Rekomendasi UKM

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas : KARANGTENGAH
Kab./Kota : WONOGIRI
Tanggal : 28 AGUSTUS -1 SEPTEMBER 2018
Surveior : SENO HENDRIK PRIYANTO, SKM, Mkes (MMR)
KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI TINDAK LANJUT

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Ada bukti komitmen bersama utk meningkatkan kinerja, Agar diperjelas bahwa komitmen bersama tersebut adalah dalam
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk berupa Undangan, Penandatanganan Komitmen bersama rangka peningkatan mutu pelayanan dan kinerja UKM kepada
meningkatkan kinerja pengelolaan dan Karyawan karyawati UPT Puskesmas,Daftar Hadir, masing-2 pelaksana program UKM, dan seluruh pelaksana UKM
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara Penanda tanganan Komitmen bersama di Plakat, dan foto2 memahaminya
berkesinambungan. kegiatan tersebut; Tidak semua pelaksana UKM
memahami
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK Kepala Puskesmas Karangtengah nomer:
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 800/SK/105/02/2018, tentang Peningkatan kinerja Program
pelaksanaan UKM Puskesmas. UKM tertanggal 2 Januari 2018
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Telah dibuat SK Kepala Puskesmas Karangtengah no.
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 800/SK/104/02/2018, tentang: visi, Misi, Tujuan dan Tata
Nilai, tertanggal 2 Januari 2018
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti dokumen berupa: Surat Pernyataan dari PJ UKM Agar semua personel pelaksana UKM mempelajari dan memahami
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan mewakili seluruh anggota pelaksana Program UKM telah SK Kepala Puskesmas tentang Aturan, Tatanilai dan Budaya dalam
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan memahami kebijakan, Tata nilai, target kinerja dan pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM untuk upaya
UKM Puskesmas. melaksanakan segala upaya untuk meningkatan kinerja perbaikan kinerja secara berkelanjutan.
dalam rangka pencapaian target indikator UKM. Dokumen
terkait denngan pemahaman pelaksana UKM tidak ada
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun PJ UKM & pelaksana sudah membahas bersama dan Agar hasil pembahasan didokumentasikan dengan baik dan
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian menyusun/merencanakan perbaikan kinerja, berupa rencana perbaikan kinerja disusun yang diintegrasikan dengan
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. pertemuan secara berkala sebulan sekali membahas perencanaan mutu Puskesmas
pencapaian kinerja masing2 pelaksana. Dokumen berupa
hasil evaluasi Kinerja UKM setiap 6 bulan ada, dokumen
penyusunan rencana perbaikan kinerja tidak ada
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah ada dokumen beberapa inovasi yang telah Agar bukti/dokumen pelaksanaan PDCA dan hasil-hasil kegiatan
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, dilakukan Puskesmas antara lain: penjaringan suspect inovatif yang dilakukan didokumentasikan
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk TBC dengan metode jemput bola (Gebrag TB). Dokumen
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan terkait dengan pelaksanaan PDCA untuk perbaikan kinerja
UKM Puskesmas. tidak ada
Jumlah
KRITERIA 6.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada dokumen bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan pertemuan membahas upaya perbaikan berupa undangan, daftar hadir, notulen
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. pertemuan dan foto2 kegiatan
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Penilaian kinerja telah dilakukan berdasarkan indikator Agar hasil penilaian kinerja didokumentasikan sesuai dengan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja yang ditetapkan masing2 pelaksana program UKM definisi operasional indikator sasaran dan Indikator Kinerja Bidang
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada dan mengacu pada Definisi Operasional Indikator Sasaran Kesehatan dan Upaya perbaikan kinerja bisa dilakukan melalui
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan dan Indikator Kinerja Bidang Kesehatan Dinas Kesehatan proses PDCA
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Kabupaten, Dokumen berupa Analisis pencapaian
indikator kegiatan masing2 program UKM setiap Semester.
Tidak dilengkapi dengan proses PDCA
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada bukti komitmen bersama dalam bentuk 'print out' yang Agar dilakukan peningkatan kinerja melalui proses PDCA, dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk ditanda tangani bersama untuk meningkatkan kinerja hasilnya didokumentasikan
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. secara berkesinambungan, namun dokumen bukti
keterlibatan dalam peningkatan kinerja (PDCA) tidak ada
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada bukti berupa dokumen Rencana perbaikan kinerja Bukti Rencana Perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring dan
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan Pelaksanaan kegiatan UKM (masing Program); Dokumen penilaian kinerja perlu dicantumkan dan didokumentasikan dalam
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian hasil penyusunan rencana perbaikan kinerja tidak ada dokumen peningkatan mutu; dan bila belum dikerjakan, agar
kinerja. dilaksanakan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti perbaikan kinerja secara berkenisambungan berupa Bukti Pelaksanaan Perbaikan kinerja secara berkenisambungan
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja Dokumen bukti pelaksanaan Perbaikan kinerja UKM setiap perlu dicantumkan dan didokumentasikan dalam dokumen
secara berkesinambungan. 6 bulan ; Dokumen proses pelaksanaan melakukan peningkatan mutu, dan bila mana belum dilakukan, agar
perbaikan kinerja secara berkenisambungan tidak ada dilaksanakan
Jumlah

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Ada bukti Pertemuan LP dan LS membahas monitoring Agar dibuatkan resume/kesepakatan terutama mengenai
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi dan Evaluasi kinerja, berupa : Undangan, daftar hadir, keterkatian LP dan LS dalam pelaksanaan kegiatan monitoring dan
kinerja. notulen, dan foto2 kegiatan, dokumen pembahasan evaluasi kinerja
bersifat umum
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Saran-saran inovatif disampaikan LP dan LS melalui Saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja sebaiknya berdasar
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan pertemuan untuk perbaikan kinerja tidak ada, bukti proses PDCA
kinerja. dokumen berupa Undangan, daftar hadir, notulen rapat
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan Bukti keterlibatan Lintas sektor dan Lintas program Perlu diadakan secara khusus pembahasan dengan LP dan LS
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan terkait dalam penyusunann rencana perbaikan kinerja
kinerja secara khusus tidak ditemukan, tapi masih gabung
pembahasannya dengan agenda lainnya dalam LokMin LP
maupun LS
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan Keterlibatan LP dan LS berperan aktif dalam pelaksanaan Perlu diadakan secara khusus pembahasan dengan LP dan LS
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja secara khusus tidak ada, tetapi dibahas terkait dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
bersamaan dengan pertemuan pembahasan pelaksanaan
program kegiatan Puskesmas lainnya
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Ada Pedoman pelaksanaan survei untuk memperoleh Agar pelaksanaan survei dapat dilakukan sesuai dengan pedoman
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masukan dari tokoh masyarakat, LSM dan atau sasaran yang telah dibuat dan hasilnya dibahas bersama LS dan tokoh
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk dalam upaya perbaikan kinerja. Bukti dokumen masyarakat dan didokumentasikan
perbaikan kinerja. pelaksanaan survey tidak ada
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Pertemuan dilakukan bersama dengan pembahasan Agar pertemuan pembahasan masukan perbaikan kinerja dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau lainnya dalam LokMin Lintas sektor maupun pertemuan2 masyarakat, sasaran, LSM dan sektor terkait dilaksanakan
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan terkait pelaksanaan program UKM seperti MMD;Bukti tersendiri
kinerja. dokumen berupa Undangan daftar hadir, notulen rapat
ada, pembahsannya secara umum
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Keterlibatan tokoh masyarakat dan sasaran, LSM dalam Agar dokumen/bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan wakil
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja dilakukan bersama dengan dari sasaran berupa notulen rapat, daftar hadir dalam perencanaan
perencanaan perbaikan kinerja. pembahasan agenda lainnya; Bukti domuken menyebutkan perbaikan kinerja UKM dibuat dan didokumentasikan
keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
berupa narasi yang menyebutkan keterlibatan Dana dari
anggaran desa untuk program kegiatan UKM; Bukti
kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan
wakil dari sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja
UKM tidak ada
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dalam pelaksanaan Agar dokumen/bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan wakil
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam kegiatan perbaikan kinerja dilakukan bersama dengan dari sasaran berupa notulen rapat, daftar hadir dalam pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. pembahasan agenda lainnya; Bukti keterlibatan berupa kegiatan perbaikan kinerja UKM dibuat dan didokumentasikan
narasi/pernyataan seperti: Pemberian stimulan pembuatan
Jumlah jamban; Dokumen lainnya yang mendukung sepertu
agenda rapat pembahasan, dan perbaikan kinerja tidak
KRITERIA 6.1.5. ada FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Telah dibuat SK Kepala Puskesmas Karangtengah nomer: Agar seluruh pelaksana UKM dan PJ UKM memahami dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 800/SK/105/02/2018 tentang: Pendokumentasian kegiatan melaksanakan pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
kinerja. perbaikan kinerja pelaksanaan Upaya Kesehatan berdasarkan prosedur yang telah ditetapkan
Masyarakat tertanggal 2 Januari 2018; Dibuat SOP
Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
no.dokumen: 800/SOP/106/02/2018 tertanggal 3 Januari
2018 dan ditanda tangani Kepala Puskesmas Tidak semua
pelaksana UKM memahami dan melakukan
pendokumentasian kegiatan
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Kegiatan perbaikan kinerja yg didokumentasikan sesuai Agar dilakukan perbaikan kinerja melalui proses PDCA, dan
sesuai prosedur yang ditetapkan. SOP, namun masih tergabung dengan dokumen lainnya, hasilnya didokumentasikan
dan belum melalui proses PDCA; Bukti dokumen yang
ada : Dokumentasi Hasil Analisis dan Tindak lanjut
indikator semua program UKM
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Telah dilakukan sosialisasi perbaikan kinerja bersamaan Perlu adanya pendokumentasian tersendiri hasil kegiatan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor dengan agenda lainnya seperti pada waktu LokMin LP dan sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program dan
terkait. LS; bukti dokumen berupa: daftar hadir, notulen, Undangan lintas sektor terkait
dan foto2 kegiatan kurang lengkap
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Ada KAK kaji banding, SK Kepala Puskesmas
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji Karangtengah Nomor: 800/SK/055/05/2018, tertanggal 16
banding. Januari 2018 tentang Rencana Kaji Banding Kaji Banding;
SOP Rencana Kaji Banding, dengan nomor:-
800/SOP/056/05/2018 tanggal, 27 Januari 2018 dan telah
ditanda tangani Kepala Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Instrumen Kaji Banding ke UPT Puskesmas Kerjo telah Instrumen kaji banding disusun sesuai dengan visi misi Puskesmas
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun dibuat dan disiapkan; Belum lengkap, berisi garis besar yaitu peningkatan mutu pelayanan kepada masyarakat, tidak hanya
instrumen kaji banding. Program dan indikator yang akan diamati bagi Puskesmas
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada Bukti pelaksanaan Kaji Banding berupa:Surat Tugas Agar dilengkapi isian instrumen kaji banding yang telah dibuat, dan
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji pelaksana kaji banding dari Kepala Puskesmas, Laporan dianalisis
banding. Hasil Kegiatan Kaji Banding, Isian Instrumen Kaji Banding,
Bukti pelaksanaan kegiatan kaji banding dan notulen kaji
banding (Belum lengkap);
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada Bukti dokumen Rencana perbaikan hasil kaji banding Agar dibuatkan analisis hasil kaji banding sesuai dengan Kerangka
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang program UKM, namun tidak ada dokumen2 terkait analisis acuan Kaji Banding dan dituangkan dalam rencana perbaikan
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang hasil kaji banding kinerja serta didokumentasikan
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti dokumen pelaksanaan perbaikan kinerja hasil kaji Dokumen hasil perbaikan kinerja agar dibuat dan didokumentasikan
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. banding antara lain: Berupa Laporan Pelaksanaan
Perbaikan kinerja; Proses pelaksanaan kegiatan perbaikan
tidak didokumentasikan
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti dokumen Hasil Evaluasi kegiatan kaji banding telah Agar dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding lebih lengkap
evaluasi kegiatan kaji banding. dibuat; belum lengkap, tidak disertai bukti2 proses
pelaksanaan evaluasi. Ada rencana kegiatan perbaikan
yang belum dilaksanakan karena kaji banding baru
dilaksanakan 1 bulan yl
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada bukti dokumen Evaluasi beberapa perbaikan kinerja Agar dilakukan evaluasi perbaikan kinerja setelah melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah setelah dilakukan kaji banding, sebagian lainnya belum kegiatan kaji banding, dengan metode dan cara2 yang telah
dilakukan kaji banding. ada hasil kegiatannyasehingga belum bisa dievaluasi ditetapkan oleh Puskesmas
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program P
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
M, Mkes (MMR)
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dibuat SK Kepala Puskesmas tentang
persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM di
UPT Puskesmas Karangtengah No.
800/SK/080/02/2018, tg. 2 jan 2018
Telah dibuat SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan

penanggung jawab UKM No.800/SK/079/02/2018, tg. 2
jan 2018, kurang disebutkan persyaratan kompetensi
Ada bukti hasil analisis kompetensi Koordinator PJ

UKM dan pelaksana UKM, dengan hasil tidak ada
kesenjangan standar kompetensi
Ada Bukti Rencana peningkatan kompetensi PJ UKM

dan Pelaksana perkesmas/lansia
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dibuat SK kewajiban mengikuti orientasi bagi PJ
dan pelaksana program baru no. 800/SK/013/01/2018
tg.2 Januari 2018
Telah dibuat KA program orientasi PJ dan pelaksana

Puskesmas Karangtengah; Dalam kurun 3 tahun tidak
ada pelaksana UKM baru
Telah dibuat SOP Pelaksanaan orientasi bagi Kepala

Puskesmas, PJ program, dan pelaksana kegiatan yang
baru, petugas yang dialihkan tugas ke program baru, No
dokumen: 800/SOP/088/02/2018, tanggal 3 Januari
2018 dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Tidak ada pelaksana program UKM yang baru, sesuai
dengan surat Pernyataan Kepala Puskesmas
Karanganyar yang menyatakan bahwa dalam kurun
waktu 3 tahun terakhir tidak ada pegawai/pelaksana
program UKM baru, dan seluruh PJ UKM dan pelaksana
program UKM telah sesuai dengan kompetensinya
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dibuat SK Kepala Puskesmas Karangtengah no.
800/SK/003/01/2018 tentang Visi, Misi, Tujuan,
Sasaran, dan Tata nilai UPT Pusksesmas
Karangtengah, tanggal. 3 Januari 2018.
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Tujuan, Sasaran,
Tata Nilai UKM telah dibuat dan telah dikomunikasian
kepada pelaksana program UKM. Dokumen lainnya
terkait pengkomunikasian kepada LP, LS, dan sasaran
tidak ada
Ada Laporan Hasil Evaluasi penyampaian Sosialisasi
Tujuan, Sasaran dan Tata nilai UKM pd pelaksana
Program UKM dan LP. Dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan tersebut tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dibuat Kerangka acuan Pembinaan UKM oleh PJ
UKM dengan diketahui Kepala Puskesmas tertanggal 6
Januari 2018 dan Bukti pelaksanaan berupa :
Undangan, daftar hadir, notulen rapat bukti pelaksanaan
pembinaan yang dilakukan PJ UKM kepada Pelaksana
program UKM
Ada bukti dokumen Kerangka acuan yang dibuat oleh

