Dokumen Isian Kualifikasi..........

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : JUNAIDI HADI

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. CAHAYA PURNAMA
Alamat : JL. SIAM NO. 220 KEL. BENUA MELAYU DARAT KEC. PONT
SELATAN
No. Telp / Fak : 085345039993
Email : cahayapurnama009@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat pendirian perus
Nomor: 52 Tanggal 17/09/2014 dari notaris EDDY DWI PRIBADI,SH
2 saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi [bagi p
Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi yang sedang cuti diluar tanggungan Kemente
Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi ditulis sebagai berikut: “Saya merupakan pegawai Kement
Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi yang sedang cuti diluar tanggungan Kementerian/ Lem
Pemerintah Daerah/ Institusi”];
3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, lan
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawan pengadilan, tidak
dankegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6 salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam.
7 Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
DAN USAHA
U DARAT KEC. PONTIANAK
n surat pendirian perusahaan
h/Institusi [bagi pegawai

r tanggungan Kementerian/
akan pegawai Kementerian/
an Kementerian/ Lembaga/
a pihak yang terkait, langsung
awan pengadilan, tidak pailit,
dalam
Data Administrasi
1. Nama : CV. CAHAYA PURNAMA
2. Status : ˅ Pusat
Alamat Kantor Pusat :

JL. SIAM NO. 220 KEL. BENUA MELAYU DARAT KEC. PONTIANAK SELATA
3. No. Telp : 085345039993
No. fax :-
E-Mail : cahayapurnama009@gmail.com
Alamat Kantor Cabang :-
No. Telp :-
4.
No. fax :-
E-Mail :-
Ijin Usaha
1 No. IUJKN : 1-6171-2-00521-008712
2 Masa berlaku Ijin Usaha : 13/11/2017
3 Instansi Pemberi Ijin : BP2T Kota Pontianak
Siup
1 No. SIUP : 503.3/950/12542/R-I/BP2T/2014
IZIN GANGGUAN
1 No.UUG/HO : 503/2968/BP2T/R-I/S/2014

Ijin lainnya
- SBU BANGUNAN SIPIL

1 No. SBU : 0-6171-06-023-1-14-008712
3 Instansi Pemberi Ijin : LPJKD KALIMANTAN BARAT
- TDP
1 No. SBU : 140334707023

Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akte Pendirian
- Nomer Akta : 52
- Tanggal : 17/09/2014
- Nama Notaris : EDDY DWI PRIBADI,SH
2. Akte Terakhir
- Nomer Akta :-
- Tanggal :-
- Nama Notaris :-
Pengurus Perusahaan
a. Komenditer/Pengawas Badan Usaha
No Nama No Ktp
1 JUNAIDI HADI 6171011909760003
2 YANTO 6171030512760003
b. Direksi / Penanggung jawab / Pengurus Perusahaan
No Nama No Ktp
1 JUNAIDI HADI 6171011909760003
2 YANTO 6171030512760003
F. Data Keuangan
a. Susunan kepemilikan Saham
-
Administrasi
Cabang
MELAYU DARAT KEC. PONTIANAK SELATAN
2014
Jabatan Dalam Perusahaan
DIREKTUR
KOMANDITER
Jabatan Dalam Perusahaan
DIREKTUR
KOMANDITER
Pajak
a. Nomer Pokok Wajib : 71.141.732.9-701.000

Pajak
: S-05024382/PPWBIDR/WPJ.13/KP.0103/2016
Bukti Pelunasan Pajak
b. Tahun Terakhir,
Nomer / Tanggal 29 April 2016
3/2016
PEKERJAAN YANG SEDANG DI LAKSANAKAN
Tanggal Selesai Menurut
Bidang / Sub Pengguna Jasa Kotrak
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat /No. Tlp No/ Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tidak Ada Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

JAAN YANG SEDANG DI LAKSANAKAN
Tanggal Selesai Menurut
BA.Serah Terima
10
a Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

DATA PENGALAMAN KERJA
Pengguna Jasa Kotrak
Bidang / Sub
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Bidang Pekerjaan
Nama Alamat /No. Tlp No/ Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
440/22/SPK/PUSK/Din
1 Rehabilitasi Puskesmas Takong Sipil Kab. Mempawah Dinas Kesehatan Jalan Raden Kusno Telp : kes/2015 Tanggal : 01
Kab. Mempawah (0561)691661 Mempawah September 2015
4
4
Kotrak Tanggal Selesai Menurut
Nilai (Rp) Kontrak BA.Serah Terima
8 9 10
Rp1,172,138,000.00 29 Desember 2015 29 Desember 2015

DAFTAR PERSONIL INTI
Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja Nomor & Nomor Registrasi
No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan pekerjaan (tahun) SKA/SKTK
→ 1.2.201.2.142.31.1094037
1 ROYADI 10/29/1972 S1 TEKNIK SIPIL MANAJER PROYEK 15 THN
→ 1.6.603.2.142.31.1094037
SITE OPERASIONAL
2 AUDIAN 12/29/1976 S1 ARSITEK 10 THN → 1.1.101.2.056.14.1049820
MANAJER
PELAKSANA
3 APRIADI 4/4/1982 STM SIPIL 10 THN → 2.2.013.1.142.03.4035707
LAPANGAN
PELAKSANA
4 BAHRIZIN 10/20/1960 STM SIPIL 15 THN → 2.2.010.1.142.29.783040
LAPANGAN
PELAKSANA
5 SUYANTO 4/22/1970 STM SIPIL 10 THN → 2.2.056.1.158.29.783855
LAPANGAN
Profesi/keahlian Tahun Sertifikat/Ijazah
AHLI TEKNIK
BANGUNAN GEDUNG → 1999
MADYA DAN AHLI K3
KONSTRUKSI MADYA
AHLI TEKNIK ARSITEK → 2002

MADYA
TUKANG COR BETON /

CONCRETOR / → 2000
CONCRETE OPERATION
TUKANG PEKERJAAN
PONDASI / FONDATION → 1979
WORK
MANDOR PEMASANGAN
RANGKA ATAP BAJA → 1990
RINGAN
PERSONIL INTI
Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja Nomor & Nomor Registrasi
No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan pekerjaan (tahun) SKA/SKTK
→ 1.2.201.2.142.31.1094037
1 ROYADI 10/29/1972 S1 TEKNIK SIPIL MANAJER PROYEK 15 THN
→ 1.6.603.2.142.31.1094037
SITE OPERASIONAL
2 AUDIAN 12/29/1976 S1 ARSITEK 10 THN → 1.1.101.2.056.14.1049820
MANAJER
PELAKSANA
3 APRIADI 4/4/1982 STM SIPIL 10 THN → 2.2.013.1.142.03.4035707
LAPANGAN
PELAKSANA
4 BAHRIZIN 10/20/1960 STM SIPIL 15 THN → 2.2.010.1.142.29.783040
LAPANGAN
PELAKSANA
5 SUYANTO 4/22/1970 STM SIPIL 10 THN → 2.2.056.1.158.29.783855
LAPANGAN
RSONIL INTI
Profesi/keahlian Tahun Sertifikat/Ijazah
AHLI TEKNIK BANGUNAN

GEDUNG MADYA DAN AHLI → 1999
K3 KONSTRUKSI MADYA
AHLI TEKNIK ARSITEK → 2002

MADYA
TUKANG COR BETON /

CONCRETOR / CONCRETE → 2000
OPERATION
TUKANG PEKERJAAN
PONDASI / FONDATION → 1979
WORK
MANDOR PEMASANGAN → 1990

RANGKA ATAP BAJA RINGAN
Pontianak, 18 Agustus 2016

CV. CAHAYA PURNAMA
JUNAIDI HADI
DIREKTUR
Jenis Kapasitas, Komposisi dan Jumlah Peralatan Utama
Kapasitas atau
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Tahun
No Jumlah output pada saat Merk Dan Tipe
Perlengkapan Pembuatan Kondisi (%)
ini
1 DIESEL GENERATOR SET 1 UNIT 135 KVA HONDA EP2500CX 2015 90%
2 CONCERETE MIXER 1 UNIT 0,3 M3 HERCULES 2015 90%
3 VIBRATOR 1 UNIT 5,5 HP HADE GX160T2 2015 90%
4 THEODOLITE 1 UNIT Ls NIKON NE100 DIGITAL 2015 90%
5 POMPA AIR 1 UNIT 70-100 mm SANYO PWH236 2015 90%
6 SCALPOLDING 50 PCS LS LS 2016 90%
7 PICK UP 1 UNIT 1,5 M3 TOYOTA 1986 80%
8 CROSS LINER 1 UNIT LS A8816 2015 90%

latan Utama
Status
Lokasi Sekarang Kepemilikan//Dukungan
Sewa
PONTIANAK MILIK
PONTIANAK MILIK
PONTIANAK MILIK
PONTIANAK MILIK
PONTIANAK MILIK
PONTIANAK MILIK
PONTIANAK SEWA
PONTIANAK MILIK
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : JUNAIDI HADI

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. CAHAYA PURNAMA
dan Atas Nama
Alamat : JL. SIAM NO. 220 KEL. BENUA MELAYU DARAT KEC. PONTIANAK SELATAN
Dalam rangka pengadaan Penawaran Pekerjaan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Provinsi Kalimantan Barat

dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP (Inspektorat Kabupaten Sanggau) yang bersangkutan dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

CV. CAHAYA PURNAMA
JUNAIDI HADI
DIREKTUR
PERALATAN UTAMA
Kapasitas atau
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Tahun
No Jumlah output pada saat Merk Dan Tipe
Perlengkapan Pembuatan Kondisi (%)
ini
1 DIESEL GENERATOR SET 1 UNIT 135 KVA HONDA EP2500CX 2015 90%
2 CONCERETE MIXER 1 UNIT 0,3 M3 HERCULES 2015 90%
3 VIBRATOR 1 UNIT 5,5 HP HADE GX160T2 2015 90%
4 THEODOLITE 1 UNIT Ls NIKON NE100 DIGITAL 2015 90%
5 POMPA AIR 1 UNIT 70-100 mm SANYO PWH236 2015 90%
6 SCALPOLDING 50 PCS LS LS 2016 90%
7 PICK UP 1 UNIT 1,5 M3 TOYOTA 1986 80%
8 CROSS LINER 1 UNIT LS A8816 2015 90%

PERALATAN UTAMA
Status
Lokasi Sekarang Kepemilikan//Dukungan
Sewa
PONTIANAK MILIK
PONTIANAK MILIK
PONTIANAK MILIK
PONTIANAK MILIK
PONTIANAK MILIK
PONTIANAK MILIK
PONTIANAK SEWA
PONTIANAK MILIK
CV. CAHAYA PURNAMA
JUNAIDI HADI
DIREKTUR
MODAL KERJA
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor : FLB/SKDKB/412
Tanggal : 15 Agustus 2016
Nama Bank : PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN BARAT CABANG
PLAMBOYAN
Nilai : Rp33,292,000.00
( tiga puluh tiga juta dua ratus sembilan puluh dua ribu rupiah
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

CV. CAHAYA PURNAMA
JUNAIDI HADI
DIREKTUR
MBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN BARAT CABANG
)
n Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
if, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
ra pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan

CV. CAHAYA PURNAMA
JUNAIDI HADI
DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN BAHWA PERUSAHAAN DAN MANAJEM
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKR
DAN TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHA
Nama : JUNAIDI HADI

Jabatan : DIREKTUR
SELATAN
No. Telp / Fak : 085345039993
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami dan manajemenya tidak akan dalam penga
pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usaha.
Pernyataan ini dibuat berdasarkan keadaan sebenarnya untuk mengikuti pelelangan Pembangunan R
Dinas Baru Puskesmas Sungai Ambawang [DAK].
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
Pontianak, 18 Agustu
CV. CAHAYA PURNA
JUNAIDI HADI
DIREKTUR
AN MANAJEMEN
DAK BANGKRUT
TAN USAHA
dak akan dalam pengawasan
ngan Pembangunan Rumah
wab

CV. CAHAYA PURNAMA
JUNAIDI HADI
DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
INSTANSI PEMERINTAH
Nama : JUNAIDI HADI

Jabatan : DIREKTUR
SELATAN
No. Telp / Fak : 085345039993
Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak termasuk kedalam daftar hitam di semua ins
Pemerintahaan apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi
ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
CV. CAHAYA PURNA
JUNAIDI HADI
DIREKTUR
AFTAR HITAM DI
hitam di semua instansi

ggup menerima sanksi sesuai

CV. CAHAYA PURNAMA
JUNAIDI HADI
DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN TIDAK PAILIT
Nama : JUNAIDI HADI

Jabatan : DIREKTUR
SELATAN
No. Telp / Fak : 085345039993
Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak pailit apabila surat pernyataan kami buat ini tidak bena
sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
CV. CAHAYA PURNA
JUNAIDI HADI
DIREKTUR
LIT
mi buat ini tidak benar, kami

CV. CAHAYA PURNAMA
JUNAIDI HADI
DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM SANKSI PIDAN
Nama : JUNAIDI HADI

Jabatan : DIREKTUR
SELATAN
No. Telp / Fak : 085345039993
Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak sedang dalam sanksi pidana apabila surat pernyataan
buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang – undangan yang be
CV. CAHAYA PURNA
JUNAIDI HADI
DIREKTUR
SANKSI PIDANA
abila surat pernyataan kami
ng – undangan yang berlaku.


CV. CAHAYA PURNAMA
JUNAIDI HADI
DIREKTUR
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

CV. CAHAYA PURNAMA
MATRAI
JUNAIDI HADI
DIREKTUR

Dokumen Isian Kualifikasi..........

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Isian Kualifikasi..........

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : JUNAIDI HADI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

U DARAT KEC. PONTIANAK

n surat pendirian perusahaan

h/Institusi [bagi pegawai

a pihak yang terkait, langsung

awan pengadilan, tidak pailit,

Alamat Kantor Pusat :

3. No. Telp : 085345039993

Alamat Kantor Cabang :-

1 No. IUJKN : 1-6171-2-00521-008712

2 Masa berlaku Ijin Usaha : 13/11/2017

3 Instansi Pemberi Ijin : BP2T Kota Pontianak

1 No. SIUP : 503.3/950/12542/R-I/BP2T/2014

2 Masa berlaku Ijin Usaha : 08/10/2019

3 Instansi Pemberi Ijin : BP2T Kota Pontianak

2 Masa berlaku Ijin Usaha : 02/10/2019

3 Instansi Pemberi Ijin : BP2T Kota Pontianak

- SBU BANGUNAN SIPIL

2 Masa berlaku Ijin Usaha : 09/11/2017

3 Instansi Pemberi Ijin : LPJKD KALIMANTAN BARAT

1 No. SBU : 140334707023

2 Masa berlaku Ijin Usaha : 15/10/2019

- Nama Notaris : EDDY DWI PRIBADI,SH

a. Komenditer/Pengawas Badan Usaha

1 JUNAIDI HADI 6171011909760003

b. Direksi / Penanggung jawab / Pengurus Perusahaan

1 JUNAIDI HADI 6171011909760003

a. Susunan kepemilikan Saham

MELAYU DARAT KEC. PONTIANAK SELATAN

Jabatan Dalam Perusahaan

a. Nomer Pokok Wajib : 71.141.732.9-701.000

Tidak Ada Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

a Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Nilai (Rp) Kontrak BA.Serah Terima

Rp1,172,138,000.00 29 Desember 2015 29 Desember 2015

1 ROYADI 10/29/1972 S1 TEKNIK SIPIL MANAJER PROYEK 15 THN

AHLI TEKNIK ARSITEK → 2002

TUKANG COR BETON /

1 ROYADI 10/29/1972 S1 TEKNIK SIPIL MANAJER PROYEK 15 THN

AHLI TEKNIK BANGUNAN

AHLI TEKNIK ARSITEK → 2002

TUKANG COR BETON /

MANDOR PEMASANGAN → 1990

Pontianak, 18 Agustus 2016

2 CONCERETE MIXER 1 UNIT 0,3 M3 HERCULES 2015 90%

3 VIBRATOR 1 UNIT 5,5 HP HADE GX160T2 2015 90%

4 THEODOLITE 1 UNIT Ls NIKON NE100 DIGITAL 2015 90%

5 POMPA AIR 1 UNIT 70-100 mm SANYO PWH236 2015 90%

6 SCALPOLDING 50 PCS LS LS 2016 90%

7 PICK UP 1 UNIT 1,5 M3 TOYOTA 1986 80%

8 CROSS LINER 1 UNIT LS A8816 2015 90%

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JUNAIDI HADI

Dalam rangka pengadaan Penawaran Pekerjaan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Provinsi Kalimantan Barat

Pontianak, 18 Agustus 2016

2 CONCERETE MIXER 1 UNIT 0,3 M3 HERCULES 2015 90%

3 VIBRATOR 1 UNIT 5,5 HP HADE GX160T2 2015 90%

4 THEODOLITE 1 UNIT Ls NIKON NE100 DIGITAL 2015 90%

5 POMPA AIR 1 UNIT 70-100 mm SANYO PWH236 2015 90%

6 SCALPOLDING 50 PCS LS LS 2016 90%