Kuisioner Kinerja/Perilaku Petugas saat Pelayanan dan kepuasan pasien di Puskesmas

Karangasem II

Tanggal pengambilan kuisioner:

1. Identitas:
a. Nama:
b. Umur:
c. Alamat:
d. Pendidikan terakhir
e. Pekerjaan
f. Apakah pertama kalinya berobat di Puskesmas Karangasem II:

2. Unit pelayanan:……………………………………………………

3. Tanggapan mengenai bukti fisik (tangible) Puskesmas Karangasem II

a. Bagaimana Kebersihan Puskesmas *:
i. Sangat Bersih
ii. Bersih
iii. Cukup Bersih
iv. Kurang Bersih
v. Sangat Kotor
Alasan:……………………………………………………..
b. Bagaimana Sarana pemeriksaan penunjang di puskesmas karangasem II *:
i. Sangat Lengkap
ii. Lengkap
iii. Cukup lengkap
iv. Kurang lengkap
v. Sangat tidak lengkap
Alasan:……………………………………………………..

c. Bagaimana ketersediaan obat di Puskesmas Karangasem II *:

i. Sangat lengkap
ii. Lengkap
iii. Cukup lengkap
iv. Kurang lengkap
v. Sangat tidak lengkap
 Alasan:……………………………………………………..

4. Tanggapan Mengenai Keandalan (reliability) pelayanan di puskesmas Karangasem II:

a. Apakah bapak/ Ibu diperlakukan adil oleh petugas saat pendaftaran pertama
kali:
i. Sangat adil
ii. Adil
iii. Cukup adil
iv. Kurang adil
v. Sangat tidak adil
Alasan:……………………………………………………..

b. Bagaimana Tanggapanterhadapwaktuantraiansaatpendaftaran*:
i. Sangatcepat (1-5 menit)
ii. Cepat (6 sampai 10 menit)
iii. Cukupcepat (11-15 menit)
iv. Lambat (16-20 menit)
v. Sangatlambat (21 menitlebih)
Alasan:……………………………………………………..

c. Bagaimanatanggapanterhadaplamanyaberada di ruangperiksa*
i. Sangatcepat (1-5menit)
ii. Cepat (6-10 menit)
iii. Cukupcepat (11-15 menit)
iv. Lambat (16-20 ment)
v. Sangatlamabat (21 menitlebih)
Alasan:……………………………………………………..

d. Bagaimanatanggapanterhadaplamanyapengambilanobat*:
i. Sangatcepat (1-5menit)
ii. Cepat (6-10 menit)
iii. Cukupcepat (11-15 menit)
iv. Lambat (16-20 ment)
v. Sangatlamabat (21 menitlebih)
5. Tanggapanmengenaidayatanggap (Responsiveness)
a. Apakahpetugasmemberikanbantuanwalautidakdiminta*:
i. Selalu
ii. Sering
iii. Jarang
iv. Sangatjarang
 v. Tidakpernah
Alasan:……………………………………………………..

b. Bagaimanapetugasmemberikanpenjelasantentangprosedurpengobatan*:
i. Sangatjelas
ii. Jelas
iii. Cukupjelas
iv. Kurangjelas
v. Sangattidakjelas
Alasan:……………………………………………………..

6. Tanggapanmengenaijaminan (assurance)
a. Apakahmerasaamansaatditanganiolehdokter/bidan*:
i. Sangataman
ii. Aman
iii. Cukupaman
iv. Kurangaman
v. Sangattidakaman
Alasan:……………………………………………………..

b. Apakahpetugastelitidalammemberikaobat*:
i. Sangatteliti
ii. Teliti
iii. Cukupteliti
iv. Kurangteliti
v. Sangattidakteliti
Alasan:……………………………………………………..

c. Apakahpetugasmenjelaskancarakonsumsiobatdenganjelas*:
i. Sangatjelas
ii. Jelas
iii. Cukupjelas
iv. Kurangjelas
v. Sangattidakjelas
Alasan:……………………………………………………..

7. Tanggapansikapempatipetugas
a. Bagaimanasikappetugasdalammemberikanpelayanan*:
i. Sangatsabar
ii. Sabar
 iii. Cukupsabar
iv. Kurangsabar
v. Sangattidaksabar
Alasan:……………………………………………………..

b. Apakahpetugasbertutur kata sopansaatpelayanan*:

i. Sangatsopan
ii. Sopan
iii. Cukupsopan
iv. Kurangsopan
v. Sangattidaksopan
Alasan:……………………………………………………..

8. Kritikdan Saran…………………………………………………..

Catatan (*) :pilihsalahsatupernyataan