PJ UKM, notulen pembinaan meliputi penjelasan
tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan UKM dari
PJ UKM kepada pelaksana UKM
Ada bukti pelaksanaan pembinaan oleh PJ UKM kepada

pelaksana program UKM (hanya 1x)
Telah dibuat Kerangka Acuan Tahapan komunikasi oleh
PJ UKM, lintas program dan lintas sektor. Ada bukti
dokumen berupa undangan, daftar hadir, notulen dan
foto pertemuan LS dan LP, namun agenda acaranya
umum
Ada bukti pelaksanaan koordinasi LP/LS berupa:

Undangan, Notulen, daftar hadir dan foto2 kegiatan.
Ada Bukti dokumen yang menyebutkan peran LP/LS

terkait, dan plakat koordinasi dan kesepakatan bersama
yang telah ditanda tangani
Ada dokumen Evaluasi dan tindak lanjut Komunikasi

dan koordinasi LS dan LP, kurang lengkap dan jelas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dokumen Hasil identifikasi Risiko terhadap
lingkungan dan Masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan UKM (KIA, Gizi, Kesling, P2, Lansia, dan
Promkes)
Ada dokumen PJ UKM telah melakukan analisis resiko,

terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaaan kegiatan UKM, namun kurang jelas dan
terperinci, tidak menyebutkan kapan dan dimana
kejadiannya
PJ UKM dan pelaksana telah membuat rencana Upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko, tidak ada bukti
terjadinya KTD dalam kurun waktu setahun terakhir
Telah dilakukan upaya pencegahan dan minimalisasi

risiko, pelaksana program di lapangan memakai APD,
dan masyarakat diminta untuk memilih tempat yang
nyaman sewaktu ada kegiatan penyuluhan di tempat
terbuka yang berpotensi timbul kecelakaan. Dokumen
upaya pencegahan dan minimalisasi resiko tidak ada
Ada bukti hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko dalam pelaksanaan UKM; Tidak
ada dokumen mengenai terjadinya kasus KTD dan tidak
ada Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko yang
dituangkan dalam register risiko
Dokumen yang ada adalah Laporan kerja evaluasi

terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko,
tudak begitu jelas ; 3 tahun terakhir tidak ada kasus
KTD
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dibuat SK Kepala Puskesmas Karangtengah
tentang Kewajiban PJ UKM dan Pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat, No.
800/SK/081/02/2018 tgl. 2 Januari 2018
Telah dibuat SOP Pemberdayaan masyarakat oleh

Kepala Puskesmas dengan no dokumen:
800/SOP/089/02/2018, tanggal 3 Januari 2018;
Kerangka acuan Pemberdayaan masyarakat telah
dibuat, namun kurang jelas
Telah dibuat SOP Survey Mawas Diri, dengan no

dokumen: 800/SOP/090/02/2018 tertanggal 3 januari
2018 dan ditandatangani ole Kepala puskesmas.
Dokumen bukti pelaksanaan SMD berupa undangan,
Jadwal kegiatan, daftar hadir dan foto kegiatan ada
Telah dibuat SOP Komunikasi dengan masyarakat dan

sasaran, dengan no dokumen: 800/SOP/18/02/2/2018
tertanggal 3 Januari 2018 dan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas. Tidak ada bukti pelaksanaan
Ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM bersumber dari
swadya masyarakat, seperti pembuatan makanan
pendamping, untuk kegiatan posyandu
FAKTA DAN ANALISIS

Rencana Program UKM tahun mendatang telah
dimasukkan dalam RUK Puskesmas Karangtengah
tahun 2019. Ada bukti RUK 2019, namun PJ UKM dan
pelaksana program tidak mengetahuinya dan ada
beberapa kegiatan UKM yang tidak diketahui
pendanaannya
Sudah ada RPK 2018, dan kejelasan kegiatan tiap

UKM; Rencana Pelaksnaan kegiatan UKM tahun 2018
didasarkan pada RPK tahun 2018. PJ UKM dan
pelaksana tidak mengetahui integrasi Rencana tahun
berjalan dengan RPK
Dalam dokumen RPK tahun 2018 tidak ada kejelasan

sumber dana yang berasal dari BOK, Rutin,
Kapitasi/JKN (BLUD) dan swadaya
Kerangka acuan pelaksanaan program UKM dan SOP

telah dibuat setiap pelaksanaan kegiatan program
Sudah dibuat jadwal pelaksanaan kegiatan selama

Tahun 2018, tidak negitu lengkap dan jelas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran masyarakat terhadap setiap program UKM
Ada Hasil kajian dan kebutuhan dan harapan
masyarakat berupa laporan/matriks. Instrumen kajian ,
metode dan cara melaksanakan kajian tidak ada
Dokumen pembahasan hasil kajian kebutuhan dan
harapan masy & sasaran dilakukan dalam penyusunan
RUK; Tidak ada bukti dan dokumen yang berkaitan
dengan hal dimaksud
Dokumen pembahasan hasil kajian kebutuhan dan
harapan masy & sasaran telah dilakukan dalam
penyusunan RPK oleh TIM Penyusun RUK dan RPK;
Bukti/dokumen pembahasan tidak ada
Jadwal pelaksanaan kegiatan dg memperhatikan hasil

usulan masyarakat/Sasaran, telah dibuat secara
bulanan dan tahunan setiap pelaksanaan program tahun
2018. Tidak ada dokumen kesesuaian dengan usulan
masyarakat/sasaran di tahun 2018
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dokumen hasil kegiatan PJ UKM melakukan
monitoring pelaksanaan kegiatan tetapi kurang jelas
Telah dibuat SOP monitoring pelaksanaan kegiatan

dengan no dokumen: 800/SOP/091/02/2018, tanggal 3
Januari 2018, Bukti/dokumen pelaksanaaan tidak ada
Telah dibuat SOP pembahasan hasil monitoring dengan

no dokumen 800/SOP/029/02/2018 tanggal, 3 Jan 2018;
Ada bukti dokumen Hasil pembahasan monitoring. Tapi
Bukti dokumen: Undangan dan lainnya tidak ada
Ada dokumen laporan hasil penyesuaian rencana

kegiatan, namun tidak ada bukti dokumen dan catatan2
terkait penyesuaian rencana kegiatan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran
Telah dibuat SOP perubahan rencana kegiatan UKM

dengan no dokumen: 800/SOP/093/02/2018, tertanggal
3 Januari 2018, dan telah ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
Tidak ada dokumen keseluruhan proses dan hasil
monitoring, yang ada Matriks laporan monitoring dan
evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat kegiatan
UKM
Laporan / matriks Pembahasan hasil monitoring dan
rekomendasi tersedia, tetapi dokumen pendukung
keseluruhan proses dan pembahasan perubahan
rencana kegiatan tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen uraian tugas penanggung jawab PJ UKM,
ditanda tangani Ka puskesmas 2 januari 2018;
Lengkap
Ada dokumen uraian tugas semua pelaksana program

UKM, ditanda tangani Ka puskesmas 2 januari 2018;
Lengkap
Uraian Tugas EP3 digabung dengan tugas pokok pada
EP1 dan EP2
Tidak ada dokumen yang menyebutkan uraian tugas
integrasi
Ada bukti dokumen sosialisasi kepada pengemban
tugas dilaksanakan saat pelaksanaan mini lokakarya;
dokumen bukti berupa: Undangan rapat, daftar hadir,
notulen rapat
Ada bukti dokumen yang berisi pendistribusian uraian
tugas kepada pengemban tugas
Ada bukti dokumen sosialisasi kepada pelaksana UKM
berupa undangan, daftar hadir, dan notulen rapat, serta
foto dokumentasi. Tidak ada dokumen yang melibatkan
pelaksana upaya kesehatan lintas Program
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti hasil monitoring Kepala Puskesmas kepada
PJ UKM, kurang lengkap
Ada bukti Laporan Hasil monitoring Penanggung Jawab

UKM terhadap pelaksana program, tidak lengkap
Dokumen mengenai hasil monitoring terhadap
penyimpangan pelaksanaan uraian tugas oleh PJ UKM
didokumentasikan oleh Kepala Puskesmas; Bukti tindak
lanjut hasil monitoring penyimpangan secara lengkap
tidak ada
Dokumen mengenai hasil monitoring terhadap

penyimpangan pelaksanaan uraian tugas oleh
Pelaksana program didokumentasikan oleh PJ UKM;
Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada SK/Pedoman Kepala Puskesmas
Karangtengah tentang Kajian Ulang Uraian tugas ;
Bukti/dokumen yang berkaitan dengan pelaksanaan
kajian ulang berupa Hasil monitoring semester I
terhadap pelaksanaan Uraian tugas PJ UKM
Ada bukti dokumen hasil Kajian Ulang uraian tugas

pelaksana UKM, sedang untuk PJ UKM tidak ada;
Ada bukti dokumen yang menyebutkan, sampai dengan

saat ini tidak ada uraian tugas yang direvisi. Tidak ada
dokumen lebih lengkap terkait hasil kajian
Tidak ada dokumen Ketetapan hasil revisi uraian tugas

pelaksana UKM, yang ada daftar tilik kajian uraian tugas
PJ UKM dan pelaksana UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen identifikasi pihak terkait & peran masing2
LS dan LP untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaaan UKM Puskesmas;
Ada dokumen hasil identifikasi peran masing-masing

lintas program terkait. Dokumen lainnya yang berkaitan
dengan identifikasi seperti kapan, dimana dilaksanakan,
siapa yang terlibat tidak ada
Ada dokumen hasil identifikasi peran masing2 lintas
sertor terkait; Tidak ada bukti dokumen yang berkaitan
dengan kehadiran lintas sektor dalam identifikasi peran
masing2
Ada Kerangka Acuan Peran lintas program dan lintas

sektor, tapi dokumen2 yang berkatian dengan
pelaksanaan kegiatan sesuai dalam kerangka acuan
tidak ada
Telah tersedia dokumen/bukti pertemuan LP/LS,
berupa Undangan, Daftar Hadir, Notulen dan foto2
kegiatan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti SK Kepala Puskesmas Karangtengah nomer:
800/SK/083/02/2018 tentang: Mekanisme komunikasi
dan Koordinasi Program pada UPT Puskesmas
Karangtengah tertanggal 2 Januari 2018; Ada SOP
Komunikasi dan Koordinasi Pengelolaan UKM dengan
No.dokumen: 800/SOP/094/02/2018 dan ditandatangani
Kepala Puskesmas
Ada Bukti dokumen penyampaian informasi PJ UKM

kepada lintas sektor, pelaksana, lintas program terkait,
namun tidak ada dokumen/bukti kegiatan dimaksud
seperti: Undangan kepada LS dan LP, notulen hasil
rapat, daftar hadir dan foto kegiatan
Ada bukti pelaksanaan seperti: Undangan, notulen

pertemuan, daftar Hadir; yang ada berupa dokumen
bukti pelaksanaan penyampaian informasi kepada
sasaran UKM
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dan

pelaksanaan kegiatan Ada, tapi dokumen lainnya seperti
Undangan, notulen, daftar hadir, foto 2 kegiatan tidak
ada
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas Karangtengah tentang
Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM di UPT Puskesmas
Karangtengah nomer: 800/SK/084/02/2018 tertanggal 2
Januari 2018; Ada SOP Pengelolaan dan Pelaksanaan
UKM no dokumen: 800/SOP/096/02/2018, tertanggal 3
Januari 2018
Ada SK Kepala Puskesmas Karangtengah nomor:

800/SK/002/01/2018 tentang: Pedoman Pengendalian
Dokumen UPT Puskesmas Karangtengah tertanggal 3
Maret 2018; Ada dokumen SOP Pengendalian
Dokumen No. 800/SOP/009/01/2018
Ada SOP pengendalian dokumen ekternal dengan no

dokumen : 800/SOP/099/02/2018 tanggal 3 Januari
2018
Telah dibuat SOP penyimpanan & pengendalian arsip

dengan no. dokumen: 800/SOP/098/02/2018, tertanggal
3 Januari 2018
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dibuat SK Kepala Puskesmas tentang Monitoring
Pengelolaan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM
Puskesmas Karangtengah nomer :
800/SK/087/02/2018, tertanggal 2 Januari 2018
Telah dibuat SOP Monitoring pelaksanaan program

kegiatan UKM no.dokumen: 800/SOP/092/02/2018,
tanggal 3 Januari 2018
Bukti dokumen berupa Surat Keterangan dari Kepala
Puskesmas yang menerangkan bahwa PJ UKM telah
paham terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja UKM
Dokumen Hasil monitoring Pengelolaan dan
Pelaksanaan kegiatan UKM telah dibuat, tapi kurang
lengkap dan tidak jelas
Dokumen Hasil Evaluasi telah dilakukan terhadap

kebijakan dan prosedur monitoring UKM telah dibuat,
tapi tidak lengkap dan kurang jelas
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala Puskesmas Karangtengah nomer:
800/SK/088/02/2018 tentang Evaluasi Kinerja UKM tg.2
Jan 2018
Ada SOP Evaluasi kinerja UKM nomer dokumen:
800/SOP/101/02/2018, tanggal 2 Jan 2018 dan telah
ditandatangani Kepala Puskesmas
Ada dokumen berupa: Surat Keterangan Kepala
Puskesmas yang menerangkan bahwa PJ UKM telah
paham terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja UKM. Dokumen berkaitan dengan pemahaman
PJ UKM terhadap prosedur evaluasi kinerja tidak ada
Ada dokumen Evaluasi kinerja program UKM UPT

Puskesmas Karangtengah; Dokumen bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tidak ada
Ada dokumen Evaluasi terhadap Kebijakan dan

prosedur evaluasi UKM UPT Puskesmas Karangtengah;
Dokumen bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dibuat SOP Monitoring kesesuaian Proses
Pelaksanaan Program kegiatan UKM dengan no
dokumen: 800/SOP/097/02/2018 tertanggal 2 Januari
2018. Dokumen hasil pelaksanaan monitoring
kesesuaian prosedur tidak jelas
Ada laporan Hasil analisis monitoring dan tindak lanjut

kesesuaian proses pelaksanaan Program UKM untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
(Kurang Lengkap)
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan tersedia
tapi tidak lengkap dan tidak jelas
FAKTA DAN ANALISIS

