34522/WP-EKS/KI/UPT CIREBON/03/2021

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

EKSTERNAL

GI 150KV SUNYARAGI
Pemasangan safety net untuk pekerjaan stringing 500
Pekerjaan :
KV PLTU 2
Lokasi : Gardu Induk
Tanggal : 27 March 2021 - 17 April 2021
Pelaksana : PT. Bukaka Teknik Utama Tbk.

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT CIREBON
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 34522/WP-EKS/KI/UPT CIREBON/03/2021
PERUSAHAAN : PT. Bukaka Teknik Utama Tbk.
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : Pemasangan safety net untuk pekerjaan stringing 500 KV PLTU 2
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT. Bukaka Teknik Utama Tbk.
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : UPT CIREBON, GI 150kV SUNYARAGI

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN

1 Bayu Tirta Dewangga Site Manajer
JOB DIRECTOR

PENGAWAS PEKERJAAN
2 Wakid S. Supervisor
JOB SUPERVISOR

PENGAWAS K3
3 Haidar Ilyas Pengawas K3
SAFETY SUPERVISOR
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT CIREBON
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : Pemasangan safety net untuk pekerjaan stringing 500 KV PLTU 2
Tanggal : 27 March 2021 - 17 April 2021
UPT : UPT CIREBON
LOKASI : GI 150KV SUNYARAGI

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

1 Persiapan pekerjaan.
Pelangsiran material dari titik penurunan material
2 pengangkatan dilakukan oleh semua pekerja, sekali pengangkatan
menuju lokasi titik tower.
3 Pemasangan Safety Net area T05 menuju T06.
4 Pemasangan Safety Net area T05 menuju T06.
5 Pemasangan Safety Net area T05 menuju T06.
6 Pemasangan Safety Net area T05 menuju T06.
Penggunaan alat dan mesin
Manual lifting/pengangkatan alat
kerjasecara manual.
Bekerja diketinggian
Cuaca buruk
Penggunaan alat pada saat bekerja
Briefing/TBM, pengawasan K3, penggunaan helm safety yang baik.
diketinggian.
Penggunaan mesin pada saat
pemasangan safety net.
Memastikan alat dan mesin dalam kondisi baik, quarantine alat/mesin
yang tidak baik.
Briefing/TBM cara pengangkatan yang baik, pengawasan K3,
dilakukan minimal 2 orang.
Briefing/TBM, demo penggunaan FBH yang baik dan benar, pengawasan
K3, tagging FBH, penggunaan FBH standart (double lanyard), tes
tekanan darah sebelum pekerja oleh paramedik Bukaka.
Briefing/TBM, pengawasan K3, stop pekerjaan sampai 30 menit suara
petir terakhir terdengar, pembuatan shelter (tempatberteduh).
Pengawasan oleh watchman dengan jarak clearance yang aman,
penggunaan HT dengan kondisi yang baik.

Dianalisa : SPV GI (AKMADI) (..........................)

Oleh

PENGAWAS
Diperiksa : (Haidar Ilyas) (..........................)
K3
Oleh

MULTG
: (DUDI HERMAWANDI)
Disetujui CIREBON
( )
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT CIREBON
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Helm 15
2 Sepatu Boot 15
Full Body
3 10
Harness+Lanyard
4 Sarung Tangan 24

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana
1
Pekerjaan telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang
2
akan terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas
Pengawas K3 SPV JARGI
Pekerjaan

( AKMADI )
(Wakid S.) (Haidar Ilyas)
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT CIREBON
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 4 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED
1 Wakid S. 7 13 19
2 Hartono 8 14 20
3 Nurdin 9 15 21
4 M. Dani 10 16 22
5 Agus Selaeman 11 17 23
6 12 18 24

TANGGAL DIMULAI : 27 March 2021 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 17 April 2021 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION
Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :

1. Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.
2. Pengawas K3 wajib memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm
berwarna hijau dan wajib melakukan pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan pekerjaan.
3. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
4. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
5. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila
terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv
Gardu Induk)
6. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
7. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
8. Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
9. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap
seluruh kerugian.

CIREBON, 30 March 2021

MENGETAHUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

AKMADI
(Bayu Tirta Dewangga)
(ACHMAD SUSILO) SPV GI 150KV SUNYARAGI
MANAGER UPT CIREBON
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT CIREBON
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 5 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

CIREBON, 30 March 2021

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(ACHMAD SUSILO) AKMADI (Bayu Tirta Dewangga)

MANAGER UPT CIREBON SPV GI 150KV SUNYARAGI
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT CIREBON
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 6 dari 8

FORM : WP 3

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

CIREBON, 30 March 2021

CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(ACHMAD SUSILO) AKMADI (Bayu Tirta Dewangga)

MANAGER UPT CIREBON SPV GI 150KV SUNYARAGI
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT CIREBON
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 7 dari 8

LOKASI : GI 150kV SUNYARAGI

Potensi Bahaya Penilaian
Akibat (a) Paparan (b) Peluang (c) Nilai (axbxc) Tingkat Resiko
No Kegiatan / Fasilitas Resiko Pengendalian
Sumber/Mekanisme/Target Sebelu Sesud Sebelu Sesud Sebelu Sesud Sebelu Sesud Sebelu Sesuda
m ah m ah m ah m ah m h
Memastikan alat dan mesin dalam
Substan
1 Persiapan pekerjaan. Penggunaan alat dan mesin Alat/mesin rusak. 7 1 3 3 6 1 126 2 Rendah kondisi baik, quarantine alat/mesin yang
sial
tidak baik.
Briefing/TBM cara pengangkatan yang
baik, pengawasan K3, pengangkatan
Pelangsiran material dari titik penurunan
2 Manual lifting/pengangkatan alat kerjasecara manual. Low back pain 7 1 6 6 6 1 252 6 Tinggi Rendah dilakukan oleh semua pekerja, sekali
material menuju lokasi titik tower.
pengangkatan dilakukan minimal 2
orang.
Briefing/TBM, demo penggunaan FBH
Jatuh dari ketinggian yang baik dan benar, pengawasan K3,
Pemasangan Safety Net area T05 menuju saat bekerja Substan tagging FBH, penggunaan FBH standart
3 Bekerja diketinggian 15 1 2 2 6 1 180 2 Rendah
T06. diketinggian/suspended sial (double lanyard), tes tekanan darah
trauma. sebelum pekerja oleh paramedik
Bukaka.
Briefing/TBM, pengawasan K3, stop
Pemasangan Safety Net area T05 menuju Substan pekerjaan sampai 30 menit suara petir
4 Cuaca buruk Tersambar petir. 15 1 2 2 3 1 90 2 Rendah
T06. sial terakhir terdengar, pembuatan shelter
(tempatberteduh).
Pemasangan Safety Net area T05 menuju Kejatuhan material dari Briefing/TBM, pengawasan K3,
5 Penggunaan alat pada saat bekerja diketinggian. 7 1 2 2 3 1 42 2 Medium Rendah
T06. atas/drop object. penggunaan helm safety yang baik.
Kabel GSW Bukaka
Pengawasan oleh watchman dengan
Pemasangan Safety Net area T05 menuju untuk safety net
6 Penggunaan mesin pada saat pemasangan safety net. 3 1 2 2 3 1 18 1 Rendah Rendah jarak clearance yang aman, penggunaan
T06. menyentuh aset PLN
HT dengan kondisi yang baik.
(GSW 150 KV).
Pemasangan Safety Net area T05 menuju Substan Briefing K3, pengawasan K3,
7 Penggunaan material dan alat kerja Tangan terjepit 7 1 3 3 6 1 126 3 Rendah
T06. sial penggunaan APD berupa sarung tangan.

Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan
Mengetahui
kepada semua pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.
 30 March 2021

Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh

(Bayu Tirta Dewangga)

(DUDI HERMAWANDI)
MULTG CIREBON (SUNARDIANTO)
SERTIFIKAT K3
DOKUMEN SPK