HSE PLAN SP Tapen

No.
004/HSE-P134-COO-
HSE PLAN Dokumen 054/THU/IX/2022
Revisi 00
JASA IMPLEMENTASI RISK
BASED INSPECTION (RBI) 11 Januari 2023 s/d
Tgl Efektif
PERALATAN STATIS DI 25 Januari 2023
FASILITAS PRODUKSI
PT PERTAMINA EP Halaman 1 dari 51
HSE PLAN
NAMA PERUSAHAAN KONTRAKTOR : PT TRIHASCO UTAMA

NAMA PROYEK : JASA IMPLEMENTASI RISK BASED INSPECTION
(RBI)
PERALATAN STATIS DI FASILITAS PRODUKSI PT
PERTAMINA EP
COO/SPK : SMPK 004-PPC41210-2023-S0
INSPEKSI TANKI T-002 STORAGE TANK SP TAPEN
PERUSAHAAN PEMEGANG KONTRAK : PT PERTAMINA EP
QHSE Project Coordinator

PT Trihasco Utama PT Trihasco Utama
Andri Dwi Puji Shadiq Thahir M. A. Pontoh

No. 004/HSE-P134-COO-
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 2 dari 51
PT PERTAMINA EP
DAFTAR ISI
1. TUJUAN............................................................................................................................3
2. LINGKUP PEKERJAAN DAN JADWAL PEKERJAAN:..............................................................3
3. DEFINISI............................................................................................................................4
4. KOMITMEN MANAJEMEN.................................................................................................5
4.2 Rencana Kunjungan Manajemen..............................................................................5
4.3 Format Laporan Site Visit Management PT. TRIHASCO UTAMA :..............................5
5. HSE PERFORMANCE INDIKATOR........................................................................................8
5.1. Key Performance Indicator.......................................................................................8
6. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENT.................9
6.1. Struktur Organisasi Pekerjaan..................................................................................9
6.2. HSE Representative..................................................................................................9
7. RISK ASSESMENT............................................................................................................10
7.1. Manajemen Bahaya dan RISIKO.............................................................................10
8. PROGRAM PENGENDALIAN RISIKO.................................................................................10
8.1. Orientasi dan Induksi HSE......................................................................................10
8.2. Surat Ijin Kerja Aman & Job Safety Analysis (JSA)...................................................14
8.3. Daftar Peralatan Kerja Lapangan............................................................................15
8.4. Program Rapat (Meeting Koordinasi).....................................................................16
8.5. Pemeriksaan Kesehatan Rutin................................................................................16
8.6. Kartu Observasi......................................................................................................19
8.7. Rambu-Rambu dan Promosi HSE............................................................................19
8.8. Alat Pelindung Diri (APD).......................................................................................20
9 JOURNEY MANAGEMENT PLAN......................................................................................21
9.1. Journey Management Plan (Ceklist Pemeriksaan kendaraan sebelum digunakan). 21
10 PROSEDUR TANGGAP DARURAT......................................................................................23
10.1 Tim Tanggap Darurat Kasus Covid-19.....................................................................23
10.2 Tim Tanggap Darurat..............................................................................................25
10.3 Rencana Tanggap Darurat......................................................................................30
10.4 Pelayanan Rumah Sakit..........................................................................................39
10.5 Pelayanan Puskesmas............................................................................................39
10.6 Pelayanan Rumah Sakit..........................................................................................41
11 PROSEDUR LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN............................................................42
11.1. Prosedur Pelaporan (Reporting Procedure)............................................................44
11.2. Laporan Investigasi dan Pelaporan Kecelakaan Kerja.............................................50
12 PENGELOLAAN ASPEK HSE KONTRAKTOR........................................................................50
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 3 dari 51
PT PERTAMINA EP
1. TUJUAN
HSE Plan ini dibuat untuk SMPK 004-PPC41210-2023-S0 Inspeksi Tanki T-002 Storage Tank
SP Tapen yang merupakan bagian kontrak Pekerjaan Jasa Implementasi Risk Based
Inspection Peralatan Statis di Fasilitas Produksi PT. Pertamina EP.
Tujuan dari HSE Plan ini meliputi:

- Untuk menampilkan dampak risiko HSE dan kinerja HSE yang terkait dengan pekerjaan
ini,
- Mengidentifikasi target keselamatan dan kesehatan kerja yang harus dipenuhi untuk
memastikan keselamatan dan kesehatan kerja dalam pelaksanaannya,
Sesuai dengan HSE Plan untuk kontrak EP02-S17LL0064B-P11 Jasa Implementasi Risk Based
Inspection Peralatan Statis di Fasilitas Produksi PT. Pertamina EP.
HSE plan ini diterapkan kepada semua tenaga kerja PT Trihasco Utama baik yang bekerja
secara langsung maupun tidak langsung dalam pengerjaan proyek PT Pertamina EP ini, dan
aktivitas terkait lainnya.
2. LINGKUP PEKERJAAN DAN JADWAL PEKERJAAN:

Jangka waktu pelaksanaan Inspeksi Tanki T-002 Storage Tank SP Tapen terhitung mulai
tanggal 11 Januari 2023 sampai dengan 25 Januari 2023 dengan Lingkup pekerjaan sebagai
berikut:
1. Melakukan inspeksi metode Visual, NDT UT scan (full scan untuk bagian bottom)
2. Pembuatan Inspection Workpackage, meliputi :
- Memastikan coverage inspeksi memenuhi requirement client
- Menentukan batas Inspeksi di PID
- Menentukan metode scan/spot UT
- Menentukan CML
3. Pengarahan inspection work pacakage oleh inspection engineer
4. Inspeksi metode PT untuk nozzle pada Tanki T-002 SP Tapen dengan durasi 3 hari
inspeksi
5. Pelaporan, rekomendasi dan presentasi hasil inspeksi
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 4 dari 51
PT PERTAMINA EP
Garis besar Tahapan dan Jadwal Pekerjaan Inspeksi Tanki T-002 Storage Tank SP Tapen
adalah sebagai berikut:
No. Tahap Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Keterangan
1 Kick-off meeting Kantor THU Jakarta 10 Januari 2023

11 – 13 Januari
2 Pengumpulan data dan dokumen Kantor THU Jakarta
2023
3 Mobilisasi Kantor THU Jakarta 13 Januari 2023
Medical Clearence & Pengurusan
4 Kantor THU Jakarta 14 Januari 2023
SIKA
Kantor THU Jakarta &
5 Pembuatan workpackage 15 Januari 2023
Site
Implementasi inspeksi oleh tim 16 – 18 Januari
6 SIte
inspeksi 2023
7 Demobilisasi Kantor THU Jakarta 19 Januari 2023
8 Reporting Kantor THU Jakarta 20 Januari 2023
9 Final Presentation Kantor THU Jakarta 25 Januari 2023
3. DEFINISI
THU : PT Trihasco Utama

PEP : PT Pertamina EP
HSE : Health, Safety and Environment / Kesehatan, Keselamatan kerja, dan
Lindungan lingkungan
PM : Project Manager
JSA : Job Safety Analysis
HIRADC : Proses identifikasi bahaya, penilaian risiko dan penentuan kontrol
(Hazard Identification Risk Assesment Determining Control).
MoM : Minute of Meeting
Hazard : Segala hal yang memiliki potensi membahayakan
Risk : Kemungkinan terjadinya kecelakaan, penyakit, atau kerusakan properti
yang terjadi akibat dari paparan bahaya.
KPI : Key Performance Indicator
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 5 dari 51
PT PERTAMINA EP
4. KOMITMEN MANAJEMEN
4.2 Rencana Kunjungan Manajemen
Manajemen dalam konteks ini adalah setingkat Manajer atau Perwakilan Manajemen
yaitu Project Coordinator (Bp. Shadiq Pontoh), atau HSE Koordinator (Andri Dwi Puji).
Rencana kunjungan manajemen/Management Walk Through (MWT) pada pekerjaan
ini tidak diadakan atau dilakukan minimal 1 kali sesuai kebutuhan Pertamina EP dalam
pekerjaan ini saat pelaksanaan pekerjaan secara virtual online/offline. Kemudian
pelaksanakan MWT akan dicatat dan dilaporkan dengan menggunakan Form Checklist
THU-7.27 Form site visit management.
4.3 Format Laporan Site Visit Management PT. TRIHASCO UTAMA :
Ceklist Inspeksi implementasi kunjungan HSE Proyek :
1. Ketersediaan HSE Plan di proyek;
2. Sosialisasi HSE Plan, Kebijakan HSE, Prosedur Kerja;
3. Pelaksanaan rapat koordinasi HSE (Absensi, MoM);
4. Kelengkapan Alat Pelindung Diri dan peralatan kerja;
5. Laporan Insiden dan Investigasi Kecelakaan;
6. Laporan Kinerja, Diskusi Project (Team Project dengan pihak PT. Pertamina terkait
progress pekerjaan, HSE dan hal teknis terkait dengan kontrak pekerjaan) ;
7. Bukti / foto implementasi;
8. Temuan ketidaksesuaian HSE.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 6 dari 51
PT PERTAMINA EP
Terlampir di bawah ini untuk Format Laporan Site Visit Management THU-7.27:
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 7 dari 51
PT PERTAMINA EP
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 8 dari 51
PT PERTAMINA EP
5. HSE PERFORMANCE INDICATOR

5.1. Key Performance Indicator
Sasaran dan rencana kerja termasuk jadwal dan ruang lingkup disusun selaras dengan
sasaran HSSE Project Jasa Inspeksi di Fasilitas Produksi PT Pertamina EP untuk
mencapai sasaran HSE tersebut dalam menyelesaikan seluruh proyek di PT. Pertamina
EP
NO. ITEM PIC Jan INDIKATOR

Jumlah Tenaga
1 HR 5 Absensi
Kerja
Total Jam Kerja Jan = 600 Jam;
2 Jam Kerja Aman HSE 600

Target Jam Kerja Aman minimal
75% dari Total Jam Kerja yang
direncanakan tiap bulannya
1 Fatality PM 0 Angka Total Kasus
2 Lost Time Incident PM 0 Angka Total Kasus
Incident
Berdampak
3 PM 0 Angka Total Kasus
Pencemaran
Lingkungan
Incident
Berdampak
4 PM 0 Angka Total Kasus
Kebakaran /
Kerusakan Aset
1 HSE Meeting PM 1 Notulen dan Daftar Hadir
2 HSE Talk / Briefing PM 1 Daftar Hadir / Dokumentasi
3 HSE Reporting PM 1 Laporan yang diserahkan
HSE Management
4 PM 0 Dokumen Pelaksanaan MWT
Visit
5 Closure Action PM 90% Dokumen Tindaklanjut Temuan
Kepatuhan Dokumen Kepatuhan Penggunaan
6 Terhadap PM 0 APD saat verifikasi lapangan dan
Penggunaan APD workshop
Pelaporan Unsafe
Laporan Unsafe Act dan Unsafe
Act dan Unsafe
7 PM 10 Condition minimal 1 orang 2
Condition,
laporan per bulan
Nearmiss
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 9 dari 51
PT PERTAMINA EP
6. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENT

6.1. Struktur Organisasi Pekerjaan
6.2. HSE Representative
NO HSE OFFICER KOMPETENSI

1 Andri Dwi Puji Ahli K3 Umum
Integration System ISO 9001:2015, ISO
14001:2015, & ISO 45001:2018
Incident Identification
Fire Fighting & Evaquation Training
Basic First Aid
2 Sheilda Ade Pratiwi Ahli K3 Umum
Ahli K3 Migas (Operator)
Awareness ISO 9001:2015, ISO 14001:2015, &
ISO 45001:2018
Basic First Aid
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 10 dari 51
PT PERTAMINA EP
7. RISK ASSESMENT
7.1. Manajemen Bahaya dan RISIKO
 Untuk mengurangi tingkat RISIKO bahaya dari tahap pekerjaan kunjungan lapangan
(saat Visit) terlebih dahulu dilakukan identifikasi bahaya and penilaian risiko secara
detail terhadap seluruh kegiatan pekerjaan mulai dari mobilisasi personel,
pemeriksaan kesehatan, job safety analysis, dan lainnya hingga demobilisasi
personel disertai dengan safety induction bagi karyawan yang baru memasuki
lapangan atau lokasi kerja selain dengan cara tersebut perusahaan juga
mengurangi RISIKO kecelakaan dengan penanganan bahaya yang potensial dengan
cara pembuatan Sistem ijin kerja, Pelatihan khusus, APD maupun tool box meeting.
 Untuk tahap kegiatan Kunjungan dilakukan identifikasi potensi bahaya terbesarnya
sesuai pekerjaan/lokasi yang akan dilaksanakan.
8. PROGRAM PENGENDALIAN RISIKO

8.1. Orientasi dan Induksi HSE
Seluruh personil yang akan melakukan kunjungan akan diberikan safety induction
untuk penjelasan ruang lingkup pekerjaan serta penilaian risiko dan pengendaliannya.
Personil terkait yang akan melakukan kunjungan diwajibkan memiliki HSE Pasport yang
valid sebagai bentuk kompetensi setiap personil dalam pelaksanaan HSE di lapangan
dan mengacu pada peraturan dan persyaratan HSSE yang berlaku di PEP.
Orientasi atau Induksi adalah pemberian informasi kepada karyawan baru THU tentang
aktifitas perusahaan, sistem organisasi, perundang-undangan dari pemerintah,
peraturan perusahaan dan hal-hal lain yang berhubungan antara karyawan dengan
perusahaan, serta pemberian informasi mengenai keselamatan kerja, kesehatan kerja,
dan lingkungan.
Materi yang disampaikan pada saat Orientasi/Induksi adalah sebagai berikut:
1. Kebijakan HSE
2. Standard-standard pencegahan kerugian khusus lapangan
3. Keselamatan Kendaraan
4. Daerah-daerah dilarang merokok
5. Antisipasi situasi darurat
6. Lama jam Kerja
7. Ketertiban / kerapihan di tempat kerja
8. Prosedur-prosedur keselamatan kerja
9. Pencegahan kebakaran dan peralatannya
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 11 dari 51
PT PERTAMINA EP
10. Sumber bahaya
11. Perlengkapan dan peralatan
12. Mematuhi rambu-rambu, poster-poster serta peraturan keselamatan
Daftar Tenaga Kerja dan Tenaga Ahli yang terlibat dalam Kunjungan Lapangan
Inspeksi Tanki T-002 Storage Tank SP Tapen, Field Cepu Pertamina Region 4 Zona
11
Jabatan Pengalama
No Nama Pendidikan Dalam n Kerja Sertifikat/ Training
Proyek (Tahun)
1 2 3 4 5 6
1 Bagus Faculty of Mechanical RBI Lead 8 Tahun - API 580 – Risk Based
Hadiwibowo and Aerospace Inspection
Engineering - Bachelor of - API 581 – Risk Based
Science in Inspection Technology
Materials Engineering, - API 570 – Piping
Institut Teknologi Inspection Code
Bandung, - API 510 – Pressure
Vessel Inspection Code
- API 571 - Damage
Mechanism in The
Refinery and
Petrochemical Industry
- API 580 – Risk Based
Inspection
2 Junaedi Dwi Bachelor degree of Inspector 10 Tahun - 2019
Kurniawan Marine Engineering, tanki REFRESHING INSPEKTUR
Institute Teknologi BEJANA TEKAN No.
Sepuluh Nopember Certification 413/IBT-
(2013) R//MIGAS/2019 - KPDM
DIRECTORATE 2009
Short courses in
Autodesk Inventor 2008 (
Held by Mechanical
Engineering Study
Program ITB)
- 2019
INSPEKTUR TANGKI
PENIMBUN (lanjutan)
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 12 dari 51
PT PERTAMINA EP
Jabatan Pengalama
Proyek (Tahun)
1 2 3 4 5 6
No. Certification
373/ITP/MIGAS/2017 -
DIRJEN MIGAS
- 2019
NDT MT LEVEL II
Certificate No.
004/SDIT/NDT-MT/VII.19
- 2019
NDT PT LEVEL II
Certificate No.
004/SDIT/NDT-PT/VII.1
- 2019
TBOSIET WITH EBS &
TRAVEL SAFETY BY BOAT-
CODE 5906 No.
Certification 19200401 -
PT. SAMSON TIARA WITH
APPROVED BYOPITO
- 2019
TENAGA AHLI
PELAKSANA INSPEKSI
PIPA PENYALUR MIGAS
No. Certification
371/IPP15-MIGAS/2019 -
MIGAS
- 2018
WELDING INSPECTOR
No. Certification
1118.12.92.2846 -
KEMENTERIAN
PERINDUSTRIAN
REPUBLIK INDONESIA
- 2017
INSPEKTUR TANGKI
PENIMBUN No.
Certification
373/ITPR/MIGAS/2017 -
DIRJEN MIGAS
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 13 dari 51
PT PERTAMINA EP
Jabatan Pengalama
Proyek (Tahun)
1 2 3 4 5 6
- 2016
INSPEKTUR BEJANA
TEKAN No. Certification
413/IBT-R/MIGAS/2016 -
DIRJEN MIGAS
3 Eko Edi Susanto Graduated D1 from NDT UT Lv. 7 Tahun SEA SURVIVAL
AKOMNET Bojonegoro II - Conducted by PT.
BARRON INDONESIA
(Indonesia). February
2016
- Conducted by PT.
INDOSAFE PRATAMA
(Indonesia). February
2019
- Recertification by PT.
INDOSAFE PRATAMA
(Indonesia). March 2021
ROPE ACCESS TECHNIQUE
LEVEL 1
- Conducted By Dive
Merine (Singapore).
Certified by IRATA
International. January
2016
- Revalidation By PT.
KARYA BARU RIMA.
Certified by IRATA
International. August
2022
ULTRASONIC TESTING
INSPECTOR
- Conducted by PT.
Multispec Sinergindo
Level 2 (SNT – TC- 1A)
(Indonesia). September
2015
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 14 dari 51
PT PERTAMINA EP
Jabatan Pengalama
Proyek (Tahun)
1 2 3 4 5 6
(Indonesia). September
2020
MAGNETIC PARTICLE
INSPECTOR
- Conducted by PT.
(Indonesia). June 2014
LIQUID PENETRANT
INSPECTOR
- Conducted by PT.
4 Adji Putra Graduated S1 from NDT UT Lv. 2 Tahun - Multi Spec Sinergindo
Universitas PGRI II (MSS) (Ouside Training
Semarang, Majoring of Service) Ultrasonic
Mechanical Engineering Testing (Plate & Pipe)
2021
5 Henryko Aramy Bachelor Degree of Document 6 Tahun - Able to categorizing,

Communication, Controller filing and retrieving
Universitas documents in modern
Pembangunan Nasional resource centres.
“Veteran” Jakarta, - Able to take an orderly
Indonesia approach to keeping
both physical and
electronic documents,
including the process
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 15 dari 51
PT PERTAMINA EP
Jabatan Pengalama
Proyek (Tahun)
1 2 3 4 5 6
needed to discard
absolute records
appropriately
- Strong IT, database and
communication skills.
- Experience with
document control
packages such as Asite.
- Excellent interpersonal
skills and a professional
telephone manner.
- Utilizing a range of office
software, including
email, spreadsheets and
databases.
- A comprehensive
understanding of health
and safety regulations.
- Ability to evaluate,
prioritize, organize and
delegate work schedules.
- Proven decision making
skills. Able to react
quickly and effectively
when dealing with
challenging situations.
- Assisting departments
with queries on
documentation
requirements &
submissions.
8.2. Surat Ijin Kerja Aman & Job Safety Analysis (JSA)
 Surat Ijin Kerja Aman (SIKA) disiapakan dan digunakan sebagai acuan dan alat
control dalam melakukan kunjungan lapangan (Site visit) terkait tahap pekerjaan
verifikasi dokumen dan peralatan terkait lingkup drawing isometrik untuk
memastikan semua kegiatan pekerjaan terencana dan berlangsung dengan baik;
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 16 dari 51
PT PERTAMINA EP
 SIKA akan dilengkapi dengan dokumen pendukung (JSA, HSE Plan, Daftar Personil,
Identitas Personil, HSE Passport, Hasil Medical Check Up dan lain-lain).
 Apabila terjadi penundaan kerja lebih dari satu minggu setelah dikeluarkannya SIKA,
izin baru harus dikeluarkan dan disetujui sebelum pekerjaan dimulai.
 Jika sesuatu yang menimbulkan bahaya terhadap pekerja terjadi di “permitted area”
maka pekerjaan harus dihentikan dan izin ditunda sampai pelaksana pekerjaan dan
pengawas fasilitas menyatakan kondisi telah aman Kembali
 Jika kecelakaan, serious near miss, spill, fire, terjadi selama pekerjaan berlangsung,
maka izin oleh HSSE PEP harus dibatalkan dan disimpan bersama dengan laporan
investigasi kecelakaan.
JOB SAFETY ANALYSIS

JSA disusun oleh penanggung jawab bersama dengan pekerja lainnya yang akan
melakukan kunjungan Field Sukowati Barat dan ahli keselamatan yang tergabung
dalam Tim Penyusun JSA.
Tujuan JSA adalah:
 Suatu metode yang digunakan untuk mengidentifikasi, menganalisa, dan mencatat
suatu pekerjaan tertentu yang kemungkinan dapat menimbulkan bahaya yang
berhubungan dengan kesehatan dan keselamatan kerja.
 Memastikan bahwa Setiap Pekerjaan memiliki JSA dan Setiap Pekerja bekerja
mengacu kepada JSA yang diperlukan
8.3. Daftar Peralatan Kerja Lapangan

 PT Trihasco Utama akan memastikan bahwa semua peralatan, fasilitas dan barang-
barang lainnya yang akan digunakan dalam kunjungan Field Sukowati dilengkapi
dengan sertifikat yang masih berlaku.
Owned or to be
Manufacture and
Qty Description Purchased or Calibration Ket.
Model
Leased
Laptop/ Note Book Lenovo Ideapad
5 Unit Owned - PT. THU
Computer 320
5 Persons PPE/ Alat Pelindung Diri Owned Sesuai Spec ITB/ Brosur & PT. THU
(APD) - (Safety had, RKS & Standard Spesifikasi
Safety eye Glasses, Safety SNI/ ANSI/ ASTM
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 17 dari 51
PT PERTAMINA EP
helmet, Safety gloves,
Safety shoes, Safety
google, Safety belt, Ear
Protector, Dust Foe Mask
& Uniform)
Brosur &
4 Unit Camera Owned - PT. THU
Spesifikasi
8.4. Program Rapat (Meeting Koordinasi)

a. Internal
Manajemen THU harus memastikan bahwa proses komunikasi sistem manajemen
HSE yang tepat dan efektif dapat dikomunikasikan kepada seluruh anggota tim
proyek diantaranya adalah:
HSE 1 kali saat Kunjungan (Dipimpin oleh HSE coordinator

Briefing/ToolLapangan dan 1 kali saat berwenang);
Box Workshop
Safety Talk 1 Bulan 1 Kali (Dipimpin oleh PM/Supervisor/HSE
Representative)
Safety Stand Jika terjadi (Dipimpin oleh HSE coordinator/HSE
Down Incident/Accident Representative, dihadiri oleh Tim
Project/seluruh Departemen);
b. Eksternal
PT Trihasco Utama harus menetapkan dan menerapkan proses untuk berkomunikasi
dengan eksternal dengan Pihak PT PERTAMINA EP diantaranya adalah:
1. Progres pekerjaan dan S-curve akan dikirimkan melalui surel (email) setiap hari
Jum’at sore.
2. Dilakukan Meeting koordinasi minimal 1 kali dalam sebulan.
3. HSE Site Orientation untuk pengurusan SIKA Field Cepu.
8.5. Pemeriksaan Kesehatan Rutin
Seluruh karyawan yang terlibat dalam pekerjaan ini, mengikuti program fasilitas
kesehatan bagi karyawan PT THU secara berkala yang terdiri dari program:
1. Preventif
 Annual Medical Check Up
 Specific Medical Check Up
2. Kuratif
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 18 dari 51
PT PERTAMINA EP
 Rawat Jalan
 Rawat Inap
Untuk medical check up, THU memiliki standar pemeriksaan sendiri namun tidak
menutup kemungkinan mengikuti standar yang diminta oleh client apabila diperlukan.
Pemeriksaan Kesehatan yang berkaitan dengan Project ini berpedoman pada Kebijakan
Fit to Task PT. Pertamina EP.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 19 dari 51
PT PERTAMINA EP
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 20 dari 51
PT PERTAMINA EP
Terkait dengan dokumen THU-2506 Prosedur Pemeriksaan Karyawan, THU-7.56A

Form Jadwal Pelaksanaan program pemeriksaan karyawan, THU-7.56B Form Analisa
hasil pemeriksaan karyawan.
8.6. Kartu Observasi
Menggunakan PEKA PT Pertamina EP, 1 Orang per bulan 2 PEKA.
8.7. Rambu-Rambu dan Promosi HSE

Koordinator HSE THU akan melakukan sosialisasi K3LL dengan memberikan informasi
mengenai promosi budaya positif K3LL baik secara tertulis maupun tidak tertulis (Rapat
koordinasi internal).
Promosi (Kampanye) budaya positif implementasi HSE dilakukan melalui:

1) Setiap pelaksanaan Safety talk;
2) Jika terjadi kecelakaan kerja (safety stand down) atau melalui rambu-rambu;
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 21 dari 51
PT PERTAMINA EP
3) Pemutaran video dalam pelaksanaan safety stand down;
4) Melalui notice board;
5) Melalui Poster;
6) Melalui email.
Koordinator HSE dengan manajemen THU akan memberikan apresiasi melalui program
penghargaan yang mendorong partisipasi dan kesadaran karyawan terhadap K3LL.
Sebagai bentuk apresiasi Perusahaan terhadap karyawan dalam penerapan dan
pencapaian HSE di proyek.
8.8. Alat Pelindung Diri (APD)

APD merupakan pengendalian risiko pada tahap paling akhir setelah Eliminasi,
Substitusi, Engineering Control dan Pengendalian Administrasi. Penggunaan APD harus
sesuai dengan jenis pekerjaan yang akan dilakukan.
Adapun alat pelindung diri yang digunakan adalah:
No. Item Standard

1. Coverall, Flame Retardant, Coverall, ASTM F23 Personal Protective
Apron, Rain Coat, warna selain orange Clothing and Equipment
2. Hard Hat warna putih dengan ANSI Z89.1-2009 Smerican
identifikasi berbeda dengan stiker dan National Standard for
logo type, I, fastrack dan chinstrap Industrial Head Protection,
CA/CSA Z94.1-2005 Head
Protection.
3. Hand gloves (cotton, leather,chemical) BS EN 374
4. Safety shoes, Safety Boats ASTM F2413-2005 Standards
specication for performance
requirements for foot
protection.
5. Safety glasses ANSI Z87.1-2010
American National Standard
for Ocupptional and
Educational Personal eye and
face protection devices
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 22 dari 51
PT PERTAMINA EP
6. Respiratory Protection/Masker ANZI Z88.6:2006

Respirator protection
respirator use
7. Hearing Protector, ear muffs & ear ANSI / ASA S12.6-2008
plugs Methods for measuring the
real-ear Attenuation of
hearing protectors
Pengelolaan Alat Pelindung Diri

1. THU memastikan bahwa alat pelindung diri yang digunakan oleh personil proyek
dengan kondisi yang layak pakai atau baik.
2. THU akan melakukan pengawasan dan monitoring dalam penggunaan alat
pelindung diri.
3. Apabila ditemukan Kerusakan dan ketidaklayakkan alat pelindung diri akan
dilakukan pergantian sesuai dengan permintaan tim personil proyek di lapangan.
Semua yang rusak, sobek dan alat pelindung diri yang tidak aman sebaiknya
dibuang atau tidak dipakai kembali.
4. Pengecekan penggunaan alat pelindung diri akan dilakukan terutama helmet,
earplug, safety glass, hand gloves dan safety shoes dsb.
5. Program inspeksi alat pelindung diri akan didokumentasikan dan dijadikan sebagai
referensi dalam penerapan aspek HSE di lapangan.
Dokumen terkait dengan alat pelindung diri di PT Trihasco Utama adalah THU-2715
Prosedur alat pelindung diri.
9 JOURNEY MANAGEMENT PLAN

9.1. Journey Management Plan (Ceklist Pemeriksaan kendaraan sebelum digunakan)
Penilaian Risiko Perjalanan
Hal-hal yang akan dinilai dalam manajemen risiko perjalanan meliputi:
 Foto/deskripsi/gambaran kondisi jalanan yang akan dilalui
 Jarak dan waktu tempuh perjalanan yang akan ditempuh dari titik kedatangan
sampai dengan lokasi
 Biaya perjalanan yang akan dikeluarkan
 Keadaan geografis, sosial budaya masyarakat yang dilalui.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 23 dari 51
PT PERTAMINA EP
Jenis dan model kendaraan yang akan digunakan adalah :
 Light vehicle : Kendaraan dengan daya angkut maksimum 4 ton.
 Fabrikasi Minimum : Minimal Tahun 2017
Hal-hal yang harus dimiliki oleh pengemudi:

 Surat Izin Mengemudi yang sesuai dengan jenis kendaraan (SIM A/SIM B)
 Surat Keterangan Sehat (Disiapkan oleh Trihasco Utama)
Berikut adalah pengaturan untuk kendaraan di proyek:

 Kendaraan yang digunakan harus direncanakan dan dikendalikan sesuai dengan
peraturan pemerintah, kepolisian dan peraturan daerah setempat.
 Semua kendaraan dilarang memasuki area proyek kecuali telah mendapatkan izin
Proyek.
 Setiap perjalanan dengan jarak tempuh yang cukup jauh harus mendapatkan
persetujuan dari atasan.
 Penggunaan telephone selular dan radio adalah dilarang selama mengemudi.
 Kendaraan proyek atau dinas akan melakukan service berkala sesuai dengan KM
yang disyaratkan untuk melakukan service kendaaran.
 Jika kendaraan dinas mengalami kerusakan dapat memberikan informasi langsung
kepada bagian general affair dan selanjutnya akan dilakukan perbaikan bengkel
yang ditunjuk oleh Perusahaan.
Kendaraan yang akan digunakan dalam mobilisasi pekerja dapat berupa kendaraan
dinas atau sewa. Namun, dalam praktik di lapangan sebelum dilakukan perjalanan
maka pengemudi wajib melakukan inspeksi terhadap kondisi kendaraan sesuai dengan
form KM Driven dan Inspection checklist penggunaan kendaraan. Dokumen terkait
dengan Journey Management adalah THU-2727 Prosedur Keselamatan Kendaraan dan
Berkendara Serta Form THU-7.29 Pemeriksaan Kondisi Kendaraan sebelem digunakan
dan THU-7.30 Daily KM Driven.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 24 dari 51
PT PERTAMINA EP
10 PROSEDUR TANGGAP DARURAT

10.1 Tim Tanggap Darurat Kasus Covid-19
Infomasi-informasi terkait COVID-19 yang dapat diakses melalui website sebagai

berikut:
a. Gugus tugas BNPB: https://www.covid19.go.id/
b. Kementerian kesehatan RI: https://covid19.kemkes.go.id
c. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Indonesia: www.who.int/indonesia
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 25 dari 51
PT PERTAMINA EP
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 26 dari 51
PT PERTAMINA EP
10.2 Tim Tanggap Darurat

Detail untuk Prosedur Tanggap Darurat dan Struktur Tim Tanggap Darurat PT Trihasco
Utama dijelaskan pada Prosedur Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat (THU-2718).
Berikut emergency response plan THU:

Seluruh pekerjaan di Proyek harus selaras dengan rencana tanggap darurat khusus
yang berlaku di Proyek dan sesuai dengan jaringan tanggap darurat proyek. Sebelum
melakukan pekerjaan, prosedur tanggap darurat di tempat kerja PERTAMINA EP harus
diinformasikan kepada personil pada saat induksi/briefing HSE. Seluruh personil harus
mengikuti pelatihan dan simulasi tanggap darurat (emergency drill) yang diadakan oleh
PERTAMINA EP untuk memastikan bahwa seluruh personil telah memahami peran dan
tanggung jawab mereka jika terjadi keadaan darurat.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 27 dari 51
PT PERTAMINA EP
THU harus memelihara prosedur tanggap darurat dalam upaya pencegahan. Prosedur
harus menjelaskan persyaratan mengenai:
Jenis kondisi untuk dipelihara;
 Tim tanggap darurat (personil yang bertanggung jawab/ contact person)
 Pelaporan dan Pemantauan
 Komunikasi
 Rencana evakuasi
 Rencana penanganan kesehatan darurat dan rumah sakit.
 Area berkumpul
 Prosedur HSE ini harus diterapkan di dalam perjanjian kontrak.
Seluruh pekerjaan di proyek, harus melaporkan kepada kantor pusat secara langsung.
Tidak hanya cukup mencari rumah sakit terdekat, Proyek kerja dan remote area harus
mencakup letak dan bentuk hubungan dengan fasilitas kesehatan yang memadai yang
menyediakan intervensi keselamatan yang spesifik. Contohnya, termasuk di dalamnya
lokasi lab katerisasi jantung terdekat, unit bedah saraf, pusat luka bakar, provider
terapi trombolitik, dan berbagai provider perawatan kritis lainnya.
Dalam hal trauma di tempat yang signifikan, rencana tanggap darurat harus
menyediakan peralatan komprehensif untuk evakuasi mendesak. Dari perawatan
kesehatan primer sampai mayor dan traumatik darurat, petugas medis yang
ditempatkan di tempat strategis dapat meminimakan waktu bagi klien pada saat
skaligus menciptakan lingkungan kerja yang aman dan stabil bagi pekerja.
Menyelesaikan penilaian risiko dan menggunakannya untuk menginformasikan rencana
tanggap darurat medis (MERP) adalah langkah pertama untuk mencari tahu provider,
peralatan, dan lokasi klinik yang tepat.
Pada proyek ini THU:

 Menyediakan dan mengembangkan prosedur untuk tanggap darurat yang
mencakup kasus evakuasi darurat medis.
Prosedur ini terdiri dari, tetapi tidak terbatas pada:

 Struktur/Tim tanggap darurat;
 Nomor kontak darurat;
 Rumah sakit yang ditunjuk;
 Ambulans, dsb.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 28 dari 51
PT PERTAMINA EP
Dalam penerapannya prosedur ini akan disesuaikan dengan prosedur tanggap darurat
PERTAMINA EP. Apabila ditemukan ketidaksesuaian, maka THU akan mematuhi dan
mengikuti prosedur kebijakan yang berlaku di PERTAMINA EP sesuai dengan prosedur
kebijakan di masing-masing area kerja.
Nomor kontak Tim Tanggap Darurat PERTAMINA EP DAN THU jika terjadi keadaan
darurat :
SAKSI MATA KEADAAN

DARURAT
OPERATOR SETEMPAT
PENGAWAS KONTRAKTOR
PENGAWAS
PEKERJAAN
PT PERTAMINA EP
KETUA TIM PKD PROJECT MANAGER PT

TIM Regional 11 Field KONTRAKTOR ROSYIDA
Sukowati HARISA P
HSSE PT PERTAMINA EP
FIRMAN
PIMPINAN PT KONTRAKTOR I
WAYAN SUARDANA
KETUA TIM OPKD
TIM Regional 11 Field Sukowati
AKTIVASI TIM OPKD UNTUK

PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 29 dari 51
PT PERTAMINA EP
Scene
MERP Evakuasi
FIRST AIDER
LEVEL I korban)
AMBULANCE PENGAWAS PEKERJAAN PT

PERTAMINA EP
PROJECT
MANAGER PT
KONTRAKTOR
ROSYIDA HARISA P
MERP MEDICAL PT PERTAMINA
ON SITE CLINIC / PUSKESMAS
LEVEL EP
FIELD SUKOWATI
II
PIMPINAN PT
KONTRAKTOR
KETUA TIM OPKD
I WAYAN SUARDANA
MERP RS RUJUKAN REGIONAL:
LEVEL RS Di Zona 11 Field
III Sukowati
MERP RS RUJUKAN UTAMA:

LEVEL RS di Zona 11 Field
IV Sukowati
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 30 dari 51
PT PERTAMINA EP
Berikut adalah diagram alir keadaan darurat medis selama pelaksanaan pekerjaan ini :
TIM TANGGAP DARURAT PT. PERTAMINA EP
1 Kantor Pusat PT. Pertamina EP 021 – 578 93005 / 0811 9421 00
2 Field cepu 0296 - 421494/421630
0296-425119
TIM TANGGAP DARURAT PT. TRIHASCO UTAMA
1 Emergency Call 0813 1461 4212
2 I Wayan Suardana 0811 187 685
3 Shadiq Thahir Pontoh 0815 8909 826
4 Rosyida Harisa Putri 0878 5145 9454
5 Bagus Hadi Wibowo 0856 1857 684
6 Andri Dwi Puji 0857 3231 0237
NOMOR TELEPON DARURAT
1 Polisi 110
2 Pemadam Kebakaran 113
3 Posko Bencana Alam 129
4 Ambulance 118
5 Badan SAR 115

Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 31 dari 51
PT PERTAMINA EP
10.3 Rencana Tanggap Darurat
SKEMA KOMUNIKASI KEADAAN DARURAT (DIDESUAIKAN DENGAN ORG.PROJECT)
KEADAAN
DARURAT
PUSAT PROJECT
PENGENDALIAN MANAGER
KEADAAN DARURAT
HSE KOORDINATOR
REPRESENTATIVE HSE
PETUGAS HSSE BANTUAN MEDIS

PERTAMINA EP DI LAPANGAN
EVAKUASI PETUGAS
KARYAWAN DARI LUAR
(JIKA DIPERLUKAN)
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 32 dari 51
PT PERTAMINA EP
PENANGGULANGAN
SKEMA RENCANA EVAKUASI MEDIC
KECELAKAAN
KECELAKAAN RINGAN:
TENANGKAN Rumah Sakit
Rawat dengan P3K, Beritahu
DAN Rujukan
Medic bila kembali ke
Kantor/Base Camp EVALUASI (Sesuai Lokasi)
KASUS MEDIVAC:
1. Gunakan P3K dan menenangkan penderita
2. Segera informasikan ke Kantor/Basecamp
BERIKAN INFORMASI BERIKUT INI:
1. Uraian tentang penderita
2. Kondisi penderita
3. Lokasi dari penderita
4. Tempat terdekat untuk ambulance
penjemput
HUBUNGI KANTOR : +62-21-7654104

INFORMASIKAN KE PROJECT MANAGER,
CLINIC, dan HSSE PERTAMINA EP - HSE
THU
Proyek Manager & HSE Officer mengatur rencana

evakuasi
Medic Bersama Ambulance ke lokasi kejadian dan
memutuskan tujuan evakuasi
Medic bersama penderita menuju ke tempat
evakuasi
Sr. Medical Officer menyetujui keputusan

untuk perawatan lebih lanjut.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 33 dari 51
PT PERTAMINA EP
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 34 dari 51
PT PERTAMINA EP
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 35 dari 51
PT PERTAMINA EP
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 36 dari 51
PT PERTAMINA EP
PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT KEBAKARAN
1. Ketua Tim Tanggap Darurat bertanggung jawab untuk memberikan penjelasan mengenai
langkah-langkah yang harus dilakukan dalam menghadapi kondisi darurat akibat kebakaran,
serta penjelasan pencegahan bahaya kebakaran sesuai Instruksi Kerja Pencegahan Bahaya
Kebakaran serta cara penggunaan APAR sesuai dengan Instruksi Kerja APAR.
2. Ketua Tim Tanggap Darurat bertanggung jawab untuk menyusun prosedur tanggap darurat
untuk keadaan kebakaran.
3. Pegawai atau orang yang pertama kali yang mengetahui / melihat kebakaran segera
mengambil APAR yang terdekat dan berusaha memadamkan api sambil berteriak
memberitahukan kepada karyawan lainnya untuk segera melaporkan adanya kebakaran
kepada petugas keamanan gedung.
4. Anggota tim yang ditunjuk bertanggung jawab untuk membunyikan alarm (jika ada) atau
tanda bahaya secara terus menerus dengan jeda disertai dengan pemberitahuan adanya
kebakaran melalui pengeras suara.
5. Anggota tim yang ditunjuk memberitahukan kepada petugas teknisi gedung untuk
memadamkan aliran listrik yang tidak dibutuhkan.
6. Anggota tim yang ditunjuk memberitahukan kepada semua pegawai termasuk tamu atau
pengunjung untuk menuju ke daerah yang aman dengan cara memberikan komando :
a. Tidak boleh Panik
b. Berkumpul bersama-sama membentuk kelompok-kelompok kecil
c. Tinggalkan tempat kerja sesuai arah peta daerah aman untuk evakuasi
d. Jangan terburu-buru sewaktu menuju daerah aman dan sewaktu menuruni tangga darurat.
7. Anggota tim yang ditunjuk menghubungi Dinas Pemadam Kebakaran setempat.
8. Anggota tim yang ditunjuk mengupayakan penyelamatan antara lain :
a. Mencari sumber penyebab bahaya dan melakukan tindakan pengamanan
b. Melokalisir lokasi bahaya
c. Memberikan pertolongan pertama.
9. Anggota tim yang ditunjuk menghubungi pihak kepolisian dan Lembaga / Instansi yang
terkait sehubungan dengan kebakaran yang terjadi.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 37 dari 51
PT PERTAMINA EP
PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT BENCANA ALAM (GEMPA BUMI)
1. Ketua Tim Tanggap Darurat bertanggung jawab untuk memberikan penjelasan mengenai
langkah-langkah yang harus dilakukan dalam menghadapi kondisi darurat akibat Gempa
Bumi.
2. Ketua Tim Tanggap Darurat bertanggung jawab untuk menyusun prosedur kesiagaan dan
tanggap darurat untuk keadaan gempa bumi.
3. Anggota tim yang ditunjuk bertanggung jawab mengambil langkah penyelamatan sesuai
prosedur yang dimiliki jika terjadi kondisi darurat akibat gempa bumi.
4. Anggota tim yang ditunjuk bertanggung jawab membunyikan alarm atau tanda bahaya
secara terus menerus dengan jeda disertai dengan pemberitahuan adanya gempa bumi
melalui pengeras suara.
5. Anggota tim yang ditunjuk bertanggung jawab untuk memberikan pengarahan melalui radio
atau pengeras suara kepada semua pegawai untuk melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Selama goncangan, merunduk dan mencari tempat perlindungan yang aman
b. Segera setelah goncangan, menjauhi jendela, dinding dan jaringan / instalasi listrik.
c. Jangan panik, selalu berkumpul bersama dalam kelompok-kelompok kecil.
d. Jangan terburu-buru mengungsi, kecuali bangunan ada kecenderungan akan mengalami
kerusakan yang parah serta pada posisi di daerah yang berisiko tinggi.
6. Anggota tim yang ditunjuk bertanggung jawab untuk memberitahukan kepada semua
pegawai untuk menuju ke daerah yang aman/titik berkumpul.
7. Anggota tim yang ditunjuk bertanggung jawab untuk memberitahukan kepada petugas
teknisi untuk memadamkan aliran listrik yang tidak dibutuhkan.
8. Anggota tim yang ditunjuk bertanggung jawab melakukan upaya-upaya penyelamatan
dengan memberikan pertolongan pertama.
9. Anggota tim yang ditunjuk bertanggung jawab menghubungi pihak kepolisian dan Lembaga /
Instansi yang terkait dengan gempa bumi yang terjadi.
10. Ketua Tim Tanggap Darurat bertanggung jawab membuat laporan terjadinya gempa bumi
termasuk kerusakan dan korban bila ada kepada pihak-pihak yang terkait.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 38 dari 51
PT PERTAMINA EP
PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT BENCANA ALAM (BANJIR)
1. Bila terjadi bencana alam banjir yang datang secara perlahan-lahan, semua karyawan harus
mengamankan lingkungan sekitarnya dari kemungkinan bahaya banjir yang lebih besar, yang
dapat terjadi, disamping harus memperhatikan keselamatan dirinya, misalnya :
a. Menyingkirkan benda-benda, sampah atau apapun yang dapat menghambat /
menyumbat jalannya air.
b. Mematikan arus listrik dari kabel atau alat yang mungkin dapat terendam air.
c. Memindahkan file atau dokumen dengan jarak 30 cm atau lebih tinggi dari lantai sebelum
meninggalkan ruangan.
2. Bila hal tersebut tidak bisa ditangani sendiri, minta bantuan orang lain atau yang berwenang.
3. Untuk menunggu keadaan selanjutnya, Kepala Bagian harus memonitor dan melakukan
tindakan-tindakan pencegahan lainnya di lapangan dengan meminta bantuan kepada
bawahannya.
4. Bila keadaan bertambah buruk dan menjurus kepada keadaan darurat maka lakukan
tindakan pencegahan dan penanggulangan keadaan darurat yang sesuai.
5. Ketua Tim Tanggap Darurat bertanggung jawab membuat laporan terjadinya banjir termasuk
kerusakan bila ada kepada pihak-pihak yang terkait.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 39 dari 51
PT PERTAMINA EP
PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT HURU HARA
1. Bila terjadi aksi demonstrasi atau serbuan dari luar perusahaan, Ketua Tim Tanggap Darurat
atau Petugas Keamanan harus menerima dan melayani dengan baik dan meminta perwakilan
dari mereka untuk mendiskusikannya secara baik-baik di ruang tamu.
2. Bila aksi terus berlangsung dan tidak terjadi kesepakatan, maka informasikan kepada bagian
yang berwenang sambil tetap meminta para penyerbu tenang dan tidak melakukan tindakan-
tindakan yang merugikan / tindakan brutal.
3. Bila tidak terjadi kesepakatan dan aksi terus berlangsung dan tambah tidak terkendali, maka
Ketua Tim Tanggap Darurat dan Petugas Keamanan dapat meminta bantuan pengamanan
kepada aparat daerah setempat yang berwenang seperti : Kepolisian.
4. Sambil menanti keadaan, semua karyawan bersiap siaga untuk melakukan tindakan-tindakan
pencegahan dan penanggulangan keadaan darurat yang dapat terjadi.
5. Bila terjadi keadaan darurat, maka Ketua Tim Tanggap Darurat memimpin tindakan
penanganan yang sesuai.
6. Bila huru-hara atau demonstrasi berasal dari dalam dan menjurus pada keadaan darurat
yang tidak terkendali, maka Ketua Tim Tanggap Darurat dapat menghubungi aparat daerah
setempat yang berwenang untuk meminta bantuan pengamanan.
7. Ketua Tim Tanggap Darurat bertanggung jawab membuat laporan terjadinya huru hara /
demonstrasi termasuk kerusakan dan korban bila ada kepada pihak-pihak yang terkait.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 40 dari 51
PT PERTAMINA EP
10.4 Pelayanan Rumah Sakit
Daftar Rumah Sakit Rujukan BPJS Field Cepu.
NO. NAMA RUMAH SAKIT ALAMAT RUMAH SAKIT TELEPON
RSUD Dr. R. Soetijono Jl. Dr. Sutomo No. 42, Blora, tempelan,
1 (0296) 531118
Blora Kec. Blora, Kabupaten Blora, Jawa Tengah
RSUD Dr. R. Soeprapto Jl. Ronggolawe No. 50, Megal, Balun, Kec.
2 (0296) 421026
Cepu Cepu, Kabupaten Blora, Jawa Tengah
Jl. Reksodiputro Kel No. 57, Jenar,

3 RS Permata Blora Kedungjenar, Kec.Blora, Kabupaten Blora, (0296) 531624
Jawa Tengah
RS PKU Muhammadiyah Jl. Ronggolawe No. 137, Megal, Balun,

4 (0296) 421727
Cepu Kec. Cepu, Kabupaten Blora, Jawa Tengah
RS PKU Muhammadiyah Jl. Raya Jepon, Palkembar, Seso, Jepon,

5 (0296) 532257
Blora Kabupaten Blora, Jawa Tengah
Jl. Diponegoro No.9, Cepu, Kec. Cepu,
6 RS PPSDM Cepu (0296)421888
Kabupaten
Blora, Jawa Tengah 58112
10.5 Pelayanan Puskesmas

Daftar Puskesmas di Field Cepu
NO KODE FASKES NAMA PUSKESMAS ALAMAT FASKES

1 1031837 Bogorejo Ds. Banjarrejo, Kec. Banjarejo
2 1031832 Cepu Jl. Dipanegoro Nop. 53, Kec. Cepu
Jl. Lapangan Terbang No. 1 Ds. kapuan, Kec.
3 1031834 Kapuan
Cepu
4 1031833 Ngroto Jl. Giyanti No. 25, Kec. Cepu
5 1031844 Japah Ds. Japah, Kec. Japah
6 1031825 Doplang Ds. Doplang Kunduran Km 05, Kec. Jati
7 1031826 Radu lawang Jl. Raya Doplang Randublatung, Kec. Jati
8 1031838 Jepon Jl. Gereja Rt 01 Rw. 02, Kec. Jepon
9 1031839 Puledagel Jl. Sayuran Km 4, Kec. Jepon
10 1031836 Kalitidu
Jiken Jl. Raya Cepu Blora Km 8, Kec. Jiken
11 1031830 Kedungtuban Jl Raya Kedung Tuban, Kec. Kedung Tuban
Ds. Ngraho Menden Km 9, Kec. Kedung Tuban
12 1031831 Ketuwan
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 41 dari 51
PT PERTAMINA EP
13 1031840 Blora Jl. Nusantara No. 23, Kec. Kota Blora
14 1031841 Medang Jl. Raya Rembang Km 8, Kec. Kota Blora
15 1031847 Kunduran Jl. Raya Blora Purwodadi Km 25, Kec. Kunduran
16 1031848 Sonokidul Ds. Sonokidul, Kec. Kunduran
Jl.Kawedanan Rt 01 Rw 03 Ds. Ngawen,
17 1031845 Ngawen
Kec. Ngawen
18 1031846 Rowobungkul Ds. Rowobungkul, Kec. Ngawen
Jl Randu Blatung Cepu Ds. Kutukan,
19 1031829 Kutukan
Kec. Randublatung
20 1031828 Menden Jl. Raya Randublatung No. 28, Kec. Kradenan
21 1031827 Randublatung Jl. Rumah Sakit Ds. Wulung, Kec. Randublatung
22 1031835 Sambong Jl. Raya Cepu Blora Km. 6, Kec. Sambong
23 1031850 Gondoriyo Ds. Gondoriyo Rt 02 Rw 01, Kec. Todanan
BPJS Project untuk spesifikasi pekerjaan dan durasi kontrak.

Disesuaikan dengan pekerjaan di lokasi project berlangsung dan mengikuti prosedur
tanggap darurat di lokasi PERTAMINA EP
Ambulance
Telah disediakan komunikasi darurat dengan nomor telepon penting untuk sekitar
lokasi kerja. Informasikan supervisor yang telah ditunjuk sebagai HSE coordinator
project. Bekerja sama dengan Medical HR PT PERTAMINA EP untuk menyediakan
ambulance sebagai sarana transportasi darurat.
10.6 Pelayanan Rumah Sakit
PT Trihasco Utama (THU) mengikuti PerMenakertrans No. PER. 15/MEN/VIII/2008
tentang P3K di tempat kerja untuk ketersediaan Kotak P3K baik di field maupun di
kantor.
 Kotak P3K
Tabel Jumlah Petugas P3K Berdasarkan Jumlah Pekerja
Tempat Kerja Dg
Tempat Kerja Dg Tempat Kerja Dg Ada
Jumlah Banyak Kemungkinan
Sedikit Kemungkinan Kemungkinan Terjadi
Naker Terjadi
Terjadi Kecelakaan Kecelakaan
Kecelakaan
Kotak P3K Bentuk
0 s/d 25 Kotak P3K Bentuk I Kotak P3K Bentuk II
I&II
25 s/d 100 I II III
100 s/d 500 II III III + Kotak Dokter
> 500 II III + Kotak Dokter III
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 42 dari 51
PT PERTAMINA EP
Setiap 500 naker Kotak Setiap 500 naker +

Setiap 500 naker
Dokter Kotak dokter
Daftar Isi Kotak P3K menurut bentuknya masing-masing :
 Kotak Bentuk I berisi:
 10 gram kapas putih  10 buah plester cepat (mis.

 1 rol pembalut gulung lebar 2.5 cm Tensoplast, dll.)
 1 rol pembalut gulung lebar 5 cm  1 buah gunting
 1 pembalut segitiga (mitella)  1 buku catatan
 1 pembalut cepat  1 buku pedoman P3K
steril/snelverband  1 daftar isi kotak P3K
 10 buah kassa steril ukuran 5x5 cm
 1 rol plester lebar 2.5 cm
Obat-obatan untuk Kotak P3K Bentuk I
 Obat pelawan rasa sakit (mis.  Obat merah

Antalgin, Acetosai, dll)  Soda Kue
 Obat sakit perut (mis. Paverin,  Obat tetes mata
enterovioform, dll)  Obat gosok
 Norit
 Obat anti alergi
11 PROSEDUR LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN

PENGANTAR (INTRODUCTION)
Prosedur ini dibuat untuk memastikan bahwa semua personil THU memahami perlunya suatu
methode penanganan kecelakaan, insident, hampir celaka dan penyimpangan (anomaly) dan
bahwa setiap kejadian dapat di tangani dengan sebaik-baiknya.
Sebagai acuan standar, prosedur ini diharapkan dapat membantu dalam melaksanakan
pelaporan dan penyelidikan kecelakaan, insiden. Hampir celaka dan atau adanya
penyimpangan sesuai dengan ketentuan perusahaan dan pemerintah.
Dengan dibuatnya peraturan standar diharapkan semua staff dapat memahami prosedur
pelaporan dan penyelidikan ini secara mendalam, agar tujuan dan sasaran yang diinginkan
dapat terwujud.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 43 dari 51
PT PERTAMINA EP
Perusahaan senantiasa berusaha dalam hal ini masalah kesehatan, keselamatan kerja dan
lindungan lingkungan, meminimalkan dan bahkan menghilangkan kemungkinan adanya
kecelakaan kerja, korban luka dan kerugian lainnya bagi perusahaan, dukungan hampir celaka
dan menyimpang sangat diharapkan.
BATASAN DAN PENGERTIAN (DEFINITION)
1. Kecelakaan (Accident)
Kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak terencana dan tidak diinginkan yang
berakibat luka-luka, cidera, cacat ataupun bahkan kematian pada manusia, kerugian
proses, kerusakan atau kehilangan pada peralatan peralatan atau lingkungan.
2. Incident / Hampir Celaka (Incident / Near mist Accident)

Insiden ( Incident ) adalah suatu kejadian yang tidak terencana yang dapat
mengakibatkan suatu kerugian , namun apabila hal tersebut pada kondisi yang sedikit
berbeda dan dapat mengakibatkan luka-luka pada manusia, kerugian proses kerusakan
pada peralatan atau lingkungan sekitar, difinisi kedua ini selalu dipergunakan dalam
istilah keselamat kerja dan kadang-kadang disebut near mist accident atau hampir
kejadian.
3. Kecelakaan
Kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan yang berakibat pada orang
kerugian operasi atau kerugian pada materi serta lingkungan.
4. Nyaris Celaka
Nyaris celaka adalah kejadian yang tidak diharapkan yang tidak mengakibatkan kerugian,
dimana dengan sedikit kondisi yang berbeda dapat mengakibatkan kerusakan pada
orang. Kerugian proses atau merusak property serta lingkungan
5. Kecelakaan Kerja tingkat keparahan fatal/meninggal

Kecelakaan yang menyebabkan kematian tanpa memperhitungkan tenggang waktu
antara terjadinya kecelakaan dengan meninggalnya korban
6. Kecelakaan Kerja tingkat keparahan berat (Serius)

Kecelakaan yang menimbulkan hari hilang lebih dari 21 hari kalender atau yang
menyebabkan kehilangan anggota badan atau fungsi badan.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 44 dari 51
PT PERTAMINA EP
7. Kecelakaan Kerja tingkat keparahan sedang (Minor)

Kecelakaan yang menimbulkan hari hilang tidak lebih dari 21 hari kerja kalender dan
tidak menyebabkan kehilangan anggota badan atau fungsi badan. Termasuk dalam
klasifikasi sedang adalah kecelakaan yang menyebabkan pekerjaan hanya dapat
melakukan aktifitas terbatas (restricted activity) dan menyebabkan pingsan
8. Kecelakaan Kerja tingkat keparahan ringan (Non Lost Time)

Kecelakaan yang tidak menimbulkan hari hilang. Termasuk dalam klasifikasi ringan adalah
kecelakaan yang memerlukan pertolongan ringan (first aid).
9. Kehilangan Waktu oleh kecelakaan

Suatu kecelakaan yang menyebabkan sakit atau sehubungan sakit yang mengakibatkan
hilangnya lebih dari 3 hari kerja
10. Unsafe Condition

Dimana kecelakaan terjadi karena kondisi kerja yang tidak aman.
11. Unsafe Action

Dimana kecelakaan terjadi karena perbuatan / tindakan yang tidak aman
12. Penyimpangan (Anomaly)

Penyimpangan (Anomaly) adalah suatu keadaan bahaya yang disebabkan oleh karena
adanya tindakan dibawah standar yang mengakibatkan terjadinya kondisi dibawah
standar, yang apabila hal tersebut tidakl segera diambil tindakan perbaikan akan dapat
menimbulkan dan mengakibatkan suatu kecelakaan dan incident.
Dalam hal ini terjadinya penyimpangan ( Anomaly ) maka semua kegiatan harus segera
dihentikan (STOP) untuk melanjutkan segera diadakan langkah-langkah perbaikan sampai
kondisi tersebut telah dinyatakan aman oleh pihak yang berwenang.
11.1. Prosedur Pelaporan (Reporting Procedure)

a. Setiap kecelakaan, insiden, hampir celaka dan penyimpangan (Anomaly) akibat
adanya suatu tindakan dibawah standar, wajib untuk segera dilaporkan kepada
atasan langsung yang terkait.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 45 dari 51
PT PERTAMINA EP
CATATAN
 Kecelakaan yang terjadi kepada karyawan PT TRIHASCO UTAMA akan dilaporkan
ke HSSE PERTAMINA EP oleh HSE Officer di lokasi tersebut. Informasi yang akan
diberikan akan tercantum pada laporan kecelakaan.
 Termasuk kerusakan property dan kerugian waktu, tetapi tidak terbatas pada hal
berikut:
 Kerusakan peralatan saat dioperasikan
 Plant benar-benar tidak dapat beroperasi
 Kebakaran atau ledakan
 Kebocoran minyak atau zat yang berbahaya dan ketidak tersediaan peralatan
yang dibutuhkan untuk proses mitigasi.
 Adalah sangat penting bahwa semua insiden atau near miss, dan penyimpangan
(anomaly) dilaporkan dan diselidiki dengan cara yang sama seperti pada
kecelakaan yang sebenarnya.
PENANGGUNGJAWAB
Adapun pihak-pihak yang bertanggung jawab dalam prosedur ini adalah :
PROJECT MANAGER
 KECELAKAAN FATAL, BERAT ATAU KECELAKAAN RINGAN :
a. Pastikan bahwa semua korban telah mendapatkan perawatan medis
b. Pastikan bahwa lokasi terjadinya kecelakaan tidak diubah dan telah dilakukan
pengamanan yang diperlukan, jangan sekali-kali menghilangkan barang bukti
apapun.
c. Pelanggaran atau penyimpangan yang terjadi sehingga menganggu proses
penyelidikan akan mendapatkan sangsi tegas dari perusahaan.
d. Informasi tindakan ke koordinator safety PERTAMINA EP dan THU atau bagian
keselamatan tentang adanya kecelakaan kerja, serta hal-hal yang diperlukan
untuk pembuatan laporan awal terjadinya kecelakaan kerja.
e. Lakukan tindakan pencegahan dengan segera agar kecelakaan serupa tidak
terjadi lagi sampai penyelidikan dilakukan sepenuhnya dan rencana tindakan
perbaikan dilakukan.
f. Lakukan penyelidikan langsung di tempat kejadian, lengkapi formulir laporan
kecelakaan dan laporan peyelidikan tersebut dikirim ke koordinator safety
PERTAMINA EP dan THU secepatnya.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 46 dari 51
PT PERTAMINA EP
 KECELAKAAN RINGAN (INSIDEN SERIUS ATAU RINGAN):

a. Pastikan bahwa semua korban telah mendapatkan perawatan medis, dan
lakukan pengamanan yang diperlukan.
b. Beritahukan kepada bagian keselamatan koordinator safety PERTAMINA EP
dan THU dan kepala bagian yang bersangkutan.
c. Lengkapi formulir laporan awal kecelakaan dan kirimkan ke bagian
keselamatan koordinator safety PERTAMINA EP dan THU
d. Lakukan tindakan perbaikan untuk mencegah agar hal serupa tidak terjadi
kembali.
 DALAM HAL INCIDENT

a. Pastikan bahwa kegiatan ditempat atau lokasi kerja dimana terjadi insiden
dihentikan untuk mencegah terulangnya serupa.
b. Diskusikan dengan segera keadaan tersebut, ketahuilah jenis tindakan yang
harus segera dilakukan atau diperlukan dan selanjutnya lukukan perbaikan.
c. Buat laporan kejadian sebutkan tindakan yang dilakukan sehingga keadaan
tersebut benar-benar telah menjadi aman dan bicarakan dengan Kepala
Bagian.
d. Tanda tangani laporan kejadian dan salinannya dikirim ke Bagian Keselamatan
koordinator safety PERTAMINA EP dan THU
e. Sampaikan dan bahas hal tersebut dalam safety meeting atau pertemuan
keselamatan
 DALAM HAL KECELAKAAN LINGKUNGAN

a. Mengetahui tindakan positif untuk mengontrol situasi
b. Segera berutahu klien mengenai lokasi dan semua tindakan pemulihan yang
dilakukan untuk mengontrol situasi.
c. Memberitahukan segera manajer operasi dengan alat tercepatnya yang
tersedia.
d. Membantu klien dengan semua tenaga yang tersedia
MANAGER OPERASI
Apabila diberitahukan mengenai kecelakaan fatal, serius atau kecelakaan
lingkungan. Manager Teknis akan:
a. Konfirmasi status dari situasi
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 47 dari 51
PT PERTAMINA EP
b. Beritahu Direktur utama untuk mengkonfirmasikan status dari situasi
c. Pastikan bahwa tindakan segera yang seharusnya telah dilakukan atau jika perlu
kuasai keadaan.
d. Diskusikan dengan DIREKTUR tingkat investigasi yang diperlukan.
e. Lakukan pertemuan tinjauan ulang paling lambat pada hari berikutnya untuk
menilai situasi dan laporkan kepada Manajemen.
f. Melanjuti kelengkapan laporan, pastikan bahwa semua rekomendasi dan tindak
lanjut telah disampaikan dan dilengkapi.
g. Melanjuti kelengkapan laporan, pastikan bahwa rekomendasi dan tindak lanjut
telah disampaikan dan dilengkapi.
 DALAM HAL KECELAKAAN FATAL, BERAT ATAU KECELAKAAN DENGAN

KEHILANGAN HARI KERJA (HILANG HARI)
a. Pastikan bahwa pengawasan lapangan yang bersangkutan telah mengambil
tindakan-tindakan dan situasi dapat dikontrol atau dikendalikan.
b. Beritahukan kecelakaan tersebut kepada DIREKTUR, diskusikan keadaan
umumnya, bagaimana pendapatnya tentang penyebab, tentukan prosedur
dan atau tindakan pencegahan yang diperlukan.
c. Diskusikan penyelidikannya dengan Bagian Keselamatan koordinator safety
PERTAMINA EP dan THU untuk menemukan kemungkinan penyebab, tentukan
prosedur dan atau tindakan pencegahan yang diperlukan.
d. Persiapkan cerita atau kronologis kejadian singkat tentang kecelakaan
tersebut dan prosedur-prosedur terkait untuk membicarakan dalam safety
meeting berikutnya.
KOORDINATOR HSE
 KECELAKAAN FATAL, BERAT ATAU KECELAKAAN YANG MENYEBABKAN
a. Kirimkan petugas keselamatan (Safety Officer) ke lokasi kejadian atau
kecelakaan untuk melakukan penyeledikan.
b. Siapkan faxcimile atau scan melalui email ke untuk laporan pendahuluan
kekantor
c. Memeriksa laporan penyelidikan kecelakaan dan memuat ringkasannya,
memilih beberapa diantaranya untuk dipasang dibuletin board keselamatan
kerja dan atau menampilkannya dalam safety meeting.
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 48 dari 51
PT PERTAMINA EP
 DALAM HAL KECELAKAAN RINGAN

a. Kirimkan Safety Officer ke lokasi kecelakaan untuk melakukan penyelidikan
serta mencari dan mengumpulkan bahan-bahan yang diperlukan utnuk
melakukan Penyelidikan.
b. Memeriksa laporan penyelidikan kecelakaan san membuat ringkasan, memilih
beberapa diantaranya utnuk dipasang pada bulletin board keselamatan kerja
dan atau
c. Menampilkan dan membahas dalam safety meeting.
HSE OFFICER
 KECELAKAAN FATAL, BERAT ATAU KECELAKAAN YANG MENYEBABKAN
a. Siapkan faxcimile atau scan melalui email ke untuk laporan pendahuluan
kekantor
b. Memeriksa laporan penyelidikan kecelakaan dan memuat ringkasannya,
memilih beberapa diantaranya untuk dipasang dibuletin board keselamatan
kerja dan atau menampilkannya dalam safety meeting.
 DALAM HAL KECELAKAAN RINGAN

a. Memeriksa laporan penyelidikan kecelakaan san membuat ringkasan, memilih
beberapa diantaranya utnuk dipasang pada bulletin board keselamatan kerja
dan atau
b. Menampilkan dan membahas dalam safety meeting.
HR & GA
Apabila diberitahukan tentang adanya suatu kecelakaan yang mengakibatkan cidera
dan hilang hari bagi karyawan, pengawas bagian personalia akan menghubungi
coordinator safety dan bertanggung jawab untuk melengkapi laporan dalam bentuk
KK2 dan seterusnya sesuai dengan ketentuan yang akan disampaikan ke
Departement Tenaga Kerja Republik Indonesia setempat dimana terjadinya
kecelakaan.
DIREKTUR UTAMA
Bila diberitahu suatu kecelakaan atau insiden HSE koordinator akan:
a. Menyarankan dan mendukung tindakan sesuai yang diperlukan
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 49 dari 51
PT PERTAMINA EP
b. Bertanggung jawab terhadap prosedur Laporan Kecelakaan pada Pemerintah
yang berwenang.
c. Memelihara salinan dari semua dokumen dan catatan yang berhubungan dengan
kejadian.
PENYELIDIKAN KECELAKAAN (INVESTIGATION)

1. Setiap kecelakaan yang terjadi tanpa memandang klasifikasi kecelakaan
tersebut harus dilakukan penyelidikan dengan seksama, hal ini merupakan
kelengkapan dari suatu laporan kecelakaan.
2. Dalam melakukan penyelidikan adalah sangat penting untuk melakukan
wawancara dan meminta pernyataan tertulis dengan segera dan secepat
mungkin setelah peristiwa tersebut terjadi. Hal ini dilakukan para saksi
meninggalkan tempat kejadian atau lokasi.
TEAM PENYELIDIK INDEPENDENT

1. Team penyelidik independent terdiri dari ADVISOR, Koordinator HSE, Proyek
Manager yang bersangkutan dan Tenaga Ahli yang sesuai dengan kasus
kejadian.
2. Suatu team penyelidik yang independent harus segera dibentuk atau ditunjuk
oleh Manajemen
3. Perusahaan dengan tugas utama untuk mencari temuan yang diperlukan untuk
menentukan penyebab Kecelakaan.
LAPORAN PENYELIDIKAN
1. Waktu Kecelakaan : Tanggal, Hari, Bulan, Tahun dan Jam Kejadian;
2. Tempat dan lokasi kecelakaan;
3. Korban kecelakaan : Nama, Jenis Kelamin, Umur, Status, Jabatan Perusahaan;
4. Emergency kontak Nama : Alamat Emergency yang bisa dihubungi;
5. Klasifikasi kecelakaan Kerja berdasarkan tingkat keparahan : Fatal, Berat,
Sedang dan Ringan;
6. Ceritakan atau kronologi kejadian dengan jelas, keadaan cuaca dan kondisi
secara umum.;
7. Urutan atau hal yang menjadi faktor penyebab;
8. Prakiraan kerugian atau biaya, bahan serta peralatan yang rusak;
9. Analisa kesimpulan dan rekomendasi.
HAL-HAL PENUNJANG
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 50 dari 51
PT PERTAMINA EP
1. Temuan-temuan
2. Laporan kecelakaan
3. Pernyataan Saksi-saksi mata
4. Photo-photo
5. Sketsa atau Gambar
6. Keterangan Media.
HASIL PENYELIDIKAN
Hasil penyelidikan yang lengkap harus diberikan kepada Manajer Operasi dan
tembusannya diberikan ke Koordinator Safety atau bagian keselamatan guna
mendukung tindakan yang diambil.
PERTEMUAN MANAGEMENT (MANAGEMEN MEETING)

 Semua laporan kecelakaan fatal dan berat ataupun ringan akan dibicarakan
dalam koordinasi meeting, pertemuan mingguan, sampai semua rekomendasi
telah selesai ditindak lanjuti.
 Dalam hal terjadi insiden yang serius suatu meeting khusus harus dilakukan.
PENGAWASAN KESELAMATAN
Bagaimana Pengawasan Keselamatan bertanggung jawab atas penanganan semua
document dan catatan kecelakaan yang terjadi:
1. Mencatat setiap kecelakaan pada buku kecelakaan yang telah tersedia
2. Faxcimile atau scan by email sebagai laporan pendahuluan kecelakaan untuk
diteruskan ke kantor.
3. Membuat laporan bulanan, untuk Manajemen Perusahaan berisi ringkasan
kecelakaan yang terjadi, bagian terkait dan sebagainya.
11.2. Laporan Investigasi dan Pelaporan Kecelakaan Kerja
Detail cara membuat laporan investigasi kecelakaan kerja yang berlaku di PT Trihasco
Utama dijelaskan pada Prosedur Laporan Investigasi Kecelakaan Kerja (THU-2718).
12 PENGELOLAAN ASPEK HSE KONTRAKTOR

Pengolaan aspek HSE subkontraktor mengacu pada prosedur seleksi rekanan.
Dalam pelaksanaan project ini, PT Trihasco Utama dan Subkontraktor akan patuh dalam
menjalankan CSMS (contractor safety management system) PT Pertamina Ep. Ijin kerja
diberikan pada subkontraktor untuk melakukan pekerjaan adalah sebagai berikut:
Revisi 00
Tgl Efektif
FASILITAS PRODUKSI
Halaman 51 dari 51
PT PERTAMINA EP
Melakukan Seleksi Vendor yang terdiri dari:
1. QUALITY
a. Kualitas Produk yang dikirim
b. Respon terhadap Complain produk
c. Kecepatan Tindakan Perbaikan
d. Penggantian produk tidak sesuai
2. COST
a. Harga produk
b. Discount Harga
3. DELIVERY
a. On Time Delivery
b. Informasi Keterlambatan Delivery
4. KELENGKAPAN DOKUMEN PRODUK/JASA
5. HSE AUDIT
Membuat HSE Pasport

 Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan HSE PT Pertamina EP, setiap pekerja yang akan
memasuki wilayah Asset 1 sampai dengan 5 dan disesuaikan dengan kriteria pekerjaan
yang dilakukan maka personil atau subkon wajib mengikuti ketentuan pembuatan HSE
passport sebagai bentuk Izin kerja.
Menerbitkan surat ijin kerja

 Mengajukan surat ijin kerja untuk rekanan sesuai dengan formulir surat ijin kerja bagi
rekanan yang akan bekerja di lokasi-lokasi yang memerlukan ijin;
Pelaksanaan Pekerjaan
 Melakukan pekerjaannya setelah ijin kerja disetujui dan Rekanan berkewajiban
melaksanakan pekerjaan tersebut sesuai dengan SPK yang ada. Menggunakan APD yang
diberikan oleh petugas yang ditunjuk. (bila perlu);
Pengawasan
 Melakukan pengawasan selama pekerjaan berlangsung dan melaporkan ke sekretaris
P2K3. Apabila ada penyimpangan, membuat teguran untuk segera diperbaiki.
Verifikasi Penyelesaian Pekerjaan.

 Melakukan verifikasi untuk memastikan bahwa lokasi dan pekerjaan yang dilakukan telah
selesai dengan aman dan sesuai.

HSE PLAN SP Tapen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HSE PLAN SP Tapen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

NAMA PERUSAHAAN KONTRAKTOR : PT TRIHASCO UTAMA

PERUSAHAAN PEMEGANG KONTRAK : PT PERTAMINA EP

QHSE Project Coordinator

Andri Dwi Puji Shadiq Thahir M. A. Pontoh

Tujuan dari HSE Plan ini meliputi:

2. LINGKUP PEKERJAAN DAN JADWAL PEKERJAAN:

No. Tahap Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Keterangan

1 Kick-off meeting Kantor THU Jakarta 10 Januari 2023

THU : PT Trihasco Utama

5. HSE PERFORMANCE INDICATOR

NO. ITEM PIC Jan INDIKATOR

Total Jam Kerja Jan = 600 Jam;

2 Jam Kerja Aman HSE 600

6. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENT

6.2. HSE Representative

NO HSE OFFICER KOMPETENSI

8. PROGRAM PENGENDALIAN RISIKO

5 Henryko Aramy Bachelor Degree of Document 6 Tahun - Able to categorizing,

JOB SAFETY ANALYSIS

8.3. Daftar Peralatan Kerja Lapangan

8.4. Program Rapat (Meeting Koordinasi)

HSE 1 kali saat Kunjungan (Dipimpin oleh HSE coordinator

Terkait dengan dokumen THU-2506 Prosedur Pemeriksaan Karyawan, THU-7.56A

8.7. Rambu-Rambu dan Promosi HSE

Promosi (Kampanye) budaya positif implementasi HSE dilakukan melalui:

8.8. Alat Pelindung Diri (APD)

No. Item Standard

6. Respiratory Protection/Masker ANZI Z88.6:2006

Pengelolaan Alat Pelindung Diri

9 JOURNEY MANAGEMENT PLAN

Hal-hal yang harus dimiliki oleh pengemudi:

Berikut adalah pengaturan untuk kendaraan di proyek:

10 PROSEDUR TANGGAP DARURAT

Infomasi-informasi terkait COVID-19 yang dapat diakses melalui website sebagai

10.2 Tim Tanggap Darurat

Berikut emergency response plan THU:

Pada proyek ini THU:

Prosedur ini terdiri dari, tetapi tidak terbatas pada:

SAKSI MATA KEADAAN

KETUA TIM PKD PROJECT MANAGER PT

AKTIVASI TIM OPKD UNTUK

AMBULANCE PENGAWAS PEKERJAAN PT

MERP RS RUJUKAN UTAMA:

TIM TANGGAP DARURAT PT. PERTAMINA EP

1 Kantor Pusat PT. Pertamina EP 021 – 578 93005 / 0811 9421 00

2 Field cepu 0296 - 421494/421630

1 Emergency Call 0813 1461 4212

2 I Wayan Suardana 0811 187 685

3 Shadiq Thahir Pontoh 0815 8909 826

4 Rosyida Harisa Putri 0878 5145 9454

5 Bagus Hadi Wibowo 0856 1857 684

6 Andri Dwi Puji 0857 3231 0237

NOMOR TELEPON DARURAT

2 Pemadam Kebakaran 113

3 Posko Bencana Alam 129

5 Badan SAR 115

10.3 Rencana Tanggap Darurat

SKEMA KOMUNIKASI KEADAAN DARURAT (DIDESUAIKAN DENGAN ORG.PROJECT)

PETUGAS HSSE BANTUAN MEDIS

HUBUNGI KANTOR : +62-21-7654104

Proyek Manager & HSE Officer mengatur rencana

Sr. Medical Officer menyetujui keputusan