Contoh 2

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
KELAIKAN FUNGSI GEDUNG
Nama Bangunan : WAREHOUSE 2

Alamat Bangunan : Nort Duri Cogen Plant – Kec. Mandau
Fungsi Bangunan : Gudang Penyimpanan/Inventory
No. Laporan : 04.L/KT/C-MCTN/2021
TIM PENGKAJI TEKNIS
CLIENT : MCTN, PT TIM PENGKAJI TEKNIS

Daftar Isi
Daftar isi …………………………………………………………………………………. 1

1. 1 Latar Belakang ………………………………………………………………………… 2
1. 2 Maksud dan Tujuan ………………………………………………………………….. 2
1.3 Dasar Hukum dan Standar Peraturan ……………………………………………. 3
1.4 Lingkup Pemeriksaan ………………………………………………………………… 3
1.5 Data dan Lokasi Pemeriksaan ……………………………………………………… 4
1.6 Daftar Hasil Pemeriksan ……………………………………………………………… 4
1.7 Rekomendasi ………………………………………………………………………….. 4
1.8 Kesimpulan …………………………………………………………………………….. 5
1
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
BANGUNAN GEDUNG : WAREHOUSE 2
1.1Latar Belakang
Pembangunan Kabupaten Bengkalis merupakan bagian dari integral
pembangunan Propinsi dan Nasional, oleh karena itu perlu dipelihara keserasian dan
keselarasan antara pembangunan daerah dengan pembangunan nasional.
Sehubungan dengan itu dalam setiap kegiatan pembangunan daerah, harus
juga mempertimbangkan kepentingan sektoral, serta memperhatikan kondisi,
potensi dan prioritas daerah.
Upaya untuk meningkatkan pembangunan terebut dituangkan dalam

kebijaksanaan mengenai penataan ruang Kabupaten Bengkalis salah satunya
mewujudkan penyelenggaraan bangunan gedung yang tertib, baik secara
administrasi maupun secara teknis, agar dapat diterbitkannya Sertifikat Laik Fungsi
(SLF) untuk setiap pembangunan bangunan gedung.
Dengan adanya Sertifikat Laik Fungsi (SLF) diharapkan dapat mewujudkan

bangunan yang laik secara fungsi, memiliki tata bangunan gedung yang serasi dan
selaras dengan lingkungannya serta mewujudkan ketertiban dalam
penyelenggaraan bangunan agar terjamin keandalan teknisnya, baik dari segi
keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan dan juga memberi
kepastian hukum dalam penyelenggaraan bangunan Gedung
Berdasarkan Permen PUPR Nomor 27/PRT/2018 Tentang sertifikat Laik Fungsi

Bangunan Gedung yaiitu Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung yang selanjutnya
disebut SLF adalah sertifikat yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah kecuali untuk
Bangunan Gedung Fungsi Khusus oleh Pemerintah Pusat, untuk menyatakan
kelaikan fungsi Bangunan Gedung sebagai syarat untuk dapat dimanfaatkan.
2
1.2Maksud dan Tujuan
a. Maksud
Maksud dilakukan pemeriksaan bangunan Gedung ini adalah sebagai salah
satu persyaratan dalam penerbitan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) oleh intansi
berwenang. Berdasarkan Permen PUPR Nomor 27/PRT/2018 Tentang Sertifikat
Laik Fungsi Bangunan Gedung yaiitu Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
yang selanjutnya disebut SLF adalah sertifikat yang diterbitkan oleh Pemerintah
Daerah kecuali untuk Bangunan Gedung Fungsi Khusus oleh Pemerintah
Pusat, untuk menyatakan kelaikan fungsi Bangunan Gedung sebagai syarat
untuk dapat dimanfaatkan.
b. Tujuan
Tujuan dilakukan pemeriksaan bangunan Gedung ini adalah terpenuhinya
persyaratan dalam penerbitan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) sehingga dapat
mewujudkan bangunan yang laik secara fungsi, memiliki tata bangunan gedung
yang serasi dan selaras dengan lingkungannya serta mewujudkan ketertiban
dalam penyelenggaraan bangunan agar terjamin keandalan teknisnya, baik
dari segi keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan dan juga
memberi kepastian hukum dalam penyelenggaraan bangunan Gedung.
1.3Dasar Hukum dan Standar Peraturan

Adapun Dasar Hukum dan standar referensi dan peraturan-peraturan yang
digunakan dalam proses pemeriksaan laik fungsi bangunan gedung ini adalah
sebagai berikut :
1. Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 Tentang Jasa Konstruksi

2. Undang-Undang No. 28/2002 Tentang Bangunan Gedung dan PP 16 Tahun 2021
3. Permen Pupr No. 06/PRT/M/2017 Tentang Izin Mendirikan Bangunan Gedung
4. Permen Pupr No. 27/PRT/M/2018 Tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan
Gedung
5. Permen Pupr No. 03 Tahun 2020 Tentang Perubahan Atas
27/PRT/M/2018 Tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
6. Peraturan Bupati Bengkalis Nomor 49 Tahun 2018 Tentang Penyelenggaraan
Bangunan Gedung Kabupaten Bengkalis
1.4Lingkup Pemeriksaan
Lingkup pemeriksaan bangunan gedung yang dimaksud berdasarkan kompleksitas
dan ketinggian bangunan gedung merupakan bangunan Gedung sederhana (1
Lantai atau 2 Lantai) sedangkan berdasarkan kondisi Bangunan Gedung
3
merupakan Bangunan Gedung yang telah ada (Existing) dan merupakan gedung
yang fungsional yang dituangkan dalam daftar simak pemeriksaan bangunan
gedung.
1.5Data dan Lokasi Pemeriksaan

Data dan lokasi pemeriksaan bangunan gedung sebagai berikut :
Nama bangunan : Warehouse 2

Alamat bangunan : Nort Duri Cogen Plant – Kec. Mandau,
Kabupaten Bengkalis, Propinsi Riau
Fungsi bangunan : Gudang Penyimpanan/Inventory
Klasifikasi kompleksitas : Tidak Kompleks
Ketinggian bangunan : 10.0 m (top level)
Jumlah lantai : 1 Lantai
bangunan Luas lantai : 540 m2
bangunan Jumlah : -
basemen : -
Luas lantai basemen : 540 m2
Luas tanah
1.6Daftar Hasil Pemeriksaan

Adapun beberapa aspek pemeriksaan yang dilakukan pada bangunan ini
tertuang didalam daftar simak/matriks yang meliputi aspek-aspek sebagai berikut :
1. Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung

2. Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung
3. Persyaratan Arsitektur Bangunan Gedung
4. Persyaratan Keselamatan Bangunan Gedung
5. Persyaratan Kesehatan Bangunan Gedung
6. Persyaratan Kenyamanan Bangunan Gedung
Daftar Simak Terlampir.
1.7Rekomendasi
Berikut ini beberapa rekomendasi perbaikan gedung setelah dilakukan pemeriksaan
kelaikan gedung antara lain :
Pertimbangan
No. Komponen Perbaikan Keterangan
Teknis
1. Penggantian Bola - Pencahayaan - Arsitektural
2. Lampu Perbaikan pada - - Arsitektural
plafond
4
Daftar Simak : BANGUNAN WAREHOUSE 2
1. Fungsi Bangunan Gedung
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
Hasil: Sesuai (Warehouse 2) □ Sesuai Berdasarkan hasil Pengamatan visual

kondisi lapangan masih sama dengan
Perencanaan awal.
2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Sampel Ruang Dalam Ke- Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
… Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
1 Hasil: Sesuai □ Sesuai Bangunan Warehouse 2
3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

Sampel Ruang Luar Ke- Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
… Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
1 Hasil: Sesuai □ Sesuai Berdasarkan hasil pengamatan Visual

Bangunan memiliki Rabbat yang dalam
2 Hasil: Sesuai □ Sesuai Drainase memenuhi standard kebutuhan
M.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung

1. Luas Lantai Dasar Bangunan
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Hasil: 540 M2 □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengukuran sesuai

dengan Gambar perencanaan.
2. Luas Dasar Basemen

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Tidak Ada Basemen
3. Luas Total Lantai Bangunan

Terbangun
Hasil: 540 M2 □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengukuran sesuai dengan
Gambar perencanaan.
4. Jumlah Lantai Bangunan

Terbangun
Hasil: 1 Lantai □ Sesuai Berdasarkan hasil pengamatan Visual
Bangunan Hanya memiliki 1 Lantai
5. Jumlah Lantai Basemen

Terbangun
Tidak Ada
6. Ketinggian Bangunan
Terbangun
Hasil: 10 Meter □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengukuran sesuai dengan
Gambar perencanaan.
7. Luas Daerah Hijau Dalam Persil

Terbangun
□ Sesuai Berdasarkan hasil pengamatan visual luas
Hasil: 10.000 M2 daerah hijau dalam persil 10.000 M2
8. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Jarak Sempadan Jalan Hasil: 5 m □ Sesuai Jarak Bangunan Antar Jalan

Hanya 2 m, Kategori jalan
termasuk jalan pedestarian.
Karna bangunan berada di area
komplek.
9. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil
Jarak Bangunan dengan Batas Kiri Hasil: 7 m □ Sesuai Warehouse 1
Jarak Bangunan dengan Batas Kanan Hasil: 0 m □ Sesuai Tidak ada bangunan
Jarak Bangunan dengan Batas Belakang Hasil: 0 m □ Sesuai Tidak ada bangunan
10. Jarak Antar Bangunan

Jarak dengan Bangunan 1 Hasil: 7 m □ Sesuai Warehouse 1

Jarak dengan Bangunan 2 Hasil: 0 m □ Sesuai Tidak ada bangunan
Jarak dengan Bangunan 3 Hasil: 0 m □ Sesuai Tidak ada bangunan
M.1.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

1. Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Keterangan
□ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

Visual dan Data Gambar,
Bangunan Tidak mengalami
perbedaan dengan perencanaan
awal.
2. Bentuk Denah Bangunan Gedung


awal.
3. Tampak Bangunan

awal.
4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
□ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

awal.
5. Profil, Detail, dan Material Bangunan

Sampel ke-… Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Terbangun
1 □ Rusak Ringan □ Dinding Besi □ Sesuai Perlu adanya Perbaikan
Pemeliharaan dinding
Bangunan, Seperti Pengecatan
Dinding Luar dan dalam.
2 □ Tidak Rusak □ Kaca Jendela □ Sesuai Tidak Mengalami Kerusakan
3 □ Rusak Ringan □ Plafond □ Sesuai Perlu adanya Perbaikan

Pemeliharaan Plafond
Bangunan, Seperti Pengecatan .
6. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
… Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Pagar □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

Visual dan Data Gambar, Tidak
Mengalami Kerusakan.
2 □ Tidak Rusak □ Perkarangan/Landscap □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

e Visual dan Data Gambar, Tidak
7. Kulit Atau Selubung Bangunan

Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Struktur □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan
2 □ Tidak Rusak □ Dinding □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

3 □ Tidak Rusak □ Atap □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

Dst □ Tidak Rusak □ Plafond □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

M.1.4. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

1. Kebutuhan Ruang Utama
□ Sesuai (Warehouise 2) Secara Fungsi untuk Kebutuhan Ruang Utama

Bangunan, Belum ada Perubahan Fungsi masih
mengacu Perencanaan Awal Bangunan.
2. Bidang-Bidang Dinding
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Perlu dilakukan Pengecatan

Kembali.
3. Dinding-Dinding Penyekat
Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
… Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan Hasil

Pengamatan Visual dan
Data Gambar, Tidak

Data Gambar, Tidak
Mengalami Kerusakan

Data Gambar, Tidak
Mengalami Kerusakan
4. Pintu/Jendela
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Pintu □ Sesuai Berdasarkan Hasil
Data Gambar, Tidak
2 □ Tidak Rusak □ Jendela □ Sesuai Berdasarkan Hasil

Data Gambar, Tidak
3 □ Tidak Rusak □ Pintu Utama □ Sesuai Berdasarkan Hasil
Data Gambar, Tidak
5. Tinggi Ruang
Sampel ke- Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Terbangun
1 Hasil: 7.5 M □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan Visual dan
Data Gambar, Tidak Mengalami
Perubahan.
6. Tinggi Lantai Dasar

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Terbangun
Hasil: 0,07 M □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan Visual dan
Perubahan.
7. Ruang Rongga Atap

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Terbangun
□ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan Visual dan
Perubahan.
8. Penutup Lantai
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Kondisi Lantai Masih Layak

Pakai, Meskipun Sudah
Agak Kusam.
9. Penutup Langit-Langit
Terbangun
1 □ Rusak Ringan □ Sesuai Perlu adanya Pengecatan
Ulang.
M.1.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

1. Tinggi (Peil) Pekarangan
Terbangun
Hasil: 0 meter □ Sesuai Tidak Memiliki Perkarangan yang tinggi.
Berdasarkan Hasil Pengamatan Visual dan
Perubahan.
2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

Terbangun
Hasil: ≥ 50 M2 □ Sesuai Berdasarkan hasil pengamatan visual
Ruang Terbuka Hijau Pekarangan ≥ 50 M2
3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Terbangun
Hasil: Tidak Ada □ Sesuai Tidak ada penambahan dari Perencanaan
awal
4. Daerah Hijau Bangunan

Terbangun
Hasil: ≥ 50 M2 □ Sesuai Berdasarkan hasil pengamatan visual
Ruang Daerah Hijau Bangunan ≥ 50 M2
5. Tata Tanaman
Terbangun
□ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan hasil pengamatan visual
Penataan tanaman sangat bagus
6. Tata Perkerasan Pekarangan
Terbangun
□ Tidak Rusak □ Sesuai Terdapat Jalur Pedestarian Menuju
Bangunan.
7. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan

Terbangun
Sirkulasi □ Tidak Rusak □ Sesuai Terdapat Jalur Pedestarian
Menuju Bangunan.
Manusia
Tidak Memiliki sirkulasi

kendaraan, karena area
dibatasi jalur masuk
kendaraan.
8. Jalur Utama Pedestrian

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Keterangan
Teknis Dan Gambar Terbangun
□ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan Hasil

Pengamatan Visual Jalur
Utama Pedestarian masih
sangat layak
9. Perabot Lansekap (Landscape Furniture )

Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Atap Jalur Pedestarian

Masih sangat Bagus
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Terdapat Smoking Area

Tersendiri,
10. Pertandaan (Signage )

Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Jalur evakuasi Muster Area
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Rambu Penunjuk Arah
11. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Lampu Penerangan
yang cukup untuk
kebutuhan dimalam
hari.
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Pencahayaan Matahari
yang maksimal di pagi hari
dan teduh disiang hari
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Penerangan Taman yang

baik untuk dimalam hari
M.2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

M.2.1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1. Pondasi (Apabila Dapat Diamati )
Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
… Kerusakan Kondisi Faktual dengan Peralatan Non- Kekuatan dan
Rencana Teknis dan Gambar Destruktif Material (Apabila
Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Rusak Dimensi: 220 cm □ Sesuai Berdasarkan

x 220 cm Hasil
Pengamatan
secara visual
tidak terjadi
penurunan
pada lantai.
2. Kolom
1 □ Tidak Rusak Dimensi: 45 cm x □ Sesuai Berdasarkan

45 cm Hasil
Pengamatan
secara visual
tidak ada
satupun kolom
yang
rusak/Retak.
3. Balok Lantai
1 Tidak Ada
4. Pelat Lantai
1 Tidak Ada
5. Rangka Atap
Berdasarkan
Hasil
Pengamatan
Dimensi: Kuda-
□ Tidak Rusak □ Sesuai secara visual
1 kuda WF
Kuda-kuda atap
248.124.5.8
sesuai dengan
data
perencanaan.
Berdasarkan
Hasil
Pengamatan
Dimensi:
□ Tidak Rusak □ Sesuai secara visual
2 Gording C
Gording atap
100.50.20.2,0
sesuai dengan
data
perencanaan.
8. Komponen Struktur Lainnya

1 □ Tidak Rusak Dimensi: 15/25 □ Sesuai Berdasarkan

Hasil
Pengamatan
secara visual
Ring Balok
sesuai dengan
data
perencanaan.
M.2.1. Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran
a) Sistem Proteksi Pasif
1. Pintu Tahan Api
Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan (Apabila Diperlukan )
Gambar Terbangun
Tidak Ada
2. Jendela Tahan Api

Gambar Terbangun
Tidak Ada
3. Bahan Pelapis Interior Tahan Api

Gambar Terbangun
Tidak Ada
4. Perlengkapan dan Perabot Tahan Api

Gambar Terbangun
Tidak Ada
b) Sistem Proteksi Aktif

2. Sistem Springkler Otomatik
Gambar Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Terdapat Beberapa Titik Springkler

di area plafond sebagai proteksi
awal dalam bencana kebakaran,
3. Pompa Pemadam Kebakaran

Gambar Terbangun
Terdapat Mesin Pompa

Kebakaran, untuk antisipasi awal
□ Tidak Rusak □ Sesuai
1 terhadap bencana kebakaran
4. Ketersediaan Air
Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Keterangan
… Ketersediaan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Dan Gambar Terbangun
Sumber air sangat mencukupi

□ Tersedia □ Sesuai bila mana terjadi kebakaran.
1
Kebutuhan air untuk gedung

□ Sesuai
2 □ Tersedia sangat mencukupi
5. Alat Pemadam Api Ringan
… Ketersediaan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
1 □ Tersedia □ Sesuai Terdapat Proteksi awal berupa

Fire Extinguisher yang dipasang
di beberapa titik bangunan
6. Sistem Deteksi Kebakaran

Gambar Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Terdapat Detektor fire di

beberapa titik plafond
7. Sistem Alarm Kebakaran

Gambar Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Terdapat Fire Alarm di beberapa

titik Dinding
8. Sistem Komunikasi Darurat

Sampel ke-… Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan (Apabila Diperlukan )
Gambar Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Sistem Komunikasi darurat

menggunakan via
telekomunikasi
9. Ventilasi Mekanik
Gambar Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Sistem Ventilasi Mekanik

Menggunakan tabung oksigen
sebagai langkah penyelamatan
awal bila terjadi asap akibat
bencana kebakaran.
10. Sistem Pengendali Asap

Gambar Terbangun
1 □ Tidak ada □ Tidak bisa dilakukan dalam bangunan tidak memiliki

sistem pengendali asap seperti
High Presure Fan, Turbin
Ventilator, Cerobong asap dan
axhaust ducting
c) Sistem Evakuasi Darurat

2. Pintu Kebakaran
Gambar Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

Visual, bangunan ini terdapat 1
buah pintu emergency exit
untuk jalur evakuasi
d) Sistem Manajemen Proteksi

1. Unit Manajemen Kebakaran:
Ketersediaan Kondisi Keterangan
□ Tersedia □ Berfungsi □ Sesuai
2. Organisasi Proteksi Kebakaran
3. Tata Laksana Operasional
4. Sumber Daya Manusia
M.2.3. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

1. Sistem Kepala Penangkal Petir
… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Diperlukan )
Tidak Ada
2. Sistem Hantaran Penangkal Petir

Tidak Ada
3. Sistem Pembumian
Tidak Ada
M.2.4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

1. Sumber Listrik
□ Tidak Rusak □ Sesuai Sumber Listrik diambil dari

1
panel utama induk
2. Panel Listrik
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai

Terdapat panel listrik untuk
membagi arus listrik pada
bangunan
3. Instalasi Listrik
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai

Sistem jaringan listrik sudah
sesuai dengan kebutuhan daya
pengguna dalam satu bangunan
gedung
4. Sistem Pembumian
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Sistem tanam kedalam tanah

M.3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN
M.3.1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
1. Ventilasi Alami

Visual, sistem Ventilasi alami
menggunakan bukaan jendela
3. Sistem Pengkondisian Udara

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Terdapat Ventilasi disetiap

ruangan
M.3.2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1. Sistem Pencahayaan Alami
Sampel ke-… Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan (Apabila Diperlukan )
Gambar Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Terdapat Ventilasi disetiap

ruangan
2. Sistem Pencahayaan Buatan


Visual, sistem Pencahayaan
buatan menggunakan lampu
3. Luminansi Pencahayaan Alami

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang ke-…
1 Hasil: 177 lux

2 Hasil: 176 lux
3 Hasil: 159 lux
4. Luminansi Pencahayaan Buatan

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang ke-…
1 Hasil: 350 lux

2 Hasil: 359 lux
3 Hasil: 370 lux
M.3.3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum

1. Sumber Air Bersih/Minum
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Kebutuhan Untuk air bersih

dalam bangunan sangat bagus
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan hasil pengamatan
visual masih layak
3. Kualitas Air Bersih/Minum

Sampel ke- Pemeriksaan Visual terhadap Kondisi Kualitas Pengujian Kualitas (Apabila Keterangan
… Diperlukan )
1 □ Baik Berdasarkan hasil pengamatan visual
masih layak
4. Debit Air Bersih/Minum

Sampel ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan
M.3.4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water )
1. Peralatan Saniter
Gambar Terbangun

visual, kondisi wastafel, closet
dan urinoir masih dalam
kondisi bagus dan layak
digunakan.
2. Instalasi Inlet/Outlet

visual masih layak
3. Sistem Jaringan Pembuangan


visual masih layak
4. Sistem Penampungan Dan Pengolahan


visual masih layak
M.3.5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah

1. Inlet Pembuangan

visual masih layak
2. Penampungan Sementara Dalam Persil


visual masih layak
3. Pengolahan Dalam Persil

visual masih layak
M.3.6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water )

1. Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang

visual masih layak
2. Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak Dan Drainase Dalam Persil

visual masih layak
3. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Dan/Atau Pembuangan Air Hujan

Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan Dan Pengujian
… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis (Apabila Diperlukan )

visual masih layak
M.3.7. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung

1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun
Pengukuran Menggunakan Peralatan
□ Tidak Ada
2. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Dan Pantulan

□ Tidak Ada
3. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Peningkatan Suhu

□ Tidak Ada
M.3.8. Pemeriksaan Sistem Gas Medik


visual masih layak
M.4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN

M.4.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
1. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
ke-… Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan
Teknis
1 Hasil: 20 orang □ Sesuai Warehouse 2 memiliki luasan ruangan yang
540 M2 sangat besar, bisa menampung orang yag cukup
banyak
2. Kapasitas Dan Tata Letak Perabot
Sampel Ruang Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
ke-… Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
1 Hasil: Layak □ Sesuai Berdasarkan hasil pengamatan visual masih layak
M.4.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

1. Temperatur Ruang
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang 1 Hasil: 25 C 0
Ruang 2 Hasil: 26.5 C 0
Ruang 3 Hasil: 27 C 0
Rata - Rata Hasil: 25 - 28 C Rata - Rata Suhu dalam Ruangan Ber AC (Memenuhi Standar)
0
2. Kelembaban Ruang
1 Hasil: 46 %
2 Hasil: 47,5 %
3 Hasil: 48,3 %
Rata - Rata Berkisar 45-50% (Memenuhi Standar)
M.4.3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung

1. Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
Sampel Ruang ke-… Pengamatan Visual
Ruang 1 □ Tidak Mengganggu
2. Pandangan dari Luar Bangunan

Sampel Ruang ke-… Pengamatan Visual
1 □ Tidak Mengganggu
M.4.4. Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam Bangunan Gedung

1. Tingkat Kebisingan
1 Hasil: 72 dB (Normal)
M.5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

M.5.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan
1. Kondisi Bukaan Pintu
Sampel ke- Pengukuran Dimensi dan Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
… Arah Bukaan terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan )
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan
Teknis
1 Dimensi: 600 cm □ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan Hasil
Arah Pengamatan Visual dan
Bukaan: Slidding Door Pengukuran data
dilapangan, Kondisi
Bukaan sesuai dengan
Perencanaan.
2 Dimensi:130cm □ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan Hasil

Arah Pengamatan Visual dan
Bukaan: Kedalam Pengukuran data
dilapangan, Kondisi
Bukaan sesuai dengan
Perencanaan.
2. Kondisi Koridor
Sampel ke- Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
1 Tidak memiliki koridor
3. Sistem Ban Berjalan

Sampel ke- Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Rencana Teknis Dan Gambar Diperlukan )
Terbangun
Tidak memiliki ban

1
berjalan
M.5.3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung

1. Toilet
Sampel ke- Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan )
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan
Teknis
1 Tidak Ada
2. Fasilitas Parkir
Sampel ke- Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
… Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Tidak Ada
1
3. Ruang Ibadah
Sampel ke- Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
… Faktual Dengan Rencana Teknis
Tidak Ada
1
4. Ruang Laktasi
Tidak Ada
1
5. Ruang Ganti
Tidak Ada
1
6. Tempat Sampah
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Memenuhi Standard

Kelengkapan Fasilitas
Bangunan.

Contoh 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

KELAIKAN FUNGSI GEDUNG

Nama Bangunan : WAREHOUSE 2

TIM PENGKAJI TEKNIS

CLIENT : MCTN, PT TIM PENGKAJI TEKNIS

Daftar isi …………………………………………………………………………………. 1

BANGUNAN GEDUNG : WAREHOUSE 2

Upaya untuk meningkatkan pembangunan terebut dituangkan dalam

Dengan adanya Sertifikat Laik Fungsi (SLF) diharapkan dapat mewujudkan

Berdasarkan Permen PUPR Nomor 27/PRT/2018 Tentang sertifikat Laik Fungsi

1.3Dasar Hukum dan Standar Peraturan

1. Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 Tentang Jasa Konstruksi

1.5Data dan Lokasi Pemeriksaan

Nama bangunan : Warehouse 2

1.6Daftar Hasil Pemeriksaan

1. Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung

Hasil: Sesuai (Warehouse 2) □ Sesuai Berdasarkan hasil Pengamatan visual

2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

1 Hasil: Sesuai □ Sesuai Bangunan Warehouse 2

3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

1 Hasil: Sesuai □ Sesuai Berdasarkan hasil pengamatan Visual

M.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung

Hasil: 540 M2 □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengukuran sesuai

2. Luas Dasar Basemen

3. Luas Total Lantai Bangunan

4. Jumlah Lantai Bangunan

5. Jumlah Lantai Basemen

7. Luas Daerah Hijau Dalam Persil

8. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

Jarak Sempadan Jalan Hasil: 5 m □ Sesuai Jarak Bangunan Antar Jalan

Jarak Bangunan dengan Batas Kiri Hasil: 7 m □ Sesuai Warehouse 1

10. Jarak Antar Bangunan

Jarak dengan Bangunan 1 Hasil: 7 m □ Sesuai Warehouse 1

M.1.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

□ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

2. Bentuk Denah Bangunan Gedung

□ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

□ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

□ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

5. Profil, Detail, dan Material Bangunan

2 □ Tidak Rusak □ Kaca Jendela □ Sesuai Tidak Mengalami Kerusakan

3 □ Rusak Ringan □ Plafond □ Sesuai Perlu adanya Perbaikan

6. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

1 □ Tidak Rusak □ Pagar □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

2 □ Tidak Rusak □ Perkarangan/Landscap □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

7. Kulit Atau Selubung Bangunan

2 □ Tidak Rusak □ Dinding □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

3 □ Tidak Rusak □ Atap □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

Dst □ Tidak Rusak □ Plafond □ Sesuai Berdasarkan Hasil Pengamatan

M.1.4. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

□ Sesuai (Warehouise 2) Secara Fungsi untuk Kebutuhan Ruang Utama

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Perlu dilakukan Pengecatan

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan Hasil

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan Hasil

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Berdasarkan Hasil

2 □ Tidak Rusak □ Jendela □ Sesuai Berdasarkan Hasil

6. Tinggi Lantai Dasar

7. Ruang Rongga Atap

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Kondisi Lantai Masih Layak

M.1.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan