FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM 1 Nama Anggoro Safari, SKM
2 NIP 19710409200121002 2 NIP 197701251996031002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/c
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas 4 Jabatan PKM Muda
5 Unit Kerja UPTDPuskesmas Pracimantoro I Wonogiri 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I PENDIDIKAN

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat

1 Menyusun instrumen terbuka 0.182 0.364 2 instrumen 100 3 bln -

2 Menyusun instrumen tertutup 0.351 0.702 2 instrumen 100 3 bln -

3 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam 0.044 0.132 3 laporan 100 3 bln -

4 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber 0.043 0.086 2 laporan 100 3 bln -

5 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer 0.172 0.688 4 laporan 100 3 bln -

6 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik 0.071 0.142 2 laporan 100 3 bln -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan beberapa instrumen
7 0.180 0.360 2 laporan 100 3 bln -

8 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri 1.240 2.480 2 laporan 100 3 bln -

D Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat 3 -

9 Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan demonstrasi 0.042 0.378 9 laporan 100 3 bln -

10 Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan komputer/internet 0.114 0.684 6 laporan 100 3 bln -
 Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat dengan dasar pendidikan
11 0.090 0.540 6 laporan 100 3 bln -
di atas SLTA

III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI

V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

6.556

Wonogiri, 2 April 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM Anggoro Safari, SKM

19710409200121002 197701251996031002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian Oktober s/d Desember 2018

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyusun instrumen terbuka 0.364 2 instrumen 100 3 bln - 0.364 2 instrumen 78 3 bln - 254.00 84.67
2 Menyusun instrumen tertutup 0.702 2 instrumen 100 3 bln - 0.702 2 instrumen 79 3 bln - 255.00 85.00
Mengumpulkan data primer dengan wawancara
3 mendalam 0.132 3 laporan 100 3 bln - 0.132 3 laporan 80 3 bln - 256.00 85.33

Mengumpulkan data sekunder dari beberapa

4 sumber 0.086 2 laporan 100 3 bln - 0.086 2 laporan 80 3 bln - 256.00 85.33

Melakukan tabulasi dan pengolahan data

5 dengan komputer 0.688 4 laporan 100 3 bln - 0.516 3 laporan 81 3 bln - 232.00 77.33

Melakukan analisis hasil tabulasi data secara

6 analitik 0.142 2 laporan 100 3 bln - 0.142 2 laporan 82 3 bln - 258.00 86.00

Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan

7 menggunakan beberapa instrumen 0.360 2 laporan 100 3 bln - 0.360 2 laporan 83 3 bln - 259.00 86.33

Menyusun materi penyuluhan untuk media slide

8 seri 2.480 2 laporan 100 3 bln - 2.480 2 laporan 84 3 bln - 260.00 86.67

Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok

9 dengan demonstrasi 0.378 9 laporan 100 3 bln - 0.336 8 laporan 86 3 bln - 250.89 83.63

Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

10 dengan komputer/internet 0.684 6 laporan 100 3 bln - 0.570 5 laporan 80 3 bln - 239.33 79.78

Memberikan pelayanan konseling kepada

masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
11 0.540 6 laporan 100 3 bln - 0.450 5 laporan 80 3 bln - 239.33 79.78
SLTA

0 6.556 0 0 0 0 0 0 6.138 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

83.62
Nilai Capaian SKP (Baik)

Wonogiri, 30 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

19710409200121002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

14 1 84.666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254

15 1 85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255

20 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

23 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

24 1 77.333333333 0 #VALUE! 75 81 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 232

25 1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 258

26 1 86.333333333 0 #VALUE! 100 83 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 259

27 1 86.666666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 260

29 1 83.62962963 0 #VALUE! 88.8888889 86 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 250.88888889

24 1 79.777777778 0 #VALUE! 83.3333333 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 239.33333333

26 1 79.777777778 0 #VALUE! 83.3333333 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 239.33333333
0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
 (1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

11
0.0000 #VALUE! 254 254 254
0.0000 #VALUE! 255 255 255

0.0000 #VALUE! 256 256

256

0.0000 #VALUE! 256 256

256

0.0000 #VALUE! 232 232

232

0.0000 #VALUE! 258 258

258

0.0000 #VALUE! 259 259

259

0.0000 #VALUE! 260 260

260

0.0000 #VALUE! 250.8888889 250.8888889

250.88889

0.0000 #VALUE! 239.3333333 239.3333333

239.33333

0.0000 #VALUE! 239.3333333 239.3333333

239.33333
#DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM 1 Nama Anggoro Safari, SKM
2 NIP 19710409200121002 2 NIP 197701251996031002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/c
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas 4 Jabatan PKM Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I PENDIDIKAN
Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan mendapat SURAT
B TANDA TAMAT Pendidikan dan latihan (STTPL) atau
sertifikat lamanya :

1 Lamanya antara 30-80 jam 1.000 1.000 1 sertifikat 100 1 bln -

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Menyusun instrumen terbuka 0.182 0.364 2 instrumen 100 3 bln -

2 Menyusun instrumen tertutup 0.351 0.702 2 instrumen 100 3 bln -

3 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam 0.044 0.132 3 laporan 100 3 bln -

4 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber 0.043 0.086 2 laporan 100 3 bln -

5 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer 0.172 0.688 4 laporan 100 3 bln -

6 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik 0.071 0.142 2 laporan 100 3 bln -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan beberapa instrumen
7 0.180 0.360 2 laporan 100 3 bln -

8 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri 1.240 2.480 2 laporan 100 3 bln -
 9 Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan demonstrasi 0.042 0.378 9 laporan 100 3 bln -

10 Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan komputer/internet 0.114 0.684 6 laporan 100 3 bln -

Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat dengan dasar pendidikan

11 0.090 0.540 6 laporan 100 3 bln -
di atas SLTA
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI

V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

7.556

Wonogiri, 2 Juli 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM Anggoro Safari, SKM

19710409200121002 197701251996031002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian Juli s/d September 2018

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 13

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

dibidang Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
dan mendapat SURAT TANDA TAMAT
1 Pendidikan dan latihan (STTPL) atau sertifikat 1.000 1 sertifikat 100 1 bln - 1.000 1 sertifikat 80 1 bln - 256.00 64.00
lamanya : Lamanya antara 30-80 jam

2 Menyusun instrumen terbuka 0.364 2 instrumen 100 3 bln - 0.364 2 instrumen 78 3 bln - 254.00 84.67
3 Menyusun instrumen tertutup 0.702 2 instrumen 100 3 bln - 0.702 2 instrumen 79 3 bln - 255.00 85.00
Mengumpulkan data primer dengan wawancara
4 mendalam 0.132 3 laporan 100 3 bln - 0.132 3 laporan 80 3 bln - 256.00 85.33

Mengumpulkan data sekunder dari beberapa

5 sumber 0.086 2 laporan 100 3 bln - 0.086 2 laporan 80 3 bln - 256.00 85.33

Melakukan tabulasi dan pengolahan data

6 dengan komputer 0.688 4 laporan 100 3 bln - 0.688 4 laporan 80 3 bln - 256.00 85.33

Melakukan analisis hasil tabulasi data secara

7 analitik 0.142 2 laporan 100 3 bln - 0.142 2 laporan 80 3 bln - 256.00 85.33

Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan

8 menggunakan beberapa instrumen 0.360 2 laporan 100 3 bln - 0.360 2 laporan 78 3 bln - 254.00 84.67

Menyusun materi penyuluhan untuk media slide

9 seri 2.480 2 laporan 100 3 bln - 2.480 2 laporan 77 3 bln - 253.00 84.33

Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok

10 dengan demonstrasi 0.378 9 laporan 100 3 bln - 0.336 8 laporan 79 3 bln - 243.89 81.30
 Melaksanakan penyuluhan tidak langsung
11 dengan komputer/internet 0.684 6 laporan 100 3 bln - 0.570 5 laporan 78 3 bln - 237.33 79.11

Memberikan pelayanan konseling kepada

masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
12 0.540 6 laporan 100 3 bln - 0.450 5 laporan 78 3 bln - 237.33 79.11
SLTA

7.556 7.310
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.96
Nilai Capaian SKP (Baik)

Wonogiri, 29 September 2018

Pejabat Penilai,

dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

19710409200121002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

9 1 64 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

14 1 84.666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254
15 1 85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255

20 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

23 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

24 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

26 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

28 1 84.666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254

31 1 84.333333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 253

35 1 81.296296296 0 #VALUE! 88.8888889 79 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 243.88888889
37 1 79.111111111 0 #VALUE! 83.3333333 78 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 237.33333333

64 1 79.111111111 0 #VALUE! 83.3333333 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 237.33333333

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

12
0.0000 #VALUE! 256 256

256
0.0000 #VALUE! 254 254 254
0.0000 #VALUE! 255 255 255

0.0000 #VALUE! 256 256

256

0.0000 #VALUE! 256 256

256

0.0000 #VALUE! 256 256

256

0.0000 #VALUE! 256 256

256

0.0000 #VALUE! 254 254

254

0.0000 #VALUE! 253 253

253

0.0000 #VALUE! 243.8888889 243.8888889

243.88889
 0.0000 #VALUE! 237.3333333 237.3333333
237.33333

0.0000 #VALUE! 237.3333333 237.3333333

237.33333

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM 1 Nama Anggoro Safari, SKM
2 NIP 19710409200121002 2 NIP 197701251996031002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/c
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas 4 Jabatan PKM Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I PENDIDIKAN
Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan mendapat SURAT
B. TANDA TAMAT Pendidikan dan latihan (STTPL) atau
sertifikat lamanya :

1 Lamanya antara 30-80 jam 1.000 1.000 1 sertifikat 100 12 bln -

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat

1 Mempersiapkan rencana dalam rangka menyusun rencana tahunan 0.050 0.050 1 rencana 100 1 bln -

2 Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk menyusun rencana tahunan 0.025 0.150 6 laporan 100 1 bln -

3 Menyusun instrumen terbuka 0.182 1.456 8 instrumen 100 12 bln -

4 Menyusun instrumen tertutup 0.351 2.808 8 instrumen 100 12 bln -

5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam 0.044 0.528 12 laporan 100 12 bln -

6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber 0.043 0.430 10 laporan 100 12 bln -

7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer 0.172 3.096 18 laporan 100 12 bln -

8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik 0.071 0.710 10 laporan 100 12 bln -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan beberapa instrumen
9 0.180 1.800 10 laporan 100 12 bln -

10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri 1.240 12.400 10 laporan 100 12 bln -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

D Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat

1 Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan demonstrasi 0.042 1.512 36 laporan 100 12 bln -

2 Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan komputer/internet 0.114 2.736 24 laporan 100 12 bln -
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat dengan dasar pendidikan
3 0.090 2.160 24 laporan 100 12 bln -
di atas SLTA
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan

Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
1 dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada 3.500 3.500 1 makalah 100 12 bln -
perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk makalah

V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional sebagai peserta 1.000 1.000 1 kali 100 1 bln -

JUMLAH 35.336

Wonogiri, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM Anggoro Safari, SKM

19710409200121002 197701251996031002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari s/d Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

I PENDIDIKAN
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional
1 dibidang
Lamanya antara 30-80 jam 1 1 sertifikat 100 12 bln - 1 1 sertifikat 81 12 bln - 257.00 85.67
II Penyuluhan
PENYULUHAN Kesehatan Masyarakat
KESEHATAN dan
MASYARAKAT
mendapat SURAT
Menyiapkan
TANDA TAMAT penyuluhan kesehatan
Pendidikan masyarakat
dan latihan (STTPL)
A.
atau
sertifikat lamanyarencana
Mempersiapkan : dalam rangka
1 menyusun rencana tahunan 0.05 1 rencana 100 1 bln - 0.05 1 rencana 82 1 bln - 258.00 86.00

Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk

2 menyusun rencana tahunan 0.15 6 laporan 100 1 bln - 0.125 5 laporan 85 1 bln - 244.33 81.44

3 Menyusun instrumen terbuka 1.456 8 instrumen 100 12 bln - 1.456 8 instrumen 81 12 bln - 257.00 85.67
4 Menyusun instrumen tertutup 2.808 8 instrumen 100 12 bln - 2.808 8 instrumen 82 12 bln - 258.00 86.00
Mengumpulkan data primer dengan wawancara
5 mendalam 0.528 12 laporan 100 12 bln - 0.528 12 laporan 81 12 bln - 257.00 85.67

Mengumpulkan data sekunder dari beberapa

6 sumber 0.43 10 laporan 100 12 bln - 0.43 10 laporan 82 12 bln - 258.00 86.00

Melakukan tabulasi dan pengolahan data

7 dengan komputer 3.096 18 laporan 100 12 bln - 2.752 16 laporan 85 12 bln - 249.89 83.30

Melakukan analisis hasil tabulasi data secara

8 analitik 0.71 10 laporan 100 12 bln - 0.71 10 laporan 82 12 bln - 258.00 86.00

Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan

9 menggunakan beberapa instrumen 1.8 10 laporan 100 12 bln - 1.8 10 laporan 81 12 bln - 257.00 85.67

Menyusun materi penyuluhan untuk media slide

10 seri 12.4 10 laporan 100 12 bln - 12.4 10 laporan 82 12 bln - 258.00 86.00

Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan

D masyarakat

Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok

1 dengan demonstrasi 1.512 36 laporan 100 12 bln - 1.302 31 laporan 86 12 bln - 248.11 82.70
 TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

2 dengan komputer/internet 2.736 24 laporan 100 12 bln - 2.28 20 laporan 85 12 bln - 244.33 81.44

Memberikan pelayanan konseling kepada

3 masyarakat dengan dasar pendidikan di atas 2.16 24 laporan 100 12 bln - 1.8 20 laporan 85 12 bln - 244.33 81.44
SLTA

PENGEMBANGAN PENYULUHAN
III KESEHATAN MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
A. kesehatan

Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan

1 ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang 3.5 1 makalah 100 12 bln - 3.5 1 makalah 82 12 bln - 258.00 86.00
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN
V didokumentasikan
KESEHATAN
pada perpustakaan
MASYARAKAT
instansi
yang bersangkutan dalam bentuk makalah
Mengikuti seminar/lokakarya
1 Internasional/Nasional sebagai peserta 1 1 kali 100 1 bln - 1 1 kali 82 1 bln - 258.00 86.00

0 JUMLAH 35.336 0 0 0 0 0 0 33.941 0 0 0 - #REF! #REF!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.69
Nilai Capaian SKP (Baik)

Wonogiri, 30 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

19710409200121002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KESEHATAN MASYARAKAT
PERIODE JANUARI - DESEMBER 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM
NIP : 19710409200121002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina - IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Menyatakan bahwa :
Nama : Anggoro Safari, SKM
NIP : 197701251996031002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I -III/d
Jabatan : PKM Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan kesehatan masyarakat sebagai berikut :
SATUAN JML.VOL.
NO KEGIATAN TGL JML.AK KET/BUKTI FISIK
HASIL KEGIATAN
I Pendidikan
b Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang Penyuluhan
Kesehatan Masyarakat dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan 6 s/d 9 Agustus 2018 Sertifikat 1 1,000 sertifikat
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat lainnya lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 1,000

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri, 30 Desember 2018

Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 19710409200121002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
PERIODE JANUARI - DESEMBER 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM
NIP : 19710409200121002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina - IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Menyatakan bahwa :
Nama : Anggoro Safari, SKM
NIP : 197701251996031002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I - III/d
Jabatan : PKM Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan penyuluhan kesehatan masyarakat sebagai berikut :
SATUAN JML.VOL.
NO KEGIATAN TGL JML.AK KET/BUKTI FISIK
HASIL KEGIATAN
A Menyiapkan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
1 Mempersiapkan rencana dalam menyusun rencana tahunan 2 Jan 2018 Rencana 1 0.050 Rencana
2 Menganalisis dan mengevaluasi data untuk menyusun rencana tahunan 2 jan, 31 okt, 29 nov, 30 nov, 29 des 2018 Laporan 5 0.125 Laporan
3 Menyusun instrumen terbuka 10 jan, 3 feb, 15 mart, 8 mei, 28 agst,12 sept,12 Instrumen Instrumen
okt,1 nov 2018 8 1.456
4 Menyusun instrumen tertutup 29 jan, 12 feb, 28 mart, 6 apr, 21 mei, 3 agst, 24 Instrumen Instrumen
sept, 28 okt 2018 8 2.808
5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam 10 feb,20 feb,14 mart,19 apr,26 mei,24 jul,28 jul,24 Laporan Laporan
agst,14 sept,11 okt,12 nov,20 des 2018 12 0.528
6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber 19 jan,22 jan,24 jan,29 jan,30 jan,19 feb,26 mart,24 Laporan 10 0.430 Laporan
jun,27 sept,22 okt 2018
7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer 22 jan,6 feb,6 mart,10 mart,10 apr,30 mei,30 jun, 13 Laporan Laporan
sept,3 okt,27 okt 2018 16 2.752
8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik 2 jul,30 jul,13 agst,25 okt,29 okt,26 nov,27 nov,28 Laporan Laporan
nov,29 nov,30 nov 2018 10 0.710
 9 Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan beberapa 4 jan,1 feb,24 mart,16 apr,11 mei,26 jul,22 sept,8 Laporan 10 1.800 Laporan
instrumen nov,6 des,31 des 2018
10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri 6 jan,26 feb,2 mart,9 apr,5 mei,11 jul,14 agst,19 Laporan Laporan
sept,5 okt,22 nov 2018 10 12.400
D Melaksanakan Penyuluhan untuk Pemberdayaan Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan demonstrasi Laporan 31 1.302 Laporan
16 jan,25 jan,10 feb,15 feb,28 feb,7 mart,12 mart,19
mart,23 apr,26 apr,7 mei,14 mei,17 mei,5 jun,26
jun,5 jul,9 jul,21 jul,9 agst,16 agst,3 sept,4 sept,17
sept,20 sept,15 okt,29 okt,14 nov,15 nov,26 nov,3
des,24 des 2018
2 Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan komputer/internet 13 jan,30 jan,3 feb,22 feb,15 apr,21 apr,31 mei,4 Laporan 20 2.280 Laporan
jun,11 jun,23 jun,3 jul,7 jul,17 jul,23 agst,26 agst,8
okt,10 nov,22 nov,1 des,8 des 2018
3 Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat dengan dasar Laporan 20 1.800 Laporan
pendidikan di atas SLTA 31 okt,1 agst,6 agst,7 agst,8 agst,21 agst,5 sept,12
sept,25 sept,26 sept,3 okt,16 okt,23 okt,24 okt,30
okt,6 nov,13 nov,28 nov,11 des,12 des 2018
JUMLAH 28.441

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri, 30 Desember 2018

Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 19710409200121002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
PERIODE JANUARI - DESEMBER 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM
NIP : 19710409200121002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina - IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Menyatakan bahwa :
Nama : Anggoro Safari, SKM
NIP : 197701251996031002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I - III/d
Jabatan : PKM Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

SATUAN JML.VOL.
NO KEGIATAN TGL JML.AK KET/BUKTI FISIK
HASIL KEGIATAN
A Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan 21 Maret 2018 Makalah 1 3.500 Makalah
sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam
bentuk makalah
JUMLAH 3.500

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri, 30 Desember 2018

Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 19710409200121002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
PERIODE JANUARI - DESEMBER 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM
NIP : 19710409200121002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina - IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Menyatakan bahwa :
Nama : Anggoro Safari, SKM
NIP : 197701251996031002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I -III/d
Jabatan : PKM Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Telah melakukan kegiatan penunjang kegiatan penyuluhan kesehatan masyarakat sebagai berikut :
SATUAN JML.VOL.
NO KEGIATAN TGL JML.AK KET/BUKTI FISIK
HASIL KEGIATAN
1 Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional sebagai peserta 20 Januari 2018 kali 1 1,000 Sertifikat
JUMLAH 1,000

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri, 30 Desember 2018

Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 19710409200121002
 LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN TENAGA PKM MUDA
TAHUN 2018
NAMA : Anggoro Safari, SKM UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Pracimantoro I
NIP : 197701251996031002 KABUPATEN : Wonogiri
JABATAN : PKM Muda PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata - III/c BULAN : Januari
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO KEGIATAN SATUAN TANGGAL JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN -

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan mendapat SURAT
B. -
TANDA TAMAT Pendidikan dan latihan (STTPL) atau
sertifikat lamanya :

1 Lamanya antara 30-80 jam sertifikat -

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT -
A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat -
Mempersiapkan rencana dalam rangka menyusun rencana
1 rencana -
tahunan
Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk menyusun
2 laporan -
rencana tahunan
3 Menyusun instrumen terbuka instrumen -
4 Menyusun instrumen tertutup instrumen -
5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam laporan -
6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber laporan -
7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer laporan -
8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik laporan -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan
9 laporan -
beberapa instrumen
10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri laporan -
Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
D -
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
1 laporan -
demonstrasi
Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan
2 laporan -
komputer/internet
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
3 laporan -
dengan dasar pendidikan di atas SLTA
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
III -
MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan -
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
1 makalah -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk makalah
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
V -
MASYARAKAT
Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional sebagai
1 kali -
peserta
JUMLAH -
Pejabat Yang Bersangkutan Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Anggoro Safari, SKM dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 197701251996031002 NIP. 19710409200121002
 LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN TENAGA PKM MUDA
TAHUN 2018
NAMA : Anggoro Safari, SKM UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Pracimantoro I
NIP : 197701251996031002 KABUPATEN : Wonogiri
JABATAN : PKM Muda PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata - III/c BULAN : Februari
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO KEGIATAN SATUAN TANGGAL JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN -

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan mendapat SURAT
B. -
TANDA TAMAT Pendidikan dan latihan (STTPL) atau
sertifikat lamanya :

1 Lamanya antara 30-80 jam sertifikat -

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT -
A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat -
Mempersiapkan rencana dalam rangka menyusun rencana
1 rencana -
tahunan
Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk menyusun
2 laporan -
rencana tahunan
3 Menyusun instrumen terbuka instrumen -
4 Menyusun instrumen tertutup instrumen -
5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam laporan -
6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber laporan -
7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer laporan -
8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik laporan -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan
9 laporan -
beberapa instrumen
10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri laporan -
Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
D -
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
1 laporan -
demonstrasi
Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan
2 laporan -
komputer/internet
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
3 laporan -
dengan dasar pendidikan di atas SLTA
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
III -
MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan -
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
1 makalah -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk makalah
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
V -
MASYARAKAT
Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional sebagai
1 kali -
peserta
JUMLAH -
Pejabat Yang Bersangkutan Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Anggoro Safari, SKM dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 197701251996031002 NIP. 19710409200121002
 LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN TENAGA PKM MUDA
TAHUN 2018
NAMA : Anggoro Safari, SKM UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Pracimantoro I
NIP : 197701251996031002 KABUPATEN : Wonogiri
JABATAN : PKM Muda PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata - III/c BULAN : Maret
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO KEGIATAN SATUAN TANGGAL JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN -

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan mendapat SURAT
B. -
TANDA TAMAT Pendidikan dan latihan (STTPL) atau
sertifikat lamanya :

1 Lamanya antara 30-80 jam sertifikat -

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT -
A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat -
Mempersiapkan rencana dalam rangka menyusun rencana
1 rencana -
tahunan
Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk menyusun
2 laporan -
rencana tahunan
3 Menyusun instrumen terbuka instrumen -
4 Menyusun instrumen tertutup instrumen -
5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam laporan -
6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber laporan -
7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer laporan -
8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik laporan -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan
9 laporan -
beberapa instrumen
10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri laporan -
Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
D -
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
1 laporan -
demonstrasi
Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan
2 laporan -
komputer/internet
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
3 laporan -
dengan dasar pendidikan di atas SLTA
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
III -
MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan -
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
1 makalah -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk makalah
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
V -
MASYARAKAT
Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional sebagai
1 kali -
peserta
JUMLAH -
Pejabat Yang Bersangkutan Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Anggoro Safari, SKM dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 197701251996031002 NIP. 19710409200121002
 LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN TENAGA PKM MUDA
TAHUN 2018
NAMA : Anggoro Safari, SKM UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Pracimantoro I
NIP : 197701251996031002 KABUPATEN : Wonogiri
JABATAN : PKM Muda PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata - III/c BULAN : April
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO KEGIATAN SATUAN TANGGAL JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN -

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan mendapat SURAT
B. -
TANDA TAMAT Pendidikan dan latihan (STTPL) atau
sertifikat lamanya :

1 Lamanya antara 30-80 jam sertifikat -

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT -
A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat -
Mempersiapkan rencana dalam rangka menyusun rencana
1 rencana -
tahunan
Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk menyusun
2 laporan -
rencana tahunan
3 Menyusun instrumen terbuka instrumen -
4 Menyusun instrumen tertutup instrumen -
5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam laporan -
6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber laporan -
7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer laporan -
8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik laporan -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan
9 laporan -
beberapa instrumen
10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri laporan -
Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
D -
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
1 laporan -
demonstrasi
Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan
2 laporan -
komputer/internet
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
3 laporan -
dengan dasar pendidikan di atas SLTA
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
III -
MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan -
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
1 makalah -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk makalah
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
V -
MASYARAKAT
Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional sebagai
1 kali -
peserta
JUMLAH -
Pejabat Yang Bersangkutan Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Anggoro Safari, SKM dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 197701251996031002 NIP. 19710409200121002
 LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN TENAGA PKM MUDA
TAHUN 2018
NAMA : Anggoro Safari, SKM UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Pracimantoro I
NIP : 197701251996031002 KABUPATEN : Wonogiri
JABATAN : PKM Muda PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata - III/c BULAN : Mei
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO KEGIATAN SATUAN TANGGAL JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN -

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan mendapat SURAT
B. -
TANDA TAMAT Pendidikan dan latihan (STTPL) atau
sertifikat lamanya :

1 Lamanya antara 30-80 jam sertifikat -

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT -
A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat -
Mempersiapkan rencana dalam rangka menyusun rencana
1 rencana -
tahunan
Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk menyusun
2 laporan -
rencana tahunan
3 Menyusun instrumen terbuka instrumen -
4 Menyusun instrumen tertutup instrumen -
5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam laporan -
6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber laporan -
7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer laporan -
8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik laporan -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan
9 laporan -
beberapa instrumen
10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri laporan -
Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
D -
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
1 laporan -
demonstrasi
Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan
2 laporan -
komputer/internet
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
3 laporan -
dengan dasar pendidikan di atas SLTA
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
III -
MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan -
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
1 makalah -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk makalah
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
V -
MASYARAKAT
Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional sebagai
1 kali -
peserta
JUMLAH -
Pejabat Yang Bersangkutan Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Anggoro Safari, SKM dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 197701251996031002 NIP. 19710409200121002
 LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN TENAGA PKM MUDA
TAHUN 2018
NAMA : Anggoro Safari, SKM UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Pracimantoro I
NIP : 197701251996031002 KABUPATEN : Wonogiri
JABATAN : PKM Muda PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata - III/c BULAN : Juni
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO KEGIATAN SATUAN TANGGAL JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN -

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan mendapat SURAT
B. -
TANDA TAMAT Pendidikan dan latihan (STTPL) atau
sertifikat lamanya :

1 Lamanya antara 30-80 jam sertifikat -

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT -
A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat -
Mempersiapkan rencana dalam rangka menyusun rencana
1 rencana -
tahunan
Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk menyusun
2 laporan -
rencana tahunan
3 Menyusun instrumen terbuka instrumen -
4 Menyusun instrumen tertutup instrumen -
5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam laporan -
6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber laporan -
7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer laporan -
8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik laporan -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan
9 laporan -
beberapa instrumen
10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri laporan -
Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
D -
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
1 laporan -
demonstrasi
Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan
2 laporan -
komputer/internet
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
3 laporan -
dengan dasar pendidikan di atas SLTA
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
III -
MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan -
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
1 makalah -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk makalah
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
V -
MASYARAKAT
Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional sebagai
1 kali -
peserta
JUMLAH -
Pejabat Yang Bersangkutan Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Anggoro Safari, SKM dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 197701251996031002 NIP. 19710409200121002
 LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN TENAGA PKM MUDA
TAHUN 2018
NAMA : Anggoro Safari, SKM UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Pracimantoro I
NIP : 197701251996031002 KABUPATEN : Wonogiri
JABATAN : PKM Muda PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata - III/c BULAN : Juli
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO KEGIATAN SATUAN TANGGAL JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN -

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan mendapat SURAT
B. -
TANDA TAMAT Pendidikan dan latihan (STTPL) atau
sertifikat lamanya :

1 Lamanya antara 30-80 jam sertifikat -

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT -
A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat -
Mempersiapkan rencana dalam rangka menyusun rencana
1 rencana -
tahunan
Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk menyusun
2 laporan -
rencana tahunan
3 Menyusun instrumen terbuka instrumen -
4 Menyusun instrumen tertutup instrumen -
5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam laporan -
6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber laporan -
7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer laporan -
8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik laporan -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan
9 laporan -
beberapa instrumen
10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri laporan -
Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
D -
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
1 laporan -
demonstrasi
Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan
2 laporan -
komputer/internet
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
3 laporan -
dengan dasar pendidikan di atas SLTA
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
III -
MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan -
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
1 makalah -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk makalah
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
V -
MASYARAKAT
Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional sebagai
1 kali -
peserta
JUMLAH -
Pejabat Yang Bersangkutan Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Anggoro Safari, SKM dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 197701251996031002 NIP. 19710409200121002
 LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN TENAGA PKM MUDA
TAHUN 2018
NAMA : Anggoro Safari, SKM UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Pracimantoro I
NIP : 197701251996031002 KABUPATEN : Wonogiri
JABATAN : PKM Muda PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata - III/c BULAN : Agustus
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO KEGIATAN SATUAN TANGGAL JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN -

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan mendapat SURAT
B. -
TANDA TAMAT Pendidikan dan latihan (STTPL) atau
sertifikat lamanya :

1 Lamanya antara 30-80 jam sertifikat -

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT -
A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat -
Mempersiapkan rencana dalam rangka menyusun rencana
1 rencana -
tahunan
Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk menyusun
2 laporan -
rencana tahunan
3 Menyusun instrumen terbuka instrumen -
4 Menyusun instrumen tertutup instrumen -
5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam laporan -
6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber laporan -
7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer laporan -
8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik laporan -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan
9 laporan -
beberapa instrumen
10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri laporan -
Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
D -
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
1 laporan -
demonstrasi
Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan
2 laporan -
komputer/internet
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
3 laporan -
dengan dasar pendidikan di atas SLTA
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
III -
MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan -
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
1 makalah -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk makalah
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
V -
MASYARAKAT
Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional sebagai
1 kali -
peserta
JUMLAH -
Pejabat Yang Bersangkutan Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Anggoro Safari, SKM dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 197701251996031002 NIP. 19710409200121002
 LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN TENAGA PKM MUDA
TAHUN 2018
NAMA : Anggoro Safari, SKM UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Pracimantoro I
NIP : 197701251996031002 KABUPATEN : Wonogiri
JABATAN : PKM Muda PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata - III/c BULAN : September
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO KEGIATAN SATUAN TANGGAL JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN -

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan mendapat SURAT
B. -
TANDA TAMAT Pendidikan dan latihan (STTPL) atau
sertifikat lamanya :

1 Lamanya antara 30-80 jam sertifikat -

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT -
A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat -
Mempersiapkan rencana dalam rangka menyusun rencana
1 rencana -
tahunan
Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk menyusun
2 laporan -
rencana tahunan
3 Menyusun instrumen terbuka instrumen -
4 Menyusun instrumen tertutup instrumen -
5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam laporan -
6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber laporan -
7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer laporan -
8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik laporan -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan
9 laporan -
beberapa instrumen
10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri laporan -
Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
D -
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
1 laporan -
demonstrasi
Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan
2 laporan -
komputer/internet
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
3 laporan -
dengan dasar pendidikan di atas SLTA
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
III -
MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan -
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
1 makalah -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk makalah
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
V -
MASYARAKAT
Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional sebagai
1 kali -
peserta
JUMLAH -
Pejabat Yang Bersangkutan Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Anggoro Safari, SKM dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 197701251996031002 NIP. 19710409200121002
 LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN TENAGA PKM MUDA
TAHUN 2018
NAMA : Anggoro Safari, SKM UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Pracimantoro I
NIP : 197701251996031002 KABUPATEN : Wonogiri
JABATAN : PKM Muda PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata - III/c BULAN : Oktober
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO KEGIATAN SATUAN TANGGAL JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN -

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan mendapat SURAT
B. -
TANDA TAMAT Pendidikan dan latihan (STTPL) atau
sertifikat lamanya :

1 Lamanya antara 30-80 jam sertifikat -

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT -
A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat -
Mempersiapkan rencana dalam rangka menyusun rencana
1 rencana -
tahunan
Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk menyusun
2 laporan -
rencana tahunan
3 Menyusun instrumen terbuka instrumen -
4 Menyusun instrumen tertutup instrumen -
5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam laporan -
6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber laporan -
7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer laporan -
8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik laporan -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan
9 laporan -
beberapa instrumen
10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri laporan -
Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
D -
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
1 laporan -
demonstrasi
Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan
2 laporan -
komputer/internet
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
3 laporan -
dengan dasar pendidikan di atas SLTA
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
III -
MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan -
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
1 makalah -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk makalah
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
V -
MASYARAKAT
Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional sebagai
1 kali -
peserta
JUMLAH -
Pejabat Yang Bersangkutan Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Anggoro Safari, SKM dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 197701251996031002 NIP. 19710409200121002
 LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN TENAGA PKM MUDA
TAHUN 2018
NAMA : Anggoro Safari, SKM UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Pracimantoro I
NIP : 197701251996031002 KABUPATEN : Wonogiri
JABATAN : PKM Muda PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata - III/c BULAN : November
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO KEGIATAN SATUAN TANGGAL JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN -

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan mendapat SURAT
B. -
TANDA TAMAT Pendidikan dan latihan (STTPL) atau
sertifikat lamanya :

1 Lamanya antara 30-80 jam sertifikat -

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT -
A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat -
Mempersiapkan rencana dalam rangka menyusun rencana
1 rencana -
tahunan
Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk menyusun
2 laporan -
rencana tahunan
3 Menyusun instrumen terbuka instrumen -
4 Menyusun instrumen tertutup instrumen -
5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam laporan -
6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber laporan -
7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer laporan -
8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik laporan -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan
9 laporan -
beberapa instrumen
10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri laporan -
Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
D -
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
1 laporan -
demonstrasi
Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan
2 laporan -
komputer/internet
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
3 laporan -
dengan dasar pendidikan di atas SLTA
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
III -
MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan -
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
1 makalah -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk makalah
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
V -
MASYARAKAT
Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional sebagai
1 kali -
peserta
JUMLAH -
Pejabat Yang Bersangkutan Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Anggoro Safari, SKM dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 197701251996031002 NIP. 19710409200121002
 LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN TENAGA PKM MUDA
TAHUN 2018
NAMA : Anggoro Safari, SKM UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Pracimantoro I
NIP : 197701251996031002 KABUPATEN : Wonogiri
JABATAN : PKM Muda PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata - III/c BULAN : Desember
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO KEGIATAN SATUAN TANGGAL JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN -

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan mendapat SURAT
B. -
TANDA TAMAT Pendidikan dan latihan (STTPL) atau
sertifikat lamanya :

1 Lamanya antara 30-80 jam sertifikat -

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT -
A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat -
Mempersiapkan rencana dalam rangka menyusun rencana
1 rencana -
tahunan
Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk menyusun
2 laporan -
rencana tahunan
3 Menyusun instrumen terbuka instrumen -
4 Menyusun instrumen tertutup instrumen -
5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam laporan -
6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber laporan -
7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer laporan -
8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik laporan -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan
9 laporan -
beberapa instrumen
10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri laporan -
Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
D -
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
1 laporan -
demonstrasi
Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan
2 laporan -
komputer/internet
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
3 laporan -
dengan dasar pendidikan di atas SLTA
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
III -
MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI -
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan -
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
1 makalah -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk makalah
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
V -
MASYARAKAT
Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional sebagai
1 kali -
peserta
JUMLAH -
Pejabat Yang Bersangkutan Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri

Anggoro Safari, SKM dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 197701251996031002 NIP. 19710409200121002
 LAPORAN PRESTASI KERJA BULANAN TENAGA PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT MUDA
PERIODE TAHUN 2018

NAMA : Anggoro Safari, SKM UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Pracimantoro I

NIP : 197701251996031002 KABUPATEN : Wonogiri
JABATAN : PKM Muda PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata - III/c

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO KEGIATAN SATUAN JML
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGSTS SEPT OKT NOV DES
I Mengikuti
PENDIDIKAN Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan mendapat
B. SURAT ###
TANDA TAMAT Pendidikan dan latihan (STTPL) atau
1 Lamanyalamanya
sertifikat antara 30-80
: jam sertifikat - - - - - - - 1 - - - - 1
II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT ###
A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat ###
1 Mempersiapkan rencana dalam rangka menyusun rencana tahunan rencana 1 - - - - - - - - - - - 1
Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk menyusun rencana
2 laporan 1 - - - - - - - - 1 2 1 5
tahunan
3 Menyusun instrumen terbuka instrumen 1 1 1 - 1 - - 1 1 1 1 - 8
4 Menyusun instrumen tertutup instrumen 1 1 1 1 1 - - 1 1 1 - - 8
5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam laporan - 2 1 1 1 - 2 1 1 1 1 1 12
6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber laporan 5 1 1 - - 1 - - 1 1 - - 10
7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer laporan 1 1 2 1 1 1 - - 1 8 - - 16
8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik laporan - - - - - - 2 1 - 2 5 - 10
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan beberapa
9 instrumen laporan 1 1 1 1 1 - 1 - 1 - 1 2 10

10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri laporan 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 - 10

Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
D ###
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
1 laporan 2 3 3 2 3 2 3 2 4 2 3 2 31
demonstrasi
 Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan
2 laporan 2 2 - 2 1 3 3 2 - 1 2 2 20
komputer/internet
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
3 laporan - - - - - - 1 5 4 5 3 4 22
dengan dasar pendidikan di atas SLTA
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
III ###
MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan ###

Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang
1 tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada makalah - - 1 - - - - - - - - - 1
perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk
makalah
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
V
MASYARAKAT
Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional
1 kali 1 - - - - - - - - - - - 1
sebagai peserta

Paraf atasan langsung ###

Pejabat Yang Bersangkutan Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Pracimantoro I

Anggoro Safari, SKM dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

NIP. 197701251996031002 NIP19710409200121002
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM 1 Nama Anggoro Safari, SKM
2 NIP 19710409200121002 2 NIP 197701251996031002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/c
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas 4 Jabatan PKM Muda
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I PENDIDIKAN

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Mempersiapkan rencana dalam rangka menyusun rencana tahunan 0.050 0.050 1 rencana 100 3 bln -

2 Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk menyusun rencana tahunan 0.025 0.150 6 laporan 100 3 bln -

3 Menyusun instrumen terbuka 0.182 0.364 2 instrumen 100 3 bln -

4 Menyusun instrumen tertutup 0.351 0.702 2 instrumen 100 3 bln -

5 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam 0.044 0.132 3 laporan 100 3 bln -

6 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber 0.043 0.129 3 laporan 100 3 bln -

7 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer 0.172 0.860 5 laporan 100 3 bln -

8 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik 0.071 0.213 3 laporan 100 3 bln -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan beberapa instrumen
9 0.180 0.540 3 laporan 100 3 bln -

10 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri 1.240 3.720 3 laporan 100 3 bln -

11 Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan demonstrasi 0.042 0.378 9 laporan 100 3 bln -

12 Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan komputer/internet 0.114 0.684 6 laporan 100 3 bln -
 Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat dengan dasar pendidikan
13 0.090 0.540 6 laporan 100 3 bln -
di atas SLTA
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
IV PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
1 dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada 3.500 3.500 1 makalah 100 3 bln -
perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk makalah
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Mengikuti seminar/lokakarya Internasional/Nasional sebagai peserta 1.000 1.000 1 kali 100 1 bln -

12.962

Wonogiri, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM Anggoro Safari, SKM

19710409200121002 197701251996031002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian Januari s/d Maret 2018

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mempersiapkan rencana dalam rangka

1 menyusun rencana tahunan 0.050 1 rencana 100 3 bln - 0.050 1 rencana 80 3 bln - 256.00 85.33

Menganalisiss dan mengevaluasi data untuk

2 menyusun rencana tahunan 0.150 6 laporan 100 3 bln - 0.125 5 laporan 81 3 bln - 240.33 80.11

3 Menyusun instrumen terbuka 0.364 2 instrumen 100 3 bln - 0.364 2 instrumen 78 3 bln - 254.00 84.67
4 Menyusun instrumen tertutup 0.702 2 instrumen 100 3 bln - 0.702 2 instrumen 79 3 bln - 255.00 85.00
Mengumpulkan data primer dengan wawancara
5 mendalam 0.132 3 laporan 100 3 bln - 0.132 3 laporan 80 3 bln - 256.00 85.33

Mengumpulkan data sekunder dari beberapa

6 sumber 0.129 3 laporan 100 3 bln - 0.129 3 laporan 80 3 bln - 256.00 85.33

Melakukan tabulasi dan pengolahan data

7 dengan komputer 0.860 5 laporan 100 3 bln - 0.860 5 laporan 80 3 bln - 256.00 85.33

Melakukan analisis hasil tabulasi data secara

8 analitik 0.213 3 laporan 100 3 bln - 0.213 3 laporan 80 3 bln - 256.00 85.33

Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan

9 menggunakan beberapa instrumen 0.540 3 laporan 100 3 bln - 0.540 3 laporan 78 3 bln - 254.00 84.67

Menyusun materi penyuluhan untuk media slide

10 seri 3.720 3 laporan 100 3 bln - 3.720 3 laporan 77 3 bln - 253.00 84.33

Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok

11 dengan demonstrasi 0.378 9 laporan 100 3 bln - 0.336 8 laporan 79 3 bln - 243.89 81.30
 Melaksanakan penyuluhan tidak langsung
12 dengan komputer/internet 0.684 6 laporan 100 3 bln - 0.570 5 laporan 78 3 bln - 237.33 79.11

Memberikan pelayanan konseling kepada

masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
13 0.540 6 laporan 100 3 bln - 0.450 5 laporan 78 3 bln - 237.33 79.11
SLTA

Membuat karya tulis berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
14 tetapi didokumentasikan pada perpustakaan 3.500 1 makalah 100 3 bln - 3.500 1 makalah 79 3 bln - 255.00 85.00
instansi yang bersangkutan dalam bentuk
makalah

Mengikuti seminar/lokakarya
15 Internasional/Nasional sebagai peserta 1.000 1 kali 100 1 bln - 1.000 1 kali 80 1 bln - 256.00 85.33

12.962 12.691
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

83.69
Nilai Capaian SKP (Baik)

Wonogiri, 31 Maret 2018

Pejabat Penilai,

dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

19710409200121002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

10 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

11 1 80.111111111 0 #VALUE! 83.3333333 81 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 240.33333333
14 1 84.666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254
15 1 85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255

20 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

23 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

24 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

26 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

28 1 84.666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 254

31 1 84.333333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 253

35 1 81.296296296 0 #VALUE! 88.8888889 79 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 243.88888889
37 1 79.111111111 0 #VALUE! 83.3333333 78 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 237.33333333

64 1 79.111111111 0 #VALUE! 83.3333333 78 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 237.33333333

122 1 85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 255

1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

15
0.0000 #VALUE! 256 256
256

0.0000 #VALUE! 240.3333333 240.3333333

240.33333
0.0000 #VALUE! 254 254 254
0.0000 #VALUE! 255 255 255

0.0000 #VALUE! 256 256

256

0.0000 #VALUE! 256 256

256

0.0000 #VALUE! 256 256

256

0.0000 #VALUE! 256 256

256

0.0000 #VALUE! 254 254

254

0.0000 #VALUE! 253 253

253

0.0000 #VALUE! 243.8888889 243.8888889

243.88889
 0.0000 #VALUE! 237.3333333 237.3333333
237.33333

0.0000 #VALUE! 237.3333333 237.3333333

237.33333

0.0000 #VALUE! 255 255

255

0.0000 #VALUE! 256 256

256

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM 1 Nama Anggoro Safari, SKM
2 NIP 19710409200121002 2 NIP 197701251996031002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/c
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas 4 Jabatan PKM Muda
5 Unit Kerja UPTDPuskesmas Pracimantoro I Wonogiri 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Pracimantoro I Wonogiri
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I PENDIDIKAN

II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

A. Menyiapkan penyuluhan kesehatan masyarakat

1 Menyusun instrumen terbuka 0.182 0.364 2 instrumen 100 3 bln -

2 Menyusun instrumen tertutup 0.351 0.702 2 instrumen 100 3 bln -

3 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam 0.044 0.132 3 laporan 100 3 bln -

4 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber 0.043 0.129 3 laporan 100 3 bln -

5 Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer 0.172 0.860 5 laporan 100 3 bln -

6 Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik 0.071 0.213 3 laporan 100 3 bln -
Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan menggunakan beberapa instrumen
7 0.180 0.540 3 laporan 100 3 bln -

8 Menyusun materi penyuluhan untuk media slide seri 1.240 3.720 3 laporan 100 3 bln -

D Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakat 3 -

9 Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan demonstrasi 0.042 0.378 9 laporan 100 3 bln -

10 Melaksanakan penyuluhan tidak langsung dengan komputer/internet 0.114 0.684 6 laporan 100 3 bln -
 Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat dengan dasar pendidikan
11 0.090 0.540 6 laporan 100 3 bln -
di atas SLTA

III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

IV PENGEMBANGAN PROFESI

V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

8.262

Wonogiri, 2 April 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM Anggoro Safari, SKM

19710409200121002 197701251996031002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian April s/d juni 2018

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyusun instrumen terbuka 0.364 2 instrumen 100 3 bln - 0.364 2 instrumen 78 3 bln - 254.00 84.67
2 Menyusun instrumen tertutup 0.702 2 instrumen 100 3 bln - 0.702 2 instrumen 79 3 bln - 255.00 85.00
Mengumpulkan data primer dengan wawancara
3 mendalam 0.132 3 laporan 100 3 bln - 0.132 3 laporan 80 3 bln - 256.00 85.33

Mengumpulkan data sekunder dari beberapa

4 sumber 0.129 3 laporan 100 3 bln - 0.129 3 laporan 80 3 bln - 256.00 85.33

Melakukan tabulasi dan pengolahan data

5 dengan komputer 0.860 5 laporan 100 3 bln - 0.688 4 laporan 81 3 bln - 237.00 79.00

Melakukan analisis hasil tabulasi data secara

6 analitik 0.213 3 laporan 100 3 bln - 0.213 3 laporan 82 3 bln - 258.00 86.00

Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan

7 menggunakan beberapa instrumen 0.540 3 laporan 100 3 bln - 0.540 3 laporan 83 3 bln - 259.00 86.33

Menyusun materi penyuluhan untuk media slide

8 seri 3.720 3 laporan 100 3 bln - 3.720 3 laporan 84 3 bln - 260.00 86.67

Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok

9 dengan demonstrasi 0.378 9 laporan 100 3 bln - 0.294 7 laporan 86 3 bln - 239.78 79.93

Melaksanakan penyuluhan tidak langsung

10 dengan komputer/internet 0.684 6 laporan 100 3 bln - 0.570 5 laporan 80 3 bln - 239.33 79.78

Memberikan pelayanan konseling kepada

masyarakat dengan dasar pendidikan di atas
11 0.540 6 laporan 100 3 bln - 0.450 5 laporan 80 3 bln - 239.33 79.78
SLTA

0 8.262 0 0 0 0 0 0 7.802 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

83.44
Nilai Capaian SKP (Baik)

Wonogiri, 30 Juni 2018

Pejabat Penilai,

dr. Dwi Cahyo Indriyanto, MM

19710409200121002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

14 1 84.666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254

15 1 85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255

20 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

23 1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

24 1 79 0 #VALUE! 80 81 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 237

25 1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 258

26 1 86.333333333 0 #VALUE! 100 83 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 259

27 1 86.666666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 260

29 1 79.925925926 0 #VALUE! 77.7777778 86 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 239.77777778

24 1 79.777777778 0 #VALUE! 83.3333333 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 239.33333333

26 1 79.777777778 0 #VALUE! 83.3333333 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 239.33333333
0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
 (1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

11
0.0000 #VALUE! 254 254 254
0.0000 #VALUE! 255 255 255

0.0000 #VALUE! 256 256

256

0.0000 #VALUE! 256 256

256

0.0000 #VALUE! 237 237

237

0.0000 #VALUE! 258 258

258

0.0000 #VALUE! 259 259

259

0.0000 #VALUE! 260 260

260

0.0000 #VALUE! 239.7777778 239.7777778

239.77778

0.0000 #VALUE! 239.3333333 239.3333333

239.33333

0.0000 #VALUE! 239.3333333 239.3333333

239.33333
#DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))