Formulir Ijin Kerja: Telah Disetujui Secara Digital Oleh Otoritas Pegawai Yang Berwenang

PT.
PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah
ULP Binuang
FORMULIR IJIN KERJA

Working Permit Form
DETAIL WORKING PERMIT
Nomor Formulir 0053/40900306/III/2023 Status APPROVED
Jenis Pekerjaan Internal Unit No. SPK/SPJ
Nama Perusahaan PT. PLNT
Nama Pekerjaan INSPEKSI GARDU BNG01
Department Teknik
Unit Pelaksana ULP Binuang
Unit Induk Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah
Direksi Pekerjaan Bagus Setyo Yuwono
Pengawas Pekerjaan Winarto
Pengawas K3 Edi Distriyanto
Supervisor K3L Dimas Ade Putra
Deskripsi Pekerjaan ASSESEMNT GARDU DISTRIBUSI
Tgl/Jam Mulai 2023-03-28 08:00 Tgl/Jam Selesai 2023-03-28 16:00
Yang mengerjakan AGUS PRAYETNO, GADING NOVAYANTO, BAYU ADI PRATAMA
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Winarto

Performing Authority TL TEKNIK 2023-03-28 07:40:48
PEJABAT K3L Dimas Ade Putra

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-03-28 07:41:48
DIREKSI PEKERJAAN Bagus Setyo Yuwono

Area Authority MUL ULP BINUANG 2023-03-28 07:42:40
MANAGEMENT REPRESENTATIF Bagus Setyo Yuwono

PT. PLN (Persero)
ULP Binuang
JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi
Bahaya Mekanis
(Terbentur/Tertabrak kendaraan,
Mobilisasi petugas dan peralatan kecelakaan lalulintas); Bahaya
1 Memperhatikan penataan peralatan
ke kantor Psychosocial (Tidak mengecek
dengan benar, Peralatan
tertinggal)
Bahaya Fisik (Terpapar cahaya

Menggunakan APD lengkap(Helm, sepatu
Inspeksi visual gardu sesuai matahari, Tertabrak kendaraan
2 safety, rompi, sarung tangan), Perhatikan
dengan rute bergerak, Terjepit, tersengat
kondisi lalulintas sekitar
listrik)
Melaksanakan Safety Briefing selesai

pekerjaan; Memastikan personil lengkap
Bahaya Psychosocial (Peralatan dan tidak ada cedera; Memastikan
3 Rapikan peralatan kerja
tertinggal) peralatan kerja telah dirapikan;
Penggunaan APD (Helm, Sepatu safety,
rompi, sarung tangan)
Bahaya Psychosocial (Kesalahan Foto hasil pekerjaan bertagging tanggal,

4 Penyusunan laporan hasil inspeksi
laporan) lokasi dan GPS, Cek kembali laporan
Melakukan pemeriksaan kondisi

Bahaya Mekanis
Mobilisasi petugas dan peralatan kendaraan; Pemeriksaan driver
5 (Terbentur/Tertabrak kendaraan
ke lokasi pekerjaan (kompetensi/SIM dan kondisi kesehatan);
lain/Kecelakaan lalulintas)
Gunakan helm kendaraan
Bahaya Fisik (Terpapar cahaya Menggunakan APD lengkap(Helm, sepatu

matahari, Tertabrak kendaraan safety, rompi, sarung tangan, kaca mata
6 Inspeksi pengukuran beban gardu
bergerak, Terjepit, tersengat hitam jika terik), Perhatikan kondisi
listrik) lalulintas sekitar

7 Foto dokumentasi temuan
dokumentasi) lokasi dan GPS

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
ULP Binuang
JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi
Bahaya Mekanis
Safety Briefing; Memastikan personil
(Terbentur/Tertabrak peralatan
dalam kondisi sehat dan bugar;
yang bergerak, Kejatuhan
Memastikan peralatan kerja dalam kondisi
Material); Bahaya Ergonomi (Posisi
8 Persiapan personil dan alat kerja siap pakai; Penggunaan APD (Helm,
kerja tidak sesuai); Bahaya
Sepatu safety, rompi, sarung
Psychosocial (Tidak mengecek
tangan),Sertifikat kompetensi/pelatihan
dengan benar, Peralatan
Pekerja
tertinggal, kompetensi)

9 Catat semua hasil inspeksi
dokumentasi) lokasi dan GPS

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
ULP Binuang
SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List
1 Mobilisasi petugas dan peralatan ke kantor ☐

2 Inspeksi visual gardu sesuai dengan rute ☐
3 Rapikan peralatan kerja ☐
4 Penyusunan laporan hasil inspeksi ☐
Mobilisasi petugas dan peralatan ke lokasi
5
pekerjaan ☐
6 Inspeksi pengukuran beban gardu ☐
7 Foto dokumentasi temuan ☐
8 Persiapan personil dan alat kerja ☐
9 Catat semua hasil inspeksi ☐
Catatan Tambahan:

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
ULP Binuang
PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya
1 AGUS PRAYETNO
2 GADING NOVAYANTO
3 BAYU ADI PRATAMA

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
ULP Binuang
PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN
Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV
1 AGUS PRAYETNO
2 GADING NOVAYANTO
3 BAYU ADI PRATAMA

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
ULP Binuang
BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada Hari ini, Tanggal: Jam:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Winarto
Jabatan Pengawas Pekerjaan
Perusahaan PT. PLN (Persero) ULP Binuang
Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Catatan Tambahan:

SCAN FOR VALIDATION





Formulir Ijin Kerja: Telah Disetujui Secara Digital Oleh Otoritas Pegawai Yang Berwenang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Ijin Kerja: Telah Disetujui Secara Digital Oleh Otoritas Pegawai Yang Berwenang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah