SURAT PERNYATAAN MINAT

MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG DAN JASA

Pembangunan Rumah Susun Sewa Wilayah Sumatera Utara II TA. 2019 (RSNPP19-02)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Radot Breins Pandapotan, ST
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. BREINS VERI
dan atas nama
Alamat : Jl. H. Ten No. 22 Lt. 2 RT.005/RW.001 Rawamangun
Pulogadung, Jakarta Timur
Telepon/Fax : 021- 4701331
Email : radotbreins@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh Pokja Pemilihan 59 BP2JK Wilayah DKI Jakarta , yang beralamat di Jl. Pattimura
No. 20 Kebayoran Baru, Jakarta 12110 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses Pengadaan paket Pekerjaan :

Pembangunan Rumah Susun Sewa Wilayah Sumatera Utara II TA. 2019 (RSNPP19-02)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jakarta, 27 Mei 2019

Yang Membuat Pernyataan
PT. BREINS VERI

Radot Breins Pandapotan, ST

Direktur Utama
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Radot Breins Pandapotan, ST
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. BREINS VERI
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan :

Pembangunan Rumah Susun Sewa Wilayah Sumatera Utara II TA. 2019
(RSNPP19-02)

pada Pokja Pemilihan 59 BP2JK Wilayah DKI Jakarta , yang beralamat di Jl. Pattimura
No. 20 Kebayoran Baru, Jakarta 12110 dengan ini menyatakan bahwa saya ;

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3.
Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jakarta, 27 Mei 2019

PT. BREINS VERI

Radot Breins Pandapotan, ST

Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Radot Breins Pandapotan, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. BREINS VERI
dan atas nama
Alamat : Jl. H. Ten No. 22 Lt. 2 RT.005/RW.001 Rawamangun
Pulogadung, Jakarta Timur
Telepon/Fax : 021- 4701331
Email : radotbreins@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akte Pendirian :
Nomor : 72
Tanggal : 28 Februari 1983
Akte Notaris : WILLY SILITONGA, SH

Akte Perubahan :
Nomor : IRIANA ELISABETH GLORIA CHRISTINA, SH.
Tanggal : 28 Maret 2011
Akte Notaris : 06

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya miliki tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya miliki tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya miliki adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI

Umum

1. Nama : PT. BREINS VERI

2. Status : √ Pusat

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. H. Ten No. 22 Lt. 2 RT.005/RW.001 Rawamangun

Pulogadung, Jakarta Timur
No. Telepon : 021- 4701331
No. Fax : 021- 4701331
E-mail : radotbreins@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN USAHA

1. Akte Pendirian
a. Nomor Akta : 72
b. Tanggal : 28 Februari 1983
c. Nama Notaris : WILLY SILITONGA, SH

2. Akte Perubahan
a. Nomor Akta : 06
b. Tanggal : 28 Maret 2011
c. Nama Notaris : IRIANA ELISABETH GLORIA CHRISTINA, SH.

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No Identitas Jabatan Dalam Badan Usaha

1 Radot Breins Pandapotan, ST 3175072105770001 Direktur Utama

2 Drs. Tagor Sitompul 09.5103.230947.0111 Direktur

3 Bantu Mahulae Nainggolan 3175020401580003 Komisaris

D. Ijin Usaha

IUJK
1. No. IUJK : 1-002487-3172-2-01160
2. Masa berlaku ijin usaha : s/d 06 Juli 2020
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Gubernur Provinsi DKI Jakarta, Asisten Pembangunan
Dan Lingkungan Hidup Sekda Provinsi DKI Jakarta

E. Ijin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

SBU (Bangunan Gedung BG003)

1. No. SBU : 0-3172-06-016-1-09-002487
2. Masa berlaku ijin usaha : 06 Juli 2021
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK PROVINSI DKI JAKARTA

SBU (Bangunan Sipil)

1. No. SBU : 0239761
2. Masa berlaku ijin usaha : 06 Juli 2021
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK PROVINSI DKI JAKARTA

SBU (Instalasi Mekanikal dan Elektrikal) (EL010)

1. No. SBU : 0239759
2. Masa berlaku ijin usaha : 06 Juli 2021
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK PROVINSI DKI JAKARTA

SBU (Instalasi Mekanikal dan Elektrikal) (MK001)

1. No. SBU : 0239760
2. Masa berlaku ijin usaha : 06 Juli 2021
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK PROVINSI DKI JAKARTA

TDP
1. No. TDP : 48/AC.3.1/31.75/-1.824.27/e/2019
2. Masa berlaku ijin usaha : 09-03-2024
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : PTSP KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepimilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (Untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Radot Breins Pandapotan, ST 3175072105770001 Kav. DKI Blok D8 No.23 Malaka Sari 45%
Duren Sawit, Jakarta Timur

2. Drs. Tagor Sitompul 09.5103.230947.0111 Komp. Sandang Blok R.25 Rt.010/Rw.017 Klender 45%
Duren Sawit, Jakarta Timur

3. Bantu Mahulae Nainggolan 3175020401580003 Jl. Rawamangun II Tengah Rt.002 Rw.006 10%
Kel. Rawamangun Kec. Pulo Gadung, Jakarta Timur

4.
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.361.686.7-003.000

b. Bukti Penerimaan Surat (SPT) Pajak Tahun 2018
Nomor : 13867506449191003451
Tanggal : 03/05/2019

c. Laporan bulanan PPh/PPN Tiga Bulan Terakhir Nomor / Tanggal :

1. 3 Bulan Terkahir
SPT Masa PPh Pasal 21/26 :
Tanggal :
SPT Masa PPh Pasal 25 :
Tanggal :
SPT Masa PPN dan PPn-BM :
Tanggal :
 SISA KEMAMPUAN KEUANGAN & SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)

1. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN ( SKK )

SKK = KK - Jumlah Paket yang sedang dikerjakan

SKK = Rp. 4,500,000,000.00 - Rp. 0

= Rp. 4,500,000,000.00

KEMAMPUAN KEUANGAN

KK = Fp x MK

KK = 4,500,000,000.00
KK = 6 x 750,000,000.00

MODAL KERJA ( MK )

MK = Fl x KB

MK = 750,000,000.00
MK = 0.3 x 2,500,000,000.00
Fl = Faktor Likuidasi, menurut Kualifikasi Perusahaan
KB = Kekayaan Bersih

KB = 2,500,000,000.00

2. SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)

SKP = KP - Jumlah Paket yang sedang dikerjakan

SKP = KP - 0
= 6 Paket -1
= 5 Paket

Jakarta, 27 Mei 2019

PT. BREINS VERI

Radot Breins Pandapotan, ST

Direktur Utama
 PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR (KD)

NO Nama Pekerjaan Bidang Lokasi Pemberi Tugas No. / Tgl. Kontrak Nilai (Rp.)
Nama Alamat

1. Pembangunan Rusunawa Arsitektural/Banguna

KU.08.08/.PK-
Kabupaten Bangka Lokasi n-bangunan Non Jl. Raden Patah I No.1
Kabupaten Bangka RUSUNWIL1/SATKER-
Perumahan Lainnya Kemenpera RI Kebayoran Baru Jakarta 9,585,836,579
Komplek Perumahan Polda Babel- termasuk Belitung PP/RUSUN 13-01/165 tgl
Selatan
28 Mei 2013
1 (1 TB) (Rusun13-01) perawatannya

Maka : KD = 3 x Npt
= 3x 9,585,836,579
= 28,757,509,737 (PERUSAHAAN NON KECIL)

Jakarta, 27 Mei 2019

PT. BREINS VERI

Radot Breins Pandapotan, ST

Direktur Utama
 FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TKDN

NILAI KONTRAK ( Rp. )

TKDN Gabungan
Uraian Pekerjaan LN DN TOTAL
Rp. %KDN Rp. %
1 2 3 4 5 7 8
Barang
I. Material Langsung (Bahan Baku) (1A) (1B) (1C) (1D) (1E) (1G)
II. Peralatan (Barang Jadi) (2A) (2B) (2C) (2D) (2E) (2G)
A. Sub - Total Barang (3A) (3B) (3C) (3D) (3E) (3G)
Jasa
III. Manajem (4A) (4B) (4C) (4D) (4E) (4G)
en Proyek
IV. Alat Kerja/Fasilitas Kerja (5A) (5B) (5C) (5D) (5E) (5G)
V. Konstruksi dan Fabrikasi (6A) (6B) (6C) (6D) (6E) (6G)
VI. Jasa Umum (7A) (7B) (7C) (7D) (7E) (7G)
B. Sub - Total Jasa (8A) (8B) (8C) (8D) (8E) (8G)
C. TOTAL Biaya ( A + B ) (9A) (9B) (9C) (9D) (9E) (9G)

Formulasi perhitungan

% TKDN (Gabungan = Nilai Barang Total (3C) - Nilai Barang Luar Negeri (3B)
Nilai Gabungan Barang dan Jasa ( 9C)

Nilai Jasa Total (8C) - Nilai Jasa Luar Negeri (8B)

Nilai Gabungan Barang dan Jasa ( 9C)

Jakarta, 27 Mei 2019

PT. BREINS VERI

Radot Breins Pandapotan, ST

Direktur Utama
 STRUKTUR ORGANISASI PROYEK
PT.BREINS VERI

Direktur Utama
s Radot Breins Pandapotan, ST

Bibit Riyono Rendi Solihin Surya Mitra Kusumah

Pelaksana Lapangan 2 Pelaksana Lapangan 1 Pelaksana Lapangan 3

Jakarta, 27 Mei 2019

PT. BREINS VERI

Radot Breins Pandapotan, ST

Direktur Utama
 DAFTAR MINIMAL PERSONIL INTI YANG DIBUTUHKAN

Pengalaman Sertifikat /
No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan Jabatan dalam Proyek Profesi / Keahlian
Kerja (Tahun) Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Rendi Solihin Bandung, 27/06/1994 SMK Pelaksana Lapangan 1 5 Tahun Pelaksana Bangunan Gedung 2012

2 Bibit Riyono Trenggalek,13/12/1970 STM Pelaksana Lapangan 2 5 Tahun Pelaksana Bangunan P.P 1991

3 Surya Mitra Kusumah Bandung, 05/04/1993 SMK Pelaksana Lapangan 3 5 Tahun Pelaksana Plambing 2012

Jakarta, 27 Mei 2019

PT. BREINS VERI

Radot Breins Pandapotan, ST

Direktur Utama
 DAFTAR MINIMAL PERALATAN UTAMA

Kapasitas atau Output Tahun Kondisi (Baik /

No. Jenis Peralatan / Perlengkapan Jumlah Merk dan Tipe Lokasi Bukti Kepemilikan
pada saat ini Pembuatan Rusak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Alat Pancang 1 Unit 75 Ton Kato 2012 Baik Di Tempat Milik/Dukungan

2 Truck Sedang 2 Unit 7-10 m3 Mitsubithi 2008 Baik Di Tempat Milik/Dukungan

3 Excavator 1 Unit 0,5 m3 Komatsu 2011 Baik Di Tempat Milik/Dukungan

4 Concrete Mixer 2 Unit 10 Hp Hercules 2014 Baik Di Tempat Milik/Dukungan

5 Bar Bander 2 Unit 32 mm Toyo 2014 Baik Di Tempat Milik/Dukungan

6 Diesel/Genset 1 Unit 175 KVA Honda 2014 Baik Di Tempat Milik/Dukungan

Jakarta, 27 Mei 2019

PT. BREINS VERI

Radot Breins Pandapotan, ST

Direktur Utama
I. Data Pengalaman perusahaan 04 (Empat) Tahun terakhir

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa dan alamat Kontrak Tanggal Selesai Menurut Kontrak
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang / Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
B.A Serah
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11
Rehab Panti Sosial Bina Grahita (PSBG) Arsitektural/Jasa Konstruksi Jl. Gunung Sahari 2 No.6
1 Kalideres Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta 3956/-1.792.12 7,121,180,000 07/08/2015 07/12/2015
Belaian Kasih bangunan gedung lainnya. Kemayoran - Jakarta Pusat

Pembangunan Gedung Sarana IPWL Provinsi Arsitektural/Jasa Konstruksi 328/PPK/RSK/RSKPN/08/2015

2 Sumatera Selatan Kemensos Jl. Salemba Raya Jakarta Pusat 6,728,928,000 28/08/2015 28/12/2015
Sumatera Selatan bangunan gedung lainnya. tgl. 28 Agustus 2015

Penataan Ruang Terbuka Pendukung Kebun Penataan Bangunan dan Penataan Bangunan dan Revitalisasi Jl. Penjernihan I No.19F1 HK.02.03.Cb.PBKK/527/2016
3 Liwa - Lampung 8,990,944,000 09/05/2016 09/11/2016
Raya Liwa Tahun 2016 Revitalisasi kawasan I Pejompongab - Jakarta Pusat tgl. 09 Mei 2016

Rehab Fasilitas Olahraga Komplek Pondok Bangunan stadion untuk olahraga Jl.Jatinegara Timur No.55 6730/1.857.61 '
4 Jakarta Timur Dinas Olahraga dan Olahraga 3,405,380,000 16/12/2014 -
Bambu outdoor Jakarta tgl. 25 September 2014

Pembangunan Rusunawa Kabupaten Bangka Arsitektural/Bangunan-bangunan

Jl. Raden Patah I No.1 Kebayoran KU.08.08/.PK-RUSUNWIL1/SATKER-
5 Lokasi Komplek Perumahan Polda Babel-1 (1 Non Perumahan Lainnya Kabupaten Bangka Belitung Kemenpera RI 9,585,836,579 28/05/2013 13/12/2013
Baru Jakarta Selatan PP/RUSUN 13-01/165 tgl 28 Mei 2013
TB) (Rusun13-01) termasuk perawatannya

Pembangunan Rusunawa Kab. Singkawang Arsitektural dan Subbidang KU.08.08/.PK-

Jl. Raden Patah I No.1 Kebayoran
6 Lokasi Rindam Singkawang Kodam XII/ Perumahan Tunggal dan Koppel, Singkawang Kemenpera RI RUSUNLUARJAWA/SATKER-PP/RUSUN 9,308,142,000 20/11/2012 20/11/2012
Baru Jakarta Selatan
Tanjung Pura (1TB) (RUSUN 12-57) Termasuk perawatannya 12-57/15

Arsitektural dan Subbidang

Dinas Perumahan dan kawasan Jl.Kapten A Rivai Irma Nst No.10
7 Rehabilitasi Gelora Sriwijaya dan Lingkungan Perumahan Tunggal dan Koppel, Palembang 02/SPPP/PGSUD/PKP-/P/2017 19,256,363,000 5/8/2017 -
Permukiman Palembang
Termasuk perawatannya

8 Rehabilatasi Berat Gedung

Arsitektural
SMPdan
Negeri
Subbidang
265 Perumahan Tunggal dan Koppel, Termasuk perawatannya
Jakarta Pemerintah DKI Jakarta Selatan 1732/-076.742 1,826,593,000 9/17/2017 -

JUMLAH 66,223,366,579

Jakarta, 27 Mei 2019

PT. BREINS VERI

RADOT BREINS PANDAPOTAN, ST

Direktur
 Pemberi Tugas / Pengguna Jasa dan alamat Kontrak Tanggal Selesai Menurut Kontrak
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang / Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
B.A Serah
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Terima

J. Data Pengalaman Perusahaan di bidang/sub bidang yang sesuai selama 10 (Sepuluh) tahun terakhir

2 Rehab Panti Sosial Bina Grahita (PSBG) Arsitektural/Bangunan-bangunan Kalideres Dinas Sosial Jl. Gunung Sahari 2 No.6 7,121,180,000 07/08/2015 07/12/2015
Non Perumahan Lainnya Provinsi DKI Jakarta Kemayoran - Jakarta Pusat tgl. 7 Agustus 2015
Belaian Kasih termasuk perawatannya

2 Pembangunan Jalan dan Saluran Pengaman Sipil / jasa pelaksana pekerjaan Bekasi - Cipinang Dinas Bina Marga Jl. Taman Jatibaru No.1 3956/-1.792.12 8,346,019,000 14/08/2015 11/11/2015
bangunan stadion untuk olahraga Provinsi DKI Jakarta Jakarta tgl. 14 Agustus 2015
Sejajar BKT (segmen raya Bekasi-Cipinang) outdoor

3 Rehab Fasilitas Olahraga Sipil / jasa pelaksana pekerjaan Jakarta Timur Dinas Olahraga dan Jl.Jatinegara Timur 6730/1.857.61 3,405,380,000 16/12/2014 -
Komplek Pondok Bambu bangunan stadion untuk olahraga Pemuda No.55 Jakarta tgl. 25 September 2014
outdoor

4 Pembangunan Rusunawa Kabupaten Bangka Arsitektural/Bangunan-bangunan Kabupaten Bangka Belitung Kemenpera RI Jl. Raden Patah I No.1 KU.08.08/.PK- 9,585,836,579 28/05/2013 13/12/2013
Lokasi Komplek Perumahan Polda Babel-1 Non Perumahan Lainnya RUSUNWIL1/SATKER-PP/RUSUN
Kebayoran Baru
13-01/165
(1 TB) (Rusun13-01) termasuk perawatannya Jakarta Selatan
28 Mei 2013

5 Pekerjaan Peningkatan Jalan Komplek Sipil / Jalan Raya, Jalan Palembang PT. Bhanda Ghara Reksa Jakarta Barat SPK.DUT/531/UM/XII/2012 4,864,324,000 4/2/2013 -
Pergudangan PT. Bhanda Ghara Reksa Lingkungan, termasuk (Persero) tgl. 03 Desember 2012
(Persero) di Palembang perawatannya

6 Pembangunan Rusunawa Kab. Singkawang Kemenpera RI Jl. Raden Patah I No.1 KU.08.08/.PK- 9,308,142,000 20/11/2012 20/11/2012
Singkawang Lokasi Rindam Kebayoran Baru RUSUNLUARJAWA/SATKER-
#REF! PP/RUSUN 12-57/15
Singkawang Kodam XII/ Tanjung Jakarta Selatan
Pura (1TB) (RUSUN 12-57) 19 Juni 2012
 Pemberi Tugas / Pengguna Jasa dan alamat Kontrak Tanggal Selesai Menurut Kontrak
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang / Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
B.A Serah
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Terima
8 Penanganan Lingkungan Perumahan dan Sipil / Jalan Raya, Jalan Pagar Alam Kemenpera RI Jl. Raden Patah I No.1 256/PK/PPK.PPK/IX/2012 2,981,049,700 9/28/2012 12/21/2012
Permukiman Kumuh Berbasis Kawasan di Lingkungan, termasuk Kebayoran Baru 28 September 2012
Pagar Alam (DK-PKPLP2K-BK 14) perawatannya 2. Sipil / Drainase Jakarta Selatan
Kota, termasuk perawatannya 3.
Arsitektural / Bangunan -
bangunan non Perumahan dan
lainnya

9 Pembangunan Rusunawa Kabupaten Arsitektural dan Subbidang Kabupaten Merauke Kemenpera RI Jl. Raden Patah I No.1 KU.08.08/.PK- 8,446,675,000 6/19/2012 11/15/2012
Merauke Lokasi Komplek Perumahan TNI AL Kebayoran Baru RUSUNLUARJAWA/SATKER-
Perumahan Tunggal dan Koppel, PP/RUSUN 12-73/26
Lantamal XI (1TB) (RUSUN12-73) Jakarta Selatan
Termasuk Perawatannya 19 Juni 2012

10 Pembangunan Prasarana Arsitektural/Bangunan- Pontianak Kemenpera RI Jl. Raden Patah I No.1 KU.08.08/.PKPK/ 3,025,715,000 07/12/2011 07/12/2011
Sarana dan Utilitas Rumah bangunan Non Kebayoran Baru PKPSU11-188/138
Sejahtera Tapak di Kota Perumahan Lainnya Jakarta Selatan 24 Oktober 2011
Pontianak II (PKPSU11-188) termasuk perawatannya

11 Pembangunan Prasarana Arsitektural/Bangunan- Pontianak Kemenpera RI Jl. Raden Patah I No.1 KU.08.08/.PK-PK/P2P 2,568,750,000 16/12/2011 16/12/2011
Sarana dan Utilitas Rumah bangunan Non Kebayoran Baru PKPSU11-14/237
Sejahtera Tapak di Kota Perumahan Lainnya Jakarta Selatan 07 November 2011
Pontianak II (PKPSU11-188) termasuk perawatannya

12 Rehabilitasi Prasarana Stadion Arsitektural/Bangunan- Jakarta Komite Renovasi Jatinegara Timur 55 163/Perj/Reh/Ven. 5,491,966,700 10/30/2011 10/30/2011
Utama Gelora Bung Karno bangunan Non Prasarana dan Sarana Jakarta Timur SGXXVI/VI/11
Perumahan Lainnya Dinas Olahraga dan 23-Jun-11
termasuk perawatannya Pemuda Provinsi

13 Pekerjaan Rehabilitasi Arsitektural/Bangunan- Stadion Lebak Bulus INASOC Jl.Balap Sepeda 072/SPK-LAMP 3,056,396,200 Desember 2011 -
Stadion Lebak Bulus bangunan Non Rawamangun /.PPK/10/2011
Dalam Pelaksanaan Perumahan Lainnya 20-Oct-11
SEA GAMES XXVI termasuk perawatannya
Jakarta - Palembang

14 Pekerjaan Pembangunan Arsitektural/Bangunan- Palembang Menpera Jakarta Selatan KU.08.08/.PK-PK 3,569,119,000 Desember 2011 -
Prasarana sarana dan utilitas bangunan Non /.P2P/PKPSU
Rumah Sejahtera Tapak Dikota Perumahan Lainnya 11-53/147
Palembang IV (PKPSU11-53) termasuk perawatannya 24 Oktober 2011
 Pemberi Tugas / Pengguna Jasa dan alamat Kontrak Tanggal Selesai Menurut Kontrak
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang / Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
B.A Serah
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Terima
15 Pembangunan Rumah Sosial Arsitektural/Bangunan- Tangerang Banten Menpera Jakarta Selatan KU.08.08/.PK-PKTU/P2P 3,016,069 14/12/2010 14/12/2010
Kota Tangerang Selatan,Banten bangunan Non PKRUSUS10-01/79
Perumahan Lainnya 30/09/2010
termasuk perawatannya

16 Rehabilitasi GOR Jakarta Utara Arsitektural/Bangunan- GOR Jakarta Utara Dinas Olahraga dan Jatinegara Timur 55 4690/1.857.61 1,748,113,950 13-Dec-10 13-Dec-10
bangunan Non Pemuda Provinsi Jakarta Timur 15-Oct-10
Perumahan Lainnya DKI Jakarta
termasuk perawatannya

17 Pembuatan & Pemasangan Arsitektural/Pertamanan TPU Karet Bivak Dinas Pertamanan Jl. A.Ks.Tubun No. 1 1211/1.772.182 1,497,997,930 15-Dec-10 15-Dec-10
Plaket Makam & Penghijauan dan Termasuk Perawatan & Pemakaman 5328454 28-Oct-10
TPU Karet Bivak nya. Provinsi DKI Jakarta

18 Rehab Berat Gedung SDN Arsitektural/Pertamanan SDN Menteng Atas SUDIN DIKDAS Jl.Prapanca Raya 2640/-076,742 720,687,660 15-Dec-10 15-Dec-10
Menteng Atas 21 dan Termasuk Perawatan 21, Jakarta Selatan Jakarta Selatan No.9 Kebayoran 18 Oktober 2010
nya. Baru Jak-Sel

19 Rehab Berat SDN Kelapa Dua Arsitektural/Pertamanan SDN Kelapa Dua SUDIN DIKDAS Jl. Raya Kembangan 1,224,124,100 15-Dec-10 15-Dec-10
01/02 dan Termasuk Perawatan 01/02, Jak-Bar Jakarta Barat No.2, Kembangan
nya. Jakarta Barat

20 Rehabilitasi Sedang / Berat Arsitektural/Bangunan- SDN Kebagusan 02 SUDIN DIKDAS Jl.Prapanca Raya 1207/-076.742 1,031,718,000 9/12/2008 9/12/2008
Gedung SDN Kebagusan 02 bangunan Non JAKARTA SELATAN No.9 Kebayoran 16/09/2008
Perumahan Lainnya Baru Jak-Sel
termasuk perawatannya

21 Pematangan Lahan Sipil/Pengerukan dan TPU Tanah Kusir Kantor Pelayanan Jl.Raya Prapanca 113/1.712.34 955,176,295 11 Desember 2007 '-
(Urugan Tanah Merah) Pengurugan Pemakaman No.9 Lt.XIV 02 Nopember 2007
Jakarta Selatan

22 Pembangunan Taman Kantor Arsitektural/Bangunan- BPKP Perwakilan BPKP Perwakilan BPKP Perwakilan 2,212,088,308
Perwakilan DKI 2 bangunan Non DKI 2 DKI 2 DKI 2
Perumahan Lainnya
termasuk perawatannya
 Pemberi Tugas / Pengguna Jasa dan alamat Kontrak Tanggal Selesai Menurut Kontrak
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang / Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
B.A Serah
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Terima
23 Rehabilitasi Berat Mendesak Arsitektural/ Gedung dan SDN Kayu Putih 05 DIKDAS Jatinegara Timur No.55 26/SPK/076.742 446,189,919 24/12/2005 13/12/2005
Gedung SDN Kayu Putih 05 Pabrik Jakarta Timur Prov.DKI Jakarta Jakarta Timur 16/09/2005

24 Pemeliharaan/Rehabilitasi Arsitektural/ Gedung dan Lap.Basket/Volli Dinas Olahraga dan Jatinegara Timur 55 3480/076.54 158,051,370 24/11/2005 24/11/2005
Prasarana/sarana olahraga dan Pabrik UPT Gelora Ragunan Pemuda Provinsi Jakarta Timur 26/09/2005
Pemuda DKI Jakarta

25 Pagar dan Halaman SDN Arsitektural/ Gedung dan Kodya Jakarta utara SUDIN DIKDAS Jl.Yos Sudarso 0722/1.851.2.061 157,484,197 10/9/2004 8/9/2004
Pademangan Barat 11/14 Pabrik JAKARTA UTARA No.27-29 28/06/2004

26 Rehabilitasi Berat SDN Arsitektural/ Gedung dan SDN Pegadungan 12 SUDIN DIKDAS Jl.Letjen S.Parman 0172-03/DASK/ 223,282,561 25/08/2004 24/08/2004
Pegadungan 12 Jakarta Barat Pabrik Jakarta Barat JAKARTA BARAT No.2 Jak-Bar 2004 28/05/2004

27 Pemborongan pekerjaan Sipil/Pengerukan dan Sumatera Selatan PT.Perkebunan Jl.Kol.H.Burlian Dir/189/2004 2,830,000,000 01 Juni 2004 -
Pematangan Tanah/Urugan Pengurugan Mitra OGAN Km.9 Palembang 05 Mei 2004
Tanah Merah

28 Pemeliharaan Saluran Air Sipil/Pengerukan dan TPU.Menteng Pulo Kantor Pelayanan Jl.Raya Prapanca 20/1.712.34 107,273,495 08 Desember 2005 -
Pengurugan Setiabudi,TPU Pasar Pemakaman No.9 Lt.XIV 09 Nopember 2005
Minggu Jakarta Selatan

29 Tambah Lokal SDN Srengseng Arsitektural/ Gedung dan SDN Srengseng DIKDAS Jatinegara Timur 55 141/SPK/1.851. 168,326,634 17/11/2003 17/11/2003
Sawah 17 Jakarta Selatan Pabrik Sawah 17 Jakarta Prov.DKI Jakarta Jakarta Timur 206.2 9/9/2003
Selatan
30 Rehabilatasi Berat Gedung SMP Negeri 265 Arsitektural dan Subbidang Perumahan
Jakarta
Tunggal dan Koppel, Termasuk perawatannya
Pemerintah DKI Jakarta Selatan 1732/-076.742 1,826,593,000 9/17/2017 -

Arsitektural dan Subbidang

Dinas Perumahan dan Jl.Kapten A Rivai Irma Nst
31 Rehabilitasi Gelora Sriwijaya dan Lingkungan Perumahan Tunggal dan Koppel, Palembang 02/SPPP/PGSUD/PKP-/P/2017 19,256,363,000 5/8/2017 -
kawasan Permukiman No.10 Palembang
Termasuk perawatannya
 DAFTAR PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Sub Bidang
No Bidang Pekerjaan Lokasi Prestasi Kerja
Pekerjaan Nama Alamat / Telepon No / Tanggal Nilai Tanggal
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jakarta, 27 Mei 2019

PT. BREINS VERI

Radot Breins Pandapotan, ST

Direktur Utama
 BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Sub Bidang
No Bidang Pekerjaan Lokasi Prestasi Kerja
Pekerjaan Nama Alamat / Telepon No / Tanggal Nilai Tanggal
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jakarta, 27 Mei 2019

PT. BREINS VERI

Radot Breins Pandapotan, ST

Direktur Utama
L. MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 049/KC19-PN/SKDD/2019

Tanggal : 17 Mei 2019

Nama Bank : Bank Sumut Jakarta

Nilai : Rp. 645,876,850.00

(Enam Ratus Empat Puluh Lima Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh
Enam Ribu Delapan RatuS Lima Puluh Rupiah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administrasif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 27 Mei 2019

PT. BREINS VERI

Radot Breins Pandapotan, ST

Direktur Utama