Laporan Rekomendasi Akreditasi Puskesmas Kerumutan Kab Pelalawan Riau Oktober 2018

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : Kerumutan
Kab./Kota : Riau
Tanggal Survei : 7 - 11 Oktober 2018
Surveior : dr. Nany Syuryati Rasyid, M.Kes
Kriteria.1.1.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di
disediakan berdasarkan prioritas puskesmas (UKM maupun UKP) sdh
ditetapkan dalam bentuk SKyang di
tanda tangani oleh Ka Pusk.
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan ada informasi tentang jenis pelayanan dan
dan jadwal pelayanan. jadwal pelayanan di Puskesmas
Kerumutan berupa papan pengumuman
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi kegiatan menjalin komunikasi dengan
dengan masyarakat. masyarakat yang dilaksanakn di
Puskesmas Kerumutan melalui kotak
saran, dan komunikasi langsung, Face
book dan Web.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada bukti dokumen yang berisi hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identfikasi kebutuhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. masyarakat melalui kegiatan SMD.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun ada Analisis kebutuhan masyarakat yang
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui SMD, dan penyusunan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor RUK dan RPK dilakukan melalui rapat
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi lokmin yang melibatkan lintas program
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. dan lintas sektor terkait.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Penyusunan perencaan sesuai dengan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat yang
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, selaras dengan visi misi, fungsi dan tugas
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas pokok puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Pengguna pelayanan ada diikut sertakan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang secara aktif untuk memberikan umpan
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan
pelayanan Puskesmas kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan ada SK, dan SOP komunikasi dg masy Menganalisa umpan balik masyarakat terhadap
masyarakat tentang mutu pelayanan untuk mendapat umpan balik dari mutu pelayanan puskesmas yang diberikan.
masyakat. Hasil Identifikasi (+), analisis
umpan balik masyarakat (-)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Hanya sebagian umpan balik yang mendokumentasikan semua respon terhadap
terhadap mutu pelayanan dalam rangka direspon, didokumentasikan dan umpan balik masyarakat dalam rangka memberikan
memberikan kepuasan bagi pengguna dimanfaatkan untuk perencanaan. kepuasan bagi pengguna pelayanan dan
pelayanan. memanfaatkan umpan balik pelanggan untuk
perencanaan kedepan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam adanya dokumentasi pelaksanaan lokmint
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan puskesmas maupun unit pelayanan yang
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk membahas permasalahan permasalahan
perbaikan. dan proses tindak lanjut.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam rapat pengarahan kepala puskesmas setiap rapat pengarahan kepala puskesmas
pengembangan pelayanan, dan diupayakan /penanggung jawab UKM/UKP /penanggung jawab UKM/UKP puskesmas dalam
pemenuhan kebutuhan sumber daya. puskesmas Kerumutan dalam rangka rangka pengembangan pelayanan
pengembangan pelayanan belum semua didokumentasikan dengan baik.
terdokumentasi.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan mekanisme kerja dan penggunaan menerapkan siklus PDCA dalam perbaikan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu teknologi untuk perbaikan mutu program/pelayanan yang ditunjukan dgn adanya
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan pelayanan belum diterapkan dengan perbaikakan mekanisme kerja (SOP) atau
kepada pengguna pelayanan. maksimal penggunaan teknologi untuk perbaiakan mutu
pelayanan
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RSB & RBA telah disusun sesuai
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Rencana Lima Tahun.
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Dokumen RPK yang disusun lengkap
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang dengan anggarannya sesuai dengan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan anggaran yang ditetapkan oleh dinkes
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. Kab.Rokan Hulu
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara adanya bukti penyusunan perencanaan
lintas program dan lintas sektoral. Puskesmas yang melibatkan LP/LS
melalui Lokakarya mini.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Dokumen RBA, RPK yang dibuat
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. menggambarkan integrasi program UKM
dan UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan ada kesesuaian antara renstra/rencana
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan lima tahunan, RBA dan RPK.
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan pelaksanaan monitoring kinerja dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung pimpinan dan penanggung jawab upaya
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin puskesmas melalui rapat bulanan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai /Lokmin, supervisi dan audit internal.
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk ada SK penetapan indikator untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan monitoring dan penilaian kinerja dan
pencapaian hasil pelayanan. bukti monitoring pelayanan
menggunakan indikator yang telah
ditetapkan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan ada bukti monitoring penyelenggaraan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan pelayanan dan tindaklanjutnya yang
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas dilaksanakan oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
melalui rapat/ lokmin bulanan.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi bukti revisi rencana program kegiatan
terhadap perencanaan operasional jika berdasarkan hasil monitoring pencapaian
diperlukan berdasarkan hasil monitoring kegiatan tidak ada (tidak ada revisi).
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai ada SK Ka. Puskesmas tentang jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan yang disediakan di Puskesmas
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Bangun Purba.
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Pengguna pelayanan mengetahui jenis-
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jenis pelayanan yang disediakan oleh
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang Puskesmas. sosialisasi kepada
disediakan tersebut. masyarakat melalui papan
pengumuman., web dan face book.
Jumlah
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas ada bukti pemberian informasi pada
program maupun lintas sektoral mendapat LP/LS berupa notulen rapat/pertemuan
informasi yang memadai tentang tujuan, sosialisasi ttg tujuan, sasaran, tugas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan pokok, fungsi & kegiatan puskesmas
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Tindak lanjut terhadap Mendokumentasikan semua hasil evaluasi, dan
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program penyampaian informasi pada masyarakat, Tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh sasaran program LP/LS belum pada masyarakat, sasaran program, LP/LS
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terdokumentasi dengan baik
terkait.
Jumlah
1.2.3. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Akses terhadap petugas yang melayani
pelayanan dan akses terhadap Puskesmas mudah
dijangkau.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi proses penyelenggaraan pelayanan yang
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh dibutuhkan pelanggan mudah, tidak
pelayanan berbelit-belit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Pelayanan sudah sesuai dengan Jadwal
ditentukan. yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mendokumentasikan tindak lanjut penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses mekanisme kerja ada dilakukan, bukti kemudahan akses pelayanan dalam bentuk
terhadap masyarakat. tidak ada perbaikan mekanisme kerja
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan. pelayanan melalui komunikasi langsung,
web dan face book.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola ada bukti komunikasi antara pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna dan pelaksana dalam memperoleh
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai pelayanan melalui komunikasi langsung
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. dan kotak saran, web dan face book
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Puskesmas melalui papan pengumuman
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Penyusunan jadwal kegiatan yang

bersama. disepakati bersama melalui komunikasi
langsung dan tegaskan pembelitahuannya
melalui surat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
dan rencana yang disusun kegiatan sesuai dengan jadwal & rencana
yg disusun
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam ada bukti pelaksanaan koordinasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya pelayanan melalui lokakarya mini LP/LS
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga sesuai dengan SOP yang ada.
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan ada pendokumentasian prosedur dan
kegiatan didokumentasikan. pencatatan kegaiatan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan kajian masalah dan melakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses tindak lanjutnya (upaya perbaikan spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya berkesinambungan dengan siklus PDCA) pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi belum ada. dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
dan pencegahan agar tidak terulang kembali terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Kajian dan tindak lanjut terhadap Melakukan analisa terhadap masalah potensial
yang potensial terjadi dalam proses masalah potensial terjadi dalam yang akan terjadi dalam proses pelayanan termasuk
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan penyelenggaraan pelayanan belum upaya pencegahan.
upaya pencegahan. dilakukan
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten monitoring pelaksanaan kegiatan menindaklanjuti hasil monitoring pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelayanan puskesmas ada dilakukan , kegiatan pelayanan puskesmas dan evaluasi
dilakukan dengan tertib dan akurat agar namun belum ditindaklanjuti. kegiatan untu memenuhi harapan dan kebutuhan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten pemberian Informasi kepada pengguna memberikan Informasi yang sesuai dengan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pelayanan dan pihak terkait tentang kebutuhan dan konsisten kepada pengguna
pihak terkait. kegiatan program dan pelayanan pelayanan dan pihak terkait yang disertai
puskesmas melalui komunikasi langsung bukti/rekam nya.
dan rapat LS .
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk bukti perbaikan alur kerja dalam membuat perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi pelaksanaan program dan pelayanan program dan pelayanan puskesmas serta
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan puskesmas belum ada mendokumentasikannya.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada konsultasi antara pelaksana mendokumentasikan seluruh kegiatan konsultasi
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika pelayanan dan pimpinan, namun belum antara pelaksana pelayanan dan pimpinan dengan
membutuhkan terdokumentasi dgn baik baik.
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi ada SK, SOP mekanisme yang
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan dan
bukti pelaksanaan koordinasi berupa
undangan, notulen rapat koordinasi, dan
absensi.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib ada SOP ttg penyelenggaraan prog.
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga UKM, Pelay. Klinis, tertib Adm, surat
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, menyurat, keuangan, kepegawaian.
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada dukungan dari pimpinan puskesmas
pimpinan Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan di Puskesmas berupa fasilitasi
kegiatan dan penyelesaian masalah.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima ada mekanisme untuk menerima keluhan
keluhan dan umpan balik dari pengguna dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas. Puskesmas berupa kotak saran dan
komunikasi langsung dgn pelaksana
pelayanan.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, belum semua keluhan dan umpan balik Keluhan dan umpan balik di diidentifikasi,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti diidentifikas, dianalisa dan ditindak dianalisa dan ditindak lanjuti , sesuai proses
lanjuti. PDCA.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap bukti tindak lanjut penyelenggaraan mendokumentasikan semua tindak lanjut sebagai
keluhan dan umpan balik. Upaya Puskesmas sebagai tanggapan tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik dari
terhadap keluhan dan umpan balik belum pengguna pelayanan.
terdokumentasi dengan baik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut bukti evaluasi terhadap tindak lanjut mendokumentasikan evaluasi terhadap semua
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik.belum ada tindak lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian ada SK, SOP penilaian kinerja. Melakukan perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Bukti pelaksanaan penilaian kinerja (+) kinerja.
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas (-)
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Penilaian kinerja belum difokuskan untuk Agar Penilaian kinerja lebih difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dan UKP Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan ada SK ttg indikator penilaian kinerja dan
penilaian kinerja bukti pengumpulan data indikator kinerja
untuk melakukan penilaian kinerja.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan ada Rencana 5 tahunan, RBA dan RPK
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai dengan pentahapan pencapaian indikator
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas kinerja yang jelas.
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan monitoring dan penilaian kinerja belum Melaksanakan monitoring dan Penilaian Kinerja
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dilakukan secara periodik untuk secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya mengetahui kemajuan dan hasil hasil pelaksanaan UKM / UKP dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas pelaksanaan penyelenggaraan Upaya menindaklanjuti hasil monitoring dan penilaian
Puskesmas dan kegiatan pelayanan kinerja.
Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian kinerja Puskesmas diumpan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait sebagian sudah diumpan balikkan pada balikkan pada semua pihak terkait.
pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan ada pembandingan Hasil analisis data
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan kinerja dengan acuan standar.
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja belum digunakan Mengoptimalkan hasil penilaian kinerja untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan secara optimal untuk memperbaiki perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
Puskesmas kinerja pelaksanaan kegiatan Pusk.
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja belum semua Hasil penilaian kinerja digunakan sebagai dasar
perencanaan periode berikutnya digunakan sebagai dasar perencanaan perencanaan periode berikutnya.
periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Hasil penilaian kinerja dan tindak
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan lanjutnya sudah dilaporkan kepada Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
kegiatan menjalin komunikasi dengan masyarakat yang mendokumentasikan semua kegiatan menjalin
dilaksanakn di Puskesmas Sipahutar melalui kotak saran, komunikasi dengan masyarakat yang dilaksanakn
dan komunikasi langsung dengan petugas puskesmas di Puskesmas Sipahutar baik kegiatan melaluin
belum terdolumentasi dengan baik kotak saran, komunikasi langsung dengan petugas
puskesmas dll.
5
10
memberikan Informasi yang sesuai dengan kebutuhan
dan konsisten kepada pengguna pelayanan dan pihak
terkait yang disertai bukti/rekam nya.
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KM
Kab./Kota : Riau
Tanggal Survei : 7 11 Oktober 2018
KRITERIA 2.1.1. ELEMEN PENILAIAN

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Jumlah

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
``
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan
yang dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8 ELEMEN PENILAIAN

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab
yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.

pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
kesehatan
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi
yang harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring

dan evaluasi
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,

baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
mimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

TDD ( karena dibangun sebelum th 2014 )

Ada Surat ijin operasional dari Kepala
DKK

Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.

Ketersediaan pelayanan sudah memenuhi
persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan.
Tata ruang belum sepenuhnya perlu penambahan dan penataan rangan
memperhatikan keamanan, dan agar pengguna pelayanan merasa lebih
kenyamanan, (beberapa program digabung nyaman.
dalam satu ruangan pelayanan).
Pengaturan ruang belum sepenuhnya menyediakan ruangan untuk orang
mengakomodasi kepentingan orang dengan dengan kebutuhan khusus dan perlu
disabilitas dan usia lanjut. penambahan holding hand untuk
penderita lansia / disabilitas yang
berkunjung ke Puskesmas.

Prasarana Puskesmas sebagian besar
sudah sesuai kebutuhan pelayanan.
Penjadwalan Pemeliharaan terhadap membuat jadwal Pemeliharaan untuk

prasarana Puskesmas belum semua ada semua prasarana Puskesmas.
(peliharaan Listrik, air belum ada)
Monitoring terhadap pemeliharaan melakukan memonitoring pemeliharaan

prasarana Puskesmas belum terlaksana prasarana Puskesmas.
dengan baik, bukti monitoring (-)
monitoring. fungsi prasarana Puskesmas melakukan monitoring terhadap fungsi

belum dilaksanakan. semua prasarana Puskesmas yang ada.
hasil monitoring belum semua Melakukan tindak lanjut terhadap hasil
ditindaklanjuti monitoring.

ada Daftar inventaris peralatan medis dan
non medis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
(+)
Pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis Menganggarkan biaya pemelihataan
dan non medis hanya pada beberapa untuk pealatan medis dan non medis,
peralatan non medis karena keterbatasan serta mendokumentasikan bukti
anggaran. bukti pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan yang dilakukan.
belum ada
bukti monitoring terhadap hasil monitoring membuat bukti/mendokumentasikan

dan tindak lanjut belum ada monitoring terhadap terhadap hasil
monitoring dan tindak lanjut yang
dilaksanakan.
Monitoring terhadap fungsi peralatan melakukan monitoring terhadap fungsi

medis dan non medis belum dilaksanakan. peralatan medis dan non medis secara
berkala
bukti tindak lanjut terhadap hasil Melaksanakan monitoring dan
monitoring belum ada. melaksanakan TL thdp hasil monitoring
ada daftar alat yang perlu dikalibrasi dan membuat bukti/mendokumentasikan alat
jadwalnya, .bukti Kalibrasi (-) yang dikalibrasi
TDD, tidak ada peralatan medis dan non
medis yang memerlukan izin.

ada profil kepegawaian kepala puskesmas
yang menunjukan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga kesehatan.
ada kebijakan/SK ttg persyaratan kopetensi

kepala puskesmas.
ada dokumen uraian tugas Kepala

Puskesmas.
ada profil kepegawaian dan persyaratan

Kepala Puskesmas. Profil kepegawaian
kepala puskesmas sesuai dengan
persyaratan.

ada bukti analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan.
ada SK persyaratan kompetensi untuk tiap-
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
ada hasil evaluasi tentang pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap persyaratan,
rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut.
ada uraian tugas untuk setiap tenaga yang

bekerja di Puskesmas
Tenaga medis, keperawatan, bidan

mempunyai STR, SIP, yang dimasukan
dalam file kepegawaian.

ada Struktur Organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kab./Kota.
ada SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan Penanggung jawab program
UKP dan UKM Puskesmas.
ada lampiran SK ka. Pusk ttg penetapan
penanggung jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan pelaporan serta
mekanisme pengarahan komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam struktur dan
antar penanggung jawab dan pelaksanan.

ada uraian jabatan yang berisi uraian
tugas,wewenang dan tanggung jawab yang
berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
bukti sosialisasi uraian tugas dan

penjelasan uraian tugas pada karyawan (+)
bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian melakukan evaluasi terhadap

tugas tidak ada (belum diperlukan). pelaksanaan uraian tugas.

pengkajian Struktur organisasi Puskesmas
tidak dilakukan --> masih relefan dengan
Permenkes No. 75 Th 2014.
TTD

Ada Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program
dan Pelaksana kegiatan yang dituangkan
dalam SK Kepala Puskesmas.
ada rencana pengembangan kompetensi
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan pelaksana kegiatan
ada Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi.
ada file kepegawaian untuk semua pegawai
di puskesmas.
ada bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan (STTPL, sertifikat pelatihan
dsb).
evaluasi penerapan hasil pelatihan Melaksanakan evaluasi penerapan hasil

terhadap pengelola dan pelaksana pelatihan terhadap pengelola dan
pelayanan.tidak ada. pelaksana pelayanan.

ada SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program orientasi
bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
Kurikulum pelatihan/orientasi tidak ada. membuat kurikulum dan

bukti pelaksanaan kegiatan orientasi tidak mendokumentasikan bukti orientasi bagi
ada. petugas baru.
ada bukti sertifikat mengikuti seminar, dan

pelatihan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas serta
ada bukti pelaksanaan lokakarya mini
pembahasan visi, misi, tujuan dan tata nilai
ada SOP sosialisasi visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas. bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas (notulen rapat). Brosur berisi
visi, misi, tujuan dan tata nilai (+)
ada SOP tentang peninjauan kembali tata

nilai dan tujuan Puskesmas. (tidak
dilaksanakan --> masih relefan)
ada SK, panduan, SOP tentang penilaian

kinerja yang mencerminkan penilaian
kesuaian tentang visi, misi, tujuan dan tata
nilai puskesmas. Bukti penilaian kinerja /
capaian kinerja sesuai visi, misi, dan tujuan
puskesmas.

ada Sk yang mewajibkan dilaksanakan mendokumentasikan pelaksanaan
pengarahan, panduan dan SOP pengarahan mengarahkan dari pimp ke penanggung
oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab dan penanggung jawab ke
jawab program. Bukti pelaksanaan pelaksana program.
mengarahkan dari pimp ke penanggung
jawab (-)
ada SK, pedoman, SOP monitoring dan

evaluasi kinerja serta bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi kinerja sesuai
SOP
ada SK tentang struktur organisasi UKM

dan unit-unit pelayanan UKP.
SK, panduan pencatatan pelaporan belum membuat SK dan panduan pencatatan
ada , SOP pencatatan/pelaporan, dokumen dan pelaporan yang dibakukan.
pencatatan pelaporan ada.

ada SK tentang kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
ada SOP fasilitasi peran serta masyarakat

dalam pembangunan berwawasan
kesehatan. bukti pelaksanaan fasilitasi
dalam bentuk kegiatan SMD,
ada bukti pelaksanaan komunikasi dg masy

ttg penyelenggaraan upaya pusk,
penyampaian informasi kepada masyarakat
melalui poster, web dan puskesmas
mendapat umpan balik dari masy, dalam
penyelenggaraan upaya puskesmas melalui
kotak saran.

Ada kerangka acuan, SOP ttg penilaian Lakukan pengkajian akuntabilitas
kinerja penanggung jawab program dan PJ Penanggungjawab Upaya Puskesmas
pelayanan. penilaian akuntabilitas kinerja untuk mengetahui apakah tujuan
para penanggung jawab dan tindak pelayanan tercapai dan tidak
lanjutnya belum dilakukan. menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.secara periodik.
ada SK dan SOP Pendelegasian wewenang

dengan kriteria yang jelas (pendelegasian
wewenang dalam melaksanakan pekerjaan
kepada petugas dengan uraian tugas yang
jelas serta dilengkapi dengan surat tugas
dan adanya pengawasan dari
pimpinan/penanggung jawab)
ada SK, Panduan dan SOP umpan balik membuat bukti pertemuan evaluasi
dari pelaksana kepada PJ program dan kinerja dan laporan pelaksanaan umpan
pimpinan puskesmas untuk perbaikan balik pada pengguna pelayanan.
kinerja dan Tindak lanjut (tidak ada bukti
pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja
dan laporan umpan balik pelaksanaan
program pada pengguna).

Ada hasil lokmin LP/LS ttg identifikasi
pihak terkait dalam penyelenggaraan
program dan kegiatan puskesmas.
ada SK dan bukti identifikasi peran masing

- masing pihak terkai, .
ada bukti pelaksanaan koordinasi,

pembinaan dan komunikasi melalui
lokmin, berupa notulen rapat.
bukti evaluasi terhadap peran pihak terkait Lakukan evaluasi terhadap peran serta
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas pihak terkait dalam penyelenggaraan
(-) Upaya Puskesmas.

ada panduan (manual) mutu Puskesmas.
ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
ada prosedur pelaksanaan kegiatan Upaya

Kesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
ada SK dan SOP pengendalian dokumen buat panduan pengendalian dokumen

dan pengendalian rekaman pelaksanaan dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan .pedoman (-) kegiatan
panduan penyusunan pedoman, panduan membuat panduan penyusunan
kerangka acuan dan SOP/tata naskah pedoman, panduan kerangka acuan dan
belum ada. SOP/tata naskah.

ada SK tentang komunikasi internal
Puskesmas.
ada SOP komunikasi internal puskesmas

ada dokumentasi Komunikasi internal yang
membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
bukti dokumentasi Komunikasi internal
berupa catatan/notulen dan foto kegiatan.
ada Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal

hasil kajian dampak kegiatan puskesmas melakukan kajian dan tindak lanjut
terhadap lingkungan belum ada terhadap gangguan /dampak negatif
terhadap lingkungan.
ada SK penerapan pengelolaan risiko membuat panduan manajemen resiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas, akibat penyelenggaraan puskesmas.
panduan manajemen resiko tidak ada.
hasil kajian tindak lanjut terhadap melakukan kajian tindak lanjut terhadap
gangguan /dampak negatif terhadap gangguan /dampak negatif terhadap
lingkungan dan pencegahannya yang lingkungan dan pencegahannya dan
dituangkan dalam register resiko belum dituangkan dalam register resiko.
ada.

ada daftar jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
ada perencanaan program pembinaan
kesehatan dengan jadwal dan penanggung
jawab pembina.
bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan Melaksanakan pembinaan terhadap

jaringan dan jejaring fasilitas pelayan jaringan dan jejaring fasilitas pelayan
kesehatan belum ada. kesehatan sesuai dengan jadwal/rencana.
bukti kegiatan evalusi dan tindak lanjut melakukan evaluasi dan menindaklanjuti
terhadap hasil pembinaan jaringan dan hasil pembinaan jaringan dan jejaring.
jejaring belum ada.
dokumentasi pelaksanaan kegiatan mendokumentasikan dan melaporkan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelaksanaan kegiatan pembinaan
pelayanan kesehatan dan pelaporannya jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
tidak ada. kesehatan.

ada notulen pelaksanaan lokmin
perencanaan untuk penyusunan program
dan anggaran serta keterlibtan penanggung
jawab UKP dan UKM dalam monitoring
dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran.
ada SK dan uraian tugas serta tanggung

jawab pengelola keuangan.
ada panduan penggunaan anggaran dana

puskesmas .
ada panduan penggunaan anggaran dana

puskesmas dan pelaksanaan pembukuan
(BKU)
ada SOP audit penilaian kinerja pengelola

keuangan dan laporan pelaksanaan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan.
ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan

yang dilakukan oleh pimpinan.

ada SK penetapan dan uraian tugas,
tanggung jawab pengelola keuangan
ada SK dan uraian tugas, tanggung jawab
pengelola keuangan.
ada panduan pengelolaan keuangan,
dokumen rencana anggaran, dokumen
proses pengelolaan keuangan.(bukti :
BKU, laporan keuangan, laporan audit)
ada dokumen laporan dan

Pertanggungjawaban keuangan sesuai
ketentuan yang berlaku.
ada laporan audit terhadap pengelolaan

keuangan (tidak ditemukan ketidak
sesuaian).

ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis
data dan informasi yang harus tersedia di
Puskesmas
ada panduan pengelolaan data/informasi
dan SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
ada SOP analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
adanya SOP pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
ada bukti evaluasi pengelolaan data dan melakukan tindak lanjut terhadap hasil
informasi namun belum tindak lanjuti. evaluasi pengelolaan data dan informasi

Ada SK kepala puskesmas tentang hak
dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas.
Ada poster tentang hak dan kewajiban mendokumentasikan bukti sosialisasi
sasaran program dan pasien. Bukti hak dan kewajiban sasaran program dan
sosialisasi (-) pasien.
ada SK Kepala Puskesmas dan SOP
tentang pemenuhan hak dan kewajiban
pengguna.

ada SK dan kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan upaya
puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesma. bukti pertm penyusunan dan
menyepakati peraturan internal (+)
notulen pembahasan peraturan internal

karyawan mempertimbangkan visi, misi
tata nilai dan tujuan puskesmas.

ada SK tentang penyelenggaraan
kontrak/PKS. .perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga
ada dokumen kontrak/PKS. .perjanjian

kerja sama dengan pihak ketiga.
ada kejelasan, kegiatan yang harus

dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada dokumen kontrak.
tidak ada bukti monitoring dan evaluasi melakukan monitoring dan evaluasi
oleh pengelola pelayanan terhadap pihak kinerja pihak ketiga.
ketiga berdasarkan indikator dan standar
kinerja.
tidak da tindak lanjut terhadap hasil melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi kinerja pihak
ketiga.

ada SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola barang
ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk
pelayanan maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
ada program pemeliharaan sarana dan membuat bukti dokumen pemeliharaan

peralatan Puskesmas (bukti pelaksanaan sarana dan peralatan Puskesmas berupa
pemeliharaan sarana dan peralatan berita acara pelaksanaan pemeliharaan
puskesmas belum ada) barang dan serah terima pekerjaan.
pemeliharaan sarana dan peralatan hanya membuat berita acara pelaksanaan

sebagian kecil (ambulan dan AC) bukti pemeliharaan barang dan serah terima
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan pekerjaan.
peralatan belum ada.
tempat penyimpanan/ gudang sarana dan melakukan penataan tempat

peralatan belum memenuhi persyaratan penyimpanan barang dan membuat
(ruangan kecil dan tidak tertertata dengan perencanaan tempat penyimpanan/
baik) gudang sarana dan peralatan yang
memenuhi persyaratan.
program kerja kebersihan lingkungan membuat program kebersihan

Puskesmas tidak ada. lingkungan untuk seluruh unit
dilingkungan puskesmas.
Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan membuat program/ceklis kebersihan

(-) lingkungan untuk seluruh unit
dilingkungan puskesmas.
program kerja perawatan kendaraan, baik membuat program kerja perawatan

roda empat maupun roda dua belum ada. kendaraan, baik roda empat maupun
roda dua belum ada.
bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan ada bukti/dokumen pemeliharaan
belum ada. kendaraan Puskesmas berupa berita
acara pelaksanaan pemeliharaan barang
dan berita acara serah terima pekerjaan.
ada dokumen pencatatan dan pelaporan

barang inventaris (KIR, Laporan barang
inventaris, buku inventaris barang)
0
10
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (
Kab./Kota : Riau
Tanggal Survei : 7 - 11 Oktober 2018

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
EP 4 membahas hasil pertemuan
4. Rekomendasi tinjauan
hasil pertemuan manajemen
tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi
ditindaklanjuti dan dievaluasi. untuk perbaikan
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
II. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

ada SK Penetapan Penanggung jawab mutu, perbaiki tata naskah SK Penetapan Penanggung
jawab mutu.
ada SK Penanggung jawab mutu dan uraian
tugasnya.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan
Puskesmas yang disusun bersama oleh Kinerja yang disusun bersama oleh Penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu dengan jawab manajemen mutu dengan Kepala
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Upaya Puskesmas belum ada. Puskesmas.
ada SK Ka. Puskesmas ttg Kebijakan Mutu.dan mendokumentasikan pertemuan penyusunan

tata nilai. Bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai.
kebijakan mutu dan tata nilai (-)
ada pernyataan komitmen bersama, bukti mendokumentasikan hasil pertemuan

pertemuan penggalangan komitmen tidak ada. penggalangan komitmen.

Rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Membuat rencana perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas belum ada puskesmas sesuai permasalahan yang ada.
bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan melaksanakan dan mendokumentasikan
mutu dan kinerja Puskesmas serta bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu
pelaksanaan tinjauan manajemen belum ada. dan kinerja Puskesmas serta pelaksanaan
tinjauan manajemen.
Notulen pertemuan tinjauan manajemen dan melaksanakan dan mendokumentasikan

bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen dan membuat
pertemuan tinjauan manajemen belum ada bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen.
rekomendasi hasil pertemuan tinjauan membuat dan mendokumentasikan rekomendasi

manajemen serta evaluasi tindak lanjut (-) hasil pertemuan tnjauan manajemen dan
evaluasi tindak lanjut.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab meningkatkan sosialisasi dan
Upaya Puskesmas dan Pelaksana pemahaman pimpinan, penanggung
Kegiatan, belum memahami tugas dan jawab dan pelaksana gigiatan tentang
kewajiban mereka untuk meningkatkan tugas dan kewajiban mereka untuk
mutu dan kinerja Puskesmas. meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
bukti keterlibatan lintas sektor dan lintas mengidentifikasi keterkaitan dan peran
program dalam peningkatan mutu dan semua pihak-pihak terkait dalam
kinerja tidak jelas (identifikasi peran peningkatan mutu dan kinerja
masing2 sektor belum ada). Puskesmas.
Notulen rapat yang menunjukan tindak membuat notulen rapat tindak lanjut thdp
lanjut thdp ide-ide dari lintas sektor dan ide-ide dari lintas sektor dan lintas
lintas program dalam peningkatan mutu program untuk peningkatan mutu dan
dan kinerja (-) kinerja puskesmas.

pengumpulan data kinerja ada, analisisa dan melakukan analisis data kinerja dan menindak
bukti tindak lanjut untuk perbaikan kinerja (-) lanjutinnya untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas.
SK Tim Audit Internal (+), Audit Plan, pelatihan Tim Audit internal, membuat program
Kerangka acuan kegiatan audit (- ), bukti kerja serta melaksanakan Audit secara periodik
pelaksanaan audit , tindak lanjut audit dalam dan tindak lanjut perbaikan
bentuk perbaikan (-)
laporan audit internal kepada Kepala Puskesmas membuat laporan audit internal kepada Kepala
dan penanggung jawab mutu (-), Puskesmas dan penanggung jawab mutu.
bukti tindak lanjut temuan dan rekomendasi Menindak lanjuti dan mendokumentasikan
hasil audit internal (-) temuan dan rekomendasi dari hasi audit internal
yang telah dilaksanakan.
Rujukan untuk menyelesaikan masalah dari melakukan rujukan untuk penyelesaian masalah
hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan yang tidak dapat diselesaikan oleh puskesmas.
sendiri oleh Puskesmas tidak ada
Ada SK, SOP mekanisme untuk mendapatkan membuat pedoman untuk mendapatkan umpan
umpan balik dari pengguna tentang kinerja balik dari pengguna.
Puskesmas
masukan untuk mengetahui bahwa kebutuhan
dan harapan pengguna terpenuhi.dilakukan
melalui kotak saran
analisis dan tindak lanjut terhadap umpan balik menganalisa setiap permasalahan yang ada serta
hasil surve/kotak saran (-) melakukan tindak lanjut terhadap semua umpan
balik

ada SK Ka Puskesmas tentang penetapan
indikator mutu dan kinerja Puskesmas.
bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator menindak lanjuti dan mendokumentasi hasil
dan hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam pengukuran indikator dan hasil pelaksanaan
bentuk perbaiakn (-) tindak lanjut dalam bentuk perbaiakn
Prosedur tindakan korektif terhadap membuat prosedur tindakan korektif terhadap
masalah/ketidak sesuaian .(-), masalah/ketidak sesuaian.
Prosedur tindakan preventif terhadap membuat prosedur tindakan preventif.
masalah/ketidak sesuaian .(-).
bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, Membuat bukti pelaksanaan tindakan korektif
tindakan korektif dan tindakan preventif (-) dan tindakan preventif / perbaikan hasil
pelayanan yang tidak sesuai

Bukti proses penyusunan rencana kajibanding
yang melibatkan kepala puskesmas dan para
penanggung jawab (+).
ada instrumen kaji banding, bukti proses menyusun instrumen kaji banding, dengan
penyusunan instrumen kaji banding yang melibatkan kepala Puskesmas dan para
melibatkan kepala Puskesmas dan para penanggung jawab dan mendokumentasikannya.
penanggung jawab (-)
ada bukti pelaksanaan kaji baning yang

dilakukan.(laporan kaji banding).
analisisa hasil kaji banding (-) Melakukan analisis hasil kaji banding.dengan
mengidentifikasi semua peluang perbaikan
rencana tindak lanjut kaji banding (-) menindaklanjuti hasil rencana tindak lanjut kaji
banding
Perbaikan pelayanan dan pelaksanaan program Melakukan perbaikan thdp pelayanan dan
sebagai hasil tindakl lanjut kaji banding belum pelaksanaan program yang belum tercapai
ada sebagai hasil tindakl lanjut kaji banding.
Pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Mellakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan kegiatan kaji banding tidak penyelenggaraan kegiatan kaji banding
ada.
0
10
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas : KERUMUTAN
Kab./Kota : PELALAWAN RIAU
Tanggal : 8 - 10 OKTOBER 2018
Surveior : RINA HASANAH,SST,M.Kes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran terhadap UKM dilakukan dg cara menyebar kuesioner
dan mencari data harbutmas. SOP IKH: tgl 2Januari 2018 tt:
Kapuskesmas. Referensi: Permenkes 75 th 2015. SK: Kapusk:
445/SK/PKM-KRMT//2018/001 tgl 2 Januari 2018 tt:
Kapuskesmas. Lampiran : SMD,MMD,,hasil survei
harbutmas
KAK: 2 januari 2018. Berlaku jadwal: th 2018. metode,

SMD,MMD,LS, Temu pelanggan, , instrumen ,: SMD, cara
analisis: belum ada. Tt: PJ , keluhan pelanggan, .
Ada hasil identifikasi tp baru sebagian yg dianalisis sehingga

prioritas masalah belum ditemukan sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan.
SK Rencana Kegiatan UKM ada
KAK Rencana kegiatan
UKM
RUK UKM th 2019 ada , Pedoman2 UKM
Jadwal kegiatan UKM ada , Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan pada sasaran,Undangan, Absensi, Notulen, Gambar,
visum kerja, cek saat wawancara linsek,
SK : Koordinasi: ada sk tgl 2 januari 2018, SOP:tgl 02 Januari

2018. LS:tgli 12 Januari 2018. Undangan, daftar hadir,
notulen, foto: ada, isi nitulen : belum sesuai. LP: tgl 10 feb
2018 d0kumentasi: lengkap: isi notulenm belu sesuai,
SK: Penetapan : RPK: tgi 5 Januari 2018, tt: Kapuskesmas.

FAKTA DAN ANALISIS
KAK: umpan balik masyarakat tgl: 2 Januari 2018, tt: Ka
Puskesmas, utk jadwal : th 2018. SK: tgl:2 jan 2018. SOP: tgl
3 januari 2018. Pembahasan : sebelum minilok dibuat analisa
dan diskusi. Notulen : sudah sesuai, . Tt: PJ UKM.
Ada Identifikasi umpan balik ; dibuat matrik, analisis dibuat

matrik
SOP pembahasan umpan balik: tgl:2 jan 2018 tt :
Kapuskesmas. Pembahasan : Undangan : 3 maret 2018, daftar
hadir: ada, Notulen: ada, foto: ada. Sudah ada keterangan foto.
Ada hasil umpan balik dari masyarakat yang dilakukan

melalui survey dan tatap muka, di identifikasi untuk
perbaikan,Sudah menggunakan marik, RTL: ada.
Belum ada Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan yang dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

sudah dibuat matrik Hasil identifikasi masalah, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan
yg terkait dengan pelayanan puskesmas
Sudah dibuat dalam bentuk matrik: sudah berasal dari

identifikasi masalah. Peluag inovasi CFC (Community
feeding center) sudah dibuat kerangka acuan. Masih berupa
program baru, Belum dilakukan PDCA>
Dokumentasikan pembahasan yang dilakukan belum dalam
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
LP dan LS sedangkan dg masyarakat, sasaran belum ada bukti
dokumen penyampaian inovasi
Rencana dan pelaksanaan inovasi ada
ada dokumen yang mendukung Hasil pelaksanaan inovasi dii

evaluasi dan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas
sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
FAKTA DAN ANALISIS

Jadwal kegiatan. Ada perbulan.
Ada pelaksana kegiatan tiap tiap ukm yang dilakukan oleh

bidan dan perawat yang telah dilatih dan telah megikuti
pelatihan pelatihan yang dilakukan oleh dinas sesuai dg
program yang diembannya
Sosialisasi jadwal: tg 26 Maret 2018. Undangan: ada, ( LP )
LS: Ada, tetapi notulen , daftar hadir dan buktilainnya tidak
ada
Ada kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan, dan
laukan monotring dan evaluasi kesesuaiannya dengan rencana.
Buku kegiatan harian dan notulen sangat mendukung dalam
pelaksanaan monioring dan evaluasi ini.
Dilakukan evaluasi kegiatan tetapi tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan belum ada dokumentasinya.
FAKTA DAN ANALISIS

SK:ttgl 2 Januari2018. SOP: tgl: 2 JAUARI 2018..sms, bidan
desa,fb, pertemuan pertemuan, tatap muka, , ( UKM ) , KAK
menyampaikan informasi pd LP,LS dan masyarakat
Ada Pertemuan tgl: 8 FEBRUARI 2018
Ada pertemuan LS: tgl: 9 Februari 2018

Tidak ada bukti evaluasda sasaran ,LP dan LSi terhadap
kejelasan informasi yang disampaian kepa, dilakukan hanya
wawancara
Tidak ada dokumen tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

Jadwal : Buku jadwal ada,
Rencana metode dan tehnology: Media:PROYEKTOR , hp

(WA), tatap muka, Evaluasi :metoda dan tekhnologi yg
mudah dan terjangkau oleh pkm
Tidak ada alur atau tahapan kegiatan ukm
Ada evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran

terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada kegiatan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Ada Bukti dilakukannya komuikasi ttg penyampaian
informasi , waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
termasuk jika terjadi perubahan waktu dan tempat.SOP
pengaturan tgl : 02 januari 2018
FAKTA DAN ANALISIS

SOP,tgl 2 JANUARI 2018 ttg penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan keg yg mencerminkan kesepakatan bersama dg
sasaran keg UKM dan/ masyarakat
SOP:tgl 2 JANUARI 2018. ttg penyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan keg yg mencerminkan kesepakatan
bersama LP/LS
Ada Hasil monitoring ketepatan waktu,sasaran dan tempat

tapi belum bisa di ukur dg indikator
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi ketepatan
waktu,sasaran dan tempatpelaksanaan keg UKM, ceklis
pembuktian dilakukan monitoring
Tidak Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

Tgl 2018 Ada Hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksaaan keg UKM
Hanya matrik masalah, analisa dan RTL
Ada bukti rerencan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan tersebut .
Ada matrik kegiatan tindak lanjut yang akan dilakukan
Belum melakukan evaluasi keberhasilan dan tindak lanjut

kegiatan , belum ada angkanya
FAKTA DAN ANALISIS

SK no:445/SK/PKM-KRMT/2018/003: 2 JANUARI
2018.Media komunikasi untuk menangkap keluhan masy atau
sasaran kegiatan UKM
SK no: 445/SK/PKM/PKM-KRMT/2018/003 tgl: 2
JANUARI 2018.Media komunikasi untuk umpan balik
terhadap keluhan masy atau sasaran kegiatan UKM
Sudah ada identifikasi keluhan masyarakat
Ka Puskesmas, PJ UKM Puskesmas, dan Pelaksana UKM

telah melakukan tindak lanjut terhadap keluhan yang muncul.
Tetapi tinjutnya memaksakan kehendak petugas kesehatan
Belum ada bukti menyampaikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
FAKTA DAN ANALISIS

SK NO : 445/SK/PKMKRMT/2018/004.tgl: 2 JANUARI
2018, Indikator dan target pencapaian kinerja, SK Dinkes , tgl
: 10 Januari 2018
Ada Data berdasaran indikator yang di tetapkan
analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah

ditetapkan melibatkan seluruh pelaku di Puskesmas, dengan
matrik, etulkan
Ada tindaklanjut hasil analisis tetapi belum ada upaya-upaya

perbaikan
Ada cukup Dokumentasi hasil analisis dan TL terhadap

capaian kinerja
ran (PPBS)
REKOMENDASI
Agar dalam pembuatan kuesioner survei identifikasi harapan da
kebutuhan masyarakat dikaitkan dengan tingkat capaian tiap
kegiatan UKM berdasarkan indikator kinerja tiap UKM
Puskesmas, Masukan data PIS PK sebagai harbutmas
Dokumentasikan hasil identifikasi dan dianalisis dengan

Diagram Tulang Ikan sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan.
Lakukan membuat notulen di setiap pertemuan dengan jelas dal

lengkap sampaike RTL
REKOMENDASI
Lakukan pertemuan untuk membahas hasil umpan balik dan

sampaikan kembali kepada sasaran hasil pembahasan umpan
balik tersebut
Segera melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

rencana maupun pelaksanaan kegiatan
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan

pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan yang
timbul dalam pelaksanaan kegiatan. Juga dalam penyesuaian
perkembangan teknologi, adanya perubahan atau regulasi baru ,
maupun pedoman/acuan.
Dokumentasikan pembahasan yang dilakukan dalam forum-
forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sebagai sasaran kegiatan.
lakukan evaluasi hasil pelaaksanaan inovasi untuk mengukur

tingkat keberhasilan
Segera melakukan evaluasi terhadap kegiatan inovasi dan

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
REKOMENDASI
Agar dokumentasikn pertemuan dengan lengap, jelas dan isi

pertemuan tercatat baik itu di dakan notulen maupun dalam
visum kerja pribadi
Lakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan, dokumentasikan dengan lengkap dan terstruktur.. Hrs
ada indikatprnya
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait dengan menghunakan kuesioner atau wawancara..Tulisan
mudah dibaca sesuai kaidah bahasa, penggunaan bahasa
efektifdan efisien untuk mencapai tujuan
Lakukan kegiatan sebagai tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

penyampaian informasi.
REKOMENDASI
Buat dan komunikasikan alur atau tahapan kegiatan dengan jelas

kepada masyarakat.
REKOMENDASI
lakukan monitoring dg indikator agar bisa diukur

Lakukan tindak lanjur kegiatan setelah di evaluasi sesuai siklus
PDCA
REKOMENDASI
Agar membuat Analisis terhadap permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan, dengan membuat diagram tulang ikan
sehinga jelas masalahnya ( kesenjangannya) hambatannya ( yang
mmegganggu pelaksanaan ) dan penyebabnya.mengapa
kesenjangannterjadi..
Lakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

Apakah berhasil atau idak, dan apa sebabnya..Lkukan evaluasi
dengan indikator yang apat diukur
REKOMENDASI
Ka Puskesmas, PJ UKM Puskesmas, dan Pelaksana UKM harus

melakukan tindak lanjut terhadap keluhan yang muncul dengan
memperhatikan kebutuhan sasaran.
Agar menyampaikan informasi umpan balik kepada masyarakat
atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
REKOMENDASI
analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah

ditetapkan melibatkan seluruh pelaku di Puskesmas, denan
matrikam Tulang ikan atau pohon masalah. Terutama yang
pencapaiannya tidak menunjukkan kemajuan.
Lakukan tindaklanjut hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan, dokumentasikan dengan lengkap, secara berurtan dan
jelas. .
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program P
Tanggal : 8- 10 OKTOBER 2018
Surveior :RINA HASANAH,SST.,M.Kes
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SK persyaratan kompetensi:No:
445/SK/PKM-KRMT/2018/005, tt: Kapuskesmas.
Sarjana D3 Kesehatan.
SK: penetapan tgl: 2 Januari 2018.. tt: Kapuskesmas: PJ

UKM : Eni Suryati , AM Keb.
alisis kompetensi: tt: Kapuskesmas. D3 Kebidana,

Tetapi belum ada pelatihan program UKM yang sesuai
Belum ada surat permintaan pelatihan. Krn blm ada jenis

pelatihannya ,
FAKTA DAN ANALISIS

SK; oientasi : tgl: 2 Januari 2018. tt Kapuskesmas.
Minimal: 2 minggu. Bagi ptt 1 bulan
KAK: tgl: 2 Januari 2018.., TT: Kapuskesmas.

Kapuskesmas: Jadwal: ada, belum spesifik: Laporan :
dibuat sendiri, Evaluasi oleh : PJ orientasi.
SOP orientasi : tgl: 2 januari 2018,. tt: Kapuskesmas.

Tidak ada bukti kapus melakukan evaluasi orientasi pj
ukm sehubungan dengan tugasnya yang baru sebagai pj
FAKTA DAN ANALISIS

KAK program UKM : sudah dibuat untuk UKM
essensial. Belum ada dokumentasi untuk UKM
Pengembangan.
Ada pertemuan mengKomunikasikan tujuan dan
sasaran : tgl:15 feb 2018..: LP: undangan : ada, daftar
hadir: ada, notulen : ada : foto: ada, Notulen : belum
sesusi., tetapi kepada LS belum dilakukan
belum ada bukti telah melakukan evaluasi terhadap

penyampaian informasi
FAKTA DAN ANALISIS

SOP tgl 2 Januari 2018 ttg:Pembinaan oleh PJ
UKM :telah dilakukan , di setiap prtemuan LP, tetapi
belum didukung bukti dokumen yang memadai. Baik
dari notulen pertemuan, buku kegiatan harian dll.
Sudah : dilakukan tetapi belum sesuai pedoman, Notulen

: sudah mencantumkan, namun belum lengkap. Hanya
berupa pernyataan pembinaan. Isi pembinaan tentang
capaian program saja.
Ada Pembinaan secara periodik sesuai dengan jadwal
yang sudah dibuat yaitu setiap bulan sebelum pertemuan
lokmin pkm
Ada KAK , Pertemuan LS: tgl: 15 feb 2018., undngan :
ada, daftar hadir: ada,notulen : ada, foto: ada. Pertemua
LP tgl 2 Maret 2018 Notulen : dokumen ygada surat
undangan, notulen belum ada, daftar hadir tidak ada dan
fotot idak ada
Tidak ada bukti PJ UKM menyampaikan program2

kepada LS
Pertemuan : tgl: 11 juli 2018.. Peran LS: sudah dibuatya

tetapi belum jelas dan terperinci mengenai peran LS n.
LP: 11 juni 2018. dokumentasi untuk peran dalam
kegiatan UKM Pengembangan dan phn blm?.
Tidak ada Bukti hasil evaluasi dan TL pelaksana

komunikasi dan koordinasi LP dan LS
FAKTA DAN ANALISIS

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan keg UKM di
buat matriks.
Hasil anaalisis risiko ntuk semua kegiatan UKM ,baik

Essensial maupun Pengembangan. Berlatihlah
menggunakan Diagram Tulang Ikan untuk membuat
analisa Penyebab Masalah.
Rencana pencegahan dan minimalisi resiko dibuat dlm
bentuk matriks
Rencana upaya pencegahan dan minimalisi resiko dg

bukti pelaksanaan
PJ UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan minimalisasi risiko, untuk
mencegah kejadian tidak diharapkan yang berdampak
besar.
Ada dibuat laporan Nihil untuk pelaksanaan kegiatan
yang belum pernah terjadi kejadian yg tidak diharapkann
dan ada laporan progam Nasional seperti laporan KIPI
pada imunisasi.
FAKTA DAN ANALISIS

SK no:445/SK/PKM-KRMT/2018/005 tgl 2 Januari
2018 kewajiban PJ UKM dan pelaksana untuk
memfasilitasi PSM
SOP: tgl: 2 januari 2018., tt Kapuskesmas. Pengertian

pemberdayaan : sudah sesuai., ada Rencana dan KAK
SOP Pelaksanaan SMD , tgl 2 januari 2018.

Dokumentasi pelaksanaan SMD, Hasil MMD ada tetapi
harus ada perbaikan karena yang melakukannya bidan
desa, ada kader hanya sebatas membantu saja
SOP: tgl: 2 januari 2018., tt Kapuskesmas. Pengertian
Mengkomunikasikan kepada masyarakat dg cara
pertemuan di desa dan di kedusunan,
Ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yg

bersumber dari swasta yaitu dari PT SLS,
FAKTA DAN ANALISIS

RUK PKM 2019 tidak ada yang ada RUK yang 5
tahunan .
Ada RPK pkm tn 2018ahu
RUK dan RPK dg kejelasan pembiayaan
KAK kegiatan2 UKM tersokus pada UKM esensial
Ada Jadwal kegiatan tiap2 prog UKM
FAKTA DAN ANALISIS

SOP tgl 2 januari 2018, Hasil kajian kebutuhan
masyarakat dilakukan lewat survey mawas diri
Hasil Kajian kebutuhan dan harapan sasaran sudah di

buat dlm bentuk format
Analisis penyebab sudah dibuat , tetapi cara

menganalisis suatu masalah belum tepat sehingga RTL
yang di buat bukan kegiatan . RUK yang ada tahun
2018
Ada pembahasan RPK pkm, dokumentasi saat

membahas RPK cukup
Ada Jadwal kegiatan di tetapkan bulan Agustus 2018

untuk kegiatan PIN MR,
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti monitoring : sudah ada. Sangat minimal. Baik
dlam notulen maupun dalam buku kegiatan dan belum
menggunakan indikator sebagai tolak ukur.
SK no 445/SK/PKM-KLMT/2018/013. Monitoring,
SOP monitoring tgl: 2 Januari 2018. , jadwal dan
pelaksanaan monitoring
Ada SOP pembahasan hasil monitoring tgl: 2 januari
2018. belum di lengkapi dengan bukti pembahasan,
materi pembahasan,rekomendasi hasil pembahasan,
belum tercatat dalam visum
Hasil penyesuaian rencana sudah dilakuakn utk beberapa
kegiatan, diantaranya penjadwalan kembali pelaksanaan
pertemuan.
SOP tgl 2 januari 2018 tt kapus , ttg: perubahan rencana

kegiatan
Belum cukup bukti Dokumen hasil monitoring esensial

dan pengembangan ukm: yang ada hanya ceklis, dan
visum tetapi indikator, notulen dan foto belum ada
Dokumentasi yang ada : ketepatan sasaran dan waktu
serta tempat. Belum ada dokumen pembahasan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada uraian tugas PJ UKM
Ada uraian tugas pelaksana esensial dan pengembangan

belum di buat
Ada isi uraiantugas, wewenang dan tanggung jawab

Ada tugas pokok, dan tugas tambahan dan ada tugas
integrasi
Bukti pelaksanaan orintasi uraian tugas: uraian tugas di

sosialisasikan pada saat pertemuan LP tgl 2 Januari
2018, foto,daftar yg disoialisasi ada
Ada uraian tugas masing masing pengemban tugas
tetapi belum ada bukti didistribusikan
Sosialisasi dilakukan berbarengan dengan pertemuan LP
akan tetapi Materi, notulen, belum menggambarkan
bahwa uraian tugas di sosialisasikan
FAKTA DAN ANALISIS

Hasil monitoring terhadap PJ UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas baru ada
matrik ceklistnya saja.
Belum ada dokumen yang memadai. Hanya matriks

ceklist saja: melakukan pembinaan tanpa disebutkan isi
pembinaanya. Hanya kepada beberapa orang pelaksana.
Hasil monitoring hanya kepada pelaksana UKM

esensial saja dan belum sistematis
belum ada tindak lanjut. Dengan alasan belum ada

penyimpangan.
FAKTA DAN ANALISIS

SK no : 445/SK/PKM-KRMT/2018/010 ttg kajian ulang
uraian tugas , SOP kajian ulang uraian tugas Tgl 2
januari 2018
Ada Pertemuan tgl 5 Juni 2018 ttg pelaksanaan kajian
ulang thdp uraian tugas dan hasil tinjauan ulang
Belum ada Uraian tugas yang di revisi
Belum ada Penetapan uraian tugas yang di revisi oleh

kapus karena belum ada yg di revisi
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan identifikasi pihak pihak terkait.
Program UKM esensial dan Pengembangan.
Ada Uraian tugas lintas program dan lintas sektor sudah

dibuat, mencakup semua program Ukm dan Progarm
UKM Pengembangan.
Ada uraian tugas peran LS untuk tiap program
KAK tgl 2 januari 2018 program memuat peran LP dan

LS
Ada Bukti pertemuan LP tgl 5 Februari 2018 dan LS tgl
15 Februari 2018 , membahas peran masing2 tetapi
belum terperinci dan belum jelas perannya
FAKTA DAN ANALISIS

SK no:445/SK/PKM-KRMT/2018/012. Ttg komunikasi
pengelola dan pelaksana program, ttd kapus, SOP
tgl: 2 JAN 2018.ttg mekanisme komuikasi dan
koordinasi program
Kurang Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program
dan lintas sektor, tidak ada buku notulensi, tidak tercatat
dalam buku visum.
Bukti Pertemuan Lintas Program dan Pertemuan Lintas

Sektoral. Notulen menunjukkan belum adanya
koordinasi antar program dan dengan Lintas Sektor. Tak
ada dialoque yang terjadi secara substansial. Terutama
untuk Program Ukm Pengembangan.
Belum ada bukti Evaluasi terhadap pelaksanaan

koordinasi dalam kegiatan kegiatan,
FAKTA DAN ANALISIS

SK no: 445/SK/PKM-KRMT/2018/005 Ttg
peraturan,kebijakan dan prosedur prosedur yg digunakan
sbg acuan dlm pengelolaan dan pelaksanaan UKM
pengendalian Peraturan, kebijakan, prosedur, dan

format-format dokumen yang digunakan secara
terstruktur sejalan untuk semua bagian di
Puskesmas(admen). .
SOP dokumen eksteranal: tgl 2 Januari 2018. Ditanda
tangani Kepala Puskesmas,.
Pengendalian arsip pengendalian dilakuakn dengan baik

dan benar. Mudah / Masih sulit mencari dokumen
pendukung tertama untuk Program UKM
Pengembangan.
FAKTA DAN ANALISIS

SK no:445/SK/PKM-KRMT/2018/013. Monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM.
Hasil evaluasi kepatuhan prosedur pengelolaan
dan pelaksanaan UKM, ceklist ada
SOP monitoring, tg 2 Januuari 2018. di ttd kapus
Sudah dilakukan evaluasi menggunakan format isian

untuk PJ UKM belum dengan indikatornya
PJ UKM sudah melakukan monitoing tiap pelaksana

program, ada dokumen yang memadai baik dalam
notulen pertemuan mapun dalam buku kegiatan harian.
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring karena belum satu tahun
FAKTA DAN ANALISIS

SK no: 445/SK/PKM-KRMT/2018/014 evaluasi kinerja
UKM
SOP tgl 2 Januari 208. evaluasi kinerja UKM
PJ UKM memahami kebijakan dan proseduk evaluasi

kinerja dg cara apa 3 bln sekali
Sudah dilakukan evaluasi kinerja . Dokumen hasil

capaian ada. Belum ada pembahasan.
Belum melakukan evaluasi kebijakan dan prosedur

evaluasi kegiatan UKM
FAKTA DAN ANALISIS

SOP monitoring, kesesuaian proses pelaksanaan keg ,
tgl ; 2 januari 2018.Bukti pelaksanaan monitoring pj ke
pelaksana, kalo kapus ke pj belum ada
Belum ada tindak lanjt hasil monitoring
Belum ada dokumen yang berisi kegiatan tindak lanjut.
FAKTA DAN ANALISIS

PJ UKM sudah melakukan pengarahan kepada
Pelaksana UKM tgl 21 September 2018, mencakup
semua Pelaksana UKM dan semua program.
Sudah dilakukan pengumpulan data, namun belum ada
bukti adanya kajian secara periodik
ada dokumen kegiatan tindak lanjut kegiatan KIA,

gizi,lansia, posbindu, UKS PTM,TM,kesling
Belum ada laporan kepada Kepala Puskesmas hasil

kajian penilaian kinerja.
Bukti penilaian kinerja melalui Pertemuan Lintas

Program: Notulen : tidak menuliskan pembahasan yang
dilakukan dengan detil sampai ke RTL.
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan penilaian kinerja. Sudah ada bukti hasl
penilaian kinerja secara lengkap.
Telah dilakukan pertemuan penilaian kinerja akhir tahun

2017.
ada dokumentasi pelaksanaan penilaian kinerja dan
hasilnya. ada bukti laporan resmi ke Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten.
FAKTA DAN ANALISIS
SK no: 445/SK/PKM-KRMT/2018/ 013 hak dan
kewajiban sasaran
Bukti sosialisasi: ada. Sosialisai belum merata kepada

pihak yang semestinya mengetahui : terutama ditingkat
desa sebagai sasaran kegiatan program UKM.
FAKTA DAN ANALISIS

SK no:445/SK/PKM-KRMT/2018/011 aturan, tata nilai,
budaya dalam pelaksanaan UKM
Belum dibuat ceklist untuk mengevaluasi pemahaman

terhadap tata nilai ,:
Melaksanakan : sudah, dokumen dibuat. Belum rinci.
Belum terjadi tndakan yang tdak sesuai aturan.

skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Perlu ada konsistensi antara struktur organisasi dengan

penunjukkan PJ UKM. Begitu juga analisis kompetensi dan
pelatihan yang dibutuhkan sesuai dengan tugasnya yang baru
sebagai PJ UKM.
REKOMENDASI
Kepala Puskesmas perlu melakukan evaluasi terhadap perlu
tidaknya dilakukan orientasi bagi petugas UKM.Jika
diperlukan , maka laksanakan kegiatan orientasi PJ UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang ada sekarang.
REKOMENDASI
Agar membuat KAK semua program ukm baik esensial
maupun pengembangan
Lakukan pertemuan yang mengkomunikasikan tujuan,

sasaran dan tatanilai puskesmas kepada LS
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang

diberikan dengan kuesioner atau wawancara kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tujuan, sasaran dan tata nilai dipahami
dengan baik.
REKOMENDASI
Lakukan dan dokumentasikan semua pembinaan yang
dilakukan PJ UKM Puskesmas kepada pelaksana UKM.
Baik UKM Essensia maupun Ukm Pengembangan. Dokumen
tertulis dan foto sebaiknya ada di PJ UKM dan Pelaksana,
serta di Notulen pertemuan peroangan maupun rapat resmi.
082391159516 emai; puskesmaskerumutan@gmail.com

Lakukan dan dokumentasikan pembinaan oleh PJ UKM
dengan lengkap, tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan.
Lakukan pendokumentasian dengan benar jelas dan terperinci di
setiap pertemuan, dan lakukan di setiap pertemuan membahas
sampaike RTL
Lakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan dengan lintas

program dan lintas sektor. Dokumentasikan sehingga telihat
peran masing masing.
Perlu ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor

semua program UKM baik essensial maupun Pengembangan.
Dan PHN
PJ UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring,

dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas, jangan
dikerjakan sendiri tetapi perlu ada keterlibatan masyarakat .
Petugas cukup sebagai Fasilitator.dalam .
PJ UKM Puskesmas harus melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang
lebih beragam dengan dibuktikan dokumentasi yang
memadai.ditetapkar. Spt lieflet, brosur, lembar balik, papan
informas dll
REKOMENDASI
Agar membuat RUK tahun 2019, dan untuk tahun tahun
selanjutnya harus membuat RUK tahun N+1
Lakukan membuat KAK pada UKM pengembangan
REKOMENDASI
Bahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, antara kepala

Puskesmas, PJ UKM dan Pelaksana UKM, gunakan Diagram
fishbone sebagai alatnya. Gunakan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran untuk menyusun RUK.
REKOMENDASI
Dokumentasikan semua pelaksanaan dan hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan UKM, baik itu pj atau pelaksananya,
monitoring harus memakai indikator agar bisa melihat
keberhasilannya .
Lakukan dan dokumentasikan pembahasan terhadap hasil
monitoring melibatkan Kepala Puskesmas, PJ UKM
Puskesmas dan Pelaksana UKM. .
Kegiatan UKM bukan hanya esensial saja,Sangat penting

menentukn Program Pengembangan yang perlu diadakan
sesuai kemampuan, tenaga, dana serta sarana dan prasarana
yang ada.
Lakukan dan dokumentasikan seluruh hasil monitoring

kegiatan dengjelas dan lengkap, gunakan indikator untuk
mengukur keberhasilan kegiatan
Dokumentasikan seluruh proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan .
REKOMENDASI
Kepala Puskesmas.perlu membuat uraian tugas Pelaksana

UKM , baik Essensial mapun Pengembangan . Yang
konsisten dengan praktek pelaksanaanya. Jika diperlukan
buat usulan kepeada Kepala Dinas untuk memenuhi jumlah
ketenagaan UKM Pengembangan dengan melalui kajian yang
cermat.
Kepala puskesmas perlu membuat Hak PJ dan Pelaksana

UKM, Hak mereka adalah kewajiban yg harus dipenuhi
Puskesmas
petensinya yaitu yang tertuang dalam SK yang menjadi bahan
dasar pembuatan nilai pada SKP dan Kridit point untuk
kenaikan golongan sedangkan tugas terintegrasi adalah tugas
tambahan yang di tugaskan oleh kepala puskesmas sebagai
pemegang pogram
Agar membuat buku Expedisi, daftar penerima uraian tugas

di ttd, foto pendistribusian sebagai pelengkap dokumen
Persiapan materi sebelum pertemuan yang akan di bahas
sangat penting agar tercapai tujuan yang di harapkan dan
peserta rapat mencatat dalam buku notulen
REKOMENDASI
Lakukan monitoring terhadap PJ UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. Buat catatan di
buku harian Kepala Puskesmas, atau di notulen pertemuan ,
maupun notulen saat bertemu secara tatap mula. Ada baiknya
mulai memanfaatkan WA dan foto melalui ponsel.
PJ UKM Puskesmas harus melakukan monitoring terhadap

pelaksana UKM dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas. Tidak terkecuali pelaksana UKM Essensial dan
Pengembangan perlu dimonitor.
Lakukanmonitoring secara konsisten, berkelanjutan dan
sistematis kepada ukm esensial dan pengembangan, sehingga
ada catatan jika memang tidak ada penyimpangan, dan ada
bukti kalau memang ada penyimpangan sehingga bisa
dilakukan Tindak Lanjut.
Lakukan evaluasi menyeluruh terhadap monitoring dan

Tindak Lanjutnya dan dokumentasikan dengan lengkap
REKOMENDASI
Diminta tidak diminta sebaiknya KAK dibuat
REKOMENDASI
Agar membuat peran baik itu LP maupn LS lebih diperinci

lagi agar jelas dan di mengerti oleh masing masing penerima
uraian peran
REKOMENDASI
Lakukan dan dokumentasiakan komunikasi LP dan LS, jalin
keterpaduan agar tidak MOP
Lakukan dan dokumentasikan koordinasi untuk tiap kegiatan

UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran. Notulen dibuat lengkap sehinggga
tergambarkan apa yang terjadi.
Lakukan dan dokumentasikan evaluasi terhadap pelaksanaan

koordinasi pelaksanaan kegiatan. Begitu juga kegitan yang
merupakan tindak lanjutnya.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut

dievaluasi setiap tahun sesuai prosedur.
REKOMENDASI
Lengkapi dokumentasi monitoring dan hasil monitoring.
Lakukan tindak lanjut perbaikan pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan sebagai hasil monioring.
Dokumentasikan hasil monitoring dan kegiatan tindak lanjt

berdasar Rencana Tindak Lanjut yang dibuat.
REKOMENDASI
PJ UKM Puskesmas harus melakukan dan

mendokumentasikan kajian pencapaan kinerja secara periodik
( mak 3 bln )
PJ UKM Puskesmas dan pelaksana perlu melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja yang masih
bermasalah. Hal ini berlaku untuk Kegiatan UKM Essensial
maupun Pengembangan.
Dokumentasi hasil kajian dan tindak lanjut serta laporkan
kepada Kepala Puskesmas, perlu dijadikan acuan bagi
perbaikan kegiatan, Karena itu perlu diarsipkan dengan
sebaik baiknya. .
Lakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja
bersama selauruh pemangku kepeentingan, Dokumentasikan
pelaksanaan pembahasan , notulen yang berisi siapa
menyampaikan apa dan bagaimana tanggapan yang hadir.
Buat foto kegiatan dan dokumen yang dihasilkan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Perbanyak sosialisasi hak dan kewajiban sasaran kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Buat dokumetasi dari sosialisas tersebut. Notulen pertemuan,
surat pemberitahuan, pembuatan leaflet, penempelan
pengumuman di kecamatan , balai desa , posyandu dll..
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi berjenjang untuk mengetahui PJ UKM

Puskesmas dan Pelaksana UKM memahami aturan tersebut.
Buatlah ceklist sederhana namun diisi dengan jelas.
Lakukan evaluasi bahwa PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana

UKM melaksanakan tata nilai dan budaya mutu di
Puskesmas.
smaskerumutan@gmail.com
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M
Surveior : RINA HASANAH,SST.,M.Kes
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pertemuan penggalangan komitmen,tgl 15 Februari
2018. bukti pernyataan komitmen, bukti keterlibatan dlm keg
peningkatan mutu dan kinerja UKM
SK: tgl: 2 Jan 2018.. Ttg peningkatan kinerja. TT: Kapuskesmas.
SK; tgl: 2 januari 2018, tt: Kapuskesmas, tata Nilai
Belum ada bukti telah dilakukan pemahman terhadap upaya

perbaikan kinerja dan tatanilai . Hanya dilakukan wawancara
saja tanpa bisa dibuktikan
Tidak ada bukti ikut menyusun perencanaan mutu pkm
Ada inovasi : CFC ( Comunity feeding Center)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Pertemuan : LOKMIN.tgl 2 maret 2018 Undangan: ada,
daftar hadir: ada, notulen : ada: belum menggambarkan suatu
pembahasan kinerja dan upaya perbaikannya.
Ada Penilaian kinerja : Dibuat dalam bentuk format tetapi
indikator yang dibuat dalam PKP hanya program ukm dan bukan
indikator kegiatan ukm sehingga belum mengacu pada SPM
yang ditetapkan oleh Dinkes Kab
Ada bukti dokumen komitmen ukm secara berkesinambungan,
Sudah dibuat , tetapi belum tepat cara menganalisa suatu masalah

sehingga RTL yang dibuat tidak berupa rencana tindakan
Bukti keterlibatan PJ UKM ; Belum sepenuhnya sesuai. Belum

ada dokumen tentang perbaikan kinerja Program esensial dan
Pengembangan UKM.
FAKTA DAN ANALISIS

Pertemuan minlok LP: tgl: 3 Maret 2018. LS: tgl:8 Maret 2018.
Notulen belum menggambarkan monitoring dan evaluasi kinerja
Ada pertemuan : LS: 8 maret 2018: , Notulen : belum

menunjukkan saran saran LS: dokumentaikan pertemuan hanya
surat undangan , notulen tidak menggambarkan ada saran
inovatif dari LS
Belum dilakukan Pertemuan peyusunan rencana perbaikan baik

LP maupun LS
Dokumen keterlibatan LP ada dan belum ada keterlibatan LS

dalam perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring,
FAKTA DAN ANALISIS

Aada bukti telah dilakukan survei kepada sasaran dalam upaya
untuk meningkatkan mutu kineja tetapi blm di rekap
Belum ada pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
Belum ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
Bukti kehadiran terlibatan tokoh masyarakat,LSM dan wakil dari

sasaran dlm pelaksanaan perbaikan kinerja,belum ada
FAKTA DAN ANALISIS

SK;tgl 2 januari 2018. SOP: tgl 2 januari 2018
Belum dan bukti yang mendukung kegiatan perbaikan kinerja

dilakukan
Belum ada bukti yang mendukung Perbaikan kinerja di

sosialisasikan kepada LP dan LS
FAKTA DAN ANALISIS

Rencana Kaj banding : tgl: Pertemuan ;tgl: 23 juli 2018..,
Penyusunan rencana kaji banding belum sistematis, Dana :
BLUD. KAK, sop
Instrumen kaji banding : UKM : belum memadai hanya format
sederhana, tidak menunjukkan siapa melakukan apa, bagaimana
caranya selama kaji banding.
Laporan hasil kaji banding ke pkm lain ada tetepi belum terinci
Ada Matrik analisis kaji banding mencerminkan Rencana

perbaikan pelaksanaan beberapa dan kegiatan UKM ( persalinan
faskes, KB MJOP dan desa siaga) dan sudah ada identifikasi
peluang perbaikan yang dituangkan dalam rencana perbaikan
Ada perbaikan kinerja, mencakup kegiatan UKM ( pertosal

faskes, KB MJOP dan desa siaga) .PJ UKM perlu proaktif
mendorong semua pelaksana UKM melakukan perbaikan
kinerja. Buat laora secara rinci.
Ada evaluasi kegiatan kaji banding,menggunakan KAK sebagai
acuan,
Ada Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji

banding
M).
REKOMENDASI
Lakukan cek Pemahaman PJ UKM Puskesmas dan semua

Pelaksana UKM termasuk UKM Pengembangan dalam perbaikan
kinerja dan tata nilai perlu dievaluasi oleh atasan masing masing.
PJ UKM Puskesmas harus ikut aktif di im mutu dan ikut

menyusun rencana perbaikan kinerja UKM yang terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
REKOMENDASI
Rencanakan dan susun materi yang akan di bahas dalam suatu
pertemuan sehingga tujuan pertemuan tercapai
Agar memmbuat PKP lebih terperinci, jelas dan terstruktur dan
Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan dalam setiap
kegiatan program ukm baik Essensial maupun Pengembangan.
Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan

penilaian kinerja yag sudah dilakukan. PJ UKM dan Pelaksana
perlu mengikuti alur perbaikan kinerja dengan siklus PDCA..
Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan bukan hanya

Essensial tetapi juga Program Pengembangan. Jika tenaga tidak
mencukupi dipilih Program Pengembangan yang prioritas.
REKOMENDASI
Buat notulen pertemuan secara jelas dan terperinci sampai dg
RTL
Lakukan pertemuan Lintas program dan lintas sektor ketika

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja. Catat
masukan LS ,Buat foto kegiatan secara urut dan beri keterangan
dengan jelas.
Lakukan pertemuan penyusunan rencana perbaikan LP dan LS,

Dokumentasikan peran aktif Lintas program dan lintas sektor
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. Lengkapi dengan
foto dan beri judul: Siapa melakukan apa, kapan, dimana peristiwa
itu terjadi.
Dokumentasikan peran aktif Lintas program dan lintas sektor

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
REKOMENDASI
Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.
Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
Lakukan pertemuan dan dokumentasikan keterlibatan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja, berdayakan Forum yang ada di
masyarakat dengan mengikut sertakan dalam siklus PDCA..
Dokumrntasikan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja. Dalam notulen dan dalam foto kegiatan. .
REKOMENDASI
Dokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja sesuai prosedur yang

ada.
Lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana,

lintas program dan lintas sektor terkait. Dokumentasikan secara
rinci jika ada masukan dan tanggapan.
REKOMENDASI
Susun rencana kaji banding dengan dipimpin Kepala Puskesmas
dan PJ UKM dan membuat KAK seara lengkap.
Susun instrumen kaji banding secara lengkap sehingga

memudahkan pelaksanaan , pelaporan dan evaluasinya., .
PJ UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana UKM membuat
laporan secara rinci pelaksanaan kaji banding. Baik nilai positif
dan negatif yg didpat untuk bahan pembelajaran.
Lakukan perbaikan kinerja pada semua program UKM baik

esensial maupun pengembangan
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas Kerumut (rawat inap)
Kab./Kota Pelalawan
Tanggal 7-11 Oktober 2018
Surveior dr. Dewi Rusnita, MSc
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. ada SK terkait pendaftaran , ada SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis menyeluruh (mulai dari
setelah pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan),
SOP pendaftaran ada
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran ada
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Ada bukti pelaksanaan sosialisasi pendaftaran, petugas paham
prosedur tersebut. dengan SOP pendaftaran, sudah dilakukan monitoring
Lakukan secara continous dokumentasi monitoring kepatuhan terhadap
kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran prosedur pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur ada brosur/ leaflet untuk alur pasien, hasil wawancara semua
yang ditetapkan. pasien memahaminya.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey pelanggan ada namun tidak semua Buat pedoman/panduan survey pelanggan dengan baik (perhatikan
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. metode survey pelanggan dijelaskan secara detail. ada SOP kontennya) dan buatkan SOP sesuai dengan panduan yang telah
diperbaiki. Dalam pembuatan kuisioner perhatikan item pertanyaan untuk
untuk menilai kepuasan pelanggan. Metode untuk mengetahui menilai tingkat kepuasan pasien terhadap bagian pendaftaran (khususnya)
pelanggan puas terhadap pendaftaran adalah melalui survey ataupun terhadap layanan puskesmas (pada umumnya) supaya data yang
kepuasan yang dilaksanakan lewat kotak saran, coin kepuasan diperoleh valid. Upayakan pengambilan sampel dalam jumlah yang
dan kuisioner namun pelaksanaannya belum optimal dan representatif untuk menilai tingkat kepuasan pasien.
jumlah sampelnya sangat sedikit sekali.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan ada dilakukan pertemuan pembahasan hasil survey dan Rekap data hasil survei kepuasan pelanggan dengan baik (perhatikan
tidak puas complain pelanggan. Belum ada rekapan data hasil survei jumlah sampelnya) sehingga dapat mengetahui tingkat kepuasan
kepuasan pelanggan dan belum ditindaklanjuti pelanggan. Bahas data hasil survey kepuasan dan complain pelanggan
dalam rapat (buktikan dengan adanya notulen rapat dan daftar hadir)
dan tindak lanjuti hasil tersebut sehingga data hasil survei yang
diperoleh dapat digunakan untuk rencana perbaikan layanan. Pastikan
notulen rapat sesuai dengan kaidah sebuah notulensi yang baik.
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Ada SOP identifikasi pasien namun perlu diperbaiki bagan Sesuaikan bagan alur pendaftaran dengan langkah2 yang tercantum dalam
pendaftaran. alurnya. hasil wawancara petugas memahami prosedur SOP identifikasi pasien. Jangan membuat SOP terlalu panjang. Buat ringkas
dengan instruksi dan tahapan yang jelas sesuai dengan yang dilakukan di
pendaftaran. Hasil simulasi proses pendaftaran pasien puskesmas.
diperlihatkan dengan baik , simulasi petugas dapat
menemukan RM yang diminta dengan cepat.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2. REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran di tempat pendaftaran pendaftaran berupa leaflet, atapun papan informasi
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil wawancara ke pasien, pasien mendapatkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai yang mereka butuhkan. Sudah dilakukan evaluasi terhadap
dengan yang dibutuhkan penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain a) Ada SOP penyampaian informasi
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, b) ada ketersediaan informasi lain; tarif (sesuai dengan
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat PerBup) , jenis pelayanan, rujukan, dan informasi tentang
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap ketersediaan tempat tidur c) pasien mudah mendapatkan
dan informasi lain yang dibutuhkan informasi tersebut
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang belum ada Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika Buat logbook catatan tanggapan petugas berkaitan dengan informasi apa
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada diminta informasi oleh pelanggan. Belum ada hasil evaluasi yang sering di tanyakan oleh pelanggan sebagai bahan untuk rencana
perbaikan
petugas terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi dari
pelanggan.
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama ada ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan lain, ada
dengan fasilitas rujukan lain MOU dengan tempat rujukan. Saat telusur Ada proses
pemberian informasi tentang fasilitas rujukan lain ditempat
pendaftaran
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk a) Ada MOU dengan tempat rujukan lain;
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain b) Dalam MOU ada disebutkan mengenai bentuk kerja sama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga ada media informasi ttg hak dan kewajiban pasien ada dalam
diinformasikan selama proses pendaftaran bentuk poster
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada petugas.
diperhatikan oleh petugas selama proses hasil telusur memperlihatkan petugas paham dan
pendaftaran memperhatikan hak dan kewajiban pasien/keluarga selama
proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban ada bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan
masing-masing kewajiban pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang petugas pendaftaran sesuai dengan persyaratan, ada bukti
terlatih dengan memperhatikan hak-hak sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien.
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran (minimal D3 ada baiknya ditetapkan kriteria pelatihan yang harus diikuti oleh petugas
ruang pendaftaran Rekam medis). kondisi riil petugas pendaftaran seorang D3 pendaftaran untuk menunjang tupoksinya.
rekam medis dan 4 orang non rekam medis.
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, Petugas ramah, cepat tanggap dan efisien dalam pendaftaran
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di a) SOP koordinasi dalam layanan klinis ada
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit b) Saat telusur ada pelaksanaan koordinasi dalam layanan
terkait agar pasien/ keluarga pasien klinis dilakukan sesuai SOP
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas pasien melalui leaflet, poster dan ada bukti sosialiasi hak dan
dalam proses pemberian pelayanan di kewajiban karyawan (ada undangan dan notulen dan daftar
Puskesmas hadir)
Jumlah

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan Ada SOP alur pelayanan pasien untuk rawat jalan dan rawat Lakukan sosialisasi SOP alur layanan klinis dan dokumentasikan (ada
klinis yang dipahami oleh petugas inap, ada bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil notulen dan daftar hadir) dan evaluasi pemahaman petugas terhadap SOP
alur layanan tersebut
wawancara semua petugas paham dengan alur pelayanan
namun tidak ada bukti evaluasi pemahaman petugas terhadap
alur layanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh ada bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis
informasi dan paham terhadap tahapan dan kepada pasien (melalui poster), hasil wawancara pasien
menunjukkan bahwa pasien paham dengan alur layanan klinis
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di ada brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
Puskesmas berserta jadwal pelayanan pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Ada perjanjian kerja sama (MOU) dengan 6 sarana kesehatan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan lain untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan konsultatif, Pada saat telusur ada proses rujukan kesarana
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) kesehatan tersebut, dan ada bukti pelaksanaan rujukan.
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas ada dokumen hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, Adakan pertemuan untuk mengidentifikasi ulang orang dengan kebutuhan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain yang paling sering terjadi pada khusus yang berobat ke puskesmas dan lakukan upaya untuk memenuhi
kebutuhan khusus pada orang2 dengan kebutuhan khusus. Lakukan
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering masyarakat yang dilayani sosialisasi tentang bagaimana membantu orang2 dengan kebutuhan
terjadi pada masyarakat yang dilayani khusus
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
atau membatasi hambatan pada waktu pasien pelayanan.
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Saat telusur ada pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan
dalam pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang ada SOP pengkajian awal klinis (screening) namun belum Buat SOP pengkajian awal klinis (screening), yang meliputi kajian medis,
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, mencakup kajian awal yang paripurna. kajian penunjang medis serta kajian sosial, misalnya kajian gizi, dan kajian
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang keperawatan terutama untuk pasien baru. Dalam prosedur perlu
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi dicantumkan bagaimana proses ini dilaksanakan dan informasi apa yang
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan minimal harus dikumpulkan dan didokumentasikan dalam formulir kajian
(oleh dokter, bidan, perawat ataupun ahli gizi) sehingga memenuhi
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, kebutuhan dan harapan pasien.
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang proses kajian awal /kajian penunjang medis dilakukan oleh
kompeten untuk melakukan kajian tenaga yang kompeten
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada Ada SOP pelayanan medis, ada SOP asuhan keperawatan, ada Kepada tenaga klinis pemberi layanan diharapkan petugas dapat
standar profesi dan standar asuhan SOP asuhan profesi kesehatan lainnya seperti bidan dan ahli melakukan pemeriksaan dan diagnosis dengan terus mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan yang tersedia dan implementasikan
gizi. Saat telusur RM tertutup belum semua pemeriksaan dan standar tersebut saat pelayanan dan dokumentasikan dengan baik dalam
diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan. RM.
Ada dokumen eksternal ;Standar profesi pelayanan medis,
Standar asuhan keperawatan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin ada kebijakan pelayanan klinis tercantum keharusan praktisi cantumkan dalam kebijakan pelayanan klinis agar praktisi klinis tidak
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu, melakukan pengulangan yang tidak perlu dalam hal pemeriksaan
penunjang maupun pemberian terapi. Dan agar semua pemeriksaan
nemun tidak disebutkan dalam hal apa. Ada SOP pengkajian penunjang, tindakan dan pengobatan yang diberikan dicatat dengan tertib
mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu. dalam RM.
Hasil telaah rekam medis tertutup maupun terbuka: belum
semua pemeriksaan penunjang/hasilnya, tindakan dan
pengobatan yang diberikan dicatat dengan tertib dalam RM
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Ada Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada lakukan pertemuan untuk mengidentifikasi dan menetapkan informasi apa
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus pada rekam medis, belum ada bukti pelaksanaan pertemuan saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan hasil kajian harus dicatat
dalam rekam medis untuk masing-masing profesi kesehatan. Catat semua
dicatat dalam rekam medis untuk membahas kesepakatan isi rekam medis. pelaksanaan koordinasi dan komunikasi layanan klinis dalam RM dengan
Ada kelengkapan dokumen eksternal; Peraturan tentang baik. Bila perlu revisi form rekam medis sesuai hasil pertemuan.
Rekam Medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang ada SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian harus diperoleh selama proses pengkajian namun perlu
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan diperjelas cakupan informasinya dan prosedurnya untuk
masing-masing profesi kesehatan. Hasil telaah rekam medis
tertutup maupun terbuka: belum semua hasil kajian medis dan
keperawatan ataupun kajian profesi kesehatan lain tercatat
baik dalam RM.
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas ada Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi
kesehatan yang lain untuk menjamin tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait.
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut Hasil observasi menunjukkan ada pelaksanaan koordinasi dan
secara tepat waktu komunikasi dalam pelayanan klinis namun tidak semuanya
tercatat dengan baik dalam RM
Jumlah

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas ada SOP Triase, petugas paham dengan triase, saat telusur ada
melaksanakan proses triase untuk pelaksanaan SOP Triase di Unit Gawat Darurat, petugas dapat
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan melakukannya pada saat simulasi.
emergensi. Ada dokumen eksternal; Pedoman Triase.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan semua petugas di IGD sudah dilatih triase, petugas IGD sudah
kriteria ini. punya STR dan SIK dan masih ada juga petugas yang STR
dan SIK nya sedang dalam pengurusan
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi sudah ada pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan petugas
kebutuhan. paham cara pemilahan pasien berdasarkan triase
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan menerima rujukan). Hasil telaah RM ada bukti resume medis
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil pada
saat dirujuk.
Jumlah

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan sebagian besar STR, SIP ataupun SIK petugas pemberi layanan Follow up pengurusan tersebut dan upayakan percepatan pengurusannya
yang profesional dan kompeten klinis sedang dalam pengurusan demi perlindungan petugas dalam bekerja.
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang ada SKdan SOP penangan kasus yang membutuhkan Agar petugas pemberi layanan klinis dapat menerapkan kebijakan yang
profesional untuk melakukan kajian jika penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk ada yang berkaitan dengan penanganan kasus secara tim. Bila perlu dalam
kebijakan sebutkan secara detail kasus-kasus apa saja yang mungkin
diperlukan penanganan secara tim pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care) diperlukan penanganan secara tim dan profesi apa saja yang terlibat.
pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan pananganan secara Lakukan pencatatan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberi
tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi”. layanan klinis dibuktikan dengan tandatangan/paraf petugas/praktisi klinis
Pelaksanaannya belum sesuai dengan kebijakan, hasil telaah
RM masih ada kasus yang memerlukan penanganan
interprofesi namun tidak ditangani secara tim dan untuk
penerapan kebijakan ini masih terbatas pada pelibatan
pemegang program tertentu saja.
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian ada SOP pendelegasian wewenang namun tidak dibahas rinci buat rincian prosedur mekanisme pendelegasian wewenang pada petugas
wewenang secara tertulis (apabila petugas prosedurnya yang tidak sesuai kewenangannya. Berikan pelatihan kepada petugas
tersebut terkait tugas yang didelegasikan kepadanya (bila perlu).
tidak sesuai kewenangannya) Perhatikan juga jenis pendelegasiannya apakah memerlukan supervisi dari
pemberi delegasi atau tidak.
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah semua petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti berikan pelatihan yang memadai kepada petugas yang diberi kewenangan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang dipersyaratkan. Ada persyaratan pelatihan yang (bila tidak tersedianya tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan. Bila ada petugas yang mengikuti pelatihan informal agar bisa
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional dibuatkan surat keterangan telah mengikuti pelatihan. bila telah mengikuti
yang memenuhi persyaratan yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, pelatihan formal, agar sertifikat, modul pelatihan dan kerangka acuan
ada bukti mengikuti pelatihan; sertifikat, kerangka acuan pelatihan dapat diarsipkan dengan baik.
pelatihan namun tidak semua pelatihan yang diikuti diberikan
sertifikat.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan ada Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas, ada upayakan pengadaan tempat pemeriksaan klinis yang sesuai standar untuk
yang memadai untuk melakukan pengkajian Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas menjamin pemeriksaan/pengkajian pasien secara paripurna. Usahakan
tiap2 unit layanan punya ruangan tersendiri untuk pemeriksaan (jangan
awal pasien secara paripurna Puskesmas, ada Bukti evaluasi kelengkapan peralatan klinis digabung) dan perhatikan tata ruang untuk penanganan pasien dengan
sesuai dengan PMK no.75 th 2014 untuk puskesmas rawat resiko tinggi.
inap. beberapa tempat pemeriksaan kurang memadai (tidak
sesuai standar).
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di ada SOP pemeliharaan peralatan, ada SOP sterilisasi peralatan Buat jadwal pemeliharaan dan kalibrasi alat2 medis untuk menjamin
tempat pelayanan yang perlu disterilisasi, belum ada jadwal pemeliharaan, kualitas peralatan di tempat layanan dan terus lakukan follow up terkait
permohonan kalibrasi alat yang telah diajukan ke dinkes.
namun jadual kalibrasi belum ada. belum ada alat pelayanan
dikalibrasi. Permintaan untuk kalibrasi sudah dibuat ke dinas
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana (gedung) ada, jadwal pelaksanaan Untuk peralatan yang disposable agar dapat di catat hasil monitoring
digunakan menjamin keamanan pasien dan pemeliharaan gedung ( ada), SOP sterilisasi peralatan yang perlu penggunaannya di buku kegiatan/buku monitoring penanggung jawab
disterilkan ada. Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan , dan sarana dan peralatan.
petugas kebijakan menjamin keamanan peralatan yang digunakan
termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang
disposable. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana (checklist
monitoring pemeliharaan gedung ada), dan peralatan ( ada) .Bukti
pengecekan peralatan yang telah disterilisasi (ada). bukti
monitoring penggunaan peralatan disposable (tidak ada).
Jumlah

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas ada Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan
untuk menyusun rencana layanan medis dan penyusunan rencana layanan. ada SOP penyusunan rencana
rencana layanan terpadu jika diperlukan layanan medis. Ada SOP penyusunan rencana layanan terpadu
penanganan secara tim. jika diperlukan penanganan secara tim
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam belum ada bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan sosialisasikan SOP penyusunan rencana layanan medis dan layanan
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan terpadu agar petugas paham dengan prosedur ini (ada undangan, notulen
dan daftar hadir).
prosedur tersebut serta menerapkan dalam layanan terpadu, belum semua petugas paham dengan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana prosedur rencana asuhan/layanan terpadu
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis (ada) , namun Lakukan audit klinis mengenai kesesuaian layanan klinis dengan rencana
rencana terapi dan/atau rencana asuhan belum ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan terapi (dapat dilihat dari RM). Perhatikan juga jumlah sampel dalam
melakukan audit klinis. Lakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil
dengan kebijakan dan prosedur rencana terapi/rencana asuhan (belum ada audit klinis) audit klinis yang diperoleh
Lakukan audit klinis mengenai kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi (dapat dilihat dari RM). Perhatikan juga jumlah sampel dalam
melakukan audit klinis. Lakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil
audit klinis yang diperoleh
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis (belum
dengan kebijakan dan prosedur ada)
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut (belum ada)
Jumlah

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan semua pasien dilibatkan dalam menyusun rencana layanan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap tidak semua Bukti SOAP pada rekam medis lengkap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin Agar petugas dapat membuat SOAP yang lengkap dalam RM sesuai dengan
dicapai standar profesi dan asuhan.
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses ikutkan pertimbangan kebutuhan biologis, sosial, spiritual dan tata nilai
mempertimbangkan kebutuhan biologis, penyusunan rencana layanan dilakukan dengan budaya pasien dalam menyusun rencana layanan baik untuk pasien ranap
maupun rawat jalan dan cantumkan hasilnya dalam Form kajian
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, kebutuhan psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai untuk pasien rawat
budaya pasien spiritual dan tata nilai budaya pasien. belum ada Form kajian inap dan rawat jalan.
kebutuhan psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan kesehatan jika dimungkinkan (informed choice). dokter ada 2
(PTT) 1 tanggung jawab di ranap dan 1 dokter TJ di rajal,
dalam pelaksaannya belum ada pilihan bagi pasien untuk
memilih tenaga kesehatan yang memberi pelayanan
Jumlah

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan pendekatan Buat SOP layanan terpadu (jika perlu pelayanan dengan pendekatan tim)
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga tim (tidak dibahas rinci), dan pelaksanaan belum sesuai SOP secara rinci instruksi dan prosedurnya, dan laksanakan sesuai dengan SOP
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tidak semua praktisi klinis yang terkait dalam rencana layanan Agar semua praktisi klinis yang terlibat dalam layanan terpadu dapat
tahapan waktu yang jelas mendokumentasikan SOAP masing-masing dalam RM mendokumentasikan SOAP masing2 praktisi klinis dalam RM dengan baik
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Agar masing-masing praktisi klinis yang terlibat dalam pemberian asuhan
tidak semua rekam medis yang ditelusur ada Dokumentasi dapat mencantumkan pelaksanaan asuhan dalam RM dengan baik
dengan mempertimbangkan efisiensi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi
pemanfaatan sumber daya manusia klinis yang terkait dalam rekam medis.
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien telusur RM: tidak semua pasien dilakukan assessmen resiko Kepada praktisi klinis agar dapat melakukan assessmen resiko pada semua
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun saat pelaksanaan pengkajian pasien pasien saat melakukan kajian awal medis (termasuk menanyakan riwayat
alergi, riwayat pengobatan sebelumnya dan respon pengobatan
rencana layanan sebelumnya)
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan saat telusur RM, tidak ada Bukti catatan risiko pengobatan,. Kepada praktisi klinis agar dapat menginformasikan kemungkinan efek
diinformasikan Tidak Ada bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko samping obat kepada pasien dan mencatat resiko pengobatan dalam RM
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut tidak semua SOAP tercatat baik dalam RM Agar semua praktisi klinis dapat mendokumentasikan SOAP dalam RM
didokumentasikan dalam rekam medis dengan baik
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Saat telusur RM Tertutup tidak semua pasien ada bukti Kepada semua praktisi klinis agar dapat memberikan edukasi terkait
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam penyakitnya kepada pasien dan sebagai bagian dari rencana layanan
rekam medis
Jumlah

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Ada bukti pelaksanaan informed consent, lengkapi pengisian informed consent setelah pelaksanaan informed
informasi mengenai tindakan Ada bukti pemberian informasi tindakan beresiko. consent kepada pasien terkait resiko dari tindakan yang akan dilakukan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang memerlukan informed consent (belum Buat ketetapan tindakan apa saja yang memerlukan informed consent di
medis/pengobatan tertentu yang berisiko ada), Ada Form informed consent puskesmas
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Ada SOP informed consent
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Ada dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam
didokumentasikan. medis. Saat simulasi, pelaksanaan informed concent sesuai
dengan seharusnya.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ada audit pelaksanaan informed consent namun jumlah
terhadap pelaksanaan informed consent. sampelnya sangat sedikit. P
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta ada Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan review dan perbaiki kriteria rujukan yang tercantum dalam lampiran SK.
jejaring fasilitas rujukan disebutkan kriteria rujukan, namun perlu ada perbaikan dalam Lihat kembali aturan BPJS mengenai kasus yang boleh di rujuk.
kriteria yang telah dibuat)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan lengkapi resume klinis pasien dengan baik saat akan merujuk pasien
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien/indikasi rujuka, petugas paham bagaimana proses sehingga menjamin kelangsungan layanan, dan menghindari pengulangan
yang tidak perlu
kelangsungan layanan rujukan dilakukan, kriteria rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan diterima di tempat rujukan, namun
resume klinis pasien rujukan tidak terisi lengkap seperti
seharusnya
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP persiapan pasien/keluarga untuk rujukan (ada)
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas belum ada bukti komunikasi dengan faskes tempat tujuan rujukan Kepada petugas agar melakukan komunikasi dengan faskes tempat
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk yang tercatat dalam RM rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tsb dalam menerima rujukan
dan catat komunikasi tsb dalam RM.
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang Agar setiap petugas yang melakukan rujukan senantiasa memberikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien informasi kepada pasien/keluarga pasien terkait alasan rujukan, tujuan
rujukan (bahkan pasien diberikan alternatif tempat rujukan bila
pasien/keluarga pasien memungkinkan) dan kapan rujukan harus dilakukan. Catat dalam RM
informasi tsb yang telah diberikan kepada pasien.
Agar setiap petugas yang melakukan rujukan senantiasa memberikan
informasi kepada pasien/keluarga pasien terkait alasan rujukan, tujuan
rujukan (bahkan pasien diberikan alternatif tempat rujukan bila
memungkinkan) dan kapan rujukan harus dilakukan. Catat dalam RM
informasi tsb yang telah diberikan kepada pasien.
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Saat telusur RM tertutup, tidak semua catatan pada rekam
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan medis mencakup informasi tentang alasan rujukan, tujuan
rujukan harus dilakukan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Ada Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis belum semua pasien yang dirujuk dilengkapi dengan resume lengkapi pengisian resume klinis pasien rujukan (baik rujukan dari UGD,
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima klinis ranap maupun rajal) untuk menjamin continuitas layanan terutama dalam
hal kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan
rujukan bersama pasien. dan kebutuhan pasien lanjutan di tempat rujukan.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Dalam Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kondisi
pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tidak semua resume klinis pasien yang dirujuk memuat
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan prosedur atau tindakan klinis yang dilakukan termasuk
pengobatan yang diberikan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien ada kebijakan/panduan rujukan yang mengatur isi resume klinis,
akan pelayanan lebih lanjut namun saat telusur RM tidak semua resume klinis memuat detail
kebutuhan lanjutan pasien
Jumlah

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Dalam kebijakan/panduan rujukan ada ketentuan untuk Monitor selalu kondisi pasien selama proses rujukan oleh staf yang
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien yang dirujuk, kompeten dan catat hasil monitoring dalam RM (lengkap dengan paraf
namun tidak semua pasien yang dirujuk dimonitor . Hasil petugs yang memonitor)
kompeten. wawancara petugas paham bagaimana proses rujukan pasien
kritis. Catat hasil monitoring dalam RM.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor dalam kebijakan ada persyaratan kompetensi petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. melakukan monitoring pasien saat rujukan. Hasil wawancara
petugas paham kriteria petugas yang boleh mendampingi dan
apa yang harus dilakukan petugas selama mendampingi pasien
rujukan
Jumlah

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan a) Ada Pedoman pelayanan klinis dan,
klinis b) Ada SOP pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan ada dokumen eksternal yang digunakan untuk penyusunan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang PPK dan SOP klinis
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan belum ada dilakukan audit / compliance terhadap SOP lakukan audit /compliance SOP entukan metode pelaksanaan audit
pedoman dan prosedur yang berlaku compliance terhadap SOP sebelum pelaksanaan audit
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana tidak semua SOAP rekam medis tercatat dengan baik
layanan Catat SOAP dalam RM dengan baik
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien tidak semua SOAP rekam medis tercatat dengan baik
didokumentasikan Catat SOAP dalam RM dengan baik
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan ada catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,
berdasarkan perkembangan pasien. perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam ada catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,
medis perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Ada bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi ditangani (ada) . namun belum ada bukti pelaksanaan lakukan pertemuan untuk mengidentifikasi dan membahas kasus-kasus
pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat gawat darurat yang biasa ditangani di puskesmas untuk persiapan obat
dan berisiko tinggi ataupun sarana medis lainnya yang diperlukan untuk penanganan kasus2
emergency tsb.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur ada Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) penanganan pasien gawat darurat, ada SOP penanganan pasien
gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Buat SOP penanganan pasien beresiko tinggi secara rinci. Diskusikan
penanganan pasien berisiko tinggi dahulu secara bersama dalam pembuatannya, dalam SK perlu di
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang cantumkan kasus yang disebut sebagai beresiko tinggi apa saja dan hal
penanganan pasien berisiko tinggi ada, SOP penanganan tersebut tercermin dalam SOP yang dibuat.
pasien berisiko tinggi (ada, namun perlu diperbaiki kontennya)
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Tidak Dapat Dinilai (puskesmas ranap)
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Ada Panduan dan ada SOP Kewaspadaan Universal.
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan
obat/cairan intravena diarahkan oleh pemberian obat dan/atau cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Saat telusur RM Tertutup ada pencatatan pemberian
kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena dan observasi menunjukkan obat /cairan
IV diberikan sesuai prosedur dan hasil wawancara petugas
memahami prosedur penggunaan dan pemberian obat/cairan
IV
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Ada daftar indikator mutu layanan klinis yang digunakan Agar daftar indikator mutu dibuat dan ditetapkan bersama, jelas latar
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis namun dasar belakangnya berbasis masukan dari masing2 unit layanan. Dalam
pertemuan dilakukan pemilihan indikator yang akan digunakan untuk
penetapan belum jelas pemantauan dan evaluasi layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan Lakukan monitoring secara berkala untuk semua indikator di masing-
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun klinis dengan menggunakan indikator yang ditetapkan namun masing unit layanan (tentunya terjadwal) baik secara kualitatif dan
belum berkala dan masih secara kualitatif. kuantitatif.
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk bukti pengumpulan data indikator ada, namun metode Perhatikan metode pengumpulan data indikator mutu klinis, pastikan
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan data perlu diperbaiki bahwa indikator mutu yang ditetapkan dan sudah dikumpulkan, harus
dapat dihitung/diukur capaiannya dengan menggunakan formula
pelaksanaan layanan klinis tertentu. Analisis data, evaluasi dan tindaklanjuti semuan hasil analisis
EP 4 data indikator mutu
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang belum semua indikator yang dikumpulkan dianalisis
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil ada sebagian hasil analisis data yang ditindak lanjuti
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk ada Kebijakan panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien perjelas instruksi dan prosedur dalam SOP identifikasi keluhan pasien dan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga dan penanganan keluhan namun tidak dibahas secara rinci penanganannya.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Ada SOP tindak lanjut penanganan keluhan namun tidak perjelas instruksi dan prosedur dalam SOP identifikasi keluhan pasien dan
menindaklanjuti keluhan tersebut dibahas secara rinci penanganannya.
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien keluhan pasien/keluarga pasien ada ditindaklanjuti
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan keluhan pasien/keluarga pasien di dokumentasikan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
menghindari pengulangan yang tidak perlu lengkap dalam rekam medis:
dalam pelaksanaan layanan a) semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien
b) dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
c) Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Agar semua petugas memahami semua SOP layanan klinis yang telah
menjamin kesinambungan pelayanan ditetapkan.
ada SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman
pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan. ada SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan namun tidak dibahas secara rinci, dan
belum semua petugas paham dengan SOP tersebut
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang tidak semua tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan Agar semua tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan penunjang yang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang tidak dilakukan didokumentasi dengan baik dalam RM agar tidak terjadi
perlu terdokumentasi baik dalam RM pengulangan yang tidak perlu
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan a) Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
memberitahukan pasien dan keluarganya pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
melanjutkan pengobatan. b) Ada SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
c) Saat telusur ada pelaksanaan pemberian informasi tentang
hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan ada form penolakan pasien untuk tidak melanjutkan
memberitahukan pasien dan keluarganya pengobatan dalam RM, dari simulasi petugas memberitahukan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. konsekuensi dari keputusan mereka
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan ada form penolakan pasien untuk tidak melanjutkan
memberitahukan pasien dan keluarganya pengobatan dalam RM, dari simulasi petugas memberitahukan
tentang tanggung jawab mereka berkaitan konsekuensi dari keputusan mereka dan tanggung jawab
dengan keputusan tersebut. mereka terkait keputusannya
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan ada form penolakan pasien untuk tidak melanjutkan Agar petugas yang memberi penjelasan kepada pasien/keluarga pasien
memberitahukan pasien dan keluarganya pengobatan dalam RM, dari simulasi petugas memberitahukan yang akan diberi tindakan, dapat menjelaskan mengenai alternatif
pelayanan ataupun pengobatan bila ada penolakan dari pasien/keluarga
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan konsekuensi dari keputusan mereka dan tanggung jawab pasien
pengobatan. mereka terkait keputusannya, namun tidak memberitahu
alternatif pelayanan ataupun pengobatan
Jumlah

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi petugas yang melakukan anestesi lokal/sedasi merupakan
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang petugas yang kompeten (ada STR dan SIK)
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
jelas Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
(ada)
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi tidak ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien Kepada dokter dan dokter gigi yang melakukan anestesi topikal ataupun
petugas melakukan monitoring status fisiologi selama pemberian anestesi lokal dan sedasi sedasi dapat senantiasa melakukan monitoring kondisi pasien selama
pemberian anestesi. Catat dalam RM teknik pemberian anestesi lokal dan
pasien sedasi yang dilakukan ke pasien.
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi tidak ada pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
pasien
Jumlah

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan ada dokter gigi di puskesmas ini. ada Catatan pada rekam
melakukan pembedahan minor melakukan medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
kajian sebelum melaksanakan pembedahan dilakukan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana
melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan tindakan bedah
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan
melakukan pembedahan minor menjelaskan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga (ada), wawancara menunjukkan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan bagaimana proses asesmen, rencana pembedahan, tindakan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien pembedahan, dan penyampaian informasi pada pasien (dokter
menjelaskan proses assesmen dg menanyakan riwayat penyakit
dan penyampaian informasi juga sangat baik)
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Ada SOP informed consent, ada pelaksanaan inform concent
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan ada SOP pembedahan Lakukan audit klinis terhadap pelaksanaan operasi (SOP pembedahan) bila
prosedur yang ditetapkan perlu.
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam tidak ada bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi
rekam medis Buat catatan laporan operasi/bedah minor dalam RM dengan baik
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus ada catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah
menerus selama dan segera setelah pembedahan (untuk pasien lipoma)
pembedahan dan dituliskan dalam rekam lakukan monitoring status fisiologis semua pasien yang dilakukan bedah
medis minor pada pasien selama dan setelah pembedahan minor dan catat
hasilnya dalam RM
Jumlah

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Ada Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban Berikan edukasi/penyuluhan kepada setiap pasien terkait masalah
mencakup aspek penyuluhan kesehatan praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan kesehatan yang dihadapinya dan catat dalam RM
pasien/keluarga pasien pasien. Saat telahan RM tertutup hanya sebagian pasien
tercatat diberikan penyuluhan mencakup kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan ada materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi tambahkan dalam panduan cakupan materi penyuluhan meliputi
mencakup informasi mengenai penyakit, mengenai penyakit, penggunaan obat (ada), peralatan medik penyakitnya, penggunaan obat, peralatan medis, aspek etika di puskesmas
dan PHBS, metode yang akan digunakan bila penerima informasi (tidak
penggunaan obat, peralatan medik, aspek (tidak ada), aspek etika di Puskesmas (ada) dan PHBS (ada). bisa membaca, melihat ataupun mendengar).
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media ada ketersediaan panduan namun tidak ada catatan ttg metoda
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien yang digunakan dalam memberikan penyuluhan/pendidikan
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi pada pasien dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang informasi. Dari observasi, metode penyuluhan yang dilakukan
tidak bisa membaca di puskesmas adalah peragaan/model ataupun leaflet.
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas belum ada hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian Lakukan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi
penyampaian informasi kepada informasi/edukasi pada pasien pada pasien dengan menanyakan kembali pemahaman penjelasan
tersebut kepada pasien dan catat dalam rekam medis.
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk makanan disediakan oleh keluarga secara reguler (3x sehari)
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan makanan pada pasien ada namun perlu diperbaiki Buat SOP yang jelas (instruksi dan tahapannya) untuk penyediaan
makanan telah dipesan dan dicatat untuk sesuai dengan kondisi di puskesmas, makanan disediakan oleh makanan pada pasien disesuaikan dengan kondisi di puskesmas.
semua pasien rawat inap. pihak keluarga pasien
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status tidak ada bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis
gizi dan kebutuhan pasien (ADIME) untuk pasien ranap, petugas gizi adalah seorang bidan.
Untuk puskesmas ranap butuh petugas gizi dengan latar belakang
pendidikan gizi. Bilamana belum terpenuhi, maka petugas gizi yang ada
diberi pelatihan untuk meningkatkan kompetensinya dalam melakukan
assessmen status gizi (ADIME) pasien ranap. Setelah dilakukan assessmen
gizi barulah petugas dapat merencanakan edukasi pemesanan makanan
untuk dapat diberitahukan ke keluarga yang akan menyiapkan makanan.
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, TDD (tidak ada variasi pilihan makanan) ada baiknya pasien dilibatkan dalam perencanaan dan seleksi makanan
maka makanan yang diberikan konsisten dengan dibuatnya variasi pilihan makanan yang disesuaikan dengan
kebutuhan gizi pasien
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang tidak ada bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan
menyediakan makanan bagi pasien. pembatasan diit), keluarga menyediakan makanan sendiri.
perlu ada regulasi pemberian edukasi pada keluarga pasien yang
menyediakan makanan mencakup makanan yang dilarang/kontraindikasi
dengan kebutuhan dan rencana layanan, juga informasi tentang interaksi
obat dengan makanan oleh petugas yang kompeten. Bilamana hal
tersebut sudah dilakukan, dokumentasikan hal tsb dalam buku catatan
petugas/rekam medis dan ditandatangani pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2 REKOMENDASI

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan ada namun belum agar puskesmas membuat SOP monitoring penyediaan makanan oleh
mengurangi risiko kontaminasi dan sepenuhnya mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap pihak keluarga (mencakup penyimpanan bahan makanan oleh keluarga
kontaminasi dan pembusukan serta monitoringnya. Makanan selama dalam masa perawatan, hygienitasnya, jadwal monitoring dan
pembusukan siapa yang memonitoring) buat dalam buku kontrol oleh petugas gizi.
disediakan oleh pihak keluarga.
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses penyimpanan makanan apakah mengurangi risiko
mengurangi risiko kontaminasi dan kontaminasi dan pembusukan (tidak tahu karena disediakan pihak
pembusukan keluarga dan tidak ada yang memonitor masalah ini).
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual pelaksanaan distribusi makanan (ada) namun tidak tercatat catat dalam buku khusus atau RM pendistribusian makanan harian beserta
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan dalam buku khusus/RM). waktunya. Sehingga bisa dinilai ketepatan waktu dalam distribusi makanan
ke pasien.
khusus
Jumlah

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada tidak ada nutrisionist di puskesmas ini, petugas gizi seorang Sediakan ahli gizi karena ini puskesmas ranap, bila perlu beri pelatihan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. bidan. tidak ada bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien pada tenaga gizi yang ada di puskesmas untuk menunjang tupoksinya,
sehingga petugas mampu melakukan kajian awal pada pasien yang
dengan risiko nutrisi dan pelaksanaannya mengalami masalah gizi, merencanakan pemberian gizi, memberikan
nutrisi sesuai kebutuhan pasien, dan memonitor pemberian asuhan gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi ada, tidak ada bukti Pelaksanaan asuhan gizi perbaiki SOP asuhan gizi mencakup instruksi dan prosedur yang jelas
merencanakan, memberikan dan memonitor pada pasien dengan risiko nutrisi dalam perencanaan, pemberian dan monitoring pemberian asuhan gizi.
pemberian asuhan gizi
tidak ada catatan pada rekam medis yang menunjukkan
kerjasama antar profesi yang menangani dalam perencanaan,
pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada
kasus DM atau hipertensi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi tidak ada Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada kepada petugas gizi agar selalu melakukan monitor respon pasien
dimonitor rekam medis terhadap asuhan gizi yang diberikan, dan catat hasilnya dalam RM
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat tidak ada Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd
dalam rekam medis asuhan gizi yang diberikan
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan dan tindak lanjut
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak dan/tindak lanjut pasien
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
yang merujuk balik. rujukan yang merujuk balik, ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut
rujukan balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi
penanganan bagi pasien yang memerlukan tidak mungkin dilakukan, Bukti penyampaian informasi tentang
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang
mungkin dilakukan semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk
Jumlah

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga ada Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan
pasien (dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap ada SOP pemulangan pasien/rujukan namun didalamnya tidak perbaiki SOP pemulangan pasien yang memuat penyampaian informasi
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan tindak lanjut saat pemulangan atau rujukan. Lakukan evaluasi secara
atau rujukan, tidak ada Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur periodik terkait pelaksanaan SOP tersebut.
tersebut
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan, ada
transportasi, petugas kompeten yang Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat
mendampingi, sarana medis dan keluarga rujukan
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang tidak ada catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi Catat pemberian informasi terkait alternatif tempat rujukan yang tersedia
dapat menyediakan pelayanan rujukan sebagaimana diminta pada EP ini, wawancara petugas ada tersedia yang diinfokan ke keluarga/pasien dan pilihan akhir yang ditetapkan
peluang memilih sarana rujukan. keluarga/pasien dalam RM.
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan perbaiki kriteria rujukan dalam kebijakan/panduan/SOP, bila perlu lakukan
SOP rujukan perlu diperbaiki evaluasi kesesuaian rujukan dengan kriteria rujukan yang telah di review.
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan yang
pasien/keluarga pasien ditandatangani pasien atau keluarga
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Kab./Kota Pelalawan

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang dapat dilakukan di yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, belum Buat brosur layanan labor sebagai informasi kepada
pengguna mengenai layanan labor yang tersedia di
Puskesmas ada brosur pelayanan laboratorium puskesmas.
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Untuk petugas yang belum memenuhi persyaratan agar
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dapat diberi pelatihan untuk menunjang tupoksinya di
ada Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, labor
dan jam buka pelayanan
ketentuan jam buka pelayanan: jumlah petugas labor
dua orang (seorang analis dan lulusan D3 kebidanan)
dan satu orang sesuai dengan persyaratan kompetensi,
1 orang lagi belum memenuhi persyaratan.
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh ada analis labor. Pernah mengikuti pelatihan
analis/petugas yang terlatih dan pembuatan slide TB dan malaria.
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan interpretasi labor dilakukan oleh dokter
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk ada Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan
permintaan pemeriksaan, penerimaan ada SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium ada SOP pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
belum ada bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan labor (hitung compliance rate) secara
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pelayanan lab (mulai dari permintaan pemeriksaan, berkala, dan buat RTL nya berdasarkan hasil monitoring
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen), dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Kumpulkan data terhadap ketepatan waktu penyerahan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan hasil labor (catat dalam buku register) kemudian evaluasi
waktu pengumpulan tersebut, lakukan tindak lanjut
laboratorium berdasarkan hasil evaluasi ketepatan waktu penyerahan
belum ada bukti evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil labor.
hasil pemeriksaan labor, belum ada tindak lanjut
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK dan ada SOP pelayanan di luar jam kerja
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi, ada
spesimen sputum, darah dan lainnya) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban
bagi petugas laboratorium penggunaan APD). Ada SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas. Ada tersedia APD di
labor
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap belum ada monitoring penggunaan APD setiap bulan Lakukan monitoring berkala terhadap penggunaan APD
penggunaan alat pelindung diri dan dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja id labor.
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan reagen ada namun instruksi
laboratorium prosedur tidak jelas dan pelaksanaan belum sesuai Perjelas instruksi prosedur SOP pengelolaan reagen dan
SOP lakukan sesuai dengan SOP
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan limbah ada namun belum ada Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelolaan limbah medis apakah pemantauan dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pengelolaan limbah medis apakah sudah sesuai dengan
SOP. Bila limbah medis sudah di serahkan ke pihak ke 3,
sesuai dengan prosedur SOP pengelolaan limbah. Belum ada bukti agar ada bukti invoice yang disimpan. Follow up kembali
pengelolaan limbah. wawancara petugas: Limbah fungsi dari IPAL yang telah dibuat, agar dapat
medis tajam labor dimasukkan dalam safety box dimanfaatkan optimal.
untuk kemudian di antar ke pihak ke-3 (puskesmas
UKUI). Limbah medis cair dibuang ke septik tank.
Ada IPAL yang sudah di buat namun terkendala saat
pemanfaatan.
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu ada Kebijakan pelayanan lab memuat waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan. dan pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Lakukan pemantauan ketepatan waktu pelaporan hasil
Bukti Hasil pemantauan ketepatan waktu pelaporan pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat (hasil lab
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat hasil pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat kritis)
diukur. (belum ada)
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Catat waktu pelaporan hasil pemeriksaan labor dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan buku register kemudian pantau apakah waktu pelaporan
hasil pemeriksaan labor sudah sesuai dengan waktu yang
pasien ditetapkan oleh pimpinan puskesmas. Lakukan tindak
lanjut bila hasil pemantauan berbeda dengan yang sudah
ditetapkan.
bukti pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (ada,
namun belum di analisis apakh sudah sesuai dengan
waktu pelaporan yang ditetapkan atau tidak)
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk a) belum ada bukti pertemuan kolaboratif untuk Lakukan pertemuan kolaboratif secara periodik oleh
mengembangkan prosedur untuk pelaporan menentukan kriteria hasil lab yang kritis, dan praktisi kesehatan untuk membahas dan menentukan
kriteria hasil lab yang kritis dan menyusun prosedur
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis pelaporan hasil lab kritis tersebut.
b) ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai Tentukan nilai ambang kritis untuk setiap tes/pemeriksaan yang tersedia di la
panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan
ambang kritis untuk setiap tes laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis
namun belum untuk tiap tes yang tersedia di labor
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan
dan kepada siapa hasil yang kritis dari laboratorium yang kritis ada memuat siapa dan
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis tidak ada
dicatat di dalam rekam medis pasien menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis
tersebut pada rekam medis Tambahkan dalam SOP pelaporan hasil lab kritis tahapan tentang bagaimana
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi tidak ada bukti monitoring pemeriksaan hasil lab Catat hasil lab kritis dalam buku bantu, lakukan
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil kritis, tindak lanjut monitoring dan rapat-rapat monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, dan tindaklanjuti
berdasarkan hasil monitoring. Lakukan monitoring
monitoring mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan pelaksanaan pelayanan dan bahas hasilnya dalam rapat-
laboratorium rapat.
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Sediakan reagen essensial sesuai dengan kebijakan yang
lain yang harus tersedia Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang dibuat.
jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia. Dominan pemeriksaan dengan menggunakan
stick. Reagen yang ada hanya untuk membuat slide
TB dan malaria.
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Dalam Kebijakan pelayanan lab tidak dinyatakan
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen kapan reagensia tidak tersedia (tidak ada batas buffer Tetapkan dalam kebijakan pelayanan lab mengenai
besaran batas buffer stock reagen untuk menghindari
tidak tersedia stock untuk melakukan order). kekurangan ketersediaan reagen.
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi a) Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, Simpan reagen sesuai pedoman dari produsen ataupun
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi b) penyimpanan dan distribusi reagensia tidak sesuai instruksi penyimpanan yang ada pada kemasan, sediakan
pengukur suhu di dalam kulkas untuk menjaga kualitas
penyimpanan dan distribusi yang ada pada SOP. ada freezer di labor yang dapat digunakan untuk reagen dalam suhu tertentu, dan lakukan monitoring
kemasan menyimpan reagen tertentu pada suhu dingin, namun suhu penyimpanan setiap hari untuk menjamin bahwa
tidak ada pengukur suhu di kulkas, dan tidak ada reagen disimpan pada suhu yang optimal.
monitoringnya.
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang a) Ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, Perbaiki panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua namun kontennya tidak sesuai dengan kondisi yang Lakukan evaluasi reagensia secara periodik untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, dan
reagensia agar memberikan hasil yang akurat ada di puskesmas. ada bukti evaluasi reagensia, lakukan tindaklanjut berdasarkan hasil evaluasi
dan presisi b) belum ada evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
reagensia.
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label dominan pemeriksaan labor dengan menggunakan beri label yang jelas pada semua reagensia yang tersedia
secara lengkap dan akurat stick , reagen yang ada hanya untuk membuat slide secara lengkap dan akurat
malaria dan TB. Sudah dilakukan pelabelan pada
reagensia yang tersedia
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan ada bukti form laporan hasil pemeriksaan lab Agar semua hasil pemeriksaan labor ditulis dalam
dalam catatan klinis pada waktu hasil mencantumkan rentang nilai, namun tidak semuanya di form hasil pemeriksaan lab dan disertakan dalam
cantumkan/disertakan dalam catatan klinis/RM
pemeriksaan dilaporkan catatan klinis/RM. Lakukan evaluasi rentang nilai
tersebut dan lakukan revisi secara berkala bila
EP 3 memang diperlukan terutama bila ada metode
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
pemeriksaan yang berubah dari sebelumnya.
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai tidak ada kerjasama dengan labor luar (TDD)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi belum ada bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi
berkala seperlunya rentang nilai dan tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan Perjelas instruksi dan prosedur dari SOP untuk PMI,
pengendalian mutu pelayanan laboratorium tentang pengendalian mutu laboratorium. ada SOP prosedur PME dan PDCA untuk layanan labor
pengendalian mutu laboratorium meliputi (prosedur
PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA) namun
tidak jelas tahapan2 untuk PMI dan PME serta PDCA
layanan labor)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan kalibrasi dan catatan validasi instrumen lakukan Kalibrasi peralatan labor oleh pihak yang
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh (belum ada). Ada beberapa alat pemeriksaan labor yang kompeten untuk menjamin mutu layanan labor. Follow
tidak berfungsi. Pengajuan ke dinkes sudah dilakukan up permintaan yang telah diajukan ke dinkes tersebut.
pihak yang kompeten sesuai prosedur untuk permintaan kalibrasi
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Dokumentasikan bukti pelaksanaan kalibrasi ataupun

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku validasi alat/instrumen labor dalam bentuk sertifikat bila
belum ada bukti-bukti catatan/dokumentasi nantinya telah dilakukan
pelaksanaan kalibrasi atau validasi alat.
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Lakukan perbaikan (minimal sekali setahun) sesuai
dilakukan tindakan perbaikan dengan SOP perbaikan bilamana ditemukan
penyimpangan dan dokumentasikan bukti perbaikan
tersebut
Bukti pelaksanaan perbaikan alat belum ada
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal sudah dilakukan PME terhadap pelayanan laboratorium Kepada Dinkes agar dapat memberikan feedback
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak oleh dinkes untuk pemeriksaan TB namun belum ada terhadap performance petugas labor melalui cross check
feedback dari dinkes slide TB yang dikirim.
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan Ada SOP rujukan laboratorium, namun tidak ada Lakukan rujukan pasien dan spesimen ke labor rujukan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak bukti pelaksanaan rujukan spesimen dan pasien. bilamana tidak tersedia pemeriksaan yang dibutuhkan
oleh pasien untuk diagnostik test. Dokumentasikan hal
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas tersebut.
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya belum ada bukti pelaksanaan PMI dan PME Dokumentasikan pelaksanaan PMI dan PME (bukti
pemantapan mutu internal dan eksternal sertifikat)
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Buat program keselamatan yang jelas di labor dan
laboratorium yang mengatur risiko Laksanakan program keselamatan/keamanan labor
Kerangka acuan/rencana program sesuai dengan kerangka acuan yang dibuat
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan keselamatan/keamanan laboratorium ada namun
laboratorium. belum jelas bentuk program seperti apa, dan belum
ada bukti pelaksanaan program tersebut.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di
keselamatan di Puskesmas Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan ada SOP pelaporan program keselamatan dan SOP agar petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium, pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
pengelola program keselamatan di Puskesmas belum ada bukti pelaporan pelaksanaan program program keselamatan di Puskesmas sekurang-
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila keselamatan pelayanan lab kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden
terjadi insiden keselamatan keselamatan di labor, dokumentasikan pelaporan tsb.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat
tentang penanganan dan pembuangan bahan kebijakan penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya berbahaya. Ada SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak ada pembuatan register resiko keselamatan di labor Kepada petugas labor agar membuat register resiko
lanjut risiko keselamatan di laboratorium namun hanya resiko untuk petugas, ada pembuatan yang mencakup resiko pelayanan labor terhadap
FMEA untuk SOP permintaan layanan labor namun petugas, pasien dan lingkungan). Buat FMEA
masih salah dalam pembuatannya layanan labor dengan benar, pahami mengenai
FMEA agar dapat digunakan sebagai dasar
perubahan SOP layanan labor.
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk belum ada bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur Berikan orientasi prosedur dan praktik keamanan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan dan praktik keselamatan/keamanan kerja kerja untuk petugas labor dan di dokumentasikan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat ada pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab Selalu dokumentasikan semua pelaksanaan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan jika ada prosedur pemeriksaan baru namun tidak pendidikan dan pelatihan yang diikuti petugas lab
penggunaan bahan berbahaya yang baru, terdokumentasi dengan baik atau penggunaan bahan terutama untuk suatu prosedur yang baru ataupun alat
maupun peralatan yang baru. berbahaya atau peralatan yang baru (belum ada dapt pemeriksaan yang baru.
peralatan baru)
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Jelaskan secara detail/rinci Kebijakan/Panduan
menilai dan mengendalikan penyediaan dan ada Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda
penggunaan obat didalamnya memuat metoda untuk menilai, untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat demikian juga perjelas instruksi dna
namun tidak dijelaskan rinci. SOP penilaian dan prosedur SOP penilaian dan pengendalian
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat penyediaan dan penggunaan obat di puskesmas
namun tidak dijelaskan rinci
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab SK Penanggung jawab pelayanan obat (ada)
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya agar ditambahkan dalam SOP tentang langkah-
menjamin ketersediaan obat-obat yang memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. langkah penyediaan obat yang jelas untuk menjamin
seharusnya ada ada SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat. sebutkan langkah apa yang
ketersediaan obat namun tidak disebutkan bila stok dilakukan bila stok minimal mencapai batas ambang,
minimal mencapai batas ambang, maka pengadaan dan langkah apa yang dilakukan jika sampai obat
harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada dalam tidak ada dalam stok
stok, apa yang harus dilakukan
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk
Puskesmas yang memberikan pelayanan
puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka
gawat darurat
pelayanan obat 24 jam (ada)
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Ada daftar Formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan ada hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
formularium terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ada Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain
kesesuaian peresepan dengan formularium. peresepan thd formularium
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memberikan resep memuat ketentuan tentang siapa saja petugas yang
berhak memberi resep (ada)
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
menyediakan obat dengan persyaratan yang memuat tentang petugas yang berhak menyediakan
jelas obat (ada)
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya Dalam pelaksanaan tugas kefarmasian, asisten apoteker
kewenangan dalam penyediaan obat tidak memuat ketentuan tentang petugas yang diberi hendaknya mendapat pelatihan yang berkaitan dengan
tupoksinya dan bila perlu di supervisi oleh apoteker dari
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang tempat lain dengan penugasan oleh pihak dinkes.
pelatihan khusus memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban
untuk mengikuti pelatihan khusus. Petugas farmasi
seorang asisten apoteker. belum ada pelatihan.
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Perjelas instruksi dan prosedur SOP peresepan.
pemesanan, dan pengelolaan obat Pemesanan dan pengelolaan obat
ada Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan

tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat.
Ada SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Untuk penerapan sistem FIFO dan FEFO ada baiknya di
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya beri tanda/ pembatas untuk obat2 yang akan kadaluarsa
dalam jangka waktu tertentu baik di unit farmasi maupun
kepada pasien memuat tentang larangan memberikan obat di gudang obat.
kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.
ada SOP penyiapan obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat
yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa.
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut Agar Dinkes dapat melakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas puskesmas thd hasil pengawasan namun belum teratur penggunaan dan pengelolaan obat di puskesmas secara
teratur dan buatkan laporan hasil supervisi tersebut
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur untuk pihak puskesmas
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak perjelas instruksi dan prosedur peresepan psikotropik
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya dan narkotik, dan perhatikan PMK No. 30 th 2014.
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat Pastikan tandatangan dokter tercantum dalam resep
(misal psikotropika dan narkotika) psikotropika dan narkotika. SOP peresepan yang mengandung psikotropik dan narkotik
psikotropika dan narkotika (ada), namun masih
ditemukan resep obat psikotropik yang tidak
ditandatangani dokter
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat Perjelas langkah2 prosedur penggunaan obat yang
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
ketentuan tentang rekonsiliasi obat. SOP penggunaan obat
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga namun tidak
detail langkah2nya
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan ada tersedia obat psikotropik di puskesmas ini. Ada
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain tersedia lemari khusus penyimpan obat narkotik dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan psikotropik dan kunci dipegang oleh 2 orang yang
secara ketat berbeda. ada laporan penggunaan obat psikotropik
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
tenteng persyaratan penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat (ada)
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan observasi penyimpanan di tempat pelayanan, gudang

persyaratan obat (sesuai di urut berdasarkan alfabet), gudang obat
punya AC
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai ada pelabelan obat yang mencakup nama, dosis, cara
dengan label obat yang jelas (mencakup pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi observasi: pada saat pemberian obat pada pasien petugas
penggunaan obat yang memadai dengan memberikan informasi/penjelasan menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang observasi: pada saat pemberian obat pada pasien tidak Kepada petugas farmasi agar memberikan informasi
kemungkinan terjadi efek samping obat atau ada penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek terkait kemungkinan efek samping obat ataupun efek
samping obat atau efek yang tidak diharapkan yang tidak diharapkan saat pemberian obat ke pasien
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang observasi: pada saat pemberian obat pada pasien tidak petugas farmasi hendaknya memberikan informasi
penyimpanan obat di rumah disertai penjelasan ttg penyimpanan obat di rumah terkait penyimpanan obat dirumah pada saat
memberikan obat ke pasien
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak kadaluwarsa/rusak (ada)
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat kadaluwarsa/rusak tidak ada, lakukan pengelolaan obat kadaluarsa sesuai dengan
kebijakan dan prosedur. Obat kadaluarsa di tempatkan di ruangan khusus (sudah 2 kebijakan/SOP yang ada, Lakukan pemusnahan segera
tahun) dan belum dilakukan pemusnahan obat yang sudah kadaluarsa sesuai dengan regulasi yang
ada. Pastikan berkas serah terima untuk penanganan
obat kadaluarsa nantinya di tandatangani oleh pihak
penerima (Dinkes).
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping Perjelas instruksi prosedur pelaporan efek samping obat
obat SOP pelaporan efek samping obat dalam SOP
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis Catat efek samping pemberian obat (KTD) terkait
dalam rekam medis penggunaan obat bila ada dalam RM pasien.
(belum ada)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
mencatat, memantau, dan melaporkan bila memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan,
terjadi efek samping penggunaan obat dan pelaporan efek samping obat, dan KTD ( ada). SOP
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat, KTD (ada)
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat Catat efek samping pemberian obat (KTD) terkait
ditindaklanjuti dan didokumentasikan dan KTD (belum ada) penggunaan obat bila ada dalam RM pasien.
Tindaklanjuti KTD tersebut sesuai dengan kebijakan dan
SOP yang telah dibuat
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan perjelas instruksi dan prosedur identifkasi kesalahan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pemberian obat dan KNC. pemberian obat dan pelaporan kesalahan pemberian
obat (KNC)
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC belum ada catatan/pelaporan Kesalahan pemberian Catat dalam buku harian terkait kesalahan pemberian
dilaporkan tepat waktu menggunakan obat dan KNC obat (KNC) dan buat laporannya sesuai SOP
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan,
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk menindak lanjuti pelaporan.
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan Catat dalam buku terkait KNC di farmasi, buat
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki pemberian obat dan KNC BELUM ADA laporannya dan gunakan hal tersebut untuk perbaikan
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit tidak semua obat emergency tersedia untuk memenuhi Sediakan emergency kit/obat emergency di unit unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses kebutuhan yang bersifat emergency di unit yang yang memerlukan . Petugas obat harus selalu
memerlukan.
segera untuk memenuhi kebutuhan yang memonitor ketersediaan obat emergency untuk
bersifat emergensi memenuhi kebutuhan yang bersifat emergency, catat
hasil monitoring dan penggantian obat emergency
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan ada Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat bilamana sudah terpakai dalam buku monitoring dan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan, juga perhatikan cara penyimpanan obat emergensi
monitoring dan penggantian obat emergensi. SOP sesuai dengan instruksi pabrik.
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian
obat-obat emergensi di unit kerja namun tidak dijelaskna
secara rinci. Terdapat penyimpanan obat emergensi yang
tidak sesuai dengan instruksi dari pabrik. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan ada
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti tidak ada bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian
secara tepat waktu sesuai kebijakan obat emergensi
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. Tidak dapat dinilai
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Tidak dapat dinilai
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja Tidak dapat dinilai
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian Tidak dapat dinilai
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Tidak dapat dinilai
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. Tidak dapat dinilai
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
Tidak dapat dinilai
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan Tidak dapat dinilai
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya Tidak dapat dinilai
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik Tidak dapat dinilai
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik Tidak dapat dinilai
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. Tidak dapat dinilai
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan Tidak dapat dinilai
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien Tidak dapat dinilai
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. Tidak dapat dinilai
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti Tidak dapat dinilai
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien Tidak dapat dinilai
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
Tidak dapat dinilai
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
Tidak dapat dinilai

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan Tidak dapat dinilai
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut Tidak dapat dinilai
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan Tidak dapat dinilai
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia Tidak dapat dinilai
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman Tidak dapat dinilai
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. Tidak dapat dinilai
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat Tidak dapat dinilai
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten Tidak dapat dinilai
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. Tidak dapat dinilai
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak dapat dinilai
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan Tidak dapat dinilai
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Tidak dapat dinilai
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. Tidak dapat dinilai
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. Tidak dapat dinilai
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. Tidak dapat dinilai
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. Tidak dapat dinilai
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi cantumkan dalam RM kode klasifikasi diagnosis sesuai
ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dengan SK yang ada
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan terminologi yang digunakan, tidak ada
dan sistematis pencantuman kode klasifikasi diagnosis dalam RM
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh terminologi di Puskesmas, ada dokumen eksternal ;
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) Klasifikasi diagnosis.
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan ada keputusan pembakuan singkatan yang digunakan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya
petugas terhadap informasi medis berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang ada Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas praktisi kesehatan yang boleh mengakses
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi petugas rekam medis paham tentang siapa saja yang Lengkapi buku pencatatan peminjaman RM yang
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan berhak mengakses rekam medis, dan bagaimana melingkupi nama peminjam, tanggal peminjaman,
tanggal pengembalian, untuk keperluan apa, nomer RM
prosedur melakukan proteksi thd kerahasiaan isi rekam medis. yang dipinjam dan tandatangan
ada buku pencatatan peminjaman RM
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap
keamanan informasi rekam medis dengan pertimbangan kerahasiaan dan
keamanan. petugas rekam medis paham tentang siapa
saja yang berhak mengakses rekam medis, dan
bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi
rekam medis.ada buku pencatatan peminjaman RM
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Ada SK pelayanan rekam medis dan metode
setiap pasien dengan metoda identifikasi identifikasi, cara identifikasinya RM melalui huruf
yang baku awal dari nama KK dan nomer pasien saat awal
teregistrasi
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk ada Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya
menemukan rekam pasien tepat waktu memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
maupun untuk mencatat pelayanan yang dokumentasi rekam medis,pelaksanaan sesuai dengan
diberikan kepada pasien kebijakan (mudah menemukan RM pasien tepat
waktu)
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. ada kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya
berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis,
namun dalam SOP penyimpanan rekam medis ada
tercatum kejelasan masa retensi sesuai perundangan
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, ada SK tentang isi rekam medis
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis, Lakukan penilaian terhadap kelengkapan dan ketepatan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis pengobatan, hasil pengobatan (tidak ada), dan isi rekam medis , analisis data yang diperoleh dan
tindaklanjuti sesuai hasil analisis
kontinuitas asuhan (SOAP) (belum semuanya lengkap
SOAP). ada bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan isi rekam medis namun belum ada
penilaian terhadap ketepatan isi RM, belum ada
analisis dan tindaklanjut.
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Ada SOP kerahasiaan rekam medis

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Ada jadwal pemantauan ligkungan fisik secara
dipantau secara rutin. berkala dan sudah dilakukan
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas ada jadwal pemantauan sarana prasarana seperti Lakukan pemantauan terhadap sarana prasarana secara
dan sistem lain yang digunakan dipantau instalasi listrik, air (kualitas air bagus; memenuhi periodik sesuai jadwal, dan catat hasil monitoring dalam
buku monitoring.
secara periodik oleh petugas yang diberi persyaratan air bersih), ventilasi, gas dan sistem lain,
tanggung jawab namun belum ada bukti dilakukan pemantauan secara
periodik sesuai jadwal.
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah a) Ada SOP jika terjadi kebakaran,
listrik/api apabila terjadi kebakaran b) Ada ketersediaan APAR,
c) Ada pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan belum ada jadwal pemeliharaan alat, dan hasil Buat jadwal pemeliharaan alat, lakukan pemantauan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemantauan secara periodik sesuai jadwal, agar semua hasil
prosedur dan jadwal yang ditetapkan pemantauan sarana prasarana yang rusak segera
terpantau dan dapat ditindaklanjuti
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil belum ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan, Lakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah semua perbaikan yang telah dilakukan.
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan perjelas instruksi dan prosedur inventarisasi,
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
penggunaan bahan berbahaya penggunaan bahan berbahaya namun tidak rinci
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur perjelas instruksi dan prosedur pengendalian dan
pengendalian dan pembuangan limbah pembuangan limbah berbahaya
ada SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan
berbahaya pembuangan limbah berbahaya namun tidak rinci
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tidak ada bukti pelaksanaan penanganan bahan Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya.tidak ada bukti pemantauan terhadap terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
pelaksanaan penanganan bahan berbahaya. Bahan-bahan penanganan bahan berbahaya dan penanganan limbah
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
berbahaya letaknya terpisah dengan bahan tidak berbahaya berbahaya. Arsipkan bukti pelaksanaan kebijakan dengan
baik.
lain.
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya limbah medis berbahaya diletakkan di safety box dan bila
sudah 2/3 penuh dinatar ke pihak ke 3 untuk penanganan
lanjutan limbah. Belum ada pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanganan limbah
berbahaya ini
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin ada rencana program keamanan lingkungan fisik Review kembali rencana program tahunan keamanan
lingkungan fisik yang aman Puskesmas lingkungan fisik puskesmas untuk menjamin
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung keselamatan pasien, petugas maupun lingkungan
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan sekitar puskesmas. Program tersebut harus meliputi
program untuk menjamin lingkungan fisik perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan petugas, pemantauan dan evaluasi program. Pantau
yang aman lingkungan fisik Puskesmas juga pelaksanaan program , evaluasi dan tindaklanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut
Review kembali rencana program tahunan keamanan
lingkungan fisik puskesmas untuk menjamin
keselamatan pasien, petugas maupun lingkungan
sekitar puskesmas. Program tersebut harus meliputi
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan dan evaluasi program. Pantau
juga pelaksanaan program , evaluasi dan tindaklanjut
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, ada rencana program keamanan lingkungan fisik terhadap pelaksanaan program tersebut
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan Puskesmas namun belum memuat: perencanaan,
petugas, pemantauan, dan evaluasi pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program belum ada bukti pelaksanaan program, evaluasi dan
tersebut. tindaklanjut
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, Buat SOP tentang penyimpanan alat, penanganan alat
memisahkan alat yang bersih dan alat yang yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan yang membutuhkan perawatan khusus, serta
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan membutuhkan penyimpanan khusus.
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang membutuhkan penanganan khusus, dan
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang penempatan alat. ada SOP memisahkan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi ada, SOP
peletakannya penanganan alat yang membutuhkan perawatan
khusus (tidak ada). SOP penyimpanan alat (ada).
SOP penyimpanan alat yang membutuhkan
persyaratan khusus (tidak ada)
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan ada Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap proses sterilisasi dengan menggunakan sterilisator oleh Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur secara berkala masing-masing PJ unit layanan. ada bukti pemantauan sterilisasi dan tindaklanjuti berdasarkan hasil
terhadap pelaksanaan prosedur, belum ada tindaklanjut
hasil pemantauan pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan review kemali SOP tentang penanganan bantuan
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun peralatan yang mencakup jika puskesmas
petugas yang berkaitan dengan memperoleh bantuan alat, cek terpenuhi/tidaknya
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi persyaratan-persyaratan fisik, tekhnis,maupun
kompetensi/pelatihan untuk petugasnya
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang kalibrasi
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, ada rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan Perjelas instruksi dan prosedur untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin perawatan secara rutin. Ada SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan peralatan klinis dalam SOP
testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan namun tidak rinci
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut tidak ada bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi alat Dokumentasikan hasil pemantauan kontrol perawatan
didokumentasikan dan uji fungsi alat
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya Lakukan pergantian ataupun perbaikan terhadap
penggantian dan perbaikan alat yang rusak berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok peralatan yang rusak sehingga tidak mengganggu
pelayanan.
agar tidak mengganggu pelayanan pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian
dan perbaikan alat yang rusak.ada SOP penggantian
alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak
namun pelaksanaan belum sesuai SOP (masih ada
beberapa alat yang rusak dan dapat mengganggu
layanan)
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis ada Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis , ada Bukti
dan kualifikasi. penghitungan/analisis kebutuhan tenaga
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga ada Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian perjelas instruksi prosedur kredensial termasuk tata cara
untuk memberikan pelayanan yang sesuai kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan (SOP penilaian kualifikasi tenaga yang akan direkrut
dengan kewenangan kredensial) namun tidak dijelaskan secara rinci
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang lakukan kredensial oleh tim, Dokumentasikan dengan
mencakup sertifikasi dan lisensi baik catatan pelaksanaan kredensial tersebut
belum ada pelaksanaan kredensial untuk pegawai baru
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan ada pemetaan kompetensi dan rencana
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/peningkatan kompetensi staf klinis, ada
bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi
persyaratan dan kualifikasi klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja tenaga klinis (ada), namun
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tidak rinci. ada instrumen penilaian kinerja tenaga
secara berkala klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga
klinis ( ada)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil
terhadap hasil evaluasi evaluasi kinerja tenaga klinis ( ada)
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi Perlunya setiap tenaga pemberi layanan klinis aktif
pelayanan klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis. dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis dan
meningkatkan mutu pelayanan klinis Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu pelaksanaan perbaikan mutu diterapkan di semua unit
berkesinambungan (PDCA) di lakukan hanya di layanan dan dilakukan secara berkesinambungan
beberapa unit saja. (PDCA)
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang ada bukti penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga pendidikan dan pelatihan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas ada bukti-bukti dukungan manajemen untuk
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan pendidikan dan pelatihan: memberi kesempatan untuk
peluang tersebut mengikuti diklat/seminar/workshop (ada SPT bagi
petugas yang mengikuti pelatihan)
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi Lakukan evaluasi terhadap penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja oleh nakes yang mengikuti pendidikan dan
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. pelatihan dan lakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut evaluasi
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan Dokumentasikan semua bukti pelaksanaan kegiatan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pelatihan tidak lengkap pendidikan dan pelatihan yang diikuti oleh petugas
dengan baik (baik dalam bentuk sertifikat pelatihan,
dilakukan oleh tenaga kesehatan. modul pelatihan yang diikuti dll)
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis Buatkan detail tupoksi utama dan tupoksi tambahan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan kewenangan klinis, namun perlu dijelaskan detail serta wewenang masing-masing petugas pemberi
layanan klinis
dan wewenang yang didokumentasikan tupoksi utama dan tupoksi tambahan/integrasi
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang ada SK tentang pemberian kewenangan khusus jika dalam SK juga harus jelas jenis pelimpahan wewenang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi atau pendelegasian wewenang dari dan kepada petugas
yang tidak memenuhi persyaratan dan apakah perlu
kewenangan dalam pelayanan klinis, persyaratan. supervisi atau tidak dari pihak eksternal bilamana tidak
ditetapkan petugas kesehatan dengan ada yang berkompeten untuk melakukan wewenang
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan tersebut
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi belum ada penilaian oleh tim kredensial ttg Tim kredensial agar melakukan penilaian terhadap
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus pengetahuan dan ketrampilan/kompetensi petugas yang
diberi wewenang terkait kewenangan khusus yang
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang diberikan. Arsipkan bukti pelaksanaan kredensial
terkait dengan kewenangan khusus yang tersebut
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut belum ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tugas ada evaluasi pemberian kewenangan pada uraian tugas dan wewenang bagi tiap nakes.
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak lanjut
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Kab./Kota Pelalawan

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam ada kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan Tingkatkan peran aktif semua petugas pemberi layanan
merencanakan dan mengevaluasi mutu semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya klinis dalam hal identifikasi permasalahan mutu layanan
klinis yang ada di unit layanan masing-masing, menganalisis
layanan klinis dan upaya peningkatan peningkatan mutu mulai dari perencanaan masalah mutu layanan, menyusun rencana perbaikan,
keselamatan pasien. pelaksanaan, monitoring dan evaluasi, ada notulen melaksanakan dan menindaklanjuti rencana perbaikan
bukti pertemuan dengan agendanya namun notulensi seperti yang termaktub dalam SK. Lakukan hal ini dengan
belum mengikuti kaidah notulen yang baik. Dari menggunakan pendekatan PDCA.
hasil wawancara belum semua petugas terlibat
dalam perencanaan, pelaksanaan dan monev dari
mutu layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien, masih dominan peran ketua tim
mutu dan pokja UKP. Belum semua unit layanan
melakukan perbaikan mutu layanan.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu ada SK penetapan indikator-indikator mutu/kinerja

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan ada hasil pengumpulan data, ada bukti analisis lakukan pengumpulan data secara berkala. perhatikan juga
pelaporan mutu klinis dilakukan secara indikator mutu klinis dan pelaporan namun belum jumlah sampel untuk pengumpulan data. Dari data yang
telah dikumpulkan, analisis data mutu klinis tersebut, buat
berkala. secara berkala dan formula untuk menghitung dan formula yang jelas untuk perhitungan/ pengolahan data
menganalisis data mutu klinis tidak jelas. yang diperoleh sehingga terlihat jelas capaian mutunya.
Lakukan tindak lanjut bilamana ada kesenjangan antara
capaian dengan standar yang telah ditetapkan. laporkan
hasilnya analisis secara berkala ke kepala puskesmas
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis ada bukti kegiatan analisis dan upaya tindak lanjut Analisis dan tindaklanjuti hasil monitoring penilaian mutu
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis.
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi ada upaya identifikasi hanya untuk KPC, namun lakukan identifikasi dan dokumentasi KTD, KTC, KNC di
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), belum ada bukti identifikasi, dan dokumentasi setiap unit layanan (buat catatannya dalam buku harian)
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi KTC, KTD, ataupun KNC di setiap unit layanan.
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC,
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan KNC
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC belum ada bukti analisis dan tindak lanjut terhadap KTD, Lakukan analisis dan tindak lanjut bila terjadi KTD, KTC, KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. KTC, dan KNC di setiap unit layanan sesuai dengan SOP yang dibuat
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam ada panduan manajemen resiko klinis, ada upaya Buat register resiko untuk setiap unit layanan yang
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan pembuatan register resiko di semua unit layanan mencakup resiko terhadap staff, pasien dan lingkungan,
ditindaklanjuti. namun terbatas hanya mencakup resiko terhadap kemudian lakukan analisis resiko (FMEA) untuk
staff. sudah ada pembuatan FMEA untuk unit meminimalisir resiko tersebut, dan lakukan perubahan
pendataran namun belum diikuti dengan perubahan SOP berbasis hasil FMEA.
SOP.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya ada bukti analisis risiko dan upaya meminimalkan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis risiko di beberapa unit layanan
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya ada upaya analisis dan tindak lanjut hanya terhadap KPC. Buat catatan KTD, KTC, KPC dan KNC di setiap unit
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya belum ada bukti analisis dan tindak lanjut pada insiden layanan sebagai upaya untuk peningkatan keselamatan
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, keselamatan pasien lainnya termasuk KTD, KTC dan pasien, lakukan analisis terhadap data (hasil pencatatan
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti KNC, belum ada monitoring serta evaluasi terhadap harian) dan tindaklanjuti resiko dan insiden keselamatan
tindak lanjut yang dilakukan pasien (KTD, KTC, KNC dan KPC), serta monitoring
dan evaluasi terhadap tindak lanjut yang diberikan.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku ada Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan Adakan pertemuan untuk membahas indikator prilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis rekan (self evaluation , peer review) terhadap petugas untuk dapat dinilai, buat instrumennya. Perbaiki
pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan yang jelas
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan perilaku petugas klinis namun belum mencakup terhadap perilaku petugas klinis yang mencerminkan budaya
budaya keselamatan dan budaya perbaikan indikator penilaian terhadap prilaku petugas klinis keselamatan termasuk indikator prilaku petugas klinis yang
yang berkelanjutan. yang merupakan cerminan dari tata nilai puskesmas , mencerminkan penerapan tata nilai (CINTA) dan budaya
ada bukti pelaksanaan evaluasi prilaku petugas keselamatan di puskesmas ini.
(misal kepatuhan petugas terhadap SOP) dan tindak
lanjut. Belum ada instrumen penilaian prilaku
petugas
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien ada penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis Agar semua petugas pemberi layanan klinis memperhatikan
diterapkan dalam pelayanan klinis namun belum semua petugas menerapkannya dan menerapkan tata nilai dalam layanan klinis sesuai
dengan indikator prilaku yang telah ditetapkan.
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam belum ada bukti peran aktif tenaga klinis dalam adakan pertemuan dengan melibatkan tenaga klinis
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan kegiatan peningkatan mutu antara lain dalam dalam menyusun indikator untuk menilai perilaku
dalam penyusunan indikator untuk menilai penyusunan indikator perilaku. petugas dalam pemberian layanan klinis (integrasi tata
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis nilai CINTA ke dalam indikator). Pastikan indikator ini
dan ide-ide perbaikan harus terukur sehingga harus jelas dulu definisi
operasional dari indikator yang dibuat. buat notulensi
pertemuan sesuai dengan kaidah notulensi yang baik.
Jumlah

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup ada Rencana program peningkatan mutu dan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
dan upaya keselamatan pasien. kepastian ketersediaan sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu ada program peningkatan mutu klinis dan Susun program/kegiatan PMKP oleh semua tenaga klinis,
layanan klinis dan keselamatan pasien yang keselamatan pasien namun belum ada bukti diskusikan dalam pertemuan, dokumentasikan notulensi
pertemuan tersebut.
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. pertemuan penyusunan program peningkatan mutu
klinis yang melibatkan praktisi klinis
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sudah ada bukti pelaksanaan namun belum ada bukti Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti monitoing, evaluasi dan tindak lanjut program, dan tindaklanjuti berdasarkan hasil evaluasi
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses ada kebijakan penetapan area prioritas dengan
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki metode 3H+1P
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasi penggalangan komitmen ada, ada Perkuat terus komitmen dan terus tingkatkan
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu pemahaman semua petugas terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan melalui pelatihan dan sosialisasi secara
ditingkatkan dalam organisasi berkala
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen ada bukti Sosialisasi. Beberapa petugas sudah ikut adakan pelatihan untuk petugas mengenai mutu klinis
memahami pentingnya peningkatan mutu dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan dan keselamatan pasien dan manajemennya agar semua
keselamatan dalam layanan klinis pasien. belum semua petugas paham pentingnya petugas memahami pentingnya peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam keselamatan pasien dalam pelayanan klinis
pelayanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga ada keputusan Kepala Puskesmas tentang area upayakan ada kesesuaian antara area prioritas yang telah
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang prioritas, ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam ditetapkan kapusk dengan area yang akan dilakukan
akan diperbaiki proses penetapan area prioritas pelayanan klinis perbaikan.
yang akan diperbaiki.
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga ada rencana program peningkatan mutu klinis pada area Susun program peningkatan mutu bersama-sama (mulai
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas , belum ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
dalam proses penyusunan program peningkatan mutu
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang pada area priroitas pelaksanaan/sesuai aturan PDCA dan dengan sasaran
jelas yang jelas) dengan melibatkan semua praktisi klinis
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga belum semua pelaksanaan kegiatan perbaikan upayakan pelaksanaan kegiatan perbaikan layanan klinis
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana sesuai dengan rencana program yang telah dibuat.
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap semua pelaksanaan kegiatan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan perbaikan pelayanan klinis dan keselamatan pasien dan
evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit evaluasi juga pelaksanaan PDCA disetiap unit layanan
pelayanan
Jumlah

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan semua SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, Susun dan bakukan semua SOP klinis berdasarkan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan farmasi, gizi, dsb) disusun berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan melalui pertemuan-
proses pelayanan fungsi dan proses pelayanan, belum ada pertemuan- pertemuan antara pimpinan dengan petugas yang telah
pertemuan penyusunan sop klinis diberi tanggung jawab untuk itu
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan ada Referensi yang digunakan untuk menyusun sop.
yang jelas Dokumen SOP mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan tersedia dokumen eksternal yang dijadikan referensi Agar setiap dokumen eksternal yang dijadikan sebagai
dalam penyusunan standar dalam penyusunan SOP referensi dalam penyusunan SOP dapat di simpan
dengan baik dalam mini pustaka
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan Buat SOP yang jelas tentang prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis klinis namun perlu diperbaiki kontennya layanan klinis, dan agar petugas menyusun standar
layanan klinis sesuai dengan prosedur penyusunan
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis belum ada Bukti proses penyusunan

sesuai dengan prosedur standar/prosedur layanan klinis
Jumlah

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator mutu layanan klinis, ada bukti
layanan klinis yang telah disepakati bersama pertemuan penyusunan indikator
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang Lakukan monitoring dan tindak lanjut terhadap semua
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mencakup aspek penilaian pasien (ada), pelayanan hasil pengukuran mutu layanan klinis yang telah
penunjang diagnosis, penggunaan obat penunjang diagnosis (belum ada), penggunaan obat didapatkan mencakup pelayanan penunjang diagnosis,
antibiotika, dan pengendalian infeksi antibiotika (belum ada), dan pengendalian infeksi pola penggunaan antibiotik di puskesmas untuk penyakit
nosokomial nosokomial (ada), namun metode pengukuran perlu tertentu. Lakukan monitoring serta evaluasi periodik
diperhatikan lagi. ada bukti monitoring namun terhadap hasil pengukuran mutu layanan klinis tsb.
proses monitoring tdk bisa dibuktikan. belum ada
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- ada indikator keselamatan pasien yang ditetapkan Buat indikator tiap sasaran keselamatan pasien terpisah dari
indikator keselamatan pasien sebagaimana namun beberapa indikator tersebut masuk dalam indikator mutu layanan klinis, lakukan pengukuran, analisis
dan tindak lanjut terhadap hasil pengukuran indikator
tertulis dalam Pokok Pikiran indikator mutu layanan klinis. ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien.
sasaran keselamatan pasien (kepatuhan petugas
terhadap SOP identifikasi pasien), belum ada bukti
analisis dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
Jumlah

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap Buatkan SK penetapan target indikator keselamatan pasien
dan keselamatan pasien yang akan dicapai indikator mutu klinis, namun belum ada SK yang akan dicapai
penetapan target dari indikator keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan penyusunan indikator (ada) dan dasar Kepada pimpinan dan petuga pemberi layanan klinis
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penetapan target pada pertemuan tersebut (belum agar dalam menetapkan target mutu layanan klinis dan
ada), pertimbangan dalam menetapkan target untuk
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana tiap indikator belum jelas keselamatan pasien perlu mempertimbangkan
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang pencapaian mutu klinis tahun sebelumnya, pencapaian
dimiliki optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber
daya yang dimiliki.
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait praktisi klinis ada
Jumlah

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien namun belum secara periodik keselamatan secara periodik, untuk kemudian di analisis
dan di tindaklanjuti
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan dokumentasi menyeluruh terhadap pengumpulan data
pasien didokumentasikan klinis, namun baru sebagian kecil yang mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan belum semua data yang diperoleh dilakukan analisis, Analisis data yang diperoleh, buat strategi untuk
pasien dianalisis untuk menentukan rencana belum ada penyusunan rencana dan strategi memperbaiki mutu layanan (langkah2 perbaikan mutu
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan layanan) berdasarkan hasil analisis, susun rencana
klinis dan keselamatan pasien pasien perbaikannya bersama-sama.
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung ada penetapan penanggung jawab mutu klinis dan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan agar semua kegiatan tim mutu didokumentasikan dengan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi klinis dan keselamatan pasien ada. Ada Uraian baik dan sesuai dengan kegiatan yang telah direncanakan
oleh tim mutu sebagai bagian dari upaya meningkatkan
dengan baik tugas, program kerja tim. Belum semua kegiatan tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
mutu didokumentasikan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung ada uraian tugas dan tanggung jawab tim mutu cantumkan uraian tugas dan tanggung jawab dari
jawab tim namun tidak dibuatkan detail masing-masing tugas masing2 anggota tim mutu dalam lampiran SK
dan tanggung jawab anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan ada rencana dan program tim peningkatan mutu Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pelaksanaan program kerja, monitoring belum ada sesuai dengan rencana program yang disusun.
yang disusun
Jumlah

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan data monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis dan kumpulkan data monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis
keselamatan dikumpulkan secara teratur keselamatan pasien belum dikumpulkan secara teratur dan keselamatan pasien secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan ada analisis terhadap data mutu layanan klinis namun analisis data mutu layanan klinis yang telah dikumpulkan,
untuk menetapkan masalah mutu layanan belum diambil kesimpulan/ belum ditetapkan apa lihat kesenjangan antara capaian dengan target. Analisis
masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan penyebab masalah dan tetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien pasien yang ada klinis dan masalah keselamatan pasien yang akan diperbaiki
dan dituangkan dalam rencana program perbaikan mutu
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah belum dilakukan analisis penyebab masalah layanan klinis dan keselamatan pasien berbasis hasil evaluasi
dan TL
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan ada rencana program perbaikan mutu klinis dan
mutu yang dituangkan dalam rencana keselamatan pasien namun berlum berbasis hasil
evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan ada rencana program perbaikan mutu klinis dan Buat rencana program perbaikan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan keselamatan pasien namun belum mempertimbangkan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan
peluang kebrhasilan dan ketersediaan sumber daya peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya.
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk ada kejelasan penanggung jawab untuk pelaksanaan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan (auditor internal) ada
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil audit internal yang sudah dilakukan adalah audit lakukan audit internal terhadap upaya PMKP di seluruh unit
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan layanan di pendaftaran, rawat inap dan KIA (sesuai layanan, analisis dan tindaklanjuti hasil analisa
dengan area prioritas). data belum di analisis dan belum
klinis dan keselamatan pasien ada tindak lanjut hasil audit internal pelayanan klinis
Jumlah

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah belum semua peningkatan yang ada setelah Agar petugas mencatat semua peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien di catat oleh petugas
layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian belum ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian indikator2
dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
adanya perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menilai adanya perbaikan, lalu tindaklanjuti hasil
untuk menilai adanya perbaikan perbaikan dalam bentuk perubahan/perbaikan SOP
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
perubahan standar/prosedur pelayanan. kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam
bentuk perubahan/perbaikan SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap baru sebagian kecil upaya peningkatan mutu layanan Lakukan dokumentasi pada setiap/seluruh kegiatan upaya
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di dokumentasikan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ada SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil- Buat secara jelas instruksi dan prosedur dalam panduan
distribusi informasi dan komunikasi hasil- hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien ataupun SOP pendistribusian informasi hasil peningkatan
namun belum rinci mutu klinis dan pasien
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu belum ada bukti pelaksanaan sosialiasiasi Lakukan sosialisasi terhadap proses, hasil /capaian kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu dan layanan klinis dan keselamatan
pasien kepada semua petugas kesehatan yang memberi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada pelayanan klinis
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi tersebut
sosialisasi dan komunikasi tersebut sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan belum ada bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Lakukan pelaporan ke Dinkes Kabupaten terkait
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota hasil/capaian periodik peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk dapat ditindaklanjuti dan sebagai
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bahan perencanaan upaya perbaikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! #REF!
5 #REF! #REF!
6 #REF! 290
7 #REF! #REF!
8 #REF! #REF!
9 #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas . : KERUMUTAN
Kab./ Kota : : PELALAWAN
Surveior :
1. Rina Hasanah,SST.,M.Kes
2. dr. Nany Syuryati Rasyid,M.Kes
3. dr. Dewi Rusnita,MSc
BAB
cul otomatis.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Laporan Rekomendasi Akreditasi Puskesmas Kerumutan Kab Pelalawan Riau Oktober 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Rekomendasi Akreditasi Puskesmas Kerumutan Kab Pelalawan Riau Oktober 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Kriteria.1.1.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.3. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.5. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.1 ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1.2.3. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.4. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Penyusunan jadwal kegiatan yang

Kriteria 1.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.6. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.2. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.1. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2. ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA 2.1.3. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

KRITERIA 2.1.4. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

KRITERIA 2.1.5. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

KRITERIA 2.2.1. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

KRITERIA 2.2.2. ELEMEN PENILAIAN

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. Elemen Penilaian

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

KRITERIA 2.3.2. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

KRITERIA 2.3.3. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

KRITERIA 2.3.4. ELEMEN PENILAIAN

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

KRITERIA 2.3.5. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

KRITERIA 2.3.6. ELEMEN PENILAIAN

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

KRITERIA 2.3.7. Elemen Penilaian

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

KRITERIA 2..3.8 ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

KRITERIA 2.3.9. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

KRITERIA 2.3.11. ELEMEN PENILAIAN