SLF GedungRS

Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajikan permohonan penerbitan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan
gedung , dengan data-data sebagai berikut :
No. Agenda :
Tanggal :
SLF Pertama Bangunan SLF Pertama Bangunan SLF Baru

Baru Eksisting
Data Pemohon
a. Nama Pemohon : drg.Sri Yuniarti Rahayu Sp.KG MARS
b. Alamat : Jl. Erlangga Tengah II/3
c. Tempat/tanggal lahir : Pontianak, 22-06-1965
d. Nomor KTP : 3374076206650004
e. Pekerjaan : Direktur Umum dan Operasional
Data Pemilik Bangunan Gedung

a. Nama Pemilik : Kementerian Kesehatan RI
b. Instansi/perusahaan : RSUP Dr.Kariadi Semarang
c. Alamat Kantor : Jl.Dr.Sutomo No.16 Semarang
Nomor Telepon : 024-8413476
Nomor Faxsimile : 024-8318617
E-mail : humas_rskariadi.yahoo.co.id
d. Penanggung Jawab :
Untuk :
1. Bangunan Gedung : Paviliun Garuda
a. Fungsi Utama : Pelayanan Kesehatan
b. Fungsi Tambahan : Penunjang pelayanan
c. Jenis bangunan gedung : Bangunan Rumah sakit Umum
d. Nama bangunan gedung : Gedung Paviliun Garuda
2. Keterangan Rencana Kota (KRK)

a. Nomor/Tgl KRK : 591/3850/DISTARU/XI/2018, 6-11-2018
b. Funsi Kawasan : Pelayanan Umum
c. KDB : 60% (enam puluh persen) maksimum
d. KLB : 6,0
e. Tinggi Maksimal : 10 lantai
3. Lokasi Bangunan gedung

a. Jalan : Dr.Sutomo No.16
b. Kelurahan : Randusari
c. Kecamatan : Semarang Selatan
4. Jumlah Lantai Bangunan Gedung

a. Gedung Fungsi Utama :7 Lantai
b. Gedung Fungsi tambahan :1 Lantai
5. Tanah
a. Luas Tanah : 188.080
b. Status hak atas Tanah : Hak Pakai
c.Nama Pemilik tanah : Kementerian Kesehatan RI
( Untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, lampirkan surat
perjanjian izin pemanfaatan tanah )
6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

a. Nomor/Tgl IMB : 642/1695/BPPT/VIII/20112, 10-8-2012
b. Untuk : Gedung Pelayanan Kesehatan
c. Luas Bangunan : 2.033 M2
7. Penyedia Jasa Perencanaan

a. Nama Perusahaan :
b. Alamat :
c. Nama Penanggung jawab :
d. Perencanaan Arsitektur :
Nomor Sertifikat Keahlian :
Nomor Izin Bekerja Perencana* :
e.Perencanaan Struktur :
f.Perencanaan Mekanikal :
g.Perencanaan Elektrikal :
Nomor Ijin Bekerja Perencana :
8. Penyedia jasa Konstruksi ( Pelaksanaan )

a. Nama perusahaan : PT.Pembangunan Perumahan
b. Alamat : Jl.Pemuda Semaang
c. Nama Penanggung Jawab :
Nomor Izin Bekerja Perencana*:
e. Perencanaan Struktur :
f. Perencanaan Menikal :
Nomor Ijin Bekerja Perencana*:
10. Lampiran Permohonan ini:
NO LAMPIRAN PERMOHONAN JML CEKLIST

RANGKAP
1. ADMINISTRASI
A. Dokumen Administrasi Bangunan gedung
1 Formulir Permohonnan Penertiban Sertifikat 2
Laik Fungsi Bangunan gedung
2 Izin prinsip/ Lokasi 2
3 Keterangan Rencana Kota/KRK 2
4 SK ijin Mendirikan Bangunan dilengkapi 2
gambar IMB
5 Persetujuan / rekomendasi instansi terkait : 2
a. Andalalin
b. Rekomendasi Kebakaran
c. Dokumen Lingkup Hidup (Amdal/UKL-
UPL)
d. Rekomendasi Ketinggian
6 Sertifikat tanah/ bukti kepemilikan tanah 2
7 Surat Perjanjian Pemanfaatan tanah** 2
8 Surat Perjanjian Pekerjaan jasa konsultan 2
MK/Pengawas ( untuk bangunan gedung baru)
atau penyedia jasa pengkaji teknis ( untuk
bangunan eksisting )
9 Surat Pernyataan kesediaan hadir dalam 2
sidang ( Pemilik dan Konsultan )
10 Surat pernyataan pemeriksaan kelaikan fungsi 2
bangunan gedung bermaterai cukup
11. Surat Permohonan Penerbitan Sertifikat laik 2
Fungsi Bangunan bermaterai cukup.
12 Surat Kebakaran data dan keabsahan 2
dokumen bermaterai cukup
B Dokumen Pemeriksaan Bangunan Gedung
1 Dokumen Laporan Manajeman kontruksi 15

( Untuk bangunan gedung baru )
2 Dokumen Laporan Pemeriksaan Kelaikan 15
Fungsi ( Gambaran kondisi eksisiting
bangunan, daftar simak, hasil pengujian, dan
summary building inspection )
Dengan hormat,
No. Agenda :
Tanggal :

Baru Eksisting
Data Pemohon
g. Nama Pemohon : drg.Sri Yuniarti Rahayu Sp.KG MARS
h. Alamat : Jl. Erlangga Tengah II/3
i. Tempat/tanggal lahir : Pontianak, 22-06-1965
j. Nomor KTP : 3374076206650004
k. Pekerjaan : Direktur Umum dan Operasional

e. Nama Pemilik : Kementerian Kesehatan RI
f. Instansi/perusahaan : RSUP Dr.Kariadi Semarang
g. Alamat Kantor : Jl.Dr.Sutomo No.16 Semarang
h. Penanggung Jawab :
Untuk :
1. Bangunan Gedung : Onkologi/Instalasi Kasuari
d. Nama bangunan gedung : Gedung Onkologi/Instalasi Kasuari

d. KLB : 6,0


5. Tanah

a. Nomor/Tgl IMB : 445/2, 13-5-2016

b. Alamat :

a. Nama perusahaan :
b. Alamat :
l. Perencanaan Menikal :

RANGKAP
2. ADMINISTRASI
gambar IMB
e. Andalalin
f. Rekomendasi Kebakaran
g. Dokumen Lingkup Hidup (Amdal/UKL-
UPL)
h. Rekomendasi Ketinggian

Dengan hormat,
No. Agenda :
Tanggal :

Baru Eksisting
Data Pemohon
m. Nama Pemohon : drg.Sri Yuniarti Rahayu Sp.KG, MARS
n. Alamat : Jl. Erlangga Tengah II/3
o. Tempat/tanggal lahir : Pontianak, 22-06-1965
p. Nomor KTP : 3374076206650004
q. Pekerjaan : Direktur Umum dan Operasional

i. Nama Pemilik : Kementerian Kesehatan RI
j. Instansi/perusahaan : RSUP Dr.Kariadi Semarang
k. Alamat Kantor : Jl.Dr.Sutomo No.16 Semarang
l. Penanggung Jawab :
Untuk :
1. Bangunan Gedung : Rajawali
d. Nama bangunan gedung : Gedung Rajawali

d. KLB : 6,0


5. Tanah

a. Nomor/Tgl IMB : 642/1695/BPPT/VIII/20112, 10-8-2012

b. Alamat :

a. Nama perusahaan : PT.Pembangunan Perumahan
b. Alamat : Jl.Pemuda Semaang
r. Perencanaan Menikal :

RANGKAP
3. ADMINISTRASI
gambar IMB
i. Andalalin
j. Rekomendasi Kebakaran
k. Dokumen Lingkup Hidup (Amdal/UKL-
UPL)
l. Rekomendasi Ketinggian

Dengan hormat,
No. Agenda :
Tanggal :

Baru Eksisting
Data Pemohon
s. Nama Pemohon : drg.Sri Yuniarti Rahayu Sp.KG MARS
t. Alamat : Jl. Erlangga Tengah II/3
u. Tempat/tanggal lahir : Pontianak, 22-06-1965
v. Nomor KTP : 3374076206650004
w. Pekerjaan : Direktur Umum dan Operasional

m. Nama Pemilik : Kementerian Kesehatan RI
n. Instansi/perusahaan : RSUP Dr.Kariadi Semarang
o. Alamat Kantor : Jl.Dr.Sutomo No.16 Semarang
p. Penanggung Jawab :
Untuk :
1. Bangunan Gedung : Gedung Penunjang Pelayanan
d. Nama bangunan gedung : Gedung Penunjang Pelayanan

d. KLB : 6,0


5. Tanah

a. Nomor/Tgl IMB : Dalam Proses
b. Untuk : Gedung Penunjang Pelayanan

b. Alamat :

a. Nama perusahaan : PT.Semarang Serah Sempurna
b. Alamat :
e. Perencanaan Struktur : PT.Yodya Karya
x. Perencanaan Menikal :

RANGKAP
4. ADMINISTRASI
gambar IMB
m. Andalalin
n. Rekomendasi Kebakaran
o. Dokumen Lingkup Hidup (Amdal/UKL-
UPL)
p. Rekomendasi Ketinggian

Semarang, 28 Oktober 2019
Pemohon
Direktur Umum dan Operasional
RSUP Dr Kariadi Semarang
drg.Sri Yuniarti Rahayu,Sp.KG,MARS

NIP.19650622199212 2001

SLF GedungRS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SLF GedungRS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dengan hormat,

SLF Pertama Bangunan SLF Pertama Bangunan SLF Baru

Data Pemilik Bangunan Gedung

2. Keterangan Rencana Kota (KRK)

3. Lokasi Bangunan gedung

4. Jumlah Lantai Bangunan Gedung

6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

7. Penyedia Jasa Perencanaan

8. Penyedia jasa Konstruksi ( Pelaksanaan )

10. Lampiran Permohonan ini:

NO LAMPIRAN PERMOHONAN JML CEKLIST

B Dokumen Pemeriksaan Bangunan Gedung

1 Dokumen Laporan Manajeman kontruksi 15

SLF Pertama Bangunan SLF Pertama Bangunan SLF Baru

Data Pemilik Bangunan Gedung

2. Keterangan Rencana Kota (KRK)

3. Lokasi Bangunan gedung

4. Jumlah Lantai Bangunan Gedung

6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

7. Penyedia Jasa Perencanaan

8. Penyedia jasa Konstruksi ( Pelaksanaan )

10. Lampiran Permohonan ini:

NO LAMPIRAN PERMOHONAN JML CEKLIST

B Dokumen Pemeriksaan Bangunan Gedung

1 Dokumen Laporan Manajeman kontruksi 15

SLF Pertama Bangunan SLF Pertama Bangunan SLF Baru

Data Pemilik Bangunan Gedung

2. Keterangan Rencana Kota (KRK)

3. Lokasi Bangunan gedung

4. Jumlah Lantai Bangunan Gedung

6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

7. Penyedia Jasa Perencanaan

8. Penyedia jasa Konstruksi ( Pelaksanaan )

10. Lampiran Permohonan ini:

NO LAMPIRAN PERMOHONAN JML CEKLIST

B Dokumen Pemeriksaan Bangunan Gedung

1 Dokumen Laporan Manajeman kontruksi 15

SLF Pertama Bangunan SLF Pertama Bangunan SLF Baru

Data Pemilik Bangunan Gedung

2. Keterangan Rencana Kota (KRK)

3. Lokasi Bangunan gedung

4. Jumlah Lantai Bangunan Gedung

6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

7. Penyedia Jasa Perencanaan

8. Penyedia jasa Konstruksi ( Pelaksanaan )

10. Lampiran Permohonan ini:

NO LAMPIRAN PERMOHONAN JML CEKLIST

B Dokumen Pemeriksaan Bangunan Gedung

1 Dokumen Laporan Manajeman kontruksi 15

drg.Sri Yuniarti Rahayu,Sp.KG,MARS

Anda mungkin juga menyukai