WPEKS23AUG1574

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

Eksternal

SHELTER & PLC GI PERAK

Pekerjaan : Pemasangan Perangkat & Spliser Kabel FO
Lokasi : GI 70KV PERAK
Tanggal Pekerjaan : 30 Agustus 2023 - 09 September 2023
Pelaksana : Mitra Amana Indoteknika

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : WPEKS23AUG1574
PERUSAHAAN : Mitra Amana Indoteknika
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : Pemasangan Perangkat & Spliser Kabel FO
JOB DESCRIPTION
No APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : Mitra Amana Indoteknika
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : UPT SURABAYA, Shelter & PLC GI Perak

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB Manager Unit Layanan

1 PEKERJAAN Puguh Ardyanto Aktivasi SBU Regional
JOB DIRECTOR Jawa Bagian Timur

PENGAWAS PEKERJAAN
2 Kismail Field Suport
JOB SUPERVISOR

YUDHA KHARISMA
PENGAWAS K3 PUTRA ENGINNER
3
SAFETY SUPERVISOR YUDHA KHARISMA ENGINNER
PUTRA
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : Pemasangan Perangkat & Spliser Kabel FO

Tanggal : 30 Agustus 2023 - 09 September 2023
UNIT : UPT SURABAYA
LOKASI : GI 70KV PERAK

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

1 Pengecekan Perangkat Terbentur Gunakan Helm Safety & Sepatu Safety
2 Pemasangan Perangkat & Jointing FO Terjepit Gunakan Sarung Tangan & Sepatu Safety
3 Pendataan Terjepit Gunakan Sarung Tangan & Sepatu Safety

Dianalisa : SPV GI (AGUNG REVANA) (..........................)

Oleh

PENGAWAS
Diperiksa : (Yudha Kharisma Putra) (..........................)
K3
Oleh

MANAGER
ULTG/
: (RIYANTO SIWISTYKO)
Disetujui MANAGER
( )
KONTS
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 ROMPI 7
2 SEPATU SAFETY 7
3 SARUNG TANGAN 7
4 FULL BODY HARNES 2
5 SPLISER 1
6 TOOLBOX 1
7 HELM SAFETY 7

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana
1
Pekerjaan telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang
2
akan terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas
Pengawas K3 SPV GI
Pekerjaan

(Yudha AGUNG
(Kismail)
Kharisma Putra) REVANA
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN
BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 4 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED
1 ANDY FAISAL
2 BONA RAFIK AFENDHI
3 CATUR ANDYKA PRASTYA
4 CANDRA WAHYU WIJAYA
5 REVALDI ALVIANSYAH

TANGGAL DIMULAI : 30 Agustus 2023 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 09 September 2023 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION
Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :

1. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
2. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
3. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila
terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv
Gardu Induk)
4. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
5. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
6. Pengawas Pekerjaan menggunakan ROMPI HIJAU & HELM HIJAU, Pengawas K3 ROMPI MERAH & HELM MERAH
dan pengawasannya TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
7. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap
seluruh kerugian.
8. Durasi ijin kerja adalah 14 hari (2 minggu kalender)
9. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan harus selalu berada di lokasi kerja
10. Wajib menyediahkan APAR bila pekerjaannya ada proses pengelasan (Pekerjaan Panas) atau sejenisnya
11. Wajib menyediahkan alat Radio Komunikasi untuk pekerjaan khusus dengan area yang luas
12. Pengawas K3 bertanggung jawab sebagai ketua Tim tanggap darurat kecelakaan kerja

UPT SURABAYA, 31 August 2023

MENGETAHUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

(AGUNG REVANA)
(GUNAWAN WIJAYA) (Yudha Kharisma Putra)
SPV GI
MANAGER UPT / DAL K3L.
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 5 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

UPT SURABAYA, 31 August 2023

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(GUNAWAN WIJAYA)
(AGUNG REVANA) (Yudha Kharisma Putra)
MANAGER UPT/DAL K3L SPV GI
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 6 dari 8

FORM : WP 3

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

UPT SURABAYA, 31 August 2023

CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(GUNAWAN WIJAYA) (Yudha Kharisma Putra)

(AGUNG REVANA)
MANAGER UPT/DAL K3L SPV GI
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN
TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.02.00.01
Edisi / Revisi 00 / 01
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO/PELUANG (IBPPRP)
Berlaku Efektif 1 Mei 2020
Halaman 7 dari 8

Disetujui Oleh,
Diperiksa Oleh,
Lokasi Kerja : GI 70KV PERAK MUPT / PJ DAL K3L
PJ K3 Kam/PJ OP K3
Dibuat Oleh,
Pemohon/Pelaksana
Jenis Pekerjaan : Eksternal
(Yudha Kharisma Putra)

(MUCHAMMAD FAIZIN)
Tanggal : 30 August 2023 (GUNAWAN WIJAYA)

Pihak Berkepentingan Penilaian Awal Penilaian Akhir Status Penanggung

No Kegiatan Potensi Bahaya Risiko P/R Pengendalian Risiko
Terkait Kon Kem TR Kon Kem TR Pengendalian Jawab
Pengecekan Gunakan Helm Safety &
1 Pekerja Terbentur Cidera Ringan R 2 B L 1 A L Acceptable/OK Puguh Ardyanto
Perangkat Sepatu Safety
Pemasangan
Gunakan Sarung Tangan &
2 Pekerja Perangkat & Jointing Terjepit Cidera Ringan R 2 B L 1 A L Acceptable/OK Puguh Ardyanto
Sepatu Safety
FO
Gunakan Sarung Tangan &
3 Pekerja Pendataan Terjepit Cidera Ringan R 2 B L 1 A L Acceptable/OK Puguh Ardyanto
Sepatu Safety
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN
TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO/PELUANG (IBPPRP)
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 8 dari 8

KEMUNGKINAN KONSEKUENSI TINGKAT RESIKO KEMUNGKINAN KONSEKUENSI

E. Hampir pasti akan terjadi/almost 1. Tidak ada cedera, kerugian materi
1 2 3 4 5 E = Extreme Risk
certain kecil
2. Cedera ringan/P3K, kerugian cukup
E M M H E E H = High Risk D. Cenderung untuk terjadi / likely
materi sedang
C. Mungkin dapat terjadi / 3. Hilang hari kerja, kerugian cukup
D L M H E E M = Moderate Risk
moderate besar
B. Kecil kemungkinan terjadi /
C L M H H E L = Low Risk 4. Cacat, kerugian materi besar
unlikely
5. Kematian, kerugian materi sangat
B L L M H E A. Jarang terjadi/rare
besar
A L L M H H

Keterangan

1. P/R = Peluang / Risiko

2. Kon = Konsekuensi
3. Kem = Kemungkinan
4. TR = Tingkat Risiko