TAHUN ANGGARAN : 2019

Ko Rek 2.06.2.06.01.01.02.42.5.2.3.49.01
NOMOR Pen : 32 / SPH / CV.YM / X / 2019
TANGGAL Pen : 29 Oktober 2019
NOMOR SPK : 40/SPK/PL/APBDP/XI/2019
TANGGAL SPK : 1 November 2019
Waktu Pelaksanaan : 45 (Empat puluh lima) hari kalender
NOMOR FAKTUR : 32 / FAKTUR / CV.YM / XII / 2019
TANGGAL FAKTUR : 16 Desember 2019
PROGRAM : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
KEGIATAN : Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung Kantor
Nama Kegiatan : Rehabilitasi WC Disabilitas
Nama PPTK : IRIANTO, SH
NIP PPTK : 19620228 199203 1 010
PERUSAHAAN : CV. YOSKA MANDIRI
NAMA PJ : Drs. IMMANUEL EKO PURWANTO
JABATAN : DIREKTUR
ALAMAT : Jl. Merpati No. 28-A Kp. Sidojadi Tanjungpinang
NPWP : 02.157.377.9-214.000
Pagu : Rp. 75.000.000,-
HPS : 75,000,000 Rp. 75.000.000,-
Kontrak : 74,970,369 Rp. 74.970.369,-

1 40/BA/PER/APBDP/2019 24 Oktober 2019

2 07.40/BAHPL/PPBJ/2019 30 Oktober 2019
3 08.40/PEN-PEM/PPBJ/2019 31 Oktober 2019
4 40/BAST/APBDP/2019 16 Desember 2019
5 40/BA/PEM/APBDP/2019 16 Desember 2019
6 40/BA/PEN/APBDP/2019 16 Desember 2019
ungpinang

Kamis Dua ribu sembilan belas

Rabu tiga puluh Oktober

Kamis tiga puluh satu

Senin enam belas Desember

Senin enam belas Desember

Senin enam belas Desember

 Tanjungpinang, 24 Oktober 2019
Nomor : 40/BA/PER/APBDP/2019 Kepada :
Lampiran : - Yth. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Perihal : Perintah Pengadaan Langsung di-
Barang/Jasa Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan pengadaan barang/jasa di

lingkungan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Tanjungpinang Tahun
Anggaran 2019, maka dengan ini disampaikan untuk melaksanakan proses Pengadaan
Langsung Barang/Jasa pada dengan rincian sebagai berikut :

1. Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

2. Nama Kegiatan : Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung Kantor
3. Pekerjaan : Rehabilitasi WC Disabilitas
4. Kode Rekening : 2.06.2.06.01.01.02.42.5.2.3.49.01
5. Pagu Anggaran : Rp. 75.000.000,-
6. Nilai HPS : Rp. 75.000.000,-

Dalam pelaksanaan proses Pengadaan Langsung Barang/Jasa agar senantiasa

berpedoman pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Diharapkan agar Pejabat Pengadaan Langsung Barang/Jasa segera melakukan

persiapan dan pelaksanaan pengadaan dengan memperhatikan batasan waktu yang
tersedia.

Demikian disampaikan dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

IRIANTO, SH
NIP. 19620228 199203 1 010
 BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG
Nomor : 07.40/BAHPL/PPBJ/2019

Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh bulan Oktober tahun Dua ribu sembilan belas, Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Tanjungpinang Tahun Anggran 2019, telah
mengadakan proses pengadaan barang/jasa dengan metode Pengadaan Langsung dengan hasil
sebagai berikut :

1. Data Kegiatan :

Nama Penyedia : CV. YOSKA MANDIRI

Nama Pekerjaan : Rehabilitasi WC Disabilitas
Nilai Pagu : Rp. 75.000.000,-
Nilai HPS : Rp. 75.000.000,-
Nilai Kontrak : Rp. 74.970.369,-
Hari Pekerjaan : 45 (Empat puluh lima) hari kalender
Rekening : 2.06.2.06.01.01.02.42.5.2.3.49.01

2. Prosedur Pengadaan
Pengadaan dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku yaitu berdasarkan Peraturan
Presiden Nomor 16 tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

3. Kesimpulan
Berdasarkan hasil evaluasi tersebut diatas maka pejabat pangadaan barang / jasa berkesimpulan
bahwa penyedia barang/jasa tersebut melaksanakan pekerjaan Rehabilitasi WC Disabilitas
Kegiatan Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung Kantor sesuai dengan Peraturan yang berlaku.

4. Lain-lain
Sebagai kelengkapan berita acara ini dilampirkan data-data pada setiap tahapan proses
pengadaan barang/jasa.

Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Barang/Jasa ini dibuat dengan penuh rasa
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

ROBBY, AMKL
NIP. 19810512 200502 1 004
 Tanjungpinang, 31 Oktober 2019
Nomor : 08.40/PEN-PEM/PPBJ/2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : -
Perihal : Penetapan Penyediaan Pengadaan di-
Barang /Jasa Tanjungpinang

Sehubungan dengan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung No.

07.40/BAHPL/PPBJ/2019 tanggal 30 Oktober 2019 ditetapkan penyediaan pekerjaan
adalah sebagai berikut :

Nama Perusahaan : CV. YOSKA MANDIRI

Alamat Perusahaan : Jl. Merpati No. 28-A Kp. Sidojadi Tanjungpinang
NPWP : 02.157.377.9-214.000
Harga Borongan : Rp. 74.970.369,-
Waktu Pelaksanaan : 45 (Empat puluh lima) hari kalender

Untuk melaksanakan pekerjaan Rehabilitasi WC Disabilitas, sesuai dengan syarat

yang telah ditetapkan dalam dokumen penawaran.

Demikian agar Saudara maklumi dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

ROBBY, AMKL
NIP. 19810512 200502 1 004
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 40/BAST/APBDP/2019

Pada hari ini Senin tanggal enam belas bulan Desember tahun Dua ribu sembilan belas, yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : IRIANTO, SH
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Tanjungpinang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : Drs. IMMANUEL EKO PURWANTO

Jabatan : DIREKTUR CV. YOSKA MANDIRI
Alamat : Jl. Merpati No. 28-A Kp. Sidojadi Tanjungpinang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Faktur tanggal 16 Desember 2019 dengan ini mengadakan serah terima pekerjaan
sebagai berikut :
1. Pihak Kedua telah menyerahkan kepada Pihak Pertama yang menerima
Pekerjaan : Rehabilitasi WC Disabilitas Kegiatan Rehabilitasi Sedang/Berat Gedung
Kantor
Lokasi : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Tanjungpinang
Dilaksanakan : 45 (Empat puluh lima) hari kalender
Berdasarkan : Surat Pesanan Nomor : 40/SPK/PL/APBDP/XI/2019 tanggal 1 November
2019.

2. Pihak Pertama telah menerima pekerjaan yang telah diselesaikan dengan baik dan sesuai
dengan Surat Perintah Kerja seperti tersebut diatas.

Kedua belah pihak telah mengadakan serah terima hasil pekerjaan sesuai dengan ketentuan Surat
pesanan, dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dengan
baik pelaksanaan pengadaan tersebut.

Demikian Berita Acara serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang, 16 Desember 2019

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. YOSKA MANDIRI

IRIANTO, SH Drs. IMMANUEL EKO PURWANTO

NIP. 19620228 199203 1 010 DIREKTUR
 Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : 40/BAST/APBDP/2019
Tanggal : 16 Desember 2019

NO URAIAN VOLUME KETERANGAN

Rehabilitasi WC Disabilitas Baik dan Lengkap

I PENDAHULUAN
1 Mobilisasi dan demobilisasi 1.00 Ls
2 Pek. Pembersihan Awal 1.00 Ls
3 Pek. Pembongkaran Dinding 1.00 Ls

II PEKERJAAN PASANGAN
1 Pek. Pasangan Dinding Bata Merah, tebal 1/2 Batu 1SP: 3PP 6.40 M2
2 Pek. Pasangan Papan Nama Dari Acrylic 1.00 Ls
3 Pek. Plesteran Dinding 6.40 M2
4 Pek. Acian Dinding 12.80 M2

III PEKERJAAN PINTU & JENDELA

1 Pintu 1 (P1) 1.00 Set

IV PEKERJAAN LANTAI
1 Pek. Lantai Keramik 50/50 Kasar 12.34 M2
2 Pek. Dinding Keramik 25/50 Halus 20.91 M2
3 Pek. Plint Dinding Keramik 5/25 13.94 M1

V PEKERJAAN SANITASI
1 Pek. Kloset Duduk 1 Bh
2 Pek. Floor Drain Stainless 1 Bh
3 Pek. Keran 3/4" Stainless 1 Bh
4 Pek. Pipa 3/4" 21.8 M'
5 Pek. Pipa 2" 12.05 M'
6 Pek. Pipa 4" 9.55 M'
7 Wastafel 1 Bh
8 Urinoir 2 Bh
9 Tempat Tissue Toilet 1 Set
10 Stainless Pegangan 1 Inch 16.96 M'
11 Perawatan Septictank Lama 1 Ls
12 Perawatan Sumur Peresapan dari Septictank Lama 1 Ls

VI PEKERJAAN PLAFOND
1 Pek. Plafond gipsum 12.4 M2
2 Pek. Rangka Plafond Gipsum 12.4 M2
3 Pek. Pasang List Plafond 14.4 M'

VII PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK

1 Pek. Instalasi Lampu 13 Ttk
2 Pek. Lampu LED 3 Bh
3 Pek. Lampu T5 10 Bh
4 Pek. Pemasangan Sakelar Singgle 1 Bh
5 Pek. Pemasangan Sakelar Triple 1 Bh
6 Pek. Pemasangan Stop Kontak 1 Bh
7 Panel MCB Komplit 1 Bh

VIII PEKERJAAN PENGECATAN

1 Pek. Pengecatan Dinding 33.75 M2
2 Pek. Pengecatan Plafond 12.4 M2

IX PEKERJAAN LAIN - LAIN

1 Pembersihan Lokasi 1 Ls
2 Lap. Harian, Mingguan, Bulanan, Soft & As Built dan Dokumentasi 1 Ls

Tanjungpinang, 16 Desember 2019

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. YOSKA MANDIRI

IRIANTO, SH Drs. IMMANUEL EKO PURWANTO

NIP. 19620228 199203 1 010 DIREKTUR
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN
Nomor : 40/BA/PEM/APBDP/2019

Pada hari ini Senin tanggal enam belas bulan Desember tahun Dua ribu sembilan belas bertempat di
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Tanjungpinang, berdasarkan Keputusan Kepala
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Nomor 08 Tahun 2019 tanggal 02 Januari 2019, yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ary Setiawan, S.Sos

Jabatan : Pejabat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Barang/Jasa pada Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kota Tanjungpinang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan administratif terhadap
penyerahan Barang/Jasa Pekerjaan Rehabilitasi WC Disabilitas Kegiatan Rehabilitasi Sedang/Berat
Gedung Kantor pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Tanjungpinang yang terdiri dari
:

Dokumen Perencanaan : Ada / Tidak Ada

Dokumen Pemilihan : Ada / Tidak Ada
Dokumen Kontrak : Ada / Tidak Ada
Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan : Ada / Tidak Ada

Sebagai Realisasi Surat Pesanan/SPK Nomor 40/SPK/PL/APBDP/XI/2019 tanggal 1 November 2019

dengan jumlah/jenis barang sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Pejabat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Barang/Jasa kepada
Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KOTA TANJUNGPINANG

Ary Setiawan, S.Sos

NIP. 19741111 200902 1 001
 Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan
Nomor : 40/BA/PEM/APBDP/2019
Tanggal : 16 Desember 2019

NO URAIAN VOLUME KETERANGAN

Rehabilitasi WC Disabilitas Baik dan Lengkap

I PENDAHULUAN
1 Mobilisasi dan demobilisasi 1.00 Ls
2 Pek. Pembersihan Awal 1.00 Ls
3 Pek. Pembongkaran Dinding 1.00 Ls

II PEKERJAAN PASANGAN
1 Pek. Pasangan Dinding Bata Merah, tebal 1/2 Batu 1SP: 3PP 6.40 M2
2 Pek. Pasangan Papan Nama Dari Acrylic 1.00 Ls
3 Pek. Plesteran Dinding 6.40 M2
4 Pek. Acian Dinding 12.80 M2

III PEKERJAAN PINTU & JENDELA

1 Pintu 1 (P1) 1.00 Set

IV PEKERJAAN LANTAI
1 Pek. Lantai Keramik 50/50 Kasar 12.34 M2
2 Pek. Dinding Keramik 25/50 Halus 20.91 M2
3 Pek. Plint Dinding Keramik 5/25 13.94 M1

V PEKERJAAN SANITASI
1 Pek. Kloset Duduk 1.00 Bh
2 Pek. Floor Drain Stainless 1.00 Bh
3 Pek. Keran 3/4" Stainless 1.00 Bh
4 Pek. Pipa 3/4" 21.80 M'
5 Pek. Pipa 2" 12.05 M'
6 Pek. Pipa 4" 9.55 M'
7 Wastafel 1.00 Bh
8 Urinoir 2.00 Bh
9 Tempat Tissue Toilet 1.00 Set
10 Stainless Pegangan 1 Inch 16.96 M'
11 Perawatan Septictank Lama 1.00 Ls
12 Perawatan Sumur Peresapan dari Septictank Lama 1.00 Ls

VI PEKERJAAN PLAFOND
1 Pek. Plafond gipsum 12.40 M2
2 Pek. Rangka Plafond Gipsum 12.40 M2
3 Pek. Pasang List Plafond 14.40 M'

VII PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK

1 Pek. Instalasi Lampu 13.00 Ttk
2 Pek. Lampu LED 3.00 Bh
3 Pek. Lampu T5 10.00 Bh
4 Pek. Pemasangan Sakelar Singgle 1.00 Bh
5 Pek. Pemasangan Sakelar Triple 1.00 Bh
6 Pek. Pemasangan Stop Kontak 1.00 Bh
7 Panel MCB Komplit 1.00 Bh

VIII PEKERJAAN PENGECATAN

1 Pek. Pengecatan Dinding 33.75 M2
2 Pek. Pengecatan Plafond 12.40 M2

IX PEKERJAAN LAIN - LAIN

1 Pembersihan Lokasi 1.00 Ls
2 Lap. Harian, Mingguan, Bulanan, Soft & As Built dan Dokumentasi 1.00 Ls

Tanjungpinang, 16 Desember 2019

PEJABAT PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KOTA TANJUNGPINANG

Ary Setiawan, S.Sos

NIP. 19741111 200902 1 001
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 40/BA/PEN/APBDP/2019

Pada hari ini Senin tanggal enam belas bulan Desember tahun Dua ribu sembilan belas, yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : HERMANSYAH, S.Sos

NIP : 19771228 200604 1 015
PANGKAT/GOL : Penata Muda Tk.I/ III b
JABATAN : Pengurus/Penyimpanan Barang Milik Daerah pada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Tanjungpinang Tahun 2019

Berdasarkan Keputusan Walikota Tanjungpinang Nomor: 57 Tahun 2019 tanggal 07 Februari 2019 telah
menerima barang yang diserahkan oleh EKA BUDI PRASETYO Direktur CV RIZQY ANUGRAH sesuai
dengan I8Berita Acara Pemeriksaan Barang /Peralatan Nomor : 40/BA/PEM/APBDP/2019 tanggal 16
Desember 2019.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang, 16 Desember 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PENGGUNA ANGGARAN PENGURUS PENYIMPAN BARANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
SIPIL KOTA TANJUNGPINANG SIPIL KOTA TANJUNGPINANG
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN TAHUN 2019

IRIANTO, SH HERMANSYAH, S.Sos

NIP. 19620228 199203 1 010 NIP. 19771228 200604 1 015
 Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Nomor : 40/BA/PEN/APBDP/2019
Tanggal : 16 Desember 2019

NO URAIAN VOLUME KETERANGAN

Rehabilitasi WC Disabilitas Baik dan Lengkap

I PENDAHULUAN
1 Mobilisasi dan demobilisasi 1.00 Ls
2 Pek. Pembersihan Awal 1.00 Ls
3 Pek. Pembongkaran Dinding 1.00 Ls

II PEKERJAAN PASANGAN
1 Pek. Pasangan Dinding Bata Merah, tebal 1/2 Batu 1SP: 3PP 6.40 M2
2 Pek. Pasangan Papan Nama Dari Acrylic 1.00 Ls
3 Pek. Plesteran Dinding 6.40 M2
4 Pek. Acian Dinding 12.80 M2

III PEKERJAAN PINTU & JENDELA

1 Pintu 1 (P1) 1.00 Set

IV PEKERJAAN LANTAI
1 Pek. Lantai Keramik 50/50 Kasar 12.34 M2
2 Pek. Dinding Keramik 25/50 Halus 20.91 M2
3 Pek. Plint Dinding Keramik 5/25 13.94 M1

V PEKERJAAN SANITASI
1 Pek. Kloset Duduk 1 Bh
2 Pek. Floor Drain Stainless 1 Bh
3 Pek. Keran 3/4" Stainless 1 Bh
4 Pek. Pipa 3/4" 21.8 M'
5 Pek. Pipa 2" 12.05 M'
6 Pek. Pipa 4" 9.55 M'
7 Wastafel 1 Bh
8 Urinoir 2 Bh
9 Tempat Tissue Toilet 1 Set
10 Stainless Pegangan 1 Inch 16.96 M'
11 Perawatan Septictank Lama 1 Ls
12 Perawatan Sumur Peresapan dari Septictank Lama 1 Ls

VI PEKERJAAN PLAFOND
1 Pek. Plafond gipsum 12.4 M2
2 Pek. Rangka Plafond Gipsum 12.4 M2
3 Pek. Pasang List Plafond 14.4 M'

VII PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK

1 Pek. Instalasi Lampu 13 Ttk
2 Pek. Lampu LED 3 Bh
3 Pek. Lampu T5 10 Bh
4 Pek. Pemasangan Sakelar Singgle 1 Bh
5 Pek. Pemasangan Sakelar Triple 1 Bh
6 Pek. Pemasangan Stop Kontak 1 Bh
7 Panel MCB Komplit 1 Bh

VIII PEKERJAAN PENGECATAN

1 Pek. Pengecatan Dinding 33.75 M2
2 Pek. Pengecatan Plafond 12.4 M2

IX PEKERJAAN LAIN - LAIN

1 Pembersihan Lokasi 1 Ls
2 Lap. Harian, Mingguan, Bulanan, Soft & As Built dan Dokumentasi 1 Ls

Tanjungpinang, 16 Desember 2019

PENGGUNA ANGGARAN PENGURUS PENYIMPAN BARANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
SIPIL KOTA TANJUNGPINANG SIPIL KOTA TANJUNGPINANG
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN TAHUN 2019

IRIANTO, SH HERMANSYAH, S.Sos

NIP. 19620228 199203 1 010 NIP. 19771228 200604 1 015