-1-

K. Daftar Simak Hasil Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung Baru

Oleh Penyedia Jasa Pengawas Konstruksi atau Manajemen Konstruksi

K.1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG

K.1.1. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
1. Fungsi Bangunan Gedung
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Sampel Ruang Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dalam Ke-… Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

dst Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

Sampel Ruang Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Luar Ke-… Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

dst Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

K.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung

1. Luas Lantai Dasar Bangunan
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

Hasil: .…m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Luas Dasar Basemen

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Luas Total Lantai Bangunan

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

4. Jumlah Lantai Bangunan

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… Lantai □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

JDIH Kementerian PUPR

 -2-

5. Jumlah Lantai Basemen

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… Lantai □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

6. Ketinggian Bangunan
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… Meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

7. Luas Daerah Hijau Dalam Persil

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

8. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Jarak Sempadan Jalan Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2

Jarak Sempadan Sungai Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2

Jarak Sempadan Pantai Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2

Jarak Sempadan Danau Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2

Jarak Sempadan Rel Kereta Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Api m2

Jarak Sempadan Jalur Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Tegangan Tinggi m2

9. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Jarak Bangunan dengan Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Batas Kiri

Jarak Bangunan dengan Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Batas Kanan

Jarak Bangunan dengan Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Batas Belakang

10. Jarak Antar Bangunan

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Jarak dengan Bangunan 1 Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak dengan Bangunan 2 Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak dengan Bangunan 3 Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

dst Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

JDIH Kementerian PUPR

 -3-

K.1.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

1. Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Keterangan
Terbangun

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Bentuk Denah Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Keterangan
Terbangun

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Tampak Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Keterangan
Terbangun

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

5. Profil, Detail, dan Material Bangunan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

6. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

7. Kulit Atau Selubung Bangunan

JDIH Kementerian PUPR
 -4-

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan

ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

K.1.4. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

1. Kebutuhan Ruang Utama
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Keterangan
Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Bidang-Bidang Dinding
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3. Dinding-Dinding Penyekat
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 -5-

4. Pintu/Jendela
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

5. Tinggi Ruang
Sampel Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

1 Hasil: … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

2 Hasil: … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

3 Hasil: … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

Dst Hasil: … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

6. Tinggi Lantai Dasar

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

Hasil: … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

7. Ruang Rongga Atap

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

8. Penutup Lantai
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tida Sesuai, yaitu …

k
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tida Sesuai, yaitu …

k
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tida Sesuai, yaitu …

k
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tida Sesuai, yaitu …

k
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 -6-

9. Penutup Langit-Langit
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tida Sesuai, yaitu …

k
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tida Sesuai, yaitu …

k
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tida Sesuai, yaitu …

k
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tida Sesuai, yaitu …

k
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

K.1.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

1. Tinggi (Peil) Pekarangan
Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

Hasil: … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

Hasil: … m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

Hasil: … □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

4. Daerah Hijau Bangunan

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

Hasil: … m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

5. Tata Tanaman
Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

6. Tata Perkerasan Pekarangan

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 -7-

7. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan

Sampel ke- Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Sirkulasi □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Manusia
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Sirkulasi □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Kendaraan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

8. Jalur Utama Pedestrian

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

9. Perabot Lansekap (Landscape Furniture)

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

10. Pertandaan (Signage)

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

11. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 -8-

K.2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

K.2.1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1. Pondasi (Apabila Dapat Diamati)
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Kolom
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 -9-

3. Balok Lantai
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Pelat Lantai
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

5. Rangka Atap
JDIH Kementerian PUPR
 - 10 -

Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan

ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

6. Dinding Basemen
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

7. Pelat Lantai Basemen

JDIH Kementerian PUPR

 - 11 -

Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan

ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

8. Komponen Struktur Lainnya

Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 12 -

K.2.1. Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran

a) Sistem Proteksi Pasif
1. Pintu Tahan Api
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Rencana Teknis Dan Gambar Diperlukan)
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Jendela Tahan Api

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 13 -

3. Bahan Pelapis Interior Tahan Api

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Perlengkapan dan Perabot Tahan Api

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 14 -

5. Penghalang Api
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

6. Partisi Penghalang Asap

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 15 -

b) Sistem Proteksi Aktif

1. Sistem Pipa Tegak
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Sistem Springkler Otomatik

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 16 -

3. Pompa Pemadam Kebakaran

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Ketersediaan Air
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Ketersediaan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

dst □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

5. Alat Pemadam Api Ringan

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Ketersediaan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

JDIH Kementerian PUPR

 - 17 -

6. Sistem Deteksi Kebakaran

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

7. Sistem Alarm Kebakaran

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 18 -

8. Sistem Komunikasi Darurat

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

9. Ventilasi Mekanik
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 19 -

10. Sistem Pengendali Asap

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

c) Sistem Evakuasi Darurat

1. Tangga Kebakaran
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 20 -

2. Pintu Kebakaran
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Bukaan Penyelamatan
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 21 -

4. Lif Kebakaran
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

5. Penerangan Darurat
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 22 -

6. Tanda Petunjuk Arah Keluar

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

7. Peralatan Pendukung Lainnya

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

st □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 23 -

d) Sistem Manajemen Proteksi

1. Unit Manajemen Kebakaran:
Ketersediaan Kondisi Keterangan

Tersedia □ Tidak Tersedia Berfungsi □ Tidak Berfungsi

2. Organisasi Proteksi Kebakaran

Ketersediaan Kondisi Keterangan

Tersedia □ Tidak Tersedia Berfungsi □ Tidak Berfungsi

3. Tata Laksana Operasional

Ketersediaan Kondisi Keterangan

Tersedia □ Tidak Tersedia Berfungsi □ Tidak Berfungsi

4. Sumber Daya Manusia (untuk BG Lama)

Ketersediaan Kondisi Keterangan

Tersedia □ Tidak Tersedia Berfungsi □ Tidak Berfungsi

K.2.3. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

1. Sistem Kepala Penangkal Petir
Sampel
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 24 -

2. Sistem Hantaran Penangkal Petir

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Sistem Pembumian
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 25 -

K.2.4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

1. Sumber Listrik
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Panel Listrik
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 26 -

3. Instalasi Listrik
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Sistem Pembumian
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 27 -

K.2.5. Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Bahan Peledak

1. Prosedur Pengamanan Bahan Peledak
Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

2. Peralatan Pengamanan Bahan Peledak

Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

3. Petugas Pengamanan Bahan Peledak

Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

JDIH Kementerian PUPR

 - 28 -

K.3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

K.3.1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
1. Ventilasi Alami
Sampel
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Ventilasi Mekanik
SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 29 -

3. Sistem Pengkondisian Udara

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Kadar Karbonmonoksida
Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan Keterangan
Ruang
ke-…

1 Hasil: … ppm

2 Hasil: … ppm

3 Hasil: … ppm

dst Hasil: … ppm

5. Kadar Karbondioksida
Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan Keterangan
Ruang
ke-…

1 Hasil: … ppm

2 Hasil: … ppm

3 Hasil: … ppm

Dst Hasil: … ppm

K.3.2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1. Sistem Pencahayaan Alami
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 30 -

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan

ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Sistem Pencahayaan Buatan

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Luminansi Pencahayaan Alami

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang
ke-…

1 Hasil: … lux

2 Hasil: … lux

3 Hasil: … lux

Dst Hasil: … lux

JDIH Kementerian PUPR

 - 31 -

4. Luminansi Pencahayaan Buatan

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang
ke-…

1 Hasil: … lux

2 Hasil: … lux

3 Hasil: … lux

Dst Hasil: … lux

K.3.3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum

1. Sumber Air Bersih/Minum
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 32 -

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan

ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Kualitas Air Bersih/Minum

Sampel Pemeriksaan Visual terhadap Kondisi Pengujian Kualitas (Apabila Keterangan
ke-… Kualitas Diperlukan)

1 □ Baik □ Tidak Baik, yaitu … Hasil: …

2 □ Baik □ Tidak Baik, yaitu … Hasil: …

3 □ Baik □ Tidak Baik, yaitu … Hasil: …

Dst □ Baik □ Tidak Baik, yaitu … Hasil: …

4. Debit Air Bersih/Minum

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
ke-…

1 Hasil: …

2 Hasil: …

3 Hasil: …

Dst Hasil: …

K.3.4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
1. Peralatan Saniter
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 33 -

2. Instalasi Inlet/Outlet
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Sistem Jaringan Pembuangan

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 34 -

4. Sistem Penampungan Dan Pengolahan

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

K.3.5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah

1. Inlet Pembuangan
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 35 -

2. Penampungan Sementara Dalam Persil

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Pengolahan Dalam Persil

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 36 -

K.3.6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

1. Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang
SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak Dan Drainase Dalam Persil
SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 37 -

3. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Dan/Atau Pembuangan Air Hujan

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 38 -

K.3.7. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung

1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun
Pengukuran Menggunakan Peralatan

□ Tidak Ada □ Ada, yaitu …

2. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Dan Pantulan

Pengukuran Menggunakan Peralatan

□ Tidak Ada □ Ada, yaitu …

3. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Peningkatan Suhu

Pengukuran Menggunakan Peralatan

□ Tidak Ada □ Ada, yaitu …

JDIH Kementerian PUPR

 - 39 -

K.4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN

K.4.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
1. Fungsi Ruang
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ruang Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
ke-… Terbangun

1 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

2 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

3 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

Dst Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

2. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ruang Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
ke-… Terbangun

1 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

2 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

3 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

Dst Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

3. Kapasitas dan Tata Letak Perabot

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ruang Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
ke-… Terbangun

1 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

2 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

3 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

Dst Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

4. Aksesbilitas Ruang
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ruang Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
ke-… Terbangun

1 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

2 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

3 Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

Dst Hasil: … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

…

JDIH Kementerian PUPR

 - 40 -

K.4.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

1. Temperatur Ruang
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 Hasil: … 0C

2 Hasil: … 0C

3 Hasil: … 0C

Dst Hasil: … 0C

2. Kelembaban Ruang
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 Hasil: … %

2 Hasil: … %

3 Hasil: … %

Dst Hasil: … %

K.4.3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung

1. Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
Sampel Ruang ke-… Pengamatan Visual

1 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

2 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

3 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

Dst □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

2. Pandangan dari Luar Bangunan

Sampel Ruang ke-… Pengamatan Visual

1 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

2 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

3 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

Dst □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

K.4.4. Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam Bangunan Gedung

1. Tingkat Getaran
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 Hasil: …

2 Hasil: …

3 Hasil: …

Dst Hasil: …

2. Tingkat Kebisingan
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 Hasil: …

2 Hasil: …

3 Hasil: …

Dst Hasil: …

JDIH Kementerian PUPR

 - 41 -

K.5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

K.5.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan
1. Kondisi Bukaan Pintu
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… Dimensi terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
dan Arah Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Bukaan Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: …
□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: …
□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: …
□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: …
□ Rusak Berat

2. Kondisi Koridor
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 42 -

K.5.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai

1. Tangga
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Ram
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 43 -

K.5.3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung

1. Toilet
Pengukuran
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 44 -

2. Fasilitas Parkir
Sampel
Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Ruang Ibadah
Pengukuran
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

4. Ruang Laktasi
Pengukuran
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

JDIH Kementerian PUPR

 - 45 -

5. Ruang Ganti
Pengukuran
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

6. Tempat Sampah
Pengukuran
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

7. Sistem Komunikasi
Sampel
Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 46 -

8. Sistem Informasi
Sampel
Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

9. Kelengkapan lainnya
Pengukuran
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 17 -

L. Daftar Simak Hasil Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung Baru

oleh Tim Teknis Perangkat Daerah Penyelenggara SLF
L.1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
L.1.1. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
1. Fungsi Bangunan Gedung
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ruang Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Dalam Ke-… Terbangun

1 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

dst Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ruang Luar Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Ke-… Terbangun

1 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

dst Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

L.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung

1. Luas Lantai Dasar Bangunan
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

Hasil: .…m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Luas Dasar Basemen

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Luas Total Lantai Bangunan

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

4. Jumlah Lantai Bangunan

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… Lantai □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

JDIH Kementerian PUPR

 - 18 -

5. Jumlah Lantai Basemen

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… Lantai □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

6. Ketinggian Bangunan
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… Meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

7. Luas Daerah Hijau Dalam Persil

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

8. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Jarak Sempadan Jalan Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2

Jarak Sempadan Sungai Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2

Jarak Sempadan Pantai Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2

Jarak Sempadan Danau Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2

Jarak Sempadan Rel Kereta Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Api m2

Jarak Sempadan Jalur Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Tegangan Tinggi m2

9. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Jarak Bangunan dengan Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Batas Kiri

Jarak Bangunan dengan Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Batas Kanan

Jarak Bangunan dengan Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Batas Belakang

10. Jarak Antar Bangunan

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Jarak dengan Bangunan 1 Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak dengan Bangunan 2 Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak dengan Bangunan 3 Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

dst Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

JDIH Kementerian PUPR

 - 19 -

L.1.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

1. Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Bentuk Denah Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Tampak Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak RinganSesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

5. Profil, Detail, dan Material Bangunan

Sampel ke-…Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

6. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

7. Kulit Atau Selubung Bangunan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 20 -

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan

ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

L.1.4. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

1. Kebutuhan Ruang Utama
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Bidang-Bidang Dinding
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

3. Dinding-Dinding Penyekat
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

4. Pintu/Jendela
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 21 -

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan

ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

3 □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

5. Tinggi Ruang
Sampel Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangang
ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

1 Hasil: meter Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

2 Hasil: meter Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

3 Hasil: meter Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

Dst Hasil: meter Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

6. Tinggi Lantai Dasar

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

Hasil: … meter Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

7. Ruang Rongga Atap

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

8. Penutup Lantai
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Rusak

Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Ringan

□ Rusak Sedang □ Rusak

Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak

Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Ringan

□ Rusak Sedang □ Rusak

Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak

Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Ringan

□ Rusak Sedang □ Rusak

Berat

dst □ Tidak Rusak □ Rusak

Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Ringan

□ Rusak Sedang □ Rusak

Berat

9. Penutup Langit-Langit

JDIH Kementerian PUPR

 - 22 -

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan

ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

L.1.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

1. Tinggi (Peil) Pekarangan
Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis,
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

Hasil: … meter Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

Hasil: … m2 Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

Hasil: … Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

4. Daerah Hijau Bangunan

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

Hasil: … m2 Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

5. Tata Tanaman
Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

6. Tata Perkerasan Pekarangan

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 23 -

7. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

Sirkulasi □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

Manusia yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

Sirkulasi □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

Kendaraan yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

8. Jalur Utama Pedestrian

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

9. Perabot Lansekap (Landscape Furniture)

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

10. Pertandaan (Signage)

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

11. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 17 -

M. Daftar Simak Hasil Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

yang Sudah Ada (Existing), Untuk Perpanjangan SLF, dan Pascabencana
oleh Tim Teknis Perangkat Daerah Penyelenggara SLF
M.1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
M.1.1. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
1. Fungsi Bangunan Gedung
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ruang Visual Dengan Rencana Teknis, Gambar
Dalam Ke-… Terbangun, dan Persyaratan Teknis

1 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

dst Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ruang Luar Visual Dengan Rencana Teknis, Gambar
Ke-… Terbangun, dan Persyaratan Teknis

1 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

dst Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

M.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung

1. Luas Lantai Dasar Bangunan
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

Hasil: .…m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Luas Dasar Basemen

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Luas Total Lantai Bangunan

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

4. Jumlah Lantai Bangunan

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… Lantai □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

JDIH Kementerian PUPR

 - 18 -

5. Jumlah Lantai Basemen

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… Lantai □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

6. Ketinggian Bangunan
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… Meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

7. Luas Daerah Hijau Dalam Persil

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: .… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

8. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Jarak Sempadan Jalan Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2

Jarak Sempadan Sungai Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2

Jarak Sempadan Pantai Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2

Jarak Sempadan Danau Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

m2

Jarak Sempadan Rel Kereta Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Api m2

Jarak Sempadan Jalur Hasil: .… □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Tegangan Tinggi m2

9. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Jarak Bangunan dengan Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Batas Kiri

Jarak Bangunan dengan Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Batas Kanan

Jarak Bangunan dengan Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Batas Belakang

10. Jarak Antar Bangunan

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Jarak dengan Bangunan 1 Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak dengan Bangunan 2 Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak dengan Bangunan 3 Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

dst Hasil: .… m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

JDIH Kementerian PUPR

 - 19 -

M.1.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

1. Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Bentuk Denah Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Tampak Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis,
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

□ Tidak Rusak □ Rusak RinganSesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

5. Profil, Detail, dan Material Bangunan

Sampel ke-…Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

6. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan
Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 20 -

7. Kulit Atau Selubung Bangunan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan
Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

M.1.4. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

1. Kebutuhan Ruang Utama
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Bidang-Bidang Dinding
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan
Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Rusak RinganSesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak RinganSesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak RinganSesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak RinganSesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3. Dinding-Dinding Penyekat
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan
Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Rusak RinganSesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak RinganSesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak RinganSesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak RinganSesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 21 -

4. Pintu/Jendela
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan
Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Rusak RinganSesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak RinganSesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Rusak RinganSesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

5. Tinggi Ruang
Sampel Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangang
ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis,
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Hasil: meter Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

2 Hasil: meter Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

3 Hasil: meter Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

Dst Hasil: meter Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

6. Tinggi Lantai Dasar

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis,
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

Hasil: … meter Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

7. Ruang Rongga Atap

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis,
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

8. Penutup Lantai
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis,
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak Sesuai

□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu
Ringan

□ Rusak Sedang □ Rusak

Berat

2 □ Tidak Rusak □ Rusak

Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Ringan

□ Rusak Sedang □ Rusak

Berat

3 □ Tidak Rusak □ Rusak

Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Ringan

□ Rusak Sedang □ Rusak

Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 22 -

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan

ke-… terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis,
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

dst □ Tidak Rusak □ Rusak

Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Ringan

□ Rusak Sedang □ Rusak

Berat

9. Penutup Langit-Langit
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan
Teknis

1 □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

M.1.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

1. Tinggi (Peil) Pekarangan
Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis,
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

Hasil: … meter Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis,
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

Hasil: … m2 Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis,
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

Hasil: … Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

4. Daerah Hijau Bangunan

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Pemeriksaan
Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Hasil: … m2 Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

5. Tata Tanaman

JDIH Kementerian PUPR

 - 23 -

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan

Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis,
Gambar Terbangun, dan Persyaratan
Teknis

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

6. Tata Perkerasan Pekarangan

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Kerusakan Dengan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan Teknis

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

7. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan
Teknis

Sirkulasi □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

Manusia yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

Sirkulasi □ Tidak Rusak Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai,

Kendaraan yaitu …
□ Rusak Sedang Rusak Berat

8. Jalur Utama Pedestrian

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

9. Perabot Lansekap (Landscape Furniture)

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

10. Pertandaan (Signage)

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

1 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 24 -

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan

ke-… Kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun

Dst □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai Tidak

□ Sesuai, yaitu

□ Rusak Sedang Rusak Berat

11. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak Rusak Ringan Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 25 -

M.2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

M.2.1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1. Pondasi (Apabila Dapat Diamati)
Sampel Pengamatan Visual Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Non- Material
Terbangun, dan Destruktif (Apabila
Persyaratan Teknis Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Kolom
Sampel Pengamatan Visual Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Non- Material
Terbangun, dan Destruktif (Apabila
Persyaratan Teknis Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

JDIH Kementerian PUPR

 - 26 -

3. Balok Lantai
SampelPengamatan VisualPengukuran Pemeriksaan KesesuaianPenggunaan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Non- Material
Terbangun, dan Destruktif (Apabila
Persyaratan Teknis Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Pelat Lantai
SampelPengamatan VisualPengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Non- Material
Terbangun, dan Destruktif (Apabila
Persyaratan Teknis Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 27 -

5. Rangka Atap
SampelPengamatan VisualPengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Non- Material
Terbangun, dan Destruktif (Apabila
Persyaratan Teknis Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

6. Dinding Basemen
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan PengujianKeterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 28 -

7. Pelat Lantai Basemen

Sampel PengamatanPengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan PengujianKeterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

8. Komponen Struktur Lainnya

Sampel PengamatanPengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan PengujianKeterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis dan Non- Material
Gambar Terbangun Destruktif (Apabila
Diperlukan)

1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 29 -

M.2.2. Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran

a) Sistem Proteksi Pasif
1. Pintu Tahan Api
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Rencana Teknis Dan Gambar Diperlukan)
Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Jendela Tahan Api

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 30 -

3. Bahan Pelapis Interior Tahan Api

Sampel
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Perlengkapan dan Perabot Tahan Api

Sampel
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 31 -

5. Penghalang Api
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

6. Partisi Penghalang Asap

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 32 -

b) Sistem Proteksi Aktif

1. Sistem Pipa Tegak
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Sistem Springkler Otomatik

Sampel
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 33 -

3. Pompa Pemadam Kebakaran

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Ketersediaan Air
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Ketersediaan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

dst □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

5. Alat Pemadam Api Ringan

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Ketersediaan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: …

□ Tersedia □ Tidak Sesuai, yaitu …

JDIH Kementerian PUPR

 - 34 -

6. Sistem Deteksi Kebakaran

SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

7. Sistem Alarm Kebakaran

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 35 -

8. Sistem Komunikasi Darurat

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

9. Ventilasi Mekanik
Sampel Pengamatan VisualPemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 36 -

10. Sistem Pengendali Asap

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

c) Sistem Evakuasi Darurat

1. Tangga Kebakaran
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Rencana Teknis Dan Diperlukan)
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 37 -

2. Pintu Kebakaran
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Bukaan Penyelamatan
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 38 -

4. Lif Kebakaran
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

5. Penerangan Darurat
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 39 -

6. Tanda Petunjuk Arah Keluar

SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

7. Peralatan Pendukung Lainnya

SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 40 -

d) Sistem Manajemen Proteksi

1. Unit Manajemen Kebakaran:
Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

2. Organisasi Proteksi Kebakaran

Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

3. Tata Laksana Operasional

Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

4. Sumber Daya Manusia (untuk BG Lama)

Ketersediaan Kondisi Keterangan

□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

M.2.3. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

1. Sistem Kepala Penangkal Petir
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Sistem Hantaran Penangkal Petir

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 41 -

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan

ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Sistem Pembumian
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 42 -

M.2.4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

1. Sumber Listrik
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Panel Listrik
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 43 -

3. Instalasi Listrik
SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Sistem Pembumian
SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 44 -

M.2.5. Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Bahan Peledak

1. Prosedur Pengamanan Bahan Peledak
Ketersediaan Kondisi Keterangan

Tersedia □ Tidak Tersedia Berfungsi □ Tidak Berfungsi

2. Peralatan Pengamanan Bahan Peledak

Ketersediaan Kondisi Keterangan

Tersedia □ Tidak Tersedia Berfungsi □ Tidak Berfungsi

3. Petugas Pengamanan Bahan Peledak

Ketersediaan Kondisi Keterangan

Tersedia □ Tidak Tersedia Berfungsi □ Tidak Berfungsi

JDIH Kementerian PUPR

 - 45 -

M.3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

M.3.1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
1. Ventilasi Alami
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Ventilasi Mekanik
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 46 -

3. Sistem Pengkondisian Udara

Sampel
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Kadar Karbonmonoksida
SampelPengukuran Menggunakan Peralatan Keterangan
Ruang
ke-…

1 Hasil: … ppm

2 Hasil: … ppm

3 Hasil: … ppm

dst Hasil: … ppm

5. Kadar Karbondioksida
SampelPengukuran Menggunakan Peralatan Keterangan
Ruang
ke-…

1 Hasil: … ppm

2 Hasil: … ppm

3 Hasil: … ppm

Dst Hasil: … ppm

JDIH Kementerian PUPR

 - 47 -

M.3.2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1. Sistem Pencahayaan Alami
Sampel
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Sistem Pencahayaan Buatan

SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 48 -

3. Luminansi Pencahayaan Alami

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang
ke-…

1 Hasil: … lux

2 Hasil: … lux

3 Hasil: … lux

Dst Hasil: … lux

4. Luminansi Pencahayaan Buatan

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
Ruang
ke-…

1 Hasil: … lux

2 Hasil: … lux

3 Hasil: … lux

Dst Hasil: … lux

M.3.3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum

1. Sumber Air Bersih/Minum
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 49 -

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan

ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Kualitas Air Bersih/Minum

Sampel Pemeriksaan Visual terhadap Penguji Kualitas (Apabila Keterangan
ke-… Kondisi Kualitas Diperlukan)

1 Baik □ Tidak Baik, yaitu

Hasil: …

2 Baik □ Tidak Baik, yaitu

Hasil: …

3 Baik □ Tidak Baik, yaitu

Hasil: …

Dst Baik □ Tidak Baik, yaitu

Hasil: …

4. Debit Air Bersih/Minum

Sampel Pengukuran Menggunakan Peralatan
ke-…

1 Hasil: …

2 Hasil: …

3 Hasil: …

Dst Hasil: …

M.3.4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
1. Peralatan Saniter
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 50 -

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan

ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Instalasi Inlet/Outlet
SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Sistem Jaringan Pembuangan

SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 51 -

SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan

ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4. Sistem Penampungan Dan Pengolahan

SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

M.3.5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah

1. Inlet Pembuangan
SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 52 -

SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan

ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Penampungan Sementara Dalam Persil

SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Pengolahan Dalam Persil

SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 53 -

SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan

ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

M.3.6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

1. Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang
SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak Dan Drainase Dalam Persil
SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 54 -

SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan

ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Dan/Atau Pembuangan Air Hujan

SampelPengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

M.3.7. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung

1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun
Pengukuran Menggunakan Peralatan

□ Tidak Ada □ Ada, yaitu …

2. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Dan Pantulan

Pengukuran Menggunakan Peralatan

□ Tidak Ada □ Ada, yaitu …

3. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Peningkatan Suhu

Pengukuran Menggunakan Peralatan

□ Tidak Ada □ Ada, yaitu …

JDIH Kementerian PUPR

 - 55 -

M.4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN

M.4.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
1. Fungsi Ruang
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ruang Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
ke-… Terbangun

1 Hasil: orang Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

2 Hasil: orang Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

3 Hasil: orang Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

Dst Hasil: orang Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

2. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ruang Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
ke-… Terbangun

1 Hasil: orang Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

2 Hasil: orang Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

3 Hasil: orang Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

Dst Hasil: orang Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

3. Kapasitas dan Tata Letak Perabot

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ruang Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
ke-… Terbangun

1 Hasil: orang Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

2 Hasil: orang Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

3 Hasil: orang Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

Dst Hasil: orang Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

4. Aksesbilitas Ruang
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ruang Visual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
ke-… Terbangun

1 Hasil: orang Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

2 Hasil: orang Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

3 Hasil: orang Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

JDIH Kementerian PUPR

 - 56 -

M.4.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

1. Temperatur Ruang
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 Hasil: … 0C

2 Hasil: … 0C

3 Hasil: … 0C

Dst Hasil: … 0C

2. Kelembaban Ruang
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 Hasil: … %

2 Hasil: … %

3 Hasil: … %

Dst Hasil: … %

M.4.3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung

1. Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
Sampel Ruang ke-… Pengamatan Visual

1 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

2 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

3 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

Dst □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

2. Pandangan dari Luar Bangunan

Sampel Ruang ke-… Pengamatan Visual

1 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

2 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

3 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

Dst □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

M.4.4. Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam Bangunan Gedung

1. Tingkat Getaran
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 Hasil: …

2 Hasil: …

3 Hasil: …

Dst Hasil: …

2. Tingkat Kebisingan
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan

1 Hasil: …

2 Hasil: …

3 Hasil: …

Dst Hasil: …

JDIH Kementerian PUPR

 - 57 -

M.5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

M.5.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan
1. Kondisi Bukaan Pintu
Sampel
Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… Dimensi terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
dan Arah Kerusakan Rencana Teknis, Diperlukan)
Bukaan Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: …
□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: …
□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: …
□ Rusak Berat

dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

Arah □ Rusak Sedang

Bukaan: …
□ Rusak Berat

2. Kondisi Koridor
Pengukuran
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 58 -

M.5.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai

1. Tangga
Pengukuran
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana
Teknis, Gambar Terbangun,
dan Persyaratan Teknis

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2. Ram
Pengukuran
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 59 -

M.5.3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung

1. Toilet
Pengukuran
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis, Diperlukan)
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 60 -

2. Fasilitas Parkir
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3. Ruang Ibadah
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

4. Ruang Laktasi
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

5. Ruang Ganti
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

JDIH Kementerian PUPR

 - 61 -

Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan

ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

6. Tempat Sampah
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …

7. Sistem Komunikasi
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

8. Sistem Informasi
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 62 -

Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan

ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

9. Kelengkapan lainnya
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
2 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
3 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

JDIH Kementerian PUPR

 - 63 -

MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN

PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

M. BASUKI HADIMULJONO

JDIH Kementerian PUPR