BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : TAMPA PADANG
Kab./Kota : MAMUJU, SULAWESI BARAT
Tanggal : 20 - 24 DESEMBER 2017
Surveior : dr. CHOIRUL ANWAR, M.Kes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang adanya SK Ka Pus ttg Jenis2 pelayanan yg
disediakan berdasarkan prioritas disediakan

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan tersedianya informasi jenis pelayanan yang
dan jadwal pelayanan. ada diPuskesmas dalam bentuk brosur

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya.
ada SOP menjalin kominukasi dg masy
melalui MMD, pertemuan kader/uks, sms
center,
Ada survei untuk memperoleh data tentang Susun Kerangka acuan untuk melaksanakan survei
harapan dan kebutuhan masyarakat, namun untuk memperoleh data tentang harapan dan
belum ada Kerang acuan untuk melakukan kebutuhan masyarakat, termasuk metodwe sampling
survey tersebut dan metoda analisanya

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
RUK dan RPK Puskesmas namun susun RUK dan RPK Puskesmas berdasarkan analisis
penyusunannya masih belum berdasarkan harapan dan kebutuhan masyarakat disandingkan
analisis harapan dan kebutuhan masyarakat dengan program dair Pusat dan prioritas masalah yang
ditemukan oleh Puskesmas

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Pada dokumen rencana, telah memuat visi,
misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas
yang menjadi dasar dalam penyusunan
rencana,

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan
Ada kegiatan upaya mendapat umpan balik
dari masyarakat, melalui survei, kotak saran,
maupun pertemuan di puskesmas
ada SOP untuk mengidentifikasi kebutuhan
masy akan upaya/pelayanan kesehatan

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada dokumen merespon terhadap umapan Lakukan tindak lanjut terhadap pengelolaan harapan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka balik masyarakat, tetapi belum ada tindak masyarakat dan umpan balikan hasilnya
lanjut dan umpan baliknya
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
Tidak ada hasil identifikasi peluang
perbaikan pelayanan dan penyelenggaran
layanan serta tindak lanjutnya
Ada kegiatani inovasi perbaikan
program/pelayanan dengan metoda
PDSA/PDC, TETAPI dokumen kegiatannya
tidak ada
Lakukan identifikasi peluang perbaikan pelayanan dan
penyelenggaran layanan dan tindak lanjutnya
Lakukan pencatatan proses inovasi pengembangan
dan perbaikan program/pelayanan dengan metoda
PDSA/PDC (pemisahan antrian pasien Lansia, tanam
kelor )

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
.Ada mekanisme dalam bentuk Kerangka lakukan tindak lanjut dan umpan balikan hasilnya thd
Acuan Penilaian kinerja Puskesmas, tetapi penilaian kinerja untuk memperbaiki mutu pelayanan
tindak lanjut dan umpan balik hasilnya
belum dilakukan

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) telah Pengisian format RUK harus selengkap mungkin sesuai
disusun berdasarkan Rencana Lima format yang ada
Tahunan, TETAPI format RUK tidak diisi
dengan lengkap
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas telah disusun sesuai dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan berjalan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Penyusunan RUK dan RPK telah dilakukan
lintas program dan lintas sektoral. secara lintas program dan lintas sektoral.

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya
Puskesmas.
Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada mekanisme monitoring yang tertuang
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung dalam SOP Monitoring Pengelolaan dan
Pelaksanaan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja.
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP tentang Monitoring, Analisis Lakukan analisis terhadap hasil monitoring serta tindak
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaran pelayanan. Tetapi hasil lanjutnya sesuai SOP yang ada
analisis dan tindak lanjutnya tidak ada
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada usulan revisi penggunaan anggaran yag tdk
terserap untuk diajukan dlm bentuk kegiatan lain
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Ketetapan Kepala Puskesmas ttg
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis ada kegiatan sosialisasi ttg jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan yang disediakan oleh Puskesmas melalui
banner, leaflet, pertemuan-2 dengan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang masyarakat
disediakan tersebut.
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada bukti dokumen pemberian informasi
program maupun lintas sektoral mendapat lintas program dan lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
informasi yang memadai tentang tujuan, kegiatan puskesmas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Tida ada hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program terhadap penyampain informasi kepada penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran
masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas program, lintas sektor
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh program, lintas sektor
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada hasil survei tentang akses terhadap
pelayanan petugas yang melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada hasil survei tentang akses terhadap
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh petugas yang melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ada Jadwal pelayanan dan bukti
ditentukan. pelaksanaannya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Pelayanan untuk difable, Lansia, Bumil,
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses tempat bermain anak..
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada strategi komunikasi dengan masyarakat
kemudahan akses masyarakat terhadap untuk memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat thd layanan melalui Kotak
pelayanan. keluhan, SMS dan kotak aduan pasca
layanan

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada strategi komunikasi dengan masyarakat
dan pelaksana untuk membantu pengguna untuk memfasilitasi kemudahan akses
melalui SMS center, Kotak keluhan,
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan ada Jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Puskesmas baik UKP; UKM (mis Posyandu,
Pusling, home visit dsb)

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati ada Jadwal pelaksanaan kegiatan, tapi Susun Jadwal pelaksanaan kegiatan yang ditanda
bersama. belum ditanda tangani masing-masing fihak tangai oleh masing-masing fihak tterkait
tterkait

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Tidak ada hasil evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
dan rencana yang disusun pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan apakah sesuai dengan jadwal
jadwal

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan ada pedoman pelaksanaan untuk masing-2 Lakukan kegiatan yang ada sesuai SOP yang telah
kegiatan didokumentasikan. kegiatan ditetapkan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada kajian masalah per program
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
ADA SOP DAN ADA KEGIATAN PEMBAHASAN Lakukan pembahasan masalah spesifik sesuai dengan
terhadap masalah-masalah potensial, tetapi SOP yang ada dengan kegiatan tindak lanjut dan
belum ada kegiatan tindak lanjut dan pemecahannya
pemecahannya
ada kegiatan monitoring tri bulan I untuk Lakukan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan
UKP dan UKM dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya dan
dokumentasikan
Ada kegiatan pemberian informasi Lakukan evaluasi terhadap kegiatan pemberian
kepada masyarakat tentang program dan informasi kepada pengguna layanan
pelayanan Puskesmas. Tetapi hasil
evaluasi belum ada.
Ada kegiatan perbaikan alur kerja dalam Lakukan pendokumentasian setiap kegiatan perbaikan
pelaksanaan pelayanan Puskesmas, tetapi alur kerja dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas,
dokumentasi proses kegiatannya belum
dibuat

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Tidak ada dokumentasi hasil pelaksanaan Lakukan pendokumentasian hasil pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi antara pelaksana dan konsultasi antara pelaksana dan pimpinan/PJ program
pimpinan/PJ program, meskipun kegiatan ( bisa menggunakan buku harian kerja karyawan, bila
membutuhkan tersebut telah dilaksanakan berkonsultasi, kegiatan tsb ditandai )

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi ada SOP koordinasi pelaksanaan program
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib ADA SOP TERTIB ADM, SOP
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga PENYELENGGARN tiap tiap PROGRAM
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari ada dukungan dari Pimpinan terhadap
pimpinan Puskesmas pelaksanaan kegiatan
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Tidak ada Bukti pemberian umpan balik
keluhan dan umpan balik.
Ada SOP untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari masyarakat, pengguna
pelayanan,
Tidak ada hasil analisis dan rencana tindak Lakukan analisis terhadap kegiatan tindak lanjut yang
lanjut keluhan dan umpan balik, telah ditetapkan
Lakukan umpan balik terhadap hasil tindak lanjut
terhadap hasil tindak lanjut keluhan dan keluhan dan umpan balik pelanggan
umpan balik pelanggan

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Tidak ada evaluasi thd tindak lanjut Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik keluhan/umpan balik
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan PJ
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya SOP yang ada menyebutkan antara lain
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesma
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Kebijakan perencanaan puskesmas dan
penilaian kinerja penilaian kinerja menyebutkan Indikator-
indikator yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Kepala Puskesmas belum menetapkan Tetapkan denga SK Ka Pus tahapan cakupan untuk
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahapan cakupan untuk mencapai indikator mencapai indikator kinerja
kinerja
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Sudah ada jadwal monitoring dan penilaian Lakukan monitoring dan tindak lanjuti hasil monitoring
secara periodik untuk mengetahui kemajuan kinerja, tetapi hasil monitoring dan tindak yang telah dianalisis
lanjutnya belum ada
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis ada SOP prosedur eval kinerja, dan ada hasil
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
penilaian kinerja sudah dilakukan
hasil penilaian kinerja telah dilakukan dan
juga dilaksanakan KAJI BANDING DI PKM
Tanrutedong , Kabupaten Sidenreng
Rappang
Ada SK Kapus ttg Indikator n standart Kinerja
dan Rekam tindak lanjut penilaian kinerja
dalam bentuk upaya perbaikian

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk hasil penilaian kinerja telah digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya perencanaan
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya laporan penilaian kinerja telah dibuat dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan dikirim ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : TAMPA PADANG
Kab./Kota : MAMUJU, SULAWESI BARAT
Tanggal : 20 - 24 DESEMBER 2017
Surveior : dr. CHOIRUL ANWAR, M.Kes

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas ada analisis terhadap pendirian puskesmas, Sejarah
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio Puskesmas Tampapadang: 1. Th 1975
berdiri sbg Puskesmas Inpres , di area Tampa Padang
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Kal .Sinjoinyoi dekat Bandara 2. Th.
kesehatan 2011 digusur pelebaran Bandara, pindah ke Rumah Jabatan
Camat Kalukku di Lombang - Lombang
3. Th 2013 pindah ke lokasi sekarang,
dibangun bangunan baru dng status Puskesmas non
Perawatan 4. Th
2014, status Puskesmas ditingkatkan menjadi Puskesmas
Perawatan dengan renovasi penambahan fasilitas

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Tidak ada analisis pendirian puskesmas sesuai dg Rencana Ajukan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
ruang daerah umum Tata Ruang Wilayah Kab Nganjuk agar dilakukan analisis pendirian Puskesmas
bedasarkan pertimbangan tata ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio ada analisis pertimbngan ratio jumlah penduduk dengan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan pendirian pskesmas
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku ada ijin operasional
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. bangunan puskesmas permanen
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. bangunan tidak bergabung dengan tempat tinggal
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. bangunnan puskesmmas memenuhi persyaratan
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan minimal
kebutuhan pelayanan dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
lanjut dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana
prasarana Puskesmas Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana tidak Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Lakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada Puskesmas yang ada Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
Tidak Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
monitoring
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis
pelayanan yang disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
Tidak dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis peralatan medis dan non medis
tidak Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Lakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis medis dan non medis
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
tidak Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
monitoring
medis yang perlu dikalibrasi
tidak ada peralatan yang memerlukan ijin

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. ada bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Ada analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap Ada ketetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Ada upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang
yang bekerja di Puskesmas bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain Ada persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
dipenuhi keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-
posisi yang ada pada struktur

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan susun uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi tidak ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan kewenangan yang berkait dengan struktur
Puskesmas yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas. Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas tugas tugas secara berkala
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi TidakAda kajian terhadap struktur organisasi Lakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Puskesmas secara periodik Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Susun hasil kajian struktur organisasi dan
penyempurnaan struktur Tidak Ada hasill kajian yang ditindaklanjuti dengan
tindak lanjuti dengan perubahan/
perubahan/ penyempurnaan struktur
penyempurnaan struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Tidak ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Susun pola ketenagaan Puskesmas yang
berdasarkan kebutuhan berdasarkan kebutuhan berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
keterampilan dan pengalaman pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Tidak ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan
pengelola dan pelaksana pelayanan pengelola dan pelaksana pelayanan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
Ada SOP kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
Ada SOP kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
Ada SOP untuk mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
Tidak ada SOP untuk meninjau ulang tata nilai dan Susun SOP untuk meninjau ulang tata nilai
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
pelayanan harapan pengguna pelayanan
Ada SOP untuk menilai apakah kinerja Puskesmas
Puskesmas.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
Dengan SOP yang ada lakukan pembinaan sesuai
Ada SOP mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan mekanisme yang ada
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka., api
hasil kegiatan tidak ada
Ada SOP mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Dengan SOP yang ada lakukan penelusuran
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. kinerja pelayanan sesuai prosedur yang ada
Puskesmas yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Tuangkan uraian tanggung jawab Pimpinan
Ada uraian tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.,
masyarakat mulai dari perencanaan,
tetapi tidak tertuang dalam dokumen Surat Keputusan
pelaksanaan, dan evaluasi., dalam SK Kepala
yng formal
Puskesmas
Ada SOP untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya
Puskesmas.
Ad SOP yntuk komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Ada SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, akuntabilitas Susun instrumen pedoman penilaian akuntabilitas
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas para penanggung jawab, tetapi instrumennya belum ada para penanggung jawab sebagai kelengkapan SOP
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Tidak ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Susun SOP umpan balik (pelaporan) dari
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab pelaksana kepada Penanggung jawab program
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan ada identifikasi Pihak-pihak yang terkait dalam
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas diidentifikasi. pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. ada penetapan peran dari masing-masing pihak Tetapkan peran dari masing-masing pihak
ditetapkan. yang terkait.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi ada pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan Adakan pembinaan, komunikasi dan
dengan pihak-pihak terkait. pihak-pihak terkait. koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. belum dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan
panduan mutu/kinerja Puskesmas. mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. Ada SOP prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas Revisi SOP Pengendalian dokumen dan
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian Ada SOP untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan,
rekaman pelaksanaan kegiatan. pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan, tetapi tidak
dengan dilengkapi kejelasan tahapan
jelas bagaimana mekanismenya
pelaksanaannya
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
Ada SK Tim pengendali dokumen
pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal
internal di semua tingkat manajemen. di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam Ada komunikasi internal
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan ada dokumentasi hasil Komunikasi internal melalui
didokumentasikan. kegiatan Lokmin bulanan
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap ADA DOKUMEN NPEMANTAUAN LING HIDUP DAN UPAYA
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. PENGELOLAAN LING HIDUP PUSKESMAS , KERJA SAMA
DENGAN KANTOR LH KAB. MAMUJU
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan telah disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
ADA SK KEBIJAKAN MUTU DAN MANAJEMEN RESIKO, ADA
PANDUAN MANAJEMEN RESIKO, ADA HASIL PELAKSANAAN
MANAJEMEN RESIKO
ADA .HASIL KAJIAN terhadap gangguan terhadap lingkungan
dan pencegahannya
telah dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
penanggung jawab yang jelas
Telah dilakukan pembinaan sesuai rencana.
Tindak ada tindak lanjut hasil pembinaan Lakukan tindak lanjut hasil pembinaan
tidak ada pendokumentasian dan pelaporan terhadap lakukan pendokumentasian pelaksanaan
pembinaan jaringan dan jejaring dan
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring pelaporannya
fasilitas pelayanan kesehatan
Kepala Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan
anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan ada SK dan uraian tugas yang jelas, bendaharan
Puskesmas. pengeluaran, bendaharan dana kapitasi JKn dan
bendahara penerimaan pembantu
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan ada pedoman pengelolaan dana JKN, BOK dan DAU
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. ada aplikasi pengelolaan keuangan dari DPPKAD Kab
Nganjuk
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian ada SOP Audit Pengelola Keuangan, Tim Audit Tetapkan dengan SK Kepala Puskesmas Tim audit
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. Keuangan blm ada keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. tidak ada hasil audit kinerja pengelola keuangan. Lakukan audit internal kinerja pengelola keuangan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan ada SK Kepala Puskesmas dengan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. Ada uraian tyga yang jelas dalam SK tersebut
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan telah dilakukan dengan standat
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. Dokumen laporan keuangan lengkap
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan lakukan audit internal terhadap pengelolaan
dan hasilnya ditindaklanjuti. Belum dilakukan audit internal keuangan secara berkala
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang ada SK KaPus tentang Ketersediaan data dan informasi, tapi lakukan revisi SK yang telah ada dengan
harus tersedia di Puskesmas. belum disebutkan data apa saja yg harus disediakan menyebutkan jenis data apa saja yang harus
disediakan
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
Ada SOP analisis data. Susun SOP analisis data
ada SOP mekanisme pelaporan dan distribusi informasi. Susun SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Tidak ada hasil evaluasi Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas…………

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- ADA SOP SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan ADA SK KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS..
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama ada SK Tata cara dalam pelaksanaan program dan pelayanan Lakukan revisi SK Tata cara dalam pelaksanaan
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya yg berisi pelaksanaan komitmen TETAPI tidak sesuai visi misi program dan pelayanan yg isisnya disesuaikan
Puskesmas dengan Visi dan Misi Puskesmas
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, SK Kepala Puskesmas Tentang tata Cara Pelaksanaan Revisi SK Kepala Puskesmas Tentang tata Cara
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. Program dan Pelayanan tidak sesuai dengan Visi Misi Tata Pelaksanaan Program dan Pelayanan sesuaikan
nilai dan tujuan puskesmas dengan Visi Misi Tata nilai dan tujuan puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola ada perjanjian kerja sama dg fihak ketiga dengan : juru
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama masak, bidan PONEd (7 bidan, 1 perawat) , PT Putra restu
ibu abadi dalam bidang pengolahan limbah B3, dengan
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama RSUD Nganjukdokumen
ada kejelasan ttg Pelayanan
masingkesehatan Jiwa,
2 kontrak BNNK
kerja
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. KabNganjuk ttg T4 Rehabilitasi Pecandu narkoba.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran ketiga.
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak
ketiga dalam melaksanakan kegiatan (Kontraknya)
Lakukan monitoring terhadap pengelolaan limbah
Tidak ada monitoring dan evaluasi oleh pengelola B3 yg dilakukan oleh fihak ke tiga, meskipun
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator kontrak kerjanya dengan Dinas Kesehatan Kota
dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Laporkan hasil monitoring terhadap pengelolaan
Tidak ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan limbah B3 tersebut ke Dinas Kesehatan Kota.
evaluasi
evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris telah ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Belum ada program kerja pemeliharaan sarana dan susun program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. peralatan Puskesmas. peralatan puskesma
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuaiakan pelaksanaan pemeliharaan sarpras
sesuai program kerja. belum ada kesesuaian Pelaksanaan pemeliharaan sarana dengan program kerja yang telah disusun
dan peralatan dengan program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan
peralatan yang memenuhi persyaratan. yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai
sesuai dengan program kerja. dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
roda empat maupun roda dua. empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan tidak sesuai
program kerja program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. telah dilaksanakan Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : TAMPA PADANG
Kab./Kota : MAMUJU, SULAWESI BARAT
Tanggal : 20 - 24 DESEMBER 2017
Surveior : dr. CHOIRUL ANWAR, M.Kes

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung ada SK Kapus tentang Penanggung Jawab manajemen
jawab manajemen mutu. mutu, tapi belum ada lampiran uraian tugas
susun uraian tugas Tim Mutu sebagai lampiran SK Kepala
Puskesmas
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung Laksanakan workshop mutu untuk menyusun ulang
jawab Penanggung jawab manajemen mutu. tugas, wewenang dan tanggung jawab
tim mutu, lengkap dengan uraian tugas, wewenang dan
Penanggung jawab manajemen mutu belum jelas
tanggungjawabnya, sekaligus rumuskan kebijakan
tata hubungannya .
mutu dan susun rencana peninhgkatan mutu th 2018. .
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Tielah ada SK Ka Pus tentang Pedoman peningkatan Buat SK Ka Pus tentang Kebijakan/Pedoman peningkatan
disusun bersama oleh Penanggung jawab mutu dan kinerja puskesmas.namun lampirannya mutu dan kinerja puskesmas.lengkap dengan lampiran
belum dibuat pedomannya
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Susun SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.dan
dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu.dan Peningkatan dan kinerja , lampirannya Peningkatan dan kinerja , susun lampirannya dengan benar
belum benar bersama dalam pertemuan dengan dengan PJ , WMM, dan
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Ka Puskesmas
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab ADA NOTA KESEPAHAMAN ANTARA KAPUS DENGAN
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan MASING-2 STAF PUSKESMAS, DENGAN
TANDATANGAN ERSAMA
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Susun rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas, baru dibuat lampirannya untuk tahun Puskesmas, untuk tahun 2018, dibuat panduan dan
2016. Belum dibuat untuk tahun 2017 lampirannya

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana Susun rencana Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan Belum ada Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas , kemudian dilaksanakan sesuai dengan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja Puskesmas , karena dokumen perencanaan
rencana kegiatan yang tersusun , dan juga ;aksanakan
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu peningkatan mutu th 2017 belum ada
pertemuan tinjauan manajemen
dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas Pertemuan tinjauan manajemen telah dilakukan

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
walaupun panduannya belum ada, membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
( tidak tyermasuk hasil audit internal ), hasil
penilaian kinerja, ( tidak termasuk perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas , maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan)
Belum ada romendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Laksanakan pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
( tyermasuk hasil audit internal ), hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas ,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan)

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab ADA PENANDATANGAN KOMITMEN BERSAMA untuk
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan peningkatan mutu dan kinerja puskesmas…
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif Tidak adA identifikasi fihak terkait untuk peningkatan Lakukan identifikasi fihak terkait untuk peningkatan mutu
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. mutu dan kinerja puskesmas… dan kinerja puskesmas dalam workshop mutu bersama
pengguna, perwakilan pasien dan lintas program, lintas
sektor
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak Ada notulen rapat atau catatan yang menunjukkan Laksanakan tindaklanjut terhadap penjaringan aspirasi
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak masyarakat, bila perlu ditindaklanjuti kegiatan inovatif,
terkait , namun belum ditindaklanjuti semua lakukan melalui proses PDcA yang benar
Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Ada Laporan kinerja, Analisis data kinerja.
digunakan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Ada SOP tim audit internal. Tetapi tidak ada Buat rencana Pelatihan tim audit internal dan susun
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit Program kerja audit internal.
internal.
upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit Ada Laporan hasil audit internal, tetapi belum Laporan hasil audit internal Yang telah dibuat agar
internal kepada Pimpinan Puskesmas, dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dilaporkan kepada Kepala Puskesmas untuk bahan
pengambilan keputusan perbaikan mutu layanan dan
Penanggung jawab Manajemen mutu dan kinerja program
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Tidak ada Laporan tindak lanjut temuan audit internal. Buat Laporan tindak lanjut temuan audit internal.
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan Tidak ada rujukan untuk menyelesaikan masalah Lakukan rujukan bila diperlukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat masalah yang ada
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-
forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
Ada pelaksanaan survei atau kegiatan forum-
forum pemberdayaan masyarakat. Hasilnya
belum dianalisa dengan membandingkan dengan
data pencapaian kinerja Puskesmas dan data
epidemiologi Puskesmas
Lakukan analisa thd data hasil survei atau kegiatan
forum-forum pemberdayaan masyarakat, dengan
membandingkannya dengan data pencapaian kinerja
Puskesmas dan data epidemiologi Puskesmas

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Asupan dari pengguna belum semuanya Lakukan analisis terhadap supan dari pengguna dan di
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan dianalisis dan di tindaklnjuti tindaklnjuti dengan [erbaikan prosdes kerja dan
ditindaklanjuti. kegiatan inovatif
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang ADA SK PENETAPAN INDIKATOR MUTU
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai tidak ada kajian bahwa peningkatan kinerja sebagai Lakukan kajian terhadap hasil kinerja yang ada untuk
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja akibat dari perbaikan mutu layanan yg telah melihat bahwa hasil kinerja tersebut sebagai akibat dari
dilakukan perbaikan mutu layanan yang dilakukan
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, Tidak ada hasil pelayanan/program dan kegiatan Lakukan kegiatan dalam bentuk koreksi, tindakan
tindakan korektif, dan tindakan preventif. yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk korektif, dan tindakan preventif terhadap program atau
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif. pelayanan yang salah

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Susun rencana kaji banding, dengan tujuan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun Ada rencana kaji banding, tujuannya belum sampai pengembangan sistem melalui penggalian data kinerja,
pada pengembangan sistem melalui penggalian data manajemen, budaya kerja dan sistem pendukung lainnya
rencana kaji banding. kinerja, manajemen, budaya kerja dan sistem
pendukung lainnya
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan susun instrumen kaji banding dalam KAK kegaiatan Kaji
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Banding, yang mencakup administrasi, manajemen, capaian
kegiatan dan layanan
pelaksana menyusun instrumen kaji banding. Tidak ada instrument kaji banding
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan Kegiatan Kaji banding ke Puskesmas Tanrutedong
rencana kaji banding. dilaksanakan sesuai dengan rencana

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Tida Ada analisis hasil kaji banding, untuk Lakukan metode analisis hasil kaji banding dengan
mengidentifikasi peluang perbaikan. mengidentifikasi peluang perbaikan membandingkan kinerja program/layanan yang sama dan
analisis penyebab terjadinya gab capaian kinerja yang ada

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Ada rencana tindak lanjut hasil kaji banding , namun Susun rencana tindak lanjut hasil kaji banding ,dengan
belum menggali semua peluang perbaikan yang ada menggali semua peluang perbaikan yang ada

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji tidak ada tindak lanjut hasil kaji banding lakukan tindak lanjut hasil kaji banding
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji tidak ada evaluasi tindak lanjut hasil kaji banding lakukan evaluasi tindak lanjut hasil kaji banding
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas TAMPA PADANG
Kab./Kota MAMUJU. SULAWESI BARAT
Tanggal 20 - 24 DESEMBER 2017
Surveior SOEDJONO. SKM.Mkes

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Sdh ada SOP , secara umum digunakan untuk semua
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kegiatan UKM
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Sudah ada Instrumen-instrumen yang digunakan Lakukan survei terhadap kebutuhan
kelompok masyarakat, dan individu yang untuk Analisis kebutuhan masyarakat , Dari kotak dan harapan masyarakat dan
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan saran yang jumlahnya sangat minim. sasaran.
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Semua hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan. masukan dam menyusun kegiatan program

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Ada KAK UKM mengacu pada analisis kebutuhan Lengkapi dengan hasil survei
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung masy, tapi secara statistik belum bisa ditarik kesimpulan kebutuhan dan harapan masyrakat
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Sudah ada Pedoman/SOP , dan ada bukti
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan koordinasi dan komunikasi lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman lintas sektor.
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Ada bukti dilakukannya analisis kebutuhan Lengkapi dengan bukti dilakukannya
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. masyarakat sebagai dasar untuk menentukan analisis kebutuhan masyarakat
jenis-jenis kegiatan yang diusulkan pada tiap sebagai dasar untuk menentukan
program UKM, tapi belum lengkap dan terinci jenis-jenis kegiatan yang diusulkan
pada tiap program UKM, secara
lengkap dan terinci
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Ada Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik Evaluasi kembali kerangka acuan
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan (asupan) dari masyarakat tentang pelaksanaan program untuk memperoleh umpan balik dari
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat kegiatan UKM.Tapi isinya belum sesuai masyarakat tentang pelaksanaan
dan sasaran program tentang pelaksanaan program UKM
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Ada Dokumen hasil identifikasi umpan balik, tapi belum Lakukan analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dianalisis. ada analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi terhadap hasil identifikasi umpan
umpan balik. balik
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Ada Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, Lakukan pembahasan dan tidak lanjut
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala namun tidak ada tindak lanjut pembahasan. terhadap pembahasan umpan balik
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Ada Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Tidak ada Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap Lengkapi bukti tindak lanjut dan
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. perbaikan yang dilakukan evaluasi terhadap perbaikan yang
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada hasil identifikasi masalah, perubahan
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi regulasi/kebijakan pemerintah,
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk kinerja,
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Ada bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi Lengkapi UKM yang belum
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas mempunyai bukti pembahasan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran program, dan lintas sektor. melalui forum-forum komunikasi
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program, dan
lintas sektor.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Ada bukti-bukti pelaksanaan program inovasi,
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan monitoring dan evaluasinya, mengenai kegiatan UKGS
dievaluasi. dan Lansia
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Ada Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas hasil program inovasi.
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Ada bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas
yang kompeten. yang bertanggung jawab, Tapi belum memperhitungkan
kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Ada bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Tidak ada Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan Lengkapi bukti- bukti pelaksanaan
yang ditetapkan. kegiatan UKM Puskesmas kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lenkapi bukti- bukti evaluasi dan
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, Bukti penyampaian informasi kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM masyarakat, kelompok masyarakat
menjadi sasaran. (materi yang disampaikan) dan sasaran kegiatan UKM (materi
yang disampaikan)
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi kepada lintas program Bukti penyampaian informasi kepada
kepada lintas program terkait. terkait (materi yang disampaikan) lintas program terkait (materi yang
disampaikan)

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor Bukti penyamppaian informasi
lintas sektor terkait. terkait (materi yang disampaikan) kepada lintas sektor terkait (materi
yang disampaikan)

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Belum semua dilakukan evaluasi tentang pemberian Lakukan evaluasi dan bukti evaluasi
informasi yang disampaikan kepada sasaran, informasi kepada sasaran, lintas UKM, dan lintas sektor tentang pemberian informasi kepada
lintas program, dan lintas sektor terkait. terkait, dan buktikan hasilnya, sasaran, lintas UKM, dan lintas sektor
terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Belum semua UKM mempunyai rencana tindak lanjut, Susun rencana tindak lanjut, dan
penyampaian informasi. dan Tindak lanjut hasil evaluasi belum ada. Tindak lanjut lengkapi hasil evaluasi,

Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Ada bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas program
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau terkait berupa surat
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Ada Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor
dengan jelas kepada masyarakat. terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Ada bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap evaluasi Buktikan tindak lanjut yang
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan penyampaian informasi dilakukan,
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Tidak ada Dokumen bukti penyampaian informasi Lakukan komunikasi tentang
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi tentang waktu dan tempat pelaksanaan, termasuk jika penyampaian informasi waktu dan
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah terjadi perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang tempat pelaksanaan kegiatan
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan kejelasan dan kemudahan masyarakat/sasaran mengakses termasuk jika terjadi perubahan waktu
UKM informasi dari puskesmas tentang kegiatan UKM, waktu atau tempa. Dan buktikan,
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4,, lihat 4.1.1. EP 2)
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas program dan lintas sektor
Tidak ada bukti dan hasil pelaksanaan monitoring Lakukan monitoring UKM yang belum
ketepatan waktu, sasaran, dan tempat melakukan monitoring dan bukti hasil
monitoring.
Tidak ada Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi Buktikan dokumen pelaksanaan
ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap
ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
Tidak ada Bukti tindak lanjut hasil evaluasi. UKM yang belum mempunyai bukti
tindak lanjut hasil evaluasi,
sampaikan hasilnya,
Ada Hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM. (lihat 1.2.5)
Ada Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti PDCA)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi balik dan tindak lanjut terhadap keluhan. (lihat 1.2.6)
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Ada Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti
PDCA)
Ada bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak
lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Ada SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan
Kepala Puskesmas (lihat 1.2.6)
Ada SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.6) SK
digabung 4.2.6.1.
Ada Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5
hanya untuk Posbindu saja
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan.
(bukti PDCA), lihat 4.2.5
UKM yang belum mempunyai bukti
penyampaian informasi tentang
umpan balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan, lengkapi secara
lengkap,
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. target pencapaian kinerja UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan ditetapkan untuk tiap UKM
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis kegiatan tiap UKM.
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Ada Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. terhadap capaian kinerja
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas TAMPA PADANG

Kab./Kota MAMUJU. SULAWESI BARAT
Tanggal 20 - 24 DESEMBER 2017
Surveior SOEDJONO. SKM.Mkes

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan Ada SK/Kebijakan persyaratan kompetensi
kompetensi Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK penetapan Penanggung jawab UKM
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan dan dilengkapi dengan uraian tugas
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Tidak ada hasil analisis kompetensi para Lakukan analisis kompetensi bagi penanggung
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM penanggung jawab/koordinator program UKM jawab/koordinator program UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Tidak ada Rencana peningkatan kompetensi Buat rencana peningkatan kompetensi bagi
analisis kompetensi tersebut untuk petugas puskesmas
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Ada SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun kewajiban mengikuti program orientasi.
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Ada Kerangka acuan program orientasi yang
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Isi tak
jawab maupun Pelaksana yang baru sesuai dengan judul
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Ada bukti pelaksanaan orientasi (laporan
dan Pelaksana yang baru ditugaskan pelaksanaan orientasi).
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Tidak ada hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi terhadap pelaksanaan orientasi. (lihat 2.3.5) pelaksanaan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ada Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. kerangka acuan program kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6
EP 1)
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran, lintas program, dan lintas sektor

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Tidak ada hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan kepada sasaran, terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
pelaksana, lintas program dan lintas sektor nilai.
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Ada Bukti pelaksanaan pembinaan
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Ada bukti pembinaan yang berisi: penjelasan
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Ada bukti pelaksanaan pembinaan dan
dengan jadwal yang disepakati dan pada jadwal pelaksanaan pembinaan.
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal
mengkomunikasikan tujuan, tahapan kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan program dan lintas sektor.
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Ada bukti adanya kesepakatan peran lintas
lintas sektor terkait yang disepakati bersama program dan lintas sektor yang dibahas pada
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM lokmin lintas program dan lokmin lintas sektor
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas  Tidak ada bukti hasil evaluasi dan tindak Lakukan evaluasi dan buktikan ada hasil serta
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap lanjut pelaksanaan komunikasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas koordinasi lintas program dan lintas sektor. koordinasi lintas program dan lintas sektor.
program dan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
Belum semua UKM melakukan identifikasi
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
akibat pelaksanaan kegiatan UKM dan
lengkapi hasilnya,
Belum semua UKM ada hasil analisis risiko.
Belum semua UKM menyusun rencana
pencegahan dan minimalisasi resiko
Belum semua UKM melaksanakan upaya
pencegahan resiko
Belum semua UKM melakkan evaluasi
minimalisasi resiko
Belum semua UKM melaporkan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Belum semua UKM melakukan identifikasi
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
akibat pelaksanaan kegiatan UKM dan
lengkapi hasilnya,
Lakukan analisis resiko UKM yang belum
melakukan dan hasilnya analisis risiko.
Susun rencana pencegahan dan minimalisasi
risiko.
Lakukan semua UKM melaksanakan upaya
pencegahan resiko
Lakukan semua UKM melakkan evaluasi
minimalisasi resiko
Lakukan semua UKM melaporkan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  Ada SK Kepala Puskesmas tentang
yang mewajibkan Penanggung jawab dan kewajiban Penanggung jawab UKM
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan memfasilitasi peran serta masyarakat.
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada Rencana, kerangka acuan, SOP

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
pemberdayaan masyarakat.
SMD dan MMD dilaksanakan dan sudah
dilengkapi dokumentasi dokumentasi
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat
Ada bukti-bukti adanya kegiatan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi Ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan
dalam RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik Disusun RUK dan RPK, tiap kegiatan UKM
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari mendapatkan sumber dana dari BOK
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Ada Kerangka acuan kegiatan tiap program
disusun oleh Penanggung jawab UKM UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Ada Jadwal kegiatan tiap program UKM.
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Ada Hasil kajian kebutuhan masyarakat
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Ada Hasil kajian kebutuhan dan harapan
dilakukan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Tidak ada Hasil analisis kajian kebutuhan dan Lakukan analisis kajian kebutuhan dan
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, harapan masayarakat dan sasaran harapan masyrakat dan sasaran
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
Ada Bukti lokakarya mini penyusunan RPK
yang salah satu agendanya adalah
pembahasan hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK
Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah
sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.Hanya di program
Posyandu saja
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Alat untuk monitoring sudah ada berupa dan
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. sudah dilaksanankan

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Ada SOP dan bukti kegiatan monitoring
prosedur yang jelas. sudah dilaksanakan
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil belum ada bukti pembahasan hasil Lakukan pembahasana hasil monitoring
monitoring oleh Kepala Puskesmas, monitoring, tidak ada bukti pembahasan sebagai bahan evaluasi dan tindaklanjut
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan ada SOP Perubahan, Notulen pembahasan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab rencana ada
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana ada SOP Perubahan, Notulen pembahasan

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang rencana ada
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Ada Dokumentasi hasil monitoring.
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Tidak ada Dokumentasi proses dan hasil Dokumentasikan proses dan hasil
perubahan rencana kegiatan pembahasan jika terjadi perubahan rencana pembahasan, ada belum lengkap,
didokumentasikan. kegiatan (lihat dokumentasi lokakarya mini)

Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM SK sdh ada, ada uraian tugas tugasnya
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Ada dokumen uraian tugas pelaksana UKM
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Ada dokumen uraian tugas pelaksana UKM, Lengkapi Uraian tugas tiap pelaksana tugas
dan kewenangan. tidak diuraikan kewenangannya UKM dengan tanggung jawab dan
kewenangannya
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Ada Kelengkpan isi uraian tugas tiap
integrasi. karyawan yang berisi pokok dan tugas
integrasi
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
pengemban tugas tugas dan sudah dilaksanakan. 
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Ada Bukti pendistribusian uraian tugas.
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas ada bukti pelaksanaan
program terkait. sosialisasi/penyampaian informasi tentang
uraian tugas pada lintas program.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Ada hasil monitoring terhadap penanggung
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian uraian tugas mereka
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada hasil monitoring terhadap para
melakukan monitoring terhadap pelaksana pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian mereka
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Tidak ada bukti tindak lanjut jika terjadi Lakukan dan rencanakan tindak lanjut jika
penyimpangan terhadap penanggung terjadi penyimpangan terhadap penanggung
jawab/koordinator program UKM dalam jawab program
pelaksanaan urain tugas

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Tidak ada bukti tindak lanjut jika terjadi Lakukan rencana tindak lanjut pelaksanaan
penyimpangan terhadap para pelaksana uraian tugas.
dalam pelaksanaan uraian tugas, tapi perlu
lebih terinci

Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang Ada SK Kepala Puskesmas tentang periode
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian tugas
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Ada bukti pelaksanaan kajian ulang thd
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh uraian tugas
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Tidak ada bukti revisi uraian tugas, jika Lakukan peninjauan uraian tugas yang
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, diperlukan direvisi.
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Tidak ada Penetapan uraian tugas yang Susun SK.peninjauan uraian tugas yang
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari sudah direvisi dievaluasi,
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Ada Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas
Penanggung jawab UKM Puskesmas program maupun lintas sektor dan peran
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik masing-masing.
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada Uraian peran lintas program untuk tiap
bersama dengan lintas program program Puskesmas.
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada Uraian peran lintas sektor untuk tiap
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi program Puskesmas.
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Sudah ada Kerangka acuan program memuat
didokumentasikan dalam kerangka acuan. peran lintas program dan lintas sektor.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas
dilakukan melalui pertemuan lintas program program dan lintas sektor.
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas
dan prosedur komunikasi dan koordinasi tentang mekanisme komunikasi dan
program. koordinasi program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada Bukti pelaksanaan komunikasi lintas
melakukan komunikasi kepada pelaksana, program dan lintas sektor.
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada Bukti pelaksanaan koordinasi.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
Tidak ada Hasil evaluasi, rencana tindak Lakukan evaluasi dan hasil evaluasi, Susun
lanjut, dan tindak lanjut terhadap rencana tindak lanjut, dan lakukan tindak
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
lintas sektor. program dan lintas sektor.

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan tentang pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM masing-masing UKM Puskesmas.
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-  Ada Panduan Pengendalian dokumen
format dokumen yang digunakan Kebijakan dan SOP.
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- ADA SOP Pengendalian dokumen eksternal.
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Ada bukti Penyimpanan dan pengendalian Lakukan penyimpanan dan pengendalian arsip
pelaksanaan kegiatan disimpan dan arsip perencanaan dan penyelenggaraan perencanaan dan penyelenggaraan
dikendalikan. UKM Puskesmas, tapi belum maksimal Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik perhatikan hasil evaluasi untuk tiap program
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
 Ada SOP monitoring, dan jadwal monitoring
dan bukti pelaksanaan monitoring program
UKM
Penanggung jawab UKM memahami
kebijakan dan prosedur monitoring.
Ada hasil monitoring dan sudah di
dokumentasikan
Belum ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan Lakukan evaluasi dan sampaikan hasil
dan prosedur monitoring. evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring.
Ada Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
Ada SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Ada bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1),
UKM
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Tidak ada hasil evaluasi terhadap kebijakan Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas. prosedur evaluasi UKM Puskesmas
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Ada Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan
UKM Puskesmas melakukan monitoring dengan panduan/SOP monitoring yang
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. disusun oleh Puskesmas
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Ada hasil dan bukti tindak lanjut hasil Susun rencana tindak lanjut dan bukti tindak
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan tiap lanjut hasil monitoring.
kegiatan. program UKM tapi masih belum lengkap
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Ada Dokumentasi hasil monitoring dan tindak
perbaikan didokumentasikan. lanjut.
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada
pelaksana dan program sudah dilaksanakan
sesuai prosedur
ada bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi kinerja tiap-tiap program UKM
ada bukti pelaksanaan tindak Lakukan pelaksanaan tindak lanjut secara
lanjut.dilaksanakan tidak secara periodik periodik
Ada Dokumentasi hasil kajian dan
pelaksanaan tindak lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Sudah dikerjakan tapi Bukti pelaksanaan Lengkapi dokumen pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja bersama dengan Kepala pertemuan penilaian kinerja belum ada penilaian kinerja
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
Ada Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Kegiatan sudah dilaksanakan namun Bukti
pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja:
lokmin penilaian kinerja semester/rapat
tinjauan manajemen/lokmin evaluasi kinerja
tahunan
Sudah dilakukan dan ada bukti tindak lanjut
hasil penilaian kinerja dan pelaporan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan Ada SK hak dan kewajiban sasaran.
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Ada bukti komunikasi hak dan kewajiban
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, sasaran.
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam Susun SK aturan, tata nilai, budaya dalam
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas pelaksanaan UKM Puskesmas (Kebijakan ini
Puskesmas yang disepakati bersama dengan sebaiknya masuk dalam peraturan internal
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan yang ada pada Bab2 kriteria 2.4.2
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Belum semua paham terhadap aturan, tata
nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
Bukti Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan
budaya dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Belum ada Bukti tindak lanjut.
Pahami terhadap aturan, tata nilai, dan
budaya dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Sosialisasi semua aturan, tata nilai an budaya
dalam setiap kesempatan
Buat rencana tindak lanjut

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM. (SKM).

Puskesmas TAMPA PADANG

Kab./Kota MAMUJU. SULAWESI BARAT
Tanggal 20 - 24 DESEMBER 2017
Surveior SOEDJONO. SKM.Mkes

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Ada bukti pertemuan penggalangan komitmen,
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk bukti pernyataan komitemen, bukti keterlibatan
meningkatkan kinerja pengelolaan dan dalam kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara UKM (lihat 3.1.1. EP 5)
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Ada SK kebijakan peningkatan kinerja UKM
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Ada SK penetapan tata nilai
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada pemahaman tentang program perbaikan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan mutu dan kinerja dan pemahaman terhadap
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Tidak ada rencana program mutu dan kinerja Susun rencana program mutu dan kinerja yang
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian yang memuat rencana program peningkatan memuat rencana program peningkatan mutu dan
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. mutu dan kinerja UKM kinerja UKM
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Sudah dilaksanakan tapi tidak ada Bukti-bukti Buktikan semua UKM ada bukti-bukti inovasi
pelaksanaan PDCA dari hasil-hasil kegiatan program kegiatan UKM (melalui proses
inovatif yang dilakukan PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas
program, lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan
pelaksana melakukan pertemuan membahas capaian kinerja dan tindak lanjutnya
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan Lengkapi bukti komitmen semua UKM untuk
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk kinerja (PDCA), belum dilakukan secara meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. kontinyu
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tidak ada bukti adanya pertemuan Laksanakan pertemuan penyusunan rencana
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja hasil analisis kinerja
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tidak ada bukti kegiatan PDCA yang dilakukan Masing-masing program UKM wajib
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja oleh masing-masing program UKM melakukan proses PDCA untuk setiap program
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan usulan-usulan yang disampaikan dalam rapat
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Sudah ada pelaksanaan tapi Belum ada bukti Libatkan lintas program dan lintas sektor terkait
pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
sektor
Ada notulen rapat lokakarya mini, perhatikan Lengkapi notulen rapat lokakarya mini dengan
usulan usulan/saran inovatif dari lintas program
lintas sektor tapi Tidak lengkap dan lintas sektor
Ada bukti-bukti keteribatan lintas program dan
lintas sektor dalam lokakarya mini monitoring
dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
Ada bukti bukti keterlibatan lintas program dan Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan
belum melibatkan lintas sektor hasil monitoring semua UKM ;
Belum Ada bukti pelaksanaan survei, dan bukti Lakukan surveiuntuk memperoleh masukan
masukan dari LSM maupun sasaran program baik dari lintas sektor maupun lintas program
Ada bukti ada pelaksanaan pertemuan dengan Lengkapi bukti-bukti saran inovatif dari lintas
tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran, tapi tidak program dan lintas sektor semua UKM;
ada bukti pemberian masukan terhadap kinerja
UKM
Tidak Ada bukti kehadiran dan keterlibatan Libatkan semua UKM dalam penyusunan
tokoh masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran rencana perbaikan kinerja.
dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM
Tidak ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat, Libatkan semua UKM dalam pelaksanaan
LSM, dan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja UKM
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Ada Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan perbaikan kinerja
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Tidak ada bukti-bukti dokumentasi perbaikan Dokumentasikan bukti perbaikan kinerja
sesuai prosedur yang ditetapkan. kinerja (PDCA)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Sudah dilaksanakan tapi belum ada bukti Lengkapi semua UKM dengan bukti
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas
terkait. lintas program, dan lintas sektor program dan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
Ada rencana kajibanding
ada instrumen kajibanding, yang bersifat umum, Semua UKM untuk melengkapi Instrumen kaji
seharusnya semua program banding.
Tidak ada bukti pelaksanaan kajibanding (lihat Lengkapi semua UKM Laporan pelaksanaan
3.1.7) kaji banding, seragamkan format laporan,
Tidak ada bukti analisis hasil kajibanding (lihat Lengkapi semua UKM untuk rencana
3.1.7) perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM
berdasar hasil kaji banding.
Tidak ada tindak lanjut kajibanding
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding dan
kajibanding sajikan hasilnya,
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja tindak lanjut perbaikan kinerja yang dilakukan kegiatan kaji banding dan buktinkan hasilnya.
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Tampa Padang
Kab./Kota : Mamuju
Tanggal : 20-24 Desember 2017
Surveior : dr. Rosita Alkatiri,M.M.Kes

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SOP pendaftaran tersedia
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran tersedia
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti SOP pendaftaran tersedia, pehamahaman tingkatkan pemahaman petugas akan SOP yang
prosedur tersebut. petugas akan SOP belum cukup baik telah dibuat
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
Dari penelusuran pelanggan mengetahui dan
yang ditetapkan. mengikuti alur pelayanan yang ditetapkan

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. SOP kepuasan pelanggan tersedia , namun Lakukan survei dengan metologi dan validitas
kuesioner yg tersedia tidak mencari alasan yang dapat dipertanggungjawabkan, serta buat
tidak puas, tidak ada pertanyaan terbuka dan pertanyaan terbuka bila pasien tidak puas
validitas tidak terjamin untuk perbaikan

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Analisa dan tindak lanjuti hasil survei kepuasan
tidak puas pelanggan ditemukan
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP identifikasi pasien tersedia
pendaftaran.
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran di tempat pendaftaran tersedia
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai ada bukti penyampaian informasi
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat SOP penyampaian informasi yang meliputi
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan, dan
dan informasi lain yang dibutuhkan informasi lain yang dibutuhkan tersedia

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Dari penelusuran dan wawancara dengan
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada pasien, mereka mendapat informasi dan
petugas tanggapan yang baik dari petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Tersedia informasi tentang fasilitas rujukan,
dengan fasilitas rujukan lain MOU dengan tempat rujukan ditemukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Tersedia informasi ttg kerjasama dgn fasilitas
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran hak dan kewajiban pasien tersedia dicetak dan ssebaiknya diinformasikan selama proses
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh dipajang pada loket pendaftaran. Namun tdk di pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
pasien dan/keluarga informasikan kembali pada pasien dipahami oleh pasien dan/keluarga dan ada
bukti penyampaiannya
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Dari pengamatan dilaksanakan tidak Jelaskan hak dan kewajiban pasien kepada
diperhatikan oleh petugas selama proses disampaikan informasi hak dan kewajiban setiap pasien di tempat pendaftaran/ruang
pendaftaran pasien kepada pasien tunggu
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Bukti sosialisasi ada, namun bukti penyampaian
petugas memahami hak dan kewajiban Buat buku/catatan penyampaian hak dan
hak dan kewajiban pasien oleh petugas tdk
ditemukan kewajiban pasien
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak Dilakukan oleh tenaga kesehatan lingkungan, Rekrut D3 Rekam medik, atau magang dalam
dan belum ada pelatihan / usulan pelatihan waktu lebih lama.
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di tersedia kriteria petugas pendaftaran
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan SOP pendaftaran tersedia, dan dilaksanakan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit SOP kordinasi dan komunikasi dengan unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien penunjang tersedia
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di Bukti sosialisasi tersedia
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas SOP alur pelayanan tersedia

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan SOP alur pelayanan tersedia dan dapat dilihat
pasien/keluarga
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
Puskesmas berserta jadwal pelayanan pelayanan tersedia
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan Perjanjian kerja sama dengan sarana
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) diganostik, dan rujukan konsultatif tersedia
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering Identifikasi hambatan bahasa, budaya,fisik, dll
terjadi pada masyarakat yang dilayani tersedia

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Sudah disediakan kemudahan untuk usila di
atau membatasi hambatan pada waktu pasien pendaftaran, dan petugas untuk kendala
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. bahasa
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Sudah dilaksanakan kemudahan untuk usila dan
penyediaan kursi roda
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan SOP pengkajian awal tersedia
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian Persyaratan kompetensi terpenuhi

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis dan SOP asuhan
standar profesi dan standar asuhan keperawatan, dan asuhan kebidanan tersedia
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu isi rekam medis belum lengkap SOAP lengkapi SOAP pada Rekam Medis

Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja SOP kajian awal yang memuat informasi apa
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus saja yang harus diperoleh selama proses
dicatat dalam rekam medis pengkajian tersedia
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian SOP meliputi informasi yang dibutuhkan untuk
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan kajian medis, keperawatan, dan kajian lainnya

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin Sudah dilakukan kordinasi dengan petugas
dokumentasikan/catat pada RM koordinasi
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut kesehatan lain, namun bukti koordinasinya tdk antar petugas kesehatan
didokumentasikan pada RM
secara tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan SOP triase tersedia
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Petugas UGD belum semua dilatih kegawat Ajukan pelatihan kegawat daruratan kpd
kriteria ini. daruratan petugas UGD
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Sudah dilaksanakan sepenuhnya
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan SOP rujukan pasien emergensi tersedia, dan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan sudah dilaksanakan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Dilakukan oleh dokter / petugas yang
berwenang dan kompeten
sdh ada tim interprofesi
SOP pendelegasian wewenang tersedia
Lakukan pelatihan untuk Puskemas
Belum terlatih di Puskesmas pembantu /
pembantu/Poskesdes tentang kewenangan yg
Poskesdes
didelegasikan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Persyaratan peralatan klinis dan daftar
yang memadai untuk melakukan pengkajian inventaris peralatan klinis di Puskesmas
awal pasien secara paripurna tersedia
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan peralatan , dan SOP
tempat pelayanan sterilisasi peralatan yang perlu sterilisasi Buat jadwal pemeliharaan alat ditempat
tersedia, namun tdk ada jadwal pemeliharaan pelayanan
alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan Pemeliharaan sarana dan sterisasi alat Pemeliharaan sarana dan sterisasi alat
dilakukan belum semuanya sesuai SOP dilakukan sesuai SOP
petugas
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan SK dan SOP penyusunan rencana layanan
rencana layanan terpadu jika diperlukan medis, dan SOP penyusunan rencana layanan
terpadu sdh tersedia
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan Petugas yang terkait layanan klinis mengetahui
prosedur tersebut serta menerapkan dalam kebijakan dan prosedur, namun tidak ada Susun rencana layanan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana rencana layanan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan belum dilakukanan evaluasi kesesuaian Lakukanan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan pelaksanaan rencana terapi dan rencana rencana terapi dan rencana asuhan dengan
dengan kebijakan dan prosedur asuhan dengan kebijakan kebijakan
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan SOP keterlibatan pasien dalam rencana Dalam SOP harus melibatkan pasien dan ada
melibatkan pasien dalam menyusun rencana pelayanan tersedia, namun tidak ada bukti bukti keterlibatan pasien dalam rencana
layanan keterlibatan pasien layanan medis
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin Rencana layanan tidak disusun untuk setiap Susun rencana layanan medis setiap pasien
pasien dengan tujuan yang ingin dicapai dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai Belum ada rencana layanan Susun rencana layanan medis setiap pasien
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk Dokter terbatas, tidak memungkinkan pasien
memilih
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Bukti kajian (SOAP) oleh masing masing Dokumentasikan bukti kajian (SOAP) oleh
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga anggota tim tdk ditemukan untuk kasus masing masing anggota tim untuk kasus
kesehatan dan pasien/keluarga pasien tertentu tertentu
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan adanya SOAP pada rekam medis namun Susun rencana layanan terpadu dengan
tahapan waktu yang jelas tahapan waktu pelayanannya blm jelas tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi tdk ada bukti kajian (SOAP) oleh anggota tim Dokumentasikan bukti kajian (SOAP) oleh
pada rekam medis anggota tim pada rekam medis
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun belum
pasien
ada identifikasi resiko pada saat kajian lakukan identifikasi resiko pada proses kajian
awal pasien
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
belum tertulis pada rekam medis ttg efek edukasikan ke pasien ttg efek samping dan
diinformasikan samping dan resiko pengobatan resiko pengobatan, tulis pada rekam medis

EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
Catatan rencana layanan belum semua Rencana layanan medis setiap pasien dicatat
terdapat di rekam medik secara lengkap di rekam medis
Bukti pendidikan / penyuluhan pasien belum Tulis bukti pendidikan/penyuluhan pasien di
semua ada rekam medik

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang Dari hasil penelusuran dilakukan oleh petugas
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Formulir persetujuan tindakan tersedia
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh SOP informed consent tersedia
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Dokumen informed consent terdapat di rekam
didokumentasikan. medik
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut telah dilakukankan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta SOP rujukan tersedia
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti pelaksanaan rujukan dilakukan
kebutuhan pasien untuk menjamin berdasarkan kebutuhan pasien untuk
kelangsungan layanan menjamin kelangsungan layanan ditemukan di
resume klinis rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Tersedia SOP persiapan rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk Dilakukan oleh petugas Puskesmas, namun tdk Dokumentasikan koordinasi ke tujuan rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk ada dokumentasi koordinasinya utk memastikan kesiapan fasilitas sebelum
menerima rujukan
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh Terdapat dalam SOP rujukan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan Ditemukan bukti catatan di RM pada Form
rujukan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan ditemukan bukti kerja sama (MoU) dgn fasilitas
kesehatan lain
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima Terdapat dalam resume klinis pasien rujukan
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Terdapat dalam resume klinis pasien rujukan

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
Terdapat dalam resume klinis pasien rujukan
Belum ditemukan dalam resume klinis ttg
kepbutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
Perbaiki isi Resume klinis yang mana
memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang lakukan dan dokumentasikan (buat dan isi
Bukti monitoring pasien rujukan tdk ditemukan formulir) moitoring pasien rujukan
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Bukti monitoring pasien rujukan tdk ditemukan lakukan dan dokumentasikan (buat dan isi
sesuai dengan kondisi pasien. formulir) moitoring pasien rujukan
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Pedoman dan SOP layanan klinis tersedia
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang ada pedoman yg digunakan dlm menyusun RPK
maupun SOP klinis
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Layanan dilakukan sesuai pedoman dan SOP
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana belum semua ditulis rencana layanan Tulis rencana layanan dalam rekam medik
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien pada rekam medik terdapat SOAP
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai Informed consent terlampir bersama rekam
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
tdk ditemukan tertulis pd rekam medis ttg
lengkapi pada rekam medis ttg prubahan
perubahan rencana layanan dan pelaksanaan
layanan dan pelaksanaan layanan
layanan
tdk ditemukan tertulis pd rekam medis ttg
lengkapi pada rekam medis ttg prubahan
perubahan rencana layanan dan pelaksanaan
layanan dan pelaksanaan layanan
layanan
medik

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Tersedia Daftar kasus gawat darurat atau risiko
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi tinggi yang dilayani di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) SK dan SOP pelayanan gawat darurat sudah ada

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP pelayanan risiko tinggi sudah ada
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia terdapat pelayanan UGD 24 jam
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat Panduan dan SOP kewaspadaan universal
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas tersedia
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh SK dan SOP sudah ada
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai lengkapi penulisan pd rekam medik ttg
belum lengkap tertulis pd rekam medik ttg
kebijakan dan prosedur pemberian obat/cairan intravena
pemberian obat/cairan intravena
(cara,jenis,dosis,alat)
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Indikator klinis untuk pemantauan dan evaluasi
menilai pelaksanaan layanan klinis. sudah tersedia
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun Pemantauan dan penilaian telah dilakukan
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil ada data hasil monitoring dan evaluasi
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang sdh dilakukan analisa terhadap indikator
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan sdh dilakukan tindak lanjut namun tdk
dokumentasikan setiap kegiatan
didokumentasikan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga SK dan SOP identifikasi dan penanganan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak keluhan tersedia berupa kotak saran
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan SOP tindak lanjut penanganan keluhan tersedia
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien tdk dilakukan tindak lanjut keluhan lakukan tindak lanjut keluhan pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga tdk ditemukan dokumentasi tindak lanjut dari dokumentasikan keluhan dan tindak lanjut
keluhan pasien keluhan pasien
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
SK tentang penulisan lengkap rekam medik
sudah diterbitkan, dan SOP layanan klinis yang
mengatur kapan perlu pengulangan dan
kewajiban beritahu dokter sudah ditetapkan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK dan SOP jaminan kesinambungan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan klinis telah ditetapkan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pada rekam medik terdapat layanan klinis dan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak pelayanan penunjang
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya SK dan SOP Hak dan kewajiban pasien,
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak termasuk menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan sudah ditetapkan
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya Belum disampaikan konsekwensi dari
Sampaikan konsekwensi keputusan penolakan
keputusan penolakan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan belum diilaksanakan sesuai SOP terapkan sesuai dgn SOP
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya Beritahu pasien/ keluarga tentang alternatif
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan Belum dilaksanakan
pelayanan dan pengobatan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan SK tentang jenis sedasi yang dapat dilakukan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas sudah diterbitkan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi SK tentang tenaga kesehatan yang diberi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan sedasi sudah
kompeten diterbitkan
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang SOP pemberian anastesi lokal dan sedasi
tersedia
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi tdk ditemukan format monitoring status
fisiologi pasien selama anastesi lokal
lakukan monitoring status fisioligi pasien
selama anastesi lokal
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Catatan pemberian sedasi dan anastesi lokal Catat pemberian sedasi dan anastesi dan
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis tidak semua tercatat dalam rekam medik, dan teknik pemberian anastesi lokal dan sedasi di
pasien teknik pemberian tidak dicatat rekam medik
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan SK dan SOP tindakan pembedahan minor yang
dapat dilakukan di Puskesmas sudah ditetapkan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. Dilaksanakan sesuai SOP

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan Dilaksanakan sesuai SOP
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga Informed consent dilakukan
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Dilaksanakan sesuai SOP
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam hanya ditemukan sebagian catatan operasi di Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis rekam medik rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah tdk dilakukan monitoring fisiologis pasien lakukan monitoring fisiologis pasien selama dan
pembedahan dan dituliskan dalam rekam selama dan setelah pembedahan setelah pembedahan
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan Bukti pendidikan/penyuluhan pada pasien Catat bukti pendidikan/penyuluhan pada
belum semuanya ditemukan di rekam medik semua pasien di rekam medik
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek Panduan penyuluhan penyakit tersedia
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi Media penyuluhan yang tersedia sudah ada
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat Belum dilakukan evaluasi terhadap efektifitas Lakukan evaluasi terhadap efektifitas
berperan aktif dalam proses layanan dan penyampaian informasi/edukasi yang diberikan penyuluhan /informasi yang diberikan,
memahami konsekuensi layanan yang kepada pasien dokumantasikan
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
Puskesmas tdk menyiapkan makanan utk
pasien rawat inap, tdk ada kontrol tersedianya
makanan secara reguler
tidak ada bukti catatan pemesanan diit pasien
terdapat status gizi pada rekam medis, namun
belum diisi sesuai dgn kebutuhan pasien
tdk disediakan variasi pilihan makanan,
disesuaikan dgn kebutuhan pasien
belum adanya edukasi pd keluarga ttg
pembatasan diit pasien
Lakukan kontrol tersedianya makanan secara
reguler
Buat catatan diit pasien yg dirawat inap
catatan Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
didokumentasikan pada RM (status gizi)
Buat variasi pilihan makanan (daftar menu),
disesuaikan dgn kebutuhan pasien
edukasikan pd keluarga ttg pembatasan diit
pasien, apabila hendak membawa makanan
dari luar

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan Makanan tdk disiapkan oleh pihak puskesmas Informasikan proses penyiapan makanan
dan tdk ada informasi yg diberikan kepada secara baik kepada pasien. Usulan ke dinkes utk
pembusukan pasien ttg proses penyiapan makanan yg baik pembangunan instalasi gizi

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Makanan tdk disiapkan oleh pihak puskesmas
mengurangi risiko kontaminasi dan Informasikan proses penyimpanan makanan
dan tdk ada informasi yg diberikan kepada secara baik kepada pasien. Usulan ke dinkes utk
pembusukan pasien ttg proses penyimpanan makanan yg
pembangunan instalasi gizi
baik
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan tdk terdapat catatan ketepatan waktu buat catatan ketepatan waktu pendistribusian
penditribusian makanan makanan
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
Pasien yang pada kajian awal berada pada Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi belum semua mendapat terapi risiko nutrisi, harus mendapat terapi gizi.
gizi.
ada SOP Asuhan gizi, namun Bukti Pelaksanaan Tulis asuhan gizi pada pasien dengan risiko
asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi nutrisi pada RM
blm semua terdapat pd RM

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada Lakukan monitoring status gizi pada rekam
dimonitor rekam medis tdk ditemukan medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons
pasien thd asuhan gizi yang diberikan tdk Tulis pada RM ttg respon pasien thd asuhan gizi
dalam rekam medis yg diberikan
ditemukan

Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak ada SOP pemulangan
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut tertuang pada SK ttg siapa yg bertanggung
jawab utk memulangkan pasien

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak adanya kriteria utk menetapkan saat
pemulangan pasien
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan telah dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan balik pd pasien yg dirujuk kembali, ada SOP
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan SOP alternatif penanganan pasien yang
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan tersedia
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke Bukti pemberian informasi tentang tindak
sarana kesehatan yang lain lanjut layanan pada saat pemulangan atau
rujukan ditemukan pada resume klinis
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga Ada persetujuan rujukan
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi Tidak ada bukti evaluasi Lakukan evaluasi tentang efektifitas
penyampaian informasi
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang SOP transfortasi rujukan tersedia
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi terdapat hanya satu pelayanan rujukan
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan yang memuat kriteria pasien yang
SOP rujukan perlu/harus dirujuk sesuai SOP
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Formulir persetujuam rujukan tersedia
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Tampa Padang

Kab./Kota : Mamuju
Tanggal : 20-24 Desember 2017
Surveior : dr. Rosita Alkatiri,M.M.Kes

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
SK tentang jenis jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia dan SOP pemeriksaan laboratorium
tersedia
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi sudah
ditetapkan, dan jadwal jam buka pelayanan telah
ditetapkan
Dilayani oleh analis yg sdh terlatih
Dilakukan oleh petugas/analis yg berkompeten

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
SK dan SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan, pengambilan dan penyimpanan
spesimen telah ditetapkan
SOP pemeriksaaan laboratorium telah ditetapkan
lakukan pemantauan secara berkala (buat daftar tilik)
tdk dilaksanakan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan
tdk dilakukan evaluasi
hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas Tersedia layanan diluar jam kerja untuk cito
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya SOP pemeriksaaan laboratorium berisiko tinggi
telah ditetapkan
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri SOP kesehatan dan keselamatan kerja telah
ditetapkan
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan Pemantauan penggunaan alat pelindung diri
pelaksanaan prosedur kesehatan dan dilakukan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium telah tersedia
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan reagen telah ditetapkan
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah SOP pengelolaan limbah sudah ada, namun lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
belum dilakukan pemantauan prosedur pengelolaan limbah medis apakah sesuai dgn prosedur
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu SK tentang penetapan waktu penyampaian
yang diharapkan untuk laporan hasil laporan hasil laboratorium, dan SK tentang waktu
pemeriksaan. penyampaian laporan laboratorium urgen (cito)
telah ditetapkan
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pemeriksaan urgen/ gawat darurat sudah Lakukan pemantauan waktu penyampaian hasil untuk
diukur. ditetapkan, namun pemantauan belum dilakukan pasien urgen/gawat darurat
untuk pasien urgen/ gawatdarurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan Bukti pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lakukan pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium tdk ditemukan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan SOP pelaporan hasil pemeriksaan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik laboratorium yang kritis tersedia, bukti
pertemuan kolaboratif utk menentukan hasil
lab kritis dan pemeriksaan diagnostik
ditemukan
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai Nilai ambang kritis untuk setiap tes sdh
ambang kritis untuk setiap tes ditetapkan Ka. Puskesmas
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari SOP pelaporan hasil laboratorium kritis telah
menetapkan secara jelas kepada siapa hasil yang
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan kritis dari pemeriksaan diagnostik dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang terdapat SOP pelaporan hasil lab kritis
dicatat di dalam rekam medis pasien menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi lakukan monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil Dokumen monitoring tdk ditemukan tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Sk tentang jenis reagensia dan bahan lain yang
lain yang harus tersedia harus tersedia sudah diterbitkan
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen SK tentang reagensia esensial dan bahan lain
tersedia dan ada proses untuk menyatakan jika
tidak tersedia reagensia tidak tersedia sudah diterbitkan

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia tersedia
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti Susun panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
reagensia agar memberikan hasil yang akurat evaluasi dan tindaklanjut tidak ditemukan dokumentasikan evaluasi dan tindak lanjut
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label SOP pelabelan tersedia, dan hasil penelusuran
secara lengkap dan akurat ada dan sesuai
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil
laboratorium sudah ditetapkan, terdapat nilai
rujukannya
Formulir hasil laboratorium telah mencantumkan
nilai rujukan
Formulir hasil laboratorium luar telah
mencantumkan nilai rujukan
Lakukan evaluasi rentang nilai rujukan, untuk perbaikan
Tidak ada bukti evaluasi
kalau perlu
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
SK kebijakan dan SOP pengendalian mutu
laboratorium sudah ditetapkan
Belum dilakukan kalibrasi atau validasi terhadap
alat yang memerlukan kalibrasi
kalibrasi atau validasi tdk ditemukan
Tidak ditemukan bukti perbaikan alat
laboratorium
Belum dilakukan pemantapan mutu eksternal
oleh BLK Provinsi
SOP rujukan laboratorium ada , dan telah
dilakukan rujukan laboratorium
Lakukan kalibrasi atau validasi terhadap alat yang
memerlukan kalibrasi
lakukan dan dokumentasikan bukti-bukti
catatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
Lakukan perbaikan jika ada penyimpangan
Lakukan MOU dengan Balai Labkes Provinsi umtuk
pemantapan mutu ekternal

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Lakukan pemantapan mutu internal dan

Bukti pelaksanaan PMI tdk ditemukan
pemantapan mutu internal dan eksternal dokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium Kerangka acuan program keselamatan/
dan di area lain yang mendapat pelayanan keamanan laboratorium tersedia
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas Program mutu puskesmas dan Keselamatan
Pasien di Puskesmas didalamnya memuat
program keselamatan/keamanan laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila SOP pelaporan program keselamatan dan laporan Buat laporan dan dokumentasikan laporan keselamatan
insiden tersedia, bukti laporan tidak ditemukan dan laporan insiden
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan SK dan sop penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya sudah diterbitkan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Belum dilakukan Lakukan identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
lanjut risiko keselamatan di laboratorium keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk SOP orientasi prosedur dan praktek
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan keselamatan /keamanan kerja tersedia dan Berikan orientasi untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
kerja belum ada bukti diberikan orientasi
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat tdk terdapat bukti pelaksanaan pendidikan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya yang baru, atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru
maupun peralatan yang baru. yang baru

Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat tersedia
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan penggunaan obat tersedia
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK penanggungjawab pelayanan obat sudah
jawab diterbitkan
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang SK dan SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang menjamin ketersedian ( buffer stock) dan waktu
seharusnya ada tunggu sudah ditetapkan
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan Tersedia layanan obat 24 jam di ruang bersalin
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat tersedia formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan ditemukan Bukti evaluasi ketersediaan obat
formularium
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut tdk ditemukan Bukti evaluasi kesesuaian lakukan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
kesesuaian peresepan dengan formularium. peresepan dengan formularium formularium
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
SK tentang persyaratan petugas yang berhak
memberi resep sudah ditetapkan
SK tentang petugas yang berhak menyediakan
obat sudah ditetapkan
Latih petugas yg tidak memenuhi persyaratan
Bukti pelatihan petugas yang belum memenuhi
menyediakan obat ( Pustu/Poskesdes dan ruang
persyaratan menyediakan obat belum ada
bersalin )
SK dan SOP peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat telah ditetapkan
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SOP menjaga tidak terjadi pemberian obat
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kedaluarsa, pelaksanaan FEFO dan FIFO tersedia,
kepada pasien dan kartu kendali/stock ada
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Bukti pengawasan pelaksanaan oleh Diskes Dokumentasikan Bukti pengawasan pelaksanaan oleh
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur Kabupaten tdk ditemukan Diskes Kabupaten

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
telah ditetapkan
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa
sendiri oleh pasien/keluarga sudah ditetapkan
lakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika/ narkotika dan obat-obatan lain yang
psikotropika dan narkotika sudah tersedia, bukti berbahaya
pengawasan tdk ditemukan

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat SOP penyimpanan obat tersedia

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Dari hasil penelusuran penyimpann dilaksanakan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
dengan baik, namun suhu ruangan msh blm Perhatikan suhu ruangan pada ruang penyimpanan obat
sesuai dgn suhu yg standar
SOP pemberian obat ke pasien dan pelabelan
tersedia
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan SOP pemberian informasi penggunaan obat
bahasa yang dapat dimengerti oleh tersedia
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau tdk ditemukan bukti pemberian informasi efek Buat catatan pemberian informasi ttg kemungkinan
efek yang tidak diharapkan samping obat dan efek lain yg tidak diharapkan terjadi efek samping obat/efek yg tdk diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang tdk ditemukan bukti penjelasan peyimpanan obat dokumentasikan bukti penjelasan peyimpanan obat
penyimpanan obat di rumah dirumah dirumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak tersedia

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Bukti pengelolaan obat rusak / kedaluwarsa ada
kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan effek samping obat tersedia
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek samping obat dalam rekam
dalam rekam medis medis tdk ditemukan Buati catatan efek samping obat dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan SOP pencatatan , pemantauan, pelaporan effek
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat samping obat dan KTD tersedia

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD lakukan tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat
ditindaklanjuti dan didokumentasikan Bukti dokumen tindak lanjut tdk ditemukan dan KTD

Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC tersedia
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC tdk
ditemukan
prosedur baku Buat Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan SK penanggung jawab tindaklanjut sudah ditetapkan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan dokumentasikan bukti perbaikan
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki bukti tindak lanjut perbaikan proses pengelolan kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC
proses pengelolaan dan pelayanan obat. dan pelayanan obat tdk ditemukan

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses SOP penyediaan obat emergensi di unit kerja
segera untuk memenuhi kebutuhan yang tersedia
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga SOP penyimpanan obat emergensi di unit
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian pelayanan tersedia, dan sudah tersimpan dengan
baik

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindaklanjuti, serta
unit kerja tersedia, namun bukti monitoring tidak
dokumentasikan
ada
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan Tidak ada layanan radio diagnostik di Puskesmas
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Tidak ada layanan radio diagnostik di Puskesmas
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait, Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Tidak ada layanan radio diagnostik di Puskesmas
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh Tidak ada layanan radio diagnostik di Puskesmas
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Tidak ada layanan radio diagnostik di Puskesmas
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi Tidak ada layanan radio diagnostik di Puskesmas
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu Tidak ada layanan radio diagnostik di Puskesmas
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang Tidak ada layanan radio diagnostik di Puskesmas
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah Tidak ada layanan radiodiagnostik di Puskesmas
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnose
dan terminologi ada, dan sudah diterapkan
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Standarisasi kode klassifikasi diagnosa dan
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) termonologi di Puskesmas sudah ditetapkan

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai Pembakukan singkatan yang digunakan sudah
dengan standar nasional atau lokal dilaksanakan

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medik
petugas terhadap informasi medis sudah ditetapkan
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas sdh dilaksanakan sesuai SK dan SOP
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan sdh dilaksanakan sesuai SK dan SOP
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan Ditemukan bukti pertimbangan untuk mengakses
informasi
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi SK pelayanan rekam medik dan metode
identifikasi telah ditetapkan
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu SK tentang sistem pengkodean,penyimpanan,
maupun untuk mencatat pelayanan yang dan dokumentasi rekam medik sdh ditetapkan
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa SK dan SOP penyimpanan rekam medik dan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang retensi tersedia
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan SK tentang isi rekam medik sudah ditetapkan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
Bukti penilaian, hasil dan tindaklanjut Dokumnetasikan bukti penilaian, hasil dan tindaklanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis kelengkapan dan ketepatan isi RM tdk tersedia kelengkapan dan ketepatan isi RM

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP kerahasiaan rekam medik tersedia

rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas tdk ada bukti pelaksanaan pemantauan
lakukan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas dan
dipantau secara rutin. lingkungan fisik Puskesmas dan tdk ada jadwal
buat jadwal pelaksanaannya
pelaksanaannya
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan
Lakukan pemantauan secara periodik instalasi listrik,air,
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
ventilasi, gas dan sistem lain
sistem lain tdk ditemukan
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR Ajukan/lakukan pelatihan dan simulasi APAR
listrik/api apabila terjadi kebakaran ada ,pelatihan belum dilakukan
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan sarana dan peralatan telah ditetapkan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Lakukan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
SOP ada, namun belum dilakukan sesuai dgn SOP
perbaikan alat sesuai dgn prosedur dan jadwal yg telah
dan tdk ada jadwal yg ditetapkan
ditetapkan
Dokumen pelaksanaan pemantauan lakukan dan Dokumentasikan pelaksanaan
pemeliharaan dan perbaikan tdk ditemukan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Sk dan SOP kebijakan dan prosedur , inventarisir,
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengolahan, penyimpanan, dan penggunaan
penggunaan bahan berbahaya bahan berbahaya ada

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah SK dan SOP pengendalian dan pembuangan
bahan berbahaya ada
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut lakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut
dan prosedur penanganan bahan berbahaya terhadap pelaksanaan bahan berbahaya belum terhadap pelaksanaan bahan berbahaya
dilakukan
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut limbah lakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut limbah
dan prosedur penanganan limbah berbahaya berbahaya belum dilakukan berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Program keamananan lingkungan fisik Puskesmas
lingkungan fisik yang aman sudah disusun .
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan SK petugas yang bertanggung jawab program
program untuk menjamin lingkungan fisik keamanan lingkungan sudah ditetapkan
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan Program keamananan lingkungan fisik Puskesmas
sdh disusun untuk pemantauan dan evaluasi
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program Tidak ditemukan bukti evaluasi dan tindak lanjut Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat Sk dan SOP memisahkan alat bersih dan kotor,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut ( tidak siap
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang pakai), dan alat yang memerlukan perawatan
membutuhkan persyaratan khusus untuk khusus untuk meletakkannya telah ditetapkan
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang SOP sterilisasi sudah ditetapkan dan dilaksanakan
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti pemantauan, hasil, dan tindak lanjut tidak Laksanakan pemantauan, dan hasil tindak lanjuti, serta
pelaksanaan prosedur secara berkala ditemukan dokumentasikan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan SOP tentang bantuan peralatan sudah ditetapkan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
Daftar inventaris peralatan klinis tersedia
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang SK penanggung jawab pengelola peralatan klinis
dan kalibrasi telah ditetapkan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan
testing, dan perawatan secara rutin rutin hanya terhadap alat baru yang dijamin Lakukan kontrol dan testing untuk semua alat secara rutin
distributor
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut ditemukan dokumentasi hasil pemantauan
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SOP prosedur penggantian dan perbaikan alat
penggantian dan perbaikan alat yang rusak yang rusak tersedia, namun tidak ada upaya Lakukan upaya perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan perbaikan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
tenaga yang memberikan pelayanan klinis sdh
dan kualifikasi. ditetapkan berdasarkan analisa kebutuhan
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan tersedia, namun tidak ada bukti Dokumentasikan proses penilaian kualifikasi tenaga klinis
proses penilaian kualifikasi
Tim kredensial ada
Pemetaan kompetensi sudah ada , namun dokumentasikan pelaksanaan diklat untuk
rencana peningkatan kompetensi, dan bukti meningkatkan kompetensi klinis
pelaksanaan belum ada

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis klinis sudah tersedia, dan bukti pelaksanaan Laksanakan evaluasi kinerja petugas pemberi layanan
klinis
secara berkala belum ada
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Lakukan analisa dan tindak lanjut evaluasi dan
Bukti analisa dan tindak lanjut belum ada
terhadap hasil evaluasi dokumentasikan
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan SK keterlibatan petugas pemberi layanan klinis
pelayanan klinis berperan aktif dalam dalam peningkatan mutu sudah ditetapkan, tapi Libatkan semua tenaga layanan klinis untuk program
meningkatkan mutu pelayanan klinis bukti keterlibatan tenaga layan klinis tidak peningkatan mutu layanan klinis
ditemukan
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga Tdk tersedia informasi tentang peluang sediakan informasi tentang peluang pendidikan dan
pendidikan dan latihan latihan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas tdk ada bukti dukungan manajemen untuk beri dukungan manajemen untuk pendidikan dan
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan pendidikan dan pelatihan: memberi pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti
peluang tersebut kesempatan untuk mengikuti diklat/seminar/workshop
diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi pelatihan tersedia, namun bukti evaluasi tidak Lakukan evaluasi hasil diklat dan dokumentasikan
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. ditemukan
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. Dokumentasi pelaksanaan diklat tdk ditemukan dokumentasikan pelaksanaan diklat

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis ada
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak
tersedia tenaga yang memenuhi persyaratan
Tetapkan kewenangan apa yg didelegasikan
sudah ditetapkan, namun belum jelas apa yg
didelegasikan

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
Belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan Lakukan penilaian terhadap pengetahuan dan
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang dan keterampilan terkait dengan kewenangan keterampilan terkait dengan kewenangan khusus yang
terkait dengan kewenangan khusus yang khusus yang diberikan diberikan
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Bukti evaluasi terhadap uraian tugas dan Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas
pemberian kewenangan pelayanan klinis belum
dan pemberian wewenang , serta dokumentasikan
dievaluasi
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Tampa Padang

Kab./Kota : Mamuju
Tanggal : 20-24 Desember 2017
Surveior : dr. Rosita Alkatiri,M.M.Kes

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
layanan klinis dan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan semua tenaga layanan
klinis terlibat
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu Indikator mutu klinis di Puskesmas telah ditetapkan dengan
SK Ka. Puskesmas
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara Sudah dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan lakukan pengumpulan data,analisis dan
mutu klinis namun belum diakukan secara berkala pelaporan mutu klinis secara berkala
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap belum dilakukan evaluasi, dan ditindak lanjut hasil lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. monitoring mutu layanan klinis monitoring mutu layanan klinis

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus KTD, lakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian KTC,KPC, KNC belum dilakukan kasus KTD,KTC,KNC dan KPC
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan  SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
risiko dalam pelayanan klinis. tersedia
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti proses analisis dan penyusunan rencana tindak lanjut Dokumentasikan proses analisis dan penyusunan
dilakukan analisis dan tindak lanjut. tdk ada rencana tindak lanjut
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan Panduan manajemen risiko klinis telah ditetapkan serta
ditindaklanjuti. bukti identifikasi risiko, bukti analisis dan rencana tindak
lanjut risiko ditemukan (FMEA)

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis Lakukan analisa risiko yang mungkin terjadi
Belum dilakukan analisa risiko yang mungkin terjadi, untuk meminimalkan risiko yg mungkin terjadi
sehingga dapat dilakukan upaya minimalisasi bersama tim dan bukti proses identifikasi di
setiap ruangan didokumentasikan

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Susun rencana upaya peningkatan keselamatan
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, Upaya peningkatan keselamatan pasien belum pasien , mulai dari perencanaan, pelaksanaan ,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti direncanakan, dilaksanakan, evaluasi ,dan ditindaklanjuti evaluasi , dan rencana tindaklanjut

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan Evaluasi perbaikan perilaku petugas pelayanan klinis sdh
budaya keselamatan dan budaya perbaikan dilakukan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis tdk ditemukan bukti pelaksanaan sosialisasi budaya mutu Lakukan sosialisasi budaya mutu dan
dan keselamatan pasien di Puskesmas keselamatan pasien, dan dokumentasikan
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai Sudah ada indikator perilaku untuk menilai perilaku
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis pemberi layanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Telah disusun Rencana program peningkatan mutu dan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
dan upaya keselamatan pasien. kepastian ketersediaan sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
Perbaiki program peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang belum disusun program peningkatan mutu layanan klinis klinis dan keselamatan pasien dalam Renstra
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. dan keselamatan pasien Puskesmas dan Rencana usulan kegiatan tahun
2018

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti Belum ada evalusi dan tindaklanjut perbaikan Evaluasi program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki Sudah dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayan
prioritas yang harus diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu Terdapat dokumen penggalangan komitmen dan sosialisasi
dan keselamatan secara berkesinambungan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan ada bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu
keselamatan dalam layanan klinis klinis dan keselamatan pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang Penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki telah
dilakukan
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan Rencana perbaikan pelayanan klinis prioritas belum Lakukan penyususnan rencana perbaikan mutu
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang menetapkan sasaran mutu yang jelas setiap tahun layanan klinis prioritas dengan tenaga klinis dan
dengan sasaran mutu yang jelas setiap tahunnya
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan Laksanakan perbaikan pelayanan klinis prioritas
pelayanan klinis sesuai dengan rencana Belum dilaksanakan rencana perbaikannya sesuai kriteria yang ditetapkan bersama tenaga
klinis dan laksanakan sesuai rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Susun rencana perbaikan pelayanan klinis

kegiatan perbaikan pelayanan klinis prioritas sesuai kriteria yang ditetapkan bersama
Belum dilaksanakan rencana perbaikannya
tenaga klinis, laksanakan sesuai rencana dan
evaluasi
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan SK dan SOP standar layanan klinis sudah diterbitkan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
SOP pelayanan klinis mengacu kepada KMK no 514 tahun
yang jelas 2015 tentang panduan praktek klinis bagi dokter di FKTP

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Tersedia referensi dlm penyusunan SOP
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP penyusunan prosedur pelayanan klinis tersedia
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
Proses penyusunan pedoman praktek klinis dan SOP Dokumentasikan proses penyusunan pedoman
sesuai dengan prosedur layanan klinis tdk didokumentasikan praktek klinis dan SOP layanan klinis

Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator mutu layanan klinis telah ditetapkan
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang sasaran keselamatan pasien sudah ditetapkan
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan Lakukan pengukuran mutu layanan klinis yang
penunjang diagnosis, penggunaan obat Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis meliputi aspek penilaian pasien, layanan
antibiotika, dan pengendalian infeksi penunjang, pengunaan antibiotik, dan
pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pengukuran Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjuti
indikator keselamatan pasien belum ada hasil pengukuran indikator keselamatan pasien
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
Penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien sudah ditetapkan
tdk ditemukan bukti pertemuan penyusunan indikator dan
dasar penetapan target pada pertemuan tersebut
Target ditetapkan berdasarkan pertimbangan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian
optimal di sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki. Dokumentasikan
pertemuan penyusunannya

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti penetapan target mutu layanan klinis dan
tenaga profesi kesehatan yang terkait keselamatan pasien melibatkan profesi kesehatan yang Penetapan target melibatkan tenaga profesi
kesehatan terkait
terkait tidak ditemukan
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan secara priodik ditemukan

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien didokumentasikan keselamatan pasien dikumpulkan secara priodik
didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dikumpulkan dianalisa tidak Lakukan analisa data terkumpul untuk perbaikan
klinis dan keselamatan pasien ditemukan

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis SK Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien pasien, uraian tugas dan fungsi masing masing sdh tertuang

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis Susun program kerja tim peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dan keselamatan pasien ada, namun program kerja
layanan klinis dan kesematan pasien
dengan baik masih disusun.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas masing masing anggota tim sdh ada
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Lakukan evaluasi pelaksaaan dan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana Belum dilakukan evaluasi dokumentasikan
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Lakukan monitoring mutu layanan klinis secara
Tidak ditemukan bukti hasil monitoring secara priodik
keselamatan dikumpulkan secara teratur priodik
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan Belum dilakukan analisa Analisa data yang dikumpulkan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
Belum dilakukan analisa Analisa, dan temukan penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana Rencana perbaikan mutu belum dilakukan susun rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan Rencana perbaikan mutu mempertimbangkan
Tidak ada bukti adanya pertimbangan peluang keberhasilan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan dan ketersedian sumber daya manusia dalam perencanaan peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber
daya manusia yang ada
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang SK petugas yang bertanggungjawab melaksanakan rencana
perbaikan mutu telah diterbitkan
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK petugas yang bertanggungjawab melaksanakan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan pemantauan telah diterbitkan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan Tindaklanjuti hasil pemantauan, dan
Belum ada tindak lanjut hasil pemantauan
dokumentasikan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dokumentasikan pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien tdk ditemukan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator Lakukan evaluasi dengan menggunakan indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Belum dilakukan evaluasi
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
Belum dilakukan evaluasi, dan tindaklanjut
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum terdokumentasi
Tindaklanjuti bila telah dievaluasi untuk
perbaikan
Dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil- SK dan SOP penyampaian informasi peningkatan mutu
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien telah diterbitkan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu bukti pelaksanaan sosialiasiasi tdk ditemukan
layanan klinis dan keselamatan pasien Sosialisasikan kepada semua petugas pemberi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada pelayanan tentang hasil peningkatan mutu
semua petugas kesehatan yang memberikan layanan klinis dan keselamatan pasien dan
dokumentasikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap sosialisasi dan Lakukan evaluasi sosialisasi dan komunikasi dan
komunikasi dokumentasilan hasilnya

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Dokumen laporan peningkatan mutu layanan klinis dan Laporkan hasil peningkatan mutu layanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien belum dilaporkan ke Dinas Kesehatan dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten Kabupaten
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN