SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 445/RSUD-KK/SP/169 /XI/2019

Nama Pekerjaan : Pemeliharaan Rutin Bangunan Rumah Sakit
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RIZKI DWIYANTI BUSISING, SKM
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Unit Kerja : UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kotamobagu
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pengadaan Barang/Jasa;
bersama ini memerintahkan:
Nama Penyedia : CV. ADE
Alamat : Kelurahan Gogagoman, Kec. Kotamobagu Barat
Kota Kotamobagu
yang dalam hal ini diwakili oleh : ANGELINA PUSPITASARI DJAMBAK selanjutnya disebut sebagai Penyedia
Barang/Jasa;
untuk melaksanakan pekerjaan pemeliharaan bangunan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kotamobagu
dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang/Pekerjaan:

Volume Satuan Harga Satuan PPn

No. Uraian Pekerjaan (Rp.) (%)
1 Pengecatan Dinding Instalasi Gizi Setara 457.76 M² 13,225.00 10
2 Metrolite
Pengecoran Tangga Landai IGD 0.61 M³ 1,722,090.00 10
3 Pengecoran Tangga Landai Instalasi Gizi 0.50 M³ 1,722,090.00 10
4 Pemasangan Lantai Keramik 20 x 20 cm 4.09 M² 225,710.00 10
Ruangan Isolasi
5 Pembuatan Lantai Pojok Dahak Ruangan IGD 1.00 M³ 1,722,090.00 10

6 Coor Depan Tower A 0.36 M³ 1,722,090.00 10

7 Beli pasang pipa 2" 3.00 Ujung 397,716.00 10
8 Beli pasang bok 4" 3.00 Bh 31,625.00 10
9 Beli Pasang Wastafel 2.00 Bh 1,834,250.00 10
10 Beli Pasang Pipa 3/4" 6.00 Bh 220,110.00 10
TOTAL

2. Tanggal pelaksanaan : 21 November 2019;

3. Waktu penyelesaian: selama 15 (Lima Belas) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 06 Desember 2019;

4. Sumber Dana: Dibebankan Atas DPA APBDP Kota Kotamobagu Tahun Anggaran 2019 Untuk Mata
Anggaran Kegiatan Rehabilitasi bangunan rumah sakit pada UPTD RSUD Kota Kotamobagu

5. Perpajakan: Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain
yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanwaan Pekerjaan. Semua pengeluaran
perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga.

6. Alamat Penerimaan Hasil Pekerjaan: Satuan Kerja UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kotamobagu
Jl. Raya Kelurahan Pobundayan, Kecamatan Kotamobagu Selatan, Kota Kotamobagu

7. Pembayaran :
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh KPA, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan rincian pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan secara sekaligus;
3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang;
4) pembayaran dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara
penyerahan hasil pekerjaan diterbitkan.
b. KPA melakukan pembayaran dalam kurun waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah pengajuan
permintaan pembayaran dari penyedia.

Kotamobagu, 21 November 2019

Untuk dan atas Penyedia Barang/Jasa, Untuk dan atas nama RSUD Kota Kotamobagu,
CV. ADE Pejabat Pengadaan Barang/Jasa,

ANGELINA PUSPITASARI DJAMBAK RIZKI DWIYANTI BUSISING, SKM

Direktur NIP. 19881102 201102 2 001

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
 YUSRIN MANTALI
NIP. 19800604 200802 1 002
 nya disebut sebagai Penyedia
m Daerah Kota Kotamobagu

Jumlah Harga
(Rp.)
6,659,321.79
1,159,310.99
947,149.50
1,015,469.29

1,895,814.44

681,947.64
1,312,462.80
104,362.50
4,035,350.00
 1,452,726.00
19,263,914.95

n harus sudah selesai pada

nggaran 2019 Untuk Mata

D Kota Kotamobagu

retribusi, dan pungutan lain

Pekerjaan. Semua pengeluaran

mum Daerah Kota Kotamobagu

Kotamobagu

KPA, dengan ketentuan:

kerjaan;

perseratus) dan Berita Acara

ari kerja setelah pengajuan

bagu, 21 November 2019

s nama RSUD Kota Kotamobagu,

Pengadaan Barang/Jasa,

WIYANTI BUSISING, SKM

9881102 201102 2 001
 SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 445/RSUD-KK/SP/98/X/2019
Nama Pekerjaan : Belanja Kebutuhan Bahan Baku Bangunan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RIZKI DWIYANTI BUSISING, SKM
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Unit Kerja : UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kotamobagu
selanjutnya disebut sebagai pejabat Pengadaan Barang/Jasa;
bersama ini memerintahkan:
Nama Penyedia : CV. ADE
Alamat : Kelurahan Gogagoman, Kec. Kotamobagu Barat
Kota Kotamobagu
yang dalam hal ini diwakili oleh : ANGELINA PUSPITASARI DJAMBAK selanjutnya disebut sebagai Penyedia
Barang/Jasa;

untuk melaksanakan pekerjaan Belanja Kebutuhan Bahan Baku Bangunan Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Kotamobagu dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang/Pekerjaan:

Volume Satuan Harga Satuan PPn Jumlah Harga

No. Uraian Pekerjaan (Rp.) (%) (Rp.)
1 Pemasangan Sekat Dinding GRC 64.38 M² 128,850.00 10 9,124,899.30
2 Pengecatan Sekat Dinding GRC 64.38 M² 26,450.00 10 1,873,136.10
3 Beli pasang sticker sandblast 22.68 M² 119,025.00 10 2,969,435.70

TOTAL 13,967,471.10

2. Tanggal pelaksanaan :29 Oktober 2019;

3. Waktu penyelesaian: selama 15 (Lima Belas) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 13 November 2019;

4. Sumber Dana: Dibebankan Atas DPA APBDP Kota Kotamobagu Tahun Anggaran 2019 Untuk Mata
Anggaran Kegiatan Rehabilitasi bangunan rumah sakit pada UPTD RSUD Kota Kotamobagu
5. Perpajakan: Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain
yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanwaan Pekerjaan. Semua
pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga.

6. Alamat Penerimaan Hasil Pekerjaan: Satuan Kerja UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Kotamobagu Jl. Raya Kelurahan Pobundayan, Kecamatan Kotamobagu Selatan, Kota Kotamobagu

7. Pembayaran :
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh KPA, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan rincian pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan secara sekaligus;
3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang;
4) pembayaran dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara
penyerahan hasil pekerjaan diterbitkan.
b. KPA melakukan pembayaran dalam kurun waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah pengajuan
permintaan pembayaran dari penyedia.

Kotamobagu, 29 Oktober 2019

Untuk dan atas Penyedia Barang/Jasa, Untuk dan atas nama RSUD Kota
CV. ADE Kotamobagu,
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa,

ANGELINA PUSPITASARI DJAMBAK RIZKI DWIYANTI BUSISING, SKM

Direktur NIP. 19881102 201102 2 001

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,

YUSRIN MANTALI
NIP. 19800604 200802 1 002
 SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 445/RSUD-KK/SP/169/X/2019
Nama Pekerjaan : Belanja Kebutuhan Bahan Baku Bangunan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RIZKI DWIYANTI BUSISING, SKM
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Unit Kerja : UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kotamobagu
selanjutnya disebut sebagai pejabat Pengadaan Barang/Jasa;
bersama ini memerintahkan:
Nama Penyedia : CV. ADE
Alamat : Kelurahan Gogagoman, Kec. Kotamobagu Barat
Kota Kotamobagu
yang dalam hal ini diwakili oleh : ANGELINA PUSPITASARI DJAMBAK selanjutnya disebut sebagai Penyedia
Barang/Jasa;

untuk melaksanakan pekerjaan Belanja Kebutuhan Bahan Baku Bangunan Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Kotamobagu dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang/Pekerjaan:

Volume Satuan Harga Satuan PPn Jumlah Harga

No. Uraian Pekerjaan (Rp.) (%) (Rp.)
1 Bahan Baliho Pagar Pengaman Pekerjaan 584.00 M² 26,450.00 10 16,991,480.00
TOTAL 16,991,480.00

2. Tanggal pelaksanaan :21 November 2019;

3. Waktu penyelesaian: selama 15 (Lima Belas) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 04 Desember 2019;

4. Sumber Dana: Dibebankan Atas DPA APBDP Kota Kotamobagu Tahun Anggaran 2019 Untuk Mata
Anggaran Kegiatan Rehabilitasi bangunan rumah sakit pada UPTD RSUD Kota Kotamobagu

5. Perpajakan: Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain
yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanwaan Pekerjaan. Semua
pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga.
6. Alamat Penerimaan Hasil Pekerjaan: Satuan Kerja UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Kotamobagu Jl. Raya Kelurahan Pobundayan, Kecamatan Kotamobagu Selatan, Kota Kotamobagu

7. Pembayaran :
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh KPA, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan rincian pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan secara sekaligus;
3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang;
4) pembayaran dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara
penyerahan hasil pekerjaan diterbitkan.
b. KPA melakukan pembayaran dalam kurun waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah pengajuan
permintaan pembayaran dari penyedia.

Kotamobagu, 21 November 2019

Untuk dan atas Penyedia Barang/Jasa, Untuk dan atas nama RSUD Kota
CV. ADE Kotamobagu,
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa,

ANGELINA PUSPITASARI DJAMBAK RIZKI DWIYANTI BUSISING, SKM

Direktur NIP. 19881102 201102 2 001

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,

YUSRIN MANTALI
NIP. 19800604 200802 1 002