PENILAIAN SURVEI ULANG / REAKREDITASI PUSKESMAS

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

Telusur

Elemen Penilaian
Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama
Kriteria.1.1.1. Sasaran Materi Telusur
untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan
harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang
dituangkan dalam perencanaan.

1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan prioritas

EP 1.
 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan.

EP 2
3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan Tokoh masyarakat, Kepala Komunikasi Puskesmas dg
masyarakat. Puskesmas, Petugas. masyarakat

EP 3
4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.

EP 4
5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Kepala Puskesmas, pengelola Proses penyusunan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan program, lintas sektor, tokoh perencanaan Puskesmas
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat masyarakat
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.

EP 5
 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan Penanggung jawab perencanaan Puskesmas:
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan Program/Upaya Puskesmas, keselarasan antara rencana,
tugas pokok Puskesmas pelaksana kegiatan. kebutuhan dan harapan
masyarakat, visi, misi,
tupoksi.

Ep 6
Jumlah

Kriteria 1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat

secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi
respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja
pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan
terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk Tokoh masyarakat, sasaran Umpan balik pelayanan
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan program, pasien/keluarga pasien
dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas

EP 1.
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan
tentang mutu pelayanan Penanggung jawab program, analisis umpan balik
pelaksana kegiatan. masyarakat

EP 2
 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang telah
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi Penanggung jawab dilakukan untuk menanggapi
pengguna pelayanan. Program/Upaya Puskesmas, umpan balik
pelaksana kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien.

EP 3
Jumlah

Kriteria 1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya

Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
secara inovatif

1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Kepala Puskesmas, Identifikasi dan respons
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi Penanggung jawab peluang pengembangan
untuk perbaikan Program/Upaya Puskesmas, pelayanan
pelaksana kegiatan.

EP 1
2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Penanggung jawab Motivasi dari Kepala
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan Program/Upaya Puskesmas, Puskesmas untuk melakukan
sumber daya pelaksana kegiatan inovasi melalui
diterapkannya siklus
PDSA/PDCA

EP 2
 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Penanggung jawab program, Perbaikan dalam mekanisme
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam pelaksana kegiatan kerja (SOP) dan teknologi
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna sebagai hasil inovasi
pelayanan. perbaikan

EP 3

Jumlah

Kriteria 1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara

terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan
perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan masyarakat.

EP 1
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.

EP 2
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK
program dan lintas sektoral. Penanggung jawab dan RPK
Program/Upaya Puskesmas dan
lintas sektor
EP 3
 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari
berbagai Upaya Puskesmas.

EP 4
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

EP 5
Jumlah

Kriteria 1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan
pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.

EP 1
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.

EP 2
 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring oleh
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Program/Upaya Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya pelaksana kegiatan. Pelaksanaan monitoring oleh
Puskesmas. Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas
EP 3 dan Penanggung jawab
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Kepala Puskesmas, Revisi rencana berdasarkan
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil Penanggung jawab hasil monitoring
monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan Program/Upaya Puskesmas dan
kebijakan pemerintah. Penanggung jawab pelayanan

EP 4
Jumlah

Kriteria 1.2.1 Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan

dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
EP 1 masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan Sasaran program, pasien, Pemahaman tentang jenis
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan keluarga pasien pelayanan yang disediakan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.

EP 2
Jumlah

Kriteria 1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh

informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan
Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Sasaran program, masyarakat, Informasi ttg tujuan, sasaran,
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai pasien, keluarga pasien, lintas tupoksi, dan kegiatan
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan program, lintas sektor. Puskesmas.
Puskesmas

EP 1
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas Sasaran program, masyarakat, Kejelasan dan ketepatan
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pasien, keluarga pasien, lintas pemberian informasi
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada program, lintas sektor
masyarakat dan pihak terkait.

EP 2
Jumlah

1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana

pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan
tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara
pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan
masyarakat.

1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Sasaran program, pasien, Kemudahan menjangkau
pelayanan keluarga pasien Puskesmas

EP 1
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Sasaran program, pasien, Kemudahan memperoleh
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan keluarga pasien pelayanan Puskesmas

EP 2
 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Petugas pelaksana program, Pelaksanaan jadwal
pelayanan di Puskesmas pelayanan

EP 3
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Petugas pelaksana program, Mekanisme
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap pelayanan di Puskesmas penyelenggaraan pelayanan
masyarakat.

EP 4
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan Petugas pelaksana program, Strategi komunikasi dengan
akses masyarakat terhadap pelayanan. pelayanan di Puskesmas masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan
akses masyarakat terhadap
pelayanan
Ep 5
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Ep 6
Jumlah

Kriteria 1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama

dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang
direncanakan

1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

Puskesmas.

EP 1
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Penanggung jawab Proses/cara penyusunan
Program/Upaya Puskesmas, jadwal dan memperoleh
pelaksana kegiatan kesepakatan dengan
pengguna/masyarakat
EP 2
 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Pelaksana program dan Pelaksanaan program sesuai
rencana yang disusun pelayanan di Puskesmas dengan jadwal

EP 3
Jumlah

Kriteria 1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas

didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan,
dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan
mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.

1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan Lintas program, lintas sektor. Koordinasi dan integrasi
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, dalam penyelenggaraan
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan program dan pelayanan di
pelayanan. Puskesmas

EP 1
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan Pelaksana program dan Pelaksanaan
didokumentasikan. pelayanan di Puskesmas pendokumentasian prosedur
dan pencatatan kegiatan

EP 2
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, kajian,
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Penanggung jawab tindak lanjut masalah-
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan Program/Upaya Puskesmas, masalah spesifik yang terkait
pencegahan agar tidak terulang kembali pelaksana. dg penyelenggaraan
program dan pelayanan
Puskesmas

EP 3
 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Kepala Puskesmas,
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan Penanggung jawab
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. Program/Upaya Puskesmas,
pelaksana.
Proses identifikasi, kajian,
tindak lanjut masalah-
masalah potensial yang
mungkin terjadi dalam
penyelenggaraan program
dan pelayanan Puskesmas

EP 4
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Pelaksana program dan Monitoring pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan pelayanan di Puskesmas kegiatan dan pelayanan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan Puskesmas
kebutuhan pelanggan.

EP 5
6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada Tokoh masyarakat, sasaran Pemberian informasi ttg
pengguna pelayanan dan pihak terkait. program, pasien/keluarga pasien kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas

EP 6
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan

EP 7
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan pelayanan di Puskesmas dalam pelaksanaan program
dan pelayanan

EP 8
 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam Pelaksana program dan Koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program dan
pelayanan

EP 9
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, tertib
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan Program/Upaya Puskesmas, administrasi, dan
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan pelaksana kegiatan. pengembangan teknologi.
maupun keterlambatan. (Catatan: EP ini sebetulnya
menanyakan tentang barrier-barier yang sudah disediakan
untuk mencegah terjadinya kesalahan  lihat swiss
cheese diagram)

EP 10
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Penanggung jawab Dukungan kepala Puskemas
pimpinan Puskesmas Program/Upaya Puskesmas, dalam pelaksanaan kegiatan
pelaksana kegiatan. program dan pelayanan di
Puskesmas

EP 11
Jumlah

Kriteria 1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan

pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor,
dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan
untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk
meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 1
2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, Pelaksana program dan Jenis-jenis keluhan
dianalisa, dan ditindaklanjuti pelayanan di Puskesmas
EP 2
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan Pelaksana program dan Tindak lanjut keluhan
dan umpan balik. pelayanan di Puskesmas
EP 3
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan
balik.
EP 4
Jumlah

Kriteria 1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan

penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai
bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan
ditindaklanjuti.

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang

dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas

EP 1
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Penanggung jawab Upaya dalam upaya peningkatan
Puskesmas Puskesmas dan pelayanan kinerja

EP 2
 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian Kepala Puskesmas, Indikator-indikator yang
kinerja Penanggung jawab Upaya digunakan untuk penilaian
Puskesmas dan pelaksana kinerja

EP 3
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Kepala Puskesmas, Penetapan tahapan untuk
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam Penanggung jawab Upaya mencapai target yang
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang Puskesmas ditetapkan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 4
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan monitoring dan
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil Penanggung jawab penilaian kinerja
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Program/Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas pelayanan

EP 5

Jumlah

Kriteria 1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap

indikator kinerja Puskesmas.

1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Kepala Puskesmas, umpan balik hasil penilaian
diumpan balikkan pada pihak terkait Penanggung jawab Upaya kinerja
Puskesmas, dan pelaksana

EP 1
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan Kepala Puskesmas, perbandingan data kinerja
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding Penanggung jawab Upaya terhadap standar dan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Puskesmas, dan pelaksana kajibanding dengan
Puskesmas lain
EP 2
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil penilaian
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas Penanggung jawab Upaya kinerja untuk perbaikan
Puskesmas, dan pelaksana kinerja
EP 3
 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil penilaian
periode berikutnya Penanggung jawab Upaya kinerja untuk perencanaan
Puskesmas, dan pelaksana puskesmas
EP 4
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 Dokumen

Dokumen
SKOR
Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai SKOR
Maksimal
acuan

Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di

puskesmas (baik UKM maupun UKP)
ditetapkan dalam bentuk Surat Keputusan
Kepala Puskesmas

5 10
Informasi tentang jenis pelayanan disediakan
dalam bentuk, antara lain: Brosur, flyer,
papan pemberitahuan, poster.

10 10
Rekam kegiatan menjalin komunikasi

10 10
Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakaat yang dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau kegiatan lain

5 10
RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya
menunjukkan bahwa perencanaan disusun
berdasar hasil analisis kebutuhan masyarakat

5 10
Pada dokumen rencana, memuat visi, misi,
fungsi dan tugas pokok puskesmas yang
menjadi dasar dalam penyusunan rencana.
Pada rapat penyusunan rencana, kepala
puskesmas menjelaskan kembali tentang
visi,misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas

5 10
40 60 66.67%

SKOR SKOR
Maksimal

Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan

balik dari masyarakat, bisa melalui survei,
kotak saran, keluhan, klaim, maupun
pertemuan di puskesmas atau di lapangan
yang mengundang pengguna pelayanan
untuk memperoleh umpan balik

10 10
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan
tanggap masyarakat terhadap mutu
pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis
umpan balik masyarakat

5 10
Dokumen bukti respons terhadap umpan
balik masyarakat

10 10
25 30 83.33%

SKOR SKOR
Maksimal

Hasil identifikasi peluang perbaikan dan

tindak lanjutnya

5 10
Bukti-bukti inovasi perbaikan
program/pelayanan di Puskesmas,dengan
metoda PDSA/PDCA

5 10
Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan
(melalui siklus PDSA/PDCA) ditunjukan
dengan adanya perbaikan mekanisme kerja
(SOP) dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu pelayanan
10 10

20 30 66.67%

SKOR SKOR
Maksimal

RUK Puskesmas: bandingkan dengan SPM Kesehatan

rencana lima tahunan puskesmas apakah Kabupaten dan
sesuai atau tidak rencana pencapaian
SPM Kabupaten
yang menjadi dasar
penyusunan rencana
lima tahunan
Puskesmas

5 10
RPK Puskesmas: periksa apakah kegiatan- Pedoman
kegiatan dalam RPK sesuai dengan rencana Perencanaan Tingkat
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Puskesmas
Kesehatan Kabupaten/Kota (Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia) 5 10
Notulen rapat penyusunan perencanaan
Puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat,
serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
10 10
RUK dan RPK Puskesmas merupakan
rencana terintegrasi baik UKM maupun UKP

10 10
RUK dan RPK Puskesmas merupakan
rencana terintegrasi, dan rencana lima
tahunan pencapaian SPM Puskesmas

10 10
40 50 80.00%

SKOR SKOR
Maksimal

Ketentuan tentang mekanisme monitoring

yang dituangkan dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (mekanisme monitoring antara
lain dilakukan melalui minilokakarya bulanan,
pertemuan oleh masing-masing penanggung
jawab upaya puskesmas, telaah terhadap
laporan bulanan, atau supervisi oleh kepala
puskesmas ataupun penanggung jawab
terhadap pelaksanaan kegiatan
10 10
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan SK Kepala Dinas
indikator prioritas untuk monitoring dan Kesehatan
menilai kinerja Kabupaten/Kota
tentang indikator-
indikator prioritas
dalam pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/Kota

10 10
SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring,
dan tindak lanjut monitoring

5 10
Revisi rencana, program kegiatan,
pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring

10 10
35 40 87.50%

SKOR SKOR
Maksimal

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas

10 10
Bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-
jenis pelayanan pada pengguna pelayanan

10 10
20 20 100.00%

SKOR SKOR
Maksimal
Rekam bukti pemberian informasi lintas
program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas

10 10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampain informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas sektor

10 10
20 20 100.00%

SKOR SKOR
Maksimal

Hasil evaluasi tentang akses terhadap

petugas yang melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas

10 10
Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan

10 10
Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan

10 10

10 10
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses

10 10
Media komunikasi yang disediakan dan
rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pengelola dan/atau pelaksana
10 10
60 60 100.00%

SKOR SKOR
Maksimal

Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

10 10

10 10
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
apakah sesuai dengan jadwal

10 10
30 30 100.00%

SKOR SKOR
Maksimal

SOP koordinasi dan integrasi Pedoman Mini

penyelenggaraan program dan lokakarya
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia)

10 10
Bukti pendokumentasian prosedur dan
pencatatan kegiatan

10 10
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas

5 10
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan

5 10
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak lanjutnya.

10 10
Bukti pemberian informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten.
10 10
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas

10 10
Bukti pelaksanaan konsultasi antara
pelaksana dan pimpinan atau penanggung
jawab program/pelayanan

10 10
SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

10 10
SOP tentang penyelenggaraan program
untuk masing-masing UKM Puskesmas, SOP
tentang penyelenggaraan pelayanan klinis,
SOP tentang tertib administrasi (misal tertib
adminstrasi surat menyurat, tertib
administrasi keuangan, tertib administrasi
kepegawaian, tertib adminstrasi logistik),
Pemanfaatan teknologi (bila dimungkinkan)
untuk mempercepat proses pelayanan
maupun untuk meminimalkan kesalahan,
misalnya penggunaan tehnologi informasi
10 10

10 10
100 110 90.91%

SKOR SKOR
Maksimal
SOP untuk menerima keluhan dan umpan
balik dari masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
10 10
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan balik
10 10
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
umpan balik.
5 10
Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik
5 10
30 40 75.00%

SKOR SKOR
Maksimal

SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan

Penanggung jawab

5 10
Dalam kebijakan perencanaan puskesmas
dan evaluasi kinerja menyebutkan fokus
penilaian kinerja adalah untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP

5 10
Kebijakan perencanaan puskesmas dan
penilaian kinerja menyebutkan Indikator-
indikator yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja
5 10

0 10
Rencana monitoring dan penilaian kinerja,
hasil dan tindak lanjutnya

0 10

15 50 30.00%

SKOR SKOR
Maksimal

Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil

penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait

5 10
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap
standar dan kajibanding dengan Puskesmas
lain, serta tindak lanjutnya

5 10
Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam
bentuk upaya perbaikian kinerja

5 10
RUK yang memuat data dan analisis
penilaian kinerja

5 10
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

5 10
25 50 50.00%

460
590
77.97%
 yg perlu disiapkan Reakreditasi

Hasil analisis kebutuhan masyarakat tahun lalu dan tahun ini, perubahan SK jika ada
penambahan jenis pelayanan, perubahan brosur, flyer jika ada penambahan jenis pelayanan
Penyusunan jadual pelayanan dan penyediaan infromasi jenis pelayanan tahun ini

Bukti-bukti komunikasi dg masyarakat tahun ini dan tahun lalu

Bukti-bukti dilakukan survei dan smd tahun ini dan tahun lalu

RUK tahun lalu, tahun ini, dan tahun depan

RPK tahun lalu, RPK tahun ini
 Kesesuaian RPK thn ini dengan RUK thn ini, dan renstra
Kesesuaian RPK tahun lalu, RUK thn lalu, dan renstra

Bukti-bukti penyampaian umpan balik masyarakat tahun lalu dan tahun ini , Dokumen bukti
umpan balik dari masyarakat sesuai dengan media yang di tetapkan oleh Pusk 1. Rekap kotak
saran. 2. Lokmin linsek dan linprog, 3. Medsos, 4. Survey 5. Register keluhan

Bukti analisis thd umpan balik masyarkat th ini da nth lalu ,Dokumen review dan revisi SK,
Panduan dan SOP komunikasi masyarakat dan Umpan balik komunikasi dengan masyarakat,
Validasi pada pelanggan pada saat wawancara lintas sector dan wawanvara dg pasien,
Verifikasi , Mencocokkan data diperoleh pada ep 1 dengan notulen pembahasan tim
perenanaan pada saat pembahassan draft RUK
Konfirmasi , Dengan melihat dokumen pengolahan data pada SIP
 Bukti-bukti tanggapan thd keluhan thn ini dan thn lalu Dokumen hasil pembahasan
asupan dari pengguna,

Bukti PDCA di tiap unit thn ini dan thn lalu

Bukti-bukti motivasi yang disampaikan pada lokmin thn ini dan thn lalu
Butki bukti upaya inovatif yang dilakukan thn ini dan thn lalu

RUK thn ini dan RUK thn depan Rencana lima tahunan puskesmas/RSB
- Rencana Tahunan /RBA Puskesmas 2018, 2019
- Analisis kebutuhan masyarakat melalui kegiatan apa saja

RPK thn ini dan RPK thn lalu Tersedia RPK 2018 isinya berbagai sumber anggaran
- RBA bagi BLU

Notulen penyusunan RUK dan RPK thn lalu, thn ini Lokmin bl jan feb maret dan LokTri I
-Dokumen:undangan,daftar hadir, Photo,Notulen
Pastikan RUK dan RPK than ini dan thn lalu terintegrasi dari berbagai upaya Lihat isi RUK/RPK
terdiri lintas Program dan cek kesesuaian dgn program Pusk

Cek kesesuaian Cek kesesuain antara Rencana5 tahunan, RUK dan RPK

Review dan perbaikan SK, panduan, SOP monitoring Bukti-

bukti monitoring sesuai dengan SOP yang disusun untuk tahun ini dan tahun yang lalu, sesuai
dengan SOP yang disusun (catatan: monitoring dapat dilakukan melalui laporan, supervise,
lokakarya mini, dan cara yang lain)SK, Panduan, SOP monitoring kinerja ,hasil notulin
lokmin,lap.audit internal,dan lap.bulanan

Review SK indikator dan revisi SK indikator yang baru dengan memperhatikan PMK 39/2016,
PMK 43/2016, dan jika ada perubahan kebijakan dinas kesehatan kab/kota , SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja harus
sesuai PMK.44,43,39 ,bukti pelaksanaan
Bukti-bukti tindak lanjut monitoring baik yang dilaksanakan tahun ini maupun tahun lalu
Monitoring Ka.Puskesmas saat lokakarya mini,notulen pertemuan dalam
program,lap.bulanan,audit internal

(SOP revisi rencana melalui lokakarya mini) Bukti dilakukannya lokmin bulanan dan dalam
agenda dan notulen menjelaskan adanya perubahan rencana pelaksanaan kegiatan bulanan
berdasar hasil monitoring bulan lalu, SK
melakukan revisi rencana operasional,Panduan Revisi,SOP revisi, notulen lokmin

Revisi SK penetapan jenis pelayanan baik UKM maupun UKP (lihat 1.1.1. EP 1), perhatikan
konsideran mengingat, terkait dengan adanya perubahan peraturan perundangan

Lakukan sosialisasi bagi pasien dan sasaran ttg jenis-jenis pelayanan yang disediakan
Bukti-bukti penyampaian informasi tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
puskesmas baik tahun ini maupun tahun lalu 1.Rekam bukti pertemuan sosialisasi:
Kelengkapannya(UANG) Tahun Berjalan dan tahun Lalu.
2.media informasi:Ada Brosur/ Leaflet/ Banner/Video informasi 3.Bukti Ekspedisi dg pihak
terkait SK Kapus tentang menjalin Komunikasi.

Lakukan evaluasi thd penyampaian informasi, bias dilakukan pada saat lokakarya mini lintas
sector, angket/survei pelanggan, dsb

Lakukan evaluasi akses

Lakukan angket pd masyarakat untuk mengetahuai kemudahan mereka mendapat pelayanan,

lakukan analisis, dan tindak lanjuti
Lakukan evaluasi pelaksanaan thd jadwal baik tahun lalu, dan pada tahun berjalan

Upaya-upaya untuk meningkatkan kemudahan akses masyarakat baik akses utk mendapat
pelayanan, akses utk mendapat informasi, dan akses untuk menyampaikan umpan balik

Buat strategi komunikasi berdasar analisis hasil evaluasi thd akses masyarakat (contoh
bagaimana strategi komunikasi untuk memudahkan masyarakat mengetahui jadual, strategi
komunikasi elektronik untuk memudahkan akses thd pelayanan misalnya pendaftaran on-line,
dsb) baik yang dilakukan thn lalu maupun tahun ini

Bukti-bukti kemudahan yang diberikan oleh puskesmas untuk membantu masyarakat dalam
memperoleh informasi maupun menyampaikan umpan balik

Jadual kegiatan baik UKM dan UKP tahun lalu, dan tahun berjalan

Bukti-bukti kesepakatan jadual

Bukti-bukti evaluasi kesesuaian pelaksanaan thd jadual (melalui kegiatan monitoring), baik
tahun lalu, maupun tahun berjalan

Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sector baik tahun lalu
maupun tahun berjalan (baik melalui lokakarya mini, maupun penggunaan tehnologi
informasi)SK, Panduan, SOP tentang koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan
pelayanan dengan pihak terkait Permenkes 46
tahun 2015 tentang akreditasi
Permenkes 44 tahun 2016 tentang pedoman manajemen puskesmas

Bukti-bukti dokumentasi prosedur dan pelaksanaan kegiatan tahun lalu, dan tahun berjalan
baik UKP, UKM maupun admen, Ada undangan, daftar hadir, photo tetapi tidak ada notulensi
pelaksanaan lokakarya mini

Bukti-bukti dilakukan PDCA pada semua unit dan semua program baik tahun lalu dan tahun
berjalan (minimal satu kali per tahun per unit atau program) Ada
permasalahan spesifik dipuskesmas yang dilakukan kajian di UKM tetapi belum dilakukan
kajian di Admen dan UKP dengan siklus PDCA
Review dan revisi register risiko (paling tidak dalam 3 tahun pernah dilakukan sekali),
Dilakukan kajian potensial terjadi bidang UKP tetapi UKM dan Admen belum dilakukan kajian
potensial terjadi (KPC, KNC)

Bukti pelaksanaan monitoring sebagai upaya untuk mengupayakan kegiatan dilakukan sesuai
dengan harapan dan dilakukan dengan tertib baik tahun lalu dan tahun berjalan Dokumen hasil
monitoring sesuia SOP dan rencana pencapaian kegiatan serta hasil evaluasi harapan dan
kebutuhan pelanggan PMK 44/2016
PMK 43/2016

Bukti penyampaian infromasi pada masyarakat ttg kegiatan UKM dan UKP kepada masyarakat
baik tahun lalu, dan tahun berjalan, Dokumen penyampaian infromasi pada masyarakat ttg
kegiatan UKM dan UKP kepada masyarakat baik tahun lalu, dan tahun berjalan

Bukti-bukti dilakukan PDCA (lihat EP 3), dan bukti-bukti tindak lanjut perbaikan yang dilakukan
Dokumen PDCA untuk semua Program/upaya serta bukti tindaklanjut perbaikannya

Bukti-bukti konsultasi pelaksana pada penanggung jawab baik tahun lalu, dan tahun berjalan
Bukti berupa buku atau catatan konsultasi
Review SOP koordinasi (jika perlu lakukan revisi) dan lengkapi bukti-bukti pelaksanaan
koordinasi, SOP Minlok, KA minlok, dokumen rekam kegiatan pelaksanaan koordinasi dlm
pelaksanaan program melalui minlok, atau melalui mekanisme koordinasi lain yang diatur
dalam dalam kebijakan koordinasi di Puskesmas Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan

Bukti-bukti upaya meminimalkan kesalahan dan penyimpangan dengan adanya: prosedur tertib
administrasi, kebijakan, pedoman, dan SOP-SOP manajemen risiko dan keselamatan pasien,
adanya dukungan tehnologi yang diupayakan untuk mencegah keterlambatan dalam
pelayanan. SK ttg kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan administrasi manajemen, SOP penyelenggaraan program dan SOP Pelayanan,
SOP tertib administrasi , ada tidaknya dukungan tehnologi informasi untuk tertib administrasi.
(misalnya sistem pengendalian dokumen dalam yg berbasis IT, bisa Pedoman penyusunan
tata naskah, PMK no 46 thn 2015 ttg akreditasi FKTP, PMK no 44 thn 2016 ttg Managemen
Puskesmas

Bukti-bukti kesempatan konsultasi, dan bukti-bukti pengarahan dan dorongan yang

disampaikan pimpinan pada pelaksana misalnya pada pertemuan-pertemuan yang dilakukan
dan lokakarya mini Rekam bukti pemberian motivasi, arahan dan konsultasi (notulen rapat,
buku konsultasi, notulen apel ) PMK no 46 thn 2015 ttg akreditasi FKTP, PMK no 44 thn 2016
ttg Managemen Puskesmas, PMK no 75 tahun 2014 ttg Puskesmas
Review SK, panduan, SOP komunikasi untuk menerima keluhan dan umpan balik, dan
lengkapi bukti-bukti identifikasi keluhan dan umpan balik masyarakat baik tahun lalu maupun
tahun berjalan

Bukti analisis dan tindak lanjut

Bukti tindak lanjut

Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan pd tahun ini

Review SK, panduan, SOP penilaian kinerja dan bukti-bukti pelaksanaan penilaian kinerja
tahun lalu, dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan kegiatan pernbaikan terhadap capaian kinerja yang rendah baik tahun lalu
maupun tahun berjalan
Review dan revisi jika perlu thd SK penetapan indikator (perhatikan peraturan perundangan
yang baru: PMK 39, PMK 43, PMK 44)

RUK 2017, RPK 2017, RUK 2018, RPK 2018, RUK 2019, dan rencana lima tahunan memuat
tahapan pencapaian indikator kinerja

Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja tahun lalu, dan tahun berjalan

Bukti analisis dan penyampaian umpan balik hasil penilaian kinerja baik melalui lokmin maupun
tertulis tahun lalu, dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan kajibanding tahun lalu dan tahun ini dan tindak lanjutnya dalam perbaikan
kinerja

Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan baik tahun lalu maupun
tahun berjalan
Bukti pemanfaatan data kinerja untuk penyuaun RUK dan RPK baik tahun lalu, tahun berjalan,
dan untuk RUK tahun 2019

Bukti-bukti pelaporan kinerja ke dinas kesehatan kabupaten/kota baik tahun lalu maupun tahun
berjalan
 RDOWS

Regulasi : SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. RUK yang disusun terdapat
analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan
Dokumentasi : Hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim perencanaan
untuk membahas analisis kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk dasar menetapkan
prioritas dan menyusun rencana (RUK/Renstra)
Dokumentasi : Brosur, flyer.
Observasi : ada jadwal pelayanan dalam bentuk Brosue,flyer,papan pemberitahuan, poster jenis
pelayanan UKM dan UKP, tidak ada rekaman evaluasi penyampaian informasi jenis pelayanan
sesuai latar belakang sosial ;

Regulasi : SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat

Dokumentasi : Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat

Dokumentasi : Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan

melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain

Regulasi : SK, Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK

Dokumentasi : Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK
dengan kehadiran lintas program dan lintas sektor
Dokumentasi : Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan ka
puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK
Observasi : Cocokan program dengan visi, misi, tupoksi puskesmas,
dan hasil analisis kebutuhan masyarakat Wawancara : Bagaimana kepala puskesmas dan
penanggung jawab program menyelaraskan rencana yang disusun dengan visi misi tupoksi
puskesmas dan hasil analisis kebutuhan masyarakat

Dokumentasi : Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran,
keluhan, dsb)

Regulasi : SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan balik dari
masyarakat (lihat pada 1.1.1) Dokumentasi : Hasil
identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
wawancara : Bagaimana proses mengidentifikasi tanggapan masyarakat thd mutu/kinerja
puskesmas
Dokumentasi : Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat, dan pemanfaatan
umpan balik pelanggan untuk perencanaan

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit

pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil
identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

Dokumentasi : Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP

memberi pengarahan kepada anak buah
wawancara : Bagaimana kepala puskesmas mendorong staf untuk berperan dalam melakukan
inovasi perbaikan dan pemenuhan dukungan sumber daya
Dokumentasi : Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau
penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan

Regulasi : Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)

Regulasi : RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran

Observasi : Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas

Dokumentasi : Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas
sektor
Observasi : Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program kegiatan baik UKM maupun UKP

Observasi : Cocokan kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK,

Regulasi : SK, Panduan, SOP monitoring kinerja Dokumentasi :

Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan panduan dan SOP yang disusun:
misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja Dokumentasi : Bukti
pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan
Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja Dokumentasi : bukti
pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik oleh kepala puskesmas maupun para
penanggung jawab Wawancara : bagaimana
mekanisme montioring kinerja

Regulasi : Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui lokakarya
mini Dokumentasi : Bukti
perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam rapat lokakarya mini

Regulasi : SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas

Dokumentasi :Bukti-bukti adanya pemberitahuan / sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan

Wawancara : Wawancara pada
pasien/sasaran tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas
Dokumentasi :Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
Wawancara : wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor untuk mengetahui pemahaman
mereka ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas

Dokumentasi :Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada
masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector Observasi ;
Penilaian surveior terhadap informasi yang disampaikan apakah mudah dipahami
Wawancara : wawancara pada pasien/sasaran
program tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang diberikan oleh puskesmas sesuai dengan
kebutuhan pasien/sasaran program

Dokumentasi :Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas Observasi ; Penilaian
surveior terhadap informasi yang disampaikan apakah mudah dipahami
Wawancara : wawancara dengan pasien apakah
puskesmas mudah dijangkau

Observasi ; pengamatan proses pelayanan pada pasien Wawancara :

wawancara pada pasien/sasaran program apakah prosedur pelayanan mudah dan tidak berbelit
Dokumentasi ; Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya

Dokumentasi ; Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan
tehnologi

Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3)

Dokumentasi ; Bukti
pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses

Dokumentasi ; Bukti Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana

Dokumentasi ; Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Dokumentasi :Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan
misalnya lewat telpon atau surat menyurat. Wawancara :
bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan baik UKM maupun UKP
Dokumentasi :Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal 
Observasi : bMengambil
sampel jadual pelaksanaan program UKM dan bukti pelaksanaannya

Regulasi : SK, panduan , dan SOP koordinasi Dokumentasi

:Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya lintas sector dan lintas program, dan
mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada Wawancara : Wawancara
kepada kepala puskesmas/penanggung jawab/koordinator, dan wawancara lintas sektor, dan
pelaksana: bagaimana koordinasi/komunikasi dilakukan di puskesmas untuk kelangsungan
program kegiatan

Regulasi : Pedoman/panduan tata naskah

Dokumentasi :Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya
perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)
Dokumentasi :Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial, dan bukti proses penyusunan
register risiko)

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan

Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)

Dokumentasi : Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)

Dokumentasi : Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas (melalui proses PDCA)

Dokumentasi : BBukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab

Wawancara : bagaimana proses
komunikasi dan konsultasi staf dengan atasan
regulasi : SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1) Dokumentasi
: Bukti pelaksanaan koordinasi

Regulasi : Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan

pelayanan dan administrasi manajemen,ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program,
SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib
administrasi surat menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib
administrasi logistic) observasi :lakukan observasi selama kegiatan survei bagaimana
pelaksanaan prosedur, dan ketertiban dilakukan, dan bila ada dukungan tehnologi yang digunakan
oleh puskesmas dalam pelayanan

Observasi ; cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada dalam pelaksanaan
Wawancara : Dukungan kepala
puskesmas dan para penanggung jawab terhadap pelaksana dalam bekerja dan meningkatan
kinerja
regulasi : SK, panduan. SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
Dokumentasi : bukti adanya
umpan balik masyarakat yang disampaikan

Dokumentasi : Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)

Dokumentasi : Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)

regulasi : SK, Panduan, SOP penilaian kinerja

Dokumentasi : bukti adanya umpan balik masyarakat yang disampaikan

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja

regulasi : SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja
Dokumentasi :Bukti pengumpulan data indicator kinerja

regulasi : Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator
kinerja yang jelas Observasi :surveior
mengambil sampel kegiatan yang ada dalam perencanaan dicocokan dengan target-target SPM
dari Dinas Kesehatan

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya

Dokumentasi : Bukti Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-
pihak terkait, misalnya distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, dsb

Dokumentasi : Bukti pHasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding
dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
Observasi :sSurveior melakukan pengecekan apakah RUK memuat data dan analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar penyusunan rencana
Wawancara :pemanfaatan data penilaian kinerja untuk perencanaan

Dokumentasi : Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 FAKTA/ANALISIS

Ditetapkan SK Ka Puskesmas No 002/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , 4 April 2018 ttg jenis pelayanan
yang disediakan. RUK yang disusun terdapat analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis pelayanan jenis-jenis pelayanan dengan jenis pelayanan (UKM; esensial 7/ 6,
UKM pengembangan 7 / 7 , UKP 9 / , Ada Bukti dokumen Hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim perencanaan
untuk membahas analisis kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk dasar menetapkan prioritas
dan menyusun rencana (RUK/Renstra), RUK yang disusun Belum sepenuhnya sebagai dasar
mengakomodasi 22 jenis pelayanan yg ditetapkan dengan rencana lima tahunan ( renstra /
Rencana Strategi Bisnis ) terutama pelayanan UKP, Perencanaan belum sepenuhnya diselaraskan
dengan PP 2 th 2018 dan pmk 43 th 2016 tentang Standart pelayanan Minimal , Belum ada regulasi
penetapan SK Jenis pelayanan wajib dan Pengembangan dari Dinas Kesehatan kab /Kota,
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan UKM dan UKP sesuai kebutuhan pelayanan dalam
bentuk.Brosur, flyer. Hasil Observasi ada jadwal pelayanan dalam bentuk Brosue,flyer,papan
pemberitahuan, poster jenis pelayanan UKM dan UKP, tidak ada rekaman evaluasi penyampaian
informasi jenis pelayanan sesuai latar belakang sosial ;

Ada Regulasi SK 003/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , , ada Panduan tgl 2 April 2018 , SOP No
A/I/SOP/4/2018/001 , menjalin komunikasi dengan masyarakat , Tidak ada Tim Penjaringan
komunikasi dg masyarakat untuk pelayanan Puskesmas dan Uraian tugas ; ada bukti pelaksanaan
komunikasi timbal balik dengan masyarakat Rekam kegiatan menjalin komunikasi sesuai SOP
menjalin komunikasi dg masyarakat

Ada bukti dokumentasi hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan
melalui survey, Survey kepuasan masyarakat tetapi belum mengambarkan mana harapan dan
kebutuhan untuk 22 jenis pelayanan, Kotak, pertemuan lintas sektor, inventaris daftar usulan , Masih
ditemukan keluahan kebutuhan masyarakat karena subtansi Quesioner survei belum
mengakomodasi seluruh pelayanan kesehatan yg di SK kan Puskesmas .

Ada regulasi RSB dan RBA menginduk Pusk Babakan Sari : 002/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , ada
RUK 2018 ttd 3 Januari 2018 , dan ada RPK , tetapi belum mempertimbangan sumber daya
kemapuan puskesmas , dengan target kinerja terlalu tinggi , mengacu renstra dinkes dan kegiatan
terpilih tetapi belum bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. ada
Tim PTP SK 016/SK/A-1/UPT BASUR /2018 tetapi belum sesuai dg tahapan sesuai pmk 44
Sumber Dana berdasarkan APBD, BOK, BLUD, tidak Ada dokumen Bukti lokmin proses
penyusunan dan penetapan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program dan lintas sektor , tidak
tgl penetapan sebelum musrenbang kecamatan
Ada Dokumen Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan ka
puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK , belum ada ke cocokan program
dengan visi, misi, tupoksi puskesmas, dan hasil analisis kebutuhan masyarakat ; tidak ada bukti
kaji ulang tentang keselaran perumusan visi, misi , tujuan dan tupoksi puskesmas di Lokmin juga
tidak ada kaji ulang menejmen perubahan program dan kegiatan yg disesuaikan dg misi, Tujuan
dan kebijakan yang mengakomodasi tambahan kebutuhan masyarakat,

Ada dokumen bukti penyampaian umpan balik masyarakat tahun ini , Dokumen bukti umpan balik
dari masyarakat sesuai dengan media yang 20 jenis di tetapkan oleh Pusk; contoh Posbindu
diadakan pengobatan lagi ; umpan balik ( Rencana dipenuhi pusling) di UKM, di UKP

Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu dan kinerja pelayanan tetapi
Khusus UKP , SK no 001/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , , ada Panduan , SOP no A/ SOP/IV /2018 ,
komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan balik dari masyaraka penetapan mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan pelayanan, Tidak ada Forum identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat , Proses identifikasi tanggapan umpan balik belum bisa digambarkan secara baik ,
 Ada Dokumen bukti upaya menanggapi respons terhadap umpan balik masyarakat, dan ada
pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk perencanaan. n+1, dalam bentuk Klarifikasi dan tindak
lanjut dalam Bentuk usulan permohonan mesin antrian , ada Bukti pembahasan dan tindak lanjut
terhadap umpan balik masyarakat ; Mesin antrian , dari BLUD /APBD Rp 40.000,-

Ada Dokumen bukti pertemuan sebagian (50 % dari 22 unit pelayanan ) pelaksanaan pertemuan pada
tingkat puskesmas maupun unit pelayanan membahas permasalahan dan belum katagori proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya dalam bentuk PDCA ;
Penambahan sumber daya manusia, alat dan perbaikan sarana komputer

ada Bukti sebagian 30 % dari 7 unit, inovasi dalam perbaikan program ada bukti notulen peningkatan
pelayanan , Ada peran kepala puskesmas mendorong staf dalam melakukan inovasi perbaikan dan
pemenuhan dukungan sumber daya dalam bentuk komunikasi internal., Pelatiahan sof skill, Tempat
pemeriksaan awal ; kelengkapan alat penunjang tiap unit yg memerlukan
 Ada Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan dan program puskesmas untuk
memperbaiki mutu pelayanan adanya Hasil-hasil (melalui siklus PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya
perbaikan mekanisme kerja ; alur pelayanan dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan
adalah dengan penggunaan Mig, Sound system

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun, belum spenuhnya sesuai Rencana lima tahunan jaringan
Pusk Babakan sari, diselaraskan dengan indikator mutu dan indikator pelayanan dengan Definisi Opersional
indikator mutu dan kinerja ( Indikator UKP, Area manajemen, UKM ), terlihat RUK yang disusun belum
menyelesaikan indikator kinerja mutu dan kinerja pelayanan , Rumus Perhitungan kinerja belum disepakati
dengan Pemkab dan dinas kesehatan dirahakanke PIS-PK dan SPM

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas tertanggal 3 januari 2018, belum sepenunya sesuai
dengan RSB dan indikator mutu , dan kinerja , yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan dan pusk talaboga dan
sumber dana Kapitasi daerah , DPA puskesmas APBD, sumber dari BOK di dalam bentuk POA puskemas
belum sepenuhnya menyelesaikan indikator kinerja puskesmas

ada bukti dokumen Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas , dilaksanakan pada pertemuan
lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas sektor, sudah 3 X
Hasil Observasi Upaya puskesmas dalam rencana terintegrasi dituangkan dalam bentuk RBA dan RPK antara
UKM dan UKP , didukung adanya format terintegrasi pengelolaan UKM dan UKP terlihat di keuangan
berdasarkan sumber

Hasil Observasi belum seluruhnya ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas ada kesesuaian antara pencapaian
Indikator mutu dan PKP Puskesmas dan RSB/ Rentstra Puskesmas

ada SK 004/SK/A-1/UPT Basur /2018, Ada SOP A/I/SOP/IV /2018/003 monitoring kinerja , ada bukti
sebagian 80 % pelaksanaan PJ Upaya monitoring kinerja sesuai dengan SOP yang disusun: misalnya rapat,
lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb

ada Regulasi SK 013/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan. Tetapi penetapan indikator
prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja model program yg lama , ; Ada Bukti pelaksanaan monitoring
menggunakan indikator yang ditetapkan
ada SOP no A/I/SOP/IV /2018/003A monitoring tindaklanjut untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan oleh Ka.Pusk dan penanggung jawab , tidak ada analisis terhadap hasil
monitoring, dan tidak ada tindak lanjut monitoring hasil analisa oleh penanggung jawab , kepala puskesmas
belum melaksanakan , Hasil wawancara mekanisme monitoring kinerja belum sesuai harapan

ada SK 006/SK/A-1/UPT basur /2018 tentang untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui
lokakarya mini , ada rencana Revisi program dan kegiatan , pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring untuk ditindak lanjuti dituangkan di POA, RPK, RUK th berikutnya

AKSES DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

ada SK No 002/SK/A-1/UPT Basur /2018 tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
mengacu Kemenkes 75 th 2014, dan tidak ada ketetapan kadinkes khusus pusk UKS, Prolanis

Ada Dokumen bukti-bukti adanya pemberitahuan / sosialisasi kepada masyarakat / pelanggan

Pasien / pengguna pelayanan , pengguna belum mengetahuai sepenuhnya tentang
jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas UKM dan UKP
 Ada Dokumen rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas tetapi belum efektif dan efisien terlihat masih ada keluhan
pelaksanaan program dan kegiatan , Hasil wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor belum
sepenuhnya memahami ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas

ada Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran
program, lintas program, lintas sektor, dalam bentuk : Desinfo kader pos yandu lansia dan survey , Hasil
Observasi Penilaian terhadap informasi yang disampaikan kurang mudah dipahami , wawancara dg
pasien/sasaran program tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang diberikan oleh puskesmas belum
sesuai dengan kebutuhan pasien/sasaran program

Ada Bukti upaya puskesmas dalam akses pelayanan , petujuk arah puskesmas, penyampaian program ke
linsek, meminta masukan dari masyarakat ttg kemudahan menjangkau puskesmas, baik akses terhadap lokasi
puskesmas, pelayanan puskesma, dan petugas puskesmas dalam bentuk Jadwal pelayanan dan jadwal
konsultasi dg penangung jawab program , disetiap ruangan ada nama petugas , Ada evaluasi upaya akses
pelayanan

ada bukti masyarakat ( wawancara mendalam dg pasien ) tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan
yang di butuhkan misal nya penjelasan pelayanan, ada evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yang di butuhkan.
 ada jadwal pelaksanaan pelayanan; ada penanggung jawab dan pelaksana kegiatan jadwal pelayanan oleh
koordinator pelaksanaan unit.

ada Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap
masyarakat dalam bentuk pendaftaran melalui komputersisasi

ada Bukti Strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan dalam
bentuk Grup WA dengan 81 anggota ( Masyarakat, LS, Lurah , Tim PKK, kader, karang taruna, guru
Pendidikan dan Puskesmas)

Ada bukti Akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan disediakan rekam bukti, tetapi
belum menggambarkan jenis kebutuhan dan tindak lajnut hasil komunikasi

ada jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas dan penangung jawab kegiatan program UKP, UKMdan admen
dtuangkan dalam SK jenis layanan dan nama petugas sesuai dengan kewenangannya ( contoh dokter
berhalangan hadir ; pendelegasian sesuai kompetensi dan kewenangan )

ada kesepakatan jadwal pelaksanaan kegiatan dari puskesmas UKP dan UKM setiap awal tahun bulan
jadwal yg tidak sesuai dengan rencana sesui layanan yg disepakati dibuat surat pmeberitahuan

Koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,
disusun SOP koordinasi dan integrasi No A/1/SOP/1/2018/008 tentang penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan , ada bukti SK Koordinasi dan integrasi No 003A/SK/A-1/UPT Basur
/2018 dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas, tidak ada Bukti pelaksanaan
koordinasi intervensi program di pertemuan Lokmin bulanan dan tribulan ( ikut dengan Pusk Babakan sari

Ada Regulasi tata naskah Perwal no 10 th 2017 , bukti pendekomentasikan mekanisme prosedur dan
pencatatan kegiatan, tidak ada bukti monev ; Terpantaunya kegiatan terintegrasi , Teridentifikasi masalah
dan hambatan, Teridentifikasi penyebab masalah, Tersesusunnya rencana kerja untuk periode selanjutnya

Masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dalam
bentuk identifkasi resiko UKP (kesalahan identifikasi penyerahan obat pada pasien , RTL : revisi pemberian
obat ). UKM (identifikasi Skrening salah ; RTL; Dibuatkan kartu bandu ), tidak ada disusun SOP tentang
kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas, belum ada kesimpulan dan rekomendasi hasil kajian
Ada Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial di Admen (printer rusak, tidak menggunakan APD, PPT tidak
jalan ), UKM ( pengiriman dahak ) , UKP (tertusuk jarum di imunisasi ), tidak ada Format kajian dampak dan
tindak lanjut

ada bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak
lanjutnya ada laporan tindak lanjut masalah potensial dalam penyelenggaran pelayanan, dalam bentuk
laporan tiap unit, chek list,

Ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas Informasi
yang akurat dan konsisten , ada hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
lokmin linsek

Perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan Puskesmas dalam bentuk perubahan alur pendaftaran pasienn ; Contoh alur kerja
pendaftaran, alur kerja pemeriksaan ibu hamil ( Sri rita),

Ada bukti komunikasi Kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan dalam bentuk notulen ; no , tgl , informasi /umpan balik, penerima atau pemberi informasi,
( petugas dg petugas/ pimpinan )
Mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan disusun SOP koordinasi
pelaksanaan program. No ; A/2/SOP-1/10/2018/002 ; ada bukti pelaksanaan koordinasi antara pelaksana
dengan penanggung jawab dan kepala puskesmas

Tertib administrasi pelayanan Puskesmas dibuktikan ada SK 010/SK/A-1/UPT Basur /2018 tentang entang
kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi
manajemen,ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program no A/1/SOP/4/2018/009 , SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan no A/1/SOP/4/2018/ 010 , ada SOP tentang tertib administratif
A/1/SOP/IV/2018/011, ada ada Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan.berupa
program aplikasi Sitras ,Siha,

Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan di Puskesmas ditunjukkan
dalam bentuk : pemberian motivasi, kesempatan berkonsultasi, dan pemberian arahan pada waktu
memberikan arahan pada rapat maupun dalam pelaksanaan kegiatan , penghargaaan , reward ( point indek
JP, diklat, ), ada SK kepala dinas tentang reward Jasa pelayanan
 Ada Regulasi SK 003/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , , ada Panduan tgl 2 April 2018 , SOP No
A/I/SOP/4/2018/001 , menjalin komunikasi dengan masyarakat , ada bukti pelaksanaan komunikasi
timbal balik dengan masyarakat Rekam kegiatan menjalin komunikasi sesuai SOP menjalin
komunikasi dg masyarakat

Ada hasil analisis umpan balik mekanisme umpan balik dari penanganan keluhan pengguna pelayanan berupa
minta dokter spesialis, loket lebih pagi, drg kurang merayu anak kecil , didukung SK tim penerima keluhan
dan umpan balik
Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti masih terdapat keluahan
pelayanan, tidak ada ambulance

ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhatan/umpan balik dengan hasil dilaksanakan ; tetapi batasan
waktu selesainya tindaklanjutnya ,

EVALUASI

Mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya didukung ada ada SK no 012/SK-1/A-1/UPT Basur/2018 , SOP no A/2/SOP/IV/2018/006
penilaian kinerja , tidak ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja , ada instrumen standart penilian kinerja ,
tidak ada perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja rencana tindak lanjut kegiatan yg tidak mencapai target
kinerja SPM dan PIS PK

Ada bukti sebagian dokumen penilaian kinerja prioritas dalam upaya peningkatan kinerja , ada dokumen
Rencana penilaian kinerja, dan hasil penilaian kerja.tidak ada forum Pra minlok dan laporan khusus
Penilaian kinerja untuk meninjau dan mengevaluasi kinerja para individu atau tim dalam menjalankan tugasnya
 Ada SK A/I/SK/pkmCB/III/2018/06 tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja dengan
ttidak ada lampiran DO dan cara pengkuran kinerja , belum ada dokumen Hasil analisis penialian kerja mutu
dan kinerja pelayanan , ada dokumen Evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas : Membandingkan angka
cakupan dengan target yg ditetapkan,

ada SK SK018/SK/A-1/UPT basur/2018 tentang penetapan tahapan RUK dan RPK untuk mencapai target
kinerja , mengacu yg ditetapkan dinkes Kab belum menggambarkan pencapaian indikator kinerja , ada
Tindak lanjut perbaikan Rencana kegiatan dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja yang belum
tercapai ( PIS-PK dan SPM ) pmk 39 th 2015, pmk 43 th 2016

ada bukti Dokumen pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja hanya program , hasil dan tindak lanjutnya
program Ada dokumen bukti Rencana monitoring dan penilaian kinerja hanya program , kinerja program setiap
1 bulan, SKP : 3 Bulan RUK disusun berdasarkan kinerja tapi belum tersistematik sesuai tahapan

Ada Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait, distribusi kinerja
pada Dinas kesehatan ( laporan kinerja program ) , distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, Ada SK tentang Tim
pengumpulan data kinerja dan hasil penilian kinerja ;oleh koordinator UKM, UKP, Klinis, Administrasi , tetapi
tahapan penilaian kinerja belum sepenuhnya ,mengacu Pmk 44 th 2016

ada Dokumen Hasil Perbandingan data kinerja terhadap standart dan kaji banding dg puskesmas lain tidak
ada instrumen kinerja pendahuluan . Ada Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar kaji banding.

ada dokumen rekaman tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja belum semua
program disesuaikan dengan data kinerja prioritas terutama PIS-PK dan SPM
belum ada Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan puskesmas belum memuat data dan
analisis penilaian kinerja yang tidak mencapai target , ada SPO kajibanding, ada Rencana kajibanding.,ada
Laporan kajibanding.

ada Laporan Hasil dan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja kajibanding. ada
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding. ada Hasil penilaian kinerja
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tetapi jawaban dari dinas kesehatan belum menjawab
permasalahan penilaian kinerja
 REKOMENDASI

Lakukan kajian penetapan Pelayanan Kesehatan yang diprioritaskan pada UKM essensial UKS,
dan UKP )r0lanis sesuai pmk 75 th 2014 dan Kajian Pelayanan .
Perlu dikembangkan inovasi Penympaian informasi yankes berdasarkan latar belakang sosial dan
dibuat evaluasi penyampaian informasi
lakukan inovasi ; Kunci sukses penyampaian informasi pelayanan puskesmas :
1) Memperbaharui jenis pelyanan yang ditawarkan, 2) Melokalisasi system poin off service,
3) Melakukan kontrak layanan puskesmas untuk mengikat pasien/customer
Dilakukan rekaman evaluasi penyampaian informasi jenis pelayanan sesuai latar belakang
sosial ;

catatan Tim Penjaringan komunikasi dg masyarakat untuk pelayanan Puskesmas dan Uraian tugas
lampiran SK
catatan sosialisasi kembali pemahan dan implementasi penerapan SOP menjalin
komunikasi dg masyarakat dalam bentuk Display kepada Tim Penjaringan Komunikasi ,

Lakukan identifikasi kebutuhan masyarakat all : Evaluasi intstrumen pertanyaan survei cocokkan dg
Subtansi kebutuhan , Harapan masyarakat, perhatikan data ekternal yang menjadi masalah
prioritas di wilayah analisis kesehatan komunitas (community health analysis), sebagai bahan
penyusunan kebutuhan masayarakat ke rencana Puskesmas
Subtansi Quesioner Survei harus dapat mewakili seluruh pelayanan
tambahan yg diinginkan masyarakat ; sediakan Rawat Inap dan Gigi, persalinan )

Sosilaisasi Tim PTP proses perencanaan mempelajari, a. Rencana Lima Tahunan Dinkes , b.
Penjabaran tahunan rencana capaian target kinerja sinkes kabupaten. c. Target yang disepakati
bersama dinas kesehatan kabupaten yang menjadi tanggung jawab Puskesmas sesuai pmk 44 th
2016
Kepala puskesmas harus menjelaskan kembali tentang visi,misi, fungsi dan tugas pokok
puskesmas dan kecocokan program , kegiatan
Dibuat bukti kaji ulang tentang keselaran perumusan visi, misi ,
tujuan dan tupoksi puskesmas dengan kebutuhan pengembangan pelayanan di Lokmin ; Tujuan
kebijakan yang mengakomodasi tambahan kebutuhan masyarakat tentang jenis pelayanan
Kesehatan Haji

Dibuat Forum khusus umpan balik Penilaian kinerja untuk meninjau dan mengevaluasi kinerja
para individu atau tim dalam menjalankan tugasnya memberi umpan balik,
Laksanakan identifikasi, analisis, RTL Implementasi dan evaluasi tanggapan dari masyarakat
sesuai dengan ketetapan Kepala Puskesmas
Buat review dan revisi SK, Panduan dan SOP komunikasi masyarakat dan Umpan balik komunikasi
dengan masyarakat, Validasi pada pelanggan minimal 1 tahun sekali
catatan laksanakan upaya respon menanggapi ; Mencakup : (1) Mengidentifikasi tujuan-tujuan
spesifik mutu dan kinerja yg bermasalah utama masyarakat , (2) Menyusun kriteria -kriteria kinerja
dan mengkomunikasikannya kepada para karyawan dan masyarakat , (3) Memeriksa pelaksanaan
pekerjaan (4) Menilai kinerja (5) Mendiskusikan hasil penilaian bersama dg masayarakat
Agar semua harapan dan kebutuhan masyarakat, kotak saran, wa, lokmin linsek linprog, survey
kepuasan, SMD dan MMD) ditindak lanjuti untuk perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

Lakukan bukti 50 % unit pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan UKM dan
UKP ( membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak lanjutnya

lakukan Bukti 60 % perbaikan kinerja ; (1) Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja (Plan) ; Tetapkan tujuan
uji coba perubahan, Buat prediksi tentang apa yang akan terjadi, dan mengapa terjadi; Susun rencana uji coba
terhadap perubahan yang akan dilakukan (Siapa, Apa, Kapan, Dimana, dan data apa yang perlu
dikumpulkan); (2) Dikerjakan (Do); Laksankana uji coba perbuahan, Catat dan dokumentasikan kalau terjadi
masalah atau hasil yang tidak diharapkan, Lakukan analisis data; (3) Chek / Study ;Tetapkan modifikasi apa
yang perlu dilakukan,Perubahan apa lagi yang perlu dilakukan,Buat rencana untuk uji coba yang
lain,Implementasi dalam skala lebih luas,Sebarkan (spreading) pada unit lain. (4) Amalkan (Action); Lengkapi
analisis data, Bamdingkan data dengan prediksi ,Simpulkan dan lakukan refleksi tentang apa yang dipelajari
dari uji coba tersebut
Dibuat Keselarasan RSB yang dibuat Dibuat SK Kapusk Babakan Sari , Definisi Operasional, cara
mengukur kinerja indikator PIS-PK, SPM mengacu PMk 39 daan 43 th 2016 ( RSB 2016-2020)
Catatan : RUK :
Perencanan harus terintegrasi Upaya kesehatan wajib ( UKM, UKP) dan Upaya Kesehatan pengembangan ,
Hasil analisa kebutuhan masyarakat , Renacana usulan kegiatan n +1, usulan kegiatan yang telah disetujui ,
untuk pencapian indikator PKP dan indiktaor Daerah (SPM) sesuai PMK 43 th 2016 dan Pmk 39 th 2016
tentang PIS-PK yang menjadi dasar penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas,RUK, yang disusun untuk
menyelesaikan indikator kinerja mutu dan kinerja pelayanan 5 th kedepan dalam bentuk SK kepala
Puskesmas, Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan
perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-
usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan. Agar dalam menyusun perencanaan
hrs menggunakan data SMD, MMD, SKM,

Lakukkan langkah-langkah penyusunan RPK sesuai pmk 44 th 2106 sampai sumber RAPBD, BOK,
Kapitasi Puskesmas dalam bentuk kegiatan disesuaikan dengan penetapan besaran indikator kinerja
puskesmas ( PKP) Agar RPK dibuat berdasarkan alokasi dana yg tersedia

Agar perencanaan dibahas pada Loktribulan

catatan petunjuk teknis tertulis penggunaan BLUD ( Kapitasi, claim , umum, lain) ; dasar perbub 82/83 th
2014, BOK : dasar No PMK 11 th 2015, SK Kadinkes : juknis BOK, RPK dan Ruk mencakup semua
program

Agar dalam RUK dan RPK; berdasarkan evaluasi kinerja pusekmas SPM pmk 43 th 2016 : (1) evaluasi
BLUD oleh tim Pemda ; yg dinilai : Kinerja pelayanan , kinerja manfaat, kinerja keungan (2) evaluasi PKP
oleh dinkes : aspek Manajemen ( operasional dan Sumber daya, transparansi, partisipasi, dan upaya
peneningkatan mutu) ,aspek Cakupan program, (esensial) (3) evaluasi kinerja SPM pelayanan sesuai
standart . Agar dalam RUK dan RPK hrs mengakomodir seluru program esensial

catatan : SOP monitoring program : disosialisasikan kepada penanggung jawab pelaksana , dilaksanakan
pelatihan monitoring, Monitoring kinerja dilakukan antara lain melalui pertemuan (lokakarya) pembahasan
kinerja secara periodic dengan indicator yang jelas.
form Monitoring : berisi Program / pelayanan , Indikator monitoring ,
Target, pencapaian , Permasalahan, Analisa, Rencana Tindak Lanjut, Penanggung Jawab, Indikator
Keberhasilan
Dibuat bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program sesuai
pelaksanaan kegiatan supervisi sesuai dg Rencana Operasional sesuai ketentuan Lengkapi bukti
implementasi berupa hasil notulen lokmin, bukti lap.bulanan program dan hasil audit internal

Catatan dibuat SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator prioritas dalam
pelayanan kesehatan ( indikator mutu dan kinerja )

Catatan Indikator untuk menilai proses ; Indikator Upaya pelayanan program Pusk PIS-PK,
SPM , Indikator Mutu pelayanan Klinis dan sasaran keselamatan pasien, Indikator administrasi dan
manajemen Lakukan dan lengkapi bukti pelaksanaan monitoring berupa hasil lokmin,lap.bulanan
 dibuat analisis terhadap hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring hasil analisa oleh penanggung jawab ,
kepala puskesmas .Lengkapi bukti notulen pertemuan dlm program dan hasil audit internal untuk monitoring
mutu dan kinerja Puskesmas ( PKP)

catatan dilakukan sosialisasi Pemahaman tentang jenis pelayanan yang disediakan, diukur perubahan
pemahaman dan jenis / cara menyampiakan
Catatan lintas sektoral mendapat informasi yang harus memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas, terlihat pada sasaran program dan kegiatan untuk menangani kasus
kesehatan di wilayah perlu dirtingkatkan lagi dengan memasukkan sebagai sasaran indikator PKP.

Catatan Lakukan Penilaian terhadap informasi yang disampaikan supaya mudah dipahami , Pasien/sasaran
program diberi penjelasan dan informasi yang diberikan oleh puskesmas sesuai dengan kebutuhan
pasien/sasaran program

Dibuat evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas.
Catatan berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat
dikembangkan, antara lain melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak,
telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.

Catatan Dibuat jenis rekam bukti akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalm rencana tindak lajut

Catatan ; Diusulkan atau mengangkat tenaga kesehatan sesuai dengan kewenangannya ( contoh dokter
berhalangan hadir ; pendelegasian sesuai kompetensi dan kewenangan adalah dokter )

Catatan dibuat jadwal perubahan disampaikan pada semua yg ikut dalam kesepakatan
catatan dibuat jadwal perubahan disampaikan pada semua yg ikut dalam kesepakatab

dibuat Hasil kesimpulan maslah spesifik , kemuadian dilaksanakan RCA terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas,
Lakukan kajian permasalahan spesifik bidang Admen dan UKP dengan siklus PDCA
Dibuat SOP kajian dan tindak lanjut
Dibuat Format kajian dampak dan tindak lanjut berisi : No, Tanggal, Program/Upaya , Sumber Dampak
Dampak Yang Ditimbulkan , Akibat Dampak Yang Ditimbulkan , Tindak Lanjut Pemecahan
dibuat Hasil kesimpulan masalah potensial , kemuadian dilaksanakan F MEA terhadap masalah-masalah
potensial dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas Standar
yang mempersyaratkan penerapan manajemen risiko : Kriteria 1.2..5 ; 2.3.13 ; 5.1.5 ; 7.1.1 ; 7.4.3 ;
7.6.2 ; 7.9.2 ; 8.1.2 ; 8.1.8 ; 8.2.3 ; 8.2.4 ; 8.2.5 ; 8.3.2 ; 8.5.3. ; 8. 5.4 seluruh bab IX

catatan dibuat bukti pelakasanaan kegiatan monitoring : Meningkatkan kerjasama Intern Puskesmas,
Mendapatkan kesepakatan untuk melaksanakan sesuai dengan RPK, Meningkatkan Motivasi Petugas
Puskesmas , Mengkaji pelaksanaan RPK , Lakukan evaluasi pemberian informasi untuk melihat
KONSISTENSI DAN kesesuaian dgn kebutuhan
Catatan Gunakan dukungan tehnologi informasi untuk tertib administrasi

Kapus agar memberikan kesempatan konsultasi untuk semua pelaksana kegiatan dan dokumentasikan.
catatan dibuat bukti analisa setiap -jenis keluhan, per periode tertentu yg ditindak lanjuti

Buat tindak lanjut usulan pembelian ambulance emergency

Dibuat batasan waktu selesainya tindak lanjut keluhan dan umpan balik

Dibuat perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja rencana tindak lanjut kegiatan yg tidak mencapai target kinerja
;

Dibuat forum khusus Penilaian kinerja untuk meninjau dan mengevaluasi kinerja para individu atau tim
dalam menjalankan tugasnya , memberi umpan balik.
Dibuat bukti pelaksanaan penilaian kinerja, 12 instrumen penilian kinerja SPM , 3 IKS PIS-
PK, perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja rencana tindak lanjut kegiatan yg tidak mencapai target
kinerja ;sesuai pmk 44 th 2016 halaman 58 , dan Pnk 43 th 2016 tentang SPM ,
Catatan Proses Penilaian Kinerja ; (1) Mengidentifikasi tujuan-tujuan spesifik penilaian kinerja , (2) Menyusun
kriteria -kriteria kinerja dan mengkomunikasikannya kepada para karyawan , (3) Memeriksa
pelaksanaan pekerjaan (4) Menilai kinerja (5) Mendiskusikan hasil penilaian bersama karyawan
Buat Definisi Operasional, cara pengukuran mutu dan kinerja , Buat dokumen analisis dan evaluasi

Dilengkapi SK penetapan tahapan untuk mencapai target kinerja , mengacu yg ditetapkan dinkes Kab ,
Dibuat Rencana lima tahunan penilaian Kinerja, dibuat Tindak lanjut perbaikan kinerja dalam bentuk
perbaikan rencana kegiatan ke RUK RPK
Laksanakan Tindak lanjut perbaikan kinerja dalam bentuk rencana kegiatan dengan pentahapan
pencapaian indicator kinerja yang jelas ( 12 PIS-PK dengan DO yg jelas dan 12 SPM ; dengan DO yg jelas )

Dibuat dokumen Rencana monitoring dan penilaian kinerja PIS-PK dan SPM , hasil dan tindak lanjutnya
kinerja PIS-PK dan SPM setiap 1 bulan, SKP : 3 Bulan RUK disusun berdasarkan tahapan pencapaian
kinerja PISPK dan SPM

Lakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas,
dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif, Penilaian kinerja
puskesmas sesuai pmk 44 th 2016 halaman 58

dibuat instrumen kaji banding indikator dan standar kinerja pendahuluan dg Puskesmas lain, dibuat
gradasinya ,

Lakukan rekaman secara khusus tindaklanjut penilaian kinerja untuk semua program UKP dan UKM untuk
Program PIS-PK dan SPM
Laksanakan penyususnan RUK yang memanfaatan hasil penilaian kinerja memuat data dan lakukan analisis
penilaian kinerja yg tidak mencapai target.

Dibuat jawaban Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja , harus
memenuhi unsur penetapan kebijakan, rumusan perubahan intervensi program dan kegiatan, penyedian
sarana-prasarana , dana dan sdmk Dibuat Bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding.
PENILAIAN SURVEI ULANG / REAKREDITASI PUSKESMA
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal

KRITERIA 2.1.1. Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata

ruang daerah
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 1
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang
daerah

EP 2
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 3
4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak

bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.

1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

permanen.

EP 1
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.

EP 2
 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan
yang sehat.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.1.3. Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan,

kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan
kesehatan yang disediakan.

1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan

pelayanan

EP 1
2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.

EP 2
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan

berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan
sesuai \dengan pelayanan yang disediakan.

1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 1
 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana
Puskesmas

EP 2
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana
Puskesmas

EP 3
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas
yang ada
EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 5

Jumlah

KRITERIA 2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan
berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan.

1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis

pelayanan yang disediakan

EP 1
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan
medis dan non medis

EP 2
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis
dan non medis

EP 3
 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan
non medis

EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 5
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi

EP 6
7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku

EP 7
Jumlah

KRITERIA 2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang

kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.

1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 1
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 2
 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 3
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga
non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan

1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan

kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 1
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan

EP 2
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan yang dipersyaratkan

EP 3
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja
di Puskesmas

EP 4
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan
tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.

1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 1
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas

EP 2
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi
yang ada pada struktur

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan

Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang

berkait dengan struktur organisasi Puskesmas

EP 1
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran
dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

EP 2
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler
dan kalau perlu dilakukan perubahan

1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

secara periodik

EP 1
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur

EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar

kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana
pengembangan sesuai dengan standar yang telah
ditentukan

1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan Pelaksana Kegiatan.

EP 1
2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 2
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan
kebutuhan

EP 3
 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman

EP 4
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 5
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola
dan pelaksana pelayanan

EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya

memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang
keberhasilan Upaya Puskesmas.

1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

EP 1
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.

EP 2
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.

EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
kepada pengguna pelayanan dan masyarakat

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas

EP 1
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat

EP 2
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan,
serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 3
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas
sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam

pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan
bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas
kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas

mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.

EP 1
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 2
 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.

EP 3
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2..3.8 Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan

kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.

1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 1
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.

EP 2
3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas.
 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

EP 1
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas
kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.

EP 2
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya
cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja
untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.

1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 1
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 2
 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan
pihak-pihak terkait.

EP 3
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 4

Jumlah

KRITERIA 2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.

1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan

mutu/kinerja Puskesmas.

EP 1
2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk
tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 2
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 3
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.

EP 4
 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan
prosedur.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.12. Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana,
dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di

semua tingkat manajemen.

EP 1
2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 2
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 3
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.

EP 4
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.

EP 5
Jumlah
KRITERIA Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko
2.3.13. bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.

1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 1
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

EP 2
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan
kepada masyarakat.

1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan

kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

EP 1
2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas

EP 2
 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

EP 3
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 4
5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan

EP 5
Jumlah

KRITERIA Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk

2.3.15. pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik
untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan
anggaran.

1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

EP 1
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.

EP 2
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

EP 3
4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 4
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 5
 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan

peraturan yang berlaku

1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 1
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

EP 2
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan
yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional.

EP 3
4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 4
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya
ditindaklanjuti.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data

dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk
pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan
di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di
tingkat Kabupaten.
 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia
di Puskesmas.

EP 1
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.

EP 2
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi
informasi.

EP 3
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.

EP 4
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
data dan informasi.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan

disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang
terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas.

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.

EP 1
 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 2
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur

perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
serta tujuan program kegiatan.

1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh

pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan Puskesmas.

EP 1
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai,
dan tujuan Puskesmas.

EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga
yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola
dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi
standar yang berlaku.
 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak /
Perjanjian Kerja Sama

EP 1
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 2
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
kerja.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan

dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan dan ditindaklanjuti.

1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga

dalam melaksanakan kegiatan.

EP 1
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 2
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas

dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan
akurat.

1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.

EP 1
 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.

EP 2
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas.

EP 3
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
program kerja.
EP 4
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang
memenuhi persyaratan.

EP 5
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.

EP 6
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.

EP 7
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.

EP 8
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja

EP 9
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

EP 10
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
SI PUSKESMAS
mas (KMP)

Telusur

Sasaran

Bangunan fisik Puskesmas

Bangunan fisik Puskesmas.

Bangunan fisik Puskesmas

Pelayanan Puskesmas

Tata ruang

Pengaturan ruang

Prasarana Puskesmas
Pelaksana pemeliharaan

Kepala Puskesmas, Pelaksana pemeliharaan

Kepala Puskesmas, Pelaksana pemeliharaan

Kepala Puskesmas, Pelaksana pemeliharaan

Kepala Puskesmas, penanggung jawab logistik

Kepala Puskesmas, penanggung jawab peralatan medis dan

penanggung jawab peralatan non medis

Kepala Puskesmas, penanggung jawab peralatan medis dan

penanggung jawab peralatan non medis
Kepala Puskesmas, penanggung jawab peralatan medis dan
penanggung jawab peralatan non medis

Kepala Puskesmas, penanggung jawab peralatan medis dan

penanggung jawab peralatan non medis

Kepala Puskesmas, penanggung jawab peralatan medis dan

penanggung jawab peralatan non medis

Penanggung jawab peralatan medis dan non medis

Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas, pelaksana

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas, pelaksana

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas, pelaksana.
Kepala Puskesmas

Pelaksana, sasaran program, tokoh masyarakat

Pelaksana, sasaran program, tokoh masyarakat

Pelaksana, sasaran program, tokoh masyarakat.

Pelaksana program dan kegiatan.

Pelaksana program dan kegiatan.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelayanan
dan pelaksana kegiatan program.

Sasaran program, tokoh masyarakat.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas/ pelayanan

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelayanan

dan pelaksana kegiatan program.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan.
Lintas program dan lintas sektor.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan.
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan
Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program.
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan
Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan
program.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan.

Kepala Puskesmas, Penanggung Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan.
Kepala Puskesmas, Penanggung Upaya Puskesmas dan
Penanggung jawab pelayanan.

Kepala Puskesmas, Penanggung Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan, dan
pelaksana.
Kepala Puskesmas, pengelola keuangan.

Pengelola keuangan

Kepala Puskesmas, pengelola keuangan.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan
Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program.
Sasaran program, tokoh masyarakat.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan, pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan
Penanggungjawab pengelola barang.

Penanggung jawab pengelola barang.

Penanggung jawab pengelola barang, Gudang tempat

penyimpanan.

Penanggung jawab kebersihan.

Penanggung jawab kebersihan.

Penanggung jawab kendaraan.

Penanggung jawab pemeliharaan kendaraan.

elusur Dokumen

Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

Bukti analisis kebutuhan pendirian

Puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah

dalam pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan rasio jumlah

penduduk dan ketersediaan pelayanan

Bukti izin operasional puskesmas

Apakah bangunan Puskesmas adalah

bangunan permanen

Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan

unit kerja lain.
Persyaratan bangunan Puskesmas

Ketersediaan pelayananan dan kemudahan

akses

Kemudahan akses, pertimbangan keamanan Denah Puskesmas

dan kenyamanan

Apakah mengakomodasi kepentingan orang

dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut

Pemenuhan kebutuhan sesuai pada Pokok

Pikiran: sumber air bersih, instalasi sanitasi, dsb
Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan

Monitoring pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring

Monitoring fungsi prasarana yang ada Bukti monitoring

Tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut monitoring

Ketersediaan peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan medis dan non
medis

Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

pemeliharaan

Monitoring pemeliharaan peralatan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring
Monitoring fungsi peralatan medis dan non Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
medis monitoring

Tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut

Pelaksanaan kalibraisi Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,

jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

Perizinan alat-alat yang memerlukan izin Bukti izin peralatan

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas:

kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.

 Uraian tugas Kepala Puskesmas

Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Dokumen profil kepegawaian dan

Puskesmas dengan persyaratan persyaratan Kepala Puskesmas

Analisis kebutuhan tenaga Bukti analisis kebutuhan tenagan

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis

tenaga yang ada

Kesesuaian kebutuhan tenaga Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan

tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

Bukti berupa surat izin sesuai yang

dipersyaratkan
 Stuktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

Penanggung jawab program Puskesmas

Alur komunikasi dan koordinasi SOP komunikasi dan koordinasi

Uraian tugas Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan

Pemahaman terhadap uraian tugas masing- Uraian tugas Kepala Puskesams,

masing Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan

Evaluasi pelaksanaan uraian tugas Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas

Tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi,
berupa usulan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program, dan Pelaksana
kegiatan

Proses penyusunan rencana pengembangan Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,

kompetensi rencana pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program,
dan pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.

 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang update

Pelaksanaan pengembangan kompetensi Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

melalui pendidikan dan pelatihan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

Pelaksanaan evaluasi penerapan hasil Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan
pelatihan hasil pelatihan

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan yang baru.

Pelaksanaan kegiatan orientasi Kerangka acuan program orientasi, bukti

pelaksanaan kegiatan orientasi

Peluang mengikuti kegiatan seminar SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan

dan pelatihan.
Dokumen proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas

Komunikasi ttg visi, misi, tata nilai SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas

Peninjauan ulang tata nilai dan tujuan dalam SOP tentang peninjauan kembali tata nilai
penyelenggaraan program dan pelayanan dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan

Pelaksanaan penilaian kinerja untuk SOP tentang penilaian kinerja yang

disesuaikan dengan visi, misi, tujuan, tata nilai mencerminkan penilaian kesesuaian
Puskesmas. terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas

Pelaksanaan Pengarahan dan dukungan Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang

pimpinan. dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab, penanggung jawab pada
pelaksana, baik melalui rapat pertemuan
maupun kegiatan konsultatif

Pelaksanan penilaian kinerja. SOP penilaian kinerja, bukti penilaian

kinerja.
 Stuktur organisasi tiap program.

SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen

pencatatan dan pelaporan.

Uraian tugas Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.

Pelaksanaan SOP pemberdayaan masyarakat. SOP pemberdayaan masyarakat dalam

perencanaan maupun pelaksanaan program
Puskesmas.

Pelaksanaan komunikasi dg sasaran program SOP komunikasi dengan sasaran program

dan masyarakat tentang program dan kegiatan dan masyarakat tentang penyelenggaraan
Puskesmas. program dan kegiatan Puskesmas.
Pelaksanaan penilaian akuntabilitas SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian,
Penanggung jawab instrumen penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab

Pendelegasian wewenang SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang dengan kriteria
yang jelas

Laporan umpan balik pelaksanaan program SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada pimpinan. kepada Penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja.

Hasil lokakarya mini lintas program dan

lintas sektor yang membahas identifikasi dan
peran pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas

Uraian tugas dari masing-masing pihak

terkait.
Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi. Bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dg pihak-pihak tekait.

Pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait. Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak
terkait dan tindak lanjut.

Panduan (manual) mutu Puskesmas,

Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program

Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan untuk masing-masing
Upaya Puskesmas

SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas

SK, Pedoman, dan SOP pengendalian

dokumen dan SOP pengendalian rekaman
 Panduan penyusunan pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan SOP.

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi

internal, Komunikasi internal dapat dilakukan
melalui kegiatan lokakarya mini, pertemuan-
pertemuan, kegiatan konsultasi maupun
koordinasi

SOP komunikasi internal.

Proses kegiatan komunikasi internal. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi

internal.

Bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal.

Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil

komunikasi internal.
 Bukti dilakukan kajian dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan.

Pelaksanaan manajemen risiko. SK Kepala Puskesmas tentang

penerapan manajemen risiko. Panduan
manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko.

Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
dampak negatif thd lingkungan. ganggung/dampak negatif thd
lingkungan dan pencegahannya.

Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja

Program pembinaan jaringan dan jejaring Program pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring

Tindak lanjut hasil pembinaan jejaring Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan

Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan

dan jejaring dan pelaporannya

Keterlibatan dalam perencanaan,

penggunaan, monitoring penggunaan
anggaran.

SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.

Panduan penggunaan anggaran.

Panduan pembukuan anggaran.

SOP audit penilaian kinerja pengelola

keuangan.
Proses audit kinerja pengelola keuangan. Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.

Pelaksanaan pengelolaan keuangan, dan Panduan pengelolaan keuangan, dokumen

penyusunan rencana anggaran Puskesmas. rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan.

Dokumen laporan dan pertanggungjawaban

keuangan.

Proses audit dan tindak lanjut audit keuangan. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan.
 SK Kepala Puskesmas tenatang data dan
informasi apa saja yang harus ada di
Puskesmas (lihat pada pokok pikiran). SK
pengelola informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab.

Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data. SOP pengumpulan, penyimpanan, dan

retrieving (pencarian kembali) data.

Analisis data dan informasi. SOP analisis data.

Pelaksanaan pelaporan dan distribusi informasi. SOP pelaporan dan distribusi informasi.

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaann data dan informasi.

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur,
leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Hak dan kewajiban sasaran program dan Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
pasien/ pengguna jasa Puskesmas. sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.

Sikap dan perilaku pelayanan. SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk

memenuhi hak dan kewajiban pengguna.

Pelaksanaan aturan main. SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan

tentang peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
di Puskesmas.

Peraturan internal karyawan sesuai dengan

visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
 SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama

dengan pihak ketiga.

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama

dengan pihak ketiga.

Kejelasan indikator dan standar kinerja yang

dituangkan dalam dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama

Monitoring kinerja pihak ketiga. Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak

ketiga berdasar kontrak atau perjanjian
kerjasama

Bukti tindak lanjut hasil monitoring

Daftar inventaris
Pelaksanaan program kerja. Program pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan program pemeliharaan.

Pelaksanaan program kerja.

Ketersediaan tempat, dan pemenuhan

persyaratan penyimpanan

Penyusunan program kerja. SK penanggung jawab kebersihan

lingkungan Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan.

Pelaksanaan program kerja.

Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan SK Penanggung jawab kendaraan Program

kerja perawatan kendaraan.

Pelaksanaan program kerja.

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
Dokumen
SKOR SKOR
Dokumen Eksternal sebagai acuan Maksimal

5 10

10 10

10 10

10 10
35 40 87.50%

SKOR SKOR
Maksimal

10 10

10 10
 10 10
30 30 100.00%

SKOR SKOR
Maksimal

5 10

5 10

10 10
20 30 66.67%

SKOR SKOR
Maksimal

5 10
 10 10

10 10

10 10

10 10

45 50 90.00%

SKOR SKOR
Maksimal

5 10

10 10

5 10
 5 10

10 10

10 10

10 10
55 70 78.57%

SKOR SKOR
Maksimal

10 10

5 10
 10 10
Permenkes tentang Puskesmas

10 10
35 40 87.50%

SKOR SKOR
Maksimal

10 10

5 10

5 10

5 10

5 10
30 50 60.00%
SKOR SKOR
Maksimal

10 10

10 10

5 10
25 30 83.33%

SKOR SKOR
Maksimal

10 10

5 10

10 10
25 30 83.33%
 SKOR SKOR
Maksimal

5 10

10 10
15 20 75.00%

SKOR SKOR
Maksimal

Pedoman tentang standar dan kompetensi

tenaga kesehatan

10 10

5 10

10 10
 10 10

5 10

10 10
50 60 83.33%

SKOR SKOR
Maksimal

5 10

10 10

5 10
20 30 66.67%
SKOR SKOR
Maksimal

10 10

10 10

10 10

10 10
40 40 100.00%

SKOR SKOR
Maksimal

10 10

5 10
 5 10

10 10
30 40 75.00%

SKOR SKOR
Maksimal

10 10

5 10

5 10
20 30 66.67%

SKOR SKOR
Maksimal
 5 10

5 10

5 10
15 30 50.00%

SKOR SKOR
Maksimal

5 10

5 10
 5 10

5 10

20 40 50.00%

SKOR SKOR
Maksimal

10 10

5 10

5 10

10 10
 10 10
40 50 80.00%

SKOR SKOR
Maksimal

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10
50 50 100.00%
SKOR SKOR
Maksimal

5 10

10 10

10 10
25 30 83.33%

SKOR SKOR
Maksimal

10 10

5 10
 5 10

5 10

5 10
30 50 60.00%

SKOR SKOR
Maksimal

10 10

10 10
Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai
dengan dana yang tersedia di Puskesmas,
misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).

5 10

10 10

10 10
 5 10
50 60 83.33%

SKOR SKOR
Maksimal

10 10

10 10
Pedoman pengelolaan keuangan program dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

10 10
Pedoman pengelolaan keuangan program dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

10 10

10 10
50 50 100.00%

SKOR SKOR
Maksimal
 5 10

5 10

10 10

10 10

5 10
35 50 70.00%

SKOR SKOR
Maksimal

5 10
 10 10

5 10
20 30 66.67%

SKOR SKOR
Maksimal

10 10

5 10
15 20 75.00%

SKOR SKOR
Maksimal
 10 10
Peraturan Presiden No 70/2012

10 10

10 10
30 30 100.00%

SKOR SKOR
Maksimal

5 10

10 10

10 10
25 30

SKOR SKOR
Maksimal

10 10
 5 10

5 10
Peraturan tentang pengelolaan barang dan
bahan berbahaya.
10 10

5 10

5 10

5 10

5 10

10 10

5 10
 65 100 65.00%

945
1210
78.10%
 yg perlu disiapkan Reakreditasi

Pastikan perijinan-perijinan yang dipersyaratkan ada dan tidak habis masa

berlakunya

(tidak ada dokumen yang perlu disiapkan, surveyor akan melakukan observasi)

(tidak ada dokumen yang perlu disiapkan, surveyor akan melakukan observasi)
Bukti evaluasi pemenuhan persyaratan lingkungan sehat baik tahun lalu maupun
tahun berjalan (terutama jika ada perubahan fisik bangunan)

Bukti evaluasi ketersediaan ruangan sesuai dengan kebutuhan pelayanan baik tahun
lalu, maupun tahun berjalan

Bukti evaluasi kemudahan akses, keamanan, keamanan thd tata ruang puskesmas
baik tahun lalu, maupun tahun berjalan dan tindak lanjutnya

Bukti upaya pengaturan ruang untuk mengakomoir kepentingan orang dengan

kebutuhan khusus

Bukti pemeliharaan system utilias: listirik, air, gas, medis, system computer dan
prasaran lain tahun lalu dan tahun berjalan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sesuai dengan jadual baik tahun
lalu, dan tahun berjalan (catatan surveyor akan melakukan
observasi dan meminta

Bukti pelaksanaan monitoring atasan langsung thd pelaksana

pemeliharaan baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Sda untuk monitoring fungsi

Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring pemeliharaan dan

monitoring fungsi baik tahun lalu maupun tahun berjalan

Bukti evaluasi ketersediaan peralatan medis dan non medis dan

tindak lanjutnya baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Bukti pemeliharaan peralatan thn lalu dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan monitoring tahun lalu dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan monitoring fungsi alat tahun lalu dan tahun
berjalan

Bukti tindak lanjut

Bukti semua alat yang perlu dikalibrasi dengan sertifikasi kalibrasi

Bukti semua alat yang perlu izin

Siapkan profil kepegawaian kepala puskesmas, lengkap dengan

lampiran-lampirannya

Bukti pemenuhan persyaratan

Bukti adanya uraian tugas dan perubahan nya bila ada petugas yg
pindah tupoksi

Lengkapi profil kepegawaian kepala puskesmas dan lakukan

pemutakhiran

Bukti analisis kebutuhan tenaga baik tahun lalu maupun tahun berjalan
(terutama jika ada penambahan jenis pelayanan / kegiatan Analisis
kebutuhan tenaga kesehatan menacu kepada permenkes 75 tahun 2014
tentang Puskesmas

Review SK penetapan persyaratan kompetensi dan lakukn revisi jika

dipelukan SK Kepala puskesmas tentang persyaratan kompetensi jenis
tenaga

Bukti-bukti tindaklanjut jika ada kesenjangan kebutuhan tenaga baik dari

hasil analisis tahun lalu, maupun tahun berjalan Surat usulan
pemenuhan kebutuhan tenaga yang disampaikan puskesmas ke dinas
kesehatan kab/kota (bukti tanda terima)

Pastikan uraian tugas semua karyawan ada, Uraian tugas setiap tenaga
yang ada di puskesmas Permenkes 46 tahun 2015 tentang akreditasi

Pastikan semua tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan lain

ada bukti perijinan yang berlaku, STR dan SIP/SIK semua tenaga
kesehatan
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, dan struktur-struktur dari tim-tim yang dibentuk oleh kepala
puskesmas , SK Kadinkes ttg Struktur organisasi Puskesmas, PMK 75/2014

Pemutakhira SK penetapan penanggung jawab jika ada perubahan SK PJ

program sesuai struktur organisasi

Susun alur koordinasi dan komunikasi sebagai lampiran SK penetapan

penanggung jawab/koordinator (spt yang diminta pada ep 2) Menyusun SOP
pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan
antara penanggung jawab dengan pelaksana, Melihat Alur
pertanggungjawaban sebagai lampiran SK dan SOP pengarahan, komunikasi
dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab
dengan pelaksana

Agar disusun uraian tugas (uraian jabatan) untuk tiap posisi/jabatan yang ada pada
struktur organisasi, Dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan sampai pada jabatan fungsiona, PMK no 44 thn
2016 ttg Managemen Puskesmas, PMK no 75 tahun 2014 ttg Puskesmas

Lakukan sosialisasi uraian tugas, Rekam bukti Sosialisasi uraian tugas dan rekam
bukti penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru, PMK no 44 thn 2016 ttg
Managemen Puskesmas, PMK no 75 tahun 2014 ttg Puskesmas

Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas untuk tiap karyawan baik tahun lalu
maupun tahun
Bukti dilakukan kajian ulang struktur maupun tim-tim yang diberntuk oleh
kepala puskesmas, maupun penunjukan orang dalam struktur (minimal sudah
dilakukan sekali)

Bukti tindak lanjut

Review SK penetapan persyaratan kompetensi

Bukti adanya rencana pengembangan staf untuk tahun lalu dan tahun berjalan
sesuai hasil analisis kebutuhan tenaga/pola ketenagaan

Reviwe dan revisi pola ketenagaan jika diperlukan (paling tidak dalam 3 tahun
sudah dilakukan sekali)
Pastikan semua file kepegawaian dilakukan pemutakhiran

Pastikan kelengkapan isi fiel kepegawaian memuat bukti kompetensi dan

pelatihan/pengembangan

Bukti-bukti dilakukan evaluasi hasil pelatihan pada karyawan yang mengikuti

pelatihan baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Review SK, pedoman, SOP orientasi karyawan

Lengkapi bukti-bukti orientasi karyawan jika ada karyawan baru atau mutase
menduduki jabatan baru baik tahun lalu maupun tahun berjalan

Bukti-bukti keikutsertaan dalam peningkatan pengetahuan atau keterampilan

dari karyawan baik tahun lalu maupun tahun berjalan
Review visi, misi, tujuan, tata nilai, jika ada perubahan lakukan penetapan
ulang

Lakukan sosialisasi ulang visi misi tujuan tata nilai, terlebih jika ada perubahan

Review kembali sop peninjauan ulang tata nilai dan tujuan, dan laksanakan
review visi, misi, tata nilai, tujuan, dan jika ada perubahan lakukan penetapan
ulang dalam bentuk SK kepala puskesmas

Bukti penilaian kinerja tahun lalu yang membandingkan capaian kinerja

dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai

Cek kembali panduang/sop pengarahan, dan lengkapi bukti-bukti pelaksanaan

pengarahan baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Lihat 1.3.1 EP 1 SOP monitoring dan evaluasi kinerja

Lakukan pertemuan untuk mengevaluasi efektivitas dari struktur organisasi
penanggung jawab

Lengkapi bukti pencatatan dan pelaporan pada tahun lalu dan tahun berjalan

Dalam uraian tugas tiap karyawan pastikan salah satu tugas adalah
melakukan fasilitasi pemberdayaan masyarakat/pembangunan berwawasan
kesehatan

Review sop fasilitasi peran serta/pemberdayaan masyarakat dan lengkapi

bukti-bukti pelaksanaan baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat, baik penyampaian

informasi maupun mendapat umpan balik dan tindak lanjutnya
Bukti penilaian kinerja penanggung jawab oleh kepala puskesmas baik tahun
lalu maupun tahun berjalan, KAK, SOP serta bukti pelaksanaan
kajian(penilaian terahir)

Review kembali SOP pendelegasian wewenang dan periksa kembali kriteria

yang ditetapkan dalam pendelegasian wewenang, SK Pendelegasian dan
SOP yang memuat Kriteria yang jelas ttg pendelegasian, dan bukti
implementasi

Bukti-bukti penyampaian laporan dari pelaksana kepada penanggung jawab,

Ada SK, ada Panduan, SOP, dan ada Bukti pertemuan evaluasi utk umpan
balik

Lakukan identifikasi peran masing-maing baik lintas program maupun lintas

sektor dalam lokakarya mini perencanaan pada tiap tahun, Ada identifikasi
Pihak-pihak yang terkait.

Susun sk ttg peran masing-masing pihak terkait sesuai hasil identifikasi, Ada
SK dari Camat tentang penetapan Peran pihak terkait.
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya
mini baik tahun lalu maupun tahun berjalan, Ada Bukti LOkmin , Lakukan
Pertemuan Linsek sesuai Pedoman (lihat permenkes 44 th 2016)

Lakukan evaluasi thd peran pihak terkait (melalui rapat/lokminevaluasi

tahunan: pada lokmin penilaian kinerja tahunan agendakan acara untuk
mengidentifikasi peran lintas program maupun lintas sektor dalam pelayanan
puskesmas) baik tahun lalu maupun tahun berjalan, Evaluasi peran pihak-
pihak terkait secara periodik dan terdokumentasi.

Review manual mutu, dan jika perlu lakukan revisi

Review (jika perlu lakukan revisi) dan lengkapi baik untuk ukp,
admen, dan ukm, Ada pedoman, Panduan yang terupdate

Pastikan kelengkapan dokumen SOP-SOP baik admen, ukm dan

ukpAda SOP masing masing Upaya Yankes.

Review dan bila perlu lakukan revisi terhadap pedoman tata

naskahAda SOP masing masing Upaya Yankes.
Review dan bila perlu lakukan revisi terhadap SOP penyusunan
prosedur

Lengkapi bukti-bukti komunikasi internal (baik lewat lokmin,sms,

wa, dsb) baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Review dan bila perlu lakukan revisi SOP komunikasi internal

Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi internal sesuai dengan sop

yang disusun

Lengkapi bukti dokumentasi komunikasi internal

Lengkapi bukti-bukti tindak lanjut komunikasi internal

Review dan lakukanr evisi, serta lengkapi register risiko yang disusun meliputi
register risiko terkait fasilitas puskesmas, register risiko ukm, dan register
risiko ukp

Review dan bila perlu lakukan revisi thd SK, panduan manajemen risiko
Lengkapi SOP-SOP termasuk SOP pelaporan jika terjadi insiden

Lengkapi register risiko sebagai bukti analisis/evaluasi thd risiko yang

diidentifikasi, dan lengkapi bukti pendokumentasian jika terjadi insiden

Review dan bila perlu lakukan revisi thd daftar jaringan dan jejaring
yang ada di wilayah kerja puskesmas

Pastikan ada bukti perencanaan program pembinaan jaringan dan

jejaring baik tahun lalu maupun tahun berjalan
Laksanakan pembinaan sesuai dengan rencana yang disusun.
Lengkapi bukti pelaksanaan baik tahun lalu maupun tahun berjalan

Lengkapi bukti-bukti tindak lanjut pembinaan

Pastikan kelengkapan dokumentasi thd pelaksanaan kegiatan

pembinaan jaringan dan jejaring

Lengkapi bukti lokmin perencanaan baik ruk maupun rpk baik tahun lalu
maupun tahun berjalan

Lengkapi copy sk kepala dinas ttg tanggung jawab pengelola keuangan

Lengkapi copy panduan-panduan penggunaan anggaran

Siapkan kelengkapan dokumen pembukuan

Bukti dilakukan dan tindak lanjut penilaian kinerja pengelola keuangan tahun
lalu, dan tahun berjalan
Bukti evaluasi kinerja keuangan tahun lalu, dan tahun berjalan

Pastikan adanya SK pengelola keuangan

Pastikan SK dilengkapi uraian tugas dan tanggung jawab

Pastikan pengelolaan sesuai peraturan perundangan

Pastikan laporan dan pertanggung jawaban keuangan dilakukan

dan didokumentasikna dengan baik

Lengkapi bukti pelaksanaan audit pengelolaan keuangan

Lakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di
puskesmas, dan tuangkan dalam surat keputusan kepala
puskesmas

Review dan bila perlu lakukan revisi sop pengumpulan data,

penyimpanan data, dan pencarian kembali data sesuai dengan
jenis data yang harus disediakan dan system pengelolaan data
(apakah masih manual atau berbasis IT)

Review dan bila perlu revisi prosedur analisis data

Review dan bila perlu revisi prosedur pelaporan dan distribusi

informasi

lakukan evaluasi thd pengelolaan data dan informasi (paling tidak

sekali dalam tiga tahun)

Review dan bila perlu lakukan revisi thd SK hak dan kewajiban
pengguna
Lakukan sosialisasi juga untuk hak dan kewajiban sasaran
program ukm

Lakukan review thd kebijakan dan prosedur apakah sudah

mencerminkan pemenuhan hak dan kewajiban pasien

Review dan bila perlu lakukan revisi peraturan internal termasuk

aturan disiplin pegawai, tidak boleh merokok, dsb

Sesuaikan peraturan yang disusun dengan visi, misi, tujuan dan

tata nilai
Tetapkan petugas yang diberi tugas untuk mengurusi kontrak

Lengkapi copy perjanjian kerja sama yang ada

Perhatikan isi dokumen kontrak apakah sudah sesuai dengan ep 3

Lengkapi indikator penilaian kontrak pihak ketiga

Lengkapi pelaksanaan monitoring thd kinerja pihak ketiga

Lakukan tindak lanjut thd hasil monitoring dan evaluasi thd pihak
ketiga

Pastikan ada SK penetapan penanggung jawab barang inventari

Lengkapi daftar inventaris terbaru

Program kerja pemeliharaan tahun lalu dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan pemeliharaan

Pastikan ketersediaan Gudang yang memenuhi syarat

Program kebersihan tahun lalu dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan

Lengkapi bukti program kerja pemeliharaan kendaraan

Lengkapi bukti pelaksanaan

Catatan barang inventaris mutakhir

 RDOWS

Dokumentasi : Bukti-Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

Dokumentasi : Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

puskesmas

Dokumentasi : Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan

pelayanan

Regulasi : BuktiBukti izin operasional puskesmas 

Observasi : pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas

Observasi : Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas apakah

tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain
Dokumentasi : Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak
lanjutnya. Observasi :
Pengamatan surveior terhadap pemenuhan bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan sehat

Dokumentasi : Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan

ruangan Observasi : Pengamatan
surveior thd ketersediaan ruangan

Observasi : PPengamatan surveior thd kemudahan akses, keamanan, dan

kenyamanan ruangan

Dokumentasi : Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus da n tindak

lanjut dalam pengaturan ruang
Observasi : Pengamatan surveior thd pengaturan ruang apakah
mengakomodasi orang dengan kebutuhan khusus

Dokumentasi : Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasaran

puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Regulasi : Rencana dan Jadwal pemeliharaan
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan pemeliharaan
Observasi : pemeriksaan prasaran puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas medis, dsb

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring prasarana

Dokumentasi : Bukti monitoring fungsi prasarana sesuai jumlah Pelayanan

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut monitoring  sesuai unit jumlah pelayanan

Dokumentasi : Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti

evaluasi dan tindak lanjut Observasi :
Ketersediaan peralatan medis dan non medis

Regulasi : Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan
medis dan non medis

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak

lanjut Observasi : cek
kondisi peralatan medis puskesmas, sebagai bukti bahwa pemeliharaan
dilakukan dengan baik
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring

Dokumentasi : Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti

pelaksanaan kalibrasi

Dokumentasi : Bukti izin peralatan yang memerlukan izin 

Dokumentasi : Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang menunjukkan

bahwa kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan

Regulasi : Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

yang dapat dituangkan dalam bentuk SK atau pada pola ketenagaan
Regulasi : Uraian tugas Kepala Puskesmas

Dokumentasi: Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan
persyaratan

Dokumentasi:  Bukti analisis kebutuhan tenaga

Regulasi : Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga

yang ada

Dokumentasi: Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap

persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
Wawamcara : bagaimana
rencana pemenuhan kebutuhan tenaga

Regulasi : Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas untuk tiap
karyawan by name)

Dokumentasi: Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan

dimasukkan dalam file kepegawaian
Regulasi : Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab

UKM dan UKP Puskesmas

Regulasi : Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

penanggung jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan
mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara penanggung jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan
SOP Observasi : amati proses koordinasi antar unit kerja
selama pelaksanaan survei
Wawamcara : bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilaksanakan di
puskesmas

Regulasi : Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

program dan pelaksana kegiatan sampai pada jabatan fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung jawab

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti

pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru
Wawamcara : bagaimana pemahaman thd uraian tugas

Dokumentasi : Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas 

Dokumentasi : Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas Wawancara
: apakah pernah dilakukan pertemuan kajian thd struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana proses/mekanismenya

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan struktur internal yang dapat
dilakukan oleh puskesmas

Regulasi : Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

program, dan Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas
atau dituangkan dalam SK Kepala Puskesma

Dokumentasi : Rencana pengembangan kompetensi

Dokumentasi : Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi

Dokumentasi : Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi

(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 

Dokumentasi : Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil

pelatihan 

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru.

Regulasi : Kerangka acuan program orientasi,

Dokumentasi :bukti pelaksanaan program orientasi
Wawancara : wawancara pada karyawan baru ttg
pelaksanaan program orientasi

Dokumentasi : Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan

Wawancara :dukungan
kepala puskesmas dalam memberikan kesempatan pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi
Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas Dokumentasi :Bukti
pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Wawancara : wawancara pada karyawan ttg
proses penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Regulasi : SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
Dokumentasi :Bukti
pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang
berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Wawancara : pemahaman staf terhadap tata nilai dan tujuan
puskesmas
Regulasi : SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
Dokumentasi :Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program
dan pelayanan Wawancara :
pernahkan dilakukan tinjauan ulang, kapan, dan bagaimana mekanismenya

Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian kinerja (tahunan)

yang menjelaskan dilakukannya penilaian kesesuaian pencapaian kinerja
puskesmas terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan penilaian
kinerja yang dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan:Form
penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan
kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai
Wawancara : bagaimana melakukan penilaian
kinerja apakah sejalan dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas

Regulasi : Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan, panduan

dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung
jawab program dalam
Dokumentasi :bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan
penanggung jawab Wawancara :
bagaimana pengarahan dilakukan oleh pimpinan terhadap anak buah

Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja

(lihat 1.1.5 dan 1.3.1) Dokumentasi :bukti
pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP yang
disusun Wawancara :
Bagaimaana proses monitoring kinerja dilakukan
Regulasi : SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-unit
pelayanan UKP Dokumentasi :bukti
penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3.
EP 2)
Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan.
Dokumentasi :Bukti
pencatatan dan pelaporan.

Regulasi : Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas,

penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

Regulasi : Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam

pembangunan berwawasan kesehatan
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan
SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM, bukti pelayanan konsulatasi
kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat Wawancara : pemahaman
staf tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat/pembanungan berwawasan kesehatan
Dokumentasi : bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti
SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)
Wawancara :bagaimana penyampaian informasi dari puskesmas kepada
masyarakat, dan sebaliknya bagaimana puskesmas memperoleh umpan balik
dari masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas
Regulasi : Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja
Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas (bisa menggunakan Sasaran kinerja Pegawai)
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas
kinerja para penanggung jawab dan tindak lanjutnya
Wawancara : bagaimana proses penilaian akuntabilitas para penanggung
jawab oleh pimpinan puskesmas

Regulasi : Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian

wewenang, dengan kriteria yang jelas
Wawancara : bagaimana proses pendelengasian wewenang para manajerial
dilakukan, dan apa kriteria yang digunakan dalam pendelegasian wewenang

Regulasi : Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian umpan balik

(pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.
Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan

Dokumentasi :Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas  Wawancara : peran
lintas sektor (ditanyakan dalam wawancara lintas sektor) dan bagaimana
peran lintas program (ditanyakan dalam wawancara pimpinan)

Regulasi : SK penetapan peran masing-masing pihak yang terkait (catatan

SK peran lintas sektor dapat diminta ditetapkan oleh Camat)
Dokumentasi :Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak terkait
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi
melalui lokakarya mini Wawancara
: bagaimana pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan komunikasi baik lintas
program maupun lintas sektor dilakukan

Dokumentasi :Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas
(evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini)
Wawancara : Apakah peran lintas sektor dan
lintas program dievaluasi, kapan dilakukan, dan bagaimana melakukannya

Regulasi : SK penetapan Panduan (manual) mutu Puskesmas

Regulasi : SK penetapan Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan

untuk masing-masing Upaya Puskesmas

Regulasi : SK penetapanSOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas baik UKM maupun UKP

Regulasi : SK penetapan Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian

dokumen dan SOP pengendalian rekaman
Regulasi : SK penetapanPanduan penyusunan pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)
Dokumentasi : bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman dan SOP sesuai dengan prosedur yang disusun
Wawancara ; Bagaimana proses penyusunan
pedoman/panduan dan SOP

Regulasi : SK penetapan Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi

internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)

Regulasi : SK penetapan SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1)

Dokumentasi : Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan

yang dibahas

Dokumentasi : Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

Dokumentasi : Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan dan tindak lanjutnya  (lihat ada tidak register risiko dan bagaimana
isinya)

Regulasi : Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan manajemen risiko.

Dokumentasi : Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak

negatif thd lingkungan dan pencegahannya, yang dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak negatif
terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut
(register risiko) Wawancara ; apakah pernah terjadi
kejadian akibat penyelenggaraan pelayanan yang berdampak negatif pada
lingkungan atau masyarakat ? Bagaimana analisis dan tindak lanjutnya

Dokumentasi : Daftar jejaring dan jaringan Puskesma

Regulasi : SK penetapanPerencanaan Program pembinaan jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-masing UKM dan UKP)
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring 
Wawancara ; jika jejaring dan
jaringan ada yang diundang dalam wawancara lintas sektor, tanyakan apakah
dilakukan pembinaan oleh puskesmas, pembinaan tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana hasilnya, dan apa tindak lanjutnya

Dokumentasi : Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan

pembinaan jejaring dan jaringan

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan

pelaporannya 

Dokumwentasi : Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk

penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan penanggung jawab
UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran

Regulasi : SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Regulasi : SK Panduan penggunaan anggaran.

Regulasi : Panduan pembukuan anggaran.

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan pembukuan

Regulasi : SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Dokumentasi : Hasil audit kinerja keuangan.

Regulasi : SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.

Regulasi : SSK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

Regulasi : Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran,

dokumen proses pengelolaan keuangan. Dokumentasi : Bukti
pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)

Dokumentasi : Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.

Dumentasi : Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang
perlu disediakan di Puskesmas
Wawancara : Bagaimana proses pengelolaan data dan
informasi di puskesmas

Regulasi : Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan data dan

informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.

Regulasi : SOP analisis data.

Regulasi : SOP pelaporan dan distribusi informasi

Dokumentasi :Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data

dan informasi.

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran

program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
Wawancara : mintalah beberapa
karyawan untuk mensimulasikan tindakan mereka ketika melaksanakan
kegiatan pelayanan yang memperhatikan hak pasien/pengguna
Dokumentasi :Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
Wawancara : tanyakan pada pasien/masyarakat
tentang pemahaman mereka ttentang hak dan kewajiban mereka

Regulasi : Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas

untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna. Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan

Regulasi : SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan

internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Dokumentasi :Bukti pertemuan untuk menyusun dan
menyepakati peraturan internal

Dokumentasi :Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan

peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja

Dokumentasi : Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

Observasi : lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah memenuhi

apa yang diminta pada EP 3

Dokumentasi :Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen

kontrak. 

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak ketiga

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak

ketiga

Regulasi : SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.

Dokumentasi :  Daftar inventaris

Regulasi : Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program

pemeliharaan
Wawancara : mintalah beberapa karyawan untuk mensimulasikan tindakan
mereka ketika melaksanakan kegiatan pelayanan yang memperhatikan hak
pasien/pengguna
Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
Dokumentasi ; Bukti
pelaksanaan program pemeliharaan  Observasi :
Dokumentasi : Ketersediaan
pemeriksaan fasilitas ke seluruhtempat, dan pemenuhan
unit pelayanan persyaratan
di puskesmas
penyimpanan
Observasi : pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Regulasi : Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
Observasi : pemeriksaan
fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas

Onservasi :pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

Wawancara : proses
penanganan tumpahan dan B3 Simulasi ; simulasi
pelaksanaan kebersihan, terutama pada penanganan tumpahan cairan tubuh
atau B3

Regulasi : Program kerja pemeliharaan kendaraan Observasi

:pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan puskesling
Wawancara : proses
pemeliharaan kendaraan Simulasi : simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama ambulans dan puskesling, cek kelengkapan peralatan,
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan
cek fungsi kendaraan pemeliharaan
ambulans yang siap pakai kendaraan

Dokumentasi : Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

 FAKTA/ANALISIS
PERSYARATAN FASILITAS PELAYANAN PUSKESMAS

Puskesmas dibangun th 1991 , Rencana dibangun kembali th 2020 belum sesuai

permenkes no. 75 tahun 2014., Surat IMB Operasional Puskesmas dalam proses
ada Bukti analisis Situasi puskesmas Puskesmas dari dinkes ; tgl 31 oktober
2018jaringan dari UPT Babakan surabaya ; Klinik 2 , BPS ; 6. DPS : 5, RS
bersalin Graha bunda , dengan wilayah kerja 2keluarahan

Ada bukti pertimbangan tata ruang daerah puskemas dalam pendirian puskesmas
permenkes 128/ th 2004 , berdasarkan RT RW Perda 22 th 2010

Ada analisa kebutuhan puskesmas proporsi pelayanan , pendirian puskesmas dg rasio

penduduk 1:2.558

ada izin operasional Pelayanan Puskesmas Kepwal no 440/Kep.945/dinkes /2018 ,

sebagian Fasilitas belum sesuai pmk 75 th 2014 yg tidak ada IPAL , tidak ada
ambulan

Ada bangunan puskesmas permanen

Bangunan puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

 Bangunan puskesmas sudah mengikuti persyaratan puskesmas; persyaratan lingkungan yang
sehat, ada penampungan limbah MOU penyedotan dengan PT Atama Santosa Indonesia ; no
142/ARSI/MOU/VIII/2017 , belum ada berita acara pemusnahan limbah oleh PT , Lampiran
Pusk Kerongkong masuk dalam Lampiran

ada Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan ruangan , kecuali ambulance
emergency, proteksi petir, IPAL , Genset Hasil
Observasi : tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur usulan pemenuhan puskesmas
untuk memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan; Usulan pembngunan
Puskesmas baru No 12 /UPTpkm BS/VIII/2018 dan ambulance emergency, proteksi petir,
IPAL , Genset
Ada denah lokasi puskesmas. dalam dokumen pengelolaan lingkunga hidup masuk katagori
lingkungan Perkotaan , gaka Ada Area Parkir dan tidak ada Unit Gawad darurat Kesehatan ,
untuk kenyamanan antisipasi Kebutuhan Masyarakat Penanganan pelayanan publik belum
memenuhi syarat , tidak Akses pelayanan infeksius TB MDR, HIV

Ada Akses khusus dalam ruangan puskesmas, danTata letak ruangan diatur dan

dikelompokkan Konseling sanitasi dan Gizi , anak, akses lansia dan disabilitas

ada data prasarana sesuai dengan kebutuhan., sarana yang dimiliki puskesmas , yang belum
memenuhi pmk pmk 75 th 2014
ada Bukti pelaksanaan rencana ada Jadwal pemeliharaan prasarana puskesmas 12 jenis
prasarana , ada Form monitoring pemeliharaan prasarana puskesmas, tidak ada Bukti form
dari unit prasarana yg perlu pemeliharaan jenis prasarana yg membutuhkan pemeliharaan
prasarana puskesmas dan setelah perbaikan ,

ada pelaksanan Jadwal monitoring prasarana ruangan (19 ruang ) puskesmas, ada Form
monitoring prasarana puskesmas, ada Hasil monitoring prasarana puskesmas,contoh tidak
ada ; genset, pengecatan tabung gas oksiegen , rusak ; berat semua unit , ada Bukti tindak
lanjut hasil monitoring prasarana puskesmas surat usulan renovasi, pengadaan ambulance,
peningkatan daya listrik, pengadaan lampu emergensi dan genset

ada Jadwal monitoring fungsi prasarana puskesmas 12 jenis 19 ruangan , ada Form monitoring
fungsi prasarana puskesmas, ada Hasil monitoring fungsi ; tidak berfungsi 5 jenis

ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring fungsi prasarana puskesmas, tidak ada evaluasi fungsi
Prasarana Pyskesmas

Puskesmas mengupayakan ketersediaan peralatan baik medis dan non medis dalam bentuk
ada daftar inventaris alat medis sesuai standart (tepat jumlah, tepat jenis, tepat tempat dan
tepat waktu) 21 jenis pelayanan , ada format penerimaan dan distribusi alat medis dan non
medis , ada sebagian SOP pengoperasian semua alat puskesmas , sesuaikan Data Aspak
di unit

Pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis didukung bukti ada Jadwal
rencana pemeliharaan alat medis dan medis di semua unit pelayanan 19 unit pleyanan

Ada Pelaksanaan monitoring, hasil monitoring pemeliharaan alat didukung ada bukti kondisi
alat baik ; 55 , rusak 30, ( termoter pecah, timbangan patah), ada uji kinerja alat yg belum
terkalibrasi
Ada bukti Jadwal monitoring fungsi alat medis, Hasil monitoring fungsi alat medis dan
pendukung medis, ada lembar kerja pengoperasian alat, ada lembar kerja pemantauan fungsi
alat, tidak laporan kegiatan pemantauan fungsi alat, ada panduan penggunaan alat berfungsi
dan SOP pengoprasian alat

ada bukti Hasil tindak lanjut monitoring fungsi alat medis dan pendukung medis

Kalibrasi peralatan di puskesmas dibuktikan, ada Daftar inventaris alat yang perlu dikalibrasi 7
alat , ada ada Jadwal kalibrasi alat yang perlu dikalibrasi,, ada Hasil yg perlu kalibrasi berupa
sertifikat

tidak ada Daftar alat medis yang perlu ijin, (2) Bukti ijin alat medis yang perlu ijin

PERSYARATAN KETENAGAAN PUSKESMAS

Ada profil khusus kepala puskesmas,

ada Persyaratan kompetensi kepala puskesmas oleh SK Kadinkes ada usulan surat
persyaratan kompetensi ka pusk , deskripsi persyaratan kepala puskesmas , Syarat standart
formal /kompetensi kepala puskesmas permenkes 75 th 2014,
Ada uraian tugas kepala puskesmas sesuai SK Kadinkes ditambah uraian tugas penerapan
manajemen pelayanan dan uraian tugas penerapan sistem manajemen mutu

Ada analisis gap profil kepala puskesmas dengan standar persyaratan belum memenuhi
ketentuan

Ada Analisis Kebutuhan seluruh Tenaga Puskesmas sesuai kebutuhan 21 pelayanan

( fungsional umum dan fungsional tertentu) jumlah :16 orang dibanding standart pmk 75 th
2014 ; Perawat kurang 1, Bidan kurang 2, Kesling kurang 1, Analis kurang 1, Kesmas kurang 1.

Tidak ada regulasi tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
dicantumkan standart kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada, (Syarat/kompetensi untuk
masing-masing jenis tenaga di puskesmas) , sebagian belum keseluruhan memenuhi
kompetensi teknis tidak bisa menunjukkan sertifkat.

Upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai standart belum ada tindak lanjut terhadap
hasil analisis kebutuhan tenaga Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut, ada Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap persyaratan tersebut, ada Rencana pemenuhan kebutuhan SDM,
belum ada program pengembanan kompetensi. sesuai surat permohonan tambahan tenaga no
: 800/2317

ada Uraian tugas semua tenaga puskesmas belum sesuai ketentuan ( diklat, pendampingan
orientsi tugas ), kursus tidak ada sertifikat sesui kebutuhan kompetensi

Jumlah tenaga kesehatan , Surat ijin semua tenaga puskesmas (STR, SIP, SIK, ) ; 13 0rang ,
Kompetensi tenaga kesehtan dikelompokkan sesuai STR 13, SIP ; 2 , 9 dalam proses , SIK ;
2 dalam proses dll
 KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS

ada Struktur Organisasi Puskesmas SK kadinkes no 440/kep.168-dinkes /2018 yg

ditandatangani PMK : 75 th 2014

ada SK Kepala Puskesmas no 002/SK-1/A-2/UPT Basur /2018 tentang penetapan

penanggungjawab program UKP dan UKM Puskesmas, uraian tugas belum sesuai dengan
program pengembangannya

Komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur didukung SOP no
A/II/SOP-1/10/2018 /002 komunikasi dan koordinasi Internal tata hubungan kerja dan jejaring
program di organisasi , tidak ada bukti sosialisasi SOP kuminikasi dan koordinasi internal
dalam bentuk

Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, ada uraian Penanggung jawab program, ada uraian
pelaksana kegiatan sesuai struktur , belum dilakukan review, dan tindak lanjutnya Uraian
tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan

Pemahaman uraian tugas didukung adanya ceklist ; Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan karyawan, belum seluruhnya memahami tugas 30 %, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. ,

ada Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas contoh di unit pemeriksaan umum : 4 orang ;
belum ada Evaluasi struktur Puskesmas , Ada evaluasi Bagan orgniasai Puskesmas No
002/SK A-2/UPT Basur/2018 , Bagan penangung jawab UKM dari emma Murtiningsih ke Rosita
Dewi , ada kajian perubahan alih tugas

Ada tidak lanjut kajian bagan struktur organ sama perbahan tambhan orang 1 orang, yang
berupa ; penambhan petugas di KIA , karena pindah kerja

Kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas ( 3 Orang ) , Pelaksana ( 16 orang / 141 kegiatan ) SK A/II/SK pkm
CB/Xi/54, ada Uraian tentang persyaratan ada Uraian tugas penanggungjawab program,
ada Uraian tugas pelaksana kegiatan,

tidak Ada Proses penyusunan rencana pengembangan kompetensi ; komptensi formal ,

Kompetensi teknis ; didukung sebagian dokumen pemetaan dan pengembangan kompetensi ,
Pola ketenagaan puskesmas , tidak ada analisis kebutuhan dan pengusulan diklat

Proses penyusunan pola ketenagaan didukung ada Pemetaan kompetensi tenaga puskesmas
,
Pengumpulan kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang belum
update , didukung dokumen ada file kepegawaian, file kepegawaian dilengkapi sesuai e-PNS di
level 1 , tenaga baru 10 orang dalam proses

Pelaksanaan pengembangan kompetensi ada bukti pelaksanaan dan sertifikat pengembangan

kompetensi semua pegawai belum terstruktur Surat / bukti pengembangan kompetensi (STTL,
sertifikat, pelatihan, dll)

Ada bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut penerapan pelatihan (evaluasi pasca pelatihan)
dalam bentuk laporan ; Diklat audit internal an : Rosita dewi , Chkelist formulir : Pertanyaan :
Pemahaman, Materi , simulasi

Ada SK Kepala Dinkes N0 004/SK/A-2/UPT Basur/2018 tentang kewajiban mengikuti

orientasi bagi pagawai baru dan penangung jawab program baru belum termasuk Kepala
puskesmas baru ,

Ada Kerangka acuan program tentang kewajiban mengikuti orientasi penanggungjawab

program dan pelaksana kegiatan yang baru merujuk SK N0 004/SK/A-2/UPT Basur/2018 ,
ada bukti orientasi tenaga kesehatan, penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru oleh kepala puskesmasan Rosita Dewi Status pegawai Pns mutasi mulai tgl 4 april
- 10 april 2018

Peluang mengikuti kegiatan seminar belum ada analisis peluang untuk mengikuti pelatihan/
seminar tenaga kesehatan , ada SOP A/II/SOP/IV/2018/003 untuk mengikuti seminar, pelatihan
dan pendidikan bagi seluruh karyawan puskesmas,
ada SK no 006/SK/A-2/UPT Basur/ 2018 Kepala Puskesmas tentang visi, misi dan tujuan dan
tata nilai puskesmas, , ada Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai sasaran staf puskesmas , Lintas sektor dan instansi terkait metode wawancara,
pemaparan, tanya jawab, ada evaluasi pemahanan dalam bnetuk interview dan dan
pertanyaan

Mekanisme untuk mengkomunikasikan visi, misi , tata nilai dan tujuan dibuat SOP No
A/II/SOP/IV/2018/004 tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas (internal,
ekternal ), ada bukti sosilaisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas

Mekanisme untuk meninjau ulang visi misi tata nilai dan tujuan, relevan , ada SOP
A/II/SOP/IV/2018/005 tentang peninjauan kembali visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
mulai th 2015 , ada Bukti/hasil tentang peninjauan perubahan visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas , ada perubahan kebutuhan masyarakat, pada misi 2; puskesmas menggerakkan
masyarakat dan melibatkan lintas sektor dalam mencapai kesehatan mandiri ; ( menggerakkan
masyarakat dan melibatkan lintas sektor dalam mencapai kesehatan mandiri diwilayah kerja )
ada SOP no A/II/SOP//IV/ 2018/006 tentang penilaian kinerja ( sesuai dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai puskesmas) ;

Ada SOP A/2/SOP/IV/2018 /007 tentang pengarahan oleh kepala puskesmas dan penangung
jawab program , ada Bukti tentang pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun penanggung
jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggungjawab, ( brefing, apel pagi, Wa Group,
buku komunikasi dll )

Mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.Ada SOP
A/II/SOP/IV/2018/006 tentang penelusuran penilaian kinerja , ada Bukti-bukti tentang
penilaian kinerja ( SKP pegawai )
 ada Struktur Bagan organisasi tiap program (rincian tugas dan fungsi dari struktur organisasi
puskesmas untuk Upaya Kesehatan Masyarakat , UKP SK no 440/Kep-168-dinkes /2018 ,
tidak ada bukti Penilaian terhadap efektivitas struktur organisasi yang ada (dibahas pada waktu
melakukan review thd struktur organisasi)

Mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan, ada SOP no A/II/SOP//iv/ 2018/ 007
(program, pelayanan, keuangan, barang), ada Dokumen bukti Pencatatan dan pelaporan
(program: pelayanan, keuangan , barang) ; ada undangan , absensi ,notulen dan gambar

Ada kebijakan pimpinan puskesmas tentang penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
dituangkan dalam SK no 800/12795-dinkes tentang Uraian tugas Kepala Puskesmas, Uraian
Tugas Penanggungjawab program, Uraian tugas pelaksana kegiatan pembina wilayah desa ,

ada Panduan pemberdayaan masyarakat ada SOP no B/V/ SOP/IV/2018 /008

Pemberdayaan Masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas ,
Ada Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan SMD, MMD, dalam
pembentukan UKBM, bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat ,
pemahaman staf tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran serta masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan perlu ditingkatkan

ada SOP A/I/SOP/IV/2018/001 KomunikasiKomunikasi dan Koordinasi denganmasyarakat

tentang penyelenggaraan Upaya penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas, ada
penyampaian informasi dari puskesmas kepada masyarakat, tetapi belum memperoleh umpan
balik dari masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas
Penilaian kinerja penanggung jawab sebagai wujud akuntabilitas dibuat bukti ada Kerangka
acuan tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan penanggungjawab
pelayanan tgl 2 april 2018 , SOP no A/II/SOP/IV/2018 009 tentang peniliaan akuntabilitas
penangung jawab, tidak ada bukti kajian penilaian akuntabilitas program dan pelayanan
pelayanan , udah ada format .

