42422/WP-EKS/KI/UPT DURIKOSAMBI/01/2022

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

EKSTERNAL

GI 150KV ANGKE
INSTALASI BOX PANEL NFB DAN KABEL KONTROL DI
Pekerjaan :
TRAILER GENSET
Lokasi : GI 150KV ANGKE
Tanggal : 02 March 2022 - 15 March 2022
Pelaksana : PT BANGUN MEGA PERTIWI

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 42422/WP-EKS/KI/UPT DURIKOSAMBI/11/2021
PERUSAHAAN : PT BANGUN MEGA PERTIWI
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : INSTALASI BOX PANEL NFB DAN KABEL KONTROL DI TRAILER GENSET
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH :
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : UPT DURIKOSAMBI, GI 150KV ANGKE,

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN

1 SUWARNI PROJECT MANAGER
JOB DIRECTOR

PENGAWAS PEKERJAAN
2 ADE CAHYADI SITE MANAGER
JOB SUPERVISOR

PENGAWAS K3
3 ARBI ARDIANSYAH K3
SAFETY SUPERVISOR
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : INSTALASI BOX PANEL NFB DAN KABEL KONTROL DI TRAILER GENSET
Tanggal : 02 March 2022 - 15 March 2022
UPT : UPT DURIKOSAMBI
LOKASI : GI 150KV ANGKE

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

PEMASAGAN BOX PANEL NFB KE ATAS TRAILER
1
GESET.
2 INSTALASI KABEL KONTROL DI TRAILER GENSET.
MOBILISASI TRAILER GENSET KE GI KEBON JERUK
3 UNTUK DI LAKUKAN PENGELASAN GENSET KE ATAS
TRAILER.
MATERIAL BERAT, LOKASI KERJA MENGGUNAKAN APD SESUAI STANDART SAAT BEKERJA, SDM YANG
YANG SEMPIT BERKOMPETEN DI BIDANGNYA.
LOKASI KERJA YANG TERBATAS MENGGUNAKAN APD SESUAI STANDART SAAT BEKERJA, SDM YANG
(SEMPIT) BERKOMPETEN DI BIDANGNYA.
MENGGUNAKAN KACAMATA LAS. MEMASTIKAN SPANSET TERIKAT
ALAT LAS, MATERIAL BERAT,
DENGAN KENCANG. MENGGUNAKAN ALAT KERJA YANG STANDART
INDUKSI DARI ALAT
DAN LAYAK.

Dianalisa : SPV JARGI (UJIK LUKMANA) (..........................)

Oleh

PENGAWAS
Diperiksa : (ARBI ARDIANSYAH) (..........................)
K3
Oleh

: MANAJER (SUWARTO)
Disetujui
( )
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Mobile Crane 1
2 Las Listrik 1

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana
1
Pekerjaan telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang
2
akan terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas
Pengawas K3 SPV JARGI
Pekerjaan

(ADE (ARBI UJIK

CAHYADI) ARDIANSYAH) LUKMANA
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
ALAT PELINDUNG DIRI

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Sepatu Safety 4
2 Helm 4
3 Sarung Tangan 4
4 Kaca Mata Las 1

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana
1
Pekerjaan telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang
2
akan terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas
Pengawas K3 SPV JARGI
Pekerjaan

(ADE (ARBI UJIK

CAHYADI) ARDIANSYAH) LUKMANA
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 4 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED
1 ASEP
2 RIKI GUNAWAN
3 CHAIRUL
4 NANDANG

TANGGAL DIMULAI : 02 March 2022 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 15 March 2022 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION
Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :

1. Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.
2. Pengawas K3 wajib memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm
berwarna hijau dan wajib melakukan pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan pekerjaan.
3. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
4. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
5. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila
terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv
Gardu Induk)
6. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
7. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
8. Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
9. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap
seluruh kerugian.

JAKARTA BARAT, 02 March 2022

MENGETAHUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

(UJIK LUKMANA)
(ARBI ARDIANSYAH)
(GUNAWAN WIJAYA) SPV GI 150KV ANGKE

MANAJER UPT DURIKOSAMBI

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 5 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

JAKARTA BARAT, 02 March 2022

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(GUNAWAN WIJAYA) (UJIK LUKMANA) (ARBI ARDIANSYAH)

MANAJER UPT DURIKOSAMBI SPV GI 150KV ANGKE
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 6 dari 8

FORM : WP 3

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

JAKARTA BARAT, 02 March 2022

CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(GUNAWAN WIJAYA) (UJIK LUKMANA) (ARBI ARDIANSYAH)

MANAJER UPT DURIKOSAMBI SPV GI 150KV ANGKE
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen
Edisi / Revisi
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 7 dari 8

LOKASI :
Potensi Bahaya Penilaian
No Kegiatan / Fasilitas Resiko Pengendalian
Sumber/Mekanisme/Target Akibat (a) Paparan (b) Peluang (c) Nilai (axbxc) Tingkat Resiko
TANGAN , KAKI DAN MENGGUNAKAN APD SESUAI
PEMASAGAN BOX PANEL NFB KE ATAS KEPALA BISA STANDART SAAT BEKERJA,
1 MATERIAL BERAT, LOKASI KERJA YANG SEMPIT 1 1 1 1 Rendah
TRAILER GESET. TERPENTOK KE BESI SDM YANG BERKOMPETEN DI
TRAILER GENSET. BIDANGNYA.
TANGAN , KAKI DAN MENGGUNAKAN APD SESUAI
INSTALASI KABEL KONTROL DI TRAILER KEPALA BISA STANDART SAAT BEKERJA,
2 LOKASI KERJA YANG TERBATAS (SEMPIT) 1 1 1 1 Rendah
GENSET. TERPENTOK KE BESI SDM YANG BERKOMPETEN DI
TRAILER GENSET. BIDANGNYA.
MENGGUNAKAN KACAMATA
MOBILISASI TRAILER GENSET KE GI CIDERA PADA MATA,
LAS. MEMASTIKAN SPANSET
KEBON JERUK UNTUK DI LAKUKAN TERTIMPA BENDA
3 ALAT LAS, MATERIAL BERAT, INDUKSI DARI ALAT 3 1 1 3 Rendah TERIKAT DENGAN KENCANG.
PENGELASAN GENSET KE ATAS BERAT, KESETRUM
MENGGUNAKAN ALAT KERJA
TRAILER. DARI ALAT KERJA
YANG STANDART DAN LAYAK.

Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan
Mengetahui
kepada semua pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.

02 March 2022

Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh

(SUWARTO)
MANAJER ULTG (UJIK LUKMANA) (ARBI ARDIANSYAH)
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 4 dari 8

PERHATIAN:

LARANGAN DAN TANGGUNG JAWAB MITRA KERJA:

1. Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar lingkup working permit yang telah disetujui
2. Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar waktu working permit yang telah disetujui
3. Mitra Kerja dilarang memasuki area / ruangan selain ruangan tempat kerja yang telah disetujui
4. Mitra Kerja wajib menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanakan
5. Mitra Kerja wajib menggunakan peralatan kerja yang sesuai dengan kebutuhan
6. Mitra Kerja wajib bertanggung jawab menanggung semua kerugian akibat kelalaian dari pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan yang mengakibatkan kerusakan
instalasi eksisting milik PT. PLN (Persero) dan peralatan konsumen maupun kerugian akibat energi (kwh) yang hilang

JAKARTA BARAT, 02 March 2022

MENGETAHUI MENGETAHUI
SPV GARDU INDUK Pengawas Pekerjaan Mitra Kerja

(UJIK LUKMANA)
(------------------------)
GI 150KV ANGKE
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR PENUNJUKAN PENGAWAS
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 1 dari 8

SURAT PENUNJUKAN PENGAWAS

Nomor : 42422/WP-EKS/KI/UPT DURIKOSAMBI/11/2021
Pekerjaan :
SPK No :
Lokasi :
Hari / Tanggal :
Manajer : UPT. Menugaskan kepada :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk bertindak sebagai Pengawas K3 dengan uraian tugas sebagai berikut:

Memeriksa kondisi personil sebelum bekerja

Mengawasi kondisi/tempat-tempat yang berbahaya
Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging, gembok dan rambu pengaman
Mengawasi tingkah laku/sikap personil yang membahayakan diri sendiri atau orang lain
Mengawasi penggunaan perlengkapan keselamatan kerja

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk bertindak sebagai Pengawas Pekerjaan dengan uraian tugas sebagai berikut:

Memimpin koordinasi rencana pelaksanaan mansuver dengan Pengawas K3 dan pengawas mansuver
Memimpin Briefing rencana pelaksanaan pekerjaan dan pembagian tugas pengawas K3 yang ditutup dengan
doa bersama
Mengawasi Pemasangan dan pelepasan pentanahan local
Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging, gembok dan rambu pengamanan
Menjelaskan metode pekerjaan
Menunjuk personil pelaksana pekerjaan sebagai pelaksana, pengaman instalasi Gardu Induk Listrik untuk
memasang dan melepas tagging, gembok dan rambu pengaman di Switch yard
Memimpin evaluasi pelaksanaan pekerjaan dan melaksanakan doa penutup

Dengan penunjukan ini, Manajer UPT tetap bertanggung jawab sampai pekerjaan selesai.
Jika salah satu Pengawas berhalangan hadir, maka Penanggung jawab Pekerjaan berhak menunjuk pertugas lain yang
anggap mampu dan kompeten untuk menggantikan
JAKARTA BARAT, 02 March 2022
Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan Manajer UPT

(________________________________)
(________________________________) (________________________________)