FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : JUNAIDI HADI

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. CAHAYA PURNAMA
Alamat : JL. SIAM NO. 220 KEL. BENUA MELAYU DARAT KEC. PONT
SELATAN
No. Telp / Fak : 085345039993
Email : cahayapurnama009@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat pendirian perus
Nomor: 52 Tanggal 17/09/2014 dari notaris EDDY DWI PRIBADI,SH
2 saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi [bagi p
Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi yang sedang cuti diluar tanggungan Kemente
Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi ditulis sebagai berikut: “Saya merupakan pegawai Kement
Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi yang sedang cuti diluar tanggungan Kementerian/ Lem
Pemerintah Daerah/ Institusi”];
3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, lan
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawan pengadilan, tidak
dankegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6 salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam.
7 Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
DAN USAHA

U DARAT KEC. PONTIANAK

n surat pendirian perusahaan

h/Institusi [bagi pegawai

r tanggungan Kementerian/
akan pegawai Kementerian/
an Kementerian/ Lembaga/

a pihak yang terkait, langsung

awan pengadilan, tidak pailit,

dalam
 Data Administrasi
1. Nama : CV. CAHAYA PURNAMA

2. Status : ˅ Pusat

Alamat Kantor Pusat :

JL. SIAM NO. 220 KEL. BENUA MELAYU DARAT KEC. PONTIANAK SELATA

3. No. Telp : 085345039993

No. fax :-
E-Mail : cahayapurnama009@gmail.com

Alamat Kantor Cabang :-

No. Telp :-
4.
No. fax :-

E-Mail :-

Ijin Usaha

1 No. IUJKN : 1-6171-2-00521-008712

2 Masa berlaku Ijin Usaha : 13/11/2017

3 Instansi Pemberi Ijin : BP2T Kota Pontianak

Siup

1 No. SIUP : 503.3/950/12542/R-I/BP2T/2014

2 Masa berlaku Ijin Usaha : 08/10/2019

3 Instansi Pemberi Ijin : BP2T Kota Pontianak

IZIN GANGGUAN
1 No.UUG/HO : 503/2968/BP2T/R-I/S/2014

2 Masa berlaku Ijin Usaha : 02/10/2019

3 Instansi Pemberi Ijin : BP2T Kota Pontianak

Ijin lainnya

- SBU BANGUNAN SIPIL

1 No. SBU : 0-6171-06-023-1-14-008712

2 Masa berlaku Ijin Usaha : 09/11/2017

3 Instansi Pemberi Ijin : LPJKD KALIMANTAN BARAT

- TDP

1 No. SBU : 140334707023

2 Masa berlaku Ijin Usaha : 15/10/2019

3 Instansi Pemberi Ijin : BP2T Kota Pontianak
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian

- Nomer Akta : 52
- Tanggal : 17/09/2014

- Nama Notaris : EDDY DWI PRIBADI,SH

2. Akte Terakhir

- Nomer Akta :-

- Tanggal :-

- Nama Notaris :-

Pengurus Perusahaan

a. Komenditer/Pengawas Badan Usaha

No Nama No Ktp

1 JUNAIDI HADI 6171011909760003

2 YANTO 6171030512760003

b. Direksi / Penanggung jawab / Pengurus Perusahaan

No Nama No Ktp

1 JUNAIDI HADI 6171011909760003

2 YANTO 6171030512760003
F. Data Keuangan

a. Susunan kepemilikan Saham

-
Administrasi

Cabang

MELAYU DARAT KEC. PONTIANAK SELATAN

2014
Jabatan Dalam Perusahaan

DIREKTUR

KOMANDITER

Jabatan Dalam Perusahaan

DIREKTUR

KOMANDITER
 Pajak

a. Nomer Pokok Wajib : 71.141.732.9-701.000

Pajak
: S-05024382/PPWBIDR/WPJ.13/KP.0103/2016
Bukti Pelunasan Pajak
b. Tahun Terakhir,
Nomer / Tanggal 29 April 2016
3/2016
 PEKERJAAN YANG SEDANG DI LAKSANAKAN
Tanggal Selesai Menurut
Bidang / Sub Pengguna Jasa Kotrak
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat /No. Tlp No/ Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tidak Ada Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

JAAN YANG SEDANG DI LAKSANAKAN
Tanggal Selesai Menurut

BA.Serah Terima
10

a Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

DATA PENGALAMAN KERJA
Pengguna Jasa Kotrak
Bidang / Sub
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Bidang Pekerjaan
Nama Alamat /No. Tlp No/ Tanggal

1 2 3 4 5 6 7

440/22/SPK/PUSK/Din
1 Rehabilitasi Puskesmas Takong Sipil Kab. Mempawah Dinas Kesehatan Jalan Raden Kusno Telp : kes/2015 Tanggal : 01
Kab. Mempawah (0561)691661 Mempawah September 2015

4
4
Kotrak Tanggal Selesai Menurut

Nilai (Rp) Kontrak BA.Serah Terima

8 9 10

Rp1,172,138,000.00 29 Desember 2015 29 Desember 2015

DAFTAR PERSONIL INTI
Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja Nomor & Nomor Registrasi
No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan pekerjaan (tahun) SKA/SKTK

→ 1.2.201.2.142.31.1094037

1 ROYADI 10/29/1972 S1 TEKNIK SIPIL MANAJER PROYEK 15 THN

→ 1.6.603.2.142.31.1094037

SITE OPERASIONAL
2 AUDIAN 12/29/1976 S1 ARSITEK 10 THN → 1.1.101.2.056.14.1049820
MANAJER

PELAKSANA
3 APRIADI 4/4/1982 STM SIPIL 10 THN → 2.2.013.1.142.03.4035707
LAPANGAN

PELAKSANA
4 BAHRIZIN 10/20/1960 STM SIPIL 15 THN → 2.2.010.1.142.29.783040
LAPANGAN

PELAKSANA
5 SUYANTO 4/22/1970 STM SIPIL 10 THN → 2.2.056.1.158.29.783855
LAPANGAN
 Profesi/keahlian Tahun Sertifikat/Ijazah

AHLI TEKNIK
BANGUNAN GEDUNG → 1999
MADYA DAN AHLI K3
KONSTRUKSI MADYA

AHLI TEKNIK ARSITEK → 2002

MADYA

TUKANG COR BETON /

CONCRETOR / → 2000
CONCRETE OPERATION

TUKANG PEKERJAAN
PONDASI / FONDATION → 1979
WORK

MANDOR PEMASANGAN
RANGKA ATAP BAJA → 1990
RINGAN
 PERSONIL INTI
Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja Nomor & Nomor Registrasi
No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan pekerjaan (tahun) SKA/SKTK

→ 1.2.201.2.142.31.1094037

1 ROYADI 10/29/1972 S1 TEKNIK SIPIL MANAJER PROYEK 15 THN

→ 1.6.603.2.142.31.1094037

SITE OPERASIONAL
2 AUDIAN 12/29/1976 S1 ARSITEK 10 THN → 1.1.101.2.056.14.1049820
MANAJER

PELAKSANA
3 APRIADI 4/4/1982 STM SIPIL 10 THN → 2.2.013.1.142.03.4035707
LAPANGAN

PELAKSANA
4 BAHRIZIN 10/20/1960 STM SIPIL 15 THN → 2.2.010.1.142.29.783040
LAPANGAN

PELAKSANA
5 SUYANTO 4/22/1970 STM SIPIL 10 THN → 2.2.056.1.158.29.783855
LAPANGAN
RSONIL INTI
Profesi/keahlian Tahun Sertifikat/Ijazah

AHLI TEKNIK BANGUNAN

GEDUNG MADYA DAN AHLI → 1999
K3 KONSTRUKSI MADYA

AHLI TEKNIK ARSITEK → 2002

MADYA

TUKANG COR BETON /

CONCRETOR / CONCRETE → 2000
OPERATION

TUKANG PEKERJAAN
PONDASI / FONDATION → 1979
WORK

MANDOR PEMASANGAN → 1990

RANGKA ATAP BAJA RINGAN

Pontianak, 18 Agustus 2016

CV. CAHAYA PURNAMA

JUNAIDI HADI
DIREKTUR
Jenis Kapasitas, Komposisi dan Jumlah Peralatan Utama
Kapasitas atau
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Tahun
No Jumlah output pada saat Merk Dan Tipe
Perlengkapan Pembuatan Kondisi (%)
ini
1 DIESEL GENERATOR SET 1 UNIT 135 KVA HONDA EP2500CX 2015 90%

2 CONCERETE MIXER 1 UNIT 0,3 M3 HERCULES 2015 90%

3 VIBRATOR 1 UNIT 5,5 HP HADE GX160T2 2015 90%

4 THEODOLITE 1 UNIT Ls NIKON NE100 DIGITAL 2015 90%

5 POMPA AIR 1 UNIT 70-100 mm SANYO PWH236 2015 90%

6 SCALPOLDING 50 PCS LS LS 2016 90%

7 PICK UP 1 UNIT 1,5 M3 TOYOTA 1986 80%

8 CROSS LINER 1 UNIT LS A8816 2015 90%

latan Utama
Status
Lokasi Sekarang Kepemilikan//Dukungan
Sewa
PONTIANAK MILIK

PONTIANAK MILIK

PONTIANAK MILIK

PONTIANAK MILIK

PONTIANAK MILIK

PONTIANAK MILIK

PONTIANAK SEWA

PONTIANAK MILIK
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JUNAIDI HADI

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. CAHAYA PURNAMA
dan Atas Nama
Alamat : JL. SIAM NO. 220 KEL. BENUA MELAYU DARAT KEC. PONTIANAK SELATAN

Dalam rangka pengadaan Penawaran Pekerjaan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Provinsi Kalimantan Barat

dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP (Inspektorat Kabupaten Sanggau) yang bersangkutan dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Pontianak, 18 Agustus 2016

CV. CAHAYA PURNAMA

JUNAIDI HADI
DIREKTUR
 PERALATAN UTAMA
Kapasitas atau
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Tahun
No Jumlah output pada saat Merk Dan Tipe
Perlengkapan Pembuatan Kondisi (%)
ini
1 DIESEL GENERATOR SET 1 UNIT 135 KVA HONDA EP2500CX 2015 90%

2 CONCERETE MIXER 1 UNIT 0,3 M3 HERCULES 2015 90%

3 VIBRATOR 1 UNIT 5,5 HP HADE GX160T2 2015 90%

4 THEODOLITE 1 UNIT Ls NIKON NE100 DIGITAL 2015 90%

5 POMPA AIR 1 UNIT 70-100 mm SANYO PWH236 2015 90%

6 SCALPOLDING 50 PCS LS LS 2016 90%

7 PICK UP 1 UNIT 1,5 M3 TOYOTA 1986 80%

8 CROSS LINER 1 UNIT LS A8816 2015 90%

PERALATAN UTAMA
Status
Lokasi Sekarang Kepemilikan//Dukungan
Sewa
PONTIANAK MILIK

PONTIANAK MILIK

PONTIANAK MILIK

PONTIANAK MILIK

PONTIANAK MILIK

PONTIANAK MILIK

PONTIANAK SEWA

PONTIANAK MILIK

Pontianak, 18 Agustus 2016

CV. CAHAYA PURNAMA

JUNAIDI HADI

DIREKTUR
MODAL KERJA
Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : FLB/SKDKB/412
Tanggal : 15 Agustus 2016
Nama Bank : PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN BARAT CABANG
PLAMBOYAN
Nilai : Rp33,292,000.00
( tiga puluh tiga juta dua ratus sembilan puluh dua ribu rupiah
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Pontianak, 18 Agustus 2016

CV. CAHAYA PURNAMA

JUNAIDI HADI
DIREKTUR
MBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN BARAT CABANG

)
n Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
if, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
ra pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan

Pontianak, 18 Agustus 2016

CV. CAHAYA PURNAMA

JUNAIDI HADI
DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN BAHWA PERUSAHAAN DAN MANAJEM
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKR
DAN TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : JUNAIDI HADI

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. CAHAYA PURNAMA
Alamat : JL. SIAM NO. 220 KEL. BENUA MELAYU DARAT KEC. PONT
SELATAN
No. Telp / Fak : 085345039993
Email : cahayapurnama009@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami dan manajemenya tidak akan dalam penga
pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usaha.
Pernyataan ini dibuat berdasarkan keadaan sebenarnya untuk mengikuti pelelangan Pembangunan R
Dinas Baru Puskesmas Sungai Ambawang [DAK].
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Pontianak, 18 Agustu
CV. CAHAYA PURNA

JUNAIDI HADI
DIREKTUR
AN MANAJEMEN
DAK BANGKRUT
TAN USAHA

U DARAT KEC. PONTIANAK

dak akan dalam pengawasan

ngan Pembangunan Rumah

wab

Pontianak, 18 Agustus 2016

CV. CAHAYA PURNAMA

JUNAIDI HADI
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
INSTANSI PEMERINTAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : JUNAIDI HADI

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. CAHAYA PURNAMA
Alamat : JL. SIAM NO. 220 KEL. BENUA MELAYU DARAT KEC. PONT
SELATAN
No. Telp / Fak : 085345039993
Email : cahayapurnama009@gmail.com

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak termasuk kedalam daftar hitam di semua ins
Pemerintahaan apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi
ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Pernyataan ini dibuat berdasarkan keadaan sebenarnya untuk mengikuti pelelangan Pembangunan R
Dinas Baru Puskesmas Sungai Ambawang [DAK].
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 18 Agustu
CV. CAHAYA PURNA

JUNAIDI HADI
DIREKTUR
AFTAR HITAM DI

U DARAT KEC. PONTIANAK

hitam di semua instansi

ggup menerima sanksi sesuai

ngan Pembangunan Rumah

Pontianak, 18 Agustus 2016

CV. CAHAYA PURNAMA

JUNAIDI HADI
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PAILIT

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : JUNAIDI HADI

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. CAHAYA PURNAMA
Alamat : JL. SIAM NO. 220 KEL. BENUA MELAYU DARAT KEC. PONT
SELATAN
No. Telp / Fak : 085345039993
Email : cahayapurnama009@gmail.com

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak pailit apabila surat pernyataan kami buat ini tidak bena
sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Pernyataan ini dibuat berdasarkan keadaan sebenarnya untuk mengikuti pelelangan Pembangunan R
Dinas Baru Puskesmas Sungai Ambawang [DAK].
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 18 Agustu
CV. CAHAYA PURNA

JUNAIDI HADI
DIREKTUR
LIT

U DARAT KEC. PONTIANAK

mi buat ini tidak benar, kami

ngan Pembangunan Rumah

Pontianak, 18 Agustus 2016

CV. CAHAYA PURNAMA

JUNAIDI HADI
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM SANKSI PIDAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : JUNAIDI HADI

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. CAHAYA PURNAMA
Alamat : JL. SIAM NO. 220 KEL. BENUA MELAYU DARAT KEC. PONT
SELATAN
No. Telp / Fak : 085345039993
Email : cahayapurnama009@gmail.com

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak sedang dalam sanksi pidana apabila surat pernyataan

buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang – undangan yang be
Pernyataan ini dibuat berdasarkan keadaan sebenarnya untuk mengikuti pelelangan Pembangunan R
Dinas Baru Puskesmas Sungai Ambawang [DAK].
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 18 Agustu
CV. CAHAYA PURNA

JUNAIDI HADI
DIREKTUR
SANKSI PIDANA

U DARAT KEC. PONTIANAK

abila surat pernyataan kami

ng – undangan yang berlaku.

ngan Pembangunan Rumah

Pontianak, 18 Agustus 2016

CV. CAHAYA PURNAMA

JUNAIDI HADI
DIREKTUR
 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada

pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi

administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan

secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pontianak, 18 Agustus 2016

CV. CAHAYA PURNAMA

MATRAI

JUNAIDI HADI
DIREKTUR