SURAT PERNYATAAN KEIAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GE.DUNG

Pada hari ini, tanggal bulan April tahun 2022 yang bertanda tangan dibawah ini: Penyedia Jasa
Pengawas Konstruksi

Nama : Rangga Adiprad.ana, ST

Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan

1. Nama bangunan :Bangunan Rumah Kost 1 lantai Type

3 m2
2. Alam at bangunan :2.JI.
1 Biawan No. 048 Kota Palangka
3. Posisi koordinat Raya
4. Fungsi bangunan
1

: Rumah Tlnggal
5. Klasifikasi kornpleksitas : Sederhana
6. Ketinggian bangunan :7m
7. Jumlah lantai bangunan :1 Lantai
8. Luas lantai bangunan : 213 m2
10. Luas lantai basement
9. Jumlah basement
11. Luas tanah : 2.349 m2

Berdasarken hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari :

1. Pemeriksaan dokumen administratif bangunan Gedung;
2. Pemeriksaan persyaratan teknis bangunan Gedung,
yaitu a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan,
meliputi:
Persyaratan peruntukan bangunan Gedung;
Persyaratam intensitas bangunan Gedung;
Persyaratan arsitektur bangunan Gedung; dan
Persyaratan pengendalian dampak lingkungan.
b. Perneriksaen persyaratan keandalan bangunan Gedung, meliputi:
Persyaratan keselamatan;
Persyaratan Kesehatan;
Persyaratan kenyamanan; dan
Persyaratan kemudahan.
Dengan ini menyatakan bahwa :

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pernerlksaan dokumen dan
pemeriksaan kondisi bangunan Gedung sebagajmana termuat da�am laporan pemeriksaan
kelaikan fungsi
bangunan Gedung terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pernilik
atau pengguna terhadap bangunan Gedung atau penyebab gangguan Iainnva yang dibuktikan
kemudian.

Selanjutnya pemilik atau pengguna bangunan Gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini
untuk keperluan permohonan sertifikat laik fungsi (SLF) bangunan Gedung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Palangka raya, April 2022

PEMERIKSA LA�=UNAN GEDUNG

(Rangga Adipradana, ST)

Dipindai dengan CamScanner

B. Daftar Simak Hasil Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

A. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG

A.1. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
1. Fungsi Bangunan Gedung
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: Sebagai Tempat tinggal □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Sampel Ruang Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Dalam Ke-… Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

dst Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

Sampel Ruang Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Luar Ke-… Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

dst Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

A.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung

1. Luas Lantai Dasar Bangunan
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: 213,6 m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Luas Dasar Basemen

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Luas Total Lantai Bangunan

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: 213,6 m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

4. Jumlah Lantai Bangunan

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: 1 Lantai □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

5. Jumlah Lantai Basemen
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: .… Lantai □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

6. Ketinggian Bangunan
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: 7 Meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

7. Luas Daerah Hijau Dalam Persil

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: 6 m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

8. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

Jarak Sempadan Jalan Hasil: 11 m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak Sempadan Sungai Hasil: .…m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak Sempadan Pantai Hasil: .…m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak Sempadan Danau Hasil: .…m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak Sempadan Rel Kereta Api Hasil: .…m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak Sempadan Jalur Tegangan Tinggi Hasil: .…m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

9. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

Jarak Bangunan dengan Batas Kiri Hasil: 40 m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak Bangunan dengan Batas Kanan Hasil: 22 m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak Bangunan dengan Batas Belakang Hasil: 5,5 m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

10. Jarak Antar Bangunan

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

Jarak dengan Bangunan 1 Hasil: 40 m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak dengan Bangunan 2 Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak dengan Bangunan 3 Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

ds Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

t
A.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung
1. Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Bentuk Denah Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Tampak Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

5. Profil, Detail, dan Material Bangunan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

6. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana
ke-… Kerusakan Teknis Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

 7. Kulit Atau Selubung Bangunan
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

A.4. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

1. Kebutuhan Ruang Utama
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Bidang-Bidang Dinding
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3. Dinding-Dinding Penyekat
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

4. Pintu/Jendela
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

5. Tinggi Ruang
Sampel Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 Hasil: 3,5 meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Hasil: 3,5 meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Hasil: 3,5 meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Hasil: 3,5 meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

6. Tinggi Lantai Dasar

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: 3,5 meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

7. Ruang Rongga Atap

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

8. Penutup Lantai
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

 9. Penutup Langit-Langit
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

A.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

1. Tinggi (Peil) Pekarangan
Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: 300 m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

4. Daerah Hijau Bangunan

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Hasil: … m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

5. Tata Tanaman
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

6. Tata Perkerasan Pekarangan

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

7. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan
Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

Sirkulasi □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Manusia
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Sirkulasi □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Kendaraan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

8. Jalur Utama Pedestrian

Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

9. Perabot Lansekap (Landscape Furniture)

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

10. Pertandaan (Signage)

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

11. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

 Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

B. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

B.1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1. Pondasi (Apabila Dapat Diamati)
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Non- Material (Apabila
Terbangun Destruktif Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

0,2x0,6x0,6 m
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

0,2x0,6x0,6 m
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

0,2x0,6x0,6 m
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

0,2x0,6x0,6 m
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Kolom
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan dengan Rencana Teknis Non- Material
dan Gambar Destruktif (Apabila
Terbangun Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

15 x 15 cm
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

15 x 15 cm
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

3 □ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

15 x 15 cm
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

15 x 15 cm
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Balok Lantai
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Pelat Lantai
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan dengan Rencana Teknis Non- Material
dan Gambar Destruktif (Apabila
Terbangun Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

5. Rangka Atap
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: 144 m2 □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

6. Dinding Basemen
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan dengan Rencana Teknis Non- Material
dan Gambar Destruktif (Apabila
Terbangun Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

7. Pelat Lantai Basemen

Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

8. Komponen Struktur Lainnya

Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan Sloof 15 x 30 cm □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan Balok 12 x12 cm □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Non- Material
Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

B.1. Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran

a) Sistem Proteksi Pasif
1. Pintu Tahan Api
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Rencana Diperlukan)
Teknis Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Jendela Tahan Api

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

 Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Bahan Pelapis Interior Tahan Api

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Perlengkapan dan Perabot Tahan Api

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian
ke-… terhadap Kondisi Faktual (Apabila
Kerusakan Dengan Rencana Teknis Diperlukan)
Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

 Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

5. Penghalang Api
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

6. Partisi Penghalang Asap

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual
Kerusakan Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang
 Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

b) Sistem Proteksi Aktif

1. Sistem Pipa Tegak

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Sistem Springkler Otomatik

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

 Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Pompa Pemadam Kebakaran

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Ketersediaan Air
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual
Ketersediaan Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

 Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan
Ketersediaan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

5. Alat Pemadam Api Ringan

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan
Ketersediaan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

6. Sistem Deteksi Kebakaran

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

7. Sistem Alarm Kebakaran

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual (Apabila
Kerusakan Dengan Rencana Teknis Diperlukan)
Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

8. Sistem Komunikasi Darurat

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

9. Ventilasi Mekanik
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

 Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

10.Sistem Pengendali Asap

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

c) Sistem Evakuasi Darurat

1. Tangga Kebakaran
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual (Apabila
Dengan Rencana Teknis Diperlukan)
Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Pintu Kebakaran
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Bukaan Penyelamatan
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual
Kerusakan Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

 Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Lif Kebakaran
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

5. Penerangan Darurat
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual
Kerusakan Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang
 Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

6. Tanda Petunjuk Arah Keluar

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

7. Peralatan Pendukung Lainnya

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kondisi Faktual Diperlukan)
Kerusakan Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

d) Sistem Manajemen Proteksi

1. Unit Manajemen Kebakaran:
Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

2. Organisasi Proteksi Kebakaran

Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

3. Tata Laksana Operasional

Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

4. Sumber Daya Manusia

Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

B.3. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

1. Sistem Kepala Penangkal Petir
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

 Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Sistem Hantaran Penangkal Petir

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Sistem Pembumian
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual
Kerusakan Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang
 Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

□ Rusak Berat

B.4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

1. Sumber Listrik
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Panel Listrik
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

 Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Instalasi Listrik
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Sistem Pembumian
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual
Kerusakan Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang
 Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

□ Rusak Berat

B.5. Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Bahan Peledak

1. Prosedur Pengamanan Bahan Peledak
Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

2. Peralatan Pengamanan Bahan Peledak

Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

3. Petugas Pengamanan Bahan Peledak

Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

C. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

C.1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
1. Ventilasi Alami
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
2. Ventilasi Mekanik
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Sistem Pengkondisian Udara

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Kadar Karbonmonoksida
Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang
ke-…

1 Hasil: … ppm
 Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang
ke-…

2 Hasil: … ppm

3 Hasil: … ppm

Dst Hasil: … ppm

5. Kadar Karbondioksida
Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang
ke-…

1 Hasil: … ppm

2 Hasil: … ppm

3 Hasil: … ppm

Dst Hasil: … ppm

C.2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1. Sistem Pencahayaan Alami

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Sistem Pencahayaan Buatan

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

 Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Luminansi Pencahayaan Alami

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang
ke-…

1 Hasil: … lux

2 Hasil: … lux

3 Hasil: … lux

Dst Hasil: … lux

4. Luminansi Pencahayaan Buatan

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang
ke-…

1 Hasil: … lux

2 Hasil: … lux

3 Hasil: … lux

Dst Hasil: … lux

C.3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum

1. Sumber Air Bersih/Minum
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Kualitas Air Bersih/Minum

Sampel Pemeriksaan Visual terhadap Kondisi Penguji an Kualitas (Apabila Diperlukan)
ke-… Kualitas

1 □ Baik □ Tidak Baik, yaitu … Hasil: …

2 □ Baik □ Tidak Baik, yaitu … Hasil: …

3 □ Baik □ Tidak Baik, yaitu … Hasil: …

Dst □ Baik □ Tidak Baik, yaitu … Hasil: …

4. Debit Air Bersih/Minum

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
ke-…

1 Hasil: …

2 Hasil: …

3 Hasil: …

Dst Hasil: …
C.4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)

1. Peralatan Saniter
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Instalasi Inlet/Outlet
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3. Sistem Jaringan Pembuangan
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Sistem Penampungan Dan Pengolahan

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
C.5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah
1. Inlet Pembuangan
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Penampungan Sementara Dalam Persil

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 3. Pengolahan Dalam Persil
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

C.6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

1. Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
2. Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak Dan Drainase Dalam Persil
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Dan/Atau Pembuangan Air Hujan

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
C.7. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung
1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun

2. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Dan Pantulan

3. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Peningkatan Suhu

C.8. Pemeriksaan Sistem Gas Medik

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila Diperlukan)
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

D. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN

D.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
1. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Ruang Visual Terbangun
ke-…

1 Hasil: 4 orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…

2 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…

3 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…

Dst Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…

 2. Kapasitas Dan Tata Letak Perabot
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Ruang Visual Terbangun
ke-…

1 Hasil: … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…

2 Hasil: … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…

3 Hasil: … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…

Dst Hasil: … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu…

D.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

1. Temperatur Ruang
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 Hasil: … 0C

2 Hasil: … 0C

3 Hasil: … 0C

Dst Hasil: … 0C

2. Kelembaban Ruang
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 Hasil: … %

2 Hasil: … %

3 Hasil: … %

Dst Hasil: … %

D.3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung

1. Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan

Sampel Ruang ke-… Pengamatan Visual

1 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

2 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

3 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

Dst □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

2. Pandangan dari Luar Bangunan

Sampel Ruang ke-… Pengamatan Visual

1 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

2 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

3 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

Dst □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

D.4. Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam Bangunan Gedung
1. Tingkat Getaran
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 Hasil: …

2 Hasil: …

3 Hasil: …

Dst Hasil: …

2. Tingkat Kebisingan
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 Hasil: …

2 Hasil: …

3 Hasil: …

Dst Hasil: …

E. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

E.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan
1. Kondisi Bukaan Pintu
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… Dimensi terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
dan Arah Kerusakan Rencana Teknis Dan
Bukaan Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

100x220x2
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: …
□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

90x220x1
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: …
□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: …
□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: …
□ Rusak Berat

2. Kondisi Koridor
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis
ke-… terhadap Kerusakan Dan Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis
ke-… terhadap Kerusakan Dan Gambar Terbangun

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Sistem Ban Berjalan

Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kesesuaian Kondisi Diperlukan)
Kerusakan Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

E.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai

1. Tangga
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana
ke-… terhadap Kerusakan Teknis
Dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis
ke-… terhadap Kerusakan Dan Gambar Terbangun

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Ram
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis
ke-… terhadap Kerusakan Dan Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Sistem Lif
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang
 Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Sistem Eskalator
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

E.3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung

1. Toilet
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian
ke-… terhadap Kondisi Faktual (Apabila
Kerusakan Dengan Rencana Teknis Diperlukan)
Dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …
Kloset 85x85 □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Fasilitas Parkir
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Ruang Ibadah
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

4. Ruang Laktasi
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

5. Ruang Ganti
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

6. Tempat Sampah
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

7. Sistem Komunikasi
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian
ke-… terhadap Kondisi Faktual (Apabila
Kerusakan Dengan Rencana Teknis Diperlukan)
Dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

8. Sistem Informasi
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

9. Kelengkapan lainnya
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian
ke-… terhadap Kondisi Faktual (Apabila
Kerusakan Dengan Rencana Teknis Diperlukan)
Dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

 Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian (Apabila
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

5. Panduan penggunaan peralatan non-destruktif tertentu dalam pemeriksaan kalikan fungsi bangunan
Gedung
A. Panduan penggunaan Thermal Imaging Camera
1. Pengamatan visual menggunakan alat Thermal Imaging Camera
Thermal Imaging Camera adalah kamera yang mendeteksi panas dalam rentang sinar infra
merah, yaitu sekitar 900-14.000 nm dan mengubahnya menjadi tayangan gambar atau
video berwarna hitam putih. Kamera ini dapat “melihat” semua objek dalam kondisi gelap
total sekalipun.
2. Cara penggunaan
Arahkan Thermal Imaging Camera ke obyek yagn ditinjau. Layer display akan menayangkan
gambaran obyek sesuai dengan suhunya. Bagian obyek yang bersuhu tinggi akan berwarna
merah mengarah ke putih. Sedangkan yang bersuhu rendah berwarna biru mengaraj ke violet.
3. Obyek yang diperiksa
4. Instalasi listirk, system plambing air minum/ air limbah