Nomor : 502/SP-TAN/XII/2019
Tanggal : 10 Desember 2019
Lampiran : 16 Hal
Pada hari ini Selasa, tanggal Sepuluh bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, yang bertanda tangan di bawah ini:
□ Penyedia jasa Pengkaji Teknis/Penyedia jasa
Pengawas Konstruksi/Penyedia jasa Manajemen Konstruksi
Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan
oleh Pemilik Bangunan Rumah/Pengguna Bangunan Rumah terhadap
Bangunan Rumah atau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan
kemudian.
HARISTANG, ST
Tenaga Ahli
LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN
KELAIKAN FUNGSI
BANGUNAN RUMAH
Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
Pemeriksaan Persyaratan
a. Peruntukan Bangunan Rumah - √
(Fungsi Bangunan Gedung)
Pemanfaatan Setiap Ruang
b. - √
Dalam Bangunan Gedung
Pemanfaatan Ruang Luar Pada
c. Persil Bangunan Gedung - √
Pemeriksaan Persyaratan
d.
Intensitas Bangunan Gedung
Hasil
Pengukuran
1) Luas Lantai Dasar Bangunan 36 m2 √ Kondisi
Faktual: …
m2
2) Luas Total Lantai Bangunan √
36 m2
3) Jumlah Lantai Bangunan 1 Lantai √
4) Ketinggian Bangunan 3 meter √
5) Luas Daerah Hijau Dalam
√
Persil
6) Jarak Sempadan:
Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel
Kereta Api/Jalur Tegangan
Tinggi 40 % Fasilitas
Umum Perumahan
- Jalan √
- Sungai √
- Pantai √
- Danau √
- Rel Kereta Api √
Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
- Jalur Tegangan Tinggi
7) Jarak Bangunan Gedung
Dengan Batas Persil
- Jarak Bangunan dengan
√ Rumah Deret
Batas Kiri
- Jarak Bangunan dengan
√ Rumah Deret
Batas Kanan
- Jarak Bangunan dengan
√ Rumah Deret
Batas Belakang
8) Jarak Antar Bangunan √ Batas ½ Batu Bata
Pemeriksaan Penampilan
e.
Bangunan Gedung
1) Bentuk Bangunan Gedung - √ Box
2) Bentuk Denah Bangunan
- √ 6x6
Gedung
3) Tampak Bangunan - √ Minimalis Bersubdisi
□ Tidak Rusak
□ Rusak
4) Bentuk dan Penutup Atap Ringan
√ Atap Pelana
Bangunan Gedung □ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
5) Profil, Detail, dan Material Ringan List Campuran
√
Bangunan □ Rusak Plesteran
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Developer Tidak
6) Batas Fisik Atau Pagar Ringan
√ Menyediakan
Pekarangan □ Rusak
Falisitas Pagar
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
7) Kulit Atau Selubung
□ Rusak √
Bangunan
Ringan
Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam
f.
Bangunan Gedung
1) Kebutuhan Ruang Utama -
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan Perlu Sedikit
2) Bidang-Bidang Dinding √
□ Rusak Pembenahan
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan Perlu Sedikit
3) Dinding-Dinding Penyekat √
□ Rusak Pembenahan
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan
4) Pintu/Jendela √
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
5) Tinggi Ruang 2.75 m √
6) Tinggi Lantai Dasar 3.00 m √
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan
7) Ruang Rongga Atap √
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
8) Penutup Lantai Ringan √
□ Rusak
Sedang
Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan Perlu Sedikit
9) Penutup Langit-Langit √
□ Rusak Pembenahan
Sedang
□ Rusak Berat
Pemeriksaan Keseimbangan,
g. Keserasian dan Keselarasan
Dengan Lingkungan
1) Tinggi (Peil) Pekarangan √
2) Ruang Terbuka Hijau 40 % dari
√
Pekarangan Perumahan
3) Pemanfaatan Ruang 40 % dari
√
Sempadan Bangunan Perumahan
4) Daerah Hijau Bangunan 40 % dari
Perumahan
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan 40 % dari
5) Tata Tanaman √
□ Rusak Perumahan
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan 40 % dari
6) Tata Perkerasan Pekarangan √
□ Rusak Perumahan
Sedang
□ Rusak Berat
7) Sirkulasi Manusia dan
Kendaraan
□ Tidak Rusak
□ Rusak
- Sirkulasi Ringan 40 % Fasum dari
√
Manusia □ Rusak Perumahan
Sedang
□ Rusak Berat
- Sirkulasi □ Tidak Rusak √
Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
Kendaraan □ Rusak
Ringan
□ Rusak √
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
8) Perabot Lansekap Ringan Di tanggung Oleh
(Landscape Furniture) □ Rusak User
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan
9) Pencahayaan Ruang Luar □ Rusak
√
Bangunan Gedung Sedang
□ Rusak Berat
3) Balok Lantai
□ Tidak Rusak
□ Rusak
- Pengamatan
Ringan
Visual terhadap √ -
□ Rusak
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi: 12/18
- Kesesuaian dengan
- √
Rencana Teknis dan
Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan
√
Non
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material √
(Apabila
Diperlukan)
4) Rangka Atap
□ Tidak Rusak
□ Rusak
- Pengamatan
Ringan
Visual terhadap √
□ Rusak
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi:3.75m
- Kesesuaian dengan
Rencana Teknis dan -
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan
√ -
Non
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material √ -
(Apabila
Diperlukan)
Pemeriksaan Sistem Instalasi
b.
Listrik
□ Tidak Rusak Hasil
□ Rusak Pengetesan
1) Sumber Listrik Ringan √ dan
□ Rusak Pengujian
Sedang (Apabila
Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
□ Rusak Berat Diperlukan):
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
2) Panel Listrik √ Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
3) Instalasi Listrik √ Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak Pengetesan
□ Rusak dan
Ringan Pengujian
4) Sistem Pembumian √
□ Rusak (Apabila
Sedang Diperlukan):
□ Rusak Berat …..
Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual Dengan Standar Rumah
- √
Rencana Teknis Dan Subsidi
Gambar Terbangun
Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
2) Tempat Sampah
Pengukuran
Dimensi: …
Dimensi
Arah √
dan Arah
Bukaan: …
Bukaan
□ Tidak Rusak
Pengamatan Visual □ Rusak
Ringan
terhadap √
□ Rusak
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
Hasil
Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
dan
Kondisi Faktual Dengan
- √ Pengujian
Rencana Teknis Dan
(Apabila
Gambar Terbangun
Diperlukan):
…..