Formulir Ijin Kerja: Telah Disetujui Secara Digital Oleh Otoritas Pegawai Yang Berwenang

PT.
PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah
ULP Binuang
FORMULIR IJIN KERJA

Working Permit Form
DETAIL WORKING PERMIT
Nomor Formulir 0002/40900306/IV/2023 Status APPROVED
Jenis Pekerjaan Internal Unit No. SPK/SPJ
Nama Perusahaan PT. PLNT
Nama Pekerjaan PENGEPRESAN CCO, FCO TAMBAK & TINGGIRAN
Department Pemeliharaan
Unit Pelaksana ULP Binuang
Unit Induk Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah
Direksi Pekerjaan Bagus Setyo Yuwono
Pengawas Pekerjaan Winarto
Pengawas K3 Edi Distriyanto
Supervisor K3L Dimas Ade Putra
Deskripsi Pekerjaan PEMELIHARAN AJRINGAN DISTRIBUSI
Tgl/Jam Mulai 2023-04-03 08:00 Tgl/Jam Selesai 2023-04-03 16:00
Yang mengerjakan BENDU HARIYADI, PAHRIANOR, IRSAN ACHMAD FADILLAN, TOPYANI
TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION
PENGAWAS PEKERJAAN Winarto

Performing Authority TL TEKNIK 2023-04-03 04:30:29
PEJABAT K3L Dimas Ade Putra

Issuing Authority TL K3L DAN KAM 2023-04-03 07:20:36
DIREKSI PEKERJAAN Bagus Setyo Yuwono

Area Authority MUL ULP BINUANG 2023-04-03 05:22:31
MANAGEMENT REPRESENTATIF Bagus Setyo Yuwono

PT. PLN (Persero)
ULP Binuang
JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi
Tersayat, Tergores, Tertimpa Safety Brieﬁng, Menggunakan APD

1 Persiapan
Peralatan (Sarung Tangan, Sepetu Safety, dan Helm)
Memperhatikan posisi pemuatan,

Pemuatan material dan peralatan Tertimpa, terjepit, tergores,
2 pengecekan kelengkapan alat,
ke dalam Kendaraan tertinggal
menggunakan APD.
Pengemudi Memiliki Sim A, Mematuhi

Perjalanan menuju lokasi
3 Kecelakaan Lalu Lintas Peraturan Lantas, Memberi tanda
pekerjaan
pengaman, perilaku mengemudi yang baik
Memasang rambu tanda

pekerjaan,pengamanan lokasi pekerjaan
Tertabrak kendaraan, Pekerjaan
4 Pekerjaan di tepi jalan dengan membuat pembatas, memberi
mencelakai pengguna jalan umum
peringatan kepada siapapun yang
melintas.
menggunakan bahasa yang singkat jelas

Pembebasan Tegangan / Manuver
5 Kesalahan dalam komunikasi dan tegas mengulangi penyampaian
(Jika Diperlukan)
informasi dan mencatat
Gunakan Stick 20 kV, gunakan sarung

Melepaskan CO / LBS / Recloser
6 Tersengat listrik tangan 20kV, gunakan sepatu safety 20
(Lock out daya listrik)
kV.
Mengikat tangga pada tiang listrik, Pekerja

Memasang /mendirikan tangga dan Kemiringan permukaan
7 lainnya memegang/ menahan tangga,
naik keatas tiang (Roboh/Terjatuh), Terpeleset
Gunakan APD Full body harness
Melakukan pengukuran tegangan

8 Melakukan pengecekan tegangan Aliran listrik (Tersengat listrik) menggunakan volt detector (gunakan
sarung tangan 20 kV)
Cek tegangan menggunakan voltage

Terjatuh, Tersengat, terjepit, detector Gunakan Full body harness,
9 Memasang Grounding
Tergores, Tertimpa pastikan grounding terpasang dengan
baik, gunakan sarung tangan 20 kV
Analisa metode pembongkaran dan

Terjatuh, Tersengat, terjepit,
Penggantian/bongkar pasang pin pemasangan, gunakan alat yang tepat,
10 Tergores, Tertimpa material dan
isolator tumpu dan tarik gunakan APD, gunakan Full Body harness,
peralatan
pastikan area kerja bebas / bersih.

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
ULP Binuang
JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi
Gunakan Full body harness, hati-hati

Terjatuh, Tersengat, terjepit,
11 Pelepasan Grounding dalam pelepasan grounding, gunakan
Tergores, Tertimpa
sarung tangan 20 kV
Turun dari atas tiang dan Kemiringan permukaan Pekerja lainnya memegang/ menahan
12
Membongkar/menurunkan tangga (Roboh/Terjatuh), Terpeleset tangga, Gunakan APD Full body harness
Gunakan Stick 20 kV, gunakan sarung

Memasukan CO / LBS / Recloser
13 Tersengat listrik tangan 20kV, gunakan sepatu safety 20
(Lock out daya listrik)
kV.
menggunakan bahasa yang singkat jelas

Penormalan Tegangan / Manuver
14 Kesalahan dalam komunikasi dan tegas mengulangi penyampaian
(Jika Diperlukan)
informasi dan mencatat
Memperhatikan posisi pemuatan,

Pemuatan material bekas dan
15 Tertimpa, terjepit, tergores pengecekan kelengkapan alat,
peralatan ke dalam Kendaraan
menggunakan APD.
Pengemudi Memiliki Sim A, Mematuhi

16 Kembali ke Kantor Kecelakaan Lalu Lintas Peraturan Lantas, Memberi tanda
pengaman, perilaku mengemudi yang baik

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
ULP Binuang
SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List
1 Persiapan ☐
Pemuatan material dan peralatan ke dalam
2
Kendaraan ☐
3 Perjalanan menuju lokasi pekerjaan ☐
4 Pekerjaan di tepi jalan ☐
Pembebasan Tegangan / Manuver (Jika
5
Diperlukan) ☐
Melepaskan CO / LBS / Recloser (Lock out daya
6
listrik) ☐
Memasang /mendirikan tangga dan naik keatas
7
tiang ☐
8 Melakukan pengecekan tegangan ☐
9 Memasang Grounding ☐
Penggantian/bongkar pasang pin isolator tumpu
10
dan tarik ☐
11 Pelepasan Grounding ☐
Turun dari atas tiang dan
12
Membongkar/menurunkan tangga ☐
Memasukan CO / LBS / Recloser (Lock out daya
13
listrik) ☐
14 Penormalan Tegangan / Manuver (Jika Diperlukan) ☐
Pemuatan material bekas dan peralatan ke dalam
15
Kendaraan ☐

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
ULP Binuang
SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List
16 Kembali ke Kantor ☐
Catatan Tambahan:

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
ULP Binuang
PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya
1 BENDU HARIYADI
2 PAHRIANOR
IRSAN ACHMAD
3
FADILLAN
4 TOPYANI

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
ULP Binuang
PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN
Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV
1 BENDU HARIYADI
2 PAHRIANOR
IRSAN ACHMAD
3
FADILLAN
4 TOPYANI

SCAN FOR VALIDATION




PT. PLN (Persero)
ULP Binuang
BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada Hari ini, Tanggal: Jam:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Winarto
Jabatan Pengawas Pekerjaan
Perusahaan PT. PLN (Persero) ULP Binuang
Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Catatan Tambahan:

SCAN FOR VALIDATION





Formulir Ijin Kerja: Telah Disetujui Secara Digital Oleh Otoritas Pegawai Yang Berwenang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Ijin Kerja: Telah Disetujui Secara Digital Oleh Otoritas Pegawai Yang Berwenang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

Unit Induk Distribusi Kalimantan Selatan & Tengah