Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

I.Project HSE Plan

Current Revision :
Status : Approved by K3 PKT
II.Project Information
Nama Proyek : Pembuatan Gudang Limbah Pretreatment Operasional NPK
Pemberi Tugas : PT. Pupuk Kaltim
Kriteria Risiko Pekerjaan : Ringan/ Sedang/Tinggi
Project Risk Criteria ( Low/Medium/High*)
Jangka Waktu Pekerjaan : 120 Hari Kerja
Project duration
Tanggal dimulai pekerjaan : Kamis ,15 Agustus 2019
Starting Date
Lokasi Pekerjaan : Jetty Konstruksi
Location of Project
II.Safety Performance

Komulatif s/d
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan ini
Jumlah Tenaga Kerja - 11 orang 11 orang
Jumlah Hari Kerja - 27 hari 27 Hari
Jumlah Jam Kerja   - 2,376 jam 2,376 jam

Near Miss 0 0 0
First Aid Case 0 0 0
Medical Tratment Injury 0
Fatality 0 0 0
Kebakaran 0 0 0
Penyakit Akibat Kerja 0 0 0
Pencemaran Lingkungan 0 0 0

Meeting K3 0 1 1
Safety Talk (Frekuensi) 0 4 4
Inspeksi Peralatan (Unit)

Prilaku Tidak Aman 0 0 0

Kondisi Tidak Aman 0  1 1
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

A.Data Kecelakaan Kerja

Nama Jenis
NO Tanggal Lokasi Kronologi
Kecelakaan

1. -

2 -

B.Data Pelanggaran K3

NO NAMA No. Badge BAGIAN JENIS PELANGGARAN TANGGAL

1 -
2 -

C.Data Pelanggaran Lalu Lintas

NO NAMA No. Badge BAGIAN JENIS PELANGGARAN NO. POLISI TANGGAL

1. -
2. -

D. Unsafe Action & Condition

LOKASI DILAPORKAN
NO TGL /JAM Deskripsi Temuan SARAN
TEMUAN OLEH

D. Permit Issued
NO Tanggal Jam Jenis Permit Pekerjaan Issued by

Perbersihan Lokasi Kerja & Pasang

01. 15-08-2019 08.00-17.00 Cold Work
Bowplank

02. 16-08-2019 08.00-17.00 Cold Work Pasang Bowplank

03. 17-08-2019 - - -
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

04. 18-08-2019 - - -

05. 19—08-2019 08.00-17.00 Cold Work & Hot Work Pasang Bowplank & Pabrikasi Besi
Cold Work,HotWork &
06. 20-08-2019 08.00-17.00 Bending Besi & Pengalian Pondasi
DIgging Work
Cold Work , Hot Work
07. 21-08-2019 08.00-17.00 Penggalian Pondasi & Bending Besi
& Digging Work
Cold Work,Hot Work & Bending Besi ,Instal Begisiting &
08. 22-08-2019 08.00-17.00
Digging Work Penggalian Pondasi
Cold Work ,Hot Work & Bending Besi ,Instal Begisting &
09. 23-08-2019 08.00-17.00
Digging Work Penggalian Pondasi
Cold Work ,Digging Bending Besi ,Begisting &
10. 24-08-2019 08.00-17.00
Work & Hot Wor Penggalian Pondasi
Digging Work & Heavy
11. 25-08-2019 08.000-17.00 Penggalian Pondasi
Equipment Operation
12. 26-08-2019 08.00-17.00 Hot Work & Cold Work Bending Besi & Pasang Cakar Ayam
Cold Work Hot Work &
13. 27-08-2019 08.00-17.00 Bending Besi & Pasang Cakar Ayam
Digging Work
Cold Work ,Hot Work &
14. 28 -08-2019 08.00-17.00 Bending Besi & Stemper Pondasi
Digging Work
Pasang Cakar Ayam & Bending
15. 29-08-2019 08.00-17.00 Cold Work & Hot Work
Besi
16. 30-08-2019 08.00-17.00 Cold Work & Hot Work Bending Besi & Cor Pondasi

17. 31-08-2019 08.00-17.00 Cold Work & Hot Work Bending Besi & Pasang Cakar Ayam

18. 01-09-2019 - - -

19. 02-09-2019 08.00-17.00 Cold Work & Hot Work Cor Pondasi & Bending Besi

20. 03-09-2019 08.00-17.00 Cold Work & Hot Work Bongkar Begisting & Bending Besi

21. 04-09-2019 08.00-17.00 Hot Work ,Cold Work Bending Besi & Pasang Cakar Ayam

22. 05 -09-2019 08.00- 17.00 Cold Work & Hot Work Cor Pondasi & Bending Besi
08.00-17.00 Buat Lantai Kerja Sloof & Bending
23. 06-09-2019 Cold Work & Hot Work
Besi
24. 07-09-2019 08.00 -17.00 Cold Work & Hot Work Pasang Sloof & Bending Besi

25. 08-09-2019 - - -

26. 09-09-2019 08.00-17.00 Hot Work & Cold Work Pasang Sloof & Cor Kolom

27. 10 -09-2019 08.00-17.00 Cold Work & Hot Work Pasang Sloof & Cor Kolom

F. Pemeriksaan Kendaraan (MOBIL )

Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

No.
Jenis Unit Tahun Produksi Masa berlaku Stiker Di periksa
Lambung

1 MJ - 003 isuzu 2015 31 Januari 2020 Alvian. T

2 M J- 002 Ranger Ford 2009 31 Januari 2020 Alvian.T

G. Penerbitan Rekomendasi

NO Tanggal Judul Rekomendasi Status

1 0 -
2 0 -

H.Tool Box Meeting / Safety Talk Register

Lokasi Pekerjaan Pembicara Jumlah

NO Tanggal Topik Safety Talk
yg hadir
Jetty Konstruksi & Safety,Formen &
1. 26/08/2019
Site Manager Cara Menggunakan Apar 22 orang
NPK Fusion
Jetty Konstruksi & Safety,Formen &
2. 02/09/2019
Site Manager Masalah Penggunaan APD 21 orang
Npk Fusion
Jetty Konstruksi & Safety ,Foreman & Perlunya berpikir Sebelum eksekusi
3. 09/09/2019
Site Manager 25 orang
NPK Fusion pekeraan

TAMBAHAN LAMPIRAN
1. Form Safety Talk
2. JSA Terbaru (Bila ada)
3. No tulen Rapat K3 (Internal)
4. Rekomendasi K3
5. Dokumentasi Unsafe Action & Condition
6. Dokumentasi Kegiatan K3
7. Form Safety Talk
8. Laporan Kejadian (Bila Ada)
9. JSA Terbaru (Bila ada)
10. Cek List Pemeriksaan Kendaraan Operasional
11. CEk List Pemeriksaan Peralatan Kerja
12. Laporan Kejadian (Bila Ada)

I. Dokumentasi Kegiatan K3

1). Safety Talk

Laporan Kinerja K3 Tahun 2019
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

2).Inspeksi Area Kerja & Peralatan Kerja

Laporan Kinerja K3 Tahun 2019
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

LAPORAN KEJADIAN (INCIDENT REPORT)

Tanggal : No. Doc. : -

Area : NPK Fusion No. Alat :

Nama Korban : L/P No. HP :

KLASIFIKASI KEJADIAN
 Kecelakaan Kerja
 Major Incident
Umum
 Kerusakan/Penyimpangan Alat  Kebakaran/Peledakan
KATEGORI
 Serious Incident  Minor Incident

Uraian Kejadian :

Akibat Kecelakaan

Sketch/Gambar:

Saran/Rekomendasi Perbaikan:

Dilaporkan Oleh : Diketahui Oleh :

Nama : Jusman : M.Idrus

Jabata
: Safetyman Jabatan : Site Manager
n
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

CHECKLIST PEMERIKSAAN ALAT KERJA ,APD & KENDARAAN

No. Doc:
Jenis/Type: PERALATAN KERJA
Tanggal/Date: Lokasi/Location : Jetty Konstruksi
(TOOL)
Diperiksa Oleh/ Inspected by
Nama/Name: TandaTangan/Signature:

No
Nama Peralatan/Kendaraan Jumlah Kondisi Keterangan
.
ALAT PELINDUNG DIRI (Personal Protective Equipments)

01. Safety shoes

02. Safety Helmet

03. Sarung tangan

04. Face Sheild

PERALATAN KERJA (Tools)

O1. Gregaji

O2. Palu

03. Grinda

04. Water Pass

05. Gerobak

06. vibrator

07. Stemper

08. Molen Manual

09 Genset
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

KENDARAAN OPERASIONAL (Motor Vehicle)

01. Ranger Ford 1.unit Baik KT.8002.DG

02. Isuzu 1 unit Baik KT.7523 .DL

CHECKLIST PEMERIKSAAN KENDARAAN OPERASIONAL

WORKINGTOOLS INSPECTION CHECKLIST
No. Doc:

Tanggal/Date : Lokasi/Locattion ; Jetty Konstruksi Jenis/Type: Ranger Ford

Diperiksa Oleh/ Inspected by

Nama/Name: TandaTangan/Signature:
No
BagianPemeriksaan/Parts of Inspection Baik/Good Buruk/Bad Keterangan/Note
.
1. Lampu besar/Head light beam
- Kanan/Right - Kiri/Left
2. Lampu sein depan/Front flasher light
- Kanan/Right - Kiri/Left
3. Lampu sein belakang/Behind flasher light
- Kanan/Right - Kiri/Left
4. Lampu rem/Brake or Stop light
- Kanan/Right - Kiri/Left
5. Lampumundur/Backward light
- Kanan/Right - Kiri/Left
6. Alarm mundur/Backward alarm
7. Klakson/Horn
8. Stang kemudi/Hand wheel
9. Sabukpengaman/Safey belt
10. Rem tangan/Hand brake
11. Rem kaki/Foot brake
12. Kaca spion/Mirror
- Kanan/Right - Kiri/Left -Dalam/Cabin
13. Ban/Tyre
14. Tekanan ban/Tire pressure
15. APAR/Fire extinguishear
16. Bahan bakar/Fuel
17. Minyak rem/Brake oil
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

18. Air radiator/Radiator water

19. Air aki/Battery water
20. Kotak P3K/Medicine box

CHECKLIST PEMERIKSAAN KENDARAAN OPERASIONAL

WORKINGTOOLS INSPECTION CHECKLIST
No. Doc:

Tanggal/Date : Lokasi/Locattion ; JETTY KONSTRUKSI Jenis/Type: Isuzu

Diperiksa Oleh/ Inspected by

Nama/Name: TandaTangan/Signature:
No
BagianPemeriksaan/Parts of Inspection Baik/Good Buruk/Bad Keterangan/Note
.
1. Lampu besar/Head light beam
- Kanan/Right - Kiri/Left
2. Lampu sein depan/Front flasher light
- Kanan/Right - Kiri/Left
3. Lampu sein belakang/Behind flasher light
- Kanan/Right - Kiri/Left
4. Lampu rem/Brake or Stop light
- Kanan/Right - Kiri/Left
5. Lampumundur/Backward light
- Kanan/Right - Kiri/Left
6. Alarm mundur/Backward alarm
7. Klakson/Horn
8. Stang kemudi/Hand wheel
9. Sabukpengaman/Safey belt
10. Rem tangan/Hand brake
11. Rem kaki/Foot brake
12. Kaca spion/Mirror
- Kanan/Right - Kiri/Left -Dalam/Cabin
13. Ban/Tyre
14. Tekanan ban/Tire pressure
15. APAR/Fire extinguishear
16. Bahan bakar/Fuel
17. Minyak rem/Brake oil
18. Air radiator/Radiator water
19. Air aki/Battery water
20. Kotak P3K/Medicine box

CHECKLIST PEMERIKSAAN APAR

Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

WORKINGTOOLS INSPECTION CHECKLIST

No. Doc:
Tanggal/Date: Lokasi/Location ; Jetty Konstruksi Jenis/Type : APAR C02
Diperiksa Oleh/ Inspected by
Nama/Name: Tanda Tangan/Signature:
No
Bagian Pemeriksaan/Parts of Inspection Baik/Good Buruk/Bad Keterangan/Note
.
1. Tekanan dalam tabung
2. Kondisi tabung
3. Selang/Hose
4. Kondisi
5. Label
6. Pin pengaman
7. Jarum tekanan
8. Penempatan