PJ UKM melakukan arahan kepada pelaksana program
pada awal kegiatan, dan secara periodik bila diperlukan
menjelaskan tentang capaian kinerja masing-2
pelakssana program d sesuai dengan bukti dokumen
berupa Undangan, daftar hadir dan notulen
PJ UKM setiap enam bulan melakukan kajian terhadap

pelaksana program tentang hasil pencapaian kinerja
bulanan . Tidak Ada dokumen seperti Undangan, daftar
hadir dan notulen
Ada Bukti laporan hasil pelaksanaan tindak lanjut
penilaian kinerja pelaksanaan UKM
Ada Bukti dokumen hasil Evaluasi Kinerja UKM setiap 6

bulan, tidak ada bukti laporan kepada Kepala
Puskesmas
Ada Bukti dokumen pertemuan pembahasan hasil

kinerja berupa: Undangan, Daftar hadir, Notulen, pada
bulan Juli 2018
FAKTA DAN ANALISIS

Penilaian kinerja dilakukan PJ UKM setiap 6 bulan, Ada
bukti dokumen Hasil Penilaian kinerja UKM Semester I
tahun 2018
Ada SOP Pertemuan penilaian kinerja No. dokumen:

800/SOP/102/02/2018, tertanggal 3 Januari 2018 dan
telah ditanda tangani Ka Puskesmas
Hasil penilaian kinerja sudah didokumentasikan oleh

PJK UKM dan dikirimkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten . Ada Bukti pengiriman ke DKK
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dibuat SK Kepala Puskesmas Tentang Hak dan
Kewajiban Sasaran UKM di UPT Puskesmas
Karangtengah, nomer: 800/SK/085/02/2018 tanggal 2
Januari 2018
Ada SOP Sosialisasi Hak dan Kewajiban sasaran UKM,
dengan no.dokumen: 800/SOP/103/02/2018, tertanggal
3 Januari 2018. Bukti/dokumen terkait kegiatan tersebut
tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dibuat SK Kepala puskesmas Karangtengah
nomer: 800/SK/086/02/2018, tentang Aturan Tata Nilai
Budaya dalam pelakasnaan UKM , ter tanggal 2 Januari
2018
PJ UKM, dan semua Pelaksana telah hafal dan

memahami Aturan, Tata nilai, dan Budaya kerja yg telah
ditetapkan. Ada bukti dokumen berupa Undangan
sosialisasi Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai Puskesmas
Karangtengah, Daftar Hadir, Notulen pertemuan.
Agenda sosialisasi digabung dengan penjelasan tentang
visi, misi, dan uraian tugas
Ada bukti dokumen berupa hasil Monitoring

pelaksanaan Aturan, Tata Nilai dan Budaya oleh Kepala
puskesmas
Pelaksana program semua melakukannya dan sampai
dengan saat ini tidak ada yang melanggar Aturan
tersebut; Bukti /dokumen berupa Surat Keterangan yang
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Agar disebutkan dalam SK tersebut persyaratan kompetensi

masing2 penanggung jawab UKM sesuai dengan
pelaksanaan program
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Agar dokumen /bukti telah dikomunikasikan ke Lintas sektor,

LP dan sasaran dilampirkan bila telah dilaksanakan
Agar evaluasi terhadap informasi yang diberikan kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor dapat
dibuat dan dipisahkan
REKOMENDASI
Agar pelaksanaan pembinaan dilakukan secara rutin dan

periodik sesuai dengan kebutuhan
Agar dilampirkan bukti kegiatan/notulen yang menjelaskan
tentang pengkomunikasian Tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan UKM
Agar evaluasi dilakukan lebih terperinci, sehingga dapat

menetapkan tindak lanjut yang lebih operasional
REKOMENDASI
Agar dpelaksanaan analisis Risiko kegiatan UKM lebih

lengkap dan rinci (5W+1H)
Agar Dukumen kegiatan upaya pencegahan resiko dicatat

dan didokumentasikan, seperti foto2 hasil kegiatan, kapan
pelaksanaannya dan tempat pelaksanaan
Agar semua upaya pencegahan dan meminimalisasi resiko
terutama dievaluasi dan hasil evaluasi dicatat dan
didokumentasikan
REKOMENDASI
Agar dalam Kerangka Acuan dan SOP kegiatan

Pemberdayaan masyarakat disebutkan dengan lengkap
prosedur pemberdayaan masyarakat termasuk pentahapan
pelaksanaan dan kapan keterlibatan masyarakat diperlukan
Agar semua Bukti dokumen komunikasi dengan masyarakat

dan sasaran disimpan seperti komunikasi dengan
menggunakan "Whatsaap" diberi keterangan siapa
berkomunikasi dengan siapa dan dalam rangka apa
REKOMENDASI
Agar PJ UKM dan pelaksana program terlibat dalam
penyusunan RUK dan memahami Rencana Program UKM
tahun mendatang
Agar PJ UKM dan semua pelaksana program UKM

memahami RPK tahun 2018 dan mengetahui Rencana
Pelaksanaan Kegiatan yang dijabarkan dalam Rencana
tahun berjalan
Agar dalam dokumen RPK dijelaskan kegiatan dan sumber

pembiayaannya
Agar dibuat rincian jadwal pelaksanaan kegiatan secara

bulanan, semesteran berdasar jadwal kegiatan tahunan
setiap pelaksana program UKM
REKOMENDASI
Agar dokumen pelaksanaan kajian kebutuhan dan harapan

sasaran didokumentasikan bila memang dilaksanakan
Agar dokumen pelaksanaan kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam pembahasan penyusunan RUK
didokumentasikan bila memang dilaksanakan, seperti
undangan rapat, daftar hadir, notulen rapat dan foto2
dokumentasi
Agar dokumen pelaksanaan pembahasan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK
didokumentasikan bila memang dilaksanakan
Agar dokumen yang menyebutkan keterlibatan masyarakat

dalam usulan kegiatan dapat dibuat dan didokumentasikan.
Seperti bukti dokumen undangan rapat, notulen rapat dam
foto2 dokumentasi
REKOMENDASI
Agar pelaksanaan monitoring yang dilakukan PJ UKM
dilaksananakan berdasarkan SOP monitoring yang telah
dibuat, seperti dengan menggunakan check list dan hasilnya
didokumentasikan
Agar semua bukti pelaksanaan monitoring didokumentasikan
, kapan dilaksanakan, oleh siapa, dimana, dalam rangka
klegiatan apa dan sebagainya terkait dengan monitoring
kegiatan UKM
Agar semua bukti/dokumen berupa : Undangan, daftar hadir,
notulen pertemuan, dan foto2 terkait dengan kegiatan
tersebut dibuat dan ditunjukkan
Agar bilamana memang ada perubahan dan penyesuaian

Rencana kegiatan berdasar hasil monitoring untuk
disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat
didokumentasikan dan disesuaikan dengan rencana kegiatan
mendatang
Agar seluruh proses dan hasil monitoring diperinci lebih jelas

dan didokumentasikan
Agar dokumen yang berkaitan dengan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan dibuat dan
didokumentasikan dengan baik
REKOMENDASI
agar dipisah
Agar disebutkan tugas integrasi yang dibebankan kepada

pelaksana UKM
Agar disosialisasikan juga kepada lintas program terkait
REKOMENDASI
Hasil monitoring Kepala Puskesmas terhadap PJ UKM
hendaknya dilengkapi dengan Berita acara hasil monitoring
terkait uraian tugas yang dilaksanakan secara berkala
maupun sewaktu-waktu, tidak hanya sekali dilakukan; dapat
dengan menggunakan daftar tilik
Hasil monitoring PJ UKM terhadap pelaksana program

hendaknya dilengkapi dengan Berita acara hasil monitoring
terkait uraian tugas yang dilaksanakan secara berkala
maupun sewaktu-waktu, tidak hanya sekali dilakukan; dapat
dengan menggunakan daftar tilik
Dibuat secara berkala catatan penyimpangan thd
pelaksanaan uraian tugas oleh PJ UKM. Dan Catatan Kepala
Puskesmas tindak lanjut terhadap hasil monitoring yang
dilakukannya
Dibuat catatan secara berkala bila terjadi penyimpangan

pelaksana program, dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring oleh PJ UKM terhadap pelaksana program
REKOMENDASI
Agar dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas yang telah
ditetapkan disesuaikan dengan pelaksanaan kegiatan
program UKM, seperti yang tercantum dalam Uraian Tugas
PJ UKM
Agar Kepala Puskesmas melakukan kajian ulang terhadap

Uraian Tugas yang telah ditetapkan pada PJ UKM dan
pelaksana UKM
Dokumen yang berkaitan dengan proses revisi terhadap

uraian tugas pelaksana program agar dibuat dan
didokumentasikan
Agar PJ UKM mengajukan usulan kepada Kepala

Puskesmas terhadap perubahan uraian tugas yang akan
ditetapkan Kepala Puskesmas
REKOMENDASI
Agar dokumen/bukti terkait dengan pembahasan hasil

identifikasi peran masing-masing lintas program terkait
disimpan/dibuat seperti Undangan pertemuan, daftar hadir,
notulen rapat dan foto2 kegiatan
Perlu dilengkapi identifikasi peran sektor terkait dengan
setiap kegiatan pelaksanaan pprogram UKM Puskesmas,
serta dilengkapi dengan dokumen2 lainnya seperti
undangan, daftar hadir dalam melibatkan LS
Agar bukti/dokumen pelaksanaan kegiatan sesuai dalam

kerangka acuan dibuat/didokumentasikan
REKOMENDASI
Agar dokumen/bukti PJ UKM melakukan komunikasi kepada

pelaksana, LS, dan LP terkait dibuat dan didokumentasikan
Agar lebih rinci disebutkan peran masing-masing lintas

program dan lintas sektor pada setiap program kegiatan
UKM, dan dokumen2 yang terkait dengan pelaksanaan
kegiatan tersebut dibuat dan didokumentasikan
Agar setiap pelaksanaan koordinasi baik LP maupun LS

pelaksanaan kegiatan dilakukan evaluasi oleh PJ UKM dan
didokumentasikan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Agar diperhatikan PJ UKM bahwa monitoring ini berkaitan

dengan peraturan, pedoman, kerangka acuan , rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan, dan hasil
monitoring didokumentasikan
Agar monitoring dilakukan terhadap: kesesuaian terhadap
rencana, jadwal, pedoman/panduan/kerangka acuan dan
SOP, dan dengan menggunakan daftar tilik yang telah dibuat
Setiap tahun agar PJ UKM melakukan evaluasi hasil

monitoring kebijakan & prosedur sesuai dengan SOP
Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program UKM;
Hasil evaluasi didokumentasikan
REKOMENDASI
Agar dokumen yang berkaitan dengan pelaksanaan prosedur

evaluasi kinerja oleh PJ UKM terhadap kinerja pelaksana
UKM dibuat dan didokumentasikan
Agar bukti dokumen terkait dengan PJ UKM melaksanakan

evaluasi kinerja secara periodik dibuat dan didokumentasikan
Evaluasi dilakukan hendaknya mencakup pula evaluasi

terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas,
sehingga dapat digunakan nantinya untuk revisi SOP yang
telah ditetapkan bila dirasa perlu
REKOMENDASI
Agar pelaksanaan monitoring dicocokkan dengan

Panduan/SOP, bisa menggunakan daftar tilik, dan ada
keterangan bila terdapat ketidaksesuaian
Agar Hasil kegiatan tindak lanjut perbaikan dilakukan dan

didokumentasikan sehingga dapat digunakan untuk
perbaikan prosedur pelaksanaan Program atau perbaikan
(Revisi) SOP selanjutnya
REKOMENDASI
Agar dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Agar bukti dokumen kegiatan sosialisasi hak dan kewajiban
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
dibuat dan didokumentasikan
REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Mkes (MMR)
FAKTA DAN ANALISIS

SK tidak ada, SOP Identifikasi Kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) tersedia dengan No. Dokumen
800/SOP/063/02/2018 dan telah ditandatangani Kepala
Puskesmas
Kerangka acuan Identifikasi kebutuhan dan harapan

pelanggan/sasaran terhadap kegiatan UKM di Puskesmas
Karangtengah ada, berikut cara melaksanakan kegiatan serta
kuesiner identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
Pedoman Pertanyaan SMD
Identifikasi dicatat dan dianalisis masing2 program, dan

dibahas bersama-sama dipimpin oleh PJ UKM, masukan2
berupa rencana kegiatan yang dibutuhkan setiap program
disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas; Catatan
identifikasi dan analisis didokumentasikan
Renc kegiatan untuk tahun berikutnya telah disusun

mengacu pada hasil analisa kebutuhan dan harapan
masyarakat sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan
PJ UKM dan Kepala Puskesmas; Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Puskesmas Karangtengah tahun 2018 telah
dibuat
Kegiatan2 UKM yang telah disusun di komunikasikan

melalui: pertemuan Kader, Posyandu, Lokmin; dokumen
berupa: Undangan, daftar hadir, notulen rapat dan foto
dokumentasi terdokumentasi (kurang lengkap, hanya sekali
kegiatan)
Telah diterbitkan SOP Koordinasi dan komunikasi Lintas
Program dan Lintas Sektor. Dokumen lainnya tentang
Undangan, daftar hadir, notulen kegiatan dimaksud tidak ada
RUK Puskesmas Karangtengah tahun 2019 telah disusun;

catatan mengenai proses kegiatan penyusunan RUK tidak
tersedia
FAKTA DAN ANALISIS

Kerangka acuan utk memperoleh umpan balik (asupan)
pelaksanaan kegiatan UKM telah dibuat oleh Kepala
Puskesmas, dg cara melalui: Tatap muka, SMS, Telephone,
Kotalk saran, FGD dengan kelompok masyarakat dan forum-
forum kemasyarakatan
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, telah dianalisis

permasalahan dan penyebabnya serta telah dibuat
pemecahan masalahnya dan tindak lanjut masing2 program
UKM namun tidak dilengkapi dengan metode dan cara berikut
catatan-catatannya. Undangan, daftar hadir, dan notulen
rapat telah dibuat
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, telah dianalisis

permasalahan dan penyebabnya serta telah dibuat
pemecahan masalahnya dan tindak lanjut masing2 program
UKM namun tidak dilengkapi dengan metode dan cara berikut
catatan-catatannya. Undangan, daftar hadir, dan notulen
rapat telah dibuat
Ada SOP pembahasan umpan balik, Pembahasan umpan

balik telah dilakukan sesuai dengan prosedur dan langkah
langkah yang ditetapkan; Unit yang terkait adalah:
Penanggng jawab UKM, pelaksana program dan lintas sektor.
Dokumen pembahasan umpan balik berupa undangan, daftar
hadir dan foto-foto kegiatan tidak ada
Ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap rencana yang

dilakukan tahun 2018 oleh PJ UKM terhadap upaya-
upaya/program UKM, seperti pembentukan kelas ibu hamil
dan penempelan poster CTPS di sekolah, namun belum
didokumentasikan
FAKTA DAN ANALISIS

Hasil identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM, perubahan regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan pedoman/acuan tersedia. Proses dan
pelaksanaan identifikasi telah dilaksanakan, sebagian kurang
jelas
Hasil identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan

pelaksanaan kegiatan untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalahan dan lainnya telah dibuat
menyangkut kelas ibu hamil, CTPS di sekolah dan masalah
penangan TB . Peluang inovatif dari hasil identifikasi masih
belum begitu jelas
Undangan kepada lintas sektor, daftar hadir, notulen hasil
pertemuan serta foto dokumentasi pembahasan peluang
inovatif dilakukan besama dengan agenda lainnya
Hasil Rencana perbaikan inovatif, pelaksanaannya dan

evaluasi tersedia dan telah dilakukan oleh masing-masing
upaya/program UKM, agar diperjelas
Hasil pelaksaaan dan evaluasi terhadap inovasi

dikomunikasikan kepada lintas program,dan lintas sektor
terkait. Dokumen yang menyebutkan dikomunikasikan tidak
jelas, dan tdak ada yang disampaikan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten
FAKTA DAN ANALISIS

Jadwal kegiatan UKM Puskesmas Karangtengah telah
disusun masing2 upaya/ program sdh sesuai dengan
kegiatan yang ada di RPK tahun 2018. Juga disusun
Rencana pelaksanaan kegiatan per bulani
Dokumen Standar dan Analisis kompetensi masing2 program
kegiatan UKM belum dibuat, namun demikian data
kepegawaian Pelaksana kegiatan upaya/program UKM telah
sesuai dengan profesinya
Bukti dokumen berupa: Undangan, daftar hadir, notulen dan
foto dokumentasi pelaksanaan tidak ada; dalam wawancara
Lintas sektor diketahui bahwa mereka telah diberitahukan
jadwal dan pelaksanaan kegiatan oleh Puskesmas
Sebagian besar kegiatan telah sesuai dengan rencana

kegiatan yang sudah disepakati, dalam wawancara dengan
lintas sektor diketahui bahwa pihak lintas sektor terkait telah
dihubungi dalam penyusunan jadwal kegiatan UKM
Hasil kegiatan Evaluasi dan tindak lanjut masing-masing

upaya/program UKM telah dibuat, dalam bentuk laporan
bulanan, tidak begitu jelas
FAKTA DAN ANALISIS

Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran
disampaikan oleh kurir dengan tanda bukti penyerahan. Tidak
ada bukti penyampaian informasi langsung kepada sasaran
Ada dokumen bukti pelaksanaan penyampaian informasi
lintas program, namun dokumen yang terkait dengan
penyampaian informasi tersebut tidak ada, seperti kapan
dilakukan, kepada siapa, undangan maupun daftar hadir
Ada bukti pelaksanaan penyampaian informasi kepada lintas
sektor berupa foto2.
Bukti evaluasi pemberian informasi kepada sasaran lintas
program dan lintas sektor telah dibuat, namun kurang
detail/jelas
Telah dibuat tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi, namun kurang detail/jelas
FAKTA DAN ANALISIS

Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan
waktu dan kemudahan akses terhadap kegiatan oleh
masyarakat tidak lengkap/jelas
Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut tentang metode dan

teknologi dalam kegiatan UKM tidak dilakukan dengan jelas
Pedoman Alur / tahapan kegiatan telah dibuat ; Dokumen

mengenai undangan kepada LS, Notulen Pertemuan dan foto
hasil kegiatan tersedia namun berbeda yang dibahas
Dokumen hasil evaluasi terhadap akses masyarakat terhadap

kegiatan UKM telah dibuat sudah dibuat namun kurang jelas
karena tidak menyangkut akses masyarakat terhadap
kegiatan UKM
Dokumen hasil kegiatan tindak lanjut kegiatan UKM telah
dibuat namun digabung dengan EP 4 Evaluasi
Ada dokumen SOP Pengaturan jika terjadi perubahan waktu

dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM dengan No.Dokumen
800/SOP/068/02/2018 dan ditandatangani Kepala
Puskesmas, bukti dokumen kemudahan masyarakat
mengakses perubahan jadwal tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen SOP penyusunan jadwal & tempat
pelaksanaan kegiatan UKM dengan sasaran/masyarakat
no.dokumen: 800/SOP/064/02/2018, tanggal 3 Januari 2018
yang ditandatangani Kepala puskesmas; Prosedur/Langkah-
langkah sesuai SOP telah dilakukan oleh PJ UKM beserta
pelaksana Program. Dokumen yang terkait tentang kegiatan
tersebut belum ada
Ada dokumen berupa SOP Penyusunan jadwal UKM dengan

Lintas Program dan Lintas Sektor, dengan no dokumen:
800/SOP/064/02/2018, tanggal 3 Januari 2018 dan telah
Ada dokumen berupa SOP Monitoring Pelaksanaan Kegiatan

UKM no. dokumen: 800/SOP/067/02/2018, tanggal 3 Januari
2018 dan telah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Dokumen hasil monitoring belum ada
Ada dokumen berupa SOP Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

UKM no. dokumen: 800/SOP/065/02/2018, tanggal 3 Januari
2018 dan telah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Dokumen hasil evaluasi belum ada
Dokumen hasil Tindak lanjut terhadap kesesuaian waktu,
tepat sasaran dan sesuai tempat yang direncanakan telah
dibuat, namun digabung dengan evaluasi dan kurang jelas
kegiatan tindak lanjutnya
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan telah dibuat oleh PJ UKM dan
pelaksana, untuk Semester tahun 2018, Kepala Puskesmas
belum membuat
Bukti hasil analisis masalah dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan telah dibuat, untuk Semester I tahun
2018, namun kurang lengkap karena tidak disertai dengan
pemecahan masalah dan hambatan yang berasal diluar PJ
dan Pelaksana Program UKM; PDCA tidak dilakukan
Bukti hasil rencana untuk mengatasi masalah dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan telah dibuat, untuk Semester I
tahun 2018, masih digabung dengan dokumen EP.2
Bukti pelaksanaan tindak lanjut sudah dibuat Semester I

tahun 2018, namun tidak dilengkapi dengan jadwal kegiatan,
tempat dan sasaran serta digabung dengan dokumen EP 5
Evaluasi tindaklanjut dilaksanakan oleh pelaksana program,
bukti kegiatan dicatat/didokumentasikan oleh masing2
pelaksana program (Masih terlihat umum), dan digabung
dengan EP 4
FAKTA DAN ANALISIS

No.80/SK/062/02/2018, tentang: Media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat atau sasaran program
tanggal 3 Januari 2018,
No.800/SK/062/02/2018, tentang: Media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran program tanggal 2 Januari 2018
Analisis terhadap keluhan masyarakat atau sasaran terhadap

kegiatan UKM telah dibuat, namun digabung dengan rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut
Pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat,

telah dilakukan namun kurang lengkap
Informasi umpan balik kepada masyarakat tentang tindak

lanjut yang dilaksanakan disampaikan melalui pertemuan
pada (salah satunya) melalui Pertemuan dengan Kader
posyandu. Bukti dokumen tidak lengkap dan kurang jelas
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dibuat SK Kepala Puskesmas Karangtengah nomer:
800/SK/061/02/2018 tentang: Indikator dan Target
pencapaian kinerja UKM tertanggal
Telah dilakukan pengumpulan data berdsrkan indikator dan
target pencapaian kinerja UKM selama Semester I tahun
2018 oleh masing2 pelaksana program
Telah dilakukan analisis terhadap indikator dan target

pencapaian kinerja UKM Tahun 2017 dan Semester 1 tahun
2018 oleh masing2 pelaksana program
Telah dilakukan tindak lanjut hasil analisis dlm bentuk upaya-

upaya perbaikan terhadap indikator dan target pencapaian
kinerja UKM Semester 1 tahun 2018 oleh masing2 pelaksana
program
Hasil analisis dan tindak lanjut telah dilakukan opleh PJ UKM
dan masing2 pelaksana Program untuk Semester I tahun
2018; kurang lengkap
ran (PPBS)
REKOMENDASI
Agar selalu menggunakan SOP Identifikasi dalam melakukan
penyerapan aspirasi dari masyarakat, kelompok masyarakat
dan individu
Kerangka acuan survey kebutuhan masyarakat hendaknya

dibuat mengacu pada umpan balik masyarakat dari kotak saran,
dan lainnya dan dibahas bersama masyarakat sebelum
ditetapkan
Indentifikasi hendaknya dilakukan secara menyeluruh

menyangkut SDM, Pembiayaan, Material, dan Metode
pelaksanaan program
Rencana Kegiatan tahun 2018 agar didokumentasikan untuk

bahan cross chek dengan Pelaksaan Kegiatan tahun 2018
Rencana Pelaksanaan Kegiatan program UKM secara global

dapat dipasang di Puskesmas, dan tempat Pertemuan Kader
UKM & Posyandu, Kantor Camat, Kantor desa, Sekolah sesuai
dengan sasaran
Agar Dokumen yang berkaitan dengan kegiatan dimaksud

Agar catatan-catatan hasil desk RUK dengan Dinas kesehatan

Kabupaten Wonogiri disimpan sebagai dokumen,
REKOMENDASI
Agar dokumen hasil pembahasan terhadap umpan balik
termasuk dokumen terkait lainnya dibuat dan didokumentasikan
REKOMENDASI
Agar pembahasan peluang inovatif melalui forum forum
komunikasi atau pertemuan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektoral diselenggarakan
lebih detail dan inovasi dilakukan merupakan upaya perbaikan
berdasar permasalahan
Agar dilakukan identifikasi masalah, perubahan

regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan teknologi dan lainnya
yang memungkinkan peluang perbaikan inovatif lainnya untuk
mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja. Pihak Dinas
Kesehatan Kab.Wonogiri juga dilibatkan selain lintas sektor
REKOMENDASI
Hasil evaluasi dan tindak lanjut yang telah dilakukan oleh PJ

upaya/program UKM agar diteliti oleh PJ UKM untuk perbaikan
pelaksanaan program dimasa depan
REKOMENDASI
Agar dokumen yang terkait dengan penyampaian informasi
kepada LP baik berupa undangan, pembneritahuan, daftar
hadir, notulen kesepakatan dibuat dan didokumentasikan
Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan melalui

penempelan informasi tersebut di papan pengumuman
Puskesmas,Pustu, Balai desa, melalui surat, telpon, pertemuan
minilokakarya tidak hanya pada telah dilakukannya kegiatan
tersebut tetapi juga dapat diketahuinya pendapat/saran dan
respon dari pihak2 yang diberi informasi
Agar tindak lanjut dilakukan sesuai dengan evaluasi

penyampaian informasi yang telah dilakukan, dengan
mempertimbangkan pendapat/saran dan respon pihak terkait
REKOMENDASI
Agar dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan waktu
dan kemudahan akses terhadap kegiatan oleh masyarakat
Agar dokumen hasil evaluasi tentang metode dan teknologi

dalam kegiatan UKM dibuat sesuai dengan pedoman yang telah
ditetapkan
Agar Alur atau pentahapan kegiatan dikomunikasikan dengan

jelas kepada masyarakat sesuai dengan pedoman yang telah
dibuat
Agar dokumen hasil evaluasi terhadap akses masyarakat

terhadap kegiatan pelaksanaan UKM dibahas secara bersama
dalam pertemuan PJ UKM dengan pelaksana secara
berkesinambungan
Agar dibuat terpisah
Agar penyampaian jadwal waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan UKM yang mudah diakses oleh masyarakat/sasaran,
dan jika terjadi perubahan pelaksanaan kegiatan, PJ UKM atau
Pelaksana UKM harus sudah menyampaikannya kepada
kelompok masyarakat/sasaran
REKOMENDASI
Penggunakan daftar tilik untuk monitoring akan lebih membantu,
dan dilengkapi dengan angka/prosentase hasil kegiatan.
Dokumen hasil monitoring pelaksanaan kegiatan agar diobuat
dan didokumentasikan
Dokumen hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan

sasasarn dan kesesuaian tempat pelaksanaan kegiatan agar
Dokumen mengenai tindak lanjut hasil evaluasi agar dibuat dan

lebih operasional dan mudah/bisa dilaksanakan
REKOMENDASI
Analisis permasalahan dan hambatan dapat digunakan melalui

proses PDCA (Plan-Do-Check-Action) terus menerus
Rencana tindak lanjut tidak hanya pada jadwal kegiatan saja,

namun juga dalam hal hambatan/permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan dan dipisahkan dengan dokumen EP.2
Pelaksanaan tindak lanjut, tidak hanya pada jadwal kegiatan

saja, namun juga dalam hal hambatan/permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta dipisahkan dengan EP 5
Agar evaluasi dapat lebih menyeluruh tidak hanya pada
perubahan jadwal kegiatan dan terpisah dengan EP 4
REKOMENDASI
Agar analisis terhadap keluhan yang disampaikan terhadap

program UKM dibuat lebih detail/jelas dengan menggunakan
proses PDCA
Penyampaian informasi umpan balik kepada masyarakat

tentang tindak lanjut yang telah dilakukan dalam menanggapi
keluhan dapat juga langsung disampaikan ke tempat kelompok
masyarakat yang menyampaikan keluhan tersebut
REKOMENDASI
Agar hasil analisi dan tindak lanjut dilakukan lebih menyeluruh,
dan didokumentasi dalam BUKU masing-2 pelaksana Program
dan /atau didokumentasikan dalam bentuk soft file dalam
komputer

Rekomendasi UKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi UKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI TINDAK LANJUT

KRITERIA 6.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 6.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 6.1.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Telah dibuat SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan

Ada bukti hasil analisis kompetensi Koordinator PJ

Ada Bukti Rencana peningkatan kompetensi PJ UKM

FAKTA DAN ANALISIS

Telah dibuat KA program orientasi PJ dan pelaksana

Telah dibuat SOP Pelaksanaan orientasi bagi Kepala

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dokumen Kerangka acuan yang dibuat oleh

Ada bukti pelaksanaan pembinaan oleh PJ UKM kepada

Ada bukti pelaksanaan koordinasi LP/LS berupa:

Ada Bukti dokumen yang menyebutkan peran LP/LS

Ada dokumen Evaluasi dan tindak lanjut Komunikasi