PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP

Gedung Sumatera Convention Center lantai 1 & 2 Mall
Pelayanan Publik Kota Batam
Jl.Engku Putri Telp.(0778) 468278 e-mail : dpmptspbatam@gmail.com
BATAM CENTRE - BATAM

NAMA PEMOHON/BU :
(PT/CV) ........................................................

FUNGSI BANGUNAN :
........................................................

JUMLAH LANTAI :
........................................................

HARI&TANGGAL :
PEMERIKSAAN .......................................................

PERIZINAN PEMBANGUNAN
TAHUN 2021
 1

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ................................................................................................................................................ 1
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR SIMAK...................................................................................... 2
SURAT PERNYATAAN PENGKAJI TEKNIS .................................................................................. 3
BERITA ACARA PEMERIKSAAN SLF BERSAMA ......................................................................... 4
DAFTAR SIMAK..................................................................................................................................... 6
A. PEMERIKSAAN PERSYARATAN PERUNTUKAN BANGUNAN GEDUNG.................................................................................... 6
1. Fungsi Bangunan Gedung ........................................................................................................................... 6
2. Pemanfaatan setiap Ruang dalam Bangunan Gedung ............................................................................................ 6
3. Pemanfaatan Ruang Luar pada Persil Bangunan Gedung ....................................................................................... 6
4. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung .......................................................................................... 7
5. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung .................................................................................................... 10
6. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Gedung ........................................................................................................ 12
7. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan dengan Lingkungan ............................................................... 16
B. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN.......................................................................................................... 20
1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung ............................................................................................... 20
2. Pemeriksaan Sistem Proteksi Bahaya Kebakaran ............................................................................................... 28
2.1. Sistem Proteksi Pasif ...................................................................................................................... 28
2.2. Sistem Proteksi Aktif....................................................................................................................... 34
2.3. Sistem Evakuasi Darurat .................................................................................................................. 44
2.4. Sistem Manajemen Proteksi ............................................................................................................... 50
3. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir ............................................................................................................ 51
4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik ............................................................................................................. 53
C. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN ............................................................................................................ 57
1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan................................................................................................................. 57
2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan ................................................................................................................ 60
3. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water) ........................................................... 62
4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water) ..................................................................................... 66
5. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung ........................................................................................... 69
D. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN ........................................................................................................... 70
1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan ....................................................................... 70
2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai............................................................................................ 72
3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung ........................................................................ 76
 2

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR SIMAK

Pengisian Daftar Simak pada Pemeriksaan Bangunan dalam Pemberian SLF disesuaikan terhadap
Jenis Bangunan dan Jumlah Unit Bangunan
BANGUNAN TUNGGAL SEDERHANA (RUMAH TINGGAL, RUKO, KIOS) DIATAS 2
LANTAI, 3 SIBP (ARSITEKTUR.STRUKTUR,MEP)
Isi sesuai dengan Kondisi Bangunan pada saat Pemeriksaan oleh Tenaga Ahli
Pada setiap item Daftar Simak tidak semua harus diisi apabila pada bangunan tidak memenuhi
kriteria pemeriksaan pada Daftar Simak
BANGUNAN TIDAK SEDERHANA (BANGUNAN KAWASAN PERUMAHAN, KAWASAN
INDUSTRI, APARTEMENT, HOTEL, RUMAH SAKIT KELAS A, BANGUNAN SEKOLAH,
KAWASAN RUKO, DAN BANGUNAN TIDAK SEDERHANA LAINNYA) 3 SIBP
(ARSITEKTUR,STRUKTUR,MEP)
Pengisian Daftar Simak pada Pemeriksaan Bangunan dalam Pemberian SLF berlaku untuk semua
item Daftar Simak
PEMGISIAN DAN PEMERIKSAAN DAFTAR SIMAK WAJIB DILAKSANAKAN OLEH TENAGA
AHLI MEMILIKI SKA (SERTIFIKAT KEAHLIAN) MASIH BERLAKU DAN MEMILIKI SIBP (SURAT
IZIN BEKERJA PERENCANA) YANG DIKELUARKAN OLEH DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PEMERINTAH KOTA BATAM
HALAMAN PADA DOKUMEN INI MERUPAKAN SATU KESATUAN YANG BERURUTAN,
YANG MENJADI SYARAT DOKUMEN PERMOHONAN SLF DAPAT DITERIMA DAN
DIPROSES.

PERATURAN MENTERI PUPR NOMOR 25 TAHUN 2007

PERATURAN MENTERI PUPUR NOMOR 28 TAHUN 2018

DISUSUN OLEH
KASI PERIZINAN PEMBANGUNAN
 3

SURAT PERNYATAAN PENGKAJI TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini sebagai berikut:

A. Pengkaji Teknis Bangunan Gedung Bidang ARSITEKTUR
1. Nama pemegang SIBP/SKA :
......................................................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan : ......................................................................................................................
3. No.SIBP yang masih berlaku :
minimal 2 bualn ter AkHhir ......................................................................................................................
4. No.SKA Bidang Arsitektur :
masih berlaku ......................................................................................................................
B. Pengkaji Teknis Bangunan Gedung Bidang KONSTRUKSI/STURKTUR
1. Nama pemegang SIBP/SKA : ......................................................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan : ......................................................................................................................
3. No.SIBP yang masih berlaku :
minimal 2 bualn ter AkHhir ......................................................................................................................
4. No.SKA Bidang Arsitektur :
masih berlaku ......................................................................................................................
C. Pengkaji Teknis Bangunan Gedung Bidang MEKANIKAL&ELEKTRIKAL/MEP
1. Nama pemegang SIBP/SKA : ......................................................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan : ......................................................................................................................
3. No.SIBP yang masih berlaku :
minimal 2 bualn ter AkHhir ......................................................................................................................
4. No.SKA Bidang Arsitektur :
masih berlaku ......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa bangunan sebagaimana diuraikan pada laporan pengkaji teknis*)terlampir bangunan
yang terletak di :
Lokasi:
a. Jalan : ………………………………………….RT/RW : ………...............................
b. Kelurahan : …………………………….…………………………………….....................
c. Kecamatan : ……………………………………….……….....................................................
d. Kota Administrasi : ……………………………………….………………........................................
Dengan :

a. Nama Bangunan : …………………………….……………………………………...................................

b. Fungsi Bangunan : …………………………….……………………………………...................................
c. Jenis Bangunan : …………………………….……………………………………...................................
d. Jumlah Lantai : …………………………….……………………………………...................................

Berada dalam keadaan ANDAL serta telah memenuhi persyaratan administrasi dan teknis sebagaimana diisyaratkan
dalam peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini
tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan perizinan dan non perizinan yang diterbitkan maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan
dapat dibatalkan atau batal demi hukum.
Batam,………………………..2021
1. PENGKAJI TEKNIS
ARSITEKTUR
(TANDA TANGAN CAP SIBP)
(…………MATERAI RP.10000)

2.PENGKAJI TEKNIS STRUKTUR

(TANDA TANGAN CAP SIBP)
(…………MATERAI RP.10000)
3. PENGKAJI TEKNIS
MEKANIKAL/MEP (TANDA TANGAN CAP SIBP)
(…………MATERAI RP.10000)
 4

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SLF BERSAMA

Nomor: /BA/SLF-BG/TS/......./2021

Pada hai ini,........................................tanggal............................bulan........................tahun, yang bertanda tangan dibawah ini:

I. PEMOHON/PENGGUNA/PEMILIK BANGUNAN :
1. Nama Pemohon :
..................................................................................................................................
2. Nomor Induk :
Kependudukan ...................................................................................................................................
3. Nama Badan BU(PT/CV)* :
(apabila Badan Usaha) ..................................................................................................................................
4. Nomor NPWP* :
(apabila Badan Usaha) ..................................................................................................................................
5. Alamat Pemohon/BU :
..................................................................................................................................

II PENYEDIA JASA PENGKAJI TEKNIS

A. Pengkaji Teknis Bangunan Gedung Bidang ARSITEKTUR
1. Nama pemegang SIBP/SKA :
......................................................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan : ......................................................................................................................
3. No.SIBP yang masih berlaku :
minimal 2 bualn ter AkHhir ......................................................................................................................
4. No.SKA Bidang Arsitektur :
masih berlaku ......................................................................................................................
B. Pengkaji Teknis Bangunan Gedung Bidang KONSTRUKSI/STURKTUR
1. Nama pemegang SIBP/SKA : ......................................................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan : ......................................................................................................................
3. No.SIBP yang masih berlaku :
minimal 2 bualn ter AkHhir ......................................................................................................................
4. No.SKA Bidang Arsitektur :
masih berlaku ......................................................................................................................
C. Pengkaji Teknis Bangunan Gedung Bidang MEKANIKAL&ELEKTRIKAL/MEP
1. Nama pemegang SIBP/SKA : ......................................................................................................................
2. Nomor Induk Kependudukan : ......................................................................................................................
3. No.SIBP yang masih berlaku :
minimal 2 bualn ter AkHhir ......................................................................................................................
4. No.SKA Bidang Arsitektur :
masih berlaku ......................................................................................................................

Bersama – bersama telah melakukan Pemeriksaan Bangunan sebagai berikut :

Lokasi:
a. Jalan :
.................................................................................................................................
b. Kelurahan :
.................................................................................................................................
c. Kecamatan :
.................................................................................................................................
d. Provinsi :
..................................................................................................................................
Dengan :
a. Nama Bangunan :
..................................................................................................................................
b. Fungsi Bangunan :
..................................................................................................................................
c. Jenis Bangunan :
..................................................................................................................................
d. Jumlah Lantai :
..................................................................................................................................

Disetujui bersama bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan pada Bangunan Pemohon/Pemilik Bangunan oleh Pengkaji
Teknis sudah sesuai dengan Item pada Daftar Simak dan bersedia memenuhi ketentuan pada Item Daftar Simak.
Berita Acara ini dibuat sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh Pemohon/Pengguna/Pemilik Bangunan yang
mengubah sistem dan/atau spesifikasi teknis, atau gangguan penyebab lainnya yang dibuktikan kemudian (setelah
perbaikan dilakukan, atau jika tidak ada perbaikan).
 5

Selanjutnya Pemohon/pengguna/pemilik bangunan gedung dapat mengurus permohonan Baru/Perpanjangan Sertifikat

Layak fungsi Bangunan Gedung.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan dapat digunakan sebagai mestinya dengan
mengikuti peraturan yang berlaku.

PEMOHON/PENGGUNA/PEMILIK PENGKAJI TEKNIS

BANGUNAN/BU(CAP PT) CAPSIBP ARSITEKTUR &TANDA
TANGAN

(..................................................)
(..................................................)

PENGKAJI TEKNIS
CAPSIBP STRUKTUR &TANDA
TANGAN

(..................................................)

PENGKAJI TEKNIS
CAPSIBP MEKANIKAL &TANDA
TANGAN

(..................................................)
 6

DAFTAR SIMAK
A. PEMERIKSAAN PERSYARATAN PERUNTUKAN BANGUNAN GEDUNG
1. Fungsi Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis

Pengamatan Visual Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil :
Sesuai

Tidak Sesuai
yaitu :

2. Pemanfaatan setiap Ruang dalam Bangunan Gedung

Sampel Ruang Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana

Pengamatan Visual Keterangan
dalam ke-....... Teknis dan Gambar Terbangun

1. Hasil :
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

2. Hasil :
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

dst

3. Pemanfaatan Ruang Luar pada Persil Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kondisi dengan

Sampel Ruang
Pengamatan Visual Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
dalam ke-.......
Terbangun

1. Hasil :
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

2. Hasil :
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

dst
 7

4. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung

a. Luas lantai dasar bangunan

Pemeriksaan Kondisi Faktual dengan

Pengukuran Kondisi Faktual Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
Hasil : m2
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :
b. Luas dasar basement

Pemeriksaan Kondisi Faktual dengan

Pengukuran Kondisi Faktual Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
Hasil : m2
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :
c. Luas total lantai bangunan

Pemeriksaan Kondisi Faktual dengan

Pengukuran Kondisi Faktual Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
Hasil : m2
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :
d. Jumlah lantai bangunan

Pemeriksaan Kondisi Faktual dengan

Pengukuran Kondisi Faktual Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
Hasil : m2
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :
e. Jumlah lantai basement

Pemeriksaan Kondisi Faktual dengan

Pengukuran Kondisi Faktual Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
Hasil : m2
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

f. Ketinggian bangunan

Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana Teknis

Pengukuran Kondisi Faktual Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : m2
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :
 8

g. Luas daerah hijau dalam persil

Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana Teknis

Pengukuran Kondisi Faktual Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : m2
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :
h. Jarak sempadan jalan/ sungai/ pantai/ jalur tegangan tinggi

Pemeriksaan Kondisi dengan

Komponen Pengukuran Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
Terbangun

Jarak sempadan Hasil : m2

jalan Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

Jarak sempadan Hasil : m2

sungai Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

Jarak sempadan Hasil : m2

pantai Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

Jarak sempadan Hasil : m2

danau Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

Jarak sempadan Hasil : m2

jalur tegangan Sesuai
tinggi
Tidak Sesuai
Yaitu :
 9

i. Jarak bangunan gedung dengan batas persil

Pemeriksaan Kondisi dengan

Komponen Pengukuran Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
Terbangun

Jarak bangunan Hasil : m2

dengan batas kiri Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

Jarak bangunan Hasil : m2

dengan batas Sesuai
kanan
Tidak Sesuai
Yaitu :

Jarak bangunan Hasil : m2

dengan batas Sesuai
belakang
Tidak Sesuai
Yaitu :

j. Jarak antar bangunan

Pemeriksaan Kondisi dengan

Komponen Pengukuran Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
Terbangun

Jarak bangunan 1 Hasil : m2

Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

Jarak bangunan 2 Hasil : m2

Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

Dst Hasil : m2
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :
 10

5. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

a. Bentuk bangunan gedung

Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan

Sesuai Tidak Sesuai

Yaitu :

b. Bentuk denah bangunan gedung

Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan

Sesuai Tidak Sesuai

Yaitu :

c. Tampak bangunan gedung

Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan

Sesuai Tidak Sesuai

Yaitu :

d. Bentuk dan penutup atap bangunan gedung

Pemeriksaan Kondisi dengan

Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
Terbangun

Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

e. Profil, Detail, dan Material bangunan

Sampel ke- Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana

Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung Keterangan
....... Teknis dan Gambar Terbangun
1.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

2.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

3.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

dst
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :
 11

f. Batas fisik atau pagar perkarangan

Sampel Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Keterangan
ke-....... Teknis dan Gambar Terbangun
1.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

2.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

3.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

dst
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

g. Kulit atau selubung bangunan

Pemeriksaan Kondisi dengan

Sampel
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
ke-.......
Terbangun
1.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

2.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

3.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

dst
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :
 12

6. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Gedung

a. Kebutuhan Ruang Utama

Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun dan

Keterangan
Persyaratan teknis

Sesuai Tidak Sesuai

Yaitu :

b. Bidang-bidang dinding

Pemeriksaan Kondisi dengan

Sampel
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
ke-.......
Terbangun

1.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

2.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

3.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

dst
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :
 13

c. Dinding-dinding penyekat

Pemeriksaan Kondisi dengan

Sampel
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
ke-.......
Terbangun
1.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

2.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

3.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

dst
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

d. Pintu/ jendela

Pemeriksaan Kondisi dengan

Sampel
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
ke-.......
Terbangun
1.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

2.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

3.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

dst
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :
 14

e. Tinggi ruang

Pemeriksaan Kondisi dengan

Sampel
Pengukuran Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
ke-.......
Terbangun

1. Hasil.......... meter
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

2. Hasil.......... meter
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

3. Hasil.......... meter
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

dst Hasil.......... meter

Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

f. Tinggi lantai dasar

Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana

Pengukuran Keterangan
Teknis dan Gambar Terbangun

Hasil......... meter
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

g. Ruang rongga atap

Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Keterangan
Teknis dan Gambar Terbangun

Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :
 15

h. Penutup lantai

Pemeriksaan Kondisi dengan

Sampel
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
ke-.......
Terbangun
1.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

2.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

3.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

dst
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

i. Penutup langit-langit

Pemeriksaan Kondisi dengan

Sampel
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Terbangun Keterangan
ke-.......
dan Persyaratan teknis
1.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

2.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

3.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

dst
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :
 16

7. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan dengan Lingkungan

a. Tinggi (Peil) pekarangan

Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana

Pengukuran Keterangan
Teknis dan Gambar Terbangun
Hasil......... meter
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

b. Ruang terbuka hijau pekarangan

Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana

Pengukuran Keterangan
Teknis dan Gambar Terbangun
Hasil......... m2
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

c. Pemanfaatan ruang sempadan bangunan

Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana

Pengamatan Visual Keterangan
Teknis dan Gambar Terbangun
Hasil.........
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

d. Daerah hijau bangunan

Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana

Pengukuran Keterangan
Teknis dan Gambar Terbangun
Hasil......... m2
Sesuai

Tidak Sesuai
Yaitu :

e. Tata tanaman

Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Keterangan
Teknis dan Gambar Terbangun

Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :
 17

f. Tata perkerasan pekarangan

Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Keterangan
Teknis dan Gambar Terbangun

Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

g. Sirkulasi manusia dan kendaraan

Pemeriksaan Kondisi dengan

Sampel
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
ke-.......
Terbangun

Sirkulasi
Manusia Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

Sirkulasi
Kendaraan Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

h. Jalur utama pedestrian

Pemeriksaan Kondisi dengan Rencana

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Keterangan
Teknis dan Gambar Terbangun

Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :
 18

i. Perabot lanskap (Landscape Furniture)

Pemeriksaan Kondisi dengan

Sampel
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
ke-.......
Terbangun
1.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

2.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

3.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

dst
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

j. Pertandaan (Signage)

Pemeriksaan Kondisi dengan

Sampel
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
ke-.......
Terbangun
1.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

2.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

3.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

dst
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :
 19

k. Pencahayaan ruang luar bangunan gedung

Pemeriksaan Kondisi dengan

Sampel
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
ke-.......
Terbangun

1.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

2.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

3.
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :

dst
Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai

Rusak Sedang Rusak Berat Tidak Sesuai

Yaitu :
 20

B. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
a. Pondasi (Apabila dapat diamati)

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi Penggunaan
Kekuatan dan
Sampel Pengamatan Visual dengan Rencana Peralatan
Pengukuran Material Keterangan
ke-....... terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Non-
(Apabila
Terbangun Destruktif
Diperlukan)
1. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 21

b. Kolom

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi Penggunaan
Kekuatan dan
Sampel Pengamatan Visual dengan Rencana Peralatan
Pengukuran Material Keterangan
ke-....... terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Non-
(Apabila
Terbangun Destruktif
Diperlukan)
1. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 22

c. Balok lantai

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi Penggunaan
Kekuatan dan
Sampel Pengamatan Visual dengan Rencana Peralatan
Pengukuran Material Keterangan
ke-....... terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Non-
(Apabila
Terbangun Destruktif
Diperlukan)
1. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 23

d. Pelat lantai

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi Penggunaan
Kekuatan dan
Sampel Pengamatan Visual dengan Rencana Peralatan
Pengukuran Material Keterangan
ke-....... terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Non-
(Apabila
Terbangun Destruktif
Diperlukan)
1. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 24

e. Rangka atap

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi Penggunaan
Kekuatan dan
Sampel Pengamatan Visual dengan Rencana Peralatan
Pengukuran Material Keterangan
ke-....... terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Non-
(Apabila
Terbangun Destruktif
Diperlukan)
1. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 25

f. Dinding basemen

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi Penggunaan
Kekuatan dan
Sampel Pengamatan Visual dengan Rencana Peralatan
Pengukuran Material Keterangan
ke-....... terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Non-
(Apabila
Terbangun Destruktif
Diperlukan)
1. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 26

g. Pelat lantai basemen

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi Penggunaan
Kekuatan dan
Sampel Pengamatan Visual dengan Rencana Peralatan
Pengukuran Material Keterangan
ke-....... terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Non-
(Apabila
Terbangun Destruktif
Diperlukan)
1. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 27

h. Komponen struktur lainnya

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi Penggunaan
Kekuatan dan
Sampel Pengamatan Visual dengan Rencana Peralatan
Pengukuran Material Keterangan
ke-....... terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Non-
(Apabila
Terbangun Destruktif
Diperlukan)
1. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi: ........... Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 28

2. Pemeriksaan Sistem Proteksi Bahaya Kebakaran

2.1. Sistem Proteksi Pasif
a. Pintu tahan api

Pengujian
Penggunaan
Pemeriksaan Kondisi Kekuatan dan
Sampel ke- Pengamatan Visual Peralatan
dengan Rencana Teknis Material Keterangan
....... terhadap Kerusakan Non-
dan Gambar Terbangun (Apabila
Destruktif
Diperlukan)
1. Hasil: ........ Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........ Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 29

b. Jendela tahan api

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 30

c. Bahan pelapis interioar tahan api

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 31

d. Perlengkapan dan perabot tahan api

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 32

e. Penghalang api

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 33

f. Partisi penghalang api

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 34

2.2. Sistem Proteksi Aktif

a. Sistem pipa tegak

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 35

b. Sistem springkler otomatik

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 36

c. Pompa pemadam kebakaran

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 37

d. Ketersediaan air

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 38

e. Alat pemadam kebakaran

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 39

f. Sistem deteksi kebakaran

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 40

g. Sistem alarm kebakaran

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 41

h. Sistem komunikasi darurat

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 42

i. Ventilasi mekanik

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 43

j. Sistem pengendali asap

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 44

2.3. Sistem Evakuasi Darurat

a. Tangga kebakaran

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 45

b. Pintu kebakaran

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 46

c. Bukaan penyelamatan

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 47

d. Lif kebakaran

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 48

e. Penerangan darurat

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 49

f. Tanda petunjuk arah keluar

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 50

g. Peralatan pendukung lainnya

Pemeriksaan Kondisi dengan

Pengamatan Visual terhadap Pengujian Kekuatan dan Material
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
Kerusakan (Apabila Diperlukan)
Terbangun
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2.4. Sistem Manajemen Proteksi

a. Unit manajemen kebakaran

Ketersediaan Kondisi Keterangan

Tersedia Tidak Tersedia Sesuai

Tidak Sesuai

b. Organisasi proteksi kebakaran

Ketersediaan Kondisi Keterangan

Tersedia Tidak Tersedia Sesuai

Tidak Sesuai
 51

c. Tata laksana operasional

Ketersediaan Kondisi Keterangan

Tersedia Tidak Tersedia Sesuai

Tidak Sesuai

d. Sumber daya manusia

Ketersediaan Kondisi Keterangan

Tersedia Tidak Tersedia Sesuai

Tidak Sesuai

3. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

a. Sistem kepala penangkal petir

Pemeriksaan Kondisi dengan Pengujian Kekuatan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar dan Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila Diperlukan)

1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 52

b. Sistem pembumian

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 53

4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

a. Sumber listrik

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 54

b. Panel listrik

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 55

c. Instalasi listrik

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 56

d. Sistem pembumian

Pengujian
Pemeriksaan Kondisi dengan Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar Material Keterangan
Kerusakan
Terbangun (Apabila
Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 57

C. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
a. Ventilasi alami

Pemeriksaan Kondisi dengan Pengujian Kekuatan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar dan Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 58

b. Ventilasi mekanik

Pemeriksaan Kondisi dengan Pengujian Kekuatan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar dan Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 59

c. Sistem pengkondisi udara

Pemeriksaan Kondisi dengan Pengujian Kekuatan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar dan Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 60

2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

a. Sistem pencahayaan alami

Pemeriksaan Kondisi dengan Pengujian Kekuatan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar dan Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 61

b. Sistem pencahayaan buatan

Pemeriksaan Kondisi dengan Pengujian Kekuatan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar dan Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 62

3. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
a. Peralatan saniter

Pemeriksaan Kondisi dengan Pengujian Kekuatan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar dan Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 63

b. Instalasi inlet/outlet

Pemeriksaan Kondisi dengan Pengujian Kekuatan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar dan Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 64

c. Sistem jaringan pembuangan

Pemeriksaan Kondisi dengan Pengujian Kekuatan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar dan Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 65

d. Sistem penampungan dan pengolahan

Pemeriksaan Kondisi dengan Pengujian Kekuatan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar dan Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 66

4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

a. Sistem penangkap air hujan, termasuk talang

Pemeriksaan Kondisi dengan Pengujian Kekuatan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar dan Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 67

b. Sistem penyaluran air hujan, termasuk pipa tegak dan drainase dalam persil

Pemeriksaan Kondisi dengan Pengujian Kekuatan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar dan Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 68

c. Sistem penampungan, pengolahan, peresapan dan/atau pembuangan air hujan

Pemeriksaan Kondisi dengan Pengujian Kekuatan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar dan Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 69

5. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung

a. Bahan bangunan yang mengandung bahan berbahaya/beracun

Pengukuran Menggunakan Peralatan

Tidak Ada Ada

yaitu :

b. Bahan bangunan yang menyebabkan efek silau dan pantulan

Pengukuran Menggunakan Peralatan

Tidak Ada Ada

yaitu :

c. Bahan bangunan yang menyebabkan efek peningkatan suhu

Pengukuran Menggunakan Peralatan

Tidak Ada Ada

yaitu :
 70

D. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan
a. Kondisi bukaan pintu

Pengujian Kekuatan
Pemeriksaan Kondisi
Sampel ke- Pengamatan Visual dan Material
Pengukuran dengan Rencana Teknis Keterangan
....... terhadap Kerusakan (Apabila
dan Gambar Terbangun
Diperlukan)
1. Dimensi....... Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Arah bukaan........
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Arah bukaan........
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Arah bukaan........
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Arah bukaan........
Rusak Sedang

Rusak Berat
 71

b. Kondisi koridor

Pengukuran Dimensi dan Pemeriksaan Kondisi dengan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Arah Bukaan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
Kerusakan
Terbangun
1. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 72

2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai

a. Tangga

Pengukuran Dimensi dan Pemeriksaan Kondisi dengan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Arah Bukaan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
Kerusakan
Terbangun
1. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 73

b. Ram

Pengukuran Dimensi dan Pemeriksaan Kondisi dengan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Arah Bukaan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
Kerusakan
Terbangun
1. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 74

c. Sistem lif

Pengujian Kekuatan
Pemeriksaan Kondisi
Sampel ke- Pengamatan Visual dan Material
Pengukuran dengan Rencana Teknis Keterangan
....... terhadap Kerusakan (Apabila
dan Gambar Terbangun
Diperlukan)
1. Dimensi....... Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 75

d. Sistem eskalator

Pengujian Kekuatan
Pemeriksaan Kondisi
Sampel ke- Pengamatan Visual dan Material
Pengukuran dengan Rencana Teknis Keterangan
....... terhadap Kerusakan (Apabila
dan Gambar Terbangun
Diperlukan)
1. Dimensi....... Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 76

3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung

a. Toilet

Pengujian Kekuatan
Pemeriksaan Kondisi
Sampel ke- Pengamatan Visual dan Material
Pengukuran dengan Rencana Teknis Keterangan
....... terhadap Kerusakan (Apabila
dan Gambar Terbangun
Diperlukan)
1. Dimensi....... Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 77

b. Fasilitas parkir

Pengukuran Dimensi dan Pemeriksaan Kondisi dengan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Arah Bukaan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
Kerusakan
Terbangun
1. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 78

c. Ruang ibadah

Pengukuran Dimensi dan Pemeriksaan Kondisi dengan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Arah Bukaan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
Kerusakan
Terbangun
1. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 79

d. Ruang laktasi

Pengukuran Dimensi dan Pemeriksaan Kondisi dengan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Arah Bukaan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
Kerusakan
Terbangun
1. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 80

e. Ruang ganti

Pengukuran Dimensi dan Pemeriksaan Kondisi dengan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Arah Bukaan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
Kerusakan
Terbangun
1. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 81

f. Tempat sampah

Pengukuran Dimensi dan Pemeriksaan Kondisi dengan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Arah Bukaan Rencana Teknis dan Gambar Keterangan
Kerusakan
Terbangun
1. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi.......
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 82

g. Sistem komunikasi

Pengujian Kekuatan
Pemeriksaan Kondisi
Sampel ke- Pengamatan Visual dan Material
Pengukuran dengan Rencana Teknis Keterangan
....... terhadap Kerusakan (Apabila
dan Gambar Terbangun
Diperlukan)
1. Dimensi....... Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 83

h. Sistem informasi

Pengujian Kekuatan
Pemeriksaan Kondisi
Sampel ke- Pengamatan Visual dan Material
Pengukuran dengan Rencana Teknis Keterangan
....... terhadap Kerusakan (Apabila
dan Gambar Terbangun
Diperlukan)
1. Dimensi....... Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Dimensi....... Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat
 84

i. Kelengkapan lainnya

Pemeriksaan Kondisi dengan Pengujian Kekuatan

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke-....... Rencana Teknis dan Gambar dan Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Diperlukan)
1. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

3. Hasil: ........
Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat

dst Hasil: ........

Tidak Rusak Sesuai

Rusak Ringan Tidak Sesuai

Yaitu :
Rusak Sedang

Rusak Berat