Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

I.Project HSE Plan

Current Revision :
Status : Approved by K3 PKT
II.Project Information
Nama Proyek : Pembuatan Gudang Limbah Pretreatment Operasional NPK
Pemberi Tugas : PT. Pupuk Kaltim
Kriteria Risiko Pekerjaan : Ringan/ Sedang/Tinggi
Project Risk Criteria ( Low/Medium/High*)
Jangka Waktu Pekerjaan : 120 Hari Kerja
Project duration
Tanggal dimulai pekerjaan : Kamis ,15 Agustus 2019
Starting Date
Lokasi Pekerjaan : Jetty Konstruksi
Location of Project
II.Safety Performance

Komulatif s/d
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan ini
Jumlah Tenaga Kerja 11 Orang 11 Orang
Jumlah Hari Kerja 30 Hari 31 Hari 61 Hari
Jumlah Jam Kerja   2,640 Jam 2,728 Jam 5,368 jam

Near Miss 0 0 0
First Aid Case 0 0 0
Medical Tratment Injury 0
Fatality 0 0 0
Kebakaran 0 0 0
Penyakit Akibat Kerja 0 0 0
Pencemaran Lingkungan 0 0 0

Meeting K3 0 0 0
Safety Talk (Frekuensi) 4 4 8
Inspeksi Peralatan (Unit)

Prilaku Tidak Aman 0 0 0

Kondisi Tidak Aman 1  1 2
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

A.Data Kecelakaan Kerja

Nama Jenis
NO Tanggal Lokasi Kronologi
Kecelakaan

1. -

2 -

B.Data Pelanggaran K3

NO NAMA No. Badge BAGIAN JENIS PELANGGARAN TANGGAL

1 -
2 -

C.Data Pelanggaran Lalu Lintas

NO NAMA No. Badge BAGIAN JENIS PELANGGARAN NO. POLISI TANGGAL

1. -
2. -

D. Unsafe Action & Condition

LOKASI DILAPORKAN
NO TGL /JAM Deskripsi Temuan SARAN
TEMUAN OLEH

D. Permit Issued
NO Tanggal Jam Jenis Permit Pekerjaan Issued by

01. 11-10-2019 08.00-17.00 Cold Work Setting Balok & Cor Kolom

Instal Begisting Balok & Instal

02. 12-10-2019 08.00-17.00 Cold Work
Rangka Kuda “ Atap
03. 13-10 -2019 - - -

04. 14 -10-2019 08.00-17.00 Cold Work Instal Begisting Balok

Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

05. 15-10-2019 08.00-17.00 Cold Work Instal Begisting Balok

06. 16-10-2019 08.00-17.00 Cold Work Instal Balok & Kuda “ Atap
Instal Kuda” Atap ,Ratakan Tanah
07. 17-10-2019 08.00-17.00 Cold Work
& Pasang Batako
Instal Kuda” Atap ,Ratakan Tanah
08. 18-10-2019 08.00-17.00 Cold Work
& Pasang Batako
09. 19 -10-2019 08.00-17.00 Cold Work Cor Balok

10. 20-10-2019 - - -

11. 21-10-2019 08.00-17.00 Cold Work Cor Balok

12. 22-10-2019 08.00-17.00 Cold Work Instal Kuda “ Atap & Pasang Batako
Ratakan Tanah & Instal Kuda “
13. 23 -10-2019 08.00-17.00 Cold Work
Atap
Ratakan Tanah & Instal Kuda “
14. 24-10-2019 08.00-17.00 Cold Work
Atap
Pasang Batako ,Ratakan Tanah &
15. 25-10-2019 08.00-17.00 Cold work
Instal Kuda “ Atap
08.00-17.00 Bongkar Scaffolding & Instal Kuda “
16. 26-10-2019 Cold Work
Atap
17. 27-10-2019 - - -
08.00-17.00 Cold Work & Instal Begisting Balok, Ratakan
18. 28-10-2019
Installation Scaffolding Tanah & Instal Scaffolding
08.00-17.00 Cold Work & Installation Pasang Batako ,Instal Begisting
19. 29-10-2019
Scaffolding Balok & Instal Scaffolding
08.00-17.00 Pasang Batako & Pasang Begisting
20. 30-10-2019 Cold Work
Balok
08.00- 17.00 Pasang Batako & ketam Rangka
21. 31 -10-2019 Cold Work
Kuda” Atap
08.00-17.00 Pasang Batako ,Cor Balok &
22. 01-11-2019 Cold Work & Hot Work
Pabrikasi Plat Kuda “ Atap
08.00 -17.00 Pasang Batako ,Pabrikasi Plat
23. 02-11-2019 Cold Work & Hot Work Kuda” Atap & KetaM Rangka Kuda
“ Atap
24. 03-11-2019 - - -
08.00-17.00 Pasang Batako & Instal Plat Kuda”
25. 04-11-2019 Cold Work & Hot Work
Atap
08.00-17.00 Pasang Batako & Pabrikasi Plat
26. 05-11-2019 Cold Work & Hot Work
Kuda” Atap
08.00-17.00 Pasang Batako ,Pengecatan Rangka
27. 06-11-2019 Cold Work & Hot Work Kuda “ Atap & Pabrikasi PLat Kuda
“ Atap
08.00-17.00 Pabrikasi Plat Kuda “ Atap &
28. 07-11-2019 Cold Work & Hot Work
Pasang Batako
08.00-17.00 Pabriksi Plat Kuda” Atap ,Bor Kuda
29. 08-11- 2019 Cold Work & Hot Work
“ Atap & Ketam Rangka Atap
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

