FORM AUDIT MITRA KERJA

Nama Perusahaan (Auditee) :

Pimpinan Perusahaan :
Hari / Tanggal / Tahun Pelaksanaan Audit :
Nomor Kontrak / Judul Kontrak :

DAFTAR PERTANYAAN
NO EVIDENCE (BUKTI)
1 KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN
Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan Dokumen Kebijakan K3
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ?
1.1
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Dokumen Kebijakan K3 yang ditandatang
tersebut ditanda tangani pimpinan tertinggi / Top Pimpinan Tertinggi / Top Management m
1.2 Management ? kerja/kontraktor/vendor

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

1
Apakah pimpinan tertinggi / Top Management terlibat dalam
aktivitas-aktivitas K3, penetapan tujuan dan pemantauan ?
1.3 2
Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi Keselamatan Struktur Organisasi Perusahaan yang did
dan Kesehatan Kerja (K3) ? struktur K3
1.4
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan memiliki komite Keselamatan dan 1
Kesehatan Kerja (K3) atau Panitia Pembina Keselamatan dan
1.5 Kesehatan Kerja (P2K3) ? 2

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Sertifikat Sistem Manajemen K3
Apakah perusahaan telah memiliki Sistem Manajemen (OHSAS 18001 : 2007/ISO 45001 : 2018
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) (OHSAS 18001 : 2012)
1.6 2007/ISO 45001 : 2018/PP 50 Tahun 2012) ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

TOTAL NILAI KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN

2 PERENCANAAN DAN PROSEDUR
Apakah perusahaan memiliki program pembelajaran / Jadwal pelatihan K3 yang disusun oleh m
pelatihan (teori & praktek) tentang Keselamatan dan kerja/kontraktor/vendor yang telah disetu
2.1 Kesehatan Kerja (K3) ? puncak/Top Management mitra kerja/kon

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Apakah perusahaan memiliki program edukasi / sosialisasi Jadwal edukasi / sosialisasi K3 yang disu
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) kepada para kerja/kontraktor/vendor yang telah disetu
2.2 pekerja ? puncak/Top Management mitra kerja/kon

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

 1

Apakah perusahaan memiliki jadwal pemantauan terhadap

konsistensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di 2
2.3 lapangan ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Apakah perusahaan memiliki prosedur identifikasi dan analisa 1

potensi bahaya dan resiko pada tiap lokasi kerja, jenis dan
2.4 aktivitas pekerjaan ? 2

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Apakah perusahaan mengindentifikasi dan menganalisa setiap Identifikasi bahaya, penilaian dan pengen
potensi bahaya dan resiko pada tiap lokasi kerja, jenis dan pada setiap lokasi kerja, jenis dan aktivita
2.5 aktivitas pekerjaan ? telah disusun, diverifikasi dan disetujui ol
berwenang
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan memiliki prosedur izin kerja sebelum Prosedur Izin kerja (working permit/permi
pelaksanaan pekerjaan ?
2.6
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan memiliki Prosedur Pemeriksaan Prosedur pemeriksaan kesehatan kerja
Kesehatan secara berkala kepada pekerja ?
2.7
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan memiliki checklist peralatan kerja dan Alat Checklist peralatan kerja dan APD
Pelindung Diri (APD) sesuai dengan jenis pekerjaan ?
2.8
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan memiliki prosedur pengembalian atau Prosedur pengembalian / penukaran pera
penukaran peralatan kerja atau Alat Pelindung Diri (APD) yang Alat Pelindung Diri (APD) yang tidak laya
2.9 tidak layak atau rusak ?

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

1

Apakah perusahaan memiliki Standard Operating Procedure 2

(SOP) pada setiap jenis dan aktivitas pekerjaan ? 3
2.10
Jika ya, lampirkan dokumen terkait

TOTAL NILAI PERENCANAAN DAN PROSEDUR

3 KOMPETENSI DAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI
1

Apakah perusahaan mempekerjakan / memiliki staf yang 2

memiliki kompetensi / kualifikasi teknis atau Keselamatan dan
3.1 Kesehatan Kerja (K3) ?
3
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
 1

2
Apakah perusahaan telah menunjuk pengawas pekerjaan /
pengawas K3 yang telah memiliki kompetensi ?
3.2
3
Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Apakah perusahaan melaksanakan pemantauan terhadap 1

konsistensi Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di
3.3 lapangan ? 2

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Penyusunan Job Safety Analysis pada se
Apakah perusahaan menganalisa keselamatan dalam bekerja / pekerjaan yang telah disusun, diverifikas
Job Safety Analysis (JSA) pada setiap aktivitas pekerjaan ? oleh pejabat yang berwenang
3.4
(JSA harus sesuai dengan langkah kerja
Jika ya, lampirkan dokumen terkait Kerja)

Apakah perusahaan melaksanakan prosedur izin kerja
sebelum pelaksanaan pekerjaan ?
3.5
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
Apakah perusahaan menyediakan peralatan kerja dan Alat
Pelindung Diri (APD) yang telah berstandar SNI, ANSI, CSA,
3.6 dll sesuai dengan jenis pekerjaan ?
Penyusunan Izin Kerja (working permit) p
aktivitas pekerjaan yang telah disusun, d
disetujui oleh pejabat yang berwenang
(Izin kerja wajib dilampirkan identifikasi b
dan pengendalian risiko, Job Safety Anal
1
2

Jika ya, lampirkan dokumen terkait

Apakah perusahaan melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehata
secara berkala kepada pekerja ? kepada pekerja mitra kerja/kontraktor/ven
3.7
Jika ya, lampirkan dokumen terkait
TOTAL NILAI KOMPETENSI DAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI
TOTAL NILAI AUDIT MITRA KERJA / KO

PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah

Sumatera Selatan, Jambi dan Bengkulu
…………………..

……………….

AUDITEE
1

2
 FORM AUDIT MITRA KERJA / KONTRAKTOR / VENDOR

PT ……….
………..
……….

HASIL PEMANTAUAN
YA TIDAK N/A
EVIDENCE (BUKTI) (√) (√) (√)

Dokumen Kebijakan K3
√

Dokumen Kebijakan K3 yang ditandatangani oleh

Pimpinan Tertinggi / Top Management mitra
kerja/kontraktor/vendor √

Notulen Rapat K3 yang dipimpin oleh pimpinan

tertinggi / Top Management mitra
kerja/kontraktor/vendor
Inspeksi / Sidak K3 yang dilakukan oleh pimpinan √
tertinggi / Top Management mitra
kerja/kontraktor/vendor

Struktur Organisasi Perusahaan yang didalamnya terdapat

struktur K3
√

Susunan Tim Komite K3 yang ditandangani oleh

pimpinan tertinggi mitra kerja/kontraktor/vendor
Struktur P2K3 yang ditandangani oleh dinas √
ketenagakerjaan setempat

Sertifikat Sistem Manajemen K3

(OHSAS 18001 : 2007/ISO 45001 : 2018/PP 50 Tahun
2012)
√

Jadwal pelatihan K3 yang disusun oleh mitra

kerja/kontraktor/vendor yang telah disetujui oleh pimpinan
puncak/Top Management mitra kerja/kontraktor/vendor √

Jadwal edukasi / sosialisasi K3 yang disusun oleh mitra

kerja/kontraktor/vendor yang telah disetujui oleh pimpinan
puncak/Top Management mitra kerja/kontraktor/vendor √
 Jadwal Inspeksi K3 yang disusun oleh mitra
kerja/kontraktor/vendor yang telah disetujui oleh
pimpinan puncak/Top Management mitra
kerja/kontraktor/vendor
Jadwal Audit K3 yang disusun oleh mitra √
kerja/kontraktor/vendor yang telah disetujui oleh
pimpinan puncak/Top Management mitra
kerja/kontraktor/vendor

Prosedur Identifikasi bahaya, penilaian dan

pengendalian resiko pada setiap jenis dan aktivitas
Pekerjaan Prosedur Job Safety Analysis √

Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko

pada setiap lokasi kerja, jenis dan aktivitas pekerjaan yang
telah disusun, diverifikasi dan disetujui oleh pejabat yang √
berwenang

Prosedur Izin kerja (working permit/permit to work)

√

Prosedur pemeriksaan kesehatan kerja

√

Checklist peralatan kerja dan APD

√

Prosedur pengembalian / penukaran peralatan kerja atau

Alat Pelindung Diri (APD) yang tidak layak atau rusak
√

Daftar pekerjaan mitra kerja/kontraktor/vendor

sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasama (SPK)
dengan PT PLN (Persero)
Prosedur pekerjaan pada setiap jenis dan aktivitas √
pekerjaan
Instruksi kerja pada setiap jenis dan aktivitas
pekerjaan

Daftar jumlah pekerja mitra kerja/kontraktor/vendor

Serfitikat kompetensi teknis yang dikeluarkan oleh
lembaga atau instansi yang berwenang
mengeluarkan sertifikat kompetensi
Serfitikat kompetensi K3 yang dikeluarkan oleh √
lembaga atau instansi yang berwenang
mengeluarkan sertifikat kompetensi
 Daftar jumlah pengawas pekerjaan mitra
kerja/kontraktor/vendor
Serfitikat kompetensi teknis yang dikeluarkan oleh
lembaga atau instansi yang berwenang
mengeluarkan sertifikat kompetensi √
Serfitikat kompetensi K3 yang dikeluarkan oleh
lembaga atau instansi yang berwenang
mengeluarkan sertifikat kompetensi

Pelaksanaan Inspeksi K3 yang dilakukan oleh mitra

kerja/kontraktor/vendor
Pelaksanaan Audit K3 yang dilakukan oleh mitra √
kerja/kontraktor/vendor

Penyusunan Job Safety Analysis pada setiap aktivitas

pekerjaan yang telah disusun, diverifikasi dan disetujui
oleh pejabat yang berwenang √
(JSA harus sesuai dengan langkah kerja pada Instruksi
Kerja)
Penyusunan Izin Kerja (working permit) pada setiap
aktivitas pekerjaan yang telah disusun, diverifikasi dan
disetujui oleh pejabat yang berwenang √
(Izin kerja wajib dilampirkan identifikasi bahaya,penilaian,
dan pengendalian risiko, Job Safety Analysis, Sertifikat
Checklist peralatan kerja dan APD
Daftar peralatan eksisting dan peralatan sudah tidak
layak / rusak √

Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan secara berkala

kepada pekerja mitra kerja/kontraktor/vendor
√

TOTAL NILAI AUDIT MITRA KERJA / KONTRAKTOR / VENDOR

PT ……….
DIREKTUR UTAMA

………..

AUDITEE
......................

......................
HASIL PEMANTAUAN
NILAI
KETERANGAN
(diisikan jika jawaban "TIDAK" atau "YA" (jika
penerapan terhenti atau belum konsisten) dan
Terdapat
tuliskankebijakan K3 dan telah
masalah/kendala ditandatangani
yang terjadi pada
pada bulan Januari
mitra 2020
kerja/kontraktor/vendor)
2

Terdapat kebijakan K3 dan telah ditandatangani

pada bulan Januari 2020
2

Terdapat Notulen Rapat pada bulan Januari 2020

namun tidak ada eviden untuk inspeksi K3

Terdapat struktur organisasi yang telah

ditandatangani pada bulan Januari 2020
2

Tidak terdapat eviden susunan P2K3 yang telah

ditandatangani oleh Disnaker setempat
0

Pelaksanaan sertifikasi untuk ISO 45001:2018

baru akan dilaksanakan pada tahun 2021, terdapat
sertifikat OHSAS 18001:2007 tapi masa berlaku
sudah habis pada taggal 28 Mei 2019 dan tidak 1
terdapat eviden untuk SMK3 PP 50:2012

Tidak terdapat eviden jadwal pelaksanaan

pelatihan K3
2

Tidak terdapat eviden jadwal sosialisasi

0
Tidak terdapat eviden jadwal pemantauan pada k3

Terdapat prosedur SMK3 tentang Identifikasi

Bahaya, Analisa Resiko & PMK3 namun tidak
terdapat prosedur Job Safety Analysis 1

Tidak terdapat bukti IBPPR yang sudah

dilaksanakan dan disetujui oleh pejabat
berwenang 2

Terdapat prosedur SMK3 tentang Ijin Kerja

2

Tidak terdapat prosedur SMK3 tentang

Pemeriksaan Kesehatan
1

Terdapat form ceklist peralatan APD namun masih

kosong
1

Tidak terdapat prosedur SMK3 terkait Sarana &

Prasarana Kantor dan APD
0

Terdapat SOP pada beberapa pekerjaan yang

terdapat pada daftar pekerjaan

Terdapat daftar jumlah pekerja

Tidak terdapat bukti penunjukkan staff yang
memiliki sertifikat kompetensi teknis / K3

1
Tidak terdapat bukti penunjukkan pengawas yang
memiliki sertifikat kompetensi K3

Tidak terdapat bukti pelaksanaan inspeksi dan

sosialisasi, pemantauan pengukuran kinerja K3
tahun 2020 dan jadwal pelaksanaan audit tahun 0
2020

Tidak terdapat bukti pelaksanaan JSA

Tidak terdapat bukti pelaksanaan WP

0

Terdapat form ceklist peralatan APD namun masih

kosong
1

Tidak terdapat bukti pelaksanaan pemeriksaan

kesehatan secara berkala
2

5
22

TIM AUDITOR
KETUA

AGOES PRAMONO

AUDITOR
1. M. FADJAR WARISMAN ......................

2. DEWI PRAMITA ......................

3. HABIBI PRATAMA ......................