MATRIKS DOKUMEN BAB VI

KRITERIA 6.1.1.
DOKUMEN TELUSUR YANG HARUS ADA
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas Bukti adanya Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan,
secara berkesinambungan. maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas. SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan

kegiatan. SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan

kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. Rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor
pelaksanaan UKM Puskesmas.
KRITERIA 6.1.2. DOKUMEN TELUSUR YANG HARUS ADA
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan

untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk

meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program secara berkesinambungan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan

kinerja secara berkesinambungan. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan
evaluasi kinerja. lintas terkait
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja. Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
KRITERIA 6.1.4. DOKUMEN TELUSUR YANG HARUS ADA
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja. Instrumen survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
LSM, dan/atau sasaran program
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja. Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran program untuk
memperoleh masukan
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
dalam perencanaan perbaikan kinerja. perbaikan program kegiatan UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja. SK Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.
SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait. Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sector

KRITERIA 6.1.6. DOKUMEN TELUSUR YANG HARUS ADA

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menyusun instrumen kaji banding. Instrumen kaji banding

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan

kaji banding. Laporan pelaksanaan kaji banding

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi

peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja. Rencana perbaikan pelaksanaan programkegiatan UKM berdasar hasil kaji banding

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan

kinerja. Laporan pelaksanaan perbaikan

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding