Rekomendasi Akreditasi Pusk

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Rajagaluh
Kab./Kota Majalengka
Tanggal 21 -25 Oktober 2018
Surveior dr. Yuli Butu
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Surat Keputusan Kepala Puskesmas No.
disediakan berdasarkan prioritas 440/7/SK_admin/2018 tentang jenis Jenis
Pelayanana diMUPTD Puskesmas Rajagaluh
Kab. Tahun 2018
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Tersedia informasi pelayanan di Puskesmas Dibuatkan papan informasi pelayanan yang lebih besar
dan jadwal pelayanan. dalam bentuk brosur , poster, dan papan dan dilengkapi dengan jam pelayanan serta dipasan g
pemberitahuan namun penempatannya pada tempat yang mudah dilihat oleh masyarakat
belum strategis pengguna layanan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada komunikasi dengan masyarakat melalui Agar dokument pertemuan dibuat secara lengkap
dengan masyarakat. rapat bulanan dengan Camat, Lurah serta berupa :Undangan, materi, presentase, notulen serta
Posyandu, namun dokumen berupa absen, foto-foto
materi undangan dan notulen belum
lengkap dan belum detail
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Sudah ada survei yang dibuat, dan dibuka Agar dibuat dimasing masing unit untuk mengetahui
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui setiap bulan lebih detail kebutuhan masyarakat
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada perencanaan Puskesmas yang
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat melibatkan masyarakat dan sektor terkait
yang sudah dituangkan dalam RUK, RPK
dengan melibatkan masyarakat dan sektor Puskesmas.
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Pelaksanaan kegiatan yang dibuat sebagian Agar dalam pelaksanaan kegiatan agar memperhatiakn
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara sudah mencakup visi misi dan fungsi visi misi Puskesmas
puskesmas, namun perlu perencanaan yang
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, menggambarkan Visi dan Misi Puskesmas
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada hasil Survei kepuasan pelanggan, dan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang juga masyarakat dilibatakan dalam
penyusunan rencana kegiatan melalui
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap SMD.MMD dan lokakarya mini Puskesmas
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP identifikasi kepuasan pelanggan Agar identifikasi dan analisis terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan serta analisis terhadap tanggapan masyarakat
masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada feedback terhadap mutu pelayanan Agar dikirimkan hasil feedback kekelurahan dan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka yang diberikan kepada masyarakat yang kecamatan sebagai bukti telah dilakukan respon
dituliskan di papan informasi kepuasan pengguna layanan
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Rencana pengembangan menggunakan Agar ditindaklanjuti secepatnya
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan elektronik untuk antrian dan registrasi
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam On Line pasien menambahkan rencana Agar ditindaklanjuti secepatnya
pengembangan pelayanan, dan diupayakan tahun 2019,
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Telah disiapkan ruang ramah anak didepan Agar dibuat inovasi lebih banyak lagi misal: tamanan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu registrasi obat keluarga, lomba mutu pelayanan antar unit
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RUK 2019 sudah menggunakan data 2017,
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahun 2017 .
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas sesuai dengananggaran dari Melibatkan sektor lain sebagai CSR dalam peningkatan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang Dinkes Kabupaten/Kota. anggaran Puskesmas misalnya : ADD, Bank dlsb
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Dilakukan melalui Lokakarya Mini Puskesmas Agar didokumentasikan semua kegiatan yang
lintas program dan lintas sektoral. , dilakukan bulan Januari 2018 untuk dilaksanakan pada saat perencanaan seperti :
perencanaan undangan , materi, presentasi, absen , notulen dan
gambar (foto)
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Rencana kegiatan sudah terintegrasi dengan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. upaya Puskesmas
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan UKM dan UKP sudah terintegrasi dalam
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan perencanaan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Monitoring telah dilakukan oleh Kepala
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Puskesmas dan Penanggung Jawab program
dan sudah dilaporkan setiap bulan melalui
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin rapat.
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Kepala Puskesmas tentang Agar indikator yang telah ditetapkan dipedomani
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Penetapan Indikator prioritas Monitoring dalam peningkatan mutu layanan Puskesmas
dan menilai kinerja . External : SK Kepala
pencapaian hasil pelayanan. Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang Indikator
Prioritas Pelayanan Kesehatan di
Kabupaten/Kota
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP monitoring dan analisis dan tindak Agar SOP yang telah dibuat dijadikan standard dalam
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan lanjut monitoring melakukan kegiatan telusur suatu proses
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada mekanisme revisi terhadap kegiatan Melakukan analisis terhadap dampak yang timbul saat
terhadap perencanaan operasional jika namun belum dianalisi dampak revisi melakukan revisi kegiatan
tersebut
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Kepala Puskesmas tentang Jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Pelayanan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Disiapkan Brosur dan papan informasi Agar informasi pelayananan lebih sering dialkukan di
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan tentang jenis pelayanan yang ada di masyarakat
Puskesmas
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Informasi telah diberikan kepada Agar informasi Visi, misi, tujuan dan uraian
program maupun lintas sektoral mendapat masyarakat melaluiPosyandu, rapat sektor tugasPuskesmas serta penanggung jawab kegiatan
terkait namun belum secara tertulis diberikan secara tertulis kepada sektor terkait
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Telah dilakuan penyampaian hasil kegiatan Agar dilakukan RCA terhadap kegiatan yang belum
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program Puskesmas melalui rapat lintas sektor dan mencapai target dan analisi dampak bila tidak
lintas program mencapai target
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang
pelayanan layanan melayani Program , dan akses terhadap Program
Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Semua masyarakat yang datang dibebaskan

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh dari biaya pengobatan, dan termasuk
layanan antar jemput ambulance
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Pelayanan mengikuti jadwal yang telah
ditentukan. ditetapkan bersama masyarakat dan
Puskesmas
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Mekanisme kerja di Puskesmas sudah baik
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dan juga menggunakan akses
telekomunikasi untuk pemberian informasi
terhadap masyarakat. kepada masyarakat contoh WA, SMS dlsb
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Strategi komunikasi sudah Agar SK Kepala Puskesmas dilaksanakan untuk
kemudahan akses masyarakat terhadap ditetapkanmelalui SK Kepala Puskesmas peningkatan pelayanan kepada masyarakat
untuk memfasilitasi kemudahan Akses,
pelayanan. namun belum optimal
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Call center untuk Puskesmas (0233) -
dan pelaksana untuk membantu pengguna 510584
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Puskesmas
Puskesmas. telah ditetapkan untuk 1 tahun kegiatan
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Disampaikan di Lokmin 4 Desember 2017 Agar dievaluasi jadwal tersebut sekali setahun untuk
bersama. tentang jadwal Posyandu, kelas Ibu, UKS dan mengetahui efektifitas dan efisiensi terhdapkegiatan
kegiatan lainnya yang dilaksanakan
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah
dan rencana yang disusun kegiatan sudah sesuai dengan jadwal sesuai dengan jadwal
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SOP : 440/I/SOP-Admin/I/2018 tentang Agar dilaksanakan sesuaidengan SOP yang dibuat dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Koordinasi dan integrasi Penyelenggaraan dimonitor secara rutin dengan pihak terkait
Program dan Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Telah didokumentasikan sejak tahun 2018 Agar dokumentasi disimpan dengan baik sebagai bukti
kegiatan didokumentasikan. pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Tersedia SOP tentang RCA FMEAyang Agar kajian terhadap kegiatan dilakukan sesuai SOP
spesifik yang ada dalam proses dilaporkan ke Tim Mutu yang telah ditetapkan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil Kajian dan tindak lanjut thdp masalah Agar menindaklanjuti hasil Kajian dan tindak lanjut
yang potensial terjadi dalam proses yang potensial terjadi dalam thdp masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaraan Puskesmas belum semua penyelenggaraan Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan ditindaklanjuti
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Penyelenggaraan kegiatan telah Dilakukan monev secara rutin terhadap proses
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilaksanakan namun belum sepenuhnya penyelenggaraan kegiatan oleh Tim Audit Internal dan
mengacu kepada standard mutu yang telah Tim Mutu Puskesmas
dilakukan dengan tertib dan akurat agar ditetapkan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Hasil dari penyelenggaraan Puskesmas telah Agar hasil capaian kegiatan Puskesmas dipasang di
diberikan kepada pengguna pelayanan dan diberikan kepada pengguna layanan melalui papan Informasi agar diketahui oelh pengguna layanan
rapat sektor terkait
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Sudah dilakukan Perbaikan alur dirubah
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi menjadi lebih baik, ambil antrian diluar
pelaksanaan ruangan. Dulu digabung dan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan sudah direvisi bulan Maret 2018
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Telah dibuat SK Kepala Puskesmas dan SPO Agar didokumentasikan semua kegiatan Konsultatif
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika tentang bantuan konsultatif , namun belum yang telah dilaksanakan
semua hasil konsultatif didokumentasikan
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Tersedia SOP Koordinasi dalam pelaksaan Laksanakan SOP koordinasi yang telah dibuat
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan Program
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Telah dibuatkan Prosedur untuk tertib Pedomani semua aturan yang telah dibuat di
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga administrasi contoh Cuti , nomor dari Puskesmas.
admin, rencana absensi online namun
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, belum semua dilaksanakan dengan baik
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Kepala Puskesmas mendukung semua
pimpinan Puskesmas kegiatan yang dilaksanakan di Puskesmas
termasuk supporting anggaran
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP untuk menerima keluhan dan Agar dilaksanakan SOP yang telah dibuat
keluhan dan umpan balik dari pengguna umpan balik dari masyarakat
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Feedback sudah dibuat dan diinfokan Agar feed back dan identifikasi serta hasil analisa
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti dipapan informasi keluhan masyarakat disampaikan juga pada rapat lintas
sektor dan didokumentasikan
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Sudah ditindaklanjuti setiap keluhan Agar di follow up terus setiap keluhan dan fedback
keluhan dan umpan balik. masyarakat yang diberikan oleh Puskesmas
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Evaluasi sudah dilakukan namun hasil Dokumentasikan semua evaluasi yang telah dilakukan
keluhan/umpan balik. evaluasi belum terdokumentasi semua oleh Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP penilaian Kinerja dan Penanggung SOP dipedomani dalam melaksanakan kegiatan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan jawab Upaya Puskesmas
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Sudah dibuatkan Kebijakan Puskesmas Agar menpedomani Kebijakan Puskesmas tentang
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya tentang Fokus penilaian kinerja Fokus penilaian kinerja untuk penilaian kinerja
menyebutkan indikator yang ditetapkan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas untuk penilaian kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Indikator sudah jelas dalam penilaian , lakukan sosialisasi dan bimbingan tentang indikator
penilaian kinerja namun perlu peningkatan pengetahuan dan Kinerja oleh Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
pemahaman tentang indikator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Tahapan untuk mencapai target sudah lakukan sosialisasi dan bimbingan tentang indikator
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai dibuat namun belum dilaksanakan Kinerja oleh Tim Mutu dan Kepala Puskesmas
sepenuhnya
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Monitoring dan penilaian kinerja melalui Berikan reward and funishmen terhadap kinerja
secara periodik untuk mengetahui kemajuan rencana monitoring kinerja telah dilakukan karyawan karyawati Puskesmas
namun belum secara rutin dan hasil monev
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya belum ditindak lanjuti secara baik
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Penilaian Kinerja Puskesmas sudah dianalisi Distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak pihak
dan diumpan balikkan pada pihak terkait namun belum difeedback secara rutin terkait
kepada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Sudah dilakukan kaji banding dengan acuan Lakukan analisis RCA bagi kegiatan yang belum
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan standard namun belum dianalisis secara RCA mencapai target dengan melibatkan lintas sektor dan
setiap kegiatan yang belum mencapai target lintas Program
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja sebelumnya telah Agar Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan digunakan untuk memperbaiki kinerja bentuk upaya perbaikan kegiatan
pelaksanaan kegiatan, namun belum
Puskesmas direkam semua hasil perbaikan tersebut
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja sebelumnya telah Agar Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam
perencanaan periode berikutnya digunakan untuk memperbaiki kinerja bentuk upaya perbaikan kegiatan
pelaksanaan kegiatan, namun belum
direkam semua hasil perbaikan tersebut
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan sudah dikirim secara rutin kepada
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Kota
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas Rajagaluh
Kabuaten/Kota Majalengka
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada surat pendirian Puskesmas dari Kepala Badan Pelayanan

Perizinn terpadu dan penanaman modal Kab. Majaelngka No
: 648.12/403/BPPPTPM/XI/2015 tentang IMB
Perda Kab. Majlengka Nomor 11 Tahun 2011 tentang

rencana tata Ruang Wilayah kab. Tahun 2011-2031
Perda Kab. Majlengka Nomor 11 Tahun 2011 tentang

rencana tata Ruang Wilayah kab. Tahun 2011-2031, Jumlah
Penduduk Kab. Majalengka 42.158 Jiwa dan sesuai dengan
syarat pembangunan Puskesmas 1 : 30.000 Jiwa
Kepala Badan Pelayanan Perizinn terpadu dan penanaman
modal Kab. Majaelngka No :
449/006.SIOP/DPMPTSP/X/2018 tentang izin operasional :
UPTD Puskesmas Raja Galuh. Kepala Dinas PMT
Rajagaluh/XI/2015 tentang IMB
FAKTA DAN ANALISIS
Keputusan Desa Rajagayuh No.145/04-PEM /1993
Penyediaan tanah utk Puskesmas
Puskesmas berdiri sendiri dan tidak bergabung dengan
bangunan lain.
Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat
FAKTA DAN ANALISIS

Setiap Pelayanan di Puskesmas menggunakan masing
masing ruangan
Puskesmas terletak di pemukiman masyarakat dan mudah
diakses serta aman dan nyaman
Pengaturan Puskesmas sudah memperhatikan disabilitas
namun belum secara keseluruhan
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia prasarana yang ada secara minimal
Tersedia jadwal pemeliharaan setiap bulan, namun belum

semuanya dipatuhi jadwal tersebut
Monitoring pemeliharaan prasana dilakukan namun hanya
sebagian
Monitoring pemeliharaan prasana dilakukan namun hanya

sebagian
Hasil monitoring pemeliharaan belum dilakukan secara

keseluruhan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada peralatan medis dan non medis di Puskesmas
Pemeliharaan terhadap peralatan medis dan medis telah

dilakukan namun belum secara keseluruhan
Monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non

medis sudah dilakukan namun belum semua dimonitor
Uji fungsi peralatan hanya sebagian yang dilakukan , dan

baru Tensimeter dan timbangan yang dilakukan uji fungsi
Belum semua hasil monitoring ditindaklanjuti terbukti

dengan adanya peralatan medis dan medis yang rusak dan
belum diperbaiki
Kalibrasi baru dilakukan untuk Tensimeter dan Timbangan

dan sebagian peralatan Laboratorium
Tidak barang memedis yang memerlukan izin tertentu
FAKTA DAN ANALISIS

Sesuai dengan Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas
Sudah sesuai dengan persyaratan untk menjadi Kepala
Puskesmas
Uraian Tugas Kepala Puskesmas Rajagaluh telah termuat
dalam SK pelantikan Kepala Puskesmas
Sesuai dengan Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Kebutuhan tenaga ditetapkan sesuai dengan SPM
Puskesmas
Kompetensi jenis tenaga telah dibuat namun pelaksanaan di
Puskesmas belum sesuai, contoh bendahar masih dipegang
oleh perawat
Sudah dibuatkan analisis kebutuhan tenaga ddan sudah

diajukan ke Dinas Kesehatan untuk penambahan tenaga
Sudah ada uraian tugas yang dibuat oleh kapus namun

belum semua dilaksanakan dengan baik
Semua sudah memiliki SIK dan STR
FAKTA DAN ANALISIS

Struktur Oragnisasi yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Nomor 440/2/SK _Admen/I/2018 Tentang Struktur
Organisasi UPTD Puskesmas Rajagaluh Nomor
440-SDK/32/Dinkes/2016 Keputusan STOK Dinas Kesehatan
Dr. H. Gandana Purwarna
Pimpinan Puskesmas telah membuat SK Penanggung Jawab

Program
Ada SOP tentang komunikasi dengan Pimpinan
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kapus440/28/SK_Admen 2018 Penetapan Penanggung
Jawab UKM dan UKP
Ada SK Kapus440/8/SK_Admen 2018 Penetapan

Penanggung JawabProgram dan peran penyelenggara
Kesehatan
Evaluasi telah dilakukan namun belum dianalisis secara baik

agar bisa digunakan untuk peningkatan progam selanjutnya
FAKTA DAN ANALISIS

Struktur organisasi sudah ada yang diturunkan oleh Dinas
Kesehatan, dan belum dilakukan kajian secara periodik
hasil kajian belum ditindak lanjuti
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Persyaratan Kompetensi Kapus dan Penanggung jawab
Eksternal: Pedoman Stndard dan Kompetensi tenaga
Sudah dibuat rencana pengembangan pengelola Puskesmas

yang sesuai standard kompetensi namun terkendala dengan
keterbatasan Sumber daya manusia sehingga penempatan
tenaga belum sesuai dengan kompetensi.
Ada pola pemetaan ketenagaan Puskesmas yang dibuat

sesuai dengan kebutuhan Puskesmas
Telah dibuatkan File ketenagaan masing-masing karyawan
Dokumentasi hasil kegiatan berupa sertifikat telah

dimasukkan kedalam file masing masing karyawan
Evaluasi terhadap pelatihan belum ditn dan belum
diilakukan dampak pelatihan tersebut
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan lainnya
Kegiatan pelatihan serta orientasi sudah dilakukan namun

belum dibuatkan kurikulum pelatihan orientasi
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

telah dibuat namun karena keterbatasan sumber daya dan
anggran sehingga belum maksimal dijalankan
FAKTA DAN ANALISIS

Keputusan 440/10/SK_adm/I/2018 tentang Penetapan Visi,
misi, Tujuan Motto dan tata Nilai
SOP : 440/21/SOP_admen/I/2018 : Sosialisasi Visi Misi

SOP untuk pencapaian tatanilai telah dibuat namun
implementasi belum maksimal
Proses penilaian kinerja Puskesmas sudah dilakukan namun

belum sepenuhnya mengacu kepada Visi dan misi
Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas untukmendukung penanggung
jawab program serta dilakukan pertemuan rutin bulan
dengan P.jawab program serta dilakukan analisis PDCA dan
RCA kegiatan yang tidak tercapai
SOP mekanisme penilaian kinerja telah dibuat , namun

belum sepenuhnya dijalankan
Struktur organisasi sudah dibuat disetiap unit
Pencatatan pelaporan sudah ada sesuai dengan petunjuk

dari Dinas Kesehatan dan juga dibuat inovasi dalam
pencatatan pelaporan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada uraian tugas masing -masing P.Jawab program untuk
menfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan dilakukan
pertemuan rutin dalam perencanaan kegiatan melalui SMD
dan MMD
Ada SOP pemberdayaan Masyarakat yang telah dibuat

untuk peningkatan pengetahuan masyarakat berupa
training, dan sosialisasi serta bimtek terhadap kegiatan yang
menunjang pelayanan
Ada SOP komunikasi efektif yang dibuat oleh Puskesmas dan

telah dibuat melaui pertemuan rutin, SMS,callcenter serta
melalui kotak saran
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan pertemaun secara rutin baik melalui
lokakarya mini Puskesmas maupun pertemuan informal
lainnya, namun analisisa secara detail belum dilakukan .
Telah dibuat SK dan SOP dalam Pendelegasian wewenang
namun bukti fisik belum didokumentasikan dengan baik
SOP umpan balik (pelaporan) dan pelaksana , kepala

penanggung jawab ikan kinerjaprogam dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja telah dibuat
FAKTA DAN ANALISIS

Ada identifikasi masing-masing sektor yang dibuat oleh
Puskesmas
Ada SK kepala Puskesmas tenatang peran dan tanggung

jawab masing masing LP dan LS dalam menunjang
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait
Evaluasi terhadap komunikasi dan koordinasi sudah
dilakukan namun belum maksimal
FAKTA DAN ANALISIS

SK 440/4/SK_Admin/I/2018 tentang Penetapan Indikator
mutu Kinerja Puskesmas
Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
SOP pelaksanaan Kegiatan Upaya Puskesmas sudah dibuat,
namun perlu dilakukan evaluasi pelaksanaan SOP tersebut
SK, Pedoman , SOP Pengendalian Dokumen dan rekaman

telah dilakukan namun dalam pelaksanaannya belum
dilaksanakan sepenuhnya
Ada Panduan Penyusunan Pedoman KA dan SOP, namun

belum dijadikan panduan secara optimal
FAKTA DAN ANALISIS

SK 440/12/SK_Admin/I/2018 tentang Komunikasi Internal
Upaya Kegiatan Puskesmas
Ada prosedur komunikasi internal yang telah ditetapkan
dan dilaksanakan melalui apel pagi, rapat rutin maupun
kamunikasi interpersonal dengan kepala Puskesmas maupun
dengan Lintas program
Komunikasi internal telah dilakukan dalam membahas

permasalahan hasil UKM dan UKP
Komunikasi internal telah dilakukan dalam membahas

permasalahan hasil UKM dan UKP, namun belum semua
didokumentasikan
Tindaklanjut dan rekomendasi telah dibuat namun

pelaksananna belum maksimal contoh : Capaian Program
myang masih bermasalah belum menjadi prioritas utama
dalam tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

Kajian terhadap gangguan dampak negatif terhadap
lingungan oleh instansi terkait belum dilakukan namun
pelayanan Puskesmas mengacu kepada izin operasional
Puskesmas
Kepala Puseksams sudah membuat Surat Keputusan tenatng

Upaya Puskesmas dalam pelaksanaan pengelolaan resiko
namun dalam pelaksanaan belum maksimal contoh :
Puskesmas belum mempunyai IPAL
Belum dilakukan kajian dampak negatif terhadap lingkungan
FAKTA DAN ANALISIS

Daftar jjaringanv Puskesmas yaitu Pustu : Cisatu, payung,
labakan kereo 2 kali pertahun Fasilitif dan Jejaring : 115
Jejaring,
Pembinaan untuk jaringan dilakukan sekali dalam sebulan

dan untuk jejaring dilakukan sekali dalam setahun
Pembinaan untuk jaringan dilakukan sekali dalam sebulan

dan untuk jejaring dilakukan sekali dalam setahun
Tindak lanjut untuk pembinaan dilakukan untuk Jaringan

dan untuk jejaring belum semua dilaksanakan
Sebagian dokumentasi kegiatan ada di Puskesmas Rajagaluh

FAKTA DAN ANALISIS
Pimpinan Puskesmas melibatkan penanggung jawab
programn dalam penyusun dan penggunaan anggaran
SK 440/43/SK_Admin/IV/2018 tentang Pengelolaan

Keuangan; Keputusan Kepala Dinas kesehatan Kab:
900/KEPSEKR/2018 Penetapan Pelaksana akuntasi, pejabat
penjabat keuangan
Ada panduan pengelolaan Keuangan , dokumen rencana

anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan
Ada panduan pengelolaan Keuangan , dokumen rencana

Ada SOP yang telah dibuat untuk audit penilaian kinerja

pengelola keuangan Puskesmas
Audit telah dilakukan oleh kepala Psukesmas dan juga oleh
inspectorat
FAKTA DAN ANALISIS

SK 440/43/SK_Admin/IV/2018 tentang Pengelolaan
Keuangan; Keputusan Kepala Dinas kesehatan Kab:
900/KEPSEKR/2018 Penetapan Pelaksana akuntasi, pejabat
penjabat keuangan
Uraian tugas dan tanggung jawab keuangan dituangkan

dalam SK Kepala Dinas Kesehatan
panduan pengelolaan Keuangan , dokumen rencana
Pertanggung jawaban keuangan sudah mengikuti ketentuan

yang berlaku
Telah dilakukan Audit pada September kegiatan Jan- Juli
2018 oleh Inspektorat, namun hasil audit tidak
didokmentasikan
FAKTA DAN ANALISIS

Data telah tersedia di Puskesmas
tersedia SOP Pengumpulan penyimpanan dan retrieving

data,
Prosedur analisi telah dibuat namun belum dipedomani
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi

kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
Belum semua hasil evaluasi ditindaklanjuti
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan Kewajiban
Pengguna Puskemas yang dibuat dengan menggunakan
brosur dan leafled
Sosialisai tentang Hak dan Kewajiban Puskesmas sudah

disampaikan kepada pengguna layanan
Prosedur telah dibuat oleh Kepala Puskemas dan belum

sepenuhnya dilaksanakan
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas telah menetapkan peraturan Internal
antara Pimpinan Puskesmas, penanggung jawab upaya
Puskesmas dan penanggung jawab Puskesmas
Peraturan Internal karyawan belum mengacu sepenuhnya

pada misi dan Visi Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan Kontark
dengan Pihak Ke 3 dan SK Penetapan Pengelola Kontrak
kerja
Ada dokumen PKS dengan pihak ke 3
Perjanjian kerjasama dengan pihak ke 3 telah dibuat secara

lengkap
FAKTA DAN ANALISIS
Ada standard kinerja pihak ke tiga dengan Puskesmas yang
ditetapkan melalui perjanjian kerjasama
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.
Hasil monitoring ditindaklanjuti namun tidak secara periodik
FAKTA DAN ANALISIS

Sk 440/23/Sk/Admn I/2018 tentang Pengelolaan Barang
Ada daftar prasarana dan sarana Puskesmas
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan prasarana
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana belum

mengikuti program kerja yang dibuat
Ada gudang penyimpanan barang sesuai dengan standard
Ada SK Kepala Puskesmas untuk kebersihan lingkungan

Puskesmas
Sudah dilakukan kebersihan sesuai dengan program kerja
SK Penanggung jawab program kerja perawatan kendaraan,

dan kendaraan pemeliharaan roda dua ditanggung oleh
yang bersangkutan (pemegang kendaraan)
Pemeliharaan kendaraan roda 4 Puskesmas mengikuti

program kerja Puskesmas, namun kendaraan roda 2 (dua)
belum ada jadwal karena roda 2 tidak ada pembiayaan
Pencataan inventasri stelah dibuat namun tidak dicatat per

unit
s.(KMP).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Tidak memanfaatkan ruangan yang sama
Buat prioritas untuk pelayanan Ibu Hamil, anak, lansia serta

disabilitas lainnya
REKOMENDASI
Agar dibuatkan diusulkan ke Dinas kesehatan untuk
pemenuhan prasarana Puskesmas untuk menunjang pelayanan
seperti peralatan Laboratorium
Agar konsisten dengan jadwal yang telah dibuat
Agar semua prasana yang ada di Puskesmas dlakukan secara
rutin dan hasil monitoring pemeliharaan di dokumentasikan
Agar semua prasana yang ada di Puskesmas dlakukan secara

rutin dan hasil monitoring pemeliharaan di dokumentasikan
Agar hasil monitoring ditindaklanjuti dan di dokumentasikan

dengan baik
REKOMENDASI
Agar dibuat daftar inventaris masing2 unit pelayanan
Agar dilakukan pemeliharaan terhadap semua barang medis

dan non medis , contoh : Kalibrasi peralatan, dan peralatan
yang rusak agar diganti
Agar semua hasil montoring peralatan medis dan medis

didokumentasikan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
telah disiapkan
Agar dilakukan uji fungsi terhadap peralatan medis dan non

medis agar kualitas bisa dipertahankan
Bukti indaklanjut terhadap hasil monitoring
Agar setahun sekali dilakukan kalibrasi terhadap peralatan

medis yang memerlukan kalibrasi
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Tempatkan tenaga sesuai kompetensi yang dimiliki
Follow up secara rutin permintaan kebutuhan tenaga ke Kepala

Dinas Kesehatan CQ bagian Kepegawaian
Lakukan monitoring secara teratur terhadap uraian tugas dan

bimtek secara rutin.
Monitor semua tanggal berlakunya SIK, SIP dan STR
REKOMENDASI
Struktur Oragnisasi yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Agar SOP yang telah dibuat dilaksanakan dan

didokumentasikan
REKOMENDASI
Uraian tugas Kepala Puskesmas , penanggung jawab Program
dan pelaksanan teknis lainnya (Psl 3 ayat 1 Huruf F
Pemrmenkes 75)
Agar dilakukan sosialisasi dan bimbingan teknis secara rutin

kepada penanggung jawab dan penyelenggara program dan
upaya n penyeleng
Agar dilakukan evaluasi secara detail tentang pelaksanaan

program oleh penanggung jawab program
REKOMENDASI
Lakukan kajian struktur organisasi secara periodik
Agar menindaklanjuti hasil kajian struktur organisai
REKOMENDASI
Agar diajukan perencanaan SDM ke Dinas Kesehatan
Kabupaten sesuai dengan Kompetensi yang telah
direncanakan oleh Puskesmas
Usulkan pelatihan peninfgkatan kompetensi untuk

mengupdate ilmu yang ada contoh petugas MTBS yang terakhir
mengikuti kegiatan tahun 2003
Bukti evalussi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan

secara tegrasii
REKOMENDASI
Dibuatkan jadwal orientasi dan pelatihan bagi semua
penanggung jawab program agar ilmu tetap terupdate
Agar dibuatkan kurikulum orioentasi dan didokumentasikan

semua hasil kegiatan pelatihan dan orientasi
Agar dibuat rencana pelatihan dan jenis pelatihan yang akan

diikuti oleh masing2 P.Jawab program dan dimasukkan
kedalam anggaran biaya Puskesmas
REKOMENDASI
Agar Sosialiasai Visi Misi dilakukan secara rutin agar seluruh

karyawan mengetahui dan paham serta dapat mewujudkan visi
dan misi tersebut
Maksimalkan penggunaan SOP untuk mencapai harapan
pengguna layanan
Agar penilaian kinerja Puskesmas dibuatkan pedoman yang

mengacu kepada Visi dan Misi Puskesmas
REKOMENDASI
Bukti2 pelaksanaan Pengarahan yang dilakukan oleh Kapus
kepada penanggung jawab, penanggung jawab kepada
pelaksana , baik melalui pertemuan maupun konsultatif
Agar SOP yang telah dibuat dipatuhi sebagai guideline dalam

pelaksanaan kegiatan
SOP pencatatan dan pelaporan dokumen
REKOMENDASI
Agar hasil kegiatan didokumentasikan
Agar hasil komunikasi dengan masyarakat ditindaklanjuti

untuk peningkatan layanan di Puskesmas
REKOMENDASI
Tingkatkan peran Tim Kendali Mutu dan Tim Audit Internal
dalam kajian tersebut untuk menilai penyelenggaran
pelaksanaan program untuk mencapai misi dan misi serta
tujuan Puskesmas
Dokumentasikan semua bukti fisik yang telah dilakukan
sehubungan dengan pendelegasian wewenang
Pedomani SOP yang telah dibuat agar diketahui proses yang

telah dilaksanakan sudah sesuai atau belum agar dilakukan
revisi untuk peningkatan layanan di Puskesmas
REKOMENDASI
Dokumentasikan hasil komunikasi dan koordinasi dengan pihak

terkait
Agar menggunakan capaian Program sebagai dasar melakukan
koordinasi dan komunikasi dengan pihak terkait
REKOMENDASI
Panduan mutu Puskesmas, Pedoaman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman kerangka Acuan penyelenggaraan Program
Lakukan revisi SOP yang belum sesuai dengan pelaksanaan

pelayanan Puskesmas
laksanakan sesuai SK dan Pedoman serta SOP yang telah dibuat
Revisi pedoman danprosedur yang belum sesuai dengan

mekanisme yang telah ditetapkan oleh Puskemas
REKOMENDASI
SOP Komunikasi Internal mis Lokmin rapat , apel dlsb
Bukti pendokumentasian pelaksanaan internal harus dilengkapi
Agar capaian program yang belum tercapai dijadikan prioritas

utama untuk dibahas dengan menggunakan RCA lalu dimonitor
terus dengan PDCA
REKOMENDASI
Dibuatkan usulan kepada instansi terkait untuk melakukan
kajian dampak lingkungan Puskesmas
Buatkan kajian dampak pengelolaan resiko Puskesmas agar

tidak terjadi pencemaran lingkungan akibat pengelolaan
Limbah yang tidak memenuhi standard kesehatan
Buatkan kajian dampak pengelolaan resiko Puskesmas agar

tidak terjadi pencemaran lingkungan akibat pengelolaan
Limbah yang tidak memenuhi standard kesehatan
REKOMENDASI
identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Agar pembinan untuk Jejaringan diperbanyak menjadi

pertemuan triwulan dan di dokumentasikan semua
kegiatan yang telah dilakukan
Agar pembinan untuk Jejaringan diperbanyak menjadi
pertemuan triwulan dan di dokumentasikan semua
kegiatan yang telah dilakukan
Agar direkam semua kegiatan yang telah dilakukan dengan
jejaring agar diketahui semua masalah kesehatan yang ada di
Puskesmas Rajagaluh
Dokumentasikan semua aktifitas yang telah dilakukan dengan

jejaring dan tindaklanjuti hasil pertemuan dengan jejaring dan
laporkan kegiatan tersebut ke Dinas Kesehatan serta lintas
sektor yang terkait
REKOMENDASI
Panduan Penggunaan Anggaran Eksternal : Pedoaman

Pengelolaan Keuangan sesuai yang tersedia : BOK, Jamkesmas
dlsb
Panduan Pembukuan Anggaran Puskesmas
REKOMENDASI
Agar Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan

diarsipkan dengan baik
Agar bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
diarsipkan
REKOMENDASI
Agar menampilkan semua data2 yang dibutuhkan oleh
masyarakat di Puskemas
Pedomani SOP yang telah dibuat utnuk pengumpulan.
Penyimpanan serta retrieving
Agar analisi yang dibuat sesuai denganprosedur yang ada
SOP Pelaporan dan distribusi informasi
Dokumentasikan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data

dan informasi
REKOMENDASI
Agar Hak dan Kewajiban masyarakat diinformasikan kepada

semua pengguna layanan Puskesmas
Agar semua hak dan kewajiban pengguna ditindak lanjuti
REKOMENDASI
SK Kepala Puskesmas dan Kesepakatan tentang Peraturan
Internal yang berisi peraturan bagi Karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Kesehatan dan Kegiatan pelayanan di
Puskesmas
Peratuaran Internal karyawan dengan Visi misi, tata nilai dan

tujuan Puskesmas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Agar dilakukan tindaklanjut kepada pihak ke 3 secara periodik
REKOMENDASI
SK dan uraian tugas pengelola barang
Dibuatkan daftar inverntaris per unit pelayanan
Program Pemeliharaan dan bbukti Pelaksanaan Pemeliharaan

program
Agar pemeliharaan diikuti sesuai dengan jadwal yang telah
dibuat
Agar kebersihan lingkungan Puskesmas tetap dijaga dan

dilestarikan dengan menambah tanaman obat keluarga
Agar Kepala Puskesmas memonitor kebersihan ruangan dan
membuat lomba setahun sekali
Agar pemeliharaan roda 2 yang digunakan oleh karyawan agar
didokumentasikan .
Agar dibuatkan jadwal pemeliharaan untuk kendaraan roda 2

walaupun dipegang oleh karyawaan
Agar inventaris barang dicatat per unit dan arsip disimpan

disetiap unit
BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas Rajagaluh
Kab/ Kota Majalengka

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

SK 440/38/SK_Admen/I/2018Penetapan Penanggung jawab
manajemen Mutu
Ada SK tentang Uraian tugas , serta wewenang dan tanggung jawab
namun tindaklanjut dari masing -masing belum maksimal
Ada pedoman Mutu yang dibuat secara bersama- sama , dengan

Kepala Puskesmas,
Ada SK Kepela Puskesmas tentang Peningkatan Mutu /Pedoman

Peningkatan Mutu
Sudah ada Komitmen semua Karyawan Karyawati untuk

peningkatan mutu, hanya belum terlihat pada pencapaian kegiatan
FAKTA DAN ANALISIS

Notulen : 3 bulan Rincian dibuatkan.
Pelaksanaan Kegiatan perbaikan mutu dilaksanakan namun

pembahasannya belum maksimal
Telah dibuat SOP pertemuan manajemen serta hasil pertemuannya,

namun rekomendasi dari hasil pertemuan tersebut belum spesifik
untuk mengatasai masalah yang ada
Rekomendasi telah ditindaklanjuti namun belum didokumentasikan
secara keseluruhan
FAKTA DAN ANALISIS

Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab kegiatan perlu
peningkatan pengetahuan tentang manajemen mutu di Puskesmas
Pihak Puskesmas LP dan LS sudah terlibat dalam peningkatan mutu

dan kinerja Puskesmas namun hasilnya belum optimal
Ide sudah ada dari pihak terkait namun belum dilaksanakan secara
optimal
FAKTA DAN ANALISIS

Data Puskesmas sudah dikumpulkan setiap bulan namun dalam
analisis masih belum menggambarkan RCA dan PDCA
Audit internal telah dilakukan secara priodik namun hasil Audit
internal belum menggambarkan mutu dalam pelayanan di
Puskesmas
Laporan hasil Audit Internal telah dibuat dan telah digunakan untuk
memngambil keputusan , namun belum mencapai sasran mutu
Puskesmas
Tindaklanjut telah dilakukan namun belum tergambar penyelesaian

masalah dari hasil Audit Internal
Rujukan masalah ke Dinas Kesehatan atau instansi terkait sudah

dilaksanakan namun hasil rujukan belum di follow up.
FAKTA DAN ANALISIS

SOP mendapatkan Asupan Pengguna tentang Kinerja Puskesmas, No
: 440/50/SOP_admen/I2018
Sudah dilakukan survei terhadap kebutuhan masyarakat, namun
dalam analisis belum spesifik menggambarkan kebutuhan
masyarakat
Survey Pelanggan, dan Kotak Saran pasien sebulan 3000 -4000

sebula
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Indikator mutu oleh Kepala Puskesmas
SK Kepala Puskesmas terhadap indikaor mutu telah ditetapkan

namun kwalitas pelaksnaan perlu ditingkatkan
SOP 440/51/SOP/admen Tindakan Kuratif
SOP 440/52/SOP/admen Tindakan Preventif
Sudah dilakukan sebagian tindakan preventive, kurative
FAKTA DAN ANALISIS

Ada rencana kaji banding dan instrumen untuk kaji banding
Tim Puskesmas sudah menyusun instrumen kaji banding
Kegiatan kaji banding telah dilaksanakan sesuai dengan rencana kaji

banding yang dibuat
hasil kaji banding yang dibuat belum dianalisis secara
komprehensive
Telah dibuat rencana tindak lanjut namun masih bersifat rutinitas

Puskesmas
Telah dibuat rencana tindak lanjut namun masih bersifat rutinitas

Puskesmas
Evaluasi telah dilakukan namundampak terhadap kaji banding

belum optimal
REKOMENDASI
Agar penetapan Penanggung jawab kegiatan yang sesuai dengan
kompetency yang bersangkutan
Lakukan bimbingan teknis dan monitoring secara teratur
( mingguan, bulanan) agar pemahaman terhadap uraian tugas dan
tanggung jawab bisa dilaksanakan dengan baik
Perlu dibuat proses untuk pencapaian indiaktor tersebut
Agar SK Kepala Puskesmas dijabarkan kedalam bentuk Panduan

dan SOP yang implementatif
Agar komitmen betul2 dilaksanakan untuk peningkatan kualitas

pelayanan, yang dibuktikan pada capaian program yang sesuai
denganSPM yang telah ditetapkan
REKOMENDASI
Rencana Tahunan Program /kegiaran Perbaikan Mutu dan kinerja
Puskesmas
Perlu analisis secara detail tentang kinerja pelayanan yang telah
ditetapkan agar mutu bisa terjamin
Agar dibuatkan rekomendasi yang spesifik untuk meningkatkan

kualitas pelayanan
Agar semua tindaklanjut dari rekomendasi di arsipkan
REKOMENDASI
Usulkan training peningkatan mutu kinerja di Dinas Kesehatan
Perlu dilakukanb identifikasi untuk pencapaian kinerja agar lebih

maksimal
Buatkan ide atau inovasi yang mudah dikerjakan untuk peningkatan
kualitas pelayanan
REKOMENDASI
Agar mempedomani metode analisis sederhana yaitu RCA dan
PDCA
Agar Audit internal memperhatikan kwalitas dan kwantitas yang
telah ditetapkan dalam indikator mutu
Agar Peran Tim Mutu lebih ditingkatkan
Agar selalu membandingkan capaian sebelum dan sesudah Audit

serta ketemutu bisa tercapaipatan solusi yang digunakan agar
Follow up setiap rujukan yang telah dilaksanakan dan tindaklanjuti.

Serta sampaikan hasil rujukan baik kepada LP maupun L.sektor
pada setiap pertemuan rutin
REKOMENDASI
Laksanakan sesuai dengan SOP yang telah dibuat
Agar hasil survei dibahas bersama LP dan L.Sektor untuk

mendapatkan masukan serta solusi terhadap survei tersebut
analisa dan tindak lanjut asupan tersebut

REKOMENDASI
Sosialisaikan indikator mutu tersebut baik kepada LP dan LS
Pelaksanaan Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas harus

mengacu kepada indikator mutu yang telah ditetapkan
Agar pedomani SK Korektif yang telah ditetapkan contoh :

pembuatan perbaikan tangga untuk mendorong kursi roda di
menuju ruang Poned
Pedomani SOP yang telah dibuat contoh memasang ari label yang
ada didepan UGD
Tindak lanjuti semua tindakan korektif dan preventive yang tlah
dianalisa contoh perbaikan pintu penyimpanan limbah B3 ,
trainincian linen infeksius dlsbg ulang cara pencu
REKOMENDASI
Agar instumen kaji banding dibuat secara komprehensive agar bisa

membandingkan semua kegiatan yang dilaksanakan di Puskesmas
Kaji banding agar dilakukan secara komprehensif dan bukan

terpisah pisah
Analisis kaji banding harus lebih komprehensive yang
menggambarkan minimal 5 W 1 H (What, when, Why, Where, who
and How)
Dibuatkan rencana tindak lanjut yang lebih spesifik untuk

menjawab masalah yang ada di Puskesmas misal : dibuat pemetaan
Wilayah daerah yang bermasalah
Dibuatkan revisi instrumen untuk monev dan bimtek terhadap hasil

kaji banding
Agar dibuat hasil kaji banding sebelum dan sesudah kaji banding,
dan didokumentasikan
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi
Puskesmas : Rajagaluh
Kab./Kota : Majalengka
Tanggal : 21 s/d 25 Oktober 2018
Tanggal : Syane P.P. Doodoh, SKM

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
V. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.
Ada kerangka acuan, metode, instrumen analisis

kebutuhan masyarkat/sasaran UKM, ada proses
penyusunan kerangka acuan
Ada catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan
UKM
Ada rencana dan proses penyusunan rencana

kegiatan UKM yang ditetapkan Puskesmas dan
ada pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
Ada bukti -bukti pelaksanaan sosialisasi

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
Ada bukti pelaksanaan koordinasi dan

komunikasi lintas program dan lintas sektoral
yang dilaksanakan sesuai dengan pedoman
Ada rencana kegiatan tiap UKM yang ditetapkan

oleh kepala Puskesmas
Ada proses penyusunan kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Ada proses dilakukannya identifikasi dan analisis

terhadap umpan balik, namun belum
menunjukkan proses identifikasi dan analisis
secara menyeluruh.
Ada SOP umpan pelaksanaan pembahasan,

hasil pembahasan dan tindak lanjut
pembahasan
Ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan

program kegiatan UKM
Ada bukti tindak lanjut tetapi tidak ada evaluasi
terhadap perbaikan yang dilakukan
Ada identifikasi permasalahan dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi
Belum semua petugas melakukan identifikasi

peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
Ada pembahasan peluang inovasi melalui forum

- forum komunikasi dengan Lintas program dan
lintas sektor terkait yang dilaksanakan bersama
dengan masyarakat serta sasaran kegiatan.
Ada inovasi PHBS pembentukan kelompok sadar
prilaku hidup bersih dan sehat dengan
menggunakan jamban sehat dalam keluarga
tetapi masih pada tahap perencanaan kegiatan,
pelaksanaan arisan kelompok jamban tahun
2018
Ada di laksanakan inovasi tetapi belum

dilakukan evaluasi terhadap inovasi kegiatan
masih dala tahap pembentukan kelompok.
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan yang di

tetapkan berdasarkan kesepakatan bersama
sesuai dengan dengan rencana kegiatan tiap
Upaya.
Ada dilakukan analisa kompetensi P.J dan

Pelaksanaan UKM
Ada dalam bentuk pertemuan dengan
masyarakat, kader
Kegiatan telah dilakukan sesuai dengan jadwal
yang di tetapkan.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dari
kegiatan UKM di Puskesmas dan dilaksanakan
dengan pendokumentasian yang jelas
Ada butkti penyampaian informasi terhadap

kegiatan yang dilakukan pada saat rapat lintas
program dan lintas sektor terkait, yaitu
kelompok masyarakat dan sasaran.
Ada daftar hadir dari lintas program, tetapi tidak

ada buku bantu notulen dan surat undangan
terhadap pelaksanaan kegiatan UKM
Ada daftar hadir, notulen dan surat undangan,

hanya dalam pencatatan hasil tidak terlihat
pembahasan tentang kejelasan informasi
mengenai kegiatan yang akan dilakukan.
Ada catatan hasil evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait tetapi
tidak dalam buku bantun notulen
Ada bukti tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi tetapi tidak pada
semua kegiatan UKM
Ada kejelasan jadwal kegiatan tiap UKM

Puskesmas , dengan memperhitungkan akses
pelayanan terhadap sasaran
Ada rencana kegiatan masing-masing UKM,

hasil evaluasi tentang metode dan teknologi
dalam pelaksanaan UKM, dan tindak
lanjutnya.
Ada jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
dalam mengkomunikasikan program
kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM
dengan masyarakat.
Ada hasil evaluasi terhadap akses
masyarakat/ sasaran, dan ada kejelasan
pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
Ada bukti bahwa kegiatan UKM yang
dilakukan oleh puskesmas si tindak lanjuti.
Ada bukti dilakukannya komunikasi tentang

penyampaian informasi waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi
perubahan waktu atau tempat tetapi bukti
rekam dokumentasi masih kurang
Ada sop ttg penyusunan jadwal dan tempat

pelayanan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama masyarakat/sasaran.
Kepala puskesmas memahami sop tersebut.
Ada sop ttg penyusunan jadwal dan tempat
pelayanan kegiatan mencerminkan
kesepakatan bersama kpd lintas sektor, tetapi
mash belum tajam pemahaman terhadap sop
Ada bukti bahwa semua kegiatan UKM di
puskesmas di monitoring pelaksanaanya sesuai
dengan waktu, tepat sasaran, sesuai
perencanaan.
Semua UKM ada bukti hasil monitoring dan

evaluasi thd ketepatan waktu sasaran dan
waktu tempat pelaksanaan keg
Ada bukti evaluasi tindak lanjut terhadap akses

yang dilakukan oleh penanggung jawab UKM
puskesmas dan
Dilakukan identifikasi masalah UKM dan

hambatan pelaksanaan kegiatan, tetapi belum
semua masalah bisa di identifikasi
Semua UKM ada bukti pelaksanaan analisis

masalah, hambatan dan rencana tindak lanjut
Ada perencanaan untuk menindaklanjuti

masalah dan hambatan pada setiap pelaksanaan
kegiatan UKM puskesmas
Ada bukti bahwa kegiatan UKM ditindak lanjuti

kegiatannya terlihat dari capaian kegiatan pada
masing - masing UKM.
Tidak semua UKM ada bukti pelaksanaan

evaluasi tindak lanjut masalah dan hambatan
Ada SK penetapan media utk menangkap

keluhan masyarakat sasaran, tetapi belum di
sosialisasikan kepada semua pelaksana UKM
Ada SK penetapan media utk umpan balik thd

keluhan masyarakat, sasaran, tetapi belum di
sosialisasikan
Ada bukti bawha penanggung jawab UKM

puskesmas melakukan analisis terhadap keluhan
tetapi belum menggambarkan analisa secara
tajam.
ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
keluhan dari masyarakat, sasaran, yang di
tuangkan dalam kegiatan tiap UKM melalui
kotak saran, survei dan umpan balik dari
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan ,
namun tindak lanjut terhadap keluhan belum di
lakukan secara optimal.
Ada bukti penyampaian informasi umpan balik

dan tindak lanjut kepada masyarakat atau
sasaran , namun hanya di dalam gedung bukan
di luar gedung
Ada SK Indikator dan target pencapaian kinerja

UKM tetapi belum dipahami tentang idikator
pencapaian kinerja yang di tuangkan dalam
bentuk sarang laba-laba
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang ditetapkan tetapi proses dalam
pengumpulan data belum terlalu di pahami oleh
pelaksana kegiatan UKM
Ada bukti analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan, di
tuangkan dalam catatan analisis, tetapi belum
memhami proses menganalisa capaian
indikator yang ada.
Ada bukti indak lanjut terhadap hasil analisis

pencapaian indikator.
Ada dokumentasi hasil analisis dan tindak

lanjut namun belum terdokumentasi secara
baik termasuk bukti - bukti pelaksanaan
kegiatan hanya terbatas pada satu atau dua
program saja.
si Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI perkriteria
5
Agar dibuat proses penyusunan kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program
tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Perlu di lakukan analisa terhadap umpan balik dari masyarakat, untuk

mengetahui harapan dan kebutuhan masyarakat
Perlu dilakukan evaluasi tindak lanjut terhadap kegiatan UKM yang di

lakukan
Perlu dilakukan identifikasi permaslahan pelaksanaan UKM untuk

tindakan perbaikan ionovatif, dibahas melalui forum komuinkasi LP
dan LS, dilaksanakan melalui inovasi dan dilakukan evaluasi kegiatan
inovatif
Agar di buat saran - saran untuk perbaikan inovatif, serta lakukan

identifikasi untuk mengenal peluang yang bisa menunjang kegiatan
pengembangan
Agar di buat saran - saran untuk perbaikan inovatif, yaitu
peningkatan koordinasi bersama lintas sektor terkait.
Agar inovasi dapat dilaksanakan melalui peran lintas sektor terkait

dan dapat dievaluasi hasil kegiatan UKM.
Perlu penyampaian informasi yang jelas kepada LS, terutama dalam

pencatatan dan undangan.
Perlu penyampaian informasi yang jelas kepada LS, terutama dalam

pencatatan dan undangan, serta kejelasan jadwal kegiatan yang
disusun bersama dengan lintas sektor terkait.
Agar diperjelas catatan hasil evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait.
Agar di buat evaluasi penyampaian informasi pada tiap kegiatan

UKM
Perlu adanya rekam dokumentasi pelaksanaan kegiatan termasuk

jika terjadi perubahan waktu atau tempat.
Perlu ketajaman pemahaman terhadap sop yang di buat tentang

kesepakatan jadwal dan tempat pelayanan kegiatan UKM.
Pelaksanaan kegiatan untuk mengidentifikasi masalah harus dapat di
lakukan secara cepat dan tepat
Agar di evaluasi kembali pelaksanaan kegiatan tiap - tiap UKM yang

di lakukan oleh penanggung jawab UKM puskesmas dan pelaksana.
Agar di lakukan terobosan untuk dapat menangkap keluhan

masyarakat salah satu adalah lewat kotak saran yang di berikan di
setiap kegiatan UKM
Agar di lakukan terobosan untuk dapat menangkap umpan balik

masyarakat salah satu adalah lewat kotak saran, sms, fb, wa, di
setiap kegiatan UKM
Agar dilakukan analisis yang tajam dalam mennggapi keluhan

masyarakat/sasaran, yang di peroleh melalui sms, wa, telpon, kotk
saran, dan lewat informasi lainnya.
Pertajam bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. Agar
pelaksanaan kegiatan tiap UKM dapat mencapai target yang di
tetapkan.
Agar di sertai bukti penyampaian umpan balik dan tindak lanjut

terhadap keluhan, melalui tabulasi hasil masukkan dari masyarakat
lewat kotak saran di setiap kegiatan di luar gedung dan lewat media
sosial (wa,SMS,Telp, atau FB atau surat kabar).
SK indikator perlu diperjelas, pahami indikator dan target

pencapaian sesuai dengan pedoman /acuan yang di berlakukan
Agar di lakukan pengumpulan data, dan di pahami indikator proses

yang di tetapkan
Lengkapi semua bukti analisis terhadap capaian indiktor.dan pahami

setiap indikator yang telah di tetapkan
Agar di lengkapi semua dokumentasi hasil dan tindak lanjut.

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Pu
Surveior : Syane P.P. Doodoh, SKM
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM
Puskesmas dan penetapan penanggung jawab UKM
Puskesmas
Ada SK Penanggung jawab UKM sesuai persyaratan

kompetensi
Ada Hasil analisis kompetensi terhadap penanggung jawab

UKM Puskesmas
Ada rencana peningkatan kompetensi, ada usulan ke Dinas

Kesehatan Kota,tetapi masih dalam penyususn rencana
belum dalam bentuk usulan kegiatan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi
Ada kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan

Kepala Puskesmas namun masih terlalu sempit dalam hal
penegasan dasar atau latar belakang kegiatan orientasi
untuk penanggung jawab dan pelaksana kegiatan yang baru
di tugaskan oleh kepala puskesmas
SOP ada, pelaksanaan orientasi tidak ada karena tidak ada

pegawai baru
Hasil evaluasi tidak ada, karena tidak pegawai baru, yang

melaksanakan kegiatan orientasi di puskesmas
Ada kerangka acuan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas
Ada bukti tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada

pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait, tetapi belum di sosialisasikan pada pertemuan
atau kegiatan yang lain yang di lakukan oleh pelaksana
kegiatan UKM di puskesmas, seperti pada kegiatan
Posyandu dan kegiatan UKM yang lain
Ada bukti hasil evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik, tapi tidak
lengkap.
Ada melakukan pembinaan dlm bentuk konsultasi
Ada dilakukan pembinaan berisi tujuan, tahapan pembinaan,

dan teknis pelaksanaan kegiatan, tetapi tidak di catat dalam
buku notulen.
Dilakukan pembinaan tetapi pada waktu-waktu tertentu

mengalami perubahan jadwal
Ada bukti tujuan, pelaksanaan kegiatan UKM, dan jadwal

kegiatan di komunikasi dgn lintas sektor, tetapi tidak di
evaluasi kembali hasil penyampaian kegiatan tersebut .
Ada bukti pertemuan lintas program dan lintas sektor
Ada bukti kesepakatan peran masing2 lintas program dan

lintas sektor, yang di sepakati dan sesuai dengan pedoman
UKM puskesmas , tetapi pertemuan dgn lintas sektor belum
maksimal dalam lokakarya mini tribulanan
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksaan
komunikasi dan koordinasi, catatan notulen tidak di catat
dalam buku notulen.
Ada hsl identifikasi risiko thd lingkungan dan masyarakat,

namun belum ada pemetaan wilayah resiko di lingkungan
wilayah kerja puskesmas
Ada hasil analisis risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat,tetapi belum semua teridentifikasi oleh karena
belum di lakukan mapping atau pemetaan wilayah rawan
resiko terhadap lingkungan dan masyarakat.
Ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko, di

lingkungan dan masyarakat di wilayah kerja puskesmas
namun belum mencakup rencana minimalisasi resiko pada
semua wilayah kerja puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko namun belum menggambarkan
pencegahan resiko lingkungan dan masyarakat secara
keseluruhan
Ada dilakukan evaluasi upaya pencegahan resiko, tetapi

hanya sebagian kecil dari resiko keseluruhan yang
berpotensial di lingkungan dan masyarakat
Tidak ada kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko

dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan apabila ada kejadian, dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Sudah ada SK tentang Pemberdayaan Masyarakat dalam
Program UKM
Ada KAK dan SOP pemberdayaan masyarakat tetapi belum

disusun sesuai dengan prosedur yang ada.
Ada bukti hasil survei dan kuisioner oleh masyarakat namun

belum menggambarkan analisa terhadap kebutuhan dan
harapan masyarakat secara mendalam
Ada SOP pelaksanaan SMD, bukti hasil survey/ kuesioner

yang dilakukan oleh masyarakat melalui SMD dan
pelaksanaan SMD, tetapi tidak di komunikasikan kepada
masyarakat dan sasaran.
Perencanaan dan pelaksanaan UKM ada tetapi belum semua

kegiatan UKM yang bersumber dari swadaya masyarakat
Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap

UKM, tetapi pelaksana kegiatan belum secara tajam
memahami kegiatan yang akan dilaksanakan.
Ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM tetapi belum semua program di pahami oleh
pelaksana kegiatan
Ada RUK dan RPK. Tetapi perlu pemahaman terhadap
RUK dan RPK
Ada Kerangka acuan kegiatan tiap UKM, tetapi

penanggung jawab UKM belum begitu memahami
dengan jelas pentinnya perencanaan kegiatan yang
disusun oleh puskesmas
Ada jadwal kegiatan tiap UKM., tetapi belum semua
kegiatan di sosialisasikan ke sasaran.
Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat tetapi belum
terdokumentasi dengan baik ( pendokumentasian belum
tertata dengan baik).
Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran tetapi
tidak di jelaskan secara tajam terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran dalam setiap kegiatan UKM
Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran,tetapi msh belum tajam dalam
menganalisa
Ada RPK Puskesmas tahun 2017, Tahun 2018, tetapi

proses penyusunan RPK belum mempertimbangkan
hasil kajian kebutuhan masyarakat,serta harapan sasaran.
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan

masyarakat/sasaran. (Posyandu di sesuaikan dengan
kondisi masyarakat yang mayoritas petani dan nelayan)
Ada hasil monitoring dari pelaksanaan kegiatan UKM

puskesmas dan penanggung jawab UKM puskesmas
memahami tujuan di lakukan monitoring terhadap
kegiatan UKM di puskesmas.
Ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring.
SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan.
Pernah terjadi perubahan jadwal/rencana kegiatan,

namun belum secara langsung di sampaikan melalui
pemberitahuan lewat surat pemberitahuan kepada lintas
sektor terkait
Ada SOP perubahan rencana kegiatan namun belum
dilakukan seesuai dengan prosedur yang jelas
Ada dokumentasi hasil monitoring semua kegiatan

UKM, essensial dan pengembangan
Ada pembahasan perubahan rencana kegiatan tetapi
tidak di dokumentasikan.
Dokumen uraian tugas Penanggung jawab ada, tetapi

belum ditanda tangani oleh kepala puskesmas.
Dokumen uraian tugas Pelaksana, tetapi belum ditanda

tangani oleh kepala puskesmas.
Ada isi dokumen uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan oleh pelaksana kegiatan UKM tetapi uraian
tugas belum dilaksanakan sebagaimana yang di tetapkan
oleh kepala puskesmas.
Ada isi dokumen uraian tugas meliputi tugas pokok dan
integrasi tetapi belum di laksanakan sesuai tuposi oleh
pelaksana kegiatan UKM
Ada bukti sosialisasi (daftar hadir, dokumentasi pada
pertemuan sosialisasi uraian tugas)
Ada bukti daftar penerimaan uraian tugas yang sudah
diterima, tetapi belum disosialisasikan kepada pelaksana
tugas
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi (daftar hadir,
dokumentasi pada pertemuan sosialisasi uraian tugas
dengan lp)
Ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas dan di

laksanakan sesuai dengan tupoksi penanggung jawab
Ada hasil monitoring terhadap pelaksana dalam

melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas namun masih
ada beberapa petugas yang masih memegang tugas rangkap
Tdk ada bukti tindak lanjut karena tdk ada penyimpangan
yang terjadi terhadap uraian tugas penanggung jawab
kegiatan di puskesmas.
Tdk ada bukti tindak lanjut karena tdk ada penyimpangan

terhadap uraian tugas pelaksana kegiatan di puskesmas
Ada SK kepala PKM ttg kajian ulang uraian tugas
Semua UKM ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil

tinjauan ulang oleh penanggung jawab/pelaksana
Semua UKM ada uraian tugas yg direvisi namun hasil revisi

belum di kaji kembali dalam satu periode.
Ketetapan hasil revisi uraian tugas tidak ada karena tidak

ada perubahan.
Ada hasil identifikasi pihak terkait baik LS/LP dalam

pelaksanaan Kegiatan UKM
Ada uraian peran lintas program untuk kegiatan PKM
Ada uraian peran lintas sektor untuk kegiatan UKM

Ada KAK program memuat peran LS/LP, tetapi kurang di
perjelas untuk masing-masing LS, dan pendokumentasian
masih kurang
Bukti pelaksanaan pertemuan LP/LS ada daftar hdr, notulen,

materi yg disajikan
Ada SK kepala Puskesmas ttg prosedur komunikasi dan

koordinasi dan ada SOP namun SOP yang dijabarkan tidak
tercantum dlm SK
Bukti pelaksanaan komunikasi LS/LP (daftar hadir, materi,

surat undangan)
Ada bukti pelaksanaan koordinasi LS/LP (daftar hadir, materi,

surat undangan), notulen tidak di catat dalam buku catatan
notulen
Ada dilakukan kegiatan UKM, tetpi belum ada hasil evaluasi

rencana tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi LP/LS
Ada SK tentang kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan

di dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas.
Ada panduan pengendalian dokumen, dokumen di

kendalikan mengacu pada pedoman pengendalian dokumen.
Ada SOP pengendalian dokumen eksternal
Ada SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaann dan penyelenggaraan UKM, namun belum
tertata
Ada SK Monitoring Pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas yang di tetapkan oleh kepala puskesmas, dan di
laksanakan sesuai dengan aturan dan pedoman,dan
prosedur.
Ada SOP monitoring, ada jadwal dan pelaksanaan

monitoring
PJ belum sepenuhnya memahami tentang kebijakan dan

prosedur monitoring
Ada hasil monitoring , namun belum di perjelas waktu dan

tempat monitoring
Ada evaluasi
Ada SK evaluasi kinerja pada setiap kegiatan UKM

puskesmas
Ada SOP evaluasi kinerja, dan dilaksanakan sesuai dengan
prosedur evaluasi kinerja.
enanggung jawab belum sepenuhnya memahami tentang

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Telah dibuat evaluasi kinerja secara periodik sesuai

ketentuan yang ada d puskesmas.
Ada hasil evauasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi

UKM Puskesmas tetapi belum dpt di perkuat dengan
dokumen eksternal internal puskesmas
Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan Prog

UKM Ada bukti pelaksanaan monitoring
Ada hasil monitoring tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hsl
monitoruing
Ada bukti dokumentasi monitoring dan tindak lanjut
Ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana untuk

melaksanakan kegiatan
Ada bukti pelaksanan kajian pencapaian kinerja puskesmas
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dari hasil penilaian

kinerja puskesmas
Ada dokumentasi dari hasil kajian dan pelaksanaan tindak

lanjut
Ada bukti hasil penilaian kinerja

Ada bukti pelaksanaan pertemuan yang di lakukan setiap
tahun
Terdapat bukti tindak lanjut kinerja, ada bukti laporan ke
dinas kesehtan Kabupaten/Kota
Ada Sk tentang hak dan kewajiban sasaran

Ada bukti penyampaian hak dan kewajiban yang
disampaiakan kepada sasaran, dan dikomunikasikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg aturan, tata nilai dan
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas .
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

mampu memberikan penjelasan tentang aturan, tata nilai
dan budaya dalam penyelenggaraan UKM uskesmas
Penanggung jawab dn pelaksana UKM melaksanakan

aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas
Tidak di lakukan tindak lanjut oleh karena tidak ada tindakan

yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Perlu peningkatan kompetensi penanggung jawab UKM

Puskesmas di susun berdasarkan kebutuhan, dan diusulkan dalam
rencana usulan peningkatan kimpetensi.
Perlu penjelasan lebih dalam hal tujuan orientasi dilakukan yang

di jabarkan dalam kerangka acuan
Perlu pemahaman terhadap tata nilai, di komunikasikan,
sehingga sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait,
mengerti terhadap tata nilai yang ada di puskesmas.
Perlu di evaluasi melalui kegiatan tiap UKM apakah informasi

yang disampaikan kepada lintas sektor, masyarakat/sasaran
sudah di pahami dan dimengerti dengan jelas
Perlu ada catatan hasil notuen
Perlu adanya informasi yang jelas dan tepat kepada sasaran

apabila terjadi perubahan jadwal
Perlu ada catatan notulen sebagai bukti dilkukan pembinaan

kepada lintas program dan lintas sektor terkait
Perlu kejelasan peran masing - masing program atau lintas sektor

Agar bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut di rangkum dalam
catatan notulen, dan lokakarya di lakukan rutin 4 kali dalam
setahun untuk lintas sektor
Perlu mapping wilayah kerja puskesmas yang beresiko terhadap

lingkungan dan masyarakat
Perlu analisa yang tajam terhadap semua bahaya resiko terhadap

lingkungan dan masyarakat, serta perlu di lakukan pemetaan
terhadap dampak resiko yang bisa timbul oleh karena lingkungan
dan masyarakat.
lakukan perencanaan yang matang untuk meminimalisasi resiko

terhadap kegiatan UKM
Manajemen resiko perlu dilaksanakan dengan

mempertimbangkan resiko di lingkungan dan masyarakat akibat
Lakukan evaluasi upaya pencegahan resiko,terhadap semua
bahaya resiko, di lingkungan dan masyarakat di wilayah kerja
puskesmas
Pembuatan KAK dan SOP agar mengacu pada pedoman
penyusunan dokumen.
lakukan analisa kebutuhan dan harapan masyarakat melalui

pengumpulan data yang dilakukan oleh petugas dan melibatkan
masyarakat /kader sebagai mitra kerja
Perlu dilakukan komunikasi dgn masyarakat dan sasaran dalam

setiap kegiatan UKM.
Perlu di rencanakan dalam rencana usulan kegiatan puskesmas
Dalam menyusunan RUK dapt mempedomani Permenkes

44/20016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
Agar di perjelas kegiatan tiap UKM puskesmas
Agar di perjelas kegiatan tiap UKM puskesmas
Agar dibuat kerangka acuan dengan kejelasan setiap

kegiatan UKM
Lampirkan jadwal untuk tiap UKM, dan sosialisasikan ke tiap
sasaran
Hasil kajian kebutuhan masyarakat diperjelas dengan
menggunakan intrumen
Agar dibuat hasil kajian yang jelas.

Hasil kajian kebutuhan masyarakat diperjelas dengan
menggunakan intrumen
Perlu pemahaman terhadap proses penyusunan RPK
Agar lakukan rencana kegiatan UKM yang jelas dengan

memonitoring penyesuaian rencana kegiatan tiap UKM
perlu dilakukan sesuai prosedur kegiatan
Bukti pembahasan perubahan rencana kegiatan tiap UKM di

cantumkan dan di dokumentasikan
Perlu ditandatangani Dokumen uraian tugas oleh kepla

puskesmas
Perlu ditandatangani Dokumen uraian tugas oleh kepala

puskesmas
Perlu di perjelas tentang uraian tugas, kewenangan, dan tanggung

jawab
Perlu di tambahkan tugas lain yang di berikan oleh atasan
Perlu pemahaman tentang uraian tugas yang di sosialisasikan
Perlu pendukung yaitu dokumentasi
Perlu pemahaman terhadap uraian tugas masing - masing lintas

program terkait
Perlu pembagian tugas sesuai dengan kebutuhan

Perlu di kaji kembali uraian tugas yang ada.
Agar KAK yang di buat harus lebih di perjelas lagi
Perlu ada catatan notulen yang jelas dan tersendiri sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan rapat LP/LS.
Buatkan hasil evaluasi tindak lanjut
Perlu penataan pengarsipan catatan dan rekaman tiap UKM, dan

di simpan dalam satu lemari atau tempat yang aman dan mudah
di lihat.
Perlu pemahaman kebijakan prosedur dan monitoring
Perlu kejelasan pelaksanaan kegiatan monitoring yang di lakukan
Agar Penanggung jawab sepenuhnya memahami tentang

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja secara keseluruhan.
Perlu dukungan dokumen baik eksternal maupun internal

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD
Surveior : Syane P.P. Doodoh, SKM
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti kepala puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana UKM

melakukan komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja, proses
dan dokumen kegiatan, penulisan SK masih bervariasi,.
Ada SK kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, penulisan SK

masih bervariasi
Ada SK Tata nilai, namun belum diperjelas dengan proses penyusunan
pembuatan tata nilai
Penanggung jawab belum sepenuhnya memehami Kebijakan dan tata

nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesms
Ada dilakukan rencana perbaikan kinerja sebagai bagian terintegrasi

dari perencanaan mutu puskesmas tetapi kegiatan yang di lakukan
belum dilaksanakan sesuai dengan kinerja puskesmas
Ada bukti peluang invosi, tetapi pelaksanaan inovasi belum semua

berjalan dengan baik, oleh karena msh kurangnya pengetahuan
masyarakat tentang pentingnya merubah prilaku hidup bersih dan
sehat dengan progran inovasi pembentukan kelompok arian jamban.
Ada bukti pertemuan pembahasan kinerja, tetapi hasil pembahasan

kinerja tidak di catat dalam catatan notulen, dan pelaksanaan
kegiatan pertemuan dilaksanakan tidak sesuai dengan buku pedoman
lokakarya mini
Ada indikator penilaian kinerja dengan menggunakan acuan SPM
Kabupaten/Kota, tetapi belum sepenuhnya memahami indikator
kinerja masing-masing UKM
Ada bukti komitmen bersama antara penanggung jawab UKM

puskesmas dan pelaksana untuk meningkatan kinerja puskesmas
secara kontinue, namun tidak semua kegiatan dpat dilaksanakan
sesuai waktu yang di tetapkan aleh karena kurangnya petugas
pelaksana kegiatan UKM dalam melaksanakan kegiatan UKM mulai
dari pendataan sampai pelaporan.
Berdasarkan hasil monitoring ada bukti rencana perbaikan kinerja

tetapi tidak di susun berdasarkan skala prioritas
Ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja, tetapi tidak dilakukan

secara periodik
Ada bukti pelaksanaan keterlibatan lintas program dan lintas sektor

dalam memonitoring dan mengevaluasi kinerja , tetapi tidak dicatat
secara tajam dalam lokakarya mini lintas sektor.
Dilakukan saran - saran inovatif LP/LS, tetapi proses penyampaian

saran inovatif kinerja belum di tersosialisasi dengan baik.
Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja tetap itidak tercatat secara jelas dalam notulen
Ada bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja tetapi dokumentasi msh kurang
Ada panduan dan instrumen survei, tetapi tabulasi masih dilakukan

manual
Ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
LSM,tetapi masukkan dari masyarakat belum tercatat secara detail
Ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan atau sasaran, tetapi belum dilakukan rencana
perbaikan kiinerja
Ada bukti keterlibatan tetapi sementara dalam proses pelaksanaan

perbaikan
Ada SK Kepala Puskesmas, ada SOP pendokmentasian kegiatan

perbaikan kinerja, namun prosedur pendokumentasian dalam
kegiatan perbaikan belum di cantumkan secara tajam
Ada dokumentasi kegiatan, tetapi proses kegiatan perbaikan kinerja

belum di laksanakan sesuai prosedur atau langkah - langkah yang di
tetapkan.
Ada bukti sosialisasi kegiatan pebaikan kinerja LP/LS, tetapi tidak di

sertai dokumentasi yang cukup, termasuk catatan notulen yang tidak
sesuai dengan pedoman .
Ada bukti perencanaan kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas,

tetapi tidak ada daftar hadir yang di tanda tangani oleh penanggung
jawab pd w kt menyusun rencana kaji banding
Ada Instrumen kaji banding, tetapi masihperlu kejelasan terhadap

semua yang akan di kaji bandingkan
Ada laporan pelaksanaan kaji banding tetapi belum di pahami secara

tajam terkait hal - hal yang akan di kaji bandingkan.
Ada laporan pelaksanaan perbaikan tetapi pelaksana kaji banding

masih terpapar kaji banding untuk semua program
Ada laporan pelaksanaan perbaikan , tetapi terlalu singkat dalam
menganalisa kegiatan kaji banding
Ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding, tetapi sebagian belum
terfokus pada beberapa program prioritas yang akan di kaji
bandingkan.
Ada hasil perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding, tetapi

belum di lengkapi dengan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
).
REKOMENDASI
Perlu mempertahankan komitmen yang kuat untuk meningkatkan

kinerja , proses,serta dokumen kegiatan, dan perlu kejelasan terhadap
tata naskah yang digunakan
Perlu kejelasan tata naskah yang digunakan
Perlu memahami proses penyusunan tata nilai
Perlu pemahaman tentang kebijakan dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan tiap UKM
Perlu dilakukan tindak lanjut dari upaya perbaikan kinerja
Agar di buat saran - saran untuk inovasi kepada lintas sektor terkait
sesuai dengan perannya masing - masing.
Perlu catatan notulen yang lengkap dan jelas terhadap hasil - hasil
pembahasan yang di dapat pada saat pertemuan
Perlu pemahaman teradap indikator-indikator UKM Puskesmas
Perlu motivasi dari kepala puskesmas dan komitmen bersama untuk

meningatkan kinerja secara berkesinambungan.
Perlu menyusun rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring

kinerja, dan disusun berdasarkan skala prioritas.
Perlu bukti perbaikan kinerja berdasarkan permasalahan yang ada.
Perlu dicatat sebagai bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

kegitan yang di laksanakan bersama dengan lintas sektor terkait.
Agar di buat saran- saran inovasi, untuk menunjang pencapaian hasil

kinerja puskesmas
Perlu dilakukan pencatatan notulen yang jelas terhadap penyusunan

rencana perbaian kinerja
Perlu dokumentasi yang jelas, berupa undangan rapat, bukti undangan

sdh di sampaikan, daftar hadir, jadwal pelaksanaan kegiatan, notulen,
dan dokumentasi.
Perlu pemahaman dan analisa yang tajam tentang hasil survei

Perlu notulen dan pencatatan yang jelas
Agar dilakukan rencana perbaikan kinerja apabila ada masalah dalam

kegiatan UKM puskesmas.
Perlu sosialisasi tentang program -program UKM di setiap kegiatan

UKM
Perlu pemahaman prosedur terhadap pendokumentasian kegiatan

perbaikan kinerja
Perlu pemahaman proses kegiatan kinerja tiap UKM
Perlu di dokumentasikan dengan jelas setiap kegiatan UKM
Perlu adanya kesepakatan bersama secara tertulis melakukan kaji

banding
Agar lebih di perjelas isi dari bahan yang akan di kaji bandingkan
dengan menggunakan instrumen kaji banding
Agar di buatkan laporan lengkap pelaksanaan kaji bading
Agar di buatkan laporan pelaksanaan dengan lengkap, dan pelaksana

kaji banding paham apa yang di kaji bandingkan
Agar di buatkan laporan pelaksanaan perbaikan kinerja secara lengkap

Agar dibuatkan hasil evaluasi kaji banding
Agar dibuatkan evaluasi perbaikan kinerja sesuai dengan proses

pelaksanaan kaji banding
BAB.VII. Layanan Klinis yang Ber
Puskesmas RAJAGALUH
Kab./Kota KABUPATEN MAJALENGKA
Tanggal 21 -25 OKTOBER 2018
Surveior dr.MAGDALENA SITORUS ,Mkes.

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada regulasi tentang prosedur pendaftaran
Ada proses pendaftaran dengan sistem antrian dan ada mengutamakan

pasien lansia atau disabilitas Tetapi pelaksanaannya belum berjalan , Ada
petunjuk alur layanan di pendaftaran
Petugas dengan ramah mengikuti proses pendaftaran dan petugas

melaksanakan prosedur dengan konsisten
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
Ada SOP kepuasan pelanggan, tersedia kotak saran tetapi kotak tertutup
dan dibuka 1 bulan sekali
Ada tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
Ada prioritas terhadap pasien disabilitas, sudah disediakan tempat ruang

tunggu yang cukup memadai , dan ada penyediaan akses yang bisa dilalui
kursi roda/brankar, serta tersedia handsrub disetiap unit layanan
Ada informasi jam pelayanan, fasilitas yang tersedia,informasi lain, juga

tersedia brosur ditempat pendaftaran
Petugas ada memberikan informasi ditempat pendaftaran, ada evaluasi

penyampaian informasi ditempat pendaftaran
Ada kebijakan layanan yang tersedia, pasien dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
tempat rujukan, belum real time ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap
Petugas dengan ramah dan proaktif memberikan informasi yang

dibutuhkan pasien
Ada MOU /kerjasama dengan fasilitas rujukan

Ada informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan
Ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien di tempatkan di dekat

unit pendaftaran
Petugas belum menjelaskan tentang Hak dan kewajiban pasien/keluarga

selama proses pendaftaran , belum ada bukti penjelasan dan dicatat
dalam rekam medis untuk pasien yang baru
Ada penulisan /banner tentang hak dan kewajiban pasien yang mudah
dibaca baik pasien maupun petugas, ada leaflet
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan

memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
Belum ada kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran, belum

ada ada persyaratan kompetensi
Petugas bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap

kebutuhan pelanggan
Ada regulasi koordinasi mulai pendaftaran dengani unit layanan, ada

penyerahan rekam medis ke unit layanan oleh petugas pendaftaran
Ada upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga,

terdapat brosur,leaflet,poster,atau dalam bentuk sosialisasi ke staf
Ada kebijakan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas
Pasien ada memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan

prosedur pelayanan klinis ketika ditanya
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas beserta jadwal pelayanan

Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)dan pastikan tempat rujukan ada izin operasionalnya
Pimpinan dan staf puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,

kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat
yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
Ada pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
Ada regulasi berupa prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi

anamnesis/alloanamnesis, pemeriksaan fisik,penunjang, kajian lain,
dengan kelengkapan formulir isian ada di rekam medis sebagai kajian
awal
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan

kajian, masih ada tenaga profesi yang SIK nya belum ada walaupun
STRnya ada dan masih berlaku
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar
asuhan keperawatan sesuai dengan prosedur yang dibuat, belum
menggunakan KMK no 514/ 20015 tentang Panduan Praktek Klinis, masih
menggunakan PMK 5/2014
Ada regulasi berupa SOP yang menjamin tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Belum konsisten dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan

dalam pengkajian yang mestinya dicatat dalam rekam medis
Informasi tersebut belum lengkap meliputi informasi yang dibutuhkan
untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Ada dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk

menjamin perolehan dan pemanfaatan , ada bukti koordinasi berjalan
baik di rekam medis
Petugas Gawat Darurat Puskesmas telah melaksanakan proses triase

untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi
Petugas belum semua dilatih tentang penanganan kegawatdarutan,

tetapi ada juga yang belum dan sebagian kedaluarsa
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan dan petugas bisa

menjelaskan triase
Ada bukti telah dilakukan stabilisasi pasien sebelum dirujuk, ada informed
consent sebelum melakukan tindakan
Kajian dilakukan rata rata oleh tenaga yang kompeten ,karena SDMKes
terpenuhi ada 3 orang dokter umum dan 1 dokter gigi dan tenaga profesi
yang lain
Ada kebijakan tentang tim kesehatan interprofesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim
Ada kebijakan pendelegasian wewenang secara tertulis, diikuti dengan

lampiran kebijakan berisi nama pemberi dan yang menerima wewenang,
diikuti rincian wewenang klinisnya dan masa berlakunya
Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang

memadai
Ada peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien secara paripurna belum konsisten, masih pinjam
sana sini, seperti contoh tidak tersedia tounge spatel, reflex hammer di
poli umum
Belum ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan,

belum ada bukti alat laik pakai/fungsi, dan belum ada jadwal
pemeliharaan alat medis serta semua instrumen dipastikan masa
sterilisasi alat masih belum kedaluarsa
Ada prosedur dan jadwal sterilisasi alat, peralatan yang digunakan sudah
minimalisir menggunakan alkes yang bebas bahan B3( merkuri)
Ada kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis belum optimal bisa
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu sesuai kebijakan yang ada
Belum dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi

dan/atau rencana asuhan
Belum dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana

layanan dengan kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan ada melibatkan pasien dalam

menyusun rencana layanan, contoh setiap akan dilakukan tindakan pasien
diberi info/penjelasan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai , tetapi SOAPI nya belum lengkap terlihat direkam
medis
Penyusunan rencana layanan belum mempertimbangkan kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan , memungkinkan karena ada 3
dokter umum
Belum optimal pelaksanaan kolaborasi interprofesi dalam memberikan

layanan yang paripurna, patient center care, dengan dokter sebagai team
leader
Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas , ada
bukti rekam tanggal dan jam
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia, hanya kasus tertentu yang
membutuhkan kolaborasi interprofesi
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien belum optimal dipertimbangkan

sejak awal dalam menyusun rencana layanan
Ada pemberian informasi tentang efek samping dan risiko

pengobatan /PIO
Rencana layanan tersebut belum lengkap didokumentasikan dalam
rekam medis
Rencana layanan yang disusun ada memuat pendidikan/penyuluhan

pasien.,tetapi belum ada bukti tertulis dalam rekam medis
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan, dan ada
bukti tandatangan pemberi informasi
Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang

berisiko
Ada regulasi berupa prosedur persetujuan tindakan medis
Pelaksanaan informed consent didokumentasikan dalam rekam medis

belum semuanya dilaksanakan petugas
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan

Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
Belum dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah

dipahami oleh pasien/keluarga pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan

kapan rujukan harus dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin

kelangsungan asuhan
Ada formulir resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima

rujukan bersama pasien., ada rangkap minimal 2, satu untuk rekam
medis, satu untuk fasilitas rujukan
Formulir Resume klinis memuat kondisi pasien tetapi belum diisi petugas
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah

dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor

oleh staf yang kompeten sesuai dengan tingkat kegawatan Pasien, ada
lembar observasi selama perjalanan dirujuk tetapi belum diisi ketika
merujuk
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

Ada regulasi berupa prosedur pelayanan klinis , belum ada pedoman nya
Penyusunan dan penerapan rencana layanan belum semua mengacu

pada pedoman dan prosedur yang berlaku
Layanan dilaksanakan belum semua sesuai dengan pedoman dan

prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien hanya sebagian didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan

pasien.
Perubahan tersebut belum semua dicatat dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent, belum semua
dilaksanakan petugas
Tersedia daftar kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa
ditangani
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat

(emergensi)
Ada kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi , tetapi

isinya belum sesuai
Ada kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
Ada Panduan / pedoman pencegahan penyakit infeksi/kewaspadaan

universal, dan SOP nya
Ada regulasi berupa SOP penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena
Petugas bisa menjelaskan SOP pemasangan infus dan pemberian cairan
intravena , yang sesuai dengan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan

klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara

kuantitatif belum kualitatif
Belum optimal data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian

tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
Belum dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk

perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan

pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan

tersebut
Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan

pasien/keluarga pasien.
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang

tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan

pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan

dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Petugas memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di

Puskesmas dan kebijakan tentang jenis jenis obat yang digunakan
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten dan ada SK dari kepala Puskesmas
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan

prosedur yang jelas
Ada lembar monitoring status fisiologi selama pemberian anestesi atau

sedasi tetapi belum diisi petugas
Belum ada laporan tindakan ada ditulis jenis anestesinya, cara

pemberiaannya
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan

dilengkapi dengan membuat SOAP
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien, bagian dari informed consent
Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari

Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi belum dituliskan dalam rekam medis
Status fisiologi pasien belum dimonitor terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Penyusunan prosedur dan pelaksanaan layanan mencakup aspek

penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien baik pendekatan
interpersonal maupun umum
Ada pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi

mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi

pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca), juga metode komunikasi
interpersonal
Belum dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi

kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan
Tersedia daftar menu pasien secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan

dicatat untuk semua pasien rawat inap.
Pemesanan makanan belum bisa didasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan

belum bisa semuanya konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
Ada lembaran edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien,

bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi

dan pembusukan, tidak ada lalat dan dibersihkan sebelum disimpan
Bahan makanan tertentu disimpan di Frezeer sebelum diolah untuk

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan belum semua secara tepat waktu, dan memenuhi

permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, tetapi belum bisa
mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan

memonitor pemberian asuhan gizi
Respons pasien terhadap asuhan gizi belum dimonitor
Respons pasien terhadap asuhan gizi belum dicatat dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan

dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang

memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh

petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
Petugas belum mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami

oleh pasien/keluarga pasien, karena sering format tidak diisi oleh petugas
Belum ada evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan

penyampaian informasi tersebut
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan

transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan

pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
Belum dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien

LKPP).
REKOMENDASI
Laksanakan prioritas sistem antrian, khususnya pasien lansia dan

disabilitas ,apalagi di petunjuk sudah ada. Jadilah Puskesmas santun
lansia
Usahakan kotak saran model transparan/ kaca sehingga setiap ada

saran bisa segera ditindaklanjuti, jangan menunggu 1 bulan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Petugas diharapkan harus proaktif dan ramah menjelaskan tentang

Hak dan kewajiban pasien, usahakan ada informasi tentang hak dan
kewajiban pasien yang pertama sekali datang dan diketahui pasien
Apabila petugas belum mempunyai kompetensi, bisa dilakukan

pelatihan tentang rekam medis dan dan service excellence
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Koordinasikan dengan Dinkes atau PEMDA , bahwa SIK/SIP adalah

bagian dari bukti sertifikat kompetensi sebagai lanjutan dari STR
Buatlah standar profesi layanan klinis yang selalu up to date sesuai

dengan perundangan yang terbaru, sehingga selalu berproses untuk
mengevaluasi prosedur dan jika dibutuhkan ada SOP yang di revisi
REKOMENDASI
Tingkatkan konsisten dalam mengidentifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian yang mestinya dan dicatat dalam
rekam medis
Lengkapi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan sesuaikan dengan
kasus
REKOMENDASI
Tingkatkan pelatihan ke petugas dalam penanganan

kegawatdaruratan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lengkapi peralatan sebagai alat pemeriksaan untuk melakukan
kajian awal, jangan pinjam ke ruangan lain, seperi tongue spatel,
reflex hammer, otoscop
Lakukan perencanaan kalibrasi alat secara periodik, pastikan semua

peralatan medis/instrumen dalam keadaan steril, ada jadwal
sterilisasi alat
REKOMENDASI
Tingkatkan kepatuhan petugas yang terkait dalam pelayanan klinis

dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau

rencana asuhan
Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana

layanan dengan prosedur
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
REKOMENDASI
Lengkapi rekam medis dengan SOAP I sebagai catatan

perkembangan pasien
Pertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan

tata nilai budaya pasien ,bisa bagian dari kajian awal
REKOMENDASI
Tingkatkan pelaksanaan kolaborasi interprofesi dalam memberikan
layanan yang paripurna, patient center care, dengan dokter sebagai
team leader
Tingkatkan pemahaman petugas tentang risiko yang mungkin terjadi

pada pasien dalam menyusun rencana layanan
Lengkapi rencana layanan yang didokumentasikan dalam rekam

medis
Lengkapi blanko yang sudah ada tentang pendidikan/penyuluhan

pasien dalam rekam medis
REKOMENDASI
Tingkatkan kepatuhan petugas dalam pengisiaan informed consent

sebelum tindakan medis
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent.
REKOMENDASI
Lakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan, dan ada buktinya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Setiap ada rujukan dan pasien pulang jangan lupa resume medis
pasien harus diisi lengkap, usahakan resume medis rangkap dua,
satu dibawa pasien/Rumah sakit dan satu arsip rekam medis
REKOMENDASI
Lengkapi lembar observasi monitoring status fisiologis selama
rujukan
REKOMENDASI
Jika dimungkinkan buat pedoman layanan klinis yang terpadu
sebagai regulasi internal
Lakukan sosialisasi ke petugas bagaimana cara penyusunan dan
penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur
yang berlaku
Lakukan sosialisasi agar semua layanan sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku
Lengkapi dokumen layanan yang diberikan kepada pasien
Lengkapi juga jika ada perubahan layanan dan catat dalam rekam
medis
Lengkapi semua tindakan medis yang berisiko dengan informed
consent
REKOMENDASI
Perbaiki kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi, dalam arti

risiko penularan nya , bedakan penanganan gawat darurat
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis sebaiknya

dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
Tingkatkan pencatatan data yang dibutuhkan untuk mengetahui

pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
Lakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis untuk perbaikan

layanan klinis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lengkapi lembar monitoring status fisiologi selama pemberian

anestesi atau sedasi
Buat laporan tindakan dan ditulis jenis anestesinya serta cara

pemberiaannya
REKOMENDASI
Buatlah laporan/catatan operasi dalam rekam medis setiap ada
tindakan/operasi kecil
Lengkapilah lembar imonitoring yang sudah ada selama dan segera

setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
REKOMENDASI
Lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi

kepada pasien/keluarga pasien , bisa dengan feedback checklist
REKOMENDASI
Buat catatan pemesanan makanan sebelum makanan diberikan pada

pasien, untuk semua pasien rawat inap.
Pemesanan makanan sebaiknya bisa didasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien, mungkin perlu penambahan tenaga gizi klinis
Sediakan variasi pilihan makanan, agar konsisten dengan kondisi

dan kebutuhan pasien
REKOMENDASI
Usahakan distribusi makanan selalu tepat waktu
REKOMENDASI
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi seharusnya
bisa mendapat terapi gizi, mungkin perlu dipertimbangkan
penambahan tenaga gizi klins, mengingat BOR pasien rata rata diatas
50% dengan jumlah TT kurang lebih 14 bed
Lakukan monitoring respons pasien terhadap asuhan gizi
Catatlah respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lengkapi pengisian blanko discharge planning yang ditandatangani

pasien dan petugas
Lakukan evaluasi secara periodik terhadap prosedur pelaksanaan

penyampaian informasi
REKOMENDASI
Lakukan pengisian persetujuan rujukan dari pasien ketika akan

merujuk
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (M
Puskesmas RAJAGALUH

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas, dengan peralatan
laboratorium sederhana
Ada satu petugas laboratorium kesehatan yang

kompeten dengan STRyang masih berlaku, tetapi
belum ada SIK dan terpampang jam buka pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan ada sertifikat
phlebotomi
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Ada kebijakan dan prosedur untuk permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
Ada prosedur pemeriksaan laboratorium masing

masing jenis layanan dan prosedur umum
laboratorium
Ada pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut
Belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Ada kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam

kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja,

dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat

pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
Ada prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang

urgen/gawat darurat belum diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu

guna memenuhi kebutuhan pasien
Ada prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan

prosedur komunikasinya
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis

untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut belum menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
Proses belum dimonitor untuk memenuhi ketentuan

dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang

harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada

proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai

pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk

mengevaluasi semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
Belum semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat, khususnya labeling untuk
reagen yang sudah dibuka dari kemasan
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai

rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar

harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai belum dievaluasi dan direvisi berkala

seperlunya
Ada kebijakan dan prosedur pengendalian mutu

pelayanan laboratorium
Belum dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
Ada bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau

validasi, tetapi bukan oleh pihak yang
independen ,tetapi oleh supplier alat kesehatan
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

tindakan perbaikan
Ada dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien

bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan ada MOU dengan labkesda
Ada bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan

mutu eksternal ,tetapi belum ada dokumentasi
untuk PMI
Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini bagian dari program keselamatan di

Puskesmas
Petugas laboratorium belum melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur
dan praktik keselamatan/keamanan kerja
Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan

untuk prosedur baru dan peralatan baru
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan

mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat,
ada rapat tim perencanaan obat terpadu tetapi
kegiatan rapat belum ada bukti dokumentasinya
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

penggunaan obat
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab , ada

STR yang masih berlaku tetapi belum ada SIK ,ada 3
petugas Asisten apoteker tetapi semua belum ada
SIK walaupun STR ada dan masih berlaku
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari

dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Dilakukan evaluasi tetapi tindak lanjut ketersediaan

obat dibandingkan dengan formularium belum
berproses
Dilakukan evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium, belum ada evaluasi dan tindaklanjutnya
Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat

dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan

dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi,
petugas tersebut mendapat pelatihan khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya

pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
Ada pengawasan terhadap penggunaan dan

pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
belum secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan

resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika
dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien , rekonsiliasi obat
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan

obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Terdapat persyaratan penyimpanan obat , meliputi

ruangan, dan jenis obat nya apakah high alert, LASA,
Narkotika Psikotropika, kartu stok dan FIFO/FEFO
Penyimpanan belum semua dilakukan sesuai dengan

persyaratan, belum ada pallet, ada ruangan farmasi
yang suhunya diatas 34⁰C, tetapi gudang sudah
sesuai temperatur ruangan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label

obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan

obat di rumah
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat

yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan

dan prosedur.
Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
Efek samping obat belum lengkap

didokumentasikan dalam rekam medis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,

memantau, dan melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD ada

didokumentasikan tetapi belum ditindaklanjuti
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

belum tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung

jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC digunakan belum sampai ke memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan

diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat

emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
Obat emergensi belum optimal dimonitor dan

diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Puskesmas Rajagaluh tidak tersedia pelayanan

Radiodiagnostik

Radiodiagnostik
Radiodiagnostik

Radiodiagnostik
Radiodiagnostik

Radiodiagnostik

Radiodiagnostik
Radiodiagnostik
Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi lain yang konsisten dan sistematis
dengan ICD 10
Ada ringkasan standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (144
penyakit)
Ada pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan

dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas

terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Puskesmas mempunyai rekam medis dengan Family

Folder , dan didalamnya belum terbagi atas personal
folder sehingga kode RM berlaku satu nomor satu
keluarga
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi

belum memudahkan petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu terlebih apabila satu
keluarga berobat dengan unit layanan berbeda
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas

rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,

hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan
Belum dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas belum dipantau

secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan belum dipantau secara periodik
dan petugas yang diberi tanggung jawab masih baru,
jadi tidak begitu paham
Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran, ada tersedia 4
APAR
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

alat belum dilakukan sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
Ada sebagian dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian

dan pembuangan limbah berbahaya
Belum dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
Belum dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Belum ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman dalam bentuk kerangka
acuan program, tetapi program ini bagian dari uraian
tugas petugas yang diberi tanggung jawab
Ada ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman, tetapi petugas
masih baru sehingga belum paham
Program tersebut belum lengkap mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
Belum dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu

disterilkan
Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di

Puskesmas
Belum ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
Belum ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin
Hasil pemantauan tersebut belum lengkap
didokumentasikan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.Ada laporan analisis beban kerja, dengan
keluaran kebutuhan beban kerja
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Ada rekapitulasi proses rekredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi tetapi belum lengkap dari
semua tenaga profesi
Belum ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Ada evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis secara berkala dengan
menggunakan Sasaran Kinerja pegawai
Ada analisis yang rata rata semua baik tetapi belum
ada tindak lanjut karena mungkin hasil semuanya
baik
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
belum semua berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
Informasi mengenai peluang pendidikan dan

pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis, masih tergantung dari Dinkes
Belum ada dukungan dari manajemen Puskesmas
peluang tersebut
Belum juga dilakukan evaluasi penerapan hasil

pelatihan di tempat kerja.
Belum dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi

persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ada ditetapkan petugas kesehatan
dengan persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
Tetapi belum dilakukan penilaian terhadap

pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
s (MPLK).
REKOMENDASI
Penuhi SIK petugas, sebagai bukti kompetensi boleh

melaksanakan pelayanan laboratorium
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis ,catat manifest limbah
yang diambil Pihak ke 3. Ajukan IPAL untuk bisa
memantau baku mutu limbah cair medis
REKOMENDASI
Lakukan pengukuran ketepatan waktu hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
REKOMENDASI
Tetapkan penandaan apa yang harus dicatat dalam
rekam medis maupun di catatan petugas
Lakukan monitoring untuk memenuhi ketentuan

dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
REKOMENDASI
Lakukan labeling semua reagensia dan larutan

secara lengkap dan akurat, termasuk labeling untuk
reagen yang sudah dibuka dari kemasan
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi tentang rentang nilai dan direvisi

berkala seperlunya
REKOMENDASI
Rencanakan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
ukur oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
secara periodik
Kalibrasi alat oleh lembaga yang kompeten bisa
pemerintahan atau swasta yang diberi wewenang
kalibrasi dan berhak mengeluarkan sertifikat
kalibrasi yang terakreditasi KAN
Laksanakan PMI dan ada bukti pelaksanaannya,

serta PME secara periodik
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi ke petugas cara melaporkan jika

terjadi insiden dan laporkan juga pelaksanaan
program minimal 1 tahun sekali
REKOMENDASI
Koordinasikan dengan Dinkes dan perizinan terpadu,

agar pengurusan SIK yang sudah lama /berbulan
cepat selesai , sebagai bukti sertifikat petugas dalam
menjalani tugas profesinya
Lakukan tindak lanjut ketersediaan obat sesudah

ada hasil evaluasi, dengan harapan obat tidak terlalu
lama kosong dan terjadi kesinambungan pelayanan
obat
Lakukan tindaklanjut peresepan terhadap

formularium ; apakah sesuai dengan formularium,
apakah ada penulisan resep keluar karena obat yang
ada di formularium tidak tersedia
REKOMENDASI
Tingkatkan pengawasan terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
secara teratur
REKOMENDASI
Penuhi kamar obat dan gudang farmasi agar sesuai

dengan suhu ruangan dan lakukan monitoring
suhunya, lengkapi juga dengan palet serta
penyimpanan obat high alert disertai restriksi nya
Perbaiki lokasi pemberian obat yang lebih
ergonomis dan usahakan petugas bisa face to face
dengan pasien
REKOMENDASI
Lengkapi dokumentasi efek samping obat dalam

rekam medis, petugas paham cara melaporkan
MESO
Dokumentasikan kejadian efek samping obat dan

KTD dan tindaklanjuti
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi cara melaporkan kesalahan

pemberian obat dan KNC tepat waktu 2 x 24 jam
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC digunakan sebaiknya sampai perbaikan proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
REKOMENDASI
Lakukan monitoring obat emergensi secara periodik

atau sewaktu waktu ada pemakaian
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Perbaiki rekam medis puskesmas, silahkan family
folder tetapi pastikan hak pasien dengan nomor
rekam medisnya , tentu tidak sama dengan nomor
family folder, tinggal tambahkan digit untuk nomor
anggota keluarga
Dengan nomor family folder sebagai nomor index

penyimpanan dan di dalamnya personal folder
dengan nomor rekam medis yang tinggal
menambahkan digit anggota keluarga akan
memudahkan petugas dalam pengambilan rekam
medis
REKOMENDASI
Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan

dan ketepatan isi rekam medis
REKOMENDASI
Tingkatkan pemantauan kondisi fisik lingkungan
Puskesmas secara rutin.
Lakukan briefing ke petugas agar mempunyai
komitmen untuk memantau instalasi listrik, kualitas
air, ventilasi, gas O2 dan pemeliharaan utiliti seperti
genset , AC
Lakukan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat sesuai dengan prosedur dengan
jadwal yang ditetapkan
Lengkapi dokumen pelaksanaan, hasil dan tindak

lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan dengan benar.
Tulislah apa yang dikerjakan saja
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya
Rencanakan IPAL dan jika sudah berfungsi ,lakukan

pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanganan limbah berbahaya
REKOMENDASI
Buat rencana program untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman , lebih baik ada KAP dengan
matrixnya
Beri briefing ke petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
Program sebaiknya mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program .
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

sterilisasi, jika dimungkinkan penggunaan pita tape
sebagai bukti alat yang disterilisasi tersebut steril
dengan adanya perubahan warna
REKOMENDASI
Rencanakan kalibrasi alat secara periodik

Buat sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
Lengkapi dokumentasi hasil pemantauan yang
benar
REKOMENDASI
Lengkapi rekapitulasi proses rekredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi dari semua tenaga
profesi
Lakukan upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi,
termasuk dalam hal bantuan biaya yang dialokasikan
dalam RUK
REKOMENDASI
Tingkatkan peran aktif tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
REKOMENDASI
Berikan informasi mengenai peluang pendidikan dan

pelatihan bagi tenaga kesehatan
Tingkatkan dukungan dari manajemen Puskesmas
peluang tersebut
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di

tempat kerja.
Lakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
REKOMENDASI
Lakukan penilaian pengetahuan dan keterampilan

petugas yang diberi kewenangan khusus
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselaman
Puskesmas RAJAGALUH

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
Belum semua peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan

dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien, tanggal rapat penetapan
lebih lama ,lebih duluan SK penetapan, sehingga tidak
sinkron
Dipilih dan ditetapkan prioritas indikator mutu klinis dan

standar pencapaian untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis berdasarkan ketersediaan sumberdaya
Ada bukti pengumpulan data tetapi validitas nya masih

dipertanyakan dan belum dianalisis
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan penilaian mutu klinis
Ada dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC,

KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC belum dilakukan analisis dan
tindak lanjut.
Ada SK manajemen resiko, dan Panduan Manajemen risiko
Belum dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis
Ada Kerangka Acuan perencanaan program keselamatan
pasien, tetapi belum ada laporan bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
Ada evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis bisa

self evaluation atau Peer review yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien belum

optimal diterapkan dalam pelayanan klinis
Belum semua ada keterlibatan tenaga klinis dalam

penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis
Ada sebagian kecil dialokasikan sumber dana untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien, khusus nya masih fokus perbaikan
sarana rem rail, handle
Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
Ada Kerangka acuan Program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan tetapi belum ada laporan pelaksanaan sesuai
rencana, dan belum dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Ada identifikasi proses pelayanan yang prioritas untuk

diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan misal, high risk,
high volum,high cost
Ada dokumentasi penggalangan komitmen , sosialisasi

tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien tetapi
belum secara periodik
Setiap tenaga klinis dan manajemen belum semuanya
paham pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis belum

menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis sebagian

ada melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
walaupun tidak sesuai dengan rencana
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis
Ada kebijakan dan standar/prosedur layanan klinis disusun

dan dibakukan berdasarkan prioritas fungsi dan proses
pelayanan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas ,

tetapi belum dilengkapi adanya SK penetapan dokumen
eksternal sebagai acuan yang up to date, ada beberapa
acuan dari standar profesi yang baru belum diikuti
Ada kebijakan penetapan dokumen eksternal sebagai acuan

penyusunan standar layanan klinis
Ada SOP prosedur penyusunan layanan klinis
Dokumen SOP layanan klinis di puskesmas masih belum

semua di up date sesuai perubahan peraturan
perundangan, mestinya dokumen SOP dirivisi
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang

telah disepakati bersama dikuatkan dengan adanya
kebijakan
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien dari 6

sasaran keselamatan pasien
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
Belum dilakukan pengukuran terhadap indikator dari 6

sasaran keselamatan pasien , monitoring,dan tindak lanjut
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan belum mempertimbangkan

pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
Proses penetapan target tersebut belum melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum

dikumpulkan secara periodik
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sebagian

ada didokumentasikan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum

dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ,
tetapi belum the right man and the right place
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien tetapi belum berfungsi dengan baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim

Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien tetapi belum dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun
Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

belum dikumpulkan secara teratur
Belum dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
Belum dilakukan analisis penyebab masalah
Belum ditetapkan program-program perbaikan mutu yang

dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien disusun belum mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan

kegiatan perbaikan yang direncanakan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan
Belum ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Petugas sebagian ada mencatat peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Belum dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan belum ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.
Ada sebagian dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyampaian informasi
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien belum disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi

dan komunikasi tersebut
Belum dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Tingkatkan peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan
peningkatan layanan klinis, dengan melaksanakan
pertemuan rapat tim mutu atau tim PMKP. Dan buat
kesepakatan untuk penetapan indikator mutu di masing
masing unit layanan klinis
Tetapkan profil indikator mutu terlebih dahulu, bagaimana

metode pengumpulan datanya dan lakukan pengumpulan
data secara berkala
Dari pengumpulan data, lakukan monev berkala, apakah

per 3 bulan, untuk bersama sama dianalisis dan
ditindaklanjuti
Sosialisasikan ulang insiden yang mungkin terjadi, termasuk

jenis insiden yang bagaimana , kemudian analisis sesuai
gradingnya. Apabila hijau atau biru lakukan investigasi
sederhana, jika kuning atau merah lakukan RCA
Lakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis
Buat laporan pelaksanaan kegiatan sebagai runutan dari
Kerangka Acuan perencanaan program keselamatan pasien,
diikuti dengan evaluasi dan tindaklanjutnya
REKOMENDASI
Tingkatkan pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan klinis , contoh : sudahkah Cuci
tangan dengan 5 momentnya?
Tingkatkan keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan

indikator klinis dan indikator perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis
REKOMENDASI
Tingkatkan alokasi sumber dana untuk kegiatan perbaikan

mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Buat laporan pelaksanaan Kerangka acuan Program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan sesuai rencana,
diikuti dengan evaluasi, dan ditindak lanjuti
REKOMENDASI
Tingkatkan penggalangan komitmen , sosialisasi tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara periodik
dan berkesinambungan
Tingkatkan pemahaman tenaga klinis dan manajemen
tentang pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
Lakukan penyusunan rencana perbaikan pelayanan

prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas,
lakukan Plan dalam PDCA
Laksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai

dengan rencana
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis
REKOMENDASI
Perbaiki dan lengkapi dalam kebijakan sebagai

regulasi ,standar acuan apa yang digunakan dalam
penyusunan standar prosedur layanan profesi yang selalu
up to date, ikuti jika ada perubahan dalam penyusunan
standar sesuai bidang profesinya masing masing
Lakukan revisi dokumen SOP layanan klinis di puskesmas

sesuai perubahan peraturan perundangan
REKOMENDASI
Lakukan pengukuran terhadap indikator dari 6 sasaran
keselamatan pasien , monitoring,dan tindak lanjut
REKOMENDASI
Target ditetapkan sebaiknya mempertimbangkan

pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
Libatkan semua tenaga profesi yang ada dalam penetapan

target
REKOMENDASI
Kumpulkan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien secara periodik
Dokumentasikan data mutu layanan klinis dan keselamatan

setiap pasien
Lakukan analisis untuk menentukan rencana dan langkah-

langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
Tinjau ulang dari pimpinan puskesmas siapa yang
bertanggung jawab sebagai ketua tim mutu, ketua tim
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, usahakan
agar the right man and the right place
Bangun komitmen tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien agar berfungsi dengan baik
Laksanakan rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan
rencana yang disusun
REKOMENDASI
Kumpulkan data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan secara teratur dan valid
Lakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan
pasien
Kemudian lakukan analisis penyebab masalah , misal
dengan pohon masalah
Kemudian tetapkan program-program perbaikan mutu yang

dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien disusun sebaiknya mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya

REKOMENDASI
Tingkatkan kepatuhan petugas dalam mencatat

peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan
Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan sebaiknya ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.
Lengkapi pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya

REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi dan komunikasi/publikasi kepada

semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis tentang hasil capaian kegiatan peningkatan mutu
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi tersebut
Lakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Majalengka, dan ada bukti ekspedisinya

Rekomendasi Akreditasi Pusk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Akreditasi Pusk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Semua masyarakat yang datang dibebaskan

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada surat pendirian Puskesmas dari Kepala Badan Pelayanan

Perda Kab. Majlengka Nomor 11 Tahun 2011 tentang

Perda Kab. Majlengka Nomor 11 Tahun 2011 tentang

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia jadwal pemeliharaan setiap bulan, namun belum

Monitoring pemeliharaan prasana dilakukan namun hanya

Hasil monitoring pemeliharaan belum dilakukan secara

FAKTA DAN ANALISIS

Pemeliharaan terhadap peralatan medis dan medis telah

Monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non

Uji fungsi peralatan hanya sebagian yang dilakukan , dan

Belum semua hasil monitoring ditindaklanjuti terbukti