Kriteria pendelagasian wewenang didukung ada SK Kepala Puskesmas no 007 /SK/A-2/UPT

Basur /2018 tentang pendelegasian wewenang dari pimpinan pusk dan PJ program kepada
pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas, ada SPO Kepala Puskesmas tentang
pendelegasian wewenang dari pimpinan pusk dan PJ program kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas ,

Mekanisme untuk memperoleh umpan balik didukung ada Kebijakan dan SPO no A/2/SOP
4/2018/010 umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada PJ program dan pimpinan
puskesmas untuk perbaikan kinerja , ada bukti sebagian laporan sebagian umpan balik
pelakasana kepada penangung jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan
kinerja ,belum dilakukan update atau perubahan perbaikan mutu dan kinerja

Ada hasil Identifikasi pihak-pihak yang terkait (lintas sektor maupun lintas program) dalam
kegiatan program UKM maupun UKP Puskesmas dan peran masing-masing didukung adanya
Hasil Lokakarya Mini LP/LS tentang identifikasi pihak-pihak terkait dlm penyelenggaraan
program dan keg Puskesmas khusus HIV, tidak ada bukti tidak lanjut lokmin LP/LS kepada
pihak terkait sesuai masalah kesehatan

Ada SK camat no 079/Kep-045/Kircon/2018, Urain tugas / peran masing-masing pihak terkait

dalam bentuk pembagian peran , untuk menyelesaikan masalah prioritas kesehatan contoh :
ODF 40 % ke 50 %; belum ada peran nyata untuk peningkatan ODF
 ada Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini , Lokmin
LS masih bersifat umum

ada Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas (evaluasi misalnya
dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini) smasih bersifat umum

ada pedoman (manual ) mutu Puskesmas ditanda tangani pertangga 2 april 2018,

ada Pedoman / panduan kerja penyelenggaraan program Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Upaya Kesehatan Perorangan tetapi belum sesuai ketentuan standart

ada SK tentang prosedur pelaksanaan upaya puskesmas no 014/SK/A-2/ UPT Basur /2018
jumlah SOP sesuikan dengan jumlah Upaya kesehatan Masyarakat , Upaya Kesehatan
perorangan

ada SK No 001/SK/A-2/UPT Basur/2018 , ada SOP A/II/SOP/IV/2018/001 pengendalian

dokumen dan pengendalian rekaman
ada SK No 001/SK/A-2/UPT Basur/2018 , SOP SOP A/II/SOP/IV/2018/001 tata naskah

Ada SK penetapan Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal no

003/SK/A-1/UPT Wasur /2018 (komunikasi internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi(W , Konsultasi )

ada SPO komunikasi internal no A/2/SOP-1/10/2018 /006

ada Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal ( buku, Notulen pertemuan; Pelaksanaan

BiAS, , laporan, apel pagi, brefing , notulen rapat internal,)

ada bukti Dokumentasi daftar hadir komunikasi internal

ada bukti Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

Ada identifikasi faktor resiko : Admen: Tidak ada penunjuk arah UKP : atrian pasien
tidak teratur, Resp ketukar , Sampah Medis ; UKM ;Imunisasi tertusk jarum suntik, balita
Jatuh, foging terlalu pekat, Lingkungan : Kebisingan genset , Ada Kajian dampak
pelayanan puskesmas terhadap lingkungan ; resiko tinggi ( Sampah Medis ) Tindak
lanjut dampak negatif terhadap lingkungan yg tidak bisa diselesaikan puskesmas
berupa usulan tindak lanjut ; dll, Sampah medis dan non medis MOU dg pihak ketiga
PT Wastek

Kejadian tidak diharapkan maupun insiden dalam penyelenggaraan pelayaan,

dibuktikan Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko n0
011/SK/A-1/UPT Basur /2018 , Ada register resiko UKP dan UKM , ada Hasil analisa
penerapan manajemen risiko : mencakup identifikasi risiko analisis risiko, (Poli ,UGD,
laboratorium, Poli Umum, KIA, Rawat Inap, Gizi, pemberian Makan , rfarmasi , UKM
esensial dan UKM Pengembangan )

HAda asil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan
dan pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. ada Bukti dokumentasi jika
terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan tindak lanjut (register risiko) pengelolaan sampah medis, Ada
TPS limbah sementara

ada Identifikasi jaringan : BPS 6, DPS ; 6 , RS Ibu dan anak Kenal bunda , Klinik Swasta dll
ada Surat Rekomendasi

ada Program sederhana pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan belum
sesuai ketentuan , ada jadual dan kegiatan pembinaan hanya
ada Pelaksanaan pembinaan jaringan belum sesuai rencana pembinaan standart

ada Pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut Tindak lanjut hasil pembinaan jejarin

ada pelaporan Pembinaan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan belum sesuai standart pmk

Ada bukti Dokumentasi pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan

program dan anggaran.ada Bukti kongkrit keterlibatan penanggung jawab UKM dan
UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran

Ada SK Pemkot no 954/Kep.500-BPKA /2017 petugas pengelola keuangan di UPT

Babakan Sari dengan jaringan Pusk Cjjagra Baru, Uraiaan tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan, Bendahara penerimaan dan Bnedahara pengeluaran , SK
Puskesmas 900/01/I/pkm TLT/VIII/2017 untuk BLUD
ada SK no 954/Kep.001-BPKA/2018 panduan pengelolaan anggaran Wailkota ,
Panduan BLUD ; tatakelola BLUD Puskesmas dan BOK ada perwal , ada Panduan
Juknis BPJS , ada Juknis BOK

ada panduan / Juknis pembukuan anggaran Perda 07/th 2006 , BLUD dan BPJS 64
th 2013 , BPJS;

Melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.dibuktikan ada SOP

no A/II/SOP/PKmCB/IV/2018/ 23 dengan rincian Audit internal perbulan , Ekternal
sesuai Jadwal , tidak ada Bukti audit penilaiaan kinerja pengelola keuangan. tidak ada
Kebijakan audit penilaiaan kinerja pengelola keuangan,
Proses audit kinerja pengelola keuangan belum ada Hasil audit kinerja pengelola
hasil audit (BAP pertriw, ada hasil print out rekning BKU APBD ke dinkes , Saldo BKU
;September 2018 ( RP 4.861.678.875 - ) ada rekening koran sesuai , 4479806085
tunai RP 326.754 ,-Auditor: BP Mulfi )

Ada SK Puskesmas 445.4/78-UPT,PKM -BS untuk BLUD uraian tugas pengelola keuangan
penerimaan ( Sri hardati ) dan pengeluaran ; (Martinah ) , menimbang dan mengingat sesuai
petunjuk pengeloaan keuangan

ada uraian tugas pengelola keuangan ,

Pelaksanaan pengelolaan keuangan, dan penyusunan rencana anggaran Puskesmas sesuai

standart dibuktikan (1) ada Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.(2) Panduan pengelolaan keuangan, (3) dokumen rencana anggaran,
dokumen proses pengelolaan keuangan.ada panduan penggunaan anggaran APBD, BOK,

Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan Dibuktikan (1) ada dokumen

pertanggungan jawaban keuangan (BKU, Perincian objek, pengeluaran yg sah, PPn) , (2) ada
SOP pelaporan keuangan anggaran

ada hasil TL audit (laporan fungsional dikrim ke dinkes) , (2) ada Bukti tindak lanjut pengelolaan
data dan informasi
Identifikasi data dan informasi yang harus disediakan dibuktikan ada dasar puskesmas,
informasi anlisa data , ada SK No 013/SK/A-2/UPT Basur /2018 tentang ketersediaan jenis
data Tim penangung jawab ketersediaan data dan informasi an ; Titi Swarti dengan uraian
tugas jenis data yg dihasilkan ; Informasi yg dikeluarkan ;

Tidak ada Panduan Panduan pengelolaan data/informasi,ada SOP A/2/SOP/ 4/2018/012

tentang proses pengelolaan data dan informasi di puskesmas ini mulai dari pengumpulan,
penyimpanan, pencarian kembali, distribusi dan pemanfaatan, tidak Memenuhi Kompetensi
pengolah data

ada SOP no A/II/SOP/4/2018/013 tentang analisis data, belum cukup bukti pemanfaatan data
hasil analisis untuk perbaikan program UKP dan UKM

ada SOPno A/II/SOP/4/2018/014 pelaporan dan distribusinya, ke : Dinas Kesehatan, Pemkot ,

dll

evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.dibuktikan ada Bukti evaluasi
pengelolaan data dan informasi, rincian tidak ada ( ketepatan pelaporan, Jumlah /jenis laporan,
ada Bukti tindak lanjut pengelolaan data dan informasi dan distribusi hasil analisa data ;

HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS

Kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dibuktikan . Ada SK 010/SK.A-2/UPT

Basur/ 2018 tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. , tidak ada evalaluasinya
Sosialisasi hak dan kewajiban masyarakat/sasaran/pasien kepada masyarakat, tokoh
masyarakat, lintas sektor, dan karyawan Puskesmas dibuktikan ada Brosur, leaflet, poster
tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesma

Kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap

hak dan kewajiban pengguna.dibuktikan ada SK A/II/SK/Pkm CB/IV/2018/22 ttg pemenuhan
hak dan kewajiban pengguna. Ada SOP A/II/SOP/Pkm CB/IV/2018/27 tentang pemenuhan hak
dan kewajiban pengguna, tidak ada bukti pemenuhan hak dankwjiban pengguna dalam bentuk
penyampaian informasi dg bukti tanda tangan

Peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan di Puskesmas. dibuktikan ada SK no 015/sk/A-2?UPT Basur /2018
kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan dan pelaksanaan program (UKM) dan
pelayanan (UKP) di Puskesmas. tidak ada bukti disepakti dengan ttd komitment , tidak ada
evaluasi pelaksanaan peraturan internal

Penyusunan peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas dibuktikan ada Aturan main sesuai all : Lkmin bulanan dilakukan setiap bulan, pada
hari arbo minggu I , sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.Tetapi belum
sepenuhnya seluruh karyawan mengikuti aturan

KONTRAK PIHAK KETIGA

ada Regulasi SK Kepala Puskesmas N0 011 ?SK/A-2?UPT Basur/2018 tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, pengolahan limbah PT
Wastek , dan Rental Fotocopy ,

ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga ,

ada Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga yang mencakup ; ada kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, Jenis kualifikasi tidak lengkap ,

ada indikator dan standar kinerja pihak PT Wastek ( Limbah), Stndart Kinerja : Izin
Trasnpoter, Berita Acara Pemushan , masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses
kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

ada Bukti monitoring kinerja pihak ketiga, .Ada kriteria monitoring dan evaluasi monitoring
kinerja pihak ketiga. ada hasil evaluasi pihak ketiga terhadap kinerja

ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring pihak ketiga di akhir tahun,

PEMELIHRAAN SARANA DAN PRASARANA

ada SK penanggung jawab peralatan medismencantumkan subtansi mengingat penegelolaan

barang daerah SK walikota no 027/Kep.177-bpka/2017 an Amin Sholikhin Ada Uraian tugas
dan tanggung jawab pengelola sarana dan peralatan Puskesmas ,
ada Daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas belum memenuhi ketentuan tepat jenis,
tepat jumlah, tepat tempat dan tepat waktu; Ada SOP inventarisasi barang , ada pelaporan
inventrisasi barang tapi belum memenuhi standart ASPAK ; 50 % permenkes 75 th 2014 ;
belum ada format permintaan dan pengeluaran dan laporan sarana dan peralatan puskesmas

Ada KAK Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan dibuktikan ada
Jadwal pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas,ada Bukti pelaksanaan program
pemeliharaan sarana dan peralatan,

ada program kerja dan jadwal pemeliharaan semua sarana prasarana , tidak lengkap hanya
gedung, kendaraan, alat yg kalibrasi , tidak ada uji fungsi alat

Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan dibuktikan, ada gudang

terpisah ., ada SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya ,

Program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas dibuktikan , ada SK Penanggung jawab

kebersihan Puskesmas, dan uraian tugas , tidak ada evaluasi kinerja kebersihan puskesmas,
tidak ada perbedaan khusus alat yg sudah steril dan yg belum steril

ada Program kerja kebersihan lingkungan , air bersih, dan sterilisasi alat , tidak ada ketrampilan
tentang proses penanganan tumpahan dan B3, Penangan limbah infeksius dan B3 belum
sesuai dengan tahapan penanganan limbah

Perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua dibuktikan , ada SK
Penanggungjawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan, rencana dan jadwal
pemeliharaan , tidak ada hasil evaluasi kendaraan tidak berfungsi

Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan dibuktikan (1) ada program, ada rencana, (2) ada
tindak lanjut, (3) ada pelaksanaan pemeliharaan kendaraan puskesmas ambulan, (4) ada
evalausi pelaksanaan pemelihraan kendaraan

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris didukung ada daftar inventaris. Ada
Dokumentasi pencatatan dan pelaporan barang inventaris medis dan non medis , barang dan
reagen tidak terpisah
 REKOMENDASI

Dilakukan analisis Puskesmas yang mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan fasilitas
kesehatan sesuai pmk 75 th 2014

Catatan : Diupayakan memenuhi PP NOMOR 8 TAHUN 2013 tentang peta rencana dan tata ruang
dan RTRW Daerah dg mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan , Bangunan harus diselenggarakan sesuai dengan peruntukan lokasi

Catatan mempertimbangkan Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah No.

534/KPTS/M/2001) tentang SPM, dan Pmk 75 th 2014 ,

catatan Bangunan Baru th 2020 sesuaikan , PERMENKES 75 TAHUN 2014 ; Bangunan

Puskesmas harus memenuhi persyaratan :
Administrasiv, Keselamatan dan kesehatan kerja, Teknis bangunan , Menyediakan fungsi
keamanan, kenyamanan, perlindungan keselamatan dan kesehatan, kemudahan dlm memberikan
pelayanan bg semua orang tms yg berkebutuhan khusus, anak2 dan usia lanjut. dan Proteksi
petir, Proteksi kebakaran , Pengendalian kebisingan dari genset , Dilengkapi Bak penyimpanan
Air utntuk mendukung kesiapan penyediaan air bersih
catatan penyelenggaraan pelayanan kesehatan lingkungan lingkunngan ; permenkes NOMOR 13 TAHUN
2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI PUSKESMAS ;
Dibuat berita acara
pemusnahan limbah oleh PT ; Lampiran Pusk kerongkong

Dibuat Usulan pemenuhan prasarana gedung sesuai pmk 75 th 2014

Dibuat Area Parkir dan ruang Unit Gawad darurat Kesehatan , akses infeksius memenuhi syarat
kenyamanan dan keamanan

Dibuat Pemenuhan prasrana puskesmas memenuhi standart ; tepat jumlah, tepat jenis, tepat tempat dan
tepat waktu dan fungsi ; 21 unit pelayanan dibanding dg standart pmk 75 th 2014
Catatan tahapan kegiatan inventaris alat medis : (1) mengumpulkan data alat medis berdasarkan sumber
pembelian, jenis alat,(2) menyusun kerangka acuan investasi, ; dibuat
petunjuk penggunaan alat, program pemeliharaan, prosedur pemilihan, pembelian, (tepat jumlah, tepat jenis,
tepat tempat dan tepat waktu)

catatan Program pemeliharaan alat medis : (1) bukti perencanaan penyelenggaraan pelayanan
pemliharaan, (2) menyusun SPO/intruksi kerja/lembar kerja alat (3) bukti memeriksa fisik, fungsi dan
kelengkapan alat , (4) dibuat jadwal pemeliharaan alat sarana pendukung medis , verifikasi peralatan
setelah instalasi dan sebelum digunakan, pelabelan, uji kelayakan demo (pengujian penerimaan peralatan);
pengoperasian oleh personil terlatih dan berwenang (sertifkasi )

Dibuat tindak lanjut monitoring pemeliharaan alat uji kinerja alat , menyusun laporan kegiatan pemantauan ,
melaksanakan setting parameter /indikator untuk semua unit
Dibuat tindak lanjut monitoring fungsi alat, menyusun laporan kegiatan pemantauan , melaksanakan
setting parameter /indikatoruntuk semua unit
Catatan petunjuk penggunaan dan panduan yang mutakhir, yang diberikan oleh manufaktur peralatan;
prosedur untuk penanganan, pemindahan, penyimpanan dan penggunaan peralatan; prosedur kalibrasi
peralatan

catatan bukti kinerja tindak lanjut cheklist, format : (1) terverifikasi ketika peralatan dipindahkan dari
pengendalian langsung laboratorium; (2) investigasi dan pelaporan kepada manufaktur ketika insiden dan
kecelakaan yang merugikan; (3) rekaman kinerja peralatan yang digunakan rutin, (4)prosedur penerimaan,
penyimpanan sesuai spesifikasi manufaktur, pengujian penerimaan, dan pengelolaan persediaan

catatan : Permenkes Nomor 363 Tahun 1998 ; Kriteria Peralatan Yang Wajib Dikalibrasi (Pasal 2 Ayat 2) a.
belum mempunyai sertifikat dan/atau tanda; b. sudah berakhir jangka waktu sertifikat dan tanda; c. diketahui
penunjukan atau keluarannya atau kinerjanya perfomance) atau keamanannya (safety) tidak sesuai lagi
walaupun sertifikat dan/atau tanda masih berlaku lagi walaupun sertifkat dan tanda masih berlaku. d.telah
mengalami perbaikan, walaupun sertifikat dan
tanda masih berlaku; e.telah dipindahkan bagi yang memerlukan instalasi, walaupun sertifikat dan tanda
masih berlaku.

dibuat Persyaratan kompetensi kepala puskesmas oleh SK Kadinkes Catatan

Syarat Kompetensi kepala Puskesmas : (1) memiliki kepemimpinan yang efektif ; (2)berfungsi secara efektif
dengan pemerintah, komunitas pelayanan kesehatan dan pasien , menjamin jumlah staf sesuai dengan
pelatihan, pendidikan dan kompetensi yang dipersyaratkan, menjamin penerapan kebijakan mutu pelayanan
puskesmas , (3) menyediakan program pengembangan profesional menetapkan, menerapkan dan
memantau standar kinerja dan peningkatan kualitas pelayanan puskesmas , memperhatikan keluhan,
permintaan atau saran (4) merancang dan menerapkan rencana darurat ketika layanan laboratorium
terbatas atau tidak tersedia merencanakan dan mengarahkan penelitian dan pengembangan
Catatan Pedoman uraian tugas kepala puskesmas dalam sistem manajemen mutu ; pengelolaan
Dokumentasi harus mencakup: (1) pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu, panduan mutu yang
mencakup deskripsi elemen integral dari sistem manajemen mutu, Catatan Pedoman
uraian tugas kepala puskesmas dalam sistem manajemen pelayanan ; manajemen pelayanan
puskesmas P1,P2, P3 ( PKP, SPM, IKM, dll) dan kebijakan dan prosedur pelayanan dan rekaman yang
disyaratkan oleh Standar dokumen, dan rekaman untuk memastikan perencanaan, pengoperasian dan
pengendalian proses pada pelayanan puskesmas yang efektif , salinan dokumen regulasi, standar dan
dokumen normatif lainnya yang sesuai

Dibuat analisis gap profil kepala puskesmas dengan standar persyaratan belum memenuhi ketentuan

catatan analisis kebutuhan sesuai Perbub/Perwal tentang Penetapan analisis kebutuhan pelayanan dan
beban kerja , Perencanaan SDM Kesehatan di unit pelayanan , Dalam kebijakan ini ada Daftar Susunan
Pegawai (DSP) yaitu pola kebutuhan minimal untuk Puskesmas, Susun analisis kebutuhan
tenaga kesehatan sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang telah ditetapkan

Lakukan anlaisis persyaratan kompetensi masing-masing jenis tenaga kesehatan sesuai Permenkes 46 th
2013, Kepwal : 320 th 2015 tentang Penetapan analisis jabatan kualifikasi jabatan fungsional tertentu

lakukan evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga kesehatan Pietsack (1990), evaluasi input, proses,
outcame,

lakukan Uraian tugas semua tenaga puskesmas semua kualifikasi umum dan kompetensi khusus
misalnya : mendapatkan Diklat, pendampingan, orientasi tugas

Buat usulan SIP untuk 9 orang , dan SIK 2 ( bidan perwat, gizi , farmasi , dll) beserta
lampiran usulan
lakukan sosialisasi dan komitment patuh terhadap SOP Kumunikasi dan Koordinasi ,

.Catatan lakukan review, dan tindak lanjutnya Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan

Dibuat kualifikasi pegawai yang diberi tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas harus mendapatkan pendampingan ( bukti ) dan pelatihan (Sertifikat) Sosialisasikan Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan
peran dalam penyelenggaraan , Sosialisasi uraian tugas, penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru

dibuat Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas (SKP seluruh karyawan); SKP Sasaran kinerja pegawai :
100 %.
Dibuat kajian pertemauan evaluasi struktur organisasi oleh dinas Kesehatan sesuai kebutuhan
Dibuat kajian perubahan alih tugas

dibuat dokumen pemetaan kompetensi dan pengembangan kompetensi PJ, Pimpinan Puskesmas dan
Pelaksana (9)
Dibuat jenis file kepegawaian sesuai perkembangan perubahan pegawai : Kualifikasi personel, Uraian
tugas, Pengenalan personel terhadap ling kungan organisasi, Penilaian kompetensi, Peninjauan kinerja staf,
Pendidikan berkelanjutan dan pengembangan profesi, Rekaman personel, DUK, e-PNS termasuk tenaga
baru

Dibuat bukti pelaksanaan dan sertifikat pengembangan kompetensi semua pegawai,

Dibuat SK kadinkes tentang kwajiban orientasi baru bagi kepala puskesmas baru
 Dubat ada Bukti-bukti tentang monev penilaian kinerja misalnya melalui supervisi, laporan bulanan, laporan
tribulan SKP
Dibuat bukti Penilaian terhadap efektivitas struktur organisasi yang ada (dibahas pada waktu melakukan
review thd struktur organisasi) , lakukan pertemuan untuk mengkaji struktur organisasi

catatan seluruh kegiatan yg berkaitan dengan surat menyurat yg terkait dengan kinerja puskesmas
harus melalui kepala puskesmas

lakukan Memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas dengan skala prioritas SMD, MMD, Sosialisasi SOP

Buat Bukti umpan balik

dibuat bukti kajian penilaian akuntabilitas program dan penilaian pelayanan Lakukan
penilainan kinerja secara periodik dan lengkapi dengan KAK

Catatan Perlu dicantumkan uraian tugas pedelegasian wewenang, dan laporan hasil pendelgasian.
Dibuat SPO Kepala
Puskesmas tentang pendelegasian wewenang dari pimpinan pusk dan PJ program kepada pelaksana
kegiatan apabila meninggalkan tugas Syarat pendelegasian : Pekerjaan yang benar-benar dikuasai,
Pekerjaan yang sesuai
(keterampilannya, jabatannya), Tentukan mekanisme pengontrolan atas hasil pendelegasian, Instruksikan
mengenai cara menjalankan tugas itu kepada individu yang dipilih, Mintalah umpan balik untuk meyakinkan
kesiapan yang bersangkutan,

Lakukan update atau perubahan sesuai dengan peraturan yang terbaru, dan lengkapi dengan bukti

Dibuat distribusi tidak lanjut lokmin LP/LS kepada pihak terkait sesuai masalah kesehatan

Dibuat pembagian peran cakupan ODF dari 40 %k e 50 %, jenis kegiatan dan sumber dana masing -
masing peran
lakukan pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor
sesuai SOP sesuai masalah prioritas kesehatan susuai indikator mutu dan kinerja

Dibuat tindak lanjut hasil evaluasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait., melalui rapat/lokminevaluasi
tahunan: pada lokmin penilaian kinerja tahunan agendakan acara untuk mengidentifikasi peran lintas
program maupun lintas sektor dalam pelayanan puskesmas) baik tahun lalu maupun tahun berjalan untuk
masalah mutu dan kinerja prioritas

catatan penysusunan Pedoman sesuai dengan kebijakan/aturan terbaru, Pedoman / panduan kerja
penyelenggaraan program Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan sesuai
kebutuhan

Dibuat Pedoman / pandulan upaya puskesmas sesuai dengan kebijakan/aturan terbaru, Pedoman /
panduan kerja penyelenggaraan program Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan
Catatan ketentuan
tentang Program : Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan kegiatan.Adanya kejelasan siapa
yg melaksankan kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan, Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan
waktu pelaksanaan kegiatan sesuai masalah prioritas
Dibuat SK dengan lampiran jumlah SOP sesuikan dengan jumlah Upaya kesehatan Masyarakat , Upaya
Kesehatan perorangan

catatan SPO pengendalian dokumen mencakup :

(1) semua dokumen diterbitkan sebagai bagian dari sistem manajemen mutu dikaji dan disetujui oleh
personil yang berwenang sebelum diterbitkan ; (2)semua dokumen teridentifikasi ; (2) edisi resmi terkini dan
distribusinya diidentifikasi dengan menggunakan suatu daftar, yang berlaku yang tersedia di tempat
penggunaan ;(3) prosedur dan wewenang ditetapkan untuk amandemen dan revisi dokumen
(teridentifikasi) ; (4) dokumen mudah dibaca, dan secara periodik dikaji ; satu salinan dokumen tidak berlaku
(dokumen kadaluarsa) terkendali untuk jangka waktu yang ditentukan
Lakukan Penysunan Dokumen sesuai pedoman penyusunan tata naskah sesuai per wal no 10 th 2017
Laksanakan kajian dampak negatif lingkungan : (1) lingkungan puskesmas dan fasilitas kantor
yang sesuai untuk tugas yang dilakukan; ruang dan kondisi bahan, reagen,, obat dan alat medis
dan non medis terdokumen, ; (2) penyimpanan yang mencegah kontaminasi silang ; (3) bahan
berbahaya dan persyaratan yang berlaku bagi fasilitas penyimpanan dan pembuangan. (4) akses
yang memadai dan fasilitas untuk penyimpanan alat pelindung diri dan pakaian bagi staf (fasilitas
staf)
Dubuat bukti Berita Acara pemusnahan limbah medis dengan Pihak ketiga

Dibuat Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, Buat laporan Pembinaan
sesuaikan dengan standar akreditasi klinik , Bab I, II, III, IV lihat pmk 46 th 2015 tentang Akreditasi FKTP
( klinik, DPS ) , Akreditasi NARS
dibuat Dokumentasi : Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan sesuai panduan standar

Dibuat bukti tindak lanjut pembinaan sesuai panduan standart, kriteria dan EP bab I, II, III,IV

Dibuat Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan pelaporannya

Lengkapi copy panduan-panduan penggunaan anggaran, dari Pemeritah Daerah dan BPJS
Dibuat audit penilaiaan kinerja pengelola keuangan internal setiap bulan dan ekternal sesuai
jadwal , lampiran copy rekening koran
Lengkapi bukti pembukuan dengan audit internal atasan langsung ( ka Pusk)
dan rekening Koran

Dibuat menimbang dan mengingat sesuai Regulasi dan petunjuk pengeloaan keuangan daerah Blora ,
bendahara dilatih dan mendapatkan sertifikat kompetensi
Diusulkan Memenuhi Kompetensi pengolah data dengan Diklat pengelolaan data dan informasi lihat pmk
44 th 2015 tentang manajemen puskesmas cq : data dan informasi

Dibuat Panduan pengelolaan data /informasi

Dilakukan pemanfaatan hasil analisis data sebagai dasar penentuan kebijakan dan kinerja tahun n+1

dikembangkan evaluasi dengan pengelolaan data dan informasi, tindak lanjut pengelolaan data dan
informasi program puskesmas dg Targetkinerja SPM, PKP ketepatan pelaporan, Jumlah /jenis laporan
Dibuat Bukti tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi dan distribusi hasil analisa data sesuai masalah data dan informasi

Dibuat Evaluasi, Simulasi hak dan kwajiban pengguna oleh petugas

Maksimalkan sosialisasi agar pasien tahu dan faham hak dan kewajibannya

Dibuat laporan pemenuhan hak dan kwa jiban pengguna

disepakti dengan ttd komitment .\dibuat evaluasi pelaksanaan peraturan internal

aturan perilaku disosialisasikan kepada seluruh karyawan

Catatan : Proses pemilihan pihak ketiga dengan menggunakan kriteria yang jelas sesuai peraturan
pengadaan barang dan jasa ( kriteria pihak III, spesifikasi barang dan jasa yg dikontrakkan)

dibuat evaluas kinerja pihak ketiga , lengkapi Jenis kualifikasi , indikator dan standar kinerja sampai
pada Berita Acara pemusnahan Limbah
Buat format permintaan dan pengeluaran dan laporan sarana dan peralatan puskesmas

Catatan : tahapan inventarisasi barang ; (1) Tahap Persiapan, meliputi menyusun rencana kerja
pelaksanaan inventarisasi, mengumpulkan dokumen sumber.
(2) Tahap pelaksanaan; a.) Tahap pendataan, meliputi menghitung jumlah barang dan mencatat hasil
inventarisasi tersebut pada Kertas Kerja Inventarisasi. b) . Tahap identifikasi (Nilai/SAP, Kodefikasi,
Kondisi Barang, Brng Hilang, Tidak ditemukan)
Dibuat laporan mutasi sarana, prasarana tiap semesteran dan tahunan. catatan Tahap
pelaporan inventaris ;
dibuat program kerja dan jadwal pemeliharaan semua sarana prasarana , lengkap dan dilakukan uji fungsi
1) Menyusun
alat Daftar Barang
sebelum digunakan untukHasil
pasienInventarisasi (DBHI)
2) Membuat surat pernyataan kebenaran hasil pelaksanaan inventarisasi.
3) Menyusun laporan hasil inventarisasi BMD
Catatan : perlu
4) Meminta diperhatikan
pengesahan ataskebersihan dan inventarisasi
laporan hasil suhu ruanganBMN
sesuai profilDBHI
beserta kebutuhan barang, pastikan
ketersediaan Gudang
5) Menyampaikan yang hasil
laporan memenuhi syarat beserta kelengkapannya secara berjenjang
inventarisasi

dibuat evaluasi kinerja kebersihan puskesmas, dibuat packing khusus untuk alat yg steril dan yg belum
steril

Dilakukan Diklat dan simulasi kontinue terutama pada penanganan tumpahan cairan tubuh atau B3
Catatan Point penting dalam pengelolaan limbah medis adalah sterilisasi, kemudian pengurangan (reduce)
dalam volume, penggunaan kembali (reuse) dengan sterilisasi, daur ulang (recycle), dan pengolahan
(treatment); Sebelum diolah, limbah medis harus dipisahkan berdasarkan potensi bahaya yang ditimbulkan.
Adapun tahap pengolahan limbah medis antara lain : Pemisahan , Penyimpanan, Pengangkutan,
Penanganan, Pembuangan

di buat hasil evaluasi kendaraan tidak berfungsi

Dibuat gudang terpisah antara barang inventaris medis dan nonmedis terpisah rusak dan tidak rusak
PENILAIAN SURVEI ULANG / REAKREDITASI PUSKESMAS
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal

KRITERIA 3.1.1.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.4.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
LAIAN SURVEI ULANG / REAKREDITASI PUSKESMAS
I. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Elemen Penilaian
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu
dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja
yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

manajemen mutu.

2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.

3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama

oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan

dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,

dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang
tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai

dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.

3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan,

keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan

dievaluasi.

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan

Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran
serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu

dan kinerja Puskesmas.

3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan

mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas

melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan secara periodik.

1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk

meningkatkan kinerja Puskesmas.

2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan

mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil

audit internal.

5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil

rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk

berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang

kinerja Puskesmas.

2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan

masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.

3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan

masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara

berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan
yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan
berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.

2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya

perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

3. Ada prosedur tindakan korektif.

4. Ada prosedur tindakan preventif.

5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.

Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan

Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.

4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.

5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk

perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut

dan manfaatnya.
USKESMAS

Telusur

Sasaran Materi Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses penyusunan pedoman.

Manajemen Mutu.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses penyusunan kebijakan mutu.

Manajemen Mutu.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses penggalangan komitmen

Manajemen Mutu. bersama.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
Manajemen Mutu. dan kinerja.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan pertemuan tinjauan

Manajemen Mutu. manajemen.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan rekomendasi hasil

Manajemen Mutu. temuan tinjauan manajemen.
Pimpinan puskesmas, penanggung jawab Pemahaman peran masing-masing
Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana. dalam peningkatan mutu.

Pimpinan puskesmas, Penanggung jawab Keterlibatan pihak terkait dalam

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana. peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.

Pimpinan puskesmas, penanggung jawab Tindak lanjut ide-ide peningkatan

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana, mutu.
penanggung jawab mutu.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan audit internal.
Manajemen Mutu.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Rujukan masalah yang tidak dapat

Manajemen Mutu. diselesaikan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan perbaikan mutu dan
Manajemen Mutu, pelaksana. kinerja.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Analisis masalah mutu/hasil yang

Manajemen Mutu, pelaksana. tidak sesuai dan tindak korektif.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Analisis masalah mutu/hasil yang

Manajemen Mutu, pelaksana. tidak sesuai dan tindak preventif.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil tindak lanjut terhadap hasil yang
Manajemen Mutu, pelaksana. tidak sesuai.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penyusunan rencana kaji banding.

Program/ Upaya Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penyusunan instrumen kaji banding.
Program/Upaya Puskesmas.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan kegiatan kaji banding.

Program/ Upaya Puskesmas.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Analisis hasil kaji banding.

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penyusunan rencana tindak lanjut kaji

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana. banding.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan tindak lanjut kaji

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana. banding.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi terhadap

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana. penyelenggaraan kegiatan kaji
banding.
 Dokumen

Dokumen di Puskesmas

SK penanggung jawab manajemen mutu

Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab

manajemen mutu.

Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.

Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran

puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis,
foto).
Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas.

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan

manajemen.

SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan

rekomendasi.

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan

hasil pelaksanaan tindak lanjut.
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan

aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan. Rencana
program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.

Laporan kinerja, Analisis data kinerja.

SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit
internal. Program kerja audit internal.

Laporan hasil audit internal.

Laporan tindak lanjut temuan audit internal.

Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang
berkompeten jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal. (Jika tidak ada masalah yang perlu dirujuk ke
pihak yang lebih kompeten, maka untuk EP ini dapat diberlakukan TDD)

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas.

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan

masyarakat.

Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik.

SOP tindakan korektif.

SOP tindakan preventif.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.

Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding).

Instrumen kaji banding.

Dokumen pelaksanaan kaji banding.

Analisis hasil kaji banding.

Rencana tindak lanjut kaji banding.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji

banding.
Dokumen
SKOR SKOR
Maksimal

Dokumen Eksternal sebagai acuan

10 10

5 10

5 10

5 10

5 10
30 50
SKOR SKOR
Maksimal

0 10

5 10

5 10

5 10
15 40

SKOR SKOR
Maksimal
 5 10

5 10

5 10
15 30

SKOR SKOR
Maksimal

5 10

5 10
 5 10

5 10

5 10
25 50

SKOR SKOR
Maksimal

5 10

5 10

5 10
15 30

SKOR SKOR
Maksimal
 0 10
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan
kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang SPM.

0 10

5 10

5 10

0 10
10 50

SKOR SKOR
Maksimal

5 10

5 10
5 10

5 10

5 10

5 10

5 10
35 70

145
320
 yg perlu disiapkan Reakreditasi

Review dan bila perlu lakukan revisi SK penetapan pj

mutu/tim mutu

Review dan jika perlu revisi uraian tugas

Review dan bila perlu lakukan revisi manual/pedoman mutu

Review dan bila perlu revisi kebijakan mutu dan tata nilai

Bila perlu lakukan ulang penggalangan komitmen dan

lengkapi bukti-bukti komitmen untuk berperan dalam
peningkatan mutu

60.00%
 Program mutu tahun yang lalu dan tahun berjalan

Bukti-bukti pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja, apakah sudah sesuai dengan jadwal
pelaksanaan.
Lihat dokumen pelaksanaan RTM apakah sudah
dilaksanakan sesuai jadwal dan sudah membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikannya

Bukti pelaksanaan RTM tahun lalu dan tahun berjalan Lihat

dokumen RTM apakah sdh dilakukan pembahasan umpan
balik pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja.
Apakah dalam RTM menghasilkan rekomendasi perbaikan.
Laksanakan konfirmasi, validasi dan verifikasi terhadap tim
audit internal, penilaian kinerja serta informasi masukan
dari pelanggan

Bukti tindak lanjut hasil RTM baik tahun lalu maupun tahun
berjalan Dokumen rekomendasi perbaikan mutu telah di
tindak lanjuti dan di evaluasi sesuai dengan time line
pelaksanaan

37.50%
 Lakukan sosilaisasi ulang pemahaman Lihat dokumen
review dan revisi kebijakan mutu
Laksanakan validasi,verifikasi dan konfirmasi terhadap
pemahaman Ka. Pusk, PJ danpelaksana dalam
melaksanakan tugas dan kewajiban dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja

Lakukan identifikasi peran para pihak dalam peningkatan

mutu dan buktikan keterlibatan mereka Dokumen notulen
lokakarya mini apakah memuat upaya identifikasi peran
pihak-pihak terkait.
Laksanakan validasi, verifikasi dan konfirmasi pada pihak
terkait tentang perannya pada saat wawancara lintas sector

Bukti tindak lanjut terhadap ide-ide yang disampaikan Lihat

dokumen notulen lokmin lintas sector, apakah ada usulan
dari lintas sector untuk upaya peningkatan mutu dan
kinerja. Apakah usulan tersebut di bahas dan di buat RTL
serta di tindak lanjuti oleh Puskesmas

50.00%

Bukti pengumpulan data kinerja tahun lalu dan tahun

berjalan (lihat 1.3.1. dan 1.3.2.) Dokumen data kinerja PKP
th 2017 dan setiap bln mulai Januari sd Juli 2018

Program audit tahun lalu dan tahun berjalan dan bukti bukti
pelaksanaannya Hasil audit internal tahun 2017 dan
Rencana audit internal th 2 018
 Bukti laporan dan umpan balik hasil audit Dokumen
rencana audit dan hasil laporan audit tahun 2018

Bukti tindak lanjut hasil audit Dokumen hasil tindak lanjut

audit internal 2018

Bukti rujukan ke dinas jika tidak dapat menyelesaikan

masalah Dokumen hasil tindak lanjut audit internal 2018

50.00%

Bukti adanya masukan pengguna baik tahun lalu maupun

tahun berjalan

Bukti dilakukan survei dan masukan melalui forum-forum

pemberdayaan tahun lalu dan tahun berjalan

Bukti analisis dan tindak lanjut

50.00%
 Review kembali penetapan indikator (lihat 1.3.1 dam 1.3.2), jika
perlu lakukan revisi

Bukti-bukti pdca baik tahun lalu maupun tahun berjalan

Ada sop tindakan korektif

Ada sop tindakan preventif

Bukti pelaksanaan pdca

20.00%

Bukti penyusunan rencana kajibangin tahun lalu, dan tahun

berjalan

Bukti penyusunan instrument kajibanding tahun lalu dan

tahun berjalan
 Bukti pelaksanaan kajibanding tahun lalu dan tahun
berjalan

Bukti analisis hasil kajibanding tahun lalu dan tahun

berjalan

Bukti rencana tindak lanjut kajibanding tahun lalu dan tahun

berjalan

Bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding tahun lalu dan

tahun berjalan

Bukti evaluasi thd keseluruhan kegiatan kajibanding tindak

lanjut dan manfaatnya

50.00%

45.31%
.
 RDOWS

Regulasi : Ditetapkan SK penanggung jawab mutu, ada SK Tim

Penanggung jawab Keselamatan pasien, dan PPI , SK tim Audit
internal

Regulasi : SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian

tugas

Regulasi : Pedoman mutu dan kinerja

Dokumentasi :bukti pertemuan penyusunan pedoman
mutu
Wawancara : proses penyusunan pedoman mutu

Regulasi : SK Kebijakan mutu dan tata nilai

Dokumentasi :bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan
tata nilai
Wawancara : proses penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai

Dokumentasi :Bukti pertemuan penggalangan komitmen

Pernyataan komitmen bersama
Wawancara : bentuk-bentuk komitmen dan
keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Regulasi : Rencana program perbaikan mutu dan kinerja
puskesamas

Dokumentasi : bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
Observasi :bukti fisik hasil upaya perbaikan yang
dilakukan

Dokumentasi : notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak

lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen
Wawancara : apa
saja yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen

Dokumentasi : bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan
Wawancara : pemahaman tugas dan kewajiban untuk
meningkatkan mutu dan kinerja

Dokumentasi : bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program

dalam peningkatan mutu dan kinerja
Wawancara : peran lintas sektor dan
lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja

Dokumentasi : bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor

dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja
Wawancara : ide-ide
yang pernah disampaikan dan tindak lanjutnya

Dokumentasi : bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan

bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat 1.3.1)
Observasi :tampilan grafik data kinerja

Regulasi : Adanya SK tim audit, Audit plan, kerangka acuan

kegiatan audit
Dokumentasi :pbukti pelaksanaan audit dan tindak
lanjut audit dalam bentuk perbaikan
Dokumentasi : laporan audit internal kepada kepala puskesmas,
png jwb mutu

Dokumentasi : ada bukti tindak lanjut audit

Wawancara : proses tindak lanjut
hasil audit

Dokumentasi : bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang

tidak dapat diselesaikan sendirig
Wawancara : ada atau tidak adanya
masalah yang dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik

dari penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6)
Wawancara :
bagaimana mekanisme untuk mendapat masukan/umpan balik dari
pengguna

Dokumentasi : bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik

dari forum-forum pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)

Dokumentasi : bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan

atau umpan balik dari pengguna
Regulasi : SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1)

Dokumentasi : Pbukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan

hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan (lihat
1.3.1 dan 1.3.2.)

Regulasi : SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak

sesuaian

Regulasi : SOP tindakan preventif terhadap masalah yang

berpotensi terjadi

Dokumentasi : bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan

korektif, dan tindakan preventif

Regulasi : Program kerjarencana kajibanding

Dokumentasi : bukti proses penyusunan rencana kajibanding
yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab

Regulasi : ProgramInstrumen kajibanding

Dokumentasi :pada bukti proses penyusunan instrumen
kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para
penanggung jawab
Dokumentasi : Pbukti pelaksanaan kajibanding

Dokumentasi : bukti analisis hasil kajibanding

Dokumentasi : rencana tindak lanjut kajibanding

Dokumentasi : bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding

Dokumentasi : bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding

 FAKTA/ANALISIS

Ditetapkan SK penanggung jawab mutu SK 001/SK-1/A-3/UPT Basur /2018 , ada Tim

Keselamatan pasien, dan tim PPI , tim Audit internal ,

ada Regulasi kejelasan Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu ,
sebagian belum tahu uraian tugas untuk Tim PPI belum sesuai dengan PMK 27 th 2017

Ditetapkan Regulasi Pedoman /manual peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. ,belum
disosialisasikan Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu., Ada bukti dokumen Proses penyusunan pedoman mutu dan kinerja yang
melibatkan semua penanggung jawab mutu UKP dan UKM , Belum menyepakati pedoman
target kinerja mutu yang ingin dicapai

Ada Regulasi SK kebijakan mutu. Tata Nilai dan sasaran mutu Sk No 002/SK/A-3/UPT
Basur /2018 , ada Dokumentasi bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai,
pada hasil wawancara , belum ada sosialiasi dan bukti proses penyusunan kebiajakan mutu
dan tata nilai

ada Bukti Dokumen yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu , kinerja dan keselamatan pasien, (pernyataan tertulis
deklarasi , hasil wawancara tidak ada kepatuhan mutu, Komunikasi efektif, Menerapkan
tata nilai mutu ); tidak ada bukti etika perilaku mutu ,
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
belum menerapkan perbaikan kinerja , tidqk ada Rencana 8 langkah perbaikan mutu dan kinerja
belum sesuai dengan tahapan

ada dokumentasi bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan
pertemuan tinjauan manajemen , Pada Observasi bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan :
tata graha menyesuaikan pmk 75, Sosilisasi budaya kerja S 5 ( senyum , salam, sapa, sopan , santun
)

Ada dokumentasi notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen dibuktikan ada SOP no A/III/SOP/4/2018/001 pertemuan tinjauan
manajemen, Hasil wawancara yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen dipimipin
Penanggung jawab mutu , yang dibahas dalam Tinjuan manajemen Rapat Tanjauan Manajemen
belum semua unit pelayanan

ada hasil Dokumentasi Pelaksanaan bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, bukti
evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan belum di evaluasi sesuai dengan time line pelaksanaan
Hasil Wawancara Pelaksana Kegiatan belum memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. Ditunjukkan adanya mutu belum berjalan sesuai
pedoman mutu dan tugas , format monitoring mutu dan kinerja .

Ada bukti dokumentasi keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan
kinerja, Hasil Wawancara peran lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja
perlu ditingkatkan ( ada Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi
atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan)

Ada Dokumentasi bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas program dalam
peningkatan mutu dan kinerja, ada Hasil identifikasi penjaringan aspirasi atau inovatif UKP,UKM
pihak terkait , ada ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan dan ada bukti tindaklanjut terhadap ide-
ide dari lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja berupa Pelayanan
terpadu KB,

Pelaksanaan pengumpulan data indikator program belum ke indiaktor mutu dan kinerja baik
manajerial, ukm dan ukp dibuktikan dengan ada laporan penilaian kinerja dan analisis kinerja SPM,
PKP, tidak ada bukti analisis , tidak ada bukti tindak lanjut , Hasil observasi tidak ada tampilan
grafik data kinerja

Ditetapkan SK tim audit No 0001/SK-1?A-3/UPT Basur /2018 , Ada kerangka acuan kegiatan audit
ttd tanggal 2 Juli 2018 , ada perencanaan audit internal, ada program kerja audit internal , tidak
ada bukti pelaksanaan pelayanan puskesmas hanya klinis aja, tidak ada tindak lanjut audit
Ada dokumen pelaporan audit internal tetapi belum lengkap belum lengkap. hanya klinis, belum ada
evaluasi audit

Tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi hasil audit internal oleh masing-masing unit
pelayanan, penanggung jawab mutu, dan kepala puskesma dibuktikan; ada Laporan tindak lanjut
temuan audit internal hanya klinis , Hasil wawancara pada Auditor dan Auditi perlu dilakukan refresing
pelatihan khusus untuk audit internal dan RTM

Rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan; ada
SOP A.III/SOP/pkm CB/V/2018/45 rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi
audit internal. tidak ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang
berkompeten jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal.
Hasil Wawancara sudah membuat rujukan ke dinkes tetapi belum mendapat tanggapan dari dinkes
( pemenuhan dental unit )

Ada regulasi SOP A/I/SOP/4/2018/01 untuk mendapat umpan balik dari pengguna , tidak ada
Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja
Puskesmas

Ada bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari forum-forum pemberdayaan
masyarakat , belum bisa tergambarkan pada peningkatan mutu dan kinerja , dengan Hasil IKM;
83 ,11 %

ada Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan
pengguna, tetapi belum menggambarkan perbaikan kinerja
ada SK 013/SK/A-1/UPT Basur /2018 tentang penetapan indikator program , bukan indiaktor mutu
dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
periodik. belum mangacu pada Indikator SPM sesuai PMK 43 th 2016 dan Indikator Area Klinis dan
indikator keselamatan pasien , dan Indikator Area manajemen , tidak ada penilaian kinerja yang
dikumpulkan secara periodik SPM setiap1 tahun PKP : semesteran untuk KLinis : 3 bulanan belum
sesuai dengan ketentuan

tidak ada Bukti Dokumen tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak
lanjut dalam bentuk perbaikan.

Ada SOP A/3/SOP/4/2018/003 tindakan korektif ; belum diketahui maksud tujuan tindakan korektif
belum sesuai ketentuan belum sesuai ketentuan

ada SOP no A/III/SOP/4/2018/004 tindakan preventif berisi menetapkan tindakan dalam

menghilangkan penyebab potensial untuk mencegah munculnya ketidaksesuaian. Belum diketahui
maksud dan tujuan Tindakan pencegahan harus sesuai dengan masalah potensial belum mengikuti
ketetuan

Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk tindakan
korektif ( alur pendaftaran dirubah), Tindakan Preventif ,

ada Regulasi Program rencana kaji banding ( kerangka acuan ) untuk mendapatkan kaji banding
kinerja Ke puskesmas Cibuntu Bandung , tidak ada bukti proses penyusunan rencana kajibanding
yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab

ada regulasi Program intrumen kaji banding tapi belum ada penentuan prioritas kinerja untuk kaji
banding, tidak ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang melibatkan kepala
puskesmas dan para penanggung jawab
 ada pelaksanaan kaji banding isi belum memenuhi ketentuan penetapan kinerja yang
diperbandingkan dari Puskesmas kerongkong ke Puskesmas lenek, ada dokumentasi tertulis dalam
bentuk foto, kajian , testimoni, masukan dan komitment dll dalam rangka improvement , Belum
memahami filosofi dasar kaji banding

ada hasil analisis kaji banding , tapi belum bisa menggambarkan stratgi peningkatan kinjerja yg lebih
baik

ada penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding , belum secara umum semua kinerja / hanya
MTBS yg tidak sesuai target kinerja khusus tindak lanjut untuk target kinerja

ada laporan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding tapi belum menggambarkan hasil

ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kaji banding belum mencantumkan
rekomendasinya
 REKOMENDASI

Agar Pimpinan Puskesmas mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puske
perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puske

Laksanakan sosialisasi penyampaianTim PPI dan uraian tugasnya sesuaikan dengan PMK 27 th 2017
bukti komunikasi yang efektif baik di dalam pelayanan puskesmas maupun dengan pemangku kepentinga
mutu
Agar di Buat pertemuan pembuatan pedoman /manual mutu melibatkan semua penangung jawab mutu A
Pembentukan system pelayanan yang menerapkan ;Standart keselamatan pasien ; Sasaran Keselamata
menuju keselamatan pasien , acuan : Pedoman Peningkatan mutu pelayanan dasar 2008

Agar Sistimatika Kebijakan Mutu menyelaraskan Pmk 11, 27 th 2017 , pmk 46 th 2015, Pedoman Pen
keselamatan pasien , Lakukan sosialiasi dan bukti proses penyusunan kebiajakan mutu dan tata nilai

Agar dibuat etika perilaku mutu , kepercayaan pada kompetensi, ketidakberpihakan, penilaian atau inte
pelayanan puskesmas bebas dari setiap tekanan komersial, finansial, atau tekanan dan pengaruh lain , pe
kepentingan secara terbuka prosedur yang tepat dalam memperlakukan pasien keseluruhan sesuai denga
kerahasiaan informasi pasang CCTV
Susun rencana program mutu dan keselamatan pasien ; (1) Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab
berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksana
(2) Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati bersama dan menjadi acuan dalam
kepada masyarakat (3) Perencanaan mutu/kinerja UKM , UKP dan keselamatan pasien (4) Penanggung jawab Ma
melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja ; Tetapkan tujuan uji coba perubahan, Buat prediksi tentang apa yang
Agar
terjadi,dibuat
SusunKegiatan mutu/kinerja
rencana uji manajemen
coba terhadap perubahan meliputi
yang paling tidak; a. Penilaian
akan dilakukan kinerja
(Siapa, Apa, manajemen,
Kapan, b. Pelaksan
Dimana, dan data ap
Pelaksanaan
Perbaikan mutu ; Mutu pelayanan ditinjau dari perspekstif penerima pelayanan kesehatan, profesi tenaga perjanjia
pertemuan tinjauan manajemen, d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain, e. Penilaian pelaksa
ketiga
pengelola program/sarana kesehatan,penyandang dana , pembuat dan pelaksana kebijakan pelayanan kesehatan
kegiatan mutu/kinerja
input, pembahsan RTLUKM
, outmeliputi
put dan paling tidak: jawab
penangung a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
Kegiatan pelayanan klinis dan keselamatan pasien ; penilaian kinerja sasaran keselamatan pasien dan tujuh langk
Laksanakan pembahasan hasil kinerja beserta upaya perbaikannya melalui RTM

Dibuat Pertemuan Tinjauan manajemen dimpimnin oleh wakil Manajmen / PJ Mutu , dibuat Hasil Rapat Tinjauan
Wakil Manajemen Mutu / Penanggung jawab Manajemen Mutu,(2) input tinjauan manajemen ( Hasil audit internal, U
Kinerja proses, Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator-indikator kinerja, Status tindakan koreksi dan pencegah
lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu, Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya Puskesmas, Pe
terhadap system manajemen mutu dan system pelayanan/penyelenggaraan upaya Puskesmas (3) output tinjauan m
tindakan yang berhubungan dengan: peningkatan efektivitas system manajemen mutu dan system pelayanan, peni
dengan persyaratan pelanggan, identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada system manajemen m
pelayanan klinis dan keselamatan pasien , penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar SMM dan system pe

Laksanakan pembahasan pada semua input RTM dan laksanakan pembahasan dan penyusunan rekomendasi up
kinerja

Catatan Rekomendasi temuan manajemen mencakup; Sumber Input,Input Masalah,Penyebab Masalah,Rencana

Keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan: (1) peningkatan efektivitas system manajemen mutu dan syste
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,(3) identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada s
maupun system pelayanan, (4) penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar SMM dan system pelayanan ef
implementasi hasil rekomendai dan laksanakan evaluasi sesuai dengan time line yang telah di tetapkan
 Laksanakan peningkatan kapasitas pegawai pusk tentang mutu, laksanakan monitoing mutu setiap pelaksana keg
Fokus pada pelanggan, Kebijakan mutu, Perencanaan Sistem Manajemen Mutu, Tanggung jawab, wewenang dan
internal , Laksanakan sosialisasi untuk meningkatkan pemahaman terhadap tugas dan kewajibannya

Catatan ; Pihak-pihak terkait dilibatkan dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas., berupa
dan kinerja inventarisasi peran sampai sumber pembiayaan
lokakarya mini upaya identifikasi peran pihak-pihak terkait Laksanakan validasi, verifikasi dan konfirmasi pada piha

Laksanakan identifikasi Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait dibuat tindak lanjut ide -ide perbaikan m
bentuk RUK/RPK anggaran tahun n+1
perbaikan mutu dan kinerja berdasarkan masukan dari lintas sektor

Dibuat bukti pengumpulan data indikator mutu dan kinerja , bukti analisis , bukti tindak lanjut , tampilan grafik d
Agar Ruang lingkup penilaian kinerja puskesmas m
hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan, manajemen puskesmas dan mutu pelayanan. Penilaian terhadap kegiatan
puskesmas yang telah ditetapkan di tingkatkab dan kegiatan upaya kesehatan pengembangan dalam rangka pene
yang diselenggarakan melalui pendekatan kesehatan masyarakat, dengan tetap mengacu pada kebijakan dan strat
Agar dapat dikumpulkan data secara rutin baik admen, ukm dan ukp dan dilakukan analisis

Agar didalam menyusun rencana audit meliputi Admen, Ukm dan Ukp sesuai dengan SOP,
bukti pelaksanaan dan evalusi audit semua unit pelayanan ,dibuat tindak lanjut audit
dilakukan audit internal sesuai dengan frekunsi audit untuk pada admen,ukm dan ukp dan hasil audit dibahas dalam
Dibuat laporan hasil audit : mencari informasi terkait dengan persepsi pengguna jasa, apakah layanan telah mem
persyaratan pengguna jasa, rekaman harus disimpan , mendorong staf memberikan saran untuk perbaikan setiap a
rekaman harus dipelihara, melakukan audit internal pada waktu yang direncanakan, dan diimplementasikan, efektif,
berwenang secara periodik harus mengkaji pemeriksaan yang dilakukan oleh puskesmas, secara periodik harus me
datang dipuskesms,
(1) mengevaluasi dampak dari proses kerja dan potensi kegagalan pada hasil pelayanan dan memodifikasi proses
menghilangkan resiko yang teridentifikasi serta mendokumentasikan keputusan dan tindakan yang diambil (manaje
indikator
diadakanmutu untuk memantau
Pelatihan dan mengevaluasi
tim audit internal. kinerja
Dan tinjauan seluruh aspek
manajermen Agar penting
seluruh proses , (3) mengevaluasi
hasil temuan audit di tindaksecara
lanjuti
evaluasi
Puskesmas kinerja) apakah waktu penyelesaian pelayanan puskesmas (taat) sesuai dengan yang ditetapkan,

Agar dibuat bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang berkompeten jika Puskesmas tidak d
hasil rekomendasi audit internal.admin, UK dan UKP
menjawab dan menyelesaikan masalah yang tidak dapat terselesaikan

Agar dibuat bukti jenis asupan pengguna yg diterima dan ditindaklajuti,

Dibuat forum-forum pemberdayaan masyarakat bisa terfokus pada kebutuahan dan harapan ; Kebutuhan yg tertua
mutu dan kinerja

dibuat analisis dan tindak lanjut dengan menggambarkan perbaikan kinerja sesuai harapan pengguna
Agar Dibuat Ruang lingkup penilaian kinerja puskesmas meliputi; (1) penilaian pencapaian hasil pelaksanaan pela
puskesmas dan mutu pelayanan. (2) penilaian terhadap kegiatan upaya kesehatan wajib puskesmas yang telah dite
dan kegiatan upaya kesehatan pengembangan dalam rangka penerapan tiga fungsi puskesmas yang diselenggarak
kesehatan masyarakat, dengan tetap mengacu pada kebijakan dan strategi untuk mewujudkan visi

Lakukan tindakan perbaikan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian. Tindakan perbaikan mutu harus ses
ketidaksesuaian dengan harapan masyarakat yang ditemukan,

Buat SOP korektif sesuai ketentuan 13 langkah

Lakukan sosialisasi tindakan korektif ; (1) mengkaji ketidaksesuaian,(2) menentukan akar penyebab ketidakse
kebutuhan akan tindakan perbaikan untuk memastikan bahwa ketidaksesuaian tidak terulang ,(3) menentukan dan
perbaikan yang diperlukan, rekaman hasil tindakan perbaikan, meninjau efektivitas tindakan perbaikan

Buat SOP Preventif sesuai ketentuan 7 langkah

Lakukan sosialisasi maksud dan tujuan tindakan pencegahan/ Tindakan preventif :
(1) mengkaji data Pelayanan Puskesmas dan informasi untuk menentukan adanya potensi ketidaksesuaian,(2) m
potensi ketidaksesuaian; (3) mengevaluasi kebutuhan tindakan pencegahan untuk mencegah terjadinya ketidakses
melaksanakan tindakan pencegahan yang diperlukan;(5) rekaman hasil tindakan pencegahan , meninjau efektivitas

Dibuat bukti tindak lajut tidak sesuai : Identifikasi ; (1) efektivitas peningkatan sistem manajemen mutu; (2) proses
layanan , hasil layanan, setelah layanan , kegiatan harus diarahkan pada bagian dengan prioritas tertinggi berdasa
rencana tindakan peningkatan harus dikembangkan, didokumentasikan dan diterapkan sebagaimana mestinya, keg
relevan dan dampak terhadap perawatan pasien, (4) manajemen harus mengkomunikasikan rencana peningkatan d
staf melalui kaji ulang manajemen

Dibuat bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung j
Lakukan Kaji banding memu
mungkin informasi yg bisa didapat secara teori dan empiris dijadikan barometer dan pembanding , dianalisis menem
untuk perencanaan ke depan

dibuat intrumen kaji banding sesuai prioritas permasalahan mutu dan kinerja puskesmas , ditetapkan jenis mutu d
pelayanan kesehatan
Lakukan Filosofis Dasar pelaksanaan kaji banding : Memahami operasi Anda (self evaluation), Memahami keingin
kompetitor/swasta /puskemas lain, Menggabung yang terbaik, Memperoleh superioritas

Dibuat Indikator keberhasilan kaji banding ; Kaji banding yang dilakukan mempertimbangkan  apa sebenarnya ya
banding. Instrumen tidak jeli mengkaji keunggulan mitra kaji banding...dan belum melakukan identifikasi peluang pe
banding belum dievaluasi, Pencarian praktik-praktik terbaik yang akan mengarahkan performa yang terbaik (superio
organisasi,

Dibuat secara khusus tindak lanjut untuk target kinerja mutu pelayanan IAK, IAM mutu dan Kinerja SPM dan PKP

Catatan ; didokumentasikan dalam bentuk laporan perbandingan kinerja,. Apa yang diperoleh dari kaji
keunggulan mitra kaji banding, Mengetahui dan memahami, kelemahan pihak kita, Mengenal peluang untuk perbaik
kegiatan inovatif yang dapat dilakukan untuk perbaikan

di buat Evaluasi hasil analisa kaji banding dalam bentuk perbandjngan kinerja SPM, PKP dll
,
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA 4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab

UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan
UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan serta harapan masyarakat
yang dituangkan dalam rencana kegiatan
program.

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.

EP 1
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 2
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 3
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman
dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 4
 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran.

EP 5
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 6
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

EP 7
Jumlah

KRITERIA 4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan

pembahasan konsultatif dengan masyarakat,
kelompok masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan
kebutuhan dan harapan sasaran.

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

EP 1
2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan
dan dianalisis.

EP 2
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

EP 3
 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi dan menanggapi peluang
inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan
UKM Puskesmas
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 1
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan.

EP 2
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.

EP 4
 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan

memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM
Puskesmas.

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai

dengan rencana.
EP 1
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.

EP 2
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan
kepada sasaran.

EP 3
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan.
EP 4
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang

menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait mendapatkan akses informasi yang jelas
tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan
jadwal pelaksanaan kegiatan.

1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

EP 1
2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas program terkait.

EP 2
 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.

EP 3
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program,
dan lintas sektor terkait.

EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh

akses yang mudah untuk tepat waktu berperan
aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.

1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.

EP 1
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.

EP 2
3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan
jelas kepada masyarakat.

EP 3
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
EP 4 pelaksanaan UKM Puskesmas.
 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5
6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

EP 6
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas disepakati bersama dengan
memperhatikan masukan pelanggan dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 1
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 2
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan.

EP 3
 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 4
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan kajian terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

EP 1
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 2
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
EP 3 pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.6 Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap

keluhan masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.

1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi

untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.

EP 1
 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan
yang disampaikan.

EP 2
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 3
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
EP 4
5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan

dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan
untuk perbaikan.

1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 1
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator
yang ditetapkan.
EP 2
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 3
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 4
5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

EP 5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
S)

Dokumen di Dokumen Eksternal

Sasaran Materi Telusur
Pukesmas sebagai acuan

Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Penanggung jawab identifikasi kebutuhan identifikasi
UKM Puskesmas, masyarakat/ sasaran. kebutuhan dan
Tokoh masyarakat, harapan masyarakat/
sasaran kegiatan. sasaran terhadap
kegiatan UKM.

Penanggung jawab Proses penyusunan Kerangka acuan,

UKM Puskesmas. kerangka acuan, metode, instrumen
metode, instrumen analisis kebutuhan
analisis kebutuhan. masyarakat/sasaran
kegiatan UKM.

Catatan hasil analisis

dan identifikasi
kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana
kegiatan UKM

Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan Pedoman-pedoman

Penanggung jawab rencana kegiatan UKM yang penyelenggaraan
UKM Puskesmas. program apakah ditetapkan oleh UKM Puskesmas
berdasar hasil analisis kepala Puskesmas. dari Kemenkes.
kebutuhan dan
pedoman sebagai
acuan.
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab sosialisasi kegiatan. sosialisasi kegiatan
UKM Puskesmas, kepada masyarakat,
pelaksana, kelompok kelompok
masyarakat, sasaran masyarakat, dan
kegiatan. sasaran.

Lintas program, lintas Komunikasi dan Bukti-bukti Pedoman

sektor. koordinasi lintas pelaksanaan penyelenggaraan
program dan lintas koordinasi dan UKM dari
sektor. komunikasi lintas Kemenkes.
program dan lintas
sektor.

Rencana kegiatan
UKM yang
ditetapkan oleh
kepala Puskesmas.

Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan

Penanggung jawab kerangka acuan agar untuk memperoleh
UKM Puskesmas. dapat memperoleh umpan balik
umpan balik (asupan) (asupan)
pelaksanaan program pelaksanaan
kegiatan UKM. program kegiatan
UKM.

Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil

Penanggung jawab tindak lanjut hasil identifikasi umpan
UKM Puskesmas, identifikasi umpan balik, analisis dan
pelaksana. balik. tindak lanjut
terhadap hasil
Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan identifikasi
SOP pembahasan
umpan
Penanggung jawab balik program. balik. balik,
umpan
UKM Puskesmas, dokumentasi
pelaksana, lintas pelaksanaan
program, lintas sektor. pembahasan, hasil
pembahasan, tindak
lanjut pembahasan.
Penanggung jawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan
UKM Puskesmas. pembahasan umpan rencana
balik untuk perbaikan pelaksanaan
rencana dan/atau program kegiatan
pelaksanaan program UKM.
kegiatan UKM.

Bukti tindak lanjut

dan evaluasi
terhadap perbaikan
yang dilakukan.

Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi Regulasi yang

Penanggung jawab permasalahan dalam masalah, perubahan terkait dengan
UKM Puskesmas, pelaksanaan, regulasi, dsb. program, pedoman
pelaksana. perubahan regulasi, penyelenggaraan
dsb. program dari
Kemenkes.

Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi

Penanggung jawab inovatif untuk peluang-peluang
UKM Puskesmas, perbaikan kegiatan perbaikan inovatif
pelaksana. UKM Puskesmas (melalui proses
untuk mengatasi PDSA/PDCA).
masalah dan Catatan: yang
perkembangan. dimaksud inovasi
adalah segala bentuk
perbaikan dalam
mengatasi
masalahmelaluiprose
s PDSA/PDCA)
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan
Penanggung jawab pembahasan melalui melalui forum-forum
UKM Puskesmas, lintas forum-forum komunikasi dengan
program, lintas sektor komunikasi. masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas
sektor.

Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana perbaikan

Penanggung jawab evaluasi, dan tindak inovatif, evaluasi,
UKM Puskesmas, lintas lanjut inovasi. dan tindak lanjut
program, lintas sektor. terhadap hasil
evaluasi.
Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan
sektor, Dinas inovatif. sosialisasi.
Kesehatan Kabupaten/
Kota.

Jadual kegiatan,
rencana program
kegiatan.
Data kepegawaian
pelaksana UKM
Puskesmas.

Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan

jadwal kegiatan UKM sosialisasi.
Puskesmas.

Pelaksana, sasaran Pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan

program. UKM Puskesmas. kegiatan UKM
Puskesmas.
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut.

Tokoh masyarakat, Informasi ttg kegiatan Bukti penyampaian

kelompok masyarakat, UKM Puskesmas. informasi kepada
sasaran kegiatan UKM. masyarakat,
kelompok
masyarakat dan
sasaran kegiatan
UKM

Lintas program terkait. Informasi tentang Bukti penyampaian

program kegiatan informasi kepada
UKM . lintas program terkait
Lintas sektor terkait. Informasi tentang Bukti penyamppaian
kegiatan UKM informasi kepada
Puskesmas. lintas sektor terkait

Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap Bukti evaluasi

program, lintas sektor kejelasan informasi. tentang pemberian
terkait. informasi kepada
sasaran, lintas
program, dan lintas
sektor terkait

Rencana tindak
lanjut, dan Tindak
lanjut hasil evaluasi.

Penanggung jawab Cara memastikan Jadwal pelaksanaan

UKM Puskesmas, ketepatan waktu dan kegiatan UKM
pelaksana UKM pelaksanaan UKM Puskesmas.
Puskesmas, sasaran Puskesmas,
program. kemudahan akses
terhadap kegiatan
UKM Puskesmas.

Pelaksana kegiatan, Metode dan teknologi Rencana kegiatan

sasaran program. dalam pelaksanaan program, hasil
kegiatan, cara untuk evaluasi tentang
mengetahui bahwa metode dan
metode dan teknologi teknologi dalam
yang digunakan sesuai pelaksanaan
Sasaran kegiatan UKM, dengan kebutuhan
Sosialisasi alur dan program, dan tindak
Jadwal sosialisasi,
masyarakat. masyarakat.
tahapan pelaksanaan lanjutnya.
daftar hadir, notulen
kegiatan UKM dalam
mengkomunikasikan
program kegiatan
dan tahapan
pelaksanaan UKM
dengan masyarakat.

Sasaran kegiatan UKM, Evaluasi terhadap Hasil evaluasi

masyarakat. akses. terhadap akses.
Pelaksana kegiatan Tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut.
UKM, sasaran kegiatan hasil evaluasi akses.
UKM, tokoh
masyarakat.
Pelaksana kegiatan Informasi jika terjadi Bukti dilakukannya
UKM, sasaran kegiatan perubahan waktu dan komunikasi tentang
UKM, tokoh tempat pelaksanaan penyampaian
masyarakat. kegiatan. informasi waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan termasuk
jika terjadi
perubahan waktu
atau tempa.

Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara dan SOP tentang

kelompok masyarakat, waktu pelaksanaan penyusunan jadual
sasaran kegiatan UKM. kegiatan. dan tempat
pelaksanaan
kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
Lintas program dan Kesepakatan cara dan sasaran kegiatan
SOP tentang
lintas sektor. waktu pelaksanaan UKM dan/atau
penyusunan jadual
kegiatan. masyarakat.
dan tempat
pelaksanaan
kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
Penanggung jawab Monitoring lintas program dan
Hasil monitoring.
UKM Puskesmas, pelaksanaan kegiatan. lintas sektor.
pelaksana.
Penanggung jawab Evaluasi pelaksanaan Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas, kegiatan UKM monitoring dan
pelaksana. Puskesmas. evaluasi terhadap
ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap pelaksanaan
Bukti tindak lanjut
Penanggung jawab hasil evaluasi akses. kegiatan UKM.
hasil evaluasi.
UKM Puskesmas,
pelaksana.

Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi

Penanggung jawab hambatan masalah dan
UKM Puskesmas, pelaksanaan kegiatan hambatan
pelaksana. UKM. pelaksanaan
kegiatan UKM.

Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan Bukti pelaksanaan

Penanggung jawab hambatan. analisis masalah dan
UKM Puskesmas, hambatan, rencana
pelaksana. tindak lanjut.

Penanggung jawab Tindak lanjut terhadap Rencana tindak

UKM Puskesmas, hasil analisis masalah lanjut.
pelaksana. dan hambatan.

Penanggung jawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas dan lanjut. tindak lanjut.
pelaksanan
Penanggungprogram.
jawab Tindak lanjut terhadap Evaluasi terhadap
UKM Puskesmas dan rencana mengatasi tindak lanjut masalah
pelaksana. masalah dan dan hambatan.
hambatan.

Penanggung jawab Media komunikasi Surat Keputusan

UKM Puskesmas dan untuk menangkap tentang media
pelaksana. keluhan. komunikasi yang
digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM.
Penanggung jawab Media komunikasi Surat Keputusan
UKM Puskesmas dan untuk memberikan tentang media
pelaksana. umpan balik keluhan. komunikasi yang
digunakan untuk
umpan balik
terhadap keluhan
Penanggung jawab Penerimaan keluhan masyarakat
Bukti analisisatau
UKM Puskesmas dan dan analisis keluhan. sasaran kegiatan
keluhan.
pelaksana. UKM.

Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan

Penanggung jawab keluhan. tindak lanjut.
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Sasaran kegiatan UKM, Umpan balik dan Bukti penyampaian
masyarakat. tindak lanjut keluhan. informasi tentang
umpan balik dan
tindak lanjut
terhadap keluhan.

Kepala Puskesmas, Penetapan indikator SK Kepala Indikator dan target

Penanggung jawab dan target pencapaian Puskesmas tentang dari Dinas
UKM Puskesmas. kinerja UKM. indikator dan target Kesehatan
pencapaian kinerja Kabupaten/Kota.
UKM.

Penanggung jawab Pengumpulan data Hasil pengumpulan

UKM Puskesmas dan bedasarkan indikator data berdasarkan
pelaksana. yang ditetapkan. indikator yang
ditetapkan.
Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk Hasil analisis
Penanggung jawab tiap indikator yang pencapaian indikator
UKM Puskesmas, ditetapkan. pencapaian kegiatan
pelaksana. UKM.

Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan

Penanggung jawab hasil analisis tindak lanjut.
UKM Puskesmas, pencapaian indikator.
pelaksana.

Dokumentasi hasil
analisis dan tindak
lanjut.
 Yang perlu dipersiapkan untuk reakreditasi

SKOR SKOR
Maksimal

Mereview kembali IKH yang akan dilakukan

10 10
Perhatikan benang merah antar masalah (hasil
SMD/PISPK/harbut) dengan system
perencanaan Puskesmas

10 10
Lakukan analisa menyeluruh dari hasil identifikasi
hasil SMD/PISPK/HARBUT

5 10

Review kembali penetapan rencana kegiatan

hasil analisa harbut, terutama UKM
pengembangan

5 10
 10 10

10 10

10 10
60 70 85.71%

SKOR
SKOR Maksimal

Susun KAK memperoleh umpan balik dari

masyarakat

10 10

Analisis lebih tajam pelaksanaan kegiatan

10 10

Review SOP minimal 1x dan dokumentasikan

pembahasan umpan balik baik LP LS

10 10
 Pemanfaatan umpan balik sebagai perbaikan
rencana kegiatan

10 10

Pastikan proses perbaikan ada untuk dievaluasi

5 10
45 50 90.00%

SKOR
SKOR Maksimal

Identifikasi permasalahan pelaksanaan,

perubahan regulas dll

10 10

Identifikasi/tindak lanjuti peluang inovatif teradap

permasalahan

10 10

Lakukan pembahasan

10 10

10 10
 Komunikasikan hasil pelaksanaan dan evaluasi
terhadap inovasi
5 10
45 50 90.00%

SKOR
SKOR Maksimal
Buat jadwal seluruh kegiatan UKM yang sudah
ditetapkan dilengkapi dengan tenaga pelaksana
10 10

5 10
Sosialisasi, komunikasikan jadwal kegiatan UKM,
bisa saat pelayanan luar gedung

10 10
Siapkan bukti kegiatan sebagai salah satu bukti
pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal selain SPT,
10 10 bukti pelaksanaan buku tamu, notulen, jadwal

10 10
45 50 90.00%

SKOR
SKOR Maksimal
Penyampaian informasi kepada masyarakat
dapat dilakukan dengan berbagai kegiatan,
antara lain edaran informasi, dalam pertemuan,
dengan media sosial

5 10
Penyampaian informasi kepada LP/LS dapat
dilakukan dengan berbagai kegiatan, antara lain
edaran informasi (bisa dengan paraf tanda
terima), dalam pertemuan, medsos
10 10
 Bukti penyampaian melalui surat bisa dengan
bukti ekspedisi

10 10
Evaluasi penyampaian informasi kegiatan, bisa
lihat dari capaian D/S untuk melihat kunjungan
balita di posyandu sebagai hasil evaluasi
terhadap kejelasan penyampaian informasi
kegiatan posyandu

5 10

5 10
35 50 70.00%

SKOR
SKOR Maksimal
Pastikan pelaksanaan kegiatan mudah diakses

10 10
Review kembali metode pelaksanaan kegiatan

10 10
Dokumentasikan komunikasi tentang kegiatan
UKM

10 10
Mengevaluasi akses contoh kehadiran dalam
kegiatan posyandu cocokkan dengan cakupan
5 10 D/S
 5 10
Review SOP minimal 1x

10 10
50 60 83.33%

SKOR
SKOR Maksimal
Review SOP

10 10
Review SOP

10 10
Lakukan monitoring dan dokumentasikan
pelaksanaan kegiatan sesuai pelaksanaan

5 10
 5 10

5 10
35 50 70.00%

SKOR
SKOR Maksimal
Kaitkan dengan 4,1,3 Lakukan identifikasi juga
terhadap pelaksanaan kegiatan

5 10

5 10

5 10

5 10

5 10
25 50 50.00%

SKOR
SKOR Maksimal
Review SK media komunikasi, sesuaikan dengan
yang digunakan di puskesmas

10 10
 10 10
Lakukan analisis terhadap keluhan yang masuk

10 10
Tindaklanjuti keluhan

5 10
Umpan balik keluhan disampaikan ke pemberi
keluhan

10 10
45 50 90.00%

SKOR
SKOR Maksimal
Review SK indikator dan target minimal 1x,
perhatikan penetapan target dan DO

10 10
Lengkapi data sesuai indikator yang ditetapkan
dan periode pengumpulan datanya

10 10
Lakukan analisis lebih tajam terhadap hasil
capaian indikator

5 10

10 10

5 10
40 50 80.00%

425
530
80.19%
 RDOWS

Regulasi : Panduan/SOP identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran
terhadap kegiatan UKM.
Dokumentasi : Bukti
dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
UKM
Wawancara : Bagaimana
cara puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
Regulasi : Kerangkaprogram)
acuanmelakukan
kebutuhan dan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran harapan
kegiatan UKM
masyarakat/kel masyarakat/sasaran
Dokumentasi :
Instrumen Analisis kebutuhan masyarakat

Dokumentasi : Bukti Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan
rencana kegiatan UKM

Regulasi : Rencana (Kerangka acuan)

kegiatan program UKM yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran.
Wawancara :
Check saat wawancara lintas sektor/tokoh
masyarakat

Regulasi : Pedoman/SOP koordinasi dan

komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Dokumentasi ;Pedoman
penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.

Observasi : Check saat

observasi lapangan

Wawancara : Check saat

Regulasi : Rencana wawancara
Kegiatan lintas
untuk tiap-tiap
program UKM

Regulasi : Kerangka acuan untuk memperoleh

umpan balik (asupan) pelaksanaan program
kegiatan UKM.

Dokumentasi ;Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi umpan balik.

Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan

pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Dokumentasi ;Bukti perbaikan rencana
pelaksanaan program kegiatan UKM.

Dokumentasi ;Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang dilakukan

Dokumentasi ;Hasil identifikasi masalah,

perubahan regulasi/kebijakan pemerintah,
perubahan tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan
puskesmas (forum untuk melakukan identifikasi
misalnya dapat dilakukan dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal tahun)

Dokumentasi ;Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi dengan masyarakat,
sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan
lintas sektor.

Dokumentasi ;Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi dengan masyarakat,
sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan
lintas sektor.

Dokumentasi ;Bukti-bukti pelaksanaan

program inovasi, monitoring dan evaluasinya
Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
komunikasi hasil-hasil program inovasi.

Dokumentasi ;Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.

Dokumentasi ;Jadual pelaksanaan kegiatan

dengan kejelasan petugas yang bertanggung
jawab, check kompetensi petugas

Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan

penyampaian jadual kegiatan
wawancara : Tanyakan pada
kader/tokoh masyarakat/sasaran bagaimana
jadual dan kegiatan disampaikan pada mereka
Dokumentasi ;Bukti evaluasi ketepatan waktu
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Dokumentasi ;Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM

Dokumentasi ;Bukti penyampaian informasi

kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
wawancara : Check saat
wawancara lintas sektor

Dokumentasi ;Bukti penyampaian informasi

kepada lintas program terkait
Dokumentasi ;Bukti penyampaian informasi
kepada lintas sektor terkait
wawancara : Check saat wawancara
lintas sektor
Dokumentasi ;Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait

Dokumentasi ;Bukti tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi

Dokumentasi ;Hasil evaluasi dan tindak

lanjutnya terhadap pelaksanaan kegiatan UKM
untuk memastikan ketepatan waktu dan
pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan
akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas

Dokumentasi ;Hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.

Dokumentasi ;Adanya alur dan tahapan

kegiatan, dan bukti penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait. Lihat juga jadwal
sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan tahapan program
kegiatan UKM dengan masyarakat.

wawancara : Tanyakan pada sasaran/tokoh

masyarakat/kader bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan kepada mereka

Dokumentasi ;Hasil evaluasi terhadap akses.

Dokumentasi ;Bukti tindak lanjut thd evaluasi
akses

Dokumentasi ;Dokumen bukti penyampaian

informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan
jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan dan
kemudahan masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas tentang kegiatan
UKM, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM
wawancara : Bagaimana
penyampaian informasi kepada pihak terkait
tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung jawab/koordinator
program mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran

Regulasi ;SOP tentang penyusunan jadual

dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat

Regulasi ;SOP tentang penyusunan jadual

dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor

Dokumentasi ;Bukti dan hasil pelaksanaan

monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat
Dokumentasi ;Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan

Dokumentasi ;Bukti tindak lanjut hasil

evaluasi.

Dokumentasi ;Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.

wawancara : Tanyakan
pada Kepala Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan analisis
masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.
(bukti PDCA)

Dokumentasi ;Rencana tindak lanjut perbaikan

terhadap masalah yang dianalisis (bukti PDCA)

Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan tindak lanjut

perbaikan (bukti PDCA)
Dokumentasi ;Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan (bukti
PDCA)

Regulasi ;SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala
Puskesmas
Regulasi ;SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM

Dokumentasi ;Bukti analisis keluhan. (bukti

PDCA)

Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap keluhan. (bukti PDCA)

Dokumentasi ;RBukti penyampaian informasi

tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap
keluhan.

Regulasi ;SK Kepala Puskesmas tentang

indikator dan target pencapaian kinerja UKM.

Dokumentasi ;Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk
tiap UKM

Dokumentasi ;Hasil analisis pencapaian

indikator pencapaian untuk kegiatan tiap UKM.

Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Dokumentasi ;Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian kinerja
 FAKTA/ANALISIS

Tersedia SOP lengkap dengan rincian sumber

identifikasi masalah : cakupan program, SMS,
telpon, kotak saran, minilok LS, Minilok LP surevy
kepuasan pelanggan dan SMD ----bukti telusur
ditempat terpisah

KAK dan SOP ada. KAK cukup lengkap dengan

step-stepnya, sayangnya cara analisisnya belum
tersedia.

Hasil identifikasi masalah yang ditunujkkan

diperoleh dari evaluasi kinerja.---program, dari
sumber lain belum tersedia sesuai KAK dan SOP
yang dibuat.

Kegiatan-kegiatan yang ditetapkan hanya

bersumber dari analisis program, belum
mempertimbangkan pendekatan lain yang
disebutkan dalam KAK/SOP yang sudah dibuat,
sehingga sulit disebut sebagai hasil identifikasi
kebutuhan masyarakat, sasaran, dll
Bukti komunikasi ada, meskipun yang
dikomunikasikan bukan kegiatan hasil sebelumnya.

Ada kegiatan pertemuan dengan lintas program dan

Lintas Sektor namun yang dikomunikasikan bukan
rangkaian dari kegiatan sebelumnya.

Masing-masing Program sudah menyusun RUK

2019, meskipun kegiatan yang disusun belum
sepenuhnya mencerminkan kebutuhan masyarakat

KAK sudah ada, sayangnya media umpan balik untu

memperoleh umpan balik yang disebutkan masih
terbatas.

sudah tersedia, sayangnya hanya untuk posyandu

saja. Selain itu analisisnya kurang tajam, belum bisa
menemukan akar masalah yang sesungguhnya.
Ada matriks yang dibuat yang berisi catatan untuk
perbaikan beberapa program UKM kedepannya.

Tindak lanjut ada, yg tersedia untuk gizi saja

(kegiatan posyandu), dll

Dokumen identifikasi yang tersedia untuk iprogram

kesehatan neonatal -

Cukup banyak program inovasi seperti "BAKVIA"

bukan hanya di PKM Kerongkong ----ide dari
dukcapil. Untuk mengatasi calo, dll/---oleh dukcapil
diluncurkan -BAKVIA (Bikin Akte Kelahiran Via
WA…..sejak november 2017…..tercatat sekitar 300-
an.

Tersedia beberapa bukti penyampaian inovasi

meskipun belum lengkap.

sudah dibuat untuk beberapa inovasi yang ada.

Belum dievaluasi dengan ssi yang diharapkan,
namun sudah ada beberapa cayayan yang
menujukkan sudah dikomunikasikan meskipun
masih terbatas.

Sudah ada jadwal kegiatan untuk 2018, lengkap.

Ada data Kepegawaian sayangnya belum bisa

dinilai komfetensi petugas dengan data yang
tersedia di dokumen tersebut.

Ada bukti penyampaian informasi, termasuk yang

didistribusi ke desa atau kelurahan.

ada matriks tertulis sesuai tidak sesuai waktu

sasaran dan tempat, meskipun belum dilengkapi
dengan instrumen pendukung untuk memudahkan
penelusuran.
sudah dilakukan evaluasi -rescheduld

Yang ditampilkan adalah catatan pertemuan LS

untuk penyampaian ttg akreditasi tanggal 22
Februari 2018, meskipun kegiatan penyampaian
informasi ssi yang diminta sebenarnya sudah
dilaksanakan.

Tersdeia dokumen pertemaun rutin, cukup lengkap

Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan dimaksud

Ada catatan yang ditampilkan sayangnya bukan

evaluasi terhadap penyampaian informasi yang
disampaikan.

Ada catatan berupa matirk kegiatan yang isinya

evaluasi atau kesimpulan mudah atau tidaknya
dikases.

Kegiatan UKM semua dilaksanakan dengan cara

yang sudah dikenal oleh masyarakat selama ini.

ada alur kegiatan yang dibuat dalam bentuk narasi,

beberapa dalam bentuk gambar. Bukti sosialisasi yg
ditampilkan adalah dari pertemuan rutin.

ada catatan evaluasi dalam bentuk matriks -----

untuk semua program UKM meskipun belum ada
indikator bagaimana yg mereka sebut aksesnya
mudah atau sulit.
ada catatan evaluasi dalam bentuk matriks -----
untuk semua program UKM meskipun belum ada
indikator bagaimana yg mereka sebut aksesnya
mudah atau sulit.

Ada kejelasan informasi waktu dan tempat termasuk

jika terjadi perubahan (jika dinilai dari jadwal yang
dibuat serta SOP yang sudah ada.)

Sudah tersedia SOP dimaksud. ---lengkap dan jelas

belum dibuat ------hanya berupa analisis akses dan

evaluasi
Ada evaluasi sederhana

Bentuk tindak lanjut yang ditunjukkan berupa

perubahan jadwal

yang ditampilkan adalah analisisi cakupan terhadap

target

Bentuk rencana dan tindak lanjut yang ditampilkan

adalah dari analisis cakupan masalah program.

Karena rencana tindak lanjut yang dibuat diasarkan

cakupanprogram maka masalah sebenarnya dalam
pelaksanaan tidak diketahui dengan tepat termasuk
evaluasinya.

Sudah dibuat SK namun belum mengakomodir

perkembangan media sosial saat ini dimasyarakat
seperti SMS, WA, FB, dll
SK yang dilampirkan sama dengan menangkap
keluhan, belum menyesuaikan dengan
perkembangan IT/Medsos saat ini atau melalui yang
mudah diterima atau dilihat, atau diakses hasil
umpan baliknya

keluhan terhadap posyandu, rawat inap yang tidak

ada kipas, tempat sampah dan satpam ttg motor
pengunjung, belum tersedia untuk UKM lainnya..

bagi yang dibuat diatas ada analisis sederhana,

tindak lanjutnya---bukti masih kurang

ada namun hanya disampaikan langsung ke yang

mengeluh

Ada SK tentang indikator capaian program yang

mengacu pada SPM dan target Kabupaten dibuat
Januari 2018 (ada kesalahan penulisan)

Tersedia cukup baik untuk semua program.

Ada data capaian kinerja 2016 dan 2017, analisis

belum tajam.

Ada catatan dan matriks tindak lanjutnya meskipun

banyak yang belum sesuai dengan akar masalahnya
karena hasil analisis yang belum tajam.
 REKOMENDASI

Kedepan perlu hati hati membedakan mana

kebutuhan mana keinginan masyarakat.

Perlu perbaikan sedikit pada KAK khususnya pada

paragraf cara analisis hasil dan masalahnya.

Identifikasi kebutuhan dan harapan masayarakat,

dst harusnya dilakukan sesuai pendekatan yang
disebutkan dalam KAK dan SOP yang sudah dibuat.

EP ini meminta kegiatan yang diperoleh

berdasarkan hasil analisis dari kegiatan sebelumnya
ditetapkan oleh Kapus lalu dikomunikasikan kepda
masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
termasuk dengan LP dan LS.
masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
termasuk dengan LP dan LS.

Tim UKM kedepannya haus mampu menyusun

rencana kegiatan masing-masing program UKM
berdasarkan hasil IMD/IKH yang sudah dilakukan
sebagaimana yang diminta dalam kriteria 4.1.1 ini.

KAK perlu diperluas dengan mempertimbangkan

kemajuan IT dan Medsos saat ini selanjutnyan
Puskesmas harus konsisten melaksanakan
pengumpulan umpan balik pelaksanaan kegiatan
sesuai yang tertuang dalam KAK yang sudah dibuat.

Kedepan semua program UKM harus membuka diri

dan memberi akses yang luas kepada masyarakat
untuk memberi umpan balik ttg pelaksanaan
kegiatan, selanjutnya lakukan analisis masalah
untuk menemukan akar masalahnya.
Hasil identifikasi umpan balik yang diperoleh dari EP
1-2 sebelumnya, perlu dilakukan pembahasan
bersama di puskesmas untuk mempertajam
masalah dan solusinya termasuk dengan LP/LS
agar dapat dilakukan perbaikan pelaksanaan
program UKM kedepannya.
agar dapat dilakukan perbaikan pelaksanaan
program UKM kedepannya.

Kedepan, Jika proses sudah dilakukan dengan

benar dalam mengidentifikasi, membahas solusi dan
kegiatan yang sesuai selanjutnya perlu dievaluasi
kembali sekaligus melakukan tndak lanjut untuk
perbaikan yang diperlukan.

Ep ini sebenarnya meminta dilakukan identifikasi

permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan semua UKM khususnya dalam
proses penyelenggaraanya termasuk jika diperlukan
penyesuaian atau perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, mendorong lahirnya
inovasi yang perlu dituangkan dalam pedoman atau
acuan program UKM.

Program inovasi tersebut sebaiknya dibuatkan

dokumen lengkap : latarbelakang, tujuan, sasaran,
tahapan kegiatan, instrumen, hasil kegiatan dan
monitoring evaluasinya.

Peluang inovatif perlu dibahas di forum yang lebih

luas termasuk dengan LSM maupun pihak swasta
untuk masukan dan partisifasi yang lebih luas dari
masayarakat Kerongkong kedepannya.

Ep ini meminta dilakukannya penyelenggaraan

kegiatan inovasi secara komprehensive
(direncanakan - dilaksanakan - dievaluasi)
Pada EP ini yang diminta adalah evaluasi terhadap
inovasi kegiatan bersama dengan lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan.

Perbaiki jadwal yang dibuat dengan melengkapi info

lainnya misalnya tanggal dibuatnya, dll

Data kepegawaain yang dimiliki oleh PKM

Kerongkong perlu diperbaiki agar bisa dinilai
kompetensi petugas UKM dan diupdate sesuai
dengan perkembangan kompetensi staff.
Kedepan, untuk memperkuat pembuktian,
puskesmas bisa membuat visualisasi/foto dl dimana
informasi atau jadwal itu disampaiak/ditempel, dll.

Masing-masing pelaksana atau koordinator UKM

PKM Kecamatan Kerongkong harus melengkapi
bukti pelaksanaan kegiatannya sesuai jadwal
masing-masing misalnya dengan membuat ceklist
monitoring pelaksanaan kegiatan untuk
memudahkan penelusuran dan pengecekan
kelengkapan dokumen sesuai persyaratan
akreditasi.

EP ini sebenarnya merupakan kelanjutan dari EP

sebelumnya, dimana yang diminta dikomunikasikan
adalah kegiatan yang direncanakan sesuai hasil
IKH/IMD dst.

Kedepan notulensi kegiatan harus dibuat dan ditulis

lengkap dan jelas agar mudah dibaca oleh semua
orang.
lengkap dan jelas agar mudah dibaca oleh semua
orang.

Tim UKM harus melakukan evaluasi terhadap

kejelasan informasi yang disampaikan sesuai
dengan elemen penilaian sebelumnya kepada
sasaran. Untuk memudahkan UKM PKM
Kecamatan Kerongkong bisa membuat ceklist
pemahaman kepada peserta yang bisa dinilai
sebelum dan sesudah penyampaian.

Tindak lanjut evaluasi yang diminta adalah terhadap

hasil pelaksanaan penyampaian informasinya
kepada masyarakat, LP, LS dalam memperoleh
akses informasi yang cukup. Untuk keperluan
penilaian akreditasi maka semua perlu
terdokumentasi dengan baik sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.

Untuk memastikan bahwa waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM mudah diakses oleh
masyarakat maka masing-masing pelaksana UKM
bisa mengembangkan ceklist penilaian dan
membuat indikator kemudahan akses dimaksud.

Untuk mendukung pembuktian setiap UKM perlu

melengkapi catatan metode dan teknologi untuk
setiap UKM.

Beberapa program yang tahapan kegiatannya masih

bersifat narasi perlu dilengkapi dengan gambar
untuk memudahkan masyarakat memahaminya.

Untuk memudahkan evaluasi terhadap akses

masyarakat maka setiap program UKM dapat
mengembangkan sendiri ceklist penilaian atau
dengan membuat indikator kemudahan akses.
Dengan demikian kelak akan mudah dilakukan
evaluasi dan tindak lanjutnya.
Untuk memudahkan evaluasi terhadap akses
masyarakat maka setiap program UKM dapat
mengembangkan sendiri ceklist penilaian atau
dengan membuat indikator kemudahan akses.
Dengan demikian kelak akan mudah dilakukan
evaluasi dan tindak lanjutnya.

Masing-masing pelaksana UKM bertanggungjawab

terhadap kejelasan jadwal, dan kejelasam informasi
yang disampaikan kepada masyarakat/sasaran
program masing-masing.

PJ dan pelaksana UKM harus memahami kebijakan

tersebut agar penyusunan waktu pelaksanaan
kegiatan tidak dbuat secara sepihak tanpa
melibatkan sasaran.

Monitoring pelaksanaan kegiatan untuk program

UKM, harusnya mengikuti SOP yang telah dibuat,
dilaksanakan secara rutin yang didukung oleh bukti
rekam jejak untuk memudahkan penelusuran.
Untuk memudahkan monitoring pelaksanaan
program UKM, maka Pj. UKM Kecamatan
Kerongkong dapat membuat cek list yang memuat
ketepatan waktu pelaksanaan, ketepatan terhadap
sasaran, tempat dll untuk semua program UKM baik
esensial maupun pengembangan. Selanjutnya diisi
saat monev, data tersebut kemudian ditindaklanjuti
jika ada masalah.

Tim UKM perlu fokus mengidentifikasi permalahan

dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, akan
lebih bagus jika masing-masing program dapat
membuatnya.

Hail identifikasi yang diperoleh sesuai EP-1 diatas

harus dilakukan analisis untuk memperoleh akar
permasalahan kegiatan.

Jika pelaksanaan identifikasi dan analisis terhadap

masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan dapat
dilakukan dengan benar, maka rencana tindak lanjut
akan mudah dibuat. Tim UKM harus berlatih
melakukan PDCA secara rutin.

Kebijakan ttg media komunikasi untuk menangkap

keluhan masyarat sangat penting
mempertimbangkan media yang digunakan temasuk
penggunaan medsos saat ini untuk memberi akses
yang luas keada masyarakat di PKM Kerongkong.
SK yang dimaksud EP ini merupakan kebaalikan
dari SK EP 1 yakni umpan balik atau respon
puskesmas atas keluhan yang diterima.

Analisis terhadap keluhan yang masuk (dari semua

media yang digunakan) harus dilakukan analisis
untuk mengetahui akar permalahannya.

Setap tindak lanjut terhadap hasil analisis dari

keluhan masyarakat harusnya dilakukan dan
disiapkan bukti pendukungnya.

Jika semua perintah dari EP 1-4 sudah dilakukan

dengan baik, maka PKM harusnya mampu
memberikan informasi umpan balik dan tindak lanjut
yang telah dilakukan puskesmas.

Pengelola UKM perlu memahami dengan baik

bagaimana cara menetapkan indikator program
serta bagaimana mencapainya.

Setiap program UKM khususnya yang capaiannya

tidak sesuai target perlu dianalisis untuk mencari
akar masalahnya.

Kepala puskesmas beserta PJ dan pelaksana UKM

harus membiasakan diri melakukan analisis
masalah berdasarkan data rill dilapangan sehingga
tindak lanjut yang dibuat dapat memberi perbaikan
pada semua kegiatan UKM di PKM Kecamatan
Kerongkong serta mendokumentasikan semua bukti
pelaksanaan tindak lanjut..
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

Dokumen
Dokumen di
Sasaran Materi Telusur Eksternal RDOWS
Puskesmas
sebagai acuan
KRITERIA Penanggung jawab UKM SKOR SKOR FAKTA/ REKOMENDASI
5.1.1. Puskesmas memenuhi Maks ANALISIS
persyaratan yang
ditetapkan dan melakukan
peningkatan kompetensi
agar dapat mengelola
sesuai dengan tujuan yang
harus dicapai.

EP 1 1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan Pedoman 10 Regulasi : Ada SK SK persyaratan

menetapkan persyaratan jawab UKM Penanggung kompetensi penyelenggara SK/Kebijakan persyaratan kompetensi ini
kompetensi Penanggung Puskesmas jawab UKM Penanggung UKM persyaratan kompetensi yang harus dijadikan
jawab UKM Puskesmas dan pelaksana. Puskesmas. jawab UKM Puskesmas. kompetensi sudah dibuat 2 pedoman bagi
sesuai dengan pedoman Puskesmas. Penanggung Januari 2018 --- PKM untuk
penyelenggaraan UKM jawab UKM persyaratan menempatkan
Puskesmas. Puskesmas. Jabatan yang atau memberi
dicamtumkan tugas kepada
untuk UKM stafnya.
esensial dan
Pengembangan

EP 2 2. Kepala Puskesmas SK penetapan 10 Regulasi : SK Ada SK lama --- Segera membuat

menetapkan Penanggung Penanggung penetapan belum SK untuk PJ
jawab UKM Puskesmas jawab UKM. Penanggung diperbaharui UKM yang baru.
sesuai dengan persyaratan jawab UKM (mutasi pegawai
kompetensi. lama)
EP 3 3. Kepala Puskesmas Hasil analisis 10 Dokumentasi :Ha Sudah dibuat Beberapa
melakukan analisis kompetensi. sil analisis analisis namun persyatan umum
kompetensi terhadap kompetensi para isinya ada yg disebutkan
Penanggung jawab UKM penanggung pesyaratan bukan berkaitan
Puskesmas. jawab/koordinator umum dan dengan
program UKM persyartaan kompetensi,
(lihat 2.3.4. EP 1) kompetensi sehingga perlu
dicampur- direvisi kembali.
campur

EP 4 4. Kepala Puskesmas Rencana 10 Dokumentasi :Re Untuk gap yang Tindak lanjut
menindaklanjuti hasil peningkatan ncana diperoleh sudah atau jawaban
analisis kompetensi tersebut kompetensi. peningkatan ada rencana dari Dinkes tetap
untuk peningkatan kompetensi (lihat tindak lanjutnya, perlu di follow up
kompetensi Penanggung 2.3.4 EP 2) berupa surat ke berikutnya.
jawab UKM Puskesmas. Dinkes dan juga
sudah dijawab
oleh Dinkes

Jumlah 40 0.00%

KRITERIA Penanggung jawab UKM SKOR SKOR

5.1.2. Puskesmas dan Pelaksana Maks
yang baru ditugaskan di
Puskesmas harus
mengikuti kegiatan
orientasi pelaksanaan
UKM Puskesmas agar
memahami tugas pokok
EP 1 dan tanggung
1. Kepala jawab.
Puskesmas SK Kepala 10 Regulasi : SK Sudah ada SK SK yang dibuat
mewajibkan Penanggung Puskesmas kebijakan Kepala kewajiban harus konsisten
jawab UKM Puskesmas tentang Puskesmas mengikuti dilaksanakan
maupun Pelaksana yang kewajiban tentang kewajiban orinetasi
baru ditugaskan untuk mengikuti mengikuti program dimaksud ----
mengikuti kegiatan orientasi. program orientasi. perlu perbaikan
orientasi. pada redaksi
EP 2 2. Kepala Puskesmas Kerangka 10 Regulasi : ada kerangka Perlu
menetapkan kerangka acuan program Kerangka acuan acuan untuk ditambahkan
acuan kegiatan orientasi orientasi yang program orientasi orientasi, hanya agenda orientasi
untuk Penanggung jawab ditetapkan oleh yang ditetapkan perlu pebaikan dan camtumkan
maupun Pelaksana yang Kepala oleh Kepala dengan pada jumlah harinya.
baru ditugaskan. Puskesmas. Puskesmas. agenda orinetasi,
jumlah hari dst

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti 10 Regulasi : Sudah segera
Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan Kerangka Acuan dilaksanakan melakukan
Pelaksana yang baru Puskesmas orientasi Kegiatan orientasi dengan baik, orientasi bagi
ditugaskan dilaksanakan dan pelaksana. (laporan penanggung tetapi untuk petugas yang
sesuai dengan kerangka pelaksanaan jawab dan petugas baru baru namun
acuan. orientasi). pelaksana yang yang baru belum sempat
baru ditugaskan ditugaskan bulan ikut orinetasi
Juni belum
diorinetasi (PJ
Dokumentasi :Bu UKM Esensial)
kti pelaksanaan
orientasi (laporan
pelaksanaan
orientasi). (lihat
2.3.5)

EP 4 4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil Hasil evaluasi 10 Dokumentasi :Ha ada lembar atau Yang di evaluasi
melakukan evaluasi Puskesmas, evaluasi dan dan tindak sil evaluasi dan catatan evaluasi, pada elemen ini
terhadap pelaksanaan Penanggung tindak lanjut lanjut terhadap tindak lanjut dalam bentuk adalah
kegiatan orientasi jawab UKM terhadap pelaksanaan terhadap matriks namun pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksanaan orientasi. pelaksanaan belum didukung kegiatan
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana. orientasi. orientasi. (lihat oleh bubkti orienatsinya
yang baru ditugaskan. 2.3.5) proses. yakni proses
pembelajarannya
apakah sudah
efektif, efesien
dan sudah
sesuai dengan
KAK yang
dibuat.
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA Kepala Puskesmas dan SKOR SKOR

5.1.3. Penanggung jawab UKM Maks
Puskesmas menetapkan
tujuan dan tata nilai dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait
dan kepada sasaran

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, 10 Regulasi : Sudah dibuat Tatanilai perlu

sasaran, dan tata nilai dari sasaran, tata SK/Ketetapan KAK ttg tujuan, dipertimbangkan
tiap-tiap UKM Puskesmas nilai UKM tentang Tujuan, sasaran dengan untuk membuat
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas sasaran, tata nilai TATANILAI.--- definisi
Puskesmas. yang UKM Puskesmas PRIMA : operasionalnya.
dituangkan yang dituangkan Profesional,
dalam dalam kerangka Ramah,
kerangka acuan program Integrasi, Mandiri
acuan program kegiatan UKM. dan Adil---
kegiatan UKM. lengkap setiap
UKM
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi Bukti 10 Dokumentasi :Bu Ada dokumen Perlu
nilai tersebut jawab UKM tentang pelaksanaan kti pelaksanaan bukti dipertimbangkan
dikomunikasikan kepada Puskesmas tujuan, komunikasi komunikasi tujuan, pelaksanaan sosialisasi juga
pelaksana, sasaran, lintas dan pelaksana, sasaran, tata tujuan, sasaran sasaran dan tata komunikasi dilakukan pada
program dan lintas sektor sasaran nilai. dan tata nilai nilai kepada dimaksud sasaran atau
terkait. kegiatan UKM, kepada pelaksana, meskipun belum masyarakat di
lintas program, pelaksana, sasaran, lintas ada secara Kerongkong.
lintas sektor. sasaran, lintas program, dan khusus untuk
program, dan lintas sektor. sasaran.
lintas sektor.
Wawancara :
Check saat
wawancara lintas
sektor
EP 3 3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi 10 Dokumentasi :Ha ada dokumen Pada elemen
terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi dan tindak sil evaluasi dan yang ditampilkan penilian ini yang
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian lanjut terhadap tindak lanjut namun bukan diminta
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sosialisasi terhadap bukti dilakukan dievaluasi
lintas program dan lintas tujuan, sosialisasi tujuan, evaluasi adalah
sektor terkait untuk sasaran, dan sasaran, dan tata dimaksud. penyampaian
memastikan informasi tata nilai. nilai. informasinya
tersebut dipahami dengan apakah
baik. dipahami, efektif
dan efesien.
PKM bisa
membuat
quesioner
umpan balik dari
peserta maupun
pertemuan kecil
untuk
mengevalusai
setiap selesai
melakukan
penyuluhan atau
penyamapaian
informasi kepada
masyarakat/LS,
dll

Jumlah 30 0.00%
KRITERIA Penanggung jawab UKM SKOR SKOR
5.1.4 Puskesmas bertanggung Maks
jawab terhadap
pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja,
pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan Bukti-bukti 10 Dokumentasi :Bu Bukti Pembinaan bisa
Puskesmas melakukan kegiatan UKM. oleh pelaksanaan kti pelaksanaan pelaksanaan dilakukan bukan
pembinaan kepada Penanggung pembinaan pembinaan pembinaan oleh hanya dalam
pelaksana dalam jawab. oleh Pj UKM tersedia bentuk
melaksanakan kegiatan. penanggung dalam bentuk pertemuan.
jawab kepada jadwal bulanan
pelaksana (hanya bersifat
pertemuan saja)
dilengkapi
notulensi
kegiatan
EP 2 2. Pembinaan meliputi Penanggung isi Notulen 10 Dokumentasi :Bu Dalam notulen Pj UKM harus
penjelasan tentang tujuan, jawab UKM pembinaan pembinaan kti pembinaan juga tersedia info melakukan
tahapan pelaksanaan Puskesmas. antara lain yang antara yang berisi: tentg program pembinaan
kegiatan, dan teknis meliputi: lain berisi: penjelasan lain diluar yg tentang program
pelaksanaan kegiatan tujuan, tujuan, tahapan tentang tujuan, disebutkan EP UKM kepada
berdasarkan pedoman yang tahapan pelaksanaan, tahapan para pelaksana
berlaku. pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan UKM baik
dan teknis pelaksanaan kegiatan, dan esensial maupun
pelaksanaan kegiatan tehnis pengembangan
kegiatan pelaksanaan bukan hanya
kegiatan melalui
pertemuan tapi
juga bisa saat
melakukan
monitoring
kegiatan,
supervisi dll

EP 3 3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian Bukti 10 Dokumentasi :Bu dilakukan secara Untuk
secara periodik sesuai program. jadwal pelaksanaan kti pelaksanaan periodik memudahkan
dengan jadwal yang pelaksanaan pembinaan dan pembinaan dan meskipun baru dalam
disepakati dan pada waktu- pembinaan. jadwal jadwal melalui pembinaan PJ
waktu tertentu sesuai pelaksanaan pelaksanaan pertemuan saja. UKM harusnya
kebutuhan. pembinaan. pembinaan. mengacu kepada
pedoman/SOP
pembinaan yang
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Lintas Komunikasi Bukti 10 Dokumentasi :Re telah dibuat.
Puskesmas program, lintas tentang komunikasi ncna/tahapan
mengkomunikasikan tujuan, sektor. tujuan, dengan lintas pelaksanaan,
tahapan pelaksanaan tahapan, program dan jadwal kegiatan
kegiatan, penjadwalan jadwal lintas sektor UKM, dan bukti
kepada lintas program dan kegiatan tentang tujuan, sosialisasi.
lintas sektor terkait. UKM. thapan, jadual
pelaksanaan
kegiatan.i
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Lintas Pelaksanaan Bukti 10 Dokumentasi :Bu Dalam Setiap koordinasi
Puskesmas melakukan program, lintas koordinasi pelaksanaan kti pelaksanaan wawancara yang dilakukan,
koordinasi dalam sektor. dalam koordinasi koordinasi lintas dengan petugas hakikatnya tidak
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan lintas program program dan lintas maupun sulit melakukan
kepada lintas program dan kegiatan. dan lintas sektor. konfirmasi ke pendokumentasi
lintas sektor terkait. sektor. pelaksana an, Bisa dengan
proses buka catatan
koordinasinya harian, kegiatan
sudah berjalan lapangan, dll
meskipun belum
optimal dan
sangat minim
dalam
pendokumentasi
an.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas Lintas Kejelasan Adanya bukti 10 Regulasi :Kerang Rincian Peran kejelasan peran
program dan lintas sektor program, lintas peran kesepakatan ka acuan masing- LP belum ada, LP/LS harus
terkait yang disepakati sektor. masing- peran masing- masing program Peran LS sudah dspekati
bersama dan sesuai masing masing yang memuat peran ada namun bersama.
pedoman penyelenggaraan program atau diidentifikasi lintas program dan belum disepakati
UKM Puskesmas. sektor terkait. dan disepakati lintas sector bersama,
melalui terkait meskipun
lokakarya mini demikian
terdapat tanda
tangan
perorangan
dilembar tepisah
tersedia lengkap.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi dan Bukti hasil 10 Dokumentasi : B Ada evaluasi Untuk
Puskesmas melakukan jawab UKM tindak lanjut evaluasi dan ukti hasil evaluasi yang dilakukan kepentingan
evaluasi dan tindak lanjut Puskesmas. komunikasi tindak lanjut dan tindak lanjut melalui perbaikan
terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan pelaksanaan pertemuan program UKM
komunikasi dan koordinasi koordinasi komunikasi komunikasi dan LS/LP, belum PKM kedepan
lintas program dan lintas lintas dan koordinasi koordinasi lintas fokus pada maka
sektor. program dan lintas program program dan lintas peran lintas seharusnya
lintas sektor. dan lintas sektor. program dan LS- puskesmas
sektor. nya. melakukan
evaluasi
termasuk tindak
lanjutnya jika
diperlukan
perbaikan
terhadap hasil
pelaksanaan
komunikasi atau
koordinasi
dengan lintas
sektor yang
dilakukan oleh
Tim UKM.

Jumlah 70 0.00%

KRITERIA Penanggung jawab UKM SKOR SKOR

5.1.5 Puskesmas Maks
mengupayakan
minimalisasi risiko
pelaksanaan kegiatan
terhadap lingkungan.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifikasi Hasil 10 Dokumentasi : H Sudah dibuat Semua UKM
Puskesmas melakukan jawab UKM risiko. identifikasi asil identifikasi identifikasi resiko termasuk
identifikasi kemungkinan Puskesmas. risiko terhadap risiko terhadap untuk semua Program
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan lingkungan dan program secara Pengembangan
lingkungan dan masyarakat masyarakat masyarakat akibat lengkap sudah sebaiknya
dalam pelaksanaan akibat pelaksanaan dibuat meskipun melakukan
kegiatan. pelaksanaan kegiatan UKM. beberapa kuran identifikasi resiko
kegiatan UKM. tepat dalam dengan
menganalisis menguraikan
penyebabnya resiko yang
(belum seusia mungkin terjadi
sebab dan akibat dari sisi petugas,
----analisa perlu sisi masyarakat
diperbaiki) dan lingkungan,
demgam
demikian akan
memudahkan
dilakukan upaya
minimalisasi
resikonya.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Penanggung Analisis Hasil analisis 10 Dokumentasi: Sudah ada Analisis resiko
Puskesmas dan pelaksana jawab UKM risiko. risiko.  Hasil analisis analisis risiko perlu dilakukan
melakukan analisis risiko. Puskesmas risiko meskipun belum dengan
dan pelaksana. menggunakan menggunakan
instrumen instrumen
manajemen manjemen risiko
risiko selain untuk
mengetahui akar
masalah yang
menyebabkan
atau yang
mungkin terjadi
(RCA dan
FMEA).
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses Rencana 10 Dokumentasi : R Beberapa Mengusulkan
Puskesmas dan pelaksana jawab UKM penyusunan pencegahan encana program yang kepada
merencanakan upaya Puskesmas rencana dan pencegahan dan dibuat ada Kabupaten agar
pencegahan dan dan pelaksana. pencegahan minimalisasi minimalisasi rencana utk dilakukan
minimalisasi risiko. risiko. risiko. risiko. minimalisasinya. workshop
keselamatn
pasien atau
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Penanggung Upaya Rencana 10 Dokumentasi : R Untuk kegiatan manajemen
Puskesmas dan pelaksana jawab UKM pencegahan upaya encana upaya yang sudah risiko baik untuk
melakukan upaya Puskesmas dan pencegahan pencegahan risiko dibuat petugas UKP
pencegahan dan dan pelaksana. minimalisasi risiko dan dan minimalisasis identifikasin maupun UKM.
minimalisasi risiko. risiko. minimalisasis risiko dengan terdapat catatan
risiko dengan bukti minimalisasi
bukti pelaksanaan. risiko.
pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses Hasil evaluasi 10 Dokumentasi : H Ada catatan Kedepan jika EP
Puskesmas melakukan jawab UKM evaluasi terhadap asil evaluasi dalam bentuk 1-4 sudah
evaluasi terhadap upaya Puskesmas terhadap upaya terhadap upaya matriks, dilakukan
pencegahan dan dan pelaksana. upaya pencegahan pencegahan dan meskipun belum dengan benar
minimalisasi risiko. pencegahan dan minimalisasi risiko tepat sesuai maka proses
dan minimalisasi yang diminta. tersebut harus
minimalisasi risiko. dievaluasi oleh
risiko. puskesmas
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang Penanggung Kejadian Bukti 10 Dokumentasi : B Tidak tersedia Kedepan jika
tidak diharapkan akibat jawab UKM tidak pelaporan dan ukti pelaporan dan dokukmen sudah terlatih
risiko dalam pelaksanaan Puskesmas diharapkan tindak lanjut. tindak lanjut. dengan alasan maka Untuk
kegiatan, dilakukan dan pelaksana. akibat risiko. belum terjadi resiko kejadian
minimalisasi akibat risiko, KTD. yang sudah
dan kejadian tersebut terjadi bisa
dilaporkan oleh Kepala menggunakan
Puskesmas kepada Dinas metode RCA
Kesehatan Kabupaten/Kota. (Root Causes
Analisis)
sedangkan jika
belum terjadi
bisa
menggunakan
metode FMEA
( Failure Mode
and Effect
Analisis).---
selanjutnya
melaporkan
kepada jenjang
diatasnya.

Jumlah 60 0.00%
KRITERIA Penanggung jawab UKM SKOR SKOR
5.1.6. Puskesmas memfasilitasi Maks
pemberdayaan masyarakat
dan sasaran mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan, sampai
dengan evaluasi

EP 1 1. Kepala Puskesmas SK Kepala 10 Regulasi :SK Sudah tersedia Kebijakan yang

menetapkan kebijakan yang Puskesmas Kepala SK dimaksud, sudah dibuat
mewajibkan Penanggung tentang Puskesmas meskipun perlu harus dijadikan
jawab dan Pelaksana UKM kewajiban tentang kewajiban singkronisasi acuan bagi PJ
Puskesmas untuk Penanggung Penanggung kembali dengan dan pelaksana
memfasilitasi peran serta jawab UKM jawab UKM SOP yang telah UKM dalam
masyarakat dan sasaran Puskesmas Puskesmas dan dibuat. memfasilitasi
dalam survei mawas diri, dan pelaksana pelaksana untuk peran serta
perencanaan, pelaksanaan, untuk memfasilitasi masyarakat dan
monitoring dan evaluasi memfasilitasi peran serta sasaran.
pelaksanaan UKM peran serta masyarakat.
Puskesmas. masyarakat.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Rencana, 10 Regulasi :Rencan tersedia SOP Segera membuat
Puskesmas menyusun kerangka a, kerangka Pemberdayaan KAK dan
rencana, kerangka acuan, acuan, SOP acuan, SOP namun belum menyusun
dan prosedur pemberdayaan pemberdayaan pemberdayaan tersedia KAK rencana
masyarakat. masyarakat. masyarakat. (lihat dan rencana pemberdayaan,
juga 2.3.8) pemberdayaann pelaksanaan,
ya. monitoring dan
evaluasinya.
EP 3 3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan SOP 10 Dokumentasi :D Yang ditampilkan Keterlibatan
masyarakat dalam survey masyarakat dalam SMD pelaksanaan okumentasi SOP SMD, dan Masyarakat
mawas diri, perencanaan, SMD, pelaksanaan sudah ada sangat
pelaksanaan, monitoring, Dokumentasi SMD, dan hasil keterlibatan diperlukan
dan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan SMD. Bukti masyarakat termasuk saat
UKM Puskesmas. SMD, dan hasil keterlibatan sementara untuk minitoring dan
SMD masyarakat dalam pelaksanaan, evaluasi
SMD, kegiatan monitoring dan pelaksanaan
perencanaan, evaluasinya UKM, oleh
pelaksanaan, masih terbatas. karena itu Tim
monitoring dan UKM harus
evaluasi berupaya
pelaksanaan mengoptimalkan.
kegiatan UKM
(lihat bukti-bukti
pelaksanaan
SMD, MMD, bukti
keikut sertaanya
tokoh
masyarakat/kader
dalam lokmin
perencanaan,
dalam monitoring
dan evaluasi
kegiatan UKM)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP 10 Regulasi :SK PKM sudah Untuk
Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi komunikasi Komunikasi melakukan memudahkan
komunikasi dengan Puskesmas, dengan dengan dengan komunikasi pendokumentasi
masyarakat dan sasaran, pelaksana, masyarakat masyarakat masyarakat dan namun belum an setiap PJ
melalui media komunikasi tokoh dan sasaran dan sasaran sasaran UKM sepenuhnya melakukan
yang ditetapkan. masyarakat, UKM UKM Puskesmas. (lihat menggunakan komunikasi
sasaran UKM Puskesmas. Puskesmas. 1.1.1 EP 3) semua media dengan
Puskesmas. yang ditetapkan masyarakat atau
Wawancara : selain itu sasaran maka PJ
Bukti pelaksanaan dokumentasinya UKM dapat
komunikasi minim karenaa membuat buku
dengan ada kebingungan catatan harian,
masyarakat dari Tim UKM atau visualisasi
apa yang harus kegiatan, dll
dd
dokumentasikan.

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam Bukti 10 Dokumentasi :Id Dari wawancara Puskesmas

pelaksanaan UKM perencanaan entifikasi kegiatan sebenarnya ada harus terus
Puskesmas yang bersumber dan UKM Puskesmas beberapa mendorong agar
dari swadaya masyarakat pelaksanaan yang bersumber kegiatan yg kontribusi
serta kontribusi swasta. UKM dari swadaya sifatnya swadaya masyarakat dan
Puskesmas masyarakat/swast meskipun swasta semakin
yang a. jumlahnuya kecil. baik
bersumber dari kedepannya.
swadaya
masyarakat/sw
asta.

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA Rencana kegiatan dalam SKOR

SKOR Maksimal
5.2.1. pelaksanaan UKM
Puskesmas terintegrasi
dengan rencana
pelaksanaan UKM
Puskesmas yang lain, dan
disusun melalui proses
perencanaan Puskesmas
dengan indikator kinerja
yang jelas, dan
mencerminkan visi, misi,
dan tujuan Puskesmas.
EP 1 1. Rencana untuk tahun RUK 10 Dokumentasi :R Untuk RUK 2019 Tim UKM dan
mendatang terintegrasi Puskesmas UK Puskesmas sudah tersedia, perencana
dalam RUK Puskesmas. dengan dengan kejelasan RPK 2018 ada puskesmas
kejelasan kegiatan tiap meskipun harus mampu
kegiatan tiap UKM. integrasi mengintegrasika
UKM. program belum n semua
banyak yang program
dapat dilihat. terutama antara
RUK dan RPK-
nya.
EP 2 2. Rencana untuk tahun RPK 10 Dokumentasi :R RPK 2018
berjalan terintegrasi dalam Puskesmas, PK Puskesmas, sudah berjalan
RPK Puskesmas. dengan dengan kejelasan sesuai yang
kejelasan kegiatan tiap diharapkan
kegiatan tiap UKM.
UKM.

EP 3 3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK. 10 Dokumentasi :R Ada kejelasan Rencana
pembiayaan baik pada RUK UK dan RPK. sumber kegiatan lain
maupun RPK yang pembiayaan dengan
bersumber dari APBN, seperti DOP pembiyaan dari
APBD, swasta, dan swadaya (APBD), BOK sumber lain perlu
masyarakat. (APBN), JKN dicamtumkan
dan ADD, kecuali dan dilengkapi
yang bersumber termasuk
swadaya belum swadaya
ada. masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap Kerangka 10 Regulasi :Kerang KAK sebagian Segera

UKM Puskesmas disusun acuan kegiatan ka acuan kegiatan besar sudah melengkapi KAK
oleh Penanggung jawab tiap UKM. tiap program ada, meskipun bagi program
UKM Puskesmas. UKM. banyak yang UKM yang belum
perlu perbaikan membuat.
terutama pada isi
atau narasinya.

EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal 10 Dokumentasi :Ja ada jadwal

oleh Penanggung jawab kegiatan tiap dwal kegiatan tiap kegiatan untuk
UKM Puskesmas dan UKM. program UKM. 2017 dan 2018.
Pelaksana.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA Perencanaan kegiatan SKORSKOR Maks
5.2.2. dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas disusun
berdasarkan kebutuhan
sasaran dan pihak-pihak
terkait untuk peningkatan
EP 1 1. Kajian kebutuhan
status kesehatan Kepala Pelaksanaan Hasil kajian 10 Dokumentasi :H yang ditampilkan Tim UKM perlu
masyarakat (community
masyarakat. Puskesmas, kajian kebutuhan asil kajian adalah analisis bersama-sama
health analysis) dilakukan. Penanggung kebutuhan masyarakat. kebutuhan capaian program mempelajari
jawab UKM masyarakat. masyarakat. UKM. bagaimana
Puskesmas, kajian kebutuhan
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan Kepala
pelaksana. Pelaksanaan Hasil kajian 10 Dokumentasi :H masyarakat dan
harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kajian kebutuhan dan asil kajian sasaran
Penanggung kebutuhan harapan kebutuhan dan dilakukan.
jawab, sasaran. sasaran. harapan sasaran.
pelaksana.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis 10 Dokumentasi :H Pembahasan Yang dibahas
Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan kajian asil analisis kajian hasil kajian adalah hasil
membahas hasil kajian Penanggung hasil kajian. kebutuhan dan kebutuhan dan dlakukan kajian kebutuhan
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM harapan harapan melalaui masyarakat.
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas, masayarakat masayarakat dan pertemuan rutin
harapan sasaran dalam pelaksana. dan sasaran sasaran bulanan PKM,
penyusunan RUK. namun hanya
dari hasil analisis
capaian
program.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses RPK 10 Dokumentasi :B hasil kajian dari EP ini
Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan Puskesmas. ukti lokakarya mini cakupan menginginkan
Puskesmas membahas hasil Penanggung RPK dengan penyusunan RPK program saja agar hasil kajian
kajian kebutuhan jawab UKM mempertimba yang salah satu menjadi dasar
masyarakat, dan hasil kajian Puskesmas, ngkan hasil agendanya adalah penyusunan atau
kebutuhan dan harapan pelaksana. kajian. pembahasan hasil penyesuaian
sasaran dalam penyusunan kajian kebutuhan kembali RPK
RPK. masyarakat yang dibuat.
sebagai dasar
penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan Jadwal 10 Dokumentasi :Ja Jadwal kegiatan Jadwal
kegiatan dilaksanakan pelaksanaan dwal pelaksanaan ada lengkap pelaksanaan
dengan memperhatikan kegiatan kegiatan apakah untuk 2017 dan kegiatan sudah
usulan masyarakat atau apakah sesuai sesuai dengan 18 lengkap tersedia,
sasaran. dengan usulan usulan namun kedepan
masyarakat/sa masyarakat/sasar perlu catatan
saran. an. untuk bukti
bahwa jadwal
Wawancara : tersebut sudah
Tanyakan pada memperhatikan
penanggung kebutuhan
jawab/koordinator masyarakat.
UKM Bagaimana
proses
penyusunan
jadual
pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat

Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR
5.2.3. Maks
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil 10 Dokumentasi :B Monitoring hanya Pada elemen
Puskesmas melakukan jawab UKM monitoring monitoring ukti pelaksanaan dilakukan melalui penilaian ini,
monitoring pelaksanaan Puskesmas. monitoring minilokarya yang diinginkan
kegiatan. kegiatan UKM bulan. adalah Pj UKM
melakukan
monitoring
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP 10 Dokumentasi :B Ada SOP dan terhadap
dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. monitoring, ukti pelaksanaan cukup jelas pelaksanan
yang jelas. Puskesmas jadwal dan monitoring.  langkahnya. kegiatan UKM.
dan pelaksana. pelaksanaan Untuk
monitoring. memudahkannya
Pj UKM bisa
mengembangka
n alat bantu
monitoring dan
mempedomani
pedman atau
SOP monitoring
yang sudah
dibuat.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP 10 Dokumentasi :B Ada laporan Kedepan, dalam
terhadap hasil monitoring Puskesmas, hasil pembahasan ukti pembahasan, hasil monitoring pembahasan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung monitoring. hasil rekomendasi hasil untuk smeua seharusnya bisa
Penanggung jawab UKM jawab UKM monitoring, monitoring UKM dalam satu lebih fokus pada
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, bukti laporan. Bukti hasil yang
pelaksana. pembahasan, pendukung tidak ditemukan
rekomendasi tersedia. selama
hasil pelaksanaan
pembahasan. monitoring
terutama bagi
program UKM
yang terdapat
masalah dalam
pelaksanaan
atau cenderung
tidak mencapai
targetnya.

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut Hasil 10 Dokumentasi :B Ada tabel Setiap
rencana kegiatan oleh Puskesmas, hasil penyesuaian ukti pelaksanaan pembahasan perubahan
Kepala Puskesmas, Penanggung monitoring rencana. lokakarya mini perubahan rencana kegiatan
Penanggung jawab UKM jawab UKM disesuaikan bulanan dan lintas rencana, tapi UKM karena
Puskesmas, lintas program Puskesmas, dalam sektor untuk belum bisa menyesuaikan
dan lintas sektor terkait pelaksana. perencanaan melakukan dibuktikan dengan
berdasarkan hasil kegiatan. penyesuaian sebagai hasil kebutuhan atau
monitoring, dan jika ada rencana kegiatan dari proses harapan
perubahan yang perlu berdasar hasil monitoring masyarakat
dilakukan untuk monitoring dan sebelumnya. sebaiknya ada
menyesuaikan dengan jika ada Ada SOP bukti rekam atau
kebutuhan dan harapan perubahan yang pembahasan prosesnya di
masyarakat atau sasaran. perlu dilakukan dan perubahan dokumentasikan.
rencana.
EP 5 5. Pembahasan untuk Kepala Proses SOP 10 Regulasi : Belum mengikuti Pj dan pelaksana
perubahan rencana kegiatan Puskesmas, perubahan perubahan Kebijakan, SOP SOP yang sudah UKM harus
dilakukan berdasarkan Penanggung rencana rencana perubahan dibuat. mempedomani
prosedur yang jelas. jawab UKM kegiatan. kegiatan. rencana kegiatan SOP dimaksud
Puskesmas, (1.1.5 EP 4) untuk setiap
pelaksana. perubahan
Dokumentasi :B rencana kegiatan
ukti perubahan UKM.
rencana kegiatan

Wawancara :
Bagaimana
proses jika perlu
dilakukan
perubahan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi 10 Dokumentasi :D
hasil monitoring hasil okumentasi hasil
didokumentasikan. monitoring. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi 10 Dokumentasi :D
hasil pembahasan proses dan okumentasi
perubahan rencana kegiatan hasil proses dan hasil
didokumentasikan. pembahasan. pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan
(lihat dokumentasi
lokakarya mini)

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

5.3.1. Maks
EP 1 1. Ada uraian tugas Dokumen 10 Dokumentasi :D Lengkap namun Perlu direview
Penanggung jawab UKM uraian tugas okumen uraian jabatan : tertulis dan didiskusikan
Puskesmas yang ditetapkan Penanggung jabatan perawat kembali agar
oleh Kepala Puskesmas. jawab. Penanggung Pelaksana penulisan uraian
jawab. (lihat 2.3.2) Lanjutan, tugas mengikuti
perawat gigi, pedoman yang
bidan pelaksana, ada baik tentang
dst… puskesmas,
akreditasi
maupun
peraturan lokal
yang ada.
 pedoman yang
ada baik tentang
puskesmas,
akreditasi
maupun
EP 2 2. Ada uraian tugas Dokumen 10 Dokumentasi :D Sudah peraturan lokal
Pelaksana yang ditetapkan uraian tugas okumen uraian ditetapkan, yang ada.
oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. jabatan namun perlu
pelaksana. (lihat perbaikan dalam
2.3.2) penulisan sangat
panjang--sekali

EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen 10 Dokumentasi :K belum ada

tanggung jawab, dan uraian tugas. elengkapan isi tanggungjawab
kewenangan. uraian jabatan dan wewenang.
(lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen 10 Dokumentasi :K Sudah tersedia
tugas pokok dan tugas uraian tugas. elengkpan isi namun masih
integrasi. uraian tugas tiap belum jelas
karyawan yang mana yang betul
berisi pokok dan betul tugas
tugas integrasi pokok mana
(lihat 2.3.1) bukan.

EP 5 5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti 10 Dokumentasi :B Sudah ujuan sosialisasi

disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi pelaksanaan ukti pelaksanaan disosialisasikan, adalah agar
pengemban tugas pelaksana. uraian tugas. sosialisasi sosialisasi uraian meskipun petugas
uraian tugas. tugas.  banyak yang memahami
belum bisa tugasnya.
Wawancara : menyenut atau
Check menjelaskannya.
pemahaman
tugas, pada
karyawan yang
disampling oleh
surveyor

EP 6 6. Dokumen uraian tugas Bukti 10 Dokumentasi :B Ada daftar telah Distribusi uraian
didistribusikan kepada pendistribusian ukti menerima tugas perlu
pengemban tugas. uraian tugas. pendistribusian dokumen dilengkapi
uraian tugas. dimaksud untuk dengan bukti
setiap staff. tanda terima
oleh semua staff
UKM.
EP 7 7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti 10 Dokumentasi :B Ya, antara lain Beberapa bukti
disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi pelaksanaan ukti pelaksanaan melalui pelaksanan
lintas program terkait. Puskesmas uraian tugas. sosialisasi sosialisasi / pertemuan harus dilengkapi
dan pelaksana, urairan tugas penyampaian lokmin. mulai dari
lintas program. pada lintas informasi tentang undangan, daftar
program. uraian tugas pada hadir, notulensi
lintas program. dan foto-foto
kegiatan sebagai
bentuk
pertanggung
jawaban
kegiatan

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

5.3.2. Maks
EP 1 1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil 10 Dokumentasi :H Ada yang Dalam
melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan monitoring asil monitoring ditampilkan pelaksanaan
terhadap Penanggung jawab Penanggung uraian tugas. pelaksanaan terhadap dalam bentuk monev uraian
UKM Puskesmas dalam jawab UKM uraian tugas. penanggung catatan atau tugas Pj UKM
melaksanakan tugas Puskesmas. jawab/koordinator tabulasi, oleh Kapus, atau
berdasarkan uraian tugas. UKM dalam sayangnya tidak oleh Pj UKM ke
pelaksanaan disertai data pelaksana perlu
uraian tugas pendukung dibuatkan alat
mereka (catatan rekam bantu monitoring
jejak/prosesnya) misalnya ceklist
atau buku
catatan
monitoring dll
yang bisa diisi
secara berkala
atau gradual lalu
diarsifkan
sebagai bukti
proses.
 sayangnya tidak oleh Pj UKM ke
disertai data pelaksana perlu
pendukung dibuatkan alat
(catatan rekam bantu monitoring
jejak/prosesnya) misalnya ceklist
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Penanggung Monitoring Hasil 10 Dokumentasi :H atau buku
Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan monitoring. asil monitoring catatan
monitoring terhadap Puskesmas, uraian tugas. terhadap para monitoring dll
pelaksana dalam pelaksana pelaksana dalam yang bisa diisi
melaksanakan tugas program. pelaksanaan secara berkala
berdasarkan uraian tugas. uraian tugas atau gradual lalu
mereka diarsifkan
sebagai bukti
proses.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Tindak lanjut Bukti tindak 10 Dokumentasi :B Karena belum Kedepan Kapus
terhadap pelaksanaan Puskesmas. hasil lanjut. ukti tindak lanjut dilakukan dan para Pj di
uraian tugas oleh monitoring jika terjadi dengan baik dan PKM
Penanggung jawab UKM uraian tugas. penyimpangan rutin maka ada Kerongkong
Puskesmas, Kepala terhadap kesulitan untuk harus melakukan
Puskesmas melakukan penanggung mengetahui kegaiatan
tindak lanjut terhadap hasil jawab/koordinator dengan pasti ada monitoring
monitoring. program UKM tidaknya hal secara rutin
dalam yang tidak dengan
pelaksanaan urain sesuai dengan menggunakan
tugas uraian tugas. catatan atau
Catatan yang ceklist
ditampilkan monitoring,
hanya terdapat dengan demikian
tidak ada Kapus dan PJ
penyimpangan punya dokumen
uraian tugas. bukti yang
menjadi bahan
untuk rekapan
data untuk
ditindaklanjuti.
 data untuk
ditindaklanjuti.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan Penanggung Tindak lanjut Bukti tindak 10 Dokumentasi :B Karena dalam
terhadap pelaksanaan jawab UKM hasil lanjut. ukti tindak lanjut catatan mereka
uraian tugas oleh pelaksana, Puskesmas. monitoring jika terjadi tidak ada
Penanggung jawab UKM uraian tugas. penyimpangan penyimpangan
Puskesmas melakukan terhadap para uraian tugas
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana dalam maka mereka
monitoring. pelaksanaan tidak mempunyai
uraian tugas tindak lanjut
dimaksud.

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

5.3.3. Maks
EP 1 1. Periode untuk melakukan SK Kepala 10 Regulasi :SK Dalam SK Puskesmas
kajian ulang terhadap uraian Puskesmas Kepala ditetapkan per- secara tim atau
tugas ditetapkan oleh tentang kajian Puskesmas satu tahun. perorangan
Kepala Puskesmas. ulang uraian tentang kajian seharusnya tetap
tugas, SOP ulang uraian bisa melakukan
kajian ulang tugas, SOP kajian kajian ulang
uraian tugas. ulang uraian terhadap uraian
tugas. tugasnya untuk
Wawancara : memberi ruang
Tanyakan kepada staff
bagaimana proses untuk perubahan
kajian ulang uraian tugas.
uraian tugas Kelak setelah
satu tahun, maka
uraian tugas
tersebut dapat
segera direviei
dan di SK-kan
kembali.
 uraian tugas.
Kelak setelah
satu tahun, maka
uraian tugas
tersebut dapat
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggung Pelaksanaan Bukti 10 Dokumentasi :Bu Dengan alasan segera direviei
terhadap uraian sesuai jawab UKM tinjauan pelaksanaan kti pelaksanaan belum setahun dan di SK-kan
dengan waktu yang Puskesmas ulang. kajian ulang kajian ulang thd maka belum kembali.
ditetapkan oleh penangung dan pelaksana. dan Hasil uraian tugas dan dilakukan.
jawab dan pelaksana. tinjauan ulang. Hasil tinjauan
ulang.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas 10 Dokumentasi :B

kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan yang direvisi. ukti revisi uraian
perubahan terhadap uraian Penanggung revisi uraian tugas
tugas, maka dilakukan revisi jawab UKM tugas.
terhadap uraian tugas. Puskesmas,
dan pelaksana.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil 10 Regulasi :Peneta

ditetapkan oleh Kepala revisi uraian pan uraian tugas
Puskesmas berdasarkan tugas. yang sudah
usulan dari Penanggung direvisi
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR Maksimal
5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi Hasil Pedoman 10 Dokumentasi :H Ada peran LP Peran LP dan
bersama dengan Puskesmas, pihak terkait identifikasi penyelenggaraan asil identifikasi dan LS bersifat LS, harusnya
Penanggung jawab UKM Penanggung dalam UKM pihak terkait UKM pihak terkait, baik umum, didahului oleh
Puskesmas mengidentifikasi jawab UKM Puskesmas. dan peran Puskesmas. lintas program sayangnya tidak diskusi atau
pihak-pihak terkait baik lintas Puskesmas. masing- maupun lintas dilengkapi proses
program maupun lintas masing. sektor dan peran catatan proses identifikasi peran
sektor untuk berperan serta masing-masing. identifikasinya bersama masing-
aktif dalam pengelolaan dan (lihat 2.3.10) kapan dilakukan, masing program,
pelaksanaan UKM dimana, oleh karena
Puskesmas. siapa, dst. kebutuhan
dukungan setiap
program pasti
berbeda. Selain
itu prosesnya
harus direkam
dan
dokumentasikan
sebagai alat
bukti.
 karena
kebutuhan
dukungan setiap
program pasti
berbeda. Selain
itu prosesnya
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi Uraian peran 10 Dokumentasi :Ur Tidak tersedia harus direkam
Puskesmas bersama jawab UKM peran lintas lintas program aian peran lintas dokumen bukti dan
dengan lintas program Puskesmas, program. untuk tiap program untuk proses dokumentasikan
mengidentifikasi peran lintas program. program tiap program identifikasinya. sebagai alat
masing-masing lintas Puskesmas. Puskesmas.(lihat bukti.
program terkait. 2.3.10)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi Uraian peran 10 Dokumentasi :Ur Peran lintas
Puskesmas bersama jawab UKM peran lintas lintas sektor aian peran lintas sektor
dengan lintas sektor Puskesmas, sektor. untuk tiap sektor untuk tiap merupakan salah
mengidentifikasi peran lintas sektor. program program satu kunci
masing-masing lintas sektor Puskesmas. Puskesmas. (lihat keberhasilan
terkait. 2.3.10) program UKM,
oleh karena itu
sangat penting
dirumuskan
bersama dengan
mereka, selain
itu LS bukanlah
bawahan
puskesmas.

EP 4 4. Peran lintas program dan Kerangka 10 Regulasi :Keran Ada, hanya perlu Kerangka Acuan
lintas sektor acuan program gka acuan perbaikan perlu merinci
didokumentasikan dalam memuat peran program memuat tahapan yang
kerangka acuan. lintas program peran lintas dilakukan hingga
dan lintas program dan lintas lahirnya
sektor. sektor. dokumen peran
LP/LS yang
disepakati
bersama.
EP 5 5. Komunikasi lintas Lintas Pertemuan Bukti 10 Dokumentasi :B Dari wawancara Perlu diingat
program dan lintas sektor program, lintas lintas pelaksanaan ukti pelaksanaan puskesmas selalu untuk
dilakukan melalui pertemuan sektor. program dan pertemuan pertemuan lintas maupun lintas bukti koordinasi
lintas program dan lintas sektor. lintas program program dan lintas sektor, agar
pertemuan lintas sektor. dan lintas sektor. sebenarnya mengarsifkan
sektor. keinginan undangan,
berperan mereka absensi, foto
cukup bagus kegiatan
tidak hanya pertemuan
melalui terutama
pertemuan saja. notulensi.

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

5.4.2. Maks
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK Kepala 10 Regulasi :SK ada SK tentang Semua
menetapkan kebijakan dan Puskesmas dan SOP Kepala mekanisme pelaksana UKM
prosedur komunikasi dan dan SOP Puskesmas Komunikasi dan harus memahami
koordinasi program. tentang tentang koordinasi dan
mekanisme mekanisme program UKM mempedomani
komunikasi komunikasi dan SOP dimaksud.
dan koordinasi koordinasi
program. program. (lihat
2.3.1, dan 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti 10 Dokumentasi :B Ada komunikasi Komunikasi yang
Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi pelaksanaan ukti pelaksanaan semua program dilakukan
komunikasi kepada Puskesmas, lintas komunikasi komunikasi lintas lengkap dlam seharusnya
pelaksana, lintas program lintas program, program dan lintas program program dan lintas matriks, hanya bukan hanya
terkait, dan lintas sektor lintas sektor. lintas sektor. dan lintas sektor. bukti telusur melalui
terkait. sektor. kurang. pertemuan saja
namun juga
dapat dilakukan
dalam bentuk
lain sesuai
dengan SOP
sebelumnya dan
rekam proses
seharusnya
tersedia.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti 10 Dokumentasi :B Setiap kegiatan

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM koordinasi. pelaksanaan ukti pelaksanaan UKM perlu
melakukan koordinasi untuk Puskesmas, koordinasi. koordinasi. didokumentasika
tiap kegiatan dalam pelaksana n proses
pelaksanaan UKM program, lintas koordinasinya
Puskesmas kepada lintas program, lintas dengan LP dan
program terkait, lintas sektor sektor. LS terutama
terkait, dan sasaran. notulensi
kegiatan perlu
dicatat secara
baik dan
lengkap.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, 10 Dokumentasi :H ada lembar Kedepan, Tim
Puskesmas melakukan jawab UKM evaluasi rencana tindak asil evaluasi, evaluasi UKM Puskesmas
evaluasi terhadap Puskesmas. terhadap lanjut, dan rencana tindak meskipun masih Kerongkong
pelaksanaan koordinasi pelaksanaan tindak lanjut lanjut, dan tindak sangat perlu fokus
dalam pelaksanaan koordinasi terhadap lanjut terhadap sederhana menyiapkan hasil
kegiatan. lintas pelaksanaan pelaksanaan evaluasi
program dan koordinasi koordinasi lintas terhadap
lintas sektor. lintas program program dan lintas pelaksanaan
dan lintas sektor. koordinasinya,
sektor. agar rencana
tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
koordinasi LP
dan LS dapat
ditentukan untuk
perbaikan
kedepannya.

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

5.5.1. Maks
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK Kepala 10 Regulasi :SK Ada SK Perlu
menetapkan peraturan, Puskesmas dan SOP Kepala pengelolaan singkronisasi
kebijakan, dan prosedur tentang Puskesmas program UKM antara SK dan
yang menjadi acuan peraturan, tentang dan SOP. SOPnya.
pengelolaan dan kebijakan, dan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM prosedur- pelaksanaan
Puskesmas. prosedur yang masing-masing
digunakan UKM Puskesmas.
sebagai acuan (lihat 2.3.11)
dalam
pengelolaan
dan
pelaksanaan
UKM
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, Panduan 10 Regulasi :Pandu Ada panduan Panduan
prosedur, dan format-format Pengendalian an Pengendalian pengendalian pengendalian
dokumen yang digunakan dokumen dokumen dokumen, kebijakan dan
dikendalikan. Kebijakan dan Kebijakan dan meskipun belum SOP harus
SOP. SOP. tercermin secara dipahami dan
utuh dalam dilaksanakan
dokumen yang dengan baik oleh
tersedia saat ini.. Pj UKM,
pelaksana UKM
PKM termasuk
dengan Pokja
Admin.

EP 3 3. Peraturan perundangan SOP 10 Regulasi :SOP Ada namun Beberapa

dan pedoman-pedoman Pengendalian Pengendalian belum lengkap pedoman perlu
yang menjadi acuan dokumen dokumen dan perlu dilengkap dan
dikendalikan sebagai eksternal dan eksternal. penataan yang ter-update.
dokumen eksternal. pelaksanaan kembali
pengendalian termasuk
dokumen mencari referensi
eskternal. yang update.

EP 4 4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti 10 Dokumentasi : Sebagian ya, untuk
yang merupakan hasil Penyimpanan Bukti sebagian belum. kemudahan
pelaksanaan kegiatan dan Penyimpanan dan pengaturan,
disimpan dan dikendalikan. pengendalian pengendalian masing-masing
arsip arsip UKM harus
perencanaan perencanaan dan mengambil peran
dan penyelenggaraan dalam
penyelenggara UKM Puskesmas. penyimpanan
an UKM dan
Puskesmas. pengendalian
dokumen
berkaitan
dengan
programnya
masing-masing.

Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR
5.5.2. Maks
EP 1 1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala 10 Regulasi :SK SK Monitoring Melengkapi SOP
menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan Puskesmas Kepala dimaksud sudah tersebut dengan
monitoring kesesuaian dan tentang Puskesmas tersedia… instrumen
pengelolaan dan pelaksanaan monitoring tentang tambahan yang
pelaksanaan UKM UKM pengelolaan monitoring diperlukan
Puskesmas terhadap Puskesmas dan pengelolaan dan antara lain
peraturan, pedoman, sesuai pelaksanaan pelaksanaan UKM format
kerangka acuan, rencana kerangka UKM Puskesmas. (lihat perencanaan
kegiatan, dan prosedur acuan, Puskesmas. 1.1.5) untuk menyusun
pelaksanaan kegiatan. rencana dan Hasil jadwal
prosedur. monitoring monitoring bagi
pengelolaan semua program
dan UKM, ceklist apa
pelaksanaan saja yang
UKM dimonitoring dll.
Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas SOP 10 Regulasi : SOP Ada SOP

menetapkan prosedur monitoring, monitoring, Monitoring dan
monitoring. jadwal dan cukup lengkap
pelaksanaan Dokumentasi : langkah-
monitoring. Bukti langkahnya.
Penyimpanan dan
pengendalian
arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pemahaman 10 Wawancara :P Petugas belum Pj UKM
Puskesmas memahami jawab UKM terhadap enanggung jawab mampu puskesmas
kebijakan dan prosedur Puskesmas. kebijakan UKM memahami menjelaskan harus memahami
monitoring. dan prosedur kebijakan dan dengan jelas apa kebijkan dan
monitoring. prosedur maksud SK dan prosedur
monitoring. bagaimana monitoringnya
langkah langkah sesuai SK dan
SOP yang sudah SOP yang telah
dibuat. dibuat
puskesmas ,
selanjutnya
menerjemahkan
nya dalam
bentuk
penyusunan
rencana
monitoring dan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil 10 Dokumentasi : Dilakukan tetapi melengkapi
Puskesmas melaksanakan jawab UKM monitoring. monitoring. Hasil monitoring. tidak mengikuti berbagai
monitoring sesuai dengan Puskesmas SOP, tidak instrumen yang
ketentuan yang berlaku. dan pelaksana. tersedia diperlukan untuk
dokumen terlaksananya
kegiatan secera monitoring
lengkap, dimaksud.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi Hasil evaluasi 10 Dokumentasi : Dengan alasan Setelah satu
monitoring dievaluasi setiap Puskesmas. terhadap terhadap Hasil evaluasi belum satu tahun
tahun. kebijakan kebijakan dan terhadap tahun, maka puskesmas
dan prosedur prosedur kebijakan dan belum dilakukan diminta
monitoring. monitoring. prosedur evaluasi. mengevaluasi
monitoring. kebijakan dan
prosedur
monitoring
misalnya apakah
penyusunan
rencana
monitoring sudah
dilaksanakan
sejak awal,
apakah dapat
dilaksanakan,
apa temuan dan
kendalanya, dst.

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

5.5.3. Maks
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK evaluasi 10 Regulasi :Kebij ada SK evaluasi Dalam
menetapkan kebijakan kinerja UKM akan tentang kinerja yanag melaksanakan
evaluasi kinerja tiap UKM evaluasi kinerja sudah dibuat. evaluasi Tim
Puskesmas. UKM (lihat 1.3.1) UKM
Kerongkong
harus
EP 2 2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi 10 Regulasi :SOP ada SOP mempedomani
menetapkan prosedur kinerja. evaluasi kinerja. evaluasi kinerja SK dan SOP
evaluasi kinerja. yang dibuat.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pemahaman 10 Wawancara :Pe Sebagian besar Kunci
Puskesmas memahami jawab UKM terhadap nanggung jawab bisa menjelaskan peningkatan
kebijakan dan prosedur Puskesmas. kebijakan UKM memahami kebijakan dan kinerja dapat
evaluasi kinerja. dan prosedur kebijakan dan prosedur dilakukan
evaluasi prosedur evaluasi evaluasinya dengan baik
kinerja. kinerja. meskipun hanya salah satunya
secara garis adalah
besarnya. memahami
dengan baik
kebijakan dan
prosedur
evaluasi kinerja
untuk semua
petugas UKM.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi 10 Dokumentasi : Sudah dilakukan Jika PJ UKM
Puskesmas melaksanakan jawab UKM evaluasi kinerja, hasil Bukti, hasil secara periodik mampu
evaluasi kinerja secara Puskesmas. kinerja. evaluasi. evaluasi kinerja. tetapi belum melakukan
periodik sesuai dengan (lihat 1.3.1), berdampak pada evaluasi kinerja
ketentuan yang berlaku. perhatikan hasil peningkatan secara periodik
evaluasi untuk kinerja secara dan benar,
tiap program UKM maksimal. seharusnya
capaian kinerja
program tidak
ada yang jauh
dari target
capaian.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi 10 Dokumentasi : Dengan alasan Kedepan setelah
evaluasi terhadap UKM terhadap Hasil evaluasi belum satu cukup 1 tahun,
Puskesmas tersebut kebijakan dan terhadap tahun, maka PKM diminta
dievaluasi setiap tahun. prosedur kebijakan dan belum dilakukan mengevaluasi
evaluasi UKM prosedur evaluasi evaluasi. kebijakan dan
Puskesmas. UKM Puskesmas. prosedur
evaluasi UKM
yang ada di PKM
ini.

Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR
5.6.1. Maks
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP 10 Regulasi : Monitoring Monitoring yang
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. monitoring Panduan dan dilakukan hanya dilakukan
Puskesmas melakukan Penanggung kesesuaian SOP monitoring melalui harusnya
monitoring sesuai dengan jawab UKM proses pelaksanaan pertemuan dan mengikuti SOP
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. pelaksanaan program kegiatan telaah laporan, yang sudah
program UKM. belum mengikuti dibuat.
kegiatan UKM. Dokumentasi SOP monitoring
Bukti Bukti pelaksanaan yang sudah
pelaksanaan monitoring, dibuat.
monitoring cocokan dengan
panduan/SOP
monitoring yang
disusun oleh
Puskesmas

Wawancara :
Tanyakan pada
kepala
puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 2 2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan Hasil 10 Dokumentasi : Sudah dibuat Bukti RTLnya
ditindaklanjuti untuk Puskesmas, tindak lanjut monitoring, Hasil dan bukti matriks tindak perlu dilengkapi.
perbaikan dalam Penanggung hasil rencana tindak tindak lanjut hasil lanjut, hanya
pengelolaan dan jawab UKM monitoring. lanjut dan bukti monitoring kurang dokumen
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. tindak lanjut pelaksanaan pembuktian
hasil kegiatan tiap terhadap tindak
monitoring. program UKM. lanjut yang
dilakukan.
 kurang dokumen
pembuktian
terhadap tindak
lanjut yang
dilakukan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan Dokumentasi 10 Dokumentasi :
tindak lanjut perbaikan hasil Dokumentasi hasil
didokumentasikan. monitoring dan monitoring dan
tindak lanjut. tindak lanjut.

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

5.6.2. Maks
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Pelaksana. Arahan Bukti 10 Dokumentasi : Catatan Perlu perbaikan
Puskesmas memberikan tentang pelaksanaan Bukti pelaksanaan minilokakrya dan teutama pada
arahan kepada pelaksana pelaksanaan pengarahan pengarahan pertemuan rutin poin-poin yanag
untuk pelaksanaan kegiatan. kegiatan kepada kepada UKM. disapaikan.
UKM . pelaksana. pelaksana. (lihat
2.3.7. EP 1)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Penanggung Kajian Bukti 10 Dokumentasi : Dilakukan Kajian secara
Puskesmas melakukan jawab UKM pencapaian pelaksanaan Bukti pelaksanaan melalui periodik perlu
kajian secara periodik Puskesmas, kinerja. kajian. monitoring dan minilokakrya dan untuk
terhadap pencapaian pelaksana. evaluasi kinerja pertemuan diluar mengetahui
kinerja. tiap-tiap program itu.Hanya minim program UKM
UKM (lihat 1.3.1 bukti atau mana yang tidak
dan 1.3.2) catatan. mencapai target,
apa masalahnya
dan bagaimana
solusinya.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Bukti 10 Dokumentasi : Beberapa Pj UKM
Puskesmas bersama jawab UKM hasil pelaksanaan Bukti pelaksanaan dilakukan, hanya Puskesmas
pelaksana melakukan tindak Puskesmas penilaian tindak lanjut. tindak lanjut. perlu perbaikan bersama
lanjut terhadap hasil dan pelaksana. kinerja. dalam pelaksana perlu
penilaian kinerja. pembuktian melatih dan
kegiatan. membiasakan
diri melakukan
kajian
berdasarkan
data atau fakta
dilapangan
sehingga tindak
lanjut yang
dihaslkan dapat
menyentuh akar
masalah dalam
rangka
peningkatan
kinerja UKM
 Beberapa Pj UKM
dilakukan, hanya Puskesmas
perlu perbaikan bersama
dalam pelaksana perlu
pembuktian melatih dan
kegiatan. membiasakan
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi 10 Dokumentasi : diri melakukan
lanjut didokumentasikan dan hasil kajian dan Dokumentasi hasil kajian
dilaporkan kepada Kepala pelaksanaan kajian dan berdasarkan
Puskesmas. tindak lanjut. pelaksanaan data atau fakta
tindak lanjut. dilapangan
sehingga tindak
lanjut yang
dihaslkan dapat
menyentuh akar
masalah dalam
rangka
peningkatan
kinerja UKM
PKM
kedepannya.
Selanjutnya
memperbaiki
pendokumentaia
n untuk bukti
kegiatan dan
dilaporkan..

EP 5 5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan Bukti 10 Dokumentasi : Dilakukan Kapus, Pj dan

untuk membahas hasil jawab UKM hasil pelaksanaan Bukti pelaksanaan melalui pelaksana UKM
penilaian kinerja bersama Puskesmas, penilaian pertemuan pertemuan minilokakrya dan harus lebih
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana. kinerja. penilaian penilaian kinerja. pertemuan diluar sering bertemu
kinerja. itu.Hanya minim dan berdiskusi
bukti atau termasuk
catatan. membiasakan
menggunakan
pendekatan
PDCA untuk
mempertajam
pisau analisis
program UKM,
berdasarkan
data atau angka
dilapangan.

Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR
5.6.3. Maks
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian Hasil penilaian 10 Dokumentasi : Sudah dilakukan, Ikuti SOP yang
Penanggung jawab UKM Puskesmas, kinerja. kinerja. Bukti hasil meskipun belum sudah dibuat,
Puskesmas melakukan Penanggung penilaian kinerja: sepenuhnya pertajam hasil
penilaian kinerja sesuai jawab UKM dapat dilihat pada mengikuti analisisnya agar
dengan kebijakan dan Puskesmas. laporan kinerja, prosedur yang dapat di tindak
prosedur penilaian kinerja. lokmin evaluasi sudah dibuat. lanjuti secara
kinerja semester, tepat sesuai
rapat tinjauan dengan akar
manajeman, masalah.
lokmin evaluasi
tahunan

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Bukti 10 Dokumentasi : ya Penilaian kinerja

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pelaksanaan Bukti pelaksanaan perlu difokuskan
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian pertemuan pertemuan pada program
jawab UKM kinerja. penilaian penilaian kinerja: UKM yang
Puskesmas. kinerja paling lokmin penilaian cenderung tidak
sedikit dua kali kinerja mencapai target.
setahun semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmi
n evaluasi kinerja
tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak 10 Dokumentasi : Beberapa Hal terpenting
ditindaklanjuti, lanjut, laporan Bukti tindak lanjut ditindaklanjuti, dari hasil
didokumentasikan, dan ke Dinas hasil penilaian beberapa belum, penilaian kinerja
dilaporkan. Kesehatan kinerja dan dokumentasi adalah tindak
Kabupaten/Kot pelaporan ke ckup baik dan lanjut yang
a. Dinas Kesehatan untuk laporan diharapkan
Kabupaten/Kota. dibuat setiap harus
tahun. dilaksanakan
untuk perbaikan
kinerja program
UKM serta bukti
pelaksanaannya.

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

5.7.1. Maks
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK hak dan 10 Regulasi :SK Hak dan Perlu diperbaiki,
menetapkan hak dan kewajiban hak dan kewajiban sudah idealnya
kewajiban sasaran sesuai sasaran. kewajiban tersedia cukup mencakup
dengan kerangka acuan. sasaran. baik, belum pelayanan dalam
mencakup dan luar gedung.
pelayanan luar
gedung.

EP 2 2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi Bukti 10 Dokumentasi : Sudah Sosialisasi

sasaran dikomunikasikan pelaksana, hak dan sosialisasi hak Bukti komunikasi
disosialisasikan sangat penting
kepada sasaran, pelaksana, lintas program, kewajiban dan kewajiban hak dan dalam forum untuk memberi
lintas program dan lintas lintas sektor. sasaran. sasaran. kewajiban yang terbatas, kesadaran
sektor terkait. sasaran. juga dipasang di kepada
tempat masyarakat hak
Wawancara pelayanan. dan
: Check kewajibannya.
pemahaman hak
dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5 SKOR
5.7.2. Maks
EP 1 1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata SK aturan, tata 10 Regulasi :SK Ada SK aturan Tatanilai, aturan
menentukan aturan, tata Puskesmas, nilai, budaya nilai, budaya aturan, tata nilai, dan tatanilai dan budaya yang
nilai dan budaya dalam Penanggung dalam dalam budaya dalam yang sudah sudah dibuat
pelaksanaan UKM jawab UKM pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan UKM dibuat. PRIMA : harus selalu
Puskesmas yang disepakati Puskesmas. UKM UKM Puskesmas (tata Profesional, dipedomani oleh
bersama dengan Puskesmas. Puskesmas nilai yang ramah, interasi, petugas dalam
Penanggung jawab UKM (Kebijakan ini ditetapkan di M adil melaksanakan
Puskesmas dan Pelaksana. sebaiknya puskesmas dapat tugasnya.
masuk dalam digunakan untuk
peraturan semua program
internal yang UKM) (lihat 2.3.6,
ada pada Bab2 dan 2.4.2)
kriteria 2.4.2

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pemahaman 10 Dokumentasi : Sebagian besar Staff UKM harus
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap Sosialisasi aturan mampu membiasakan
memahami aturan tersebut. Puskesmas aturan, tata internal dan tata menjelaskan diri membaca
dan pelaksana. nilai, dan nilai meski belum bisa pedoman atau
budaya menjelaskan isi aturan aturan
dalam dan definisi yang ada
penyelenggar Wawancara : masing-masing sebelum
aan UKM Check melaksanakan
Puskesmas. pemahaman kegiatan.
Penanggung
jawab dan
Pelaksana
tentang aturan,
tata nilai dan
budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan 10 Dokumentasi : Dalam Pelaksanaan
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM aturan, tata Bukti penilaian wawancara kegiatan UKM
melaksanakan aturan Puskesmas nilai, dan perilaku karyawan mereka yang tidak
tersebut. dan pelaksana. budaya dalam menyatakan sesuai dengan
dalam melaksanakan mematuhi, aturan hanya
penyelenggar aturan/tata nilai sayangnya bisa diketahui
aan UKM (kaitkan dengan belum jika dilakukan
Puskesmas. evaluasi karyawan mempunyai alat evaluasi secara
thd uraian tugas bukti atau alat periodik oleh PJ
pada 5.3.2) monitoring untuk UKM untuk
itu. kemudian
ditindak lanjuti
Wawancara : masalahnya
Bagaimana misalnya dengan
penilaian kinerja membuat ceklist
tiap-tiap karyawan penilaian yang
dalam isinya tentang
melaksankan aturan, tata nilai
aturan/tata nilai dan budaya PKM
dalam untuk masing-
pelaksanaan masing UKM.
tugas

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Bukti tindak 10 Dokumentasi : Karena merasa
Puskesmas melakukan jawab UKM jika lanjut. Bukti tindak lanjut semua mematuhi
tindak lanjut jika pelaksana Puskesmas pelaksanaan thd penilaian maka mereka
melakukan tindakan yang dan pelaksana. tidak sesuai perilaku karyawan menganggap
tidak sesuai dengan aturan dengan dalam tidak perlu ada
tersebut. aturan, tata melaksanakan tindak lanjut
nilai, dan aturan/tata nilai dimaksud.
budaya.

Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA 6.1.1.

1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.

EP 1
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 2 pelaksanaan UKM Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 4
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
EP 5 terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan
lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja
EP 1 dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
EP 2 Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja
EP 4 berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
EP 5 berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.

1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait

dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 1
2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan
saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.

EP 2
3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 3
4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
EP 4
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.

1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari

tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 1
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 2
 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan
EP 3 perbaikan kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
EP 4 kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
EP 1
2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan.
EP 2
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

EP 1 jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
EP 2 instrumen kaji banding.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
EP 3 dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam
EP 4 rencana perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 5
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
EP 6 evaluasi kegiatan kaji banding.
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan
EP 7 kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 Sasaran Materi Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung Proses penggalangan komitmen.

jawab UKM Puskesmas, pelaksana.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Pemahaman terhadap kebijakan

dan pelaksana. dan tata nilai.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Proses penyusunan rencana

dan pelaksana. perbaikan kinerja.

Pelaksana, lintas program, lintas Kesempatan untuk

sektor. menyampaikan pendapat inovatif
untuk perbaikan program
kegiatan UKM.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan pertemuan

dan pelaksana. pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas Indikator yang digunakan untuk
dan pelaksana. penilaian kinerja, dan acuan
yang digunakan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Komitmen dalam meningkatan

dan pelaksana. kinerja dan wujud kegiatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Proses penyusunan rencana

dan pelaksana. perbaikan kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan perbaikan kinerja.

dan pelaksana.

Lintas program, lintas sektor. Keterlibatan dalam pertemuan

monitoring dan evaluasi kinerja.

Kepala Puskesmas, Penanggung Saran-saran inovatif lintas

jawab UKM Puskesmas, pelaksana. program dan lintas sektor, dan
proses menyampaikan saran.

Lintas program, lintas sektor. Keterlibatan dalam penyusunan

rencana perbaikan kinerja.

Lintas program, lintas sektor. Keterlibatan dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja.

Kepala Puskesmas, Penanggung Proses pelaksanaan survei,

jawab UKM Puskesmas, pelaksana. metode, analisis, hasil-hasil yang
diperoleh.

Tokoh masyarakat, LSM, sasaran Pelaksanaan pertemuan untuk

kegiatan UKM. memberikan masukan untuk
perbaikan kinerja.
Tokoh masyarakat, LSM, sasaran Keterlibatan dalam penyusunan
kegiatan UKM. rencana perbaikan kinerja.

Tokoh masyarakat, LSM, sasaran Keterlibatan dalam pelaksanaan

kegiatan UKM. perbaikan kinerja.

Lintas program, lintas sektor. Sosialisasi kegiatan perbaikan

kinerja.

Kepala Puskesmas, Penanggung Rencana dan pelaksanaan kaji

jawab UKM Puskesmas, pelaksana. banding.
Kepala Puskesmas, Penanggung Proses penyusunan instrumen
jawab UKM Puskesmas, pelaksana. kaji banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan kegiatan kaji

dan pelaksana. banding.
Penanggung jawab dan pelaksana. Identifikasi peluang perbaikan,
dan proses perencanaan
perbaikan.

Penanggung jawab dan pelaksana. Pelaksanaan perbaikan kinerja

berdasarkan hasil kaji banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Evaluasi kegiatan kaji banding.

dan pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan evaluasi perbaikan
dan pelaksana. kinerja sesudah kegiatan kaji
banding.
 Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SKOR

Bukti adanya komitmen bersama untuk

meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses
pertemuan, maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen).
10
SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan
kinerja.
10
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
10

5
Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.

5
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM
(melalui proses PDSA/PDCA) atas masukan
pelaksana, lintas program, lintas sektor.

10
50

SKOR
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
upaya perbaikan.
10
Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.

10
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.

10
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring.
5
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

5
40

SKOR
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
program dan lintas terkait.
10
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program
dan lintas sektor.

10
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
5
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja.
5
30

SKOR
Panduan dan instrumen survei, bukti
pelaksanaan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran.
5
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM
untuk memperoleh masukan.
5
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan UKM. 5
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja.
5
20

SKOR
SK Kepala Puskesmas, SOP
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
10
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.

5
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke
lintas program dan lintas sektor.

5
20

SKOR
Rencana kaji banding pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
Instrumen kaji banding.

5
Laporan pelaksanaan kaji banding.
10
Rencana perbaikan pelaksanaan program
kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.

5
Laporan pelaksanaan perbaikan.

5
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
10
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
kegiatan kaji banding.
5
50
210
290
 RDOWS

SKOR
Maksimal
Dokumentasi :bukti pertemuan penggalangan komitmen,
bukti pernyataan komitemen, bukti keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja UKM
Wawancara : peran dalam
peningkatan mutu dan kinerja UKM
10
Regulasi : SK kebijakan peningkatan kinerja UKM

10
Regulasi : SK penetapan tata nilai

10
Wawancara : pemahaman tentang program perbaikan
mutu dan kinerja dan pemahaman terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Simulasi : simulasi penerapan tata nilai
dalam penyelenggaraan UKM
10
Regulasi : rencana program mutu dan kinerja yang
memuat rencana program peningkatan mutu dan kinerja
10 UKM
Observasi : hasil-hasil kegiatan inovatif yang dilakukan
Wawancara : Wawancara
pada kepala puskesmas bagaimana cara memberikan
peluang inovasi. Wawancara kepada karyawan dan lintas
sektor tentang ide-ide perbaikan yang diusulkan,
tanggapan dan tindak lanjutnya

10
60 83.33%

SKOR Maksimal

10
 10

10

10

10
50 80.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 75.00%

SKOR Maksimal

10

10
 10

10
40 50.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 66.67%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
70 71.43%
72.41%
 FAKTA/ANALISIS

Ada MOU antara Staff Kapus dengan Kapus yang

ditandatangani 8 Juni 2018 diikuti seluruh staff.

Sudah tersedia SK dimaksud, berlaku untuk 1 tahun

ada SK : PRIMA : profesional, ramah, integrasi,

mandiri dan adil

Ada lembar hasil evaluasi terhadap pemahaman staff

----29 staff dengan masing-masing pertanyaan 33.3%
total nilai 100% ----bukti daftar hasil penilaian yg 29 itu
tidak tersedia.

Tim UKM meruapkan bagian dari Tim mutu

Puskesmas sayangnya Tim UKM belum mampu
menyusun rencana perbaikan kinerja dimaksud.
peluang diberikan kesemua UKM, saat ini Inovasi;
Bakvia (bikin akta kelahiran via WA) dan Pedoman
pusat informasi dan konseling remaja (PIK-R)

ada pra minilokakarya setiap bulan

ada indikator kinerja lengkap masing-masing UKM,

Dari wawancara dan diskusi dapat disimpulkan bahwa

komitmen petugas cukup baik meskipun belum
maksimal. Ada dokumen yg di tandatangai bersama

ada matriks perbaikan kinerja namun tidak didasari

hasil analisis yang benar sehingga RTL selanjutnya
juga tidak sesuai.

Sudah dilakukan melalui pertemuan rutin puskesmas

baik bulanan maupun tiga bulanan, sayangnya
dokumen bukti masih minim..

Ada keterlibatan tetapi masih minim dan kurang alat

bukti.

Yang dilampirkan adalah SMD,.

Ada pertemuan-pertemuan meskipun tidak khusus

untuk memberikan masukan utk perbaikan inerja
ada keterlibatan masih terbatas, puskesmas
Kerongkong masih lemah di pencatatan dan
pendokumentasian kegiatan.

ada SK, dan SOP perlu perbaikan.

Sudah dilakukan, meskipun belum sepenuhnya

mengikuti prosedur yang sudah dibuat.

hanya melalui minilok secara umum, dokumen bukti

tidak dilengkapi.

PKM Lenek Lombok Timur (lulus Madya) ----

Desember 2017: MTBS Plus .
instrumen kaji banding khusus untuk MTBS

berangkat 25 oramg --------

perbaikan polik MTBS dari gabung mejnadi terpisah

dengan umum

Khusus MTBS iya

ada lembar evaluasi cukup bagus

ada evaluasi khusus untuk MTBS saja

 REKOMENDASI

Komitmen secara berkesinambungan untuk

peningkatan kinerja, harus terus dijaga mulai dari
pimpinan dan para PJ Pokja.

SK peningkatan kinerja ini harus dipahami

dengan baik oleh pelaksana UKM

Tatanilai sangat penting untuk mengontrol

petugas dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat.
perlu melengkapi bukti untuk telusur

Berkoordinasi dengan Ketua Tim Mutu

Puskesmas untuk singronisasi dan integrasi
perencanaan.
Pj UKM perlu terus menfasilitasi para pelaksana
UKM untuk menciptakan program inovasi,
mengaktifkan proses PDCA, agar memudahkan
meneukan inovasi yang dieprlukan.

Perlu perbaikan pendokumentasian kegaiatan

terutama pada notulensi kegiatan (rekomendasi
atau RTL kegaiatan).
Penentuan Indikator program UKM selain
berdasarkan pada SPM, target kabupaten juga
target puskesmas dengan mempertimbangkan
ketersediaan dan kemampuan yang dimiliki
PKM.
Tandatangan komitmen tidak akan ada artinya
jika dalam pelaksanaan tidak didukung bukti
secara berkesimabungan,

Harus dibuat dokumen rencana perbaikan

kinerja yang lengkap dan lebih tajam ke akar
masalah dengan membiasakan diri menganalisis
berdasarkan data atau kondisi riil dilapangan
untuk semua kegiatan UKM di PKM (sesuai saat
diskusi pada saat survei dilakukan).

Pencatatan dan pelaporan kegiatan sangat

penting sebagai bukti kegaiatan. Selain itu pada
saat pelaksanaan pertemuan evaluasi atau
pelaksanaan monitoring, para pengelola program
harus mampu memaksimalkan peran LP/LS
untuk meningkatkan kinerja program UKM
termasuk untuk program inovasi..

Peran LP dan LS bisa dioptimalkan oleh

puskesmas agar percepatan cakupan program
UKM kedepan semakin baik di PKM. Selain itu
Notulensi pertemuan harus diperbaiki terutama
jika menghadirkan para LP/LS

Sebenarnya PKM bisa melakukan survei

terpisah untuk tujuan di EP ini, berbeda dengan
SMD untuk perencanaan program sesuai
kebuthan masyarakat.
Pertemuan yang dibuat harusnya fokus
membahas masukan dari TOMA, LSM maupun
sasaran untuk perbaikan kinerja UKM PKM
Kerongkong kedepanya.
Masih perlu di optimalkan keterlibatan TOMA,
LSM dalam perbaian kinerja UKM tidak sekedar
hadir dalam pertemuan dll, termasuk alat
buktinya.

Narasi perlu dperbaiki agar mencerminkan

latarbelakng atau kondisi riil PKM Kerongkong.

Dokumen kegiatan perbaikan kinerja harus

dibuat sesuai prosedur yang telah ditetapkan
oleh PKM.
Elemen penilaian ini mensyaratkan yang
disosialisasikan adalah kegiatan perbaikan
kinerja yang telah dilakukan dengan mengacu
pada RTL yang dibuat sebelumnya.

Kedepan kaji banding dilakukan ntuk perbaikan

kinerja program. Rencana kaji banding perlu
diperbaiki terutama pada latarbelakang, tujuan,
tempat kaji banding serta apa yang akan
dilpelajari.
Kaji banding akan efektif dan efesien jika
disediakan instrumen kaji banding.
Perbaikan kedepannya seharusnya tidak
terbatas untuk satu program, tetapi pada semua
program UKM baik esensial maupun
pengembangan.

Evaluasi yang dibuat harusnya mengacu kepada

KAK kaji banding, apakah tercapai tujuan kaji
banding atau tidak serta bagaimana tindak
lanjutnya untuk perbaikan atau penerapan di
PKM kedepannya.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA 7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan

efektif dan efisien dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 1
2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 2
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.

EP 3
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.

EP 4
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran.

EP 5
 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

EP 6
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.

EP 7
Jumlah

KRITERIA 7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan

terdokumentasi pada waktu pendaftaran

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di

tempat pendaftaran

EP 1
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan

EP 2
 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan

EP 3
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas

EP 4
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain

EP 5
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

EP 6
Jumlah

KRITERIA 7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan

petugas dipertimbangkan dan diinformasikan
pada saat pendaftaran.

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan

selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga

EP 1
 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan
oleh petugas selama proses pendaftaran

EP 2
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing

EP 3
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
pasien

EP 4
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang
pendaftaran

EP 5
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan

EP 6
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan

EP 7
 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas

EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada

pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

yang dipahami oleh petugas

EP 1
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi
dan paham terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis

EP 2
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
berserta jadwal pelayanan

EP 3
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang

lain dalam memberikan pelayanan diusahakan
dikurangi
 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani

EP 1
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 2
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna,

mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga.

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan

EP 1
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian

EP 2
 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan

EP 3
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan

mudah diakses oleh petugas yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan pasien

1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis

EP 1
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan

EP 2
 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu

EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.2.3. . Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak,

atau segera diberikan prioritas untuk asesmen
dan pengobatan.

1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan emergensi.

EP 1
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.

EP 2
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.

EP 3
 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar

profesi yang profesional melakukan kajian awal
untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan

1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

profesional dan kompeten
EP 1
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim

EP 2
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 3
4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan

EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai
untuk melakukan kajian awal pasien

1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang

memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 1
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat
pelayanan

EP 2
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas

EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun

rencana layanan baik layanan medis maupun
layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi.

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk

menyusun rencana layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
tim.

EP 1
2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu

EP 2
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 3
 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
EP 5 hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien

dengan memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien

1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan

EP 1
2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

EP 2
3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

EP 3
4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga
pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara

komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi
dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.
 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 1
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas

EP 2
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia

EP 3
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan

EP 4
5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 5
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 6
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
EP 7
Jumlah

KRITERIA 7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum

pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik.

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan

EP 1
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 2
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan
EP 3 tersebut
 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.

EP 4
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring

EP 1 fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan

EP 2
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk

EP 3
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing

dipahami oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien

1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

EP 1
 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan

EP 2
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis

mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat
mengirim pasien

1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
EP 1 bersama pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 2
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan

EP 3
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung,

staf yang kompeten terus memonitor kondisi
pasien.

1. Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.

EP 1
 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien.

EP 2
Jumlah

KRITERIA 7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk

melaksanakan layanan klinis

1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

EP 1
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 2
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku

EP 3
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
EP 4 layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien
EP 5 didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 6
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

EP 7
8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan
dan prosedur yang berlaku
 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 1
2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien gawat darurat (emergensi)
EP 2
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 3
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
EP 4 darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien
EP 5 berisiko tinggi.
Jumlah

KRITERIA 7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah

dan produk obat dan/atau cairan intravena
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.

1. Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku

EP 1
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan
dan prosedur

EP 2
Jumlah

KRITERIA 7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan

digunakan untuk menyesuaikan rencana
layanan.
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.

EP 1
 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif

EP 2
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan
klinis

EP 3
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan

EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis

EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan

menghargai kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan layanan

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 1
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 2
3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 3
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin

kelangsungan dan menghindari pengulangan
yang tidak perlu
 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

EP 1
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan

EP 2
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh

penjelasan tentang hak dan tanggung jawab
mereka berhubungan dengan penolakan atau
tidak melanjutkan pengobatan, termasuk
penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang lebih memadai.

1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

EP 1
 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
EP 2 keputusan mereka.
3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

EP 3
4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di
Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
dan peraturan serta standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien

1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi

sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 1
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten

EP 2
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

EP 3
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien

EP 4
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan

dan dilaksanakan memenuhi standar di
Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
dan peraturan serta standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien

1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
EP 1 melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 2
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

EP 3
4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan
persetujuan dari pasien/keluarga pasien
EP 4
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
yang ditetapkan

EP 5
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
EP 6 medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis

EP 7
Jumlah

KRITERIA 7.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan

kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif
dan bahasa yang mudah dipahami
 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien

EP 1
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.

EP 2
3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca

EP 3
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi layanan
yang diberikan
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai

dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinis tersedia secara reguler.

1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien

tersedia secara reguler

EP 1
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
EP 2 pasien rawat inap.
 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
dan kebutuhan pasien

EP 3
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
EP 4
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.9.2 Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan

distribusi makanan dilakukan dengan aman dan
memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 1
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 2
 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus

EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi

gizi.**)

1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko

nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 1
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

EP 2
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

EP 3
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik

7.10.1. yang bertujuan untuk kelangsungan layanan,
rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur
yang standar

1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut

pasien
EP 1
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 2
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien

EP 3
 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur
yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.

EP 4
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan

EP 5
Jumlah

KRITERIA Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan

7.10.2. yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat
pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.

1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut

layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 1
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien

EP 2
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

EP 3
Jumlah

KRITERIA Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar

7.10.3. kebutuhan dan pilihan pasien
 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.

EP 1
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
EP 2
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
rujukan
EP 3
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik

SPO pendaftaran

Bagan alur pendaftaran

Petugas Pemahaman SPO pendaftaran

pendaftaran prosedur,
pelaksanaan prosedur

Pasien Pemahaman alur

pendaftaran

Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai

pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan, form
mekanisme lain survei pasien
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
 Hasil survei dan tindak lanjut
survei

Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien

pendaftaran pendaftaran yang
menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/menceg
ah terjadinya
kesalahan

Media informasi di tempat

pendaftaran

Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd

pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran tempat pendaftaran
Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian informasi,
pendaftaran informasi di tempat ketersediaan informasi lain
pendaftaran

Pasien, petugas Proses pemberian

pendaftaran informasi di tempat
pendaftaran

Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg

pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU dengan
pendaftaran tempat rujukan

MOU dengan tempat rujukan

Pasien Pemahaman thd hak- Informasi tentang hak dan

hak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga
pasien
Petugas pendaftaran Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien

Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian hak

pendaftaran penyampaian informasi dan kewajiban pasien kepada
ttg hak dan kewajiban pasien dan petugas, bukti-bukti
pasien pelaksanaan penyampaian
informasi

Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian thd persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang
diikuti

Persyaratan kompetensi
petugas pendaftaran

Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran

pendaftaran pasien

Petugas pendaftaran Proses koordinasi dan SPO koordinasi dan

dan petugas terkait komunikasi, komunikasi antara pendaftaran
pelaksanaan komunikasi dengan unit-unit penunjang
dan koordinasi antar terkait (misal SPO rapat antar
unit termasuk transfer unit kerja, SPO transfer
pasien pasien).
Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
pendaftaran yang memerhatikan hak kewajiban pasien baik kepada
dan kewajiban pasien (misal brosur, leaflet,
pasien/keluarga poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)

SPO alur pelayanan pasien

Pasien dan petugas Pemberian informasi ttg SPO alur pelayanan pasien
pendaftaran alur pelayanan klinis

Brosur, papan pengumuman

ttg jenis dan jadual pelayanan

Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana

klinis sarana kesehatan lain kesehatan untuk rujukan klinis,
rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan
Kepala Fasyankes, Proses identifikasi SK Kepala Fasyankes tentang
petugas hambatan kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain
dalam pelayanan. SPO untuk
mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk
Petugas pendaftaran Pelaksanaan prosedur Bukti adanya upaya tindak
mengidentifkasi hambatan)
dan pemberi untuk mengatasi lanjut untuk mengatasi
Hasil-hasil identifikasi
pelayanan hambatan hambatan dalam pelayanan.
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas

Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya

dan pemberi untuk mengatasi
pelayanan hambatan dalam
pelayanan

SPO pengkajian awal klinis

Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, pola

pelayanan medis dan kajian awal ketenagaan, dan kondisi
klinis:dokter dan keperawatan ketenagaan yang memberikan
perawat pelayanan klinis
Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO
rekam medis penegakan diagnosis asuhan keperawatan
dan pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakan diagnosis

Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis

pengulangan yang tidak
perlu

Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang memuat

klinis, rekam medis kelengkapan catatan informasi apa saja yang harus
dalam rekam medis diperoleh selama proses
pasien pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO dicantumkan dalam
SPO kajian awal rekam
yang memuat
klinis, rekam medis medis pasien)
informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian
Petugas pelayanan Pelaksanaan koordinasi
klinis, rekam medis dan komunikasi ttg
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait

Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase

gawat darurat triase di unit gawat
darurat

Petugas unit gawat Pelaksanaan pelatihan Kerangka acuan pelatihan

darurat petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan

Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

gawat darurat triase di unit gawat
darurat dan pemilahan
pasien berdasar triase
Pasien dan Petugas Proses stabilisasi pasien SPO rujukan pasien emergensi
gawat darurat sebelum dirujuk. (yang memuat proses
Proses komunikasi ke stabilisasi, dan memastikan
fasilitas rujukan yang kesiapan tempat rujukan untuk
menjadi tujuan rujukan menerima rujukan)

Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, pola

kajian oleh tenaga ketenagaan, dan kondisi
profesional sesuai ketenagaan yang memberikan
persyaratan pelayanan klinis
Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian dan SPO pembentukan tim
pasien, petugas penanganan pasien interprofesi bila dibutuhkan
secara tim bila (termasuk pelaksanaan
diperlukan perawatan kesehatan
masyarakat/home care

Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian wewenang

pelayanan pelayanan klinis sesuai
klinis:dokter dan pendelegasian
perawat wewenang

Persyaratan pelatihan yang

harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
 Persyaratan peralatan klinis di
klinik, Daftar inventaris
peralatan klinis di klinik

Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan

pemeliharaan, pemeliharaan sesuai SPO sterilisasi peralatan yang
Petugas sterilisasi SPO dan jadual perlu disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat

Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana

pemeliharaan pemeliharaan sarana. (gedung), jadual pelaksanaan
sarana Petugas Pelaksanaan sterilisasi SPO sterilisasi peralatan yang
sterilisasi sesuai dengan SPO perlu disterilkan

Kebijakan dan SPO

penyusunan rencana layanan
medis. SPO penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim

Petugas pemberi Pemahaman tentang

pelayanan kebijakan dan prosedur
klinis:dokter dan penyusunan rencana
perawat layanan medis, dan
layanan terpadu

Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian

pelayanan layanan klinis layanan klinis dengan rencana
klinis:dokter dan terapi/rencana asuhan (SPO
perawat audit klinis)
Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
pelayanan lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
klinis:dokter dan
perawat

Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut

Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang

pemberi layanan rencana layanan: ketetapan untuk melibatkan
klinis apakah melibatkan pasien dalam menyusun
pasien, menjelaskan, rencana layanan, dan SPO
menerima reaksi pasien, melibatkan pasien dalam
memutuskan bersama penyusunan rencana layanan
pasien

Rekam medis Rencana layanan

Rekam medis, Rencana layanan,

Pasien, petugas proses penyusunan
pemberi pelayanan rencana layanan

Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas tentang

pemberi layanan layanan hak pasien untuk memilih
klinis tenaga kesehatan
Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
pemberi layanan terpadu
klinis, rekam medis

Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu

pemberi layanan terpadu
klinis, rekam medis

Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu

pemberi layanan terpadu
klinis, rekam medis

Pasien, petugas Pelaksanaan identifikasi SPO penyusunan layanan

pemberi layanan risiko terpadu
klinis, rekam medis

Pasien, petugas informasi tentang efek SPO pemberian informasi ttg

pemberi layanan samping dan risiko efek samping dan risiko
klinis, rekam medis pengobatan pengobatan

rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

rencana layanan
terpadu
Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan
pemberi layanan pasien
klinis, rekam medis

Pasien/Keluarga Pemberian informasi ttg SPO informed consent

pasien yang ditunjuk tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko

Form informed consent

SPO informed consent

Pasien, Petugas, Pelaksanaan informed Dokumen bukti pelaksanaan
rekam medis consent informed consent pada rekam
medis
SPO evaluasi informed
consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut

SPO rujukan

Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan

pemberi layanan sarana kesehatan lain

pasein, petugas Pelaksanaan prosedur SPO persiapan pasien rujukan

pemberi layanan persiapan paisen
rujukan

petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan

layanan fasilitas kesehatan
sasaran rujukan

pasien, petugas Pelaksanaan pemberian SPO rujukan

pemberi layanan informasi ttg rujukan
pada pasien
pasien, petugas isi informasi rujukan SPO rujukan
pemberi layanan

MOU dengan fasilitas

kesehatan rujukan

Pasien, Petugas Resume klinis pasien SPO rujukan, sample resume

kesehatan yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk

Pasien, petugas Isi resume klinis

kesehatan

Pasien, petugas Isi resume klinis

kesehatan

Pasien, petugas Isi resume klinis

kesehatan

Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan

pemberi pelayanan selama proses rujukan
 Persyaratan kompetensi
petugas yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya

SPO pelayanan klinis

Pasien, petugas Proses penyusunan dan

pemberi layanan penerapan rencana
layanan
Pasien, petugas Proses pelaksanaan
pemberi layanan layanan

Pasien, petugas Proses pelaksanaan

pemberi layanan layanan
Rekam medis

Rekam medis

Rekam medis

Pasien, petugas Pelaksanaan informed Rekam medis

pemberi layanan consent
 Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani

Pasien, Petugas Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO

pemberi layanan penanganan pasien gawat
darurat
Pasien, Petugas Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO
pemberi layanan penanganan pasien berisiko
tinggi
Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama
pemberi layanan

Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan

layanan kewaspadaan universal universal

SK Kepala Puskesmas dan

SPO penanganan dan
penggunaan dan pemberian
obat dan/atau cairan intravena

Dokter, perawat, Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien yang

bidan obat dan/atau cairan mendapat obat dan/atau cairan
intravena intravena

Daftar indikator klinis yang

digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
Petugas pemberi Pelaksanaan
layanan pemantauan dan
penilaian dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan

Data hasil monitoring dan

evaluasi

Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil

layanan pencapaian indikator monitoring dan evaluasi

Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut

layanan monitoring dan evaluasi

SPO identifikasi dan

penanganan keluhan

SPO identifikasi dan

penanganan keluhan

Pasien, Petugas Tindak lanjut keluhan Hasil identifikasi keluhan,

pemberi layanan pasein/keluarga analisis dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut
keluhan
 SK Kepala Puskesmas dan
SPO untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu

SK Kepala Puskesmas dan

SPO layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
layanan

Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan

pemberi layanan yang menjamin
kesinambungan

Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian SK Kepala Puskesmas dan

pemberi pelayanan informasi ttg hak SPO tentang hak menolak atau
menolak dan tidak tidak melanjutkan pengobatan
melanjutkan pengobatan
Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian
pemberi layanan informasi ttg
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak
Pasien, petuas Pelaksanaan pemberian
melanjutkan pengobatan
pemberi layanan informasi ttg tanggung
jawab berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan

Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian

pemberi layanan informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan

SK tentang jenis-jenis sedasi

yang dapat dilakukan di
puskesmas.

SK tentang tenaga kesehatan

yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi

Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi lokal

layanan lokal dan sedasi dan sedasi di puskesmas

Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring status

layanan selama pemberian fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan pemberian anestesi lokal dan
sedasi sedasi

Rekam medis Pencatatan pemberdian

anestesi lokal dan
sedasi dan tehnik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi dalam
rekam medis
Dokter, dokter gigi Kajian pra operasi Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilaukan pembedahan.
Dokter, dokter gigi rencana asuhan SOP tindakan pembedahan
pembedahan

Dokter, dokter gigi, penjelasan sebelum SOP tindakan pembedahan

pasien melakukan
pembedahan minor

Pasien, dokter, pelaksanaan informed SOP tindakan pembedahan

dokter gigi consent

Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan pembedahan

dokter gigi pembedahan

Rekam medis Pencatatan laporan

operasi
Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindak pembedahan
dokter gigi fisiologis pasien
Pasien, petugas Pendidikan/penyuluhan SK dan SPO
pemberi layanan, pada pasien, Catatan pendidikan/penyuluhan pada
rekam medis pendidikan/penyuluhan pasien
pada pasien pada
rekam medis

Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

pemberi layanan, pendidikan/penyuluhan pasien
rekam medis pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan
pada pasien pada
rekam medis

Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada

pemberi layanan, pendidikan/penyuluhan pasien
rekam medis pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan
pada pasien pada
rekam medis

Pasien, petugas Penilaian efektivitas

pemberi layanan, pendidikan/penyuluhan
rekam medis pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan
pada pasien pada
rekam medis

Pasien, petugas Ketersediaan pemberian SPO pemberian nutrisi pada

pemberi nutrisi nutrisi secara reguler pasien rawat inap

Petugas pemberi Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada

nutrisi untuk pasien rawat inap pasien rawat inap
Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
asuhan gizi pasien pasien rawat inap
rawat inap

Pasien, petugas Variasi pilihan makanan SPO pemberian nutrisi pada

pemberi nutrisi pasien rawat inap: memberi
pilihan makanan pada pasien.
Daftar menu

Pasien, keluarga, Edukasi pada keluarga SPO pemberian edukasi bila

petugas pemberi tentang pembatasan diit keluarga menyediakan
nutrisi pasien makanan

Petugas pemberi Proses penyiapan dan SPO penyiapan makanan dan

nutrisi distribusi makanan distribusi makanan yang aman

Petugas pemberi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan

nutrisi makanan dan bahan dan bahan makanan
makanan
Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
pemberi nutrisi

Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi

pemberi nutrisi, ahli gizi pada pasien dengan
gizi risiko nutrisi
Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
petugas pemberi pemberian nutrisi pada
nutrisi pasien dengan risiko
nutrisi

Dokter, perawat, ahli Monitoring respon

gizi pasien terhadap terapi
gizi
Rekam medis Pencatatan respon
pasien terhadap terapi
gizi

Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan

perawat pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
tindak lanjut
Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
pemulangan pasien penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien
pemulangan pasien dan dan tindak lanjut
tindak lanjut sesuai
dengan kriteria
Dokter, perawat Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut terhadap
lanjut terhadap umpan umpan balik dari sarana
balik dari sarana kesehatan rujukan yang
kesehatan rujukan yang merujuk balik, Bukti
merujuk balik pelaksanaan tindak lanjut
terhadap umpan balik

Pasien, dokter, Pelaksanaan prosedur SPO alternatif penanganan

perawat pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan

Pasien, dokter, Pemberian informasi SPO pemulangan pasien dan

perawat tentang tindak lanjut tindak lanjut pasien, SPO
layanan pada saat rujukan
pemulangan atau
rujukan

Dokter, perawat Cara mengetahui bahwa

informasi yang diberikan
dipahami

Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap

prosedur penyampaian prosedur penyampaian
informasi informasi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
pemberi layanan rujukan

Pasien, petugas Pemberian informasi SPO rujukan

pemberi layanan tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan
keluarga untuk memilih
tujuan rujukan

Pasien, dokter, Pelaksanaan rujukan SPO rujukan, Kriteria pasien-

perawat sesuai kriteria rujukan pasien yang perlu/harus dirujuk

Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form persetujuan

layanan, rekam persetujuan rujukan rujukan
medis
Dokumen Eksternal
sebagai acuan

SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10

10 10

10 10

5 10
 5 10

10 10
60 70 85.71%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

5 10
 10 10

5 10

10 10

10 10
50 60 83.33%

SKOR SKOR Maksimal

UU No 36/2009
tentang kesehatan,
UU No 44/2009
tentang rumah sakit
5 10
10 10

5 10

5 10

5 10

10 10

10 10
 10 10
60 80 75.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

5 10

10 10

10 10
35 40 87.50%

SKOR SKOR Maksimal

 10 10

10 10

10 10
30 30 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

5 10

10 10
 5 10

5 10
25 40 62.50%

SKOR SKOR Maksimal

5 10

5 10
 10 10
20 30 66.67%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

5 10

10 10
 10 10
35 40 87.50%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

5 10

10 10

5 10
30 40 75.00%
 SKOR SKOR Maksimal
Standar peralatan
klinis di klinik

5 10

5 10

5 10
15 30 50.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10

5 10
 0 10

0 10
25 50 50.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10

5 10

10 10
35 40 87.50%

SKOR SKOR Maksimal

 10 10

5 10

10 10

10 10

10 10

10 10

5 10
60 70 85.71%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10

10 10
 10 10

5 10
45 50 90.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10

10 10

10 10
40 40 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10
 10 10

10 10
30 30 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10

10 10

10 10
40 40 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10
 10 10
20 20 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

Pedoman pelayanan
klinis dari organisasi
profesi
10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10
80 80 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

 10 10

10 10

10 10

10 10
Panduan
Kewaspadaan
Universal

10 10
50 50 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10
20 20 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10
 10 10

10 10

10 10

10
40 50 80.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10

10 10

10 10
40 40 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

 5 10

5 10

5 10
15 30 50.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10
 10 10

10 10

10 10
40 40 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10
 50 50 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10
70 70 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

 10 10

5 10

5 10

5 10
25 40 62.50%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10
 10 10

10 10

10 10
50 50 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

5 10

5 10
 5 10
15 30 50.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

5 10

10 10

0 10
25 40 62.50%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10

5 10
 5 10

10 10
40 50 80.00%

SKOR SKOR Maksimal

5 10

0 10

5 10
10 30 33.33%

SKOR SKOR Maksimal

 5 10

5 10

5 10

10 10
25 40 62.50%

1250
1510
82.78%
 FILE BANTU RODWS
* Regulasi : Tersedia Kebijakan (SK) Kepala Puskesmas tentang
pelayanan klinis mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan. *
Tersedia SOP Pendaftaran. *
Terdapat Panduan Pendaftaran

* Bukti dokumen : terdapat bagan alur pendaftaran. *

Observasi : pada waktu obsevasi dilapangan terdapat alur bagan
pendaftaran

* Bukti dokumen : ada pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan

monitoring kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran.
* Observasi : Pada pengamatan terhadap
proses pendaftaran pasien yang dilakukan oleh petugas pendaftaran,
petugas telah mengetahui dan mengikuti proses tsb.
* Wawancara dengan petugas pendaftaran
telah memahami tentang prosedur pendaftaran.

* Observasi : pada waktu pengamatan di lapangan terdapat papan alur

pasien, brosur, leaflet, poster dsb. *
Wawancara dengan pasien; pasien telah memahami tentang prosedur
pendaftaran.
* Regulasi : Tersedia SOP untuk menilai kepuasan pelanggan.
*
Terdapat Panduan survey pelanggan.
*
Tersedia Form survey pelanggan dan hasil-hasil survey.
* Cara lain misalnya kotak saran, SMS, dsb
untuk mengetahui kepuasan pelanggan.
* Bukti dokumen : hasil-
hasil survey.
Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain pelanggan, rencana tindak lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut.

* Regulasi :Terdapat SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien.

*
Observasi : Pada pengamatan terhadap proses pendaftaran,dengan
memperhatikan keselamatan pasien: terutama pada proses identifikasi
pasien, dan keamanan pada waktu proses pendaftaran.
* Wawancara : wawancara dengan
petugas pendaftaran dengan menanyakan bagaimana proses
pendaftaran ? * Simulasi : Pada
simulasi proses pendaftaran, perhatikan proses identifikasi pasien, dan
proses pengambilan rekam medis agar tidak terjadi kesalahan identitas.

* Bukti dokumen : Tersedia media informasi di tempat pendaftaran.

* Observasi : Pada
pengamatan tersedia leaflet, brosur, poster, dsb ditempat pendaftaran.

* Proses pemberian informasi ditempat pndaftaran. * Bukti

dokumen: Terdapat hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran, misalnya (undangan, daftar hadir, notulen, Foto,
dsb)
* Wawancara pada pasien apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai yang dibutuhkan ?.
* Regulasi : Terdapat regulasi (SOP) penyampaian informasi pada
pasien / masyarakat.
* Bukti dokumen berupa brosur, leaflet, poster, tersedia informasi
tentang sarana pelayanan (tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur utk Puskesmas perawatan/ rawat Inap) dan informasi
lainnya yang dibutuhkan.
* Observasi : Pada pengamatan terjadi komunikasi yang
baik antara petugas dan pasien pada saat pendaftaran.
* Wawancara: dengan pasien mudah mendapatkan
informasi seperti yang diminta pada EP.3

* Bukti dokumen : lihat pada catatan (logbook) mengenai tanggapan

petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan.
* Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan
informasi dari pelanggan/pasien. *
Observasi : Hasil pengamatan kita terhadap komunikasi petugas dan
pasien pada saat pendaftaran.

* Observasi : Pada pengamatan tersedia informasi tentang fasilitas

rujukan dan terdapat MOU dengan RS tempat rujukan.

* Observasi : Pada pengamatan tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasiltas RS rujukan lain.

* Bukti dokumen :Tesedia media informasi tentang hak dan kewajiban

pasien
* Bukti dokumen : Ada sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan
pada petugas. * Observasi :Pada
pengamatan terhadap proses pelayanan rawat jalan/rawat inap yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien.
* Wawancara : Pada waktu wawancara
dengan petugas: petugas memahami tentang hak dan kewajiban
pasien.
* Simulasi petugas tentang pelayanan yang memperhatikan hak dan
kewajiban pasien

* Bukti dokumen : Ada pelaksanaan penyampaian informasi tentang

hak dan kewajiban pasien.

* Bukti dokumen : Ada pemenuhan persyaratan kompetensi petugas

pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien.

* Wawancara dengan
petugas pendaftaran telah memahami tentang hak dan kewajiban
pasien. * Simulasi : Petugas Pendaftaran
melakukan simulasi pendaftaran dalam pelayanan.

* Regulasi : Terdapat SK tentang persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

* Regulasi : Terdapat SOP pendaftran.

* Observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap tanggap, dan
efisiensi dari petugas dalam proses pendaftaran.

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), Panduan, SOP Koordinasi dan

Komunikasi dalam pelayanan klinis. *
Bukti dokumen : Ada pelaksanaan Koordinasi antara pendaftaran
dengan unit penunjang terkait. * Observasi : Pada
pengamatan proses pelaksanaan koordinasi dan komunikasi terlaksana
dengn baik antar unit, misalnya transfer pasien, rapat antar unit kerja.
* Bukti dokumen : Dilaksanakan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat). *
Observasi : Pada waktu pengamatan, proses pemberian pelayanan
yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien

* Regulasi : Tersedia SOP alur pelayanan pasien *

Bukti dokumen : Ada Sosialisasi SOP alur pelayanan dan ada hasil
evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan.
* Wawancara dengan
petugas: Petugas telah memahami tentang prosedur pelayanan klinis.

* Regulasi : Terdapat SOP alur pelayanan pasien. *

Bukti dokumen : Ada pemberian / penyampaian informasi tentang
tahapan pelayanan klinis kepada pasien.
* Wawanara dengan pasien : Pasien telah memahami
tentang tahapan/prosedur pelayanan.

* Bukti dokumen : Terdapat brosur, papan pengumuman tentang jenis

dan jadwal pelayanan.

* Regulasi : Terdapat perjanjian kerja sama (MOU) dengan sarana

kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif, * Bukti
dokumen : Ada bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan
fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan Puskesmas.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lainnya.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi

jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam pelayanan.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut

untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.
* Observasi upaya yang
telah dilaksanakan : Pada pengamatan proses pelayanan jika ada
pasien dengan kebutuhan khusus misalnya pasien yang tidak bisa
berjalan memakai kursi roda, dsb.

* Regulasi : Terdapat SOP pengkajian awal klinis (screening), yang

meliputi kajian medis, kajian penunjang medis, misalnya kajian gizi, dan
kajian keperawatan, serta Kajian Sosial.

* Regulasi : Terdapat SK tentang persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
* Bukti
dokumen : Terdapat bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan
persyaratan kompetensi.
* Regulasi : Terdapat SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan,
dan asuhan profesi kesehatan yang lain.
* Pada Observasi : Pengamatan pada proses pelayanan
klinis, telaah rekam medis tertutup maupun terbuka sudah sesuai
dengan standar profesi dan standar asuhan.
* Wawancara
pada petugas: Terdapat acuan dalam memberikan pelayanan /asuhan.

* Regulasi : Dalam kebijakan (SK) pelayanan klinis agar tercantum

keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak
perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak
perlu. * Observasi : Pada
pengamatan telaah rekam medis tertutup maupun terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib tehadap pemeriksaan penunjang dtindakan dan
pengobatan yang diberikan.

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) yang menetapkan informasi yang

harus ada pada rekam medis. *
Bukti dokumen: Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi
rekam medis

* Regulasi : Terdapat SOP dan formulir kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian.
* Observasi : Pada pengamatan telaah
rekam medis tertutup maupun terbuka: Isi rekam medis meliputi
informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi
kesehatan lainnya.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), panduan, SOP koordinasi dan
komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait.

* Bukti dokumen :
Pelaksanaan kegiatan Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan
tercatat dalam rekam medis. *
Observasi : pengamatan proses koordinasi dalam pemberian
pelayanan, telaah rekam medis tertutup dan telaah rekam medis
terbuka.
*
Wawancara : Terdapat proses koordinasi antar petugas pemberi
pelayanan klinis dan dengan petugas kesahatan yang lain.

* Regulasi : Terdapat Pedoman / SOP Triase. *

Observasi : Pada saat pengamatan ada proses pelaksanaan triase di
ruang gawat darurat/ruang pelayanan.
* Wawancara dengan petugas UGD memahami terhadap proses
triasi. *
Simulasi pelaksanaan triase kepada petugas UGD.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti

sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat.

* Observasi : Pengamatan proses pelaksanaan triase di UGD dan

pemililahan pasien berdasarkan Triase. *
Wawancara dengan petugas UGD telah memahami bagaimana
memprioritaskan pasien berdasar urgensi. * Simulasi
pelaksanaan triase.
* Regulasi : Terdapat SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan).
* Observasi : Pada
pengamatan terdapat bukti resume medis pasien yang dirujuk yang
menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk (telaah rekam medis).

* Wawancara : Wawancara dengan petugas

tentang proses rujukan pasien, bagaimana proses rujukan jika pasien
dalam kondisi tidak stabil ?

* Bukti dokumen : Terdapat bukti persyaratan kompetensi , pola

ketenagaan, kondisi ketenagaan serta kelengkapan STR, SIP, SIK
petugas pemberi asuhan pelayanan klinis. Bukti pelaksanaan kajian
dalam rekam
* Regulasi medis SK
: Dalam dilakukan
Kepalaoleh tenaga kesehatan
Puskesmas yang kompeten.
tentang kebijakan SOP
penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar
profesi bila dibutuhkan (termasuk* 0bservasi
pelaksanaan : Pada pengamatan
perawatan ada
kesehatan
proses pelaksanaan
masyarakat/home kajian
care) oleh tenaga
pelayanan klinisprofesional yangdiperlukan
memuat :”jika kompeten
sesuai persyaratan.
pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi”.
* Observasi : melakukan
pengamatan terhadap bukti rekam medis pada kasus yang ditangani
antar profesi. * Wawancara : melakukan
wawancara pada petugas bagaimana penanganan pasien yang
memerlukan pendekatan tim, misalnya kasus TB Paru, kasus DHF ? dan
lain-lain sebagainya.

* Regulasi : Terdapat SOP pendelegasian wewenang klinis

* Regulasi : Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas, jika

tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat.

* Bukti dokumen : Ada bukti

petugas telah mengikuti pelatihan : sertifikat, kerangka acuan pelatihan.
* Regulasi : Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas. * Bukti
dokumen : Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis di Puskesmas, Bukti evaluasi kelengkapan
peralatan.
* Regulasi : SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilisasi, jadual pemeliharaan alat.
* Bukti dokumen : Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi, bukti
pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi sesuai SOP dan jadual.

* Regulasi :SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,

SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. Kebijakan (SK)
pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan (SK) menjamin
keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti
pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan. Bukti pengecekan
peralatan yang telah disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan
disposable.

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan klinis memuat kebijakan

penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Sosialisasi tentang kebijakan

pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan
layanan terpadu.
* Wawancara : Petugas
telah memahami tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana
asuhan.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), Panduan, dan SOP Audit Klinis.
* Bukti
dokumen : Terdapat bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis).
* Bukti dokumen : Terdapat bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi/audit klinis.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak

lanjut

* Observasi : proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan pasien

dalam penyusunan rencana asuhan. * Wawancara :
Wawancara dengn pasien: bagaimana pasien dilibatkan dalam
asuhan ? lihat informed consent

* Bukti dokumen : Terdapat bukti SOAP pada rekam medis.

*
Observasi : Terdapat kelengkapan SOAP pada telaah rekam medis baik
tertutup maupun terbuka.

* Regulasi : Dalam kebijakan (SK) pelayanan klinis memuat bagaimana

proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien.
* Bukti dokumen : Terdpat bukti kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis
pasien.

* Regulasi : Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan
jika dimungkinkan.
* Wawancara : Apakah ada pilihan
bagi pasien untuk memilih tenaga kesehatan yang memberi pelayanan ?
* Regulasi : Terdapat SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan
dengan pendekatan tim. * Bukti
dokumen : ada bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim.
* Wawancara :
*Wancara
Bukti dokumen : Ada dokumentasi SOAP dari berbagai disiplinapakah
dengan tenaga kesehatan dan paien/ keluarga pasien,
praktisi klinis yang terkait, di dalam rekam
ada Proses pelayanan dengan pendekatan tim. ? medis.
* Observasi : Pada pengamatan ada bukti SOAP pada
telaah rekam medis dan kejelasan tahapan waktu pelayanan, misalnya:
kapan tindakan akan dilakukan, kapan pasien harus kontrol.

* Bukti dokumen : Terdapat Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin

praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis.

* Bukti dokumen : Ada bukti dalam SOAP jika ada asesmen identifikasi
risiko klinis yang mungin terjadi selama pelayanan pada saat kajian.
* Observasi : Pada pengamatan
terdapat proses asesmen risiko pada saat kajian awal pasien.

* Bukti dokumen : Ada bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam

medis. Bukti edukasi pasien tentang efek samping dan risiko
pengobatan.
*
Observasi : Pada pengamatan terdapat proses edukasi pasien tentang
efek samping dan risiko pengobatan.
* Bukti dokumen : Terdapat Dokumentasi SOAP pada rekam medis.

* Bukti dokumen : Ada bukti catatan pendidikan pasien pada rekam

medis

* Bukti dokumen :Terdapat bukti pelaksanaan informed conset.

*
Observasi: Pada pengamatan terdapat proses pelaksanaan informed
consent. * Wawancara
: Ada informed consent pada wawancara dengan pasien/praktisi klinis
tentang pelaksanaan informed consent.

* Regulasi : Terdapat Daftar tindakan yang memerlukan informed

consent. * Bukti
dokumen : Terdapat formulir informed consent.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), panduan dan SOP informed
consent
 * Bukti dokumen : Terdapat bukti dokumentasi pelaksanaan informed
consent.pada Rekam Medis.

* Regulasi : Terdapat SOP evaluasi informed consent. *

Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent (audit terhadap pelaksanaan
informed consent).

* Regulasi : Ada Kebijakan (SK), Panduan, dan SOP rujukan (dalam

panduan rujukan disebutkan kriteria rujukan).
* Bukti dokumen : Ada bukti rujukan pasien (cocokkan dengan kriteria
rujukan).
* Observasi : Lakukan observasi proses rujukan,
jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain.
* Wawancara : Lakukan
wawancara pada praktisi klinis tentang bagaimana proses rujukan
dilakukan, kriteria rujukan, dan bagaimana memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan.
* Regulasi : Terdapat SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan

* Bukti dokumen : Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes

yang menjadi tujuan rujukan.

* Bukti dokumen : Ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan

pada pasien/keluarga. *
Observasi : lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei ada
pasien yang dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan cara penyampaian
kepada pasien / keluarga. *
Simulasi : Mintalah praktisi klinis untuk mensimulasikan proses rujukan
(berikan skenario kasus)
* Regulasi : Terdapat SOP rujukan yang di dalamnya memuat informasi
apa saja yang harus disampaikan. * Bukti dokumen :
Ada bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah meliputi yang
diminta pada EP 2 (alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan).
* Observasi : lakukan observasi proses rujukan, jika
pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan
isi informasi dan cara penyampaian kepada pasien / keluarga.
* Simulasi : Mintalah
praktisi klinis untuk mensimulasikan proses rujukan (berikan skenario
kasus) dan perhatikan isi informasi.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti perjanjian kerjasama (MOU) dengan
fasilitas kesehatan rujukan.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti resume klinis pada pasien yang

dirujuk.

* Bukti dokumen : Periksa isi resume klinis apakah memuat kondisi

pasien.

* Bukti dokumen : Periksa isi resume klinis apakah memuat prosedur

dan tindakan yang telah dilakukan

* Regulasi : Perhatikan pada Kebijakan / Panduan Rujukan, apakah

mengatur isi resume klinis ?. *
Bukti dokumen : Periksa isi resume klinis apakah memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut

* Regulasi : Perhatikan dalam Kebijakan/Panduan Rujukan, apakah ada

ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien yang
dirujuk ?.
* Bukti dokumen : Ada bukti
monitoring dalam rekam medis pasien pada rujukan langsung.
* Wawancara : Bagaimana proses rujukan
pada pasien kritis ?
* Regulasi : Perhatikan dalam kebijakan (SK) /panduan rujukan apakah
ada persyaratan kompetensi utk petugas klinis yang mendampingi
selama proses rujukan ?. * Bukti dokumen : Ada bukti
bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang kompeten.

* Wawancara : Siapa petugas yang

mendampingi, adakah kriteria tertentu untuk petugas yang boleh
mendampingi, dan apa yang dilakukan petugas selama mendampingi ?.

* Regulasi : Terdapat Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP pelayanan

klinis.

* Bukti dokumen : Terdapat acuan yang digunakan untuk menyusun

Pedoman Pelayanan Klinis (PPK) maupun SOP klinis.

* Bukti dokumen : Ada bukti pelaksanaannya dilihat pada saat telusur

rekam medis, audit/compliance terhadap SOP.
* Wawancara : Tanyakan apa acuan yang digunakan
dalam proses pelayanan baik pada dokter, bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain ?
* Bukti dokumen : Ada bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis,
cocokan kesesuaian dengan kondisi pasien (pada saat telaah rekam
medis
* Buktitertutup/terbuka). * ObservasiSOAP
dokumen :Terdapat bukti dokumentasi : Pengamatan
pada Rekam
dilaksanakan pada saat pelayanan pasien
Medis, yang dapat dilihat pada waktu telusur RM.
* Bukti dokumen : Lihat catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan
layanan, yang dapat dilihat pada waktu telusur RM.

* Bukti dokumen :Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan

pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan, yang
dapat dilihat pada waktu telusur RM.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan informed consent

* Bukti dokumen : Terdapat daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa ditangani dan ada bukti pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi.

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan klinis memuat

kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi,SOP penanganan
pasien berisiko tinggi.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti Perjanjian Kerja Sama (MOU) dengan
sarana kesehatan lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), Panduan, dan SOP kewaspadaan
universal terhadap infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi.

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), Panduan, dan SOP pemberian

obat/cairan intravena.

* Bukti dokumen : Pada Rekam Medis pasien : pencatatan pemberian

obat/ atau cairan intra vena. *
Observasi : Lakukan pengamatan terhadap proses pemberian
obat/cairan intravena (jika ada pasien yang mendapat terapi atau cairan
intravena). * Wawancara : Tanyakan bagaimana
proses pemberian obat/cairan intravena ?.

* Regulasi : Terdapat SK tentang indikator klinis untuk monitoring dan

evaluasi pelayanan klinis.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator yang ditetapkan.

* Wawancara : Tanyakan
bagaimana proses monitoring dan evaluasi layanan klinis ?.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti data hasil pengumpulan indikator

(MONEV).

* Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan..

* Bukti dokumen : Terdapat bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis

hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK). Panduan dan SOP identifikasi

keluhan pasien dan penanganan keluhan.

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), Panduan, dan SOP untuk analisis

dan tindak lanjut terhadap penanganan keluhan

* Bukti dokumen : Terdapat bukti identifikasi keluhan, analisis dan

tindak lanjut terhadap keluhan.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti dokumentasi hasil identifikasi, analisis
dan tindak lanjut terhadap keluhan pelanggan.
* Regulasi :SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan cara: penulisan
lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
* Wawancara : Tanyakan bagaimana proses/upaya
utk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu ?.

* Regulasi : SK Kepala Klinik tentang pelayanan klinis, pedoman

pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang berisi
alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin kesinambungan layanan
* Wawancara : Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan pelayanan pd pasien ?

* Bukti dokumen : Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik

tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya
untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu.
* Wawancara : Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan klinis dan penunjang untuk mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak perlu

* Regulasi : Terdapat Panduan, Kebijakan (SK) Kepala Puskesmas

tentang hak dan kewajiban pasien yang memuat hak utk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan, dan SOP tentang penolakan pasien atau
tidak melanjutkan pengobatan.

* Bukti dokumen : Form penyampaian informasi jika

menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau
tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang terisi jika ada pasien
yang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
* Wawancara : Menanyakan bagaiaman proses jika pasien
menolak/tidak melanjutkan pengobatan.

* Simulasi :Simulasi tentang apa yang dilakukan oleh

petugas, jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan ? (berikan
skenario kasus).
* Bukti dokumen : Terdapat bukti dokumentasi penyampaian informasi
jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan.
* Wawancara : Tanyakan informasi apa saja yang
disampaikan petugas pada pasien/keluarga jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan ?.
* Simulasi :Simulasi tentang apa yang dilakukan oleh
petugas, jika pasien dan keluarganya menolak/tidak melanjutkan
s.d.a
pengobatan ? dan petugas memberitahukan tentang konskuensi dari
keputusan mereka.

s.d.a

* Regulasi : SK tentang jenis-jenis sedasi/anestesi lokal yang dapat

dilakukan di Puskesmas. * Bukti
dokumen : Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan.
* Regulasi : SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal.
* Bukti dokumen : bukti pelaksana adalah petugas yang
kompeten
* Regulasi : SK (Kebijakan) dan SOP pemberian anestesi lokal dan
sedasi di Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas. SK tentang persyaratan tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi.

* Bukti dokumen : bukti pelaksanaan monitoring dalam Rekam Medis.

*
Observasi : Amati proses pemberian anestesi dan monitoring selama
pemberian anestesi (jika ada kasus). * Wawancara :
Tanyakan bagaimana pelaksanaan anestesi dan monitoringnya ?.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pencatatan dalam rekam medis

memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang
dilakukan.
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan

* Bukti dokumen : Ada bukti SOAP pembedahan minor dan rencana

asuhan pembedahan (catatan pada rekam medis yang membuktikan
adanya rencana asuhan tindakan bedah).

* Bukti dokumen : Ada bukti catatan pada rekam medis yang

membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat,
komplikasi postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga.
* Wawancara :
Tanyakan pada dokter bagaimana proses asesmen, rencana
pembedahan, tindakan pembedahan, dan penyampaian informasi pada
pasien

* Regulasi : SOP informed consent.

* Bukti dokumen : Ada bukti informed consent pada kasus
pembedahan (lihat pada saat telaah rekam medis)
* Regulasi : SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya di catat dalam
rekam medis.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti catatan didalam rekam medis berisi

laporan operasi.
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan rekam medis berisi monitoring
status fisiologis pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan/(SK) tentang pedoman pelayanan klinis
memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan
pendidikan pasien. * Bukti
dokumen : Ada bukti catatan dalam rekam medis terhadap pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga.

* Bukti dokumen : Ada bukti catatan rekam medis terhadap

pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP 2 (informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS).

* Bukti dokumen : Ada tersedia panduan, dan cek catatan tentang

metoda yang digunakan dalam memberikan penyuluhan/pendidikan
pada pasien * Observasi :
Melakukan observasi pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien,
perhatikan metoda dan media yang digunakan
* Wawancara : Tanyakan bagaimana melakukan
penyuluhan/pendidikan pada pasien jika pasien mempunyai
keterbatasan/kendala (bahasa, pendengaran, penglihatan, dsb) ?.
* Simulasi :
Mintalah simulasi pelaksanaan edukasi pasien (surveior dapat
memberikan skenario kasus).
* Bukti dokumen : Ada bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam medis
apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman terhadap apa
yang disampaikan).

* Bukti dokumen : Terdapat catatan pemberian nutrisi pada pasien

(dalam rekam medis atau buku/form catatan khusus)

* Observasi : Lakukan
pengamatan (observasi) proses penyediaan makanan pada pasien rawat
inap: perhatikan apakah disediakan secara reguler.
* Regulasi : Terdapat SOP penyediaan makanan pada pasien
* Bukti
dokumen : Ada bukti catatan pemesanan diit pasien.
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan asesmen status gizi / SOAP gizi
pasien pada rekam medis ADIME (Asessmen Diagnose gizi, Intervensi,
Monitoring, Ealuasi).

* Bukti dokumen : s.d.a. cek apakah jika disediakan variasi menu,

disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien/hasil asesmen status
gizi.

* Bukti dokumen : Ada bukti catatan dalam rekam medis tenantg

edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang
memerlukan pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan
sendiri. *
Wawancara : Melakukan wawancara pada pasien/keluarga dan petugas
gizi: apakah dan bagaimana edukasi tentang diit diberikan pada
pasien/keluarga, jika pasien/keluarga membawa makanan sendiri

* Regulasi : Terdapat SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan
pembusukan * Observasi:
Amati proses penyiapan makanan apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan, perhatikan higiene dalam penyiapan
makanan.

* Observasi: Amati proses penyimpanan makanan apakah mengurangi

risiko kontaminasi dan pembusukan ?.
* Bukti dokumen : Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
* Wawancara : Tanyakan pada pasien dan petugas gizi jika ada
permintaan khusus atau pasien dengan kebtuhan khusus.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien

dengan risiko nutrisi

* Regulasi : Terdapat SOP asuhan gizi.

* Bukti dokumen : Ada bukti pelaksanaan asuhan gizi pada
pasien dengan risiko nutrisi.

* Bukti dokumen : Ada ukti pelaksanaan monitoring status gizi pada

rekam medis

* Bukti dokumen : Terdapat bukti catatan dalam rekam medis ttg

respons pasien thd asuhan gizi yang diberikan

* Regulasi : Terdapat SOP pemulangan dan tindak lanjut.

* Regulasi : Terdapat kebijakan (SK) pelayanan klinis juga memuat

siapa yang berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien
(DPJP)
* Regulasi : Terdapat kebijakan (SK) pelayanan klinis yang memuat
kriteria pemulangan dan/tindak lanjut pasien.
* Regulasi : Terdapat SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
* Bukti dokumen : Ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut
rujukan balik

* Regulasi : Terdapat SOP alternatif penanganan pasien yang

memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
* Bukti dokumen : Ada Bukti penyampaian informasi
tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk

* Bukti dokumen : Ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut

layanan pada saat pemulangan atau rujukan

* Bukti dokumen : Ada bukti bahwa pasien paham tentang informasi

yang diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang
disampaikan).

* Regulasi : Terdapat SOP pemulangan pasien/rujukan yang

didalamnya memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan * Bukti
dokumen : Ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan prosedur
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) /panduan/SOP rujukan memuat
kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama
proses rujukan * Bukti dokumen :
Ada Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat
rujukan

* Bukti dokumen : Catatan dalam rekam medis yang menyatakan

informasisebagaimana diminta pada EP 2 sudah diberikan

*
Wawancara :Ttanyakan pada petugas apakah tersedia peluang untuk
memilih sarana rujukan dan bagaimana informasi tentang pilihan tsb
disampaikan ?.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) /panduan/SOP rujukan yang
memuat kriteria rujukan * Bukti
dokumen : Ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan.
* Bukti dokumen : Ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria
rujukan yang ditandatangani pasien atau keluarga
 Fakta Analisis
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
(mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan),
Ada Panduan pendaftaran
SOP Pendaftara memuat bagan alur pendaftaran

Tersedia Bagan alur Pendaftaran berupa Benner dan leaflet

diruang pendaftaran dan mudah terlihat oleh pasien

1. Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi,dan

2. Bukti pelaksanaan monitoring, kepatuhan thd prosedur
pendaftaran
3. Petugas mempunyai Surat Keputusan penunjukan sebagai
petugas pendaftaran .
4. Petugas Mengetahui SOP Pendaftaran, Bagan Alur
Pendaftaran serta Hak dan Kewajiban Pasien dan Petugas
(dalam wawancara)

1. Pelanggan tenang mengikuti antrian diruang tunggu.(O.W)

2. Benner Alur Pendaftaran mudah terlihat dan terbaca.(O)

1. Tersedia SOP/Panduan survei untuk menilai kepuasan

pelanggan.
2. Ada hasil survey secara tetapi tdk berkala
3. Tersedia
a. Tidak ada Emotikon Kepuasan Pelanggan (Puas, tidak puas)
dengan alasannya, kurang efektif.
b.. Tersedia form survey kepuasan Pelanggan,
c. Informasi penyampaian melalui SMS atau Kotak saran.yang
dibuka setiap hari sabtu.
3. Tersedia dokumen hasil evaluasi butir 3,a,b,c tersebut diatas.
Kotak saran dibuka tiap hari sabtu.dicatat dan didokumentasikan
selanjutnya dianalisa
Ada hasil analisa, tapi buku pencatatan hilang
1. Tersedia SOP Pendaftaran dan Identifikasi Pasien .
2. Petugas memperhatikan proses identifikasi pasien, dan
proses pengambilan rekam medis agar tidak terjadi kesalahan
identitas
3. Alat Pendaftaran yang tervalidasi, Tersedia kursi Roda
termasuk kursi tunggu yang kuat.(terbuat dari plastik)
termasuk penyimpanan nourut yg terbuat dari paku yang
tajam.

Tersedia Media Informasi seperti

No Antrian,
Kotak dokumen ,
label tempat pendaftara khusus (Lansia, Ibu Hamil, Pasien
disabilitas),
benner alur pendaftaran yang mudah terlihat.
Dan Satpam yang mengarahkan pasien yang baru datang

Tidak ditemukan informasi/data yang menggambarkan bahwa

pasien atau keluargana memdapatkan informasi sesuai yang
dibutuhkan.
Yang ada hanya berupa callcentre.
1. SOP penyampaian informasi,
2. Ketersediaan informasi sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap (
Brosur, leaflet, poster, )
3. Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran (simulasi
petugas)
4. wawancara pada pasien: apakah mudah mendapat informasi
tersebut.

1. Tidak ditemukan Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika

diminta informasi oleh pelanggan.
2. Tidak ada Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi
3. Petugas mengetahui Proses pemberian informasi di tempat
pendaftaran.(simulasi )

1. Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan berupa brosur,

benner)
2. Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran (simulasi)

MOU dengan tempat rujukan

Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien dan petugas

tetapi
1..Belum Ada penunjukan petugas yang mengerti Bahasa yg
difakami pasien
2. Ada Informasi Hak dan Kewajiban pasien berupa Banner
/brosur sesuai tertulis dalam --UU Kesehatan,
3. Petugas memahaman terhadap hak dan kewajiban pasien
(Simulasi petugas)
1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada
petugas (Notulen pertemuanr dan Apel Pagi)
2. Benner Hak dan Kewajiban Pasien yang mudah dilihat dan
terbaca
3. Proses Pendaftaran, pelayanan rawat jalan/rawat inap yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien
4. Pemahaman petugas ttg hak dan kewajiban pasien
( simulasi petugas ttg pemahaman dan proses pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien)

Tidak ada upayai penyampaian informasi/Sosialisasi tetang

Pemahaman hak dan kewajiban pasien serta pemahaman hak
dan kewajiban petugas pada pertemuan2/:(Daftar hadir,) yang
ada hanya Benner)

1. Petugas belum dilatih tetapi sudah diusulkan.

2. pemahaman petugas pendaftaran ttg hak dan kewajiban
pasien cukup baik dalam simulasi maupun wawancara.

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan

kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
1. Ada D3 Rekam Medik
2. Ada Perawat namun belum ikut pelatihan

1. Petugas Bekerja sesuai SOP pendaftaran dan

2. Observasi Pada Proses pendaftaran pasien tentang
keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi petugas) melaksanakan
5S

1. Ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran

dengan unit-unit penunjang terkait (SOP rapat antar unit kerja,
SOP transfer pasien)
2. Ada Kebijakan, panduan,
3. Petugas dapat melakukan dengan baik Proses koordinasi dan
komunikasi, (pada observasi /simulasi pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi antar unit termasuk transfer pasien)
1. Ada Bukti sosialisasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien
dan petugas (misal brosur, leaflet, poster) maupun rapat /
pertemuan
2. Pada simulasi Proses pemberian pelayanan dengan
pemenuhan hak dan kewajiban pasien/keluarga dilakukan
dengan baik

1. Ada SOP alur pelayanan pasien--beserta tahapannya.

2. Ada Bukti sosialisasi SOP Alur Pelayanan kepada petugas.
(Rapat/Tanda terima SOP)
3. Belum dilakukan evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan dan Pemahaman petugas ttg prosedur pelayanan
klinis

1. Ada Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis kpd

pasien pada saat pendaftaran. (brosur, benner alur pelayanan)
2. Tidak ada Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan
klinis kepada pasien (observasi/simulasi ttg pemahaman pasien
thd tahapan/prosedur pelayanan cukup baik

Ada Brosur, leaflet , benner ,papan pengumuman tentang jenis

dan jadwal pelayanan-

1. Ada Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk

rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif
2. Ada Bukti pelaksanaan rujukan. Di rekam medik
3. Pada simulasi Proses rujukan ke sarana kesehatan lain cukup
baik
 Identifikasi hambatan bahasa, budaya, ,kebiasaan dan
penghalang lain dilakukan pada apel pagi maupun dalam
pertemuan /rapat
- ada Notulen rapat
- Ada Daftar hadir
-Ada Hasil identifikasi hambatan

Membuat Rencana program tindak lanjut hasil identifikasi

hambatan al:
1. Menetapkan petugas yang berkompoten
2. Membuat alat peraga komunikasi.
3. Menggunakan simbol2 pesan
4. Buka Poli Lansia.
5. Penyiapan Kursi roda
Ada Bukti Melaksanakan rencana program tindak lanjut hasil
identifikasi hambatan tersebut.al
Menetapkan petugas yg kompoten, Buka Poli Lansia,Menyiapkan
Kursi Roda.

Ada SOP pengkajian awal klinis(kajian medis, kajian penunjang

medis, kajian gizi, dan kajian keperawatan ) yang mengatur
pengkajian awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

Tidak ada Kajian awal Penyakit akibat Kesling???

Petugas memenuhi Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan,

dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
1.Ada SOP pelayanan medis,
2.Ada SOP asuhan keperawatan
yang mengacu pada
a. Standar profesi pelayanan medis,
b. Standar asuhan keperawatan
3. Observasi proses penegakan diagnosis dan pemberian
asuhan blm sepenuhnya dilaksanakan, ( mencocokkan proses
penegakan diagnosis pada rekam medis)

1 Ada. SOP pengkajian tetapi belum mencerminkan pencegahan

pengulangan yang tidak perlu
2. Telaah rekam medis tertutup maupun terbuka:melihat
pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang dtindakan dan
pengobatan yang diberikan

Ada Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada

pada rekam medis (Daftar Informasi) tetapi belum lengkap
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi
rekam medis

Dalam SOP ada Daftar informasi yang dibutuhkan dalam kajian

medis, kajian keperawatan, dan kajian lainnya.
Ada Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi
kajian kepada petugas/unit terkait tepat waktu.
Dapat diketahui melalui:
- Ada Hasil pertemuan kesepakatan komunikasi
- Pada Pengamatan proses koordinasi dalam pemberian
pelayanan klinis dan dengan petugas kesahatan yang lain
dilakukan cukup baik
- ada catatan pada Telaah rekam medis tertutup dan telaah
rekam medis terbuka

1. Ada SOP Triase--Pedoman Triase untuk memprioritaskan

pasien dengan kebutuhan emergency.
2. Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat cukup baik
dapat dilihat melalui :
- Pemahaman thd prosedur triasi(wawancara)
- Simulasi pelaksanaan triase
Klasifikasi
-Darurat mengancam nyawa Resusitation
-Darurat perlu segera-Emergent
-Darurat tdk gawat -Urgent
-False urgent

Petugas unit gawat darurat telah dilatih menggunakan kriteria

Triase (Tidak semuanya)
1. Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,
2. bukti pelaksanaan pelatihan -/sertifikat
1. SOP Triase--Pedoman Triase untuk memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergency.
2. Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dapat dilihat
melalui :
- Pemahaman thd prosedur triasi
- Simulasi pelaksanaan prioritas pasien berdasarkan urgensi
kebutuhannya
1. Ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
2. Simulasi Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk.
@ Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan
kondisi stabil pada saat dirujuk (telaah rekam medis)
3.Ada Proses komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi
tujuan rujukan.

1. Petugas yang memberikan pelayanan klinis memenuhi

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan dapat dilihat pada bukti kelengkapan STR, SIP, SIK
petugas pemberi
1. Ada SK asuhantim
ketersediaan pelayanan klinis
interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
2. Pada Observasi/simulasi Proses pelaksanaan
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home kajiancare.
oleh
tenaga profesional telah sesuai persyaratan --
2. Pada wawancara , Petugas mengetahui Pelaksanaan kajian
dan penanganan pasien secara tim bila diperlukan --
( @ Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi
@ wawancara pada petugas bagaimana penanganan pasien
yang memerlukan pendekatan tim

1. Ada SOP pendelegasian wewenang

2. Observasi dan simulasi Proses pelaksanaan pelayanan klinis
kepada petugas yang diberikan pendelegasian wewenang, telah
sesuai wewenang yang didelegasikan.
Ada pemberian pendelegasian wewenang kepada petugas yg tdk
memenuhi persyaratan
1. Ada Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas--
2. Ada Standar peralatan klinis di Puskesmas
3. Ada Daftar infentaris dan persyaratan peralatan di ruang kajian
awal (bukti Monitoring, Pemeliharaan dan Validasinya)
1. Ada SOP pemeliharaan peralatan,
2. Ada SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,
3. jadwal pemeliharaan alat ,tdk ada jadual kalibrasi
4. Bukti kalibrasi
(lihat kartu monitoring)

1.Ada Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan

kebijakan menjamin keamanan peralatan yang digunakan
termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang
disposable.
2.Ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.
3.Ada Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.
4 Ada .Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable
5 Tidak ada bukti evaluasi

1. Ada Kebijakan / SK penyusunan rencana layanan medis

2. Ada SOP penyusunan rencana layanan medis.
3. Ada SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.--

1. Ada Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan

prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan
terpadu
2. Pada Wawancara petugas tentang pemahaman kebeijakan
dan prosedur tersebut cukup baik

1. aDA Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis

2. Ada Pelaksanaan prosedur Audit Klinik tetapi tdk
terdokumentasikan
3. Tidak ditemukan Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan
Tidak ada Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan
prosedur
@ Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi/audit klinis
Tidak ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut/audit
klinis

Ada bukti Proses penyusunan rencana layanan: dengan

melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, dan
memutuskan bersama pasien.
Pada wawancara , petugas melibatkan pasien

Rencana layanan yang disusun untuk setiap pasien dengan

kejelasan tujuan yang ingin dicapai dicatat dalam rekam medis.
1. Ada Bukti SOAP pada rekam medis
2. Ada Kelengkapan SOAP pada telaah rekam medis baik
tertutup maupun terbuka

Ada Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,

spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien namun
kurang lengkap.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan
jika dimungkinkan
Pasien berhak memilih tenaga profesi jika memungkinkan
(disediakan Informed choice)
1. Ada SOP layanan terpadu --
2. Ada Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien-- didokumentasikan dalam rekam
medis
Pelaksanaan layanan terpadu dan Bukti Kajian (SOAP) oleh
masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien, disusun dgn
tahapan waktu yang jelas, tetapi tidak semuanya
didokumentasikan dalam rekam medis
(tercatat waktu urutan pelayanan dalam rekammedis)

Pelaksanaan layanan terpadu dan Bukti Kajian (SOAP) oleh

masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien, disusun dgn
tahapan waktu yang jelas mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia ,didokumentasikan
dalam rekam medis

1. Ada bukti Pelaksanaan identifikasi risiko

2. Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang
mungkin terjadi selama pelayanan--didokumentasikan dalam
rekam medis

Ada informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan --

(Ada Bukti pemberian informasi/edukasi tentang efek samping
dan risiko pengobatan- dalam rekam medis)

Ada Bukti pendokumentasian (SOAP) rencana layanan dalam

rekam medis--

Tidak semua Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien

dan dituliskan dalam rekam medis--

Ada Pemberian informasi tentang tindakan medis/pengobatan

yang berisiko melalui informed consent
Wawancara pada pasien/praktisi klinis ttg pelaksanaan informed
consent cukup baik
PMK 585 1989 Persetujuan Tindakan Medik
PMK 290 2008 ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran

Ada Daftar tindakan yang memerlukan Inform consent

Form informed consent

Ada Kebijakan dan SOP informed consent

Ada Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam
medis

1. Ada Evaluasi dan Tindak lanjut informed consent,

2. Tidak Ada Hasil pelaksanaan audit informed concent
merupakan Bukti tindak lanjut thd pelaksanaan evaluasi
informed consent

Ada Kebijakan, dan SOP rujukan

Ada jejaring Fas Rujukan
Ada Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien
dapat dilihat pada
Kelengkapan resume klinis pasien pada saat rujukan

Ada SOP persiapan pasien rujukan-- (Memuat daftar Persiapan)

Ada Proses Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan
dapat dilihat pada resume medis.

Ada Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan

dilakukan sebelum proses rujukan (lihat catatan pada rekam
medik/resume medis)

Ada Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada

pasien/keluarga
-Simulasi petugas praktisi klinispada proses rujukan cukup baik
Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang
alasan rujukan, tujuan rujukan, dan waktu yang tepat rujukan
harus dilakukan

Ada Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan--

Ada catatan pada resume medis yang memuat :

-Kondisi klinis pasien
- Prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan.
Ada catatan pada resume medis yang memuat :
-Kondisi klinis pasien saat ini

Ada catatan pada resume medis tentang

- Prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan.

Ada catatan pada resume medis tentang

- Kebutuhan pasien lebih lanjut

Ada Petugas yg mendampingi berkompoten

Petugas melakukan monitoring kondisi pasien selama rujukan
dan dicatat di lembar monitoring
Ada panduan rujukan untuk melakukan monitoring kondisi
pasien pada pasien yang dirujuk
Petugas yang memonitoring sesuai Persyaratan kompetensi dan
kondisi pasien

Ada SOP dan Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi

Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu

pada SOP

Ada bukti Pelaksanaan pelayanan sesuai pedoman dan

prosedur pada rekam medis

Bukti bahwa Pelayanan yang diberikan sesuai dengan rencana

layanan.terlihat pada rekam medik
Pelayanan yang diberikan didokumentasikan dalam rekam medik

Ada bukti Perubahan rencana layanan karena perkembangan

pasien yg dicatat dalam rekam medis

Perubahan rencana layanan karena perkembangan pasien

dicatat dalam rekam medis

Semua pelayanan tindakan medik diberikan informasi kepada

pasien sebelum mendapatkan persetujuan dari pasien yang
dituangkan dalam informed consent
"Ada Bukti pelaksanaan informed consent "
1. Ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani--
2. Ada Bukti pelaksanaan pertemuan untuk Identifikasi kasus-
kasus gawat darurat dan berisiko tinggi berupa Notulen Rapat

Ada SOP penanganan pasien gawat darurat

Ada Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi

(Kriteria Pasien beresiko tinggi yang mudah menular)

1. Terdapat Informasi "Tidak tersedia pelayanan IGD 24 jam"

2. MOU kerjasama--(Pelaksanaan rujukan)

Ada SOP Kewaspadaan Universal

(prosedur pencegahan terhadap terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.)

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan

pemberian obat dan/atau cairan intravena--

Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena oleh dokter,

perawat, bidan sesuai Prosedur
(pencatatan pemberian obat/cairan intravena dalam rekam
medis)

Ada Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan

dan evaluasi layanan klinis yang ditetapkan melalui SK.
Ada SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan
klinis
Bukti pelaksanaan monitoring terhadap layanan klinis dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan

1. Tersedia Data monitoring semua indikator dan

2. Hasil evaluasi (yang dibuat pada rapat/pertemuan )

Ada Bukti Analisa terhadap data indikator dari hasil pertemuan

Ada bukti Tindak lanjut dari analisa data hasil monitoring dan
evaluasi yang disusun pada pertemuan / rapat.

Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan

Ada SK/SOP tindak lanjut penanganan keluhan

Ada Bukti Tindak lanjut keluhan pasein/keluarga

Ada Dokumen hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut

keluhan
1. Ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis:

2. Ada SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan

pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.--
Waktu wawancara proses/upaya untuk mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak perlu kurang jelas.

1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman

pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan.
2. Ada SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan
Padawawancara proses/upaya untuk menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien kurang jelas

Catatan dalam rekam medik belum mencerminkan sepenuhnya

pengulangan yang tidak perlu.

1. Ada SK Kepala Puskesmas/SOP tentang hak dan kewajiban

pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
Dalam Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh petugas, jika pasien
menggunakan hak atau tdk menggunakan hak menolak/tidak
melanjutkan pengobatan sudah cukup baik.
Pada Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh petugas, jika pasien
menggunakan hak menolak/tidak melanjutkan pengobatan cukup
baik

Pada Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh pasien, jika

menolak/tidak melanjutkan pengobatan cukup baik
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab
pasien berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan -

Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya

alternatif pelayanan dan pengobatan -- --
tergambar pada Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh pasien,
jika pasien diberitahu alternatif pelayanan dan
pengobatan(berikan skenario kasus)

Ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat

dilakukan di Puskesmas. --

Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan

melakukan sedasi/anestesi lokal--
Petugas yang melayanani sesuai persyaratan kompetensi

Ada Kebijakan dan SOP

-pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas.
- jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.
-persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
dilakukan dan dicatat dalam rekam medik

Ada bukti pencatatan dalam rekam medis memuat

-Jenis anestesi/sedasi, dan
-Tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan
Pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen
pra bedah) didokumentasikan dalam rekam medis

Berdasarkan kajian SOAP petugas membuat rencana asuhan

pembedahan sebelum dilakukan pembedahan minor
"Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana
asuhan tindakan bedah "

Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga

sebelum pembedahan khususnya mengenai risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif--

Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya

penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial,
dan alternatif kepada pasien/keluarga

Ada Pelaksanaan persetujuan tindakan (informed consent)

sebelum pelayanan tindakan operasi minor-

Ada SOP tindakan pembedahan

Pelaksanaan pembedahan sesuai prosedur dan prosesnya telah
dicatata dalam rekammedis--

Ada laporan operasi didokumentasikan dalam rekam medis

Ada Pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama

pembedahan dan setelah pembedahan didokumentasikan dalam
rekam medis
Ada Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
didokumentasikan dalam rekam medik

Ada Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan

penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga tetapi tidak lengkap

Pada Observasi Ada ketersediaan panduan, dan ada catatan ttg

metoda yang digunakan sdkn media penyuluhan dalam
memberikan penyuluhan/pendidikan pada pasien kurang lengkap

Ada pencatatan terhadap penyampaian informasi namun belum

dilakukan evaluasi

Catatan pemberian nutrisi pada pasien (dalam rekam medis

atau buku/form catatan khusus) diproses penyediaan
makanan pada pasien rawat inap oleh pihak ketiga tetapi
disediakan secara reguler"

Ada SOP penyediaan makanan pada pasien

Bukti catatan pemesanan diit pasien (Bukti pemesanan dan
pencatatan dilakukan sesuai prosedur)
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan
pasien..

Tidak ada variasi pilihan

Ada Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet pasien

Ada Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien
untuk pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila keluarga
menyediakan makanan--

Ada SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi
dan pembusukan

Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan -- -- Suhu

penyimpanan yg baik
- Tata cara penyimpanan
- Cara Penyimpanan
- Administrasi penyimpanan
Distribusi makanan, ketepatan waktu distribusi makanan
-- Jadual
- Catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
- Ada permintaan dan kebutuhan khusus?

Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi

Ada Bukti kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi _
Pelaksanaannya Asuhan Gizi-

-- SOP Asuhan Gizi

-- Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama
antar profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian,
monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada kasus DM atau
hipertensi)--
Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
Ada Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan
dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi--
Tidak ada Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi
dalam rekam medis--

Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut

Ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien--

Ada- SK tentang penetapan penanggung jawab dalam

pemulangan pasien--

Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut sesuai

dengan kriteria
ada- Kebijakan pelayanan klinis yg memuat Kriteria pemulangan
pasien dan tindak lanjut--namun kriterianya kurang lengkap
Pelaksanaan tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
rujukan yang merujuk balik
Ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik--
Tdk ada - Bukti pelaksanaan TL rujukan balik dari sarana
kesehatan lain,
Ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan--

Tidak ada Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut

layanan ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain dapat dilihat
pada rekam medis, tetapi ketika pasien dipulangkan ada

1.tidak ada Dalam catatan rekam medis tertulis bukti

pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan
Tidak ada Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang
disampaikan)
1. Ada SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya
memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan.
2. Tidak dilakukan Evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi yg merupakan bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya
evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis)
1. Ada SOP rujukanmemuat kewajiban dilaksanakan identifikasi
kebutuhan dan pilihan pasien
2.Tidak ada Bukti Identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama
proses rujukan al transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.

Tidak ditemukan Bukti penyampain infromasi tentang pilihan

tempat rujukan (informed choice)
Tidak ada .Catatan dalam rekam medis yang menyatakan
informasi

Ada SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk

Tidak ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan

Ada bukti Pelaksanaan persetujuan rujukan dalam informed

consent
 Rekomendasi

PENGINGAT

Buku pencatatan hasil informasi kotak saran dibuat baru pengganti buku yang
hilang
Buat emotikon kepuasan pelanggan untuk mengetahui dan membandingkan
capaian kepuasan pelanggan terutama per unit pelayanan.
Buku pencatatan hasil informasi kotak saran dibuat baru pengganti buku yang
hilang

Catatan:
Buat FMEA bila perlu langsung diganti kursi tunggu yang lebih kuat dan paku
yang tumpul.

PENGINGAT
Satpam yg bertugas untuk mengarahkan pasien tidak difungsikan sebagai CS
maupun screening pasien.
Apabila dalam evaluasi diperlukan CS maupun screening pasien terutama pada
hari senin dapat dipertimbangkan adata petugas CS dan screening pasien

1. Siapkan loket khusus pemberian Informasi (Loket CS).

2. Dilengkapi Logbook dan evaluasinya.
4. Dan Petugas CS mengetahui Bisnis Proses
Logbook Pendaftara
-Hak dan kwajiban
-Kemudahan Info
-Kelengkapan info
-Tanggapan Info
-Pengetahuan alur pelay
Buatkan Logbook Pendaftara
-Hak dan kwajiban
-Kemudahan Info
-Kelengkapan info
-Tanggapan Info
-Pengetahuan alur pelay

PENGINGAT
Catatan:
Menunjuk petugas khusus yang memberikan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien khusus pada pasien yg tdk mengerti baca tulis bhasa indonesia
dan
Benner yg menginformasikan tentang Hak dan kewajiban sebaiknya dibuat
dengan huruf yg terllihat jelas dan dimengerti oleh pasien
Upaya penyampaian hak dan kewajiban pasien dan petugas melalui
1. Penyampaian informasi/Sosialisasi disertai Daftar hadir
2. Dokumentasikan (Lengkapi log Pendaftaran)

Monitoring surat usulan pelatihan

Monitoring surat usulan pelatihan

 PENGINGAT
Catatan:
Lakukan evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan dan Pemahaman
petugas ttg prosedur pelayanan klinis secara periodik minimal 6 bulan sekali

Catatan
Tambahkan/catat dalam logbook pendaftaran tentang Pemahaman pasien
tentang alur pelayanan

PENGINGAT
 PENGINGAT
Kajian Awal dilakukan di masing-masing ruang agar diefaluasi tentang
manfaatnya dibandingkan waktu sesaat setelah pendaftaran
Buatkan kajian awal kesling
Catatan:
Dokumen sebagai acuan adalah
KMK 514-2015 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER di FKTP
KMK-NO.-HK.02.02-MENKES-62-2015 PPK dr Gigi
Panduan Ketrampilan-Klinis di fktp -IDI
Asuhan keperawatan
Asuhan Kebidanan :KMK 938-2007

1. SOP pengkajian seharusnya mencerminkan pencegahan pengulangan yang

tidak perlu yaitu :
Dalam pengkajian awal petugas wajib mencantumkan riwat kunjungan
(Pelayanan penunjang dan terapi) yang lalu dalam kurung waktu 1 Bulan.
2. Dalam kebijakan/prosedur pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi
klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi.

PENGINGAT
Lengkapi Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada rekam
medis (Daftar Informasi)
Catatan
Tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien sebagai identifikasi informasi pada
pengkajian awal (mengacu pada peraturan Rekam Medis) dan atau dalam
Catatan:
formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
Lengkapi
selama SOP pengkajian.
proses yang menetapkan informasi
dan tuangkan yangrekam
dalam harus medis
ada pada rekam medis
(Daftar Informasi)
 PENGINGAT
Catatan
Klasifikasi
-Darurat mengancam nyawa Resusitation
-Darurat perlu segera-Emergent
-Darurat tdk gawat -Urgent
-False urgent

Usulkan petugas di UGD semuanya telah mengikuti pelatihan

 PENGINGAT

Catatan:
Lengkapi lampiran SK dengan Uraian Tugas

Usulkan pelatihan
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi dengan melihat :
Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
BEDAKAN PENDELEGASIAN WEWENANG DENGAN PEIMPAHAN TUGAS
 PENGINGAT
Telah dilakukan penggantian Kursi yang rapuh, Alat pengkajian yang
berisiko ,alat yg telah di Validasi / kalibrasi

Catatan :
Alat yang sudah lama dan belum pernah dikalibrasi diajukan untuk dikalibrasi.
Seperti mikroskope, pengatur suhu, dan alat ukur lainnya,

Catatan:
Tingkatkan kerja sama antara penanggung jawab ruang dengan koordinator Alat,
agar mekanisme monitoring alat dapat berjalan lebih maksimal.
Lakukan Evaluasi secara berkala.

PENGINGAT

Dokumentasikan pelaksanaan Audit Klinis

Lakukan Evaluasi kesesuaian layanan klinis dan dokumentasikan.
Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

PENGINGAT

Lengkapi :Proses penyusunan rencana layanan denga mempertimbangkan

kebutuhan Biologis, Psikologis, sosial , spiritual budaya pasien dituangkan dalam
Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai yg
merupakan kesatuan dalam rekam medis pasien

PENGINGAT
Pelaksanaan layanan terpadu dan Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing
anggota tim terhadap kondisi pasien, disusun dgn tahapan waktu yang jelas,
dan semuanya didokumentasikan dalam rekam medis

Catat pada semua rekam medik tentang penyuluhan /rencana layanan.

PENGINGAT
Catatan
PMK 585 1989 Persetujuan Tindakan Medik
PMK 290 2008 ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran
Catatan
Evaluasi dan Tindak lanjut informed consent,
Serta Hasil pelaksanaan audit informed concent agar dilaksanakan secara
berkala.

PENGINGAT
Catatan
Buat Kriteria Rujukan yang lengkap.

PENGINGAT
 PENGINGAT
Catatan:
Lengkapi dengan kebutuhan pasien yang akan didapatkan di Fas Rujukan

PENGINGAT
 PENGINGAT

Catatan
Sebagai pedoman
(KMK no 514 tahun 2014 tentang panduan praktek klinis dokter di Puskesmas)

PENGINGAT
Catatan :
PMK 27/2017 PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PENGINGAT

PENGINGAT
Catatan
Buatkan NWP yang berkaitan semua indikator klinis

Catatan
1. Tersedia Data monitoring semua indikator dan
2. Hasil evaluasi (yang dibuat pada rapat/pertemuan )
Kedua data ini digunakan untuk mengetahui pencapaian tujuan masing masing
indikator dan hasil pelaksanaan layanan klinis)
Catatan
Proses analisis pencapaian indikator
Proses ini dilakukan pada pertemuan/rapat yang menghasilkan data analisis hasil
monitoring terhadap indikator yang dikumpulkan dan di evaluasi

Catatan
Tindak lanjut dari analisa data hasil monitoring dan evaluasi ini merupakan
Data tindak lanjut terhadap hasil analisis data monitoring/evaluasi pelayanan
klinis yang disusun pada pertemuan / rapat.

PENGINGAT
Catatan
SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan adalah kebijakan/prosedur
untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan

PENGINGAT
1. SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam
medis:
-semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan
-kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.
2. SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.--
Bila perlu mencatat riwayat penyakit pada pemeriksaan terakhir kalinya pasien
berkunjung.

Catatn
proses/upaya untuk menjamin kesinambungan pelayanan pada pasien adalah
mengisi rekam medik secara lengkap dan tepat waktu

Agar Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan, pengobatan

maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan
yang tidak perlu

PENGINGAT
Catatan
Pasien mengetahui konsekwensi atas keputusan mereka setelah diberitahu
tentang penolakan atau tdk melanjutkan pengobatan.
Proses
Catatanini didokumentasikan dalam informed consent
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab pasien berkaitan
dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan -
hrs dicatat dalam rekam medik

PENGINGAT
 PENGINGAT
Catatan
Pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah)
didokumentasikan dalam rekam medis terdiri dari
- Proses asesmen,
- Rencana pembedahan,
- Persetujuan tindakan,
- Penyampaian informasi pada pasien,
- Tindakan pembedahan,
- Monitoring status fisiologis dan
- Laporan operasi
yang kesemuanya dicatat dalam rekam medis.

PENGINGAT
Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga dibuat selengkap mungkin yang berisi
Mengenai penyakit,
Penggunaan obat, peralatan medik,
Aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.

Lengkapi media penyuluhan dalam memberikan penyuluhan/pendidikan pada

pasien
khususnya yang tdk bisa baca tulis.

Lakukan Evaluasi efektivitas penyampaian informasi/ pendidikan/ penyuluhan

pada pasien dengan menggunakan Catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien
dalam rekam medis

PENGINGAT
Catatan
PAGT atau Proses Asuhan Gizi Terstandar disusun untuk menyelesaikan Asuhan
Gizi kasus pasien yang menderita penyakit tertentu
A : Asessmen
D : Diagnosis gizi
I : Intervensi
M : Monotoring
E : Evaluasi
Dan di dalam A (Asessmen) itu sendiri terdapat ABCD:
A : Antropometri
B : Biokimia (Data Laboratorium)
C : Clinical (Keadaan Fisik-Klinis Pasien)
D : Dietary History (Riwayat Makan pasien)

Jika dikelola sendiri siapkan variasi pilihan

. Jika ada variasi, maka harus ada dokumen tentang informasi adanya variasi
menu pilihan (informed choice), dan bukti pelaksanaannya. Pemberian variasi
menu juga didasarkan pada hasil SOAP gizi--

PENGINGAT
Catatan
Buat addendum MOU kpd pihak ketiga agar petugas gizi terlibat dalam penyiapan
makanan
Higiene dalam penyiapan makanan harus dipersiapkan

Catatan
Buat addendum MOU kpd pihak ketiga agar petugas gizi terlibat dalam penyiapan
makanan
Higiene dalam penyiapan makanan harus dipersiapkan
Catatan
Buat addendum MOU kpd pihak ketiga agar petugas gizi terlibat dalam penyiapan
makanan
Higiene dalam penyiapan makanan harus dipersiapkan

PENGINGAT

Catatan
Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko
nutrisi

Buatkan bukti/dokumen Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam

rekam medis--

PENGINGAT

Lengkapi kriteria pasien Pulang..

Lakukan Tindak lanjut pada rujukan balik dari sarana fas rujukan.

PENGINGAT
Catat pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika pasien dirujuk ke
faskes yang lain dapat dilihat pada rekam medis

Buatkan/dokumentasikan
1. Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman pasien/keluarga tentang
edukasi yang diberikan
2. Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi yang disampaikan)
Lakukan Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi yg merupakan bukti
evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada pasien/keluarga
pasien

PENGINGAT
Dokumentasikan Identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan al
transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.

Informasikan kepada pasien bahwa tersedia peluang untuk memilih sarana

rujukan dan catat bagaimana informasi ttg pilihan tsb disampaikan

Buat bukti/dokumen bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan.

ENGINGAT
ENGINGAT
ENGINGAT
ENGINGAT

ENGINGAT
ENGINGAT
ENGINGAT
ENGINGAT
ENGINGAT
ENGINGAT

ENGINGAT
ENGINGAT

ENGINGAT
ENGINGAT
ENGINGAT

ENGINGAT
ENGINGAT

ENGINGAT
ENGINGAT

ENGINGAT
ENGINGAT

ENGINGAT
ENGINGAT

ENGINGAT
ENGINGAT
ENGINGAT
ENGINGAT

ENGINGAT
ENGINGAT
ENGINGAT
ENGINGAT

ENGINGAT
ENGINGAT

ENGINGAT
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

8.1.1. petugas yang kompeten dan berpengalaman
untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan
hasil pemeriksaan
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di Puskesmas

EP 1
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan

EP 2
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

EP 3
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman

EP 4
Jumlah

KRITERIA Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk

8.1.2. setiap jenis pemeriksaan laboratorium
 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen

EP 1
2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

EP 2
3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut

EP 3
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

EP 4
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di
luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
EP 5 luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
EP 6
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium

EP 7
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan
EP 8 dan keselamatan kerja
 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium

EP 9
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium

EP 10
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur

EP 11
Jumlah

KRITERIA Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan

8.1.3. tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

EP 1
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan
yang urgen/gawat darurat diukur.

EP 2
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

EP 3
Jumlah

KRITERIA Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik

8.1.4. yang kritis
 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 1
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis
untuk setiap tes

EP 2
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan

EP 3
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di
dalam rekam medis pasien

EP 4
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

EP 5
Jumlah

KRITERIA Reagensia esensial dan bahan lain yang

8.1.5. diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi
hasil.
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 1
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
EP 2 tersedia
 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 3
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan
untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 4
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara
lengkap dan akurat
EP 5
Jumlah

KRITERIA Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang

8.1.6. digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 1
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
EP 2 dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium
luar harus mencantumkan rentang nilai

EP 3
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
EP 4 seperlunya
Jumlah

KRITERIA Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan

8.1.7. didokumentasi untuk setiap pemeriksaan
laboratorium

1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

mutu pelayanan laboratorium

EP 1
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur

EP 2
 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi
atau validasi, dan masih berlaku

EP 3
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan
EP 4
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 5
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan
di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
EP 6
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
EP 7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA Program keselamatan (safety) direncanakan,

8.1.8. dilaksanakan, dan didokumentasikan

1. Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.

EP 1
2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas

EP 2
 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan

EP 3
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

EP 4
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
risiko keselamatan di laboratorium

EP 5
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja

EP 6
7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.

EP 7
Jumlah

KRITERIA Berbagai jenis obat yang sesuai dengan

8.2.1. kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai
dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat

EP 1
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

EP 3
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

EP 4
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari
dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 5
6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
EP 6
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat dibandingkan dengan formularium

EP 7
 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium.

EP 8
Jumlah

KRITERIA Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat

8.2.2. dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif

1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak

memberikan resep
EP 1
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan
obat dengan persyaratan yang jelas
EP 2
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus

EP 3
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 4
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien

EP 5
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur

EP 6
 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan
resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika
dan narkotika)

EP 7
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien

EP 8
9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat

EP 9
Jumlah

KRITERIA Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam

8.2.3. penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat
kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak

1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 1
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan

EP 2
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)

EP 3
 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

EP 4
5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
EP 5
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah

EP 6
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 7
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan
dan prosedur.
EP 8
Jumlah

KRITERIA Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-

8.2.4. obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap
obat-obatan tertentu harus didokumentasikan
dalam rekam medis pasien

1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

EP 1
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 2
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat

EP 3
 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan

EP 4
Jumlah

KRITERIA Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan

8.2.5. melalui proses dan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan oleh Puskesmas

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 1
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan
tepat waktu menggunakan prosedur baku
EP 2
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung
jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
EP 3
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
EP 4 pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah

KRITERIA Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan

8.2.6. aman bilamana disimpan di luar farmasi.

1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 1
 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian

EP 2
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat
waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

EP 3
Jumlah

KRITERIA Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk

8.3.1. memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi
standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 1
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

EP 2
Jumlah

KRITERIA Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan

8.3.2. dan didokumentasi

1. Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
EP 1
2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau
EP 2 bila ada kejadian
 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan
EP 3 peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
EP 4 berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis)
EP 5
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi
orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan

EP 6
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
EP 7 bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA Staf yang kompeten dengan pengalaman

8.3.3. memadai, melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan.
1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan
EP 1 diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik

EP 2
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 3
4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
EP 4 pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
EP 5
Jumlah

KRITERIA Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu

8.3.4. sesuai ketentuan yang ditetapkan.
 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan
EP 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 2
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
EP 3
Jumlah

KRITERIA Semua peralatan yang digunakan untuk

8.3.5. pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara
dengan baik.

1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan

dilaksanakan
EP 1
2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 2
3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

EP 3
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 4
5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

EP 5
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
EP 6
Jumlah

KRITERIA Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara

8.3.6. teratur.
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan
EP 1
 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
tersedia
EP 2
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman

EP 3
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya.
EP 4
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan
EP 5 akurat
Jumlah

KRITERIA Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan

8.3.7. dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang

yang kompeten

EP 1
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
EP 2 yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.

EP 3
4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan
EP 4 dilaksanakan.
5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.

EP 5
6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-
review pelayanan radiologi yang disediakan
EP 6
Jumlah
KRITERIA Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
8.3.8. didokumentasikan.
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 1
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode
tes.

EP 2
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan.

EP 3
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan.

EP 4
5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.

EP 5
Jumlah

KRITERIA Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode

8.4.1. prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan
2. terminologi
Terdapat lain yangkode
standarisasi konsisten dan sistematis
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)

EP 2
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
EP 3 nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan
8.4.2. kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas

terhadap
2. informasiterhadap
Akses petugas medis informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
EP 2 tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur

EP 3
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

EP 4
Jumlah

KRITERIA Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan

8.4.3. pemrosesan rekam medis
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap
pasien
2. dengan
Sistem metoda identifikasi
pengkodean, penyimpanan, yang baku
dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
EP 2 pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas
rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.

EP 3
Jumlah
KRITERIA Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga
8.4.4. kerahasiaannya tentang identifikasi pasien,
dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan
pasien dan hasil asuhan

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,

hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan

EP 1
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis

EP 2
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
medis
EP 3
Jumlah

KRITERIA Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air,

8.5.1. ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan
diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki
bila perlu

1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau

secara rutin.

EP 1
 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung jawab

EP 2
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 3
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan,
5. pemeliharaan
Inspeksi, pemantauan, dan perbaikan
pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan

EP 5
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.

EP 6
Jumlah

KRITERIA Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

8.5.2. penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yang
memadai
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan,
2. Ditetapkan penyimpanan
kebijakan dandan penggunaan
prosedur bahan
pengendalian
berbahaya
dan pembuangan limbah berbahaya
EP 2
 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya

EP 3
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya

EP 4
Jumlah

KRITERIA Perencanaan dan pelaksanaan program yang

8.5.3. efektif untuk menjamin keamanan lingkungan
fisik dikelola oleh petugas yang kompeten

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan

fisik
2. yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk
EP 2 menjamin lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

EP 3
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut.

EP 4
Jumlah

KRITERIA Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan

8.6.1. dengan tepat
 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

EP 1
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
disterilkan
EP 2
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala

EP 3
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
EP 4
Jumlah

KRITERIA Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

8.6.2.

1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di

Puskesmas
EP 1
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur
dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya

EP 2
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

EP 4
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian
dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan

EP 5
Jumlah

KRITERIA Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis

8.7.1. dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang
efektif
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.

EP 1
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan

EP 2
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi

EP 3
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi

EP 4
Jumlah

KRITERIA Adanya proses yang menjamin kesesuaian

8.7.2. antara pengetahuan dan keterampilan tenaga
dengan kebutuhan pasien
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis secara berkala
 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi

EP 2
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis

EP 3
Jumlah

KRITERIA Setiap tenaga mendapat kesempatan

8.7.3. mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang
diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
bagi pasien
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan
dan
2. pelatihan
Ada dukunganbagidari
tenaga kesehatan
manajemen yang
Puskesmas bagi
memberikan
tenaga pelayanan
kesehatan untukklinis
memanfaatkan peluang
tersebut

EP 2
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 3
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan.

EP 4
Jumlah

KRITERIA Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan

8.7.4. dilaksanakan secara profesional dan legal dalam
pelaksanaan asuhan

1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
EP 1
 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus

EP 2
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

EP 3
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 Sasaran Materi Telusur

Pasien, petugas laboratorium Jam buka pelayanan, ketersediaan

pelayanan, pelayanan laboratorium oleh
petugas yang kompeten

Petugas lab Pemenuhan persyaratan kompetensi

Petugas lab Pelaksanaan interpertasi hasil pemeriksaan

lab
Petugas lab pelaksanaan prosedur

Petugas lab pelaksanaan prosedur

Kepala fasyankes, penanggung Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur

jawab/koordinator layanan klinis

Kepala fasyankes, penanggung Evaluasi dan tindak lanjut pemantauan

jawab/koordinator layanan klinis ketepatan waktu penyerahan hasil lab

Pasien, dokter, perawat, Petugas lab Pemeriksaan di luar jam kerja

Dokter, perawat, petugas lab Pelaksanaan prosedur

Petugas lab Pelaksanaan prosedur

Petugas lab Pelaksanaan prosedur, pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur
Petugas lab Pelaksanaan prosedur

Petugas lab Pelaksanaan prosedur

Petugas lab Pelaksanaan prosedur

Pasien, dokter, perawat, Petugas lab Ketepatan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan lab

Pasien, dokter, perawat, Petugas lab Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil

pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gawat
darurat

Pasien, dokter, perawat, Petugas lab Ketepatan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan lab
Dokter, perawat, petugas lab Kolaborasi dalam penyampaian hasil lab yang
kritis

Dokter, perawat, petugas lab Pelaksanaan prosedur: aiapa dan kepada

siapa hasil pemeriksaan kritis dilaporkan

Rekam medis Pencatatan hasil lab yang kritis

Kepala fasyankes, penanggung Monitoring pelaksanaan prosedur

jawab/koordinator layanan klinis penyampaian hasil lab yang kritis

Petugas lab Ketersediaan reagensia, buffer stock reagen

di lab
Petugas lab Penyimpanan dan distribusi reagensia

Petugas lab Pelaksanaan panduan

Petugas lab Pelaksanaan SPO pelabelan

Dokter, perawat, petugas lab Laporan hasil pemeriksaan lab

Dokter, perawat, petugas lab Laporan hasil pemeriksaan lab luar

Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai

Petugas lab pelaksanaan SPO pengendalian mutu

Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi dan validasi

Petugas lab Pelaksanaan perbaikan

Petugas lab Pelaksanaan rujukan

Petugas lab Pelaksanaan PMI dan PME

Petugas lab Pelaksanaan program

keselamatan/keamanan laboratorium
Petugas lab Pelaporan kegiatan program keselamatan

Kepala fasyankes Petugas laboratorium Proses Penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya

Petugas lab Pelaksanaan manajemen risiko di

laboratorium

Petugas lab Pelaksanaan orientasi

Petugas lab PelaKsanaan pendidikan dan pelatihan

Petugas farmasi Metoda penilaian, pengendalian, penyediaan
dan penggunaan obat

Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur

Kepala fasyankes, penanggung jawab Bagaimana menjamin ketersediaan obat di

farmasi, pelaksana fasyankes

Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan pelayanan obat 24

jam

Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat

Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium

Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan

Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan

Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan

Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

Petugas farmasi pelaksanaan prosedur

Petugas farmasi Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota
Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan dan SPO

Dokter, Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan dan SPO

Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan dan SPO

Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO

Pasien, petugas farmasi (lakukan juga Pelaksanaan SPO

observasi dalam pemberian informasi)

Pasien, petugas farmasi (lakukan juga Pelaksanaan SPO

observasi dalam pemberian informasi)

Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO

Rekam medis pendokumentasian efek samping obat

Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

Petugas farmasi, rekam medis Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan
kejadian efek samping obat, KTD dan
tindaklanjut

Petugas farmasi Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC sesuai waktu yang ditentukan

Penanggung jawab farmasi, petugas Penanggung jawab untuk mengambil tindak

farmasi lanjut terhadap pelaporan

Penanggung jawab farmasi, petugas Pemanfaatan pelaporan untuk perbaikan

farmasi

Dokter, perawat, petugas farmasi Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan

Dokter, perawat, petugas farmasi Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di
unit pelayanan

Dokter, perawat, petugas farmasi Pelaksanaan monitoring penyediaan obat

emergensi di unit kerja

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan dan SPO

Petugas radiodiagnostik,(lakukan Pelaksanaan kebijakan dan SPO

observasi pelaksanaan pelayanan)

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program dan SPO

Kepala fasyankes, penanggung jawab Pelaksanaan kebijakan dan SPO
pelayanan radiodiagnostik

Kepala fasyankes, penanggung jawab Pelaksanaan kebijakan dan SPO

pelayanan radiodiagnostik

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen risiko, dan

penggunaan peralatan khusus untuk
mengurangi risiko

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program evaluasi

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program pendidikan jika ada

prosedur baru atau[pun bahan berbahaya

Penanggung jawab farmasi, petugas Kesesuaian dengan persyaratan

radiodiagnostik

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan

Penanggung jawab radiodiagnostik Pemenuhan pola ketenagaan dan tindak

lanjut
Penanggung jawab radiodiagnostik Monitoring ketepatan waktu

Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan radiodiagnostik

Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program pemeliharaan

radiodiagnostik

Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program pemeliharaan

radiodiagnostik

Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program pemeliharaan

radiodiagnostik

Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program pemeliharaan

radiodiagnostik

Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program pemeliharaan

radiodiagnostik
Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film, reagensia, media untuk
menyampaikan hasil pencitraan dan
perbekalan
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO

Penanggung jawab radiodiagnostik Monitoring ketersediaan perbekalan

Kepala fasyankes, penanggung jawab Kesesuai thd persyaratan

Penanggung jawab, Petugas Kesesuaian thd persyaratan

radiodiagnostik
Penanggung jawab radiodiagnostik Pengembangan kebijakan prosedur,
monitoring pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik

Penanggung jawab radiodiagnostik monitoring admistrasi radiodiagnostik

Penanggung jawab radiodiagnostik Pelaksanaan program pengendalian mutu

Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan pemantauan dan review serta

radiodiagnostik tindak lanjut
Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program pengendalian mutu
radiodiagnostik

Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program pengendalian mutu

radiodiagnostik

Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program pengendalian mutu

radiodiagnostik

Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program pengendalian mutu

radiodiagnostik

Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program pengendalian mutu

radiodiagnostik
Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd rekam medis

Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd rekam medis

Kepala fasyankes, penanggung jawab Pertimbangan pemberian hak akses

Rekam medis Pelaksanaan kebijakan

Petugas rekam medis Pelaksanaan Kebijakan

Petugas rekam medis Pelaksanaan penyimpanan rekam medis

Rekam medis Isi rekam medis

Penanggung jawab dan Petugas rekam Penilaian kelengkapan dan ketepatan isis
medis rekam medis

Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO

petugas pemeliharaan lingkungan pelaksanaan kebijakan, SPO dan

pemantauan lingkungan
petugas pemeliharaan lingkungan pelaksanaan SPO

petugas pemeliharaan lingkungan Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR,

simulasi jika terjadi kebakaran

petugas pemeliharaan lingkungan Pelaksanaan SPO

Petugas farmasi, petugas Pelaksanaan SPO

radiodiagnostik, petugas
petugas pemeliharaan pemeliharaan
lingkungan Pelaksanaan SPO
Penanggung jawab farmasi, penanggung Pelaksanaan pemantauan
jawab radiodiagnostik, penganggung
jawab pemeliharaan lingkungan

Penanggung jawab farmasi, penanggung Pelaksanaan pemantauan

jawab radiodiagnostik, penanggung
jawab pelayanan klinis penganggung
jawab pemeliharaan lingkungan

Penanggung jawab program Pelaksanaan program.

Penanggung jawab program Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan

tindaklanjut pelaksanaan program
Petugas pengelola instrumen Pelaksanaan SPO

Petugas pengelola instrumen Pelaksanaan SPO

Kepala fasyankes, Petugas pemantau Pelaksanaan pemantauan

pengelola instrumen

Kepala fasyankes, bendaharawan Pelaksanaan SPO

barang, petugas pengelola instumen

Penanggung jawab pengelolaan Pelaksanaan SPO

peralatan
Penanggung jawab pengelolaan Pelaksanaan pemantauan
peralatan

Penanggung jawab pengelolaan Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat

peralatan yang rusak

Kepala fasyankes, penanggung jawab Penghitungan pola ketenagaan

pelayanan klinis

Kepala fasyankes, penanggung jawab Penilaian kualifikasi tenaga

pelayanan klinis

Kepala fasyankes, penanggung jawab Pelaksanaan kredensial

pelayanan klinis

Kepala fasyankes, penanggung jawab Peningkatan kompetensi petugas pemberi

pelayanan klinis pelayanan klinis

Kepala fasyankes, penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi kinerja

pelayanan klinis
Kepala fasyankes, penanggung jawab Pelaksanaan analisi kinerja dan tindak lanjut
pelayanan klinis

Petugas pemberi pelayanan klinis Keterlibatan dalam peningkatan mutu

pelayanan klinis

Petugas pemberi pelayanan klinis dukungan pendidikan dan pelatihan

kepala fasyankes, penanggung jawab

pelayanan klinis
Kepala fasyankes, penanggung jawab Penilaian kompetensi petugas yang diberi
pelayanan klinis kewenangan khusus

Kepala fasyankes, penanggung jawab Evaluasi dan tindak lanjut thd uraian tugas
pelayanan klinis dan kewenangan
 Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
SKOR
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab

10
Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka pelayanan

10
Persyaratan kompetensi analis/petugas lab

10
Persyartan kompetensi petugas yang
melakukan interpertasi hasil pemeriksaan
lab

10
40

SKOR
SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesiamen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen

10
SPO pemeriksaan lab

10
SPO pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan

10
SPO penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi

10
SPO pelayanan di luar jam kerja

10
SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi

10
SPO kesehatan dan keselamatan kerja
bagi petugas

10
SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO
pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri 10
SPO pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun, SPO pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan lab

10
SPO pengelolaan reagen

10
SPO pengelolaan limbah

5
105

SKOR
SK tentang waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito)

10
SPO pemantauan waktu penyampaian
hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat
darurat. Hasil pemantauan
5
Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium

10
25

SKOR
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
kritis, Rekam medis

10
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk
tiap tes

10
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
kritis, Rekam medis

10

10
SPO monitoring, hasil montiroing, tindak
lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan lab
5
45

SKOR
SK tentang jenis reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
10
SK tentang menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order) 10
SPO penyimpanan dan distribusi reagensia

10
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
bukti evaluasi dan tindak lanjut

0
SPO pelabelan

10
40

SKOR
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan lab
10
Form laporan hasil pemeriksaan lab

10
Form laporan hasil pemeriksaan lab

10
SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak lanjut 0
30

SKOR
SK dan SPO pengendalian mutu
laboratorium

5
SPO kalibrasi dan validasi instrumen

5
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau
validasi

10
SPO perbaikan, bukti pelaksanaan
perbaikan
10
SK tentang PME, Hasil PME

0
SPO rujukan laboratorium

5
SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan
PMI dan PME 5
40

SKOR
Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti
pelaksanaan program

5
Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium, dan
Panduan Program Keselamatan Pasien di
fasyankes

10
SPO pelaporan program keselamatan dan
pelaporan insidens, Bukti laporan

5
SK dan SPO tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya

10
SPO penerapan manajemen risiko lab,
bukti pelaksanaan manajemen
risiko:identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko

10
SPO orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
10
SPO pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan
b aru, bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan

5
55

SKOR
SPO penilaian, pengendalian, penyediaan
dan penggunaan obat

5
SPO penyediaan dan penggunaan obat

10
SK Penanggung jawab pelayanan obat

5
SK dan SPO tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat

5
SK tentang pelayanan obat 24 jam

5
Formularium obat
10
SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut

5
SPO evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut

10
55

SKOR
SK tentang persyaratan petugas yang
berhak memberi resep
10
SK tentang persyaratan petugas yang
berhak menyediakan obat
10
SK tentang pelatihan bagi petugas yang
diberi kewenangan menyediakan obat
tetapi belum sesuai persyaratan

10
SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat

10
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian
obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu stok/kendali

10
Bukti pelaksanaan pengawasan

10
SK dan SPO peresepan psikotropika dan
narkotika

10
SK dan SPO penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

10
SPO pengawasan dan pengendalian Pedoman penggunaan psikotropika dan
penggunaan psikotropika dan narkotika narkotika

5
85

SKOR
SPO penyimpanan obat

10

10
SPO pemberian obat kepada pasien dan
pelabelan

5
SPO pemberian informasi penggunaan
obat

5
SPO pemberian informasi ttg efek samping
obat atau efek yang tidak diharapkan

10
SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di
rumah

10
SK dan SPO penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
10
SK dan SPO penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
10
70

SKOR
SPO pelaporan efek samping obat

10

10
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan
efek samping obat, KTD,

10
SPO tindak lanjut efeksamping obat dan
KTD

5
35

SKOR
SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC

10
Laporan kesalahan pemberian obat dan
KNC
5
SK Penanggung jawab tindak lanjut
pelaporan

10
Laporan, dan bukti perbaikan

10
35

SKOR
SK dan SPO penyediaan obat-obat
emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
10
SPO penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan

10
SPO monitoring penyediaan obat
emergensi di unit kerja. Hasil monitoring
dan tindak lanjut

10
30

SKOR
SK dan SPO tentang jenis dan Peraturan perundangan ttg pelayanan
pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik

10
SPO pelayanan radiodiagnostik

10
20

SKOR
Kerangka acuan program dan SPO
pengamanan radiasi

10
Kerangka acuan program dan Dokumen
Program keselamatan di fasyankes

10
Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar Peraturan perundangan ttg pelayanan
dan peraturan perundangan penggunaan radiodiagnostik
peralatan radiodiagnostik 10
SK dan SPO penangan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya
10
SPO manajemen risiko pelayanan
radiodiagnostik, SPO penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
radiasi

10
SPO program orientasi, pelaksanaan
program orientasi, evaluasi dan tindak
lanjut program evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut 10
SPO pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya, bukti pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut 10
70

SKOR
SK penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik 10
SK tentang persyaratan penanggung jawab
dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik,
Pola ketenagaan, profil pegawai dan
kesesuaian dengan persyaratan
10
SK tentang ketentuan petugas yang
menginterpertasi hasil pemeriksaan radio
diagnostik 10
SK tentang ketentuan petugas yang
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan radio diagnostik 10
Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola
ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
10
50

SKOR
SK tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan 10
SPO monitoring ketepatan waktu, hasil
monitoring, dan tindak lanjut monitoring
10

10
30

SKOR
Kerangka acuan atau panduan program
pemeliharan peralatan radiologi
10
Panduan program, Daftar inventaris

10
Panduan program, jadual inspeksi dan
testing, bukti inspeksi dan testing
10
Panduan kalibrasi dan perawatan
peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
10
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti
monitoring, bukti tindak lanjut

10
Dokumen hasil testing, perawatan, dan
kalibrasi peralatan
10
60

SKOR
SK tentang film, reagensi, media untuk
menyampaikan hasil pencitraan, dan
perbekalan yang harus disediakan 10
 10
SPO penyimpanan dan distribusi
perbekalan

10
SPO monitoring ketersediaan perbekalan,
hasil monitoring, dan tindak lanjut
10
Pemberian label pada semua perbekalan
10
50

SKOR
SK tentang persyaratan penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik

10
SK tentang persyaratan pelaksana
pelayanan 10
Bukti pengembangan kebijakan dan
prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring dan tindak lanjut

10
SPO monitoring administrasi
radiodiagnostik
10
Panduan pengendalian mutu pelayanan
radiodiagnostik, pelaksanaan
pengendalian, pelaporan, tindak lanjut

10
Hasil pemantauan dan review pelayanan
radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan
dan review 10
60
 SKOR
Panduan program pengendalian mutu

10
Panduan program pengendalian mutu

10
Panduan program pengendalian mutu

10
Panduan program pengendalian mutu

10
Panduan program pengendalian mutu

10
50

SKOR
SK tentang standardiasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis 10
diagnosis dan terminologi yang digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan Klasifikasi diagnosis
terminologi di fasyankes

10
Pembakuan singkatan yang digunakan Standar pelayanan rekam medis

10
30
 SKOR
SK dan SPO tentang akses thd rekam 10
medis

10

10

10
40

SKOR
SK pelayanan rekam medis dan metoda 10
identifikasi
SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis

10
SK dan SPO penyimpanan rekam medis

10
30
 SKOR
SK tentang isi rekam medis

10
SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian

10
SPO kerahasiaan rekam medis

10
30

SKOR
SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik
fasyankes, Jadual pelaksanaan, bukti
pelaksanaan

10
SPO pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem
lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

10
SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan
APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran

10
SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan 10
dan perbaikan sarana dan peralatan

10
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan

10
60

SKOR
SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, 10
penyimpanan
SK dan penggunaan
dan SPO pengendalian dan bahan
berbahaya limbah berbahaya
pembuangan
10
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut

10
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut

10
40

SKOR
Panduan program keamanan lingkungan 10
fisik puaskesmasjawab pengelolaan
SK penanggung
keamanan lingkungan fisik klinik
10
Panduan program keamanan lingkungan
fisik puaskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
10
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan
tindak lanjut

5
35

SKOR
SK dan SPO memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

5
SPO sterilisasi

5
SPO pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
5
SK dan SPO tentang bantuan peralatan

5
20

SKOR
Daftar Inventaris peralatan di fasyankes

10
SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi

0
SPO kontrol peralatan, testing, dan 5
perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
Dokumentasi hasil pemantauan

0
SPO penggantian dan perbaikan alat yang
rusak

10
25

SKOR
Pola ketenagaan dan persyaratan
kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis

5
SPO penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan

5
SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi

0
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan
kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan

0
10

SKOR
SPO penilaian kinerja petugas pemberi 5
pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil
evaluasi dan tindk lanjut
Bukti analisis, bukti tindak lanjut

0
SK tentang keterlibatan petugas pemberi
pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
klinis

5
10

SKOR
Bukti penyediaan informasi ttg peluang 10
pendidikan dandukungan
Bentuk-bentuk pelatihan manajemen
untuk pendidikan dan pelatihan

10
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan
dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi

5
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan

5
30

SKOR
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan klinis

5
SK tentang pemberian kewenangan jika
tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan, Bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas

0
Penilaian oleh tim kredensial ttg
kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian

5
SPO evaluasi thd uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi
dan tindak lanjut
0
10

1450
1720
SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10

10

10

10

10
 10

10

10
110 95.45%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 83.33%

SKOR Maksimal
 10

10

10

10

10
50 90.00%

SKOR Maksimal

10

10
 10

10

10
50 80.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 75.00%

SKOR Maksimal

10

10
 10

10

10

10

10
70 57.14%

SKOR Maksimal

10

10
 10

10

10

10

10
70 78.57%

SKOR Maksimal
10

10

10

10

10

10

10
 10
80 68.75%

SKOR Maksimal

10

10

10

10 6b

10

10
 10

10

10
90 94.44%

SKOR Maksimal

10

10

10
 10

10

10

10

10
80 87.50%

SKOR Maksimal

10

10

10
 10
40 87.50%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 87.50%

SKOR Maksimal

10
 10

10
30 100.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 100.00%

SKOR Maksimal

10

10
 10

10

10

10

10
70 100.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 100.00%

SKOR Maksimal
 10

10

10
30 100.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 100.00%

SKOR Maksimal

10
 10

10

10

10
50 100.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 100.00%
SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 100.00%

SKOR Maksimal
10

10

10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10

10

10

10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10

10

10
30 100.00%
SKOR Maksimal

10

10

10
30 100.00%

SKOR Maksimal

10
 10

10
10

10

10
60 100.00%

SKOR Maksimal
10

10
 10

10
40 100.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10
40 87.50%

SKOR Maksimal
 10

10

10

10
40 50.00%

SKOR Maksimal

10

10
10
 10

10
50 50.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 25.00%

SKOR Maksimal
10
 10

10
30 33.33%

SKOR Maksimal
10 ada

10

10

10
40 75.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10
40 25.00%

84.30%
 FILE BANTU RODWS

* Regulasi : Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan laboratorium

* Bukti dokumen : Terdapat pola ketenagaan, persyaratan

kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada
pada pola ketenagaan

* Regulasi : Ada Persyaratan kompetensi analis/petugas

laboratorium *
Bukti dokumen : Pemenuhan persyaratan kompetensi (cek
profil kepegawaian petugas laboratorium apakah memenuhi
persyaratan kompetensi yang ditetapkan)
* Wawancara : Tanyakan siapa petugas yang melakukan
interpertasi hasil, apakah sesuai dengan persyaratan
kompetensi: sudah dilatih/berpengalaman
 * Regulasi : Ada Kebijakan (SK)/panduan pelayanan
laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
specimen

* Regulasi : Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium

* Bukti dokumen : Terdapat bukti monitoring kepatuhan

terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Hasil evaluasi dan tindak

lanjut hasil evaluasi

* Regulasi : Tersedia Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam kerja

* Regulasi : Tersedia Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

* Regulasi : Tersedia Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban
penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan kerja
bagi petugas. * Observasi :
Lakukan pengamatan ada bukti ketersediaan APD di
laboratorium.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti monitoring penggunaan

APD dan tindak lanjutnya
* Regulasi : Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium

* Regulasi : Tersedia SOP pengelolaan reagen di

laboratorium.

* Regulasi : Ada SOP pengelolaan limbah

* Bukti dokumen : Terdapat bukti
monitoring dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah
* Observasi : Lakukan observasi
pembuangan limbah laboratorium.
* Wawancara :Tanyakan pada petugas
bagaimana proses pengelolaan limbah laboratorium ?.

* Regulasi : Tersedia Kebijakan (SK) pelayanan

laboratorium memuat waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan labor cito.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat

* Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
* Regulasi : Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis,
* Bukti dokumen : Bukti pertemuan kolaboratif untuk
menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun
prosedur pelaporan hasil lab kritis.

* Regulasi : Tersedia panduan/SOP pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes

* Regulasi : Tersedia panduan/SOP pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium yang kritis, memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis dilaporkan

* Regulasi : Tersedia panduan /SOP pelaporan hasil lab

kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis
tersebut pada rekam medis

* Bukti dokumen : Terdapat bukti monitoring pemeriksaan

hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium.

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan

laboratorium memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan labor
memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order).
* Regulasi : Terdapat SOP penyimpanan dan distribusi
reagensia *
Observasi : Lakukan pengamatan, bukti peletakan reagen
sesuai dengan prosedur.
* Regulasi : Terdapat panduan tertulis untuk evaluasi
reagensi, *
Bukti Dokumen : Terdapat bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan reagen
* Bukti dokumen : Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai
prosedur. 

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) tentang rentang nilai

yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

* Bukti dokumen : Terdapat bukti form laporan hasil

pemeriksaan laboratorium mencantumkan rentang nilai

* Regulasi : Mewajibkan laboratorium yang bekerja sama

untuk mencantumkan rentang nilai (lihat pada dokumen
MOU = Piagam Kerja Sama).
* Bukti Dokumen : Terdapat laporan hasil
pemeriksaan laboratorium luar.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan dan hasil
evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut

* Regulasi : Tersedia Kebijakan (SK) /panduan pelayanan

lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium. SOP pengendalian mutu laboratorium
(prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan kalibarasi
dan catatan validasi instrumen
* Bukti dokumen : Terdapat bukti-bukti catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau validasi

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan perbaikan

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan PME

* Regulasi : Tersedia SOP rujukan laboratorium

* Bukti dokumen : Terdapat bukti
pelaksanaan rujukan laboratorium.
* Wawancara : Tanyakan bagaimana
proses rujukan laboratorium ke luar.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan PMI dan

PME

* Regulasi : Terdapat Kerangka acuan/rencana program

keselamatan/keamanan laboratorium,
* Bukti Dokumen : Terdapat bukti
pelaksanaan program

* Regulasi : Program mutu dan Keselamatan Pasien di Klinik

didalamnya memuat program keselamatan / keamanan
laboratorium
* Regulasi : Terdapat SOP pelaporan program keselamatan
dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium. *
Bukti Dokumen : Terdapat bukti pelaporan pelaksanaan
program keselamatan pelayanan laboratorium.

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan

laboratorium di dalamnya memuat kebijakan penanganan
dan pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan manajemen

risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya
risk register pelayanan lab)

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan orientasi

untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan pendidikan

dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru
* Regulasi : Terdapat Kebijakan/Panduan pelayanan
farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan
obat

* Regulasi : Terdapat SOP penyediaan dan penggunaan

obat

* Regulasi : Terdapat SK Penanggung jawab pelayanan

obat

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) Pelayanan farmasi

yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok minimal mencapai batas ambang,
maka pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang harus dilakukan)

* Regulasi : Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi yang di

dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24
jam
* Bukti dokumen : Tersedia formularium obat Puskesmas

* Bukti dokumen : Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat terhadap formularium
* Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut kesesuain peresepan thd formularium

* Bukti dokumen : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan

farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang siapa
saja petugas yang berhak memberi resep
* Bukti dokumen : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan
farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang
berhak menyediakan obat
* Bukti dokumen : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan
faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus

* Bukti dokumen : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan

farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat

* Bukti dokumen : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan

farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk
meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO
dan FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,

* Bukti dokumen : Terdapat Bukti pelaksanaan pengawasan

dan tindak lanjut thd hasil pengawasan
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan faramasi
yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika. SOP
peresepan psikotropika dan narkotika

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK ) pelayanan farmasi

yang didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi
obat.SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga.

* Regulasi : Terdapat SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika
* Bukti dokumen : Terdapat bukti
pelaporan penggunaan obat psiktropika dan narkotika
* Observasi : Lakukan
pengamatan (observasi), penyimpanan psikotropika dan
narkotika

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan farmasi

yang didalamnya memuat tenteng persyaratan penyimpanan
obat. SOP penyimpanan obat.

* Observasi : lakukan observasi penyimpanan obat:

penyimpanan di tempat pelayanan, gudang obat.

* Bukti dokumen : Lakukan pengecekan bukti pelabelan

obat yang memuat sebagaimana diminat pada EP 3
(mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya).
* Observasi : lakukan observasi pada saat pemberian obat
pada pasien apakah disertai penjelasan menggunakan
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien

* Observasi : lakukan observasi pada saat pemberian obat

pada pasien apakah disertai penjelasan sesuai dengan EP 5
(kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan).
* Observasi : lakukan observasi pada saat pemberian obat
pada pasien apakah disertai penjelasan tentang
penyimpanan obat di rumah.

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), panduan, SOP

penanganan obat kadaluwarsa/rusak

* Bukti dokumen : Terdapat bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak.

* Regulasi : Terdapat SOP pelaporan efek samping obat

* Bukti dokumen : Terdapat bukti catatan efek samping obat

dalam rekam medis.

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan farmasi

yang didalamnya memuat ketentuan tentang pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD,
* Bukti dokumen : Terdapat bukti tindak lanjut terhdap
kejadian efek samping obat dan KTD.

* Regulasi : Terdapat SOP identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Laporan kesalahan

pemberian obat dan KNC

* Regulasi : Terdapat SK penanggung jawab tindak lanjut

terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 tentang pelaporan insiden keselamatan
pasien).
* Bukti dokumen : Terdapat laporan dan bukti perbaikan jika
terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC

* Observasi : lakukan observasi adanya ketersediaan obat

emergensi pada unti pelayanan
* Regulasi : Terdapat SK (Kebijakan) pelayanan farmasi
didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan dan
penyimpanan, monitoring dan penggantian obat emergensi.
SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan
penggantian obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan monitoring

dan penggantian obat emergensi

* Bukti dokumen : Terdapat Kelengkapan berkas perijinan

yang diminta oleh peraturan perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
* Regulasi : Terdapat SK (Kebijakan) pelayanan
radiodiagnostik (yang didalamnya memuat juga tentang
jenis-jenis pelayanan yang disediakan). SOP pelayanan
radiodiagnostik. * Bukti
dokumen : Bukti evaluasi thd pelayanan radiodiagnostik,
termasuk di dalamnya: monitoring compliance rate prosedur
pelayanan radiodiagnostik

* Regulasi : Terdapat Kerangka acuan/panduan program

dan SOP pengamanan radiasi
* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan program
pengamanan radiasi
* Bukti dokumen : Cek apakah program keamanan dan
keselamatan pelayanan radiodiagnotik masuk dalam
program mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.
* Observasi : Bukti
pelaksanaan program.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan
radiodiagnostik dan SOP pelayanan radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
* Regulasi : Terdapat SK dan SOP penangan dan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

* Regulasi : Terdapat SOP manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk
mengurangi risiko radiasi *
Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan FMEA dan penyusunan
register risiko pelayanan radiodiagnostik
* Regulasi : Terdapat Kerangka acuan program orientasi
pelayanan radiodiagnostik *
Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan program orientasi

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan

pendidikan/pelatihan jika ada prosedur baru atau bahan
berbahaya baru yang digunakan

* Regulasi : Terdapat SK penanggung jawab dan petugas

pemeriksaan radiodiagnostik
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan pemeriksaan
oleh tenaga yang kompeten (cek file kepegawaian, cocokan
dengan pola ketenagaan/persyaratan petugas)

* Bukti dokumen : Terdapat bukti interpertasi oleh petugas

yang kompeten

* Bukti dokumen : Terdapat bukti verifikasi dan laporan oleh

petugas yang kompeten.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pemenuhan kebutuhan

staf (cek dengan pola ketenagaan)
* Regulasi : Terdapat SK tentang ketetapan kerangka waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
* Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring terhadap ketepatan waktu pelaporan
hasil
* Bukti dokumen : sda: lihat hasil monitoring apakah
memenuhi kerangka waktu yang ditetapkan

* Regulasi : Terdapat Rencana program pemeliharan

peralatan radiologi * Bukti
dokumen : Ada bukti pelaksanaan
* Regulasi : Cek isi program apakah termasuk inventarisasi
* Bukti dokumen :
Cek bukti pelaksanaan inventarisasi: daftar inventarisasi

* Regulasi : Cek isi program apakah termasuk inspeksi dan

testing peralatan * Bukti
dokumen : Bukti inspeksi dan testing
* Regulasi : Cek isi program apakah termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan * Bukti
dokumen : Bukti kalibrasi dan perawatan
* Regulasi : Cek isi program apakah termasuk monitoring
dan tindak lanjut * Bukti
dokumen : Bukti monitoring dan tindak lanjut thd program
pemeliharaan
* Bukti dokumen : dokumentasi pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

* Regulasi : Terdapat SK tentang film, reagensia, dan

perbekalan yang harus disediakan
* Bukti dokumen : Terdapat hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan yang lain
* Observasi :
Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan
* Bukti dokumen : Terdapat bukti monitoring penyimpanan
dan distribusi sesuai dengan SOP *
Observasi : Cek penyimpanan dan distribusi perbekalan

* Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil monitoring, evaluasi,

dan tindak lanjut

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pemberian label pada

semua perbekalan

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan

radiodiagnostik didalamnya memuat persyaratan
penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK penetapan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
* Bukti dokumen : Terdapat bukti profil kepegawaian
petugas radiodiagnostik sesuai persyaratan kompetensi
* Regulasi : Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Pedoman
pelayanan radiodiagnostik. SOP-SOP pelayanan
radiodiagnostik yang disediakan
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan radiodiagnostik, hasil monitoring dan
tindak lanjut

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan monitoring

ketertiban adminstrasi radiodiagnostik

* Regulasi : Rencana program pengendalian mutu

pelayanan radiodiagnostik (yang terintegrasi dengan rencana
program mutu dan keselamatan pasien)
* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan
program pengendalian mutu, pelaporan, tindak lanjut
* Bukti dokumen : Terdapat hasil pemantauan dan review
pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan
review
* Regulasi : Rencana program pengendalian mutu
radiodiagnostik *
Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan program control mutu
*
Wawancara : Lakukan wawancara: bagaimana kontrol mutu
dilakukan dalam pelayanan radiodiganostik.

* Regulasi : Kebijakan Cek apakah dalam rencana program

pengendalian mutu termasuk validasi metoda tes
* Bukti dokumen : Terdapat
bukti pelaksanaan program control mutu

* Regulasi : Cek apakah dalam rencana program

pengendalian mutu termasuk pengawasan harian hasil
pemeriksaan *
Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan program
control mutu
* Regulasi : Cek apakah dalam rencana program
pengendalian mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan *
Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan program
control mutu
* Regulasi : Cek apakah dalam rencana program termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan
* Bukti dokumen :
Terdapat bukti pelaksanaan program control mutu

* Regulasi : Terdapat SK tentang standarisasi kode

*klasifikasi
Regulasidiagnosis dan
: Terdapat SKterminologi yang digunakan
tentang standarisasi kode
* Bukti dokumen : Cek dalam
klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
rekam medis (pada waktu telaah rekam medis, bagaimana
penggunaan kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
* Regulasi : Terdapat Keputusan (SK) tentang pembakuan
singkatan
* Regulasi : Terdapat SK (Kebijakan) pengelolaan rekam
*medis yang:didalamnya
Regulasi berisi tentang
Terdapat Ketetapan ketentuan
(SK) tentang akses
pemberian
terhadap
hak aksesrekam medis,
kepada Pedoman
praktisi pengelolaan
kesehatan rekam
yang boleh mdis,
mengakses
dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
* Observasi : Amati siapa saja yang dapat mengakses
rekam medis *
Wawancara : Tanyakan pada petugas rekam medis tentang
siapa saja yang berhak mengakses rekam medis, dan
bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi rekam
medis

* Regulasi : Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman

pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan bahwa hak
akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan
* Observasi : Amati
siapa saja yang dapat mengakses rekam medis
* Wawancara : Tanyakan pada
petugas rekam medis tentang siapa saja yang berhak
mengakses rekam medis, dan bagaimana melakukan
proteksi thd kerahasiaan isi rekam medis

* Regulasi : Terdapat SK (Kebijakan) tentang pengelolaan

*rekam medis
Regulasi yangapakah
: Cek didalamnya
dalamberisi ketentuan
Kebijakan (SK)tentang
pengelolaan
keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam
rekam medis didalamnya memuat tentang sistem medis dan
metode identifikasi
pengkodean, pasien (minimal
penyimpanan, dua cara
dokumentasi identifikasi
rekam medis yang
relative tidak berubah)
* Observasi : Melakukan observasi bagaimana cara
identifikasi rekam medis. Lakukan observasi apakah setiap
*pasien
Regulasi : Cek apakah
mempunyai rekamdalam
medisKebijakan pengelolaan
rekam medis didalamnya
* Wawancaraberisi tentang ketentuan
: Tanyakan pada petugas
penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan
rekam medis, bagaimana cara/metoda identifikasi rekam rekam
medis.
medis ?.
* Regulasi : Cek apakah dalam Kebijakan (SK) pengelolaan
rekam medis didalamnya memuat tentang ketentuan tentang
isi rekam medis. *
Bukti dokumen : Cek pada telaah rekam medis,
kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan (SOAP)

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian

* Regulasi : Tersedia SOP untuk menjaga kerahasiaan

rekam medis

* Regulasi : Program/jadual pemantauan fisik lingkungan

puskesmas. SOP pemantauan fisik lingkungan Klinik
* Bukti dokumen : Bukti
pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas
* Regulasi : Program/jadual pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP pemantauan
* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem utilitas/prasarana

* Regulasi : Program pelatihan penanggulangan kebakaran.

SOP penanggulangan kebakaran
* Observasi :Adanya pelatihan
penanggulangan kebakaran. Ketersedian APAR

* Simulasi : Mintalah simulasi penggunaan APAR

* Regulasi : SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,

*perbaikan
Regulasisarana dan peralatan
: Program/jadual pemeliharaan alat
* Bukti dokumen : Pelaksanaan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
sesuai prosedur

* Bukti dokumen : Dokumen pelaksanaan pemantauan

pemeliharaan dan perbaikan

* Regulasi : SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya

*dan SOP inventarisasi,
Regulasi pengelolaan,
: SK, Panduan, dan SOPpenyimpanan
pengendaliandan
dan
penggunaan bahan berbahaya.
pembuangan limbah berbahaya
* Bukti dokumentasi : Bukti pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya.Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan
penanganan bahan berbahaya
* Observasi : Lakukan observasi:
peletakan/penyimpanan bahan berbahaya
*
Simulasi : Mintalah simulasi bagaimana penanganan jika
terjadi tumpahan, ada jika terjadi paparan thd bahan
berbahaya

* Bukti dokumentasi : Bukti pelaksanaan penanganan

limbah berbahaya. Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
* Observasi : Cek pelaksanaan pembuangan
limbah berbahaya

* Regulasi : Rencana program keamanan lingkungan fisik

Klinik
* Regulasi : SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Klinik

* Regulasi :Cek apakah Rencana program keamanan

lingkungan fisik klinik memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi

* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan program.Bukti

monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
* Regulasi : Kebijakan pengelolaan alat yang habis
digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang
pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan
penempatan alat.SOP memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang
membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan
khusus

* Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

* Bukti dokumentasi : bukti pelaksanaan pemantauan, hasil

pemantauan, tindak lanjut pemantauan.
* Observasi : Amati proses
pelaksanaan sterilisasi alat
* Wawancara :
Tanyakan proses sterilisasi alat dilakukan
* Regulasi : SOP tentang penanganan bantuan peralatan
* Bukti dokumen : Jika
klinik memperoleh bantuan alat, cek dokumentasi apakah
persyaratan-perayaratan yang diminta pada EP 4 dipenuhi
baik persyaratan fisik, tehnis, maupun kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya

* Bukti dokumen : Daftar inventaris peralatan klinis di Klinik

* Regulasi : SK penanggung jawab pengelolaan peralatan

dan kalibrasi

* Regulasi : Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan

perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring

* Regulasi : Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya

berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan
alat yang rusak.SOP penggantian alat yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak

* Regulasi : Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi

tenaga yang memberi pelayanan klinis
* Bukti dokumen : Bukti
penghitungan/analisis kebutuhan tenaga

* Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian

kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses kredensial)

* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti

sertifikasi dan lisensi tenaga klinis

* Regulasi : Rencana pengembangan/peningkatan

kompetensi staf klinis
* Bukti dokumen : bukti pelaksanaan diklat untuk
meningkatkan kompetensi klinis

* Regulasi : SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen

penilaian kinerja tenaga klinis
* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
tenaga klinis
* Bukti dokumen : Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja tenaga klinis

* Bukti dokumen : Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis

dalam kegiatan mutu Klinik dan keselamatan pasien. Bukti-
bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA) *
Wawancara : Lakukan wawancara, bagaimana peran
petugas dalam peningkatan mutu layanan klinis

* Bukti dokumen : Bukti penyediaan informasi tentang

*peluang pendidikan
Bukti dokumen dan pelatihan
: Bukti-bukti dukungan manajemen untuk
pendidikan dan pelatihan: memberi kesempatan untuk
mengikuti diklat/seminar/workshop

* Bukti dokumen : bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak

lanjut

* Bukti dokumen : Bukti-bukti dokumen pelaksanaan

pendidikan dan pelatihan. Cek file kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat pelatihan, seminar/workshop.

* Regulasi : Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis

dan kewenangan klinis
* Regulasi : SK tentang pemberian kewenangan khusus jika
tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan.

* Regulasi : Cek dalam kebijakan/panduan kredensial

apakah juga mengatur pemberian kewenangan khusus untuk
tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena
tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan
* Bukti dokumen : Bukti
pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus

* Bukti dokumen : Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap tenaga
kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)
 Fakta Analisis
1.Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia,
2. Ada SOP pemeriksaan laboratorium,
3. Ada brosur pelayanan laboratorium--
4. Ada Panduan pemeriksaan laboratorium

1. Ada Jam buka pelayanan,(papan pengumuman ,

brosur)
2. ketersediaan jenis tenaga telah sesuai pola
ketenagaan
3. pelayanan laboratorium oleh petugas yang kompeten
2 org tenaga d3 Analist

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium--
telah dipenuhi

1. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium--telah
dipenuhi
1. Ada Kebijakan pelayanan laboratorium dan
2. Ada SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen
petugas meSimulasikan permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen--dengan baik

1. Ada SOP pemeriksaan laboratorium--

2. Pelaksanaan prosedur disimulasikan petugas
dengan baik
Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium,
1. Ada Monitoring (tdk secara berkala) pelaksanaan
prosedur
2. Ada Bukti tindak lanjutnya hsl monitoring

1. Ada Monitoring penilaian ketepatan waktu

penyerahan hasil pemeriksaan lab. Dan bandingkan dgn
indikator
2. Ada Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring

1.Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk

kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan
SOP pelayanan di luar jam kerja-
2. Pelaksanaan prosedur
1.Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk
kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
2. Pelaksanaan prosedur -- --

1. Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk

kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
3. bukti ketersediaan APD di laboratorium

Ada Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak

lanjutnya
1. Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun,
2. Ada SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium
3. Pelaksanaan prosedur prosedur dilakukan dengan
baik pada simulasi

1. Ada SOP pengelolaan reagen--

2. Pelaksanaan prosedur telah dilakukan dengan baik
pada simulasi

1. Ada SOP pengelolaan limbah

2. Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan
limbah tidak ditemukan
Limbah cair dialirkan melalui spal tertuttup kedap.

1.Ada SK pelayanan lab memuat waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
2. Ada Hasil pemantauan.pelaporan hasil pemeriksaan
lab

Ada Hasil pemantauan.pelaporan hasil pemeriksaan lab

yang urgen/gawat darurat
Pelayanan UGD tdk 24 jam , ada SK Kapus yang
menunjuk petugas Lab yang sudah terlatih di UGD
Laporan Ketepatan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium --
Ada Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
2. Penetapan waktu.
1. Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis,
2. Ada Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan
kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis pada Notulen rapat. Dan Apel
Pagi
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes
Ada Bukti pelaksanaan prosedur berupa kelengkapan
dokumen dan wawancara dengan petugas dengan baik

Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

yang kritis, dari petugas Lab kepada dokter yg
bersangkutan
Ada Bukti pelaksanaan prosedur berupa catatan
penerimaan permintaan dan penyerahan hasil Lab
kepada dokter.

Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

yang kritis, disebutkan cara mencatat dalam rekam
medis
Ada Bukti pelaksanaan pencatatan pada rekam medis.

1- Ada Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,

2- Tindak lanjut monitoring, hasil rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium tidak
ditemukan

Ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain

yang harus tersedia

Ada Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang

menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order)
1.Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia--
2. Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur

1. Tidak Panduan tertulis untuk mengevaluasi semua

reagensia
2. Tidak ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Pada observasi , ada Pelabelan reagensia lengkap
sesuai prosedur.
(Nama , Konsentrasi, Tgl Kadaluarsa dll)

Ada SK Kapus tentang rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat

rentang nilai normal--

ditemukan Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

luar memuat rentang nilai normal

Belum/tidak ada evaluasi terhadap rentang nilai, hasil

evaluasi dan direvisi secara berkala

1. Ada Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan

tentang pengendalian mutu laboratorium.
2. Ada SOP pengendalian mutu laboratorium
Prosedur PMI, dan prosedur PME,
Ada Bukti pelaksanaan kalibarasi Sertifikat beberapa
alat
Ada. Catatan validasi instrumen yang dibuat oleh pihak
yg kompeten (berupa stiker tempel pada alat)
Ada Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi
instrumen yang dibuat oleh pihak yg kompeten berupa
Label/stiker validasi alat. Dan masih berlaku

Ada kegiatan Petugas melakukan perbaikan jika terjadi

penyimpangan dan didokumentasikan pada kartu
monitor alat
Belum Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
sebagai bukti pelaksanaan PME
Rujukan laboratorium bersamaan dengan rujukan kasus
1. Ada SOP rujukan laboratorium
2. Bukti pelaksanaan rujukan lab dicatat pd rekam
medik

Ada Bukti pelaksanaan PMI tetapi belum ada PME

Program keselamatan/keamanan laboratorium yang

mengatur risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
1. Ada Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium,
2. Tidak ditemukan Bukti pelaksanaan program--

Ada kerangka acuan merujuk Program mutu puskesmas

dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
1. Ada SOP pelaporan program keselamatan dan
2. Ada SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
3. Tidak ada Bukti pelaporan pelaksanaan program
keselamatan pelayanan lab karena tdk ada kasus

1. Ada Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat

kebijakan penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya.
2. Ada SOP tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
@Dalam pelaksanaannya petugas dapat
mengidentifikasi sampah dengan berbagai kriteria serta
melakukan penanganan dan pembuangan
@simulasikan kriteria sampah dan cara
penanganannyadilakukan dengan baik

Ada Bukti pelaksanaan manajemen risiko :

- identifikasi risiko,
- analisis, dan
- tindak lanjut risiko di laboratorium
(bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register
pelayanan lab)

1. Ada SOP orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja
2. Ada Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja.
Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan untuk bahan dan
alat baru
1.Ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
baru, bahan berbahaya, peralatan baru tersedia,
2. Tidak ada Bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan bagi petugas lab kaena penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan yang baru
1.Ada Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang
didalamnya memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.
2. Ada SOP penilaian dan pengendalian penyediaan
dan penggunaan obat
Pengendalian Obat di Gudang : FEFO - FIFO
Pengendalian Penggunaan obat : Membandingkan
penambahan atau pengurangan obat pada kartu stock
masing2 unit. dan khusus penggunaan pada pasien
dengan membandingkan lbr resep dengan kartu stock
apotik

1.Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat

2. Simulasi penyediaan dan penggunaan obat mulai dari
pengadaan sampai distribusi obat.
(Kartu stock obat di Gudang, Apotik,Resep, Unit lainnya)

SK Penanggung jawab pelayanan obat yang menunjuk

nama petugas dan kompetensinya.(PMK 30/2014 Ps 6
ayat 2 Apoteker)

1.Ada Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat.
2. Ada SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat

Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat

jam buka pelayanan farmasi.

Formularium obat Puskesmas ditetapkan dengan SK

Ka. Puskesmas
1.Ada Bukti pelaksanaan Monitoring, evaluasi
ketersediaan obat terhadap formularium,
(Bukti Monitoring yaitu pengecekan kartu stok terhadap
buffer stock masing masing obat)
2.Tdk ada hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat terhadap formularium. (belum ada Kejadian)
1. Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium, capai 100%
2. Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain
peresepan thd formularium
3. 157 ribu R dalam setahun adalah obat fornas.

Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak

memberi resep

Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak

menyediakan obat--

Ada Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya

memuat ketentuan tentang petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang
memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus)

1. Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan

tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat.
2. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

1. Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat tentang larangan memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.
2. SOP penyiapan obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat
yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa

Bukti pelaksanaan pengawasan dari DKK (Surat Tugas,

Notulen pertemuan) dan tindak lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
Ada thn 2017 di Buku Tamu
1.Ada Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya
memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika.
2. Ada SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Ketentuan Resep Narcotika dan psychotropika
1. Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.
2. SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga

1. Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika

2. SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika
3. Bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika dan
narkotika
4 Hasil observasi penyimpanan psikotropika dan
narkotika
5. Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain:
lemari narkotika terkunci dengan dua kunci dan
dipegang oleh dua orang.

1.Ada SOP penyimpanan obat

2. Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.

Pelaksanaan SOP penyimpanan obat telah sesuai--

Hasil observasi penyimpanan obat: penyimpanan di
tempat pelayanan(apotik) dan , gudang obat
(Pencahayaan, Suhu, Kelembaban Ruang , Alat
pengukur dan pengatur kondisi ruangan, Rak/Lemari
Obat, Obat yang harus disimpan pada wadah yang
kedap udara, Coolbox dll)

1.Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan

pelabelan
2. Cek bukti pelabelan obat (yang memuat mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
1.Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
2. Hasil observasi pada saat pemberian obat pada
pasien disertai penjelasan menggunakan bahasa yang
dapat dimengerti oleh pasien.

Pada observasi pada saat pemberian obat pada pasien

disertai penjelasan efek samping obat ,

Pada observasi pada saat pemberian obat pada pasien

disertai penjelasan penyimpanan obat dirumah

1. Ada Kebijakan, panduan penanganan obat

kadaluwarsa/rusak
2. Ada SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak
Ada Bukti pelaksanaan penanganan obat
kedaluwarsa/rusak Jan,Pebr dan Juni

Ada SOP pelaporan efek samping obat--

Ada Bukti catatan efek samping obat di Rekam Medik

1.Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek

samping obat, KTD,
2. Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, dan KTD. Termasuk
kesalahan pemberian obat.
3. Bukti Laporan jika ada kasus.
Tdk ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping
obat dan KTD
Karena tdk ada kasus : Penanganan Kasus ,
Dokumentasi dalam Rekam Medis dan Pelaporan.
Belum dilaksanakan

Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
Simulasikan Proses identifikasi sampai pelaporan
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilakukan dengan
baik.
Tidak ada Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC.
Tepat waktu dan menggunakan Format Baku karena
belum ada kasus
1.Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
2. Penanggung jawab mengidentifikasi dan melaporkan
jika ada kasus
Belum ada Bukti perbaikan proses pengelolaan dan
pelayanan obat berdasarkan Laporan Kesalahan
pemberian obat dan KNC karena belum ada kasus

1. Ada SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi

di unit kerja.
2. Ada Daftar obat emergensi di unit pelayanan
1. Ada Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya
memuat ketentuan tentang penyediaan dan
penyimpanan, monitoring dan penggantian obat
emergensi.
2. Ada SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring,
dan penggantian obat-obat emergensi di unit kerja.
3. Ada Daftar/ stock obat emergensi di unit pelayanan

1. Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di

unit kerja.
2. Hasil monitoring dan tindak lanjut penggantian obat
emergensi setelah digunakan, rusak atau kadaluarsa.
dapat dilihat pada kartu stock obat.

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

1. Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dankode
Standarisasi terminologi yang
klasifikasi digunakan
diagnosis dan terminologi
2. Pada rekam medis (pada waktu telaah
yang digunakan yg disusun oleh Puskesmas rekam medis,
minimal 10
penggunaan
penyakit kodebelum
terbesar klasifikasi
ada diagnosis
, tetapi adadan
perterminologi
unit
telah sesuai

Ada Pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan

dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau
lokal
 Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
didalamnya
Ada berisi
Ketetapan tentang
tentang ketentuan
pemberian hakakses
aksesterhadap
kepada
rekam medis
praktisi kesehatan yang boleh mengakses Rekam Medis
Ada SKtugas
sesuai dan SOP tentang akses
dan tanggung terhadap rekam medis
jawabnya.
Ada Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
terhadap rekam medis
Pada wawancara petugas rekam medis mengetahui
siapa saja yang berhak mengakses rekam medis, dan
bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi
rekam medis
(segera petugas mengambil kembali RM setelah selesai
pelayanan dan bandingkan dengan daftar distribusi RM)

Pemberian hak akses pada rekam medis berdasarkan

pertimbangan kerahasiaan dan keamanan informasi

Ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

Pada
SK observasirekam
pelayanan petugas mengetahui
medis cara identifikasi
memuat tentang sistem
rekam medis.
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
Serta setiap pasien mempunyai rekam medis

1. Ada SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan

penyimpanan dan masa retensi rekam medis. Minimal 2
tahun
2. ada SOP penyimpanan rekam medis
Ada SK tentang isi rekam medis

Ada Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis, serta hasil dan tindak
lanjutnya
1. Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis,
2. Hasil dan tindak lanjut penilaian
1. Ada SOP kerahasiaan rekam medis--
2. Pada wawancara petugas mengetahui menjaga
kerahasiaan rekam medis

1. Ada SOP pemantauan fisik lingkungan puskesmas

2. Ada Program/jadual pemantauan fisik lingkungan
puskesmas.
3. Ada Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
puskesmas secara rutin

CR (2.6)
1. Ada Program/jadual pemantauan sistem
utilitas/prasarana.
2. Ada Bukti pelaksanaan pemantauan sistem
utilitas/prasarana (Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain) secara periodik
(dilengkapi Cek List Monitor Kondisi Prasarana Instalasi
Ristrik, Air, Ventilasi, Gas serta pemeliharaan dan
perbaikannya.pada setiap ruangan.)

1. Ada SOP penanggulangan kebakaran

2. Ada Program pelatihan penanggulangan kebakaran.
3. Adanya pelatihan penanggulangan kebakaran.
4. Ketersediaan APAR
(petugas cakap melakukan simulasi penggunaan
APAR)

Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan
1. sarana dan peralatan
Ada Program/jadual pemeliharaan alat
Setiap
2. Ada ruangan. dilengkapi
Pelaksanaan inspeksi, pemantauan,
-Cek List Monitor
pemeliharaan, danKondisi prasarana
perbaikan Instalasi
alat sesuai Ristrik, Air,
prosedur
Ventilasi,
Bukti Gas sertayaitu
pelaksanaan pemeliharaan danpetugas
adanya paraf perbaikannya.
pada
-Ceklist Monitor Kondisi Sarana/peralatan
lembar /list monitor ditiap ruangan dan alat serta jadual
pemeliharaan dan perbaikannya
1 Ada .Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan (rekapitulasi seluruh list
monitor)
2.Ada Bukti hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.

Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan
Ada dan pengendalian
SK dan SOP penggunaan bahan berbahaya
dan pembuangan
limbah berbahaya
1. Ada Bukti pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya.
2. Ada Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan
penanganan bahan berbahaya
Pada observasi: peletakan/penyimpanan bahan
berbahaya sesuai ketentuan
Pada simulasi jika terjadi tumpahan, petugas dapat
mengatasinya
Ada identifikasi Bahan Berbahaya, tuangkan dalam list
monitor kmdian pantau secara berkala

1. Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya.

2. Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
@identifikasi Limbah Berbahaya, tuangkan dalam list
monitor kmdian pantau secara berkala

Ada Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
mencakup :fisik
lingkungan Rencana tahunan terdiri dari :
Puskesmas
- Keselamatan dan keamanan
- Bahan Berbahaya
Ada Rencana program keamanan lingkungan fisik
- Manajemen Emergency
Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
- Pengamanan Kebakaran
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
- Peralatan Medis
evaluasi
- Sistem Utilitas/Prasarana

Pelaksanaan program dgn Dilakukan monitoring,

evaluasi dan tindak lanjut :
Belum ada Bukti pelaksanaan monitoring , evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap plaksanaan program.
1.Ada Kebijakan pengelolaan alat yang habis
digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang
pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan
penempatan alat.
2. Ada SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor,
3. Ada SOP sterilisasi,
4. Ada SOP penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus.
5. Ada SOP penyimpanan alat.
6. Ada SOP penyimpanan alat yang membutuhkan
persyaratan khusus
Pelaksanaan SOP belum sesuai..dilihat dari daftar tilik
masing masing SOP.

Ada Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi Alat

Petugas yang bertanggung jawab ada dimasing masing
ruangan
Tidak ada Bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan adanya daftar
penggunaan alat..
Pada wawancara proses sterilisasi alat dilakukan sesuai
ketentuan

Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan

Jika puskesmas memperoleh bantuan alat,
Pada wawancara petugas kurang mengetahui apa yang
seharusnya diketahui.

Daftar inventaris peralatan klinis Puskesmas

ada disetiap ruangan

Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan/alat

ukur dan dilakukan kalibrasi--
Pada lampiran SKtdk ada petugas yang ditunjuk dan
uraian tugasnya Untuk melakukan kalibrasi dan validasi
alat secara teratur

1. Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan

secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
2. Tidak ada Rencana/Jadual pengendalian alat, testing,
dan perawatan secara rutin.
Tidak ada Dokumentasi hasil pemantauan sistem
kontrol peralatan testing dan perawatan secara rutin

1. Ada Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya

berisi ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang
rusak.
2. Ada SOP penggantian alat yang rusak dan
3. Ada SOP perbaikan alat yang rusak

Pada wawancara Kepala Puskesmas, bersama sama

penanggung jawab pelayanan klinis-- menyusun Pola
ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
memberi pelayanan klinis
Tidak Ada Bukti penghitungan/analisis kebutuhan
tenaga klinis dengan persyaratan kompetensi dan
1. Ada Kebijakan, panduan,
kualifikasi
2. Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan
Ada SOP proses kredensial
Tidak ada Bukti pelaksanaannya
Tidak ada Pelaksanaan SOP kredensial oleh TIM:
Bukti pelaksanaan kredensial, Bukti bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
(Pada Obs , tugas dan fungsi telah dibagi habis, dan
masih ada tenaga yg berkompoten belum mempunyai
tugas)
1. Tidak ada Pemetaan kompetensi,
2. Tidak ada dokumen Rencana peningkatan
kompetensi,
3. Belum ada Bukti pelaksanaan diklat untuk
meningkatkan kompetensi klinis

1. Ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis.

2. Ada Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
3. Tidak ada Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga
klinis secara berkala
 Tidak ditemukan Bukti analisis, dan bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis

1.Ada Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
(ikut rapat /kegiatan mutu)
2. Ada Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing (masing2 unit
melakukan PDCA) namun kurang lengkap

Ada Bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan
Ada dan dukungan
Bukti-bukti pelatihan berupa surat untuk
manajemen edaran Kepala
pendidikan
Puskesmas
dan atau
pelatihan: Ka DKKkesempatan untuk mengikuti
memberi
diklat/seminar/workshop

Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan

pelatihan
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut berupa
-Presentasi petugas yang telah mengikuti diklat
-Pelaksanaan tugas sesuai diklat.
Ada Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan. Tetapi tidak lengkap terutama pelatihan
pengelolaan Farmasi di unit Rawat inap dan UGD

Ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis dengan mencantumkan Tugas Pokok
dan Tugas Koordinasi.
Uraian tugas Belum Dimiliki oleh semua petugas
Ada petugas Pendaftara yang belum mengikuti
pelatihan
Ada Petugas Farmasi SAA ditunjuk sebagai
penanggung jawab Farmasi
Ada Perawat yang Tugas Pokoknya tdk sesuai yang
seharusnya menjadi tugas pokoknya.
Ada perawat di Rwt Inap maupun UGD diberi tugas
mengelola kefarmasian di Ruang Rawat Inap dan UGD

Ada Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi

petugas yang diberi kewenangan khusus,
(Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan
dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan
khusus)

Belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan
pada petugas pemberi pelayanan klinis
Rekomendasi
Lakukan registervrisiko dan FMEA

Disarankan Lab dibuka oncall diluar jam kerja atau buat MOU dengan lab,Rs
Buat tindak lanjut setiap hasil rapat pembahasan monitoring

Lengkapi Lampiran SK dengan daftarv reagen buffer stock

1.Buatkan Panduan tertulis untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
2.Lakukan evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen tersebut

Lakukan Evaluasi secara berkala tentang rentang nilai dan dokumentasikan sebagai bahan untuk
tindaklanjut/revisi.

Monitoring surat permintaan PME

Lakukan Kalibrasi Mikroskope dan sterilisator dan alat ukur lainnya seperti pencatat suhu lemari
pendingin dengan mengusulkan ke Dinkeskab.
usul pelaksanaan PME dgn surat ke Dinkeskab

Jika memungkinkan buat MOU dengan fasilitas laboratorium lainnya khusus untuk pemeriksaan yang
tidak dapat dilakukan di Puskesmas

usul pelaksanaan PME dgn surat ke Dinkeskab

Laksanakan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang

potensial di laboratorium dan di area lain termasuk yang mendapat pelayanan laboratorium.
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan

Buatkan Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru serta Lengkapi sertifikat, kerangka acuan dll
Penggunaan obat melalui satu pintu yaitu melalui Apotik/Depot Obat / Ruang Farmasi dengan
membandingkan kartu stok obat keluar dengan kartu stok obat masuk dimasing2 unit pengguna obat.

sk kepala puskesmas menunjuk SAA , sdh diusulkan. Untuk menunjuk Apoteker

Tambahkan contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok minimal mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan,
Jika sampai obat tidak ada dalam stok maka harus dilakukan belanja obat menggunakan dana JKN dan
bon obat IFK

Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi.dan Untuk
puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam

bila stok minimal mencapai batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan,
Jika sampai obat tidak ada dalam stok maka harus dilakukan belanja obat menggunakan dana JKN dan
bon obat IFK
Pada label obat yg tersimpan di rak obat diberikan label Hijau Kuning Merah untuk obat yang
kadaluarsa 3 ,2,1 tahun lagi
Perlu pengawasan khusus obat psikotropika yang disimpan di UGD

Untuk pelaksanaan SOP dan kontrol Gunakan logbook 8 Benar Obat

Untuk pelaksanaan SOP dan Kontrol ,Bila perlu menggunakan logbook Apotik yang memuat 8 cara
pemberian obat yang benar, efek samping obat, cara penyimpanan obat dirumah, dll

Catatan Surveior:
SOP ini kurang berkaitan dengan Petugas Farmasi.karena efek samping obat masih termasuk tanggung
jawab penulis resep.
Form ESO ditulis di Poliklinik.
Catatan Surveior:
Kasus ini terjadi di Pelayanan Klinis yang berkaitan akses rekam medik.
Laksanakan dan dokumentasikan ESO dan KTD serta tindak lanjutnya

Laporkan jika ada kasus sesuai pedoman KP

Buatkan daftar 10 penyakit terbesar di Puskesmas
Catatan
PMK 269 2008 Rekam Medis
Pmk 55-2013 PENYELENGGARAAN PEKERJAAN PEREKAM MEDIS

Catatan
(Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien
Catatan
mempunyai
Dalam Kebijakansatu rekam medis rekam
pengelolaan denganmedis
metode identifikasi
didalamnya pasien tentang:
memuat (minimal dua cara identifikasi yang
-relative
sistemtidak berubah)
pengkodean,
-yaitu Nama dan Uur atau alamat
penyimpanan
- dokumentasi rekam medis
Catatan
Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang ketentuan tentang isi rekam medis
antara lain kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan (SOAP)

Catatan
Penanggung jawab dan petugas rekam medis melakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis

ada
Catatan Surveior :
Untuk monitor tiap ruang perlu
Setiap ruangan. dilengkapi
-Cek List Monitor Kondisi prasarana Instalasi Ristrik, Air, Ventilasi, Gas serta pemeliharaan dan
perbaikannya.
-Ceklist Monitor Kondisi Sarana/peralatan serta jadual pemeliharaan dan perbaikannya

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 101 TAHUN 2014 TENTANG

PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Catatan
Addendum MOU tentang waktu penyerahan limbah berbahaya.

Dokumentasikan pelaksanaan monitoring , evaluasi, dan tindak lanjut terhadap plaksanaan program.
Fungsikan daftara tilik untuk memonitor pelaksanaan SOP. Dengan capaian 100%

Menunjuk 1 petugas untuk pelaksanaan dan penanggung jawab.

Dokumentasikan pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan adanya daftar
penggunaan alat..

Jika puskesmas memperoleh bantuan alat,

cek dokumentasi apakah persyaratan-perayaratan yang diminta dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis,
maupun kompetensi/pelatihan untuk petugasnya

Buatkan lampiran SK dengan penunjukan petugas dan uraian tugasnya.

Buatkan List Monitor masing masing alat.

-- Penanggung jawab pengelolaan peralatan--
sebagai sistem kontrol peralatan testing dan perawatan secara rutin
Buatkan Dokumentasi hasil pemantauan sistem kontrol peralatan testing dan perawatan secara rutin
1. Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi.
2. Bukti monitoring

Dokumentasikan Bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga klinis dengan persyaratan

kompetensi dan kualifikasi

Dokumentasikan bukti pelaksanaannya

Buatkan / dokumentasikan Bukti pelaksanaan kredensial, Bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
dan tugas dan fungsi yg telah dibagi habis, serta tenaga yg berkompoten harus mempunyai tugas)

Dokumentasikan
1. Pemetaan kompetensi,
2. Rencana peningkatan kompetensi,
3. Pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis

Dokumentasikan Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis secara berkala

Buatkan Berdasarkan Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis secara berkala dilakukan
analisis kinerja dan tindak lanjut --
1. Bukti analisis,
2. bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis

Sempurnakan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing

(masing2 unit melakukan PDCA) dengan menggunakan Matriks PDCA.

Lakukan evaluasi kinerja petugas yang telah mengikuti pelatihan

Buatkan surat keterangan. Pelatihan.

Uraian tugas seharusnya Dimiliki oleh semua petugas

Buatkan SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan.
Juga diberikan uraian tugas dengan kewenangan khusus

Cantumkan dalam kebijakan/panduan kredensial untuk mengatur pemberian kewenangan khusus untuk
tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan, dan cara proses penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan

Laksanakan/dokumentasikan pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bila perlu ada sistem Rework.
PENGINGAT
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA 9.1.1.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
EP 8

EP 9

EP 10
Jumlah

KRITERIA 9.1.2.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.2.1.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5

EP 6

EP 7
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.

EP 1
EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.4.1.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

EP 8
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Tenaga klinis berperan aktif dalam proses

peningkatan mutu layanan klinis dan upaya Sasaran
keselamatan pasien
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Pemberi pelayanan klinis
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk

monitoring dan penilaian mutu klinis.

3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Kepala fasyankes, penanggung

pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. jawab pelayanan klinis, penanggung
jawab manajemen mutu klinis
fasyankes
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Kepala fasyankes, penanggung
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan klinis, penanggung
monitoring dan penilaian mutu klinis. jawab manajemen mutu klinis
fasyankes

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kepala fasyankes, penanggung

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak jawab pelayanan klinis, penanggung
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), jawab manajemen mutu fasyankes
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis Kepala fasyankes, penanggung
dan tindak lanjut. jawab pelayanan klinis, penanggung
jawab manajemen mutu fasyankes
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan Kepala fasyankes, penanggung
klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti. jawab pelayanan klinis, penanggung
jawab manajemen mutu fasyankes

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk Kepala fasyankes, penanggung

meminimalkan risiko pelayanan klinis jawab pelayanan klinis, penanggung
jawab manajemen mutu fasyankes

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian Kepala fasyankes, penanggung
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan jawab pelayanan klinis, penanggung
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, jawab manajemen mutu fasyankes
dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Tenaga klinis berperan penting dalam

memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam Penanggung jawab pelayanan klinis,
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan penanggung jawab evaluasi perilaku
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan pelayanan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.

2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan Kepala fasyankes, penanggung

dalam pelayanan klinis jawab pelayanan klinis, penanggung
jawab manajemen mutu klinis
fasyankes pemberi pelayanan klinis

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan Kepala pukesmas, penanggung

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam jawab pelayanan klinis, penanggung
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam jawab peningkatan mutu klinis,
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan dokter, perawat
 Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien tersebut dilaksanakan

1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk Kepala fasyankes, penanggung

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya jawab pelayanan klinis, penangung
keselamatan pasien. jawab peningkatan mutu pelayanan
klinis

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan Kepala fasyankes, penanggung

klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis, penanggung
direncanakan oleh tenaga klinis. jawab peningkatan mutu pelayanan
klinis

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai Kepala fasyankes, penanggung

rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti jawab pelayanan klinis, penanggung
jawab peningkatan mutu pelayanan
klinis

Fungsi dan proses layanan klinis yang utama

diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya
perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan Kepala fasyankes, penanggung

yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang jawab peningkatan mutu klinis dan
ditetapkan keselamatan pasien

2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan Penanggung jawab pelayanan klinis,

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan penanggung jawab peningkatan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien,
dalam organisasi petugas pemberi pelayanan

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami Petugas pemberi layanan klinis
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis

4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Kepala fasyankes, penanggung

menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki jawab pelayanan klinis, petugas
pemberi layanan klinis
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Kepala fasyankes, penanggung
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas jawab pelayanan klinis, petugas
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas pemberi layanan klinis

6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Kepala fasyankes, penanggung

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis jawab layanan klinis, dan petugas
sesuai dengan rencana pemberi layanan klinis

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Kepala fasyankes, penanggung

perbaikan pelayanan klinis jawab pelayanan klinis, penanggung
jawab peningkatan mutu pelayanan
klinis

Ada pembakuan standar layanan klinis yang

disusun berdasarkan acuan yang jelas.

1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Kepala fasyankes, penanggung

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses jawab layanan klinis, pemberi
pelayanan layanan klinis

2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang Kepala fasyankes, penanggung

jelas jawab layanan klinis, pemberi
layanan klinis

3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

penyusunan standar

4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur Kepala fasyankes,penanggung jawab

layanan klinis layanan klinis, pemberi layanan klinis

5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai Kepala fasyankes, penanggung

dengan prosedur jawab layanan klinis, pemberi
layanan klinis

Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen

yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien

1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan Kepala fasyankes, penanggung

klinis yang telah disepakati bersama jawab layanan klinis, pemberi
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator Kepala fasyankes, penanggung
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran
Target mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Target tersebut yang akan
ditetapkan dicapai
dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola
secara efektif
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik
Kepala fasyankes, penanggung
jawab layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Kepala fasyankes, penanggung
jawab layanan klinis, pemberi
layanan klinis
jawab layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Kepala fasyankes, penanggung
jawab layanan
Kepala klinis,penanggung
fasyankes, penanggung
jawab peningkatan mutu layanan
jawab layanan klinis,penanggung
klinis,
jawab peningkatan mutuklinis
pemberi layanan layanan
klinis, pemberi layanan klinis
Kepala fasyankes, penanggung
jawab layanan klinis,penanggung
jawab peningkatan mutu layanan
klinis, pemberi layanan klinis
Pemberi layanan klinis, penanggung
jawab peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan Kepala
fasyankes
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Pemberi layanan klinis, penanggung
jawab peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan Kepala
fasyankes
Kepala fasyankes, penanggung
jawab peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien didukung oleh tim yang
berfungsi dengan baik
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk Kepala fasyankes, penanggung
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan jawab peningkatan mutu klinis dan
pasien keselamatan pasien

2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan Tim peningkatan mutu layanan klinis
keselamatan
3. pasien
Ada kejelasan yang
uraian berfungsi
tugas dengan baik
dan tanggung jawab dan keselamatan mutu
Tim peningkatan pasien
layanan klinis
tim dan keselamatan pasien

4. Ada rencana dan program peningkatan mutu Tim peningkatan mutu layanan klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien yang dan keselamatan pasien
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan disusun dan dilaksanakan
berdasarkan hasil evaluasi
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk Kepala fasyankes, Penanggung
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan jawab layanan klinis, Penanggung
masalah keselamatan pasien jawab mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

3. Dilakukan analisis penyebab masalah Kepala fasyankes, Penanggung

jawab layanan klinis, Penanggung
jawab mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang Kepala fasyankes, Penanggung

dituangkan dalam rencana perbaikan mutu jawab layanan klinis, Penanggung
jawab mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Kepala fasyankes, Penanggung

keselamatan pasien disusun dengan jawab layanan klinis, Penanggung
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan jawab mutu layanan klinis dan
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien

6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan

7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya Kepala fasyankes, penanggung
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan jawab pelaksanaan kegiatan,
pasien penanggung jawab pemantau
kegiatan

Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan

1. Petugas mencatat peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan Kepala fasyankes, Penanggung
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis jawab layanan klinis, Penanggung
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya jawab mutu layanan klinis dan
perbaikan keselamatan pasien

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan Kepala fasyankes, Penanggung

standar/prosedur pelayanan. jawab layanan klinis, Penanggung
jawab mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Kepala fasyankes, Penanggung

layanan klinisevaluasi
3. Dilakukan dan keselamatan pasien
terhadap pelaksanaan jawab layananjawab
Penanggung klinis,peningkatan
Penanggung
disosialisasikan
sosialisasi dan dikomunikasikan
dan komunikasi tersebut kepada semua jawab mutu layanan
mutu layanan klinis klinis dan
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan keselamatan pasien
klinis

4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
 Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan

Keterlibatan dalam peningkatan mutu SK tentang kewajiban tenaga klinis

dan keselamatan pasien dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.

Pemilihan dan penetapan prioritas

indikator mutu klinis di fasyankes
menurut kriteria fasyankes berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang
tersedia, dan standar pencapaian

Pengumpulan data, analisis, pelaporan Hasil pengumpulan data, bukti analisis,

pencapaian indikator mutu klinis dan pelaporan berkala indikator mutu
klinis

Evaluasi dan tindak lanjut hasil Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti
monitoring dan penilaian mutu klinis analisis, bukti tindak lanjut

Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi SK tentang keharusan melakukan

dan pelaporan KTD, KPC, KNC identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kasus KTD, KPC, KNC

SK dan SPO penanganan KTD, KPC,

KNC.

Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,
KTD, KPC, KNC KPC, KNC
Pelaksanaan manajemen risiko klinis di
fasyankes
SK tentang penerapan manajemen
risiko klinis, Panduan Manajemen risiko
klinis, bukti identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu
kasus)

Analisis risiko dan upaya meminimalkan Bukti analisis dan upaya meminimalkan
risiko risiko

Pelaksanaan program keselamatan Kerangka acuan, Perencanaan

pasien Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut

Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan SK tentang evaluasi dan perbaikan

perilaku pelayanan klinis
perilaku pelayanan klinis. SK tentang
penanggung jawab pelaksanaan
evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak lanjut

Budaya mutu dan keselamatan pasien SK tentang budaya mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis di fasyankes, bukti sosialisasi,
evaluasi terhadap budaya mutu dan
keselamatan pasien, serta tindak
lanjutnya

keterlibatan dalam penyusunan indikator SK dan SPO tentang penyusunan

mutu klinis dan indikator perilaku indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi pelayanan klinis, serta pemberi layanan klinis dan penilaiannya
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Alokasi dan ketersediaan sumber daya Rencana peningkatan mutu dan
untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
keselamatan pasien alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya

Perencanaan program peningkatan Kerangka acuan, Perencanaan

mutu klinis dan keselamatan pasien Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut

Pelaksanaan, evaluasi, tindaklanjut Rencana peningkatan mutu dan

program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,
keselamatan pasien bukti monitoing, bukti evaluasi dan
tindak lanjut

Identifikasi proses prioritas, kriteria, SPOuntuk memilih fungsi dan proses

proses identifikasi, siapa saja yang pelayanan yang prioritas untuk
terlibat diperbaiki, kriteria menetapkan proses
prioritas, bukti identfikasi proses
prioritas
Penggalangan komitmen dan sosialisasi Dokumentasi penggalangan komitmen,
mutu klinis dan keselamatan pasien Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara
periodik

Pemahaman ttg peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien

Keterlibatan dalam menetapkan prioritas Bukti keterlibatan kepala fasyankes dan

tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki
Keterlibatan dalam penyusunan rencana Rencana perbaikan pelayanan klinis
perbaikan pelayanan klinis yang prioritas yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
penyusun rencanan

Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut peningkatan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
mutu layanan klinis perbaikan

Pelaksanaan penyusunan Standar/SPO SK tentang standar dan SPO layanan

pelayanan klinis berdasarkan prioritas klinis, bukti monitoring pelaksanaan
fungsi dan proses pelayanan standar dan SPO, hasil monitoring dan
tindak lanjut

Adanya laporan pembahasan SPO SK tentang penyusunan standar dan

layanan klinis di fasyankes SPO klinis mengacu pada acuan yang
jelas

SK tentang penetapan dokumen

eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis

Pemahaman semua pihak yang terlibat SPO tentang prosedur penyusunan

dalam penyusunan SPO tentang layanan klinis
prosedur penyusunan SPO layanan
klinis
Proses penyusunan standar dan SPO Dokumen SPO layanan klinis di
layanan klinis, mengacu pada prosedur fasyankes
penyusunan yang disepakati

proses menyepakati penetapanan SK tentang indikator mutu layanan klinis

indikator mutu layanan klinis
proses menyepakati penetapanan SK tentang sasaran-sasaran
sasaran keselamatan pasien keselamatan pasien

Pelaksanaan pengukuran mutu layanan Bukti pengukuran mutu layanan klinis

klinis, monitoring, dan tindak lanjut yang mencakup aspek penilaian pasien
terhadap pelayanan klinis, asuhan
pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis

Pelaksanaan pengukuran sasaran Bukti pengukuran sasaran keselamatan

keselamatan pasien, monitoring, dan pasien, bukti monitoring dan tindak
tindak lanjut lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Proses penetapan target yang akan Penetapan target yang akan dicapai
dicapai penetapan target yang akan
Proses dari tiap target
Adanya indikator mutu klinis
pencapaian danklinis
mutu
dicapai:pertimbangan dalam keselamatan pasien
yang rasional di fasyankes berdasarkan
menetapkan target berbagai pertimbangan

Proses penetapan target yang akan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga

dicapai:keterlibatan tenaga klinis dalam pemberi layanan klinis dalam
menetapkan target menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas
akan diperbaiki

Proses pengumpulan data Bukti pengumpulan data mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien secara
periodik
Prosed dokumentasi data mutu layanan Bukti dokumentasi pengumpulan data
klinis layanan klinis

Pelaksanaan analisis, penetapan Bukti analisis, penyusunan strategi dan

strategi, dan penyusunan rencana rencana peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu klinis dan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

Tanggung jawab dan uraian tugas,
pihak-pihak terlibat dalam peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
SK semua pihak yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim

Pembentukan tim, penyusunan program SK pembentukan tim peningkatan mutu

kerja, pelakasanaan
Pemahaman program
terhadap uraian kerja
tugas tim layanan klinisdan
Uraian tugas dantanggung
keselamatan
jawabpasien.
Uraian tugas, program kerja
masing-masing anggota tim tim

Pelaksanaan peningkatan mutu Rencana dan program tim peningkatan

pelayananklinis dan keselamtan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan
yang mengacu pada rencana yang pasien, bukti pelaksanaan program
disusun oleh tim kerja, monitoring, dan evaluasi

Laporan hasil monitoring mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodik
Analisis dan pembahsan berkala hasil Hasil analisis, kesimpulan, dan
monitoring dan evaluasi program rekomendasi hasil monitoring mutu
peningkatan mutu pelayanan klinis, layanan klinis dan keselamatan pasien
kesimpulan dan rekomendasi

Pelaksanaan analisis penyebab

masalah dan hambatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Penyusunan program perbaikan mutu Rencana program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien

Pertimbangan dalam menyusun rencana Rencana program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

Ketetapan tentang petugas yang

bertanggung jawab untuk pelaksanaan
kegiatan yang direncanakan

SK tentang petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan

Pelaksanaan program, monitoring Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,

program, analisis dan tindak lanjut bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Pelaksanaan evaluasi dengan Bukti evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu layanan menggunakan indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien

Tindak lanjut perbaikan dan perubahan Bukti tindak lanjut, buktri perubahan
SPO prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis

Dokumentasi keseluruhan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

SK dan SPO penyampai informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil Dokumen/laporan kegiatan peningkatan

peningkatan mutu
Pelaksanaan layanan
evaluasi klinis dan
sosialisasi dan mutu klinis dandan
Hasil evaluasi keselamatan pasien,
tindak lanjut
keselamatan
komunikasi pasien laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

Dokumen pelaporan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10
 10 10

10 10

10 10
100 100 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

Pedoman pelaksanaan evaluasi
mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) mutu
klinis

10 10

10 10

10 10
30 30 100.00%
SKOR SKOR Maksimal

10 10

10 10

10 10
30 30 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10

5 10

10 10

10 10
 10 10

5 10

5 10
55 70 78.57%

SKOR SKOR Maksimal

10 10
Acuan yang digunakan untuk
menyusun standar dan SPO
layanan klinis
10 10
Acuan yang digunakan untuk
menyusun standar dan SPO
layanan klinis
10 10

10 10

10 10
50 50 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10
 10 10
Dokumen/Panduan sebagai
acuan berupa: (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnositik, (2)
Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3) Pedoman
pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5)
Pedoman PI/UP

5 10

0 10
25 40 62.50%

SKOR SKOR Maksimal

5 10

0 10

0 10
5 30 16.67%

SKOR SKOR Maksimal

10 10
 10 10

10 10
30 30 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10
5 10

5 10

5 10
25 40 62.50%

SKOR SKOR Maksimal

5 10
 0 10

0 10

0 10

0 10

5 10

5 10

0 10
15 80 18.75%

SKOR SKOR Maksimal

0 10
 0 10

0 10

0 10
0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 10
0 10

0 10

0 10
10 40 25.00%
375
580
64.66%
 FILE BANTU RODWS

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) Kepala Puskesmas yang mewajibkan

semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai
dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi. (lihat pada pokok
pikiran). * Bukti
dokumen : Ada bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan
perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
* Wawancara : Bagaimana peran saudara sebagai
tenaga klinis dalam peningkatan mutu ?.

* Regulasi : Ada SK penetapan indikator-indikator mutu/kinerja Puskesmas

* Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil pengumpulan data, bukti analisis,

dan pelaporan berkala indikator mutu klinis.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd
hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis

* Bukti dokumen : Terdapat bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan

kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya

* Regulasi : Terdapat SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,
KPC, KNC
* Bukti dokumen : Terdapat bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus),
disusun register risiko pelayanan klinis

* Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko,

disusun register risiko pelayanan klinis

* Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap

insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak
lanjut yang dilakukan

* Regulasi : Terdapat Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan

(self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis
* Bukti dokumen : Ada bukti
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut.

* Regulasi : Ada Kebijakan (SK) yang menetapkan tata nilai budaya mutu
dan keselamatan pasien. *
Observasi : Penerapan tata nilai dalam proses pelayanan klinis
* Wawancara : Tata nilai
dalam pelayanan klinis, dan, bagaimana penerapannya ?.
* Simulasi : Penerapan tata nilai dalam
pelayanan klinis

* Bukti dokumen : Terdapat bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

menyusun indicator perilaku petugas klinis
* Regulasi : Ada rencana program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

* Regulasi : Ada program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,

* Bukti dokumen : Ada
bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis yang
melibatkan praktisi klinis.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut

program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) penetapan area prirotias dengan

mempertimbangkan 3 H + 1 P
* Bukti dokumen : Ada bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P
untuk menentukan area prirotias Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
* Wawancara : Bagaimana
proses penetapan area prioritas ?.
* Bukti dokumen : Terdapat dokumentasi penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien.
* Wawancara : Bagaimana pemahaman tenaga klinis dan
manajemen tentang pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan klinis ?.
* Regulasi : Ada Keputusan (SK) Kepala Puskesmas tentang area prirotias
yang akan diperbaiki. *
Bukti dokumen : Ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
penetapan area prioritas pelayanan klinis
* Regulasi : Ada rencana program peningkatan mutu klinis pada area
prioritas * Bukti
dokumen : Ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu pada area priroitas, termasuk di dalamnya bukti
implementasi FMEA pada area prioritas

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu

klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program

mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit pelayanan

* Regulasi : Ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,

dsb). * Bukti dokumen
: Ada bukti pertemuan-pertemuan penyusunan SOP klinis.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Referensi yang digunakan untuk

menyusun SOP. Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi
acuan
* Bukti dokumen : Terdapat bukti Referensi yang digunakan untuk
menyusun SOP.

* Regulasi : Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti proses penyusunan standar/prosedur

layanan klinis. *
Wawancara : Bagaimana proses penyusunan SOP klinis ?.

* Regulasi : Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis

* Bukti dokumen : Ada bukti pertemuan
penyusunan indiaktor.
* Regulasi : Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,

bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.

* Regulasi : Ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis
* Bukti dan keselamatan
dokumen : Terdapatpasien
bukti pertemuan penyusunan indikator dan
dasar penetapan target pada pertemuan tersebut
* Wawancara : Pertimbangan dalam menetapkan target
untuk tiap indikator ?.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pertemuan penyusunan indikator

melibatkan praktisi klinis

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pengumpulan data mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien secara periodik.
* Simulasi : Simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan,
simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb
* Bukti dokumen : Terdapat bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
klinis

* Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

* Regulasi : Ada SK penetapan penanggung jawab mutu klinis dan

keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas.

* Regulasi : Ada SK tentang pembentukan tim peningkatan mutu layanan

*klinis dan keselamatan
Regulasi : Ada uraianpasien. Uraian
tugas dan tugas, jawab
tanggung program kerja tim.
masing-masing anggota
tim. * Bukti dokumen : Ada bukti-bukti
pelaksanaan kegiatan tim mutu.

* Regulasi : Ada rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi * Bukti
dokumen : Ada bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien *
Simulasi : Simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi
asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pengumpulan data monitoring

mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
* Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan
keselamatan pasien

* Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis penyebab masalah

* Regulasi : Ada rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan

pasien.

* Wawancara : Pertimbangan-pertimbangan dalam menyusun program mutu

klinis dan keselamatan pasien.

* Bukti dokumen : Terdapat kejelasan penanggung jawab untuk tiap

kegiatan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

* Regulasi : Ada SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan

kegiatan perbaikan (auditor internal).

* Bukti dokumen : Ada bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis

dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.(hasil audit internal) terhadap pelayanan
klinis.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti dokumentasi Pencatatan pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan pasien

* Bukti dokumen : Terdapat bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian

kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP

* Bukti dokumen : Terdapat bukti bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

* Regulasi : Ada SK , panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan sosialiasiasi

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan
sosialisasi

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
 Fakta Analisi

1.Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.--
2. Ada Pedoman Keselamatan Pasien
3. Ada Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. --
- Bukti pertemuan dengan agendanya.
- Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit
pelayanan klinis

Ada SK penetapan indicator-indikator mutu / kinerja

klinis

1. Ada Pengumpulan data(Catatan, Lbr Monitoring, Hsl

survey dari semua petugas/Unit pelayanan yang
berkaitan dengan indikator)
2.Ada Analisis,
Ada
3.Adabukti Penanggung
Pelaporan jawab manajemen
pencapaian mutu
indikator mutu klinis
klinis
Puskesmas -- Bersama
dilakukan secara berkalasama melakukan Evaluasi dan
tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis
2. Bukti evaluasi,
3. Bukti analisis,
1.
4. Ada
BuktiBukti
tindakdentifikasi
lanjut KTD, KTC,KPC,KNC
2.
AdaAda Dokumentasi
Notulen, dan Foto2 dilakukan tiap bulan
Daftar Hadir,
3. Ada Pelaporan KTD, KPC, KNC

1.Ada SK dan
2. Ada SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.dan
Risiko dalam pelayanan klinis
1.Ada Bukti Analisi (analisa laporan EP5) dengan RCA
dan
2. Ada Bukti Tindak lanjut KTD, KPC, KNC --
1. Bukti identifikasi risiko,
2. Bukti analisis, dan
3. Bukti Tindak lanjut risiko pelayanan klinis
dilakukan FMEA untuk satu kasus
4. Ada Panduan Manajemen risiko klinis

1. Ada Analisis risiko dan

2. Ada Upaya meminimalkan risiko --

Upaya Peningkatan Keselamatan Pasien :

a. Ada Kerangka acuan,
b. Ada Perencanaan Program keselamatan pasien,
c. Ada Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut analisa risiko kejadian KTD, KTC, KPC, DAN KNC

Pelaksanaan budaya keselamatan dan budaya

perbaikan yang berkelanjutan.
1.Ada Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan
rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku
petugas klinis
2.Ada evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis,
3.Ada Pelaksanaan tindak lanjut

1. Ada Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya

mutu dan keselamatan pasien
2. Ada Penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis

1. Ada Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu

klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis,
serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien --
2. Ada Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan
indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA,
menyampaikan ide-ide perbaikan dalam pertemuan-
pertemuan--
Dilaksanakan tgl 28 Maret 2018, ada absensi dan
notulen
Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien --
1. Ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya--
1. Ada Kerangka acuan, Perencanaan Program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
2. Ada Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien,
3. Ada Bukti pertemuan penyusunan program
peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis
1. Ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien,
2. Ada Bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
evaluasi dan Dan blm ada bukti tindak lanjut--

1. Ada Kebijakan penetapan area prirotias dengan

mempertimbangkan 3 H + 1 P
2. Ada Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P
untuk menentukan area prirotias
3. Ada Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan
keselamatan pasien --
-Ada Dokumentasi penggalangan komitmen,
- Ada Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekali

1. Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien
2. Pada wawancara ada Pemahaman pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki terlihat pada
1. Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias
2. Keikutsertaan praktisi klinis dalam proses penetapan
area prioritas pelayanan klinis yang akan diperbaiki
dalam pertemuan/rapat
1. Ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas,
2. Ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
penyusunan rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas

1.Ada Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis

dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang
disusun,
2. Ada Pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
menggunakan matrix IPO

-- Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan

klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan
klinis--
1.Ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program
mutu klinis dan keselamatan pasien,
2. Ada Evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan
2.- Ada Bukti evaluasi dan belum ada tindak lanjut
perbaikan pelayanan klinis

1.Ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan,

farmasi, gizi, dsb) sesuai pedoman
2. Ada Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis

Semua Penyusunan SOP mencantumkan referensi

yang jelas sebagai acuan

1.Ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis--
2. Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan
Ada SOP tentang penyusunan Standar prosedur
SOP layanan klinis yaitu Permenkes
layanan klinis--
Pada wawancara Pemahaman semua pihak yang
terlibat dalam penyusunan SOP cukup baik
Ada Dokumentasi pelaksanaan proses penyusunan SOP
layanan klinis di Puskesmas

1. Ada bukti Proses menyepakati penetapan indikator

mutu layanan klinis --dalam notulen dan daftar hadir
2. Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis--
1. Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
pasien--
yang memuat Sasaran keselamatan pasien adalah :
(Indikator pengukuran keselamatan pasien) yaitu
a. Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien
Tidak ditemukan
b. Tidak Bukti pengukuran
terjadi kesalahan pemberian mutu
obatlayanan klinis
yang mencakup aspek penilaian pasien,
c. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan pelayanan
medik dan
penunjang
keperawatan diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian
d. Pengurangan infeksi nosokomial)
terjadinya risikoinfeksi
e. Tidak terjadi pasien jatuh.

Tidak ditemukan dokumen Pelaksanaan pengukuran

sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak
lanjut --

1.Tidak ditemukan dokumen Proses Penetapan target

yang
Tidakakan dicapaiProses
ditemukan dari tiap indikator target
penetapan mutu klinis
yang dan
akan
keselamatan pasien--
dicapai:
2.Ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien

Tidak ditemukan Proses penetapan target yang akan

dicapai: melibatkan tenaga klinis yang terkait dalam
suatu rapat atau pertemuan.

1. Ada jadual pengumpulan data Mutu layanan klinis dan

keselamaan pasien
2. Pada Simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan
gelang, cukup baik
Ada Proses dokumentasi data mutu layanan klinis
Ada Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
dan keselamatan pasien berupa Data tabulasi
Ada bukti Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan
penyusunan rencana dan langkah
peningkatan/perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilakukan dalam suatu pertemuan

Ada SK Tim peningatan mutu puskesmas dan

keselamatan pasien, memuat kewajiban semua pihak
yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam
tim--
-- Tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasienmutu
-- Tim peningkatan belum berfungsi
layanan Maksimal
klinis dan
keselamatan pasien--
1. Ada Pemahaman terhadap uraian tugas tim --
2. Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
Pelaksanaan peningkatan
anggota tim-tdk tercantum mutu
dalampelayanan
SK. klinis dan
keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang
disusun oleh tim --
1.Ada Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien,
2. Ada Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sesuai rencana
Pada simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan,
simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang,
dsb cukup baik
Tidak ditemukan mekanisme Pencatatan, monitoring,
Pengumpulan data analisis, dan analisanya secara tim

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusunsekali
Tidak ditemukan bukti bersama sama dalam rapat
melakukan Analisis dan pembahsan berkala hasil
monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu
pelayanan klinis, dan menetapkan kesimpulan dan
rekomendasi --

Tidak ditemukan bukti Pelaksanaan pertemuan

dilakukan analisis penyebab masalah dan hambatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Belum ada Penyusunan program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu
dari penyebab masalah dan hambatan dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu

Tidak ditemukan Rencana program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya
Tidak ada bukti tentang Ada kejelasan penanggung
jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam
program perbaikan mutu--

Ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan-(Auditor Internal)-

Tidak ada Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti

analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien-dari hasil audit internal merupakan
rekomendasi untuk RTM (Rapat tinjauan Manajemen)

Tidak ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien--
Belum dilakukan perbandingkan dengan indikator
(evaluasi) untuk menilai adanya perbaikan.

Tidak ada Hasil evaluasi yang menunjukan adanya

perbaikan menjadi dasar perubahan standar / prosedur
pelayanan

Tidak ada Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
(Pencatatan, Monitoring, Analisa dan tindak lanjut)
sesuai jadual yang ditetapkan dan oleh petugas yang
ditunjuk

Ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien--berupa

Belum dilakukan Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil

peningkatan mutusosialisasi
Belum dilakukan layanan klinis
hasildan keselamatan
peningkatan mutu
pasien klinis dan keselamatan pasien
layanan

Tidak ada Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien .
 Rekomendasi

Catatan Surveior
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian- belum dilakukan pada elemen penilaian ini

Catatan Surveior:
Agar memudahkan proses berkala (frek Pengumpulan data) gunakan NWP (Net Work
Planning) berdasarkan Periode Evaluasi masing masing indikator yang ada di lampiran 2
Uraian SPM

Untuk memudahkan Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,

KTC, KPC, KNC--
tetapkan cara alur mulai pengumpulan data primer dst
Catatan
Susun Register Risiko
-No
-Pelayanan/Unit Kerja
-Risiko yang mungkin terjadi
-Tingkat risiko (sangat tinggi, tinggi, sedang, rendah)
-Penyebab terjadinya
-Akibat
-Pencegahan risiko
-Upaya penanganan jika terkena risiko
-Penanggung jawab (PIC)
-Pelaporan jika terjadi paparan
Dokumentasikan TL bila sdh dilaksanakan

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodik

Penetapan Prioritas pelayanan yang akan diperbaiki menggunakan methode USG

Pelaksanaan PDCA sebaiknya menggunakan Matrix PDCA yg terstandar

Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut perbaikan

permenkes-11-2017 KESELAMATAN PASIEN

Dokumentasikan pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian

pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial)
No-Aspek Mutu_Indikator-Target-Capaiqn/bln/trw/s/thn
Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa:
(1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik,
(2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik,
(3) Pedoman pengobatan dasar,
(4) Pedoman Pengobatan rasional,

Laksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak lanjut --

Dokumentasikan. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis--

Dokumentasikan Proses Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan
Laksanakan pasien-- Proses penetapan target yang akan dicapai: dgn
dan dokumentasikan
pertimbangan
a. Capaian mutu klinis sebelumnya
b. Pencapaian optimal sasaran kesehatan
c. Sumber data yang dimiliki

Pada Proses penetapan target yang akan dicapai: melibatkan tenaga klinis yang terkait
dalam suatu rapat atau pertemuan.
Tim KP tersendiri sesuai PMK 11 2017

Bentuk Tim KP dengan uraian tugas tersendiri sesuai PMK 11 2017.

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim- tercantum dalam SK.

Lakukan mekanisme pencatatan, monitoring Pengumpulan data analisis kmd analisis

secara tim.

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
secara periodik--Buatkan jadual pengumpulan data secara periodik)
Lakukan dan dokumentasikan bersama sama dalam rapat melakukan Analisis dan
pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan
klinis, dan menetapkan kesimpulan dan rekomendasi --

Laksanakan dan dokumentasikan pertemuan dilakukan analisis penyebab masalah dan

hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Laksanakan dan dokumentasikan Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang mengacu dari penyebab masalah dan hambatan
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

Laksanakan dan dokumentasikan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan
sumber daya

Buat SK ysng mrnunjuk Petugas yang bertanggung jawab melakukan kegiatan perbaikan
yang direncanakan merupakan kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Lampiran SK menunjuk petugas

Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien-dari hasil audit internal merupakan rekomendasi untuk RTM (Rapat tinjauan
Manajemen)

Laksanakan dan dokumentasikan pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien--
Laksanakan dan dokumentasikan monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien serta membandingkan dengan indikator (evaluasi) untuk menilai
adanya perbaikan.

Laksanakan dan dokumentasikan evaluasi yang menunjukan adanya perbaikan menjadi

dasar perubahan standar / prosedur pelayanan

Laksanakan dan Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien (Pencatatan, Monitoring, Analisa dan tindak lanjut) sesuai jadual
yang ditetapkan dan oleh petugas yang ditunjuk

Lakukan dan dokumentasikanSosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu

layanan
Laksanakanklinissosialisasi
dan keselamatan pasien --proses peningkatan mutu dan keselamatan
dan komunikasi
- laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
pasien-
klinis dan keselamatan pasien(audit internal) kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Catatan Surveior:
Ungkapkan pesan2 sosialisasi al.
-Dokumentasikan
Hal positif yangpelaksanaan
mendukung program
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
- Hal yang
pasien . menghambat/ masalah
- Rekomendasi
Dilaporkan yangKesehatan
ke Dinas perlu ditindak lanjuti
Kabupaten/Kota-
- Perubahan Kebijakan / prosedur
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB

1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

4 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan

5
Masyarakat (KMUKM).

6 BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKM).

7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien

9
(PMPK).
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
CAPAIAN SELURUH BAB

cul otomatis.

TOTAL SKOR SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN

460 590 77.97%

945 1210 78.10%

145 320 45.31%

425 530 80.19%

0 1010 0.00%

290 290 72.41%

1250 1510 82.78%

1450 1720 84.30%

375 580 64.66%

5340 7760
68.81%
 TIDAK TERAKRE TERAKREDI
BAB TERAKREDITASI DITASI TASI
FOKUS SURVEY DASAR MADYA

1 PPP < 75% ≥ 75% ≥ 75%

2 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75%

3 PMP < 20% ≥ 20% ≥ 40%

4 UKMBS < 60% ≥ 60% ≥ 75%

5 KMUKM < 60% ≥ 60% ≥ 75%

6 SKM < 20% ≥ 20% ≥ 40%

7 LKBP < 60% ≥ 60% ≥ 60%

8 MPLK < 20% ≥ 20% ≥ 60%

9 PMKP < 20% ≥ 20% ≥ 40%

TERAKREDI TERAKREDITAS
TASI UTAMA I PARIPURNA

≥ 80% ≥ 80%

≥ 80% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 80%

≥ 80% ≥ 80%

≥ 80% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 80%

≥ 80% ≥ 80%

≥ 80% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 80%