KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS DIKABUPATEN WONOGIRI TAHUN 2021

Tanggal : ................ 2021 UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH

I. Data Masyarakat ( Responden )

1. Nama Responden :....................
2. Umur : ................... Tahun
3. Jenis Kelamain : 1. Laki – laki 2. Perempuan
4. Pendidikan Terakhir : 1. SLTP kebawah 3. D1, D2, D3 5. S-2 / S-3
2. SLTA 4. S-1
5. Pekerjaan utama : 1. PNS/TNI/POLRI 3. Wiraswasta 5. Petani
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar/Mahasiswa 6. Buruh
6. Jenis Pelayanan Yang : 1. Poli Pengobatan 3. Poli Gigi 5. Pustu/PKD
Diterima 2. Poli KIA 4. Poli Farmasi 6. Lainya

II. Pendapat Responen Tentang Pelayanan Puskesmas

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban)
1. Bagaimanapendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis
pelayanannya.?
a. Tidak sesuai b. Kurang Sesuai c. Sesuai d. Sangat sesuai
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan kesehatan di
Puskesmas ini.?
a. Tidak Mudah b. Kurang Mudah c. Mudah d. Sangat Mudah
3. Bagaimana pendapat saudara tentang Kecepatan pelayanan kesehatan di Puskesmas ini.?
a. Tidak Cepat b. Kurang Cepat c. Cepat d. Sangat Cepat
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan kesehatan di
Puskesmas ini.?
a. Sangat Mahal b.Cukup Mahal c. Murah d. Geratis
5. Bagaimanapendapat saudara tentang kesesuaian hasil pelayanan kesehatan yang diberikan
dan diterima dengan ketentuan yang telah ditetapkan.?
a. Tidak sesuai b. Kurang Sesuai c. Sesuai d. Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan
kesehatan di Puskesmas ini.?
a.Tidak Mampu b. Kurang mampu c. Mampu d. Sangat mampu
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap petugas dalam memberikan pelayanan
kesehatan di Puskesmas ini.?
a. Tidak Baik b. Kurang Baik c. Baik d. Sangat Baik
8. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dengan standar pelayanan sebagaimana dalam maklumat pelayanan. ?
a. Tidak sesuai b. Kurang Sesuai c. Sesuai d. Sangat sesuai
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan, saran dan masukan terkait
dengan pelayanan kesehatan yang diberikan.?
a. Tidak Baik b. Kurang Baik c. Baik d. Sangat Baik

III. PENCACAH :
Petugas Pewawancara

Fardi Setiawan, S.KM, M.Kes.