Nomor Dokumen : Lampiran 15 / PR-02-0092 Tanggal 1 Januari 2017

Terbitan 4
MONTHLY Revisi 1
SHE REPORTS
Halaman 1 dari 5
Periode Bulan: OKTOBER Tahun: 2020

A DATA PERUSAHAAN
A1 NAMA PT TROIS DIPA DERMAGA
A2 PEKERJAAN PERUSAHAAN BONGKAR MUAT/ PBM
A3 JANGKA WAKTU PEKERJAAN 2018-2020
A3 KRITERIA RESIKO RISIKO RENDAH
A4 LOKASI PEKERJAAN PELABUHAN PETROKIMIA GRESIK
A5 NILAI PEKERJAAN (dalam Milyar)

A6 DAFTAR PERSONIL K3
SAFETY OFFICER (CERTIFIED Ahli K3 Umum) 1. FARAH RISKY OKINAWATI Contact: 082257427528

SAFETY MAN 1. DEBIT NEDI SATRIYO Contact: 082234211177

2. HADI SANTOSO Contact: 08123224560

3 Contact:

4 Contact:

B SHE PERFORMANCE
B1 MAN POWER 10
B2 MAN HOUR 1,500
B3 DAYS WITHOUT LTI 15
B4 FR (Frequency Rate) -
B5 SR (Severity Rate) -
B6 TRIR (Total Recordable Injury Rate) -
B7 LTIFR (Lost Time Frequency Rate) -
B8 FFR (Fatality Frequency Rate) -
B9 LOST DAYS -

INDEX PARAMETER KRITERIA SUBKRITERIA TARGET REALISASI % INDEX PARAMETER KRITERIA SUBKRITERIA TARGET REALISASI %
C LEADING KPI D LAGGING KPI
C1 MAN POWER Perusahaan 11 11 100.00% D1 KECELAKAAN Fire -
Subkontraktor #DIV/0! LL (Lain-lain) -
Total 11 11 LLL (Lalu lintas luar) -
LLD (Lalu lintas dalam) -
C2 MAN HOUR Perusahaan 1,500 1,500 100.00% FAI (First Aid Injury) -
Subkontraktor #DIV/0! MTI (Medical Treatment Injury) -
Total 1500 1500 RDI (Restricted Duty Injury) -
LTI (Lost Time Injury) -
C3 SAFETY INDUCTION Perusahaan 0 0 #DIV/0! Fatality -
(jumlah orang)
Subkontraktor #DIV/0! Total 0 0
Total 0 0
D2 NEAR MISS Total -
C4 SAFETY BRIEFING Perusahaan 15 8 53.33%
Subkontraktor #DIV/0! D3 UNSAFE ACTION Total 1 1
Total 15 8 Status Open -
Inprogress -
C5 VEHICLE COMMISSIONING Perusahaan Mobil Penumpang - - #VALUE! Closed 1 1 100.00%
Pickup 2 1 50.00% % 100.00% 100.00% 100.00%
Truck etc 5 1 20.00%
Alat Berat - - #VALUE! D4 UNSAFE CONDITION Total 0 0
Subkontraktor Mobil Penumpang - - #VALUE! Status Open -
Pickup - - #VALUE! Inprogress -
Truck etc - - #VALUE! Closed -
Alat Berat - - #VALUE! % #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Total 7 2
D5 PUNISHMENT Teguran -
C6 INTERNAL TRAINING K3 Total 0 0 #DIV/0! Denda -
Blacklist / PHK -
C7 INSPEKSI K3 Inspeksi Manajemen 13 8 61.54%
Inspeksi Rutin 13 8 61.54% *Perhitungan FR, SR, TRIR, LTIFR, FFR menggunakan basis perhitungan 1.000.000 sesuai standar
OSHA
Inspeksi APD 13 8 61.54% *Point C4, C6, C10 harus dilampiri bukti pelaksanaan
Inspeksi Seragam Kerja 13 8 61.54% *Point D1, D2 harus disertai laporan kejadian
*Point D3, D4 harus disertai dengan laporan dan proses perbaikannya
Inspeksi APAR etc 1 1 100.00%
Inspeksi Lainnya 0 0 #DIV/0!
Total 53 33

C8 IDENTIFIKASI BAHAYA JSA #DIV/0!

HIRARC/DC #DIV/0!
Lain-lain #DIV/0!
Total 0 0
Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
C9 SAFETY PERMIT Gabungan
Ketinggian
Listrik
Penggalian
Crane
Total 0

C10 REWARDS Total #DIV/0!

