Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN DI

PUSKESMAS WONOGIRI II TAHUN 2021

Tanggal : ........................

I. Data Masyarakat (Responden)


1. Nama Responden : ....................................................
2. Umur : ............ tahun
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Pendidikan Terakhir : 1. SLTP Kebawah 3. D1, D2, D3 5. S-2/S-3
2. SLTA 4. S-1
5. Pekerjaan Utama : 1. PNS/TNI/Polri 3. Wiraswasta 5. Petani
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar/mahasiswa 6. Buruh
6. Jenis Pelayanan yang : .....................
diterima

II. Pendapat Responden Tentang Pelayanan Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri


(Lingkari kode huruf sesuai jawaban)

1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan


jenis pelayanannya ?
a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai d. Sangat Sesuai
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di
Puskesmas Wonogiri II ini ?
a. Tidak mudah b. Kurang mudah c. Mudah d. Sangat Mudah
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelaanan di Puskesmas Wonogiri
II ini ?
a. Sangat cepat b. Kurang cepat c. Cepat d. Sangat cepat
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan?
a. Sangat mahal b. Cukup mahal c. Murah d. Gratis
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian hasil pelayanan yang diberikan
dan diterima dengan ketentuan yang telah ditetapkan ?
a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai d. Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan?
a. Tidak mampu b. Kurang mampu c. Mampu d. Sangat mampu
7. Bagaimana pendapat saudara tentang sikap petugas dalam memberikan
pelayanan?
a. Tidak baik b. Kurang baik c. Baik d. Sangat baik
8. Bagaimana Pendapat saudara tentang kesesuaian penyelenggaraan pelayanan
dengan standar pelayanan sebagaimana maklumat dalam maklumat pelayanan ?
a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai d. Sangat sesuai
9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan, saran dan masukan
terkait dengan pelayanan yang diberikan?
a. Tidak baik b. Kurang baik c. Baik d. Sangat baik
III. MASUKAN DAN SARAN
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................
Responden

Anda mungkin juga menyukai