31627/WP-EKS/KI/UPT GRESIK/01/2019

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

EKSTERNAL

GI 150KV CERME
Pekerjaan : PEMELIHARAAN PMS BUS B
Lokasi : Gardu Induk
Tanggal : 22 January 2019 - 24 January 2019
Pelaksana : UPT GRESIK

PT PLN (PERSERO)

TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI

 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 31627/WP-EKS/KI/UPT GRESIK/01/2019
PERUSAHAAN : UPT GRESIK
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : PEMELIHARAAN PMS BUS B
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : UPT GRESIK
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : UPT GRESIK, GI 150KV CERME

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB MANAGER UNIT

1 PEKERJAAN RAHMAT PELAKSANA
JOB DIRECTOR SURABAYA

JUNIOR TECHNICIAN
PEMELIHARAAN
PENGAWAS PEKERJAAN AN'NUUR RIDWAN
2 DALAM KEADAAN
JOB SUPERVISOR PRIMANTHO BERTEGANGAN
GI/GITET

SUPERVISOR
PEMELIHARAAN
PENGAWAS K3
3 AKHMAD TAUFIQ DALAM KEADAAN
SAFETY SUPERVISOR
BERTEGANGAN
(PDKB) JARINGAN
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : PEMELIHARAAN PMS BUS B

Tanggal : 22 January 2019 - 24 January 2019
APP : UPT GRESIK
LOKASI : GI 150KV CERME

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

TERPELESET DAN TERTIMPA PENGGUNAAN APD YANG SESUAI SERTA PENGAWASAN YANG
1 INSTAL SCAFOLDING
SCAFOLDING BAIK
GUNAKAN CONDUCTIVE SUIT DENGAN BENAR DAN PETUHI
2 SENTUH TEGANGAN TERSENGAT LISTRIK
JARAK AMAN
3 DISASSEMBLY SCAFOLDING TERTIMPA SCAFOLDING GUNAKAN APD SERTA PENGAWASAN YANG BAIK
4
5
6

Dianalisa : SPV GI (AULIYAURRAHMAN) (..........................)

Oleh

PENGAWAS
Diperiksa : (AKHMAD TAUFIQ) (..........................)
K3
Oleh

ASMAN
: ENJINIRING / (PASKALIS AGUNG PURNOMO)
Disetujui
SPV K3
( )
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KETERSEDIAAN KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERANGAN
*) BAIK RUSAK
1 Helm 10
2 Warepack/Baju Kerja 10
3 Sepatu Safety 10
Full Body
4 4
Harness+Lanyard
5 Sarung Tangan 10
Kaca Mata Tahan Silau
6 10
(UV)
7 Scaffolding 20
8 Kotak P3K 1

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana
1
Pekerjaan telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang
2
akan terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas Pengawas
SPV GI
Pekerjaan K3

(AN'NUUR
(AKHMAD
RIDWAN AULIYAURRAHMAN
TAUFIQ)
PRIMANTHO)
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 4 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED
1 ADHI SETIYANTO 7 13 19
2 GALUH ANDRIANTO 8 14 20
3 NUR HUDA DWI ARI JATMIKO 9 15 21
4 A. PUJI AMIRUDIN 10 16 22
5 AGUNG SYAHJEHAN 11 17 23
6 12 18 24

TANGGAL DIMULAI : 22 January 2019 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 24 January 2019 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION
Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :

1. Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.
2. Pengawas K3 wajib menggunakan baju atau rompi dan helm berwarna merah, Pengawas Pekerjaan memakai
baju atau rompi dan helm berwarna hijau serta wajib melakukan pengawasan dengan ketat selama
pelaksanaan pekerjaan
3. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
4. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
5. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila
terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv
Gardu Induk)
6. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
7. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
8. Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
9. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap
seluruh kerugian.
10. Durasi ijin kerja adalah 14 hari (2 minggu kalender)

GRESIK, 20 January 2019

MENGETAHUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

(AULIYAURRAHMAN)
(ADHI SETIYANTO)
(SIDIK PRASETYO KUSMIYARSO) SPV GI 150KV CERME

MANAJER UPT GRESIK

 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 5 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

GRESIK, 20 January 2019

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(SIDIK PRASETYO KUSMIYARSO) (AULIYAURRAHMAN) (ADHI SETIYANTO)

MANAJER UPT GRESIK SPV GI 150KV CERME
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 6 dari 8

FORM : WP 3

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

GRESIK, 20 January 2019

CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(SIDIK PRASETYO KUSMIYARSO) (AULIYAURRAHMAN) (ADHI SETIYANTO)

MANAJER UPT GRESIK SPV GI 150KV CERME
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN
BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.16.00.01
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 7 dari 8

LOKASI : GI 150KV CERME

Potensi Bahaya Penilaian
No Kegiatan / Fasilitas Resiko Pengendalian
Sumber/Mekanisme/Target Akibat (a) Paparan (b) Peluang (c) Nilai (axbxc) Tingkat Resiko
PENGGUNAAN APD YANG
1 INSTAL SCAFOLDING TERPELESET DAN TERTIMPA SCAFOLDING CACAT 1 6 1 3 Rendah SESUAI SERTA PENGAWASAN
YANG BAIK
GUNAKAN CONDUCTIVE SUIT
2 SENTUH TEGANGAN TERSENGAT LISTRIK KEMATIAN 1 3 1 2 Rendah DENGAN BENAR DAN PETUHI
JARAK AMAN
GUNAKAN APD SERTA
3 DISASSEMBLY SCAFOLDING TERTIMPA SCAFOLDING CACAT 1 6 1 3 Rendah
PENGAWASAN YANG BAIK

Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan
Mengetahui
kepada semua pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.

20 January 2019

Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh

(ADHI SETIYANTO)
(PASKALIS AGUNG PURNOMO)
SPV K3/ASMAN ENJINIRING (HISYAM ISTAHRIL MU'AZ)