733/WP-EKS/UITJBB//3/2024

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT
EKSTERNAL

GIS 150KV TOMANG

PEMASANGAN FASILITAS MONITORING CCTV GARDU
Pekerjaan : INDUK CELL 20KV
Lokasi : GIS 150KV TOMANG
Tanggal : 13 Maret 2024 - 15 Maret 2024
Pelaksana : PT PLN (PERSERO) UP2D JAKARTA

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV TOMANG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 733/WP-EKS/UITJBB//3/2024
PERUSAHAAN : PT PLN (PERSERO) UP2D JAKARTA
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : PEMASANGAN FASILITAS MONITORING CCTV GARDU INDUK CELL 20KV
JOB DESCRIPTION
YA / TIDAK APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ________________________________ ini keterangan jika padam ____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT PLN (PERSERO) UP2D JAKARTA
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : GIS 150KV TOMANG

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB
PEKERJAAN ANANTA DANIEL
ASMAN FASOP
1 JOB DIRECTOR SITEPU

PENGAWAS PEKERJAAN TC HAR & INS

JOB SUPERVISOR AHMAD TAUFIK
2 INTERFACE RTU

PENGAWAS K3
SAFETY SUPERVISOR HANDOKO PENGAWAS K3
3
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV TOMANG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : PEMASANGAN FASILITAS MONITORING CCTV GARDU INDUK CELL 20KV
Tanggal : 13 Maret 2024
UNIT : GIS 150KV TOMANG
LOKASI : GIS 150KV TOMANG

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

MELAKSNAKAN PEKERJAAN
CEK VISUAL PANEL LEMARI
1 PANEL LEMARI RTU DENGAN HATI-HATI DAN
RTU
SESUAI PROSEDUR (SOP)
PENGUKURAN TEGANGAN MELAKSNAKAN PEKERJAAN
SALAH UKUR TEGANGAN
2 SEBELUM DAN SESUDAH DENGAN HATI-HATI DAN
SUMBER
BEKERJA SESUAI PROSEDUR (SOP)
MELAKSNAKAN PEKERJAAN
PENGECEKAN INSTALASI SALAH CEK INSTALASI PADA
3 DENGAN HATI-HATI DAN
CCTV 20KV GARDU INDUK CCTV 20KV GARDU INDUK
SESUAI PROSEDUR (SOP)
PEMASANGAN PERANGKAT MELAKSNAKAN PEKERJAAN
SALAH PASANG CCTV 20KV
4 CCTV DAN NVR PADA DENGAN HATI-HATI DAN
GARDU INDUK DAN NVR
LEMARI RTU SESUAI PROSEDUR (SOP)
MONITORING CCTV 20K MELAKSNAKAN PEKERJAAN
UJI COBA MONITORING CCTV
5 GARDU INDUK TIDAK DENGAN HATI-HATI DAN
20KV GARDU INDUK
BEKERJA SESUAI PROSEDUR (SOP)

Dianalisa Oleh : JE HAR RING (RIZAL AMILA ARTHAMA)

Diperiksa Oleh : PENGAWAS K3 (NIZAMUL MULUK)

MUL ULTG
Disetujui : ( SUWARTO)
ANGKE
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV TOMANG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD JUMLAH *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Laptop/Notebook 1
2 Crimping Tool 2
3 Multimeter 2
4 Tool Kit 1
5 Helm 5
6 Warepack/Baju Kerja 5
7 Sepatu Safety 5

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana Pekerjaan
1
telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang akan
2
terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas Pekerjaan Pengawas K3 TL K3L DAN KAM ULTG DURIKOSAMBI

(AHMAD TAUFIK) (HANDOKO) (NIZAMUL MULUK)

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV TOMANG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 4 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED
1 Wira Wirawan
2 Ejang
3 Tri Mamangsyah

TANGGAL DIMULAI : 13 Maret 2024 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 15 Maret 2024 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :

1. Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.
2. Pengawas K3 wajib memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm
berwarna hijau dan wajib melakukan pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan pekerjaan.
3. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
4. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
5. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila terdapat
petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv Gardu
Induk)
6. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
7. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
8. Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
9. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap seluruh
kerugian.

Jakarta, 13 Maret 2024

MENGETAHUI DIVERIFIKASI PEMOHON

Acknowledged By Verificated By Requested By

(REINHARD SIHOMBING)

(TAUFIQ FAHRUDIN)
(SUWARTO)
MUP UPT DURIKOSAMBI
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV TOMANG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 5 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS
SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

Tidak Ada Manuver

CATATAN / NOTE

Jakarta , 13 Maret 2024

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(REINHARD SIHOMBING)
(SUWARTO)
(TAUFIQ FAHRUDIN)
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV TOMANG
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 6 dari 8

FORM : WP 3

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

Jakarta, 13 Maret 2024

CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
Gambarkan single line diagram / lay out
Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

() (RIZAL AMILA ARTHAMA) (REINHARD SIHOMBING)

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV TOMANG
No. Dokumen FK3.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR) Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 7 dari 8

LOKASI : GIS 150KV TOMANG

Potensi Bahaya Penilaian Level Resiko
No Kegiatan / Fasilitas Resiko Tingkat Tingkat Pengendalian
Sumber/Mekanisme/Target Level Resiko
Dampak Kemungkinan
MELAKSNAKAN PEKERJAAN
1 CEK VISUAL PANEL LEMARI RTU PANEL LEMARI RTU TERBENTUR 2 C M DENGAN HATI-HATI DAN
SESUAI PROSEDUR (SOP)
MELAKSNAKAN PEKERJAAN
PENGUKURAN TEGANGAN SEBELUM
2 SALAH UKUR TEGANGAN SUMBER TERSENGAT LISTRIK 2 C M DENGAN HATI-HATI DAN
DAN SESUDAH BEKERJA
SESUAI PROSEDUR (SOP)
MELAKSNAKAN PEKERJAAN
PENGECEKAN INSTALASI CCTV 20KV SALAH CEK INSTALASI PADA CCTV
3 PERALATAN PADA CCTV MATI 2 C M DENGAN HATI-HATI DAN
GARDU INDUK 20KV GARDU INDUK
SESUAI PROSEDUR (SOP)
MELAKSNAKAN PEKERJAAN
PEMASANGAN PERANGKAT CCTV SALAH PASANG CCTV 20KV GARDU
4 SALAH PASANG PERANGKAT CCTV 2 C M DENGAN HATI-HATI DAN
DAN NVR PADA LEMARI RTU INDUK DAN NVR
SESUAI PROSEDUR (SOP)
MELAKSNAKAN PEKERJAAN
UJI COBA MONITORING CCTV 20KV MONITORING CCTV 20K GARDU
5 CCTV TIDAK BISA MONITORING 2 C M DENGAN HATI-HATI DAN
GARDU INDUK INDUK TIDAK BEKERJA
SESUAI PROSEDUR (SOP)

Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan kepada semua
Mengetahui
pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.

13 Maret 2024

Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh

(RIZAL AMILA ARTHAMA)

(SUWARTO) (REINHARD SIHOMBING)
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV TOMANG
No. Dokumen FK3.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 8 dari 8

PERHATIAN:

LARANGAN DAN TANGGUNG JAWAB MITRA KERJA:

1. Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar lingkup working permit yang telah disetujui
2. Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar waktu working permit yang telah disetujui
3. Mitra Kerja dilarang memasuki area / ruangan selain ruangan tempat kerja yang telah disetujui
4. Mitra Kerja wajib menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanakan
5. Mitra Kerja wajib menggunakan peralatan kerja yang sesuai dengan kebutuhan
6. Mitra Kerja wajib bertanggung jawab menanggung semua kerugian akibat kelalaian dari pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan yang mengakibatkan kerusakan
instalasi eksisting milik PT. PLN (Persero) dan peralatan konsumen maupun kerugian akibat energi (kwh) yang hilang

Jakarta, 13 Maret 2024

MENGETAHUI PEMOHON
Acknowledged By Requested By

(REINHARD SIHOMBING)
(TAUFIQ FAHRUDIN)
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV TOMANG
No. Dokumen FK3.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR PENUNJUKAN PENGAWAS Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 8 dari 8

SURAT PENUNJUKAN PENGAWAS

Nomor:
Pekerjaan :

SPK No :

Lokasi :

Hari / Tanggal :

Manager :

Menugaskan kepada:
1 Nama :

NIP :

Jabatan :

Untuk bertindak sebagai Pengawas K3 dengan uraian tugas sebagai berikut:

Memeriksa kondisi personil sebelum bekerja

Mengawasi kondisi/tempat-tempat yang berbahaya
Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging, gembok dan rambu pengaman
Mengawasi tingkah laku/sikap personil yang membahayakan diri sendiri atau orang lain
Mengawasi penggunaan perlengkapan keselamatan kerja

2 Nama :

NIP :

Jabatan :

Untuk bertindak sebagai Pengawas Pekerjaan dengan uraian tugas sebagai berikut:

Memimpin koordinasi rencana pelaksanaan mansuver dengan Pengawas K3 dan pengawas mansuver
Memimpin Briefing rencana pelaksanaan pekerjaan dan pembagian tugas pengawas K3 yang ditutup
dengan doa bersama
Mengawasi Pemasangan dan pelepasan pentanahan local
Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging, gembok dan rambu pengamanan
Menjelaskan metode pekerjaan
Menunjuk personil pelaksana pekerjaan sebagai pelaksana, pengaman instalasi Gardu Induk Listrik untuk
memasang dan melepas tagging, gembok dan rambu pengaman di Switch yard
Memimpin evaluasi pelaksanaan pekerjaan dan melaksanakan doa penutup

Dengan penunjukan ini, Manajer UPT tetap bertanggung jawab sampai pekerjaan selesai. Jika salah satu Pengawas
berhalangan hadir, maka Penanggung jawab Pekerjaan berhak menunjuk pertugas lain yang anggap mampu dan
kompeten untuk menggantikan

Jakarta, 13 Maret 2024

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan Manager UPT

(______________________) (______________________) (______________________)

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
GIS 150KV TOMANG
No. Dokumen FK3.01
Edisi / Revisi 00/00
LAMPIRAN SPKs Berlaku Efektif 13 Oktober 2016
Halaman 8 dari 8

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)