08.00-17.00 Pabrikasi Plat Kuda” Atap ,Bor

30. 09-11-2019 Cold Work & Hot Work
Kuda” Atap & Pengecatan Gording
08.00-17.00 Bor Kuda “ Atap ,Pengecatan &
31. 10-11-2019 Cold Work & Hot Work
Plesteran

F. Pemeriksaan Kendaraan (MOBIL )

No.
Jenis Unit Tahun Produksi Masa berlaku Stiker Di periksa
Lambung
1 MJ - 003 isuzu 2015 31 Januari 2020 Alvian. T

2 M J- 002 Ranger Ford 2009 31 Januari 2020 Alvian.T

G. Penerbitan Rekomendasi

NO Tanggal Judul Rekomendasi Status

1 0 -
2 0 -

H.Tool Box Meeting / Safety Talk Register

Lokasi Pekerjaan Pembicara Jumlah

NO Tanggal Topik Safety Talk
yg hadir
Jetty Konstruksi & Safety
NPK Fusion Kontraktor
1. 14/09/2019 Keselamatan Bekerja Di ketinggian 26 orang
,Foreman & Site
Manager
Jetty Konstruksi & Safety
NPK Fusion Kontraktor
2. 21/09/2019 Masalah Penggunaan Sarung Tangan 29 Orang
,Foreman & Site
Manager
Jetty Konstruksi , Safety
NPK Fusion,Pabrik Kontraktor
3. 28/09/2019 Masalah Kebersihan Area Kerja 30 orang
3 ,Foreman & Site
Manager
Jetty Konstruksi , Safety
NPK Fusion,Pabrik Kontraktor Masalah Kebersihan Area Kerja &
4. 04/10/2019 31 orang
3 ,Foreman & Site Penyebab Dehidrasi
Manager

TAMBAHAN LAMPIRAN
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

1. Form Safety Talk

2. JSA Terbaru (Bila ada)
3. No tulen Rapat K3 (Internal)
4. Rekomendasi K3
5. Dokumentasi Unsafe Action & Condition
6. Dokumentasi Kegiatan K3
7. Form Safety Talk
8. Laporan Kejadian (Bila Ada)
9. JSA Terbaru (Bila ada)
10. Cek List Pemeriksaan Kendaraan Operasional
11. CEk List Pemeriksaan Peralatan Kerja
12. Laporan Kejadian (Bila Ada)

I. Dokumentasi Kegiatan K3

1). Safety Talk

Senin,14 Oktober 2019

Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

Senin 21 Oktober 2019

Laporan Kinerja K3 Tahun 2019
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

Senin ,28 Oktober 2019

Laporan Kinerja K3 Tahun 2019
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

Senin ,04 November 2019

Laporan Kinerja K3 Tahun 2019
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

LAPORAN KEJADIAN (INCIDENT REPORT)

Tanggal : No. Doc. : -

Area : NPK Fusion No. Alat :

Nama Korban : L/P No. HP :

KLASIFIKASI KEJADIAN
 Kecelakaan Kerja
 Major Incident
Umum
 Kerusakan/Penyimpangan Alat  Kebakaran/Peledakan
KATEGORI
 Serious Incident  Minor Incident

Uraian Kejadian :

Akibat Kecelakaan

Sketch/Gambar:

Saran/Rekomendasi Perbaikan:

Dilaporkan Oleh : Diketahui Oleh :

Nama : Jusman : M.Idrus

Jabata
: Safetyman Jabatan : Site Manager
n
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

CHECKLIST PEMERIKSAAN ALAT KERJA ,APD & KENDARAAN

No. Doc:
Jenis/Type: PERALATAN KERJA
Tanggal/Date: Lokasi/Location : Jetty Konstruksi
(TOOL)
Diperiksa Oleh/ Inspected by
Nama/Name: TandaTangan/Signature:

No
Nama Peralatan/Kendaraan Jumlah Kondisi Keterangan
.
ALAT PELINDUNG DIRI (Personal Protective Equipments)

01. Safety shoes

02. Safety Helmet

03. Sarung tangan

04. Face Sheild

PERALATAN KERJA (Tools)

O1. Gregaji

O2. Palu

03. Grinda

04. Water Pass

05. Gerobak

06. vibrator

07. Stemper

08. Molen Manual

09 Genset
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

KENDARAAN OPERASIONAL (Motor Vehicle)

01. Ranger Ford 1.unit Baik KT.8002.DG

02. Isuzu 1 unit Baik KT.7523 .DL

CHECKLIST PEMERIKSAAN KENDARAAN OPERASIONAL

WORKINGTOOLS INSPECTION CHECKLIST
No. Doc:

Tanggal/Date : Lokasi/Locattion ; Jetty Konstruksi Jenis/Type: Ranger Ford

Diperiksa Oleh/ Inspected by

Nama/Name: TandaTangan/Signature:
No
BagianPemeriksaan/Parts of Inspection Baik/Good Buruk/Bad Keterangan/Note
.
1. Lampu besar/Head light beam
- Kanan/Right - Kiri/Left
2. Lampu sein depan/Front flasher light
- Kanan/Right - Kiri/Left
3. Lampu sein belakang/Behind flasher light
- Kanan/Right - Kiri/Left
4. Lampu rem/Brake or Stop light
- Kanan/Right - Kiri/Left
5. Lampumundur/Backward light
- Kanan/Right - Kiri/Left
6. Alarm mundur/Backward alarm
7. Klakson/Horn
8. Stang kemudi/Hand wheel
9. Sabukpengaman/Safey belt
10. Rem tangan/Hand brake
11. Rem kaki/Foot brake
12. Kaca spion/Mirror
- Kanan/Right - Kiri/Left -Dalam/Cabin
13. Ban/Tyre
14. Tekanan ban/Tire pressure
15. APAR/Fire extinguishear
16. Bahan bakar/Fuel
17. Minyak rem/Brake oil
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

18. Air radiator/Radiator water

19. Air aki/Battery water
20. Kotak P3K/Medicine box

CHECKLIST PEMERIKSAAN KENDARAAN OPERASIONAL

WORKINGTOOLS INSPECTION CHECKLIST
No. Doc:

Tanggal/Date : Lokasi/Locattion ; JETTY KONSTRUKSI Jenis/Type: Isuzu

Diperiksa Oleh/ Inspected by

Nama/Name: TandaTangan/Signature:
No
BagianPemeriksaan/Parts of Inspection Baik/Good Buruk/Bad Keterangan/Note
.
1. Lampu besar/Head light beam
- Kanan/Right - Kiri/Left
2. Lampu sein depan/Front flasher light
- Kanan/Right - Kiri/Left
3. Lampu sein belakang/Behind flasher light
- Kanan/Right - Kiri/Left
4. Lampu rem/Brake or Stop light
- Kanan/Right - Kiri/Left
5. Lampumundur/Backward light
- Kanan/Right - Kiri/Left
6. Alarm mundur/Backward alarm
7. Klakson/Horn
8. Stang kemudi/Hand wheel
9. Sabukpengaman/Safey belt
10. Rem tangan/Hand brake
11. Rem kaki/Foot brake
12. Kaca spion/Mirror
- Kanan/Right - Kiri/Left -Dalam/Cabin
13. Ban/Tyre
14. Tekanan ban/Tire pressure
15. APAR/Fire extinguishear
16. Bahan bakar/Fuel
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

17. Minyak rem/Brake oil

18. Air radiator/Radiator water
19. Air aki/Battery water
20. Kotak P3K/Medicine box

CHECKLIST PEMERIKSAAN APAR

WORKINGTOOLS INSPECTION CHECKLIST
No. Doc:
Tanggal/Date: Lokasi/Location ; Jetty Konstruksi Jenis/Type : APAR C02
Diperiksa Oleh/ Inspected by
Nama/Name: Tanda Tangan/Signature:
No
Bagian Pemeriksaan/Parts of Inspection Baik/Good Buruk/Bad Keterangan/Note
.
1. Tekanan dalam tabung
2. Kondisi tabung
3. Selang/Hose
4. Kondisi
5. Label
6. Pin pengaman
7. Jarum tekanan
8. Penempatan

CHECKLIST PEMERIKSAAN SCAFFOLDING

WORKINGTOOLS INSPECTION CHECKLIST
No. Doc:
Tanggal/Date: Lokasi/Location ; NPK Fusion Jenis : Scaffolding Pipa
Diperiksa Oleh/ Inspected by
Nama/Name: Tanda Tangan/Signature:
No Baik/Goo Buruk/Ba
Bagian Pemeriksaan/Parts of Inspection Keterangan/Note
. d d
1. Papan /Asiba tidak ada Yang Rusak /rapuh
2. Pipa Tidak ada yang rusak / bengkok
3. Kondisi scaffolding kokoh
4. Platform (papann /asiba ) Diikat
Laporan Kinerja K3 Tahun 2019

5. Platform Full Decked .Tidak Ada Celah Antar

Platform *)
6. Dipsang Handrail dan madrail
7. Dipasang Tangga /Akses Untuk Ketinggian
lebih 2 meter
8. Dipasang baseplat(pada permukaan yang
tidak Rata)
9 Ada Akses Atau Tangga
10. Pengunci Roda Dapat Berfungsi (Mobile
Scaffolding)
11. Pemasangan Double Clamp Untuk
Scaffolding Gantung
12. Dipasang Toeboard