PKM Penanae, Kota Bima

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Penanae
Kab./Kota : Kota Bima
Tanggal : 5-7 Oktober 2017
Surveior : dr Esti Wilianto
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas Jenis pelayanan sudah ditetapkan dengan SK
Kepala Puskesmas No
445/001/SK/PKM.PN/I/2016
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis ada banner, leaflet, ada informasi berjalan
pelayanan dan jadwal pelayanan. elektronik di pintu masuk
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

dengan masyarakat.
Sudah dilakukan upaya menjalin komunikasi
dengan masyarakat, dilengkapi dengan kebijakan,
panduan. SOP ada untuk mendapatkan umpan
balik dari masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasl pengumpulan informasi dari
harapan masyarakat yang dikumpulkan masyarakat ada, sudah direkap, dan ada analisi
melalui survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Perencanaan sudah disusun baik RUK maupun sajikan RUK pada minilokakarya 3 bulanan
disusun berdasarkan analisis kebutuhan RPKbelum memasukan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan belum disajikan di pertemuan
masyarakat dan sektor terkait yang linsek, mengikuti pmk 44, format RUK baru di
bersifat komprehensif, meliputi promotif, tahun 2018
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung ada Bukti dilakukan penyelarasan antara visi, selaraskan semua usul masyakarakat, tidak
jawab, dan Pelaksana Kegiatan misi, tupoksi dengan hasil analisis kebutuhan hanya usul tertentu
menyelaraskan antara kebutuhan dan masyarakat ada, tapi tidak semua usul masyarakat
harapan masyarakat dengan visi, misi, di selaraskan
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Sudah dilakukan upaya mengikut sertakan Buku aduan agar ditulis lebih
secara aktif untuk memberikan umpan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik, spesifik..waktu..tanggal..melalui media apa.
balik tentang mutu, kinerja pelayanan tapi disajikan dalam bentuk sederhana, hanya 5
dan kepuasan terhadap pelayanan kolom belum ada analisis dan spesifikasi balikan
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap ada prosedur untuk mengidentifikasi tanggapan masukan kolom analisis dalam format, dan
tanggapan masyarakat tentang mutu masyarakat tentang mutu dan kinerja melalui bedakan proses survey dg identifikasi
pelayanan upaya menjalin komunikasi dengan masyarakat, tanggapan masyarakat melalui sms dan kotak
namun campur aduk dg survey, belum di masukan survey
dalam tabel dan belum ada analisi
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan Sudah dilakukan tanggapan terhadap masukan

masyarakat terhadap mutu pelayanan masyarakat terhadap pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Pcare, bukan program dari puskesmas. Tidak dapt lakukan identifikasi peluang pengembangan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan disajikan peluang pengembangan upaya
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam bukti adalah sop Pcare, SOP simpus. Tidak lakukan identifikasi peluang pengembangan dan
pengembangan pelayanan, dan dsajikan bukti pemenuhan kebutuhan sumber lakukan pemenuhan kebutuhan untuk
diupayakan pemenuhan kebutuhan daya pengembangannya
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Upaya perbaikan sudah dilakukan melalui
diterapkan dalam pelayanan untuk perbaikan mekanisme kerja, meskipun bukti-bukti
memperbaiki mutu pelayanan dalam pelaksanaan pertemuan PDCA BELUM dapat
rangka memberikan kepuasan kepada ditunjukkan, semua capaian bisa ditunjukan
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) penyusunan RUK agar mengacu pada pmk 44,
disusun berdasarkan Rencana Lima ada RUK disusun berdasarkan rencana 5 gunakan format RUK sehingga tampak mitra
Tahunan Puskesmas, melalui analisis tahunan dan analisis kebutuhan masyarakat.. kerja.
kebutuhan masyarakat. Format yg digunakan belum menggunakan
PMK 44, belum tampak Mitra Kerja dalam
RUK
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada RPK yang disusun berdasar anggaran
(RPK) Puskesmas sesuai dengan Dinas Kesehatan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan sudah disusun secara lintas sektor dan lintas sampaikan di lintas sektor hasil perencanaan
secara lintas program dan lintas sektoral. program. RUK hanya dianggarkan 2X, BELUM tsb, baik RUK maupun RPK
disajikan dilintas sektor tapi RPK sudah disajian
di minlok lintas sektro
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Disusun terintegrasi antara UKM dan UKP
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana kaitkan RUK dg rencana 5 tahunan
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan belum kejelasan keterkaitan antara, RUK, RPK,
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan dan sebagian Rencana 5 tahunan. Karena Rencana
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. 5 tahunan rencananya globar
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang lakukan monitoring terpadu, masing masing
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan pokja agar mengirimkan semua data sesuai
SK dan SOP monitoring ada (tidak ada kapan indikator kinerja kepada pengeloa data
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dilakukan monitor ), tapi ada kerangka acuan yg
untuk menjamin bahwa pelaksana jelas. baru ada proses monitoring terpada,sebagian
melaksanakan kegiatan sesuai dengan ada pada masing masing pokja
perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk

monitoring dan menilai proses Ada penetapan indikator pada SK no
pelaksanaan dan pencapaian hasil 445/005/SK/PKM.PN/I/2016
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Sudah dilakukan dan ditindak lanjuti, baik melalui
monitoring penyelenggaraan pelayanan mekanisme pelaporan, supervisi, lokmin
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan mingguan, dan lokmin bulanan
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan Mekanisme revisi perencanaan ada.
revisi terhadap perencanaan operasional
jika diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan dan bila
ada perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
sesuai dengan Peraturan Perundangan
dan Pedoman dari Kementerian Sudah ditetapkan sesuai peraturan menteri
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan No 75/2014
dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-
jenis pelayanan yang disediakan oleh Masyarakat mengetahui jenis-jenis
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan,sebagian bukti bukti belum dilengkapi
pelayanan yang disediakan tersebut. dengan tanggal
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik segera cetak barang bukti paparan
Masyarakat dan pihak terkait memperoleh
lintas program maupun lintas sektoral informasi ttg sasaran, tupoksi dan kegiatan
mendapat informasi yang memadai puskesmas baik melalui banner maupun surat dan
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, leaflet, .Ada powerpoint tapi tidak termasuk di
fungsi dan kegiatan Puskesmas dokumen
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan lakukan evaluasi tentang tujuan,sasaran, tugas
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas
ada evaluasi penyampaian internal (lintas program
dengan program kesehatan dan pelayanan ) belum ada evaluasi kepada MASYARAKAT,
yang disediakan oleh Puskesmas kepada tapi hanya mengenai jadual, tidak ada tentang
masyarakat dan pihak terkait. tujuan ,sasaran,tugas pokok dan fungsi puskesmas
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh belum ada evaluasi khusus petugas yg melayani lakukan evaluasi khusus bisa dg questionaire
pengguna pelayanan program dan akses terhadap puskesmas, tapi telah
dilakukan evaluasi langsung mengenai akses
secara umum
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan buat evaluasi nya
memberi kemudahan bagi pelanggan Prosedur pelayanan sangat mempermudah akses ,
tapi tidak dibuat evaluasi
untuk memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
Pelayanan sesuai jadual
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan
akses terhadap masyarakat. Sudah dikrjakan,
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk dokumentasikan dan perkuat sistem komunikasi
memfasilitasi kemudahan akses Tersedia komunikasi dengan masyarakat untuk
memudah akses masyarakat terhadap pelayanan
masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk
membantu pengguna pelayanan dalam ada , tapi tidak Tersedia secara spesifik
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Ada kejelasan jadual kegiatan baik UKP maupun
kegiatan Puskesmas. UKM
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan
disepakati bersama. Jadual disepakati melalui, mengikuti kegiatan
rutin, dan jika ada perubahan disampaikan lewat
WA/SMS atau telpon, ada SOP penyusunan
jadual di pokja UKM (republik UKM)
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan lakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
jadwal dan rencana yang disusun kegiatan
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam perbaiki SOP. Lengkapi kelengkapan SOP
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi ada, hanya mengatur internal
Puskesmas dengan pihak terkait, belum sampai ke lintas sektor, belum di
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin lengkap dengan kebijakan dan panduan,tanpa
keberlangsungan pelayanan. tanggal, ttd, tanpa dasar kebijakan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Dokumentasikan pelaksanaan kegiatan, catat

pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. Prosedur pada umumnya lengkap, tertata dalam dalam buku besar khusus
buku khusus/ BUKU INDUK untuk SK,SOP,
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- kumpulkan hasil kajian terhadap masalah

masalah spesifik yang ada dalam proses spesifik semua dan dilakukan koreksi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Kegiatan perbaikan berkesinambungan untuk
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan menyelesaikan masalah spesifik sudah dilakukan ,
koreksi dan pencegahan agar tidak data yang dikumpulkan hanya dari UKP
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Laksanakan upaya perbaikan
masalah yang potensial terjadi dalam berkesinambungan semua pokja (admen,ukm
Kegiatan perbaikan berkesinambungan untuk dan ukp) untuk menyelesaikan permasalahan
proses penyelenggaraan pelayanan dan menyelesaikan masalah potensial sudah dilakukan potensial dan risiko dalam pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan. tetapi bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan dokumentasikan dengan baik, serta susun
tidak dapat ditunjukkan, register risiko sudah register risiko yang lengkap untuk semua
mulai disusun, tapi hanya dari UKM pelayanan,
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara perbaiki laporan/format monitoring data

konsisten mengupayakan agar Untuk menjaga konsistensi pelayanan dilakukan
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring baik melalui rapat mingguan maupun
tertib dan akurat agar memenuhi harapan lokmin bulanan, perbaiki sistem monitoring
dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Penyampaian informasi ttg kegiatan puskesmas
diberikan kepada pengguna pelayanan sudah dilaksanakan, tapi sebagian kecil belum
dan pihak terkait. terdokumentasi dg baik
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat Ada bukti-bukti pelaksanaan PDCA baik di UKP
memenuhi kebutuhan dan harapan maupun UKM
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh bantuan Konsultasi mudah dilakukan dengan atasn, ada
buku kordinas dan komunikasi
konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan ada SOP koordinasi
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan buat buku register prosedur,kumpulkan semua
tertib administrasi, dan dukungan menjadi satu
tehnologi sehingga pelaksanaan belum buku induk prosedur,semua prosedur
pelayanan minimal dari kesalahan, tidak belum dikumpulkan ,masih di masing masing
terjadi penyimpangan maupun pokja
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat Kepala Puskesmas mendukung pelaksana dalam

dukungan dari pimpinan Puskesmas pelaksanaan kegiatan
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat
terkait tentang pelayanan dan ada tapi masih perlu sedikit perbaikan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil ada, sudah direkap, dianalisis, dan sudah buat logbook keluhan dan umpan balik, jangan
diidentifikasi, dianalisa, dan ada tindak lanjut, tapi campur aduk dengan di campur dengan identifikasi harapan
ditindaklanjuti identifikasi harapan masyarakat masyarakat
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
Ada dindak lanjut thd keluhan
terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut yang
Sudah dilakukan sebagian ,tapi tidak bersama dilakukan untuk menanggapi keluhan
keluhan/umpan balik.
sama dalam tim masyarakat
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan perbaiki SOP
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung SOP evaluasi ada, sesuai dengan yang
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan dilaksanakan di puskesmas, tapi belum lengkap
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Ada SK perencanaan focus pada UKM dan UKP
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk ada kebijakan yg menyebutkan bahwa indikator
melakukan penilaian kinerja yg ditetapkan untuk penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan lakukan pentahapan target sejak awal tahun
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk dibulan pertama
mencapai indikator dalam mengukur
kinerja Puskesmas sesuai dengan target belum ditetapkan pentahapan target
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Sudah dilaksanakan dan ditindak lanjuti
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas
dianalisis dan diumpan balikkan pada Hasil penilaian kinerja dianalisis pada lokmin dan
diumpan balikkan pada acara lokmin
pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja Lakukan analisis dan bandingkan dg pusk Sape
dibandingkan dengan acuan standar atau
jika dimungkinkan dilakukan juga sudah dilakukan kajibanding dg puskesmas Sape,
kajibanding (benchmarking)dengan tapi tidak membandingkan analisis data kinerja
Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan Sudah dilakukan tindak lanjut
kegiatan Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan Hasil analisis kinerja tahunan digunakan untuk
untuk perencanaan periode berikutnya perencanaan tahun berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Laporan dilakukan ke Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Penanae
Kabuaten/Kota : Kota Bima
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Analisis pendirian puskesmas ada
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan sda

tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan ada dalam analisis
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku SK no 430 tahun 2014 tentang izin
operasional Puskesmas tingkat kota Bima
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan Bangunan fisik permanen akan direnovasi kawal perencanaan agar bangunan fisik sesuai
yang permanen. bangunan belakang dg PMK 75
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Tidak bergabung dengan rumah tinggal atau beri batas pagar antara rumah dinas dg
tinggal atau unit kerja yang lain. unit kerja lain, ada 3 Rumah Dinas 100 m Puskesmas
dari Puskesams
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Bangunan puskesmas belum sepenuhnya kawal perencanaan agar bangunan fisik ya
lingkungan yang sehat. memenuhi persyaratan lingkungan yang akan dibangun di 2018 sesuai dg PMK 75
sehat, pecah pecah di beberapa sisi tembok
akibat banjir 2016. Akan direnovasi tahun
2018
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Memenuhi persyaratan minimal dan
dan kebutuhan pelayanan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Tata ruang sebagian sudah memperhatikan lengkapi fasilitas untuk lansia,anak dan
dan kenyamanan. akses, keamanan, dan kenyamanan, kecuali disabilitas sesuai keperluan
tangga . Kemudahan untuk diasibilitas , anak
anak terakomodir.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Sudah diidentifikasi dan diupayakan lakukan pemenuhan kepentingan disabilitas
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- pemenuhan, kecuali handrail dan lansia
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai tersedia
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal dilakukan pemeliharaan terjadual dan ada lakukan pemeliharaan teratur dan perbanyak
terhadap prasarana Puskesmas bukti, tapi frekuensi nya kurang banyak dan petugas yang memeliharanya
hanya dilakukan oleh beberapa orang
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Monitoring ada tanda tangan petugas
pemeliharaan prasarana Puskesmas monitoring pada check list diisi
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Check fungsi dilakukan secara teratur
prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hanya dilakukan kalau ada lakukan tindak lanjut bila dalam monitoring
monitoring kerusakan, kecuali beberapa retakan di sudah ada indikasi kerusakan ringan
Jumlah dinding, lobang lobang di plafon
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Tersedia peralatan ,sebagian besar belum ada usulkan melalui RUK
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Pemeliharaan dilakukan secara rutin

terhadap peralatan medis dan non medis dikerjakan, tp alat kotor (stetoskop,
tensimeter )
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Monitoring dilakukan, tetapi pemeiharaan Lakukan monitoring pemeliharaan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis belum secara rutin dikerjakan peralatan ,dan lakukan supervisi berdasarkan
pembagian tugas yg disepakati dg Kapus
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Uji fungsi dilakukan tetapi belum dilakukan Susun jadual pemeriksaan fungsi peralatan, dan
peralatan medis dan non medis secara rutin lakukan pemeriksaan fungsi peralatan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Hanya dilakukan tindak lanjut jika terjadi Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring kerusakan monitoring pemeriksaan fungsi peralatan
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Kalibrasi sudah dilakukan sebagian
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang tidak ada
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Perawat, S1
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Ada kejelasan persyaratan kompetensi dan
EP 3 Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala belumuraian
mengikuti
tugasmanajemen puskesmas
belum jelas. wewenang segera ikuti pelatihan manajemen Puskesmas
Puskesmas dan tanggung jawab ada ,belum jelas harus
uraian tugas integrasi dan tambahan
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Sesuai dengan persyaratan, kecuali sertifikat
penanggung jawab sesuai dengan yang manajemen puskesmas. Akan dikerjakan
ditetapkan. pada tanggal 16 Oktober 2017
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Analisis kebutuhan tenaga sudah dilakukan,
dengan kebutuhan dan pelayanan yang BELUM SEMUA,misal tenaga
disediakan komputer,keuangan. Sumber PPSDM tahn
2013
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk Ada persyaratan kompetensi untuk setiap
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan jabatan yang ada di puskesmas
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Sudah dilakukan analisis kebutuhan, dan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang rencana pemenuhan kebutuhan
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap telah diperbaiki uraian tugas untuk tiap perbaiki uraian tugas terutama tugas integrasi
tenaga yang bekerja di Puskesmas karyawan, tapi harus diperbaiki antara tugas dan tugas tambahan
pokok, tugas integrasi dan tugas tambahan,
dan harus di kompilasi di tata usaha
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Kelengkapan file kepegawaian ada
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Struktur organisasi dari Kepala Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kesehatan Kota Bima no
Kabupaten/Kota 001.32/04.a/DIKES/I/2017
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas 445/142/SK/PK.PN/I/2017
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi belum ada alur komunikasi pada struktur tambahkan alur komunikasi pada struktur
pada posisi-posisi yang ada pada struktur organisasi
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian tugas belum lengkap dengan struktur, buat uraian tugas perorangan memuat jabatan
kewenangan yang berkait dengan struktur tugas pokok, tugas integrasi dan tugas pada struktur, uraian tugas, tugas pokok, tugas
organisasi Puskesmas tambahan, serta belum ada kewenangan integrasi dan tugas tambahan
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Uraian tugas belum sepenuh dipahami antara buat uraian tugas perorangan memuat jabatan
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas pokok, tugas tambahan dan tugas pada struktur, uraian tugas, tugas pokok, tugas
tugas, tanggung jawab dan peran dalam integrasi integrasi dan tugas tambahan, dan sampaikan
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. pada masing masing petugas
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum seluruhnya dilakukan evaluasi thd lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan semua
uraian tugas pelaksanaan uraian tugas uraian tugas pegawai
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Kajian dilakukan
organisasi Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan ada tindak lanjut
perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Ada persyaratan standar kompetensi untuk
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, masing-masing jebatan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Ada rencana pengembangan pegawai,
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Ada pola ketenagaan
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Ada dokumen file kepegawaian, tetapi
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, dalama file kepegawaian diupdate
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti-bukti mengikuti pelatihan ada, tetapi Lengkapi dokumen kepegawaian terkini
pengembangan pengelola dan pelaksana belum dimasukkan dalam file kepegawaian
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Evaluasi thd penerapan hasil pelatihan sudah Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dilakukan, tetapi tindak lanjut terhadap hasil pelatihan
evaluasi belum dilakukan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Kebijakan ttg kewajiban orientasi ada
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kegiatan orientasi dilaksanakan selama 14 perbaiki kerangka acuan orientasi dan buat
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, hari dengan kerangka acuan yang jelas, laporan orientasi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun belum ada laporan orientasi
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Kepala puskesmas memberikan kesempatan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun bagi staf untuk mengikuti seminar dan
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar pelatihan sesuai kebutuhan
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata Ada SK ttg visi, misi, tujuan dan tata nilai perbaiki tujuan Puskesmas
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam puskesmas: SK 445/016/SK/PKM.PN/I/2016
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan ttg visi, misi, tujuan ada tapi kurang jelas
Puskesmas dan tata nilai pelayanan
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SOP yang disusun untuk menyampaikan

tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada visi, misi, tujuan dan tata nilai
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata Ada SOP peninjauan ulang, tapi tidak buat SOP penijauan ulang, gunakan matriks
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata meninjau ulang
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Ada SOP penilaian kinerja thd visi misi, buat SOP penilaian kinerja, gunakan matriks
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tetapi tidak ada kejelasan langkah langkah untuk pencocokan dg visi,misi
tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan ada bukti bukti pengarahan oleh kapus , tapi
Puskesmas mengarahkan dan mendukung tidak ada mekanisme yang jelas
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja mekanisme monitoring dan evaluasi kinerja lakukan penilaian kinerja dan dokumentasikan
pelayanan untuk mencapai tujuan yang ada, tapi bukti penilaian kinerja tidak ada
EP 3 ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Ada struktur organisasi penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Ada SOP pencatatan pelaporan secara
yang dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan ada kejelasan tanggung jawab yang
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya menyatakan kewajiban seluruh karyawan
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk untuk memfasilitasi pembangungan
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Ada SOP disusun sesuai dengan kebijakan
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan Upaya menjalin komunikasi dengan perbaiki SOP komunikasi dg masyarakat
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya masayrakat sudah dilakukan baik informasi
Puskesmas. kepada masyarakat maupun menerima
umpan balik,SOP ada tapi tak mengena
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap ada KAK, SOP penilaian akuntabilitas pj
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya pelayanan
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Ada SOP pendelegasian wewenang, tetapi Lengkapi SOP pendelegasian wewenang
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung belum ada kejelasan tentang kriteria petugas dengan kejelasan kriteria petugas yang dapat
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana yang dapat diberikan pendelegasian diberi pendelegasian wewenang dan memberi
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. wewenang kewenangan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Ada SOP penyampaian umpan balik dari
balik dari pelaksana kegiatan kepada pelaksana ke penanggung jawab dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pimpinan puskesmas
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Peran lintas sektor dan lintas program sudah perjelas peran masing masing, beri penjelasan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan diidentifikasi, tapi tidak semuanya. Belum kepada Camat , agar camat dapat
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. ada detail peran camat dan lurah menyampaikan hal tsb dalam minlok 3 bulanan
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Peran lintas sektor dan lintas dalam perjelas peran masing masing, beri penjelasan
peningkatan mutu dan program puskesmas kepada Camat , agar camat dapat
sudah ditetapkan menyampaikan hal tsb dalam minlok 3 bulanan
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi lakukan pembinaan,komunikasi dan kordinasi
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. dilakukan melalui lokakarya mini, belum tentang peran lintas sektor, dan
secara spesifik dilakukan dan tak terdapat dokumentasikan
bukti dalam notulen
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Belum dilakukan evaluasi peran lintas sektor lakukan evaluasi terhadap peran lintas sektor
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya maupun lintas program pada saat rapat/lokakarya evaluasi kinerja
Puskesmas. tahunan
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Manual mutu sudah disusun
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman pelayanan UKM dan Pedoman Lengkapi panduan-panduan kerja untuk semua
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas Pelayanan UKP ada, tetapi panduan kerja program baik UKM maupun UKP
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. untuk tiap-tiap program belum semuanya
disusun
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Prosedur pada umumnya tersedia
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang SK ada dan tidak seluruhnya mencakup lengkapi dokumentasi pelaksanaan kegiatan
jelas untuk pengendalian dokumen dan pekerjaan yang sesuai dg tatanaskah dan kendalikan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. akreditasi. SOP ada
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun ada tatanaskah,KAK dan SOP belum ada
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan Kebijakan ttg komunikasi internal sudah
komunikasi internal di semua tingkat disusun pada SK No 10/2016
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal sudah disusun
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk Komunikasi internal sudah dilaksanakan lakukan dokumentasi komunikasi internal,
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan sesuai dengan prosedur, tp tidak semua di misal buat notulen apel, briefing pagi,
permasalahan dalam pelaksanaan dokumentasikan dan tdk semua dapat di whatsapp group. Tidak hanya UKM saja,
Upaya/Kegiatan Puskesmas. perlihatkan
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Sudah didokumentasikan sebagain laksanakan semua sesuai SOP dan
didokumentasikan. dokumentasikan
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Sudah ditindak lanjuti sebagian besar
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas belum ada kajian dampak kegiatan Lengkapi register risiko baik untuk UKM
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap puskesmas thdp lingkungan maupun UKP, dan buat kajian
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan Kebijakan tentang penerapan manajemen
risiko akibat penyelenggaraan Upaya risiko ada: SK No
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. 445/020/SK/PKM.PN/I/2016
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Sudah disusun register risiko tetapi terbatas Lengkapi register risiko baik untuk UKM dan
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk UKP dan fasilitas bangunan UKP, da Buat Kajian
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. puskesmas, TIDAK ADA EVALUASI DAN
TINDAK LANJUT BERDASARKAN
KAJIAN
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Jaringan dan jejaring sudah diidentifikasi
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Program pembinaan tidak ada, ada matriks buat program pembinaan jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan pembinaan dan monitoring jaringan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Pelaksanaan pembinaan sudah dilaksanakan, lakukan pembinaan pada jaringan dan jejaring
jejaring fasilitas pelayan kesehatan ,belum ada pada Jejaring
dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil hasil pembinaan sebagian sudah ditindak tindak lanjuti semua pembinaan
pembinaan lanjuti
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan pelaksanaan kegiatan pembinaan sudah
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan didokumentasikan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Sudah dilaksanakan melalui lokakarya mini
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan mulai dari perencanaan (sebagian),
pelaksana dalam pengelolaan anggaran penggunaan anggaran dan monitoring
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran masih belum
penggunaan anggaran maupun monitoring dikerjakan
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola Ada 2 sk eksternal dan 2 yang masih dalam
keuangan Puskesmas. proses, sk no 12/2017 tentang pengelola
keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Panduan penggunaan anggaran ada
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Pembukuan dilakukan

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit ada sop audit pengelola keuangan, tapi
penilaian kinerja pengelola keuangan tentang pengelolaan keuangan.
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. belum dilakukan audit pengelola keuangan lakukan audit pengelola keuangan
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Sudah ditetapkan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab Ada kejelasan uraian tugas
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Dilaksanakan sesuai standar peraturan yang
standar, peraturan yang berlaku dan rencana berlaku dan disusun sesuai rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional (RPK)
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Laporan dilakukan secara :
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Sudah dilakukan dan ditindak lanjuti

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi Sudah dilakukan identifikasi tetapi belum
yang harus tersedia di Puskesmas. lengkap.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, SOP tersedia tetapi hanya untuk manual,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk SOP analisis data untuk masing-masing
diproses menjadi informasi. pengelola program ada
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang informasi
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi pengelolaan data dan informasi lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelolaan data dan informasi. belum dilakukan dilakukan secara pengelolaan data dan informasi
kolaboratif, dan evaluasi belum meliputi
keseluruhan proses pengelolaan data
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Sudah ditetapkan dalam SK
Puskesmas. 445/025/SK/PKM.PN/I/2016 tentang hak
dan kewajiban
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Sudah disosialisasikan melalui banner, tp sosialisasikan pemenuhan hak dan kewajiban
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan belum disosialisasikan secara langsung oleh secara terus menerus kepada pelanggan
kewajiban mereka. petugas loket/pemberi layanan terdepan puskesmas
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur SK dan SOP ada, tp perilaku masih belum lakukan terus menerus pemenuhan hak dan
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan mencerminkan pemenuhan hak dan kewajiban pelanggan, lakukan supervisi oleh
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban kewajiban pelanggan atasan langsung tentang kepatuhan thdp SOP
pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati Peraturan internal sudah disusun sesuai
bersama oleh pimpinan Puskesmas, kesepakatan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan peraturan sesuai visi misi tatanilai dan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. tujuan..
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas Ada penunjukan pengelola kontrak
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja tidak ada kontrak usulkan pengadaan barang dan bangunan
Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan melalui RUK
yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja tidak ada kontrak usulkan pengadaan barang dan bangunan
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus melalui RUK
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja tidak ada kontrak usulkan pengadaan dan bangunan dan masukan
pada pihak ketiga dalam melaksanakan melalui RUK
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh tidak ada kontrak usulkan pengadaan dan bangunan dan masukan
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga melalui RUK
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring tidak ada kontrak usulkan pengadaan dan bangunan dan masukan
dan evaluasi melalui RUK
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang sk no 20/2017, tidak ada SK eksternal perbaiki uraian tugas penanggung jawab
inventaris Puskesmas. inventaris barang, dan tanyakan apakah perlu
surat penunjukan dari dinkes kab dan atau dari
Bupati
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Ada daftar inventaris
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Program pemeliharaan untuk service ada Susun program pemeliharaan dan laksanakan
peralatan Puskesmas. tetapi program pemeliharaan harian belum
ada
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Pelaksanaan service maintenance sudah Laksanakan program pemeliharaan sesuai yang
peralatan sesuai program kerja. dilakukan sesuai dengan rencana direncanakan
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Gudan barang tersedia gudang obat tersedia
dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Jadual kerja kebersihan ada, tidak ada buat program kerja atau buat kerangka acuan
Puskesmas. kerangka acuan kerja ataupun program kerja kerja
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Dilaksanakan sesuai jadua kerja

Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Ada jadual kerja kendaraan,tidak ada buat program kerja atau buat kerangka acuan
baik roda empat maupun roda dua. kerangka acuan kerja kerja
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Sudah dilaksanakan sebagian Laksanakan program pemeliharaan sesuai yang
program kerja direncanakan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Sudah dilakukan pencatatan dan pelaporan
inventaris. barang inventaris
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Penanae
Kab/ Kota : Kota Bima

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Ada SK penanggung jawab: SK No
Penanggung jawab manajemen mutu. 445/032/SK/PKM.PN/I/2017, nama nama
dalam SK sudah tidak sesuai dg keadaan
ada anggota yg sudah pindah
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan uraian tugas tim mutu ada tapi tidak sesuai buat uraian tugas tim mutu yang sesuai dg
tanggung jawab Penanggung jawab dg apa yang akan dilakukan di manual manual mutu
manajemen mutu. mutu
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Pedoman/manual mutu ada, tidak ada buat notulensi pada saat membuat manual
Kinerja disusun bersama oleh Penanggung notulensi mutu
jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun Kebijakan mutu tidak disertai tata nilai, buat kebijakan mutu serta tatanilai dan
bersama dan dituangkan dalam pedoman tidak ada notulensi dokumentasikan
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Ada penggalangan komitmen ,tidak ada
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bukti penguatan komitmen
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan belum ada Perencanaan perbaikan mutu Susun perencanaan program mutu Puskesmas
kinerja Puskesmas. terintegrasi antara admen, UKM dan UKP dan Keselamatan Pasien secara terintegrasi
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja RTM hanya membahas audit internal dan Laksanakan program sesuai rencana dan
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana umpan balik, aduan pelanggan, bukti dokumentasikan
kegiatan yang tersusun dan dilakukan pelaksanaan perbaikan mutu sangat sedikit
pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas SOP ada, tidak mengenai rapat tinjauan Lakukan pertemuan tinjauan manajemendan
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, manajemen. Sudah dilakukan pertemuan bahas 8 input, tidak hanya membahasi audit
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, tinjauan manajemen, tapi hanya dg input internal
perubahan proses penyelenggaraan Upaya audit internal yg sangat minim
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Sudah dilakukan tindak lanjut thd hasil lakukan seluruh hasil tinjauan manajemen
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. rapat tinjauan manajemen, tp sedikit sekali,
hanya hasil dari audit internal
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Belum semua karyawan paham akan peran Tingkatkan pemahaman karyawan terhadap
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan mereka dalam upaya perbaikan mutu dan peran mereka dalam upaya perbaikan mutu
memahami tugas dan kewajiban mereka kinerja berkesinambungan dalam bentuk keterlibatan
untuk meningkatkan mutu dan kinerja dalam proses PDCA di tiap unit pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan pihak terkait di puskesmas belum lakkukan identifikasi pihak terkait dalam
aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja diidentifikasi peran dalam perbaikan mutu puskesmas dalam perbaikan mutu
Puskesmas. dan kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak ide-ide dari lintas sektor sebagian belum Laksanakan tindak lanjut terhadap ide-ide dari
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja ada dan belum diakomodir dan ditindak lintas sektor dan pihak lain yang terkait, bahas
Puskesmas ditindaklanjuti. lanjuti dalam pertemuan ikuti proses PDCA
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Sudah dilakukan pengumpulan data, Laksanakan pengumpulan data kinerja,
digunakan untuk meningkatkan kinerja sebagian sudah dianalisis dan belum lakukan analisis, dan tindak lanjuti dalam
Puskesmas. sepenuuhnya digunakan untuk upaya perbaikan kinerja yang
peningkatan kinerja , menggunakan berkesinambungan
penilaian kinerja Puskesmas 2016
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Audit internal sudah dilakukan bulan juni, Susun program audit internal tahunan dan
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja program kerja belum lengkap, audit plan laksanakan
dalam upaya mencapai belum lengkap ada 3 item, tim sudah
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan dibentuk, SOP sudah dibuat. Audit internal
kinerja yang ditetapkan. tidak dimulai dari hal yang paling
bermasalah pada hasil kinerja atau pun
hasil self assesment.Audit dikerjakan bulan
januari
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit Ada laporan dan umpan balik hasil audit lakukan penetapan tujuan audit terlebih dahulu,
internal kepada Pimpinan Puskesmas, bulan Januari , untuk perbaikan, sudah baru disusun rencana audit
Penanggung jawab Manajemen mutu dan dibahas dalam rapat tinjauan manajemen.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk Area audit sempit, dan belum dapat
mengambil keputusan dalam strategi digunakan untuk mengambil keputusan
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas. dalam strategi perbaikan program dan
kegiatan puskesmas. Topik audit internal
ditetapkan tanpa tujuan yang jelas
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan Sudah dilakukan tindak lanjut thd hasil Laksanakan tindak lanjut terhadap hasil audit
dan rekomendasi dari hasil audit internal. audit bulan januari 2017, tapi sangat sedikti yang dilaksanakan sesuai program yang
dan tidak bermula dari upaya mencapai disusun, dan tentukan tujuan audit internal
visi, misi puskesmas.Tapi topik audit terlebih dahulu
internal ditetapkan tanpa tujuan yang jelas
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk tidak ada rujukan lakukan audit internal dgn baik baru ditindak
menyelesaikan masalah dari hasil lanjuti
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan ada sop bukan tentang kinerja puskesmas buat SOP mendapatkan asupan pengguna
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. tentang KINERJA PUSKESMAS
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui Sudah dilakukan survei dan upaya lakukan survey melalui forum pemberdayaan
forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk memperoleh masukan dari masyarakat, tapi masyarakat (SMD)
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan bukan melalui forum pemberdayaan
pengguna terpenuhi. masyarakat
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum- Sudah direkap, dan belum masuk RUK, Lakukan analisis terhadap masukan/umpan
forum pemberdayaan masyarakat dianalisis balik dari masayrakat dan tindak lanjuti
dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Indikator sudah ditetapkan dan buat indikator mutu Puskesmas
dikumpulkan secara periodik untuk menilai dikumpulkan, tapi belum ada indikator
peningkatan kinerja pelayanan. mutu
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut belum bisa disajikan bukti peningkatan Laksanakan tindak lanjut perbaikan melalui
sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu mutu akibat perbaikan mutu proses perbaikan yang berkesinambungan
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan (PDCA) dan dokumentasikan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif ada, tatanaskahnya lengkapi SOP dgn analisis mutu dan list
belum lengkap, tapi analisis masalah manajemen resiko
mutu/manajemen resiko belum
ditampilkan
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan preventif ada,tatanaskahnya lengkapi SOP dgn analisis mutu dan list
belum lengkat, tapi analisis masalah mutu/ manajemen resiko
manajemen resiko belum ditampilkan
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang Sudah dilakukan upaya perbaikan tetapi Laksanakan tindak lanjut perbaikan melalui
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk bukti proses perbaikan berkesinambungan proses perbaikan yang berkesinambungan
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan melalui PDCA belum dapat ditunjukkan (PDCA) dan dokumentasikan
preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Kerangka acuan kajibanding ada, tentang buat kerangka acuan kaji banding tentang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas mutu, program ukm, program ukp dengan kinerja puskesmas
menyusun rencana kaji banding. Puskesmas Sape
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen sudah disusun, tapi tidak tentang buat instrument kaji banding tentang kinerja
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kinerja Puskesmas puskesmas
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai belum dilakukan sesuai rencana lakukan kaji banding sesuai rencana dan sesuai
dengan rencana kaji banding. intrument kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Hasil kajibanding sudah direkap, tetapi Lakukan analisis hasil kajibanding dan tindak
mengidentifikasi peluang perbaikan. belum dianalisis, tetapi sebagian sudah lanjuti
ditindak lanjut
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Hasil kajibanding sudah sebagian ditindak Lakukan analisis hasil kajibanding dan tindak
lanjuti lanjuti
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji Hasil kajibanding sudah sebagian ditindak Lakukan analisis hasil kajibanding dan tindak
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam lanjuti lanjuti
pelayanan maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum dikerjakan lakukan evaluasi terhadap keseluruhan
kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya. kegiatan kajibanding
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Penanae
Kab./Kota : Bima
Tanggal : 5 - 8 Oktober 2017
Surveior : Hj. Janita,SKM,M.Kes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dandilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat sasaran terhadap kegiatan UKM
masyarakat, dan individu yang merupakan melalui survei dan media lainnya
sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan ada Kerangka acuan, metode, instrumen: cara
masyarakat, kelompok masyarakat, dan analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan
individu yang merupakan sasaran UKM tercantum pada kerangka acuan.
kegiatan dilengkapi dengan kerangka
acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis hasil identifikasi tidak dilakukan analisis, lakukan analisis hasil identifikasi, manfaatkan
sebagai masukan untuk penyusunan penyusunan rencana kegiatan UKM belum untuk masukan penyusunan rencana kegiatan
kegiatan. berdasarkan masukan hasil analisis kebutuhan UKM, buktikan
dan harapan masy./sasaran
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan RUK/RPK UKM yang ditetapkan oleh kepala RUK/RPK UKM yang ditetapkan oleh kepala
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Puskesmas hanya berdasarkan hasil evaluasi Puskesmas bukan hanya berdasarkan hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas capaian program tahun sebelumnya evaluasi capaian program namun juga hasil
dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut kegiatan UKM disosialisasi kegiatan kepada

dikomunikasikan kepada masyarakat, masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
kelompok masyarakat, maupun individu individu sasaran UKM melalui penyampaian
yang menjadi sasaran. tertulis juga pertemuan2, ada bukti kegiatan
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
kepada lintas program dan lintas sektor kepada lintas program dan lintas sektor pada
terkait sesuai dengan pedoman kegiatan mini lokakarya puskesmas
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun ada RUK/RPK tiap UKM termasuk rencana
dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM bulanan UKM
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan
jawab UKM Puskesmas menyusun balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan
kerangka acuan untuk memperoleh umpan UKM melalui pertemuan dan forum
balik dari masyarakat dan sasaran komunikasi yang ada di sasaran
program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik ada hasil identifikasi umpan balik dari
didokumentasikan dan dianalisis. masyarakat namun belum dilakukan analisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap ada SOP pembahasan umpan balik, ada notulen lakukan tindak lanjut pembahasan umpan balik,
umpan balik dari masyarakat maupun hasil pembahasan umpan balik namun tidak ada buktikan
sasaran oleh Kepala Puskesmas, tindak lanjut dari pembahasan umpat balik
Penanggung jawab UKM Puskesmas, tersebut
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk dilakukan perbaikan rencana pelaksanaan

perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan program kegiatan UKM.
kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
terhadap perbaikan rencana maupun perbaikan yang dilakukan.
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab ada dokumen hasil identifikasi permasalahan ada hasil identifikasi permasalahan dalam
UKM Puskesmas, dan Pelaksana dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
mengidentifikasi permasalahan dalam UKM pedoman UKM tetapi pelaksanaannya sesuai pedoman UKM
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan tidak sesuai dengan dokumen yang ada
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab tidak ada hasil identifikasi peluang perbaikan Lakukan perbaikan terhadap hasil-hasil
UKM Puskesmas, dan Pelaksana inovatif identifikasi dengan inovasi
melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan ada bukti pembahasan melalui pertemuan

dibahas melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
atau pertemuan pembahasan dengan lintas program, dan lintas sektor.
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan tidak ada rencana perbaikan inovatif, evaluasi, lakukan rencana perbaikan inovatif, evaluasi,
UKM Puskesmas direncanakan, tidak ada tindak lanjut terhadap hasil evaluasi. dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi ada dokumen bukti pelaksanaan sosialisasi lakukan sosialisasi hasil pelaksanaan dan
terhadap inovasi kegiatan tetapi pelaksanaannya tidak sesuai dengan evaluasi kegiatan inovasi, buktikan.
dikomunikasikan kepada lintas program, dokumen
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan ada jadwal kegiatan sesuai rencana program
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh ada data kepegawaian pelaksana UKM
pelaksana yang kompeten. Puskesmas.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan ada bukti pelaksanaan penyampaian jadwal ke
diinformasikan kepada sasaran. wilayah /sasaran
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM
jadwal yang ditetapkan. Puskesmas sesuai jadwal
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut dilakukan evaluasi terhadap jadwal namun lakukan tindak lanjut terhadap jadwal
terhadap pelaksanaan kegiatan. tidak ada tindak lanjut pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan dilakukan penyampaian informasi UKM baik

disampaikan kepada masyarakat, melalui pertemuan maupun dalam bentuk
kelompok masyarakat, individu yang media kepada masyarakat, kelompok
menjadi sasaran. masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan dilakukan penyampaian informasi kepada lintas

disampaikan kepada lintas program program terkait
terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan dilakukan penyampaian informasi kepada lintas
disampiakan kepada lintas sektor terkait. sektor terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan tidak dilakukan evaluasi tentang pemberian lakukan evaluasi tentang pemberian informasi
informasi yang disampaikan kepada informasi kepada sasaran, lintas program, dan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
sasaran, lintas program, dan lintas sektor lintas sektor terkait terkait pada semua program UKM, buktikan
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap karena tidak dilakukan evaluasi maka tidak ada lakukan evaluasi dan tindak lanjuti sesuai hasil
evaluasi penyampaian informasi. rencana tindak lanjut evaluasi yang dilakukan, buktikan
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana ada Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM Puskesmas memastikan Puskesmas.
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan ada rencana kegiatan program, kegiatan

metode dan teknologi yang dikenal oleh dilakukan dengan metode dan teknologi yang
masyarakat atau sasaran. sudah dikenal masyarakat/sasaran namun
belum dilakukan evaluasi. lakukan evaluasi terhadap terhadap metode dan
teknologi dalam pelaksanaan program,buktikan
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan belum semua pelaksana program UKM Agar membuat jadwal sosialisasi dalam
dikomunikasi dengan jelas kepada membuat jadwal sosialisasi, daftar hadir, mengkomunikasikan program kegiatan dan
masyarakat. notulen dalam mengkomunikasikan program tahapan pelaksanaan seluruh kegiatan UKM
kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM dengan masyarakat (dilengkapi dengan bukti
dengan masyarakat. undangan, daftar hadir, notulen dll)
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses dilakukan evaluasi terhadap akses secara
masyarakat dan/atau sasaran terhadap terinci sesuai kegiatan di wilayah.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap tidak ada tindak lanjut hasil evaluasi. lakukan tindak lanjut sesuai evaluasi akses yang
evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran ada di wilayah
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Bila ada perubahan jadwal yang telah
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika ditetapkan, pelaksana sudah menyepakati waktu
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan tempat, ditelusur ke wilayah jadwal
dan mmudah diakses oleh masyarakat dan memang disepakati walaupun belum
sasaran kegiatan UKM didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara ada SOP tentang penyusunan jadwal dan
untuk menyepakati waktu dan tempat tempat pelaksanaan kegiatan yang
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat mencerminkan kesepakatan bersama dengan
dan/atau sasaran. sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara ada SOP tentang penyusunan jadwal dan
untuk menyepakati waktu dan tempat tempat pelaksanaan kegiatan yang
pelaksanaan kegiatan dengan lintas mencerminkan kesepakatan bersama dengan
program dan lintas sektor terkait. lintas program dan lintas sektor.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab melakukan monitoring Lakukan monitoring pelaksanan kegiatan tepat
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat pelaksanan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan dan sesuai dengan tempat yang direncanakan yang direncanakan namun belum terinci sesuai
tempat yang direncanakan. namun belum terinci sesuai wilayah wilayah
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ melakukan evaluasi namun belum terinci, Agar penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan hanya berdasarkan pelaksanaannya saja melakukan evaluasi kesesuaian terhadap
waktu, ketepatan sasaran dan tempat sehingga tidak teridentifikasi permasalahan ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan. spesifik wilayah hasil monitoring pelaksanaan sesuai wilayah, buktikan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada tindak lanjut hasil evaluasi namun bukti
dan Pelaksana menindaklanjuti hasil kegiatan tindak lanjut hasil evaluasi tidak
evaluasi. didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab ada Hasil identifikasi masalah dan hambatan
UKM Puskesmas, dan pelaksana pelaksanaan kegiatan UKM.
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab ada Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
UKM Puskesmas, dan Pelaksana hambatan, dan rencana tindak lanjut upaya
melakukan analisis terhadap program
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak ada rencana tindak lanjut terhadap lakukan tindak lanjut setiap hasil analisis
dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut pelaksanaan hasil analisis masalah dan masalah dan hambatan program
untuk mengatasi masalah dan hambatan hambatan program
dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dilakukan tindak lanjut namun belum spesifik lakukan tindak lanjut terhadap masalah dan
dan Pelaksana melaksanakan tindak dan bukti kegiatan tidak semua terdokumentasi hambatan secara spesifik, buktikan
lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak dilakukan Evaluasi terhadap tindak lanjut lakukan Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah
dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan masalah dan hambatan. dan hambatan.
tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media ada Surat Keputusan tentang media komunikasi
komunikasi untuk menangkap keluhan yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media ada Surat Keputusan tentang media komunikasi
komunikasi untuk memberikan umpan yang digunakan untuk umpan balik terhadap
balik terhadap keluhan yang disampaikan. keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab keluhan yang diterima baik melalui kotak
UKM Puskesmas dan Pelaksana saran,telepon maupun langsung melalui
melakukan analisis terhadap keluhan. pertemuan dilakukan analisis keluhan dan
ditindak lanjuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dilakukan tindak lanjut terhadap hasil keluhan
UKM Puskesmas, dan Pelaksana tindak lanjut spesifik pada penyelesaian
melakukan tindak lanjut terhadap keluhan
keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab ada bukti penyampaian informasi tentang
UKM Puskesmas, dan pelaksana umpan balik dan tindak lanjut terhadap
memberikan informasi umpan balik keluhan.
kepada masyarakat atau sasaran tentang
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator

indikator dan target pencapaian dan target pencapaian kinerja UKM.
berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan Pelaksana mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang ditetapkan.
ada Hasil pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab ada analisis terhadap capaian indikator yang Agar Semua pelaksana, penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana telah ditetapkan pada kegiatan UKM namun UKM dan kepala puskesmas melakukan analisa
melakukan analisis terhadap capaian belum dilakukan secara berkala dan terhadap capaian indikator yang telah ditetapkan
indikator-indikator yang telah ditetapkan. berkesinambungan secara berkala dan berkesinambungan, buktikan
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab ada tindak lanjut hasil analisa dalam bentuk
UKM Puskesmas, dan Pelaksana upaya perbaikan namun belum spesifik upaya
menindaklanjuti hasil analisis dalam perbaikan yang akan dilakukan
bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut ada dokumentasi hasil analisis namun tindak lakukan tindak lanjut program UKM,
didokumentasikan. lanjut kegiatan upaya perbaikan belum ada dokumentasikan tindak lanjutnya
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
Puskesmas : Penanae
Kab./Kota : Bima
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas meliputi
pendidikan,keterampilan,masa kerja dan registrasi
tenaga.
ada SK penetapan Penanggung jawab UKM.
ada hasil analisis kompetensi sesuai standar
ada rencana peningkatan kompetensi penanggung jawab

UKM melalui kegiatan pelatihan yang diusulkan ke
dinas kesehatan Kabupaten Poso
ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi.
ada Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas namun isinya belum sesuai,
materi kegiatan orientasi untuk tenaga yang baru dan
perpindahan program belum sesuai
ada SOP kegiatan orientasi namun belum sesuai dengan

pelaksanaan kegiatannya, demikian juga laporan
orientasi belum sesuai maksud dan tujuan orientasi
ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi namun belum sesuai
acuan
semua KA program UKM yang disusun oleh
penanggung jawab sudah mencantumkan kejelasan
tujuan, sasaran dan tata nilai puskesmas
dilaksanakan sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai

kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas
sektor (ada bukti kegiatan pertemuan)
tidak dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi tujuan, sasaran, dan tata nilai secara lisan,
tidak ada pendokumentasian hasil tanya jawab secara
rinci
Penanggungjawab melakukan pemmbinaan baik pada

waktu pertemuan bulanan maupun turun ke wilayah,
tidak ada jadwal, pendokumentasian hanya dalam
bentuk notulen tidak terinci
pembinaan yang dilakukan berkaitan dengan pencapaian

target juga termasuk permasalahan/hambatan dalam
mencapai target namun dokumentasi tidak lengkap
Pelaksanaan pembinaan belum dilaksanakan secara

periodik/berkala tetapi dilakukan kapan diperlukan
(tidak terencana dengan baik)
dilakukan komunikasi dengan lintas program dan lintas

sektor tentang tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan
kegiatan melalui pertemuan mini lokakarya
ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan

lintas sektor yang dilakukan secara berkala
Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang

diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini
namun belum semua program (hanya promkes)
tidak ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
ada Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM namun
hanya KIA, Gizi
tidak ada hasil analisis risiko.
tidak ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
tidak ada rencana upaya pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.
tidak ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko.
tidak ada bukti pelaporan dan tindak lanjut.
ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
ada Rencana, sudah ada kerangka acuan dan SOP
pemberdayaan masyarakat.
ada keterlibatan masyarakat pada pelaksanaan kegiatan

UKM melalui UKBM2 yang ada diwilayah, ada SOP
pelaksanaan SMD,hasil pelaksanaan SMD namun
hasilnya belum sesuai dengan ketentuan (sampel hanya
10 KK)
dilakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

UKM Puskesmas melalui media2 yang telah ditetapkan
namun belum dilakukan evaluasi
ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta untuk PMT juga bentuan sarana di
Posyandu.
ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap

UKM.
ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM.
ada RUK dan RPK jelas sumber pembiayaannya
(APBN/BOK, JKN)
ada kerangka acuan kegiatan tiap UKM yang disusun

oleh penanggung jawab UKM
ada Jadwal kegiatan tiap UKM.
ada hasil kajian kebutuhan masyarakat.
ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.

ada pembahasan hasil analisis kajian kebutuhan
masyarakat dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK
tidak ada pembahasan hasil kajian kebutuhan

masyarakat dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK
ada Jadwal pelaksanaan kegiatan namun belum

sepenuhnya apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.
dilakukan monitoring setiap bulan terhadap hasil

pelaksanaan program UKM berdasarkan laporan dari
pelaksana UKM
pelaksanaan monitoring sesuai SOP, ada jadwal
monitoring, ada pelaksanaan monitoring.
dilakukan pembahasan hasil monitoring sesuai SOP, ada

bukti pembahasan, namun rekomendasi hasil
pembahasan belum spesifik pada permasalahan wilayah
dilakukan penyesuaian rencana apabila ada masukan

dari masyarakat karena adanya kebutuhan atau
situasional (kedukaan,acara) maupun karena adanya
kebijakan program yang harus dilakukan seperti PIN,
maupun karena adanya kasus2 yang harus cepat
ditangani, yang akan mempengaruhi rencana
ada pembahasan untuk perubahan rencana, ada SOP

perubahan rencana kegiatan , ada dokumen perubahan
kegiatannya
ada dokumentasi hasil monitoring namun belum
keseluruhan proses.
ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan namun
belum optimal
ada dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
ada dokumen uraian tugas pelaksana.
Isi dokumen uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab

dan kewenangan
Isi dokumen uraian tugas meliputi tugas pokok juga
tugas terintegrasi.
uraian tugas disosialisasikan kepada yang bersangkutan
walaupun masih ada yang belum disosialisasikan tetapi
secara umum semua tenaga memahami tugasnya
ada bukti pendistribusian uraian tugas
dilaksanakan sosialisasi urairan tugas pada lintas

program terkait namun bukti kegiatan tidak lengkap
kepala puskesms melakukan monitoring pelaksanaan

uraian tugas penanggung jawab namun sesuai ketentuan
dilakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas

pelaksana
ada kegiatan uraian tugas PJ UKM yang tidak sesuai

namun belum dilakukan tindak lanjut
tidak dilakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas

pelaksana sehingga tidak diketahui ada atau tidaknya
penyimpangan uraian tugas pelaksana
ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian
tugas yang dilakukan setiap akhir tahun, ada SOP kajian
ulang uraian tugas .
Kaji ulang uraian tugas sesuai jadwal di akhir tahun
Kaji ulang akan dilaksanakan diakhir tahun sehingga

perubahan hasil kaji ulang uraian tugas belum diketahui
Ketetapan hasil revisi uraian tugas akan mengikuti hasil

perubahan kaji ulang uraian tugas yang akan
dilaksanakan
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

belum dilakukan untuk seluruh program UKM.
Penanggung jawab belum mengidentifikasi peran

masing-masing lintas program terkait walaupun dalam
pelaksanaan program sudah ada beberapa lintas program
yang terkait melaksanakan satu program terintegrasi
namun belum dilakukan terhadap seluruh program UKM
ada identifikasi peran lintas sektor kegiatan PHBS

promkes komitmen untuk meningkatkan cakupan PHBS
namun program yang lain belum dilakukan
Kerangka acuan program memuat peran lintas program

dan lintas sektor namun belum semua KA program
dilakukan pertemuan lintas program dan lintas sektor

dalam bentuk mini lokakarya puskesmas secara rutin
dan berkala.
ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program.
dilakukan komunikasi lintas program dan lintas sektor

terkait melalui lokmin puskesmas dan pertemuan intas
sektor.
dilakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan UKM

kepada lintas program dan lintas sektor terkait dan
sasaran.
tidak ada hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan,

dan prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan

SOP, dilakukan pengendalian dokumen, ada register
pengendalian dokumen
ada SOP Pengendalian dokumen eksternal,
pengendalian dokumen eskternal sudah dilakukan
ada SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas
namun pelaksanaannya belum optimal
ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
SOP dan jadwal pelaksanaan monitoring sudah ada
namun belum mengatur prosedur monitoring yang
berkala dan berkesinambungan
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum memahami
kebijakan dan prosedur monitoring secara utuh.
sudah dilakukan tapi tidak semua terdokumentasi

Belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
ada SK evaluasi kinerja tiap UKM
ada SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab belum memahami kebijakan dan

prosedur evaluasi kinerja, evaluasi dimaksud masih
terbatas pada realisasi pelaksanaan kegiatan
SOP evaluasi kinerja ada namun hasil evaluasi kinerja
secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(belum ditetapkan dan SOP baru diperbaiki) belum ada
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi

UKM Puskesmas belum dilakukan
ada SOP namun bukti pelaksanaan monitoring kepala

puskesmas dan PJ UKM belum maksimal ditemukan
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring yang ditemukan belum semua
kegiatan UKM
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan belum
seluruhnya didokumentasikan.
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana belum

terdokumentasi dengan tertib
Kajian pencapaian kinerja belum dilakukan penanggung
jawab secara periodik
Belum semua pelaksana UKM melakukan tindak lanjut

terhadap hasil penilaian kinerja
Hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut belum

didokumentasikan secara periodik untuk dilaporkan
kepada kepala puskesmas
tidak dilakukan pertemuan penilaian kinerja bersama
kepala puskesmas
ada Hasil penilaian kinerja UKM tahun 2016 namun

belum sesuai dengan ketentuan
dilakukan evaluasi pertemuan kinerja namun hanya

dilakukan diakhir tahun
Bukti tindak lanjut laporan ke Dinas Kesehatan

Kabupaten Poso belum ditemukan,
ada SK hak dan kewajiban sasaran
tidak ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran ke

lintas program .
ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

memahami aturan tersebut.
melaksanakan aturan tersebut namun belum maksimal
ada bukti tindak lanjut, namun masih

sebatas.pelanggaran disiplin yang digunakan untuk
penghitungan jasa jkn
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
agar Kerangka acuan program orientasi diperbaiki, materi

kegiatan orientasi untuk tenaga yang baru dan perpindahan
program agar konsisten dengan tujuan demikian juga
evaluasinya, buktikan
lakukan orientasi sesuai SOP,buat laporan pelaksanaan

kegiatan orientasi yang telah dilakukan sesuai acuan,
buktikan
Kepala Puskesmas agar melakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi sesuai acuan,
buktikan
lakukan evaluasi terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai, lengkapi bukti dokumentasi baik melalui lisan tanya
jawab maupun bila menggunakan cheklist evaluasi. Hasilnya
ditindak lanjuti, buktikan
Agar penanggung jawab melakukan pembinaan secara

periodik atau pd waktu tertentu dan berkesinambungan sesuai
rencana (waktu dan metode) yang sudah ditetapkan serta
didokumentasikan
Agar Pembinaan dilakukan secara terstruktur meliputi

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan sesuai pedoman program yang berlaku,
didokumentasikan
Agar menyusun jadwal pembinaan sebagai bagian dari
monitoring evaluasi secara periodik/berkala dan
berkesinambungan dan didokumentasikan dengan tertib dan
rapi
lakukan kesepakatan peran masing-masing yang

diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini LP dan
LS pertama semua upaya program
lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program dan lintas sektor, buktikan
Agar dlakukan identifikasi resiko terhadap lingkungan

seluruh program UKM yang sudah ditetapkan dan berpotensi
memiliki resiko terhadap lingkungan dan masyarakat
lakukan analisis resiko pada semua program UKM yang

memiliki resiko lingkungan oleh pelaksana dan PJ UKM
Agar seluruh pelaksana program UKM membaut rencana
pencegahan dan minimalisasi resiko terhadap kegiatan yang
akan dilaksanakn
Penanggung jawab dan pelaksana UKM agar melakukan
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko dan bukti
pelaksanaan didokumentasikan.
PJ UKM agar melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi resiko semua kegiatan UKM
yang memiliki resiko lingkungan
Agar membuat laoran dan tindak lanjut terhadap upaya

pencegahan dan minimalisasi resiko
lakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas melalui media yang telah ditetapkan evaluasi
kegiatan, dokumentasikan
lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat dan
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK, buktikan
agar Jadwal pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai dengan

usulan masyarakat/sasaran, buktikan
lakukan pembahasan hasil monitoring dan buat rekomendasi

secara spesifik sesuai masalah wilayah yang ada, buktikan
Penyesuaian rencana dapat dilakukan berdasarkan hasil

monitoring, jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran, dokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring pelaksnaan program

UKM agar didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana
kegiatan seluruh program UKM agar didokumentasikan.
lakukan sosialisasi urairan tugas pada lintas program terkait
lengkapi bukti kegiatan (notulen, daftar hadir, undangan)
Lakukan tindak lanjut hasil monitoring sesuai dengan uraian

tugas masing2 PJ UKM yang tidak tercapai, dokumentasikan
lakukan tindak lanjut, jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas Pelaksana, dokumentasikan
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas agar mengidentifikasi peran aktif pihak-pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektor dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas

program agar mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
Penanggung jawab UKM agar mengidentifikasi peran lintas

sektor terkait untuk seluruh kegiatan UKM agar memperoleh
dukungan dari LS, buktikan
Kerangka acuan program hendaknya memuat peran lintas

program dan lintas sektor terkait semua kegiatan UKM,
dokumentasikan
lakukan evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor,buktikan
laksanakan Penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan tiap UKM Puskesmas
sesuai SOP secara optimal, buktikan
Agar monitoring yang ditetapkan dilaksanakan secara

periodik berkala dan berkesinambungan
Penanggung jawab UKM Puskesmas agar memahami
kebijakan dan prosedur monitoring secara utuh.
Hasil monitoring agar dilakukan secara periodik berkala dan

berkesinambungan serta didokumentasikan
lakukan Evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring se tiap
tahunnya, buktikan
Penanggung jawab UKM Puskesmas agar meningkatkan

pemahaman tentang kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas agar melaksanakan

evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas

agar dievaluasi setiap tahun, buktikan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

agar melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan seluruh
kegiatan UKM agar ditindaklanjuti untuk perbaikan
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan seluruh kegiatan

program agar didokumentasikan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas agar memberikan

arahan kepada seluruh pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan,
dokumentasikan dengan tertib.
Penanggung jawab UKM Puskesmas agar melakukan kajian
secara periodik terhadap pencapaian kinerja seluruh program
UKM.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana agar
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
seluruh kegiatan program UKM.
Hasil kajian dan tindak lanjut agar didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Agar pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja

bersama dengan Kepala Puskesmas lengkapi dengan bukti
kegiatan (notulen rapat, daftar hadir, rekomendasi),
dokumentasikan.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

agar melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja serta didokumentasikan.
lakukan Pertemuan penilaian kinerja di tengah semester dan

diakhir tahun, bukti pertemuan (notulen pertemuan, daftar
hadir, hasil penilaian kinerja UKM)
Hasil penilaian kinerja agar ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Poso
lakukan sosialisasi Hak dan kewajiban sasaran bukan hanya

LP namun juga ke sasaran, pelaksana, dan lintas sektor
terkait, buktikan
melaksanakan aturan tersebut untuk semua aturan dan tata
nilai yang telah ditentukan
lakukan tindak lanjut terhadap pelanggaran aturan dan tata
nilai yang telah ditentukan bukan hanya untuk penghitungan
jasa jkn, buktikan
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas : Penanae
Kab./Kota : Bima
KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, adanya bukti komitmen bersama untuk
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan meningkatkan kinerja melalui pertemuan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja kegiatan penggalangan komitmen dan tanda
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM tangan kesepakatan kepala puskesmas, PJ
Puskesmas secara berkesinambungan. UKM dan pelaksana namun belum semua
pelaksana terlibat.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan ada SK kepala puskesmas tentang peningkatan perbaiki SK kepala puskesmas tentang
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan kinerja namun belum secara spesifik peningkatan kinerja secara spesifik merinci
pelaksanaan UKM Puskesmas. mencantumkan hal2 prinsip peningkatan hal2 prinsip peningkatan kinerja dimaksud.
kinerja dimaksud
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Agar tata nilai yang telah ditetapkan dalam
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan namun pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
belum ada bukti dilaksanakan benar2 dilaksanakan oleh seluruh pelaksana
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ dan pelaksana UKM belum memahami Perlu peningkatan pemahaman dan persamaan
Pelaksana memahami upaya perbaikan secara utuh tentang perbaikan kinerja (masih persepi tentang perbaikan kinerja antara kepala
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam menilai perbaikan kinerja dengan penilaian puskesmas, penanggung jawab dan pelakana
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. bahwa pelaksanaan kegiatan sudah terlaksana program
atau belum/ realisasi)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab belum menyusun rencana Penanggung jawab agar menyusun rencana
menyusun rencana perbaikan kinerja yang perbaikan kinerja dan belum ada tindak lanjut perbaikan kinerja dan tindak lanjut terhadap
merupakan bagian terintegrasi dari terhadap semua program UKM yang semua program terintegrasi dengan
perencanaan mutu Puskesmas. merupakan bagian terintegrasi dengan perencanaan mutu, buktikan
perencanaan mutu puskesmas
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas ada bukti inovasi program kegiatan UKM atas lakukan peluang inovasi untuk kegiatan
memberikan peluang inovasi kepada masukan pelaksana, LP, tetapi belum melalui program UKM untuk memperbaiki kinerja
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor pendekatan PDCA program melalui pendekatan PDCA, buktikan
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas dilakukan pembahasan kinerja dan upaya Agar pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
bersama pelaksana melakukan pertemuan perbaikan sesuai indikator dan target SPM dan kegiatan program dilakukan secara operasional
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang program namun upaya perbaikan belum
perlu dilakukan. operasional
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Indikator penilaian kinerja belum sesuai lakukan penilaian kinerja sesuai indikator
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan dengan seluruh kegiatan yang ditetapkan oleh kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing
untuk masing-masing UKM Puskesmas puskesmas, belum semua program menetapkan UKM Puskesmas mengacu pada SPM dan
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal indikator dan hasil kegiatan belum diperoleh Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten,
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas dari semua pelaksana UKM kumpulkan hasil kegiatan semua pelaksana
Kesehatan Kabupaten/Kota. UKM.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan dalam pelaksanaan telusur penanggung jawab Agar kepala puskesmas, PJ dan pelaksana
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk dan pelaksana belum paham dengan kinerja UKM mereviu kembali penatapan indikator
meningkatkan kinerja secara secara berkesinambungan dan target capaian masing-masing program
berkesinambungan. UKM yang telah ditetapkan untuk kemudian
meakukan upaya peningkatan kinerja secara
berkesinambungan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas monitoring yang dilakukan belum terencana Rencana perbaikan kinerja agar dilakukan
bersama dengan Pelaksana menyusun dengan baik, kegiatan monitoring, pembinaan, sebagai hasil monitoring yang
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil konsultasi berjalan begitu saja pada waktu berkesinambungan, buktikan
monitoring dan penilaian kinerja. tertentu
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas pelaksanaan perbaikan kinerja belum Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
bersama dengan pelaksana melakukan berkesinambungan pada semua program UKM dengan pelaksana agar melakukan perbaikan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan. kinerja secara berkesinambungan pada
pelaksanaan program UKM di puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas dilaksanakan pertemuan monitoring dan laksanakan pertemuan monitoring dan evaluasi
sektor terkait dalam pertemuan monitoring evaluasi kinerja yang melibatkan lintas kinerja yang melibatkan lintas program dan
dan evaluasi kinerja. program dan lintas sektor terkait namun belum lintas sektor terkait secara berkala dan
maksimal berkesinambungan
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait ada bukti-bukti saran inovatif dari lintas berikan peluang saran inovatif pada lintas
memberikan saran-saran inovatif untuk program dan lintas sektor namun belum semua program dan lintas sektor untuk perbaikan
perbaikan kinerja. upaya kinerja pada semua upaya program
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait ada keterlibatan lintas program dan lintas optimalkan keterlibatan lintas program dan
berperan aktif dalam penyusunan rencana sektor dalam penyusunan rencana perbaikan lintas sektor dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. kinerja namun belum optimal pada semua perbaikan kinerja semua UKM
UKM
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait ada bukti-bukti keterlibatan LP dan LS dalam libatan LP dan LS terkait dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan kinerja namun belum perbaikan kinerja untuk semua UKM
kinerja. maksimal
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh tidak ada survei untuk memperoleh masukan lakukan survei untuk memperoleh masukan
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran; dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran;
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam tidak Panduan dan instrumen survei, susun Panduan dan instrumen survei lakukan,
upaya untuk perbaikan kinerja. buktikan
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan lakukan pertemuan untuk memperoleh
tokoh masyarakat, lembaga swadaya tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan masukan perbaikan kinerja semua program
masyarakat dan/atau sasaran untuk UKM untuk memperoleh masukan. UKM libatkan tokoh masyarakat, lembaga
memberikan masukan perbaikan kinerja. swadaya masyarakat dan/atau sasaran
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, tidak ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat, Susun rencana perbaikan kinerja semua
lembaga swadaya masyarakat dan/atau LSM, sasaran dalam penyusunan rencana program UKM dengan melibatkan tokoh
sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja, rencana (plan of action) masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
perbaikan program kegiatan UKM. dan/atau sasaran
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, tidak ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat, Agar melibatkan tokoh masyarakat, lembaga
lembaga swadaya masyarakat dan/atau LSM, sasaran dalam pelaksanaan perbaikan swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan kinerja. pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan ada SK Kepala Puskesmas, SOP perbaiki SK dan SOP pendokumentasian
dan prosedur pendokumentasian kegiatan pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja kegiatan perbaikan kinerja sesuai ketentuan,
perbaikan kinerja. namun belum secara spesifik mencantumkan perbaikan kinerja meliputi monev
kegiatan mendasar dari pendokumentasian kinerja,analisis kinerja,penyusunan rencana
perbaikan kinerja itu sendiri perbaikan,pelaksanaan perbaikan dan evaluasi
perbaikan.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai prosedur yang namun tidak semua program UKM, dan tidak terhadap seluruh program UKM, lakukan
ditetapkan. tertata dengan baik penataan dengan baik
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan tidak ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan lakukan Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja
kepada pelaksana, lintas program dan lintas kinerja ke lintas program dan lintas sektor UKM kepada LP LS terkait mencakup semua
sektor terkait. terkait program UKM
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan kepala puskesmas dan PJ tidak melakukan Agar kepala puskesmas, dan penanggung
Penanggung jawab UKM Puskesmas rencana kaji banding pelaksanaan UKM jawab UKM menyusun perencanaan kaji
menyusun rencana kaji banding. Puskesmas, ada kaji banding program banding untuk perbaikan kinerja yang masih
imunisasi kurang dengan melibatkan pelaksana
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan tidak ada Instrumen kaji banding. susun Instrumen kaji banding sesuai dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan acuan kaji banding untuk meningkatkan kinerja
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. baik di input, proses dan output.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak ada Laporan pelaksanaan kaji banding. buat Laporan pelaksanaan kaji banding sesuai
bersama dengan Pelaksana melakukan acuan hasil kaji banding yang sudah dilakukan
kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak ada rencana perbaikan pelaksanaan penanggung jawab dan pelaksana UKM
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi program kegiatan UKM berdasar hasil kaji membuat rencana perbaikan pelaksanaan
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding. program dengan hasil kaji dan memodifikasi
banding yang dituangkan dalam rencana kegiatan yang akan dilakukan
perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak ada Laporan pelaksanaan perbaikan. buat laporan pelaksanaan perbaikan sebagai
bersama dengan Pelaksana melakukan hasil kaji banding untuk perbaikan kinerja
perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding. Evaluasi kegiatan kaji banding dengan
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. membuat analisa menyeluruh terhadap input,
proses dan output kegiatan sehingga dapat
diperoleh hasil evaluasi yang komprehensif
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak ada hasil evaluasi perbaikan kinerja Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
melakukan evaluasi terhadap perbaikan sesudah kegiatan kaji banding. kegiatan kaji banding agar segera dilakukan
kinerja setelah dilakukan kaji banding. pada program yang terkait dengan membuat
analisa lebih menyeluruh.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Penanae
Surveior : dr. Regina Tuwongkesong

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. TERSEDIA prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. ADA tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti TERDAPAT petugas mengetahui dan
prosedur tersebut. mengikuti prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur SEMUA pelanggan mengetahui dan
yang ditetapkan. mengikuti alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa ADA cara mengetahui bahwa pelanggan puas
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan ADA tindak lanjut jika pelanggan tidak puas PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
tidak puas TENTANG tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat ADA keselamatan pelanggan terjamin di
pendaftaran. tempat pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang TERSEDIA media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi BELUM semua informasi pendaftaran PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
pendaftaran memperoleh informasi sesuai diperoleh sesuai dengan yang dibutuhkan TENTANG semua informasi pendaftaran
dengan yang dibutuhkan diperoleh sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain ADA informasi lain tentang sarana pelayanan,
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dan informasi lain yang dibutuhkan dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang ADA tanggapan sesuai yang dibutuhkan
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada ketika meminta informasi kepada petugas
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama TERSEDIA informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk TERSEDIA informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain kerjasama dengan fasilitas rujukan
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga TERSEDIA Hak dan kewajiban
diinformasikan selama proses pendaftaran pasien/keluarga diinformasikan selama proses
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
pasien dan/keluarga dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga ADA Hak dan kewajiban pasien/keluarga tapi PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
diperhatikan oleh petugas selama proses BELUM diperhatikan oleh petugas selama TENTANG perhataian Hak dan kewajiban
pendaftaran proses pendaftaran pasien/keluarga oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan MASIH DITEMUKAN Petugas belum PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
petugas memahami hak dan kewajiban memahami hak dan kewajiban masing-masing TENTANG ... pelayanan harus memahami hak
masing-masing dan kewajiban pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang SEBAGIAN petugas SUDAH terlatih tapi PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
terlatih dengan memperhatikan hak-hak belum memperhatikan hak-hak pasien/ TENTANG .... petugas memperhatikan hak
pasien/ keluarga pasien keluarga pasien dan kewajiban pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ADA kriteria petugas yang bertugas di ruang
ruang pendaftaran pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, SEMUA Petugas bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ADA mekanisme koordinasi petugas di ruang
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar
terkait agar pasien/ keluarga pasien pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak ADA upaya Puskemas memenuhi hak dan
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
dalam proses pemberian pelayanan di proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan ADA tahapan dan prosedur pelayanan klinis
klinis yang dipahami oleh petugas yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh ADA informasi dan paham terhadap tahapan
informasi dan paham terhadap tahapan dan dan prosedur pelayanan klinis
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di TERSEDIA daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana ADA kerjasama dengan sarana kesehatan lain
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan untuk menjamin kelangsungan pelayanan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas ADA mengidentifikasi hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering paling sering terjadi pada masyarakat yang
terjadi pada masyarakat yang dilayani dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi ADA upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. ADA Upaya untuk mengatasi hambatan
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang ADA prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi )
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang ADA Proses kajian dilakukan oleh tenaga
kompeten untuk melakukan kajian yang kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada ADA Pemeriksaan dan diagnosis mengacu
standar profesi dan standar asuhan pada standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin TERSEDIA Prosedur pengkajian yang ada PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak TENTANG Prosedur pengkajian yang ada
perlu menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja SEMUA informasi yang dibutuhkan dalam
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus pengkajian dan harus dicatat dalam rekam
dicatat dalam rekam medis medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang ADA Informasi tersebut meliputi informasi PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian TENTANG .... memberi informasi yang
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas BELUM SEMUA dilakukan koordinasi PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
kesehatan yang lain untuk menjamin dengan petugas kesehatan yang lain untuk TENTANG koordinasi dengan petugas
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut menjamin perolehan dan pemanfaatan kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
secara tepat waktu informasi tersebut secara tepat waktu dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas ADA Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan SEBAGIAN Petugas tersebut dilatih
kriteria ini. menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi MELAKUKAN prioritaskan terhadap pasien
kebutuhan. atas dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SEMUA dilakukan Pasien emergensi
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan SEMUA kajian dilakukan oleh tenaga
yang profesional dan kompeten kesehatan yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang ADA tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian ADA kejelasan proses pendelegasian PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
wewenang secara tertulis (apabila petugas wewenang secara tertulis (apabila petugas TENTANG pedelegasi wewenang
tidak sesuai kewenangannya) tidak sesuai kewenangannya) tapi perlu di
sempurnakan
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah BELUM ADA petugas yang diberi BUAT PELATIAN oleh tenaga kesehatan yg
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila kewenangan telah mengikuti pelatihan yang profesional yang memadai dan buat kebijakan
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional memadai, apabila tidak tersedia tenaga dan prosedurnya
yang memenuhi persyaratan kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan TERSEDIA peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di ADA jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang TERSEDIA Peralatan dan sarana pelayanan
digunakan menjamin keamanan pasien dan yang digunakan menjamin keamanan pasien
petugas dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas ADA kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan rencana layanan terpadu ada penanganan
penanganan secara tim. secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam TERSEDIA peralatan dan sarana pelayanan
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan yang digunakan menjamin keamanan pasien
prosedur tersebut serta menerapkan dalam dan petugas
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan ADA SEBAGAIAN evaluasi kesesuaian PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
rencana terapi dan/atau rencana asuhan pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana TENTANG evaluasi kesesuaian pelaksanaan
dengan kebijakan dan prosedur asuhan dengan kebijakan dan prosedur rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ADA SEBAGIAN evaluasi kesesuaian LAKUKAN evaluasi kesesuaian pelaksanaan
ketidaksesuaian antara rencana layanan pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana rencana dan/atau rencana asuhan dengan
dengan kebijakan dan prosedur asuhan dengan kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan BELUM dilakukan evaluasi terhadap LAKSANAKAN evaluasi terhadap
dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan dan hasil tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan ADA petugas kesehatan dan/atau tim
melibatkan pasien dalam menyusun rencana kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun
layanan rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap ADA perencana layanan yang disusun untuk
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang
dicapai ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut ADA Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis, mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, BELUM ADA , pasien/keluarga pasien PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi TENTANG pasien/keluarga pasien
memilih tenaga/ profesi kesehatan kesehatan diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk ADA layanan dilakukan secara paripurna
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
kesehatan dan pasien/keluarga pasien tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan SEBAGIAN rencana layanan tersebut PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
tahapan waktu yang jelas disusun dengan tahapan waktu yang jelas TENTANG rencana layanan tersebut disusun
dengan tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan SEBAGIAN rencana layanan tersebut PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
dengan mempertimbangkan efisiensi dilaksanakan dengan mempertimbangkan TENTANG rencana layanan tersebut
pemanfaatan sumber daya manusia efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia dilaksanakan dengan mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien ADA SEBAGI AN sejak awal dalam PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun menyusun rencana layanan TENTANG sejak awal dalam menyusun
rencana layanan rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan SEBAGIAN ADA prosedur pemberian Efek PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
diinformasikan samping dan risiko pengobatan tapi TENTANG informasi sesuai prosedur yang ada
diinformasikan terdahap Efek samping dan risiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut ADA SEBAGIAN perencana layanan tersebut PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
didokumentasikan dalam rekam medis didokumentasikan dalam rekam medis TENTANG perencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga BELUM ADA layanan yang disusun juga BUAT layanan yang disusun juga memuat
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh ADA informasi mengenai tindakan
informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan ADA formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh ADA prosedur untuk memperoleh persetujuan
persetujuan tersebut tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent ADA Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut BELUM SEMUA dilakukan evaluasi dan LAKUKAN evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed terhadap pelaksanaan informed consent.
consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta TERSEDIA prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan ADA Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ TERSEDIA prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas ADA DOKUMEN ttg komunikasi dengan PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan TENTANG ttg komunikasi dengan fasilitas
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
menerima rujukan. tersebut untuk menerima rujukan. memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan ADA Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SEBAGIAN ada catatan ttg Informasi alasan PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan TENTANG dokumentasi semua informasi di
rujukan harus dilakukan rujukan harus dilakukan dalam Rekam Medik
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas SUDAH dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis SEMUA Informasi klinis pasien atau resume
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
rujukan bersama pasien. penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. ADA resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan ADA SEBAGIAN resume klinis memuat
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien ADA SEBAGIAN resume klinis memuat PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
akan pelayanan lebih lanjut kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut TENTANG resume klinis dan dokumentasi
semua informasi di dalam Rekam Medik
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung SUDAH dilakukan selama proses rujukan PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang secara langsung semua pasien selalu dimonitor TENTANG proses rujukan secara langsung
kompeten. oleh staf yang kompeten. semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor BELUM SEMUA kompetensi staf yang PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
sesuai dengan kondisi pasien. melakukan monitor sesuai dengan kondisi TENTANG kompetensi staf yang melakukan
pasien. monitor sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan ADA pedoman dan prosedur pelayanan klinis
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan SUDAH ADA penyusunan dan penerapan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang rencana layanan mengacu pada pedoman dan
berlaku prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan TERDAPAT layanan dilaksanakan sesuai

pedoman dan prosedur yang berlaku dengan pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana ADA proses rujukan secara langsung semua PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
layanan pasien selalu dimonitor oleh staf yang TENTANG proses rujukan secara langsung
kompeten. semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien ADA layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan ADA perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam SUDAH S EBAGIAN DILAKUAN PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
medis Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis TENTANG Perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, ADA tindakan medis, pasien/keluarga pasien
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi memperoleh informasi sebelum memberikan
sebelum memberikan persetujuan mengenai persetujuan mengenai tindakan yang akan
tindakan yang akan dilakukan yang dilakukan yang dituangkan dalam informed
dituangkan dalam informed consent. consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau ADA kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur ADA kebijakan dan prosedur penanganan
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur ADA kebijakan dan prosedur penanganan

penanganan pasien berisiko tinggi pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana ADA kerjasama dengan sarana kesehatan

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
pelayanan gawat darurat 24 jam gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan ADA panduan kewaspadaan universal untuk
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya pencegahan infeksi
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian ADA penanganan, penggunaan cairan
obat/cairan intravena diarahkan oleh intravena diarahkan oleh kebijakan dan
kebijakan dan prosedur yang baku prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai ADA cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan ADA indikator untuk memantau dan menilai
menilai pelaksanaan layanan klinis. pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan ADA Pemantauan dan penilaian terhadap
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
kualitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk ADA tersedia data yang dibutuhkan untuk LAKUKAN PENDATAAN yang dibutuhkan
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil mengetahui pencapaian tujuan dan hasil untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis pelaksanaan layanan klinis pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang SUDAH DILAKUKAN analisis terhadap PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
dikumpulkan indikator yang dikumpulkan TENTANG analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil SUDAH SEBAGIAN dilakukan tindak lanjut PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
analisis tersebut untuk perbaikan layanan terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan TENTANG\ tindak lanjut terhadap hasil
klinis layanan klinis analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk TERSEDIA kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan ADA prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien SUDAH DILAKUKAN keluhan PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
ditindaklanjuti pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti TENTANG keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan SUDAH dilakukan dokumentasi tentang PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga keluhan dan tindak lanjut keluhan TENTANG dilakukan dokumentasi tentang
pasien. pasien/keluarga pasien. keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk ADA kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan pelayanan tapi
EP 3 BELUM semua dilakukan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang ADA layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan ADA petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. melanjutkan pengobatan.
memberitahukan pasien dan keluarganya memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
memberitahukan pasien dan keluarganya memberitahukan pemberi pelayanan
tentang tanggung jawab mereka berkaitan memberitahukan pasien dan keluarganya
dengan keputusan tersebut. tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan BELUM SEMUA DILAKUKAN oleh petugas PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
memberitahukan pasien dan keluarganya pemberi pelayanan memberitahukan pasien TENTANGI pelayanan memberitahukan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pasien dan keluarganya tentang tersedianya
pengobatan. pelayanan dan pengobatan. alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan TERSEDIA pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi ADA Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi ADA pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi SUDAH DILAKUKAN selama pemberian
petugas melakukan monitoring status fisiologi anestesi lokal dan sedasi petugas dilakukan
pasien monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi BELUM SEMUA Anestesi lokal dan sedasi,
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
pasien rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan ADA Dokter yang akan melakukan
melakukan pembedahan minor melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum
kajian sebelum melaksanakan pembedahan melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan ADA catatan melakukan Perencanakan asuhan
melakukan pembedahan minor merencanakan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan ADA Dokter atau yang akan melakukan
melakukan pembedahan minor menjelaskan pembedahan minor menjelaskan risiko,
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
alternatif kepada pasien/keluarga pasien kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus MELAKUKAN tindakan harus mendapatkan
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga persetujuan dari pasien/keluarga pasien
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan ADA pembedahan berdasarkan prosedur yang
prosedur yang ditetapkan ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam TIDAK SEMUA laporan/catatan operasi PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
rekam medis dituliskan dalam rekam medis SECARA TENTANG catatan operasi dituliskan dalam
LENGKAP rekam medis SECARA LENGKAP
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus ADA Status fisiologi pasien dimonitor terus LAKUKAN dimonitor terus menerus selama
menerus selama dan segera setelah menerus selama dan segera setelah dan segera setelah pembedahan dan dituliskan
pembedahan dan dituliskan dalam rekam pembedahan dan dituliskan dalam rekam dalam rekam medis
medis medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan ADA penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan ADA sebagian penyuluhan kesehatan PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
mencakup informasi mengenai penyakit, mencakup informasi mengenai penyakit, TENTANG penyuluhan kesehatan mencakup
penggunaan obat, peralatan medik, aspek penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika informasi mengenai penyakit, penggunaan
etika di Puskesmas dan PHBS. di Puskesmas dan PHBS. obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media ADA metode dan media PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien TENTANG metode dan media
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi dan keluarga dengan memperhatikan kondisi penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang sasaran/penerima informasi (misal bagi yang dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
tidak bisa membaca tidak bisa membaca sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas BELUM Dilakukan penilaian terhadap BUAT penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada efektivitas penyampaian informasi kepada penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat pasien/keluarga pasien pasien
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk ADA prosedur makanan atau nutrisi yang
pasien tersedia secara reguler sesuai untuk pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, ADA SEBAGIAN CATATAN sebelum PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan diberikan pada pasien, makanan telah TENTANG sebelum makanan diberikan pada
semua pasien rawat inap. dipesan pasien, makanan telah dipesan
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status ADA CATATAN Pesanan didasarkan atas
gizi dan kebutuhan pasien status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, ADA bermacam variasi pilihan makanan bagi
maka makanan yang diberikan konsisten pasien konsisten dengan kondisi dan
dengan kondisi dan kebutuhan pasien kebutuhan
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang ADA edukasi pada keluarga tentang LAKUKAN DAN SEMPURNAKAN
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut PENCATATAN direkam medis DAN edukasi
menyediakan makanan bagi pasien. menyediakan makanan bagi pasien. pada keluarga tentang pembatasan diit pasien,
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku ADA kebijakan dan prosedur ttg
mengurangi risiko kontaminasi dan penyiapanmakan dan distribusi makanan yang
pembusukan aman tapi belum sempurna
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku DIDAPATKAN Makanan disimpan dengan
mengurangi risiko kontaminasi dan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan SUDAH DILAKUKAN mendistribusi
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan makanan secara tepat waktu, dan memenuhi
khusus permintaan kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada ADA asesmen berada pada risiko nutrisi,
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk ADA SEBAGIAN proses kerjasama dipakai
merencanakan, memberikan dan memonitor untuk merencanakan, memberikan dan
pemberian asuhan gizi memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi ADA catatan ttg respons pasien terhadap
dimonitor asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat ADA respons pasien terhadap asuhan gizi PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
dalam rekam medis dicatat dalam rekam medis TENTANG CATATAN dalam rekam medis
ttgn respons pasien terhadap asuhan gizi
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SUDAH tersedia prosedur pemulangan
lanjut pasien dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan ADA Kebijakan ttg penanggung jawab dalam
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
lanjut tapi belum dilaksanakan
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk ADA kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan ADA umpan balik dari sarana kesehatan lain PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai yang menerima pasien, apabila dilakukan TENTANG umpan balik dari sarana kesehatan
dengan prosedur yang berlaku, dan pemulangan dan/tindak lanjut pasien antar lain yang menerima pasien, apabila dilakukan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan sarana kesehatan pemulangan dan/tindak lanjut
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif ADA prosedur dan alternatif penanganan bagi
penanganan bagi pasien yang memerlukan pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak akan tetapi tidak mungkin dilakukan
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai SUDAH ADA Informasi yang dibutuhkan
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh
kepada pasien/keluarga pasien pada saat petugas kepada pasien/keluarga pasien pada
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan
sarana kesehatan yang lain ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang SUDAH DILAKUKAN oleh petugas memberi
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga informasi dan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap sudah dilakukan evaluasi periodik terhadap PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi prosedur pelaksanaan penyampaian informasi TENTANG evaluasi periodik terhadap
tersebut tersebut prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan ADA PROSEDUR kebutuhan transportasi dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan petugas kompeten yang mendampingi, sarana
transportasi, petugas kompeten yang medis dan keluarga yang menemani selama
mendampingi, sarana medis dan keluarga proses rujukan.
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang ADA lebih dari satu sarana yang dapat
dapat menyediakan pelayanan rujukan menyediakan pelayanan rujukan pasien diberi
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi dan diberi kesempatan untuk
informasi yang memadai dan diberi memilih sarana pelayanan yang diinginkan
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan ADA Kriteria rujukan dilakukan sesuai PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN
SOP rujukan dengan SPO rujukan TENTANG Kriteria rujukan dilakukan sesuai
dengan SPO rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari ADA persetujuan rujukan dari pasien/keluarga
pasien/keluarga pasien pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas Penanae
Kab./Kota Kota Bima
Tanggal 5-7 Oktober 2017

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan ADA SEBAGIAN jenis-jenis pemeriksaan PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium yang dapat dilakukan di jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat
Puskesmas Puskesmas dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas ADA petugas kesehatan yang kompeten
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan SESUAI kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Pemeriksaan laboratorium SUDAH
analis/petugas yang terlatih dan DILAKUAKAN oleh analis/petugas yang
berpengalaman terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan SUDAH ADA Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang laboratorium oleh petugas yang terlatih dan
terlatih dan berpengalaman berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk DILAKUKAN kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
spesimen, pengambilan dan penyimpan pengambilan dan penyimpan spesimen
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan ADA prosedur pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala SUDAH dilakukan pemantauan secara
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut berkala terhadap pelaksanaan prosedur
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan SUDAH dilakukan evaluasi terhadap PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
waktu penyerahan hasil pemeriksaan ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil
laboratorium laboratorium pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur SUDAH ADA pencatatan pemeriksaan di
pemeriksaan di luar jam kerja (pada luar jam kerja
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk ADA kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya pemeriksaan yang berisiko tinggi
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan ADA prosedur kesehatan dan keselamatan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
bagi petugas laboratorium laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap SUDAH dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan TERSEDIA prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di ADA prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SUDAH dilakukan pemantauan dan tindak PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
terhadap pengelolaan limbah medis apakah lanjut terhadap pengelolaan limbah medis pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
sesuai dengan prosedur SESUAI dengan prosedur limbah medis SESUAI dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu ADA menetapan waktu yang diharapkan untuk
yang diharapkan untuk laporan hasil laporan hasil pemeriksaan.
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil ADA Ketepatan waktu melaporkan hasil PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang
diukur. urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam TERSEDIA laporan dalam kerangka waktu
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan guna memenuhi kebutuhan pasien
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk TERSEDIA Metode kolaboratif digunakan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan untuk mengembangkan prosedur untuk
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ADA prosedur menetapkan nilai ambang kritis
ambang kritis untuk setiap tes untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa TERSEDIA Prosedur menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang ADA Prosedur menetapkan apa yang dicatat PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
dicatat di dalam rekam medis pasien di dalam rekam medis pasien Prosedur menetapkan apa yang dicatat di dalam
rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ADA Proses dimonitor untuk memenuhi PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi
monitoring monitoring berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan ADA penetapan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, ADA Reagensia esensial dan bahan lain
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika
tidak tersedia reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi ADA reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang ADA pedoman tertulis yang dilaksanakan PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk mengevaluasi semua reagensia agar evaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang
reagensia agar memberikan hasil yang akurat memberikan hasil yang akurat dan presisi akurat dan presisi
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label ADA reagensia dan larutan diberi label secara
secara lengkap dan akurat lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan ADA Penetapan nilai/rentang nilai rujukan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan ADA SEBAGIAN Rentang nilai rujukan ini PERBAIKI Rentang nilai rujukan harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil harus disertakan dalam catatan klinis pada dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
pemeriksaan dilaporkan waktu hasil pemeriksaan dilaporkan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh ADA SEBAGIAN dilakukan oleh petugas PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
laboratorium luar harus mencantumkan laboratorium luar harus mencantumkan rentang Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar
rentang nilai nilai harus mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi ADA SEBAGIAN Rentang nilai dievaluasi BUAT Rentang nilai UNTUK dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya dan direvisi berkala seperlunya berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur TERSEDIA kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi ADA sebagian dilakukan kalibrasi atau
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan
pihak yang kompeten sesuai prosedur oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya ADA bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Ditemukan penyimpangan DAN BELUM BUAT DOKUMENTASI apabila ditemukan
dilakukan tindakan perbaikan dilakukan tindakan perbaikan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal ADA pemantapan mutu eksternal terhadap
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak pelayanan laboratorium oleh pihak yang
yang kompeten kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan ADA mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas dilakukan di Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya ADA SEBAGIAN bukti dokumentasi PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
pemantapan mutu internal dan eksternal dilakukannya pemantapan mutu internal dan bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu
eksternal internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan ADA program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko laboratorium laboratorium.
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program ADA program keselamatan di Puskesmas
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan ADA petugas laboratorium melaporkan
pelaksanaan program keselamatan kepada kegiatan pelaksanaan program keselamatan
pengelola program keselamatan di Puskesmas kepada pengelola program keselamatan di
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali
terjadi insiden keselamatan dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis ADA kebijakan dan prosedur tertulis tentang
tentang penanganan dan pembuangan bahan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak BELUM SEMUA dilakukan identifikasi, PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
lanjut risiko keselamatan di laboratorium analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko
laboratorium keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk ADA Staf laboratorium MEberikan orientasi
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan untuk prosedur dan praktik
kerja keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat ADA Staf laboratorium mendapat PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, penggunaan bahan berbahaya yang baru, penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun
maupun peralatan yang baru. maupun peralatan yang baru. peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk SUDAH ADA metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SUDAH ADA kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung ADA kejelasan siapa yang bertanggung jawab
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang ADA kebijakan dan prosedur yang menjamin
menjamin ketersediaan obat-obat yang ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama ADA kebijakan dan prosedur yang menjamin
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat ADA daftar formularium obat Puskesmas
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SUDAH ADA dievaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SUDAH DILAKUKAN evaluasi dan tindak PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
kesesuaian peresepan dengan formularium. lanjut kesesuaian peresepan dengan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan
formularium. dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak ADA ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang ADA ketentuan petugas yang menyediakan
menyediakan obat dengan persyaratan yang obat dengan persyaratan yang jelas
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi BELUM SEMUA persyaratan petugas yang BUAT TENTANG kewenangan dalam penyediaan
kewenangan dalam penyediaan obat tidak diberi kewenangan dalam penyediaan obat obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut pelatihan khusus
pelatihan khusus mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, ADA kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak ADA prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa pemberian obat yang kedaluwarsa kepada
kepada pasien pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap ADA BUKTI pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak ADA ketentuan siapa yang berhak menuliskan
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu resep untuk obat-obat tertentu (misal
(misal psikotropika dan narkotika) psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan ADA kebijakan dan prosedur penggunaan PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien sendiri oleh pasien/ keluarga pasien pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan ADA PENGAWASAN terhadap obat-obatan PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain PENGAWASAN terhadap obat-obatan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan yang berbahaya psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
secara ketat berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat ADA persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan ADA penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai TERDAPAT Pemberian obat kepada pasien
dengan label obat yang jelas (mencakup disertai dengan label obat yang jelas
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi ADA pemberian obat disertai dengan
penggunaan obat yang memadai dengan informasi penggunaan obat yang memadai
bahasa yang dapat dimengerti oleh dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang ADA SEBAGIAN petugas memberikan PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
kemungkinan terjadi efek samping obat atau penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi
efek yang tidak diharapkan samping obat atau efek yang tidak diharapkan efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang ADA petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur ADA kebijakan dan prosedur penanganan obat
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai ADA Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur. kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping TERSEDIA prosedur pelaporan efek samping
obat obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan ADA efek samping obat didokumentasikan PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
dalam rekam medis dalam rekam medis efek samping obat didokumentasikan dalam rekam
medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD DILAKUAKN kejadian efek samping obat dan
ditindaklanjuti dan didokumentasikan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi TERDAPAT prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan
dan KNC KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC ADA pelaporan ttg Kesalahan pemberian obat
dilaporkan tepat waktu menggunakan dan KNC , yang dilaporkan tepat waktu
prosedur baku menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang ADA PENETAPAN petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian BELUM SEMUA Informasi pelaporan
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan
proses pengelolaan dan pelayanan obat. untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit TERDAPAT Obat emergensi tersedia pada
dimana akan diperlukan atau dapat terakses unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat
segera untuk memenuhi kebutuhan yang terakses segera untuk memenuhi kebutuhan
bersifat emergensi yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan ADA kebijakan yang menetapkan bagaimana
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti BELUM BESEMUA Obat emergensi PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
secara tepat waktu sesuai kebijakan dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai monitor dan diganti secara tepat waktu sesuai
Puskesmas setelah digunakan atau bila kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak bila kedaluwarsa atau rusak kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
standar nasional, undang-undang dan RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
mengatur risiko keamanan dan antisipasi RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
program keselamatan di Puskesmas, dan RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
mengatur dan memenuhi standar terkait, RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
mengatur penanganan dan pembuangan RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
radiodiagnostik diberi orientasi tentang RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
pemeriksaan diagnostik RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
pengalaman yang memadai melaksanakan RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
yang memadai menginterpretasi hasil RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
memverifikasi dan membuat laporan hasil RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
untuk memenuhi kebutuhan pasien RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
dalam kerangka waktu untuk memenuhi RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
radiologi dan dilaksanakan RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
peralatan RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
peralatan RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
lanjut RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
semua testing, perawatan dan kalibrasi RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
perbekalan penting ditetapkan RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
penting lain tersedia RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
didistribusi sesuai dengan pedoman RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
periodik untuk akurasi dan hasilnya. RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
lengkap dan akurat RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
seseorang yang kompeten RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
petugas yang kompeten. RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
mengembangkan, melaksanakan, RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
mempertahankan program kontrol mutu RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
dan me-review pelayanan radiologi yang RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
metode tes. RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
pengawasan harian hasil pemeriksaan. RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
cepat bila ditemukan kekurangan. RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah RADIODIAGNOSTIK RADIODIAGNOSTIK
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi ADA standarisasi kode klasifikasi diagnosis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan terminologi lain yang konsisten dan
dan sistematis sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi ADA standarisasi kode klasifikasi diagnosis
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan ADA pembakuan singkatan-singkatan yang
yang digunakan dalam pelayanan sesuai digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
dengan standar nasional atau lokal standar nasional atau lokal
Jumlah \
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses ADA penetapan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang ADA SEBAGIAN akses petugas terhadap
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas informasi yang dibutuhkan dilaksanakan
dan tanggung jawab sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi ADA SEBAGIAN akses petugas terhadap PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan informasi dilaksanakan sesuai dengan akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai
prosedur kebijakan dan prosedur dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut ADA SEBAGIAN hak untuk mengakses PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG hak
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan informasi tersebut mempertimbangkan tingkat untuk mengakses informasi tersebut
keamanan informasi kerahasiaan dan keamanan informasi mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi ADA Puskesmas mempunyai rekam medis
setiap pasien dengan metoda identifikasi bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan TERSEDIA SEBAGIAN Sistem pengkodean,
dokumentasi memudahkan petugas untuk penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan
menemukan rekam pasien tepat waktu petugas untuk menemukan rekam pasien tepat
maupun untuk mencatat pelayanan yang waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan ADA kebijakan dan prosedur penyimpanan PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
berkas rekam medis dengan kejelasan masa berkas rekam medis dengan kejelasan masa kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam
retensi sesuai peraturan perundangan yang retensi sesuai peraturan perundangan yang medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan
berlaku. berlaku. perundangan yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, ADA Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
kontinuitas asuhan yang diberikan asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut BELUM dilakukan penilaian dan tindak lanjut BUAT penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan ADA prosedur menjaga kerahasiaan rekam PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
rekam medis medis menjaga kerahasiaan rekam medis sesuai prosedeur
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas ADA KEBIJAKAN DAN PROSEDUR TTG
dipantau secara rutin. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas ADA Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau dan sistem lain yang digunakan dipantau secara
secara periodik oleh petugas yang diberi periodik oleh petugas yang diberi tanggung
tanggung jawab jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah ADA Sarana untuk menanganimasalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, ADA kebijakan dan prosedur inspeksi, PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,
emeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan ADA Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan prosedur dan jadwal yang ditetapkan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal
yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil BELUM dilakukan dokumentasi pelaksanaan, BUAT dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah pemeliharaan dan perbaikan yang telah perbaikan yang telah dilakukan.
dilakukan. dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ADA kebijakan dan prosedur inventarisasi,
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
penggunaan bahan berbahaya bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ADA kebijakan dan prosedur pengendalian
pengendalian dan pembuangan limbah dan pembuangan limbah berbahaya
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan ADA pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
dan prosedur penanganan bahan berbahaya penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan BELUM DILAKUAN evaluasi dan tindak BUAT evaluasi dan tindak lanjut terhadap
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya prosedur penanganan limbah berbahaya limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin ADA rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SUDAH Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik program untuk menjamin lingkungan fisik yang
yang aman aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, BELUM Ada rencana program untuk BUAT perencana program untuk menjamin
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan menjamin lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik yang aman
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak BELUM ADA monitoring, evaluasi dan tindak BUAT monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan program lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk ADA kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang TERSEDIA prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap ADA SEBAGIAN Dilakukan pemantauan PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
pelaksanaan prosedur secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur secara berkalapemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara
EP 4 berkala
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, BELUM memperoleh bantuan peralatan, PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun BILA memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-
petugas yang berkaitan dengan petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi alat tersebut dapat dipenuhi berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ADA inventarisasi peralatan yang ada di
ada di Puskesmas Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola ADA KEBIJAKAN Penanggung jawab PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya yang sejenis secara teratuR kalibrasi atau yang sejenis secara teratu
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, BELUM Ada sistem untuk kontrol peralatan, BUAT sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
testing, dan perawatan secara rutin testing, dan perawatan secara rutin perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut BELUM ADA Hasil pemantauan tersebut BUAT pemantauan dan didokumentasikan
didokumentasikan didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur BELUM DILAKSANAKAN kebijakan dan BUAT kebijakan dan prosedur penggantian dan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak prosedur penggantian dan perbaikan alat yang perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
agar tidak mengganggu pelayanan rusak agar tidak mengganggu pelayanan pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis ADA penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
dan kualifikasi. kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga ADA cara menilai kualifikasi tenaga untuk PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
untuk memberikan pelayanan yang sesuai memberikan pelayanan yang sesuai dengan Penilai kualifikasi tenaga untuk memberikan
dengan kewenangan kewenangan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang BELUM dilakukan proses kredensial yang PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
mencakup sertifikasi dan lisensi mencakup sertifikasi dan lisensi proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan ADA upaya untuk meningkatkan kompetensi PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
kompetensi tenaga klinis agar sesuai tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan upaya peningkatandan pengembangan sdm klinis
persyaratan dan kualifikasi kualifikasi secara terencana
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga ADA evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis memberikan pelayanan klinis secara berkala
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut BELUM dilakukan analisis dan tindak lanjut BUAT analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
terhadap hasil evaluasi terhadap hasil evaluasi evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan ADA SEBAGIAN tenaga kesehatan yang PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
pelayanan klinis berperan aktif dalam memberikan pelayanan klinis berperan aktif pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan
meningkatkan mutu pelayanan klinis dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang ADA informasi mengenai peluang pendidikan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas ADA dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti ADA tenaga kesehatan yang mengikuti LAKUKAN UNTUK mengikuti pendidikan atau
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi pendidikan atau pelatihan, melakukan evaluasi pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan BELUM ADA dokumentasi pelaksanaan BUAT dokumentasian pelaksanaan kegiatan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
dilakukan oleh tenaga kesehatan. dilakukan oleh tenaga kesehatan. kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan ADA setiap tenaga kesehatan yang
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas memberikan pelayanan klinis mempunyai
dan wewenang yang didokumentasikan uraian tugas dan wewenang yang
dengan jelas didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SEMUA tenaga kesehatan yang memenuhi
memenuhi persyaratan untuk menjalankan persyaratan untuk menjalankan kewenangan
kewenangan dalam pelayanan klinis, dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas
ditetapkan petugas kesehatan dengan kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan diberi kewenangan khusus
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi BELUM ADA tenaga kesehatan tersebut PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG
kewenangan khusus, dilakukan penilaian diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terhadap pengetahuan dan keterampilan yang yang terkait dengan kewenangan khusus yang
terkait dengan kewenangan khusus yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
diberikan diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut BELUM ADA evaluasi dan tindak lanjut BUAT evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan terhadap pelaksanaan uraian tugas dan pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas : Penanae

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam ada SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban Tinjau kembali pelaksanaan manajemen mutu
merencanakan dan mengevaluasi mutu tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dengan pedoman
layanan klinis dan upaya peningkatan dan keselamatan pasien. Disajikan notulen Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang
keselamatan pasien. rapat tetapi yg isinya hanya laporan hasil rapat Keselamatan Pasien.
dan tidak ada dokumen lainnya. Yang menjadi
acuan adalah Permenkes
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011. Belum
digunakan Permenkes No.11 thn 2017.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Belum ada SK tentang Penetapan Indikator Indikator-indikator mutu yang ada haruslah
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu mutu klinis, hanya ada lampiran indikator dituangkan dalam sebuah SK Kepala
klinis. mutu klinis, belum ada bukti notulen rapat. Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan ada bukti pelaporan indikator tiap bulan dan Lakukan pengukuran/penilaian mutu dengan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara analisis tiap bulan, tetapi tidak sesuai dengan menggunakan indikator yang telah ditetapkan
berkala. indikator yg ditetapkan. tersebut secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis ada bukti analisis sampai RTL tetapi belum Setelah indikator-indikator tersebut, lakukan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ditindaklanjuti evaluasi untuk setiap indikator tersebut dan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. ditindaklanjuti. Lakukan pembahasan bersama
tentang pencapaian indikator tersebut dalam
Rapat Tinjauan Manajemen.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Ada SK Kepala Puskesmas, ada formulir perbaiki pelaporan insiden internal KTD, KNC,
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), laporan insiden internal yang mencakup KTD, KPC sesuai dengan pedoman yang baku
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi KNC, KPC. Bentuk identifikasi dan
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian pendokumentasiannya belum sesuai.
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada SK ttg penanganan KTD, Kejadian
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan Potensial Cedera, dan KNC. Ada SOP
risiko dalam pelayanan klinis. penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC ada laporan analisis KTD, KTC, dan KNC tingkatkan pemahaman terhadap KTD, KNC,
dilakukan analisis dan tindak lanjut. tetapi dengan format yang sederhana. KPC sehingga pelaporan dapat dilakukan
dengan tepat.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam ada FMEA Kasus Pemberian Obat tetapi perbaiki FMEA sesuai pedoman yang baku.
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan belum tepat
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya ada Laporan manajemen risiko dalam bentuk lakukan analisis risiko dan upaya meminimalkan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis FMEA dan RCA. Tetapi, FMEA yang ada risiko sesuai dengan prosedur.
belum sesuai dengan sistematika yg
seharusnya.
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya ada KAK Perencanaan Program Kegiatan perbaiki pelaporan sehingga dapat dilakukan
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Peningkatan Mutu Klinis dan keselamatan pelaporan sesuai dengan KAK yang telah
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, pasien, disusun
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Belum ditetapkan indikator perilaku untuk Perlu ditetapkan Indikator Perilaku Petugas
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis puskesmas Penanae. Ada lampiran ttg laporan Kesehatan di Puskesmas Penanae. Untuk
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan audit internal Puskesmas Penanae. kemudian indikator-indikator tersebut diukur
budaya keselamatan dan budaya perbaikan secara berkala.
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Tersedia laporan budaya mutu dan Tinjau kembali penerapan budaya mutu dan
diterapkan dalam pelayanan klinis keselamatan pasien yg diterapkan di keselamatan pasien di Puskesmas Penanae
Puskesmas, tetapi belum lengkap hanya sesuai pedoman yang ada.
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam belum ada bukti dokumentasi dan SK Lakukan pembahasan ttg indikator perilaku dan
secara sederhana.
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan Indikator Perilaku. dokumentasikan.
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup ada KAK perencanaan program kegiatan Tinjau kembali KAK yang telah disusun,
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis peningkatan mutu klinis dan keselamatan sesuaikan dengan pedoman berdasarkan
dan upaya keselamatan pasien. pasien, tetapi belum sesuai dengan hasil Permenkes No.11 Tahun 2017 ttg Keselamatan
pengukuran indikator mutu dan sasaran Pasien. Diharapkan pengakomodiran sumber
keselamatan pasien. Dilampirkan juga DPA daya dilakukan secara optimal untuk
Perubahan tetapi yg diakomodir hanya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
anggaran untuk RTM.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu ada KAK perencanaan program kegiatan Perbaiki dan lengkapi kembali KAK ini dengan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu klinis dan keselamatan hasil pengukuran indikator yang telah
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. pasien, tetapi belum sesuai dengan hasil ditetapkan.
pengukuran indikator mutu dan sasaran
keselamatan pasien.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan belum ada bukti pelaksanaaan, monitoring, Setelah KAK ini disusun, kerjakan sesuai
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti evaluasi, RTL dan TL, hanya ada jadwalnya. rencana dan laporkan hasil kegiatannya.
Selanjutnya evaluasi dan tindaklanjuti. Semua
proses tersebut harus didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses ada bukti hasil identifikasi fungsi dan proses Perbaiki kembali penentuan area prioritas
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki layanan klinis dalam upaya perbaikan mutu dengan menggunakan 3H dan 1P.
dengan kriteria yang ditetapkan layanan klinis, rencana perbaikan pelayanan
klinis yg diprioritaskan, tetapi penentuan area
prioritas belum sesuai dengan pedomannya.
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen ada dokumentasi penggalangan komitmen Lakukan pertemuan penggalangan komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu (undangan, daftar hadir, notulen rapat), tetapi kembali seluruh petugas di Puskesmas Penanae
dan keselamatan secara berkesinambungan pertemuan ini hanya sekadar untuk persiapan untuk pemahaman yang benar akan peningkatan
ditingkatkan dalam organisasi akreditasi, bukan untuk pemantapan mutu mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
yang sesungguhnya.
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen hanya disertakan dalam dokumen bukti tanda Lakukan pertemuan penggalangan komitmen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan tangan setiap petugas untuk berkomitmen kembali seluruh petugas di Puskesmas Penanae
keselamatan dalam layanan klinis bersama pada waktu penggalangan untuk pemahaman yang benar akan peningkatan
komitemen akreditasi. mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga hanya ada bukti foto dalam dokumen perbaiki dokumentasi dengan bukti pelaksanaan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang pembahasan bersama dengan Kepala Puskesmas
akan diperbaiki dan tenaga klinis yang ada untuk penetapan area
prioritas.
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga tersedia dokumen rencana program perbaikan tinjau kembali rencana program perbaikan mutu
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, yang ada dengan melengkapi sesuai pedoman
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang tetapi belum berdasarkan penetapan area Permenkes no.11 thn 2017 ttg Keselamatan
jelas prioritas dan pengelolaan keselamatan pasien Pasien.
dengan metode yang baku.
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga tersedia dokumen monitoring pelaksanaan

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan perbaikan pelayanan klinis
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tersedia bukti evaluasi dan RTL perbaikan perbaiki dan lengkapi bukti evaluasi dan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis dengan metode sederhana tindaklanjut yang telah dibuat.
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan ada SOP Pelayanan Klinis, tetapi untuk 155 Lengkapi SOP pelayanan klinis untuk 155
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan diagnosis menurut PPK Permenkes NO.5 thn diagnosis sesuai PPK.
proses pelayanan 2014, baru tersedia 16 SOP, yang didalamnya
terdapat SOP untuk 10 penyakit terbanyak.
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan ada SOP Pelayanan klinis yg menunjukan
yang jelas adanya acuan referensi yang jela, yaitu
Permenkes No.5 thn 2014.
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Tersedia dokumen eksternal Permenkes No.5
dalam penyusunan standar thn 2014 ttg PPK.
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Tersedia SOP Penyusunan standar/prosedur
standar/prosedur layanan klinis pelayanan klinis.
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis dalam dokumen hanya berisi daftar hadir lengkapi dokumen dengan bukti-bukti
sesuai dengan prosedur pertemuan penyusunan SOP layanan klinis dilaksanakannya pembahasan dalam rangka
penyusunan standar/prosedur layanan klinis.
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Belum ada SK tentang Penetapan Indikator Perlu ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas
layanan klinis yang telah disepakati bersama mutu klinis, hanya ada lampiran indikator untuk indikator-indikator mutu layanan klinis
mutu klinis, belum ada bukti notulen rapat. yang ada. Lengkapi dokumen dengan bukti-
bukti dilakukannya pembahasan penetapan
indikator mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan ada SK Kepala Puskesmas ttg sasaran lengkapi dokumen dengan bukti-bukti
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok keselamatan pasien, tetapi dalam dokumen dilakukannya pembahasan penetapan indikator
Pikiran. tidak disertakan dokumen proses penyusunan mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
dalam bentuk bukti pertemuan pembahasan. pasien.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis ada bukti pengukuran, meskipun belum Lakukan pengukuran dengan menggunakan
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan memenuhi semua aspek pengukuran, dan indikator mutu layanan klinis yang telah
penunjang diagnosis, penggunaan obat yang digunakan untuk mengukur bukannya ditetapkan secara berkala dan meemnuhi semua
antibiotika, dan pengendalian infeksi indikator mutu layanan klinis yang telah aspek mutu dalam tiap unit.
nosokomial disusun.
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- ada bukti pengukuran, melalui indikator
indikator keselamatan pasien sebagaimana sasaran keselamatan pasien.
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Tersedia target mutu layanan klinis dan susun kebijakan tentang target mutu layanan
dan keselamatan pasien yang akan dicapai keselamatan pasien yang akan dicapai untuk klinis dan sasaran keselamatan pasien
tahun 2017, tetapi belum mempertimbangkan berdasarkan kebijakan indikator mutu layanan
pencapaian sebelumnya karena pengukuran klinis yang telah dilakukan. Evaluasi tiap
baru dilakukan tahun ini dan dialkukan tiap semester untuk penentuan target selanjutnya
bulan, belum ada evaluasi semester untuk harus dilakukan untuk melihat progress yang
penetapan target baru ada.
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Tersedia target mutu layanan klinis dan susun kebijakan tentang target mutu layanan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis keselamatan pasien yang akan dicapai untuk klinis dan sasaran keselamatan pasien
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana tahun 2017, tetapi belum mempertimbangkan berdasarkan kebijakan indikator mutu layanan
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang pencapaian sebelumnya karena pengukuran klinis yang telah dilakukan. Evaluasi tiap
dimiliki baru dilakukan tahun ini dan dialkukan tiap semester untuk penentuan target selanjutnya
bulan, belum ada evaluasi semester untuk harus dilakukan untuk melihat progress yang
penetapan target baru ada. Selanjutnya, lakukan pertemuan lanjutan
untuk menyusun dan menetapkan target mutu
layanan klinis berdasarkan pencapaian periode
sebelumnya, pencapaian optimal pd sarana yang
serupa, dan sumber daya yang dimiliki.
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan hanya tersedia bukti notulen rapat lakukan pertemuan lanjutan untuk menyusun
tenaga profesi kesehatan yang terkait penggalangan komitmen di dalam dokumen, dan menetapkan target mutu layanan klinis
sedangkan untuk pertemuan yang membahas berdasarkan pencapaian periode sebelumnya,
penetapan target lanjutan belum dilakukan pencapaian optimal pd sarana yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki. Dokumentasikan
proses pembahasannya.
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan tersedia data capaian layanan klinis dan Lakukan pengukuran secara periodeik dengan
pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien, tetapi tidak semua menggunakan tolok ukur indikator mutu
menggambarkan indikator mutu layanan klinis layanan klinis dan keselamatan psien yang telah
EP 2 yang ditetapkan. ditetapkan.
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan tersedia data capaian layanan klinis dan Lakukan pengukuran secara periodeik dengan
pasien didokumentasikan keselamatan pasien, tetapi tidak semua menggunakan tolok ukur indikator mutu
EP 3 menggambarkan indikator mutu layanan klinis layanan klinis dan keselamatan psien yang telah
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan ada
yangbukti analisis dan rencana tindak lanjut
ditetapkan. Lakukan pengukuran secara periodeik dengan
ditetapkan.
pasien dianalisis untuk menentukan rencana capaian layanan klinis dengan metode FMEA menggunakan tolok ukur indikator mutu
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan untuk kasus KIPI. Tersedia sebuah rencana layanan klinis dan keselamatan psien yang telah
klinis dan keselamatan pasien program keselamatan pasien dan peningkatan ditetapkan. Sesuaikan kembali rencana program
mutu layanan klinis, tetapi data yang diolah keselamatan pasien dan peningkatan mutu
bukanlah data indikator sepenuhnya. sesuai hasril pengukuran indikator mutu layanan
Jumlah
klinis dan keselamatan pasien yang telah
disusun.
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Tersedia SK Kepala Puskesmas ttg Perlu ditetapkan dan dibentuk Tim Keselamatan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis penanggung jawab untuk peningkatan mutu Pasien yang bertanggung jawab untuk
dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien, tetapi keselamatan pasien dan Tim Mutu untuk
bukan pembentukan Tim Keselamatan Pasien pengingkatan mutu layanan.
dan Tim Mutu.
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Tersedia SK Kepala Puskesmas ttg Perlu ditetapkan dan dibentuk Tim Keselamatan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi penanggung jawab untuk peningkatan mutu Pasien yang bertanggung jawab untuk
dengan baik layanan klinis dan keselamatan pasien, tetapi keselamatan pasien dan Tim Mutu untuk
bukan pembentukan Tim Keselamatan Pasien pengingkatan mutu layanan.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Tersedia uraian tugas untuk tim yang telah Perbaiki kembali uraian tugas sesuai dengan
dan Tim Mutu.
jawab tim disusun. pedomannya.
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan ada Program peningkatan mutu dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien puskesmas
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Tersedia data monitoring tetapi belum semua Lakukan pengukuran untuk semua indikator
keselamatan dikumpulkan secara teratur indikator dilakukan pengukuran. mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang telah ditetapkan secara berkala.
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan ada data analisis dan RTL dalam bentuk perbaiki/sempurnakan hasil analisis dan rencana
untuk menetapkan masalah mutu layanan sederhana tindak lanjut sesuai dengan pedoman yang baku.
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah tersedia data analisis penyebab masalah perbaiki analisisnya dengan metode RCA dan
dengan menggunakan pola analisis RCA dan FMEA yang sesuai Permenkes No.11 thn 2017
FMEA, tetapi belum begitu lengkap sesuai ttg Keselamatan Pasien.
dengan pedoman yang baku (Permenkes
no.11 tahun 2017).
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan ada rencana program perbaikan mutu layanan
mutu yang dituangkan dalam rencana klinis dan keselamatan pasienn
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan tersedia rencana perbaikan mutu layanan perbaiki rencana perbaikan mutu layanan klinis
keselamatan pasien disusun dengan klinis tetapi dalam metode yang sederhana sesuai dengan pedoman yang baku.
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk ada SK Kepala Puskesmas ttg Penanggung Perlu ditetapkan dan dibentuk Tim Keselamatan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang jawab perbaikan mutu, tetapi bukan SK Tim Pasien yang bertanggung jawab untuk
direncanakan Mutu dan SK Tim Keselamatan Pasien. keselamatan pasien dan Tim Mutu untuk
pengingkatan mutu layanan.
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk ada SK Kepala Puskesmas ttg Penanggung Perlu ditetapkan dan dibentuk Tim Keselamatan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab pemantau kegiatan perbaikan mutu, Pasien yang bertanggung jawab untuk
tetapi bukan SK Tim Mutu dan SK Tim keselamatan pasien dan Tim Mutu untuk
Keselamatan Pasien. pengingkatan mutu layanan.
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Belum dilakukan tindaklanjut terhadap hasil lakukan tindak lanjut sesuai dengan rencana
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan pemantauan selanjutnya. tindak lanjut yang telah disusun, dengan
klinis dan keselamatan pasien menggunakan metode PDCA.
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah ada bukti pencatatan peningkatan hasil dengan perbaiki pencatatan hasil kegiatan peningkatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu metode yang sederhana mutu layanan klinis sesuai dengan prosedur
layanan klinis dan keselamatan pasien yang ada.
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Telah dilakukan pengukuran tetapi tidak Lakukan pengukuran kembali dengan
dengan menggunakan indikator-indikator menggunakan indikator yang lengkap menggunakan indikator-indikator yang telah
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sehingga hasil pengukuran yang ada belum ditetapkan kemudian evaluasi secara berkala.
untuk menilai adanya perbaikan valid dan belum dilakukan analisis hasil
evaluasi tersebut.
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk belum dilakukan tindak lanjut. hasil evaluasi kemudian dianalisis untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. ditentukan tindaklanjutnya.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap yang disajikan hanyalah berupa rencana tinjau kembali upaya peningkatan mutu ini dari
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan program keselamatan pasien dan peningkatan awal yang dimulai dengan perencanaan untuk
klinis dan keselamatan pasien mutu untuk 1 kali engukuran dan dengan pengukuran indikator mutu layanan klinis dan
metode yang sederhana. keselamatan pasien, sampai kepada evaluasi
pelaksanaan dan rencana tindaklanjutnya,
sampai kepada evaluasi lagi terhadap
tindaklanjut yang telah dilakukan., begitu
seternya dalam metode PDCA.
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada SK Kepala Puskesmas dan tersedia SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- juga distribusi informasi dan komunikasi
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu belum pernah dilakukan evaluasi lanjutan lakukan evaluasi lanjutan dan dokumentasikan
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum pernah dilakukan evaluasi lanjutan lakukan evaluasi lanjutan dan dokumentasikan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan belum pernah dilakukan evaluasi lanjutan dan lakukan evaluasi dan hasilnya dilaporkan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum dilaporkan kepada Dinas Kesehatan kepada Dinas Kesehatan Kota Bima sesuai
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kota Bima. dengan prosedur dan pedoman yang telah
disusun
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

PKM Penanae, Kota Bima

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKM Penanae, Kota Bima

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan Sudah dilakukan tanggapan terhadap masukan

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Dokumentasikan pelaksanaan kegiatan, catat

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- kumpulkan hasil kajian terhadap masalah

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara perbaiki laporan/format monitoring data

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat Kepala Puskesmas mendukung pelaksana dalam

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan sda

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Pemeliharaan dilakukan secara rutin

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SOP yang disusun untuk menyampaikan

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Pembukuan dilakukan

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Sudah dilakukan dan ditindak lanjuti

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Dilaksanakan sesuai jadua kerja

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut kegiatan UKM disosialisasi kegiatan kepada

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk dilakukan perbaikan rencana pelaksanaan

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan ada bukti pembahasan melalui pertemuan

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan dilakukan penyampaian informasi UKM baik

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan dilakukan penyampaian informasi kepada lintas

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan ada rencana kegiatan program, kegiatan

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

ada hasil analisis kompetensi sesuai standar

ada rencana peningkatan kompetensi penanggung jawab

ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

ada Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan

ada SOP kegiatan orientasi namun belum sesuai dengan

ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

dilaksanakan sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai

tidak dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

Penanggungjawab melakukan pemmbinaan baik pada

pembinaan yang dilakukan berkaitan dengan pencapaian

Pelaksanaan pembinaan belum dilaksanakan secara

dilakukan komunikasi dengan lintas program dan lintas

ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan

Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang