FORM KAJIAN SLF

NO LAMPIRAN PERMOHONAN PIC KET

I. Administrasi
1 Izin Prinsip/ Lokasi OWNER
2 Keterangan Rencana Kota/ KRK OWNER
3 SK Ijin mendirikan Bangunan dilengkapi gambar IMB OWNER
4 Persetujuan/rekomendasi instansi terkait
a. Andalalin OWNER
b. Rekomendasi Kebakaran OWNER
c. Dokumen lingkungan hidup (amdal/ UKL UPL) OWNER
c.1. Ijin Pembuangan Limbah Cair (Dinas LH) OWNER
c.2. Ijin penyimpanan sementara limbah bahan berbahaya dan beracun (Dinas OWNER
LH)
c.3. Hasil Analisa (Balai Besar Teknologi Pencegahan Pencemaran Industri) OWNER
c.4. Hasil Pemeriksaan Bakteriologi (Balai Lab.Kes. Dan Pengujian Alat Kesehatan) OWNER

c.5. Laporan hasil pengujian air (PT. Cito Diagnostika Utama) OWNER
d. Rekomendasi ketinggian OWNER
5 Sertifikat tanah/ bukti kepemilikan tanah OWNER
6 Surat perjanjian pemanfaatan tanah** OWNER
7 Surat Pernyataan Kesediaan hadir dalam sidang (Pemilik dan konsultan) KONSULTAN

8 Surat Pernyataan Pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung KONSULTAN

9 Surat Permohonan Penerbitan Keterangan Laik Fungsi KONSULTAN
10 Surat Perjanjian pekerjaan jasa konsultan / MK KONSULTAN
11 Dokumen laporan Manajemen Konstruksi OWNER
(Gambaran kondisi eksisting bangunan, daftar simak, hasil pengujian, dan
summary building inspection)
12 Pemeriksaan berkala Arsitektur, Struktur, Mekanikal (plumbing, lift, lift OWNER
kebakaran, ac, dsb) dan Elektrikal (instalasi listrik, genset, pemyalur petir, dll)

II. Teknis
A. Arsitektur
1 Gambar Rencana Teknis dan as built drawing OWNER
a. Kondisi eksisting tapak
b. Siteplan/ masterplan
c. Denah, tampak, potongan
OWNER
d. Denah pola sirkulasi dan evakuasi
e. Denah atap (tampak atas /gambar situasi)
f. Denah plafon (untuk kasus dan kondisi tertentu )
g. Gambar dan data ketersediaan parkir KONSULTAN
h. Gambar & data ketersediaan RTH (ruang terbuka hijau ) KONSULTAN
i. Data ketersediaan parkir (pemantauan parkir dari tahun ke tahun - supply and KONSULTAN
demand), pemasangan fasilitas lalu lintas, traffic management,

j. Spek material untuk ruang-ruang khusus KONSULTAN

k. Data fungsi ruang (Jika ada perubahan fungsi bangunan/ ruang dibandingkan OWNER dibantu
kondisi awal ) konsultan

l. As built drawing saat operasional awal dan kondisi eksisting saat ini OWNER
2 Foto-foto eksisiting bangunan KONSULTAN
B. Struktur
1 Gambar Rencana Teknis dan as built drawing OWNER
a. Denah pondasi
b. Denah atap
c. Denah kolom balok
d. Detail pondasi OWNER
e. Detail kolom balok
f. Detail pelat
2 Hasil Tes tanah
3 Perhitungan Struktur pada saat perencanaan KONSULTAN
4 Dokumentasi selama proses pembangunan gedung (Hasil Lab. Teknis dan foto OWNER JIKA ADA
dokumentasi) --> Laporan dari MK

C. Mekanikal
1 Gambar Rencana Teknis dan as built drawing OWNER
a. Siteplan/ masterplan
b. As built drawing
c. Sistem kebakaran/ fire protection
d. Sistem penghawaan/ HVAC
OWNER
e. Sistem tata dan CCTV
f. Plumbing/ pemipaan
g. Denah peletakan lift & detail (dan perangkat sirkulasi vertikal lainnya)

2 Perhitungan Mekanikal ( kebutuhan air, AC, lift, dsb ) KONSULTAN

D. Elektrikal
1 Gambar Rencana Teknis dan as built drawing : OWNER
a. Siteplan/ masterplan
b. Sistem instalasi listrik lengkap semua panel-panel listrik
c. Tata suara, deteksi kebakaran, telepon, MATV, Data, CCTV
d. Detail tata letak semua panel dan genset termasuk tangki bahan bakar
OWNER

d. Denah titik lampu dan analisis kebutuhan pencahayaan

e. Penerangan darurat, exit lamp
g. Denah dan detail penangkal petir
2 SLO Tegangan rendah dan Menengah dari ESDM OWNER
3 SLO genset OWNER
4 Hasil uji infrared termografi semua Panel KONSULTAN
5 Perhitungan elektrikal KONSULTAN

E. Lingkungan
1 Gambar & data ketersediaan RTH (ruang terbuka hijau ) KONSULTAN
2 Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL): copy Tabel RKL RPL saja OWNER
3 Ijin Pembuangan Limbah cair/ IPLC OWNER
4 Hasil uji limbah cair 3 bulan terakhir OWNER
5 Data sumur resapan/ biopori/ rainwater harvesting (konservasi air hujan) KONSULTAN
6 Ijin penempatan TPS limbah B3 OWNER
7 Manifest Limbah B3 OWNER
8 TPS limbah padat 3R (foto2) OWNER
9 Uji kualitas udara ambien (utk bangunan tertentu) OWNER
10 Uji kualitas udara ruang kerja, cerobong (utk bangunan tertentu) OWNER
11 Dokumen Perjanjian Kerja Sama pengelolaan limbah OWNER
F. Keselamatan Kerja
1 Pengesahan pemakaian peralatan/ rekomendasi utilitas bangunan (instalasi OWNER
listrik, genset, petir, pesawat uap, bejana tekan, lift, peralatan angkat dan angkut
(forklift, lift barang, crane, eskalator, conveyor, gondola))

2 Struktur kelembagaan K3 ( Keselamatan dan Kesehatan Kerja ) untuk pekerja OWNER

min 100, atau beresiko tinggi.
3 Denah jalur evakuasi dan peralatan pendukungnya (dilengkapi foto2 yang OWNER
informatif)
4 instalasi proteksi kebakaran OWNER
5 pengukuran lingkungan kerja ( pencahayaan, kelembaban, suhu, kualitas KONSULTAN
udara )
6 Foto dan bukti dokumen pelatihan K3 OWNER