FORMULIR

PROSEDUR PELAKSANAAN PEKERJAAN

PADA INSTALASI
TEGANGAN TINGGI / EXTRA TINGGI
(BUKU BIRU)
EKSTERNAL

PT PLN (PERSERO)
TRNSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
FORMULIR PROSEDUR PELAKSANAAN PEKERJAAN Edisi / Revisi 00 / 00
PADA INSTALASI TINGGI / EXTRA TINGGI Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 1 dari 2

FORM 1.1
SURAT PENUNJUKAN PENGAWAS (Eksternal)
57507/DP3-EKS/UPT GRESIK/03/2023

Penggantian Rele OCR Bay

Pekerjaan :
Pamekasan di GI Sampang
SPP No :
Lokasi : GI 150KV SAMPANG
Hari / Tanggal : 08 Maret 2023 - 22 Maret 2023
Manajer : UPT GRESIK menugaskan kepada :
1. Nama : DWI SEPTIAN RAHADI
NIP : -
Jabatan : -
Untuk bertindak sebagai Pengawas Manuver dengan uraian tugas sebagai berikut :
• Mengawasi pelaksana manuver
• Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging di panel control serta rambu pengaman/gembok di switch yard
• Mengawasi pemasangan dan pelepasan system pentanahan
• Menjelaskan bersama Pengawas K3 kepada Pengawas Pekerjaan dan Pelaksana Pekerjaan tentang daerah aman dan tidak aman
untuk dikerjakan
2. Nama : Rizal Muhamad Z. S.
NIP : -
Jabatan : -
Untuk bertindak sebagai Pengawas K3 dengan uraian tugas sebagai berikut :
• Memeriksa kondisi personil sebelum bekerja
• Mengawasi kondisi/tempat-tempat yang berbahaya
• Mengawasi tingkah laku/sikap personil yang membahayakan diri sendiri atau orang lain
• Mengawasi penggunaan perlengkapan keselamatan kerja
3. Nama : Dhany Adhi
NIP : -
Jabatan : -
Untuk bertindak sebagai Pengawas Pekerjaan dengan uraian tugas sebagai berikut :
• Memimpin koordinasi rencana pelaksanaan maneuver dengan Pengawas K3 dan Pengawas maneuver
• Memimpin Briefing rencana pelaksanaan pekerjaan dan pembagian tugas Pengawas K3 yang ditutup dengan doa bersama
• Mengawasi Pemasangan dan Pelepasan Pentanahan local
• Mengawasi Pemasangan dan Pelepasan tagging, gembok dan rambu pengamanan
• Menjelaskan metode pekerjaan
• Menunjuk personil pelaksana pekerjaan sebagai pelaksana, pengaman instalasi Gardu Induk Listrik untuk memasang dan melepas
tagging, gembok dan rambu pengaman di Switch yard
• Memimpin evaluasi pelaksanaan pekerjaan dan melaksanakan doa penutup
Dengan penunjukan ini, Manajer APB/APP tetap bertanggung jawab sampai pekerjaan selesai.
Jika salah satu Pengawas berhalangan hadir, maka Penanggung jawab Pekerjaan berhak menunjuk petugas lain
yang di anggap mampu dan kompeten untuk menggantikan

Yang Menerima Penunjukan :

1. Tanda tangan Pengawas Manuver ………....…..………..
2. Tanda tangan Pengawas K3 ………………….…..…………
3. Tanda tangan Pengawas Pekerjaan ……………………….

08 Mar 2023
Manajer APP UPT GRESIK

(JAMROTIN ARMANSYAH)
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
FORMULIR PEMASANGAN DAN PELEPASAN Edisi / Revisi 00 / 00
LOCK OUT & TAG OUT Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 2 dari 2

Lokasi :
No SPK :
Nama Pekerjaan :
Tanggal Pekerjaan :

TANGGAL NAMA PERALATAN JAM PASANG JAM LEPAS PELAKSANA

...........................,..................................,20...

Mengetahui
Pengawas Manuver Pengawas K3

( ) ( )