Nomor Dokumen : Lampiran 15 / PR-02-0092 Tanggal 1 Januari 2017

Terbitan 4
MONTHLY Revisi 1
SHE REPORTS
Halaman 1 dari 5
Periode Bulan: JANUARI Tahun: 2018

A DATA PERUSAHAAN
A1 NAMA PT TROIS DIPA DERMAGA
A2 PEKERJAAN PERUSAHAAN BONGKAR MUAT / PBM
A3 JANGKA WAKTU PEKERJAAN 2015-2018 ( 3 TAHUN )
A3 KRITERIA RESIKO RISIKO RENDAH
A4 LOKASI PEKERJAAN PELABUHAN PETROKIMIA GRESIK
A5 NILAI PEKERJAAN (dalam Milyar)

A6 DAFTAR PERSONIL K3
SAFETY OFFICER (CERTIFIED Ahli K3 Umum) 1 M. SUHUD ABDILLAH A Contact: 081615587591

2 FARAH RISKY OKINAWATI Contact: 082257427528

SAFETY MAN 1 DEBIT NEDI SATRIYO Contact: 082234211177

2 HADI SANTOSO Contact: 08123224560

3 Contact:

4 Contact:

B SHE PERFORMANCE
B1 MAN POWER 11
B2 MAN HOUR 2310
B3 DAYS WITHOUT LTI 25
B4 FR (Frequency Rate) 0
B5 SR (Severity Rate) 0
B6 TRIR (Total Recordable Injury Rate) 0
B7 LTIFR (Lost Time Frequency Rate) 0
B8 FFR (Fatality Frequency Rate) 0
B9 LOST DAYS 0

INDEX PARAMETER KRITERIA SUBKRITERIA TARGET REALISASI % INDEX PARAMETER KRITERIA SUBKRITERIA TARGET REALISASI %
C LEADING KPI D LAGGING KPI
C1 MAN POWER Perusahaan 11 11 100.00% D1 KECELAKAAN Fire -
Subkontraktor #DIV/0! LL (Lain-lain) -
Total 11 11 LLL (Lalu lintas luar) -
LLD (Lalu lintas dalam) -
C2 MAN HOUR Perusahaan 2310 2310 100.00% FAI (First Aid Injury) -
Subkontraktor #DIV/0! MTI (Medical Treatment Injury) -
Total 2310 2310 RDI (Restricted Duty Injury) -
LTI (Lost Time Injury) -
C3 SAFETY INDUCTION Perusahaan 11 11 100.00% Fatality -
(jumlah orang)
Subkontraktor #DIV/0! Total 0 0
Total 11 11
D2 NEAR MISS Total -
C4 SAFETY BRIEFING Perusahaan 25 22 88.00%
Subkontraktor #DIV/0! D3 UNSAFE ACTION Total 0 0
Total 25 22 Status Open -
Inprogress -
C5 VEHICLE COMMISSIONING Perusahaan Mobil Penumpang #DIV/0! Closed -
Pickup 2 1 50.00% % #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Truck etc 5 2 40.00%
Alat Berat #DIV/0! D4 UNSAFE CONDITION Total 0 0
Subkontraktor Mobil Penumpang #DIV/0! Status Open -
Pickup #DIV/0! Inprogress -
Truck etc #DIV/0! Closed -
Alat Berat #DIV/0! % #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Total 7 3
D5 PUNISHMENT Teguran -
C6 INTERNAL TRAINING K3 Total #DIV/0! Denda -
Blacklist / PHK -
C7 INSPEKSI K3 Inspeksi Manajemen 25 22 88.00%
Inspeksi Rutin 25 25 100.00% *Perhitungan FR, SR, TRIR, LTIFR, FFR menggunakan basis perhitungan 1.000.000 sesuai standar
OSHA
Inspeksi APD 25 25 100.00% *Point C4, C6, C10 harus dilampiri bukti pelaksanaan
Inspeksi Seragam Kerja 25 25 100.00% *Point D1, D2 harus disertai laporan kejadian
*Point D3, D4 harus disertai dengan laporan dan proses perbaikannya
Inspeksi APAR etc #DIV/0!
Inspeksi Lainnya #DIV/0!
Total 100 97

C8 IDENTIFIKASI BAHAYA JSA #DIV/0!

HIRARC/DC #DIV/0!
Lain-lain #DIV/0!
Total 0 0
Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
C9 SAFETY PERMIT Gabungan
Ketinggian
Listrik
Penggalian
Crane
Total 0

C10 REWARDS Total #DIV/0!

 Nomor Dokumen : Lampiran 15 / PR-02-0092 Tanggal 1 Januari 2017 Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
MONTHLY Terbitan 4
Revisi 01
SHE REPORTS
Halaman 2 dari 5

NAMA PERUSAHAAN: PT TROIS DIPA DERMAGA

NO ACTIVITIES SUB ACTIVITIES Total Bulan: JANUARI Tahun: 2018 Remarks

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

C1 Man Power Perusahaan 231 9 9 9- 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9- - - - - 11 11 11 231

Subkontraktor 1 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 2 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 3 ("tulis nama perusahaannya") 0

Total 231 9 9 9 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0 0 0 11 11 11

C2 Man Hour Perusahaan 2,310 90 90 90 - 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 - - - - - 110 110 110 2310

Subkontraktor 1 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 2 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 3 ("tulis nama perusahaannya") 0

Total 2,310 90 90 90 0 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 0 0 0 0 0 110 110 110

C3 Safety Induction Perusahaan 231 9 9 9- 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9- - - - - 11 11 11 231

Subkontraktor 1 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 2 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 3 ("tulis nama perusahaannya") 0

Total 231 9 9 9 0 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0 0 0 11 11 11

C5 Vehicle Perusahaan 0
Commissioning
Subkontraktor 1 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 2 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 3 ("tulis nama perusahaannya") 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C4 Safety Briefing 0 V V V - V V - V V V V - V V V V V V V V - V V - - - - - V V V 22

D1 Kecelakaan Fire 0

LL (Lain-lain) 0

LLL (Lalu lintas luar) 0

LLD (Lalu lintas dalam) 0

FAI (First Aid Injury) 0

MTI (Medical Treatment Injury) 0

RDI (Restricted Duty Injury) 0

LTI (Lost Time Injury) 0

Fatality 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C10 Rewards 0

D5 Punishment Perusahaan 0

Subkontraktor 1 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 2 ("tulis nama perusahaannya") 0

Subkontraktor 3 ("tulis nama perusahaannya") 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Nomor Dokumen : Lampiran 15 / PR-02-0092 Tanggal 1 Januari 2017
Terbitan 4
MONTHLY Revisi 1
SHE REPORTS
Halaman 3 dari 5
LOKASI PEKERJAAN
NAMA PERUSAHAAN: PT TROIS DIPA DERMAGA Bulan: JANUARI

Dibuat oleh: Diperiksa Disetujui

* Berikan tanda titik merah dan lingkaran merah pada lokasi-lokasi perusahaan anda oleh: oleh:
bekerja di wilayah PT Petrokimia Gresik
 Dibuat oleh: Diperiksa Disetujui
* Berikan tanda titik merah dan lingkaran merah pada lokasi-lokasi perusahaan anda oleh: oleh:
bekerja di wilayah PT Petrokimia Gresik
 Nomor Dokumen : Lampiran 15 / PR-02-0092 Tanggal 1 Januari 2017
Terbitan 4
MONTHLY Revisi 1
SHE REPORTS
Halaman 4 dari 5
LAPORAN UNSAFE ACTION & UNSAFE CONDITION
NAMA PERUSAHAAN: PT TROIS DIPA DERMAGA Bulan: JANUARI Tahun: 2018

Wilayah Foto Kriteria Status

No Tanggal (Pabrik I, II, III, Pelabuhan Lokasi Uraian (jika ada)
Tindakan Perbaikan (UA / UC) (IP/C/O)
PIC Ket.
dst)

10

11

12

13

14

15

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
 Nomor Dokumen : Lampiran 15 / PR-02-0092 Tanggal 1 Januari 2017
Terbitan 4
MONTHLY Revisi 1
SHE REPORTS
Halaman 5 dari 5
LAPORAN KECELAKAAN DAN NEARMISS
NAMA PERUSAHAAN: PT. TROIS DIPA DERMAGA Bulan: JANUARI Tahun: 2018

Wilayah Uraian Kejadian

No Tanggal (Pabrik I, II, III, Pelabuhan Lokasi Kecelakaan / Foto Tindakan Perbaikan Jenis Status PIC Ket.
(jika ada) Kecelakaan (IP/C/O)
dst)
Nearmiss

* Setiap kejadian kecelakaan atau nearmiss wajib dilampiri dengan laporan investigasi kecelakaan sesuai format Perusahaan anda

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh: