PT PLN (PERSERO)

UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS

UPT Pekanbaru

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal :
2 Jenis Pekerjaan :
3 Lokasi :

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan :

5 Pengawas Pekerjaan :

6 Pelaksana Pekerjaan Nama

: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS
UPT Pekanbaru

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
10.

11.

12.

13.

B PERALATAN KESELAMATAN

1 ALAT PELINDUNG DIRI : [ ] Helm

[ ] Sepatu keselamatan

[ ] Kacamata

[ ] Earplug

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN [ ] Pemadam Api (APAR dll)

& DARURAT
[ ] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS
UPT Pekanbaru

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO
 PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS
UPT Pekanbaru

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2

No. Revisi :2

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : PJLAKS K3 & KAM /
MANAGER UPT/ULTG PJLAKS K3L

(....................................................)
(....................................................)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJ

2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELA
 SISTEM
MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN
DAN KESEHATAN
KERJA
Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019
Halaman :

ANALYSIS (JSA)
LAMATAN KERJA

Tanda Tangan

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….
 SISTEM
MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN
DAN KESEHATAN
KERJA
Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019
Halaman :
……………….

……………….

……………….

……………….

[ ] Sepatu panjat [ ] Pelampung / Life Vest

[ ] Sarung tangan kerja [ ] Tabung pernafasan

[ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

[ ] Voltage detector

[ ] Grounding lokal

[ ] Rantai pengaman

[ ] Lain - lain :
 SISTEM
MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN
DAN KESEHATAN
KERJA
Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019
Halaman :

HAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

 SISTEM
MANAJEMEN
B SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN
DAN KESEHATAN
KERJA
Tanggal Berlaku : 16 Agustus 2019
Halaman :

DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

PENGAWAS K3 PENGAWAS PEKERJAAN
PEMOHON PEMOHON

....)
(.............................................) (....................................................)

TI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L

LEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA