PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 1​ dari 16

DOKUMEN PROSEDUR PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)

PADA INSTALASI GARDU INDUK

TEGANGAN TINGGI/EXTRA TINGGI

(BUKU BIRU GARDU INDUK)

EXTERNAL/INTERNAL

PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 2​ dari 16

UPT PURWOKERTO
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 3​ dari 16

SURAT PENUNJUKAN PENGAWAS (Eksternal)

No : ……………..........................................

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SPP No : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lokasi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hari / Tanggal : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Direktur : PT……………………………………………………… menugaskan kepada :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk bertindak sebagai ​Pengawas K3​ dengan uraian tugas sebagai berikut :
● Memeriksa kondisi personil sebelum bekerja
● Mengawasi kondisi/tempat-tempat yang berbahaya
● Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging, gembok dan rambu pengaman
● Mengawasi tingkah laku/sikap personil yang membahayakan diri sendiri atau orang lain
● Mengawasi penggunaan perlengkapan keselamatan kerja

2. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk bertindak sebagai ​Pengawas Pekerjaan​ dengan uraian tugas sebagai berikut :
● Memimpin koordinasi rencana pelaksanaan maneuver dengan Pengawas K3 dan Pengawas maneuver
● Memimpin Briefing rencana pelaksanaan pekerjaan dan pembagian tugas Pengawas K3 yang ditutup dengan
doa bersama
● Mengawasi Pemasangan dan Pelepasan Pentanahan local
● Mengawasi Pemasangan dan Pelepasan tagging, gembok dan rambu pengamanan
● Menjelaskan metode pekerjaan
● Menunjuk personil pelaksana pekerjaan sebagai pelaksana, pengaman instalasi Gardu Induk Listrik untuk
memasang dan melepas tagging, gembok dan rambu pengaman di Switch yard
● Memimpin evaluasi pelaksanaan pekerjaan dan melaksanakan doa penutup

Dengan penunjukan ini, Direktur PT ................................. tetap bertanggung jawab sampai pekerjaan selesai.
Jika salah satu Pengawas berhalangan hadir, maka Penanggung jawab Pekerjaan berhak menunjuk petugas lain yang di
anggap mampu dan kompeten untuk menggantikan

……………….......................................………..20...

Direktur/ManajerPT/CV ......………………………..

( …...……………………………………. )
Yang Menerima Penunjukan :

1. Tanda tangan Pengawas K3 (Ext) ………………….…..………….

2. Tanda tangan Pengawas Pekerjaan (Ext) ……………………….

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 4​ dari 16

PROSEDUR PENGAMANAN PEKERJAAN PADA INSTALASI GARDU INDUK

TEGANGAN TINGGI/EXTRA TINGGI

LOKASI : PEKERJAAN : HARI/TGL :

UNIT : PELAKSANA : PUKUL : S/D

URUTAN PENGAMANAN
NO JENIS PENGAMAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembebasan Tegangan
2 Pemeriksaan Tegangan
3 Pemasangan PMS pentanahan untuk pelepasan
muatan
4 Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan alat Gunakan pakaian
keselamatan kerja alat pelindung diri
a. Helm pengaman dan alat
b. Kaca mata tahan silau keselamatan kerja
c. Masker anti racun Sesuai yang
d. Sabuk pengaman dibutuhkan
e. Sarung tangan kulit
f. Sarung tangan tahan tegangan
g. Sepatu panjat
h. Sepatu tahan air
i. Sepatu tahan benturan
j. Sepatu tahan tegangan
k. Tongkat (stock) pentanahan
l. Kabel pentanahan fleksibel
m. Detector (tester) tegangan
n. Full Body Harness
5 Tanda – tanda peringatan *
a. Rantai pengaman
b. Rambu – rambu **
c. Bendera merah dan hijau

*Dilengkapi gambar diagram satu garis & lokasi yang aman, lampiran formulir 1.2
**Rambu – rambu:
A. Aman tidak ada tegangan D. Awas pemisah tanah masuk
B. Awas berbahaya ada tegangan E. Jangan dimasukan, sedang dikerjakan
C. Awas ada tegangan balik

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

(√) jika diperlukan
(X) jika tidak diperlukan

Yang menyaksikan Yang memberi pernyataan

PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 5​ dari 16

( ....................................) ( ........................................)
PENGAWAS K3(Ext) PENGAWAS MANUVER
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 6​ dari 16

PEMERIKSAAN KESIAPAN PELAKSANA SEBELUM BEKERJA

PADA INSTALASI GARDU INDUK TEGANGAN TINGGI /EXTRA TINGGI

TANDA TANGAN
Mengetahui dan
mengerti penjelasan
KONDISI KEMAMPUAN tentang yang akan
KONDISI
NO NAMA PELAKSANA ROHANI DISIPLIN TEKNIS DAN dilaksanakan/
JASMANI *)
**) KETERAMPILAN kemungkinan
bahaya/Job Safety
Analisis (JSA)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Keterangan :
*) Lampiran Surat Pernyataan Kesiapan Bekerja
**) Contoh : Sedih/Kematian anggota keluarga/family (S), Problem Rumah Tangga (PR), dll

​PENGAWAS K3 PENGAWAS PEKERJAAN

..................................... ..................................

PEMERIKSAAN KESIAPAN PELAKSANA SEBELUM BEKERJA

PADA INSTALASI GARDU INDUK TEGANGAN TINGGI /EXTRA TINGGI
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 7​ dari 16

TANDA TANGAN
Mengetahui dan
mengerti penjelasan
KONDISI KEMAMPUAN tentang yang akan
KONDISI
NO NAMA PELAKSANA ROHANI DISIPLIN TEKNIS DAN dilaksanakan/
JASMANI *)
**) KETERAMPILAN kemungkinan
bahaya/Job Safety
Analisis (JSA)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Keterangan :
*) Contoh : Sakit Mata (SM), Sakit Perut (SP), Memar/Luka (ML), Kurang Tidur (KT), DSB
**) Contoh : Sedih/Kematian anggota keluarga/family (S), Problem Rumah Tangga (PR), dll

​PENGAWAS K3 (Ext) PENGAWAS PEKERJAAN (Ext)

..................................... ..................................
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 8​ dari 16

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN APD & ALAT K3

PEMBAGIAN TUGAS
K S
a a
c b
a u
m k S
T K D
a p a PEMBAGIAN TUGAS
o a e
NO NAMA PELAKSANA t e r
n b t
a n u S
g e e
t g S n e
k l k
a M a a g
S
p
a p t
h a m r t a
H S e t e o
s u a t
e a a e p ( n r
n k n n n u
l p a S t (
e g g t
m s / a t t a t
r t a a
P i F t u i n e
a a n h
e l u u t c a s
n n t a
n a l p a k h t
t g a n
g u l a h ) a e
i b a h t
a n a p n r
r o n a e
m j n e f )
a d k n g
a a a n l t
c y u t a
n t i t e e
u h l e n
r a k g
n a i g g
n s a
r t a a
a i n
n n n
h b g
e g
a e a
s a
n l n
s n

7
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 9​ dari 16

10

11

12

13

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

( V) : Jika diperlukan
(X) : Jika tidak diperlukan

PENGAWAS K3 PENGAWAS PEKERJAAN

.................................... .............................................
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 10​ dari 16

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN APD & ALAT K3

PEMBAGIAN TUGAS
K S
a a
c b
a u
m k S
T K D
a p a PEMBAGIAN TUGAS
o a e
NO NAMA PELAKSANA t e r
n b t
a n u S
g e e
t g S n e
k l k
a M a a g
S
p
a p t
h a m r t a
H S e t e o
s u a t
e a a e p ( n r
n k n n n u
l p a S t (
e g g t
m s / a t t a t
r t a a
P i F t u i n e
a a n h
e l u u t c a s
n n t a
n a l p a k h t
t g a n
g u l a h ) a e
i b a h t
a n a p n r
r o n a e
m j n e f )
a d k n g
a a a n l t
c y u t a
n t i t e e
u h l e n
r a k g
n a i g g
n s a
r t a a
a i n
n n n
h b g
e g
a e a
s a
n l n
s n

7
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 11​ dari 16

10

11

12

13

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

( V) : Jika diperlukan
(X) : Jika tidak diperlukan

PENGAWAS K3 EXT PENGAWAS PEKERJAAN EXT

.................................... .............................................
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 12​ dari 16

MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN INSTALASI GARDU INDUK

TEGANGAN TINGGI/EXTRA TINGGI

Lokasi Pekerjaan :
Nama Peralatan :
Pekerjaan :
Pelaksana Pekerjaan :
Hari/tanggal : pukul : s/d

URUTAN MANUVER
DIAGRAM SATU GARIS NO.
PUKUL PERALATAN YANG DIBEBASKAN STATUS
URUT

​ …………,………………..20....
…

PENGAWAS MANUVER PELAKSANA MANUVER

……………………… ……. ………………………………

PENGAWAS K3

………..…….....…………
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 13​ dari 16

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Sebagai Pengawas Manuver pada instalasi tegangan tinggi/extra tinggi pada :
Unit :
Lokasi :
Pekerjaan :
Menyatakan pada hari ini :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Peralatan tersebut dibawah ini sudah dibebaskan dari tegangan, dan sudah diperiksa dan
dilaksanakan dengan baik sesuai rencana.
Peralatan yang aman untuk dikerjakan sebagai berikut :

………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….

Untuk keselamatan kerja pentanahan local harus dipasang, dilengkapi pengaman tambahan :
Pembukaan MCB/Fuse DC motor Pemisah, penguncian (gembok) system mekanik Pemisah
dan pemasangan lock-pin pada Pemisah

PERALATAN SELAIN TERSEBUT DIATAS BERBAHAYA

Yang Menerima Pernyataan Yang Menyaksikan Yang Memberi Pernyataan

(…………………………..) (……………………) (………………………..)

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 14​ dari 16

SERAH TERIMA PEKERJAAN

(Pekerjaan padam lebih dari 24 jam)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….……………….
NIP : …………………………………………………………………………….……………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………..………………
Pada hari ini :
Hari : ……………………………………………………………………...........................
Tanggal : .....…………………………………………………………………….......................
Pukul : .........………………………………………………………………………....………..

Dengan ini saya serahkan :

PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………………………...
………..………………………………………...............................................
LOKASI : ………………………………………………………………………………...……………
…………………………………………………………………………………...………….

KEMAJUAN PEKERJAAN: .....…………………………………………………………………..........………….

……….....………………………………………………………….........………….
…………......………………………………………………………........………….

PEKERJAAN YANG BELUM SELESAI :

: ……………………………………………………………………………….…………….
………………………………………………………………………………….…………..
…………………………………………………………………………………..…………..

Yang Melanjutkan Yang Menyerahkan

(………........…....…………….) (……………..............…………..)
PENGAWAS PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 15​ dari 16

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Lokasi : …………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

Waktu Pelaksanaan : …………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

Telah dilaksanakan dengan baik

2. Semua sambungan pentanahan local sudah dilepas

3. Semua peralatan pekerjaan sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan

4. Para pekerja dibawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah

diberi peringatan bahwa lokasi pekerjaan sudah tidak aman

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya

Yang Menerima Pernyataan Yang Memberi Pernyataan

………………………… ………………………..
PENGAWAS MANUVER PENGAWAS PEKERJAAN

Yang Menyaksikan

..........................
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 16​ dari 16

PENGAWAS K3

PROSEDUR PENGAMANAN PEMBERIAN TEGANGAN PADA INSTALASI GARDU INDUK

TEGANGAN TINGGI/EXTRA TINGGI

LOKASI : PEKERJAAN : HARI/TGL :

UNIT : PELAKSANA : PUKUL : S/D

URUTAN PENGAMANA
NO JENIS PENGAMAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pelepasan PMS Pentanahan
2 Pemasukan PMS Line dan Busbar
3 Pemasukan PMT
4 Pemeriksaan Tegangan
5 Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan alat Gunakan pakaian
keselamatan kerja alat pelindung diri
o. Helm pengaman dan alat
p. Kaca mata tahan silau keselamatan kerja
q. Masker anti racun Sesuai yang
r. Sabuk pengaman dibutuhkan
s. Sarung tangan kulit
t. Sarung tangan tahan tegangan
u. Sepatu panjat
v. Sepatu tahan air
w. Sepatu tahan benturan
x. Sepatu tahan tegangan
y. Tongkat (stock) pentanahan
z. Kabel pentanahan fleksibel
aa. Detector (tester) tegangan
bb. Full Body Harness
5 Tanda – tanda peringatan *
d. Rantai pengaman
e. Rambu – rambu **
f. Bendera merah dan hijau

*Dilengkapi gambar diagram sat ugaris & lokasi yang aman, lampiran formulir 1
**Rambu – rambu
D. Aman tidak ada tegangan D. Awas pemisah tanah masuk
E. Awas berbahaya ada tegangan E. Jangan dimasukan, sedang dikerjakan
F. Awas ada tegangan balik

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

(√) jika diperlukan
(X) jika tidak diperlukan

Yang menyaksikan Yang memberi pernyataan

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 17​ dari 16

( ....................................) ( ........................................)
PENGAWAS K3 PENGAWAS MANUVER

MANUVER PEMBERIAN TEGANGAN INSTALASI GARDU INDUK

TEGANGAN TINGGI/EXTRA TINGGI

Lokasi Pekerjaan :
Nama Peralatan :
Pekerjaan :
Pelaksana pekerjaan :
Hari/tanggal : pukul: s/d

URUTAN MANUVER
DIAGRAM SATU BARIS
NO PUKUL PERALATAN YANG DIBEBASKAN STATUS

PENGAWAS MANUVER PELAKSANA MANUVER

(……...……....…………….) (…….....…………………..)
PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 18​ dari 16

PENGAWAS K3

(…….....…….......……….)
PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 19​ dari 16

CATATAN KEJADIAN PENTING

​PENGAWAS PEKERJAAN

(……………………………)
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Dokumen FK3/004/KLH.00.02-002
Edisi / Revisi 03 / 00
FORMULIR DP3 GARDU INDUK Berlaku Efektif 01 OKTOBER 2018
Halaman 20​ dari 16

FORMULIR PEMERIKSAAN PELAKSANA SETELAH BEKERJA/KELUAR

DARI LOKASI PADA INSTALASI GARDU INDUK TEGANGAN TINGGI /EXTRA TINGGI

TELAH KELUAR DARI

TANDA TANGAN
NO NAMA PELAKSANA JAM KELUAR LOKASI PEKERJAAN
DENGAN SELAMAT
1 YA / TIDAK

2 YA / TIDAK

3 YA / TIDAK

4 YA / TIDAK

5 YA / TIDAK

6 YA / TIDAK

7 YA / TIDAK

8 YA / TIDAK

9 YA / TIDAK

10 YA / TIDAK

11 YA / TIDAK

12 YA / TIDAK

​PENGAWAS K3 PENGAWAS PEKERJAAN

..................................... ..................................
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT PURWOKERTO
No. Do
Edisi /
FORMULIR DAERAH PENGAMANAN KERJA Berlak
Halam

RENCANA PENGAMANAN PEKERJAAN PADA INSTALASI GARDU INDUK

TEGANGAN TINGGI/EKSTRA TINGGI
GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM DAN LOKASI DAERAH KERJA YANG AMAN

.....................,........................201..
CATATAN:

❖ Gambarkan lay out SLD/Panel PRODATEL

❖ Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
❖ Cantumkan langkah urutan pengamanan (MCB, test plug, terminal)
(..............................................)

PENGAWAS K3 / PENGAWAS PEKERJAAN