 Nomor Dokumen : Lampiran 15 / PR-02-0092 Tanggal 1 Januari 2017 Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
MONTHLY Terbitan 4
Revisi 01
SHE REPORTS Halaman 2 dari 5

NAMA PERUSAHAAN: PT. TROIS DIPA DERMAGA

NO ACTIVITIES SUB ACTIVITIES Total Bulan: OKTOBER Tahun: 2020 Remarks

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

C1 Man Power Perusahaan 150 0 0 0 10 10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 150

Subkontraktor 1 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 2 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 3 ("tulis nama perusahaannya") 0

Total 150 0 0 0 10 10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

C2 Man Hour Perusahaan 1,500 0 0 0 100 100 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1,500

Subkontraktor 1 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 2 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 3 ("tulis nama perusahaannya") 0

Total 1,500 0 0 0 100 100 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

C3 Safety Induction Perusahaan 0 0

Subkontraktor 1 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 2 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 3 ("tulis nama perusahaannya") 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C5 Vehicle Perusahaan 3 2 1 3
Commissioning
Subkontraktor 1 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 2 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 3 ("tulis nama perusahaannya") 0

Total 3 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

C4 Safety Briefing 8 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 8

D1 Kecelakaan Fire 0

LL (Lain-lain) 0

LLL (Lalu lintas luar) 0

LLD (Lalu lintas dalam) 0

FAI (First Aid Injury) 0

MTI (Medical Treatment Injury) 0

RDI (Restricted Duty Injury) 0

LTI (Lost Time Injury) 0

Fatality 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C10 Rewards 0

D5 Punishment Perusahaan 0

Subkontraktor 1 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 2 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 3 ("tulis nama perusahaannya") 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Nomor Dokumen : Lampiran 15 / PR-02-0092 Tanggal 1 Januari 2017
Terbitan 4
MONTHLY Revisi 1
SHE REPORTS
Halaman 3 dari 5
LOKASI PEKERJAAN
NAMA PERUSAHAAN: PT. TROIS DIPA DERMAGA Bulan: OKTOBER Tahun: 2020

Dibuat oleh: Diperiksa Disetujui

* Berikan tanda titik merah dan lingkaran merah pada lokasi-lokasi perusahaan anda oleh: oleh:
bekerja di wilayah PT Petrokimia Gresik
 Nomor Dokumen : Lampiran 15 / PR-02-0092 Tanggal 1 Januari 2017
Terbitan 4
MONTHLY Revisi 1
SHE REPORTS
Halaman 4 dari 5
LAPORAN UNSAFE ACTION & UNSAFE CONDITION
NAMA PERUSAHAAN: PT. TROIS DIPA DERMAGA Bulan: Oktober Tahun 2020

Wilayah Foto Kriteria Status

No Tanggal (Pabrik I, II, III, Pelabuhan Lokasi Uraian (jika ada)
Tindakan Perbaikan (UA / UC) (IP/C/O)
PIC Ket.
dst)

Buruh yang bertugas membuka hopper

Menegur mandor yang membawahi buruh tersebut agar
tidak memakai APD lengkap seperti Baju /
segera melengkapi apd yang seharusnya digunakan
1 10/6/2020 Pelabuhan Pelabuhan Utama kaos yang ada reflektor nya. Kaos yang
buruh pada saat kegiatan di pelabuhan seperti masker UA C
digunakan hanya kaos biasa dan tidak
dan kaos ber reflektor
memakai rompi warna oraanye

10

11

12

13

14

15

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

 Nomor Dokumen : Lampiran 15 / PR-02-0092 Tanggal 1 Januari 2017
Terbitan 4
MONTHLY Revisi 1
SHE REPORTS
Halaman 5 dari 5
LAPORAN KECELAKAAN DAN NEARMISS
NAMA PERUSAHAAN: PT. TROIS DIPA DERMAGA Bulan: OKTOBER Tahun: 2020

Wilayah Uraian Kejadian

No Tanggal (Pabrik I, II, III, Pelabuhan Lokasi Kecelakaan / Foto Tindakan Perbaikan Jenis Status PIC Ket.
(jika ada) Kecelakaan (IP/C/O)
dst)
Nearmiss

* Setiap kejadian kecelakaan atau nearmiss wajib dilampiri dengan laporan investigasi kecelakaan sesuai format Perusahaan anda

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh: