IDENTIFIKASI DAN VERIFIKASI

KELENGKAPAN DATA

DATA KELENGKAPAN DASAR

PELAKSANAAN STUDI ANALISIS
SLF BANGUNAN GEDUNG

0
 TABEL
KELENGKAPAN DATA YANG HARUS DIPENUHI
PEMILIK GEDUNG/BANGUNAN

KELENGKAPAN
NO SUBTANSI KET
ADA TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5)
A KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1 Formulir Permohonan Pemda
2 Fotokopi KTP Pemilik Bangunan Perusahaan
3 Fotokopi Salinan Akta Pendirian Perusahaan Perusahaan
4 Fotokopi Sertifikat Kepemilikan Lahan Perusahaan
5 Fotokopi Salinan IMB
Fotokopi Surat Keputusan IMB Perusahaan
Fotokopi Keterangan dan Peta Rencana Kota lampiran
IMB Perusahaan

Fotokopi Gambar arsitektur lampiran IMB. Perusahaan

6 Bukti Pengusahaan dan Kepemilikan Bangunan Perusahaan
7 Jasa Pemborongan/Kontraktor/Pengawas/Perencana
Fotokopi Surat Penunjukan Pemborong dan Direksi
Pengawas berikut Koordinator Direksi Pengawasnya Perusahaan

Fotokopi TDR/SIUJK Pemborong dan surat izin

bekerja/SIPTB Direksi Pengawas Perusahaan

Fotokopi Berita acara telah selesainya pelaksanaan

bangunan dan sesuai IMB. Perusahaan

8 Foto Bangunan Gedung

Foto Akses Evakuasi Dalam Keadaan Darurat Perusahaan
Foto Ruang Ibadah Perusahaan
Foto Ruang Ganti Perusahaan
Foto Ruangan Bayi Perusahaan
Foto Toilet Perusahaan
Foto Tempat Parkir Perusahaan
Foto Peralatan Pemadam Kebakaran Perusahaan
Foto Tanda dan Areal Titik Kumpul Perusahaan
Foto Ruang Genset Perusahaan

1
 KELENGKAPAN
NO SUBTANSI KET
ADA TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5)
Foto Tempat Sampah Perusahaan
Foto Fasilitas Komunikasi Dan Informasi Perusahaan
Foto Fasilitas Dan Aksesibilitas Berkebutuhan Khusus Perusahaan
B KELENGKAPAN DATA ARSITEKTUR
1 Fotokopi Siteplan Bangunan Perusahaan
2 Fotokopi Denah Bangunan lengkap perruang Perusahaan
3 Fotokopi Tampak Muka Bangunan Perusahaan
4 Fotokopi Tampak Samping Bangunan Perusahaan
5 Fotokopi Spesifikasi Teknis Bangunan Perusahaan
6 Fotokopi Jenis Konstruksi Bangunan Perusahaan
7 Fotokopi Pedoman Operasional dan pemeliharaan Perusahaan
8 Data KDB Eksistng . KDH Eksistng, KLB Eksistng Perusahaan
9 Data GSB Eksistng , GSBS Eksistng , GSBB Eksistng Perusahaan
10 Data RTRW dan RDTR Pemda
C KELENGKAPAN DATA STRUKTUR BANGUNAN
1 Fotokopi Data dan Laporan Penyelidikan Tanah Perusahaan
2 Fotokopi Data Gambar Terpasang (As Build Drawing) Perusahaan
Fotokopi Data dan Laporan Perhitungan Struktur
3 Perusahaan
Bawah
Fotokopi Data dan Informasi Tentang Tipe dan
4 Perusahaan
System Pondasi
5 Fotokopi Data dan Laporan Perhitungan Struktur Atas Perusahaan
6 Fotokopi Gambar Detail Tulangan Perusahaan
D KELENGKAPAN DATA ME BANGUNAN
1 Fotokopi Gambar Sistem Proteksi Petir Perusahaan
Fotokopi Gambar Sistem Pencegahan &
2 Perusahaan
Penanggulangan Kebakaran
3 Fotokopi Gambar Transportasi Vertikal Lif Perusahaan
4 Fotokopi Gambar Transportasi Vertikal Eskalator Perusahaan
5 Fotokopi Gambar Instalasi Plambing Perusahaan
6 Fotokopi Gambar Instalasi Listrik Perusahaan
7 Fotokopi Gambar Instalasi Tata Udara Perusahaan
8 Fotokopi Gambar Instalasi Komunikasi Perusahaan
9 Fotokopi Gambar Pembuangan Sampah Perusahaan

2
 KELENGKAPAN
NO SUBTANSI KET
ADA TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5)
10 Fotokopi Gambar Pemanfaatan Air Outlet Ipal Perusahaan
11 Fotokopi Gambar Penyaluran Air Hujan Perusahaan
12 Fotokopi Gambar Pembungan Air Kotor Perusahaan
13 Fotokopi Gambar Instalasi Pengolahan Air Limbah Perusahaan
14 Fotokopi Gambar Instalasi Air Bersih Perusahaan
15 Fotokopi Gambar Instalasi Pencahayaan Ruangan Perusahaan
16 Fotokopi Gambar Ruang Genset Perusahaan

Serang, …… ………………………. 2018

Yang Menerima Data Yang Menyerahkan Data

PT. CIPTA SARANA MULTIGUNA PT/CV ………………………………………..

……………………………………………….. ………………………………………………..
Tenaga Ahli Jabatan