Des - Rekom Puskesmas Baru

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : Baru (P6204040203)

Kab./Kota : Barito Selatan ( Kalteng ).
Tanggal : 12-16 Desember 2018
Surveior : Dadang Hermato S.Kep,M.Kes.
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang adanya Sk kepala puskesmas ttg jenis-
disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan
EP 2 Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan tersedianya brosur, papan informasi
jadwal pelayanan. depan PKM/Pinggir jalan, Leaplet
EP 3 Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan ada notulen rapat dan bukti riil
masyarakat. pelaksanaan menjalin komunikasi dgn
masyarakat
EP 4 Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan ada dokumen hasil kegiatan identifikasi
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei kebutuhan masy melalui hasil masukan
atau kegiatan lainnya. lewat medsos, kotak keluhan dan saran
EP 5 Ada perencanaan Puskesmas yang disusun adanya dokumen RUK 2017 dan RUK dokumen RUK dilengkapi analisis data (kinerja,
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat 2018 tapi belum didukung data, analaisis hasil survey, masukan dan lain-lain)
dengan melibatkan masyarakat dan sektor dan prioritas
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Ada renstra tapi tidak didukung data, Penyusunan rentra dan rencana kegiatan harus
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara hasil analisis, prioritas, target /sasaran mengacu kebutuhan, harapan pelanggan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, dan rencana penganggaran yang akan internal/external/masyarakat dan kebijakan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas dilakukan selama lima tahun pimpinan diatasnya (Pemprov,Dinkes Kab) dan
rentra harus didukung data2 hasil analisis, prioritas,
target /sasaran dan rencana penganggaran yang
Jumlah akan dilakukan selama lima tahun kedepan
Kriteria 1.1.2. REKOMENDASI

EP 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif ada notulen rapat/pertemuan dengan
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, masyarakat dan lintas sektor tiap tiga
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap bulan, dokumen hasil survei kepuasan
pelayanan Puskesmas dan IKH
EP 2 Ada proses identifikasi terhadap tanggapan ada SK dan SOP yang menetapkan
masyarakat tentang mutu pelayanan identifikasi
EP 3 Ada upaya menanggapi harapan masyarakat bukti pelaksanaan respon dan umpan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka balik terhadap keluhan masyarakat
memberikan kepuasan bagi pengguna melalui kotak saran dan SMD dan telah
pelayanan. di tindaklanjuti dan telah dilengkapi
bukti2
Jumlah

EP 1 Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan ada bukti dokumen pelaksanaan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi identifikasi/respon dan umpan balik
dan ditanggapi untuk perbaikan terhadap keluhan masyarakat
(pertemuan,keluhan langsung,SMS ,Wa
dll)
EP 2 Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Ada dokumen pelayanan inovasi dibuat jastifikasi munculnya Inovasi serta
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan program tapi tidak menunjukan siklus dilengkapi dengan dasar analisis perasalahannya
kebutuhan sumber daya PDCA
EP 3 Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada penggunaan teknologi tapi baru dikembangkan lagi IT untuk memudahkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu sebatas untuk input data (data bast) kelancaran pelayanan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun ada dokumen RUK berdasarkan SPM Semua data hasil monev dan kegiatan mutu
berdasarkan Rencana Lima Tahunan dari Dinkes tapi tidak disertai data2 dianalisis dan di buat POA
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan kinerja dan hasil analisis kegiatan mutu
masyarakat.
EP 2 Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada RPK sesuai dengan anggaran yang
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinkes
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara ada notulen rapat, undangan, daftar hadir
lintas program dan lintas sektoral. peserta rapat poto2 dan laporan kegiatan
pelaksanaan rapat dengan lintas sektor
EP 4 RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi hasil inspeksi dokumen RUK,RPK
dari berbagai Upaya Puskesmas. menunjukan ada keterkaitan dan
terintegrasi dengan upaya puskesmas
EP 5 Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan ada kesesuai RPK dengan RUK, tapi tdak dibuat renstra dan disempurnakan agar prioritas
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan ada korelasi dengan rencana usulan lima kegiatan memiliki keterkaitan antara RPK dengan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan tahunan RUK, dan RUK dengan rencana tahunan dan lima
Puskesmas. tahunan.
Jumlah

EP 1 Ada mekanisme monitoring yang dilakukan ada SOP Monitoring, catatan dan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung pelaporan pelaksanaan monitoring UKM
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin atau UKP yg dilakukan secara priodik
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 Ada indikator yang digunakan untuk ada SK tentang indikstor mengacu spm
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan yg ditetapkan Dinkes Kab dan indikator
pencapaian hasil pelayanan. mutu
EP 3 Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP monitoring
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 Ada mekanisme untuk melakukan revisi ada SOP revisi rencana kegiatan, dibuat identifikasi / jastifikasi masalah yang
terhadap perencanaan operasional jika beberapa pelaksanaan program terlampir pada setiap perubahan dalam
diperlukan berdasarkan hasil monitoring berdasarkan monitoring dan evaluasi perencanaan kegiatan/operasional contoh; ketika
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kegiatan tapi belum ditemukan ada pergeseran atau perubahan dalam APBDP/
kebijakan pemerintah. identifikasi masalah/jastipikasi alasan (BOK).
perubahan
Jumlah
Kriteria 1.2.1 REKOMENDASI

EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Ada SK jenis pelayanan puskesmas
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis setelah wawancara dgn 6 masyarakat dan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan sebanyak 4 orang dapat menyebutkan ttg
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang jenis pelayan di puskesmas dan
disediakan tersebut. menceritakan alurnya
Jumlah

EP 1 Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada bukti bahwa masy/linsek telah
program maupun lintas sektoral mendapat diberikan info ttg tugas,tupoksi dan
informasi yang memadai tentang tujuan, kegiatan PKM melalui pertemuan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan sosialisasi ,leaplet, mading, selebaran,
Puskesmas poster dan media cetak lainnya
EP 2 Ada penyampaian informasi dan sosialisasi udah diberikan info kepada masyarakat
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program melalui leaplet, mading, poster,
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh spanduk/baliho dan melalui
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak pertemuan,sosialisasi.
terkait.
Jumlah
1.2.3. REKOMENDASI
EP 1 Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna hasil inspeksi letak puskesmas dipinggir
pelayanan jalan yg mudah dilalui kendaraan roda 2
dan 4
EP 2 Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Akses pemberian pelayanan dapat
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh memberikan kemudahan pada klien
pelayanan
EP 3 Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang tersedia jadwal pelayanan dan catatan
ditentukan. pelaksanaan pelayanan pada setiap unit
pelayanan atau ditempel diruang tunggu
EP 4 Teknologi dan mekanisme kerja dalam ada ditemukan teknologi dalam rangka Pengembangan teknologi,IT yg mendukung
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses peningkatan akses pelayanan tetapi baru peningkatan layanan yang terkoneksi dan
terhadap masyarakat. sebatas input data base . terintegrasi
Ep 5 Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi disampaikan salah satu upaya fasiltasi Semua upaya fasilitasi di dokumentasikan
kemudahan akses masyarakat terhadap pkm pada masyarakat dengan melalui
pelayanan. mensos tapi belum didokumentasikan
Ep 6 Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada Sarana media komunikasi yang Dibuatkan ruang konsultasi, daftar dan nomor
dan pelaksana untuk membantu pengguna digunakan petugas puskesmas, Wa, Sms, kontak fasilitas atau institusi terkait yang dapat
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai dll, tapi belum dibuatkan akses mendukung/dibutuhkan pengunjung contoh; nomor
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. masyarakat terkain informasi lain yg RS rujukan, Laboratorium rujukan dll
dapat mendukung pelayanan
Jumlah

EP 1 Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan ada jadwal pelayanan puskesmas
Puskesmas. perkegiatan ataupun perunit
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati hasil wawancara dengan 5 PJ / staf
bersama. program 4 staf menyampaikan bahwa
jadwal kegiatan yang ada sudah
disepakati bersama
EP 3 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan ada dokumen pelaksanaan sesuai jadwal Konsistensi pelaksanaan dan didokumentasi pada
rencana yang disusun rencana pelaksanaan tapi belum setiap kegiatan yang disusun sesuai tahapannya
semuanya
Jumlah

EP 1 Ada koordinasi dan integrasi dalam ada SOP dan kegiatan Koordinasi dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Integrasi penyelenggaraan UKM/UKP
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada catatan pelaksanaan pelayanan di Pendokumentasian dilengkapi pada setiap kegiatan
kegiatan didokumentasikan. puskesmas pelaksanaan kegiatan dan disusun sesuai tahapan
termasuk penyampaian informasi namun
belum lengkap dan teratur
EP 3 Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada SOP tentang tindak lanjut terhadap lakukan tindak lanjut hasil kajian terhadap
spesifik yang ada dalam proses masalah spesifik tapi belum ada dokumen masalah-masalah spesifik, rencana dan pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya hasil kajian spesifik dan belum ada bukti koreksi /pencegahanny disetai pembuktiannya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi tindak lanjut
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada SOP tetapi belum ada kajian khusus Dibuatkan dokumen kajian terhadap masalah-
yang potensial terjadi dalam proses thd masalah yang potensial masalah potensial, rencana dan pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan koreksi /pencegahanny disetai pembuktiannya
upaya pencegahan.
EP 5 Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada jadwal dan laporan pelaksanaan Konsistensi pelayanan sesuai dengan yang
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan pelayanan kegiatan namun ditawarkan contoh; jam pelayanan sesuai, jenis
dilakukan dengan tertib dan akurat agar belum tertib pelayanan sesui, yang melayani sesuai dll.
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Ada informasi yang disampaikan melalui
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. lepleat, poster, penyuluhan
EP 7 Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk ada bukti perbaikan alur kerja dalam Dibuat laporan/dokumen kegiatan dengan mengacu
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pelayanan di puskesmas yaitu utk PDCA.
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan efektipitas pelayanan ruang tindakan tapi
belum bisa menunjukan prosesnya PDCA
EP 8 Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan belum ada ruangan khusus konseling, buatkan logbook konsultasi diisi sesuai relita
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika sudah ada disiapkan buku konsultasi staf
membutuhkan kepada koordinator, pengelola/PJ/ kepada
pimpus tapi pencatatannya tidak lengkap
EP 9 Ada mekanisme yang mendukung koordinasi ada SPO koordinasi pelaksanaan program
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib ada fasilitas komputer hanya untuk input Lengkapi sistem berbasis teknologi utk mendukung
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga data, Aplikasi berbasis komputer untuk tertib administrasi dan pelaksanaan program
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, laporan BPJS dan SPO tertib administrasi
tidak terjadi penyimpangan maupun tapi belum diterapkan maksimal
keterlambatan.
EP 11 Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Hasil telusur wawancara dengan PJ

pimpinan Puskesmas program , mengatakan ada dukungan dari
pimpus dengan senantiasa ikut
serta/menghadiri setiap kegiatan yg
dilaksanakan
Jumlah

EP 1 Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP untuk menerima keluhan dan
keluhan dan umpan balik dari pengguna umpan balik dari masyarakat pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang layanan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 Keluhan dan umpan balik direspons, ada dokumen keluhan dan umpan balik Dokumen dilengkapi dan disusun secara teratur sesuai
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti tapi belum dianalisis dan dibuat rencana PDCA dan dilampirkan bukti2 pelaksanaannya pada
setiap tahapannya dan lakukan evaluasi setelah
tindak lanjut (belum dikelola dengan pelaksanaan tindaklantut dilakukan (bukti evaluasi)
baik)
EP 3 Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap ada tindak lanjut berupa permintaan Dokumen dilengkapi dan disusun secara teratur sesuai
keluhan dan umpan balik. tenaga/peralatan oleh kepala puskesmas PDCA dan dilampirkan bukti2 pelaksanaannya pada
ke dinkes pelaksanaan tindaklantut dilakukan (bukti evaluasi)
EP 4 Ada evaluasi terhadap tindak lanjut ada dokumen hasil evaluasi realisasi Dokumen dilengkapi dan disusun secara teratur sesuai
keluhan/umpan balik. tindak lanjut,keluhan dan umpan balik PDCA dan dilampirkan bukti2 pelaksanaannya pada
tapi tidak terstruktur (mengacu PDCA) pelaksanaan tindaklantut dilakukan (bukti evaluasi)
Jumlah

EP 1 Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan dan penanggung jawab
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada dokumen penilaian kinerja perbulan Dokumen hasil penilaian harus menunjukan
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya dan telah dianalisis pada sebagian hasil keterkaitan perbaikan kinerja secara terus menerus
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja namun belum berkesinambungan contoh permasalahan bulan jan ditindaklanjuti peb
antara hasil sebelum dan sesudahnya (jika perlu melibatkan inovasi/metodologi baru)
kemudian dimonev dst
EP 3 Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK tentang indikator dan kinerja
penilaian kinerja
EP 4 Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Hasil telusur wawancara dgn pimpus, PJ
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai diperoleh informasi bahwa target yang
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas ditetapkan sesuai target dinas kesehatan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada dokumen rencana monitoring dan Dokumen hasil monitoring dilengkapi sesuai
secara periodik untuk mengetahui kemajuan penilaian kinerja dan telah dilaksanakan jadwal yang telah disepakati dan tersusun sesuai
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya tetapi tdk secara priodik dan tindak lanjut tahapannya disertai bukti2 otentik
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas belum didokumentasi
Jumlah

EP 1 Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada dokumen hasil penilaian kinerja Dilakukan analisis setiap hasil penilaian dan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait puskesmas bulanan tapi tidak ditemukan diumpan balikan pada user/pengelola untuk
dokumen hasil analisis dan bukti umpan perbaikan dan koreksi
balik
EP 2 Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan Ada dokumen hasil analisis tapi tidak
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan perbandingan dengan hasil kaji
dilakukan juga kajibanding banding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada bukti kegiatan hasil penilaian kinerja Dibuat dokumen penilaian kinerja dan tindaklanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan puskesmas bulanan/triwulan tapi tidak perbaikan kinerja secara PDCA disertai bukti2
Puskesmas ditemukan bukti pemanfaatan hasil
penilaian kinerja ntuk perbaikan kinerja
EP 4 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada dokumen RUK tahun 2018 untuk Masukan hasil analisis kinerja dalam perencanaan
perencanaan periode berikutnya tahun 2019 tapi tidak menunjukan dan jadikan dasar program/kegiatan
korelasi dengan hasil penilaian kinerja
EP 5 Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada dokumen dan surat pengantar
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan laporan kinerja dan tindak lanjut ke
Kabupaten/Kota Dinkes Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota : Barito Selatan ( Kalteng ).
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas Bangunan dibangun setelah 2014, tapi belum ditunjukan Agar dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio dokumen data dukung pembangunan PKM (study yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kelayakan, Ijin lingkungan, DED dll.) jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
kesehatan
EP 2 Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang Bangunan dibangun setelah 2014, tapi belum ditunjukan
daerah dokumen data dukung pembangunan PKM (study
kelayakan, Ijin lingkungan, DED dll.)
EP 3 Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio Bangunan dibangun setelah 2014, tapi belum ditunjukan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan dokumen data dukung pembangunan PKM (study
kesehatan kelayakan, Ijin lingkungan, DED dll.)
EP 4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Sudah ada izin oprasional dari Bupati tapi belum ada ijin diupayakan di urus Lingkungan dan ijin lainnya
lingkungan dari BLH (atau instansi lain yang
berwenang)
Jumlah
KRITERIA 2.1.2. REKOMENDASI

EP 1 Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang Bangunan permanen dengan struktur beton
permanen.
EP 2 Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal Bangunan puskesmas telah berpagar
atau unit kerja yang lain.
EP 3 Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Linkungan masih dalam proses pembangunan, belum di Dibuat taman2, WC yang cukup, tanaman hijau, linkungan
lingkungan yang sehat. pagar, PLN /Genset dan Air lancar. yang rapi/bersih dan di pagar
Jumlah

EP 1 Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Jumlah ruangan pelayanan memenuhi standar
kebutuhan pelayanan permenkes no 75 tahun 2014
EP 2 Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Tata ruang dapat memenuhi keamanan dan kenyamanan Loket pendaftaran dan obat didesain utk dapat bertatap
kenyamanan. muka secara langsung, dinding ruangan yg melakukan
tindakan semuanya menggunakan struktur yang mudah
dibersihkan, dll
EP 3 Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang Kamar mandi, pendaptaran,apotik, ruang tunggu belum Pemasangan Handrel diupayakan sesuai argonomi,
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut sepenuhnya dapat mengakomodir pelayanan lain diupayakan untuk dapat mengakomodir
prioritas dll
Jumlah

EP 1 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Penyediaan air lancar, genset, sitem tata udara sistem
pencahayaan serta mobil ambulan/puskesmas dan
perahu pusling.
EP 2 Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada Jadwal Yang dibuat sebagai acuan pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 3 Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan belum semua pemeliharaan yang terjadwal dilakukan
prasarana Puskesmas monitoring dan dokumen monitoring belum disusun Semua kegiatan pemeliharaan prasarana dilakukan monitoring
dengan baik kemudian dianalisis permasalahan yang timbul lalu dibuat
rencana tindaklanjutnya hasil dan pelaksanaannya
didokumentasikan dan lengkapi bukti2 riilnya pada setiap
tahapannya
EP 4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana ada di lakukan monitoring terhadap fungsi pada
Puskesmas yang ada beberapa prasarana puskesmas Semua kegiatan pemeliharaan prasarana dilakukan monitoring
kemudian dianalisis permasalahan yang timbul lalu dibuat
tahapannya
EP 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring ada beberapa usul perbaikan untuk tindak lanjut ke
dinkes tapi hanya sebagian kecil Semua kegiatan pemeliharaan prasarana dilakukan monitoring
kemudian dianalisis permasalahan yang timbul lalu dibuat
tahapannya
Jumlah

EP 1 Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis ada alat dan daftar inventaris barang dan tersedia pada
pelayanan yang disediakan setiap unit pelayanan
EP 2 Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap ada catatan pemeliharaan sesuai jadwal dan dipasang
peralatan medis dan non medis disetiap unit/Poli
EP 3 Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan ada bukti telah lakukan monitoring
peralatan medis dan non medis
EP 4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan di lakukan monitoring terhadap fungsi pada peralatan
medis dan non medis medis dan non medis tapi tdk maksimal Dibuatkan program monitoring, dianalisis dan ditindak lanjuti
disertai bukti2 pelaksanaan dalaukan kalibrasi terencana
EP 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring ada beberapa bukti usulan perbaikan untuk tindak lanjut
Dibuatkan program monitoring, dianalisis dan ditindak lanjuti
disertai bukti2 pelaksanaan dalaukan kalibrasi terencana
EP 6 Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Belum ada kalibrasi alat Lakukan kalibrasi secaara terencana dan lengkapi bukti2
medis yang perlu dikalibrasi pelaksanaannya
EP 7 Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Tidak ada alat yg memerlukan izin khusus
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

EP 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil pimpus meng informasikan bahwa pimpus adalah
D3 Kebidanan
EP 2 Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas ada Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas
EP 3 Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas ada uraian tugas serta fungsi kepala puskesmas
EP 4 Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung ada persyaratan yang diberlakukan PKM dalam dilakukan monitoring kepatuhan penerapan persyaratan
jawab sesuai dengan yang ditetapkan. penetapan Penanggung jawab tapi belum sepenuhnya termasuk syarat pelatihan bagi PJ
dijalankan
Jumlah

EP 1 Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan ada dokumen hasil analisis kebutuhan tenaga
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan menggunakan dasar permenkes no 75 tahun 2014
EP 2 Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap ada surat keputusan tentang kompetensi tiap jenis
jenis tenaga yang dibutuhkan tenaga
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Ada usulan permintaan tenaga ke dinas kesehatan
sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang Masing-masing Tenaga ada Uraian Tugas yang ditanda
bekerja di Puskesmas tangani Kepala puskesmas
EP 5 Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Seluruh Pegawai medis dan pegawai fungsional telah
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain memili STR atau SIK
dipenuhi
Jumlah

EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan Ada struktur organisasi puskesmas sesuai dengan SOTK
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang di SK kan Dinkes kabupaten
EP 2 Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Ada SK penetapan penanggung jawab program tapi setiap SK yang menetapkan tugas/wewenang dilampitkan
Program/Upaya Puskesmas belum dilenkapi dengan lamiran uraian tugas uraian tugasnya
EP 3 Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Ada SK komunikasi yang di tetapkan kepala puskesmas
posisi-posisi yang ada pada struktur dan keterangan garis koorninasi dan komuikasi pada
SOTK Pkm
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Ada SK uraian tugas yang berkaitan dengan Struktur
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
EP 2 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Setiap bulan dilakukan pembinaan tentang uraian tugas Selalu disosialisasikan pada setiap kesempatan dan
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, masing-masing dan setiap apel pagi dan sore selalu di dokumentasikan setiap pelksanaannya
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan ingatkan tentang tugas dan tanggung jawab tapi belum
Program/Upaya Puskesmas. semua pegawai paham
EP 3 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas yang di Evaluasi dilakukan pada semua pegawai PKM
tugas laksanakan dan di monitor melalui alat ceklist hanya
pada beberapa pegawai pkm
Jumlah

EP 1 Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Ada pergantian penanggung jawab tapi tidak disertai Kajian dan analisis SOTK dilakukan secara priodik,dan
Puskesmas secara periodik hasil kajian terdokumentasi
EP 2 Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Ada pergantian penanggung jawab dll tapi belum atas Kajian dan analisis SOTK dilakukan secara priodik,dan
penyempurnaan struktur dasar hasil analisis terdokumentasi
Jumlah

EP 1 Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Ada standar kompetensi yang telah ditetapkan Kapus.
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas ada rencana pengembangan pengelola puskesmas Buat rencana pengembangan pengelola secara global dan
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. dengan usulan pengembangan tetapi belum terinci terinci
EP 3 Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun ada pola ketenagaan yang dibuat
berdasarkan kebutuhan
EP 4 Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan Ada file dokumen yang disimpan didalam lemari arsip
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan dan terdapat ceklist penyusunan arsip dan dokumen
pengalaman telah tertata, lengkap dan updete
EP 5 Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Ada sertifikat pelatihan bagi yang sudah mengikuti
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan pengembangan kompetensi
EP 6 Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Ada evaluasi terhadap penerapan hasil pelatihan tetapi Lakukan evaluasi pada setiap petugas yang mendapatkan
pengelola dan pelaksana pelayanan belum sesuai pelatihan dan didokumentasikan
Jumlah

EP 1 Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Ada SK Kapus ttg Kewajiban Mengikuti Program
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas Orientasi .
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru Ada dokumen kegiatan orientasi yang telah dibuat
baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya sebagai laporan
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada SOP mengikuti pelatihan/seminar, pimpus telah
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun mengikuti pelatihan manajemen
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah

EP 1 Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada SK Visi,Misi dan Tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai SPO tentang Komunikasi Visi,Misi,Tujuan dan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, hasil wawancara dikatakan telah disosialisasikan dan
dan masyarakat disampaikan pada setiap apel pagi dan sore
EP 3 Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan Ada SPO tentang Peninjauan ulang tujuan dan tata nilai
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan puskesmas
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 4 Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Ada SPO tentang peninjauan ulang tata nilai dan tujuan dibuat dokumen hasil penilaianapakah kinerja Puskesmas
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata puskesmas tapi belum ada dokumen hasil penilaian sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan ada tentang tentang pengarahan dan dukungan pimpus
Puskesmas mengarahkan dan mendukung melalui moning report setiap hari
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Ada SPO dan bukti tentang penilaian kinerja namun Sop di sempurnakan dan dibuat lebih terperinci dan bukti
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. belum ada proses penelusuran terkait proses inplementasinya
EP 3 Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya ada SK SOTK dari Dinkes dibuatkanyaitu SK
Puskesmas yang efektif. Penanggung jawab program/pelayan diluar SOTK induk
EP 4 Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang ada SPO tentang pencatatan dan pelaporan serta dokumen pencatatan pelaporan dibuat lebih tertata dan
dibakukan. dokumen pecatatan laporan sudah ada tapi belum tersusun dengan baik dalam satu dokumen pelaporan
dilaksanakan seutuhnya
Jumlah
KRITERIA 2.3.8
EP 1 Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Ada Uraian Tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana Jawab program dan pelaksana kegiatan yang
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan menunjukan tanggung jawab dll
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran Ada SPO tentang pemberdayaan masyarakat
serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi dengan dokumen pelaksanaan dibukukan atau disusun dengan baik
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. masyarakat tapi belum tersusun baik disertai data dukungnya (bukti) sesuai kegiatan dan
tahapannya
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 Dilakukan kajian secara periodik terhadap ada dokumen penilaian akuntabilitas (SKP), Pakta dilakukan kajian secara periodik
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas integritas dan instrumen penilaian tapi belum ada
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah dokumen hasil kajian
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian ada SK/SPO pendelegasian dari pimpus / penanggung Dalam pendelegasian wewenang ditetapkan kreteria
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab upaya puskesmas tetapi belum ada kreteria penerima delegasi terutama pelayanan klinis
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan spesifik penerima delegasi
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari ada SOP tentang umpan balik dari pelaksana kegiatan umpan balik dilakukan oleh semua pelaksana, penanggung
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya kepada penanggung jawab upaya puskesmas tapi jawab dan pimpus dan dibuktikan pelaksanaannya dengan
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk pelaksanaannya belum semuanya bukti otentik
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah

EP 1 Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan ada hasil identifikasi pihak terkat penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan upaya dan pelayanan PKM
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. ada uraian tugas dari masing2 pihak terkait,seperti
camat,polsek,koramil,dll
EP 3 Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi ada catatan pembinaan tapi belum terintegrasi dan
dengan pihak-pihak terkait. continue
pelaksanaan pembinaan dilakukan sesuai jadwal (surat
tugas,materi, dokumentasi, laporan kegiatan), ada evaluai dan
kesenjangan yang ditemukan ditidak lanjuti (dokumen tindak
lanjut, bukti2 pelaksanaan tindak lanjut)
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait belum semua pihak terkait dilakukan evaluasi dan
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dilakukan tindak lanjut
pelaksanaan pembinaan dilakukan sesuai jadwal (surat
tugas,materi, dokumentasi, laporan kegiatan), ada evaluai dan
kesenjangan yang ditemukan ditidak lanjuti (dokumen tindak
lanjut, bukti2 pelaksanaan tindak lanjut)
Jumlah

EP 1 Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau ada panduan manual mutu puskesmas dari kemenkes RI
panduan mutu/kinerja Puskesmas. dan SK Juknis dari dinkes
EP 2 Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan ada pedoman dan panduan kerja penyelenggara untuk
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan masing-masing pelayanans
Puskesmas.
EP 3 Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan belum semua kegiatan untuk masing-masing upaya SOP dipedomani dan ditaati oleh dan untuk semua pelaksana
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. puskesmas di buatkan SPO kegiatan terkait.
EP 4 Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas ada SK, pedoman dan SPO tentang pengendalian SOP dipedomani dan ditaati oleh dan untuk semua pelaksana
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian dokumen dan rekaman tapi penerapan belum seluruhnya kegiatan terkait.
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun ada panduan penyusunan pedoman, kerangka acuan dan SOP dipedomani dan ditaati oleh dan untuk semua pelaksana
pedoman dan prosedur. SPO tapi pelaksanaan belum sesuai kegiatan terkait.
Jumlah

EP 1 Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi ada SK tentang Komunikasi Internal
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 Ada prosedur komunikasi internal. ada SPO tentang Komunikasi Internal
EP 3 Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan ada dokumen laporan dan foto kegiatan melalui apel, lengkapi bukti2 kegiatan dan tindak lanjut yang tersusun sesuai
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam minlok bulanan tapi belum tersusun baik tahapan dan urutan kegiatan tersebut mengacu langkah PDCA
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 Komunikasi internal dilaksanakan dan ada dokumen laporan dan foto kegiatan pelaksanaan lengkapi bukti2 kegiatan dan tindak lanjut yang tersusun sesuai
didokumentasikan. komunikasi internal tapi masih terpisah-pisah dan tahapan dan urutan kegiatan tersebut mengacu langkah PDCA
didokumentasikan dengan baik
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi ada catatan tindak lanjut tapi belun tersusun dan tertata lengkapi bukti2 kegiatan dan tindak lanjut yang tersusun sesuai
hasil komunikasi internal. baik tahapan dan urutan kegiatan tersebut mengacu langkah PDCA
Jumlah

EP 1 Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Belum ada hasil kajian tapi belum lengkap Buatkan kajian dampak kegiatan secara lengkap mencakup
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. metodologi dan rencana kerja/langkah2
pencegahan,penanganan dan penanggulangan
EP 2 Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko ada SK tapi lampiran perlu dikoreksi kembali Lampiran memuat ketetapan apa saja yang harus dilakukan
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap dilakukan evaluasi sesuai metodologi dan rencana kerja,
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan hasil temuan di tindak lanjuti
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. pencegahannya (pencegahan,penanganan,penanggulangan, didukung
bukti2 riil kegiatannya
Jumlah

EP 1 Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas ada dokumen hasil identifikasi jaringan dan jejaring
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja fasilitas pelayanan kesehatan yang ada diwilayah kerja
Puskesmas tapi perlu perbaikan
EP 2 Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan ada nama jejaring, jadwal dan penanggung jawab tapi Pelaksanaan pembinaan dilakukan sesuai jadwal (surat
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadwal belum tersusun dalam dokumen program tugas,instrumen/form pembinaan, analisis
masalah),permasalahan yang ditemukan ditidak lanjuti
dan penanggung jawab yang jelas (dokumen tindak lanjut, bukti2 pelaksanaan tindak lanjut dan
laporan hasil pembinaan)
EP 3 Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring ada catatan pelaksanaan pembinaan tapi belum disertai Pelaksanaan pembinaan dilakukan sesuai jadwal (surat
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai pembuktian yang otentik tugas,instrumen/form pembinaan, analisis
rencana. (dokumen tindak lanjut, bukti2 pelaksanaan tindak lanjut dan
EP 4 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan sudah ada jadwal pembinaan tetapi belum semua/sesuai Pelaksanaan pembinaan dilakukan sesuai jadwal (surat
jadwal tugas,instrumen/form pembinaan, analisis
(dokumen tindak lanjut, bukti2 pelaksanaan tindak lanjut dan
EP 5 Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap ada dokumen pelaksanaan pembinaan tetapi belun Pelaksanaan pembinaan dilakukan sesuai jadwal (surat
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan terintegrasi dan disusun dengan baik tugas,instrumen/form pembinaan, analisis
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan (dokumen tindak lanjut, bukti2 pelaksanaan tindak lanjut dan
Jumlah

EP 1 Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung dilakukan perencanaan anggaran yang melibatkan
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam penanggung jawab upaya puskesmas
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan ada SK,Uraian tugas tentang tanggung jawab pengelola
Puskesmas. keuangan
EP 3 Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran ada buku panduan/pengeloaan keuangan dari
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pemda,Permendagri dan kemenkeu
pelayanan Puskesmas.
EP 4 Ada kejelasan pembukuan. ada panduan pembukuan dari pemda
EP 5 Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian ada SOP audit penilaian kinerja keuangan dan SK tim
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. audit internal
EP 6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Telah dilakukan audit pengelola keuangan oleh Pimpus Ada bukti pelaksanaan audit internal oleh KPA (Form
dan Dinkes tapi bukti2 pelaksanaan belum ada audit,hasil audit dan laporan audit, RTL, dokumentasi).
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan ada SK,dan uraian tugas serta tanggung jawab pengelola
keuangan
EP 2 Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola ada SK,dan uraian tugas serta tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan
EP 3 Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, ada panduan pengelolaan keuangan(BOK tahun 2015)
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang dokumen rencana dan proses anggaran dari dinkes dan
disusun sesuai dengan rencana operasional. pemda
EP 4 Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan ada laporan pemanfaatan dana belanja operasional,
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. realisasi anggaran
EP 5 Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan ada dilakukan audit pengelola oleh Tim Audit internal Alakukan audit internal (Form audit,hasil audit dan
hasilnya ditindaklanjuti. tapi pencatatan atau bukti prosesnya tidan terstruktur laporan audit, RTL, dokumentasi). Ada bukti pelaksanaan
audit
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus ada SK pimpus tentang data dan informasi
tersedia di Puskesmas.
EP 2 Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan ada SOP tentang pengumpulan dan penyimpanan data ditinjau kembali SOP dan dibuat lebih operasional lagi
retrieving (pencarian kembali) data. tapi belum oprasional
EP 3 Tersedia prosedur analisis data untuk diproses ada SOP analisis data
menjadi informasi.
EP 4 Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi ada SOP tentang pelaporan dan distribusi informasi
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ada dokumen evaluasi tapi belum ada tindak lanjut dan dilakukan evaluasi secara priodik kemudian dianalisis dan
pengelolaan data dan informasi. masih perlu diperbaiki ditindaklanjuti sertakan pembuktian pelaksanaannya
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna ada SK tentang hak dan kewajiban pengguna layanan
Puskesmas. puskesmas
EP 2 Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak ditemukan bukti sosialisasi Hak dan kewajiban, media
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. informasi melalui bener, leplet.
EP 3 Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan ada SK hak dan kewajiban pasien untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh ada SK tentang kesepakatan peraturan internal tapi Lampirkan bukti2 pembahasan bersama tentang peraturan
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya belum ada bukti hasil kesepakatan bersama dan internal
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan peraturan yang dibuat belum spesifik/operasional
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, ada peraturan internal karyawan yang memuat Dibuat aturan internal mengacu visi,misi dan tata nilai di
tata nilai, dan tujuan Puskesmas. peraturan2 yang mengacu visi,misi,taata nilai dan tujuan pkm
pkm
Jumlah

EP 1 Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola ada SK kepala puskesmas tentang penetapan pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama kontrak kerja dengan pihak ketiga
EP 2 Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama puskesmas
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. dengan pengelola sampah medis
EP 3 Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada ada dokumen kontrak kerja tapi belum dapat Dakumen kontrak direvisi, dibuat dengan lebih menampilkan
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan menggambarkan peran dan tanggung jawab masing- kewajiban2 penyedia barang/jasa secara rinci
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan kualifikasi, indikator dan standar kinerja
standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah

EP 1 Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada ada kejelasan indikator dan standar dalam dokumen
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. kontrak atau perjanjian kerja sama
EP 2 Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola ada bukti monitoring dan evaluasi pengelola pelayanan
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan terhadap pihak ketiga tapi baru sebagian
indikator dan standar kinerja.
EP 3 Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Belum ditemukan hasil tindak lanjut dengan pihak Semua penyedia jasa/pihak ketiga kewajibannya di monev
evaluasi ketiga dan hasil kesenjangan dilakukan tindak lanjut dan lengkapi
bukti tindak lanjut tersebut
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang dari Walikota
EP 2 Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas ada daftar inventaris barang medis dan non medis hasil
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 Ada program kerja pemeliharaan sarana dan ada program dan pemeliharaan sarana dan peralatan
peralatan Puskesmas. yang disusun terjadwal
EP 4 Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan ada laporan pelaksanaan program dan pemeliharaan
sesuai program kerja. sarana dan peralatan dilakanakan sesuai program kerja
EP 5 Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada gudang tapi belum representatif Dibuatkan gudang yg refresentatif
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 Ada program kerja kebersihan lingkungan ada SK penenggung jawab kebersihan puskesmas dan
Puskesmas. jadwal kegiatan
EP 7 Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas ada program dan jadwal kerja kebersihan PKM
sesuai dengan program kerja.
EP 8 Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda ada program dan jadwal perawatan kendaraan dan
empat maupun roda dua. catatan pelaksanaannya
EP 9 Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program ada perencanaan pemeliharaan kendaraan dan
kerja pelaksanaannya
EP 10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. ada dokumen pencatatan pelaporan barang inventaris
dan aplikasi simda barang
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : Barito Selatan ( Kalteng ).
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Ada, SK Kepala Puskesmas tentang Wakil Manajemen Mutu,
manajemen mutu. Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung jawab
EP 2 Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Ada Uraian tugas, Tanggung jawab dan wewenang wakil
Penanggung jawab manajemen mutu. manajemen mutu
EP 3 Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun ada pedoman mutu ( lengkap), ada bukti kegiatan
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan pertemuan/pembahasan khusus tentang mutu
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan ada SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu sudah
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman mengakomodir semua yang tertuang dalam tata nilai dan belum
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan ada bukti kegiatan pertemuan/pembahasan khusus penyusunan
tujuan Puskesmas. program
EP 5 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya ada komitmen berama antara pimpinan dengan semua staf di ditingkatkan terus komitmen dan pengetahuan semua personil
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas tandai dengan yang di tanda tangani staf puskesmas dan foto mutu tentang mutu
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara masing-masing pelaksanaannya belum maksimal
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja ada dokumen rencana kerja tim manajemen mutu tapi belum Buat rencana kerja mutu [baik rencana tim mutu secara
Puskesmas. menyeluruh dan terstruktur keseluruhan/terpadu atau rencana kerja sub2 tim mutu]
EP 2 Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan ada catatan/dokumen perbaikan mutu tapi belum mengacu pada lenkapi dokumen proses dan hasil kegiatan mutu yg disusun
sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan PDCA sitematis sesuai rencana yg telah disusun.
dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas
kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
EP 3 Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik ada SOP Tinjauan Manajemen tapi belum dilaksanakan utk lakukan dan lengkapi dokumen rapat tinjauan manajemen
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil pembahasan membahas khusus mutu hingga dikeluarkannya untuk setiap hasil kegiatan mutu hingga dikelurkannya
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan rekomendasi rekomendasi
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen belum ditemukan dokumen terkait yang sesuai tidaklanjuti rekomendasi hasil RTM dan lengkapi rekam
ditindaklanjuti dan dievaluasi. implementasinya.
Jumlah

EP 1 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya ada beberapa pelaksana program paham perannya,namun pada Lakukan sosialisasi dan arahan secara continue mengenai
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan saat telusur dokumen yang berhubungan dengan mutu tidak di komitmen upaya perbaikan mutu (didokumentasikan )
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja temukan
Puskesmas.
EP 2 Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Ada notulen Lokmin lintas sektor 3 bulan sekali, pihak terkait: Lampirkan bukti2 keterlibatan pihak terkait dalam peningkatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. forum komuikasi pimpinan daerah kecamaant,lurah, KUA, dll mutu dan menyampaian ide2 tentang peningkatan mutu dan
tetapi belum ada bukti nyata peran aktif tidaklanjutnya.
EP 3 Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk tindaklanjuti dan lengkapi rekam implementasi pada setiap
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. Belum ditemukan bukti2 konkrit tindak lanjut peningkatan tahapannya
mutu dan kinerja atas dasar ide-ide pihak terkait
Jumlah

EP 1 Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk ada laporan pelaksanaan kinerja tapi belum ada dokumen dilengkapi data dan hasil analisis semua program yang
meningkatkan kinerja Puskesmas. khusus terstruktur yang menunjukan input-proses dan tersusun dan tertata baik setiap priodenya
output/outcome
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi Tidak ada catatan Tindak lanjut dari hasil audit Audit internal temuan atau rekomendasi di tindaklanjuti hasil audit di dibuat
dari hasil audit internal. dalam satu dokumen dan lengkapi bukti pada setiap
tahapannya/proses
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada ada kegiatan audit tapi belum disertai bukti proses dan umpan dilengkapi bukti umpan balik kepada penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen balik ke pada penanggung jawab terkait atau yang diaudit (laporan hasil audit dan buku
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk bantu/catatan/ bukti serang terima hasil audit
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 2 Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya ada SOP Audit internal,pembentukan tim audit internal tapi dilengkapi program/jadwal audit, intrumen audit, dan hasil
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai tetapi pelaksanaan audit belum terprogram dan terstruktur audit, laporan audit dan pembahasan hasil audit dan
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang dengan baik pelaksanaan dilakukan mencakup prioritas/seluruh tatanan
ditetapkan. pelayanan di pkm
EP 5 Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari Belum ada rujukan khusus yang terkait hasil kegiatan/tindak Permasalah yang ada sebaiknya dicari solusi maksimal di
hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh lanjut kegiatan mutu dalam penyelesaian masalah diluar puskesmas sebelum di rujuk kepemanggku kebijakan yg lebih
Puskesmas. institusi puskesmas ke dinkes kota atau ke SKPD lain tinggu dan lampirkan bukti/surat terkait
Jumlah

EP 1 Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang Kinerja
tentang kinerja Puskesmas. Puskesmas
EP 2 Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum ada catatan kegiatan survei kepuasan dan SMD tapi belum dokumen hasil survei atau keluhan dan masukan masyarakat di
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa dianalisis dan disusun baik kelola dengan baik (dibukukan)
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 Asupan dan hasil survei maupun forum-forum ada dokumen hasil analis dan RTL tapi belum membuktikan tindaklanjuti dan lengkapi rekam implementasi pada setiap
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. keterkaitannya tahapannya
Jumlah

EP 1 Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan Ada SK indikator mutu tapi belum tepat dan dilakukan update Indikator mutu ditinjau secara priodik dan dilakukan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja secara priodik penyempurnaan indikator untuk dasar perbaikan atau
pelayanan. peningkatan mutu yg secara berkesinambungan
EP 2 Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Ada bukti cakupan kinerja UKP dan UKM tapi belum dokumen yang tersusun memiliki kesinambungan dan
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan menunjukan keterkaitan (sebab akibat) mengacu PDCA
pelayanan
EP 3 Ada prosedur tindakan korektif. Ada SOP tindakan korektif tapi tidak ada kegiatan terkait SOP ditinjau kembali dan implementasikan (analisis,
RTL,Implementasikan dan lengkapi bukti2)
EP 4 Ada prosedur tindakan preventif. ada SOP tidakan preventif Ada SOP tindakan korektif tapi tidak SOP ditinjau kembali dan implementasikan (analisis,
ada kegiatan terkait RTL,Implementasikan dan lengkapi bukti2)
EP 5 Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai belum ada laporan Insiden Keselamatan pasien yang sudah dilampirkan bukti data atau hasil analisis dan dokumen tindak
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, ditindak lanjuti yg disertai bukti belum kuat dan untuk korektif lanjut korektif,prepentif susunan mengacu PDCA
dan tindakan preventif.
Jumlah

EP 1 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Ada pelaksanaan Kaji Banding tapi tidak ditemukan bukti Lengkapi bukti2 adanya rapat2/pertemuan khusus mengenai
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. pertemuan khusus utk penyusunan rencana kaji banding persiapan kaji banding
EP 2 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Ada instrumen kaji banding tapi pertanyaan tidak spesifik dan Buat instrumen yg reliabel sesuai dengan tujuan kaji banding
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji substansinya belum sesuai tujuan kaji banding program
banding.
EP 3 Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana Tidak ditemukan rencana kaji banding yang termuat dalam Kaji banding yang dilaksanakan merupakan pelaksanaan dari
kaji banding. perencanaan PKM (RUK/RKP) rencana kegiatan sebelumnya (teranggarkan di RkP)
EP 4 Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi belum ada hasil analisis /identifikasi lakukan analisis kaji banding dan menempilkan peluang2
peluang perbaikan. perbaikan untuk ditindaklanjuti
EP 5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. ada rencana tindak lanjut tetapi belum spesifik/sesuai tujuan Tindak lanjut mengacu pada analisis hasil kaji banding yang
kaji banding/upaya2 riil perbaikan progra terkait akan di adobsi atau modivikasi di PKM dlm upaya perbaikan
program
EP 6 Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam ada catatan pelaksanaan RTL kaji banding tetapi kurang detail Tindak lanjut kaji banding dilaksanakan dan dipadukan dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam dan belum sesuai tujuan kaji banding / termuat dalam program kegiatan program rutin terkait dan lengkapi bukti2
pelaksanaan program dan kegiatan. pelaksanaannya
EP 7 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Tidak dilakukan evaluasi perbandingan kinerja dengan standar dilakukan evaluasi pelaksanaan kaji banding dilengkapi
tindak lanjut dan manfaatnya. kaji banding namun belum di laksanakan efaluasi perbaikan dokumen hasil evaluasi dan bukti pelaksanaan
tindak lanjut
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Surveior : I Made Suadnya,SKM,M.Kes.

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Ada dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Lakukan survei, misalnya melalui SMD ataupun survei khusus
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang dilakukan melalui SMD, MMD, PISPK, umpan balik. yang fokus untuk identifikasi tentang kebutuhan dan harapan
yang merupakan sasaran kegiatan. masyarakat terhadap pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Ada KAK, metode dan instrumen survei, ada analisis
kelompok masyarakat, dan individu yang kebutuhan masyarakat/sasaran
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Ada acatatan analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan
masukan untuk penyusunan kegiatan. UKM dan rencana kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Ada dokumen rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung KaPuskesmas
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Dlakukan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat dan sasaran tentang kegiatan-kegiatan yang akan
maupun individu yang menjadi sasaran. diusulkan pada saat MMD dan Musrenbang Desa, pada saat
minilokakarya tribulanan I (undangan, absensi, notulen,
gambar)
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Dilakukan sosialisasi kegiatan kepada LP dan LS tentang
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan kegiatan-kegiatan yang akan diusulkan dan dilaksanakan pada
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman saat minilokakarya tribulanan I (undangan, absensi, notulen,
pelaksanaan kegiatan UKM gambar)
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Ada dokumen rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. KaPuskesmas untuk tiap jenis kegiatan UKM
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Ada KAK untuk memperoleh umpan balik (asupan)
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan pelaksanaan program kegiatan UKM
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Ada dokumentasi hasil identifikasi umpan balik (asupan)
didokumentasikan dan dianalisis. masyarakat, analisis dan TL
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Ada SOP pembahasan umpan balik, dokumen pelaksanaan
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala pembahasan, hasil pembahasan dan TL pembahasan
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. UKM
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Tidak ada dokumen TL (perbaikan pelaksanaan kegiatan) Lakukan TL sesuai dengan RTL atau rencana perbaikan kegiatan
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. yang dilakukan dan evaluasi terhadap TL dan lakukan evaluasi terhadap rencana dan kegiatan perbaikan
yang dilakukan. Apakah rencana yang disusun dalam rangka
perbaikan dan pelaksanaanya sudah tepat atau belum
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada hasil identifikasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan. Masalah yang diidentifikasi dalam hal ini adalah masalah dalam
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi Tetapi tidak sepenuhnya masalah terhadap pelaksanaan proses pelaksanaan kegiatan, bukan terhadap hasil kegiatan. Bisa
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan kegiatan, lebih banyak masalah terhadap hasil kegiatan didapat dari hasil monitoring kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan melalui proses PDCA
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Peluang inovatif untuk perbaikan belum dibahas melalui Hasil identifikasi tentang peluang-peluang inovatif untuk
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan forum-forum komunikasi perbaikan kinerja haruslah dibahas dalam forum pertemuan yang
pembahasan dengan masyarakat, sasaran jelas (ada undangan, daftar hadir dan notulen)
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM direncanakan dan RTL yang disusun berdasarkan saran peluang inovatif untuk
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dilaksanakan, tetapi belum dievaluasi perbaikan kemudian dilaksanakan. Pelaksanaan upaya perbaikan
dievaluasi. ini dievaluasi, apakah sudah benar-benar tepat dapat
meningkatkan kinerja. Keseluruhan proses ini didokumentasikan
dengan baik dan benar
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan Hasil pelaksanaan dan hasil evaluasi terhadap inovasi kegiatan
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas belum dikomunikasikan dengan LP, LS dan Dinkes selanjutnya dikomunikasikan dengan LP, LS dan Dinkes
program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kabupaten Kabupaten
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Ada jadual kegiatan UKM Puskesmas dalam setahun 2018
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Pelaksanaan kegiatan telah dilakukan oleh pelaksana yang
yang kompeten. sesuai kompetensinya
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Ada bukti jadual pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada
diinformasikan kepada sasaran. sasaran pada saat pertemuan mini lokakarya tribulanan I dan
bukti dokumen foto penempelan jadual di kantor desa,
kelurahan dan Posyanduoleh petugas Puskesmas
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadual yang ditetapkan
yang ditetapkan. (ada bukti laporan dan surat tugas) dan ada juga tidak sesuai
dengan berbagai sebab
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Ada dilakukan evaluasi, tetapi yang dievaluasi bukan terhadap Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan. Apabila
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan, sehingga TL yang dilakukan tidak ditemukan masalah maka dilakukan analisis sebagai dasar
berdasar atas evaluasi yang benar penyusunan RTL, selanjutnya lakukan TL. Sehingga benar-
benar TL yang dilakukan sudah berdasar hasil evaluasi
Jumlah

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Ada bukti penyampaian informasi kegiatan yang disampaikan
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang kepada masyarakat/sasaran
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Ada bukti penyampaian informasi kegiatan yang disampaikan
kepada lintas program terkait. kepada LP
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada Ada bukti penyampaian informasi kegiatan yang disampaikan
lintas sektor terkait. kepada LS
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Sudah dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
informasi yang disampaikan kepada sasaran, disampaikan ada yang tidak masalah dan ada yang masalah
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Yang bermasalah dari hasil evaluasi sudah dianalisis sebagai
penyampaian informasi. dasar menyusun RTL dan selanjutnya sudah dilakukan TL
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Ada jadual pelaksanaan kegiatan yang memuat tentang waktu
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat dan tempat pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Metode dan teknologi dalam pelaksanaan program kegiatan
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau UKM : CTJ, kunjungan rumah, demonstrasi, sweeping,
sasaran. penyuluhan langsung
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Ada sosialisasi mengkomunikasikan program kegiatan dan Lakukan pertemuan dengan masyarakat untuk
dengan jelas kepada masyarakat. tahapan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas kepada mengkomunikasikan tentang alur atau tahapan kegiatan-kegiatan
masyarakat, tetapi belum didukung dengan dokumen yang UKM Puskesmas yang akan dilaksanakan. Proses pertemuan
jelas dengan masyarakat didokumentasikan dengan jelas terutama
dalam notulennya tertulis secara jelas tentang apa yang
dikomunikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Ada dokumen bukti dilakukan evaluasi terhadap akses
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam masyarakat terhadap kegiatan UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses Belum dilakukan TL terhadap evaluasi akses masyarakat Cermati hasil evaluasi tentang akses masyarakat terhadap
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan kegiatan UKM. Apabila ditemukan masalah, lakukan analisis
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. untuk mencari penyebab masalah yang dijadikan dasar
penyusunan RTL dan selanjutnya lakukan TL. Keseluruhan
proses ini didokumentasikan dengan baik dan benar
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Ada pemberian informasi kembali terhadap waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi pelaksanaan kegiatan termasuk yang ada perubahan
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Ada SOP penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan Susunlah langkah-langkah dalam SOP ini yang rasional
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, tetapi langkah-langkah yang disusun belum mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Ada SOP penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan Susunlah langkah-langkah dalam SOP ini yang rasional
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan tetapi langkah-langkah yang disusun belum mencerminkan mencerminkan kesepakatan bersama dengan LP dan LS
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor kesepakatan bersama dengan LP dan LS
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ UKM telah melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan,
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, fokus terhadap kesesuaian tepat (waktu, sasaran, tempat)
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ UKM sudah melakukan evaluasi terhadap hasil monitoring
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, pelaksanaan kegiatan tepat (waktu, sasaran, tempat)
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ dan Pelaksana UKM Puskesmas telah menyusun RTL
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. berdasarkan hasil analisis dari hasil evaluasi, selanjutnya
dilakukan TL
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada hasil identifikasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan. Masalah yang diidentifikasi dalam hal ini adalah masalah dalam
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi Tetapi tidak sepenuhnya masalah terhadap pelaksanaan proses pelaksanaan kegiatan, bukan terhadap hasil kegiatan. Bisa
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, lebih banyak masalah terhadap hasil kegiatan didapat dari hasil monitoring kegiatan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada bukti pelaksanaan analisis masalah sebagai dasar Lakukan analisis terhadap semua masalah yang ditemukan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis penyusunan RTL, tetapi hanya sebagian yang benar dalam proses pelaksanaan kegiatan sebagai dasar untuk
terhadap permasalahan dan hambatan dalam menyusun RTL
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada disusun RTL berdasar hasil analisis, tetapi hanya Lakukan analisis terhadap semua masalah yang ditemukan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk sebagian yang benar dalam proses pelaksanaan kegiatan sebagai dasar untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam menyusun RTL
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada kegiatan TL, tetapi isi dokumennya masih belum lengkap Keseluruhan proses kegiatan TL yang dilakukan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. tentang pelaksanaan kegiatan TL didokumentasikan dengan baik dan benar
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Evaluasi terhadap keberhasailan TL belum dilaksanakan Lakukan evaluasi terhadap keberhasilan TL yang dilakukan,
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak apakah TL yang dilakukan sudah benar-benar dapat
lanjut yang dilakukan. memperbaiki pelaksanaan kegiatan apa belum
Jumlah
KRITERIA 4.2.6 REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media Ada SK KaPuskesmas tentang media komunikasi yang
komunikasi untuk menangkap keluhan digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat terhadap
masyarakat/sasaran. kegiatan UKM Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media Ada SK KaPuskesmas tentang media komunikasi yang
komunikasi untuk memberikan umpan balik digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
terhadap keluhan yang disampaikan. terhadap kegiatan UKM Puskesmas
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM KaPuskesmas, PJ dan Pelaksana melakukan analisis keluhan
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM KaPuskesmas, PJ dan Pelaksana melakukan TL terhadap
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak keluhan
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada bukti PJ UKM dan Pelaksana UKM memberikan
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi informasi umpan balik kepada masyarakat tentang TL yang
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran dilakukan
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Ada SK Kapuskesmas tentang penetapan indikator dan target
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. pencapaian tahun 2018
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada dokumen pengumpulan data berdasarkan indikator, tetapi Lakukan pengumpulan data untuk keseluruhan indikator yang
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan masih sebagian indikator dan belum dibuat uraian target telah ditetapkan untuk mengetahui capaian.
indikator yang ditetapkan. perbulan sesuai dengan kesepakatan di Tin UKM bahwa
evaluasi dilaksanakan setiap bulan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada dilakukan analisis terhadap capaian indikator yang Apabila ada ditemukan masalah (ketidak sesuaian antara target
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis ditetapkan, tetapi masih sebagian indikator indikator dan capaian) maka lakukan analisis penyebab masalah
terhadap capaian indikator-indikator yang telah sebagai dasar penyusunan RTL
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada TL bedasarkan hasil analisis dalam bentuk upaya Lakukan TL sesuai dengan RTL yang disusun berdasarkan hasil
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil perbaikan, tetapi masih sebagian indikator analisis. Keseluruhan proses ini didokumentasikan dengan baik
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. dan benar
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Hasil analisis dan TL didokumentasikan
didokumentasikan.
Jumlah
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan Sudah ada SK KaPuskesmas tentang persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM kompetensi PJ UKM Puskesmas
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Sudah ada SK KaPuskesmas tentang penetapan PJ UKM
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Puskesmas
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis KaPuskesmas telah melakukan analisis kompetensi
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM terhadap PJ UKM Puskesmas dan dinytakan sesuai
Puskesmas. dengan kompetensinya
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Tidak ada rencana pengembangan kompetensi yang
analisis kompetensi tersebut untuk dibuat, karena sudah sesuai kompetensinya
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Ada SK KaPuskesmas tentang kewajiban mengikuti
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun program orientasi bagi pegawai baru
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Ada KAK orientasi yang ditetapkan oleh KaPuskesmas
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Ada SOP pelaksanaan orientasi, dan tidak ada PJ UKM
dan Pelaksana yang baru ditugaskan ataupun Pelaksana Program UKM yang baru untuk
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. mengikuti orientasi
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Tidak ada dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi orientasi bagi petugas baru karena tidak ada orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Belum ada SK KaPuskesmas tentang kejelasan tujuan, Buat SK KaPuskesmas tentang kejelasan tujuan, sasaran dan
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang sasaran dan tata nilai untuk tiap-tiap kegiatan UKM tata nilai untuk tiap UKM Puskesmas
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Ada pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata Apabila dalam suatu pertemuan yang mengkomunikasikan
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, nilai kepada sasaran, LP dan LS pada saat minilokakarya tentang tujuan, sasaran dan tata nilai, dalam notulen haruslah
lintas program dan lintas sektor terkait. tribulanan (undangan, daftar hadir, notulen), tetapi tertera secara jelas tentang hal yang dikomunikasikan
dalam notulen belum tertera secara jelas tentang dimaksud
pertemuan dimaksud
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
informasi yang diberikan kepada sasaran, informasi untuk memastikan kejelasan informasi yang disampaikan kepada masyarakat/sasaran, pelaksana, LP dan
pelaksana, lintas program dan lintas sektor disampaikan LS. Apakah informasi yang disampaikan sudah sampai atau
terkait untuk memastikan informasi tersebut belum dan apakah informasi yang disampaikan sudah
dipahami dengan baik. dipahami atau belum
Jumlah

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Ada dokumen bukti pelaksanaan pembinaan oleh PJ
melakukan pembinaan kepada pelaksana UKM kepada pelaksanana (catatan harian, foto
dalam melaksanakan kegiatan. pembinaan)
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Notulen catatan harian sudah berisi hal yang utama yaitu
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan dan tehnis
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pelaksanaan kegiatan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Ada jadual dan pelaksanaan pembinaan (bukti catatan
dengan jadwal yang disepakati dan pada harian)
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan tata nilai kepada sasaran, LP dan LS pada saat
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada minilokakarya tribulanan (undangan, daftar hadir,
lintas program dan lintas sektor terkait. notulen)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan koordinasi LP dan LS dalam
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan pelaksanaan kegiatan (undangan, daftar hadir, notulen)
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Belum ada hasil identifikasi kejelasan peran LP dan LS Harus dilakukan identifikasi peran pihak terkait (LP dan LS)
lintas sektor terkait yang disepakati bersama pada penyelenggaraan setiap kegiatan UKM Puskesmas dalam setiap kegiatan UKM Puskesmas yang diperoleh dari
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM kesepakatan dalam suatu pertemuan yang jelas. Peran LP dan
Puskesmas. LS yang berhasil disepakati didokumentasikan dengan baik
dan benar
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum ada evaluasi dan TL terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan komunikasi dan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap komunikasi dan koordinasi LP dan LS koordinasi LP dan LS, apakah pelaksanaan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas koordinasi ini sudah terlaksana dengan baik atau belum. Jika
program dan lintas sektor. ada ditemukan masalah, selanjutnya lakukan analisis sebagai
dasar penyusunan RTL, kemudian lakukan TL. Keseluruhan
proses ini didokumentasikan dengan baik dan benar
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dilakukan identifikasi risiko terhadap lingkungan Lakukan identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
melakukan identifikasi kemungkinan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM, masyarakat yang benar-benar ada akibat pelaksanaan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan tetapi ada sebagian yang tidak benar kegiatan UKM Puskesmas.
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada hasil analisis risiko, tetapi sebagian tidak perlu Lakukan risiko ini dianalisis untuk untuk mencari penyebab
pelaksana melakukan analisis risiko. bisa terjadinya risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sudah disusun rencana pencegahan dan minimalisasi Hasil analisis dijadikan bahan penyusunan rencana upaya
pelaksana merencanakan upaya pencegahan risiko, tetapi masih sebagian pencegahan dan meminimalisir risiko.
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ dan pelaksana UKM Puskesmas telah melakukan Lakukan upaya pencegahan sesuai dengan rencana upaya
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko, tetapi masih pencegahan.
minimalisasi risiko. ada yang kurang
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan Setelah dilakukan upaya pencegahan, lakukan evaluasi
melakukan evaluasi terhadap upaya minimalisasi risiko, tetapi masih ada yang kurang apakah yang sudah dilakukan sudah benar apa belum.
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Tidak ada kejadian
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK KaPuskesmas tentang kewajiban PJ dan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran
Pelaksana UKM Puskesmas untuk serta masyarakat
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dokumen rencana kegiatan fasilitasi peran serta
menyusun rencana, kerangka acuan, dan masyarakat. Ada KAK pemberdayaan masyarakat, ada
prosedur pemberdayaan masyarakat. SOP
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Ada SOP pelaksanaan SMD. Ada hasil SMD. Ada
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, dokumen pelaksanaan SMD
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
melakukan komunikasi dengan masyarakat UKM Puskesmas
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Ada kegiatan UKM Puskesmas yang dibiayai oleh
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan swasta (PMT Penyuluhan di Posyandu,
masyarakat serta kontribusi swasta. insentif dan seragam kader Posyandu ; Kegiatan
Posbindu untuk pembelian bahan pemerinsaan gula
darah, kolesterol)
Jumlah

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi Ada RUK Puskesmas tahun 2019 dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Ada RPK Puskesmas tahun 2018 dengan kejelasan
dalam RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik Ada kejelasan sumber pembiayaan pada RUK
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Ada KAK untuk masing-masing kegiatan UKM Harus dibuat KAK untuk setiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, tetapi belum semua
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Ada jadual UKM Puskesmas
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Ada dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
health analysis) dilakukan. masyarakat
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Ada dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
dilakukan masyarakat
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Ada analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat,
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, bisa ditunjukkan secara jelas yang dapat diakomodir
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan dalam penyusunan RUK Puskesmas
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Ada terlihat diakomodir hasil kajian kebutuhan dan
UKM Puskesmas membahas hasil kajian harapan masyarakat dalam penyusunan RPK Puskesmas
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadual pelaksanaan kegiatan sudah disepakati bersama
dengan memperhatikan usulan masyarakat dengan masyarakat/sasaran
atau sasaran.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dokumen hasil monitoring, tetapi isinya belum Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan untuk mengetahui
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. menggambarkan monitoring kesesuaian rencana dengan kesesuaian antara rencana dan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Ada SOP monitoring, dan ada jadual pelaksanaan
prosedur yang jelas. monitoring
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Ada SOP pembahasan hasil monitoring tetapi langkah- Cermati langkah-langkah dalam SOP yang benar-benar
monitoring oleh Kepala Puskesmas, langkah yang disusun dalam SOP belum mencerminkan menggambarkan langkah untuk melakukan pembahasan hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan untuk pembahasan hasil monitoring monitoring
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Ada dilakukan penyesuaian rencana sesuai dengan RTL
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab yang disusun
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Ada SOP perubahan rencana kegiatan

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Proses dan hasil moniotring didokumentasikan dengan
didokumentasikan. baik dan benar
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Proses dan hasil pembahasan perubahan rencana
perubahan rencana kegiatan kegiatan didokumentasikan dengan baik dan benar
didokumentasikan.
Jumlah

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Ada dokumen uraian tugas PJ UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Ada dokumen uraian tugas Pelaksana UKM
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Isi uraian tugas berisi tugas pokok, tanggung jawab dan
dan kewenangan. kewenangan
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Isi uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Ada sosialisasi uraian tugas kepada pengemban tugas
pengemban tugas pada pertemuan khusus (undangan, daftar hadir,
notulen)
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Ada bukti distribusi uraian tugas kepada pengemban
kepada pengemban tugas. tugas (bukti penerimaan oleh masing-masing
pengemban tugas)
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Ada sosialisasi uraian tugas kepada LP pada pertemuan
program terkait. khusus (undangan, daftar hadir, notulen)
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring KaPuskesmas sudah melakukan monitoring terhadap PJ
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas UKM dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ UKM Puskesmas telah melakukan monitoring
melakukan monitoring terhadap pelaksana terhadap Pelaksana UKM dalam melaksanakan tugas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian berdasarkan uraian tugas
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Tidak terjadi penyimpangan sesuai hasil monitoring
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Tidak terjadi penyimpangan sesuai hasil monitoring
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang Ada SK KaPuskesmas tentang kajian ulang uraian tugas.
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Ada SOP kajian ulang uraian tugas.
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Ada dilaksanakan kajian ulang dan hasil kajian ulang Dalam rekomendasi yang ditulis sebagai hasil pembahasan
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh uraian tugas, tetapi rekomendasi yang dibuat tidak kajian ulang uraian tugas haruslah mencerminkan, apakah
penangung jawab dan pelaksana. memuat apakah uraian tugas sudah pas/sesuai atau uraian tugas yang telah ada sudah pas/sesuai atau belum
belum (perlu dirubah)
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Tidak ada uraian tugas yang dirubah
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Tidak ada uraian tugas yang dirubah
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Ada dokumen identifikasi peran pihak terkait (LP dan Proses identifikasi peran pihak terkait (LP dan LS) haruslah
Penanggung jawab UKM Puskesmas LS) dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, melalui forum pertemuan yang jelas (ada undangan, daftar
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik tetapi pembahasannya melalui forum apa ? (kurang hadir dan notulen pertemuan)
lintas program maupun lintas sektor untuk jelas)
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada uraian peran LP, tetapi peran masing-masing Uraian peran LP dalam kegiatan UKM harus jelas dan
bersama dengan lintas program program dan sektor tidak jelas operasional (LP itu akan melakukan apa atau kegiatannya
mengidentifikasi peran masing-masing lintas benar-benar nyata)
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada uraian peran LS, tetapi peran masing-masing Uraian peran LS dalam kegiatan UKM harus jelas dan
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi program dan sektor tidak jelas operasional (LS itu akan melakukan apa atau kegiatannya
peran masing-masing lintas sektor terkait. benar-benar nyata)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor KAK tiap kegiatan UKM Puskesmas belum semua Semua KAK tiap kegiatan UKM Puskesmas harus memuat
didokumentasikan dalam kerangka acuan. memuat peran LP dan LS peran LP dan LS
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS Lakukan komunikasi LP dan LS melalui pertemuan yang
dilakukan melalui pertemuan lintas program untuk membahas peran masing-masing jelas, apakah pada saat minilokakarya tribulanan (ada
dan pertemuan lintas sektor. undangan, absensi, notulen dan gambar bila perlu)
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK KaPuskesmas tentang mekanisme komunikasi
dan prosedur komunikasi dan koordinasi dan koordinasi program. Ada SOP tentang mekanisme
program. komunikasi dan koordinasi program, baik untuk LP,
masyarakat/sasaran dan LS
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan komunikasi LP dan LS pada saat
melakukan komunikasi kepada pelaksana, minilokakarya tribulanan (undangan, daftar hadir,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. notulen)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada bukti pelaksanaan koordinasi LP dan LS pada saat
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap minilokakarya tribulanan (undangan, daftar hadir,
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas notulen)
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah dilakukan evaluasi, tetapi tidak fokus terhadap Yang dievaluasi adalah terhadap pelaksanaan koordinasi
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan, apakah sudah berlangsung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. dengan baik atau belum (ada hambatan)
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, Belum ada SK KaPuskesmas yang menetapkan tentang Buat SK KaPuskesmas tentang peraturan, kebijakan dan
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan peraturan, kebijakan dan prosedur-prosedur yang prosedur yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan UKM Puskesmas
Puskesmas. UKM Puskesmas
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Ada panduan pengendalian dokumen, dan ada SOP
format dokumen yang digunakan pengendalian dokumen
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- Ada SOP pengendalian dokumen eksternal dan
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Ada SOP penyimpanan dokumen, tetapi bukti Harus memiliki catatan atau buku tentang jenis-jenis
pelaksanaan kegiatan disimpan dan penyimpanan dokumen tidak ada dokumen yang disimpan dan disimpan dimana
dikendalikan.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK KaPuskesmas tetapi isinya bukan tentang Pastikan substansi yang diatur dalam kebijakan yang ada
monitoring kesesuaian pengelolaan dan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan dalam SK KaPuskesmas adalah tentang pelaksanaan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, KAK, monitoring kesesuaian pengeloaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana SOP dan rencana kegiatan. peraturan, pedoman, KAK, SOP dan rencana kegiatan
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Ada SOP monitoring dan ada jadual dan pelaksanaan
monitoring. monitoring
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pemahaman PJ UKM Puskesmas terhadap kebijakan PJ UKM harus terus meningkatkan pemahaman dan
memahami kebijakan dan prosedur dan prosedur monitoring masih kurang keterampilannya dalam melakukan monitoring pelaksanaan
monitoring. kegiatan UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dokumen hasil monitoring, tetapi masih isinya Yang dimonitor adalah kesesuaian pengelolaan dan
melaksanakan monitoring sesuai dengan kearah hasil kegiatan (masalah hasil kegiatan) pelaksanaan tiap kegiatan UKM Puskesmas terhadap
ketentuan yang berlaku. peraturan, pedoman, KAK, SOP dan rencana kegiatan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Dilakukan evaluasi tetapi bukan terhadap kebijakan dan Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan SOP monitoring,
dievaluasi setiap tahun. prosedur monitoring apakah sudah tepat atau belum. Dokumentasikan hasil
evaluasi dengan baik dan benar
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK KaPuskesmas tentang evaluasi kinerja UKM
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur Ada SOP evaluasi kinerja, tetapi langkah-langkahnya Susunlah langkah-langkah dalam prosedur melakukan
evaluasi kinerja. belum mencerminkan untuk proses melakukan evaluasi evaluasi kinerja yang rasional yang dilakukan oleh PJ UKM
kinerja yang menjadi tanggung jawab dan kewenangan
PJ UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pemahaman PJ UKM Puskesmas terhadap kebijakan PJ UKM Puskesmas harus terus belajar untuk meningkatkan
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi dan prosedur evaluasi kinerja masih kurang pemahamannya terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. kinerja
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ UKM telah melakukan evaluasi kinerja setiap bulan Untuk memudahkan melakukan evaluasi kinerja setiap bulan
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik pada akhir bulan, tetapi masih ada target indikator yang sesuai kesepakatan, maka perlu dibuat uraian target
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. belum diuraikan perbulan untuk memudahkan pencapaian indikator perbulan
melakukan kajian (analisis masalah)
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Belum diilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan SOP evaluasi
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap prosedur evaluasi kinerja UKM kinerja, apakah sudah tepat atau belum. Dokumentasikan
tahun. hasil evaluasi dengan baik dan benar
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
UKM Puskesmas melakukan monitoring program. Ada bukti jadual dan pelaksanaan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Ada hasil monitoring, tetapi hasilnya masih banyak Monitoring yang dilakukan dalam hal ini adalah kesesuaian
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan terkait hasil kegiatan, bukan kesesuaian proses pelaksanaan kegiatan terhadap rencana kegiatan (tepat waktu,
kegiatan. pelaksanaan kegiatan (tepat waktu, tempat dan sasaran). tempat dan sasaran))
Ada dibuat analisis sebagai dasar penyusunan RTL dan
dilanjutkan kegiatan TL
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Ada dokumentasi hasil monitoring dan kegiatan TL
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada Pelaksana
memberikan arahan kepada pelaksana untuk oleh PJ UKM (catatan harian)
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas PJ UKM telah melakukan evaluasi kinerja setiap bulan Untuk memudahkan melakukan evaluasi kinerja setiap bulan
melakukan kajian secara periodik terhadap pada akhir bulan, tetapi masih ada target indikator yang sesuai kesepakatan, maka perlu dibuat uraian target
pencapaian kinerja. belum diuraikan perbulan untuk memudahkan pencapaian indikator perbulan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dilakukan analisis terhadap kinerja program yang Apabila sudah dilakukan evaluasi terhadap capaian indikator
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut bermasalah sebagai dasar penyusunan RTL, tetapi belum setiap bulannya, maka akan dilakukan analisis terhadap
terhadap hasil penilaian kinerja. semua karena ada yang sulit dianalisis (uraian target apaian yang bermasalah sebagai dasar untuk menyusun RTL,
perbulan tidak ada), sehingga belum semua ada TL selanjutnya lakukan TL
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Hasil kajian dan pelaksanaan TL didokumentasikan, Keseluruhan proses hasil kajian dalam pelaksanaan evaluasi
didokumentasikan dan dilaporkan kepada tetapi masih sebagian kinerja didokumentasiklan dengan baik dan benar
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Ada bukti dokumen pelaksanaan pertemuan untuk
penilaian kinerja bersama dengan Kepala membahas hasil penilaian kinerja (undangan, daftar
Puskesmas. hadir, notulen)
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab KaPuskesmas dan PJ UKM telah melakukan evaluasi Untuk memudahkan melakukan evaluasi kinerja setiap bulan
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja kinerja setiap bulan pada akhir bulan sesuai dengan sesuai kesepakatan, maka perlu dibuat uraian target
sesuai dengan kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur, tetapi masih ada target indikator pencapaian indikator perbulan
penilaian kinerja. yang belum diuraikan perbulan untuk memudahkan
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Ada dokumen dilaksanakan pertemuan penialaian
paling sedikit dua kali setahun. kinerja setiap bulan (undangan, daftar hadir, notulen)
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Ada bukti TL dan laporan ke Dinas Kesehatan Kab
didokumentasikan, dan dilaporkan. Toraja Utara
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan Ada SK KaPuskesmas tentang hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka sasaran program UKM
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Belum ada dilakukan sosialisasi tentang hak dan Lakukan sosialisasi atau penyampaian informasi tentang hak
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, kewajiban sasaran program dan kewajiban sasaran program UKM kepada sasaran.
lintas program dan lintas sektor terkait. Kegiatan ini didokumentasikan dengan baik dan benar
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata Ada SK KaPuskesmas tentang aturan, tata nilai, budaya
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ dan Pelaksana UKM memahami aturan yang
Pelaksana memahami aturan tersebut. ditetapkan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ dan Pelaksana UKM melaksanakan aturan yang
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. ditetapkan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak ada yang tidak sesuai
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).


EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Ada komitmen bersama petugas Puskesmas untuk meningkatkan
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk kinerja berupa tandatangan bersama melalui suatu proses
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pertemuan (undangan, daftar hadir, notulen)
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK KaPuskesmas tentang peningkatan kinerja dalam
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Ada SK KaPuskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ dan Pelaksana kurang memahami upaya perbaikan kinerja dan PJ dan Pelaksana UKM Puskesmas harus terus meningkatkan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku pemahamannya tentang upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan yang berlaku
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Ada disusun rencana perbaikan kinerja dari hasil evaluasi Untuk memudahkan melakukan evaluasi kinerja setiap bulan
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian kinerja, tetapi karena ada indikator yang tidak diuraikan target sesuai kesepakatan, maka perlu dibuat uraian target pencapaian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. perbulannya sehingga ada kesulitan dalam evaluasi indikator perbulan. Apabila sudah dilakukan evaluasi terhadap
capaian indikator setiap bulannya, maka akan dilakukan analisis
terhadap capaian yang bermasalah sebagai dasar untuk menyusun
RTL atau rencana perbaikan kinerja
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti peluang inovatif yang disampaikan oleh LP dan LS Tulislah secara jelas tentang peluang inovatif yang disarankan oleh
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, dalam upaya perbaikan kinerja program kegiatan UKM LP dan LS (sarannya apa dan dari mana sumbernya)
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk Puskesmas, tetapi cara penulisannya belum jelas (sarannya apa
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan dan dari mana)
UKM Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Pj dan Pelaksana UKM Puskesmas melakukan pertemuan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pembahasan kinerja dan upaya perbaikan (undangan, daftar
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. hadir, notulen)
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator yang Untuk memudahkan melakukan evaluasi kinerja setiap bulan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk ditetapkan, tetapi uraian target perbulan indikator belum dibuat sesuai kesepakatan, maka perlu dibuat uraian target pencapaian
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada sehingga ada kesulitan dalam evaluasi kinerja indikator perbulan
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada secara khusus adanya komitmen bersama antara PJ dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk Pelaksana UKM untuk meningkatkan kinerja.
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil Lakukanlah monitoring pelaksanaan kegiatan dan penilaian kinerja
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan monitoring dan penilaian kinerja tetapi masih sebagian dengan baik dan benar sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian telah ditetapkan. Hasilnya secara keseluruhan yang bermasalah
kinerja. akan dilakukan analisis sebagai dasar menyusun RTL atau rencana
perbaikan kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja Lakukan TL (perbaikan kinerja) sesuai dengan RTL yang telah
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja disusun dan proses ini didokumentasikan dengan baik dan benar
secara berkesinambungan.
Jumlah

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Ada bukti dokumen pelaksanaan pertemuan monitoring dan Apabila dalam suatu pertemuan yang salah satunya membahas
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja yang melibatkan LP dan LS (undangan, daftar tentang hasil monitoring dan evaluasi kinerja, maka dalam notulen
kinerja. hadir, notulen), tetapi dalam notulen tidak tertera secara jelas haruslah tertera secara jelas tentang hal yang dibahas dimaksud
tentang pembahasan yang dimaksud
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Ada bukti saran inovatif dari LP dan LS, tetapi masih belum Dalam setiap pertemuan dengan sasaran, LP dan LS dalam rangka
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan fokus terhadap perbaikan kinerja kegiatan yang bermasalah perbaikan kinerja, upayakan digali saran-saran berupa peluang
kinerja. inovatif (kiat-kiat baru) untuk perbaikan kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait Ada keterlibatan LP dan LS dalam penyusunan rencana Keterliibatan LP dan LS dalam penyusunan rencana perbaikan
berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, tetapi belum didukung bukti yang lengkap kinerja berdasarkan saran yang bersifat inovatif, harus
perbaikan kinerja. (catatan dan gambar) didomentasikan dengan baik dan benar
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Ada keterlibatan LP dan LS dalam pelaksanaan perbaikan Keterliibatan LP dan LS dalam pelaksanaan perbaikan kinerja,
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja, tetapi belum didukung bukti yang lengkap (catatan dan harus didomentasikan dengan baik dan benar
kinerja. gambar)
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Ada panduan dan instrumen dan bukti pelaksanaan survei untuk
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya memperoleh masukan dari tokoh masyarakat
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat sasaran kegiatan UKM pada saat MMD maupun pada saat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan minilokakarya tribulanan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Ada keterlibatan tokoh masyarakat, sasaran kegiatan UKM Keterliibatan tokoh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM dalam
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, tetapi belum penyusunan rencana perbaikan kinerja berdasarkan saran yang
perencanaan perbaikan kinerja. didukung bukti yang lengkap (catatan dan gambar) bersifat inovatif, harus didomentasikan dengan baik dan benar
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Ada keterlibatan tokoh masyarakat, sasaran kegiatan UKM Keterliibatan tokoh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM dalam
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam dalam pelaksanaan perbaikan kinerja, tetapi belum didukung pelaksanaan perbaikan kinerja, harus didomentasikan dengan baik
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. bukti yang lengkap (catatan dan gambar) dan benar
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Ada SK KaPuskesmas dan SOP pendokumentasian kegiatan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan perbaikan kinerja
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Belum ada dokumen kegiatan perbaikan kinerja Keseluruhan proses perbaikan kinerja harus didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. dengan baik dan benar
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Belum ada dokumen sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja Lakukan sosialisasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja kepada
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor kepada pelaksana, LP dan LS pelaksana, LP dan LS dalam suatu pertemuan. Pelaksanaan
terkait. pertemuan sosialisasi ini didokumentasikan dengan baim dan
benar (undangan, absensi, notulen dan gambar)
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Ada dokumen perencanaan kaji banding, tetapi isinya tidak jelas Susunlah perencanaan kajibanding dengan jelas latar belakang
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun tentang latar belakang dan tujuan dilaksanakannya kaji banding dilakukan kaji banding, tujuan disusun secara jelas dan terukur
rencana kaji banding. untuk memudahkan dalam melakukan evaluasi hasil kaji banding
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Ada disusun instrumen kaji banding, tetapi isinya tidak jelas Susunlah instrumen kaji banding secara cermat sesuai dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan terhadap hal-hal yang ingin dikaji banding tujuan dilakukan kaji banding. Upayakan mencari informasi mulai
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. dari input (man, maoney, material) dan proses (kiat-kiat yang
dilakukan) mengapa kinerja ditempat kaji banding lebih baik
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama PJ dan Pelaksana UKM melakukan kaji banding, tetapi belum Susun laporan setelah pelaksanaan kaji banding
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji ada laporan
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum disusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji Berdasarkan hasil kaji banding, apabila sudah didapat informasi
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang banding tentang kiat-kiat yang dilakukan di lokasi kaji banding, segera
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang susun rencana perbaikan atau RTL
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum ada laporan pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan Buat laporan pelaksanaan kaji banding sesuai dengan rencana
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. hasil kaji banding
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding, apakah sudah sesuai
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. dengan tujuan yang diharapkan
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah Lakukan perbaikan kinerja berdasarkan RTL yang disusun dan
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja dilakukan kaji banding selanjutnya lakukan evaluasi terhadap TL apakah TL yang
setelah dilakukan kaji banding. dilakukan sudah cocok atau sesuai untuk perbaikan kinerja di
Puskesmas Banabungi. Keseluruhan proses ini didokumentasikan
dengan baik dan benar
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Surveior : dr.Ketut Sura.

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),Ada SOP Pendaftaran yang
dipahami dan sdh dilaksanakan dg baik.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
Sudah tersedia Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan,hasil
wawancara petugas sudah paham ttg prosedur yang dibuat.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Hasil wawancara dg pasien (hanya sebagian pasien yang Agar dilakukan sosialisasi ulang kepada pengunjung tentang alur
yang ditetapkan. paham ttg alur pelayanan pasien ). pasien,shg semua pengunjung paham akan alur pasien.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. Ada hasil Survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya
kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan,
hasil survei pelanggan,tapi mekanismenya belum dibuat Agar setiap pelaksanaan kegiatan audit/pengukuran hasil dibuatkan
kerangka acuan ( essensi audit belum berjalan terpenuhi dg Kerangka Acuan shg kegiatan lebih terarah ( Essensi audit bisa
baik ). terpenuhi ).
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey Agar Membuat RTL jelas ada ukuran/tidak hanya normatif ( RTL minimal
dan complain pelanggan,dokumentasi RTL, tapi RTL masih harus memuat tentang Jenis kegiatan,tujuan kegiatan,sasaran, waktu
sangat normatif pelasanaan,peanggung jawab dan sumber dana yang digunakan ).
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. Dalam proses Pelaksanaan pendaftaran ,petugas sudah
memperhatikan ketepatan identitas pasien. Identifikasi di
tempat pendaftaran dengan identifikasi verbal, dengan
menggunakan dua cara identifikasi yang relative tidak berubah
( ada pencocokan identitas )
Jumlah

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran Sudah ada berbagai Media informasi di tempat pendaftaran
( ada pemberitahuan ttg persyaratan pendaftaran berupa
pengumuman ).
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Ada bukti kegiatan Evaluasi ttg penyampaian informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai pendaftaran kepada pasien (evaluasi dilakukan melalui
dengan yang dibutuhkan survey).
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap Sudah tersedia berbagai media ( Brosur, leaflet, poster,
dan informasi lain yang dibutuhkan ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan dan informasi lain yang
dibutuhkan ).
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada Ada catatan /Logbook tanggapan petugas ketika diminta
petugas informasi oleh pelanggan,hasil evaluasi thd tanggapan petugas
atas permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Sudah tersedia informasi tentang fasilitas rujukan, MOU
dengan fasilitas rujukan lain dengan tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Sudah tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain fasilitas rujukan lainn ( bukti IKS dg RS yg ada di Kota
Buntok )
Jumlah

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran Ada bukti pemberian Informasi tentang hak dan kewajiban
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien/keluarga dalam bentuk flyer/pemutaran kaset , papan
pasien dan/keluarga pengumunan, dan bener.
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ada bukti kgtan Sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada
diperhatikan oleh petugas selama proses karyawan. Pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak
pendaftaran dan kewajiban pasie
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban Sudah ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
masing-masing kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
Sudah ditetapkan Persyaratan kompetensi petugas, pola
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
pasien/ keluarga pasien
dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Sudah ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran yang
ruang pendaftaran ditetapkan.
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
responsive, efisien ( hasil wawancara petugas sangat paham
pelanggan
ttg proses pendaftaran pasien ).
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien Sudah ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
memperoleh pelayanan dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit
kerja, SOP transfer pasien dan SOP pengaturan RM ).
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
dalam proses pemberian pelayanan di pasien (misal brosur, leaflet, poster dan pemutaran
Puskesmas kaset/flayer.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
Ada bukti kegiatan Sosialisasi SOP alur pelayanan pasien.
Evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan Petugas pendaftaran sudah memberikan informasi kepada
prosedur pelayanan klinis pasien/keluarga tentang tahapan/proseudr pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan Ada Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan Ada dokumen Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) konsultatif ( ada dokumen MuO dg pihan RS ).
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani Ada dokuem sebagai bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. Ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan ( sdh ditempatkan tenaga orang lokal di
ntempat pendaftaran yg bisa berbahasa daerah ).
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Ada bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
Sudah ada SOP terkait pengkajian awal.

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
Sudah diteapkan SK (memuat persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis )
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
SK ttg PPK dan SOP –SOP layanan klinis ( SOP yang ada meliputi
perawatan,gizi,KIE).
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu Dalam kebijakan pelayanan klinis sudah tercantum keharusan
praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak
perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian
pelayanan lainnya/obat.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus Sudah ada Pertemuan kesepakatan praktisi klinis (dokter,
dicatat dalam rekam medis perawat, bidan, praktisi kesehatan lain) untuk menyusun form
rekam medis (menyepakati informasi apa yang perlu
dituliskan dalam rekam medis)
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin Dalam kebijakan pelayanan klinis didalamnya sudah ada
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut kebijakan koordinasi dan komunikasi antar praktisi
secara tepat waktu klinis),SOP Koordinasi dan komunikasi ttg informasi kajian
kepada petugas/unit lain dalam hal pengaturan RM.
Jumlah

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. Sudah ada Pedoman/SOP Triase
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Ada Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat
kriteria ini. kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat ( arsip
sertifikat pelatihan )
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Sudah ada alur pelayanan IGD Prioritas pasien dilakukans
kebutuhan. esuai dengan triase ( ada alur peanganan pasien IGD).
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Jumlah

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang melakukan kajian
yang profesional dan kompeten pasien ( PETUGAS RUANG DARURAT PUNYA SERTIFIKAT
BTLS ).
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas sudah membentuk Tim yang terdiri dari berbagai
diperlukan penanganan secara tim profesi untuk kegiatan yang memerlukan kerja tim ( misal
Puksel, Bencana ,dll)
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) Sudah ada ketentuan dan SOP pendelegasian wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional Form pendelegasian wewenang belum memuat Persyaratan
yang memenuhi persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhann kompetensi Agar form pendelegasian wewenang dilengkapi dengan persyaratan
untuk tenaga yang menerima pendelegasian wewenang. kompetensin petugas yang mendapat pendelegasian wewenang.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna Sudah ada daftar inventaris peralatan klinis di unit layanan
yang sesuai ( sudah ditetapkan Standar peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas )
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan Belum semua peralatan dilaksanakan pemeliharaan peralatan dan Agar semua perlatan dilengkapi dg kartu monitoring pemeiharaan
kalibrasi sesuai SOP dan jadwal termasuk jadwal kalibrasi untuk alat yang memerlukan kalibrasi).
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan,ada
petugas tersedia peralatan yg sdh steril,monitoring peralatan,tidak Agar semua ruangan pelayanan membuat buku loog tentang pemeliharaan
terdokumentasi dengan baik. alat baik yang alat tetap maupun barang habis pakai.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan Sudah ada Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan
penanganan secara tim. penyusunan rencana layanan,SOP penyususnan layanan
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Agar dilakukan sosialisasi ulang Kebijakan layanan klinis sehingga
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
prosedur tersebut serta menerapkan dalam Belum semua tenaga klinis paham ttg kebijakan pelayanan kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu. ( Form RM tertisi
layanan terpadu layanan terpadu ( pengisian RM banyak yang bolong/tidak lengkap ).
lengkap )
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan Belum ada ada Pelaksanaan evaluasi layanan klinis (audit Agar dilakukan audit klinik untuk mengetahui kinerja petugas apakah
dengan kebijakan dan prosedur klinis) rencana sudah sesuai dg pedoman.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan Agar dilakukan audit klinik untuk mengetahui kinerja petugas apakah
dengan kebijakan dan prosedur Belum ada Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi/audit klinis rencana sudah sesuai dg pedoman.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut Agar dilakukan audit klinik untuk mengetahui kinerja petugas apakah
dan hasil tindak lanjut. evaluasi/audit klinis rencana sudah sesuai dg pedoman.
Jumlah
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana Proses penyusunan rencana layanan sudah melibatkan pasien,
layanan menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama
pasien ( ada bukti infom concent pada form RM ).
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin Penyusunan rencana layanan untuk semua pasien (Pelaksanaan
dicapai SOAP Agar pengisisn form RM dilengkapi shg tujuan pengobatan tercapai.
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai Agar pengisisn form RM dilengkapi dan ruang pemeriksaan
Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, memperhatikan privasi pasien ( ada batas anatar ruang kajian dg ruang
budaya pasien dan tata nilai dalam rekam medis pasien pemeriksaan fisik ).
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan kesehatan jika dimungkinkan
Jumlah

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga Pelaksanaan layanan klinis dilakukans secara paripurna dan
kesehatan dan pasien/keluarga pasien terpadu untuk kasus yang perlu penanganan tim Agar form RM diisi dengan lengkap
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang
tahapan waktu yang jelas terkait dalam rekam medis Agar form RM diisi dengan lengkap
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai
pemanfaatan sumber daya manusia disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis Agar form RM diisi dengan lengkap
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien Agar form RM diisi dengan lengkap
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis Agar form RM diisi dengan lengkap
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis Pendokumentasian rencana layanan terpadu Agar form RM diisi dengan lengkap
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis Agar form RM diisi dengan lengkap
Jumlah

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Ada pemberian informasi tentang tindakan medis/pengobatan
informasi mengenai tindakan yang berisiko tapi tidak terdokumentasi dg lengkap di form
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang RM
akan dilakukan Agar pengisian RM dilengkapi termasuk informasi ttg tindakan yang akan
diberikan dg berbagai konsekwensinya.
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Puskemas sudah membuat Form informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
Sudah ada SOP informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. Ada Pendokumentasian informed consent pada rekam medis Agar Pengisian Form IC dilengkapi termasuk jenis inform kegiatan yang
tapi belum lengkap. diinformkan dan kelengkapan tanda tangan sakti-saksi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum ada bukti kegaiatn evaluasi dan tindak lanjut terhadap Agar diilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan informed consent. pelaksanaan informed consent informed consent.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan Sudah ada SOP rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin Ada dokumen/catatan rujukan pada rekam medis untuk
kelangsungan layanan menjamin pelayanan berkelanjutan.
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Sudah ada SOP rujukan yang memuat tentang langkah-
keluarga pasien untuk dirujuk langkah persiapan pasien rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Ada dokumen sbg bukti telah dilakukan komunikasi dg tujuan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan:anatara lain alasan
rujukan harus dilakukan rujukan, sarana yang dituju, kapan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan Ada dokumen Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas
asuhan kesehatan rujukan
Jumlah

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima Dokumen rujukan dilengkapi dg Resume klinis pada rekam
rujukan bersama pasien. medis pasien yang dirujuk
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Form rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi
resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan
tindak lanjut
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Form rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan
tindak lanjut
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Form rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi
akan pelayanan lebih lanjut resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan
tindak lanjut
Jumlah

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang Ada Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses rujukan
yang dimasukkan dalam rekam medis pasien ( sdh ada form
kompeten. mnitoring dan sdh diisi ).
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Ada pemenuhan Persyaratan kompetensi petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. mendampingi pasien ketika dirujuk untuk melakukan
monitoring kondisi pasien selama pelaksanaan rujukan
Jumlah

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Sudah ada Pedoman/panduan pelayanan klinis,SOP
klinis Pelayanan Klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Belum ada bukti bahwa Proses penyusunan dan penerapan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang rencana layanan dilaksanakan sesuai pedoman/SOP. Agar dilakukan kegiatan Audit klinis untuk menilai kesesuaian
berlaku ( Belum pernah ada kegiatan Audit Klinis thd kasus) asuhan dengan panduan/SOP klinisProses penyusunan dan penerapan
rencana layanan dilaksanakan sesuai pedoman/SOP.
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku Agar dilakukan kegiatan Audit klinis untuk menilai kesesuaian
asuhan dengan panduan/SOP klinisProses penyusunan dan penerapan
Belum ada bukti Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan
panduan/SOP ( belum pernah audit klinis)
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan Agar dilakukan kegiatan Audit klinis untuk menilai kesesuaian
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan Agar dilakukan kegiatan Audit klinis untuk menilai kesesuaian
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. Agar dilakukan kegiatan Audit klinis untuk menilai kesesuaian
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis Agar dilakukan kegiatan Audit klinis untuk menilai kesesuaian
Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang rencana layanan dilaksanakan sesuai pedoman/SOP.
perkembangan pasien, perubahan rencana layanan, dan
pelaksanaa
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Ada Bukti pelaksanaan informed consent pada setiap tindakan.
Jumlah

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Sudah ada Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) tentang penanganan pasien gawat darurat,SOP Penanganan
kasus Gawat Darurat.
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Sudah ada Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan
penanganan pasien berisiko tinggi tentang penanganan pasien berisiko tinggi,SOP Penanganan
Kasus Resiko Tinggi.
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam MOU kerjasama dg rumah sakit ttg penanganan darurat
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi. Sudah ada Panduan, SOP Kewaspadaan Universal ( cuci
tangan,penggunaan APD,sterilisasi dan dekontaminasi alat )
Jumlah

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh Sudah ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan
kebijakan dan prosedur yang baku pemberian obat dan/atau cairan intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena.Audit pemberian
kebijakan dan prosedur cairan IV. ( simulasi petugas sangat paham ).
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
Sudah ada penetapan tentang Indikator klinis yang digunakan
untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun Ada Bukti penilaian terhadap indikator yang ditetapkan ( ada
kualitatif data yang terkumpul ).
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil Ada Bukti penilaian terhadap indikator yang ditetapkan ( ada
pelaksanaan layanan klinis data yang terkumpul ).
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Agar analisis data dilakukan lebih baik shg menemukan penyebab masalah
dikumpulkan Bukti analisis thd kinerja pelayanan klinis tahun lalu dan tahun untuk dilakukan upaya perbaikan ( anlisis dilakukan dg methode 5 W,1 H
berjalan atau fish bone ).
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
Agar RTL yang dibuat lebih riil shg bisa diukur tingkat keberhasilannya ( RTL
klinis Bukti tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis tahun minimal memuat : jenis kegiatan,tujuan,sasaran,wktu
lalu dan tahun berjalan tapi sangat normatif. pelaksanaan,penanggung jawan,sumber dana )
Jumlah

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak Ada ketentuan/ kebijakan dan sop identifikasi dan penanganan
pasien selama pelaksanaan asuhan keluhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut Sudah ada SOP tindak lanjut keluhan
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Ada Bukti-bukti identifikasi dan tindak lanjut keluhan tahun
ditindaklanjuti lalu dan tahun berjalan ( ada catatan dalam loog book
penangan keluhan ).
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga Ada Bukti dokumentasi dan tindak lanjut keluhan dalam Agar penanganan atas kelugan di feed back ke penggirim ( bisa dalam
pasien. bentuk loog book. bentuk papan info atau mekanisme SMS ,dll).
Jumlah

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan Sudah ada SOP menghindari pengulangan yang tidak perlu
menjamin kesinambungan pelayanan Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis
juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan
dalam pelayanan.
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, Ada Bukti-bukti tidak terjadinya pengulangan yang tidak perlu
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak (dapat dibuktikan juga dengan hasil audit klinis untuk menilai
perlu. adanya pengulangan baik untuk penegakan diagnosis maupun
terapi)
Jumlah

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Ada Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien yang antara
memberitahukan pasien dan keluarganya lain untuk menolak atau tidak melanjutkan pegobatan ,ada
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak pengisian form informasin dan form penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan. melanjutkann tindakan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya Bukti pelaksanaan jika pasien menolak atau tidak melanjutkan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. pengobatan pada tahun lalu dan tahun berjalan
memberitahukan pasien dan keluarganya Ada Bukti pelaksanaan jika pasien menolak atau tidak
tentang tanggung jawab mereka berkaitan melanjutkan pengobatan pada tahun lalu dan tahun berjalan
dengan keputusan tersebut. ( ada form IC ).
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan Ada Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
pengobatan. tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan
Jumlah

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Sudah ada kebijakan tentang pelayanan anastesi dan sedasi
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas yang ditetapkan.
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi Sudah ditetapkan tenaga kompeten yang boleh melakukan
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tindakan , petugas memberikan paraf pada rekam medis
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas Sudah ada SOP pemberian anastesi dan Sedasi.
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi Ada Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis Bukti pendokumentasian pelaksanaan anestesi/sedasi pasien
pasien pada form rm tapi tidak detail dg cara pemberiannya. Agar proses pemberian anastesi didokumentasikan pada fprm RM.
Jumlah

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Ada Catatan pada rekam medis yang membuktikan Agar kajian sebelum dan sesuadah pelaksanaan pembedahan
melakukan pembedahan minor melakukan pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan tapi tidak didokumentasikan secara lengkap dalam form RM ( termasuk status lokalis
kajian sebelum melaksanakan pembedahan lengkap ( Status lokalis tidak lengkap ). digambarkan dalam form RM ).
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. Ada catatan pada rekam medis ttg rencana operasi tapi tidak
Agar rencana tindakan,termasuk jenis operasi harus terdokumentasi
lengkap. dengan lengkap dlm form RM
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan Ada bukti catatan pada RM bahwa dokter/dokter gigi
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan menjelaskan risiko manfaat, dsb pada saat informed consen
alternatif kepada pasien/keluarga pasien Agar Inform consent dilengkapi dg catatan yang meliputi tindakan dan
tapi tidak mendetail penjelasan ttg resiko dan efek samping tindakan.
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga Ada Bukti informed consent pasien pada RM pasien, tapi tidak Agar form IC diisi dengan lengkap termasuk saksi minimal 2 orang
pasien lengkap ( saksi-saksi banyak tidak diklengkapi ) terpenuhi.
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan Agar dilakukan audit klinis kasus -kasus pembedahan untuk mengetahui
Belum ada kegiatan Audit klinis thd pelaksanaan operasi tentang apakah proses pembedahan sesuai dengan SOP pembedahan.
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Hanya sebagai pembedahan ada catatan operasi dalam rekam
rekam medis medis pasien setahun terakhir Agar semua kasus pembedahan dibuat laporan ( ruingkasan laporan ) pada form RM.
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam Bukti catatan monitoring status fisiologi pasien dengan
medis pembedayan setahun terakhir Agar form monitoring pre dan pasca tindakan pembedahan dilengkapi.
Jumlah

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan Ada bukti pelaksanaan kegiatan edukasi pasien pada rekam Agar dokumentasi tentang bukti adanya kegiatan edukasi ditulis dengan
pasien/keluarga pasien medis pasien akan tetapi tidak detail. lengkap pada form RM ( disesuaikan dengan kasus ).
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Puskesmas sudah membuat pedoman penyuluhan akan tetapi
mencakup informasi mengenai penyakit, belum mencakup informasi yang lengkap meliputi : jenis
penggunaan obat, peralatan medik, aspek penyakit,penggunaan obat ,peralatan medik dan aspek etika
etika di Puskesmas dan PHBS. Agar pedoman penyuluhan lebih disempurnakan sehingga meliputi aspek
dipuskesmas dan PHBS.. penyakit,aspek pengobatan,perlatan medik dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang Puskesmas sudah membuat pedoman penyuluhan yang Agar media penyuluhan diperbanyak sesuai dengan tpoik topik kasus yang
tidak bisa membaca mencantumkan methode,tapi media penyuluhan belum sesuai ada ( disiapkan beberapa materi penyuluhan sesuai dengan kasus
dengan kasus penyakit yang ada. terbanyak di puskesmas ).
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Belum pernag ada kegiatan penilaian terhadap efektivitas Agar dilakukan evaluasi/ penilaian terhadap efektivitas penyampaian
penyampaian informasi kepada penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan diberikan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
Jumlah
KRITERIA 7.9.2 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
Jumlah

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
Jumlah

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap )
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
n laporan ) pada form RM.
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan Sudah ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan
Puskesmas laboratorium.
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan Sudah ada Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,
dan jam buka pelayanan dan ketentuan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan Ada bukti Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil
berpengalaman kepegawaian petugas laboratorium)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Sudahn ditetapkan Persyaratan kompetensi petugas
laboratorium dilakukan oleh petugas yang yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
terlatih dan berpengalaman laboratorium
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan Sudah ada Kebijakan pelayanan laboratorium dan
spesimen, pengambilan dan penyimpan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
spesimen pengambilan dan penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan Sudah ada SOP pemeriksaan laboratorium sesuai
laboratorium jenis
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Ada bukti kegiatan Monitoring kepatuhan terhadap
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut prosedur pemeriksaan lab (compliance rate),tapi Agar kegiatan monitoring thd kepatuhan SOP-SOP
belum secara berkala. pemeriksaan di labb.dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Ada Evaluasi dan tindak lanjut pemantauan ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan waktu penyerahan hasil laboratorium ( sdh dibuat
laboratorium register pemeriksaan yang mencantumkan waktu
penyerahann hasil lab ).
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
TDD ( Puskesmas non perawatan )
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Sudah ada penetapan Kebijakan pelayanan lab
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab
spesimen sputum, darah dan lainnya) yang berisiko tinggi) ,SOP Pemeriksaan Lab.yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Sudah ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban
bagi petugas laboratorium penggunaan APD),SOP Kesehatan dan keselamatn
kerja bagi petugas lab.
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan Ada Pelaksanaan pemantauan terhadap penggunaan Agar Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak
keselamatan kerja APD lanjutnya didokumentasikan dengan baik.
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Sudah ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium Sudah ada SOP pengelolaan reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Belum ada kegiatan pemantauan dan tindak lanjut Agar dilakukan kegiatan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
sesuai dengan prosedur prosedur prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Sudah ada penetapan Kebijakan pelayanan lab
yang diharapkan untuk laporan hasil memuat waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan. pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Ada catatan Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
diukur. darurat ( ada register hasil lab darurat )
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Ada catatan hasil Penyampaian hasil pemeriksaan
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan laboratorium sesuai dengan kerangka waktu yang
pasien ditetapkan,pemantauan waktu penyelesaian hasil lab (
ada register hasil lab )
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Ada bukti Pertemuan Kolaborasi yang dihadiri
mengembangkan prosedur untuk pelaporan praktisi klinis untuk membahas nilai kritis dalam
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik pemeriksaan lab dan prosedur pelaporan hasil lab
kritis
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
ambang kritis untuk setiap tes yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap
tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
dan kepada siapa hasil yang kritis dari yang kritis, yang memuat siapa dan kepada siapa hasil
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Ada SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan
dicatat di dalam rekam medis pasien bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada
rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil Belum ada Monitoring pelaksanaan prosedur Agar dilakukan kegiatan monitoring pelaksanaan
monitoring penyampaian hasil laboratorium yang kritis prosedur penyampaian hasil laboratorium yang kritis
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Sudah ada Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan
lain yang harus tersedia tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Ada Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
tidak tersedia buffer stock untuk melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
penyimpanan dan distribusi yang ada pada ( reagen disimpan pada tempat khusus dan
kemasan dimonitoring ).
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat Belum ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, Agar dibuat panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
dan presisi bukti evaluasi dan tindak lanjut bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Sudah ada Pelabelan reagensia yang tersedia.
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Sudah ada Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
pemeriksaan yang dilaksanakan laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil Tersedia Form laporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan dilaporkan laboratorium yang dilengkapi dengan rentang nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai TDD ( tidak ada pemeriksaan Lab.Luar ).
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Ada Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai
berkala seperlunya ( dilakukan oleh karena ada perubahan methode dan
perubahan jenis alat )
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium tentang pengendalian mutu laboratorium,SOP
Pengendalian mutu ( SOP PMI dan PME ).
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh Ada upaya Pelaksanaan kalibrasi dan validasi ( usulan Agar semua alat dilakukan kali brasi thd alat yang
pihak yang kompeten sesuai prosedur ke dinkes tapi belum ada tanggapan dari dinkes ). memerlukan kalibrasi.
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Ada Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi Agar semua bukti pelaksanaan kalibrasi
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku tapi tidak terdokumentasi dengan baik) didokumentasikan dg baik.
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Apabila ditemukan penyimpangan agar dilakukan
dilakukan tindakan perbaikan tindakan perbaikan dan didokumentasikan dengan
Belum ada bukti Pelaksanaan perbaikan (PDCA) baik ( buat loog book perbaikan alat ).
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak Agar Lab Puskesmas mengikuti program PME untuk
yang kompeten Belum ada i pelaksanaan PME menjamin mutu hasil lab.
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
TDD ( tidak ada pelaksanaan rujukan laboratorium
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Agar lab puskesmas melaksanakan program PMI dan
pemantapan mutu internal dan eksternal PME dan dokumentasikan bukti pelaksanaan PMI
Belum ada Pelaksanaan PMI dan PME dan PME
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium Ada Penyusunan program mutu dan keselamatan
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium termasuk didalamnya manajemen risiko Agar rencana program keselamatan lab berkolaborasi
laboratorium. (yang merupakan bagian dari program mutu dengan tim Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
puskesmas dan keselamatan pasien) ( rencana program disatukan ).
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Penyusunan program mutu dan keselamatan
keselamatan di Puskesmas laboratorium termasuk didalamnya manajemen risiko Agar rencana program keselamatan lab berkolaborasi
(yang merupakan bagian dari program mutu dengan tim Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
puskesmas dan keselamatan pasien) ( rencana program disatukan ).
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila Agar petugas lab membuat register incident,dan
terjadi insiden keselamatan Belum ada bukti tentang Pelaporan kegiatan program membuat laporan rutin setiap ada kasus (incident) ke
keselamatan pada tim PMKP.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Sudah ada Kebijakan pelayanan lab didalamnya
tentang penanganan dan pembuangan bahan memuat kebijakan penanganan dan pembuangan
berbahaya bahan berbahaya ( SOP penangan dan pembuangan
bahan berbahaya ).
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Agar hasil identifikasi Resiko ( Register resiko
lanjut risiko keselamatan di laboratorium Ada Identifikasi risiko di laboratorium,tapi belum dilengkapi ) dan pelaksanaan manajemen risiko di
laboratorium/bukti pelaksanaan FMEA di
lengkap ( belum sesuai dg hazard dan sasaran yang
dokumentasikan dengan baik.
ada).
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk SOP orientasi prosedur dan praktik
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi Agar hasil kegiatan orientasi didokumentasikan.
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas Agar bukti pelaksanaan pendidikan dan latihan
maupun peralatan yang baru. lab didokumentasikan dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Sudah ada Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi,
menilai dan mengendalikan penyediaan dan yang didalamnya memuat metoda untuk menilai,
penggunaan obat mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat Sudah ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Sudah ditetapkan SK Penanggung jawab pelayanan
jawab obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Sudah ada Kebijakan Pelayanan farmasi yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin
seharusnya ada ketersediaan obat.
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat TDD ( Puskesmas Non Rawat Inap ).
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Puksesmas sdh menetapkan formularium Puskesmas.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan Belum ada kegiatan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium
formularium ketersediaan obat terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum ada pelaksanaan evaluasi kesesuaian Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
kesesuaian peresepan dengan formularium. peresepan dengan formularium peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Sudah ada Kebijakan pelayanan farmasi yang
memberikan resep didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang
berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
menyediakan obat dengan persyaratan yang memuat tentang petugas yang berhak menyediakan
jelas obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak Sudah ada Kebijakan pelayanan faramasi yang
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang
pelatihan khusus diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Sudah ada SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa Sudah ada Kebijakan pelayanan farmasi yang
kepada pasien didalamnya memuat tentang larangan memberikan
obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan
adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan
FEFO ( SOP penanganan obat daluwarsa ).
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Ada pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan Agar bukti pelaksanaan pengawasan dari pihak
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur Kabupaten/Kota tapi tidak terdokumentasi dengan kabupaten didokumentasikan,dan buat RTL atas
baik. rekom tersebut ( Buku buku loog /buku tamu ).
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Sudah ada Kebijakan pelayanan faramasi yang
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu didalamnya memuat ketentuan yang berhak
(misal psikotropika dan narkotika) meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika
( SOP peresepan Psikotropika dan Narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien TDD ( puskesmas non rawat inap ).
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan Ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
secara ketat psikotropika dan narkotika
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Sudah ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat ( SOP
penyimpanan obat).
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Pelaksanaan penyimpanan obatbelum sesuai SOP
persyaratan ( hasil pengamatan gudang obat belum dikelola Agar pengelolaan gudang obat diperbaiki
dengan baik) ( penataan,monitoring suhu,pengisisan kartu stok,dll).
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
Agar label obat menggunakan label permanen ( Beli klip
frekuensi penggunaannya) Ada Pelabelan obat,tapi pakai kertas,mudah lepas. plastik yang sdh ada labelnya ).
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan Agar informasi waktu pemberian obat dilengkapi
bahasa yang dapat dimengerti oleh ( meliputi efek samping,penyimpanan dirumah, cara
minum,cek pemahaman sebelum pasien meninggalkan
pasien/keluarga pasien SOP pemberian informasi penggunaan obat apotik).
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau Agar informasi waktu pemberian obat dilengkapi
efek yang tidak diharapkan ( meliputi efek samping,penyimpanan dirumah, cara
Pelaksanaan pemberian informasi penggunaan obat minum,cek pemahaman sebelum pasien meninggalkan
tentang efek samping dan efek yang tidak diharapkan apotik).
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah Agar informasi waktu pemberian obat dilengkapi
( meliputi efek samping,penyimpanan dirumah, cara
minum,cek pemahaman sebelum pasien meninggalkan
Penjelasan penyimpanan obat di rumah apotik).
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Sudah ada Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak memuat penanganan obat yang kadaluwarsa. SOP
penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Agar penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan
kebijakan dan prosedur. Pelaksanaan penanganan obat kadaluwarsa belum pemusnahan, atau pengembalian ke gudang farmasi)
sesuai dengan kebijakan dan SOP dikelola dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat Sudah ada SOP pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis Ada Pendokumentasian efek samping obat
mencatat, memantau, dan melaporkan bila Sudah ada Kebijakan pelayanan farmasi yang
terjadi efek samping penggunaan obat dan didalamnya memuat ketentuan tentang pencatatan,
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD.
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Ada Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat
efek samping obat, KTD dan tindaklanjut dan KTD di follow up ( PDCA didokumentasikan ).
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Asda Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian
dilaporkan tepat waktu menggunakan obat dan KNC sesuai waktu yang ditentukan ( Ada
prosedur baku register insident di Apotik).
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan Asda SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat. Asda upayan Perbaikan pengelolaan dan pelayanan
obat jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat
segera untuk memenuhi kebutuhan yang ketentuan tentang penyediaan obat emergensi. SOP
bersifat emergensi penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar Agar penyediaan obat emergrncy tetap mendapat
obat emergensi di unit pelayanan perhatian ( kelengkapan jenis,jumlah sediaan,dll ).
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
Adsa SOP penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila Pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi
kedaluwarsa atau rusak Agar petugas membuat buku loog sebagai hasil
di unit kerja monitoring ketersediaan obat emergency.
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. TDD ( Tidak ada pelayanan Radiologi )
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten Sudah ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi
dan sistematis diagnosis dan terminologi yang digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
Sudah ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Ada penetapan Keputusan tentang pembakuan
singkatan
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis Sudah ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam
medis, dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas Ada ketentuan ttg pemberian akses terhadap rekam
dan tanggung jawab medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai
prosedur kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi Sudah ada Dalam SK harus ditetapkan pembatasan-
pembatasan akses kepada petugas maupun karyasiswa
(jika ada). Jika menggunakan tehnologi informasi
maka harus ada pembatasan akses sesuai dengan level
manajerial maupun tugas dalam pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
yang baku didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap
pasien mempunyai satu rekam medis dan metode
identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
diberikan kepada pasien didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan
rekam medis, dan SOP penyimpanan
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa Sudah ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
retensi sesuai peraturan perundangan yang didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan
berlaku. rekam medis, dan SOP penyimpanan
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
pengobatan, hasil pengobatan, dan didalamnya terdapat ketentuan tentang isi rekam
kontinuitas asuhan yang diberikan medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Agar dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis ( Audit
Belum pernah ada kegiatan Penilaian kelengkapan kelengkapan,ketepatan isi,dan waktu pengembalian
dan ketepatan isi rekam medis RM ).
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Asda SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam
rekam medis medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Asa SOP pemantauan lingkungan fisik Agar bukti pelaksanaan pemantasuan kondisi
dipantau secara rutin. Puskesmas,tapi belum berjalan maximal. lingkungan fisik dievaluasi secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,
secara periodik oleh petugas yang diberi air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan
tanggung jawab Agar dilakukan pemantauan secara berkala ttg sarana
dan tindak lanjut listrik,kwalitas air,ventilasi,gas,dll).
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran Sudah tersedia APAR dan SOP jika terjadi kebakaran,
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan Ada SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan perbaikan alat sesuai prosedur Kartu monitoring agar dievaluasi hasilnya.
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah pendokumentasi pelaksanaan pemantauan,
dilakukan. pemeliharaan, dan perbaikan Agar pendokumentasian di lakukan secara kontinyu.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah Sudah ada SK dan SOP pengendalian dan
berbahaya pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Belum ada dokumentasi hasil Pelaksanaan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
dan prosedur penanganan bahan berbahaya Agar didokumentasikan hasil kegiatan pemantauan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan ( petugas buat buku loog sbagai bukti kegiatan
bahan berbahaya pemantauan ).
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan Belum ada bukti hasil Pemantauan, evaluasi dan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan Agar didokumentasikan hasil kegiatan pemantauan
( petugas buat buku loog sbagai bukti kegiatan
prosedur penanganan bahan berbahaya pemantauan ).
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program keamanan lingkungan fisik Agar rencana yang dibuat lebih disempurnakan ( Revisi
lingkungan fisik yang aman Puskesmas agar sesuai pedoman ).
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
yang aman lingkungan fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Penyusunan rencana program keamanan lingkungan
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan fisik mencakup pemantauan, evaluasi dan tindak
petugas, pemantauan, dan evaluasi lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur Agar rencana yang dibuat lebih disempurnakan ( Revisi
penanganan bahan berbahaya. agar sesuai pedoman ).
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Agar dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program Belum ada kgtan Pelaksanaan monitoring, evaluasi lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
tersebut. dan tindak lanjut pelaksanaan program
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat Sudah ada Kebijakan pengelolaan alat yang habis
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat,
membutuhkan persyaratan khusus untuk peralatan yang membutuhkan penanganan khusus,
peletakannya dan penempatan alat ( SOP pemisahan alat bersih dan
alat kotor,SOP sterilisasi )
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan Ada SOP Sterilisai alat
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Agar dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
pelaksanaan prosedur secara berkala prosedur secara berkala
Belum ada pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur pemeliharaan, kebersihan, dan sterilisasi alat
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi Agar pendokumentasian serah terima barang baru
dilengkapi dengan berita acara dan bukti bukti cek
Tidak ada dokumen ttg penanganan bantuan peralatan fisik,serta bukti orientasi petugas dilengkapi.
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
Ada Daftar inventaris peralatan klinis di
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Puskesmas,tapi tidak lengkap dan belum semua Daftar invnetaris ruangan harus dilengkapi dan evaluasi
ada di Puskesmas ruangan dilengkapi. setiap tahun.
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Ada kartun Pengendalian dan monitoring peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin uji fungsi, dan perawatan,tapi tidak termonitor dengan Agar kartu kendali masing masing alat terus di pantau
baik. dan didokumentasikan sesuai kondisi terkini.
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Agar kartu monitoring dipanatu secara rutin
didokumentasikan Dokumentasi hasil pemantauan berkesinambungan.
Ada Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok
agar tidak mengganggu pelayanan
pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian
dan perbaikan alat yang rusak.
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi Tidk ada dokumentasi hasil analisis kebutuhan tenaga Agar dilakukan Penghitungan kebutuhan tenaga klins
dan kualifikasi. berdasarkan ABK dan penyusunan pola ketenagaan
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai Belum ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan Agar dibuat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
dengan kewenangan penetapan kewenangan penetapan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis, SOP Agar proses pelaksanaan dan hasil kredentialing di
mencakup sertifikasi dan lisensi Kredensialing. dokumentasikan dengan baik.
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai Belum ada kompetensi, rencana peningkatan Agar pemetaan komptensi dilakukan dan buat rencana
persyaratan dan kualifikasi kompetensi pengembangan kompetensi.
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Ada penilaian kinerja tenaga klinis,tapi tidak Agar hasil penilaian kinerja di evaluasi dan dilakukan
secara berkala dilakukan secara berkala,tidak ada analisis. anlisis.
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil Agar hasil penilaian kinerja di evaluasi dan dilakukan
terhadap hasil evaluasi evaluasi kinerja tenaga klinis anlisis.
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Ada Kebijakan mutu yang didalamnya memuat
pelayanan klinis berperan aktif dalam kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga Penyampaian informasi tentang peluang pendidikan Agar hasil penyampaian informasi didokumentasikan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis dan pelatihan bagi tenaga klinis dengan baik.
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
Bukti dukungan menajemen thd pewngembangan
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan Tidaka ada Bukti-bukti dukungan manajemen untuk karywan harus diupoayakan dan terdokumentasi dengan
peluang tersebut pendidikan dan pelatihan baik.
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti Agar dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut bagi
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi Belum ada Evaluasi dan tindak lanjut bagi tenaga tenaga klinis yang mengikuti pendidikan dan
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. klinis yang mengikuti pendidikan dan pelatihan pelatihan
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. Pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan Lengkapi pendokumentasian berkas pegawai yang
pelatihan baik diklat internal maupun eksternal meliputi pengumpulan sertifikat,dll.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas Ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis
dan kewenangan klinis
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak
khusus tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai Form pendelegasin kewenangan agar mencantumkan
persyaratan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan Penilaian kompetensi petugas yang diberi Agar pendelegasian kewenangan di lakukan evaluasi
kewenangan khusus oleh tim kredensial secara berkala.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada pelaksanaan Evaluasi dan tindak lanjut Agar dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
klinis untuk tiap-tiap tenaga klinis untuk tiap-tiap tenaga klinis
Jumlah
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Ada Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan
keselamatan pasien. semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu Sudah ada SK penetapan indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
Agar hasil data yang terkumpul di: analisis dan dibuat
berkala.
Ada bukti Pengumpulan data, tapi belum dilakukan : pelaporan pencapaian indikator mutu klinis,shg
analisis dan dibuat pelaporan pencapaian indikator bermanfaat untuk upaya perbaikan ( sebelum
mutu klinis. pelaksanaan juga di buat KA shg arah nya lebih jelas ).
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Pertemuan/lokakarya untuk membahas evaluasi dan Agar hasil kegiatan sebagaimana ep 3 diatas di bawa ke
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. Pertemuan RTM untuk bersama sama membuatkan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian rekomendasi pemecahan masalahnya ( Buat PDCA ).Serta
mutu/kinerja klinis dokumenkan prosesnya.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus Agar semua unit mendokumentasikan setiap incident dan
Nyaris Cedera (KNC). KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak menganalisis,melaporkan ke tim PMKP.( Buat register
lanjutnya,tapi belum semua unit melakukan. Incident ).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan Sudah ditetapkan SK dan SOP penanganan KTD,
risiko dalam pelayanan klinis. KTC, KPC, KNC
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Sudah ada bukti Analisis dan Tindak lanjut jika
dilakukan analisis dan tindak lanjut. terjadi KTD, KPC, KNC ( 1 kasus terjadi di apotik
Puskesmas Baru ).
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA Agar register resiko dilengkapi ,melitputi semua unit
ditindaklanjuti. untuk satu kasus), register resiko ( Admin,UKM,UKP ).
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA Agar register resiko dilengkapi ,melitputi semua unit
untuk satu kasus), register resiko ( Admin,UKM,UKP ).
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden Agar hasil dari Rencana Tindak Lanjut atas Incident
keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi dilakukan evaluasi hasilnya ( PDCA di lakukan secara penuh
terhadap tindak lanjut yang dilakukan dan konsisten ).
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan Ada upaya pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan Agar pelaksanaan evaluasi menggunakan methode yang
budaya keselamatan dan budaya perbaikan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku sesuai dan dilakukan secara periodik ( diutamakan terkait
yang berkelanjutan. petugas klinis,tapi methode dan hasil belum perubahan Tata Nilai budaya keselamatan : misal: perilaku
maximal. buang sampah,bersih,disiplin,dll ).
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
Ada Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya Agar penerapan budaya mutu dan tata nilai di riview,dan
mutu dan keselamatan pasien, tapi belum dibuatkan difinisi operasional,bisa di ukur indikator
operasional ( susah mengukur keberhasilannya). keberhasilannya).
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis Ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
dan ide-ide perbaikan menyusun indicator perilaku petugas klinis ( terlibat
dalam pertemuan-pertemuan klinis ).
Jumlah
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. Agar rencana program yang telah disusun di
Sudah ada RencanaProgram peningkatan mutu dan sempurnakan,minimal memuat : Kejelasan Alokasi sumber
keselamatan pasien,namun belum ada kejelasan daya,waktu pelaksanaan,penanggung jawab kegiatan
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya ( Templet sesuai pedoman ).
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. Ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan Agar rencana program yang telah disusun di
sempurnakan,minimal memuat : Kejelasan Alokasi sumber
pasien tapi belum memuat kejelasan alokasi dan daya,waktu pelaksanaan,penanggung jawab kegiatan
kepastian ketersediaan sumber daya ( Templet sesuai pedoman ).
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti Ada Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program
Agar setiap kegiatan program dibuatkan Kerangka Acuan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien untuk memberikan arah lebih jelas ( KA diambil dari Audit
tapi tanpa acuan. Plan Rencana program keseluruhan )
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Ada Kebijakan penetapan area prirotias dengan
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki mempertimbangkan 3 H + 1 P ( dokumen prosenya
dengan kriteria yang ditetapkan lengkap ).
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan Ada bukti kegiatan Penggalangan komitmen dan
ditingkatkan dalam organisasi sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Agar dilakukan kegiatan Sosialisasi dan pelatihan
memahami pentingnya peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,shg
keselamatan dalam layanan klinis Belum semua staf klinis paham tentang program semua staf paham dg prgram mutu dan Keselamatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien pasien.
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang Ada bukti proses penetapan area prirotias dengan
akan diperbaiki pendekatan 3H,1 P.
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan Agar rencana program yang telah disusun di
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang Ada Program mutu klinis dan keselamatan pasien sempurnakan,minimal memuat : Kejelasan Alokasi sumber
daya,waktu pelaksanaan,penanggung jawab kegiatan
jelas tapi tidak lengkap ( Templet sesuai pedoman ).
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai
pelayanan klinis sesuai dengan rencana Agar setiap kegiatan program dibuatkan Kerangka Acuan
dengan program yang disusun dan kegiatan PDCA untuk memberikan arah lebih jelas ( KA diambil dari Audit
di tiap-tiap unit pelayanan Plan Rencana program keseluruhan )
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan PertemuanEvaluasi terhadap program mutu klinis
kegiatan perbaikan pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap Agar hasil Pelaksanaan kegiatan EP 6 diatas digunakan
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan sebagai bahan RTM untuk membuat PDCA.
Jumlah

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan Sudah ada SOP klinis (medis, keperawatan,
proses pelayanan kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Ada bukti Referensi yang digunakan untuk
yang jelas menyusun SOP ( semua SOP mencantumkan
referensi ).
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar Ada Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
( Ada dokumen referensi yg di tata dg baik).
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Sudah ada SOP tentang prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis layanan klinis. ( mekanisme pembuatan SOP ).
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis,
sesuai dengan prosedur mengacu pada prosedur penyusunan
Jumlah

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama Sudah ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Sudah ditetapkan SK tentang sasaran-sasaran
Pikiran. keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan Belum ada pengukuran mutu layanan klinis yang
penunjang diagnosis, penggunaan obat mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
antibiotika, dan pengendalian infeksi penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
nosokomial dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu Agar dilakukan audit klinis untuk menilai keseuaian layanan
layanan klinis kasus ( apakah ada keseuaian dengan Pedoman).
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran Ada kegiatan pengukuran sasaran keselamatan
pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut Agara setiap kegiatan audit dilakukan sesuai mekanisme
pengukuran mutu layanan klinis tapi tanpa acuan yang baik ( buat Kerangka acuan untuk memberia arah yang
yang jelas shg hasil tidak dilakukan analisis. jelas ) dan dibuat laporan untuk bahan RTM.
Jumlah

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
dan keselamatan pasien yang akan dicapai indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Agar penetapan target , ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang Penentapan indicator mutu dengan target tyang yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
dimiliki dibaut belum mempertimbangkan sumber daya yang
tersedia.
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Ada dokumentasi Pertemuan untuk memilih
tenaga profesi kesehatan yang terkait indicator dan penetapan target yang dihadiri praktisi
klinis
Jumlah

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
Agar pengumpulan data dilengkapi dg Kerangka acuan dan
pasien dikumpulkan secara periodik Ada pengumpulan data mutu layanan klinis dan dilakukan secara periodik untuk bisa melihat adanya
keselamatan pasien tapu belum secara periodik kemajuan program.
pasien didokumentasikan Agar pendokumentasian hasil dilakukan lebih baik ( semua
Dokumentasi pengumpulan data layanan klinis kegiatan audit ada laporannya yang lengkap untuk bahan
belum baik. RTM ).
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien Ada Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Agar analisis hasil lebih baik shg menghasilkan rekomendasi
tapi belum maximal sebagai bahan membuat RTL.
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
Sudah ada Penetapan penanggung jawab mutu klinis
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian
dan keselamatan pasien
tugas (sdhdibentuk tim PMKP ).
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Ada tim peningkatan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
dengan baik api belum berfungsi baik. Agar dilakukan orientasi Tim,Shg tim PMKP berfungsi efektif.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing- Agar dilakukan orientasi kembali tentang uraian tugas tim
jawab tim masing anggota tim,tapi belum semua paham. PMKP shg semua paham tentang program PMKP.
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
yang disusun klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan Agar rencana program yang sdh tersusun bisa dilaksanakan
program kerja, monitoring, dan evaluasi sesuai jadwal.
Jumlah

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Agar pengumpulan data dilakukan secara periodik,shg hasil
keselamatan dikumpulkan secara teratur Ada kegiatan Pengumpulan data indicator mutu klinis bisa dibandingkan ( terlihat adanya
dan keselamatan pasien,tapi belum periodik dilakukan. perubahan/peningkatan).
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan Ada pertemua Analisis dan pembahasan berkala
klinis dan masalah keselamatan pasien hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan
mutu pelayanan klini tapi belum menghasilkan , Agar kegiatan RTM dilakukan lebih intensif shg
kesimpulan dan rekomendasi menghasilkan rekomendasi untuk rencana perubahan
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan Agar analisi hasil dilakukan secara detail ( methodenya
hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan minimal 5 W,1 H atau fish bone ) shg bisa menemukan akar
keselamatan pasien belum dilakukan secara benar. masalah untuk bisa ditindak lanjuti.
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan Agar rencana dibuat lebih riil dan bisa diukur tingkat
perbaikan mutu keselamatan pasien yang dibuat sangat normatif keberhasilannya.
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan Agar Rencana yang disusun lebih riil dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan mempertimbangan peluang,dan ketersediaan
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien yang dibuat sangat normatif sarana/prasaran.
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien dengan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing- Agar rencana yang dibuat dilengkapi dengan kejelasan
direncanakan masing kegiatan peanggung jawab.
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan Agar rencana yang dibuat dilengkapi dengan kejelasan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan pemantauan pelaksanaan kegiatan peanggung jawab.
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien Tidak ada dokumen pelaksanaan, bukti monitoring, Agar dilakukan kegiatan monitoring thg pelaksanaan
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring kegiatan Peningkatan mutu ( PDCA diterapkan secara
pelaksanaan program perbaikan mutu berkelanjutan )
Jumlah

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu Tidak ada dokumentasi pelaksanaan kegiatan Agar tim mutu mencatat adanya peningkatan hasil tentang
layanan klinis dan keselamatan pasien perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien upaya peningkatan mutu yg telah dilekasanakan.
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan Belum ada Pelaksanaan evaluasi dengan
menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien Agar indikakotor mutu yang telah dibuat di evaluasi.
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Agar SOP-SOP yang ada diadakan riview untuk adanya
perubahan standar/prosedur pelayanan. Belum ada bukti perubahan prosedur pelayanan perbaikan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Tidak ada dokumentasi keseluruhan upaya
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien pasien Agar seluruh upaya kegiatan peningkatan mutu didokumentasikan dengan baik.
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Agar kepala Puskesmas membuat kebijakan dan
distribusi informasi dan komunikasi hasil- Belum ada SK dan SOP penyampai informasi hasil prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Agar hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien disosialisasikan dan
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada Tidak ada dokumen kegiatan sosialisasi tentang dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
semua petugas kesehatan yang memberikan llaporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan memberikan pelayanan klinis
pelayanan klinis hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Agar pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Tidak ada bukti pengiriman Pelaporan ke dinas dan keselamatan pasiendisampaikan ke Dinas
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kesehatan Kesehatan Kabupaten.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
u didokumentasikan dengan baik.

Des - Rekom Puskesmas Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Des - Rekom Puskesmas Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Puskesmas : Baru (P6204040203)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.2. REKOMENDASI

Kriteria 1.1.3. REKOMENDASI

Kriteria 1.1.4. REKOMENDASI

Kriteria 1.1.5. REKOMENDASI

Kriteria 1.2.1 REKOMENDASI

Kriteria 1.2.2. REKOMENDASI

Kriteria 1.2.4. REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. REKOMENDASI

EP 11 Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Hasil telusur wawancara dengan PJ

Kriteria 1.2.6. REKOMENDASI

Kriteria 1.3.1. REKOMENDASI

Kriteria 1.3.2. REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.2. REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.3. REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.4. REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.5. REKOMENDASI

KRITERIA 2.2.1. REKOMENDASI

KRITERIA 2.2.2. REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.1. REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.3. REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.4. REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.5. REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.6. REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.10. REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.11. REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.12. REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.13. REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.14. REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.15. REKOMENDASI

KRITERIA 2.5.1. REKOMENDASI

KRITERIA 2.5.2. REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.7. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Dlakukan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok

KRITERIA 4.1.2. REKOMENDASI

KRITERIA 4.1.3. REKOMENDASI

KRITERIA 4.2.1. REKOMENDASI

KRITERIA 4.2.2. REKOMENDASI

KRITERIA 4.2.3. REKOMENDASI

KRITERIA 4.2.4. REKOMENDASI

KRITERIA 4.2.6 REKOMENDASI

KRITERIA 4.3.1. REKOMENDASI

Puskesmas : Baru (P6204040203)

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.2. REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.3. REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.4 REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.5 REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.6. REKOMENDASI

KRITERIA 5.2.1. REKOMENDASI

KRITERIA 5.2.2. REKOMENDASI

KRITERIA 5.2.3. REKOMENDASI

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Ada SOP perubahan rencana kegiatan

KRITERIA 5.3.1. REKOMENDASI