SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Nomor Surat : 6134/SP-SLF/LBU/XII/2022

Tanggal : 08-12-2022
Lampiran : Sertifikat Laik Fungsi

Pada Hari ini, Kamis tanggal Delapan bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh dua, yang bertanda
tangan dibawah ini:
 Penyedia Jasa Pengkaji Teknis/Penyedia Jasa Konstruksi/Penyedia Jasa Manajemen Konstruksi.
Nama Perusahaan : CV. LINTANG BENING UTAMA
Bidang Keahlian : Ahli Teknik Bangunan Gedung
Nomor sertifikat keahlian : 1.2.201.2.115.10.1955729
Alamat : Perum. Bukit Griya Indah Blok A1 No.6
Kab. Bandung
Telepon : 0877-0538-7733
Email : lintangbeningutama@gmail.com
Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan rumah pada:
1) Nama Bangunan : GRIYA BENGAWAN PERMAI
Blok D2, No. 06
2) Alamat bangunan : Jl M. Bakri, Desa Singajaya
Kecamatan Jonggol, Kabupaten Bogor
3) Posisi koordinat : -6.479381,107.056054
4) Fungsi bangunan : Rumah Hunian
5) Klasifikasi kompleksitas : Permukiman
6) Ketinggian Bangunan : 5 M¹
7) Jumlah lantai bangunan : 1 (satu) Lantai
8) Luas lantai bangunan : 33 M2
9) Luas tanah : 66 M2
Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi terdiri dari:

1) Pemeriksaan dokumen administrative Bangunan Gedung;

Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung

Telp. 0877 0538 7733
 2) Pemeriksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu:
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi:
i. Persyaratan peruntukan bangunan gedung;
ii. Persyaratan intensitas Bangunan Gedung; dan
iii. Persyaratan arsitektur gedung;
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan bangunan gedung, meliputi:
i. Persyaratan keselamatan;
ii. Persyaratan kesehatan;
iii. Persyaratan kenyamanan; dan
iv. Persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa:

BANGUNAN RUMAH DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan
kondisi Bangunan Rumah sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan
Rumah terlampir.
Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang di lakukan oleh Pemilik Bangunan
Rumah/Pengguna Bangunan Rumah terhadap Bangunan Rumah atau penyebab gangguan lainnya yang di
buktikan kemudian.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan penuh tanggung jawab professional sesuai dengan ketentuan
dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi.

Bandung, 08 Desember 2022

Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi,

Saputro Trisyanto, ST

Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung

Telp. 0877 0538 7733
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Teknis Dan
Pengukuran Gambar
No Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Kondisi
Faktual
Tidak
Sesuai Sesuai,
Yaitu…
1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
Pemeriksaan Persyaratan
a. Peruntukan Bangunan Rumah √ rumah tinggal
(Fungsi Bangunan Gedung)
Pemanfaatan Setiap Ruang tempat tinggal dan
b.
Dalam Bangunan Gedung √ istirahat
Pemanfaatan Ruang Luar Pada taman dan tempat
c.
Persil Bangunan Gedung
√ parkir kendaraan
Pemeriksaan Persyaratan
d.
Intensitas Bangunan Gedung
Hasil pengukuran
1) Luas Lantai Dasar Bangunan 33 m² √ aktual lapangan =
33 m²
2) Luas Total Lantai Bangunan 33 m² √ -
3) Jumlah Lantai Bangunan 1 Lantai √ -
4) Ketinggian Bangunan 5 Meter dihitung dari Lantai
√ dasar sampai
bangunan tertinggi
5) Luas Daerah Hijau Dalam Persil 18 m² Taman belakang
6) Jarak Sempadan:
Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel
Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi
- Jalan 4m diukur dari teras
sampai sempadan
jalan umum
- Sungai …m² -
- Pantai …m² -
- Danau …m² -
- Rel Kereta Api …m² -
- Jalur Tegangan Tinggi …m² -
7) Jarak Bangunan Gedung
Dengan Batas Persil
- Jarak Bangunan Dengan Berbatasan dengan
Batas Kiri
0.0 m √ bangunan tetangga
- Jarak Bangunan Dengan Berbatasan dengan
Batas Kanan
0.0 m √ bangunan tetangga
- Jarak Bangunan Dengan Diukur dari batas
Batas Belakang bangunan paling
1m √ belakang sampai
batas kavling
8) Jarak Antar Bangunan
Pemeriksaan penampilan
e.
Bangunan Gedung

Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung

Telp. 0877 0538 7733
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Keterangan
Kondisi
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
Yaitu …
1) Bentuk Bangunan Gedung - √ bangunan 1 lantai
2) Bentuk Denah Bangunan Gedung Denah sesuai
- √ dengan eksisting di
lapangan
3) Tampak Bangunan - √ Lebar 6 m
 Tidak Rusak
Rusak Bentuk atap berupa
4) Bentuk dan Penutup Atap Ringan atap pelana dengan
Bangunan Gedung Rusak √ penutup atap
Sedang genteng metal
Rusak Berat
 Tidak Rusak Dinding bata
Rusak ringan diplester
Ringan aci dicat,pondasi
5) Profil, Detail, dan Material
Bangunan Rusak √ batu kali, sloof,
kolom dan balok
Sedang
berupa beton
Rusak Berat rangka besi SNI
 Tidak Rusak
Rusak Bersebelahan
dengan bangunan
6) Batas Fisik Atau Pagar Ringan
Pekarangan Rusak √ tetangga dan tidak
terdapat pagar
Sedang depan
Rusak Berat
 Tidak Rusak selubung
Rusak berupa
7) Kulit Atau Selubung Ringan plesteran
Bangunan Rusak
√ dindingdengan
Sedang finishing cat
Rusak Berat tembok

Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam

f.
Bangunan Gedung
1) Kebutuhan Ruang Utama - -
 Tidak Rusak
Rusak
dinding bata ringan
Ringan
2) Bidang-Bidang Dinding
Rusak
√ dengan plester dan
finishing cat tembok
Sedang
Rusak Berat
 Tidak Rusak
Rusak
dinding bata ringan
Ringan
3) Dinding-Dinding Penyekat
Rusak √ dengan plester dan
finishing cat tembok
Sedang
Rusak Berat
 Tidak Rusak Kusen, pintu dan
Rusak jendela
4) Pintu/Jendela
Ringan √ menggunakan
Rusak bahan alumunium

Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung

Telp. 0877 0538 7733
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Keterangan
Kondisi
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
Yaitu …
Sedang
Rusak Berat
5) Tinggi Ruang 2.8 meter dihitung dari Lantai
√ dasar sampai plafon
6) Tinggi Lantai Dasar 0,2 meter Ketinggian dari
halaman kelantai
ruangan
Tidak Rusak
Rusak
Ringan Tidak terdapat
7) Ruang Rongga Atap
Rusak
√ ruang tongga atap
Sedang
Rusak Berat
 Tidak Rusak
Rusak Lantai keramik
Ringan ukuran
8) Penutup Lantai
Rusak √ 40x40cm
Sedang
Rusak Berat
 Tidak Rusak
Rusak Penutup langit-
Ringan langit berupa
9) Penutup Langit-Langit
Rusak √ plafon berbahan
Sedang calsiboard bermotif
Rusak Berat
Pemeriksaan Keseimbangan,
g. Keserasian dan Keselarasan
Dengan Lingkungan
1) Tinggi (Peil) Pekarangan 0,3 meter
2) Ruang Terbuka Hijau
12 m² Taman depan
Pekarangan
3) Pemanfaatan Ruang
12 m² Lahan parkiran
Sempadan Bangunan
4) Daerah Hijau Bangunan 30 m² Depan, belakang
- Tidak terdapat tata
5) Tata Tanaman tanaman
 Tidak Rusak
Rusak Perkerasan
Ringan halaman memakai
6) Tata Perkerasan Pekarangan
Rusak
√ cor beton tanpa
Sedang wiremesh
Rusak Berat
7) Sirkulasi Manusia dan
Kendaraan
- Sirkulasi  Tidak Rusak
Manusia √

Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung

Telp. 0877 0538 7733
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Keterangan
Kondisi
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu …
Ringan Sirkulasi berupa
Rusak Teras,pintu sebagai
Sedang akses pergerakan
Rusak Berat manusia
 Tidak Rusak
Rusak Sirkulasi halaman
- Sirkulasi Ringan dan akses masuk
Kendaraan Rusak √ kendaraan Halaman
Sedang depan
Rusak Berat
Tidak Rusak
Rusak
8) Perabot Lansekap (Landscap Tidak terdapat
Furnitur)
Ringan - perabot Lansekap
Rusak
Sedang
 Tidak Rusak Pencahayaan alami
Rusak dari sinar matahari
Ringan dapatmasukke
9) Pencahayaan Ruang Luar seluruh rumah
Bangunan Gedung Rusak √
dengan melewati
Sedang
pintu depan dan
Rusak Berat belakang bangunan

2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

Pemerksaan Sistem Struktur
a.
Bangunan Gedung
1) Pondasi (Apabila Dapat
Diamati)
 Tidak Rusak
Rusak
- Pengamatan Pondasi batu
Ringan
Visual terhadap
Rusak
√ - gunung dengan
Kerusakan kedalaman 60 cm
Sedang
Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi: 30x60x60
- Kesesuaian dengan
Rencana Teknis dan - √
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan
… - -
Non
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
… - -
Material

Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung

Telp. 0877 0538 7733
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Keterangan
Kondisi
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
Yaitu …
(Apabila
Diperluka)
2) Kolom
 Tidak Rusak
Rusak Terdapat Kolom
- Pengamatan
Ringan berupa Cor Beton
Visual Terhadap
Rusak √ - dengan tulangan
Kerusakan besi yg ber SNI
Sedang
Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi: 15x15
- Kesesuaian Dengan
Rencana Teknis dan - √
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan
… - -
Non
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material … - -
(Apabila
Diperlukan)
3) Balok Lantai
 Tidak Rusak
Rusak Terdapat balok
- Pengamatan
Ringan berupa Cor Beton
Visual Terhadap
Rusak √ - dengan tulangan
Kerusakan besi yg ber SNI
Sedang
Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi: 15x15
- Kesesuaian dengan
Rencana Teknis dan -
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan
… - -
Non
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material … - -
(Apabila
Diperlukan)
4) Rangka Atap
- Pengamatan  Tidak Rusak
Visual terhadap Rusak √ Rangka baja ringan
Kerusakan Ringan

Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung

Telp. 0877 0538 7733
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Dengan Rencana
Hasil Teknis Dan Keterangan
Pengukuran Gambar
No Komponen Pemeriksaan
Kondisi Terbangun
Faktual
Tidak
Sesuai Sesuia
Yaitu…
Rusak
Sedang
Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi: C75,t0.75
- Kesesuaian dengan
Struktur kuda2
Rencana Teknis dan - √ aman dan kuat
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan
Non … - -
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material … - -
(apabila
Diperlukan)
Pemeriksaan Sistem Instalasi
b.
Listrik
 Tidak Rusak
Rusak
Sumber listrik
Ringan
1) Sumber Listrik
Rusak √ memakaijaringan
PLN
Sedang
Rusak Berat
 Tidak Rusak
Rusak
Panel Listrik
Ringan
2) Panel Listrik
Rusak
√ memakai MCB
standart PLN
Sedang
Rusak Berat
Saklar on/off untuk
 Tidak Rusak lampu kondisi baik
Rusak dan layak pakai
Stop kontak untuk
Ringan
3) Instalasi Listrik
Rusak √ pengambilan listrik
pada tiap ruang
Sedang yang tersedia
Rusak Berat kondisi dan fungsi
layak pakai
Tidak Rusak
Rusak
Ringan
4) Sistem Pembumian
Rusak
-
Sedang
Rusak Berat

Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung

Telp. 0877 0538 7733
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Keterangan
Kondisi
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
Yaitu …
3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN
a. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
Ventilasi alami
setiap ruangan
 Tidak Rusak melewati pintu
Rusak depan dan pintu
dibagian belakang
Ringan
1) Ventilasi Alami
Rusak √ serta angin-
angin/roster
Sedang dibagian belakang
Rusak Berat sehingga
menciptakan sistem
crossing udara

2) Ventilasi Mekanik - - -
Pemeriksaan Sistem
b.
Pencahayaan
 Tidak Rusak Pencahayaan alami
Rusak pada setiap bukaan
Ringan pintu membuat
1) Sistem Pencahayaan Alami
Rusak √ ruangan menjadi
Sedang terang tanpa listrik
Rusak Berat di siang hari

Pencahayaan
 Tidak Rusak buatan disetiap
Rusak ruangan terdapat
Ringan titik lampu yang
2) Sistem Pencahayaan Buatan
Rusak √ dioperasikan
Sedang dengan saklar
Rusak Berat disetiap masing-
masingruangan
Pemeriksaan Sistem Penyediaan
c.
Air Bersih/ Minum
 Tidak Rusak
Rusak Sumber air bersih
memakaiair sumur
Ringan
1) Sumber Air Bersih/Minum
Rusak
√ PDAM yang
ditampung kedalam
Sedang tandon
Rusak Berat
Tidak Rusak
Rusak
Ringan
1) Sumber Air Bersih/Minum
Rusak
- -
Sedang
Rusak Berat

Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung

Telp. 0877 0538 7733
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar . Keterangan
Kondisi
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
Yaitu …
«
 Tidak Rusak
Rusak Air bersih berupa air
minumpada galon
2) Sistem Distribusi Air Ringan
Bersih/Minum Rusak √ merk tertentu
dipasang pada
Sedang dispenser
Rusak Berat

Kondisi Air jernih,

 Baik tidak berbau dan
3) Kualitas Air Bersih/Minum Tidak Baik, √ tidak berasa
Yaitu….

Pemeriksaan Sistem Pengelolaan

d. Air Kotor dan/atau Air Limbah
(Black Water
 Tidak Rusak Kondisi kran air
Rusak layak pakai.
Ringan Pipa air bersih
1)Peralatan Saniter Rusak √ diamaeter ¾ dim
dengan kondisi
Sedang
layak pakai tidak
Rusak Berat ada kebocoran
 Tidak Rusak Kondisi kran air
Rusak layak pakai.
Ringan Pipa air bersih
2)Instalasi Inlet/Outlet Rusak √ diamaeter ¾ dim
dengan kondisi
Sedang
layak pakai tidak
Rusak Berat ada kebocoran
 Tidak Rusak Outlet air kotor
Rusak buangan pada
Ringan kamar mandi
menuju bak kontrol
3)Sistem Jaringan Pembuangan Rusak √ tidak ada kendala
Sedang
pada sistem pipa
Rusak Berat pembuangan ke bak
resapaan
 Tidak Rusak Outlet air kotor
Rusak buangan pada
Ringan kamar mandi
4)Sistem Penampungan Dan Rusak menuju bak kontrol
Pengolahan Sedang
√ tidak ada kendala
pada sistem pipa
Rusak Berat pembuangan ke bak
resapaan

Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung

Telp. 0877 0538 7733
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Keterangan
Kondisi
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
Yaitu …
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan
e. Kotoran dan Sampah

 Tidak Rusak Sampah organik

Rusak yaitu sisa daun dari
Ringan tanaman dibuang
1)Penampungan Sementara
Dalam Persil Rusak √ ditempat sampah
yang berbeda dari
Sedang
sampah non organik
Rusak Berat
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan
f. Air Hujan (Grey Water)

 Tidak Rusak Air Hujan dari Atap

Rusak disalurkan talang
Ringan ke bawah memakai
1)Sistem Penangkap Air Hujan, pipa PVC 3”
Termasuk Talang
Rusak √ yang menuju ke bak
Sedang
kontrolkemudian
Rusak Berat disalurkan ke
saluran air
 Tidak Rusak Air Hujan dari atap
Rusak bangunandialirkan
2)Sistem Penyaluran Air Hujan, Ringan ke bak kontrol air
Termasuk Pipa Tegak Dan Rusak √ hujan dan dialirkan
Drainase Dalam Persil ke resapan biopori
Sedang
lalu ke saluran induk
Rusak Berat parit
 Tidak Rusak Air Hujan dari atap
3)Sistem Penampungan, Rusak bangunandialirkan
Ringan ke bak kontrol air
Pengolahan,Peresapan
Dan/Atau Pembuangan Air Rusak √ hujan dan dialirkan
ke resapan biopori
Hujan Sedang
lalu ke saluran induk
Rusak Berat parit
Pemeriksaan Penggunaan Bahan
g. Bangunan Gedung
1)Bahan Bangunan Yang Pengukuran
 Tidak Ada Menggunakan
Mengandung Bahan
Ada, yaitu …. √
Berbahaya/Beracun Peralatan

2)Bahan Bangunan Yang Kaca Pengukuran

Menyebabkan Efek Silau Dan Tidak Ada jendela Menggunakan
Pantulan  Ada, yaitu …. Peralatan

4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN

Pemeriksaan Ruang Gerak
a. Dalam Bangunan Gedung
1)Jumlah Pengguna Atau Batas
Okupansi 4 Orang √ - -

Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung

Telp. 0877 0538 7733
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Keterangan
Kondisi
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
Yaitu …
Pemeriksaan Kondisi Udara
b. Dalam Ruang
1)Temperatur Ruang 25-29°C - - alat ukur
menggunakan
Hygrometer
2)Kelembaban Ruang 33-35°C - - alat ukur
menggunakan
termometer
Pemeriksaan Pandangan Dari
c. Dan Ke Dalam Bangunan Gedung
 Tidak Pengamatan
1)Pandangan dari Dalam Ruang Mengganggu langsung
Ke Luar Bangunan Mengganggu
√ - dilapangan
Yaitu…
 Tidak Pengamatan
2)Pandangan Dari Luar Mengganggu langsung
Bangunan Mengganggu
√ - dilapangan
Yaitu…
5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN
Pemeriksaan Sarana Hubungan
a. Horisontal
Antarruang/Antarbangunan
1)Kondisi Bukaan Pintu
Pengukuran
Dimensi Dimensi: 80x200
Dan Arah Arah - - -
Bukaan Bukaan: kedalam

 Tidak Rusak
Rusak
Pengamatan Visual
Ringan
Terhadap
Rusak
√ - Kondisi layak pakai
Kerusakan
Sedang
Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
- √ Bahan kayu

Gambar Terbangun
Pemeriksaan Kelengkapan
b. Prasarana dan Sarana Bangunan
Gedung
1)Toilet
Pengukuran
Dimensi: 70x200
Dimensi
dan Arah
Arah √ - -
Bukaan: kedalam
Bukaan

Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung

Telp. 0877 0538 7733
 Checklist
Kesesuaian
Hasil
Kondisi Faktual
Pengukuran
No Komponen Pemeriksaan Dengan Rencana Keterangan
Kondisi
Teknis dan
Faktual
Gambar
Terbangun
 Tidak Rusak
Rusak
Pengamatan Visual
Ringan
Terhadap - - Kondisi layak pakai
Rusak
Kerusakan
Sedang
Rusak Berat
kusen cor dan daun
Pemeriksaan Kesesuaian pintu terbuat dari
Kondisi Faktual Dengan bahan PVC
Rencan Teknis Dan
- √ Kondisi engsel dan
Gambar Terbangun slot pintu baik dan
layak pakai
2) Tempat Sampah
Pengukuran
Dimensi Dimensi: …
dan Arah Arah - - -
Bukaan Bukaan: …

 Tidak Rusak
Rusak
Pengamatan Visual
Ringan
Terhadap - Kondisi layak pakai
Rusak
Kerusakan
Sedang
Rusak Berat

Pemeriksaan Kesesuaian Terdapat tong

Kondisi Faktual Dengan sampah di depan
Rencana Teknis Dan
- √ untuk pembuangan
Gambar Terbangun sementara

HASIL PEMERIKSAN LAIK FUNGSI BANGUNAN

1. Kondisi Keseluruhan : Kurang Sedang  Baik Sangat Baik
2. Kesimpulan : LAIK FUNGSI
3. Pemeriksa : Saputro Trisyanto, ST
Tanggal : 08 Desember 2022
Tanda Tangan

Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung

Telp. 0877 0538 7733
 LAMPIRAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Nama Perusahaan : PT. CAHAYA CASA KHATULISTIWA

Lokasi : Perumahan Griya Bengawan Permai
Jl M. Bakri, Desa Singajaya,
Kecamatan Jonggol, Kabupaten Bogor

No Blok/Kavling/No Nama Perumahan Keteranngan

1 D2 / 06 GRIYA BENGAWAN PERMAI LAIK

Mengetahui Diperiksa
Direktur MK Selaku Penanggung Jawab

Ade Hardadi Saputro Trisyanto, ST

Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung

Telp. 0877 0538 7733
Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung
Telp. 0877 0538 7733
Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung
Telp. 0877 0538 7733
Office : Perum Bukit Griya Indah Blok A1 No.6 – Bandung
Telp. 0877 0538 7733