PENILAIAN SURVEI ULANG / REAKREDITASI PUSKESMAS

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

Telusur

Elemen Penilaian
Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama
Kriteria.1.1.1. Sasaran Materi Telusur
untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan
harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang
dituangkan dalam perencanaan.

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan prioritas

EP 1.
 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan.

EP 2
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan Tokoh masyarakat, Kepala Komunikasi Puskesmas dg
masyarakat. Puskesmas, Petugas. masyarakat

EP 3
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.

EP 4
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Kepala Puskesmas, pengelola Proses penyusunan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan program, lintas sektor, tokoh perencanaan Puskesmas
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat masyarakat
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.

EP 5
 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan Penanggung jawab perencanaan Puskesmas:
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan Program/Upaya Puskesmas, keselarasan antara rencana,
tugas pokok Puskesmas pelaksana kegiatan. kebutuhan dan harapan
masyarakat, visi, misi,
tupoksi.

Ep 6
Jumlah

Kriteria 1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat

secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi
respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja
pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan
terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk Tokoh masyarakat, sasaran Umpan balik pelayanan
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan program, pasien/keluarga pasien
dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas

EP 1.
 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan
tentang mutu pelayanan Penanggung jawab program, analisis umpan balik
pelaksana kegiatan. masyarakat

EP 2
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang telah
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi Penanggung jawab dilakukan untuk menanggapi
pengguna pelayanan. Program/Upaya Puskesmas, umpan balik
pelaksana kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien.

EP 3
Jumlah

Kriteria 1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya

Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
secara inovatif

1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan Kepala Puskesmas, Identifikasi dan respons

upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan Penanggung jawab peluang pengembangan
ditanggapi untuk perbaikan Program/Upaya Puskesmas, pelayanan
pelaksana kegiatan.

EP 1
 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Penanggung jawab Motivasi dari Kepala
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan Program/Upaya Puskesmas, Puskesmas untuk melakukan
sumber daya pelaksana kegiatan inovasi melalui
diterapkannya siklus
PDSA/PDCA

EP 2
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Penanggung jawab program, Perbaikan dalam mekanisme
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam pelaksana kegiatan kerja (SOP) dan teknologi
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna sebagai hasil inovasi
pelayanan. perbaikan

EP 3

Jumlah

Kriteria 1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara

terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas,
dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan masyarakat.

EP 1
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.

EP 2
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK
program dan lintas sektoral. Penanggung jawab dan RPK
Program/Upaya Puskesmas dan
lintas sektor
EP 3
4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari
berbagai Upaya Puskesmas.

EP 4
 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

EP 5
Jumlah

Kriteria 1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan
pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.

EP 1
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.

EP 2
 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring oleh
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Program/Upaya Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya pelaksana kegiatan. Pelaksanaan monitoring oleh
Puskesmas. Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas
EP 3 dan Penanggung jawab
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Kepala Puskesmas, Revisi rencana berdasarkan
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan Penanggung jawab hasil monitoring
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada Program/Upaya Puskesmas dan
perubahan kebijakan pemerintah. Penanggung jawab pelayanan

EP 4
Jumlah

Kriteria 1.2.1 Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan

dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
EP 1 masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan Sasaran program, pasien, Pemahaman tentang jenis
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan keluarga pasien pelayanan yang disediakan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.

EP 2
Jumlah

Kriteria 1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh

informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan
Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Sasaran program, masyarakat, Informasi ttg tujuan, sasaran,
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai pasien, keluarga pasien, lintas tupoksi, dan kegiatan
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan program, lintas sektor. Puskesmas.
Puskesmas

EP 1
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas Sasaran program, masyarakat, Kejelasan dan ketepatan
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pasien, keluarga pasien, lintas pemberian informasi
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada program, lintas sektor
masyarakat dan pihak terkait.

EP 2
Jumlah

1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana

pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan
tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara
pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan
masyarakat.

1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Sasaran program, pasien, Kemudahan menjangkau
pelayanan keluarga pasien Puskesmas

EP 1
 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Sasaran program, pasien, Kemudahan memperoleh
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan keluarga pasien pelayanan Puskesmas

EP 2
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Petugas pelaksana program, Pelaksanaan jadwal
pelayanan di Puskesmas pelayanan

EP 3
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Petugas pelaksana program, Mekanisme
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses pelayanan di Puskesmas penyelenggaraan pelayanan
terhadap masyarakat.

EP 4
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan Petugas pelaksana program, Strategi komunikasi dengan
akses masyarakat terhadap pelayanan. pelayanan di Puskesmas masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan
akses masyarakat terhadap
pelayanan
Ep 5
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Ep 6
Jumlah

Kriteria 1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama

dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang
direncanakan
 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.

EP 1
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Penanggung jawab Proses/cara penyusunan
Program/Upaya Puskesmas, jadwal dan memperoleh
pelaksana kegiatan kesepakatan dengan
pengguna/masyarakat
EP 2
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Pelaksana program dan Pelaksanaan program sesuai
rencana yang disusun pelayanan di Puskesmas dengan jadwal

EP 3
Jumlah

Kriteria 1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas

didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan,
dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan
mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.

1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan Lintas program, lintas sektor. Koordinasi dan integrasi
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, dalam penyelenggaraan
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan program dan pelayanan di
pelayanan. Puskesmas

EP 1
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan Pelaksana program dan Pelaksanaan
didokumentasikan. pelayanan di Puskesmas pendokumentasian prosedur
dan pencatatan kegiatan

EP 2
 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, kajian,
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Penanggung jawab tindak lanjut masalah-
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan Program/Upaya Puskesmas, masalah spesifik yang terkait
pencegahan agar tidak terulang kembali pelaksana. dg penyelenggaraan
program dan pelayanan
Puskesmas

EP 3
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, kajian,
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan Penanggung jawab tindak lanjut masalah-
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. Program/Upaya Puskesmas, masalah potensial yang
pelaksana. mungkin terjadi dalam
penyelenggaraan program
dan pelayanan Puskesmas

EP 4
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Pelaksana program dan Monitoring pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan pelayanan di Puskesmas kegiatan dan pelayanan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan Puskesmas
kebutuhan pelanggan.

EP 5
6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada Tokoh masyarakat, sasaran Pemberian informasi ttg
pengguna pelayanan dan pihak terkait. program, pasien/keluarga pasien kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas

EP 6
 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan

EP 7
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan pelayanan di Puskesmas dalam pelaksanaan program
dan pelayanan

EP 8
9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam Pelaksana program dan Koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program dan
pelayanan

EP 9
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, tertib
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan Program/Upaya Puskesmas, administrasi, dan
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan pelaksana kegiatan. pengembangan teknologi.
maupun keterlambatan. (Catatan: EP ini sebetulnya
menanyakan tentang barrier-barier yang sudah disediakan
untuk mencegah terjadinya kesalahan  lihat swiss
cheese diagram)

EP 10
 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Penanggung jawab Dukungan kepala Puskemas
pimpinan Puskesmas Program/Upaya Puskesmas, dalam pelaksanaan kegiatan
pelaksana kegiatan. program dan pelayanan di
Puskesmas

EP 11
Jumlah

Kriteria 1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan

keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan
pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan
dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara
pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk
meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan

dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun
pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 1
2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, Pelaksana program dan Jenis-jenis keluhan
dianalisa, dan ditindaklanjuti pelayanan di Puskesmas
EP 2
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan Pelaksana program dan Tindak lanjut keluhan
dan umpan balik. pelayanan di Puskesmas
EP 3
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan
balik.
EP 4
Jumlah
 Kriteria 1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai
bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan
ditindaklanjuti.

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang

dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas

EP 1
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Penanggung jawab Upaya dalam upaya peningkatan
Puskesmas Puskesmas dan pelayanan kinerja

EP 2
3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian Kepala Puskesmas, Indikator-indikator yang
kinerja Penanggung jawab Upaya digunakan untuk penilaian
Puskesmas dan pelaksana kinerja

EP 3
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Kepala Puskesmas, Penetapan tahapan untuk
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam Penanggung jawab Upaya mencapai target yang
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang Puskesmas ditetapkan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 4
 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan monitoring dan
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil Penanggung jawab penilaian kinerja
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Program/Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas pelayanan

EP 5

Jumlah

Kriteria 1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis

terhadap indikator kinerja Puskesmas.

1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Kepala Puskesmas, umpan balik hasil penilaian
diumpan balikkan pada pihak terkait Penanggung jawab Upaya kinerja
Puskesmas, dan pelaksana

EP 1
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan Kepala Puskesmas, perbandingan data kinerja
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding Penanggung jawab Upaya terhadap standar dan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Puskesmas, dan pelaksana kajibanding dengan
Puskesmas lain
EP 2
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil penilaian
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas Penanggung jawab Upaya kinerja untuk perbaikan
Puskesmas, dan pelaksana kinerja
EP 3
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil penilaian
periode berikutnya Penanggung jawab Upaya kinerja untuk perencanaan
Puskesmas, dan pelaksana puskesmas
EP 4
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 5
 Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 Dokumen

Dokumen
SKOR
Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai SKOR
Maksimal
acuan

Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di

puskesmas (baik UKM maupun UKP)
ditetapkan dalam bentuk Surat Keputusan
Kepala Puskesmas
Informasi tentang jenis pelayanan disediakan
dalam bentuk, antara lain: Brosur, flyer,
papan pemberitahuan, poster.

Rekam kegiatan menjalin komunikasi

Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil

identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakaat yang dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau kegiatan lain

RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya

menunjukkan bahwa perencanaan disusun
berdasar hasil analisis kebutuhan masyarakat
Pada dokumen rencana, memuat visi, misi,
fungsi dan tugas pokok puskesmas yang
menjadi dasar dalam penyusunan rencana.
Pada rapat penyusunan rencana, kepala
puskesmas menjelaskan kembali tentang
visi,misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan

balik dari masyarakat, bisa melalui survei,
kotak saran, keluhan, klaim, maupun
pertemuan di puskesmas atau di lapangan
yang mengundang pengguna pelayanan
untuk memperoleh umpan balik
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan
tanggap masyarakat terhadap mutu
pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis
umpan balik masyarakat

Dokumen bukti respons terhadap umpan

balik masyarakat

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Hasil identifikasi peluang perbaikan dan

tindak lanjutnya
Bukti-bukti inovasi perbaikan
program/pelayanan di Puskesmas,dengan
metoda PDSA/PDCA

Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan

(melalui siklus PDSA/PDCA) ditunjukan
dengan adanya perbaikan mekanisme kerja
(SOP) dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu pelayanan

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
RUK Puskesmas: bandingkan dengan SPM Kesehatan
rencana lima tahunan puskesmas apakah Kabupaten dan
sesuai atau tidak rencana pencapaian
SPM Kabupaten
yang menjadi dasar
penyusunan rencana
lima tahunan
Puskesmas

RPK Puskesmas: periksa apakah kegiatan- Pedoman

kegiatan dalam RPK sesuai dengan rencana Perencanaan Tingkat
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Puskesmas
Kesehatan Kabupaten/Kota (Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia)
Notulen rapat penyusunan perencanaan
Puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat,
serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

RUK dan RPK Puskesmas merupakan

rencana terintegrasi baik UKM maupun UKP
RUK dan RPK Puskesmas merupakan
rencana terintegrasi, dan rencana lima
tahunan pencapaian SPM Puskesmas

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Ketentuan tentang mekanisme monitoring

yang dituangkan dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (mekanisme monitoring antara
lain dilakukan melalui minilokakarya bulanan,
pertemuan oleh masing-masing penanggung
jawab upaya puskesmas, telaah terhadap
laporan bulanan, atau supervisi oleh kepala
puskesmas ataupun penanggung jawab
terhadap pelaksanaan kegiatan

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan SK Kepala Dinas

indikator prioritas untuk monitoring dan Kesehatan
menilai kinerja Kabupaten/Kota
tentang indikator-
indikator prioritas
dalam pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/Kota
SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring,
dan tindak lanjut monitoring

Revisi rencana, program kegiatan,

pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas

Bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-

jenis pelayanan pada pengguna pelayanan

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
Rekam bukti pemberian informasi lintas
program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampain informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas
sektor

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Hasil evaluasi tentang akses terhadap

petugas yang melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas
Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan

Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses

Media komunikasi yang disediakan dan

rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pengelola dan/atau pelaksana

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan apakah sesuai dengan jadwal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

SOP koordinasi dan integrasi Pedoman Mini

penyelenggaraan program dan lokakarya
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia)

Bukti pendokumentasian prosedur dan

pencatatan kegiatan
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-

masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak lanjutnya.

Bukti pemberian informasi kepada

masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas

Bukti pelaksanaan konsultasi antara

pelaksana dan pimpinan atau penanggung
jawab program/pelayanan

SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

SOP tentang penyelenggaraan program

untuk masing-masing UKM Puskesmas, SOP
tentang penyelenggaraan pelayanan klinis,
SOP tentang tertib administrasi (misal tertib
adminstrasi surat menyurat, tertib
administrasi keuangan, tertib administrasi
kepegawaian, tertib adminstrasi logistik),
Pemanfaatan teknologi (bila dimungkinkan)
untuk mempercepat proses pelayanan
maupun untuk meminimalkan kesalahan,
misalnya penggunaan tehnologi informasi
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

SOP untuk menerima keluhan dan umpan

balik dari masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut

keluhan dan umpan balik

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan

umpan balik.

Bukti evaluasi thd tindak lanjut

keluhan/umpan balik

0 0 #DIV/0!
 SKOR SKOR
Maksimal

SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan

Penanggung jawab

Dalam kebijakan perencanaan puskesmas

dan evaluasi kinerja menyebutkan fokus
penilaian kinerja adalah untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP

Kebijakan perencanaan puskesmas dan

penilaian kinerja menyebutkan Indikator-
indikator yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja
Rencana monitoring dan penilaian kinerja,
hasil dan tindak lanjutnya

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil

penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait

Hasil pembandingkan data kinerja terhadap

standar dan kajibanding dengan Puskesmas
lain, serta tindak lanjutnya

Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam

bentuk upaya perbaikian kinerja

RUK yang memuat data dan analisis

penilaian kinerja

Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut

kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
0 0 #DIV/0!

0
0
0.00%
 yg perlu disiapkan Reakreditasi

Hasil analisis kebutuhan masyarakat tahun lalu dan tahun ini, perubahan SK jika ada
penambahan jenis pelayanan, perubahan brosur, flyer jika ada penambahan jenis pelayanan
Penyusunan jadual pelayanan dan penyediaan infromasi jenis pelayanan tahun ini

Bukti-bukti komunikasi dg masyarakat tahun ini dan tahun lalu

Bukti-bukti dilakukan survei dan smd tahun ini dan tahun lalu

RUK tahun lalu, tahun ini, dan tahun depan

RPK tahun lalu, RPK tahun ini
 Kesesuaian RPK thn ini dengan RUK thn ini, dan renstra
Kesesuaian RPK tahun lalu, RUK thn lalu, dan renstra

Bukti-bukti penyampaian umpan balik masyarakat tahun lalu dan tahun ini , Dokumen bukti
umpan balik dari masyarakat sesuai dengan media yang di tetapkan oleh Pusk 1. Rekap kotak
saran. 2. Lokmin linsek dan linprog, 3. Medsos, 4. Survey 5. Register keluhan
Bukti analisis thd umpan balik masyarkat th ini da nth lalu ,Dokumen review dan revisi SK,
Panduan dan SOP komunikasi masyarakat dan Umpan balik komunikasi dengan masyarakat,
Validasi pada pelanggan pada saat wawancara lintas sector dan wawanvara dg pasien,
Verifikasi , Mencocokkan data diperoleh pada ep 1 dengan notulen pembahasan tim
perenanaan pada saat pembahassan draft RUK
Konfirmasi , Dengan melihat dokumen pengolahan data pada SIP

Bukti-bukti tanggapan thd keluhan thn ini dan thn lalu Dokumen hasil pembahasan
asupan dari pengguna,

Bukti PDCA di tiap unit thn ini dan thn lalu

Bukti-bukti motivasi yang disampaikan pada lokmin thn ini dan thn lalu

Butki bukti upaya inovatif yang dilakukan thn ini dan thn lalu
RUK thn ini dan RUK thn depan Rencana lima tahunan puskesmas/RSB
- Rencana Tahunan /RBA Puskesmas 2018, 2019
- Analisis kebutuhan masyarakat melalui kegiatan apa saja

RPK thn ini dan RPK thn lalu Tersedia RPK 2018 isinya berbagai sumber anggaran
- RBA bagi BLU

Notulen penyusunan RUK dan RPK thn lalu, thn ini Lokmin bl jan feb maret dan LokTri I
-Dokumen:undangan,daftar hadir, Photo,Notulen

Pastikan RUK dan RPK than ini dan thn lalu terintegrasi dari berbagai upaya Lihat isi
RUK/RPK terdiri lintas Program dan cek kesesuaian dgn program Pusk
Cek kesesuaian Cek kesesuain antara Rencana5 tahunan, RUK dan RPK

Review dan perbaikan SK, panduan, SOP monitoring Bukti-

bukti monitoring sesuai dengan SOP yang disusun untuk tahun ini dan tahun yang lalu, sesuai
dengan SOP yang disusun (catatan: monitoring dapat dilakukan melalui laporan, supervise,
lokakarya mini, dan cara yang lain)SK, Panduan, SOP monitoring kinerja ,hasil notulin
lokmin,lap.audit internal,dan lap.bulanan

Review SK indikator dan revisi SK indikator yang baru dengan memperhatikan PMK 39/2016,
PMK 43/2016, dan jika ada perubahan kebijakan dinas kesehatan kab/kota , SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja harus
sesuai PMK.44,43,39 ,bukti pelaksanaan
Bukti-bukti tindak lanjut monitoring baik yang dilaksanakan tahun ini maupun tahun lalu
Monitoring Ka.Puskesmas saat lokakarya mini,notulen pertemuan dalam
program,lap.bulanan,audit internal

(SOP revisi rencana melalui lokakarya mini) Bukti dilakukannya lokmin bulanan dan dalam
agenda dan notulen menjelaskan adanya perubahan rencana pelaksanaan kegiatan bulanan
berdasar hasil monitoring bulan lalu, SK
melakukan revisi rencana operasional,Panduan Revisi,SOP revisi, notulen lokmin

Revisi SK penetapan jenis pelayanan baik UKM maupun UKP (lihat 1.1.1. EP 1), perhatikan
konsideran mengingat, terkait dengan adanya perubahan peraturan perundangan

Lakukan sosialisasi bagi pasien dan sasaran ttg jenis-jenis pelayanan yang disediakan
Bukti-bukti penyampaian informasi tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
puskesmas baik tahun ini maupun tahun lalu 1.Rekam bukti pertemuan sosialisasi:
Kelengkapannya(UANG) Tahun Berjalan dan tahun Lalu.
2.media informasi:Ada Brosur/ Leaflet/ Banner/Video informasi 3.Bukti Ekspedisi dg pihak
terkait SK Kapus tentang menjalin Komunikasi.

Lakukan evaluasi thd penyampaian informasi, bias dilakukan pada saat lokakarya mini lintas
sector, angket/survei pelanggan, dsb

Lakukan evaluasi akses

Lakukan angket pd masyarakat untuk mengetahuai kemudahan mereka mendapat pelayanan,
lakukan analisis, dan tindak lanjuti

Lakukan evaluasi pelaksanaan thd jadwal baik tahun lalu, dan pada tahun berjalan

Upaya-upaya untuk meningkatkan kemudahan akses masyarakat baik akses utk mendapat
pelayanan, akses utk mendapat informasi, dan akses untuk menyampaikan umpan balik

Buat strategi komunikasi berdasar analisis hasil evaluasi thd akses masyarakat (contoh
bagaimana strategi komunikasi untuk memudahkan masyarakat mengetahui jadual, strategi
komunikasi elektronik untuk memudahkan akses thd pelayanan misalnya pendaftaran on-line,
dsb) baik yang dilakukan thn lalu maupun tahun ini

Bukti-bukti kemudahan yang diberikan oleh puskesmas untuk membantu masyarakat dalam
memperoleh informasi maupun menyampaikan umpan balik
Jadual kegiatan baik UKM dan UKP tahun lalu, dan tahun berjalan

Bukti-bukti kesepakatan jadual

Bukti-bukti evaluasi kesesuaian pelaksanaan thd jadual (melalui kegiatan monitoring), baik
tahun lalu, maupun tahun berjalan

Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sector baik tahun lalu
maupun tahun berjalan (baik melalui lokakarya mini, maupun penggunaan tehnologi
informasi)SK, Panduan, SOP tentang koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan
pelayanan dengan pihak terkait Permenkes 46
tahun 2015 tentang akreditasi
Permenkes 44 tahun 2016 tentang pedoman manajemen puskesmas

Bukti-bukti dokumentasi prosedur dan pelaksanaan kegiatan tahun lalu, dan tahun berjalan
baik UKP, UKM maupun admen, Ada undangan, daftar hadir, photo tetapi tidak ada notulensi
pelaksanaan lokakarya mini
Bukti-bukti dilakukan PDCA pada semua unit dan semua program baik tahun lalu dan tahun
berjalan (minimal satu kali per tahun per unit atau program) Ada
permasalahan spesifik dipuskesmas yang dilakukan kajian di UKM tetapi belum dilakukan
kajian di Admen dan UKP dengan siklus PDCA

Review dan revisi register risiko (paling tidak dalam 3 tahun pernah dilakukan sekali),
Dilakukan kajian potensial terjadi bidang UKP tetapi UKM dan Admen belum dilakukan kajian
potensial terjadi (KPC, KNC)

Bukti pelaksanaan monitoring sebagai upaya untuk mengupayakan kegiatan dilakukan sesuai
dengan harapan dan dilakukan dengan tertib baik tahun lalu dan tahun berjalan Dokumen
hasil monitoring sesuia SOP dan rencana pencapaian kegiatan serta hasil evaluasi harapan
dan kebutuhan pelanggan PMK 44/2016
PMK 43/2016

Bukti penyampaian infromasi pada masyarakat ttg kegiatan UKM dan UKP kepada masyarakat
baik tahun lalu, dan tahun berjalan, Dokumen penyampaian infromasi pada masyarakat ttg
kegiatan UKM dan UKP kepada masyarakat baik tahun lalu, dan tahun berjalan
Bukti-bukti dilakukan PDCA (lihat EP 3), dan bukti-bukti tindak lanjut perbaikan yang dilakukan
Dokumen PDCA untuk semua Program/upaya serta bukti tindaklanjut perbaikannya

Bukti-bukti konsultasi pelaksana pada penanggung jawab baik tahun lalu, dan tahun berjalan
Bukti berupa buku atau catatan konsultasi

Review SOP koordinasi (jika perlu lakukan revisi) dan lengkapi bukti-bukti pelaksanaan
koordinasi, SOP Minlok, KA minlok, dokumen rekam kegiatan pelaksanaan koordinasi dlm
pelaksanaan program melalui minlok, atau melalui mekanisme koordinasi lain yang diatur
dalam dalam kebijakan koordinasi di Puskesmas Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan

Bukti-bukti upaya meminimalkan kesalahan dan penyimpangan dengan adanya: prosedur

tertib administrasi, kebijakan, pedoman, dan SOP-SOP manajemen risiko dan keselamatan
pasien, adanya dukungan tehnologi yang diupayakan untuk mencegah keterlambatan dalam
pelayanan. SK ttg kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan administrasi manajemen, SOP penyelenggaraan program dan SOP
Pelayanan, SOP tertib administrasi , ada tidaknya dukungan tehnologi informasi untuk tertib
administrasi. (misalnya sistem pengendalian dokumen dalam yg berbasis IT, bisa Pedoman
penyusunan tata naskah, PMK no 46 thn 2015 ttg akreditasi FKTP, PMK no 44 thn 2016 ttg
Managemen Puskesmas
Bukti-bukti kesempatan konsultasi, dan bukti-bukti pengarahan dan dorongan yang
disampaikan pimpinan pada pelaksana misalnya pada pertemuan-pertemuan yang dilakukan
dan lokakarya mini Rekam bukti pemberian motivasi, arahan dan konsultasi (notulen rapat,
buku konsultasi, notulen apel ) PMK no 46 thn 2015 ttg akreditasi FKTP, PMK no 44 thn 2016
ttg Managemen Puskesmas, PMK no 75 tahun 2014 ttg Puskesmas

Review SK, panduan, SOP komunikasi untuk menerima keluhan dan umpan balik, dan
lengkapi bukti-bukti identifikasi keluhan dan umpan balik masyarakat baik tahun lalu maupun
tahun berjalan

Bukti analisis dan tindak lanjut

Bukti tindak lanjut

Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan pd tahun ini

Review SK, panduan, SOP penilaian kinerja dan bukti-bukti pelaksanaan penilaian kinerja
tahun lalu, dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan kegiatan pernbaikan terhadap capaian kinerja yang rendah baik tahun lalu
maupun tahun berjalan

Review dan revisi jika perlu thd SK penetapan indikator (perhatikan peraturan perundangan
yang baru: PMK 39, PMK 43, PMK 44)

RUK 2017, RPK 2017, RUK 2018, RPK 2018, RUK 2019, dan rencana lima tahunan memuat
tahapan pencapaian indikator kinerja
Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja tahun lalu, dan tahun berjalan

Bukti analisis dan penyampaian umpan balik hasil penilaian kinerja baik melalui lokmin
maupun tertulis tahun lalu, dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan kajibanding tahun lalu dan tahun ini dan tindak lanjutnya dalam perbaikan
kinerja

Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan baik tahun lalu maupun
tahun berjalan

Bukti pemanfaatan data kinerja untuk penyuaun RUK dan RPK baik tahun lalu, tahun berjalan,
dan untuk RUK tahun 2019

Bukti-bukti pelaporan kinerja ke dinas kesehatan kabupaten/kota baik tahun lalu maupun tahun
berjalan
 RDOWS

Regulasi : SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. RUK yang disusun terdapat
analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan
Dokumentasi : Hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim
perencanaan untuk membahas analisis kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk dasar
menetapkan prioritas dan menyusun rencana (RUK/Renstra)
Dokumentasi : Brosur, flyer.
Observasi : ada jadwal pelayanan dalam bentuk Brosue,flyer,papan pemberitahuan, poster jenis
pelayanan UKM dan UKP, tidak ada rekaman evaluasi penyampaian informasi jenis pelayanan
sesuai latar belakang sosial ;

Regulasi : SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat

Dokumentasi : Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat

Dokumentasi : Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan

melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain

Regulasi : SK, Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK

Dokumentasi : Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK
dengan kehadiran lintas program dan lintas sektor
Dokumentasi : Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan ka
puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK
Observasi : Cocokan program dengan visi, misi, tupoksi puskesmas,
dan hasil analisis kebutuhan masyarakat Wawancara : Bagaimana kepala puskesmas dan
penanggung jawab program menyelaraskan rencana yang disusun dengan visi misi tupoksi
puskesmas dan hasil analisis kebutuhan masyarakat

Dokumentasi : Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran,
keluhan, dsb)
Regulasi : SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan balik dari
masyarakat (lihat pada 1.1.1)
Dokumentasi : Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
wawancara : Bagaimana proses mengidentifikasi tanggapan masyarakat
thd mutu/kinerja puskesmas

Dokumentasi : Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat, dan pemanfaatan
umpan balik pelanggan untuk perencanaan

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit

pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil
identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
Dokumentasi : Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
memberi pengarahan kepada anak buah
wawancara : Bagaimana kepala puskesmas mendorong staf untuk berperan dalam melakukan
inovasi perbaikan dan pemenuhan dukungan sumber daya

Dokumentasi : Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau
penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan
Regulasi : Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)

Regulasi : RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran

Observasi : Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas

Dokumentasi : Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas
sektor

Observasi : Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program kegiatan baik UKM maupun UKP
Observasi : Cocokan kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK,

Regulasi : SK, Panduan, SOP monitoring kinerja

Dokumentasi : Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan panduan dan SOP
yang disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan
Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
menilai kinerja
Dokumentasi : bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik oleh kepala puskesmas
maupun para penanggung jawab
Wawancara : bagaimana mekanisme montioring kinerja

Regulasi : Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui lokakarya
mini
Dokumentasi : Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam rapat lokakarya mini

Regulasi : SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas

Dokumentasi :Bukti-bukti adanya pemberitahuan / sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan

Wawancara : Wawancara
pada pasien/sasaran tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas
Dokumentasi :Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
Wawancara : wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor untuk mengetahui
pemahaman mereka ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas

Dokumentasi :Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada
masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector
Observasi ; Penilaian surveior terhadap informasi yang disampaikan apakah mudah dipahami
Wawancara : waNwancara pada
pasien/sasaran program tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang diberikan oleh
puskesmas sesuai dengan kebutuhan pasien/sasaran program

Dokumentasi :Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas
Observasi ; Penilaian surveior terhadap informasi yang disampaikan apakah mudah dipahami
Wawancara : wawancara
dengan pasien apakah puskesmas mudah dijangkau
Observasi ; pengamatan proses pelayanan pada pasien
Wawancara : wawancara pada pasien/sasaran program apakah prosedur pelayanan mudah dan
tidak berbelit

Dokumentasi ; Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya

Dokumentasi ; Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan
tehnologi

Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3)

Dokumentasi ; Bukti
pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses

Dokumentasi ; Bukti Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
Dokumentasi ; Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Dokumentasi :Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan
misalnya lewat telpon atau surat menyurat. Wawancara :
bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan baik UKM maupun UKP

Dokumentasi :Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
Observasi : bMengambil
sampel jadual pelaksanaan program UKM dan bukti pelaksanaannya

Regulasi : SK, panduan , dan SOP koordinasi

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya lintas sector dan lintas
program, dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada
Wawancara : Wawancara kepada kepala puskesmas/penanggung jawab/koordinator, dan
wawancara lintas sektor, dan pelaksana: bagaimana koordinasi/komunikasi dilakukan di
puskesmas untuk kelangsungan program kegiatan

Regulasi : Pedoman/panduan tata naskah

Dokumentasi :Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya
perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)

Dokumentasi :Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial, dan bukti proses penyusunan
register risiko)

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan

Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)

Dokumentasi : Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
Dokumentasi : Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas (melalui proses PDCA)

Dokumentasi : BBukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab

Wawancara : bagaimana
proses komunikasi dan konsultasi staf dengan atasan

regulasi : SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1)

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan koordinasi

Regulasi : Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan

pelayanan dan administrasi manajemen,ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program,
SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib
administrasi surat menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib
administrasi logistic) observasi :lakukan observasi selama kegiatan survei bagaimana
pelaksanaan prosedur, dan ketertiban dilakukan, dan bila ada dukungan tehnologi yang
digunakan oleh puskesmas dalam pelayanan
Observasi ; cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada dalam pelaksanaan
Wawancara : Dukungan kepala
puskesmas dan para penanggung jawab terhadap pelaksana dalam bekerja dan meningkatan
kinerja

regulasi : SK, panduan. SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
Dokumentasi : bukti adanya
umpan balik masyarakat yang disampaikan

Dokumentasi : Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)

Dokumentasi : Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
regulasi : SK, Panduan, SOP penilaian kinerja
Dokumentasi : bukti adanya umpan balik masyarakat yang disampaikan

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja

regulasi : SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja

Dokumentasi :Bukti pengumpulan data indicator kinerja

regulasi : Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator
kinerja yang jelas Observasi :surveior
mengambil sampel kegiatan yang ada dalam perencanaan dicocokan dengan target-target SPM
dari Dinas Kesehatan
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya

Dokumentasi : Bukti Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-
pihak terkait, misalnya distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, dsb

Dokumentasi : Bukti pHasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding
dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja

Observasi :sSurveior melakukan pengecekan apakah RUK memuat data dan analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar penyusunan rencana Wawancara
:pemanfaatan data penilaian kinerja untuk perencanaan

Dokumentasi : Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 FAKTA/ANALISIS

Ditetapkan SK Ka Puskesmas No 002/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , 4 April 2018 ttg jenis pelayanan
yang disediakan. RUK yang disusun terdapat analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis pelayanan jenis-jenis pelayanan dengan jenis pelayanan (UKM; esensial 7/
6, UKM pengembangan 7 / 7 , UKP 9 / , Ada Bukti dokumen Hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim perencanaan
untuk membahas analisis kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk dasar menetapkan prioritas
dan menyusun rencana (RUK/Renstra), RUK yang disusun Belum sepenuhnya sebagai dasar
mengakomodasi 22 jenis pelayanan yg ditetapkan dengan rencana lima tahunan ( renstra /
Rencana Strategi Bisnis ) terutama pelayanan UKP, Perencanaan belum sepenuhnya diselaraskan
dengan PP 2 th 2018 dan pmk 43 th 2016 tentang Standart pelayanan Minimal , Belum ada regulasi
penetapan SK Jenis pelayanan wajib dan Pengembangan dari Dinas Kesehatan kab /Kota,
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan UKM dan UKP sesuai kebutuhan pelayanan dalam
bentuk.Brosur, flyer. Hasil Observasi ada jadwal pelayanan dalam bentuk Brosue,flyer,papan
pemberitahuan, poster jenis pelayanan UKM dan UKP, tidak ada rekaman evaluasi penyampaian
informasi jenis pelayanan sesuai latar belakang sosial ;

Ada Regulasi SK 003/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , , ada Panduan tgl 2 April 2018 , SOP No
A/I/SOP/4/2018/001 , menjalin komunikasi dengan masyarakat , Tidak ada Tim Penjaringan
komunikasi dg masyarakat untuk pelayanan Puskesmas dan Uraian tugas ; ada bukti pelaksanaan
komunikasi timbal balik dengan masyarakat Rekam kegiatan menjalin komunikasi sesuai SOP
menjalin komunikasi dg masyarakat

Ada bukti dokumentasi hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan
melalui survey, Survey kepuasan masyarakat tetapi belum mengambarkan mana harapan dan
kebutuhan untuk 22 jenis pelayanan, Kotak, pertemuan lintas sektor, inventaris daftar usulan ,
Masih ditemukan keluahan kebutuhan masyarakat karena subtansi Quesioner survei belum
mengakomodasi seluruh pelayanan kesehatan yg di SK kan Puskesmas .

Ada regulasi RSB dan RBA menginduk Pusk Babakan Sari : 002/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , ada
RUK 2018 ttd 3 Januari 2018 , dan ada RPK , tetapi belum mempertimbangan sumber daya
kemapuan puskesmas , dengan target kinerja terlalu tinggi , mengacu renstra dinkes dan kegiatan
terpilih tetapi belum bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. ada
Tim PTP SK 016/SK/A-1/UPT BASUR /2018 tetapi belum sesuai dg tahapan sesuai pmk 44
Sumber Dana berdasarkan APBD, BOK, BLUD, tidak Ada dokumen Bukti lokmin proses
penyusunan dan penetapan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program dan lintas sektor ,
tidak tgl penetapan sebelum musrenbang kecamatan
Ada Dokumen Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan ka
puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK , belum ada ke cocokan program
dengan visi, misi, tupoksi puskesmas, dan hasil analisis kebutuhan masyarakat ; tidak ada bukti
kaji ulang tentang keselaran perumusan visi, misi , tujuan dan tupoksi puskesmas di Lokmin juga
tidak ada kaji ulang menejmen perubahan program dan kegiatan yg disesuaikan dg misi, Tujuan
dan kebijakan yang mengakomodasi tambahan kebutuhan masyarakat,

Ada dokumen bukti penyampaian umpan balik masyarakat tahun ini , Dokumen bukti umpan balik
dari masyarakat sesuai dengan media yang 20 jenis di tetapkan oleh Pusk; contoh Posbindu
diadakan pengobatan lagi ; umpan balik ( Rencana dipenuhi pusling) di UKM, di UKP
 Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu dan kinerja pelayanan tetapi
Khusus UKP , SK no 001/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , , ada Panduan , SOP no A/ SOP/IV /2018 ,
komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan balik dari masyaraka penetapan mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan pelayanan, Tidak ada Forum identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat , Proses identifikasi tanggapan umpan balik belum bisa digambarkan secara baik ,

Ada Dokumen bukti upaya menanggapi respons terhadap umpan balik masyarakat, dan ada
pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk perencanaan. n+1, dalam bentuk Klarifikasi dan tindak
lanjut dalam Bentuk usulan permohonan mesin antrian , ada Bukti pembahasan dan tindak lanjut
terhadap umpan balik masyarakat ; Mesin antrian , dari BLUD /APBD Rp 40.000,-

Ada Dokumen bukti pertemuan sebagian (50 % dari 22 unit pelayanan ) pelaksanaan pertemuan pada
tingkat puskesmas maupun unit pelayanan membahas permasalahan dan belum katagori proses tindak
lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya dalam bentuk PDCA ;
Penambahan sumber daya manusia, alat dan perbaikan sarana komputer
ada Bukti sebagian 30 % dari 7 unit, inovasi dalam perbaikan program ada bukti notulen peningkatan
pelayanan , Ada peran kepala puskesmas mendorong staf dalam melakukan inovasi perbaikan dan
pemenuhan dukungan sumber daya dalam bentuk komunikasi internal., Pelatiahan sof skill, Tempat
pemeriksaan awal ; kelengkapan alat penunjang tiap unit yg memerlukan

Ada Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan dan program puskesmas untuk
memperbaiki mutu pelayanan adanya Hasil-hasil (melalui siklus PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya
perbaikan mekanisme kerja ; alur pelayanan dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu
pelayanan adalah dengan penggunaan Mig, Sound system
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun, belum spenuhnya sesuai Rencana lima tahunan jaringan
Pusk Babakan sari, diselaraskan dengan indikator mutu dan indikator pelayanan dengan Definisi
Opersional indikator mutu dan kinerja ( Indikator UKP, Area manajemen, UKM ), terlihat RUK yang disusun
belum menyelesaikan indikator kinerja mutu dan kinerja pelayanan , Rumus Perhitungan kinerja belum
disepakati dengan Pemkab dan dinas kesehatan dirahakanke PIS-PK dan SPM

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas tertanggal 3 januari 2018, belum sepenunya sesuai
dengan RSB dan indikator mutu , dan kinerja , yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan dan pusk talaboga
dan sumber dana Kapitasi daerah , DPA puskesmas APBD, sumber dari BOK di dalam bentuk POA
puskemas belum sepenuhnya menyelesaikan indikator kinerja puskesmas

ada bukti dokumen Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas , dilaksanakan pada pertemuan
lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas sektor, sudah 3 X

Hasil Observasi Upaya puskesmas dalam rencana terintegrasi dituangkan dalam bentuk RBA dan RPK
antara UKM dan UKP , didukung adanya format terintegrasi pengelolaan UKM dan UKP terlihat di
keuangan berdasarkan sumber
Hasil Observasi belum seluruhnya ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas ada kesesuaian antara pencapaian
Indikator mutu dan PKP Puskesmas dan RSB/ Rentstra Puskesmas

ada SK 004/SK/A-1/UPT Basur /2018, Ada SOP A/I/SOP/IV /2018/003 monitoring kinerja , ada bukti
sebagian 80 % pelaksanaan PJ Upaya monitoring kinerja sesuai dengan SOP yang disusun: misalnya rapat,
lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb

ada Regulasi SK 013/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring
dan menilai kinerja dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan. Tetapi penetapan
indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja model program yg lama , ; Ada Bukti pelaksanaan
monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan
ada SOP no A/I/SOP/IV /2018/003A monitoring tindaklanjut untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan oleh Ka.Pusk dan penanggung jawab , tidak ada analisis terhadap hasil
monitoring, dan tidak ada tindak lanjut monitoring hasil analisa oleh penanggung jawab , kepala puskesmas
belum melaksanakan , Hasil wawancara mekanisme monitoring kinerja belum sesuai harapan

ada SK 006/SK/A-1/UPT basur /2018 tentang untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui
lokakarya mini , ada rencana Revisi program dan kegiatan , pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring untuk ditindak lanjuti dituangkan di POA, RPK, RUK th berikutnya

AKSES DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

ada SK No 002/SK/A-1/UPT Basur /2018 tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
mengacu Kemenkes 75 th 2014, dan tidak ada ketetapan kadinkes khusus pusk UKS, Prolanis

Ada Dokumen bukti-bukti adanya pemberitahuan / sosialisasi kepada masyarakat / pelanggan

Pasien / pengguna pelayanan , pengguna belum mengetahuai sepenuhnya tentang
jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas UKM dan UKP
 Ada Dokumen rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas tetapi belum efektif dan efisien terlihat masih ada keluhan
pelaksanaan program dan kegiatan , Hasil wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor belum
sepenuhnya memahami ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas

ada Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran
program, lintas program, lintas sektor, dalam bentuk : Desinfo kader pos yandu lansia dan survey , Hasil
Observasi Penilaian terhadap informasi yang disampaikan kurang mudah dipahami , wawancara dg
pasien/sasaran program tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang diberikan oleh puskesmas belum
sesuai dengan kebutuhan pasien/sasaran program

Ada Bukti upaya puskesmas dalam akses pelayanan , petujuk arah puskesmas, penyampaian program ke
linsek, meminta masukan dari masyarakat ttg kemudahan menjangkau puskesmas, baik akses terhadap
lokasi puskesmas, pelayanan puskesma, dan petugas puskesmas dalam bentuk Jadwal pelayanan dan
jadwal konsultasi dg penangung jawab program , disetiap ruangan ada nama petugas , Ada evaluasi upaya
akses pelayanan
 ada bukti masyarakat ( wawancara mendalam dg pasien ) tentang kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yang di butuhkan misal nya penjelasan pelayanan, ada evaluasi tentang kemudahan untuk
memperoleh pelayanan yang di butuhkan.

ada jadwal pelaksanaan pelayanan; ada penanggung jawab dan pelaksana kegiatan jadwal pelayanan oleh
koordinator pelaksanaan unit.

ada Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap
masyarakat dalam bentuk pendaftaran melalui komputersisasi

ada Bukti Strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan dalam
bentuk Grup WA dengan 81 anggota ( Masyarakat, LS, Lurah , Tim PKK, kader, karang taruna, guru
Pendidikan dan Puskesmas)

Ada bukti Akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan disediakan rekam bukti, tetapi
belum menggambarkan jenis kebutuhan dan tindak lajnut hasil komunikasi
ada jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas dan penangung jawab kegiatan program UKP, UKMdan admen
dtuangkan dalam SK jenis layanan dan nama petugas sesuai dengan kewenangannya ( contoh dokter
berhalangan hadir ; pendelegasian sesuai kompetensi dan kewenangan )

ada kesepakatan jadwal pelaksanaan kegiatan dari puskesmas UKP dan UKM setiap awal tahun bulan

jadwal yg tidak sesuai dengan rencana sesui layanan yg disepakati dibuat surat pmeberitahuan

Koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,
disusun SOP koordinasi dan integrasi No A/1/SOP/1/2018/008 tentang penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan , ada bukti SK Koordinasi dan integrasi No 003A/SK/A-1/UPT Basur /
2018 dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas, tidak ada Bukti pelaksanaan
koordinasi intervensi program di pertemuan Lokmin bulanan dan tribulan ( ikut dengan Pusk Babakan sari

Ada Regulasi tata naskah Perwal no 10 th 2017 , bukti pendekomentasikan mekanisme prosedur dan
pencatatan kegiatan, tidak ada bukti monev ; Terpantaunya kegiatan terintegrasi , Teridentifikasi masalah
dan hambatan, Teridentifikasi penyebab masalah, Tersesusunnya rencana kerja untuk periode selanjutnya
Masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dalam
bentuk identifkasi resiko UKP (kesalahan identifikasi penyerahan obat pada pasien , RTL : revisi pemberian
obat ). UKM (identifikasi Skrening salah ; RTL; Dibuatkan kartu bandu ), tidak ada disusun SOP tentang
kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas, belum ada kesimpulan dan rekomendasi hasil kajian

Ada Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial di Admen (printer rusak, tidak menggunakan APD, PPT
tidak jalan ), UKM ( pengiriman dahak ) , UKP (tertusuk jarum di imunisasi ), tidak ada Format kajian
dampak dan tindak lanjut

ada bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak
lanjutnya ada laporan tindak lanjut masalah potensial dalam penyelenggaran pelayanan, dalam bentuk
laporan tiap unit, chek list,

Ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas Informasi
yang akurat dan konsisten , ada hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
lokmin linsek
Perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan Puskesmas dalam bentuk perubahan alur pendaftaran pasienn ; Contoh alur kerja
pendaftaran, alur kerja pemeriksaan ibu hamil ( Sri rita),

Ada bukti komunikasi Kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan dalam bentuk notulen ; no , tgl , informasi /umpan balik, penerima atau pemberi informasi,
( petugas dg petugas/ pimpinan )

Mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan disusun SOP koordinasi
pelaksanaan program. No ; A/2/SOP-1/10/2018/002 ; ada bukti pelaksanaan koordinasi antara pelaksana
dengan penanggung jawab dan kepala puskesmas

Tertib administrasi pelayanan Puskesmas dibuktikan ada SK 010/SK/A-1/UPT Basur /2018 tentang entang
kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi
manajemen,ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program no A/1/SOP/4/2018/009 , SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan no A/1/SOP/4/2018/ 010 , ada SOP tentang tertib administratif
A/1/SOP/IV/2018/011, ada ada Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan.berupa
program aplikasi Sitras ,Siha,
Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan di Puskesmas ditunjukkan
dalam bentuk : pemberian motivasi, kesempatan berkonsultasi, dan pemberian arahan pada waktu
memberikan arahan pada rapat maupun dalam pelaksanaan kegiatan , penghargaaan , reward ( point indek
JP, diklat, ), ada SK kepala dinas tentang reward Jasa pelayanan

Ada Regulasi SK 003/SK/A-1/UPT BASUR /2018 , , ada Panduan tgl 2 April 2018 , SOP No
A/I/SOP/4/2018/001 , menjalin komunikasi dengan masyarakat , ada bukti pelaksanaan komunikasi
timbal balik dengan masyarakat Rekam kegiatan menjalin komunikasi sesuai SOP menjalin
komunikasi dg masyarakat

Ada hasil analisis umpan balik mekanisme umpan balik dari penanganan keluhan pengguna pelayanan berupa
minta dokter spesialis, loket lebih pagi, drg kurang merayu anak kecil , didukung SK tim penerima keluhan
dan umpan balik
Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti masih terdapat keluahan
pelayanan, tidak ada ambulance

ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhatan/umpan balik dengan hasil dilaksanakan ; tetapi batasan
waktu selesainya tindaklanjutnya ,
 EVALUASI

Mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya didukung ada ada SK no 012/SK-1/A-1/UPT Basur/2018 , SOP no A/2/SOP/IV/2018/006
penilaian kinerja , tidak ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja , ada instrumen standart penilian kinerja ,
tidak ada perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja rencana tindak lanjut kegiatan yg tidak mencapai target
kinerja SPM dan PIS PK

Ada bukti sebagian dokumen penilaian kinerja prioritas dalam upaya peningkatan kinerja , ada dokumen
Rencana penilaian kinerja, dan hasil penilaian kerja.tidak ada forum Pra minlok dan laporan khusus
Penilaian kinerja untuk meninjau dan mengevaluasi kinerja para individu atau tim dalam menjalankan
tugasnya

Ada SK A/I/SK/pkmCB/III/2018/06 tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja dengan
ttidak ada lampiran DO dan cara pengkuran kinerja , belum ada dokumen Hasil analisis penialian kerja
mutu dan kinerja pelayanan , ada dokumen Evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas : Membandingkan angka
cakupan dengan target yg ditetapkan,

ada SK SK018/SK/A-1/UPT basur/2018 tentang penetapan tahapan RUK dan RPK untuk mencapai target
kinerja , mengacu yg ditetapkan dinkes Kab belum menggambarkan pencapaian indikator kinerja , ada
Tindak lanjut perbaikan Rencana kegiatan dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja yang belum
tercapai ( PIS-PK dan SPM ) pmk 39 th 2015, pmk 43 th 2016
 ada bukti Dokumen pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja hanya program , hasil dan tindak
lanjutnya program Ada dokumen bukti Rencana monitoring dan penilaian kinerja hanya program , kinerja
program setiap 1 bulan, SKP : 3 Bulan RUK disusun berdasarkan kinerja tapi belum tersistematik sesuai
tahapan

Ada Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait, distribusi kinerja
pada Dinas kesehatan ( laporan kinerja program ) , distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, Ada SK tentang Tim
pengumpulan data kinerja dan hasil penilian kinerja ;oleh koordinator UKM, UKP, Klinis, Administrasi , tetapi
tahapan penilaian kinerja belum sepenuhnya ,mengacu Pmk 44 th 2016

ada Dokumen Hasil Perbandingan data kinerja terhadap standart dan kaji banding dg puskesmas lain tidak
ada instrumen kinerja pendahuluan . Ada Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar kaji banding.

ada dokumen rekaman tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja belum semua
program disesuaikan dengan data kinerja prioritas terutama PIS-PK dan SPM

belum ada Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan puskesmas belum memuat data dan
analisis penilaian kinerja yang tidak mencapai target , ada SPO kajibanding, ada Rencana kajibanding.,ada
Laporan kajibanding.

ada Laporan Hasil dan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja kajibanding. ada
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding. ada Hasil penilaian kinerja
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tetapi jawaban dari dinas kesehatan belum menjawab
permasalahan penilaian kinerja
 REKOMENDASI

Lakukan kajian penetapan Pelayanan Kesehatan yang diprioritaskan pada UKM essensial UKS,
dan UKP )r0lanis sesuai pmk 75 th 2014 dan Kajian Pelayanan .
Perlu dikembangkan inovasi Penympaian informasi yankes berdasarkan latar belakang sosial
dan dibuat evaluasi penyampaian informasi
lakukan inovasi ; Kunci sukses penyampaian informasi pelayanan puskesmas :
1) Memperbaharui jenis pelyanan yang ditawarkan, 2) Melokalisasi system poin off service,
3) Melakukan kontrak layanan puskesmas untuk mengikat pasien/customer
Dilakukan rekaman evaluasi penyampaian informasi jenis pelayanan sesuai latar
belakang sosial ;

catatan Tim Penjaringan komunikasi dg masyarakat untuk pelayanan Puskesmas dan Uraian tugas
lampiran SK
catatan sosialisasi kembali pemahan dan implementasi penerapan SOP menjalin
komunikasi dg masyarakat dalam bentuk Display kepada Tim Penjaringan Komunikasi ,

Lakukan identifikasi kebutuhan masyarakat all : Evaluasi intstrumen pertanyaan survei cocokkan
dg Subtansi kebutuhan , Harapan masyarakat, perhatikan data ekternal yang menjadi masalah
prioritas di wilayah analisis kesehatan komunitas (community health analysis), sebagai bahan
penyusunan kebutuhan masayarakat ke rencana Puskesmas
Subtansi Quesioner Survei harus dapat mewakili seluruh pelayanan
tambahan yg diinginkan masyarakat ; sediakan Rawat Inap dan Gigi, persalinan )

Sosilaisasi Tim PTP proses perencanaan mempelajari, a. Rencana Lima Tahunan Dinkes , b.
Penjabaran tahunan rencana capaian target kinerja sinkes kabupaten. c. Target yang disepakati
bersama dinas kesehatan kabupaten yang menjadi tanggung jawab Puskesmas sesuai pmk 44 th
2016
Kepala puskesmas harus menjelaskan kembali tentang visi,misi, fungsi dan tugas pokok
puskesmas dan kecocokan program , kegiatan
Dibuat bukti kaji ulang tentang keselaran perumusan visi, misi ,
tujuan dan tupoksi puskesmas dengan kebutuhan pengembangan pelayanan di Lokmin ; Tujuan
kebijakan yang mengakomodasi tambahan kebutuhan masyarakat tentang jenis pelayanan
Kesehatan Haji
Dibuat Forum khusus umpan balik Penilaian kinerja untuk meninjau dan mengevaluasi kinerja
para individu atau tim dalam menjalankan tugasnya memberi umpan balik,
Laksanakan identifikasi, analisis, RTL Implementasi dan evaluasi tanggapan dari masyarakat
sesuai dengan ketetapan Kepala Puskesmas
Buat review dan revisi SK, Panduan dan SOP komunikasi masyarakat dan Umpan balik komunikasi
dengan masyarakat, Validasi pada pelanggan minimal 1 tahun sekali

catatan laksanakan upaya respon menanggapi ; Mencakup : (1) Mengidentifikasi tujuan-tujuan

spesifik mutu dan kinerja yg bermasalah utama masyarakat , (2) Menyusun kriteria -kriteria kinerja
dan mengkomunikasikannya kepada para karyawan dan masyarakat , (3) Memeriksa pelaksanaan
pekerjaan (4) Menilai kinerja (5) Mendiskusikan hasil penilaian bersama dg masayarakat
Agar semua harapan dan kebutuhan masyarakat, kotak saran, wa, lokmin linsek linprog, survey
kepuasan, SMD dan MMD) ditindak lanjuti untuk perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

Lakukan bukti 50 % unit pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan UKM dan
UKP ( membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak lanjutnya
lakukan Bukti 60 % perbaikan kinerja ; (1) Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja (Plan) ; Tetapkan tujuan
uji coba perubahan, Buat prediksi tentang apa yang akan terjadi, dan mengapa terjadi; Susun rencana uji
coba terhadap perubahan yang akan dilakukan (Siapa, Apa, Kapan, Dimana, dan data apa yang perlu
dikumpulkan); (2) Dikerjakan (Do); Laksankana uji coba perbuahan, Catat dan dokumentasikan kalau terjadi
masalah atau hasil yang tidak diharapkan, Lakukan analisis data; (3) Chek / Study ;Tetapkan modifikasi apa
yang perlu dilakukan,Perubahan apa lagi yang perlu dilakukan,Buat rencana untuk uji coba yang
lain,Implementasi dalam skala lebih luas,Sebarkan (spreading) pada unit lain. (4) Amalkan (Action); Lengkapi
analisis data, Bamdingkan data dengan prediksi ,Simpulkan dan lakukan refleksi tentang apa yang dipelajari
dari uji coba tersebut
Dibuat Keselarasan RSB yang dibuat Dibuat SK Kapusk Babakan Sari , Definisi Operasional, cara
mengukur kinerja indikator PIS-PK, SPM mengacu PMk 39 daan 43 th 2016 ( RSB 2016-2020)
Catatan : RUK :
Perencanan harus terintegrasi Upaya kesehatan wajib ( UKM, UKP) dan Upaya Kesehatan pengembangan ,
Hasil analisa kebutuhan masyarakat , Renacana usulan kegiatan n +1, usulan kegiatan yang telah disetujui ,
untuk pencapian indikator PKP dan indiktaor Daerah (SPM) sesuai PMK 43 th 2016 dan Pmk 39 th 2016
tentang PIS-PK yang menjadi dasar penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas,RUK, yang disusun
untuk menyelesaikan indikator kinerja mutu dan kinerja pelayanan 5 th kedepan dalam bentuk SK kepala
Puskesmas, Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan
perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-
usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan. Agar dalam menyusun perencanaan
hrs menggunakan data SMD, MMD, SKM,

Lakukkan langkah-langkah penyusunan RPK sesuai pmk 44 th 2106 sampai sumber RAPBD, BOK,
Kapitasi Puskesmas dalam bentuk kegiatan disesuaikan dengan penetapan besaran indikator kinerja
puskesmas ( PKP) Agar RPK dibuat berdasarkan alokasi dana yg tersedia

Agar perencanaan dibahas pada Loktribulan

catatan petunjuk teknis tertulis penggunaan BLUD ( Kapitasi, claim , umum, lain) ; dasar perbub 82/83 th
2014, BOK : dasar No PMK 11 th 2015, SK Kadinkes : juknis BOK, RPK dan Ruk mencakup semua
program
Agar dalam RUK dan RPK; berdasarkan evaluasi kinerja pusekmas SPM pmk 43 th 2016 : (1) evaluasi
BLUD oleh tim Pemda ; yg dinilai : Kinerja pelayanan , kinerja manfaat, kinerja keungan (2) evaluasi PKP
oleh dinkes : aspek Manajemen ( operasional dan Sumber daya, transparansi, partisipasi, dan upaya
peneningkatan mutu) ,aspek Cakupan program, (esensial) (3) evaluasi kinerja SPM pelayanan sesuai
standart . Agar dalam RUK dan RPK hrs mengakomodir seluru program esensial

catatan : SOP monitoring program : disosialisasikan kepada penanggung jawab pelaksana , dilaksanakan
pelatihan monitoring, Monitoring kinerja dilakukan antara lain melalui pertemuan (lokakarya) pembahasan
kinerja secara periodic dengan indicator yang jelas.
form Monitoring : berisi Program / pelayanan , Indikator monitoring ,
Target, pencapaian , Permasalahan, Analisa, Rencana Tindak Lanjut, Penanggung Jawab, Indikator
Keberhasilan
Dibuat bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program sesuai
pelaksanaan kegiatan supervisi sesuai dg Rencana Operasional sesuai ketentuan Lengkapi
bukti implementasi berupa hasil notulen lokmin, bukti lap.bulanan program dan hasil audit internal

Catatan dibuat SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator prioritas dalam
pelayanan kesehatan ( indikator mutu dan kinerja )

Catatan Indikator untuk menilai proses ; Indikator Upaya pelayanan program Pusk PIS-PK,
SPM , Indikator Mutu pelayanan Klinis dan sasaran keselamatan pasien, Indikator administrasi dan
manajemen Lakukan dan lengkapi bukti pelaksanaan monitoring berupa hasil lokmin,lap.bulanan
 dibuat analisis terhadap hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring hasil analisa oleh penanggung jawab ,
kepala puskesmas .Lengkapi bukti notulen pertemuan dlm program dan hasil audit internal untuk monitoring
mutu dan kinerja Puskesmas ( PKP)

catatan dilakukan sosialisasi Pemahaman tentang jenis pelayanan yang disediakan, diukur perubahan
pemahaman dan jenis / cara menyampiakan
Catatan lintas sektoral mendapat informasi yang harus memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas, terlihat pada sasaran program dan kegiatan untuk menangani kasus
kesehatan di wilayah perlu dirtingkatkan lagi dengan memasukkan sebagai sasaran indikator PKP.

Catatan Lakukan Penilaian terhadap informasi yang disampaikan supaya mudah dipahami ,
Pasien/sasaran program diberi penjelasan dan informasi yang diberikan oleh puskesmas sesuai dengan
kebutuhan pasien/sasaran program
Dibuat evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas.

Catatan berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat
dikembangkan, antara lain melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak,
telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.

Catatan Dibuat jenis rekam bukti akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalm rencana tindak lajut
Catatan ; Diusulkan atau mengangkat tenaga kesehatan sesuai dengan kewenangannya ( contoh dokter
berhalangan hadir ; pendelegasian sesuai kompetensi dan kewenangan adalah dokter )

Catatan dibuat jadwal perubahan disampaikan pada semua yg ikut dalam kesepakatan

catatan dibuat jadwal perubahan disampaikan pada semua yg ikut dalam kesepakatab
dibuat Hasil kesimpulan maslah spesifik , kemuadian dilaksanakan RCA terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas,
Lakukan kajian permasalahan spesifik bidang Admen dan UKP dengan siklus PDCA
Dibuat SOP kajian dan tindak lanjut

Dibuat Format kajian dampak dan tindak lanjut berisi : No, Tanggal, Program/Upaya , Sumber Dampak
Dampak Yang Ditimbulkan , Akibat Dampak Yang Ditimbulkan , Tindak Lanjut Pemecahan
dibuat Hasil kesimpulan masalah potensial , kemuadian dilaksanakan F MEA terhadap masalah-masalah
potensial dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas Standar
yang mempersyaratkan penerapan manajemen risiko : Kriteria 1.2..5 ; 2.3.13 ; 5.1.5 ; 7.1.1 ; 7.4.3 ;
7.6.2 ; 7.9.2 ; 8.1.2 ; 8.1.8 ; 8.2.3 ; 8.2.4 ; 8.2.5 ; 8.3.2 ; 8.5.3. ; 8. 5.4 seluruh bab IX

catatan dibuat bukti pelakasanaan kegiatan monitoring : Meningkatkan kerjasama Intern Puskesmas,
Mendapatkan kesepakatan untuk melaksanakan sesuai dengan RPK, Meningkatkan Motivasi Petugas
Puskesmas , Mengkaji pelaksanaan RPK , Lakukan evaluasi pemberian informasi untuk melihat
KONSISTENSI DAN kesesuaian dgn kebutuhan
Catatan Gunakan dukungan tehnologi informasi untuk tertib administrasi
Kapus agar memberikan kesempatan konsultasi untuk semua pelaksana kegiatan dan dokumentasikan.

catatan dibuat bukti analisa setiap -jenis keluhan, per periode tertentu yg ditindak lanjuti

Buat tindak lanjut usulan pembelian ambulance emergency

Dibuat batasan waktu selesainya tindak lanjut keluhan dan umpan balik
Dibuat perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja rencana tindak lanjut kegiatan yg tidak mencapai target
kinerja ;

Dibuat forum khusus Penilaian kinerja untuk meninjau dan mengevaluasi kinerja para individu atau tim
dalam menjalankan tugasnya , memberi umpan balik.
Dibuat bukti pelaksanaan penilaian kinerja, 12 instrumen penilian kinerja SPM , 3 IKS PIS-
PK, perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja rencana tindak lanjut kegiatan yg tidak mencapai target kinerja
;sesuai pmk 44 th 2016 halaman 58 , dan Pnk 43 th 2016 tentang SPM ,
Catatan Proses Penilaian Kinerja ; (1) Mengidentifikasi tujuan-tujuan spesifik penilaian kinerja , (2) Menyusun
kriteria -kriteria kinerja dan mengkomunikasikannya kepada para karyawan , (3) Memeriksa
pelaksanaan pekerjaan (4)cara
Buat Definisi Operasional, Menilai kinerja (5)mutu
pengukuran Mendiskusikan
dan kinerja hasil
, Buatpenilaian
dokumen bersama
analisiskaryawan
dan evaluasi

Dilengkapi SK penetapan tahapan untuk mencapai target kinerja , mengacu yg ditetapkan dinkes Kab ,
Dibuat Rencana lima tahunan penilaian Kinerja, dibuat Tindak lanjut perbaikan kinerja dalam bentuk
perbaikan rencana kegiatan ke RUK RPK
Laksanakan Tindak lanjut perbaikan kinerja dalam bentuk rencana kegiatan dengan pentahapan
pencapaian indicator kinerja yang jelas ( 12 PIS-PK dengan DO yg jelas dan 12 SPM ; dengan DO yg jelas )
Dibuat dokumen Rencana monitoring dan penilaian kinerja PIS-PK dan SPM , hasil dan tindak lanjutnya
kinerja PIS-PK dan SPM setiap 1 bulan, SKP : 3 Bulan RUK disusun berdasarkan tahapan pencapaian
kinerja PISPK dan SPM

Lakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang
jelas, dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif, Penilaian kinerja
puskesmas sesuai pmk 44 th 2016 halaman 58

dibuat instrumen kaji banding indikator dan standar kinerja pendahuluan dg Puskesmas lain, dibuat
gradasinya ,

Lakukan rekaman secara khusus tindaklanjut penilaian kinerja untuk semua program UKP dan UKM untuk
Program PIS-PK dan SPM

Laksanakan penyususnan RUK yang memanfaatan hasil penilaian kinerja memuat data dan lakukan
analisis penilaian kinerja yg tidak mencapai target.

Dibuat jawaban Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja , harus
memenuhi unsur penetapan kebijakan, rumusan perubahan intervensi program dan kegiatan, penyedian
sarana-prasarana , dana dan sdmk Dibuat Bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding.
PENILAIAN SURVEI ULANG / REAKREDITASI PUSKESMA
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal

KRITERIA 2.1.1. Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata

ruang daerah
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 1
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang
daerah

EP 2
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 3
4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak

bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.

1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

permanen.

EP 1
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.

EP 2
 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan
yang sehat.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.1.3. Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan,

kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan
kesehatan yang disediakan.

1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan

pelayanan

EP 1
2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.

EP 2
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan

berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan
sesuai \dengan pelayanan yang disediakan.

1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 1
 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana
Puskesmas

EP 2
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana
Puskesmas

EP 3
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas
yang ada
EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 5

Jumlah

KRITERIA 2.1.5. 7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain
dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis

pelayanan yang disediakan

EP 1
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan
medis dan non medis

EP 2
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis
dan non medis

EP 3
 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan
non medis

EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 5
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi

EP 6
7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku

EP 7
Jumlah

KRITERIA 2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang

kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.

1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 1
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 2
 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 3
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga
non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan

1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan

kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 1
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan

EP 2
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan yang dipersyaratkan

EP 3
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja
di Puskesmas

EP 4
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan
tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.

1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 1
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas

EP 2
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi
yang ada pada struktur

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan

Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang

berkait dengan struktur organisasi Puskesmas

EP 1
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

EP 2
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler
dan kalau perlu dilakukan perubahan

1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

secara periodik

EP 1
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur

EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar

kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana
pengembangan sesuai dengan standar yang telah
ditentukan
1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan Pelaksana Kegiatan.

EP 1
2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 2
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan
kebutuhan

EP 3
 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman

EP 4
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 5
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola
dan pelaksana pelayanan

EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya

memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang
diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk
menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.

1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

EP 1
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.

EP 2
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.

EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
kepada pengguna pelayanan dan masyarakat

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas

EP 1
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat

EP 2
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan,
serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 3
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas
sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam

pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan
bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas
kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.

EP 1
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 2
3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.

EP 3
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 2..3.8 Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang

berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat
dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
pelayanan.

1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 1
 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.

EP 2
3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas.

1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas

Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

EP 1
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas
kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.

EP 2
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya
cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja
untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.

1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 1
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 2
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan
pihak-pihak terkait.

EP 3
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 4

Jumlah

KRITERIA 2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.

1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan

mutu/kinerja Puskesmas.

EP 1
 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk
tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 2
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 3
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.

EP 4
5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan
prosedur.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.12. Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana,
dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di

semua tingkat manajemen.

EP 1
2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 2
 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 3
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.

EP 4
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.

EP 5
Jumlah

KRITERIA Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko

2.3.13. bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.

1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 1
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

EP 2
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan
kepada masyarakat.

1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan

kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

EP 1
2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas

EP 2
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

EP 3
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 4
5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan

EP 5
Jumlah

KRITERIA Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk

2.3.15. pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun
untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik
untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan
anggaran.
 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

EP 1
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.

EP 2
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

EP 3
4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 4
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 5
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan

peraturan yang berlaku

1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 1
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

EP 2
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan
yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional.

EP 3
 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 4
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindaklanjuti.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data

dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk
pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan
di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di
tingkat Kabupaten.

1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia

di Puskesmas.

EP 1
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.

EP 2
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi
informasi.

EP 3
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.

EP 4
 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
data dan informasi.

EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan

disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang
terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas.

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.

EP 1
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 2
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur

perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
serta tujuan program kegiatan.

1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh

pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan Puskesmas.

EP 1
 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai,
dan tujuan Puskesmas.

EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga
yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola
dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi
standar yang berlaku.

1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak /

Perjanjian Kerja Sama

EP 1
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 2
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan

dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan dan ditindaklanjuti.

1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga

dalam melaksanakan kegiatan.

EP 1
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 2
 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas

dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan
akurat.

1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.

EP 1
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.

EP 2
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas.

EP 3
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
program kerja.
EP 4
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang
memenuhi persyaratan.

EP 5
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.

EP 6
 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.

EP 7
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.

EP 8
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja

EP 9
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

EP 10
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
SI PUSKESMAS
mas (KMP)

Telusur

Sasaran

Bangunan fisik Puskesmas

Bangunan fisik Puskesmas.

Bangunan fisik Puskesmas

Pelayanan Puskesmas

Tata ruang

Pengaturan ruang

Prasarana Puskesmas
Pelaksana pemeliharaan

Kepala Puskesmas, Pelaksana pemeliharaan

Kepala Puskesmas, Pelaksana pemeliharaan

Kepala Puskesmas, Pelaksana pemeliharaan

Kepala Puskesmas, penanggung jawab logistik

Kepala Puskesmas, penanggung jawab peralatan medis dan

penanggung jawab peralatan non medis

Kepala Puskesmas, penanggung jawab peralatan medis dan

penanggung jawab peralatan non medis
Kepala Puskesmas, penanggung jawab peralatan medis dan
penanggung jawab peralatan non medis

Kepala Puskesmas, penanggung jawab peralatan medis dan

penanggung jawab peralatan non medis

Kepala Puskesmas, penanggung jawab peralatan medis dan

penanggung jawab peralatan non medis

Penanggung jawab peralatan medis dan non medis

Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas, pelaksana

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas, pelaksana

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas, pelaksana.
Kepala Puskesmas

Pelaksana, sasaran program, tokoh masyarakat

Pelaksana, sasaran program, tokoh masyarakat

Pelaksana, sasaran program, tokoh masyarakat.

Pelaksana program dan kegiatan.

Pelaksana program dan kegiatan.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelayanan
dan pelaksana kegiatan program.

Sasaran program, tokoh masyarakat.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas/ pelayanan

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelayanan

dan pelaksana kegiatan program.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan.
Lintas program dan lintas sektor.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan.
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan
Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan
program.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung Upaya Puskesmas dan
Penanggung jawab pelayanan.

Kepala Puskesmas, Penanggung Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan.

Kepala Puskesmas, Penanggung Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan, dan
pelaksana.

Kepala Puskesmas, pengelola keuangan.

Pengelola keuangan
Kepala Puskesmas, pengelola keuangan.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program.
Sasaran program, tokoh masyarakat.

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan dan pelaksana kegiatan program.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya

Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan, pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan
Penanggungjawab pengelola barang.

Penanggung jawab pengelola barang.

Penanggung jawab pengelola barang, Gudang tempat

penyimpanan.

Penanggung jawab kebersihan.

Penanggung jawab kebersihan.

Penanggung jawab kendaraan.

Penanggung jawab pemeliharaan kendaraan.

elusur Dokumen

Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

Bukti analisis kebutuhan pendirian

Puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah

dalam pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan rasio jumlah

penduduk dan ketersediaan pelayanan

Bukti izin operasional puskesmas

Apakah bangunan Puskesmas adalah

bangunan permanen

Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan

unit kerja lain.
Persyaratan bangunan Puskesmas

Ketersediaan pelayananan dan kemudahan

akses

Kemudahan akses, pertimbangan keamanan Denah Puskesmas

dan kenyamanan

Apakah mengakomodasi kepentingan orang

dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut

Pemenuhan kebutuhan sesuai pada Pokok

Pikiran: sumber air bersih, instalasi sanitasi, dsb
Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan

Monitoring pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring

Monitoring fungsi prasarana yang ada Bukti monitoring

Tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut monitoring

Ketersediaan peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan medis dan non
medis

Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

pemeliharaan

Monitoring pemeliharaan peralatan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring
Monitoring fungsi peralatan medis dan non Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
medis monitoring

Tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut

Pelaksanaan kalibraisi Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,

jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

Perizinan alat-alat yang memerlukan izin Bukti izin peralatan

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas:

kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.

 Uraian tugas Kepala Puskesmas

Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Dokumen profil kepegawaian dan

Puskesmas dengan persyaratan persyaratan Kepala Puskesmas

Analisis kebutuhan tenaga Bukti analisis kebutuhan tenagan

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis

tenaga yang ada

Kesesuaian kebutuhan tenaga Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan

tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

Bukti berupa surat izin sesuai yang

dipersyaratkan
 Stuktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

Penanggung jawab program Puskesmas

Alur komunikasi dan koordinasi SOP komunikasi dan koordinasi

Uraian tugas Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan

Pemahaman terhadap uraian tugas masing- Uraian tugas Kepala Puskesams,

masing Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan

Evaluasi pelaksanaan uraian tugas Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas

Tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi,
berupa usulan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program, dan Pelaksana
kegiatan

Proses penyusunan rencana pengembangan Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,

kompetensi rencana pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program,
dan pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.

 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang update

Pelaksanaan pengembangan kompetensi Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

melalui pendidikan dan pelatihan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)

Pelaksanaan evaluasi penerapan hasil Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan
pelatihan hasil pelatihan

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan yang baru.

Pelaksanaan kegiatan orientasi Kerangka acuan program orientasi, bukti

pelaksanaan kegiatan orientasi

Peluang mengikuti kegiatan seminar SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan

dan pelatihan.
Dokumen proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas

Komunikasi ttg visi, misi, tata nilai SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas

Peninjauan ulang tata nilai dan tujuan dalam SOP tentang peninjauan kembali tata nilai
penyelenggaraan program dan pelayanan dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan

Pelaksanaan penilaian kinerja untuk SOP tentang penilaian kinerja yang

disesuaikan dengan visi, misi, tujuan, tata nilai mencerminkan penilaian kesesuaian
Puskesmas. terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas
Pelaksanaan Pengarahan dan dukungan
pimpinan.
Pelaksanan penilaian kinerja.
Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang
dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab, penanggung jawab pada
pelaksana, baik melalui rapat pertemuan
maupun kegiatan konsultatif
SOP penilaian kinerja, bukti penilaian
kinerja.
Stuktur organisasi tiap program.
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen
pencatatan dan pelaporan.
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
Pelaksanaan SOP pemberdayaan masyarakat. SOP pemberdayaan masyarakat dalam
perencanaan maupun pelaksanaan program
Puskesmas.

Pelaksanaan komunikasi dg sasaran program SOP komunikasi dengan sasaran program

dan masyarakat tentang program dan kegiatan dan masyarakat tentang penyelenggaraan
Puskesmas. program dan kegiatan Puskesmas.

Pelaksanaan penilaian akuntabilitas SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian,

Penanggung jawab instrumen penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab

Pendelegasian wewenang SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang dengan kriteria
yang jelas

Laporan umpan balik pelaksanaan program SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada pimpinan. kepada Penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja.
 Hasil lokakarya mini lintas program dan
lintas sektor yang membahas identifikasi dan
peran pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas

Uraian tugas dari masing-masing pihak

terkait.

Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi. Bukti pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi dg pihak-pihak tekait.

Pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait. Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak
terkait dan tindak lanjut.

Panduan (manual) mutu Puskesmas,

Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program
Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk masing-masing
Upaya Puskesmas

SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas

SK, Pedoman, dan SOP pengendalian

dokumen dan SOP pengendalian rekaman

Panduan penyusunan pedoman, panduan,

kerangka acuan, dan SOP.

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi

internal, Komunikasi internal dapat dilakukan
melalui kegiatan lokakarya mini, pertemuan-
pertemuan, kegiatan konsultasi maupun
koordinasi

SOP komunikasi internal.

Proses kegiatan komunikasi internal. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
internal.

Bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal.

Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil

komunikasi internal.

Bukti dilakukan kajian dampak negatif

kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan.

Pelaksanaan manajemen risiko. SK Kepala Puskesmas tentang

penerapan manajemen risiko. Panduan
manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko.

Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
dampak negatif thd lingkungan. ganggung/dampak negatif thd
lingkungan dan pencegahannya.
 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja

Program pembinaan jaringan dan jejaring Program pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan

Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan

jaringan dan jejaring

Tindak lanjut hasil pembinaan jejaring Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan

Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan

dan jejaring dan pelaporannya
Keterlibatan dalam perencanaan,
penggunaan, monitoring penggunaan
anggaran.

SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.

Panduan penggunaan anggaran.

Panduan pembukuan anggaran.

SOP audit penilaian kinerja pengelola

keuangan.

Proses audit kinerja pengelola keuangan. Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.

Pelaksanaan pengelolaan keuangan, dan Panduan pengelolaan keuangan, dokumen

penyusunan rencana anggaran Puskesmas. rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan.
 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan.

Proses audit dan tindak lanjut audit keuangan. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan.

SK Kepala Puskesmas tenatang data dan

informasi apa saja yang harus ada di
Puskesmas (lihat pada pokok pikiran). SK
pengelola informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab.

Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data. SOP pengumpulan, penyimpanan, dan

retrieving (pencarian kembali) data.

Analisis data dan informasi. SOP analisis data.

Pelaksanaan pelaporan dan distribusi informasi. SOP pelaporan dan distribusi informasi.
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaann data dan informasi.

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur,
leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.

Hak dan kewajiban sasaran program dan Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
pasien/ pengguna jasa Puskesmas. sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.

Sikap dan perilaku pelayanan. SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk

memenuhi hak dan kewajiban pengguna.

Pelaksanaan aturan main. SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan

tentang peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesmas.
 Peraturan internal karyawan sesuai dengan
visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang

penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama

dengan pihak ketiga.

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama

dengan pihak ketiga.

Kejelasan indikator dan standar kinerja yang

dituangkan dalam dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama

Monitoring kinerja pihak ketiga. Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak

ketiga berdasar kontrak atau perjanjian
kerjasama
 Bukti tindak lanjut hasil monitoring

Daftar inventaris

Pelaksanaan program kerja. Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program pemeliharaan.

Pelaksanaan program kerja.

Ketersediaan tempat, dan pemenuhan

persyaratan penyimpanan

Penyusunan program kerja. SK penanggung jawab kebersihan

lingkungan Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan.

Pelaksanaan program kerja.

Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan SK Penanggung jawab kendaraan Program
kerja perawatan kendaraan.

Pelaksanaan program kerja.

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
Dokumen
SKOR SKOR
Dokumen Eksternal sebagai acuan Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
Permenkes tentang Puskesmas

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!
SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!
 SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Pedoman tentang standar dan kompetensi

tenaga kesehatan
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!
SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai
dengan dana yang tersedia di Puskesmas,
misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Pedoman pengelolaan keuangan program dari

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pedoman pengelolaan keuangan program dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal

Peraturan Presiden No 70/2012

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0

SKOR SKOR
Maksimal

Peraturan tentang pengelolaan barang dan

bahan berbahaya.
0 0 #DIV/0!

0
0
#DIV/0!
 yg perlu disiapkan Reakreditasi

Pastikan perijinan-perijinan yang dipersyaratkan ada dan tidak habis masa

berlakunya

(tidak ada dokumen yang perlu disiapkan, surveyor akan melakukan observasi)

(tidak ada dokumen yang perlu disiapkan, surveyor akan melakukan observasi)
Bukti evaluasi pemenuhan persyaratan lingkungan sehat baik tahun lalu maupun
tahun berjalan (terutama jika ada perubahan fisik bangunan)

Bukti evaluasi ketersediaan ruangan sesuai dengan kebutuhan pelayanan baik tahun
lalu, maupun tahun berjalan

Bukti evaluasi kemudahan akses, keamanan, keamanan thd tata ruang puskesmas
baik tahun lalu, maupun tahun berjalan dan tindak lanjutnya

Bukti upaya pengaturan ruang untuk mengakomoir kepentingan orang dengan

kebutuhan khusus

Bukti pemeliharaan system utilias: listirik, air, gas, medis, system computer dan
prasaran lain tahun lalu dan tahun berjalan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sesuai dengan jadual baik tahun
lalu, dan tahun berjalan (catatan surveyor akan melakukan
observasi dan meminta

Bukti pelaksanaan monitoring atasan langsung thd pelaksana

pemeliharaan baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Sda untuk monitoring fungsi

Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring pemeliharaan dan

monitoring fungsi baik tahun lalu maupun tahun berjalan

Bukti evaluasi ketersediaan peralatan medis dan non medis dan

tindak lanjutnya baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Bukti pemeliharaan peralatan thn lalu dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan monitoring tahun lalu dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan monitoring fungsi alat tahun lalu dan tahun
berjalan

Bukti tindak lanjut

Bukti semua alat yang perlu dikalibrasi dengan sertifikasi kalibrasi

Bukti semua alat yang perlu izin

Siapkan profil kepegawaian kepala puskesmas, lengkap dengan

lampiran-lampirannya

Bukti pemenuhan persyaratan

Bukti adanya uraian tugas dan perubahan nya bila ada petugas yg
pindah tupoksi

Lengkapi profil kepegawaian kepala puskesmas dan lakukan

pemutakhiran

Bukti analisis kebutuhan tenaga baik tahun lalu maupun tahun berjalan
(terutama jika ada penambahan jenis pelayanan / kegiatan Analisis
kebutuhan tenaga kesehatan menacu kepada permenkes 75 tahun
2014 tentang Puskesmas

Review SK penetapan persyaratan kompetensi dan lakukn revisi jika

dipelukan SK Kepala puskesmas tentang persyaratan kompetensi jenis
tenaga

Bukti-bukti tindaklanjut jika ada kesenjangan kebutuhan tenaga baik dari

hasil analisis tahun lalu, maupun tahun berjalan Surat usulan
pemenuhan kebutuhan tenaga yang disampaikan puskesmas ke dinas
kesehatan kab/kota (bukti tanda terima)

Pastikan uraian tugas semua karyawan ada, Uraian tugas setiap tenaga
yang ada di puskesmas Permenkes 46 tahun 2015 tentang akreditasi

Pastikan semua tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan lain

ada bukti perijinan yang berlaku, STR dan SIP/SIK semua tenaga
kesehatan
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, dan struktur-struktur dari tim-tim yang dibentuk oleh kepala
puskesmas , SK Kadinkes ttg Struktur organisasi Puskesmas, PMK 75/2014

Pemutakhira SK penetapan penanggung jawab jika ada perubahan SK PJ

program sesuai struktur organisasi

Susun alur koordinasi dan komunikasi sebagai lampiran SK penetapan

penanggung jawab/koordinator (spt yang diminta pada ep 2) Menyusun SOP
pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan
antara penanggung jawab dengan pelaksana, Melihat Alur
pertanggungjawaban sebagai lampiran SK dan SOP pengarahan, komunikasi
dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab
dengan pelaksana

Agar disusun uraian tugas (uraian jabatan) untuk tiap posisi/jabatan yang ada pada
struktur organisasi, Dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan sampai pada jabatan fungsiona, PMK no 44 thn
2016 ttg Managemen Puskesmas, PMK no 75 tahun 2014 ttg Puskesmas

Lakukan sosialisasi uraian tugas, Rekam bukti Sosialisasi uraian tugas dan rekam
bukti penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru, PMK no 44 thn 2016 ttg
Managemen Puskesmas, PMK no 75 tahun 2014 ttg Puskesmas

Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas untuk tiap karyawan baik tahun lalu
maupun tahun
Bukti dilakukan kajian ulang struktur maupun tim-tim yang diberntuk oleh
kepala puskesmas, maupun penunjukan orang dalam struktur (minimal sudah
dilakukan sekali)

Bukti tindak lanjut

Review SK penetapan persyaratan kompetensi

Bukti adanya rencana pengembangan staf untuk tahun lalu dan tahun
berjalan sesuai hasil analisis kebutuhan tenaga/pola ketenagaan

Reviwe dan revisi pola ketenagaan jika diperlukan (paling tidak dalam 3 tahun
sudah dilakukan sekali)
Pastikan semua file kepegawaian dilakukan pemutakhiran

Pastikan kelengkapan isi fiel kepegawaian memuat bukti kompetensi dan

pelatihan/pengembangan

Bukti-bukti dilakukan evaluasi hasil pelatihan pada karyawan yang mengikuti

pelatihan baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Review SK, pedoman, SOP orientasi karyawan

Lengkapi bukti-bukti orientasi karyawan jika ada karyawan baru atau mutase
menduduki jabatan baru baik tahun lalu maupun tahun berjalan

Bukti-bukti keikutsertaan dalam peningkatan pengetahuan atau keterampilan

dari karyawan baik tahun lalu maupun tahun berjalan
Review visi, misi, tujuan, tata nilai, jika ada perubahan lakukan penetapan
ulang

Lakukan sosialisasi ulang visi misi tujuan tata nilai, terlebih jika ada
perubahan

Review kembali sop peninjauan ulang tata nilai dan tujuan, dan laksanakan
review visi, misi, tata nilai, tujuan, dan jika ada perubahan lakukan penetapan
ulang dalam bentuk SK kepala puskesmas

Bukti penilaian kinerja tahun lalu yang membandingkan capaian kinerja

dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Cek kembali panduang/sop pengarahan, dan lengkapi bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Lihat 1.3.1 EP 1 SOP monitoring dan evaluasi kinerja

Lakukan pertemuan untuk mengevaluasi efektivitas dari struktur organisasi

penanggung jawab

Lengkapi bukti pencatatan dan pelaporan pada tahun lalu dan tahun berjalan

Dalam uraian tugas tiap karyawan pastikan salah satu tugas adalah
melakukan fasilitasi pemberdayaan masyarakat/pembangunan berwawasan
kesehatan
Review sop fasilitasi peran serta/pemberdayaan masyarakat dan lengkapi
bukti-bukti pelaksanaan baik tahun lalu, maupun tahun berjalan

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat, baik penyampaian

informasi maupun mendapat umpan balik dan tindak lanjutnya

Bukti penilaian kinerja penanggung jawab oleh kepala puskesmas baik tahun
lalu maupun tahun berjalan, KAK, SOP serta bukti pelaksanaan
kajian(penilaian terahir)

Review kembali SOP pendelegasian wewenang dan periksa kembali kriteria

yang ditetapkan dalam pendelegasian wewenang, SK Pendelegasian dan
SOP yang memuat Kriteria yang jelas ttg pendelegasian, dan bukti
implementasi

Bukti-bukti penyampaian laporan dari pelaksana kepada penanggung jawab,

Ada SK, ada Panduan, SOP, dan ada Bukti pertemuan evaluasi utk umpan
balik
Lakukan identifikasi peran masing-maing baik lintas program maupun lintas
sektor dalam lokakarya mini perencanaan pada tiap tahun, Ada identifikasi
Pihak-pihak yang terkait.

Susun sk ttg peran masing-masing pihak terkait sesuai hasil identifikasi, Ada
SK dari Camat tentang penetapan Peran pihak terkait.

Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya

mini baik tahun lalu maupun tahun berjalan, Ada Bukti LOkmin , Lakukan
Pertemuan Linsek sesuai Pedoman (lihat permenkes 44 th 2016)

Lakukan evaluasi thd peran pihak terkait (melalui rapat/lokminevaluasi

tahunan: pada lokmin penilaian kinerja tahunan agendakan acara untuk
mengidentifikasi peran lintas program maupun lintas sektor dalam pelayanan
puskesmas) baik tahun lalu maupun tahun berjalan, Evaluasi peran pihak-
pihak terkait secara periodik dan terdokumentasi.

Review manual mutu, dan jika perlu lakukan revisi

Review (jika perlu lakukan revisi) dan lengkapi baik untuk ukp, admen, dan
ukm, Ada pedoman, Panduan yang terupdate

Pastikan kelengkapan dokumen SOP-SOP baik admen, ukm dan ukpAda

SOP masing masing Upaya Yankes.

Review dan bila perlu lakukan revisi terhadap pedoman tata naskahAda SOP
masing masing Upaya Yankes.

Review dan bila perlu lakukan revisi terhadap SOP penyusunan prosedur

Lengkapi bukti-bukti komunikasi internal (baik lewat lokmin,sms, wa, dsb) baik
tahun lalu, maupun tahun berjalan

Review dan bila perlu lakukan revisi SOP komunikasi internal

Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi internal sesuai dengan sop yang disusun

Lengkapi bukti dokumentasi komunikasi internal

Lengkapi bukti-bukti tindak lanjut komunikasi internal

Review dan lakukanr evisi, serta lengkapi register risiko yang disusun meliputi
register risiko terkait fasilitas puskesmas, register risiko ukm, dan register
risiko ukp

Review dan bila perlu lakukan revisi thd SK, panduan manajemen risiko
Lengkapi SOP-SOP termasuk SOP pelaporan jika terjadi insiden

Lengkapi register risiko sebagai bukti analisis/evaluasi thd risiko yang

diidentifikasi, dan lengkapi bukti pendokumentasian jika terjadi insiden
Review dan bila perlu lakukan revisi thd daftar jaringan dan jejaring yang ada
di wilayah kerja puskesmas

Pastikan ada bukti perencanaan program pembinaan jaringan dan jejaring

baik tahun lalu maupun tahun berjalan

Laksanakan pembinaan sesuai dengan rencana yang disusun. Lengkapi

bukti pelaksanaan baik tahun lalu maupun tahun berjalan

Lengkapi bukti-bukti tindak lanjut pembinaan

Pastikan kelengkapan dokumentasi thd pelaksanaan kegiatan pembinaan

jaringan dan jejaring
Lengkapi bukti lokmin perencanaan baik ruk maupun rpk baik tahun lalu
maupun tahun berjalan

Lengkapi copy sk kepala dinas ttg tanggung jawab pengelola keuangan

Lengkapi copy panduan-panduan penggunaan anggaran

Siapkan kelengkapan dokumen pembukuan

Bukti dilakukan dan tindak lanjut penilaian kinerja pengelola keuangan

tahun lalu, dan tahun berjalan

Bukti evaluasi kinerja keuangan tahun lalu, dan tahun berjalan

Pastikan adanya SK pengelola keuangan

Pastikan SK dilengkapi uraian tugas dan tanggung jawab

Pastikan pengelolaan sesuai peraturan perundangan

Pastikan laporan dan pertanggung jawaban keuangan dilakukan dan
didokumentasikna dengan baik

Lengkapi bukti pelaksanaan audit pengelolaan keuangan

Lakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di puskesmas,

dan tuangkan dalam surat keputusan kepala puskesmas

Review dan bila perlu lakukan revisi sop pengumpulan data, penyimpanan
data, dan pencarian kembali data sesuai dengan jenis data yang harus
disediakan dan system pengelolaan data (apakah masih manual atau
berbasis IT)

Review dan bila perlu revisi prosedur analisis data

Review dan bila perlu revisi prosedur pelaporan dan distribusi informasi
lakukan evaluasi thd pengelolaan data dan informasi (paling tidak sekali
dalam tiga tahun)

Review dan bila perlu lakukan revisi thd SK hak dan kewajiban pengguna

Lakukan sosialisasi juga untuk hak dan kewajiban sasaran program ukm

Lakukan review thd kebijakan dan prosedur apakah sudah mencerminkan

pemenuhan hak dan kewajiban pasien

Review dan bila perlu lakukan revisi peraturan internal termasuk aturan
disiplin pegawai, tidak boleh merokok, dsb
Sesuaikan peraturan yang disusun dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai

Tetapkan petugas yang diberi tugas untuk mengurusi kontrak

Lengkapi copy perjanjian kerja sama yang ada

Perhatikan isi dokumen kontrak apakah sudah sesuai dengan ep 3

Lengkapi indikator penilaian kontrak pihak ketiga

Lengkapi pelaksanaan monitoring thd kinerja pihak ketiga

Lakukan tindak lanjut thd hasil monitoring dan evaluasi thd pihak ketiga

Pastikan ada SK penetapan penanggung jawab barang inventari

Lengkapi daftar inventaris terbaru

Program kerja pemeliharaan tahun lalu dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan pemeliharaan

Pastikan ketersediaan Gudang yang memenuhi syarat

Program kebersihan tahun lalu dan tahun berjalan

Bukti pelaksanaan

Lengkapi bukti program kerja pemeliharaan kendaraan

Lengkapi bukti pelaksanaan

Catatan barang inventaris mutakhir

 RDOWS

Dokumentasi : Bukti-Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

Dokumentasi : Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

puskesmas

Dokumentasi : Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan

pelayanan

Regulasi : BuktiBukti izin operasional puskesmas

Observasi : pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas

Observasi : Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas apakah

tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain
Dokumentasi : Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak
lanjutnya.
Observasi : Pengamatan surveior terhadap pemenuhan bangunan
puskesmas thd persyaratan lingkungan sehat

Dokumentasi : Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan

ruangan Observasi :
Pengamatan surveior thd ketersediaan ruangan

Observasi : PPengamatan surveior thd kemudahan akses, keamanan, dan

kenyamanan ruangan

Dokumentasi : Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus da n tindak

lanjut dalam pengaturan ruang
Observasi : Pengamatan surveior thd pengaturan ruang apakah
mengakomodasi orang dengan kebutuhan khusus

Dokumentasi : Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasaran

puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Regulasi : Rencana dan Jadwal pemeliharaan
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan pemeliharaan
Observasi : pemeriksaan prasaran puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas medis, dsb

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring prasarana

Dokumentasi : Bukti monitoring fungsi prasarana sesuai jumlah Pelayanan

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut monitoring sesuai unit jumlah pelayanan

Dokumentasi : Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti

evaluasi dan tindak lanjut
Observasi : Ketersediaan peralatan medis dan non medis

Regulasi : Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan
medis dan non medis

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak

lanjut
Observasi : cek kondisi peralatan medis puskesmas, sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dilakukan dengan baik
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring

Dokumentasi : Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti

pelaksanaan kalibrasi

Dokumentasi : Bukti izin peralatan yang memerlukan izin

Dokumentasi : Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang menunjukkan

bahwa kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan

Regulasi : Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

yang dapat dituangkan dalam bentuk SK atau pada pola ketenagaan
Regulasi : Uraian tugas Kepala Puskesmas

Dokumentasi: Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan
persyaratan

Dokumentasi: Bukti analisis kebutuhan tenaga

Regulasi : Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga

yang ada

Dokumentasi: Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap

persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
Wawamcara : bagaimana
rencana pemenuhan kebutuhan tenaga

Regulasi : Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas untuk tiap
karyawan by name)

Dokumentasi: Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan

dimasukkan dalam file kepegawaian
Regulasi : Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab

UKM dan UKP Puskesmas

Regulasi : Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

penanggung jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan
mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara penanggung jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan
SOP
Observasi : amati proses koordinasi antar unit kerja selama pelaksanaan
survei
Wawamcara : bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilaksanakan di
puskesmas

Regulasi : Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

program dan pelaksana kegiatan sampai pada jabatan fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung jawab

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti

pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru
Wawamcara : bagaimana pemahaman thd uraian tugas

Dokumentasi : Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Dokumentasi : Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas Wawancara
: apakah pernah dilakukan pertemuan kajian thd struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana proses/mekanismenya

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan struktur internal yang dapat
dilakukan oleh puskesmas

Regulasi : Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

program, dan Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas
atau dituangkan dalam SK Kepala Puskesma

Dokumentasi : Rencana pengembangan kompetensi

Dokumentasi : Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi

Dokumentasi : Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi

(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

Dokumentasi : Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil

pelatihan

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.

Regulasi : Kerangka acuan program orientasi,

Dokumentasi :bukti pelaksanaan program orientasi
Wawancara : wawancara pada karyawan baru ttg
pelaksanaan program orientasi

Dokumentasi : Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan

Wawancara :dukungan
kepala puskesmas dalam memberikan kesempatan pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi
Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai
Wawancara : wawancara pada karyawan ttg proses penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai

Regulasi : SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai,
flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Wawancara : pemahaman staf terhadap tata nilai
dan tujuan puskesmas
Regulasi : SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
Dokumentasi :Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program
dan pelayanan Wawancara :
pernahkan dilakukan tinjauan ulang, kapan, dan bagaimana mekanismenya

Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian kinerja (tahunan)

yang menjelaskan dilakukannya penilaian kesesuaian pencapaian kinerja
puskesmas terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan penilaian
kinerja yang dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan:Form
penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan
kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai
Wawancara : bagaimana melakukan penilaian
kinerja apakah sejalan dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas
Regulasi : Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung
jawab program dalam
Dokumentasi :bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan
penanggung jawab
Wawancara : bagaimana pengarahan dilakukan oleh pimpinan terhadap
anak buah

Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja

(lihat 1.1.5 dan 1.3.1)
Dokumentasi :bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai
dengan SOP yang disusun
Wawancara : Bagaimaana proses monitoring kinerja dilakukan

Regulasi : SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-unit

pelayanan UKP
Dokumentasi :bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan tindak
lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)
Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan.
Dokumentasi :Bukti
pencatatan dan pelaporan.

Regulasi : Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas,

penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
Regulasi : Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan
SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM, bukti pelayanan konsulatasi
kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat
Wawancara : pemahaman staf tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat/pembanungan berwawasan kesehatan

Dokumentasi : bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg

penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti
SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)
Wawancara :bagaimana penyampaian informasi dari puskesmas kepada
masyarakat, dan sebaliknya bagaimana puskesmas memperoleh umpan balik
dari masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas

Regulasi : Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja

Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas (bisa menggunakan Sasaran kinerja Pegawai)
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas
kinerja para penanggung jawab dan tindak lanjutnya
Wawancara : bagaimana proses penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab oleh pimpinan puskesmas

Regulasi : Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian

wewenang, dengan kriteria yang jelas
Wawancara : bagaimana proses pendelengasian wewenang para manajerial
dilakukan, dan apa kriteria yang digunakan dalam pendelegasian wewenang

Regulasi : Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian umpan balik

(pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.
Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan
Dokumentasi :Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas
Wawancara : peran lintas sektor (ditanyakan dalam wawancara lintas sektor)
dan bagaimana peran lintas program (ditanyakan dalam wawancara
pimpinan)
Regulasi : SK penetapan peran masing-masing pihak yang terkait (catatan
SK peran lintas sektor dapat diminta ditetapkan oleh Camat)
Dokumentasi :Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak terkait

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi

melalui lokakarya mini
Wawancara : bagaimana pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan
komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor dilakukan

Dokumentasi :Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas
(evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini)
Wawancara : Apakah peran lintas sektor dan
lintas program dievaluasi, kapan dilakukan, dan bagaimana melakukannya

Regulasi : SK penetapan Panduan (manual) mutu Puskesmas

Regulasi : SK penetapan Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing Upaya Puskesmas

Regulasi : SK penetapanSOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

Puskesmas baik UKM maupun UKP

Regulasi : SK penetapan Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian

dokumen dan SOP pengendalian rekaman

Regulasi : SK penetapanPanduan penyusunan pedoman, panduan,

kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)
Dokumentasi : bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman dan SOP sesuai dengan prosedur yang disusun
Wawancara ; Bagaimana proses
penyusunan pedoman/panduan dan SOP

Regulasi : SK penetapan Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi

internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP
1)

Regulasi : SK penetapan SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1)

Dokumentasi : Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan
yang dibahas

Dokumentasi : Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

Dokumentasi : Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap

lingkungan dan tindak lanjutnya (lihat ada tidak register risiko dan bagaimana
isinya)

Regulasi : Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan manajemen risiko.

Dokumentasi : Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak

negatif thd lingkungan dan pencegahannya, yang dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak negatif
terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut
(register risiko)
Wawancara ; apakah pernah terjadi kejadian akibat penyelenggaraan
pelayanan yang berdampak negatif pada lingkungan atau masyarakat ?
Bagaimana analisis dan tindak lanjutnya
Dokumentasi : Daftar jejaring dan jaringan Puskesma

Regulasi : SK penetapanPerencanaan Program pembinaan jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-masing UKM dan UKP)

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring

Wawancara ; jika jejaring dan
jaringan ada yang diundang dalam wawancara lintas sektor, tanyakan apakah
dilakukan pembinaan oleh puskesmas, pembinaan tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana hasilnya, dan apa tindak lanjutnya

Dokumentasi : Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan

pembinaan jejaring dan jaringan

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan

pelaporannya
Dokumwentasi : Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk
penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan penanggung jawab
UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran

Regulasi : SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Regulasi : SK Panduan penggunaan anggaran.

Regulasi : Panduan pembukuan anggaran.

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan pembukuan

Regulasi : SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan

Dokumentasi : Hasil audit kinerja keuangan.

Regulasi : SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.

Regulasi : SSK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

Regulasi : Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran,

dokumen proses pengelolaan keuangan.
Dokumentasi : Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit
keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)
Dokumentasi : Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.

Dumentasi : Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang

perlu disediakan di Puskesmas
Wawancara : Bagaimana proses pengelolaan data dan
informasi di puskesmas

Regulasi : Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan data dan

informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.

Regulasi : SOP analisis data.

Regulasi : SOP pelaporan dan distribusi informasi

Dokumentasi :Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data
dan informasi.

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran

program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
Wawancara : mintalah
beberapa karyawan untuk mensimulasikan tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan pelayanan yang memperhatikan hak
pasien/pengguna
Dokumentasi :Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
Wawancara : tanyakan pada pasien/masyarakat
tentang pemahaman mereka ttentang hak dan kewajiban mereka

Regulasi : Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas

untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna. Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan

Regulasi : SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan

internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Dokumentasi :Bukti pertemuan untuk menyusun dan
menyepakati peraturan internal
Dokumentasi :Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan
peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas

Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja

Dokumentasi : Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

Observasi : lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah memenuhi

apa yang diminta pada EP 3

Dokumentasi :Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen

kontrak.

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak ketiga

Dokumentasi : Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak
ketiga

Regulasi : SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.

Dokumentasi : Daftar inventaris

Regulasi : Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program

pemeliharaan
Wawancara : mintalah beberapa karyawan untuk mensimulasikan tindakan
mereka ketika melaksanakan kegiatan pelayanan yang memperhatikan hak
pasien/pengguna
Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
Dokumentasi ; Bukti
pelaksanaan program pemeliharaan Observasi :
Dokumentasi : Ketersediaan
pemeriksaan fasilitas ke seluruhtempat, dan pemenuhan
unit pelayanan persyaratan
di puskesmas
penyimpanan
Observasi : pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Regulasi : Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
Observasi : pemeriksaan
fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas
Onservasi
:pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas
Wawancara : proses penanganan
tumpahan dan B3 Simulasi ; simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama pada penanganan tumpahan cairan tubuh atau B3

Regulasi : Program kerja pemeliharaan kendaraan

Observasi :pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan puskesling
Wawancara :
proses pemeliharaan kendaraan Simulasi :
simulasi pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek fungsi kendaraan ambulans yang siap pakai

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

Dokumentasi : Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

 FAKTA/ANALISIS
PERSYARATAN FASILITAS PELAYANAN PUSKESMAS

Puskesmas dibangun th 1991 , Rencana dibangun kembali th 2020 belum sesuai

permenkes no. 75 tahun 2014., Surat IMB Operasional Puskesmas dalam proses
ada Bukti analisis Situasi puskesmas Puskesmas dari dinkes ; tgl 31 oktober
2018jaringan dari UPT Babakan surabaya ; Klinik 2 , BPS ; 6. DPS : 5, RS
bersalin Graha bunda , dengan wilayah kerja 2keluarahan

Ada bukti pertimbangan tata ruang daerah puskemas dalam pendirian puskesmas
permenkes 128/ th 2004 , berdasarkan RT RW Perda 22 th 2010

Ada analisa kebutuhan puskesmas proporsi pelayanan , pendirian puskesmas dg rasio

penduduk 1:2.558

ada izin operasional Pelayanan Puskesmas Kepwal no 440/Kep.945/dinkes /2018 ,

sebagian Fasilitas belum sesuai pmk 75 th 2014 yg tidak ada IPAL , tidak ada
ambulan

Ada bangunan puskesmas permanen

Bangunan puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

 Bangunan puskesmas sudah mengikuti persyaratan puskesmas; persyaratan lingkungan yang
sehat, ada penampungan limbah MOU penyedotan dengan PT Atama Santosa Indonesia ; no
142/ARSI/MOU/VIII/2017 , belum ada berita acara pemusnahan limbah oleh PT , Lampiran
Pusk Kerongkong masuk dalam Lampiran

ada Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan ruangan , kecuali ambulance
emergency, proteksi petir, IPAL , Genset Hasil
Observasi : tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur usulan pemenuhan puskesmas
untuk memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan; Usulan pembngunan
Puskesmas baru No 12 /UPTpkm BS/VIII/2018 dan ambulance emergency, proteksi petir,
IPAL , Genset
Ada denah lokasi puskesmas. dalam dokumen pengelolaan lingkunga hidup masuk katagori
lingkungan Perkotaan , gaka Ada Area Parkir dan tidak ada Unit Gawad darurat Kesehatan ,
untuk kenyamanan antisipasi Kebutuhan Masyarakat Penanganan pelayanan publik belum
memenuhi syarat , tidak Akses pelayanan infeksius TB MDR, HIV

Ada Akses khusus dalam ruangan puskesmas, danTata letak ruangan diatur dan
dikelompokkan Konseling sanitasi dan Gizi , anak, akses lansia dan disabilitas

ada data prasarana sesuai dengan kebutuhan., sarana yang dimiliki puskesmas , yang belum
memenuhi pmk pmk 75 th 2014
ada Bukti pelaksanaan rencana ada Jadwal pemeliharaan prasarana puskesmas 12 jenis
prasarana , ada Form monitoring pemeliharaan prasarana puskesmas, tidak ada Bukti form
dari unit prasarana yg perlu pemeliharaan jenis prasarana yg membutuhkan pemeliharaan
prasarana puskesmas dan setelah perbaikan ,

ada pelaksanan Jadwal monitoring prasarana ruangan (19 ruang ) puskesmas, ada Form
monitoring prasarana puskesmas, ada Hasil monitoring prasarana puskesmas,contoh tidak
ada ; genset, pengecatan tabung gas oksiegen , rusak ; berat semua unit , ada Bukti tindak
lanjut hasil monitoring prasarana puskesmas surat usulan renovasi, pengadaan ambulance,
peningkatan daya listrik, pengadaan lampu emergensi dan genset

ada Jadwal monitoring fungsi prasarana puskesmas 12 jenis 19 ruangan , ada Form monitoring
fungsi prasarana puskesmas, ada Hasil monitoring fungsi ; tidak berfungsi 5 jenis

ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring fungsi prasarana puskesmas, tidak ada evaluasi fungsi
Prasarana Pyskesmas

Puskesmas mengupayakan ketersediaan peralatan baik medis dan non medis dalam bentuk
ada daftar inventaris alat medis sesuai standart (tepat jumlah, tepat jenis, tepat tempat dan
tepat waktu) 21 jenis pelayanan , ada format penerimaan dan distribusi alat medis dan non
medis , ada sebagian SOP pengoperasian semua alat puskesmas , sesuaikan Data Aspak
di unit

Pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis didukung bukti ada Jadwal
rencana pemeliharaan alat medis dan medis di semua unit pelayanan 19 unit pleyanan

Ada Pelaksanaan monitoring, hasil monitoring pemeliharaan alat didukung ada bukti kondisi
alat baik ; 55 , rusak 30, ( termoter pecah, timbangan patah), ada uji kinerja alat yg belum
terkalibrasi
Ada bukti Jadwal monitoring fungsi alat medis, Hasil monitoring fungsi alat medis dan
pendukung medis, ada lembar kerja pengoperasian alat, ada lembar kerja pemantauan
fungsi alat, tidak laporan kegiatan pemantauan fungsi alat, ada panduan penggunaan alat
berfungsi dan SOP pengoprasian alat

ada bukti Hasil tindak lanjut monitoring fungsi alat medis dan pendukung medis

Kalibrasi peralatan di puskesmas dibuktikan, ada Daftar inventaris alat yang perlu dikalibrasi 7
alat , ada ada Jadwal kalibrasi alat yang perlu dikalibrasi,, ada Hasil yg perlu kalibrasi berupa
sertifikat

tidak ada Daftar alat medis yang perlu ijin, (2) Bukti ijin alat medis yang perlu ijin

PERSYARATAN KETENAGAAN PUSKESMAS

Ada profil khusus kepala puskesmas,

ada Persyaratan kompetensi kepala puskesmas oleh SK Kadinkes ada usulan surat
persyaratan kompetensi ka pusk , deskripsi persyaratan kepala puskesmas , Syarat standart
formal /kompetensi kepala puskesmas permenkes 75 th 2014,
Ada uraian tugas kepala puskesmas sesuai SK Kadinkes ditambah uraian tugas penerapan
manajemen pelayanan dan uraian tugas penerapan sistem manajemen mutu

Ada analisis gap profil kepala puskesmas dengan standar persyaratan belum memenuhi
ketentuan

Ada Analisis Kebutuhan seluruh Tenaga Puskesmas sesuai kebutuhan 21 pelayanan

( fungsional umum dan fungsional tertentu) jumlah :16 orang dibanding standart pmk 75 th
2014 ; Perawat kurang 1, Bidan kurang 2, Kesling kurang 1, Analis kurang 1, Kesmas kurang 1.

Tidak ada regulasi tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
dicantumkan standart kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada, (Syarat/kompetensi untuk
masing-masing jenis tenaga di puskesmas) , sebagian belum keseluruhan memenuhi
kompetensi teknis tidak bisa menunjukkan sertifkat.

Upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai standart belum ada tindak lanjut terhadap
hasil analisis kebutuhan tenaga Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut, ada Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap persyaratan tersebut, ada Rencana pemenuhan kebutuhan SDM,
belum ada program pengembanan kompetensi. sesuai surat permohonan tambahan tenaga no
: 800/2317

ada Uraian tugas semua tenaga puskesmas belum sesuai ketentuan ( diklat, pendampingan
orientsi tugas ), kursus tidak ada sertifikat sesui kebutuhan kompetensi

Jumlah tenaga kesehatan , Surat ijin semua tenaga puskesmas (STR, SIP, SIK, ) ; 13 0rang ,
Kompetensi tenaga kesehtan dikelompokkan sesuai STR 13, SIP ; 2 , 9 dalam proses , SIK ;
2 dalam proses dll
 KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS

ada Struktur Organisasi Puskesmas SK kadinkes no 440/kep.168-dinkes /2018 yg

ditandatangani PMK : 75 th 2014

ada SK Kepala Puskesmas no 002/SK-1/A-2/UPT Basur /2018 tentang penetapan

penanggungjawab program UKP dan UKM Puskesmas, uraian tugas belum sesuai dengan
program pengembangannya

Komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur didukung SOP no
A/II/SOP-1/10/2018 /002 komunikasi dan koordinasi Internal tata hubungan kerja dan jejaring
program di organisasi , tidak ada bukti sosialisasi SOP kuminikasi dan koordinasi internal
dalam bentuk

Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, ada uraian Penanggung jawab program, ada uraian
pelaksana kegiatan sesuai struktur , belum dilakukan review, dan tindak lanjutnya Uraian
tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan

Pemahaman uraian tugas didukung adanya ceklist ; Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan karyawan, belum seluruhnya memahami tugas 30 %, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. ,

ada Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas contoh di unit pemeriksaan umum : 4 orang ;
belum ada Evaluasi struktur Puskesmas , Ada evaluasi Bagan orgniasai Puskesmas No
002/SK A-2/UPT Basur/2018 , Bagan penangung jawab UKM dari emma Murtiningsih ke Rosita
Dewi , ada kajian perubahan alih tugas

Ada tidak lanjut kajian bagan struktur organ sama perbahan tambhan orang 1 orang, yang
berupa ; penambhan petugas di KIA , karena pindah kerja

Kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas ( 3 Orang ) , Pelaksana ( 16 orang / 141 kegiatan ) SK A/II/SK pkm
CB/Xi/54, ada Uraian tentang persyaratan ada Uraian tugas penanggungjawab program,
ada Uraian tugas pelaksana kegiatan,

tidak Ada Proses penyusunan rencana pengembangan kompetensi ; komptensi formal ,

Kompetensi teknis ; didukung sebagian dokumen pemetaan dan pengembangan
kompetensi , Pola ketenagaan puskesmas , tidak ada analisis kebutuhan dan pengusulan
diklat

Proses penyusunan pola ketenagaan didukung ada Pemetaan kompetensi tenaga

puskesmas ,
Pengumpulan kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang belum
update , didukung dokumen ada file kepegawaian, file kepegawaian dilengkapi sesuai e-PNS di
level 1 , tenaga baru 10 orang dalam proses

Pelaksanaan pengembangan kompetensi ada bukti pelaksanaan dan sertifikat

pengembangan kompetensi semua pegawai belum terstruktur Surat / bukti pengembangan
kompetensi (STTL, sertifikat, pelatihan, dll)

Ada bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut penerapan pelatihan (evaluasi pasca pelatihan)
dalam bentuk laporan ; Diklat audit internal an : Rosita dewi , Chkelist formulir : Pertanyaan :
Pemahaman, Materi , simulasi

Ada SK Kepala Dinkes N0 004/SK/A-2/UPT Basur/2018 tentang kewajiban mengikuti

orientasi bagi pagawai baru dan penangung jawab program baru belum termasuk Kepala
puskesmas baru ,

Ada Kerangka acuan program tentang kewajiban mengikuti orientasi penanggungjawab

program dan pelaksana kegiatan yang baru merujuk SK N0 004/SK/A-2/UPT Basur/2018 ,
ada bukti orientasi tenaga kesehatan, penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru oleh kepala puskesmasan Rosita Dewi Status pegawai Pns mutasi mulai tgl 4 april
- 10 april 2018

Peluang mengikuti kegiatan seminar belum ada analisis peluang untuk mengikuti pelatihan/
seminar tenaga kesehatan , ada SOP A/II/SOP/IV/2018/003 untuk mengikuti seminar,
pelatihan dan pendidikan bagi seluruh karyawan puskesmas,
ada SK no 006/SK/A-2/UPT Basur/ 2018 Kepala Puskesmas tentang visi, misi dan tujuan dan
tata nilai puskesmas, , ada Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai sasaran staf puskesmas , Lintas sektor dan instansi terkait metode wawancara,
pemaparan, tanya jawab, ada evaluasi pemahanan dalam bnetuk interview dan dan
pertanyaan

Mekanisme untuk mengkomunikasikan visi, misi , tata nilai dan tujuan dibuat SOP No
A/II/SOP/IV/2018/004 tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas (internal,
ekternal ), ada bukti sosilaisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas

Mekanisme untuk meninjau ulang visi misi tata nilai dan tujuan, relevan , ada SOP
A/II/SOP/IV/2018/005 tentang peninjauan kembali visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
mulai th 2015 , ada Bukti/hasil tentang peninjauan perubahan visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas , ada perubahan kebutuhan masyarakat, pada misi 2; puskesmas menggerakkan
masyarakat dan melibatkan lintas sektor dalam mencapai kesehatan mandiri ; ( menggerakkan
masyarakat dan melibatkan lintas sektor dalam mencapai kesehatan mandiri diwilayah kerja )
ada SOP no A/II/SOP//IV/ 2018/006 tentang penilaian kinerja ( sesuai dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai puskesmas) ;
Ada SOP A/2/SOP/IV/2018 /007 tentang pengarahan oleh kepala puskesmas dan penangung
jawab program , ada Bukti tentang pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun penanggung
jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggungjawab, ( brefing, apel pagi, Wa Group,
buku komunikasi dll )

Mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.Ada SOP
A/II/SOP/IV/2018/006 tentang penelusuran penilaian kinerja , ada Bukti-bukti tentang
penilaian kinerja ( SKP pegawai )

ada Struktur Bagan organisasi tiap program (rincian tugas dan fungsi dari struktur organisasi
puskesmas untuk Upaya Kesehatan Masyarakat , UKP SK no 440/Kep-168-dinkes /2018 ,
tidak ada bukti Penilaian terhadap efektivitas struktur organisasi yang ada (dibahas pada waktu
melakukan review thd struktur organisasi)

Mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan, ada SOP no A/II/SOP//iv/ 2018/ 007
(program, pelayanan, keuangan, barang), ada Dokumen bukti Pencatatan dan pelaporan
(program: pelayanan, keuangan , barang) ; ada undangan , absensi ,notulen dan gambar

Ada kebijakan pimpinan puskesmas tentang penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
dituangkan dalam SK no 800/12795-dinkes tentang Uraian tugas Kepala Puskesmas, Uraian
Tugas Penanggungjawab program, Uraian tugas pelaksana kegiatan pembina wilayah desa ,
 ada Panduan pemberdayaan masyarakat ada SOP no B/V/ SOP/IV/2018 /008
Pemberdayaan Masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas ,
Ada Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan SMD, MMD, dalam
pembentukan UKBM, bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat ,
pemahaman staf tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran serta masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan perlu ditingkatkan

ada SOP A/I/SOP/IV/2018/001 KomunikasiKomunikasi dan Koordinasi denganmasyarakat

tentang penyelenggaraan Upaya penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas, ada
penyampaian informasi dari puskesmas kepada masyarakat, tetapi belum memperoleh umpan
balik dari masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas

Penilaian kinerja penanggung jawab sebagai wujud akuntabilitas dibuat bukti ada Kerangka
acuan tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan penanggungjawab
pelayanan tgl 2 april 2018 , SOP no A/II/SOP/IV/2018 009 tentang peniliaan akuntabilitas
penangung jawab, tidak ada bukti kajian penilaian akuntabilitas program dan pelayanan
pelayanan , udah ada format .

Kriteria pendelagasian wewenang didukung ada SK Kepala Puskesmas no 007 /SK/A-2/UPT

Basur /2018 tentang pendelegasian wewenang dari pimpinan pusk dan PJ program kepada
pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas, ada SPO Kepala Puskesmas tentang
pendelegasian wewenang dari pimpinan pusk dan PJ program kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas ,

Mekanisme untuk memperoleh umpan balik didukung ada Kebijakan dan SPO no A/2/SOP
4/2018/010 umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada PJ program dan pimpinan
puskesmas untuk perbaikan kinerja , ada bukti sebagian laporan sebagian umpan balik
pelakasana kepada penangung jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan
kinerja ,belum dilakukan update atau perubahan perbaikan mutu dan kinerja
 Ada hasil Identifikasi pihak-pihak yang terkait (lintas sektor maupun lintas program) dalam
kegiatan program UKM maupun UKP Puskesmas dan peran masing-masing didukung adanya
Hasil Lokakarya Mini LP/LS tentang identifikasi pihak-pihak terkait dlm penyelenggaraan
program dan keg Puskesmas khusus HIV, tidak ada bukti tidak lanjut lokmin LP/LS kepada
pihak terkait sesuai masalah kesehatan

Ada SK camat no 079/Kep-045/Kircon/2018, Urain tugas / peran masing-masing pihak terkait

dalam bentuk pembagian peran , untuk menyelesaikan masalah prioritas kesehatan contoh :
ODF 40 % ke 50 %; belum ada peran nyata untuk peningkatan ODF

ada Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini , Lokmin
LS masih bersifat umum

ada Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas (evaluasi misalnya
dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini) smasih bersifat umum

ada pedoman (manual ) mutu Puskesmas ditanda tangani pertangga 2 april 2018,
ada Pedoman / panduan kerja penyelenggaraan program Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Upaya Kesehatan Perorangan tetapi belum sesuai ketentuan standart

ada SK tentang prosedur pelaksanaan upaya puskesmas no 014/SK/A-2/ UPT Basur /2018
jumlah SOP sesuikan dengan jumlah Upaya kesehatan Masyarakat , Upaya Kesehatan
perorangan

ada SK No 001/SK/A-2/UPT Basur/2018 , ada SOP A/II/SOP/IV/2018/001 pengendalian

dokumen dan pengendalian rekaman

ada SK No 001/SK/A-2/UPT Basur/2018 , SOP SOP A/II/SOP/IV/2018/001 tata naskah

Ada SK penetapan Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal no 003/SK/A-

1/UPT Wasur /2018 (komunikasi internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi(W , Konsultasi )

ada SPO komunikasi internal no A/2/SOP-1/10/2018 /006

ada Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal ( buku, Notulen pertemuan; Pelaksanaan
BiAS, , laporan, apel pagi, brefing , notulen rapat internal,)

ada bukti Dokumentasi daftar hadir komunikasi internal

ada bukti Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

Ada identifikasi faktor resiko : Admen: Tidak ada penunjuk arah UKP : atrian pasien
tidak teratur, Resp ketukar , Sampah Medis ; UKM ;Imunisasi tertusk jarum suntik,
balita Jatuh, foging terlalu pekat, Lingkungan : Kebisingan genset , Ada Kajian
dampak pelayanan puskesmas terhadap lingkungan ; resiko tinggi ( Sampah Medis )
Tindak lanjut dampak negatif terhadap lingkungan yg tidak bisa diselesaikan
puskesmas berupa usulan tindak lanjut ; dll, Sampah medis dan non medis MOU dg
pihak ketiga PT Wastek

Kejadian tidak diharapkan maupun insiden dalam penyelenggaraan pelayaan,

dibuktikan Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko n0
011/SK/A-1/UPT Basur /2018 , Ada register resiko UKP dan UKM , ada Hasil analisa
penerapan manajemen risiko : mencakup identifikasi risiko analisis risiko, (Poli ,UGD,
laboratorium, Poli Umum, KIA, Rawat Inap, Gizi, pemberian Makan , rfarmasi , UKM
esensial dan UKM Pengembangan )

HAda asil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan
dan pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. ada Bukti dokumentasi
jika terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan tindak lanjut (register risiko) pengelolaan sampah medis, Ada
TPS limbah sementara
ada Identifikasi jaringan : BPS 6, DPS ; 6 , RS Ibu dan anak Kenal bunda , Klinik Swasta dll
ada Surat Rekomendasi

ada Program sederhana pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan belum
sesuai ketentuan , ada jadual dan kegiatan pembinaan hanya

ada Pelaksanaan pembinaan jaringan belum sesuai rencana pembinaan standart

ada Pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut Tindak lanjut hasil pembinaan jejarin

ada pelaporan Pembinaan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan belum sesuai standart pmk
Ada bukti Dokumentasi pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan
program dan anggaran.ada Bukti kongkrit keterlibatan penanggung jawab UKM dan
UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran

Ada SK Pemkot no 954/Kep.500-BPKA /2017 petugas pengelola keuangan di UPT

Babakan Sari dengan jaringan Pusk Cjjagra Baru, Uraiaan tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan, Bendahara penerimaan dan Bnedahara pengeluaran , SK
Puskesmas 900/01/I/pkm TLT/VIII/2017 untuk BLUD
ada SK no 954/Kep.001-BPKA/2018 panduan pengelolaan anggaran Wailkota ,
Panduan BLUD ; tatakelola BLUD Puskesmas dan BOK ada perwal , ada Panduan
Juknis BPJS , ada Juknis BOK

ada panduan / Juknis pembukuan anggaran Perda 07/th 2006 , BLUD dan BPJS 64
th 2013 , BPJS;

Melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.dibuktikan ada SOP

no A/II/SOP/PKmCB/IV/2018/ 23 dengan rincian Audit internal perbulan , Ekternal
sesuai Jadwal , tidak ada Bukti audit penilaiaan kinerja pengelola keuangan. tidak ada
Kebijakan audit penilaiaan kinerja pengelola keuangan,

Proses audit kinerja pengelola keuangan belum ada Hasil audit kinerja pengelola
hasil audit (BAP pertriw, ada hasil print out rekning BKU APBD ke dinkes , Saldo BKU
;September 2018 ( RP 4.861.678.875 - ) ada rekening koran sesuai , 4479806085
tunai RP 326.754 ,-Auditor: BP Mulfi )

Ada SK Puskesmas 445.4/78-UPT,PKM -BS untuk BLUD uraian tugas pengelola keuangan
penerimaan ( Sri hardati ) dan pengeluaran ; (Martinah ) , menimbang dan mengingat sesuai
petunjuk pengeloaan keuangan

ada uraian tugas pengelola keuangan ,

Pelaksanaan pengelolaan keuangan, dan penyusunan rencana anggaran Puskesmas sesuai

standart dibuktikan (1) ada Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.(2) Panduan pengelolaan keuangan, (3) dokumen rencana anggaran,
dokumen proses pengelolaan keuangan.ada panduan penggunaan anggaran APBD, BOK,
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan Dibuktikan (1) ada dokumen
pertanggungan jawaban keuangan (BKU, Perincian objek, pengeluaran yg sah, PPn) , (2) ada
SOP pelaporan keuangan anggaran

ada hasil TL audit (laporan fungsional dikrim ke dinkes) , (2) ada Bukti tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi

Identifikasi data dan informasi yang harus disediakan dibuktikan ada dasar puskesmas,
informasi anlisa data , ada SK No 013/SK/A-2/UPT Basur /2018 tentang ketersediaan jenis
data Tim penangung jawab ketersediaan data dan informasi an ; Titi Swarti dengan uraian
tugas jenis data yg dihasilkan ; Informasi yg dikeluarkan ;

Tidak ada Panduan Panduan pengelolaan data/informasi,ada SOP A/2/SOP/ 4/2018/012

tentang proses pengelolaan data dan informasi di puskesmas ini mulai dari pengumpulan,
penyimpanan, pencarian kembali, distribusi dan pemanfaatan, tidak Memenuhi Kompetensi
pengolah data

ada SOP no A/II/SOP/4/2018/013 tentang analisis data, belum cukup bukti pemanfaatan data
hasil analisis untuk perbaikan program UKP dan UKM

ada SOPno A/II/SOP/4/2018/014 pelaporan dan distribusinya, ke : Dinas Kesehatan,

Pemkot , dll
 evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.dibuktikan ada Bukti evaluasi
pengelolaan data dan informasi, rincian tidak ada ( ketepatan pelaporan, Jumlah /jenis laporan,
ada Bukti tindak lanjut pengelolaan data dan informasi dan distribusi hasil analisa data ;

HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS

Kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dibuktikan . Ada SK 010/SK.A-2/UPT

Basur/ 2018 tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. , tidak ada evalaluasinya

Sosialisasi hak dan kewajiban masyarakat/sasaran/pasien kepada masyarakat, tokoh

masyarakat, lintas sektor, dan karyawan Puskesmas dibuktikan ada Brosur, leaflet, poster
tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesma

Kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap

hak dan kewajiban pengguna.dibuktikan ada SK A/II/SK/Pkm CB/IV/2018/22 ttg pemenuhan
hak dan kewajiban pengguna. Ada SOP A/II/SOP/Pkm CB/IV/2018/27 tentang pemenuhan
hak dan kewajiban pengguna, tidak ada bukti pemenuhan hak dankwjiban pengguna dalam
bentuk penyampaian informasi dg bukti tanda tangan

Peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan di Puskesmas. dibuktikan ada SK no 015/sk/A-2?UPT Basur /2018
kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan dan pelaksanaan program (UKM) dan
pelayanan (UKP) di Puskesmas. tidak ada bukti disepakti dengan ttd komitment , tidak ada
evaluasi pelaksanaan peraturan internal
Penyusunan peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas dibuktikan ada Aturan main sesuai all : Lkmin bulanan dilakukan setiap bulan,
pada hari arbo minggu I , sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.Tetapi
belum sepenuhnya seluruh karyawan mengikuti aturan

KONTRAK PIHAK KETIGA

ada Regulasi SK Kepala Puskesmas N0 011 ?SK/A-2?UPT Basur/2018 tentang

penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, pengolahan limbah PT
Wastek , dan Rental Fotocopy ,

ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga ,

ada Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga yang mencakup ; ada kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, Jenis kualifikasi tidak lengkap ,

ada indikator dan standar kinerja pihak PT Wastek ( Limbah), Stndart Kinerja : Izin
Trasnpoter, Berita Acara Pemushan , masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses
kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

ada Bukti monitoring kinerja pihak ketiga, .Ada kriteria monitoring dan evaluasi monitoring
kinerja pihak ketiga. ada hasil evaluasi pihak ketiga terhadap kinerja
ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring pihak ketiga di akhir tahun,

PEMELIHRAAN SARANA DAN PRASARANA

ada SK penanggung jawab peralatan medismencantumkan subtansi mengingat penegelolaan

barang daerah SK walikota no 027/Kep.177-bpka/2017 an Amin Sholikhin Ada Uraian tugas
dan tanggung jawab pengelola sarana dan peralatan Puskesmas ,

ada Daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas belum memenuhi ketentuan tepat jenis,
tepat jumlah, tepat tempat dan tepat waktu; Ada SOP inventarisasi barang , ada pelaporan
inventrisasi barang tapi belum memenuhi standart ASPAK ; 50 % permenkes 75 th 2014 ;
belum ada format permintaan dan pengeluaran dan laporan sarana dan peralatan
puskesmas

Ada KAK Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan dibuktikan ada
Jadwal pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas,ada Bukti pelaksanaan program
pemeliharaan sarana dan peralatan,

ada program kerja dan jadwal pemeliharaan semua sarana prasarana , tidak lengkap hanya
gedung, kendaraan, alat yg kalibrasi , tidak ada uji fungsi alat

Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan dibuktikan, ada gudang

terpisah ., ada SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya ,

Program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas dibuktikan , ada SK Penanggung jawab

kebersihan Puskesmas, dan uraian tugas , tidak ada evaluasi kinerja kebersihan puskesmas,
tidak ada perbedaan khusus alat yg sudah steril dan yg belum steril
ada Program kerja kebersihan lingkungan , air bersih, dan sterilisasi alat , tidak ada ketrampilan
tentang proses penanganan tumpahan dan B3, Penangan limbah infeksius dan B3 belum
sesuai dengan tahapan penanganan limbah

Perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua dibuktikan , ada SK
Penanggungjawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan, rencana dan jadwal
pemeliharaan , tidak ada hasil evaluasi kendaraan tidak berfungsi

Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan dibuktikan (1) ada program, ada rencana, (2) ada
tindak lanjut, (3) ada pelaksanaan pemeliharaan kendaraan puskesmas ambulan, (4) ada
evalausi pelaksanaan pemelihraan kendaraan

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris didukung ada daftar inventaris. Ada
Dokumentasi pencatatan dan pelaporan barang inventaris medis dan non medis , barang dan
reagen tidak terpisah
 REKOMENDASI

Dilakukan analisis Puskesmas yang mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan fasilitas
kesehatan sesuai pmk 75 th 2014

Catatan : Diupayakan memenuhi PP NOMOR 8 TAHUN 2013 tentang peta rencana dan tata
ruang dan RTRW Daerah dg mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan , Bangunan harus diselenggarakan sesuai dengan peruntukan lokasi

Catatan mempertimbangkan Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah No.

534/KPTS/M/2001) tentang SPM, dan Pmk 75 th 2014 ,

catatan Bangunan Baru th 2020 sesuaikan , PERMENKES 75 TAHUN 2014 ; Bangunan

Puskesmas harus memenuhi persyaratan :
Administrasiv, Keselamatan dan kesehatan kerja, Teknis bangunan , Menyediakan fungsi
keamanan, kenyamanan, perlindungan keselamatan dan kesehatan, kemudahan dlm memberikan
pelayanan bg semua orang tms yg berkebutuhan khusus, anak2 dan usia lanjut. dan Proteksi
petir, Proteksi kebakaran , Pengendalian kebisingan dari genset , Dilengkapi Bak penyimpanan
Air utntuk mendukung kesiapan penyediaan air bersih
catatan penyelenggaraan pelayanan kesehatan lingkungan lingkunngan ; permenkes NOMOR 13 TAHUN
2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI PUSKESMAS ;
Dibuat berita acara
pemusnahan limbah oleh PT ; Lampiran Pusk kerongkong

Dibuat Usulan pemenuhan prasarana gedung sesuai pmk 75 th 2014

Dibuat Area Parkir dan ruang Unit Gawad darurat Kesehatan , akses infeksius memenuhi syarat
kenyamanan dan keamanan

Dibuat Pemenuhan prasrana puskesmas memenuhi standart ; tepat jumlah, tepat jenis, tepat tempat dan
tepat waktu dan fungsi ; 21 unit pelayanan dibanding dg standart pmk 75 th 2014
Catatan tahapan kegiatan inventaris alat medis : (1) mengumpulkan data alat medis berdasarkan sumber
pembelian, jenis alat,(2) menyusun kerangka acuan investasi, ; dibuat
petunjuk penggunaan alat, program pemeliharaan, prosedur pemilihan, pembelian, (tepat jumlah, tepat
jenis, tepat tempat dan tepat waktu)

catatan Program pemeliharaan alat medis : (1) bukti perencanaan penyelenggaraan pelayanan
pemliharaan, (2) menyusun SPO/intruksi kerja/lembar kerja alat (3) bukti memeriksa fisik, fungsi dan
kelengkapan alat , (4) dibuat jadwal pemeliharaan alat sarana pendukung medis , verifikasi peralatan
setelah instalasi dan sebelum digunakan, pelabelan, uji kelayakan demo (pengujian penerimaan
peralatan); pengoperasian oleh personil terlatih dan berwenang (sertifkasi )

Dibuat tindak lanjut monitoring pemeliharaan alat uji kinerja alat , menyusun laporan kegiatan pemantauan
, melaksanakan setting parameter /indikator untuk semua unit
Dibuat tindak lanjut monitoring fungsi alat, menyusun laporan kegiatan pemantauan , melaksanakan
setting parameter /indikatoruntuk semua unit
Catatan petunjuk penggunaan dan panduan yang mutakhir, yang diberikan oleh manufaktur peralatan;
prosedur untuk penanganan, pemindahan, penyimpanan dan penggunaan peralatan; prosedur kalibrasi
peralatan

catatan bukti kinerja tindak lanjut cheklist, format : (1) terverifikasi ketika peralatan dipindahkan dari
pengendalian langsung laboratorium; (2) investigasi dan pelaporan kepada manufaktur ketika insiden dan
kecelakaan yang merugikan; (3) rekaman kinerja peralatan yang digunakan rutin, (4)prosedur penerimaan,
penyimpanan sesuai spesifikasi manufaktur, pengujian penerimaan, dan pengelolaan persediaan

catatan : Permenkes Nomor 363 Tahun 1998 ; Kriteria Peralatan Yang Wajib Dikalibrasi (Pasal 2 Ayat 2) a.
belum mempunyai sertifikat dan/atau tanda; b. sudah berakhir jangka waktu sertifikat dan tanda; c.
diketahui penunjukan atau keluarannya atau kinerjanya perfomance) atau keamanannya (safety) tidak
sesuai lagi walaupun sertifikat dan/atau tanda masih berlaku lagi walaupun sertifkat dan tanda masih
berlaku. d.telah mengalami perbaikan, walaupun sertifikat dan
tanda masih berlaku; e.telah dipindahkan bagi yang memerlukan instalasi, walaupun sertifikat dan tanda
masih berlaku.

dibuat Persyaratan kompetensi kepala puskesmas oleh SK Kadinkes Catatan

Syarat Kompetensi kepala Puskesmas : (1) memiliki kepemimpinan yang efektif ; (2)berfungsi secara
efektif dengan pemerintah, komunitas pelayanan kesehatan dan pasien , menjamin jumlah staf sesuai
dengan pelatihan, pendidikan dan kompetensi yang dipersyaratkan, menjamin penerapan kebijakan mutu
pelayanan puskesmas , (3) menyediakan program pengembangan profesional menetapkan, menerapkan
dan memantau standar kinerja dan peningkatan kualitas pelayanan puskesmas , memperhatikan keluhan,
permintaan atau saran (4) merancang dan menerapkan rencana darurat ketika layanan laboratorium
terbatas atau tidak tersedia merencanakan dan mengarahkan penelitian dan pengembangan
Catatan Pedoman uraian tugas kepala puskesmas dalam sistem manajemen mutu ; pengelolaan
Dokumentasi harus mencakup: (1) pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu, panduan mutu yang
mencakup deskripsi elemen integral dari sistem manajemen mutu, Catatan Pedoman
uraian tugas kepala puskesmas dalam sistem manajemen pelayanan ; manajemen pelayanan
puskesmas P1,P2, P3 ( PKP, SPM, IKM, dll) dan kebijakan dan prosedur pelayanan dan rekaman yang
disyaratkan oleh Standar dokumen, dan rekaman untuk memastikan perencanaan, pengoperasian dan
pengendalian proses pada pelayanan puskesmas yang efektif , salinan dokumen regulasi, standar dan
dokumen normatif lainnya yang sesuai

Dibuat analisis gap profil kepala puskesmas dengan standar persyaratan belum memenuhi ketentuan

catatan analisis kebutuhan sesuai Perbub/Perwal tentang Penetapan analisis kebutuhan pelayanan dan
beban kerja , Perencanaan SDM Kesehatan di unit pelayanan , Dalam kebijakan ini ada Daftar Susunan
Pegawai (DSP) yaitu pola kebutuhan minimal untuk Puskesmas, Susun analisis kebutuhan
tenaga kesehatan sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang telah ditetapkan

Lakukan anlaisis persyaratan kompetensi masing-masing jenis tenaga kesehatan sesuai Permenkes 46
th 2013, Kepwal : 320 th 2015 tentang Penetapan analisis jabatan kualifikasi jabatan fungsional tertentu

lakukan evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga kesehatan Pietsack (1990), evaluasi input, proses,
outcame,

lakukan Uraian tugas semua tenaga puskesmas semua kualifikasi umum dan kompetensi khusus
misalnya : mendapatkan Diklat, pendampingan, orientasi tugas

Buat usulan SIP untuk 9 orang , dan SIK 2 ( bidan perwat, gizi , farmasi , dll) beserta
lampiran usulan
lakukan sosialisasi dan komitment patuh terhadap SOP Kumunikasi dan Koordinasi ,

.Catatan lakukan review, dan tindak lanjutnya Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan

Dibuat kualifikasi pegawai yang diberi tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas harus mendapatkan pendampingan ( bukti ) dan pelatihan (Sertifikat) Sosialisasikan Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan
peran dalam penyelenggaraan , Sosialisasi uraian tugas, penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru

dibuat Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas (SKP seluruh karyawan); SKP Sasaran kinerja pegawai :
100 %.
Dibuat kajian pertemauan evaluasi struktur organisasi oleh dinas Kesehatan sesuai kebutuhan
Dibuat kajian perubahan alih tugas

dibuat dokumen pemetaan kompetensi dan pengembangan kompetensi PJ, Pimpinan Puskesmas dan
Pelaksana (9)
Dibuat jenis file kepegawaian sesuai perkembangan perubahan pegawai : Kualifikasi personel, Uraian
tugas, Pengenalan personel terhadap ling kungan organisasi, Penilaian kompetensi, Peninjauan kinerja
staf, Pendidikan berkelanjutan dan pengembangan profesi, Rekaman personel, DUK, e-PNS termasuk
tenaga baru

Dibuat bukti pelaksanaan dan sertifikat pengembangan kompetensi semua pegawai,

Dibuat SK kadinkes tentang kwajiban orientasi baru bagi kepala puskesmas baru
 Dubat ada Bukti-bukti tentang monev penilaian kinerja misalnya melalui supervisi, laporan bulanan,
laporan tribulan SKP

Dibuat bukti Penilaian terhadap efektivitas struktur organisasi yang ada (dibahas pada waktu melakukan
review thd struktur organisasi) , lakukan pertemuan untuk mengkaji struktur organisasi

catatan seluruh kegiatan yg berkaitan dengan surat menyurat yg terkait dengan kinerja puskesmas
harus melalui kepala puskesmas
lakukan Memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas dengan skala prioritas SMD, MMD, Sosialisasi SOP

Buat Bukti umpan balik

dibuat bukti kajian penilaian akuntabilitas program dan penilaian pelayanan Lakukan
penilainan kinerja secara periodik dan lengkapi dengan KAK

Catatan Perlu dicantumkan uraian tugas pedelegasian wewenang, dan laporan hasil pendelgasian.
Dibuat SPO Kepala
Puskesmas tentang pendelegasian wewenang dari pimpinan pusk dan PJ program kepada pelaksana
kegiatan apabila meninggalkan tugas Syarat pendelegasian : Pekerjaan yang benar-benar dikuasai,
Pekerjaan yang sesuai
(keterampilannya, jabatannya), Tentukan mekanisme pengontrolan atas hasil pendelegasian, Instruksikan
mengenai cara menjalankan tugas itu kepada individu yang dipilih, Mintalah umpan balik untuk meyakinkan
kesiapan yang bersangkutan,

Lakukan update atau perubahan sesuai dengan peraturan yang terbaru, dan lengkapi dengan
bukti
Dibuat distribusi tidak lanjut lokmin LP/LS kepada pihak terkait sesuai masalah kesehatan

Dibuat pembagian peran cakupan ODF dari 40 %k e 50 %, jenis kegiatan dan sumber dana masing
-masing peran

lakukan pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor
sesuai SOP sesuai masalah prioritas kesehatan susuai indikator mutu dan kinerja

Dibuat tindak lanjut hasil evaluasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait., melalui rapat/lokminevaluasi
tahunan: pada lokmin penilaian kinerja tahunan agendakan acara untuk mengidentifikasi peran lintas
program maupun lintas sektor dalam pelayanan puskesmas) baik tahun lalu maupun tahun berjalan untuk
masalah mutu dan kinerja prioritas

catatan penysusunan Pedoman sesuai dengan kebijakan/aturan terbaru, Pedoman / panduan kerja
penyelenggaraan program Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan sesuai
kebutuhan
Dibuat Pedoman / pandulan upaya puskesmas sesuai dengan kebijakan/aturan terbaru, Pedoman /
panduan kerja penyelenggaraan program Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan
Catatan ketentuan
tentang Program : Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan kegiatan.Adanya kejelasan siapa
yg melaksankan kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan, Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan
waktu pelaksanaan kegiatan sesuai masalah prioritas
Dibuat SK dengan lampiran jumlah SOP sesuikan dengan jumlah Upaya kesehatan Masyarakat , Upaya
Kesehatan perorangan

catatan SPO pengendalian dokumen mencakup :

(1) semua dokumen diterbitkan sebagai bagian dari sistem manajemen mutu dikaji dan disetujui oleh
personil yang berwenang sebelum diterbitkan ; (2)semua dokumen teridentifikasi ; (2) edisi resmi terkini dan
distribusinya diidentifikasi dengan menggunakan suatu daftar, yang berlaku yang tersedia di tempat
penggunaan ;(3) prosedur dan wewenang ditetapkan untuk amandemen dan revisi dokumen
(teridentifikasi) ; (4) dokumen mudah dibaca, dan secara periodik dikaji ; satu salinan dokumen tidak
berlaku (dokumen kadaluarsa) terkendali untuk jangka waktu yang ditentukan

Lakukan Penysunan Dokumen sesuai pedoman penyusunan tata naskah sesuai per wal no 10 th 2017
Laksanakan kajian dampak negatif lingkungan : (1) lingkungan puskesmas dan fasilitas kantor
yang sesuai untuk tugas yang dilakukan; ruang dan kondisi bahan, reagen,, obat dan alat medis
dan non medis terdokumen, ; (2) penyimpanan yang mencegah kontaminasi silang ; (3) bahan
berbahaya dan persyaratan yang berlaku bagi fasilitas penyimpanan dan pembuangan. (4) akses
yang memadai dan fasilitas untuk penyimpanan alat pelindung diri dan pakaian bagi staf (fasilitas
staf)
Dubuat bukti Berita Acara pemusnahan limbah medis dengan Pihak ketiga
Dibuat Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, Buat laporan Pembinaan
sesuaikan dengan standar akreditasi klinik , Bab I, II, III, IV lihat pmk 46 th 2015 tentang Akreditasi FKTP
( klinik, DPS ) , Akreditasi NARS

dibuat Dokumentasi : Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan sesuai panduan standar

Dibuat bukti tindak lanjut pembinaan sesuai panduan standart, kriteria dan EP bab I, II, III,IV

Dibuat Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan pelaporannya

Lengkapi copy panduan-panduan penggunaan anggaran, dari Pemeritah Daerah dan BPJS

Dibuat audit penilaiaan kinerja pengelola keuangan internal setiap bulan dan ekternal sesuai
jadwal , lampiran copy rekening koran
Lengkapi bukti pembukuan dengan audit internal atasan langsung ( ka
Pusk) dan rekening Koran

Dibuat menimbang dan mengingat sesuai Regulasi dan petunjuk pengeloaan keuangan daerah Blora ,
bendahara dilatih dan mendapatkan sertifikat kompetensi
Diusulkan Memenuhi Kompetensi pengolah data dengan Diklat pengelolaan data dan informasi lihat pmk
44 th 2015 tentang manajemen puskesmas cq : data dan informasi

Dibuat Panduan pengelolaan data /informasi

Dilakukan pemanfaatan hasil analisis data sebagai dasar penentuan kebijakan dan kinerja tahun n+1
dikembangkan evaluasi dengan pengelolaan data dan informasi, tindak lanjut pengelolaan data dan
informasi program puskesmas dg Targetkinerja SPM, PKP ketepatan pelaporan, Jumlah /jenis laporan
Dibuat Bukti tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi dan distribusi hasil analisa data sesuai masalah data dan informasi

Dibuat Evaluasi, Simulasi hak dan kwajiban pengguna oleh petugas

Maksimalkan sosialisasi agar pasien tahu dan faham hak dan kewajibannya

Dibuat laporan pemenuhan hak dan kwa jiban pengguna

disepakti dengan ttd komitment .\dibuat evaluasi pelaksanaan peraturan internal

aturan perilaku disosialisasikan kepada seluruh karyawan

Catatan : Proses pemilihan pihak ketiga dengan menggunakan kriteria yang jelas sesuai peraturan
pengadaan barang dan jasa ( kriteria pihak III, spesifikasi barang dan jasa yg dikontrakkan)

dibuat evaluas kinerja pihak ketiga , lengkapi Jenis kualifikasi , indikator dan standar kinerja sampai
pada Berita Acara pemusnahan Limbah
Buat format permintaan dan pengeluaran dan laporan sarana dan peralatan puskesmas

Catatan : tahapan inventarisasi barang ; (1) Tahap Persiapan, meliputi menyusun rencana kerja
pelaksanaan inventarisasi, mengumpulkan dokumen sumber.
(2) Tahap pelaksanaan; a.) Tahap pendataan, meliputi menghitung jumlah barang dan mencatat hasil
inventarisasi tersebut pada Kertas Kerja Inventarisasi. b) . Tahap identifikasi (Nilai/SAP, Kodefikasi,
Kondisi Barang, Brng Hilang, Tidak ditemukan)
Dibuat laporan mutasi sarana, prasarana tiap semesteran dan tahunan. catatan Tahap
pelaporan
dibuat inventaris
program kerja ; dan jadwal pemeliharaan semua sarana prasarana , lengkap dan dilakukan uji
1) Menyusun
fungsi Daftardigunakan
alat sebelum Barang Hasil Inventarisasi
untuk pasien (DBHI)
2) Membuat surat pernyataan kebenaran hasil pelaksanaan inventarisasi.
3) Menyusun laporan hasil inventarisasi BMD
Catatan : perlu
4) Meminta diperhatikan
pengesahan ataskebersihan dan inventarisasi
laporan hasil suhu ruanganBMN
sesuai profilDBHI
beserta kebutuhan barang, pastikan
ketersediaan Gudang yang memenuhi syarat
5) Menyampaikan laporan hasil inventarisasi beserta kelengkapannya secara berjenjang

dibuat evaluasi kinerja kebersihan puskesmas, dibuat packing khusus untuk alat yg steril dan yg belum
steril
Dilakukan Diklat dan simulasi kontinue terutama pada penanganan tumpahan cairan tubuh atau B3
Catatan Point penting dalam pengelolaan limbah medis adalah sterilisasi, kemudian pengurangan (reduce)
dalam volume, penggunaan kembali (reuse) dengan sterilisasi, daur ulang (recycle), dan pengolahan
(treatment); Sebelum diolah, limbah medis harus dipisahkan berdasarkan potensi bahaya yang ditimbulkan.

Adapun tahap pengolahan limbah medis antara lain : Pemisahan , Penyimpanan, Pengangkutan,
Penanganan, Pembuangan

di buat hasil evaluasi kendaraan tidak berfungsi

Dibuat gudang terpisah antara barang inventaris medis dan nonmedis terpisah rusak dan tidak rusak
PENILAIAN SURVEI ULANG / REAKREDITASI PUSKESMAS
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal

KRITERIA 3.1.1.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.4.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
LAIAN SURVEI ULANG / REAKREDITASI PUSKESMAS
I. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Elemen Penilaian
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu
dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja
yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

manajemen mutu.

2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.

3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama

oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan

dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,

dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang
tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai

dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.

3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan,

keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan

dievaluasi.

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan

Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran
serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu

dan kinerja Puskesmas.

3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas

melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan secara periodik.

1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk

meningkatkan kinerja Puskesmas.

2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan

mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil

audit internal.

5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil

rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk

berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang

kinerja Puskesmas.

2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan

masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.

3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan

masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara

berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil
Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya
perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan
preventif.
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.

2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya

perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

3. Ada prosedur tindakan korektif.

4. Ada prosedur tindakan preventif.

5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.

Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan

Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.

4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang

perbaikan.

5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk

perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut

dan manfaatnya.
USKESMAS

Telusur

Sasaran Materi Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses penyusunan pedoman.

Manajemen Mutu.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses penyusunan kebijakan mutu.

Manajemen Mutu.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses penggalangan komitmen

Manajemen Mutu. bersama.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
Manajemen Mutu. dan kinerja.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan pertemuan tinjauan

Manajemen Mutu. manajemen.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan rekomendasi hasil

Manajemen Mutu. temuan tinjauan manajemen.
Pimpinan puskesmas, penanggung jawab Pemahaman peran masing-masing
Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana. dalam peningkatan mutu.

Pimpinan puskesmas, Penanggung jawab Keterlibatan pihak terkait dalam

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana. peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.

Pimpinan puskesmas, penanggung jawab Tindak lanjut ide-ide peningkatan

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana, mutu.
penanggung jawab mutu.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan audit internal.
Manajemen Mutu.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Rujukan masalah yang tidak dapat

Manajemen Mutu. diselesaikan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan perbaikan mutu dan
Manajemen Mutu, pelaksana. kinerja.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Analisis masalah mutu/hasil yang

Manajemen Mutu, pelaksana. tidak sesuai dan tindak korektif.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Analisis masalah mutu/hasil yang

Manajemen Mutu, pelaksana. tidak sesuai dan tindak preventif.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil tindak lanjut terhadap hasil yang
Manajemen Mutu, pelaksana. tidak sesuai.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penyusunan rencana kaji banding.

Program/ Upaya Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penyusunan instrumen kaji banding.
Program/Upaya Puskesmas.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan kegiatan kaji banding.

Program/ Upaya Puskesmas.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Analisis hasil kaji banding.

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penyusunan rencana tindak lanjut kaji

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana. banding.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan tindak lanjut kaji

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana. banding.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi terhadap

Program/ Upaya Puskesmas, pelaksana. penyelenggaraan kegiatan kaji
banding.
 Dokumen

Dokumen di Puskesmas

SK penanggung jawab manajemen mutu

Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab

manajemen mutu.

Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.

Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran

puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis,
foto).
Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas.

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan

manajemen.

SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan

rekomendasi.

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan

hasil pelaksanaan tindak lanjut.
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan

aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan. Rencana
program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.

Laporan kinerja, Analisis data kinerja.

SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit
internal. Program kerja audit internal.

Laporan hasil audit internal.

Laporan tindak lanjut temuan audit internal.

Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang
berkompeten jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal. (Jika tidak ada masalah yang perlu dirujuk
ke pihak yang lebih kompeten, maka untuk EP ini dapat diberlakukan
TDD)

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas.

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan

masyarakat.

Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik.

SOP tindakan korektif.

SOP tindakan preventif.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.

Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding).

Instrumen kaji banding.

Dokumen pelaksanaan kaji banding.

Analisis hasil kaji banding.

Rencana tindak lanjut kaji banding.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji

banding.
Dokumen
SKOR SKOR
Maksimal

Dokumen Eksternal sebagai acuan

0 0
SKOR SKOR
Maksimal

0 0

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0

SKOR SKOR
Maksimal
 0 0

SKOR SKOR
Maksimal

0 0

SKOR SKOR
Maksimal
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan
kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang SPM.

0 0

SKOR SKOR
Maksimal
0 0

0
0
 yg perlu disiapkan Reakreditasi

Review dan bila perlu lakukan revisi SK penetapan pj

mutu/tim mutu

Review dan jika perlu revisi uraian tugas

Review dan bila perlu lakukan revisi manual/pedoman

mutu

Review dan bila perlu revisi kebijakan mutu dan tata nilai

Bila perlu lakukan ulang penggalangan komitmen dan

lengkapi bukti-bukti komitmen untuk berperan dalam
peningkatan mutu

#DIV/0!
 Program mutu tahun yang lalu dan tahun berjalan

Bukti-bukti pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja, apakah sudah sesuai dengan jadwal
pelaksanaan.
Lihat dokumen pelaksanaan RTM apakah sudah
dilaksanakan sesuai jadwal dan sudah membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikannya

Bukti pelaksanaan RTM tahun lalu dan tahun berjalan Lihat

dokumen RTM apakah sdh dilakukan pembahasan umpan
balik pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja.
Apakah dalam RTM menghasilkan rekomendasi perbaikan.
Laksanakan konfirmasi, validasi dan verifikasi terhadap tim
audit internal, penilaian kinerja serta informasi masukan
dari pelanggan

Bukti tindak lanjut hasil RTM baik tahun lalu maupun tahun
berjalan Dokumen rekomendasi perbaikan mutu telah di
tindak lanjuti dan di evaluasi sesuai dengan time line
pelaksanaan

#DIV/0!
 Lakukan sosilaisasi ulang pemahaman Lihat dokumen
review dan revisi kebijakan mutu
Laksanakan validasi,verifikasi dan konfirmasi terhadap
pemahaman Ka. Pusk, PJ danpelaksana dalam
melaksanakan tugas dan kewajiban dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja

Lakukan identifikasi peran para pihak dalam peningkatan

mutu dan buktikan keterlibatan mereka Dokumen notulen
lokakarya mini apakah memuat upaya identifikasi peran
pihak-pihak terkait.
Laksanakan validasi, verifikasi dan konfirmasi pada pihak
terkait tentang perannya pada saat wawancara lintas
sector

Bukti tindak lanjut terhadap ide-ide yang disampaikan Lihat

dokumen notulen lokmin lintas sector, apakah ada usulan
dari lintas sector untuk upaya peningkatan mutu dan
kinerja. Apakah usulan tersebut di bahas dan di buat RTL
serta di tindak lanjuti oleh Puskesmas

#DIV/0!

Bukti pengumpulan data kinerja tahun lalu dan tahun

berjalan (lihat 1.3.1. dan 1.3.2.) Dokumen data kinerja PKP
th 2017 dan setiap bln mulai Januari sd Juli 2018

Program audit tahun lalu dan tahun berjalan dan bukti bukti
pelaksanaannya Hasil audit internal tahun 2017 dan
Rencana audit internal th 2 018
 Bukti laporan dan umpan balik hasil audit Dokumen
rencana audit dan hasil laporan audit tahun 2018

Bukti tindak lanjut hasil audit Dokumen hasil tindak lanjut

audit internal 2018

Bukti rujukan ke dinas jika tidak dapat menyelesaikan

masalah Dokumen hasil tindak lanjut audit internal 2018

#DIV/0!

Bukti adanya masukan pengguna baik tahun lalu maupun

tahun berjalan

Bukti dilakukan survei dan masukan melalui forum-forum

pemberdayaan tahun lalu dan tahun berjalan

Bukti analisis dan tindak lanjut

#DIV/0!
 Review kembali penetapan indikator (lihat 1.3.1 dam 1.3.2), jika
perlu lakukan revisi

Bukti-bukti pdca baik tahun lalu maupun tahun berjalan

Ada sop tindakan korektif

Ada sop tindakan preventif

Bukti pelaksanaan pdca

#DIV/0!

Bukti penyusunan rencana kajibangin tahun lalu, dan tahun

berjalan

Bukti penyusunan instrument kajibanding tahun lalu dan

tahun berjalan
 Bukti pelaksanaan kajibanding tahun lalu dan tahun
berjalan

Bukti analisis hasil kajibanding tahun lalu dan tahun

berjalan

Bukti rencana tindak lanjut kajibanding tahun lalu dan

tahun berjalan

Bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding tahun lalu dan

tahun berjalan

Bukti evaluasi thd keseluruhan kegiatan kajibanding tindak

lanjut dan manfaatnya

#DIV/0!

0.00%
.
 RDOWS

Regulasi : Ditetapkan SK penanggung jawab mutu, ada SK Tim

Penanggung jawab Keselamatan pasien, dan PPI , SK tim Audit
internal

Regulasi : SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian

tugas

Regulasi : Pedoman mutu dan kinerja

Dokumentasi :bukti pertemuan penyusunan pedoman
mutu
Wawancara : proses penyusunan pedoman mutu

Regulasi : SK Kebijakan mutu dan tata nilai

Dokumentasi :bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu
dan tata nilai
Wawancara : proses penyusunan kebijakan mutu dan tata
nilai

Dokumentasi :Bukti pertemuan penggalangan komitmen

Pernyataan komitmen bersama
Wawancara : bentuk-bentuk komitmen dan
keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Regulasi : Rencana program perbaikan mutu dan kinerja
puskesamas

Dokumentasi : bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen

Observasi :bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan

Dokumentasi : notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak

lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen
Wawancara : apa
saja yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen

Dokumentasi : bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan
Wawancara : pemahaman tugas dan kewajiban untuk
meningkatkan mutu dan kinerja

Dokumentasi : bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program

dalam peningkatan mutu dan kinerja
Wawancara : peran lintas sektor dan
lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja

Dokumentasi : bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor

dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja
Wawancara : ide-
ide yang pernah disampaikan dan tindak lanjutnya

Dokumentasi : bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan

bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat 1.3.1)
Observasi :tampilan grafik data kinerja

Regulasi : Adanya SK tim audit, Audit plan, kerangka acuan

kegiatan audit
Dokumentasi :pbukti pelaksanaan audit dan tindak
lanjut audit dalam bentuk perbaikan
Dokumentasi : laporan audit internal kepada kepala puskesmas,
png jwb mutu

Dokumentasi : ada bukti tindak lanjut audit

Wawancara : proses tindak lanjut
hasil audit

Dokumentasi : bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang

tidak dapat diselesaikan sendirig
Wawancara : ada atau tidak adanya
masalah yang dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik

dari penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6)
Wawancara :
bagaimana mekanisme untuk mendapat masukan/umpan balik dari
pengguna

Dokumentasi : bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik

dari forum-forum pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)

Dokumentasi : bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan

atau umpan balik dari pengguna
Regulasi : SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1)

Dokumentasi : Pbukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan

hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan (lihat
1.3.1 dan 1.3.2.)

Regulasi : SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak

sesuaian

Regulasi : SOP tindakan preventif terhadap masalah yang

berpotensi terjadi

Dokumentasi : bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan

korektif, dan tindakan preventif

Regulasi : Program kerjarencana kajibanding

Dokumentasi : bukti proses penyusunan rencana kajibanding
yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab

Regulasi : ProgramInstrumen kajibanding

Dokumentasi :pada bukti proses penyusunan instrumen
kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para
penanggung jawab
Dokumentasi : Pbukti pelaksanaan kajibanding

Dokumentasi : bukti analisis hasil kajibanding

Dokumentasi : rencana tindak lanjut kajibanding

Dokumentasi : bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding

Dokumentasi : bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding

 FAKTA/ANALISIS

Ditetapkan SK penanggung jawab mutu SK 001/SK-1/A-3/UPT Basur /2018 , ada Tim

Keselamatan pasien, dan tim PPI , tim Audit internal ,

ada Regulasi kejelasan Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu ,
sebagian belum tahu uraian tugas untuk Tim PPI belum sesuai dengan PMK 27 th 2017

Ditetapkan Regulasi Pedoman /manual peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. ,belum
disosialisasikan Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu., Ada bukti dokumen Proses penyusunan pedoman mutu dan kinerja yang
melibatkan semua penanggung jawab mutu UKP dan UKM , Belum menyepakati
pedoman target kinerja mutu yang ingin dicapai

Ada Regulasi SK kebijakan mutu. Tata Nilai dan sasaran mutu Sk No 002/SK/A-3/UPT
Basur /2018 , ada Dokumentasi bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata
nilai, pada hasil wawancara , belum ada sosialiasi dan bukti proses penyusunan kebiajakan
mutu dan tata nilai

ada Bukti Dokumen yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu , kinerja dan keselamatan pasien, (pernyataan
tertulis deklarasi , hasil wawancara tidak ada kepatuhan mutu, Komunikasi efektif,
Menerapkan tata nilai mutu ); tidak ada bukti etika perilaku mutu ,
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
belum menerapkan perbaikan kinerja , tidqk ada Rencana 8 langkah perbaikan mutu dan kinerja
belum sesuai dengan tahapan

ada dokumentasi bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan kinerja, bukti
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen , Pada Observasi bukti fisik hasil upaya perbaikan
yang dilakukan : tata graha menyesuaikan pmk 75, Sosilisasi budaya kerja S 5 ( senyum , salam,
sapa, sopan , santun )

Ada dokumentasi notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen dibuktikan ada SOP no A/III/SOP/4/2018/001 pertemuan tinjauan
manajemen, Hasil wawancara yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen dipimipin
Penanggung jawab mutu , yang dibahas dalam Tinjuan manajemen Rapat Tanjauan Manajemen
belum semua unit pelayanan

ada hasil Dokumentasi Pelaksanaan bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, bukti
evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan belum di evaluasi sesuai dengan time line
pelaksanaan
Hasil Wawancara Pelaksana Kegiatan belum memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. Ditunjukkan adanya mutu belum berjalan sesuai
pedoman mutu dan tugas , format monitoring mutu dan kinerja .

Ada bukti dokumentasi keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan
kinerja, Hasil Wawancara peran lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja
perlu ditingkatkan ( ada Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi
atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan)

Ada Dokumentasi bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas program dalam
peningkatan mutu dan kinerja, ada Hasil identifikasi penjaringan aspirasi atau inovatif UKP,UKM
pihak terkait , ada ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan dan ada bukti tindaklanjut terhadap ide-
ide dari lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja berupa Pelayanan
terpadu KB,

Pelaksanaan pengumpulan data indikator program belum ke indiaktor mutu dan kinerja baik
manajerial, ukm dan ukp dibuktikan dengan ada laporan penilaian kinerja dan analisis kinerja SPM,
PKP, tidak ada bukti analisis , tidak ada bukti tindak lanjut , Hasil observasi tidak ada tampilan
grafik data kinerja

Ditetapkan SK tim audit No 0001/SK-1?A-3/UPT Basur /2018 , Ada kerangka acuan kegiatan audit
ttd tanggal 2 Juli 2018 , ada perencanaan audit internal, ada program kerja audit internal , tidak
ada bukti pelaksanaan pelayanan puskesmas hanya klinis aja, tidak ada tindak lanjut audit
Ada dokumen pelaporan audit internal tetapi belum lengkap belum lengkap. hanya klinis, belum ada
evaluasi audit

Tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi hasil audit internal oleh masing-masing unit
pelayanan, penanggung jawab mutu, dan kepala puskesma dibuktikan; ada Laporan tindak lanjut
temuan audit internal hanya klinis , Hasil wawancara pada Auditor dan Auditi perlu dilakukan
refresing pelatihan khusus untuk audit internal dan RTM

Rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan; ada
SOP A.III/SOP/pkm CB/V/2018/45 rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi
audit internal. tidak ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang
berkompeten jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal.
Hasil Wawancara sudah membuat rujukan ke dinkes tetapi belum mendapat tanggapan dari dinkes
( pemenuhan dental unit )

Ada regulasi SOP A/I/SOP/4/2018/01 untuk mendapat umpan balik dari pengguna , tidak ada
Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja
Puskesmas

Ada bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari forum-forum pemberdayaan
masyarakat , belum bisa tergambarkan pada peningkatan mutu dan kinerja , dengan Hasil IKM; 83 ,
11 %

ada Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan
pengguna, tetapi belum menggambarkan perbaikan kinerja
ada SK 013/SK/A-1/UPT Basur /2018 tentang penetapan indikator program , bukan indiaktor mutu
dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
periodik. belum mangacu pada Indikator SPM sesuai PMK 43 th 2016 dan Indikator Area Klinis dan
indikator keselamatan pasien , dan Indikator Area manajemen , tidak ada penilaian kinerja yang
dikumpulkan secara periodik SPM setiap1 tahun PKP : semesteran untuk KLinis : 3 bulanan belum
sesuai dengan ketentuan

tidak ada Bukti Dokumen tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam bentuk perbaikan.

Ada SOP A/3/SOP/4/2018/003 tindakan korektif ; belum diketahui maksud tujuan tindakan korektif
belum sesuai ketentuan belum sesuai ketentuan

ada SOP no A/III/SOP/4/2018/004 tindakan preventif berisi menetapkan tindakan dalam

menghilangkan penyebab potensial untuk mencegah munculnya ketidaksesuaian. Belum diketahui
maksud dan tujuan Tindakan pencegahan harus sesuai dengan masalah potensial belum mengikuti
ketetuan

Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk tindakan
korektif ( alur pendaftaran dirubah), Tindakan Preventif ,

ada Regulasi Program rencana kaji banding ( kerangka acuan ) untuk mendapatkan kaji banding
kinerja Ke puskesmas Cibuntu Bandung , tidak ada bukti proses penyusunan rencana kajibanding
yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab

ada regulasi Program intrumen kaji banding tapi belum ada penentuan prioritas kinerja untuk kaji
banding, tidak ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang melibatkan kepala
puskesmas dan para penanggung jawab
 ada pelaksanaan kaji banding isi belum memenuhi ketentuan penetapan kinerja yang
diperbandingkan dari Puskesmas kerongkong ke Puskesmas lenek, ada dokumentasi tertulis dalam
bentuk foto, kajian , testimoni, masukan dan komitment dll dalam rangka improvement , Belum
memahami filosofi dasar kaji banding

ada hasil analisis kaji banding , tapi belum bisa menggambarkan stratgi peningkatan kinjerja yg lebih
baik

ada penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding , belum secara umum semua kinerja / hanya
MTBS yg tidak sesuai target kinerja khusus tindak lanjut untuk target kinerja

ada laporan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding tapi belum menggambarkan hasil

ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kaji banding belum mencantumkan
rekomendasinya
 REKOMENDASI

Agar Pimpinan Puskesmas mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puske
perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puske

Laksanakan sosialisasi penyampaianTim PPI dan uraian tugasnya sesuaikan dengan PMK 27 th 2017
bukti komunikasi yang efektif baik di dalam pelayanan puskesmas maupun dengan pemangku kepentinga
lokmin mutu
Agar di Buat pertemuan pembuatan pedoman /manual mutu melibatkan semua penangung jawab mutu A
Pembentukan system pelayanan yang menerapkan ;Standart keselamatan pasien ; Sasaran Keselamata
menuju keselamatan pasien , acuan : Pedoman Peningkatan mutu pelayanan dasar 2008

Agar Sistimatika Kebijakan Mutu menyelaraskan Pmk 11, 27 th 2017 , pmk 46 th 2015, Pedoman Pen
keselamatan pasien , Lakukan sosialiasi dan bukti proses penyusunan kebiajakan mutu dan tata nilai

Agar dibuat etika perilaku mutu , kepercayaan pada kompetensi, ketidakberpihakan, penilaian atau inte
pelayanan puskesmas bebas dari setiap tekanan komersial, finansial, atau tekanan dan pengaruh lain , pe
kepentingan secara terbuka prosedur yang tepat dalam memperlakukan pasien keseluruhan sesuai denga
kerahasiaan informasi pasang CCTV
Susun rencana program mutu dan keselamatan pasien ; (1) Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab
berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksana
(2) Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati bersama dan menjadi acuan dalam
kepada masyarakat (3) Perencanaan mutu/kinerja UKM , UKP dan keselamatan pasien (4) Penanggung jawab Man
melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja ; Tetapkan tujuan uji coba perubahan, Buat prediksi tentang apa yang a
Agar
terjadi,dibuat
SusunKegiatan mutu/kinerja
rencana uji manajemen
coba terhadap perubahan meliputi
yang paling tidak; a. Penilaian
akan dilakukan kinerja
(Siapa, Apa, manajemen,
Kapan, b. Pelaksan
Dimana, dan data ap
Pelaksanaan
Perbaikan mutu pertemuan tinjauan manajemen,
; Mutu pelayanan ditinjau darid.perspekstif
Kajibanding kinerja dengan
penerima puskesmas
pelayanan lain,profesi
kesehatan, e. Penilaian
tenaga perjanjia
pelaksa
ketiga
pengelola program/sarana kesehatan,penyandang dana , pembuat dan pelaksana kebijakan pelayanan kesehatan,
kegiatan mutu/kinerja
input, pembahsan RTLUKM
, outmeliputi
put dan paling tidak: jawab
penangung a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
Kegiatan pelayanan klinis dan keselamatan pasien ; penilaian kinerja sasaran keselamatan pasien dan tujuh langk
Laksanakan pembahasan hasil kinerja beserta upaya perbaikannya melalui RTM

Dibuat Pertemuan Tinjauan manajemen dimpimnin oleh wakil Manajmen / PJ Mutu , dibuat Hasil Rapat Tinjauan m
Wakil Manajemen Mutu / Penanggung jawab Manajemen Mutu,(2) input tinjauan manajemen ( Hasil audit internal, U
Kinerja proses, Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator-indikator kinerja, Status tindakan koreksi dan pencegah
lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu, Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya Puskesmas, Pe
dilakukan terhadap system manajemen mutu dan system pelayanan/penyelenggaraan upaya Puskesmas (3) output
(Keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan: peningkatan efektivitas system manajemen mutu dan system
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada syst
maupun system pelayanan klinis dan keselamatan pasien , penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar SM
efektif )
Laksanakan pembahasan pada semua input RTM dan laksanakan pembahasan dan penyusunan rekomendasi up
kinerja

Catatan Rekomendasi temuan manajemen mencakup; Sumber Input,Input Masalah,Penyebab Masalah,Rencana

Keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan: (1) peningkatan efektivitas system manajemen mutu dan syste
(2)peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,(3) identifikasi perubahan-perubahan yang diperlu
manajemen mutu maupun system pelayanan, (4) penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar SMM dan sys
Laksanakan implementasi hasil rekomendai dan laksanakan evaluasi sesuai dengan time line yang telah di tetapka
Laksanakan peningkatan kapasitas pegawai pusk tentang mutu, laksanakan monitoing mutu setiap pelaksana keg
manajemen, Fokus pada pelanggan, Kebijakan mutu, Perencanaan Sistem Manajemen Mutu, Tanggung jawab, we
Komunikasi internal , Laksanakan sosialisasi untuk meningkatkan pemahaman terhadap tugas dan kewajibannya

Catatan ; Pihak-pihak terkait dilibatkan dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas., berupa
dan kinerja inventarisasi peran sampai sumber pembiayaan
lokakarya mini upaya identifikasi peran pihak-pihak terkait Laksanakan validasi, verifikasi dan konfirmasi pada piha

Laksanakan identifikasi Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait dibuat tindak lanjut ide -ide perbaikan m
bentuk RUK/RPK anggaran tahun n+1
upaya perbaikan mutu dan kinerja berdasarkan masukan dari lintas sektor

Dibuat bukti pengumpulan data indikator mutu dan kinerja , bukti analisis , bukti tindak lanjut , tampilan grafik d
Agar Ruang lingkup penilaian kinerja puskesmas
pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan, manajemen puskesmas dan mutu pelayanan. Penilaian terhad
kesehatan wajib puskesmas yang telah ditetapkan di tingkatkab dan kegiatan upaya kesehatan pengembangan dal
fungsi puskesmas yang diselenggarakan melalui pendekatan kesehatan masyarakat, dengan tetap mengacu pada k
mewujudkan visi Agar dapat dikumpulkan data secara rutin baik admen, ukm dan ukp dan dilakukan analisis

Agar didalam menyusun rencana audit meliputi Admen, Ukm dan Ukp sesuai dengan SOP,
bukti pelaksanaan dan evalusi audit semua unit pelayanan ,dibuat tindak lanjut audit
dilakukan audit internal sesuai dengan frekunsi audit untuk pada admen,ukm dan ukp dan hasil audit dibahas dalam
Dibuat laporan hasil audit : mencari informasi terkait dengan persepsi pengguna jasa, apakah layanan telah mem
persyaratan pengguna jasa, rekaman harus disimpan , mendorong staf memberikan saran untuk perbaikan setiap a
rekaman harus dipelihara, melakukan audit internal pada waktu yang direncanakan, dan diimplementasikan, efektif,
berwenang secara periodik harus mengkaji pemeriksaan yang dilakukan oleh puskesmas, secara periodik harus me
datang dipuskesms,
(1) mengevaluasi dampak dari proses kerja dan potensi kegagalan pada hasil pelayanan dan memodifikasi proses
menghilangkan resiko yang teridentifikasi serta mendokumentasikan keputusan dan tindakan yang diambil (manajem
indikator
diadakanmutu untuk memantau
Pelatihan dan mengevaluasi
tim audit internal. kinerja
Dan tinjauan seluruh aspek
manajermen penting hasil
Agar seluruh proses , (3) mengevaluasi
temuan audit di tindaksecara
lanjuti
evaluasi
Puskesmas kinerja) apakah waktu penyelesaian pelayanan puskesmas (taat) sesuai dengan yang ditetapkan,

Agar dibuat bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang berkompeten jika Puskesmas tidak d
hasil rekomendasi audit internal.admin, UK dan UKP
menjawab dan menyelesaikan masalah yang tidak dapat terselesaikan

Agar dibuat bukti jenis asupan pengguna yg diterima dan ditindaklajuti,

Dibuat forum-forum pemberdayaan masyarakat bisa terfokus pada kebutuahan dan harapan ; Kebutuhan yg tertua
mutu dan kinerja

dibuat analisis dan tindak lanjut dengan menggambarkan perbaikan kinerja sesuai harapan pengguna
Agar Dibuat Ruang lingkup penilaian kinerja puskesmas meliputi; (1) penilaian pencapaian hasil pelaksanaan pela
manajemen puskesmas dan mutu pelayanan. (2) penilaian terhadap kegiatan upaya kesehatan wajib puskesmas ya
kota / kab dan kegiatan upaya kesehatan pengembangan dalam rangka penerapan tiga fungsi puskesmas yang dis
pendekatan kesehatan masyarakat, dengan tetap mengacu pada kebijakan dan strategi untuk mewujudkan visi

Lakukan tindakan perbaikan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian. Tindakan perbaikan mutu harus ses
ketidaksesuaian dengan harapan masyarakat yang ditemukan,

Buat SOP korektif sesuai ketentuan 13 langkah

Lakukan sosialisasi tindakan korektif ; (1) mengkaji ketidaksesuaian,(2) menentukan akar penyebab ketidaks
kebutuhan akan tindakan perbaikan untuk memastikan bahwa ketidaksesuaian tidak terulang ,(3) menentukan dan
perbaikan yang diperlukan, rekaman hasil tindakan perbaikan, meninjau efektivitas tindakan perbaikan

Buat SOP Preventif sesuai ketentuan 7 langkah

Lakukan sosialisasi maksud dan tujuan tindakan pencegahan/ Tindakan preventif :
(1) mengkaji data Pelayanan Puskesmas dan informasi untuk menentukan adanya potensi ketidaksesuaian,(2) me
potensi ketidaksesuaian; (3) mengevaluasi kebutuhan tindakan pencegahan untuk mencegah terjadinya ketidaksesu
melaksanakan tindakan pencegahan yang diperlukan;(5) rekaman hasil tindakan pencegahan , meninjau efektivitas

Dibuat bukti tindak lajut tidak sesuai : Identifikasi ; (1) efektivitas peningkatan sistem manajemen mutu; (2) proses
layanan , hasil layanan, setelah layanan , kegiatan harus diarahkan pada bagian dengan prioritas tertinggi berdasa
rencana tindakan peningkatan harus dikembangkan, didokumentasikan dan diterapkan sebagaimana mestinya, keg
relevan dan dampak terhadap perawatan pasien, (4) manajemen harus mengkomunikasikan rencana peningkatan d
kepada staf melalui kaji ulang manajemen

Dibuat bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung ja
Lakukan Kaji banding memu
mungkin informasi yg bisa didapat secara teori dan empiris dijadikan barometer dan pembanding , dianalisis menem
untuk perencanaan ke depan

dibuat intrumen kaji banding sesuai prioritas permasalahan mutu dan kinerja puskesmas , ditetapkan jenis mutu d
pelayanan kesehatan
Lakukan Filosofis Dasar pelaksanaan kaji banding : Memahami operasi Anda (self evaluation), Memahami keingin
kompetitor/swasta /puskemas lain, Menggabung yang terbaik, Memperoleh superioritas

Dibuat Indikator keberhasilan kaji banding ; Kaji banding yang dilakukan mempertimbangkan  apa sebenarnya ya
banding. Instrumen tidak jeli mengkaji keunggulan mitra kaji banding...dan belum melakukan identifikasi peluang pe
banding belum dievaluasi, Pencarian praktik-praktik terbaik yang akan mengarahkan performa yang terbaik (superio
organisasi,

Dibuat secara khusus tindak lanjut untuk target kinerja mutu pelayanan IAK, IAM mutu dan Kinerja SPM dan PKP

Catatan ; didokumentasikan dalam bentuk laporan perbandingan kinerja,. Apa yang diperoleh dari kaji
keunggulan mitra kaji banding, Mengetahui dan memahami, kelemahan pihak kita, Mengenal peluang untuk perbaik
kegiatan inovatif yang dapat dilakukan untuk perbaikan

di buat Evaluasi hasil analisa kaji banding dalam bentuk perbandjngan kinerja SPM, PKP dll
,
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA 4.1.1.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
EP 6

EP 7
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah
 KRITERIA 4.1.3.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah
 KRITERIA 4.2.6

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
KM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang
dituangkan dalam rencana kegiatan program.

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.

2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang
disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk

penyusunan kegiatan.

4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu
pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat,

kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap

UKM Puskesmas.

Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif

dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada
perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.

3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat

maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas
sektor terkait.

4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau

pelaksanaan kegiatan.

5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana

maupun pelaksanaan kegiatan.
 Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan
menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan
UKM Puskesmas
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan pedoman/acuan.

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.

3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum

komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan,

dilaksanakan, dan dievaluasi.

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan

dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.

3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.

4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.

Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran,

lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses
informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan
jadwal pelaksanaan kegiatan.

1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat,

kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.

3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait.

4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan

kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.

Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah

untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat.

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang

dikenal oleh masyarakat atau sasaran.

3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada

masyarakat.

4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran

terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau

sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM

termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati

bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan

kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti

hasil evaluasi.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan

tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan
tindak lanjut.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi
keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
 Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap

keluhan masyarakat/sasaran.

2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan

umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.

5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.

Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta

ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.

1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian

berdasarkan pedoman/acuan.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan

data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang
telah ditetapkan.

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
 Dokumen di
Sasaran Materi Telusur
Pukesmas

Kepala Puskesmas, Penanggung Pelaksanaan identifikasi kebutuhan Bukti pelaksanaan

jawab UKM Puskesmas, Tokoh masyarakat/ sasaran. identifikasi
masyarakat, sasaran kegiatan. kebutuhan dan
harapan masyarakat/
sasaran terhadap
kegiatan UKM.

Penanggung jawab UKM Proses penyusunan kerangka Kerangka acuan,

Puskesmas. acuan, metode, instrumen analisis metode, instrumen
kebutuhan. analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran
kegiatan UKM.

Catatan hasil analisis

dan identifikasi
kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana
kegiatan UKM

Kepala Puskesmas, Penanggung Proses penyusunan rencana Rencana kegiatan

jawab UKM Puskesmas. kegiatan program apakah berdasar UKM yang ditetapkan
hasil analisis kebutuhan dan oleh kepala
pedoman sebagai acuan. Puskesmas.

Kepala Puskesmas, Penanggung Pelaksanaan sosialisasi kegiatan. Bukti pelaksanaan

jawab UKM Puskesmas, pelaksana, sosialisasi kegiatan
kelompok masyarakat, sasaran kepada masyarakat,
kegiatan. kelompok
masyarakat, dan
sasaran.
Lintas program, lintas sektor.
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, pelaksana. hasil identifikasi umpan balik. identifikasi umpan
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, pelaksana,
lintas program, lintas sektor.
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Komunikasi dan koordinasi lintas Bukti-bukti
program dan lintas sektor. pelaksanaan
koordinasi dan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.
Rencana kegiatan
UKM yang ditetapkan
oleh kepala
Puskesmas.
Proses penyusunan kerangka acuan Kerangka acuan
agar dapat memperoleh umpan balik untuk memperoleh
(asupan) pelaksanaan program umpan balik
kegiatan UKM. (asupan)
pelaksanaan
program kegiatan
UKM.
Proses analisis dan tindak lanjut
Dokumen hasil
balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi
Pembahasan umpan balik program. SOP
umpan pembahasan
balik.
umpan balik,
dokumentasi
pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak
lanjut pembahasan.
Pemanfaatan hasil pembahasan Bukti perbaikan
umpan balik untuk perbaikan rencana pelaksanaan
rencana dan/atau pelaksanaan program kegiatan
program kegiatan UKM. UKM.
Bukti tindak lanjut
dan evaluasi
terhadap perbaikan
yang dilakukan.
.
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, pelaksana. pelaksanaan, perubahan regulasi,
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, pelaksana. perbaikan kegiatan UKM Puskesmas peluang-peluang
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, lintas
program, lintas sektor
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, lintas
program, lintas sektor.
Lintas program, lintas sektor, Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota.
Identifikasi permasalahan dalam Hasil identifikasi
masalah, perubahan
dsb. regulasi, dsb.
Identifikasi peluang inovatif untuk Hasil identifikasi
untuk mengatasi masalah dan perbaikan inovatif
perkembangan. (melalui proses
PDSA/PDCA).
Catatan: yang
dimaksud inovasi
adalah segala bentuk
perbaikan dalam
mengatasi
masalahmelaluiprose
s PDSA/PDCA)
Pelaksanaan pembahasan melalui Bukti pembahasan
forum-forum komunikasi. melalui forum-forum
komunikasi dengan
masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas
sektor.
Pelaksanaan, evaluasi, dan tindak Rencana perbaikan
lanjut inovasi. inovatif, evaluasi,
dan tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi.
Sosialisasi kegiatan inovatif. Bukti pelaksanaan
sosialisasi.
Jadual kegiatan,
rencana program
kegiatan.
Data kepegawaian
pelaksana UKM
Puskesmas.
Sasaran program. Informasi tentang jadwal kegiatan Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas. sosialisasi.

Pelaksana, sasaran program. Pelaksanaan kegiatan UKM Bukti pelaksanaan

Puskesmas. kegiatan UKM
Puskesmas.
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut.

Tokoh masyarakat, kelompok Informasi ttg kegiatan UKM Bukti penyampaian

masyarakat, sasaran kegiatan UKM. Puskesmas. informasi kepada
masyarakat,
kelompok
masyarakat dan
sasaran kegiatan
UKM

Lintas program terkait. Informasi tentang program kegiatan Bukti penyampaian

UKM . informasi kepada
lintas program terkait

Lintas sektor terkait. Informasi tentang kegiatan UKM Bukti penyamppaian

Puskesmas. informasi kepada
lintas sektor terkait

Sasaran program, lintas program, Evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi

lintas sektor terkait. informasi. tentang pemberian
informasi kepada
sasaran, lintas
program, dan lintas
sektor terkait

Rencana tindak
lanjut, dan Tindak
lanjut hasil evaluasi.
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana UKM
Puskesmas, sasaran program.
Pelaksana kegiatan, sasaran
program.
Sasaran kegiatan UKM, masyarakat. Sosialisasi alur dan tahapan
Sasaran kegiatan UKM, masyarakat. Evaluasi terhadap akses.
Pelaksana kegiatan UKM, sasaran
kegiatan UKM, tokoh masyarakat.
Pelaksana kegiatan UKM, sasaran
kegiatan UKM, tokoh masyarakat.
Tokoh masyarakat, kelompok
masyarakat, sasaran kegiatan UKM. pelaksanaan kegiatan.
Cara memastikan ketepatan waktu Jadwal pelaksanaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas, kegiatan UKM
kemudahan akses terhadap kegiatan Puskesmas.
UKM Puskesmas.
Metode dan teknologi dalam Rencana kegiatan
pelaksanaan kegiatan, cara untuk program, hasil
mengetahui bahwa metode dan evaluasi tentang
teknologi yang digunakan sesuai metode dan teknologi
dengan kebutuhan masyarakat. dalam pelaksanaan
program, dan tindak
lanjutnya.
Jadwal sosialisasi,
pelaksanaan kegiatan UKM daftar hadir, notulen
dalam
mengkomunikasikan
program kegiatan
dan tahapan
pelaksanaan UKM
dengan masyarakat.
Hasil evaluasi
terhadap akses.
Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Bukti tindak lanjut.
akses.
Informasi jika terjadi perubahan Bukti dilakukannya
waktu dan tempat pelaksanaan komunikasi tentang
kegiatan. penyampaian
informasi waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan termasuk
jika terjadi perubahan
waktu atau tempa.
Kesepakatan cara dan waktu SOP tentang
penyusunan jadual
dan tempat
pelaksanaan
kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
sasaran kegiatan
UKM dan/atau
masyarakat.
Lintas program dan lintas sektor. Kesepakatan cara dan waktu SOP tentang
pelaksanaan kegiatan. penyusunan jadual
dan tempat
pelaksanaan
kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
Penanggung jawab UKM Monitoring pelaksanaan kegiatan. lintas program dan
Hasil monitoring.
Puskesmas, pelaksana. lintas sektor.

Penanggung jawab UKM Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM Bukti pelaksanaan

Puskesmas, pelaksana. Puskesmas. monitoring dan
evaluasi terhadap
ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Kepala Puskesmas, Penanggung Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan
Bukti tindak lanjut
jawab UKM Puskesmas, pelaksana. akses. kegiatan UKM.
hasil evaluasi.

Kepala Puskesmas, Penanggung Masalah dan hambatan pelaksanaan Hasil identifikasi

jawab UKM Puskesmas, pelaksana. kegiatan UKM. masalah dan
hambatan
pelaksanaan
kegiatan UKM.

Kepala Puskesmas, Penanggung Analisis masalah dan hambatan. Bukti pelaksanaan

jawab UKM Puskesmas, pelaksana. analisis masalah dan
hambatan, rencana
tindak lanjut.

Penanggung jawab UKM Tindak lanjut terhadap hasil analisis Rencana tindak
Puskesmas, pelaksana. masalah dan hambatan. lanjut.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan tindak lanjut. Bukti pelaksanaan

dan pelaksanan program. tindak lanjut.
Penanggung jawab UKM Puskesmas Tindak lanjut terhadap rencana Evaluasi terhadap
dan pelaksana. mengatasi masalah dan hambatan. tindak lanjut masalah
dan hambatan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas Media komunikasi untuk menangkap Surat Keputusan
dan pelaksana. keluhan. tentang media
komunikasi yang
digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau
Penanggung jawab UKM Puskesmas Media komunikasi untuk sasaran
Surat kegiatan
Keputusan
dan pelaksana. UKM.
memberikan umpan balik keluhan. tentang media
komunikasi yang
digunakan untuk
umpan balik
terhadap keluhan
Penanggung jawab UKM Puskesmas Penerimaan keluhan dan analisis masyarakat
Bukti analisisatau
dan pelaksana. keluhan. sasaran kegiatan
keluhan.
UKM.
Kepala Puskesmas, Penanggung Tindak lanjut terhadap keluhan. Bukti pelaksanaan
jawab UKM Puskesmas, pelaksana. tindak lanjut.

Sasaran kegiatan UKM, masyarakat. Umpan balik dan tindak lanjut Bukti penyampaian
keluhan. informasi tentang
umpan balik dan
tindak lanjut terhadap
keluhan.

Kepala Puskesmas, Penanggung Penetapan indikator dan target SK Kepala

jawab UKM Puskesmas. pencapaian kinerja UKM. Puskesmas tentang
indikator dan target
pencapaian kinerja
UKM.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Pengumpulan data bedasarkan Hasil pengumpulan

dan pelaksana. indikator yang ditetapkan. data berdasarkan
indikator yang
ditetapkan.
Kepala Puskesmas, Penanggung Analisis capaian untuk tiap indikator Hasil analisis
jawab UKM Puskesmas, pelaksana. yang ditetapkan. pencapaian indikator
pencapaian kegiatan
UKM.

Kepala Puskesmas, Penanggung Tindak lanjut terhadap hasil analisis Bukti pelaksanaan
jawab UKM Puskesmas, pelaksana. pencapaian indikator. tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
analisis dan tindak
lanjut.
 SKOR SKOR
Maksimal

Dokumen Eksternal
sebagai acuan

Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari
Kemenkes.
Pedoman
penyelenggaraan UKM
dari Kemenkes.

0 0 #DIV/0!

SKOR
SKOR Maksimal

0 0 #DIV/0!
 SKOR
SKOR Maksimal
Regulasi yang terkait
dengan program,
pedoman
penyelenggaraan
program dari Kemenkes.

0 0 #DIV/0!

SKOR
SKOR Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR
SKOR Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR
SKOR Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR
SKOR Maksimal
 0 0 #DIV/0!

SKOR
SKOR Maksimal

0 0 #DIV/0!
 SKOR
SKOR Maksimal

0 0 #DIV/0!

SKOR
SKOR Maksimal
Indikator dan target dari
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
0 0 #DIV/0!

0
0
0.00%
 Yang perlu dipersiapkan untuk reakreditasi

Mereview kembali IKH yang akan dilakukan

Perhatikan benang merah antar masalah (hasil

SMD/PISPK/harbut) dengan system perencanaan
Puskesmas

Lakukan analisa menyeluruh dari hasil identifikasi hasil

SMD/PISPK/HARBUT

Review kembali penetapan rencana kegiatan hasil

analisa harbut, terutama UKM pengembangan
Susun KAK memperoleh umpan balik dari masyarakat

Analisis lebih tajam pelaksanaan kegiatan

Review SOP minimal 1x dan dokumentasikan

pembahasan umpan balik baik LP LS

Pemanfaatan umpan balik sebagai perbaikan rencana

kegiatan

Pastikan proses perbaikan ada untuk dievaluasi

Identifikasi permasalahan pelaksanaan, perubahan
regulas dll

Identifikasi/tindak lanjuti peluang inovatif teradap

permasalahan

Lakukan pembahasan

Komunikasikan hasil pelaksanaan dan evaluasi

terhadap inovasi

Buat jadwal seluruh kegiatan UKM yang sudah

ditetapkan dilengkapi dengan tenaga pelaksana
Sosialisasi, komunikasikan jadwal kegiatan UKM, bisa
saat pelayanan luar gedung

Siapkan bukti kegiatan sebagai salah satu bukti

pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal selain SPT, bukti
pelaksanaan buku tamu, notulen, jadwal

Penyampaian informasi kepada masyarakat dapat

dilakukan dengan berbagai kegiatan, antara lain
edaran informasi, dalam pertemuan, dengan media
sosial

Penyampaian informasi kepada LP/LS dapat dilakukan

dengan berbagai kegiatan, antara lain edaran informasi
(bisa dengan paraf tanda terima), dalam pertemuan,
medsos

Bukti penyampaian melalui surat bisa dengan bukti

ekspedisi

Evaluasi penyampaian informasi kegiatan, bisa lihat

dari capaian D/S untuk melihat kunjungan balita di
posyandu sebagai hasil evaluasi terhadap kejelasan
penyampaian informasi kegiatan posyandu
Pastikan pelaksanaan kegiatan mudah diakses

Review kembali metode pelaksanaan kegiatan

Dokumentasikan komunikasi tentang kegiatan UKM

Mengevaluasi akses contoh kehadiran dalam kegiatan

posyandu cocokkan dengan cakupan D/S

Review SOP minimal 1x

Review SOP
Review SOP

Lakukan monitoring dan dokumentasikan pelaksanaan

kegiatan sesuai pelaksanaan

Kaitkan dengan 4,1,3 Lakukan identifikasi juga terhadap

pelaksanaan kegiatan
Review SK media komunikasi, sesuaikan dengan yang
digunakan di puskesmas

Lakukan analisis terhadap keluhan yang masuk

Tindaklanjuti keluhan

Umpan balik keluhan disampaikan ke pemberi keluhan

Review SK indikator dan target minimal 1x, perhatikan

penetapan target dan DO

Lengkapi data sesuai indikator yang ditetapkan dan

periode pengumpulan datanya

Lakukan analisis lebih tajam terhadap hasil capaian

indikator
 RDOWS

Regulasi : Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran

terhadap kegiatan UKM. Dokumentasi :
Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM
Wawancara : Bagaimana cara puskesmas
(penanggung jawab/koordinator program) melakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel masyarakat/sasaran

Regulasi : Kerangka acuan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran kegiatan

UKM
Dokumentasi : Instrumen Analisis kebutuhan masyarakat

Dokumentasi : Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM
dan rencana kegiatan UKM

Regulasi : Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program UKM yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas

Dokumentasi : Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran.
Wawancara : Check saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat
Regulasi : Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
Dokumentasi
;Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.
Observasi : Check saat observasi lapangan
Wawancara : Check saat
wawancara lintas sektor

Regulasi : Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM

Regulasi : Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan

program kegiatan UKM.

Dokumentasi ;Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan balik.

Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut

pembahasan.

Dokumentasi ;Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.

Dokumentasi ;Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
Dokumentasi ;Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi/kebijakan pemerintah,
perubahan tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan
puskesmas (forum untuk melakukan identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam
lokakarya mini perencanaan pada awal tahun)

Dokumentasi ;Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan

masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.

Dokumentasi ;Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan

masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.

Dokumentasi ;Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya

Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program

inovasi.

Dokumentasi ;Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

Dokumentasi ;Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang

bertanggung jawab, check kompetensi petugas
Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
wawancara : Tanyakan pada kader/tokoh masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan kegiatan disampaikan pada mereka

Dokumentasi ;Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Dokumentasi ;Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-
tiap UKM

Dokumentasi ;Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok

masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
wawancara : Check saat wawancara lintas sektor

Dokumentasi ;Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

Dokumentasi ;Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait

wawancara : Check saat wawancara lintas sektor

Dokumentasi ;Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas

program, dan lintas sektor terkait

Dokumentasi ;Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi

Dokumentasi ;Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan kegiatan
UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas,
kemudahan akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas

Dokumentasi ;Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan

program, dan tindak lanjutnya.

Dokumentasi ;Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat.
wawancara : Tanyakan
pada sasaran/tokoh masyarakat/kader bagaimana alur/tahapan kegiatan
dikomunikasikan kepada mereka

Dokumentasi ;Hasil evaluasi terhadap akses.

Dokumentasi ;Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses

Dokumentasi ;Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan
dan kemudahan masyarakat/sasaran mengakses informasi dari puskesmas tentang
kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
wawancara : Bagaimana penyampaian informasi kepada
pihak terkait tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, termasuk jika terjadi
perubahan. Bagaimana Penanggung jawab/koordinator program mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan jelas dan mudah diakses oleh maryarakat/sasaran

Regulasi ;SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
Regulasi ;SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor

Dokumentasi ;Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat

Dokumentasi ;Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat pelaksanaan

Dokumentasi ;Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Dokumentasi ;Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.

wawancara : Tanyakan pada Kepala Puskesmas, penanggung jawab/koordinator

program UKM bagaimana identifikasi, analisis, dan tindak lanjut jika terjadi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak

lanjut. (bukti PDCA)

Dokumentasi ;Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisis

(bukti PDCA)

Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)

Dokumentasi ;Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan (bukti

PDCA)
Regulasi ;SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas

Regulasi ;SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk umpan

balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM

Dokumentasi ;Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA)

Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti PDCA)

Dokumentasi ;RBukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan.

Regulasi ;SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja
UKM.

Dokumentasi ;Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk

tiap UKM

Dokumentasi ;Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk kegiatan tiap

UKM.

Dokumentasi ;Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Dokumentasi ;Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja
 FAKTA/ANALISIS

Tersedia SOP lengkap dengan rincian sumber identifikasi masalah : cakupan

program, SMS, telpon, kotak saran, minilok LS, Minilok LP surevy kepuasan
pelanggan dan SMD ----bukti telusur ditempat terpisah

KAK dan SOP ada. KAK cukup lengkap dengan step-stepnya, sayangnya cara
analisisnya belum tersedia.

Hasil identifikasi masalah yang ditunujkkan diperoleh dari evaluasi kinerja.---

program, dari sumber lain belum tersedia sesuai KAK dan SOP yang dibuat.

Kegiatan-kegiatan yang ditetapkan hanya bersumber dari analisis program,

belum mempertimbangkan pendekatan lain yang disebutkan dalam KAK/SOP
yang sudah dibuat, sehingga sulit disebut sebagai hasil identifikasi kebutuhan
masyarakat, sasaran, dll

Bukti komunikasi ada, meskipun yang dikomunikasikan bukan kegiatan hasil

sebelumnya.
Ada kegiatan pertemuan dengan lintas program dan Lintas Sektor namun yang
dikomunikasikan bukan rangkaian dari kegiatan sebelumnya.

Masing-masing Program sudah menyusun RUK 2019, meskipun kegiatan yang

disusun belum sepenuhnya mencerminkan kebutuhan masyarakat

KAK sudah ada, sayangnya media umpan balik untu memperoleh umpan balik
yang disebutkan masih terbatas.

sudah tersedia, sayangnya hanya untuk posyandu saja. Selain itu analisisnya
kurang tajam, belum bisa menemukan akar masalah yang sesungguhnya.

Ada matriks yang dibuat yang berisi catatan untuk perbaikan beberapa program
UKM kedepannya.

Tindak lanjut ada, yg tersedia untuk gizi saja (kegiatan posyandu), dll
Dokumen identifikasi yang tersedia untuk iprogram kesehatan neonatal -

Cukup banyak program inovasi seperti "BAKVIA" bukan hanya di PKM

Kerongkong ----ide dari dukcapil. Untuk mengatasi calo, dll/---oleh dukcapil
diluncurkan -BAKVIA (Bikin Akte Kelahiran Via WA…..sejak november
2017…..tercatat sekitar 300-an.

Tersedia beberapa bukti penyampaian inovasi meskipun belum lengkap.

sudah dibuat untuk beberapa inovasi yang ada.

Belum dievaluasi dengan ssi yang diharapkan, namun sudah ada beberapa
cayayan yang menujukkan sudah dikomunikasikan meskipun masih terbatas.

Sudah ada jadwal kegiatan untuk 2018, lengkap.

Ada data Kepegawaian sayangnya belum bisa dinilai komfetensi petugas dengan
data yang tersedia di dokumen tersebut.
Ada bukti penyampaian informasi, termasuk yang didistribusi ke desa atau
kelurahan.

ada matriks tertulis sesuai tidak sesuai waktu sasaran dan tempat, meskipun
belum dilengkapi dengan instrumen pendukung untuk memudahkan penelusuran.

sudah dilakukan evaluasi -rescheduld

Yang ditampilkan adalah catatan pertemuan LS untuk penyampaian ttg akreditasi

tanggal 22 Februari 2018, meskipun kegiatan penyampaian informasi ssi yang
diminta sebenarnya sudah dilaksanakan.

Tersdeia dokumen pertemaun rutin, cukup lengkap

Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan dimaksud

Ada catatan yang ditampilkan sayangnya bukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang disampaikan.
Ada catatan berupa matirk kegiatan yang isinya evaluasi atau kesimpulan mudah
atau tidaknya dikases.

Kegiatan UKM semua dilaksanakan dengan cara yang sudah dikenal oleh
masyarakat selama ini.

ada alur kegiatan yang dibuat dalam bentuk narasi, beberapa dalam bentuk
gambar. Bukti sosialisasi yg ditampilkan adalah dari pertemuan rutin.

ada catatan evaluasi dalam bentuk matriks -----untuk semua program UKM
meskipun belum ada indikator bagaimana yg mereka sebut aksesnya mudah
atau sulit.

Ada kejelasan informasi waktu dan tempat termasuk jika terjadi perubahan (jika
dinilai dari jadwal yang dibuat serta SOP yang sudah ada.)

Sudah tersedia SOP dimaksud. ---lengkap dan jelas

belum dibuat ------hanya berupa analisis akses dan evaluasi

Ada evaluasi sederhana

Bentuk tindak lanjut yang ditunjukkan berupa perubahan jadwal

yang ditampilkan adalah analisisi cakupan terhadap target

Bentuk rencana dan tindak lanjut yang ditampilkan adalah dari analisis cakupan
masalah program.

Karena rencana tindak lanjut yang dibuat diasarkan cakupanprogram maka

masalah sebenarnya dalam pelaksanaan tidak diketahui dengan tepat termasuk
evaluasinya.
Sudah dibuat SK namun belum mengakomodir perkembangan media sosial saat
ini dimasyarakat seperti SMS, WA, FB, dll

SK yang dilampirkan sama dengan menangkap keluhan, belum menyesuaikan

dengan perkembangan IT/Medsos saat ini atau melalui yang mudah diterima
atau dilihat, atau diakses hasil umpan baliknya

keluhan terhadap posyandu, rawat inap yang tidak ada kipas, tempat sampah
dan satpam ttg motor pengunjung, belum tersedia untuk UKM lainnya..

bagi yang dibuat diatas ada analisis sederhana, tindak lanjutnya---bukti masih
kurang

ada namun hanya disampaikan langsung ke yang mengeluh

Ada SK tentang indikator capaian program yang mengacu pada SPM dan target
Kabupaten dibuat Januari 2018 (ada kesalahan penulisan)

Tersedia cukup baik untuk semua program.

Ada data capaian kinerja 2016 dan 2017, analisis belum tajam.

Ada catatan dan matriks tindak lanjutnya meskipun banyak yang belum sesuai
dengan akar masalahnya karena hasil analisis yang belum tajam.
Ada catatan dan matriks tindak lanjutnya meskipun banyak yang belum sesuai
dengan akar masalahnya karena hasil analisis yang belum tajam.
 REKOMENDASI

Kedepan perlu hati hati membedakan mana kebutuhan mana keinginan masyarakat.

Perlu perbaikan sedikit pada KAK khususnya pada paragraf cara analisis hasil dan
masalahnya.

Identifikasi kebutuhan dan harapan masayarakat, dst harusnya dilakukan sesuai

pendekatan yang disebutkan dalam KAK dan SOP yang sudah dibuat.

EP ini meminta kegiatan yang diperoleh berdasarkan hasil analisis dari kegiatan
sebelumnya ditetapkan oleh Kapus lalu dikomunikasikan kepda masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran termasuk dengan LP dan LS.
Tim UKM kedepannya haus mampu menyusun rencana kegiatan masing-masing program
UKM berdasarkan hasil IMD/IKH yang sudah dilakukan sebagaimana yang diminta dalam
kriteria 4.1.1 ini.

KAK perlu diperluas dengan mempertimbangkan kemajuan IT dan Medsos saat ini
selanjutnyan Puskesmas harus konsisten melaksanakan pengumpulan umpan balik
pelaksanaan kegiatan sesuai yang tertuang dalam KAK yang sudah dibuat.

Kedepan semua program UKM harus membuka diri dan memberi akses yang luas kepada
masyarakat untuk memberi umpan balik ttg pelaksanaan kegiatan, selanjutnya lakukan
analisis masalah untuk menemukan akar masalahnya.

Hasil identifikasi umpan balik yang diperoleh dari EP 1-2 sebelumnya, perlu dilakukan
pembahasan bersama di puskesmas untuk mempertajam masalah dan solusinya termasuk
dengan LP/LS agar dapat dilakukan perbaikan pelaksanaan program UKM kedepannya.

Kedepan, Jika proses sudah dilakukan dengan benar dalam mengidentifikasi, membahas
solusi dan kegiatan yang sesuai selanjutnya perlu dievaluasi kembali sekaligus melakukan
tndak lanjut untuk perbaikan yang diperlukan.
Ep ini sebenarnya meminta dilakukan identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan penyelenggaraan semua UKM khususnya dalam proses penyelenggaraanya
termasuk jika diperlukan penyesuaian atau perubahan regulasi, pengembangan teknologi,
mendorong lahirnya inovasi yang perlu dituangkan dalam pedoman atau acuan program
UKM.

Program inovasi tersebut sebaiknya dibuatkan dokumen lengkap : latarbelakang, tujuan,

sasaran, tahapan kegiatan, instrumen, hasil kegiatan dan monitoring evaluasinya.

Peluang inovatif perlu dibahas di forum yang lebih luas termasuk dengan LSM maupun
pihak swasta untuk masukan dan partisifasi yang lebih luas dari masayarakat Kerongkong
kedepannya.

Ep ini meminta dilakukannya penyelenggaraan kegiatan inovasi secara komprehensive

(direncanakan - dilaksanakan - dievaluasi)

Pada EP ini yang diminta adalah evaluasi terhadap inovasi kegiatan bersama dengan
lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan.

Perbaiki jadwal yang dibuat dengan melengkapi info lainnya misalnya tanggal dibuatnya,
dll

Data kepegawaain yang dimiliki oleh PKM Kerongkong perlu diperbaiki agar bisa dinilai
kompetensi petugas UKM dan diupdate sesuai dengan perkembangan kompetensi staff.
Kedepan, untuk memperkuat pembuktian, puskesmas bisa membuat visualisasi/foto dl
dimana informasi atau jadwal itu disampaiak/ditempel, dll.

Masing-masing pelaksana atau koordinator UKM PKM Kecamatan Kerongkong harus

melengkapi bukti pelaksanaan kegiatannya sesuai jadwal masing-masing misalnya dengan
membuat ceklist monitoring pelaksanaan kegiatan untuk memudahkan penelusuran dan
pengecekan kelengkapan dokumen sesuai persyaratan akreditasi.

EP ini sebenarnya merupakan kelanjutan dari EP sebelumnya, dimana yang diminta

dikomunikasikan adalah kegiatan yang direncanakan sesuai hasil IKH/IMD dst.

Kedepan notulensi kegiatan harus dibuat dan ditulis lengkap dan jelas agar mudah dibaca
oleh semua orang.

Tim UKM harus melakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan
sesuai dengan elemen penilaian sebelumnya kepada sasaran. Untuk memudahkan UKM
PKM Kecamatan Kerongkong bisa membuat ceklist pemahaman kepada peserta yang
bisa dinilai sebelum dan sesudah penyampaian.

Tindak lanjut evaluasi yang diminta adalah terhadap hasil pelaksanaan penyampaian
informasinya kepada masyarakat, LP, LS dalam memperoleh akses informasi yang cukup.
Untuk keperluan penilaian akreditasi maka semua perlu terdokumentasi dengan baik
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Untuk memastikan bahwa waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM mudah diakses
oleh masyarakat maka masing-masing pelaksana UKM bisa mengembangkan ceklist
penilaian dan membuat indikator kemudahan akses dimaksud.

Untuk mendukung pembuktian setiap UKM perlu melengkapi catatan metode dan teknologi
untuk setiap UKM.

Beberapa program yang tahapan kegiatannya masih bersifat narasi perlu dilengkapi
dengan gambar untuk memudahkan masyarakat memahaminya.

Untuk memudahkan evaluasi terhadap akses masyarakat maka setiap program UKM
dapat mengembangkan sendiri ceklist penilaian atau dengan membuat indikator
kemudahan akses. Dengan demikian kelak akan mudah dilakukan evaluasi dan tindak
lanjutnya.

Masing-masing pelaksana UKM bertanggungjawab terhadap kejelasan jadwal, dan

kejelasam informasi yang disampaikan kepada masyarakat/sasaran program masing-
masing.

PJ dan pelaksana UKM harus memahami kebijakan tersebut agar penyusunan waktu
pelaksanaan kegiatan tidak dbuat secara sepihak tanpa melibatkan sasaran.
Monitoring pelaksanaan kegiatan untuk program UKM, harusnya mengikuti SOP yang telah
dibuat, dilaksanakan secara rutin yang didukung oleh bukti rekam jejak untuk
memudahkan penelusuran.
Untuk memudahkan monitoring pelaksanaan program UKM, maka Pj. UKM Kecamatan
Kerongkong dapat membuat cek list yang memuat ketepatan waktu pelaksanaan,
ketepatan terhadap sasaran, tempat dll untuk semua program UKM baik esensial maupun
pengembangan. Selanjutnya diisi saat monev, data tersebut kemudian ditindaklanjuti jika
ada masalah.

Tim UKM perlu fokus mengidentifikasi permalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, akan lebih bagus jika masing-masing program dapat membuatnya.

Hail identifikasi yang diperoleh sesuai EP-1 diatas harus dilakukan analisis untuk
memperoleh akar permasalahan kegiatan.

Jika pelaksanaan identifikasi dan analisis terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan dapat dilakukan dengan benar, maka rencana tindak lanjut akan mudah dibuat.
Tim UKM harus berlatih melakukan PDCA secara rutin.
Kebijakan ttg media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarat sangat penting
mempertimbangkan media yang digunakan temasuk penggunaan medsos saat ini untuk
memberi akses yang luas keada masyarakat di PKM Kerongkong.

SK yang dimaksud EP ini merupakan kebaalikan dari SK EP 1 yakni umpan balik atau
respon puskesmas atas keluhan yang diterima.

Analisis terhadap keluhan yang masuk (dari semua media yang digunakan) harus
dilakukan analisis untuk mengetahui akar permalahannya.

Setap tindak lanjut terhadap hasil analisis dari keluhan masyarakat harusnya dilakukan dan
disiapkan bukti pendukungnya.

Jika semua perintah dari EP 1-4 sudah dilakukan dengan baik, maka PKM harusnya
mampu memberikan informasi umpan balik dan tindak lanjut yang telah dilakukan
puskesmas.

Pengelola UKM perlu memahami dengan baik bagaimana cara menetapkan indikator
program serta bagaimana mencapainya.

Setiap program UKM khususnya yang capaiannya tidak sesuai target perlu dianalisis untuk
mencari akar masalahnya.

Kepala puskesmas beserta PJ dan pelaksana UKM harus membiasakan diri melakukan
analisis masalah berdasarkan data rill dilapangan sehingga tindak lanjut yang dibuat dapat
memberi perbaikan pada semua kegiatan UKM di PKM Kecamatan Kerongkong serta
mendokumentasikan semua bukti pelaksanaan tindak lanjut..
Kepala puskesmas beserta PJ dan pelaksana UKM harus membiasakan diri melakukan
analisis masalah berdasarkan data rill dilapangan sehingga tindak lanjut yang dibuat dapat
memberi perbaikan pada semua kegiatan UKM di PKM Kecamatan Kerongkong serta
mendokumentasikan semua bukti pelaksanaan tindak lanjut..
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA 5.1.1.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.1.4

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
EP 6

EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.1.5

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6
Jumlah

KRITERIA 5.1.6.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
EP 6

EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.

EP 1

EP 2

EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.

EP 1

EP 2
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan

yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar
dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.

1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi

Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi

tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru

ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi
pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok
dan tanggung jawab.

1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM

Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan
orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang
baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada sasaran
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada

pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang

diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab

terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui
komunikasi dan koordinasi yang efektif.

1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan

kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.

2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi

dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang
disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.

Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan

minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi

kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan

analisis risiko.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam

pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi

pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan

Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana,
kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi

dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.

5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang

bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.

Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas
yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan
Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan
mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK

Puskesmas.
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK
yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.

Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak
terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.

1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis)

dilakukan.

2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian

kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.

Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat

direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau
sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional.
Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan
proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut
untuk perbaikan.

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring

pelaksanaan kegiatan.
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas.

3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program
dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan

berdasarkan prosedur yang jelas.

6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan.

7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.

Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.

4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.

5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas

6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.

7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.

Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas

melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan
uraian tugas.

1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung

jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas

oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu

dilakukan perubahan

1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu

yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan
terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian
tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.

Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan

kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas
sektoral.

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM

Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas
program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas
sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.

4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam

kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.

Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam

pengelolaan UKM Puskesmas

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur

komunikasi dan koordinasi program.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi

kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan

koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan
sasaran.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan
UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.

1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan

prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang

digunakan dikendalikan.

3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi

acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.

4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan

kegiatan disimpan dan dikendalikan.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur

evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan,
prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas.

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring

kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan,
dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan

prosedur monitoring.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.
 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh
Penanggung jawab.

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap

UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi
kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas
tersebut dievaluasi setiap tahun.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara
periodik

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan

akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM
Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan

kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara

periodik terhadap pencapaian kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala Puskesmas.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali
setahun.

3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan

dilaporkan.

Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan

kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan
dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran

sesuai dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.

1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya

dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami

aturan tersebut.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan aturan tersebut.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut

jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
MUKM).

Sasaran Materi Telusur

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penetapan Penanggung jawab UKM

pelaksana. Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan orientasi.

pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil evaluasi dan tindak lanjut
UKM Puskesmas, pelaksana. terhadap pelaksanaan orientasi.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi tentang tujuan, sasaran,

pelaksana, sasaran kegiatan UKM, lintas tata nilai.
program, lintas sektor.

Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pelaksanaan evaluasi penyampaian

informasi.

Pelaksana kegiatan UKM. Pembinaan oleh Penanggung jawab.

Penanggung jawab UKM Puskesmas. isi pembinaan antara lain meliputi:

tujuan, tahapan pelaksanaan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan
Pelaksana program. Kesesuaian jadwal pelaksanaan
pembinaan.

Lintas program, lintas sektor. Komunikasi tentang tujuan, tahapan,

jadwal kegiatan UKM.

Lintas program, lintas sektor. Pelaksanaan koordinasi dalam

pelaksanaan kegiatan.
Lintas program, lintas sektor. Kejelasan peran masing-masing
program atau sektor terkait.

Penanggung jawab UKM Puskesmas. Evaluasi dan tindak lanjut

komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

Penanggung jawab UKM Puskesmas. Identifikasi risiko.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Analisis risiko.

pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Proses penyusunan rencana
pelaksana. pencegahan risiko.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Upaya pencegahan dan minimalisasi
pelaksana. risiko.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Proses evaluasi terhadap upaya

pelaksana. pencegahan dan minimalisasi risiko.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Kejadian tidak diharapkan akibat

pelaksana. risiko.
Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SMD

Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksanaan komunikasi dengan

pelaksana, tokoh masyarakat, sasaran masyarakat dan sasaran UKM
UKM Puskesmas. Puskesmas.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan kajian kebutuhan

UKM Puskesmas, pelaksana. masyarakat.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, Pelaksanaan kajian kebutuhan

pelaksana. sasaran.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Analisis pembahasan hasil kajian.

UKM Puskesmas, pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses penyusunan RPK dengan
UKM Puskesmas, pelaksana. mempertimbangkan hasil kajian.

Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pelaksanaan monitoring

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan monitoring.

pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pembahasan hasil monitoring.
UKM Puskesmas, pelaksana.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Tindak lanjut hasil monitoring

UKM Puskesmas, pelaksana. disesuaikan dalam perencanaan
kegiatan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses perubahan rencana

UKM Puskesmas, pelaksana. kegiatan.
Penanggung jawab dan pelaksana. Pelaksanaan sosialisasi uraian
tugas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan sosialisasi uraian

pelaksana, lintas program. tugas.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Monitoring pelaksanaan uraian

UKM Puskesmas. tugas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, Monitoring pelaksanaan uraian

pelaksana program. tugas.

Kepala Puskesmas. Tindak lanjut hasil monitoring uraian

tugas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas. Tindak lanjut hasil monitoring uraian

tugas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan tinjauan ulang.

pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Proses dan Pelaksanaan revisi
UKM Puskesmas, dan pelaksana. uraian tugas.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Identifikasi pihak terkait dalam UKM
UKM Puskesmas. Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, Identifkasi peran lintas program.

lintas program.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, Identifkasi peran lintas sektor.

lintas sektor.

Lintas program, lintas sektor. Pertemuan lintas program dan lintas

sektor.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksanaan komunikasi lintas

lintas program, lintas sektor. program dan lintas sektor.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksanaan koordinasi.

pelaksana program, lintas program, lintas
sektor.

Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pelaksanaan evaluasi terhadap

pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Kepala Puskesmas. Monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
sesuai kerangka acuan, rencana
dan prosedur.

Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pemahaman terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan monitoring.

pelaksana.
Kepala Puskesmas. Evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pemahaman terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pelaksanaan evaluasi kinerja.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring.

UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil dan tindak lanjut hasil

UKM Puskesmas. monitoring.

Pelaksana. Arahan tentang pelaksanaan

kegiatan UKM .

Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kajian pencapaian kinerja.

pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Tindak lanjut hasil penilaian kinerja.
pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pembahasan hasil penilaian kinerja.
pelaksana.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penilaian kinerja.

UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Pelaksanaan pertemuan penilaian

UKM Puskesmas. kinerja.

Sasaran, pelaksana, lintas program, lintas Sosialisasi hak dan kewajiban

sektor. sasaran.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Aturan, tata nilai, budaya dalam

UKM Puskesmas. pelaksanaan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pemahaman terhadap aturan, tata

pelaksana. nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan
pelaksana. budaya dalam penyelenggaraan
UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Tindak lanjut jika pelaksanaan tidak
pelaksana. sesuai dengan aturan, tata nilai, dan
budaya.
 SKOR SKOR
Dokumen Eksternal Maksimal
Dokumen di Pukesmas
sebagai acuan

SK persyaratan kompetensi Penanggung Pedoman penyelenggaraan

jawab UKM Puskesmas. UKM Puskesmas.

SK penetapan Penanggung jawab UKM.

Hasil analisis kompetensi.

Rencana peningkatan kompetensi.

0 0

SKORSKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi.

Kerangka acuan program orientasi yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

SOP dan bukti pelaksanaan orientasi

(laporan pelaksanaan orientasi).
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.

0 0

SKORSKOR Maksimal
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang dituangkan dalam
kerangka acuan program kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan,

sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,
sasaran, lintas program, dan lintas sektor.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

0 0

SKORSKOR Maksimal
Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh
penanggung jawab kepada pelaksana

Notulen pembinaan yang antara lain

berisi: tujuan, tahapan pelaksanaan, dan
tehnis pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.

Bukti komunikasi dengan lintas program

dan lintas sektor tentang tujuan, thapan,
jadual pelaksanaan kegiatan.i

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas

program dan lintas sektor.
Adanya bukti kesepakatan peran masing-
masing yang diidentifikasi dan disepakati
melalui lokakarya mini

Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.

0 0

SKORSKOR Maksimal
Hasil identifikasi risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM.

Hasil analisis risiko.

Rencana pencegahan dan minimalisasi

risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.

Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

0 0

SKORSKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.

Rencana, kerangka acuan, SOP

pemberdayaan masyarakat.
SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan hasil SMD

SOP komunikasi dengan masyarakat dan

sasaran UKM Puskesmas.

Bukti perencanaan dan pelaksanaan

UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta.
0 0

SKORSKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK.

Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.

Jadwal kegiatan tiap UKM.

0 0

SKORSKOR Maksimal
Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

Hasil kajian kebutuhan dan harapan

sasaran.

Hasil analisis kajian kebutuhan dan

harapan masayarakat dan sasaran
RPK Puskesmas.

Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah

sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.

0 0

SKORSKOR Maksimal
Hasil monitoring

SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring.
SOP pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan.
Hasil penyesuaian rencana.

SOP perubahan rencana kegiatan.

Dokumentasi hasil monitoring.

Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan.
0 0

SKORSKOR Maksimal
Dokumen uraian tugas Penanggung
jawab.
Dokumen uraian tugas pelaksana.

Isi dokumen uraian tugas.

Isi dokumen uraian tugas.

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tugas.

Bukti pendistribusian uraian tugas.

Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan

tugas pada lintas program.
0 0

SKORSKOR Maksimal
Hasil monitoring pelaksanaan uraian
tugas.

Hasil monitoring.

Bukti tindak lanjut.

Bukti tindak lanjut.

0 0

SKORSKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang kajian
ulang uraian tugas, SOP kajian ulang
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil
tinjauan ulang.
Uraian tugas yang direvisi.
Ketetapan hasil revisi uraian tugas.

0 0

SKORSKOR Maksimal
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran Pedoman penyelenggaraan
masing-masing. UKM Puskesmas.

Uraian peran lintas program untuk tiap

program Puskesmas.

Uraian peran lintas sektor untuk tiap

program Puskesmas.

Kerangka acuan program memuat peran

lintas program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
program dan lintas sektor.

0 0

SKORSKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi
program.

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas

program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan koordinasi.

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
0 0
 SKORSKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang peraturan,
kebijakan, dan prosedur-prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Panduan Pengendalian dokumen

Kebijakan dan SOP.

SOP Pengendalian dokumen eksternal

dan pelaksanaan pengendalian dokumen
eskternal.
SOP dan bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
0 0

SKORSKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas. Hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring.

Hasil monitoring.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring.

0 0
 SKORSKOR Maksimal
SK evaluasi kinerja UKM

SOP evaluasi kinerja.

SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
0 0

SKORSKOR Maksimal
SOP monitoring kesesuaian proses
pelaksanaan program kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan monitoring

Hasil monitoring, rencana tindak lanjut

dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak
lanjut.
0 0

SKORSKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada
pelaksana.

Bukti pelaksanaan kajian.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
kinerja.

0 0

SKORSKOR Maksimal
Hasil penilaian kinerja.

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian

kinerja paling sedikit dua kali setahun

Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota.
0 0

SKORSKOR Maksimal
SK hak dan kewajiban sasaran.

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

sasaran.

0 0

5 SKOR Maksimal
SK aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas (Kebijakan
ini sebaiknya masuk dalam peraturan
internal yang ada pada Bab2 kriteria 2.4.2
Bukti tindak lanjut.

0 0

0
0
 Yang perlu
dipersiapkan
untuk
reakreditasi

#DIV/0!

Maksimal
 #DIV/0!

Maksimal

#DIV/0!

Maksimal
 #DIV/0!

Maksimal

#DIV/0!

Maksimal
 #DIV/0!

Maksimal

#DIV/0!

Maksimal
 #DIV/0!

Maksimal

#DIV/0!

Maksimal
 #DIV/0!

Maksimal

#DIV/0!

Maksimal
 #DIV/0!

Maksimal

#DIV/0!

Maksimal

#DIV/0!
Maksimal

#DIV/0!

Maksimal

#DIV/0!
Maksimal

#DIV/0!

Maksimal

#DIV/0!

Maksimal
 #DIV/0!

Maksimal

#DIV/0!

Maksimal

#DIV/0!

Maksimal
#DIV/0!

0.00%
 RDOWS

Regulasi : SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab

UKM Puskesmas.

Regulasi : SK penetapan Penanggung jawab UKM

Dokumentasi :Hasil analisis kompetensi para penanggung

jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)

Dokumentasi :Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)

Regulasi : SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi.

Regulasi : Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.

Regulasi : Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung jawab dan

pelaksana yang baru ditugaskan
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi). (lihat 2.3.5)
Dokumentasi :Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi. (lihat 2.3.5)

Regulasi : SK/Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM

Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan
UKM.

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai

kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
Wawancara : Check saat
wawancara lintas sektor
Dokumentasi :Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan pembinaan

Dokumentasi :Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan

pembinaan.

Dokumentasi :Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan

bukti sosialisasi.

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas

sektor.
Regulasi :Kerangka acuan masing-masing program memuat peran lintas
program dan lintas sector terkait

Dokumentasi : Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Dokumentasi : Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.

Dokumentasi : Hasil analisis risiko

Dokumentasi : Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.

Dokumentasi : Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko

dengan bukti pelaksanaan.

Dokumentasi : Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko

Dokumentasi : Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

Regulasi :SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.

Regulasi :Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat.

(lihat juga 2.3.8)
Dokumentasi :Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader
dalam lokmin perencanaan, dalam monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)

Regulasi :SK Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM

Puskesmas. (lihat 1.1.1 EP 3) Wawancara :
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat

Dokumentasi :Identifikasi kegiatan UKM Puskesmas yang bersumber dari

swadaya masyarakat/swasta.

Dokumentasi :RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

Dokumentasi :RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

Dokumentasi :RUK dan RPK.

Regulasi :Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM.

Dokumentasi :Jadwal kegiatan tiap program UKM.

Dokumentasi :Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

Dokumentasi :Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.

Dokumentasi :Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat

dan sasaran
Dokumentasi :Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu
agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat
sebagai dasar penyusunan RPK
Dokumentasi :Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
usulan masyarakat/sasaran. Wawancara :
Tanyakan pada penanggung jawab/koordinator UKM Bagaimana proses
penyusunan jadual pelaksanaan kegiatan UKM, bagaimana
mangakomodasi usulan dari masyarakat

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan monitoring.

Dokumentasi :Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor

untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil monitoring
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan

Regulasi : Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)

Dokumentasi :Bukti perubahan rencana kegiatan
Wawancara : Bagaimana proses
jika perlu dilakukan perubahan rencana kegiatan
Dokumentasi :Dokumentasi hasil monitoring.
Dokumentasi :Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi
perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi lokakarya mini)

Dokumentasi :Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab. (lihat 2.3.2)

Dokumentasi :Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat 2.3.2)

Dokumentasi :Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2)

Dokumentasi :Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi

pokok dan tugas integrasi (lihat 2.3.1)
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
Wawancara : Check pemahaman tugas, pada karyawan yang
disampling oleh surveior
Dokumentasi :Bukti pendistribusian uraian tugas.

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan sosialisasi / penyampaian informasi

tentang uraian tugas pada lintas program.

Dokumentasi :Hasil monitoring terhadap penanggung jawab/koordinator

UKM dalam pelaksanaan uraian tugas mereka

Dokumentasi :Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam

pelaksanaan uraian tugas mereka

Dokumentasi :Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap

penanggung jawab/koordinator program UKM dalam pelaksanaan urain
tugas

Dokumentasi :Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap para

pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas

Regulasi :SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP
kajian ulang uraian tugas. Wawancara : Tanyakan bagaimana proses
kajian ulang uraian tugas
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan Hasil
tinjauan ulang.
Dokumentasi :Bukti revisi uraian tugas
Regulasi :Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi

Dokumentasi :Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program maupun

lintas sektor dan peran masing-masing. (lihat 2.3.10)

Dokumentasi :Uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas.(lihat 2.3.10)

Dokumentasi :Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.

(lihat 2.3.10)

Regulasi :Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan

lintas sektor.
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
sektor.

Regulasi :SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme

komunikasi dan koordinasi program. (lihat 2.3.1, dan 2.3.10)

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas

sektor.

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan koordinasi.

Dokumentasi :Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Regulasi :SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan
pelaksanaan masing-masing UKM Puskesmas.(lihat 2.3.11)

Regulasi :Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.

Regulasi :SOP Pengendalian dokumen eksternal.

Dokumentasi :Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan

dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Regulasi :SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat 1.1.5)

Regulasi : SOP monitoring,

Dokumentasi :Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Wawancara :Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan

prosedur monitoring.

Dokumentasi :Hasil monitoring.

Dokumentasi :Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring.
Regulasi :Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM (lihat 1.3.1)

Regulasi :SOP evaluasi kinerja.

Wawancara :Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja.
Dokumentasi :Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1), perhatikan hasil
evaluasi untuk tiap program UKM
Dokumentasi :Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
UKM Puskesmas.

Regulasi : Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan program kegiatan

UKM.
Dokumentasi Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan dengan
panduan/SOP monitoring yang disusun oleh Puskesmas
Wawancara : Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program UKM bagaimana proses monitoring
pelaksanaan kegiatan UKM

Dokumentasi :Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan

kegiatan tiap program UKM.
Dokumentasi :Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. (lihat

2.3.7. EP 1)

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-

tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Dokumentasi :Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.

Dokumentasi :Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

Dokumentasi :Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan

kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan manajeman,
lokmin evaluasi tahunan
Dokumentasi :Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin
penilaian kinerja semester/rapat tinjauan manajemen/lokmin evaluasi
kinerja tahunan
Dokumentasi :Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Regulasi :SK hak dan kewajiban sasaran.

Dokumentasi :Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.

Wawancara : Check pemahaman hak dan
kewajiban kepada sasaran program UKM

Regulasi :SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di puskesmas dapat digunakan
untuk semua program UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2)

Dokumentasi :Sosialisasi aturan internal dan tata nilai

Wawancara : Check pemahaman Penanggung
jawab dan Pelaksana tentang aturan, tata nilai dan budaya.
Dokumentasi :Bukti penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan
aturan/tata nilai (kaitkan dengan evaluasi karyawan thd uraian tugas pada
5.3.2) Wawancara : Bagaimana
penilaian kinerja tiap-tiap karyawan dalam melaksankan aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan tugas

Dokumentasi :Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan dalam

melaksanakan aturan/tata nilai
 FAKTA/ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi yang sudah dibuat 2 Januari

2018 ---persyaratan Jabatan yang dicamtumkan untuk UKM
esensial dan Pengembangan
Ada SK lama ---belum diperbaharui (mutasi pegawai lama)

Sudah dibuat analisis namun isinya ada pesyaratan umum dan

persyartaan kompetensi dicampur-campur

Untuk gap yang diperoleh sudah ada rencana tindak lanjutnya,

berupa surat ke Dinkes dan juga sudah dijawab oleh Dinkes

Sudah ada SK kewajiban mengikuti orinetasi dimaksud

----perlu perbaikan pada redaksi

ada kerangka acuan untuk orientasi, hanya perlu pebaikan

dengan pada agenda orinetasi, jumlah hari dst

Sudah dilaksanakan dengan baik, tetapi untuk petugas baru

yang baru ditugaskan bulan Juni belum diorinetasi (PJ UKM
Esensial)
ada lembar atau catatan evaluasi, dalam bentuk matriks namun
belum didukung oleh bubkti proses.

Sudah dibuat KAK ttg tujuan, sasaran dengan TATANILAI.---

PRIMA : Profesional, Ramah, Integrasi, Mandiri dan Adil---
lengkap setiap UKM

Ada dokumen bukti pelaksanaan komunikasi dimaksud

meskipun belum ada secara khusus untuk sasaran.

ada dokumen yang ditampilkan namun bukan bukti dilakukan

evaluasi dimaksud.

Bukti pelaksanaan pembinaan oleh Pj UKM tersedia dalam

bentuk jadwal bulanan (hanya bersifat pertemuan saja)
dilengkapi notulensi kegiatan
Dalam notulen juga tersedia info tentg program lain diluar yg
disebutkan EP

dilakukan secara periodik meskipun baru melalui pertemuan

saja.

Dalam wawancara dengan petugas maupun konfirmasi ke

pelaksana proses koordinasinya sudah berjalan meskipun
belum optimal dan sangat minim dalam pendokumentasian.
Rincian Peran LP belum ada, Peran LS sudah ada namun
belum disepakati bersama, meskipun demikian terdapat tanda
tangan perorangan dilembar tepisah tersedia lengkap.

Ada evaluasi yang dilakukan melalui pertemuan LS/LP, belum

fokus pada peran lintas program dan LS-nya.

Sudah dibuat identifikasi resiko untuk semua program secara

lengkap sudah dibuat meskipun beberapa kuran tepat dalam
menganalisis penyebabnya (belum seusia sebab dan akibat
----analisa perlu diperbaiki)
Sudah ada analisis risiko meskipun belum menggunakan
instrumen manajemen risiko
Beberapa program yang dibuat ada rencana utk
minimalisasinya.
Untuk kegiatan yang sudah dibuat identifikasin terdapat catatan
minimalisasi risiko.

Ada catatan dalam bentuk matriks, meskipun belum tepat

sesuai yang diminta.

Tidak tersedia dokukmen dengan alasan belum terjadi KTD.

Sudah tersedia SK dimaksud, meskipun perlu singkronisasi

kembali dengan SOP yang telah dibuat.

tersedia SOP Pemberdayaan namun belum tersedia KAK dan

rencana pemberdayaannya.
Yang ditampilkan SOP SMD, dan sudah ada keterlibatan
masyarakat sementara untuk pelaksanaan, monitoring dan
evaluasinya masih terbatas.

PKM sudah melakukan komunikasi namun belum sepenuhnya

menggunakan semua media yang ditetapkan selain itu
dokumentasinya minim karenaa ada kebingungan dari Tim
UKM apa yang harus dd dokumentasikan.

Dari wawancara sebenarnya ada beberapa kegiatan yg

sifatnya swadaya meskipun jumlahnuya kecil.

Untuk RUK 2019 sudah tersedia, RPK 2018 ada meskipun

integrasi program belum banyak yang dapat dilihat.
RPK 2018 sudah berjalan sesuai yang diharapkan

Ada kejelasan sumber pembiayaan seperti DOP (APBD), BOK

(APBN), JKN dan ADD, kecuali yang bersumber swadaya
belum ada.
KAK sebagian besar sudah ada, meskipun banyak yang perlu
perbaikan terutama pada isi atau narasinya.
ada jadwal kegiatan untuk 2017 dan 2018.

yang ditampilkan adalah analisis capaian program UKM.

Pembahasan hasil kajian dlakukan melalaui pertemuan rutin

bulanan PKM, namun hanya dari hasil analisis capaian
program.
hasil kajian dari cakupan program saja

Jadwal kegiatan ada lengkap untuk 2017 dan 18

Monitoring hanya dilakukan melalui minilokarya bulan.

Ada SOP dan cukup jelas langkahnya.

Ada laporan hasil monitoring untuk smeua UKM dalam satu

laporan. Bukti pendukung tidak tersedia.

Ada tabel pembahasan perubahan rencana, tapi belum bisa

dibuktikan sebagai hasil dari proses monitoring sebelumnya.
Ada SOP pembahasan dan perubahan rencana.

Belum mengikuti SOP yang sudah dibuat.

Lengkap namun jabatan : tertulis perawat Pelaksana Lanjutan,

perawat gigi, bidan pelaksana, dst…
Sudah ditetapkan, namun perlu perbaikan dalam penulisan
sangat panjang--sekali
belum ada tanggungjawab dan wewenang.

Sudah tersedia namun masih belum jelas mana yang betul

betul tugas pokok mana bukan.
Sudah disosialisasikan, meskipun banyak yang belum bisa
menyenut atau menjelaskannya.

Ada daftar telah menerima dokumen dimaksud untuk setiap

staff.
Ya, antara lain melalui pertemuan lokmin.

Ada yang ditampilkan dalam bentuk catatan atau tabulasi,

sayangnya tidak disertai data pendukung (catatan rekam
jejak/prosesnya)

Karena belum dilakukan dengan baik dan rutin maka ada

kesulitan untuk mengetahui dengan pasti ada tidaknya hal
yang tidak sesuai dengan uraian tugas. Catatan yang
ditampilkan hanya terdapat tidak ada penyimpangan uraian
tugas.
Karena dalam catatan mereka tidak ada penyimpangan uraian
tugas maka mereka tidak mempunyai tindak lanjut dimaksud.

Dalam SK ditetapkan per-satu tahun.

Dengan alasan belum setahun maka belum dilakukan.

Ada peran LP dan LS bersifat umum, sayangnya tidak
dilengkapi catatan proses identifikasinya kapan dilakukan,
dimana, oleh siapa, dst.

Tidak tersedia dokumen bukti proses identifikasinya.

Ada, hanya perlu perbaikan

Dari wawancara puskesmas maupun lintas sektor, sebenarnya

keinginan berperan mereka cukup bagus tidak hanya melalui
pertemuan saja.

ada SK tentang mekanisme Komunikasi dan koordinasi

program UKM

Ada komunikasi semua program lengkap dlam matriks, hanya

bukti telusur kurang.

ada lembar evaluasi meskipun masih sangat sederhana

Ada SK pengelolaan program UKM dan SOP.

Ada panduan pengendalian dokumen, meskipun belum

tercermin secara utuh dalam dokumen yang tersedia saat ini..

Ada namun belum lengkap dan perlu penataan kembali

termasuk mencari referensi yang update.

Sebagian ya, sebagian belum.

SK Monitoring dimaksud sudah tersedia…

Ada SOP Monitoring dan cukup lengkap langkah-langkahnya.

Petugas belum mampu menjelaskan dengan jelas apa maksud

SK dan bagaimana langkah langkah SOP yang sudah dibuat.

Dilakukan tetapi tidak mengikuti SOP, tidak tersedia dokumen

kegiatan secera lengkap,
Dengan alasan belum satu tahun, maka belum dilakukan
evaluasi.
ada SK evaluasi kinerja yanag sudah dibuat.

ada SOP evaluasi kinerja

Sebagian besar bisa menjelaskan kebijakan dan prosedur
evaluasinya meskipun hanya secara garis besarnya.
Sudah dilakukan secara periodik tetapi belum berdampak pada
peningkatan kinerja secara maksimal.
Dengan alasan belum satu tahun, maka belum dilakukan
evaluasi.

Monitoring dilakukan hanya melalui pertemuan dan telaah

laporan, belum mengikuti SOP monitoring yang sudah dibuat.

Sudah dibuat matriks tindak lanjut, hanya kurang dokumen

pembuktian terhadap tindak lanjut yang dilakukan.

Catatan minilokakrya dan pertemuan rutin UKM.

Dilakukan melalui minilokakrya dan pertemuan diluar itu.Hanya

minim bukti atau catatan.
Beberapa dilakukan, hanya perlu perbaikan dalam pembuktian
kegiatan.
Dilakukan melalui minilokakrya dan pertemuan diluar itu.Hanya
minim bukti atau catatan.

Sudah dilakukan, meskipun belum sepenuhnya mengikuti

prosedur yang sudah dibuat.

ya

Beberapa ditindaklanjuti, beberapa belum, dokumentasi ckup

baik dan untuk laporan dibuat setiap tahun.

Hak dan kewajiban sudah tersedia cukup baik, belum

mencakup pelayanan luar gedung.
Sudah disosialisasikan dalam forum yang terbatas, juga
dipasang di tempat pelayanan.

Ada SK aturan dan tatanilai yang sudah dibuat. PRIMA :

Profesional, ramah, interasi, M adil

Sebagian besar mampu menjelaskan meski belum bisa

menjelaskan isi dan definisi masing-masing
Dalam wawancara mereka menyatakan mematuhi, sayangnya
belum mempunyai alat bukti atau alat monitoring untuk itu.

Karena merasa semua mematuhi maka mereka menganggap

tidak perlu ada tindak lanjut dimaksud.
 REKOMENDASI

SK persyaratan kompetensi ini harus dijadikan pedoman bagi PKM untuk menempatkan atau memberi
tugas kepada stafnya.

Segera membuat SK untuk PJ UKM yang baru.

Beberapa persyatan umum yg disebutkan bukan berkaitan dengan kompetensi, sehingga perlu direvisi
kembali.

Tindak lanjut atau jawaban dari Dinkes tetap perlu di follow up berikutnya.

SK yang dibuat harus konsisten dilaksanakan

Perlu ditambahkan agenda orientasi dan camtumkan jumlah harinya.

segera melakukan orientasi bagi petugas yang baru namun belum sempat ikut orinetasi
Yang di evaluasi pada elemen ini adalah pelaksanaan kegiatan orienatsinya yakni proses
pembelajarannya apakah sudah efektif, efesien dan sudah sesuai dengan KAK yang dibuat.

Tatanilai perlu dipertimbangkan untuk membuat definisi operasionalnya.

Perlu dipertimbangkan sosialisasi juga dilakukan pada sasaran atau masyarakat di Kerongkong.

Pada elemen penilian ini yang diminta dievaluasi adalah penyampaian informasinya apakah dipahami,
efektif dan efesien. PKM bisa membuat quesioner umpan balik dari peserta maupun pertemuan kecil
untuk mengevalusai setiap selesai melakukan penyuluhan atau penyamapaian informasi kepada
masyarakat/LS, dll

Pembinaan bisa dilakukan bukan hanya dalam bentuk pertemuan.

Pj UKM harus melakukan pembinaan tentang program UKM kepada para pelaksana UKM baik esensia
maupun pengembangan bukan hanya melalui pertemuan tapi juga bisa saat melakukan monitoring
kegiatan, supervisi dll
Untuk memudahkan dalam pembinaan PJ UKM harusnya mengacu kepada pedoman/SOP pembinaan
yang telah dibuat.

Setiap koordinasi yang dilakukan, hakikatnya tidak sulit melakukan pendokumentasian, Bisa dengan
buka catatan harian, kegiatan lapangan, dll
kejelasan peran LP/LS harus dspekati bersama.

Untuk kepentingan perbaikan program UKM PKM kedepan maka seharusnya puskesmas melakukan
evaluasi termasuk tindak lanjutnya jika diperlukan perbaikan terhadap hasil pelaksanaan komunikasi
atau koordinasi dengan lintas sektor yang dilakukan oleh Tim UKM.

Semua UKM termasuk Program Pengembangan sebaiknya melakukan identifikasi resiko dengan
menguraikan resiko yang mungkin terjadi dari sisi petugas, sisi masyarakat dan lingkungan, demgam
demikian akan memudahkan dilakukan upaya minimalisasi resikonya.

Analisis resiko perlu dilakukan dengan menggunakan instrumen manjemen risiko selain untuk
mengetahui akar masalah yang menyebabkan atau yang mungkin terjadi (RCA dan FMEA).
Mengusulkan kepada Kabupaten agar dilakukan workshop keselamatn pasien atau manajemen risiko
baik untuk petugas UKP maupun UKM.

Kedepan jika EP 1-4 sudah dilakukan dengan benar maka proses tersebut harus dievaluasi oleh
puskesmas Kerongkong.

Kedepan jika sudah terlatih maka Untuk resiko kejadian yang sudah terjadi bisa menggunakan metode
RCA (Root Causes Analisis) sedangkan jika belum terjadi bisa menggunakan metode FMEA ( Failure
Mode and Effect Analisis).---selanjutnya melaporkan kepada jenjang diatasnya.

Kebijakan yang sudah dibuat harus dijadikan acuan bagi PJ dan pelaksana UKM dalam memfasilitasi
peran serta masyarakat dan sasaran.

Segera membuat KAK dan menyusun rencana pemberdayaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasinya.
Keterlibatan Masyarakat sangat diperlukan termasuk saat minitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM,
oleh karena itu Tim UKM harus berupaya mengoptimalkan.

Untuk memudahkan pendokumentasian setiap PJ melakukan komunikasi dengan masyarakat atau

sasaran maka PJ UKM dapat membuat buku catatan harian, atau visualisasi kegiatan, dll

Puskesmas harus terus mendorong agar kontribusi masyarakat dan swasta semakin baik kedepannya

Tim UKM dan perencana puskesmas harus mampu mengintegrasikan semua program terutama antara
RUK dan RPK-nya.

Rencana kegiatan lain dengan pembiyaan dari sumber lain perlu dicamtumkan dan dilengkapi
termasuk swadaya masyarakat.

Segera melengkapi KAK bagi program UKM yang belum membuat.

Tim UKM perlu bersama-sama mempelajari bagaimana kajian kebutuhan masyarakat dan sasaran
dilakukan.

Yang dibahas adalah hasil kajian kebutuhan masyarakat.

EP ini menginginkan agar hasil kajian menjadi dasar penyusunan atau penyesuaian kembali RPK yang
dibuat.

Jadwal pelaksanaan kegiatan sudah lengkap tersedia, namun kedepan perlu catatan untuk bukti
bahwa jadwal tersebut sudah memperhatikan kebutuhan masyarakat.

Pada elemen penilaian ini, yang diinginkan adalah Pj UKM melakukan monitoring terhadap pelaksanan
kegiatan UKM. Untuk memudahkannya Pj UKM bisa mengembangkan alat bantu monitoring dan
mempedomani pedman atau SOP monitoring yang sudah dibuat.

Kedepan, dalam pembahasan seharusnya bisa lebih fokus pada hasil yang ditemukan selama
pelaksanaan monitoring terutama bagi program UKM yang terdapat masalah dalam pelaksanaan atau
cenderung tidak mencapai targetnya.
Setiap perubahan rencana kegiatan UKM karena menyesuaikan dengan kebutuhan atau harapan
masyarakat sebaiknya ada bukti rekam atau prosesnya di dokumentasikan.

Pj dan pelaksana UKM harus mempedomani SOP dimaksud untuk setiap perubahan rencana kegiatan
UKM.

Perlu direview dan didiskusikan kembali agar penulisan uraian tugas mengikuti pedoman yang ada bai
tentang puskesmas, akreditasi maupun peraturan lokal yang ada.
ujuan sosialisasi adalah agar petugas memahami tugasnya.

Distribusi uraian tugas perlu dilengkapi dengan bukti tanda terima oleh semua staff UKM.

Beberapa bukti pelaksanan harus dilengkapi mulai dari undangan, daftar hadir, notulensi dan foto-foto
kegiatan sebagai bentuk pertanggungjawaban kegaiatan

Dalam pelaksanaan monev uraian tugas Pj UKM oleh Kapus, atau oleh Pj UKM ke pelaksana perlu
dibuatkan alat bantu monitoring misalnya ceklist atau buku catatan monitoring dll yang bisa diisi secara
berkala atau gradual lalu diarsifkan sebagai bukti proses.

Kedepan Kapus dan para Pj di PKM Kerongkong harus melakukan kegaiatan monitoring secara rutin
dengan menggunakan catatan atau ceklist monitoring, dengan demikian Kapus dan PJ punya dokumen
bukti yang menjadi bahan untuk rekapan data untuk ditindaklanjuti.

Puskesmas secara tim atau perorangan seharusnya tetap bisa melakukan kajian ulang terhadap uraian
tugasnya untuk memberi ruang kepada staff untuk perubahan uraian tugas. Kelak setelah satu tahun,
maka uraian tugas tersebut dapat segera direviei dan di SK-kan kembali.
Peran LP dan LS, harusnya didahului oleh diskusi atau proses identifikasi peran bersama masing-
masing program, karena kebutuhan dukungan setiap program pasti berbeda. Selain itu prosesnya
harus direkam dan dokumentasikan sebagai alat bukti.

Peran lintas sektor merupakan salah satu kunci keberhasilan program UKM, oleh karena itu sangat
penting dirumuskan bersama dengan mereka, selain itu LS bukanlah bawahan puskesmas.

Kerangka Acuan perlu merinci tahapan yang dilakukan hingga lahirnya dokumen peran LP/LS yang
disepakati bersama.
Perlu diingat selalu untuk bukti koordinasi agar mengarsifkan undangan, absensi, foto kegiatan
pertemuan terutama notulensi.

Semua pelaksana UKM harus memahami dan mempedomani SOP dimaksud.

Komunikasi yang dilakukan seharusnya bukan hanya melalui pertemuan saja namun juga dapat
dilakukan dalam bentuk lain sesuai dengan SOP sebelumnya dan rekam proses seharusnya tersedia.

Setiap kegiatan UKM perlu didokumentasikan proses koordinasinya dengan LP dan LS terutama
notulensi kegiatan perlu dicatat secara baik dan lengkap.

Kedepan, Tim UKM Puskesmas Kerongkong perlu fokus menyiapkan hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasinya, agar rencana tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi LP dan LS
dapat ditentukan untuk perbaikan kedepannya.
Perlu singkronisasi antara SK dan SOPnya.

Panduan pengendalian kebijakan dan SOP harus dipahami dan dilaksanakan dengan baik oleh Pj
UKM, pelaksana UKM PKM termasuk dengan Pokja Admin.

Beberapa pedoman perlu dilengkap dan yang ter-update.

untuk kemudahan pengaturan, masing-masing UKM harus mengambil peran dalam penyimpanan dan
pengendalian dokumen berkaitan dengan programnya masing-masing.

Melengkapi SOP tersebut dengan instrumen tambahan yang diperlukan antara lain format
perencanaan untuk menyusun jadwal monitoring bagi semua program UKM, ceklist apa saja yang
dimonitoring dll.

Pj UKM puskesmas harus memahami kebijkan dan prosedur monitoringnya sesuai SK dan SOP yang
telah dibuat puskesmas , selanjutnya menerjemahkannya dalam bentuk penyusunan rencana
monitoring dan melengkapi berbagai instrumen yang diperlukan untuk terlaksananya monitoring
dimaksud.

Setelah satu tahun puskesmas diminta mengevaluasi kebijakan dan prosedur monitoring misalnya
apakah penyusunan rencana monitoring sudah dilaksanakan sejak awal, apakah dapat dilaksanakan,
apa temuan dan kendalanya, dst.
Dalam melaksanakan evaluasi Tim UKM Kerongkong harus mempedomani SK dan SOP yang dibuat.

Kunci peningkatan kinerja dapat dilakukan dengan baik salah satunya adalah memahami dengan baik
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja untuk semua petugas UKM.
Jika PJ UKM mampu melakukan evaluasi kinerja secara periodik dan benar, seharusnya capaian
kinerja program tidak ada yang jauh dari target capaian.
Kedepan setelah cukup 1 tahun, PKM diminta mengevaluasi kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
yang ada di PKM ini.

Monitoring yang dilakukan harusnya mengikuti SOP yang sudah dibuat.

Bukti RTLnya perlu dilengkapi.

Perlu perbaikan teutama pada poin-poin yanag disapaikan.

Kajian secara periodik perlu untuk mengetahui program UKM mana yang tidak mencapai target, apa
masalahnya dan bagaimana solusinya.
Pj UKM Puskesmas bersama pelaksana perlu melatih dan membiasakan diri melakukan kajian
berdasarkan data atau fakta dilapangan sehingga tindak lanjut yang dihaslkan dapat menyentuh akar
masalah dalam rangka peningkatan kinerja UKM PKM kedepannya. Selanjutnya memperbaiki
pendokumentaian untuk bukti kegiatan dan dilaporkan..
Kapus, Pj dan pelaksana UKM harus lebih sering bertemu dan berdiskusi termasuk membiasakan
menggunakan pendekatan PDCA untuk mempertajam pisau analisis program UKM, berdasarkan data
atau angka dilapangan.

Ikuti SOP yang sudah dibuat, pertajam hasil analisisnya agar dapat di tindak lanjuti secara tepat sesua
dengan akar masalah.

Penilaian kinerja perlu difokuskan pada program UKM yang cenderung tidak mencapai target.

Hal terpenting dari hasil penilaian kinerja adalah tindak lanjut yang diharapkan harus dilaksanakan
untuk perbaikan kinerja program UKM serta bukti pelaksanaannya.

Perlu diperbaiki, idealnya mencakup pelayanan dalam dan luar gedung.

Sosialisasi sangat penting untuk memberi kesadaran kepada masyarakat hak dan kewajibannya.

Tatanilai, aturan dan budaya yang sudah dibuat harus selalu dipedomani oleh petugas dalam
melaksanakan tugasnya.

Staff UKM harus membiasakan diri membaca pedoman atau aturan aturan yang ada sebelum
melaksanakan kegiatan.
Pelaksanaan kegiatan UKM yang tidak sesuai dengan aturan hanya bisa diketahui jika dilakukan
evaluasi secara periodik oleh PJ UKM untuk kemudian ditindak lanjuti masalahnya misalnya dengan
membuat ceklist penilaian yang isinya tentang aturan, tata nilai dan budaya PKM untuk masing-masing
UKM.
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA 6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab
dalam membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan Puskesmas

1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.

EP 1
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 2 pelaksanaan UKM Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 4
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
EP 5 terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan
lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6
Jumlah
KRITERIA 6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja
EP 1 dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 2
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja
EP 4 berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
EP 5 berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta
mereka dalam memperbaiki kinerja dengan
memberikan pelayanan yang lebih baik kepada
sasaran.

1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait

dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 1
2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan
saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.

EP 2
3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 3
4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif
EP 4 dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan
serta dalam memperbaiki kinerja.
1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 1
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 2
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan
EP 3 perbaikan kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
EP 4 kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM

Puskesmas didokumentasikan

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
EP 1
2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan.
EP 2
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3
Jumlah

KRITERIA 6.1.6. . Puskesmas melakukan kaji banding

(benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang
kinerja UKM Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
EP 1 jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
EP 2 instrumen kaji banding.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
EP 3 dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam
EP 4 rencana perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
EP 5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
EP 6 evaluasi kegiatan kaji banding.
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan
EP 7 kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.

Sasaran Materi Telusur

Kepala Puskesmas, Penanggung Proses penggalangan komitmen.

jawab UKM Puskesmas, pelaksana.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Pemahaman terhadap kebijakan

dan pelaksana. dan tata nilai.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Proses penyusunan rencana

dan pelaksana. perbaikan kinerja.

Pelaksana, lintas program, lintas Kesempatan untuk

sektor. menyampaikan pendapat inovatif
untuk perbaikan program
kegiatan UKM.
Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan pertemuan
dan pelaksana. pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas Indikator yang digunakan untuk
dan pelaksana. penilaian kinerja, dan acuan
yang digunakan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Komitmen dalam meningkatan

dan pelaksana. kinerja dan wujud kegiatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Proses penyusunan rencana

dan pelaksana. perbaikan kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan perbaikan kinerja.

dan pelaksana.

Lintas program, lintas sektor. Keterlibatan dalam pertemuan

monitoring dan evaluasi kinerja.

Kepala Puskesmas, Penanggung Saran-saran inovatif lintas

jawab UKM Puskesmas, pelaksana. program dan lintas sektor, dan
proses menyampaikan saran.

Lintas program, lintas sektor. Keterlibatan dalam penyusunan

rencana perbaikan kinerja.

Lintas program, lintas sektor. Keterlibatan dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas, Penanggung Proses pelaksanaan survei,
jawab UKM Puskesmas, pelaksana. metode, analisis, hasil-hasil yang
diperoleh.

Tokoh masyarakat, LSM, sasaran Pelaksanaan pertemuan untuk

kegiatan UKM. memberikan masukan untuk
perbaikan kinerja.

Tokoh masyarakat, LSM, sasaran Keterlibatan dalam penyusunan

kegiatan UKM. rencana perbaikan kinerja.

Tokoh masyarakat, LSM, sasaran Keterlibatan dalam pelaksanaan

kegiatan UKM. perbaikan kinerja.

Lintas program, lintas sektor. Sosialisasi kegiatan perbaikan

kinerja.

Kepala Puskesmas, Penanggung Rencana dan pelaksanaan kaji

jawab UKM Puskesmas, pelaksana. banding.
Kepala Puskesmas, Penanggung Proses penyusunan instrumen
jawab UKM Puskesmas, pelaksana. kaji banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan kegiatan kaji

dan pelaksana. banding.
Penanggung jawab dan pelaksana. Identifikasi peluang perbaikan,
dan proses perencanaan
perbaikan.

Penanggung jawab dan pelaksana. Pelaksanaan perbaikan kinerja

berdasarkan hasil kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas Evaluasi kegiatan kaji banding.
dan pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan evaluasi perbaikan
dan pelaksana. kinerja sesudah kegiatan kaji
banding.
 SKOR

Dokumen Eksternal sebagai

Dokumen di Pukesmas
acuan

Bukti adanya komitmen bersama untuk

meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses
pertemuan, maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen).

SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan

kinerja.

SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.

Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM

(melalui proses PDSA/PDCA) atas masukan
pelaksana, lintas program, lintas sektor.

0
 SKOR
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
upaya perbaikan.

Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.

Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja

secara berkesinambungan.

Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil

monitoring.

Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

SKOR
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
program dan lintas terkait.

Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program

dan lintas sektor.

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja.

Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja.
0
 SKOR
Panduan dan instrumen survei, bukti
pelaksanaan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran.

Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh

masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM
untuk memperoleh masukan.

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan UKM.
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja.

SKOR
SK Kepala Puskesmas, SOP
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.

Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke

lintas program dan lintas sektor.

SKOR
Rencana kaji banding pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Instrumen kaji banding.

Laporan pelaksanaan kaji banding.

Rencana perbaikan pelaksanaan program
kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.

Laporan pelaksanaan perbaikan.

Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.

Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah

kegiatan kaji banding.

0
290
 SKOR
Maksimal
RDOWS

Dokumentasi :bukti pertemuan penggalangan komitmen,

bukti pernyataan komitemen, bukti keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja UKM
Wawancara : peran dalam
peningkatan mutu dan kinerja UKM

Regulasi : SK kebijakan peningkatan kinerja UKM

Regulasi : SK penetapan tata nilai

Wawancara : pemahaman tentang program perbaikan

mutu dan kinerja dan pemahaman terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Simulasi : simulasi penerapan tata nilai
dalam penyelenggaraan UKM

Regulasi : rencana program mutu dan kinerja yang

memuat rencana program peningkatan mutu dan kinerja
UKM
Observasi : hasil-hasil kegiatan inovatif yang dilakukan
Wawancara : Wawancara
pada kepala puskesmas bagaimana cara memberikan
peluang inovasi. Wawancara kepada karyawan dan lintas
sektor tentang ide-ide perbaikan yang diusulkan,
tanggapan dan tindak lanjutnya

0 #DIV/0!
SKOR Maksimal

0 #DIV/0!

SKOR Maksimal

0 #DIV/0!
SKOR Maksimal

0 #DIV/0!

SKOR Maksimal

0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
0 #DIV/0!

0.00%
 FAKTA/ANALISIS

Ada MOU antara Staff Kapus dengan Kapus yang

ditandatangani 8 Juni 2018 diikuti seluruh staff.

Sudah tersedia SK dimaksud, berlaku untuk 1 tahun

ada SK : PRIMA : profesional, ramah, integrasi,

mandiri dan adil

Ada lembar hasil evaluasi terhadap pemahaman staff

----29 staff dengan masing-masing pertanyaan 33.3%
total nilai 100% ----bukti daftar hasil penilaian yg 29 itu
tidak tersedia.

Tim UKM meruapkan bagian dari Tim mutu

Puskesmas sayangnya Tim UKM belum mampu
menyusun rencana perbaikan kinerja dimaksud.
peluang diberikan kesemua UKM, saat ini Inovasi;
Bakvia (bikin akta kelahiran via WA) dan Pedoman
pusat informasi dan konseling remaja (PIK-R)
ada pra minilokakarya setiap bulan

ada indikator kinerja lengkap masing-masing UKM,

Dari wawancara dan diskusi dapat disimpulkan bahwa

komitmen petugas cukup baik meskipun belum
maksimal. Ada dokumen yg di tandatangai bersama

ada matriks perbaikan kinerja namun tidak didasari

hasil analisis yang benar sehingga RTL selanjutnya
juga tidak sesuai.

Sudah dilakukan melalui pertemuan rutin puskesmas

baik bulanan maupun tiga bulanan, sayangnya
dokumen bukti masih minim..

Ada keterlibatan tetapi masih minim dan kurang alat

bukti.
Yang dilampirkan adalah SMD,.

Ada pertemuan-pertemuan meskipun tidak khusus

untuk memberikan masukan utk perbaikan inerja

ada keterlibatan masih terbatas, puskesmas

Kerongkong masih lemah di pencatatan dan
pendokumentasian kegiatan.

ada SK, dan SOP perlu perbaikan.

Sudah dilakukan, meskipun belum sepenuhnya

mengikuti prosedur yang sudah dibuat.

hanya melalui minilok secara umum, dokumen bukti

tidak dilengkapi.

PKM Lenek Lombok Timur (lulus Madya) ----

Desember 2017: MTBS Plus .
instrumen kaji banding khusus untuk MTBS

berangkat 25 oramg --------

perbaikan polik MTBS dari gabung mejnadi terpisah
dengan umum

Khusus MTBS iya

ada lembar evaluasi cukup bagus

ada evaluasi khusus untuk MTBS saja

 REKOMENDASI

Komitmen secara berkesinambungan untuk

peningkatan kinerja, harus terus dijaga mulai
dari pimpinan dan para PJ Pokja.

SK peningkatan kinerja ini harus dipahami

dengan baik oleh pelaksana UKM

Tatanilai sangat penting untuk mengontrol

petugas dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat.
perlu melengkapi bukti untuk telusur

Berkoordinasi dengan Ketua Tim Mutu

Puskesmas untuk singronisasi dan integrasi
perencanaan.
Pj UKM perlu terus menfasilitasi para pelaksana
UKM untuk menciptakan program inovasi,
mengaktifkan proses PDCA, agar memudahkan
meneukan inovasi yang dieprlukan.
Perlu perbaikan pendokumentasian kegaiatan
terutama pada notulensi kegiatan (rekomendasi
atau RTL kegaiatan).
Penentuan Indikator program UKM selain
berdasarkan pada SPM, target kabupaten juga
target puskesmas dengan mempertimbangkan
ketersediaan dan kemampuan yang dimiliki
PKM.
Tandatangan komitmen tidak akan ada artinya
jika dalam pelaksanaan tidak didukung bukti
secara berkesimabungan,

Harus dibuat dokumen rencana perbaikan

kinerja yang lengkap dan lebih tajam ke akar
masalah dengan membiasakan diri menganalisis
berdasarkan data atau kondisi riil dilapangan
untuk semua kegiatan UKM di PKM (sesuai saat
diskusi pada saat survei dilakukan).

Pencatatan dan pelaporan kegiatan sangat

penting sebagai bukti kegaiatan. Selain itu pada
saat pelaksanaan pertemuan evaluasi atau
pelaksanaan monitoring, para pengelola
program harus mampu memaksimalkan peran
LP/LS untuk meningkatkan kinerja program UKM
termasuk untuk program inovasi..

Peran LP dan LS bisa dioptimalkan oleh

puskesmas agar percepatan cakupan program
UKM kedepan semakin baik di PKM. Selain itu
Notulensi pertemuan harus diperbaiki terutama
jika menghadirkan para LP/LS
Sebenarnya PKM bisa melakukan survei
terpisah untuk tujuan di EP ini, berbeda dengan
SMD untuk perencanaan program sesuai
kebuthan masyarakat.
Pertemuan yang dibuat harusnya fokus
membahas masukan dari TOMA, LSM maupun
sasaran untuk perbaikan kinerja UKM PKM
Kerongkong kedepanya.
Masih perlu di optimalkan keterlibatan TOMA,
LSM dalam perbaian kinerja UKM tidak sekedar
hadir dalam pertemuan dll, termasuk alat
buktinya.

Narasi perlu dperbaiki agar mencerminkan

latarbelakng atau kondisi riil PKM Kerongkong.

Dokumen kegiatan perbaikan kinerja harus

dibuat sesuai prosedur yang telah ditetapkan
oleh PKM.
Elemen penilaian ini mensyaratkan yang
disosialisasikan adalah kegiatan perbaikan
kinerja yang telah dilakukan dengan mengacu
pada RTL yang dibuat sebelumnya.

Kedepan kaji banding dilakukan ntuk perbaikan

kinerja program. Rencana kaji banding perlu
diperbaiki terutama pada latarbelakang, tujuan,
tempat kaji banding serta apa yang akan
dilpelajari.
Kaji banding akan efektif dan efesien jika
disediakan instrumen kaji banding.
Perbaikan kedepannya seharusnya tidak
terbatas untuk satu program, tetapi pada semua
program UKM baik esensial maupun
pengembangan.

Evaluasi yang dibuat harusnya mengacu kepada

KAK kaji banding, apakah tercapai tujuan kaji
banding atau tidak serta bagaimana tindak
lanjutnya untuk perbaikan atau penerapan di
PKM kedepannya.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
PuskesmasKasihan I
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA Prosedur pendaftaran

7.1.1. dilaksanakan dengan efektif dan Dokumen
efisien dengan memperhatikan Dokumen di Eksternal SKOR SKOR
kebutuhan pelanggan Sasaran Materi Telusur klinik sebagai Maks
acuan

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SPO 10 10

pendaftaran

EP 2 2. Tersedia bagan alur Bagan alur 10 10

pendaftaran. pendaftaran

EP 3 3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO 10 10

mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran prosedur, pendaftaran
pelaksanaan
prosedur

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman 10 10

mengikuti alur yang ditetapkan. alur
pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui Petugas Pelaksanaan SPO untuk 10 10
bahwa pelanggan puas terhadap pendaftaran survei menilai
proses pendaftaran. pelanggan atau kepuasan
mekanisme lain pelanggan,
(misalnya kotak form survei
saran, sms, dsb) pasien
untuk
mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei
pelanggan

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika Hasil survei 5 10

pelanggan tidak puas dan tindak
lanjut survei

EP 7 7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO 10 10

terjamin di tempat pendaftaran. pendaftaran pendaftaran identifikasi
yang pasien
menunjukkan
upaya
menjamin
keselamatan/m
encegah
terjadinya
kesalahan

Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA Informasi tentang pendaftaran SKOR SKOR

7.1.2. tersedia dan terdokumentasi Maksim
pada waktu pendaftaran al
EP 1 1. Tersedia media informasi Media 10 10
tentang pendaftaran di tempat informasi di
pendaftaran tempat
pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang Pasien, proses Hasil evaluasi 5 10

membutuhkan informasi petugas pemberian thd
pendaftaran memperoleh pendaftaran informasi di penyampaian
informasi sesuai dengan yang tempat informasi di
dibutuhkan pendaftaran tempat
pendaftaran

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, proses SPO 10 10

informasi lain tentang sarana petugas pemberian penyampaian
pelayanan, antara lain tarif, jenis pendaftaran informasi di informasi,
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas pendaftaran informasi lain
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat Pasien, Proses 10 10

tanggapan sesuai yang petugas pemberian
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran informasi di
informasi kepada petugas tempat
pendaftaran
EP 5 5. Tersedia informasi tentang Pasien, proses Ketersediaan 10 10
kerjasama dengan fasilitas rujukan petugas pemberian informasi ttg
lain pendaftaran informasi di fasilitas
tempat rujukan, MOU
pendaftaran dengan
tempat
rujukan

EP 6 6. Tersedia informasi tentang MOU dengan 10 10

bentuk kerjasama dengan fasilitas tempat
rujukan lain rujukan

Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA Hak dan kewajiban pasien, SKOR SKOR

7.1.3. keluarga, dan petugas Maksim
dipertimbangkan dan al
diinformasikan pada saat
pendaftaran.

EP 1 1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi UU No 10 10

pasien/keluarga diinformasikan thd hak-hak dan tentang hak 36/2009
selama proses pendaftaran kewajiban dan kewajiban tentang
dengan cara dan bahasa yang pasien pasien/keluar kesehatan,
dipahami oleh pasien ga UU No
dan/keluarga 44/2009
tentang
EP 2 2. Hak dan kewajiban Petugas Proses rumah sakit 10 10
pasien/keluarga diperhatikan oleh pendaftaran pendaftaran
petugas selama proses pasien, apakah
pendaftaran memerhatikan
hak-hak pasien

EP 3 3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SK dan SPO 10 10

pasien/keluarga dan petugas petugas penyampaian penyampaian
memahami hak dan kewajiban pendaftaran informasi ttg hak dan
masing-masing hak dan kewajiban
kewajiban pasien kepada
pasien pasien dan
petugas,
bukti-bukti
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh pelaksanaan
Persyaratan 10 10
petugas yang terlatih dengan penyampaian
kompetensi
memperhatikan hak-hak pasien/ informasi
petugas, pola
keluarga pasien ketenagaan,
dan
kesesuaian
thd
persyaratan
kompetensi
dan pola
ketenagaan,
pelatihan
yang diikuti
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan 10 10
bertugas di ruang pendaftaran kompetensi
petugas
pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja Pasien, Proses SPO 10 10

dengan efisien, ramah, dan petugas pendaftaran pendaftaran
responsif terhadap kebutuhan pendaftaran pasien
pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme Petugas Proses SPO 10 10

koordinasi petugas di ruang pendaftaran koordinasi dankoordinasi
pendaftaran dengan unit lain/ dan petugas komunikasi, dan
unit terkait agar pasien/ keluarga terkait pelaksanaan komunikasi
pasien memperoleh pelayanan komunikasi danantara
koordinasi antar
pendaftaran
unit termasuk dengan unit-
transfer pasien
unit
penunjang
terkait (misal
SPO rapat
antar unit
kerja, SPO
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, Proses Bukti
transfer 10 10
memenuhi hak dan kewajiban petugas pendaftaran sosialisasi
pasien). hak
pasien/keluarga, dan petugas pendaftaran yang dan kewajiban
dalam proses pemberian memerhatikan pasien baik
pelayanan di Puskesmas hak dan kepada pasien
kewajiban (misal brosur,
pasien/keluarga leaflet, poster)
maupun
karyawan
(misal melalui
rapat)

Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA Tahapan pelayanan klinis SKOR SKOR

7.1.4. diinformasikan kepada pasien Maksim
untuk menjamin kesinambungan al
pelayanan.

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SPO alur 10 10

pelayanan klinis yang dipahami pelayanan
oleh petugas pasien
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan Pemberian SPO alur 10 10
memperoleh informasi dan petugas informasi ttg pelayanan
paham terhadap tahapan dan pendaftaran alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan Brosur, papan 10 10

di Puskesmas berserta jadwal pengumuman
pelayanan ttg jenis dan
jadual
pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan Proses rujukan MOU dengan 10 10

sarana kesehatan lain untuk petugas ke sarana sarana
menjamin kelangsungan klinis kesehatan lain kesehatan
pelayanan klinis (rujukan klinis, untuk rujukan
rujukan diagnostik, dan rujuakn klinis, rujukan
konsultatif) diganostik,
dan rujukan
konsultatif,
bukti
pelaksanaan
rujukan

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA Kendala fisik, bahasa, budaya SKOR SKOR

7.1.5. dan penghalang lain dalam Maksim
memberikan pelayanan al
diusahakan dikurangi

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Kepala Proses SK Kepala 10 10

mengidentifikasi hambatan Fasyankes, identifikasi Fasyankes
bahasa, budaya, kebiasaan, dan petugas hambatan tentang
penghalang yang paling sering kewajiban
terjadi pada masyarakat yang mengidentifik
dilayani asi hambatan
budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
hambatan lain
dalam
pelayanan.
SPO untuk
mengidentifik
asi hambatan
(misal SPO
untuk
memberikan
angket untuk
mengidentifik
asi hambatan,
SPO rapat
untuk
mengidentifka
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya 10 10
mengatasi atau membatasi pendaftaran prosedur untuk upaya tindak
hambatan pada waktu pasien dan mengatasi lanjut untuk
membutuhkan pelayanan di pemberi hambatan mengatasi
Puskesmas. pelayanan hambatan
dalam
pelayanan.

EP 3 3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan 10 10

dilaksanakan. pendaftaran upaya untuk
dan mengatasi
pemberi hambatan
pelayanan dalam
pelayanan

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA Proses kajian awal dilakukan SKOR SKOR

7.2.1. secara paripurna, mencakup Maksim
berbagai kebutuhan dan harapan al
pasien/keluarga.

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian SPO 10 10

awal yang paripurna (meliputi pengkajian
anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas Proses kajian Persyaratan 10 10
tenaga yang kompeten untuk pemberi awal medis dan kompetensi,
melakukan kajian pelayanan kajian awal pola
klinis:dokter keperawatan ketenagaan,
dan perawat dan kondisi
ketenagaan
yang
memberikan
pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, Observasi klinis
SPO 10 10
mengacu pada standar profesi perawat, proses pelayanan
dan standar asuhan rekam penegakan medis, SPO
medis diagnosis dan asuhan
pemberian keperawatan
asuhan,
mencocokkan
proses
penegakan
diagnosis

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam Ada tidaknya SPO 10 10

menjamin tidak terjadi medis pengulangan pelayanan
pengulangan yang tidak perlu yang tidak perlu medis

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA Hasil kajian dicatat dalam SKOR SKOR

7.2.2. catatan medis dan mudah Maksim
diakses oleh petugas yang al
bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas Pelaksanaan SPO kajian 5 10
apa saja yang dibutuhkan dalam pelayanan SPO, awal yang
pengkajian dan harus dicatat klinis, rekam kelengkapan memuat
dalam rekam medis medis catatan dalam informasi apa
rekam medis saja yang
pasien harus
diperoleh
selama proses
pengkajian
(tim
pelayanan
klinis perlu
menetapkan
informasi apa
saja yang
perlu
dicantumkan
dalam rekam
medis pasien)

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi Petugas Pelaksanaan SPO kajian 5 10

informasi yang dibutuhkan untuk pelayanan SPO awal yang
kajian medis, kajian keperawatan, klinis, rekam memuat
dan kajian lain yang diperlukan medis informasi apa
saja yang
harus
diperoleh
selama proses
pengkajian

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Petugas Pelaksanaan 10 10

petugas kesehatan yang lain pelayanan koordinasi dan
untuk menjamin perolehan dan klinis, rekam komunikasi ttg
pemanfaatan informasi tersebut medis informasi kajian
secara tepat waktu kepada
petugas/unit
terkait

Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA . Pasien dengan kebutuhan SKOR SKOR
7.2.3. darurat, mendesak, atau segera Maksim
diberikan prioritas untuk al
asesmen dan pengobatan.

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses SPO Triase 10 10

Puskesmas melaksanakan proses Petugas pelaksanaan
triase untuk memprioritaskan gawat triase di unit
pasien dengan kebutuhan darurat gawat darurat
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka 10 10

menggunakan kriteria ini. gawat pelatihan acuan
darurat pelatihan
petugas unit
gawat darurat,
bukti
pelaksanaan

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Proses 10 10

dasar urgensi kebutuhan. Petugas pelaksanaan
gawat triase di unit
darurat gawat darurat
dan pemilahan
pasien berdasar
triase
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Proses SPO rujukan 5 10
dibuat stabil terlebih dahulu Petugas stabilisasi pasien
sesuai kemampuan Puskesmas gawat pasien sebelum emergensi
sebelum dirujuk ke pelayanan darurat dirujuk. Proses (yang memuat
yang mempunyai kemampuan komunikasi ke proses
lebih tinggi fasilitas rujukan stabilisasi, dan
yang menjadi memastikan
tujuan rujukan kesiapan
tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)

Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA Tenaga kesehatan dan/atau tim SKOR SKOR

7.3.1. kesehatan antar profesi yang Maksim
profesional melakukan kajian al
awal untuk menetapkan
diagnosis medis dan diagnosis
keperawatan

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien Proses Persyaratan 10 10

kesehatan yang profesional dan pelaksanaan kompetensi,
kompeten kajian oleh pola
tenaga ketenagaan,
profesional dan kondisi
sesuai ketenagaan
persyaratan yang
memberikan
pelayanan
klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, Pelaksanaan SPO 10 10
profesi yang profesional untuk keluarga kajian dan pembentukan
melakukan kajian jika diperlukan pasien, penanganan tim
penanganan secara tim petugas pasien secara interprofesi
tim bila bila
diperlukan dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/h
ome care

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses Petugas Proses SPO 10 10

pendelegasian wewenang secara pemberi pelaksanaan pendelegasian
tertulis (apabila petugas tidak pelayanan pelayanan klinis wewenang
sesuai kewenangannya) klinis:dokter sesuai
dan perawat pendelegasian
wewenang

EP 4 4. Petugas yang diberi Persyaratan 5 10

kewenangan telah mengikuti pelatihan
pelatihan yang memadai, apabila yang harus
tidak tersedia tenaga kesehatan diikuti dan
profesional yang memenuhi pemenuhanny
persyaratan a untuk
tenaga
profesional
yang belum
memenuhi
persyaratan
kompetensi,
bukti
mengikuti
pelatihan:serti
fikat, kerangka
acuan
pelatihan

Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA Terdapat peralatan dan tempat SKOR SKOR

7.3.2. yang memadai untuk melakukan Maksim
kajian awal pasien al
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Persyaratan Standar 10 10
pemeriksaan yang memadai peralatan peralatan
untuk melakukan pengkajian awal klinis di klinik, klinis di
pasien secara paripurna Daftar klinik
inventaris
peralatan
klinis di klinik

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap Petugas pelaksanaan SPO 5 10

peralatan di tempat pelayanan pemeliharaa pemeliharaan pemeliharaan
n, Petugas sesuai SPO dan peralatan SPO
sterilisasi jadual sterilisasi
peralatan
yang perlu
disterilisasi,
jadual
pemeliharaan
alat

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO 5 10

yang digunakan menjamin pemeliharaa pemeliharaan pemeliharaan
keamanan pasien dan petugas n sarana sarana. sarana
Petugas Pelaksanaan (gedung),
sterilisasi sterilisasi sesuai jadual
dengan SPO pelaksanaan
SPO sterilisasi
peralatan
yang perlu
disterilkan

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA Terdapat prosedur yang efektif SKOR SKOR

7.4.1. untuk menyusun rencana Maksim
layanan baik layanan medis al
maupun layanan terpadu jika
pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan
yang terkoordinasi.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan 10 10
prosedur yang jelas untuk SPO
menyusun rencana layanan medis penyusunan
dan rencana layanan terpadu jika rencana
diperlukan penanganan secara layanan
tim. medis. SPO
penyusunan
rencana
layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait Petugas Pemahaman 10 10

dalam pelayanan klinis pemberi tentang
mengetahui kebijakan dan pelayanan kebijakan dan
prosedur tersebut serta klinis:dokter prosedur
menerapkan dalam penyusunan dan perawat penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana rencana layanan
layanan terpadu medis, dan
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi 10 10

pelaksanaan rencana terapi pemberi evaluasi layanan kesesuaian
dan/atau rencana asuhan dengan pelayanan klinis layanan klinis
kebijakan dan prosedur klinis:dokter dengan
dan perawat rencana
terapi/rencan
a asuhan (SPO
audit klinis)

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas Pelaksanaan Hasil evaluasi. 5 10

terjadi ketidaksesuaian antara pemberi tindak lanjut Bukti tindak
rencana layanan dengan kebijakan pelayanan hasil evaluasi lanjut
dan prosedur klinis:dokter terhadap hasil
dan perawat evaluasi

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi 0 10

pelaksanaan dan hasil tindak terhadap
lanjut. pelaksanaan
tindak lanjut

Jumlah 35 50 70.00%
KRITERIA Rencana layanan klinis disusun SKOR SKOR
7.4.2. bersama pasien dengan Maksim
memperhatikan kebutuhan al
biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya
pasien

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, Proses SK Kepala 10 10

tim kesehatan melibatkan pasien petugas penyusunan Puskesmas
dalam menyusun rencana layanan pemberi rencana tentang
layanan layanan: apakah ketetapan
klinis melibatkan untuk
pasien, melibatkan
menjelaskan, pasien dalam
menerima menyusun
reaksi pasien, rencana
memutuskan layanan, dan
bersama pasien SPO
melibatkan
pasien dalam
penyusunan
rencana
layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk Rekam Rencana 10 10

setiap pasien dengan kejelasan medis layanan
tujuan yang ingin dicapai

EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Rekam Rencana 10 10

tersebut mempertimbangkan medis, layanan, proses
kebutuhan biologis, psikologis, Pasien, penyusunan
sosial, spiritual dan tata nilai petugas rencana layanan
budaya pasien pemberi
pelayanan

EP 4 4. Bila memungkinkan dan Pasien, Proses SK Kepala 10 10

tersedia, pasien/keluarga pasien petugas pemberian Puskesmas
diperbolehkan untuk memilih pemberi layanan tentang hak
tenaga/ profesi kesehatan layanan pasien untuk
klinis memilih
tenaga
kesehatan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA Rencana layanan terpadu disusun SKOR SKOR

7.4.3. secara komprehensif oleh tim Maksim
kesehatan antar profesi dengan al
kejelasan tanggung jawab dari
masing-masing anggotanya.

EP 1 1. Layanan dilakukan secara Pasien, Pelaksanaan SPO layanan 10 10

paripurna untuk mencapai hasil petugas layanan terpadu terpadu
yang diinginkan oleh tenaga pemberi
kesehatan dan pasien/keluarga layanan
pasien klinis, rekam
medis

EP 2 2. Rencana layanan tersebut Pasien, Pelaksanaan SPO layanan 10 10

disusun dengan tahapan waktu petugas layanan terpadu terpadu
yang jelas pemberi
layanan
klinis, rekam
medis

EP 3 3. Rencana layanan tersebut Pasien, Pelaksanaan SPO layanan 10 10

dilaksanakan dengan petugas layanan terpadu terpadu
mempertimbangkan efisiensi pemberi
pemanfaatan sumber daya layanan
manusia klinis, rekam
medis

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, Pelaksanaan SPO 5 10

pada pasien dipertimbangkan petugas identifikasi penyusunan
sejak awal dalam menyusun pemberi risiko layanan
rencana layanan layanan terpadu
klinis, rekam
medis

EP 5 5. Efek samping dan risiko Pasien, informasi SPO 5 10

pengobatan diinformasikan petugas tentang efek pemberian
pemberi samping dan informasi ttg
layanan risiko efek samping
klinis, rekam pengobatan dan risiko
medis pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut rekam Pendokumentas Rekam medis 10 10
didokumentasikan dalam rekam medis ian rencana
medis layanan terpadu

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun Pasien, Pendidikan SPO 10 10

juga memuat petugas pasien pendidikan/pe
pendidikan/penyuluhan pasien. pemberi nyuluhan
layanan pasien
klinis, rekam
medis

Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA Persetujuan tindakan medik SKOR SKOR

7.4.4. diminta sebelum pelaksanaan Maksim
tindakan bagi yang al
membutuhkan persetujuan
tindakan medik.

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Kelu Pemberian SPO informed 10 10

memperoleh informasi mengenai arga pasien informasi ttg consent
tindakan medis/pengobatan yang tindakan
tertentu yang berisiko yang akan ditunjuk medis/pengoba
dilakukan tan yang
berisiko

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Form 10 10

tindakan medis/pengobatan informed
tertentu yang berisiko consent

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk SPO informed 10 10

memperoleh persetujuan consent
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Pasien, Pelaksanaan Dokumen 10 10
didokumentasikan. Petugas, informed bukti
rekam consent pelaksanaan
medis informed
consent pada
rekam medis

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak SPO evaluasi 5 10

lanjut terhadap pelaksanaan informed
informed consent. consent, hasil
evaluasi,
tindak lanjut

Jumlah 45 50 90.00%
KRITERIA Terdapat prosedur rujukan yang SKOR SKOR
7.5.1. jelas Maksim
al

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang SPO rujukan 10 10

jelas serta jejaring fasilitas rujukan

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Pasien, Proses rujukan SPO rujukan 10 10

berdasarkan kebutuhan pasien petugas ke sarana
untuk menjamin kelangsungan pemberi kesehatan lain
layanan layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur pasein, Pelaksanaan SPO persiapan 10 10

mempersiapkan pasien/ keluarga petugas prosedur pasien
pasien untuk dirujuk pemberi persiapan rujukan
layanan paisen rujukan

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan petugas komunikasi SPO rujukan 10 10

fasilitas kesehatan yang menjadi pemberi dengan fasilitas
tujuan rujukan untuk memastikan layanan kesehatan
kesiapan fasilitas tersebut untuk sasaran rujukan
menerima rujukan.

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA Rencana rujukan dan kewajiban SKOR SKOR

7.5.2. masing-masing dipahami oleh Maksim
tenaga kesehatan dan al
pasien/keluarga pasien

EP 1 1. Informasi tentang rujukan pasien, Pelaksanaan SPO rujukan 10 10

disampaikan dengan cara yang petugas pemberian
mudah dipahami oleh pemberi informasi ttg
pasien/keluarga pasien layanan rujukan pada
pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup pasien, isi informasi SPO rujukan 10 10
alasan rujukan, sarana tujuan petugas rujukan
rujukan, dan kapan rujukan harus pemberi
dilakukan layanan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan MOU dengan 10 10

fasilitas kesehatan lain untuk fasilitas
menjamin kelangsungan asuhan kesehatan
rujukan

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA Fasilitas rujukan penerima diberi SKOR SKOR

7.5.3. resume tertulis mengenai kondisi Maksim
klinis pasien dan tindakan yang al
telah dilakukan oleh Puskesmas
pada saat mengirim pasien

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Resume klinis SPO rujukan, 10 10

resume klinis pasien dikirim ke Petugas pasien yang sample
fasilitas kesehatan penerima kesehatan dirujuk resume klinis
rujukan bersama pasien. pasien yang
dirujuk

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi Pasien, Isi resume klinis 10 10

pasien. petugas
kesehatan

EP 3 3. Resume klinis memuat Pasien, Isi resume klinis 10 10

prosedur dan tindakan-tindakan petugas
lain yang telah dilakukan kesehatan

EP 4 4. Resume klinis memuat Pasien, Isi resume klinis 10 10

kebutuhan pasien akan pelayanan petugas
lebih lanjut kesehatan

Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA Selama proses rujukan pasien SKOR SKOR
7.5.4. secara langsung, staf yang Maksim
kompeten terus memonitor al
kondisi pasien.

EP 1 1. Selama proses rujukan secara Pasien, Monitoring SPO rujukan 5 10

langsung semua pasien selalu petugas pasien selama
dimonitor oleh staf yang pemberi proses rujukan
kompeten. pelayanan

EP 2 2. Kompetensi staf yang Persyaratan 10 10

melakukan monitor sesuai dengan kompetensi
kondisi pasien. petugas yang
melakukan
monitoring
dan bukti
pelaksanaann
ya

Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA Pedoman pelayanan dipakai SKOR SKOR

7.6.1. sebagai dasar untuk Maksim
melaksanakan layanan klinis al

EP 1 1. Tersedia pedoman dan SPO Pedoman 10 10

prosedur pelayanan klinis pelayanan pelayanan
klinis klinis dari
organisasi
profesi

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Pasien, Proses 10 10

rencana layanan mengacu pada petugas penyusunan
pedoman dan prosedur yang pemberi dan penerapan
berlaku layanan rencana layanan
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, Proses 10 10
dengan pedoman dan prosedur petugas pelaksanaan
yang berlaku pemberi layanan
layanan

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai Pasien, Proses 10 10

dengan rencana layanan petugas pelaksanaan
pemberi layanan
layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada Rekam medis 5 10

pasien didokumentasikan

EP 6 6. Perubahan rencana layanan Rekam medis 10 10

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis 5 10

dalam rekam medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, Pelaksanaan Rekam medis 10 10

pasien/keluarga pasien petugas informed
memperoleh informasi sebelum pemberi consent
memberikan persetujuan layanan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.

Jumlah 70 80
87.50%

KRITERIA Pelaksanaan layanan bagi pasien SKOR SKOR

7.6.2. gawat darurat dan/atau berisiko Maksim
tinggi dipandu oleh kebijakan al
dan prosedur yang berlaku
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus- 10 10
dan/atau berisiko tinggi yang kasus gawat
biasa terjadi diidentifikasi darurat/berisi
ko tinggi yang
biasa
ditangani

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Pelaksanaan Kebijakan dan 10 10

prosedur penanganan pasien Petugas prosedur SPO
gawat darurat (emergensi) pemberi penanganan
layanan pasien gawat
darurat

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Pelaksanaan Kebijakan dan 10 10

prosedur penanganan pasien Petugas prosedur SPO
berisiko tinggi pemberi penanganan
layanan pasien
berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, Pelaksanaan MOU 10 10

sarana kesehatan yang lain, petugas rujukan kerjasama
apabila tidak tersedia pelayanan pemberi
gawat darurat 24 jam layanan

EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas Pelaksanaan Panduan, SPO Panduan 10 10

(kewaspadaan universal) terhadap pemberi kewaspadaan kewaspadaan Kewaspadaa
terjadinya infeksi yang mungkin layanan universal universal n Universal
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko
tinggi.

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA Penanganan, penggunaan, dan SKOR SKOR

7.6.3. pemberian darah dan produk Maksim
obat dan/atau cairan intravena al
dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala 10 10

pemberian obat/cairan intravena Puskesmas
diarahkan oleh kebijakan dan dan SPO
prosedur yang baku penanganan
dan
penggunaan
dan
pemberian
obat dan/atau
cairan
intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan Dokter, Pelaksanaan Rekam medis 10 10
sesuai kebijakan dan prosedur perawat, pemberian obat pasien yang
bidan dan/atau cairan mendapat
intravena obat dan/atau
cairan
intravena

Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA Hasil pemantauan pelaksanaan SKOR SKOR

7.6.4. layanan digunakan untuk Maksim
menyesuaikan rencana layanan. al

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk Daftar 10 10

memantau dan menilai indikator klinis
pelaksanaan layanan klinis. yang
digunakan
untuk
pemantauan
dan evaluasi
layanan klinis

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian Petugas Pelaksanaan 10 10

terhadap layanan klinis dilakukan pemberi pemantauan
secara kuantitatif maupun layanan dan penilaian
kualitatif dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan Data hasil 10 10

untuk mengetahui pencapaian monitoring
tujuan dan hasil pelaksanaan dan evaluasi
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap Petugas Proses analisis Data hasil 5 10
indikator yang dikumpulkan pemberi pencapaian analisis hasil
layanan indikator monitoring
dan evaluasi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Petugas Tindak lanjut Data tindak 0 10

terhadap hasil analisis tersebut pemberi hasil monitoring lanjut
untuk perbaikan layanan klinis layanan dan evaluasi

Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA Seluruh petugas kesehatan SKOR SKOR

7.6.5. memperhatikan dan menghargai Maksim
kebutuhan dan hak pasien al
selama pelaksanaan layanan

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan SPO 10 10

prosedur untuk mengidentifikasi identifikasi
keluhan pasien/keluarga pasien dan
sesuai dengan kebutuhan dan hak penanganan
pasien selama pelaksanaan keluhan
asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk SPO 10 10

menangani dan menindaklanjuti identifikasi
keluhan tersebut dan
penanganan
keluhan
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, Tindak lanjut Hasil 5 10
ditindaklanjuti Petugas keluhan identifikasi
pemberi pasein/keluarga keluhan,
layanan analisis dan
tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Dokumentasi 5 10
keluhan dan tindak lanjut keluhan hasil
pasien/keluarga pasien. identifikasi,
analisis, dan
tindak lanjut
keluhan

Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA Pelaksanaan layanan dilakukan SKOR SKOR

7.6.6. untuk menjamin kelangsungan Maksim
dan menghindari pengulangan al
yang tidak perlu

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala 10 10

prosedur untuk menghindari Puskesmas
pengulangan yang tidak perlu dan SPO
dalam pelaksanaan layanan untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak
perlu

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala 10 10

prosedur untuk menjamin Puskesmas
kesinambungan pelayanan dan SPO
layanan klinis
yang
menjamin
kesinambunga
n layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Pelaksanaan 10 10
penunjang yang dibutuhkan Petugas layanan yang
dipadukan dengan baik, sehingga pemberi menjamin
tidak terjadi pengulangan yang layanan kesinambungan
tidak perlu.

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA Pasien dan keluarga pasien SKOR SKOR

7.6.7. memperoleh penjelasan tentang Maksim
hak dan tanggung jawab mereka al
berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan
untuk dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih memadai.

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, Pelaksanaan SK Kepala 10 10

memberitahukan pasien dan petugas pemberian Puskesmas
keluarganya tentang hak mereka pemberi informasi ttg dan SPO
untuk menolak atau tidak pelayanan hak menolak tentang hak
melanjutkan pengobatan. dan tidak menolak atau
melanjutkan tidak
pengobatan melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, Pelaksanaan 10 10
memberitahukan pasien dan petugas pemberian
keluarganya tentang konsekuensi pemberi informasi ttg
dari keputusan mereka. layanan konsekuensi
keputusan
untuk menolak
dan tidak
melanjutkan
pengobatan

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, Pelaksanaan 10 10

memberitahukan pasien dan petuas pemberian
keluarganya tentang tanggung pemberi informasi ttg
jawab mereka berkaitan dengan layanan tanggung jawab
keputusan tersebut. berkaitan
dengan
keputusan
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, Pelaksanaan 10 10

memberitahukan pasien dan petugas pemberian
keluarganya tentang tersedianya pemberi informasi
alternatif pelayanan dan layanan tentang
pengobatan. tersedianya
alternatif
pelayanan dan
pengobatan

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA Pelayanan anestesi lokal dan SKOR SKOR

7.7.1. sedasi di Puskesmas Maksim
dilaksanakan memenuhi standar al
di Puskesmas, standar nasional,
undang-undang, dan peraturan
serta standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang 10 10

lokal dan sedasi sesuai kebutuhan jenis-jenis
di Puskesmas sedasi yang
dapat
dilakukan di
puskesmas.
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang 10 10
sedasi dilakukan oleh tenaga tenaga
kesehatan yang kompeten kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi

EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Petugas Pemberian SPO 10 10

sedasi dipandu dengan kebijakan pemberi anestesi lokal pemberian
dan prosedur yang jelas layanan dan sedasi anestesi lokal
dan sedasi di
puskesmas

EP 4 4. Selama pemberian anestesi Petugas Monitoring SK dan SPO 10 10

lokal dan sedasi petugas pemberi pasien selama monitoring
melakukan monitoring status layanan pemberian status fisiologi
fisiologi pasien anestesi lokal pasien selama
dan sedasi pemberian
anestesi lokal
dan sedasi

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, Rekam Pencatatan 5 10

teknik anestesi lokal dan sedasi medis pemberdian
ditulis dalam rekam medis pasien anestesi lokal
dan sedasi dan
tehnik
pemberian
anestesi lokal
dan sedasi
dalam rekam
medis

Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA Pelayanan bedah di Puskesmas SKOR SKOR

7.7.2. direncanakan dan dilaksanakan Maksim
memenuhi standar di Puskesmas, al
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai dengan
kebutuhan pasien
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang Dokter, Kajian pra Catatan pada 0 10
akan melakukan pembedahan dokter gigi operasi rekam medis
minor melakukan kajian sebelum yang
melaksanakan pembedahan membuktikan
pelaksanaan
kajian
sebelum
dilaukan
pembedahan.

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang Dokter, rencana asuhan SOP tindakan 5 10
akan melakukan pembedahan dokter gigi pembedahan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang Dokter, penjelasan SOP tindakan 5 10

akan melakukan pembedahan dokter gigi, sebelum pembedahan
minor menjelaskan risiko, pasien melakukan
manfaat, komplikasi potensial, pembedahan
dan alternatif kepada minor
pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan Pasien, pelaksanaan SOP tindakan 10 10

harus mendapatkan persetujuan dokter, informed pembedahan
dari pasien/keluarga pasien dokter gigi consent

EP 5 5. Pembedahan dilakukan Pasien, Pelaksanaan SOP tindakan 10 10

berdasarkan prosedur yang dokter, pembedahan pembedahan
ditetapkan dokter gigi
EP 6 6. Laporan/catatan operasi Rekam Pencatatan 0 10
dituliskan dalam rekam medis medis laporan operasi

EP 7 7. Status fisiologi pasien Pasien, Monitoring SOP tindak 0 10

dimonitor terus menerus selama dokter, status fisiologis pembedahan
dan segera setelah pembedahan dokter gigi pasien
dan dituliskan dalam rekam medis

Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA Pasien/keluarga memperoleh SKOR SKOR

7.8.1. penyuluhan kesehatan dengan Maksim
pendekatan yang komunikatif al
dan bahasa yang mudah
dipahami

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, Pendidikan/pen SK dan SPO 10 10

layanan mencakup aspek petugas yuluhan pada pendidikan/pe
penyuluhan kesehatan pemberi pasien, Catatan nyuluhan
pasien/keluarga pasien layanan, pendidikan/pen pada pasien
rekam yuluhan pada
medis pasien pada
rekam medis

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, Materi Panduan 10 10

kesehatan mencakup informasi petugas pendidikan/pen penyuluhan
mengenai penyakit, penggunaan pemberi yuluhan pada pada pasien
obat, peralatan medik, aspek etika layanan, pasien, Catatan
di Puskesmas dan PHBS. rekam pendidikan/pen
medis yuluhan pada
pasien pada
rekam medis
EP 3 3. Tersedia metode dan media Pasien, Metoda Panduan 10 10
penyuluhan/pendidikan petugas pendidikan/pen penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pemberi yuluhan pada pada pasien
keluarga dengan memperhatikan layanan, pasien, Catatan
kondisi sasaran/penerima rekam pendidikan/pen
informasi (misal bagi yang tidak medis yuluhan pada
bisa membaca pasien pada
rekam medis

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, Penilaian 5 10

efektivitas penyampaian informasi petugas efektivitas
kepada pasien/keluarga pasien pemberi pendidikan/pen
agar mereka dapat berperan aktif layanan, yuluhan pada
dalam proses layanan dan rekam pasien, Catatan
memahami konsekuensi layanan medis pendidikan/pen
yang diberikan yuluhan pada
pasien pada
rekam medis

Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA Pilihan berbagai variasi makanan SKOR SKOR

7.9.1. yang sesuai dengan status gizi Maksim
pasien dan konsisten dengan al
asuhan klinis tersedia secara
reguler.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, Ketersediaan SPO 10 10
sesuai untuk pasien tersedia petugas pemberian pemberian
secara reguler pemberi nutrisi secara nutrisi pada
nutrisi reguler pasien rawat
inap

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan Petugas Pemesanan SPO 10 10

pada pasien, makanan telah pemberi makanan untuk pemberian
dipesan dan dicatat untuk semua nutrisi pasien rawat nutrisi pada
pasien rawat inap. inap pasien rawat
inap
EP 3 3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SPO 10 10
didasarkan atas status gizi dan rencana asuhan pemberian
kebutuhan pasien gizi pasien nutrisi pada
rawat inap pasien rawat
inap

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, Variasi pilihan SPO 5 10

makanan, maka makanan yang petugas makanan pemberian
diberikan konsisten dengan pemberi nutrisi pada
kondisi dan kebutuhan pasien nutrisi pasien rawat
inap:
memberi
pilihan
makanan
pada pasien.
Daftar menu

EP 5 5. Diberikan edukasi pada Pasien, Edukasi pada SPO 5 10

keluarga tentang pembatasan diit keluarga, keluarga pemberian
pasien, bila keluarga ikut petugas tentang edukasi bila
menyediakan makanan bagi pemberi pembatasan diit keluarga
pasien. nutrisi pasien menyediakan
makanan

Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA Penyiapan, penanganan, SKOR SKOR
7.9.2 penyimpanan dan distribusi Maksim
makanan dilakukan dengan aman al
dan memenuhi peraturan
perundangan yang berlaku.

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan Petugas Proses SPO 5 10

cara yang baku mengurangi risiko pemberi penyiapan dan penyiapan
kontaminasi dan pembusukan nutrisi distribusi makanan dan
makanan distribusi
makanan yang
aman

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara Petugas Proses SPO 5 10

yang baku mengurangi risiko pemberi penyimpanan penyimpanan
kontaminasi dan pembusukan nutrisi makanan dan makanan dan
bahan makanan bahan
makanan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, Distribusi SPO distribusi 10 10

waktu, dan memenuhi petugas makanan makanan
permintaan dan/atau kebutuhan pemberi
khusus nutrisi

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA Pasien yang berisiko nutrisi SKOR SKOR

7.9.3. mendapat terapi gizi.**) Maksim
al

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal Pasien, Pelaksanaan SPO asuhan 10 10

berada pada risiko nutrisi, petugas asuhan gizi gizi
mendapat terapi gizi. pemberi pada pasien
nutrisi, ahli dengan risiko
gizi nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, Komunikasi dan SPO asuhan 10 10
untuk merencanakan, dokter, koordinasi gizi
memberikan dan memonitor perawat, dalam
pemberian asuhan gizi ahli gizi, pemberian
petugas nutrisi pada
pemberi pasien dengan
nutrisi risiko nutrisi

EP 3 3. Respons pasien terhadap Dokter, Monitoring 5 10

asuhan gizi dimonitor perawat, respon pasien
ahli gizi terhadap terapi
gizi

EP 4 4. Respons pasien terhadap Rekam Pencatatan 5 10

asuhan gizi dicatat dalam rekam medis respon pasien
medis terhadap terapi
gizi

Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.10.1. Pemulangan dan/tindak SKOR SKOR

7.10.1. lanjut pasien, baik yang Maksim
bertujuan untuk kelangsungan al
layanan, rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang
standar

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan Pasien, Pelaksanaan SPO 10 10

dan/tindak lanjut pasien Dokter, pemulangan pemulangan
perawat pasien dan pasien dan
tindak lanjut tindak lanjut
pasien

EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam Dokter, Penanggung SK tentang 10 10

pelaksanaan proses pemulangan perawat jawab penetapan
dan/tindak lanjut tersebut pemulangan penanggung
pasien jawab dalam
pemulangan
pasien

EP 3 3. Tersedia kriteria yang Dokter, Pelaksanaan Kriteria 10 10

digunakan untuk menetapkan perawat pemulangan pemulangan
saat pemulangan dan/tindak pasien dan pasien dan
lanjut pasien tindak lanjut tindak lanjut
sesuai dengan
kriteria
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, Pelaksanaan SPO tindak 5 10
terhadap umpan balik pada perawat tindak lanjut lanjut
pasien yang dirujuk kembali terhadap terhadap
sesuai dengan prosedur yang umpan balik umpan balik
berlaku, dan rekomendasi dari dari sarana dari sarana
sarana kesehatan rujukan yang kesehatan kesehatan
merujuk balik. rujukan yang rujukan yang
merujuk balik merujuk balik,
Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
terhadap
umpan balik

EP 5 5. Tersedia prosedur dan Pasien, Pelaksanaan SPO alternatif 10 10

alternatif penanganan bagi pasien dokter, prosedur penanganan
yang memerlukan tindak lanjut perawat pasien yang
rujukan akan tetapi tidak mungkin memerlukan
dilakukan rujukan tetapi
tidak mungkin
dilakukan

Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA Pasien/ keluarga pasien SKOR SKOR

7.10.2. memperoleh penjelasan yang Maksim
memadai tentang tindak lanjut al
layanan saat pemulangan atau
saat dirujuk ke sarana kesehatan
yang lain.

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, Pemberian SPO 10 10

mengenai tindak lanjut layanan dokter, informasi pemulangan
diberikan oleh petugas kepada perawat tentang tindak pasien dan
pasien/keluarga pasien pada saat lanjut layanan tindak lanjut
pemulangan atau jika dilakukan pada saat pasien, SPO
rujukan ke sarana kesehatan yang pemulangan rujukan
lain atau rujukan

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, Cara 5 10

informasi yang disampaikan perawat mengetahui
dipahami oleh pasien/keluarga bahwa
pasien informasi yang
diberikan
dipahami
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, Evaluasi SPO evaluasi 0 10
terhadap prosedur pelaksanaan perawat terhadap terhadap
penyampaian informasi tersebut prosedur prosedur
penyampaian penyampaian
informasi informasi,
bukti evaluasi
dan tindak
lanjut

Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA Pelaksanaan rujukan dilakukan SKOR SKOR

7.10.3. atas dasar kebutuhan dan pilihan Maksim
pasien al

EP 1 1. Dilakukan identifikasi Pasien, Proses SPO 10 10

kebutuhan dan pilihan pasien petugas transportasi tranportasi
(misalnya kebutuhan transportasi, pemberi rujukan rujukan
petugas kompeten yang layanan
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, Pemberian SPO rujukan 10 10

sarana yang dapat menyediakan petugas informasi
pelayanan rujukan tersebut, pemberi tentang
pasien/keluarga pasien diberi layanan alternatif sarana
informasi yang memadai dan tujuan rujukan,
diberi kesempatan untuk memilih peluang bagi
sarana pelayanan yang diinginkan pasien dan
keluarga untuk
memilih tujuan
rujukan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, Pelaksanaan SPO rujukan, 10 10

sesuai dengan SOP rujukan dokter, rujukan sesuai Kriteria
perawat kriteria rujukan pasien-pasien
yang
perlu/harus
dirujuk
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan Pasien, Pelaksanaan SPO rujukan, 5 10
dari pasien/keluarga pasien pemberi persetujuan form
layanan, rujukan persetujuan
rekam rujukan
medis

Jumlah 35 40 87.50%

Total Skor 1295

Total EP 1510
CAPAIAN 85.76%
 PENGIN
RODWS Fakta Analisis Rekomendasi GAT

* Regulasi : Tersedia Kebijakan (SK) Ada SK Kepala Puskesmas tentang

Kepala Puskesmas tentang pelayanan Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai
klinis mulai dari pendaftaran sampai dari pendaftaran sampai dengan
dengan pemulangan dan rujukan. pemulangan dan rujukan),
Ada Panduan pendaftaran
* Tersedia SOP Pendaftaran. SOP Pendaftara memuat bagan alur
* pendaftaran
Terdapat Panduan Pendaftaran

* Bukti dokumen : terdapat bagan alur Tersedia Bagan alur Pendaftaran

pendaftaran. * Observasi : berupa Benner dan leaflet diruang
pada waktu obsevasi dilapangan pendaftaran dan mudah terlihat oleh
terdapat alur bagan pendaftaran pasien

* Bukti dokumen : ada pelaksanaan 1. Ada Bukti pelaksanaan

sosialisasi, bukti pelaksanaan
monitoring kepatuhan terhadap
prosedur pendaftaran.
* Observasi :
Pada pengamatan terhadap proses
pendaftaran pasien yang dilakukan oleh
petugas pendaftaran, petugas telah
mengetahui dan mengikuti proses tsb.
* Wawancara dengan petugas
pendaftaran telah memahami tentang
prosedur pendaftaran.
sosialisasi,dan
2. Bukti pelaksanaan monitoring,
kepatuhan thd prosedur pendaftaran
3. Petugas mempunyai Surat
Keputusan penunjukan sebagai
petugas pendaftaran .
4. Petugas Mengetahui SOP
Pendaftaran, Bagan Alur Pendaftaran
serta Hak dan Kewajiban Pasien dan
Petugas (dalam wawancara)

* Observasi : pada waktu pengamatan 1. Pelanggan tenang mengikuti

di lapangan terdapat papan alur pasien, antrian diruang tunggu.(O.W)
brosur, leaflet, poster dsb. 2. Benner Alur Pendaftaran mudah
* Wawancara dengan terlihat dan terbaca.(O)
pasien; pasien telah memahami
tentang prosedur pendaftaran.
* Regulasi : Tersedia SOP untuk menilai 1. Tersedia SOP/Panduan survei Buku pencatatan hasil
kepuasan pelanggan. untuk menilai kepuasan pelanggan. informasi kotak saran
2. Ada hasil survey secara tetapi tdk dibuat baru pengganti buku
* Terdapat Panduan survey berkala yang hilang
pelanggan. 3. Tersedia Buat emotikon kepuasan
a. Tidak ada Emotikon Kepuasan pelanggan untuk
* Tersedia Form Pelanggan (Puas, tidak puas) dengan mengetahui dan
survey pelanggan dan hasil-hasil survey. alasannya, kurang efektif. membandingkan capaian
* b.. Tersedia form survey kepuasan kepuasan pelanggan
Cara lain misalnya kotak saran, SMS, Pelanggan, terutama per unit
dsb untuk mengetahui kepuasan c. Informasi penyampaian melalui pelayanan.
pelanggan. SMS atau Kotak saran.yang dibuka
setiap hari sabtu.
* Bukti dokumen : hasil-hasil 3. Tersedia dokumen hasil evaluasi
survey. butir 3,a,b,c tersebut diatas.

Bukti dokumen : Terdapat bukti
pelaksanaan pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain pelanggan,
rencana tindak lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut.
Kotak saran dibuka tiap hari
sabtu.dicatat dan didokumentasikan
selanjutnya dianalisa
Ada hasil analisa, tapi buku
pencatatan hilang
Buku pencatatan hasil
informasi kotak saran
dibuat baru pengganti buku
yang hilang

* Regulasi :Terdapat SOP pendaftaran, 1. Tersedia SOP Pendaftaran dan Catatan:

SOP identifikasi pasien. Identifikasi Pasien . Buat FMEA bila perlu
2. Petugas memperhatikan proses langsung diganti kursi
* Observasi : Pada identifikasi pasien, dan proses tunggu yang lebih kuat dan
pengamatan terhadap proses pengambilan rekam medis agar tidak paku yang tumpul.
pendaftaran,dengan memperhatikan terjadi kesalahan identitas
keselamatan pasien: terutama pada 3. Alat Pendaftaran yang tervalidasi,
proses identifikasi pasien, dan Tersedia kursi Roda termasuk kursi
keamanan pada waktu proses tunggu yang kuat.(terbuat dari
pendaftaran. plastik)
* Wawancara : termasuk penyimpanan nourut yg
wawancara dengan petugas terbuat dari paku yang tajam.
pendaftaran dengan menanyakan
bagaimana proses pendaftaran ?
* Simulasi :
Pada simulasi proses pendaftaran,
perhatikan proses identifikasi pasien,
dan proses pengambilan rekam medis
agar tidak terjadi kesalahan identitas.

PENGIN
GAT
* Bukti dokumen : Tersedia media
informasi di tempat pendaftaran.
* Observasi : Pada pengamatan
tersedia leaflet, brosur, poster, dsb
ditempat pendaftaran.
Tersedia Media Informasi seperti
No Antrian,
Kotak dokumen ,
label tempat pendaftara khusus
(Lansia, Ibu Hamil, Pasien
disabilitas),
benner alur pendaftaran yang
mudah terlihat.
Dan Satpam yang mengarahkan
pasien yang baru datang
Satpam yg bertugas untuk
mengarahkan pasien tidak
difungsikan sebagai CS
maupun screening pasien.
Apabila dalam evaluasi
diperlukan CS maupun
screening pasien terutama
pada hari senin dapat
dipertimbangkan adata
petugas CS dan screening
pasien

* Proses pemberian informasi ditempat
pndaftaran. * Bukti
dokumen: Terdapat hasil evaluasi
terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran, misalnya
(undangan, daftar hadir, notulen, Foto,
dsb)
* Logbook Pendaftara
Wawancara pada pasien apakah pasien
mendapatkan informasi sesuai yang
dibutuhkan ?.
Tidak ditemukan informasi/data 1. Siapkan loket khusus
yang menggambarkan bahwa pasien pemberian Informasi (Loket
atau keluargana memdapatkan CS).
informasi sesuai yang dibutuhkan. 2. Dilengkapi Logbook dan
Yang ada hanya berupa callcentre. evaluasinya.
4. Dan Petugas CS
mengetahui Bisnis Proses
-Hak dan kwajiban
-Kemudahan Info
-Kelengkapan info
-Tanggapan Info
-Pengetahuan alur pelay

* Regulasi : Terdapat regulasi (SOP) 1. SOP penyampaian informasi,

penyampaian informasi pada pasien / 2. Ketersediaan informasi sarana
masyarakat. pelayanan, antara lain tarif, jenis
* Bukti pelayanan, rujukan, ketersediaan
dokumen berupa brosur, leaflet, poster, tempat tidur untuk Puskesmas
tersedia informasi tentang sarana perawatan/rawat inap (
pelayanan (tarif, jenis pelayanan, Brosur, leaflet, poster, )
rujukan, ketersediaan tempat tidur utk 3. Proses pemberian informasi di
Puskesmas perawatan/ rawat Inap) dan tempat pendaftaran (simulasi
informasi lainnya yang dibutuhkan. petugas)
4. wawancara pada pasien: apakah
* Observasi : Pada mudah mendapat informasi
pengamatan terjadi komunikasi yang tersebut.
baik antara petugas dan pasien pada
saat pendaftaran.
* Wawancara: dengan
pasien mudah mendapatkan informasi
seperti yang diminta pada EP.3

* Bukti dokumen : lihat pada catatan 1. Tidak ditemukan Logbook Buatkan Logbook
(logbook) mengenai tanggapan petugas (catatan) tanggapan petugas ketika Pendaftara
ketika diminta informasi oleh diminta informasi oleh pelanggan. -Hak dan kwajiban
pelanggan. 2. Tidak ada Hasil evaluasi terhadap -Kemudahan Info
* Hasil evaluasi terhadap tanggapan tanggapan petugas atas permintaan -Kelengkapan info
petugas atas permintaan informasi dari informasi -Tanggapan Info
pelanggan/pasien. 3. Petugas mengetahui Proses -Pengetahuan alur pelay
* Observasi : Hasil pemberian informasi di tempat
pengamatan kita terhadap komunikasi pendaftaran.(simulasi )
petugas dan pasien pada saat
pendaftaran.
* Observasi : Pada pengamatan
tersedia informasi tentang fasilitas
rujukan dan terdapat MOU dengan RS
tempat rujukan.
* Observasi : Pada pengamatan
tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasiltas RS rujukan
lain.
* Bukti dokumen :Tesedia media
informasi tentang hak dan kewajiban
pasien
* Bukti dokumen : Ada sosialisasi hak 1. tertulis
dan kewajiban pasien/pelanggan pada 3.
petugas.
* Observasi :Pada pengamatan
terhadap proses pelayanan rawat
jalan/rawat inap yang memperhatikan 3. Proses Pendaftaran, pelayanan
hak dan kewajiban pasien.
* Wawancara : Pada waktu
wawancara dengan petugas: petugas 4. Pemahaman petugas ttg hak dan
memahami tentang hak dan kewajiban kewajiban pasien
pasien.
* dan proses pelayanan yang
Simulasi petugas tentang pelayanan
yang memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
* Bukti dokumen : Ada pelaksanaan
penyampaian informasi tentang hak
dan kewajiban pasien.
* Bukti dokumen : Ada pemenuhan
persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi 2. pemahaman petugas pendaftaran
ttg hak dan kewajiban pasien.
* Wawancara
dengan petugas pendaftaran telah
memahami tentang hak dan kewajiban
pasien. *
Simulasi : Petugas Pendaftaran
melakukan simulasi pendaftaran dalam
pelayanan.
1. Ketersediaan informasi tentang
fasilitas rujukan berupa brosur,
benner)
2. Proses pemberian informasi di
tempat pendaftaran (simulasi)
MOU dengan tempat rujukan
PENGIN
GAT
Ada SOP penyampaian hak dan Catatan:
kewajiban pasien dan petugas tetapi Menunjuk petugas khusus
1..Belum Ada penunjukan petugas yang memberikan informasi
yang mengerti Bahasa yg difakami tentang hak dan kewajiban
pasien pasien khusus pada pasien
2. Ada Informasi Hak dan Kewajiban yg tdk mengerti baca tulis
pasien berupa Banner /brosur sesuai bhasa indonesia
Bukti dalam --UUhak
sosialisasi Kesehatan,
dan kewajiban dan
Petugas memahaman
pasien/pelanggan terhadap
pada petugas Benner yg
hak dan kewajiban
(Notulen pertemuanr pasien
dan (Simulasi
Apel Pagi) menginformasikan tentang
petugas)
2. Benner Hak dan Kewajiban Pasien Hak dan kewajiban
yang mudah dilihat dan terbaca sebaiknya dibuat dengan
huruf yg terllihat jelas dan
rawat jalan/rawat inap yang dimengerti oleh pasien
memperhatikan hak dan kewajiban
pasien
( simulasi petugas ttg pemahaman
memperhatikan hak dan kewajiban
pasien)
Tidak ada upayai penyampaian Upaya penyampaian hak
informasi/Sosialisasi tetang dan kewajiban pasien dan
Pemahaman hak dan kewajiban petugas melalui
pasien serta pemahaman hak dan 1. Penyampaian
kewajiban petugas pada informasi/Sosialisasi
pertemuan2/:(Daftar hadir,) yang disertai Daftar hadir
ada hanya Benner) 2. Dokumentasikan
(Lengkapi log Pendaftaran)
1. Petugas belum dilatih tetapi sudah Monitoring surat usulan
diusulkan. pelatihan
ttg hak dan kewajiban pasien cukup
baik dalam simulasi maupun
wawancara.
* Regulasi : Terdapat SK tentang
persyaratan kompetensi petugas, pola
ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
Persyaratan kompetensi petugas, Monitoring surat usulan
pola ketenagaan, dan kesesuaian pelatihan
terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
1. Ada D3 Rekam Medik
2. Ada Perawat namun belum ikut
pelatihan

* Regulasi : Terdapat SOP pendaftran. 1. Petugas Bekerja sesuai SOP

* pendaftaran dan
Observasi proses pendaftaran: 2. Observasi Pada Proses
keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi pendaftaran pasien tentang
dari petugas dalam proses pendaftaran. keramahan, sikap tanggap, dan
efisiensi petugas) melaksanakan 5S

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), 1. Ada SOP koordinasi dan

Panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
Komunikasi dalam pelayanan klinis. dengan unit-unit penunjang terkait
* Bukti (SOP rapat antar unit kerja, SOP
dokumen : Ada pelaksanaan Koordinasi transfer pasien)
antara pendaftaran dengan unit 2. Ada Kebijakan, panduan,
penunjang terkait. 3. Petugas dapat melakukan dengan
* Observasi : Pada baik Proses koordinasi dan
pengamatan proses pelaksanaan komunikasi, (pada observasi
koordinasi dan komunikasi terlaksana /simulasi pelaksanaan komunikasi
dengn baik antar unit, misalnya transfer dan koordinasi antar unit termasuk
pasien, rapat antar unit kerja. transfer pasien)
* Bukti dokumen : Dilaksanakan 1. Ada Bukti sosialisasi pemenuhan
sosialisasi hak dan kewajiban pasien hak dan kewajiban pasien dan
baik kepada pasien (misal brosur, petugas (misal brosur, leaflet, poster)
leaflet, poster) maupun karyawan maupun rapat / pertemuan
(misal melalui rapat). 2. Pada simulasi Proses pemberian
* pelayanan dengan pemenuhan hak
Observasi : Pada waktu pengamatan, dan kewajiban pasien/keluarga
proses pemberian pelayanan yang dilakukan dengan baik
memperhatikan hak dan kewajiban
pasien

PENGIN
GAT

* Regulasi : Tersedia SOP alur 1. Ada SOP alur pelayanan pasien-- Catatan:
pelayanan pasien * beserta tahapannya. Lakukan evaluasi
Bukti dokumen : Ada Sosialisasi SOP 2. Ada Bukti sosialisasi SOP Alur pemahaman petugas
alur pelayanan dan ada hasil evaluasi Pelayanan kepada petugas. tentang alur pelayanan dan
pemahaman petugas tentang alur (Rapat/Tanda terima SOP) Pemahaman petugas ttg
pelayanan. 3. Belum dilakukan evaluasi prosedur pelayanan klinis
* pemahaman petugas tentang alur secara periodik minimal 6
Wawancara dengan petugas: Petugas pelayanan dan Pemahaman petugas bulan sekali
telah memahami tentang prosedur ttg prosedur pelayanan klinis
pelayanan klinis.
* Regulasi : Terdapat SOP alur
pelayanan pasien.
Bukti dokumen : Ada pemberian /
penyampaian informasi tentang
tahapan pelayanan klinis kepada
pasien.
* Wawanara dengan pasien :
Pasien telah memahami tentang
tahapan/prosedur pelayanan.
1. Ada Pemberian informasi tentang Catatan
* alur pelayanan klinis kpd pasien Tambahkan/catat dalam
pada saat pendaftaran. (brosur, logbook pendaftaran
benner alur pelayanan) tentang Pemahaman pasien
2. Tidak ada Bukti penyampaian tentang alur pelayanan
informasi ttg tahapan pelayanan
klinis kepada pasien
(observasi/simulasi ttg pemahaman
pasien thd tahapan/prosedur
pelayanan cukup baik

* Bukti dokumen : Terdapat brosur, Ada Brosur, leaflet , benner ,papan

papan pengumuman tentang jenis dan pengumuman tentang jenis dan
jadwal pelayanan. jadwal pelayanan-

* Regulasi : Terdapat perjanjian kerja 1. Ada Perjanjian kerja sama dengan

sama (MOU) dengan sarana kesehatan sarana kesehatan untuk rujukan
untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, klinis, rujukan diganostik, dan
dan rujukan konsultatif, rujukan konsultatif
2. Ada Bukti pelaksanaan rujukan. Di
* Bukti dokumen : Ada bukti rekam medik
pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis 3. Pada simulasi Proses rujukan ke
dengan fasiltas pelayanan kesehatan sarana kesehatan lain cukup baik
yang bekerjasama dengan Puskesmas.

PENGIN
GAT

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Identifikasi hambatan bahasa,

pelaksanaan pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan penghalang
lainnya.
budaya, ,kebiasaan dan penghalang
lain dilakukan pada apel pagi
maupun dalam pertemuan /rapat
- ada Notulen rapat
- Ada Daftar hadir
-Ada Hasil identifikasi hambatan
* Bukti dokumen : Terdapat bukti
upaya tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam pelayanan.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti
adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk program tindak lanjut hasil
mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, Menetapkan petugas yg kompoten,
dan penghalang lain dalam pelayanan. Buka Poli Lansia,Menyiapkan Kursi
* Observasi
upaya yang telah dilaksanakan : Pada
pengamatan proses pelayanan jika
ada pasien dengan kebutuhan khusus
misalnya pasien yang tidak bisa
berjalan memakai kursi roda, dsb.
* Regulasi : Terdapat SOP pengkajian
awal klinis (screening), yang meliputi
kajian medis, kajian penunjang medis,
misalnya kajian gizi, dan kajian
keperawatan, serta Kajian Sosial.
Membuat Rencana program tindak
lanjut hasil identifikasi hambatan al:
1. Menetapkan petugas yang
berkompoten
2. Membuat alat peraga komunikasi.
3. Menggunakan simbol2 pesan
4. Buka Poli Lansia.
5. Penyiapan Kursi roda
Ada Bukti Melaksanakan rencana
identifikasi hambatan tersebut.al
Roda.
PENGIN
GAT
Ada SOP pengkajian awal Kajian Awal dilakukan di
klinis(kajian medis, kajian penunjang masing-masing ruang agar
medis, kajian gizi, dan kajian diefaluasi tentang
keperawatan ) yang mengatur manfaatnya dibandingkan
pengkajian awal yang paripurna waktu sesaat setelah
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pendaftaran
pemeriksan fisik dan pemeriksaan Buatkan kajian awal kesling
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
Tidak ada Kajian awal Penyakit
akibat Kesling???
* Regulasi : Terdapat SK tentang
persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis.
* Bukti dokumen :
Terdapat bukti hasil kesesuaian tenaga
yang ada dengan persyaratan
kompetensi.
* Regulasi : Terdapat SOP pelayanan
medis, SOP asuhan keperawatan, dan
asuhan profesi kesehatan yang lain.
* a. Standar profesi pelayanan medis,
Pada Observasi : Pengamatan pada
proses pelayanan klinis, telaah rekam
medis tertutup maupun terbuka sudah
sesuai dengan standar profesi dan
standar asuhan.
* Wawancara pada
petugas: Terdapat acuan dalam
memberikan pelayanan /asuhan.
* Regulasi : Dalam kebijakan (SK)
pelayanan klinis agar tercantum
keharusan praktisi klinis untuk tidak
melakukan pengulangan yang tidak
perlu baik dalam pemeriksaan
penunjang maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang tidak
perlu.
* Observasi : Pada
pengamatan telaah rekam medis
tertutup maupun terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib tehadap
pemeriksaan penunjang dtindakan dan
pengobatan yang diberikan.
Petugas memenuhi Persyaratan
kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis
1.Ada SOP pelayanan medis,
2.Ada SOP asuhan keperawatan
yang mengacu pada
b. Standar asuhan keperawatan
3. Observasi proses penegakan
diagnosis dan pemberian asuhan
blm sepenuhnya dilaksanakan,
( mencocokkan proses penegakan
diagnosis pada rekam medis)
1 Ada. SOP pengkajian tetapi belum
mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu
2. Telaah rekam medis tertutup
maupun terbuka:melihat pencatatan
yang tertib thd pemeriksaan
penunjang dtindakan dan
pengobatan yang diberikan
Catatan:
Dokumen sebagai acuan
adalah
KMK 514-2015 PANDUAN
PRAKTIK KLINIS BAGI
DOKTER di FKTP
KMK-NO.-HK.02.02-
MENKES-62-2015 PPK dr
Gigi
Panduan Ketrampilan-Klinis
di fktp -IDI
Asuhan keperawatan
Asuhan Kebidanan :KMK
938-2007
1. SOP pengkajian
seharusnya mencerminkan
pencegahan pengulangan
yang tidak perlu yaitu :
Dalam pengkajian awal
petugas wajib
mencantumkan riwat
kunjungan (Pelayanan
penunjang dan terapi) yang
lalu dalam kurung waktu 1
Bulan.
2. Dalam
kebijakan/prosedur
pelayanan klinis agar
tercantum keharusan
praktisi klinis untuk tidak
melakukan pengulangan
yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi.
PENGIN
GAT
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK)
yang menetapkan informasi yang harus
ada pada rekam medis.
* Bukti dokumen:
Bukti pelaksanaan pertemuan dan
kesepakatan isi rekam medis
Ada Kebijakan yang menetapkan
informasi yang harus ada pada
rekam medis (Daftar Informasi)
tetapi belum lengkap
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan
dan kesepakatan isi rekam medis
Lengkapi Kebijakan yang
menetapkan informasi
yang harus ada pada rekam
medis (Daftar Informasi)
Catatan
Tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien sebagai
identifikasi informasi pada
pengkajian awal (mengacu
pada peraturan Rekam
Medis) dan atau dalam
formulir kajian awal yang
memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh
selama proses pengkajian.
dan tuangkan dalam rekam
medis

* Regulasi : Terdapat SOP dan formulir Dalam SOP ada Daftar informasi Catatan:
kajian awal yang memuat informasi yang dibutuhkan dalam kajian Lengkapi SOP yang
apa saja yang harus diperoleh selama medis, kajian keperawatan, dan menetapkan informasi yang
proses pengkajian. kajian lainnya. harus ada pada rekam
* Observasi : Pada medis (Daftar Informasi)
pengamatan telaah rekam medis
tertutup maupun terbuka: Isi rekam
medis meliputi informasi untuk kajian
medis, kajian keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lainnya.

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), Ada Pelaksanaan koordinasi dan

panduan, SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian
komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait tepat
kepada petugas/unit terkait. waktu.
Dapat diketahui melalui:
- Ada Hasil pertemuan kesepakatan
* Bukti dokumen : komunikasi
Pelaksanaan kegiatan Koordinasi dan - Pada Pengamatan proses
komunikasi dalam pelayanan tercatat koordinasi dalam pemberian
dalam rekam medis. pelayanan klinis dan dengan
* Observasi : petugas kesahatan yang lain
pengamatan proses koordinasi dalam dilakukan cukup baik
pemberian pelayanan, telaah rekam - ada catatan pada Telaah rekam
medis tertutup dan telaah rekam medis medis tertutup dan telaah rekam
terbuka. medis terbuka

* Wawancara : Terdapat proses

koordinasi antar petugas pemberi
pelayanan klinis dan dengan petugas
kesahatan yang lain.

* Regulasi : Terdapat Pedoman / SOP 1. Ada SOP Triase--Pedoman Triase
Triase. * Observasi : untuk memprioritaskan pasien
Pada saat pengamatan ada proses
pelaksanaan triase di ruang gawat
darurat/ruang pelayanan.
* Wawancara
dengan petugas UGD memahami
terhadap proses triasi.
* Simulasi pelaksanaan triase kepada Klasifikasi
petugas UGD.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti
pelaksanaan pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat.
* Observasi : Pengamatan proses
pelaksanaan triase di UGD dan
pemililahan pasien berdasarkan Triase.
* Wawancara
dengan petugas UGD telah memahami
bagaimana memprioritaskan pasien
berdasar urgensi.
* Simulasi pelaksanaan triase.
PENGIN
GAT
Catatan
Klasifikasi
dengan kebutuhan emergency. -Darurat mengancam nyawa
2. Proses pelaksanaan triase di unit Resusitation
gawat darurat cukup baik dapat -Darurat perlu segera-
dilihat melalui : Emergent
- Pemahaman thd prosedur -Darurat tdk gawat -Urgent
triasi(wawancara) -False urgent
- Simulasi pelaksanaan triase
-Darurat mengancam nyawa
Resusitation
-Darurat perlu segera-Emergent
-Darurat tdk gawat -Urgent
-False urgent
Petugas unit gawat darurat telah Usulkan petugas di UGD
dilatih menggunakan kriteria Triase semuanya telah mengikuti
(Tidak semuanya) pelatihan
1. Kerangka acuan pelatihan
petugas unit gawat darurat,
2. bukti pelaksanaan pelatihan
-/sertifikat
1. SOP Triase--Pedoman Triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergency.
2. Proses pelaksanaan triase di unit
gawat darurat dapat dilihat melalui :
- Pemahaman thd prosedur triasi
- Simulasi pelaksanaan prioritas
pasien berdasarkan urgensi
kebutuhannya
* Regulasi : Terdapat SOP rujukan
pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima
rujukan).
* Observasi : Pada
pengamatan terdapat bukti resume
medis pasien yang dirujuk yang
menunjukkan kondisi stabil pada saat
dirujuk (telaah rekam medis).
* Wawancara : Wawancara
dengan petugas tentang proses rujukan
pasien, bagaimana proses rujukan jika
pasien dalam kondisi tidak stabil ?
* Bukti dokumen : Terdapat bukti
persyaratan kompetensi , pola
ketenagaan, kondisi ketenagaan serta
kelengkapan STR, SIP, SIK petugas
pemberi asuhan pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam rekam medis
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten.
* profesional telah sesuai persyaratan
0bservasi : Pada pengamatan ada
proses pelaksanaan kajian oleh tenaga
profesional yang kompeten sesuai
persyaratan.
1. Ada SOP rujukan pasien
emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima
rujukan)
2. Simulasi Proses stabilisasi pasien
sebelum dirujuk.
@ Bukti resume medis pasien yang FAKTA&
dirujuk yang menunjukkan kondisi ANALISI
stabil pada saat dirujuk (telaah S DAN
rekam medis) REKOM
3.Ada Proses komunikasi ke fasilitas ENDASI
rujukan yang menjadi tujuan HARUS
rujukan. DIISI
PENGIN
GAT
1. Petugas yang memberikan
pelayanan klinis memenuhi
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
dapat dilihat pada bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan
pelayanan klinis
2. Pada Observasi/simulasi Proses
pelaksanaan kajian oleh tenaga
--
* Regulasi : Dalam SK Kepala
Puskesmas tentang kebijakan SOP
penangan kasus yang membutuhkan
penanganan secara tim antar profesi
bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care) pelayanan
klinis memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar profesi”.
* Observasi : melakukan
pengamatan terhadap bukti rekam
medis pada kasus yang ditangani antar
profesi. *
Wawancara : melakukan wawancara
pada petugas bagaimana penanganan
pasien yang memerlukan pendekatan
tim, misalnya kasus TB Paru, kasus
DHF ? dan lain-lain sebagainya.
* Regulasi : Terdapat SOP
pendelegasian wewenang klinis
* Regulasi : Persyaratan pelatihan yang Ada pemberian pendelegasian
harus diikuti oleh petugas, jika tidak wewenang kepada petugas yg tdk
tersedia tenaga kesehatan profesional memenuhi persyaratan
yang memenuhi syarat.
* Bukti dokumen : Ada
bukti petugas telah mengikuti pelatihan
: sertifikat, kerangka acuan pelatihan.
1. Ada SK ketersediaan tim Catatan:
interprofesi bila dibutuhkan Lengkapi lampiran SK
(termasuk pelaksanaan perawatan dengan Uraian Tugas
kesehatan masyarakat/home care.
2. Pada wawancara , Petugas
mengetahui Pelaksanaan kajian dan
penanganan pasien secara tim bila
diperlukan --
( @ Bukti rekam medis pada kasus
yang ditangani antar profesi
@ wawancara pada petugas
bagaimana penanganan pasien yang
memerlukan pendekatan tim
1. Ada SOP pendelegasian
wewenang
2. Observasi dan simulasi Proses
pelaksanaan pelayanan klinis kepada
petugas yang diberikan
pendelegasian wewenang, telah
sesuai wewenang yang
didelegasikan.
Usulkan pelatihan
Persyaratan pelatihan yang
harus diikuti dan
pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang
belum memenuhi
persyaratan kompetensi
dengan melihat :
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
BEDAKAN PENDELEGASIAN
WEWENANG DENGAN
PEIMPAHAN TUGAS
PENGIN
GAT
* Regulasi : Persyaratan peralatan klinis
di Puskesmas. * Bukti
dokumen : Daftar inventaris peralatan
klinis di Dokumen eksternal: Standar
peralatan klinis di Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan peralatan.
1. Ada Daftar inventaris peralatan
klinis di Puskesmas--
2. Ada Standar peralatan klinis di
Puskesmas
3. Ada Daftar infentaris dan
persyaratan peralatan di ruang kajian
awal (bukti Monitoring,
Pemeliharaan dan Validasinya)
Telah dilakukan
penggantian Kursi yang
rapuh, Alat pengkajian yang
berisiko ,alat yg telah di
Validasi / kalibrasi

* Regulasi : SOP pemeliharaan 1. Ada SOP pemeliharaan peralatan, Catatan :

peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang 2. Ada SOP sterilisasi peralatan yang Alat yang sudah lama dan
perlu disterilisasi, jadual pemeliharaan perlu disterilisasi, belum pernah dikalibrasi
alat. * 3. jadwal pemeliharaan alat ,tdk ada diajukan untuk dikalibrasi.
Bukti dokumen : Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi Seperti mikroskope,
jadual kalibrasi, bukti pelaksanaan 4. Bukti kalibrasi pengatur suhu, dan alat
pemeliharaan alat dan kalibrasi sesuai (lihat kartu monitoring) ukur lainnya,
SOP dan jadual.

* Regulasi :SOP pemeliharaan sarana 1.Ada Kebijakan pemeliharaan Catatan:

(gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sarana dan peralatan, dan kebijakan Tingkatkan kerja sama
sterilisasi peralatan yang perlu menjamin keamanan peralatan yang antara penanggung jawab
disterilkan. Kebijakan (SK) digunakan termasuk tidak boleh ruang dengan koordinator
pemeliharaan sarana dan peralatan, menggunakan ulang (reuse) Alat, agar mekanisme
dan kebijakan (SK) menjamin keamanan peralatan yang disposable. monitoring alat dapat
peralatan yang digunakan termasuk 2.Ada Bukti pelaksanaan berjalan lebih maksimal.
tidak boleh menggunakan ulang (reuse) pemeliharaan sarana, dan peralatan. Lakukan Evaluasi secara
peralatan yang disposable. 3.Ada Bukti pengecekan peralatan berkala.
* yang telah disterilisasi.
Bukti dokumen : Terdapat bukti 4 Ada .Bukti monitoring penggunaan
pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan disposable
peralatan. Bukti pengecekan peralatan 5 Tidak ada bukti evaluasi
yang telah disterilisasi.ukti monitoring
penggunaan peralatan disposable.

PENGIN
GAT
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK)
pelayanan klinis memuat kebijakan
penyusunan rencana layanan. SOP
penyusunan rencana layanan medis.
SOP penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
1. Ada Kebijakan / SK penyusunan
rencana layanan medis
2. Ada SOP penyusunan rencana
layanan medis.
3. Ada SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.--

* Bukti dokumen : Terdapat bukti 1. Ada Bukti Sosialisasi tentang

Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan
kebijakan pelayanan klinis, dan
klinis, dan prosedur penyusunan prosedur penyusunan rencana
rencana layanan medis, dan layanan layanan medis, dan layanan terpadu
terpadu. 2. Pada Wawancara petugas tentang
pemahaman kebeijakan dan
* Wawancara : prosedur tersebut cukup baik
Petugas telah memahami tentang
kebijakan dan prosedur penyusunan
rencana asuhan.

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), 1. aDA Kebijakan, panduan, dan Dokumentasikan

Panduan, dan SOP Audit Klinis. SOP audit klinis pelaksanaan Audit Klinis
2. Ada Pelaksanaan prosedur Audit Lakukan Evaluasi kesesuaian
* Bukti dokumen : Terdapat Klinik tetapi tdk terdokumentasikan layanan klinis dan
bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis 3. Tidak ditemukan Bukti evaluasi dokumentasikan.
dengan rencana terapi/rencana asuhan kesesuaian layanan klinis dengan
(bukti pelaksanaan audit klinis). rencana terapi/rencana asuhan

* Bukti dokumen : Terdapat bukti
tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi/audit klinis.
Tidak ada Pelaksanaan tindak lanjut
hasil evaluasi jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan kebijakan dan
prosedur
@ Pelaksanaan tindak lanjut hasil
evaluasi/audit klinis
Lakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan
dengan kebijakan dan
prosedur

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Tidak ada Bukti evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap
evaluasi terhadap pelaksanaan tindak pelaksanaan tindak lanjut/audit pelaksanaan dan hasil
lanjut klinis tindak lanjut.

* Observasi : proses penyusunan
rencana asuhan: keterlibatan pasien
dalam penyusunan rencana asuhan.
* Wawancara : Wawancara
dengn pasien: bagaimana pasien
dilibatkan dalam asuhan ? lihat
informed consent
* Bukti dokumen : Terdapat bukti SOAP Rencana layanan yang disusun untuk
pada rekam medis.
* Observasi : Terdapat
kelengkapan SOAP pada telaah rekam 1. Ada Bukti SOAP pada rekam medis
medis baik tertutup maupun terbuka. 2. Ada Kelengkapan SOAP pada
* Regulasi : Dalam kebijakan (SK)
pelayanan klinis memuat bagaimana
proses penyusunan rencana layanan
dilakukan dengan mempertimbangkan pasien namun kurang lengkap.
kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis pasien.
* Bukti
dokumen : Terdpat bukti kajian
kebutuhan biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam rekam
medis pasien.
* Regulasi : Terdapat SK Kepala
Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan.
* Wawancara :
Apakah ada pilihan bagi pasien untuk
memilih tenaga kesehatan yang
memberi pelayanan ?
PENGIN
GAT
Ada bukti Proses penyusunan
rencana layanan: dengan melibatkan
pasien, menjelaskan, menerima
reaksi pasien, dan memutuskan
bersama pasien.
Pada wawancara , petugas
melibatkan pasien
setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai dicatat
dalam rekam medis.
telaah rekam medis baik tertutup
maupun terbuka
Ada Bukti kajian kebutuhan Lengkapi :Proses
biologis, psikologis, social, spiritual, penyusunan rencana
dan tata nilai dalam rekam medis layanan denga
mempertimbangkan
kebutuhan Biologis,
Psikologis, sosial , spiritual
budaya pasien dituangkan
dalam Form kajian
kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual,
dan tata nilai yg merupakan
kesatuan dalam rekam
medis pasien
Ada SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Pasien berhak memilih tenaga
profesi jika memungkinkan
(disediakan Informed choice)

* Regulasi : Terdapat SOP layanan
terpadu, jika perlu pelayanan dengan
pendekatan tim.
* Bukti
dokumen : ada bukti pelaksanaan
layanan dengan pendekatan tim.
* Wawancara : Wancara dengan
tenaga kesehatan dan paien/ keluarga
pasien, apakah ada Proses pelayanan
dengan pendekatan tim. ?
* Bukti dokumen : Ada dokumentasi
SOAP dari berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait, di dalam rekam
medis.
* Observasi : Pada pengamatan ada
bukti SOAP pada telaah rekam medis
dan kejelasan tahapan waktu
pelayanan, misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan pasien harus
kontrol.
* Bukti dokumen : Terdapat
Dokumentasi SOAP dari berbagai
disiplin praktisi klinis yang terkait dalam
rekam medis.
* Bukti dokumen : Ada bukti dalam
SOAP jika ada asesmen identifikasi
risiko klinis yang mungin terjadi selama
pelayanan pada saat kajian.
* terjadi selama pelayanan--
Observasi : Pada pengamatan terdapat
proses asesmen risiko pada saat kajian
awal pasien.
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan
risiko pengobatan dalam rekam medis.
Bukti edukasi pasien tentang efek
samping dan risiko pengobatan.
* Observasi :
Pada pengamatan terdapat proses
edukasi pasien tentang efek samping
dan risiko pengobatan.
PENGIN
GAT
1. Ada SOP layanan terpadu --
2. Ada Bukti Kajian (SOAP) oleh
masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien--
didokumentasikan dalam rekam
medis
Pelaksanaan layanan terpadu dan Pelaksanaan layanan
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing- terpadu dan Bukti Kajian
masing anggota tim terhadap kondisi (SOAP) oleh masing-masing
pasien, disusun dgn tahapan waktu anggota tim terhadap
yang jelas, tetapi tidak semuanya kondisi pasien, disusun dgn
didokumentasikan dalam rekam tahapan waktu yang jelas,
medis dan semuanya
(tercatat waktu urutan pelayanan didokumentasikan dalam
dalam rekammedis) rekam medis
Pelaksanaan layanan terpadu dan
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-
masing anggota tim terhadap kondisi
pasien, disusun dgn tahapan waktu
yang jelas mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan sumber daya
manusia ,didokumentasikan dalam
rekam medis
1. Ada bukti Pelaksanaan identifikasi
risiko FAKTA&
2. Bukti dalam SOAP jika ada ANALISI
asesmen risiko klinis yang mungkin S DAN
REKOM
didokumentasikan dalam rekam ENDASI
medis HARUS
DIISI
Ada informasi tentang efek samping
dan risiko pengobatan -- (Ada Bukti
pemberian informasi/edukasi FAKTA&
tentang efek samping dan risiko ANALISI
pengobatan- dalam rekam medis) S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
* Bukti dokumen : Terdapat Ada Bukti pendokumentasian (SOAP)
Dokumentasi SOAP pada rekam medis. rencana layanan dalam rekam
medis--
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan
pendidikan pasien pada rekam medis
* Bukti dokumen :Terdapat bukti
pelaksanaan informed conset.
* Observasi: Pada
pengamatan terdapat proses
pelaksanaan informed consent.
* PMK 585 1989 Persetujuan Tindakan
Wawancara : Ada informed consent
pada wawancara dengan
pasien/praktisi klinis tentang
pelaksanaan informed consent.
* Regulasi : Terdapat Daftar tindakan
yang memerlukan informed consent.
* Bukti dokumen :
Terdapat formulir informed consent.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK),
panduan dan SOP informed consent
* Bukti dokumen : Terdapat bukti
dokumentasi pelaksanaan informed
consent.pada Rekam Medis.
* Regulasi : Terdapat SOP evaluasi
informed consent. * Bukti
dokumen : Terdapat bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent (audit terhadap
pelaksanaan informed consent).
Tidak semua Bukti dilakukan Catat pada semua rekam
pendidikan/penyuluhan pasien dan medik tentang
dituliskan dalam rekam medis-- penyuluhan /rencana
layanan.
PENGIN
GAT
Ada Pemberian informasi tentang Catatan
tindakan medis/pengobatan yang PMK 585 1989 Persetujuan
berisiko melalui informed consent Tindakan Medik
Wawancara pada pasien/praktisi PMK 290 2008 ttg
klinis ttg pelaksanaan informed Persetujuan Tindakan
consent cukup baik Kedokteran
Medik
PMK 290 2008 ttg Persetujuan
Tindakan Kedokteran
Ada Daftar tindakan yang
memerlukan Inform consent
Form informed consent
Ada Kebijakan dan SOP informed
consent
Ada Dokumen bukti pelaksanaan
informed consent pada rekam medis
1. Ada Evaluasi dan Tindak lanjut Catatan
informed consent, Evaluasi dan Tindak lanjut
2. Tidak Ada Hasil pelaksanaan audit informed consent,
informed concent merupakan Bukti Serta Hasil pelaksanaan
tindak lanjut thd pelaksanaan audit informed concent
evaluasi informed consent agar dilaksanakan secara
berkala.
 PENGIN
GAT

* Regulasi : Ada Kebijakan (SK), Ada Kebijakan, dan SOP rujukan Catatan
Panduan, dan SOP rujukan (dalam Ada jejaring Fas Rujukan Buat Kriteria Rujukan yang
panduan rujukan disebutkan kriteria lengkap.
rujukan).

* Bukti dokumen : Ada bukti rujukan Ada Bukti pelaksanaan rujukan

pasien (cocokkan dengan kriteria sesuai dengan kebutuhan pasien
rujukan). dapat dilihat pada
Kelengkapan resume klinis pasien
* Observasi : Lakukan observasi pada saat rujukan
proses rujukan, jika pada saat survei
ada pasien yang dirujuk ke faskes yang
lain.
* Wawancara : Lakukan
wawancara pada praktisi klinis tentang
bagaimana proses rujukan dilakukan,
kriteria rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan diterima di
tempat rujukan.

* Regulasi : Terdapat SOP periapan Ada SOP persiapan pasien rujukan--

pasien/keluarga untuk rujukan (Memuat daftar Persiapan)
Ada Proses Pelaksanaan prosedur
persiapan pasien rujukan dapat
dilihat pada resume medis.

* Bukti dokumen : Ada bukti Ada Komunikasi dengan fasilitas

pelaksanaan komunikasi dengan faskes kesehatan sasaran rujukan dilakukan
yang menjadi tujuan rujukan. sebelum proses rujukan (lihat
catatan pada rekam medik/resume
medis)

PENGIN
GAT

* Bukti dokumen : Ada bukti Ada Bukti penyampaian informasi

penyampaian informasi tentang tentang rujukan pada
rujukan pada pasien/keluarga. pasien/keluarga
* -Simulasi petugas praktisi klinispada
Observasi : lakukan observasi proses proses rujukan cukup baik
rujukan, jika pada saat survei ada
pasien yang dirujuk ke faskes yang lain,
perhatikan cara penyampaian kepada
pasien / keluarga.
* Simulasi : Mintalah
praktisi klinis untuk mensimulasikan
proses rujukan (berikan skenario kasus)
* Regulasi : Terdapat SOP rujukan yang Dalam catatan pada rekam medis
di dalamnya memuat informasi apa saja mencakup informasi tentang alasan
yang harus disampaikan. rujukan, tujuan rujukan, dan waktu
* Bukti dokumen : Ada yang tepat rujukan harus dilakukan
bukti catatan rujukan dalam rekam
medis apakah meliputi yang diminta
pada EP 2 (alasan rujukan, sarana
tujuan rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan).
*
Observasi : lakukan observasi proses
rujukan, jika pada saat survei ada
pasien yang dirujuk ke faskes yang lain,
perhatikan isi informasi dan cara
penyampaian kepada pasien / keluarga.

* Simulasi : Mintalah
praktisi klinis untuk mensimulasikan
proses rujukan (berikan skenario kasus)
dan perhatikan isi informasi.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Ada Perjanjian Kerja Sama dengan

perjanjian kerjasama (MOU) dengan fasilitas kesehatan rujukan--
fasilitas kesehatan rujukan.

PENGIN
GAT

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Ada catatan pada resume medis
resume klinis pada pasien yang dirujuk. yang memuat :
-Kondisi klinis pasien
- Prosedur dan pemeriksaan yang
telah dilakukan.
Catatan:
Lengkapi dengan kebutuhan
pasien yang akan
didapatkan di Fas Rujukan

* Bukti dokumen : Periksa isi resume Ada catatan pada resume medis
klinis apakah memuat kondisi pasien. yang memuat :
-Kondisi klinis pasien saat ini

* Bukti dokumen : Periksa isi resume
klinis apakah memuat prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan
Ada catatan pada resume medis
tentang
- Prosedur dan pemeriksaan yang
telah dilakukan.

* Regulasi : Perhatikan pada Ada catatan pada resume medis

Kebijakan / Panduan Rujukan, apakah tentang
mengatur isi resume klinis ?.
* Bukti - Kebutuhan pasien lebih lanjut
dokumen : Periksa isi resume klinis
apakah memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
 PENGIN
GAT

* Regulasi : Perhatikan dalam Ada Petugas yg mendampingi

Kebijakan/Panduan Rujukan, apakah berkompoten
ada ketentuan untuk melakukan Petugas melakukan monitoring
monitoring kondisi pasien pada pasien kondisi pasien selama rujukan dan
yang dirujuk ?. dicatat di lembar monitoring FAKTA&
Ada panduan rujukan untuk ANALISI
* Bukti melakukan monitoring kondisi S DAN
dokumen : Ada bukti monitoring dalam pasien pada pasien yang dirujuk REKOM
rekam medis pasien pada rujukan ENDASI
langsung. HARUS
* Wawancara : Bagaimana DIISI
proses rujukan pada pasien kritis ?

* Regulasi : Perhatikan dalam kebijakan Petugas yang memonitoring sesuai

(SK) /panduan rujukan apakah ada Persyaratan kompetensi dan kondisi
persyaratan kompetensi utk petugas pasien
klinis yang mendampingi selama proses
rujukan ?. *
Bukti dokumen : Ada bukti bahwa
monitoring dilakukan oleh staf yang
kompeten.

* Wawancara : Siapa petugas yang

mendampingi, adakah kriteria tertentu
untuk petugas yang boleh
mendampingi, dan apa yang dilakukan
petugas selama mendampingi ?.

PENGIN
GAT

* Regulasi : Terdapat Panduan Praktik Ada SOP dan Pedoman pelayanan

Klinis dan SOP-SOP pelayanan klinis. klinis dari organisasi profesi

* Bukti dokumen : Terdapat acuan yang Proses penyusunan dan penerapan Catatan
digunakan untuk menyusun Pedoman rencana layanan mengacu pada SOP Sebagai pedoman
Pelayanan Klinis (PPK) maupun SOP (KMK no 514 tahun 2014
klinis. tentang panduan praktek
klinis dokter di Puskesmas)
* Bukti dokumen : Ada bukti Ada bukti Pelaksanaan pelayanan
pelaksanaannya dilihat pada saat sesuai pedoman dan prosedur pada
telusur rekam medis, audit/compliance rekam medis
terhadap SOP.
* Wawancara : Tanyakan
apa acuan yang digunakan dalam
proses pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi klinis yang
lain ?

* Bukti dokumen : Ada bukti Bukti bahwa Pelayanan yang

kelengkapan SOAP pada rekam medis, diberikan sesuai dengan rencana
cocokan kesesuaian dengan kondisi layanan.terlihat pada rekam medik
pasien (pada saat telaah rekam medis
tertutup/terbuka).
* Observasi :
Pengamatan dilaksanakan pada saat
pelayanan pasien

* Bukti dokumen :Terdapat bukti Pelayanan yang diberikan

dokumentasi SOAP pada Rekam Medis, didokumentasikan dalam rekam FAKTA&
yang dapat dilihat pada waktu telusur medik ANALISI
RM. S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
* Bukti dokumen : Lihat catatan dalam Ada bukti Perubahan rencana
rekam medis tentang perkembangan layanan karena perkembangan
pasien, perubahan rencana layanan, pasien yg dicatat dalam rekam medis
dan pelaksanaan layanan, yang dapat
dilihat pada waktu telusur RM.

Perubahan rencana layanan karena

perkembangan pasien dicatat dalam
FAKTA&
rekam medis ANALISIS
DAN
REKOME
NDASI
HARUS
DIISI

* Bukti dokumen :Catatan dalam rekam Semua pelayanan tindakan medik

medis tentang perkembangan pasien, diberikan informasi kepada pasien
perubahanrencana layanan, dan sebelum mendapatkan persetujuan
pelaksanaan layanan, yang dapat dilihat dari pasien yang dituangkan dalam
pada waktu telusur RM. informed consent
"Ada Bukti pelaksanaan informed
consent "

* Bukti dokumen : Terdapat bukti

pelaksanaan informed consent

PENGIN
GAT
* Bukti dokumen : Terdapat daftar
kasus-kasus gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa ditangani dan ada
bukti pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko tinggi.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) Ada SOP penanganan pasien gawat
pelayanan klinis memuat kebijakan darurat
tentang penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan pasien gawat
darurat.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK)
pelayanan klinis memuat kebijakan
tentang penanganan pasien berisiko
tinggi,SOP penanganan pasien berisiko
tinggi.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti
Perjanjian Kerja Sama (MOU) dengan
sarana kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK),
Panduan, dan SOP kewaspadaan
universal terhadap infeksi dan
penanganan pasien berisiko tinggi.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK),
Panduan, dan SOP pemberian
obat/cairan intravena.
1. Ada Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani--
2. Ada Bukti pelaksanaan
pertemuan untuk Identifikasi kasus-
kasus gawat darurat dan berisiko
tinggi berupa Notulen Rapat
Ada Kebijakan dan SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
(Kriteria Pasien beresiko tinggi yang
mudah menular)
1. Terdapat Informasi "Tidak tersedia
pelayanan IGD 24 jam"
2. MOU kerjasama--(Pelaksanaan
rujukan)
Ada SOP Kewaspadaan Universal Catatan :
(prosedur pencegahan terhadap PMK 27/2017 PEDOMAN
terjadinya infeksi yang mungkin PENCEGAHAN DAN
diperoleh akibat pelayanan yang PENGENDALIAN INFEKSI
diberikan baik bagi petugas maupun DI FASILITAS PELAYANAN
pasien dalam penanganan pasien KESEHATAN
berisiko tinggi.)
PENGIN
GAT
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP
penggunaan dan pemberian obat
dan/atau cairan intravena--
* Bukti dokumen : Pada Rekam Medis
pasien : pencatatan pemberian obat/
atau cairan intra vena.
* Observasi : Lakukan
pengamatan terhadap proses
pemberian obat/cairan intravena (jika
ada pasien yang mendapat terapi atau
cairan intravena).
* Wawancara :
Tanyakan bagaimana proses pemberian
obat/cairan intravena ?.
* Regulasi : Terdapat SK tentang
indikator klinis untuk monitoring dan
evaluasi pelayanan klinis.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti
pelaksanaan monitoring dan evaluasi
terhadap layanan klinis dengan
menggunakan indikator yang
ditetapkan.
*
Wawancara : Tanyakan bagaimana
proses monitoring dan evaluasi layanan
klinis ?.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti data 1. Tersedia Data monitoring semua
hasil pengumpulan indikator (MONEV). indikator dan
2. Hasil evaluasi (yang dibuat pada
rapat/pertemuan )
Pelaksanaan pemberian obat/cairan
intravena oleh dokter, perawat,
bidan sesuai Prosedur
(pencatatan pemberian obat/cairan
intravena dalam rekam medis)
PENGIN
GAT
Ada Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis yang
ditetapkan melalui SK.
Ada SK ttg indikator untuk
monitoring dan evaluasi pelayanan
klinis
Bukti pelaksanaan monitoring Catatan
terhadap layanan klinis dengan Buatkan NWP yang
menggunakan indikator yang berkaitan semua indikator
ditetapkan klinis
Catatan
1. Tersedia Data monitoring
semua indikator dan
2. Hasil evaluasi (yang
dibuat pada
rapat/pertemuan )
Kedua data ini digunakan
untuk mengetahui
pencapaian tujuan masing
masing indikator dan hasil
pelaksanaan layanan klinis)
* Bukti dokumen : Terdapat bukti
analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan..
* Bukti dokumen : Terdapat bukti
tindak lanjut terhadap hasil analisis
hasil monitoring/evaluasi pelayanan
klinis
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK).
Panduan dan SOP identifikasi keluhan
pasien dan penanganan keluhan.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK),
Panduan, dan SOP untuk analisis dan
tindak lanjut terhadap penanganan
keluhan
* Bukti dokumen : Terdapat bukti
identifikasi keluhan, analisis dan tindak pasein/keluarga
lanjut terhadap keluhan.
Ada Bukti Analisa terhadap data
indikator dari hasil pertemuan
Ada bukti Tindak lanjut dari analisa
data hasil monitoring dan evaluasi
yang disusun pada pertemuan /
rapat.
Ada SK dan SOP identifikasi dan
penanganan keluhan
Ada SK/SOP tindak lanjut
penanganan keluhan
Ada Bukti Tindak lanjut keluhan
Catatan
Proses analisis pencapaian
indikator
Proses ini dilakukan pada
pertemuan/rapat yang
menghasilkan data analisis
hasil monitoring terhadap
indikator yang dikumpulkan
dan di evaluasi
Catatan
Tindak lanjut dari analisa
data hasil monitoring dan
evaluasi ini merupakan
Data tindak lanjut terhadap
hasil analisis data
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis yang
disusun pada pertemuan /
rapat.
PENGIN
GAT
Catatan
SK dan SOP identifikasi dan
penanganan keluhan adalah
kebijakan/prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
FAKTA&
ANALISIS
DAN
REKOME
NDASI
HARUS
DIISI
* Bukti dokumen : Terdapat bukti Ada Dokumen hasil identifikasi,
dokumentasi hasil identifikasi, analisis analisis, dan tindak lanjut keluhan
FAKTA&
dan tindak lanjut terhadap keluhan ANALISIS
pelanggan. DAN
REKOME
NDASI
HARUS
DIISI

PENGIN
GAT

* Regulasi :SK Kepala Puskesmas 1. Ada SK Kepala Puskesmas yang 1. SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan pelayanan mewajibkan penulisan lengkap yang mewajibkan penulisan
klinis/pedoman pelayanan kinis dalam rekam medis: lengkap dalam rekam
memuat kewajiban untuk menghindari medis:
pengulangan yang tidak perlu, antara 2. Ada SOP layanan klinis memuat -semua pemeriksaan
lain dengan cara: penulisan lengkap jika terjadi pengulangan penunjang diagnostik
dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan dan pengobatan
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan, atau pemberian obat, yang diberikan pada pasien
tindakan dan pengobatan yang petugas kesehatan wajib dan
diberikan pada pasien dan kewajban memberitahu kepada dokter yang -kewajban perawat dan
perawat dan petugas kesehatan lain bersangkutan.-- petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika Waktu wawancara proses/upaya untuk mengingatkan pada
terjadi pengulangan yang tidak perlu. untuk mencegah terjadinya dokter jika terjadi
Dalam SOP layanan klinis memuat jika pengulangan yang tidak perlu kurang pengulangan yang tidak
terjadi pengulangan pemeriksaan jelas. perlu.
penunjang diagnostik, tindakan, atau 2. SOP layanan klinis
pemberian obat, petugas kesehatan memuat jika terjadi
wajib memberitahu kepada dokter yang pengulangan pemeriksaan
bersangkutan. penunjang diagnostik,
* Wawancara tindakan, atau pemberian
: Tanyakan bagaimana proses/upaya utk obat, petugas kesehatan
mencegah terjadinya pengulangan yang wajib memberitahu kepada
tidak perlu ?. dokter yang bersangkutan.--
Bila perlu mencatat riwayat
penyakit pada pemeriksaan
terakhir kalinya pasien
berkunjung.

* Regulasi : SK Kepala Klinik tentang 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Catatn

pelayanan klinis, pedoman pelayanan
klinis juga memuat kewajiban untuk
menjamin kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang
berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan
* Wawancara :
Tanyakan bagaimana proses/upaya
untuk menjamin kesinambungan
pelayanan pd pasien ?
pelayanan klinis, pedoman proses/upaya untuk
pelayanan klinis juga memuat menjamin kesinambungan
kewajiban untuk menjamin pelayanan pada pasien
kesinambungan dalam pelayanan. adalah mengisi rekam
2. Ada SOP-SOP layanan klinis yang medik secara lengkap dan
berisi alur pelayanan klinis, tepat waktu
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan
yang menjamin kesinambungan
layanan
Padawawancara proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien kurang jelas
* Bukti dokumen : Kelengkapan
pendokumentasian rekam medis baik mencerminkan sepenuhnya
tindakan, pengobatan maupun
pemeriksaan penunjang sebagai upaya
untuk mencegah pengulangan yang
tidak perlu.
* Wawancara :
Tanyakan bagaimana integrasi
pelayanan klinis dan penunjang untuk
mencegah terjadinya pengulangan yang
tidak perlu
Catatan dalam rekam medik belum Agar Kelengkapan
pendokumentasian rekam
pengulangan yang tidak perlu. medis baik tindakan,
pengobatan maupun
pemeriksaan penunjang
sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan
yang tidak perlu

PENGIN
GAT

* Regulasi : Terdapat Panduan, 1. Ada SK Kepala Puskesmas/SOP

Kebijakan (SK) Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
tentang hak dan kewajiban pasien yang yang didalamnya memuat hak untuk
memuat hak utk menolak atau tidak menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan, dan SOP pengobatan.
tentang penolakan pasien atau tidak Dalam Simulasi ttg apa yang
melanjutkan pengobatan. dilakukan oleh petugas, jika pasien
menggunakan hak atau tdk
menggunakan hak menolak/tidak
* Bukti melanjutkan pengobatan sudah
dokumen : Form penyampaian cukup baik.
informasi jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan dan form
penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, dan bukti form yang terisi
jika ada pasien yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
* Wawancara :
Menanyakan bagaiaman proses jika
pasien menolak/tidak melanjutkan
pengobatan.

* Simulasi :Simulasi tentang apa yang

dilakukan oleh petugas, jika pasien
menolak/tidak melanjutkan
pengobatan ? (berikan skenario kasus).
* Bukti dokumen : Terdapat bukti
dokumentasi penyampaian informasi
jika pasien menolak/tidak melanjutkan
pengobatan.
* Wawancara : Tanyakan informasi
apa saja yang disampaikan petugas
pada pasien/keluarga jika menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan ?.
* Simulasi :Simulasi tentang
apa yang dilakukan oleh petugas, jika
pasien dan keluarganya menolak/tidak
melanjutkan pengobatan ? dan petugas
memberitahukan tentang konskuensi
dari keputusan mereka.
s.d.a
s.d.a
* Regulasi : SK tentang jenis-jenis
sedasi/anestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
* Bukti
dokumen : Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan.
Pada Simulasi ttg apa yang dilakukan Catatan
oleh petugas, jika pasien Pasien mengetahui
menggunakan hak menolak/tidak konsekwensi atas
melanjutkan pengobatan cukup baik keputusan mereka setelah
diberitahu tentang
penolakan atau tdk
melanjutkan pengobatan.
Proses ini
didokumentasikan dalam
informed consent
Catatan
Pada Simulasi ttg apa yang dilakukan Pelaksanaan pemberian
oleh pasien, jika menolak/tidak informasi tentang tanggung
melanjutkan pengobatan cukup baik jawab pasien berkaitan
Pelaksanaan pemberian informasi dengan keputusan menolak
tentang tanggung jawab pasien atau tidak melanjutkan
berkaitan dengan keputusan pengobatan -
menolak atau tidak melanjutkan hrs dicatat dalam rekam
pengobatan - medik
Pelaksanaan pemberian informasi
tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan -- --
tergambar pada Simulasi ttg apa
yang dilakukan oleh pasien, jika
pasien diberitahu alternatif
pelayanan dan pengobatan(berikan
skenario kasus)
PENGIN
GAT
Ada SK tentang jenis-jenis
sedasi/anaestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas. --
* Regulasi : SK tentang tenaga Ada SK tentang tenaga kesehatan
kesehatan yang mempunyai yang mempunyai kewenangan
kewenangan melakukan sedasi/anestesi melakukan sedasi/anestesi lokal--
lokal. Petugas yang melayanani sesuai
* Bukti dokumen : bukti pelaksana persyaratan kompetensi
adalah petugas yang kompeten

* Regulasi : SK (Kebijakan) dan SOP Ada Kebijakan dan SOP

pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas. SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas. SK tentang persyaratan
tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi.
-pemberian anestesi lokal dan sedasi
di Puskesmas.
- jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
-persyaratan tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan
sedasi

* Bukti dokumen : bukti pelaksanaan Monitoring pasien selama

monitoring dalam Rekam Medis. pemberian anestesi lokal dan sedasi
dilakukan dan dicatat dalam rekam
* Observasi : Amati proses medik
pemberian anestesi dan monitoring
selama pemberian anestesi (jika ada
kasus). * Wawancara :
Tanyakan bagaimana pelaksanaan
anestesi dan monitoringnya ?.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Ada bukti pencatatan dalam rekam

pencatatan dalam rekam medis medis memuat
memuat jenis anestesi/sedasi, dan -Jenis anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan. -Tehnis anestesi/sedasi yang FAKTA&
dilakukan ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

PENGIN
GAT
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan
pada rekam medis yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan
* Bukti dokumen : Ada bukti SOAP
pembedahan minor dan rencana
asuhan pembedahan (catatan pada
rekam medis yang membuktikan
adanya rencana asuhan tindakan
bedah).
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan
pada rekam medis yang membuktikan
adanya penjelasan oleh dokter ttg
risiko, manfaat, komplikasi postensial,
dan alternatif kepada pasien/keluarga.
* Wawancara : Tanyakan
pada dokter bagaimana proses
asesmen, rencana pembedahan,
tindakan pembedahan, dan
penyampaian informasi pada pasien
* Regulasi : SOP informed consent.
* tindakan (informed consent)
Bukti dokumen : Ada bukti informed
consent pada kasus pembedahan (lihat
pada saat telaah rekam medis)
* Regulasi : SOP tindakan
pembedahan, dan prosesnya di catat
dalam rekam medis.
Pelaksanaan kajian sebelum Catatan
dilakukan pembedahan (asesmen Pelaksanaan kajian sebelum
pra bedah) didokumentasikan dalam dilakukan pembedahan
rekam medis (asesmen pra bedah)
didokumentasikan dalam
rekam medis terdiri dari
- Proses asesmen,
- Rencana pembedahan,
- Persetujuan tindakan,
- Penyampaian informasi
pada pasien,
- Tindakan pembedahan,
- Monitoring status
fisiologis dan
- Laporan operasi
yang kesemuanya dicatat
dalam rekam medis.
Berdasarkan kajian SOAP petugas
membuat rencana asuhan
pembedahan sebelum dilakukan FAKTA&
pembedahan minor ANALISI
"Catatan pada rekam medis yang S DAN
membuktikan adanya rencana REKOM
asuhan tindakan bedah " ENDASI
HARUS
DIISI
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum
pembedahan khususnya mengenai
risiko, manfaat, komplikasi potensial,
dan alternatif--
FAKTA&
Catatan pada rekam medis yang ANALISI
membuktikan adanya penjelasan S DAN
oleh dokter ttg risiko, manfaat, REKOM
komplikasi postensial, dan alternatif ENDASI
kepada pasien/keluarga HARUS
DIISI
Ada Pelaksanaan persetujuan
sebelum pelayanan tindakan operasi
minor-
Ada SOP tindakan pembedahan
Pelaksanaan pembedahan sesuai
prosedur dan prosesnya telah
dicatata dalam rekammedis--
* Bukti dokumen : Terdapat bukti Ada laporan operasi
catatan didalam rekam medis berisi didokumentasikan dalam rekam
FAKTA&
laporan operasi. medis ANALISIS
DAN
REKOME
NDASI
HARUS
DIISI

* Bukti dokumen : Ada bukti catatan Ada Pelaksanaan monitoring status

rekam medis berisi monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan
FAKTA&
fisiologis pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan ANALISIS
dan setelah pembedahan. didokumentasikan dalam rekam DAN
medis REKOME
NDASI
HARUS
DIISI

PENGIN
GAT

* Regulasi : Terdapat Kebijakan/(SK)

tentang pedoman pelayanan klinis Ada Bukti pelaksanaan
memuat kewajiban praktisi klinis untuk pendidikan/penyuluhan pada pasien
melakukan penyuluhan dan pendidikan didokumentasikan dalam rekam
pasien. medik
* Bukti dokumen : Ada bukti
catatan dalam rekam medis terhadap
pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga.

* Bukti dokumen : Ada bukti catatan
rekam medis terhadap pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP 2
(informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika di Puskesmas dan PHBS).
Ada Bukti catatan dalam rekam
medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga tetapi tidak lengkap
Bukti catatan dalam rekam
medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga dibuat
selengkap mungkin yang
berisi
Mengenai penyakit,
Penggunaan obat,
peralatan medik,
Aspek etika di Puskesmas
dan
PHBS.
* Bukti dokumen : Ada tersedia Pada Observasi Ada ketersediaan Lengkapi media penyuluhan
panduan, dan cek catatan tentang panduan, dan ada catatan ttg dalam memberikan
metoda yang digunakan dalam metoda yang digunakan sdkn media penyuluhan/pendidikan
memberikan penyuluhan/pendidikan penyuluhan dalam memberikan pada pasien
pada pasien penyuluhan/pendidikan pada pasien khususnya yang tdk bisa
* Observasi : kurang lengkap baca tulis.
Melakukan observasi pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada pasien,
perhatikan metoda dan media yang
digunakan
* Wawancara : Tanyakan
bagaimana melakukan
penyuluhan/pendidikan pada pasien
jika pasien mempunyai
keterbatasan/kendala (bahasa,
pendengaran, penglihatan, dsb) ?.

* Simulasi : Mintalah
simulasi pelaksanaan edukasi pasien
(surveior dapat memberikan skenario
kasus).
* Bukti dokumen : Ada bukti evaluasi Ada pencatatan terhadap Lakukan Evaluasi efektivitas
thd efektivitas penyampaian penyampaian informasi namun penyampaian informasi/
informasi/pendidikan/penyuluhan pada belum dilakukan evaluasi pendidikan/ penyuluhan
pasien (cek dalam rekam medis apakah pada pasien dengan
ada catatan petugas menanyakan menggunakan Catatan
pemahaman terhadap apa yang pendidikan/ penyuluhan
disampaikan). pada pasien dalam rekam
medis

PENGIN
GAT

* Bukti dokumen : Terdapat catatan Catatan pemberian nutrisi pada

pemberian nutrisi pada pasien (dalam pasien (dalam rekam medis atau
rekam medis atau buku/form catatan buku/form catatan khusus) diproses
khusus) penyediaan makanan pada pasien
rawat inap oleh pihak ketiga tetapi
disediakan secara reguler"
* Observasi : Lakukan
pengamatan (observasi) proses
penyediaan makanan pada pasien
rawat inap: perhatikan apakah
disediakan secara reguler.

* Regulasi : Terdapat SOP penyediaan Ada SOP penyediaan makanan pada

makanan pada pasien pasien
Bukti catatan pemesanan diit pasien
* Bukti dokumen : Ada bukti (Bukti pemesanan dan pencatatan
catatan pemesanan diit pasien. dilakukan sesuai prosedur)
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan
asesmen status gizi / SOAP gizi pasien
pada rekam medis ADIME (Asessmen
Diagnose gizi, Intervensi, Monitoring,
Ealuasi).
* Bukti dokumen : s.d.a. cek apakah
jika disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan kebutuhan dan
kondisi pasien/hasil asesmen status
gizi.
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan
dalam rekam medis tenantg edukasi
pasien terkait dengan pembatasan diit
(pada kasus-kasus yang memerlukan
pembatasan diit), jika keluarga
menyediakan makanan sendiri.
* Wawancara : Melakukan wawancara
pada pasien/keluarga dan petugas gizi:
apakah dan bagaimana edukasi tentang
diit diberikan pada pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa makanan
sendiri
Pemesanan makanan didasarkan
atas status gizi dan kebutuhan
pasien..
Tidak ada variasi pilihan
Ada Edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diet pasien
Ada Bukti pemberian edukasi
tentang pembatasan diit pasien
untuk pasien yang memerlukan
pembatasan diit, bila keluarga
menyediakan makanan--
Catatan
PAGT atau Proses Asuhan
Gizi Terstandar disusun
untuk menyelesaikan
Asuhan Gizi kasus pasien
yang menderita penyakit
tertentu
A : Asessmen
D : Diagnosis gizi
I : Intervensi
M : Monotoring
E : Evaluasi
Dan di dalam A (Asessmen)
itu sendiri terdapat ABCD:
A : Antropometri
B : Biokimia (Data
Laboratorium)
C : Clinical (Keadaan
Fisik-Klinis Pasien)
D : Dietary History
(Riwayat Makan pasien)
Jika dikelola sendiri siapkan
variasi pilihan
. Jika ada variasi, maka
harus ada dokumen tentang
informasi adanya variasi
menu pilihan (informed
choice), dan bukti
pelaksanaannya.
Pemberian variasi menu
juga didasarkan pada hasil
SOAP gizi--
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

* Regulasi : Terdapat SOP penyiapan Ada SOP penyiapan makanan dan
makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko upaya mengurangi risiko terhadap
terhadap kontaminsasi dan
pembusukan
* Observasi: Amati proses
penyiapan makanan apakah
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan higiene dalam
penyiapan makanan.
* Observasi: Amati proses
penyimpanan makanan apakah
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan ?.
* Bukti dokumen : Jadual pelaksanaan
distribusi makanan, catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan
* Wawancara : Tanyakan pada
pasien dan petugas gizi jika ada
permintaan khusus atau pasien dengan
kebtuhan khusus.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti
Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
PENGIN
GAT
Catatan
distribusi makanan mencerminkan Buat addendum MOU kpd
pihak ketiga agar petugas
kontaminsasi dan pembusukan gizi terlibat dalam
penyiapan makanan
Higiene dalam penyiapan
makanan harus
dipersiapkan
Proses penyimpanan makanan dan Catatan
bahan makanan -- -- Suhu Buat addendum MOU kpd
penyimpanan yg baik pihak ketiga agar petugas
- Tata cara penyimpanan gizi terlibat dalam
- Cara Penyimpanan penyiapan makanan
- Administrasi penyimpanan Higiene dalam penyiapan
makanan harus
dipersiapkan
Distribusi makanan, ketepatan waktu Catatan
distribusi makanan Buat addendum MOU kpd
-- Jadual pihak ketiga agar petugas
- Catatan pelaksanaan kegiatan gizi terlibat dalam
distribusi makanan penyiapan makanan
- Ada permintaan dan kebutuhan Higiene dalam penyiapan
khusus? makanan harus
dipersiapkan
PENGIN
GAT
Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
Ada Bukti kajian awal pada pasien
dengan risiko nutrisi _
Pelaksanaannya Asuhan Gizi-
* Regulasi : Terdapat SOP asuhan gizi. Catatan
* -- SOP Asuhan Gizi Komunikasi dan koordinasi
Bukti dokumen : Ada bukti -- Catatan pada rekam medis yang dalam pemberian nutrisi
pelaksanaan asuhan gizi pada pasien menunjukkan kerjasama antar pada pasien dengan risiko
dengan risiko nutrisi. profesi yang menangani dalam nutrisi
perencanaan, pemberian,
monitoring pemberian asuhan gizi,
misal pada kasus DM atau
hipertensi)--

* Bukti dokumen : Ada ukti Pelaksanaan monitoring respons

pelaksanaan monitoring status gizi pasien terhadap terapi gizi
pada rekam medis Ada Bukti catatan dalam rekam FAKTA&
medis yang menunjukkan ANALISI
dilakukannya monitorin pelaksanaan S DAN
asuhan gizi-- REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Tidak ada Pencatatan respons pasien Buatkan bukti/dokumen
catatan dalam rekam medis ttg respons terhadap asuhan gizi dalam rekam Pencatatan respons pasien
pasien thd asuhan gizi yang diberikan medis-- terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis--

PENGIN
GAT

* Regulasi : Terdapat SOP pemulangan Pelaksanaan pemulangan pasien dan

dan tindak lanjut. tindak lanjut
Ada SOP pemulangan pasien dan
tindak lanjut pasien--

* Regulasi : Terdapat kebijakan (SK) Ada- SK tentang penetapan

pelayanan klinis juga memuat siapa penanggung jawab dalam
yang berhak/bertanggung jawab untuk pemulangan pasien--
memulangkan pasien (DPJP)

* Regulasi : Terdapat kebijakan (SK) Pelaksanaan pemulangan pasien dan Lengkapi kriteria pasien
pelayanan klinis yang memuat kriteria tindak lanjut sesuai dengan kriteria Pulang..
pemulangan dan/tindak lanjut pasien. ada- Kebijakan pelayanan klinis yg
memuat Kriteria pemulangan pasien
dan tindak lanjut--namun kriterianya
kurang lengkap
* Regulasi : Terdapat SOP tindak lanjut Pelaksanaan tindak lanjut terhadap Lakukan Tindak lanjut pada
terhadap umpan balik dari sarana umpan balik dari sarana rujukan rujukan balik dari sarana fas
kesehatan rujukan yang merujuk balik. yang merujuk balik rujukan.
* Ada SOP tindak lanjut terhadap
Bukti dokumen : Ada Bukti umpan balik dari sarana kesehatan
pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik rujukan yang merujuk balik--
Tdk ada - Bukti pelaksanaan TL
rujukan balik dari sarana kesehatan
lain,

* Regulasi : Terdapat SOP alternatif Ada SOP alternatif penanganan

penanganan pasien yang memerlukan pasien yang memerlukan rujukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan tetapi tidak mungkin dilakukan--
*
Bukti dokumen : Ada Bukti
penyampaian informasi tentang (dan
penyediaan) alternative pelayanan
pada pasien yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin dirujuk

PENGIN
GAT

* Bukti dokumen : Ada bukti
pemberian informasi tentang tindak
lanjut layanan pada saat pemulangan
atau rujukan
Tidak ada Bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut layanan ketika
pasien dirujuk ke faskes yang lain
dapat dilihat pada rekam medis,
tetapi ketika pasien dipulangkan ada
Catat pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan ketika pasien
dirujuk ke faskes yang lain
dapat dilihat pada rekam
medis

* Bukti dokumen : Ada bukti bahwa
pasien paham tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf pada
form informasi yang disampaikan).
1.tidak ada Dalam catatan rekam
medis tertulis bukti pemahaman
pasien/keluarga tentang edukasi
yang diberikan
Tidak ada Bukti bahwa pasien
paham tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf pada
form informasi yang disampaikan)
Buatkan/dokumentasikan
1. Dalam catatan rekam
medis tertulis bukti
pemahaman
pasien/keluarga tentang
edukasi yang diberikan
2. Bukti bahwa pasien
paham tentang informasi
yang diberikan (dapat
berupa paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
* Regulasi : Terdapat SOP pemulangan
pasien/rujukan yang didalamnya
memuat penyampaian informasi tindak
lanjut pada saat pemulangan atau
rujukan
* Bukti dokumen : Ada
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
prosedur penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK)
/panduan/SOP rujukan memuat
kewajiban dilaksanakan identifikasi
kebutuhah/pilihan pasien selama
proses rujukan
* Bukti dokumen : Ada Bukti
dilakukan identifikasi
kebutuhan/pilihan pasien pada saat
rujukan
* Bukti dokumen : Catatan dalam
rekam medis yang menyatakan
informasisebagaimana diminta pada EP
2 sudah diberikan
* Wawancara
:Ttanyakan pada petugas apakah
tersedia peluang untuk memilih sarana
rujukan dan bagaimana informasi
tentang pilihan tsb disampaikan ?.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK)
/panduan/SOP rujukan yang memuat
kriteria rujukan
* Bukti dokumen :
Ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai
kriteria rujukan.
1. Ada SOP pemulangan
pasien/rujukan yang didalamnya
memuat penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat pemulangan
atau rujukan.
2. Tidak dilakukan Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian informasi yg
merupakan bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penyampaian
informasi pada pasien/keluarga
pasien (misalnya evaluasi ini
dilakukan melalui audit rekam
medis)
1. Ada SOP rujukanmemuat
kewajiban dilaksanakan identifikasi
kebutuhan dan pilihan pasien
2.Tidak ada Bukti Identifikasi
kebutuhah/pilihan pasien selama
proses rujukan al transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
Tidak ditemukan Bukti penyampain
infromasi tentang pilihan tempat
rujukan (informed choice)
Tidak ada .Catatan dalam rekam
medis yang menyatakan informasi
Ada SOP rujukan, kriteria pasien-
pasien yang perlu/harus dirujuk
Tidak ada bukti pelaksanaan rujukan kriteria rujukan.
sesuai kriteria rujukan
Lakukan Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi yg merupakan
bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
penyampaian informasi
pada pasien/keluarga
pasien
PENGIN
GAT
Dokumentasikan Identifikasi
kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan al
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
Informasikan kepada pasien
bahwa tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan catat
bagaimana informasi ttg
pilihan tsb disampaikan
Buat bukti/dokumen bukti
pelaksanaan rujukan sesuai
* Bukti dokumen : Ada bukti Ada bukti Pelaksanaan persetujuan
pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan dalam informed consent
FAKTA&
rujukan yang ditandatangani pasien ANALISIS
atau keluarga DAN
REKOME
NDASI
HARUS
DIISI
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

8.1.1. petugas yang kompeten dan berpengalaman
untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan
hasil pemeriksaan
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di Puskesmas

EP 1
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan

EP 2
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

EP 3
 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman

EP 4
Jumlah

KRITERIA Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk

8.1.2. setiap jenis pemeriksaan laboratorium

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen

EP 1
2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

EP 2
3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut

EP 3
 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

EP 4
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di
luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)

EP 5
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)

EP 6
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium

EP 7
 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja

EP 8
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium

EP 9
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium

EP 10
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur

EP 11
Jumlah

KRITERIA Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan

8.1.3. tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan
 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

EP 1
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan
yang urgen/gawat darurat diukur.

EP 2
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

EP 3
Jumlah

KRITERIA Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik

8.1.4. yang kritis

1. Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 1
 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis
untuk setiap tes

EP 2
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan

EP 3
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di
dalam rekam medis pasien

EP 4
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

EP 5
Jumlah

KRITERIA Reagensia esensial dan bahan lain yang

8.1.5. diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi
hasil.
 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia

EP 1
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
EP 2 tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan

EP 3
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan
untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 4
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara
lengkap dan akurat

EP 5
Jumlah

KRITERIA Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang

8.1.6. digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium
 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan

EP 1
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan

EP 2
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium
luar harus mencantumkan rentang nilai

EP 3
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
EP 4 seperlunya
Jumlah

KRITERIA Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti

8.1.7. dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan
laboratorium

1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

mutu pelayanan laboratorium

EP 1
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur

EP 2
 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi
atau validasi, dan masih berlaku

EP 3
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan

EP 4
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 5
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien
bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
EP 6
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
EP 7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA Program keselamatan (safety) direncanakan,

8.1.8. dilaksanakan, dan didokumentasikan

1. Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.

EP 1
 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas

EP 2
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan

EP 3
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

EP 4
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
risiko keselamatan di laboratorium

EP 5
 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja

EP 6
7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.

EP 7
Jumlah

KRITERIA Berbagai jenis obat yang sesuai dengan

8.2.1. kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat

EP 1
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2
 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

EP 3
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

EP 4
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari
dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 5
6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

EP 6
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat dibandingkan dengan formularium

EP 7
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium.

EP 8
Jumlah

KRITERIA Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat

8.2.2. dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep

EP 1
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan
obat dengan persyaratan yang jelas

EP 2
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus

EP 3
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 4
 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien

EP 5
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur

EP 6
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan
resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika
dan narkotika)

EP 7
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien

EP 8
9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat

EP 9
Jumlah
KRITERIA Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam
8.2.3. penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat
kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak

1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 1
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan

EP 2
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)

EP 3
4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

EP 4
5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan

EP 5
 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah

EP 6
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak

EP 7
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan
dan prosedur.

EP 8
Jumlah

KRITERIA Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-

8.2.4. obat yang diresepkan atau riwayat alergi
terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien

1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

EP 1
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 2
 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat

EP 3
4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan

EP 4
Jumlah

KRITERIA Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan

8.2.5. melalui proses dan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan oleh Puskesmas

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 1
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan
tepat waktu menggunakan prosedur baku
EP 2
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung
jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi

EP 3
 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.

EP 4
Jumlah

KRITERIA Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan

8.2.6. aman bilamana disimpan di luar farmasi.

1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi

EP 1
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian

EP 2
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat
waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

EP 3
Jumlah
KRITERIA Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk
8.3.1. memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi
standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.

EP 1
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

EP 2
Jumlah

KRITERIA Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan

8.3.2. dan didokumentasi

1. Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

EP 1
 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian

EP 2
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

EP 3
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.

EP 4
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis)

EP 5
 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi
orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan

EP 6
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya

EP 7
Jumlah

KRITERIA Staf yang kompeten dengan pengalaman

8.3.3. memadai, melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan.
1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan
diagnostik

EP 1
2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik

EP 2
 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.

EP 3
4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan

EP 4
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien

EP 5
Jumlah

KRITERIA Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu

8.3.4. sesuai ketentuan yang ditetapkan.

1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan

waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 1
 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti

EP 2
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien

EP 3
Jumlah

KRITERIA Semua peralatan yang digunakan untuk

8.3.5. pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara
dengan baik.

1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan

dilaksanakan

EP 1
2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 2
 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

EP 3
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan

EP 4
5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

EP 5
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

EP 6
Jumlah

KRITERIA Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara

8.3.6. teratur.
 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan

EP 1
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
tersedia
EP 2
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman

EP 3
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya.

EP 4
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan
akurat

EP 5
Jumlah
KRITERIA Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan
8.3.7. dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang

yang kompeten

EP 1
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten.

EP 2
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.

EP 3
4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.

EP 4
 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.

EP 5
6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-
review pelayanan radiologi yang disediakan

EP 6
Jumlah

KRITERIA Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan

8.3.8. didokumentasikan.
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 1
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode
tes.

EP 2
 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan.

EP 3
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan.

EP 4
5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.

EP 5
Jumlah

KRITERIA Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode

8.4.1. prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan
2. terminologi
Terdapat lain yangkode
standarisasi konsisten dan sistematis
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)

EP 2
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
EP 3 nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan
8.4.2. kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas

terhadap informasiterhadap
2. Akses petugas medis informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab

EP 2
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur

EP 3
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

EP 4
Jumlah

KRITERIA Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan

8.4.3. pemrosesan rekam medis
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap
pasien dengan
2. Sistem metoda identifikasi
pengkodean, penyimpanan, yang baku
dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien
EP 2
 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas
rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.

EP 3
Jumlah

KRITERIA Rekam berisi informasi yang memadai dan

8.4.4. dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi
pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil asuhan

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,

hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan

EP 1
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis

EP 2
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
medis

EP 3
Jumlah
KRITERIA Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air,
8.5.1. ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan
diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki
bila perlu

1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau

secara rutin.

EP 1
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung jawab

EP 2
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 3
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan
5. Inspeksi, pemantauan, dan perbaikan
pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan

EP 5
 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.

EP 6
Jumlah

KRITERIA Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

8.5.2. penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan
yang memadai
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan,
2. Ditetapkan penyimpanan
kebijakan dandan penggunaan
prosedur bahan
pengendalian
berbahaya
dan pembuangan limbah berbahaya

EP 2
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya

EP 3
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya

EP 4
Jumlah
KRITERIA Perencanaan dan pelaksanaan program yang
8.5.3. efektif untuk menjamin keamanan lingkungan
fisik dikelola oleh petugas yang kompeten

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan

fisik
2. yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman

EP 2
3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

EP 3
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut.

EP 4
Jumlah

KRITERIA Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan

8.6.1. dengan tepat
 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

EP 1
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
disterilkan
EP 2
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala

EP 3
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
EP 4
Jumlah

KRITERIA Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

8.6.2.

1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di

Puskesmas

EP 1
 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur
dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya

EP 2
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

EP 4
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian
dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan

EP 5
Jumlah

KRITERIA Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis

8.7.1. dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang
efektif
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.

EP 1
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan

EP 2
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi

EP 3
 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi

EP 4
Jumlah

KRITERIA Adanya proses yang menjamin kesesuaian

8.7.2. antara pengetahuan dan keterampilan tenaga
dengan kebutuhan pasien
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan
2. pelayanan
Dilakukan analisis danklinis secara
tindak lanjutberkala
terhadap hasil
evaluasi

EP 2
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis

EP 3
Jumlah

KRITERIA Setiap tenaga mendapat kesempatan

8.7.3. mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang
diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
bagi pasien
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan
dan
2. pelatihan
Ada dukunganbagidari
tenaga kesehatan
manajemen yang
Puskesmas bagi
memberikan
tenaga pelayanan
kesehatan untukklinis
memanfaatkan peluang
tersebut

EP 2
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 3
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan.

EP 4
Jumlah

KRITERIA Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan

8.7.4. dilaksanakan secara profesional dan legal dalam
pelaksanaan asuhan

1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
EP 1
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus

EP 2
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

EP 3
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 Sasaran Materi Telusur

Pasien, petugas laboratorium Jam buka pelayanan, ketersediaan

pelayanan, pelayanan laboratorium oleh
petugas yang kompeten

Petugas lab Pemenuhan persyaratan kompetensi

Petugas lab Pelaksanaan interpertasi hasil pemeriksaan
lab

Petugas lab pelaksanaan prosedur

Petugas lab pelaksanaan prosedur

Kepala fasyankes, penanggung Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur

jawab/koordinator layanan klinis
Kepala fasyankes, penanggung Evaluasi dan tindak lanjut pemantauan
jawab/koordinator layanan klinis ketepatan waktu penyerahan hasil lab

Pasien, dokter, perawat, Petugas lab Pemeriksaan di luar jam kerja

Dokter, perawat, petugas lab Pelaksanaan prosedur

Petugas lab Pelaksanaan prosedur

Petugas lab Pelaksanaan prosedur, pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur

Petugas lab Pelaksanaan prosedur

Petugas lab Pelaksanaan prosedur

Petugas lab Pelaksanaan prosedur

Pasien, dokter, perawat, Petugas lab Ketepatan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan lab

Pasien, dokter, perawat, Petugas lab Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil

pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gawat
darurat

Pasien, dokter, perawat, Petugas lab Ketepatan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan lab

Dokter, perawat, petugas lab Kolaborasi dalam penyampaian hasil lab yang
kritis
Dokter, perawat, petugas lab Pelaksanaan prosedur: aiapa dan kepada
siapa hasil pemeriksaan kritis dilaporkan

Rekam medis Pencatatan hasil lab yang kritis

Kepala fasyankes, penanggung Monitoring pelaksanaan prosedur

jawab/koordinator layanan klinis penyampaian hasil lab yang kritis
Petugas lab Ketersediaan reagensia, buffer stock reagen
di lab

Petugas lab Penyimpanan dan distribusi reagensia

Petugas lab Pelaksanaan panduan

Petugas lab Pelaksanaan SPO pelabelan

Dokter, perawat, petugas lab Laporan hasil pemeriksaan lab

Dokter, perawat, petugas lab Laporan hasil pemeriksaan lab luar

Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai

Petugas lab pelaksanaan SPO pengendalian mutu

Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi dan validasi

Petugas lab Pelaksanaan perbaikan

Petugas lab Pelaksanaan rujukan

Petugas lab Pelaksanaan PMI dan PME

Petugas lab Pelaksanaan program

keselamatan/keamanan laboratorium
Petugas lab Pelaporan kegiatan program keselamatan

Kepala fasyankes Petugas laboratorium Proses Penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya

Petugas lab Pelaksanaan manajemen risiko di

laboratorium
Petugas lab Pelaksanaan orientasi

Petugas lab PelaKsanaan pendidikan dan pelatihan

Petugas farmasi Metoda penilaian, pengendalian, penyediaan

dan penggunaan obat

Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur

Kepala fasyankes, penanggung jawab Bagaimana menjamin ketersediaan obat di
farmasi, pelaksana fasyankes

Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan pelayanan obat 24

jam

Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat

Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium
Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan

Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan

Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan

Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

Petugas farmasi pelaksanaan prosedur

Petugas farmasi Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota

Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan dan SPO

Dokter, Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan dan SPO

Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan dan SPO

Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO

Pasien, petugas farmasi (lakukan juga Pelaksanaan SPO

observasi dalam pemberian informasi)
Pasien, petugas farmasi (lakukan juga Pelaksanaan SPO
observasi dalam pemberian informasi)

Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO

Rekam medis pendokumentasian efek samping obat

Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

Petugas farmasi, rekam medis Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan

kejadian efek samping obat, KTD dan
tindaklanjut

Petugas farmasi Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC sesuai waktu yang ditentukan

Penanggung jawab farmasi, petugas Penanggung jawab untuk mengambil tindak

farmasi lanjut terhadap pelaporan
Penanggung jawab farmasi, petugas Pemanfaatan pelaporan untuk perbaikan
farmasi

Dokter, perawat, petugas farmasi Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan

Dokter, perawat, petugas farmasi Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di

unit pelayanan

Dokter, perawat, petugas farmasi Pelaksanaan monitoring penyediaan obat

emergensi di unit kerja
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan dan SPO

Petugas radiodiagnostik,(lakukan Pelaksanaan kebijakan dan SPO

observasi pelaksanaan pelayanan)

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program dan SPO

Kepala fasyankes, penanggung jawab Pelaksanaan kebijakan dan SPO
pelayanan radiodiagnostik

Kepala fasyankes, penanggung jawab Pelaksanaan kebijakan dan SPO

pelayanan radiodiagnostik

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen risiko, dan

penggunaan peralatan khusus untuk
mengurangi risiko
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program evaluasi

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program pendidikan jika ada

prosedur baru atau[pun bahan berbahaya

Penanggung jawab farmasi, petugas Kesesuaian dengan persyaratan

radiodiagnostik
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan

Penanggung jawab radiodiagnostik Pemenuhan pola ketenagaan dan tindak

lanjut
Penanggung jawab radiodiagnostik Monitoring ketepatan waktu

Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan radiodiagnostik

Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program pemeliharaan

radiodiagnostik

Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program pemeliharaan

radiodiagnostik
Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program pemeliharaan
radiodiagnostik

Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program pemeliharaan

radiodiagnostik

Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program pemeliharaan

radiodiagnostik
Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film, reagensia, media untuk
menyampaikan hasil pencitraan dan
perbekalan
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO

Penanggung jawab radiodiagnostik Monitoring ketersediaan perbekalan

Kepala fasyankes, penanggung jawab Kesesuai thd persyaratan

Penanggung jawab, Petugas Kesesuaian thd persyaratan

radiodiagnostik

Penanggung jawab radiodiagnostik Pengembangan kebijakan prosedur,

monitoring pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik

Penanggung jawab radiodiagnostik monitoring admistrasi radiodiagnostik

Penanggung jawab radiodiagnostik Pelaksanaan program pengendalian mutu

Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan pemantauan dan review serta

radiodiagnostik tindak lanjut

Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program pengendalian mutu

radiodiagnostik

Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program pengendalian mutu

radiodiagnostik
Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program pengendalian mutu
radiodiagnostik

Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program pengendalian mutu

radiodiagnostik

Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program pengendalian mutu

radiodiagnostik
Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd rekam medis

Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd rekam medis

Kepala fasyankes, penanggung jawab Pertimbangan pemberian hak akses

Rekam medis Pelaksanaan kebijakan

Petugas rekam medis Pelaksanaan Kebijakan
Petugas rekam medis Pelaksanaan penyimpanan rekam medis

Rekam medis Isi rekam medis

Penanggung jawab dan Petugas rekam Penilaian kelengkapan dan ketepatan isis
medis rekam medis

Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO

petugas pemeliharaan lingkungan pelaksanaan kebijakan, SPO dan
pemantauan lingkungan

petugas pemeliharaan lingkungan pelaksanaan SPO

petugas pemeliharaan lingkungan Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR,

simulasi jika terjadi kebakaran

petugas pemeliharaan lingkungan Pelaksanaan SPO

Petugas farmasi, petugas Pelaksanaan SPO
radiodiagnostik, petugas
petugas pemeliharaan pemeliharaan
lingkungan Pelaksanaan SPO

Penanggung jawab farmasi, penanggung Pelaksanaan pemantauan

jawab radiodiagnostik, penganggung
jawab pemeliharaan lingkungan

Penanggung jawab farmasi, penanggung Pelaksanaan pemantauan

jawab radiodiagnostik, penanggung
jawab pelayanan klinis penganggung
jawab pemeliharaan lingkungan
Penanggung jawab program Pelaksanaan program.

Penanggung jawab program Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan

tindaklanjut pelaksanaan program
Petugas pengelola instrumen Pelaksanaan SPO

Petugas pengelola instrumen Pelaksanaan SPO

Kepala fasyankes, Petugas pemantau Pelaksanaan pemantauan

pengelola instrumen

Kepala fasyankes, bendaharawan Pelaksanaan SPO

barang, petugas pengelola instumen
Penanggung jawab pengelolaan Pelaksanaan SPO
peralatan
Penanggung jawab pengelolaan Pelaksanaan pemantauan
peralatan

Penanggung jawab pengelolaan Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat

peralatan yang rusak

Kepala fasyankes, penanggung jawab Penghitungan pola ketenagaan

pelayanan klinis

Kepala fasyankes, penanggung jawab Penilaian kualifikasi tenaga

pelayanan klinis

Kepala fasyankes, penanggung jawab Pelaksanaan kredensial

pelayanan klinis
Kepala fasyankes, penanggung jawab Peningkatan kompetensi petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis

Kepala fasyankes, penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi kinerja

pelayanan klinis penanggung jawab
Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi kinerja dan tindak lanjut
pelayanan klinis

Petugas pemberi pelayanan klinis Keterlibatan dalam peningkatan mutu

pelayanan klinis

Petugas pemberi pelayanan klinis dukungan pendidikan dan pelatihan

kepala fasyankes, penanggung jawab

pelayanan klinis
Kepala fasyankes, penanggung jawab Penilaian kompetensi petugas yang diberi
pelayanan klinis kewenangan khusus

Kepala fasyankes, penanggung jawab Evaluasi dan tindak lanjut thd uraian tugas
pelayanan klinis dan kewenangan
 Dokumen di Pukesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan
SKOR
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab

Pola ketenagaan , persyaratan

kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan

Persyaratan kompetensi analis/petugas lab

Persyartan kompetensi petugas yang
melakukan interpertasi hasil pemeriksaan
lab

SKOR
SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesiamen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen

SPO pemeriksaan lab

SPO pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
SPO penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi

SPO pelayanan di luar jam kerja

SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi

SPO kesehatan dan keselamatan kerja

bagi petugas
SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO
pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri

SPO pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun, SPO pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan lab

SPO pengelolaan reagen

SPO pengelolaan limbah

SKOR
SK tentang waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito)

SPO pemantauan waktu penyampaian

hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat
darurat. Hasil pemantauan

Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium

SKOR
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
kritis, Rekam medis
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk
tiap tes

SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang

kritis, Rekam medis

SPO monitoring, hasil montiroing, tindak

lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan lab

SKOR
SK tentang jenis reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia

SK tentang menyatakan kapan reagensia

tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
SPO penyimpanan dan distribusi reagensia

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,

bukti evaluasi dan tindak lanjut

SPO pelabelan

SKOR
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan lab

Form laporan hasil pemeriksaan lab

Form laporan hasil pemeriksaan lab

SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil

evaluasi dan tindak lanjut
0

SKOR
SK dan SPO pengendalian mutu
laboratorium

SPO kalibrasi dan validasi instrumen

Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau
validasi

SPO perbaikan, bukti pelaksanaan

perbaikan

SK tentang PME, Hasil PME

SPO rujukan laboratorium

SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan

PMI dan PME
0

SKOR
Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti
pelaksanaan program
Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium, dan
Panduan Program Keselamatan Pasien di
fasyankes

SPO pelaporan program keselamatan dan

pelaporan insidens, Bukti laporan

SK dan SPO tentang penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya

SPO penerapan manajemen risiko lab,

bukti pelaksanaan manajemen
risiko:identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko
SPO orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi

SPO pelatihan dan pendidikan untuk

prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan b aru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan

SKOR
SPO penilaian, pengendalian, penyediaan
dan penggunaan obat

SPO penyediaan dan penggunaan obat

SK Penanggung jawab pelayanan obat

SK dan SPO tentang penyediaan obat

yang menjamin ketersediaan obat

SK tentang pelayanan obat 24 jam

Formularium obat

SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut

SPO evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut

SKOR
SK tentang persyaratan petugas yang
berhak memberi resep

SK tentang persyaratan petugas yang

berhak menyediakan obat

SK tentang pelatihan bagi petugas yang

diberi kewenangan menyediakan obat
tetapi belum sesuai persyaratan

SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan

pengelolaan obat
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian
obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu stok/kendali

Bukti pelaksanaan pengawasan

SK dan SPO peresepan psikotropika dan

narkotika

SK dan SPO penggunaan obat yang

dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

SPO pengawasan dan pengendalian Pedoman penggunaan psikotropika dan

penggunaan psikotropika dan narkotika narkotika

0
 SKOR
SPO penyimpanan obat

SPO pemberian obat kepada pasien dan

pelabelan

SPO pemberian informasi penggunaan

obat

SPO pemberian informasi ttg efek samping

obat atau efek yang tidak diharapkan
SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di
rumah

SK dan SPO penanganan obat

kedaluwarsa/rusak

SK dan SPO penanganan obat

kedaluwarsa/rusak

SKOR
SPO pelaporan efek samping obat
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan
efek samping obat, KTD,

SPO tindak lanjut efeksamping obat dan

KTD

SKOR
SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC

Laporan kesalahan pemberian obat dan

KNC

SK Penanggung jawab tindak lanjut

pelaporan
Laporan, dan bukti perbaikan

SKOR
SK dan SPO penyediaan obat-obat
emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan

SPO penyimpanan obat emergensi di unit

pelayanan

SPO monitoring penyediaan obat

emergensi di unit kerja. Hasil monitoring
dan tindak lanjut

0
 SKOR
SK dan SPO tentang jenis dan Peraturan perundangan ttg pelayanan
pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik

SPO pelayanan radiodiagnostik

SKOR
Kerangka acuan program dan SPO
pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan Dokumen
Program keselamatan di fasyankes

Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan ttg pelayanan

standar dan peraturan perundangan radiodiagnostik
penggunaan peralatan radiodiagnostik

SK dan SPO penangan dan pembuangan

bahan infeksius dan berbahaya

SPO manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik, SPO penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
radiasi
SPO program orientasi, pelaksanaan
program orientasi, evaluasi dan tindak
lanjut program evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

SPO pendidikan untuk prosedur baru dan

bahan berbahaya, bukti pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut

SKOR
SK penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik

SK tentang persyaratan penanggung jawab

dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik,
Pola ketenagaan, profil pegawai dan
kesesuaian dengan persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang
menginterpertasi hasil pemeriksaan radio
diagnostik

SK tentang ketentuan petugas yang

memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan radio diagnostik

Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola

ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai

SKOR
SK tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
SPO monitoring ketepatan waktu, hasil
monitoring, dan tindak lanjut monitoring

SKOR
Kerangka acuan atau panduan program
pemeliharan peralatan radiologi

Panduan program, Daftar inventaris

Panduan program, jadual inspeksi dan
testing, bukti inspeksi dan testing

Panduan kalibrasi dan perawatan

peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan

Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti

monitoring, bukti tindak lanjut

Dokumen hasil testing, perawatan, dan

kalibrasi peralatan

SKOR
SK tentang film, reagensi, media untuk
menyampaikan hasil pencitraan, dan
perbekalan yang harus disediakan

SPO penyimpanan dan distribusi

perbekalan

SPO monitoring ketersediaan perbekalan,

hasil monitoring, dan tindak lanjut

Pemberian label pada semua perbekalan

0
 SKOR
SK tentang persyaratan penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik

SK tentang persyaratan pelaksana

pelayanan

Bukti pengembangan kebijakan dan

prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring dan tindak lanjut

SPO monitoring administrasi

radiodiagnostik
Panduan pengendalian mutu pelayanan
radiodiagnostik, pelaksanaan
pengendalian, pelaporan, tindak lanjut

Hasil pemantauan dan review pelayanan

radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan
dan review

SKOR
Panduan program pengendalian mutu

Panduan program pengendalian mutu

Panduan program pengendalian mutu

Panduan program pengendalian mutu

Panduan program pengendalian mutu

SKOR
SK tentang standardiasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis
diagnosis dan terminologi yang digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan Klasifikasi diagnosis
terminologi di fasyankes

Pembakuan singkatan yang digunakan Standar pelayanan rekam medis

0
 SKOR
SK dan SPO tentang akses thd rekam
medis

SKOR
SK pelayanan rekam medis dan metoda
identifikasi
SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
SK dan SPO penyimpanan rekam medis

SKOR
SK tentang isi rekam medis

SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan

isi rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian

SPO kerahasiaan rekam medis

0
 SKOR
SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik
fasyankes, Jadual pelaksanaan, bukti
pelaksanaan

SPO pemeliharaan dan pemantauan

instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem
lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan

APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran

SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan

dan perbaikan sarana dan peralatan
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan

SKOR
SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan
SK dan SPO pengendalian dan bahan
berbahaya limbah berbahaya
pembuangan

SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan

dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut

SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan

dan prosedur penanganan limbah
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut

0
 SKOR
Panduan program keamanan lingkungan
fisikpenanggung
SK puaskesmasjawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik klinik

Panduan program keamanan lingkungan

fisik puaskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan

tindak lanjut

SKOR
SK dan SPO memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

SPO sterilisasi

SPO pemantauan berkala pelaksanaan

prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan

SK dan SPO tentang bantuan peralatan

SKOR
Daftar Inventaris peralatan di fasyankes
SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi

SPO kontrol peralatan, testing, dan

perawatan
Dokumentasi secara
hasil rutin untuk peralatan
pemantauan
klinis yang digunakan

SPO penggantian dan perbaikan alat yang

rusak

SKOR
Pola ketenagaan dan persyaratan
kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis

SPO penilaian kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan

SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti

sertifikasi dan lisensi
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan
kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan

SKOR
SPO penilaian kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis,
Bukti analisis, proses
bukti tindakevaluasi,
lanjut hasil
evaluasi dan tindk lanjut

SK tentang keterlibatan petugas pemberi

pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
klinis

SKOR
Bukti penyediaan informasi ttg peluang
pendidikan dandukungan
Bentuk-bentuk pelatihan manajemen
untuk pendidikan dan pelatihan

SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan

dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi

Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan
 0

SKOR
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan klinis

SK tentang pemberian kewenangan jika

tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan, Bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas

Penilaian oleh tim kredensial ttg

kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian

SPO evaluasi thd uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi
dan tindak lanjut

0
0
SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
6b
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal

0 #DIV/0!
SKOR Maksimal

0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal

0 #DIV/0!
SKOR Maksimal

0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal

0 #DIV/0!
SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal

0 #DIV/0!
SKOR Maksimal

0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal

0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
ada
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal

0 #DIV/0!

0.00%
 FILE BANTU RODWS

* Regulasi : Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan laboratorium

* Bukti dokumen : Terdapat pola ketenagaan, persyaratan

kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada
pada pola ketenagaan

* Regulasi : Ada Persyaratan kompetensi analis/petugas

laboratorium *
Bukti dokumen : Pemenuhan persyaratan kompetensi (cek
profil kepegawaian petugas laboratorium apakah memenuhi
persyaratan kompetensi yang ditetapkan)
* Wawancara : Tanyakan siapa petugas yang melakukan
interpertasi hasil, apakah sesuai dengan persyaratan
kompetensi: sudah dilatih/berpengalaman

* Regulasi : Ada Kebijakan (SK)/panduan pelayanan

laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
specimen

* Regulasi : Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium

* Bukti dokumen : Terdapat bukti monitoring kepatuhan

terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya
* Bukti dokumen : Terdapat bukti Hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi

* Regulasi : Tersedia Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam kerja

* Regulasi : Tersedia Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

* Regulasi : Tersedia Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban
penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan kerja
bagi petugas. * Observasi :
Lakukan pengamatan ada bukti ketersediaan APD di
laboratorium.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti monitoring penggunaan
APD dan tindak lanjutnya

* Regulasi : Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium

* Regulasi : Tersedia SOP pengelolaan reagen di

laboratorium.

* Regulasi : Ada SOP pengelolaan limbah

* Bukti dokumen : Terdapat bukti
monitoring dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah
* Observasi : Lakukan observasi
pembuangan limbah laboratorium.
* Wawancara :Tanyakan pada petugas
bagaimana proses pengelolaan limbah laboratorium ?.
* Regulasi : Tersedia Kebijakan (SK) pelayanan
laboratorium memuat waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan labor cito.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat

* Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.

* Regulasi : Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis,
* Bukti dokumen : Bukti pertemuan kolaboratif untuk
menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun
prosedur pelaporan hasil lab kritis.
* Regulasi : Tersedia panduan/SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes

* Regulasi : Tersedia panduan/SOP pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium yang kritis, memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis dilaporkan

* Regulasi : Tersedia panduan /SOP pelaporan hasil lab

kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis
tersebut pada rekam medis

* Bukti dokumen : Terdapat bukti monitoring pemeriksaan

hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan
laboratorium memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan labor

memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order).
* Regulasi : Terdapat SOP penyimpanan dan distribusi
reagensia *
Observasi : Lakukan pengamatan, bukti peletakan reagen
sesuai dengan prosedur.

* Regulasi : Terdapat panduan tertulis untuk evaluasi

reagensi, *
Bukti Dokumen : Terdapat bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan reagen
* Bukti dokumen : Kelengkapan Pelabelan reagensia
sesuai prosedur.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) tentang rentang nilai
yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

* Bukti dokumen : Terdapat bukti form laporan hasil

pemeriksaan laboratorium mencantumkan rentang nilai

* Regulasi : Mewajibkan laboratorium yang bekerja sama

untuk mencantumkan rentang nilai (lihat pada dokumen
MOU = Piagam Kerja Sama).
* Bukti Dokumen : Terdapat laporan hasil
pemeriksaan laboratorium luar.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan dan hasil

evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut

* Regulasi : Tersedia Kebijakan (SK) /panduan pelayanan

lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium. SOP pengendalian mutu laboratorium
(prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan kalibarasi
dan catatan validasi instrumen
* Bukti dokumen : Terdapat bukti-bukti catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau validasi

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan perbaikan

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan PME

* Regulasi : Tersedia SOP rujukan laboratorium

* Bukti dokumen : Terdapat bukti
pelaksanaan rujukan laboratorium.
* Wawancara : Tanyakan
bagaimana proses rujukan laboratorium ke luar.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan PMI dan

PME

* Regulasi : Terdapat Kerangka acuan/rencana program

keselamatan/keamanan laboratorium,
* Bukti Dokumen : Terdapat bukti
pelaksanaan program
* Regulasi : Program mutu dan Keselamatan Pasien di
Klinik didalamnya memuat program keselamatan /
keamanan laboratorium

* Regulasi : Terdapat SOP pelaporan program keselamatan

dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium. *
Bukti Dokumen : Terdapat bukti pelaporan pelaksanaan
program keselamatan pelayanan laboratorium.

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan

laboratorium di dalamnya memuat kebijakan penanganan
dan pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan manajemen

risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya
risk register pelayanan lab)
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan orientasi
untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan pendidikan

dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru

* Regulasi : Terdapat Kebijakan/Panduan pelayanan

farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan
obat

* Regulasi : Terdapat SOP penyediaan dan penggunaan

obat
* Regulasi : Terdapat SK Penanggung jawab pelayanan
obat

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) Pelayanan farmasi

yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok minimal mencapai batas ambang,
maka pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak
ada dalam stok, apa yang harus dilakukan)

* Regulasi : Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi yang di

dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk
Klinik dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan
obat 24 jam
* Bukti dokumen : Tersedia formularium obat Puskesmas

* Bukti dokumen : Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat terhadap formularium

* Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil evaluasi dan tindak

lanjut kesesuain peresepan thd formularium
* Bukti dokumen : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan
farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang siapa
saja petugas yang berhak memberi resep

* Bukti dokumen : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan

farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang
berhak menyediakan obat

* Bukti dokumen : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan

faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat
jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus

* Bukti dokumen : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan

farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
* Bukti dokumen : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan
farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk
meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO
dan FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,

* Bukti dokumen : Terdapat Bukti pelaksanaan pengawasan

dan tindak lanjut thd hasil pengawasan

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan faramasi

yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika. SOP
peresepan psikotropika dan narkotika

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK ) pelayanan farmasi

yang didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi
obat.SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga.

* Regulasi : Terdapat SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika
* Bukti dokumen : Terdapat bukti
pelaporan penggunaan obat psiktropika dan narkotika
* Observasi : Lakukan
pengamatan (observasi), penyimpanan psikotropika dan
narkotika
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat tenteng persyaratan penyimpanan
obat. SOP penyimpanan obat.

* Observasi : lakukan observasi penyimpanan obat:

penyimpanan di tempat pelayanan, gudang obat.

* Bukti dokumen : Lakukan pengecekan bukti pelabelan

obat yang memuat sebagaimana diminat pada EP 3
(mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya).

* Observasi : lakukan observasi pada saat pemberian obat

pada pasien apakah disertai penjelasan menggunakan
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien

* Observasi : lakukan observasi pada saat pemberian obat

pada pasien apakah disertai penjelasan sesuai dengan EP 5
(kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan).
* Observasi : lakukan observasi pada saat pemberian obat
pada pasien apakah disertai penjelasan tentang
penyimpanan obat di rumah.

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), panduan, SOP

penanganan obat kadaluwarsa/rusak

* Bukti dokumen : Terdapat bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak.

* Regulasi : Terdapat SOP pelaporan efek samping obat

* Bukti dokumen : Terdapat bukti catatan efek samping obat

dalam rekam medis.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat ketentuan tentang pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD,

* Bukti dokumen : Terdapat bukti tindak lanjut terhdap

kejadian efek samping obat dan KTD.

* Regulasi : Terdapat SOP identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Laporan kesalahan

pemberian obat dan KNC

* Regulasi : Terdapat SK penanggung jawab tindak lanjut

terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 tentang pelaporan insiden keselamatan
pasien).
* Bukti dokumen : Terdapat laporan dan bukti perbaikan jika
terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC

* Observasi : lakukan observasi adanya ketersediaan obat

emergensi pada unti pelayanan

* Regulasi : Terdapat SK (Kebijakan) pelayanan farmasi

didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan dan
penyimpanan, monitoring dan penggantian obat emergensi.
SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan
penggantian obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan monitoring

dan penggantian obat emergensi
* Bukti dokumen : Terdapat Kelengkapan berkas perijinan
yang diminta oleh peraturan perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik

* Regulasi : Terdapat SK (Kebijakan) pelayanan

radiodiagnostik (yang didalamnya memuat juga tentang
jenis-jenis pelayanan yang disediakan). SOP pelayanan
radiodiagnostik. * Bukti
dokumen : Bukti evaluasi thd pelayanan radiodiagnostik,
termasuk di dalamnya: monitoring compliance rate prosedur
pelayanan radiodiagnostik

* Regulasi : Terdapat Kerangka acuan/panduan program

dan SOP pengamanan radiasi
* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan program
pengamanan radiasi
* Bukti dokumen : Cek apakah program keamanan dan
keselamatan pelayanan radiodiagnotik masuk dalam
program mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.
* Observasi : Bukti
pelaksanaan program.

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan

radiodiagnostik dan SOP pelayanan radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

* Regulasi : Terdapat SK dan SOP penangan dan

pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

* Regulasi : Terdapat SOP manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk
mengurangi risiko radiasi *
Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan FMEA dan penyusunan
register risiko pelayanan radiodiagnostik
* Regulasi : Terdapat Kerangka acuan program orientasi
pelayanan radiodiagnostik *
Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan program orientasi

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan

pendidikan/pelatihan jika ada prosedur baru atau bahan
berbahaya baru yang digunakan

* Regulasi : Terdapat SK penanggung jawab dan petugas

pemeriksaan radiodiagnostik

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan pemeriksaan

oleh tenaga yang kompeten (cek file kepegawaian, cocokan
dengan pola ketenagaan/persyaratan petugas)
* Bukti dokumen : Terdapat bukti interpertasi oleh petugas
yang kompeten

* Bukti dokumen : Terdapat bukti verifikasi dan laporan oleh

petugas yang kompeten.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pemenuhan kebutuhan

staf (cek dengan pola ketenagaan)

* Regulasi : Terdapat SK tentang ketetapan kerangka waktu

pelaporan hasil pemeriksaan
* Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring terhadap ketepatan waktu pelaporan
hasil

* Bukti dokumen : sda: lihat hasil monitoring apakah

memenuhi kerangka waktu yang ditetapkan

* Regulasi : Terdapat Rencana program pemeliharan

peralatan radiologi * Bukti
dokumen : Ada bukti pelaksanaan

* Regulasi : Cek isi program apakah termasuk inventarisasi

* Bukti
dokumen : Cek bukti pelaksanaan inventarisasi: daftar
inventarisasi
* Regulasi : Cek isi program apakah termasuk inspeksi dan
testing peralatan * Bukti
dokumen : Bukti inspeksi dan testing

* Regulasi : Cek isi program apakah termasuk kalibrasi dan

perawatan peralatan *
Bukti dokumen : Bukti kalibrasi dan perawatan

* Regulasi : Cek isi program apakah termasuk monitoring

dan tindak lanjut * Bukti
dokumen : Bukti monitoring dan tindak lanjut thd program
pemeliharaan

* Bukti dokumen : dokumentasi pelaksanaan testing,

perawatan, dan kalibrasi
* Regulasi : Terdapat SK tentang film, reagensia, dan
perbekalan yang harus disediakan

* Bukti dokumen : Terdapat hasil evaluasi terhadap

ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan yang lain
*
Observasi : Ketersediaan
* Bukti dokumen film,
: Terdapat reagensia,
bukti danpenyimpanan
monitoring perbekalan
dan distribusi sesuai dengan SOP *
Observasi : Cek penyimpanan dan distribusi perbekalan

* Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil monitoring, evaluasi,

dan tindak lanjut

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pemberian label pada

semua perbekalan
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan
radiodiagnostik didalamnya memuat persyaratan
penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK penetapan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik

* Bukti dokumen : Terdapat bukti profil kepegawaian

petugas radiodiagnostik sesuai persyaratan kompetensi

* Regulasi : Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Pedoman

pelayanan radiodiagnostik. SOP-SOP pelayanan
radiodiagnostik yang disediakan
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan radiodiagnostik, hasil monitoring dan
tindak lanjut

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan monitoring

ketertiban adminstrasi radiodiagnostik
* Regulasi : Rencana program pengendalian mutu
pelayanan radiodiagnostik (yang terintegrasi dengan
rencana program mutu dan keselamatan pasien)
* Bukti dokumen : Bukti
pelaksanaan program pengendalian mutu, pelaporan, tindak
lanjut

* Bukti dokumen : Terdapat hasil pemantauan dan review

pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan
review

* Regulasi : Rencana program pengendalian mutu

radiodiagnostik *
Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan program control mutu
* Wawancara
: Lakukan wawancara: bagaimana kontrol mutu dilakukan
dalam pelayanan radiodiganostik.

* Regulasi : Kebijakan Cek apakah dalam rencana program

pengendalian mutu termasuk validasi metoda tes
* Bukti dokumen : Terdapat
bukti pelaksanaan program control mutu
* Regulasi : Cek apakah dalam rencana program
pengendalian mutu termasuk pengawasan harian hasil
pemeriksaan *
Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan program
control mutu

* Regulasi : Cek apakah dalam rencana program

pengendalian mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan *
Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan program
control mutu

* Regulasi : Cek apakah dalam rencana program termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan
* Bukti dokumen :
Terdapat bukti pelaksanaan program control mutu

* Regulasi : Terdapat SK tentang standarisasi kode

*klasifikasi
Regulasidiagnosis
: Terdapatdan
SKterminologi yang digunakan
tentang standarisasi kode
* Buktiyang
klasifikasi diagnosis dan terminologi dokumen : Cek
digunakan
dalam rekam medis (pada waktu telaah rekam medis,
bagaimana penggunaan kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
* Regulasi : Terdapat Keputusan (SK) tentang pembakuan
singkatan
* Regulasi : Terdapat SK (Kebijakan) pengelolaan rekam
medis yang:didalamnya
* Regulasi berisi tentang
Terdapat Ketetapan ketentuan
(SK) tentang akses
pemberian
terhadap
hak aksesrekam
kepadamedis, Pedoman
praktisi pengelolaan
kesehatan yang bolehrekam mdis,
mengakses
dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

* Observasi : Amati siapa saja yang dapat mengakses

rekam medis *
Wawancara : Tanyakan pada petugas rekam medis tentang
siapa saja yang berhak mengakses rekam medis, dan
bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi rekam
medis

* Regulasi : Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman

pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan bahwa hak
akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan
* Observasi : Amati
siapa saja yang dapat mengakses rekam medis
* Wawancara : Tanyakan pada
petugas rekam medis tentang siapa saja yang berhak
mengakses rekam medis, dan bagaimana melakukan
proteksi thd kerahasiaan isi rekam medis

* Regulasi : Terdapat SK (Kebijakan) tentang pengelolaan

rekam medis
* Regulasi yangapakah
: Cek didalamnya
dalamberisi ketentuan
Kebijakan (SK)tentang
pengelolaan
keharusan
rekam medistiap pasien mempunyai
didalamnya satu rekam
memuat tentang medis dan
sistem
metode identifikasi
pengkodean, pasien (minimal
penyimpanan, dua cara
dokumentasi identifikasi
rekam medis
yang relative tidak berubah)
* Observasi : Melakukan observasi bagaimana
cara identifikasi rekam medis. Lakukan observasi apakah
setiap pasien mempunyai rekam medis
* Wawancara : Tanyakan pada
petugas rekam medis, bagaimana cara/metoda identifikasi
rekam medis ?.
* Regulasi : Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan
rekam medis didalamnya berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam
medis.

* Regulasi : Cek apakah dalam Kebijakan (SK) pengelolaan

rekam medis didalamnya memuat tentang ketentuan tentang
isi rekam medis. *
Bukti dokumen : Cek pada telaah rekam medis,
kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan (SOAP)

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian

* Regulasi : Tersedia SOP untuk menjaga kerahasiaan

rekam medis
* Regulasi : Program/jadual pemantauan fisik lingkungan
puskesmas. SOP pemantauan fisik lingkungan Klinik
* Bukti dokumen : Bukti
pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas

* Regulasi : Program/jadual pemantauan sistem

utilitas/prasarana. SOP pemantauan
* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem utilitas/prasarana

* Regulasi : Program pelatihan penanggulangan kebakaran.

SOP penanggulangan kebakaran
* Observasi :Adanya pelatihan
penanggulangan kebakaran. Ketersedian APAR

* Simulasi : Mintalah simulasi penggunaan APAR

* Regulasi : SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan
* Regulasisarana dan peralatan
: Program/jadual pemeliharaan alat
* Bukti dokumen : Pelaksanaan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
sesuai prosedur
* Bukti dokumen : Dokumen pelaksanaan pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan

* Regulasi : SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya

*dan SOP inventarisasi,
Regulasi pengelolaan,
: SK, Panduan, dan SOPpenyimpanan
pengendaliandan
dan
penggunaan bahan berbahaya.
pembuangan limbah berbahaya

* Bukti dokumentasi : Bukti pelaksanaan penanganan

bahan berbahaya.Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan
penanganan bahan berbahaya
* Observasi : Lakukan observasi:
peletakan/penyimpanan bahan berbahaya
*
Simulasi : Mintalah simulasi bagaimana penanganan jika
terjadi tumpahan, ada jika terjadi paparan thd bahan
berbahaya

* Bukti dokumentasi : Bukti pelaksanaan penanganan

limbah berbahaya. Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
* Observasi : Cek pelaksanaan pembuangan
limbah berbahaya
* Regulasi : Rencana program keamanan lingkungan fisik
Klinik
* Regulasi : SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Klinik

* Regulasi :Cek apakah Rencana program keamanan

lingkungan fisik klinik memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi

* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan program.Bukti

monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
* Regulasi : Kebijakan pengelolaan alat yang habis
digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang
pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan
penempatan alat.SOP memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang
membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan
khusus

* Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

* Bukti dokumentasi : bukti pelaksanaan pemantauan, hasil

pemantauan, tindak lanjut pemantauan.
* Observasi : Amati proses
pelaksanaan sterilisasi alat
* Wawancara :
Tanyakan proses sterilisasi alat dilakukan
* Regulasi : SOP tentang penanganan bantuan peralatan
* Bukti dokumen : Jika
klinik memperoleh bantuan alat, cek dokumentasi apakah
persyaratan-perayaratan yang diminta pada EP 4 dipenuhi
baik persyaratan fisik, tehnis, maupun kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya

* Bukti dokumen : Daftar inventaris peralatan klinis di Klinik

* Regulasi : SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
dan kalibrasi

* Regulasi : Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan

perawatan secara :rutin.
* Bukti dokumen BuktiSOP kontrol peralatan,
pelaksanaan perawatan testing,
dan ujidan
perawatan
fungsi. Buktisecara rutin untuk peralatan klinis yang
monitoring
digunakan

* Regulasi : Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya

berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan
alat yang rusak.SOP penggantian alat yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak

* Regulasi : Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi

tenaga yang memberi pelayanan klinis
* Bukti dokumen : Bukti
penghitungan/analisis kebutuhan tenaga

* Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian

kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses kredensial)

* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti

sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
* Regulasi : Rencana pengembangan/peningkatan
kompetensi staf klinis
* Bukti dokumen : bukti pelaksanaan diklat untuk
meningkatkan kompetensi klinis

* Regulasi : SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen

*penilaian kinerja tenaga
Bukti dokumen : Buktiklinis
analisis, bukti tindak lanjut
* Bukti dokumen : Buktitenaga
terhadap hasil evaluasi kinerja pelaksanaan
klinis evaluasi
kinerja tenaga klinis

* Bukti dokumen : Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis

dalam kegiatan mutu Klinik dan keselamatan pasien. Bukti-
bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
* Wawancara : Lakukan wawancara, bagaimana peran
petugas dalam peningkatan mutu layanan klinis

* Bukti dokumen : Bukti penyediaan informasi tentang

*peluang pendidikan
Bukti dokumen dan pelatihan
: Bukti-bukti dukungan manajemen untuk
pendidikan dan pelatihan: memberi kesempatan untuk
mengikuti diklat/seminar/workshop

* Bukti dokumen : bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak

lanjut

* Bukti dokumen : Bukti-bukti dokumen pelaksanaan

pendidikan dan pelatihan. Cek file kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat pelatihan, seminar/workshop.
* Regulasi : Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis
dan kewenangan klinis

* Regulasi : SK tentang pemberian kewenangan khusus jika

tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan.

* Regulasi : Cek dalam kebijakan/panduan kredensial

apakah juga mengatur pemberian kewenangan khusus
untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus
karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan
* Bukti dokumen : Bukti
pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus

* Bukti dokumen : Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap tenaga
kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)
 Fakta Analisis
1.Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia,
2. Ada SOP pemeriksaan laboratorium,
3. Ada brosur pelayanan laboratorium--
4. Ada Panduan pemeriksaan laboratorium

1. Ada Jam buka pelayanan,(papan pengumuman ,

brosur)
2. ketersediaan jenis tenaga telah sesuai pola
ketenagaan
3. pelayanan laboratorium oleh petugas yang kompeten
2 org tenaga d3 Analist

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium--
telah dipenuhi
1. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium--telah
dipenuhi

1. Ada Kebijakan pelayanan laboratorium dan

2. Ada SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen
petugas meSimulasikan permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen--dengan baik

1. Ada SOP pemeriksaan laboratorium--

2. Pelaksanaan prosedur disimulasikan petugas
dengan baik

Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium,
1. Ada Monitoring (tdk secara berkala) pelaksanaan
prosedur
2. Ada Bukti tindak lanjutnya hsl monitoring
1. Ada Monitoring penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan lab. Dan bandingkan
dgn indikator
2. Ada Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring

1.Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk

kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan
SOP pelayanan di luar jam kerja-
2. Pelaksanaan prosedur

1.Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk

kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
2. Pelaksanaan prosedur -- --

1. Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk

kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
3. bukti ketersediaan APD di laboratorium
Ada Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak
lanjutnya

1. Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun,
2. Ada SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium
3. Pelaksanaan prosedur prosedur dilakukan dengan
baik pada simulasi

1. Ada SOP pengelolaan reagen--

2. Pelaksanaan prosedur telah dilakukan dengan baik
pada simulasi

1. Ada SOP pengelolaan limbah

2. Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan
limbah tidak ditemukan
Limbah cair dialirkan melalui spal tertuttup kedap.
1.Ada SK pelayanan lab memuat waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
2. Ada Hasil pemantauan.pelaporan hasil pemeriksaan
lab

Ada Hasil pemantauan.pelaporan hasil pemeriksaan lab

yang urgen/gawat darurat
Pelayanan UGD tdk 24 jam , ada SK Kapus yang
menunjuk petugas Lab yang sudah terlatih di UGD
Laporan Ketepatan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium --
Ada Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
2. Penetapan waktu.

1. Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

yang kritis,
2. Ada Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan
kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis pada Notulen rapat. Dan Apel
Pagi
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes
Ada Bukti pelaksanaan prosedur berupa kelengkapan
dokumen dan wawancara dengan petugas dengan baik

Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

yang kritis, dari petugas Lab kepada dokter yg
bersangkutan
Ada Bukti pelaksanaan prosedur berupa catatan
penerimaan permintaan dan penyerahan hasil Lab
kepada dokter.

Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

yang kritis, disebutkan cara mencatat dalam rekam
medis
Ada Bukti pelaksanaan pencatatan pada rekam medis.

1- Ada Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,

2- Tindak lanjut monitoring, hasil rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium tidak
ditemukan
Ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia

Ada Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang

menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order)
1.Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia--
2. Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur

1. Tidak Panduan tertulis untuk mengevaluasi semua

reagensia
2. Tidak ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Pada observasi , ada Pelabelan reagensia lengkap
sesuai prosedur.
(Nama , Konsentrasi, Tgl Kadaluarsa dll)
Ada SK Kapus tentang rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat

rentang nilai normal--

ditemukan Form laporan hasil pemeriksaan

laboratorium luar memuat rentang nilai normal

Belum/tidak ada evaluasi terhadap rentang nilai, hasil

evaluasi dan direvisi secara berkala

1. Ada Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan

tentang pengendalian mutu laboratorium.
2. Ada SOP pengendalian mutu laboratorium
Prosedur PMI, dan prosedur PME,
Ada Bukti pelaksanaan kalibarasi Sertifikat beberapa
alat
Ada. Catatan validasi instrumen yang dibuat oleh pihak
yg kompeten (berupa stiker tempel pada alat)
Ada Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi
instrumen yang dibuat oleh pihak yg kompeten berupa
Label/stiker validasi alat. Dan masih berlaku

Ada kegiatan Petugas melakukan perbaikan jika terjadi

penyimpangan dan didokumentasikan pada kartu
monitor alat

Belum Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
sebagai bukti pelaksanaan PME
Rujukan laboratorium bersamaan dengan rujukan kasus
1. Ada SOP rujukan laboratorium
2. Bukti pelaksanaan rujukan lab dicatat pd rekam
medik

Ada Bukti pelaksanaan PMI tetapi belum ada PME

Program keselamatan/keamanan laboratorium yang

mengatur risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
1. Ada Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium,
2. Tidak ditemukan Bukti pelaksanaan program--
Ada kerangka acuan merujuk Program mutu puskesmas
dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium

1. Ada SOP pelaporan program keselamatan dan

2. Ada SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
3. Tidak ada Bukti pelaporan pelaksanaan program
keselamatan pelayanan lab karena tdk ada kasus

1. Ada Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat

kebijakan penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya.
2. Ada SOP tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
@Dalam pelaksanaannya petugas dapat
mengidentifikasi sampah dengan berbagai kriteria serta
melakukan penanganan dan pembuangan
@simulasikan kriteria sampah dan cara
penanganannyadilakukan dengan baik

Ada Bukti pelaksanaan manajemen risiko :

- identifikasi risiko,
- analisis, dan
- tindak lanjut risiko di laboratorium
(bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register
pelayanan lab)
1. Ada SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
2. Ada Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja.

Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan untuk bahan dan

alat baru
1.Ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
baru, bahan berbahaya, peralatan baru tersedia,
2. Tidak ada Bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan bagi petugas lab kaena penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan yang baru

1.Ada Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang

didalamnya memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.
2. Ada SOP penilaian dan pengendalian penyediaan
dan penggunaan obat
Pengendalian Obat di Gudang : FEFO - FIFO
Pengendalian Penggunaan obat : Membandingkan
penambahan atau pengurangan obat pada kartu stock
masing2 unit. dan khusus penggunaan pada pasien
dengan membandingkan lbr resep dengan kartu stock
apotik

1.Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat

2. Simulasi penyediaan dan penggunaan obat mulai
dari pengadaan sampai distribusi obat.
(Kartu stock obat di Gudang, Apotik,Resep, Unit
lainnya)
SK Penanggung jawab pelayanan obat yang menunjuk
nama petugas dan kompetensinya.(PMK 30/2014 Ps 6
ayat 2 Apoteker)

1.Ada Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat.
2. Ada SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat

Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat

jam buka pelayanan farmasi.

Formularium obat Puskesmas ditetapkan dengan SK

Ka. Puskesmas

1.Ada Bukti pelaksanaan Monitoring, evaluasi

ketersediaan obat terhadap formularium,
(Bukti Monitoring yaitu pengecekan kartu stok terhadap
buffer stock masing masing obat)
2.Tdk ada hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat terhadap formularium. (belum ada Kejadian)

1. Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium, capai 100%
2. Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain
peresepan thd formularium
3. 157 ribu R dalam setahun adalah obat fornas.
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
memberi resep

Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak

menyediakan obat--

Ada Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya

memuat ketentuan tentang petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang
memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus)

1. Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan

tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat.
2. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
1. Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat tentang larangan memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.
2. SOP penyiapan obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat
yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa

Bukti pelaksanaan pengawasan dari DKK (Surat Tugas,

Notulen pertemuan) dan tindak lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
Ada thn 2017 di Buku Tamu

1.Ada Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya

memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika.
2. Ada SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Ketentuan Resep Narcotika dan psychotropika

1. Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.
2. SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga

1. Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika

2. SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika
3. Bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika dan
narkotika
4 Hasil observasi penyimpanan psikotropika dan
narkotika
5. Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain:
lemari narkotika terkunci dengan dua kunci dan
dipegang oleh dua orang.
1.Ada SOP penyimpanan obat
2. Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.

Pelaksanaan SOP penyimpanan obat telah sesuai--

Hasil observasi penyimpanan obat: penyimpanan di
tempat pelayanan(apotik) dan , gudang obat
(Pencahayaan, Suhu, Kelembaban Ruang , Alat
pengukur dan pengatur kondisi ruangan, Rak/Lemari
Obat, Obat yang harus disimpan pada wadah yang
kedap udara, Coolbox dll)

1.Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan

pelabelan
2. Cek bukti pelabelan obat (yang memuat mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
1.Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
2. Hasil observasi pada saat pemberian obat pada
pasien disertai penjelasan menggunakan bahasa yang
dapat dimengerti oleh pasien.

Pada observasi pada saat pemberian obat pada pasien

disertai penjelasan efek samping obat ,
Pada observasi pada saat pemberian obat pada pasien
disertai penjelasan penyimpanan obat dirumah

1. Ada Kebijakan, panduan penanganan obat

kadaluwarsa/rusak
2. Ada SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak

Ada Bukti pelaksanaan penanganan obat

kedaluwarsa/rusak Jan,Pebr dan Juni

Ada SOP pelaporan efek samping obat--

Ada Bukti catatan efek samping obat di Rekam Medik

1.Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD,
2. Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, dan KTD. Termasuk
kesalahan pemberian obat.
3. Bukti Laporan jika ada kasus.

Tdk ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping

obat dan KTD
Karena tdk ada kasus : Penanganan Kasus ,
Dokumentasi dalam Rekam Medis dan Pelaporan.
Belum dilaksanakan

Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
Simulasikan Proses identifikasi sampai pelaporan
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilakukan dengan
baik.

Tidak ada Laporan kesalahan pemberian obat dan

KNC. Tepat waktu dan menggunakan Format Baku
karena belum ada kasus
1.Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
2. Penanggung jawab mengidentifikasi dan melaporkan
jika ada kasus
Belum ada Bukti perbaikan proses pengelolaan dan
pelayanan obat berdasarkan Laporan Kesalahan
pemberian obat dan KNC karena belum ada kasus

1. Ada SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di

unit kerja.
2. Ada Daftar obat emergensi di unit pelayanan

1. Ada Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya

memuat ketentuan tentang penyediaan dan
penyimpanan, monitoring dan penggantian obat
emergensi.
2. Ada SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring,
dan penggantian obat-obat emergensi di unit kerja.
3. Ada Daftar/ stock obat emergensi di unit pelayanan

1. Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di

unit kerja.
2. Hasil monitoring dan tindak lanjut penggantian obat
emergensi setelah digunakan, rusak atau kadaluarsa.
dapat dilihat pada kartu stock obat.
Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

Tidak ada pelayanan Radiologi

1. Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dankode
Standarisasi terminologi yang
klasifikasi digunakan
diagnosis dan terminologi
2. Pada
yang rekam medis
digunakan (pada oleh
yg disusun waktu telaah rekam
Puskesmas medis,
minimal 10
penggunaan kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
penyakit terbesar belum ada , tetapi ada per unit
telah sesuai

Ada Pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan

dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau
lokal
 Ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
didalamnya
Ada Ketetapanberisi tentang
tentang ketentuan
pemberian hakakses
aksesterhadap
kepada
rekam medis
praktisi kesehatan yang boleh mengakses Rekam
Ada SKsesuai
Medis dan SOP
tugas tentang akses terhadap
dan tanggung rekam medis
jawabnya.

Ada Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses

terhadap rekam medis
Pada wawancara petugas rekam medis mengetahui
siapa saja yang berhak mengakses rekam medis, dan
bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi
rekam medis
(segera petugas mengambil kembali RM setelah selesai
pelayanan dan bandingkan dengan daftar distribusi RM)

Pemberian hak akses pada rekam medis berdasarkan

pertimbangan kerahasiaan dan keamanan informasi

Ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

Pada observasirekam
SK pelayanan petugas mengetahui
medis cara identifikasi
memuat tentang sistem
rekam medis. penyimpanan, dokumentasi rekam medis
pengkodean,
Serta setiap pasien mempunyai rekam medis
1. Ada SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan
penyimpanan dan masa retensi rekam medis. Minimal 2
tahun
2. ada SOP penyimpanan rekam medis

Ada SK tentang isi rekam medis

Ada Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis, serta hasil dan tindak
lanjutnya
1. Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis,
2. Hasil dan tindak lanjut penilaian
1. Ada SOP kerahasiaan rekam medis--
2. Pada wawancara petugas mengetahui menjaga
kerahasiaan rekam medis
1. Ada SOP pemantauan fisik lingkungan puskesmas
2. Ada Program/jadual pemantauan fisik lingkungan
puskesmas.
3. Ada Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
puskesmas secara rutin

CR (2.6)

1. Ada Program/jadual pemantauan sistem

utilitas/prasarana.
2. Ada Bukti pelaksanaan pemantauan sistem
utilitas/prasarana (Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain) secara periodik
(dilengkapi Cek List Monitor Kondisi Prasarana Instalasi
Ristrik, Air, Ventilasi, Gas serta pemeliharaan dan
perbaikannya.pada setiap ruangan.)

1. Ada SOP penanggulangan kebakaran

2. Ada Program pelatihan penanggulangan kebakaran.
3. Adanya pelatihan penanggulangan kebakaran.
4. Ketersediaan APAR
(petugas cakap melakukan simulasi penggunaan
APAR)

Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan sarana dan peralatan
1. Ada Program/jadual pemeliharaan alat
Setiap
2. ruangan. dilengkapi
Ada Pelaksanaan inspeksi, pemantauan,
-Cek List Monitor
pemeliharaan, danKondisi prasarana
perbaikan Instalasi
alat sesuai Ristrik, Air,
prosedur
Ventilasi, Gas serta pemeliharaan dan perbaikannya.
Bukti pelaksanaan yaitu adanya paraf petugas pada
-Ceklist/list
lembar Monitor Kondisi
monitor ditiapSarana/peralatan
ruangan dan alatserta jadual
pemeliharaan dan perbaikannya
1 Ada .Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan (rekapitulasi seluruh list
monitor)
2.Ada Bukti hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.

Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan
Ada danpengendalian
SK dan SOP penggunaan bahan berbahaya
dan pembuangan
limbah berbahaya

1. Ada Bukti pelaksanaan penanganan bahan

berbahaya.
2. Ada Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan
penanganan bahan berbahaya
Pada observasi: peletakan/penyimpanan bahan
berbahaya sesuai ketentuan
Pada simulasi jika terjadi tumpahan, petugas dapat
mengatasinya
Ada identifikasi Bahan Berbahaya, tuangkan dalam list
monitor kmdian pantau secara berkala

1. Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya.

2. Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
@identifikasi Limbah Berbahaya, tuangkan dalam list
monitor kmdian pantau secara berkala
Ada Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
mencakup
lingkungan :fisik
Rencana tahunan terdiri dari :
Puskesmas
- Keselamatan dan keamanan
- Bahan Berbahaya
- Manajemen Emergency
- Pengamanan Kebakaran
- Peralatan Medis
- Sistem Utilitas/Prasarana

Ada Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi

Pelaksanaan program dgn Dilakukan monitoring,

evaluasi dan tindak lanjut :
Belum ada Bukti pelaksanaan monitoring , evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap plaksanaan program.
1.Ada Kebijakan pengelolaan alat yang habis
digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang
pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan
penempatan alat.
2. Ada SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor,
3. Ada SOP sterilisasi,
4. Ada SOP penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus.
5. Ada SOP penyimpanan alat.
6. Ada SOP penyimpanan alat yang membutuhkan
persyaratan khusus
Pelaksanaan SOP belum sesuai..dilihat dari daftar tilik
masing masing SOP.

Ada Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi Alat

Petugas yang bertanggung jawab ada dimasing masing
ruangan
Tidak ada Bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan adanya daftar
penggunaan alat..
Pada wawancara proses sterilisasi alat dilakukan sesuai
ketentuan

Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan

Jika puskesmas memperoleh bantuan alat,
Pada wawancara petugas kurang mengetahui apa yang
seharusnya diketahui.

Daftar inventaris peralatan klinis Puskesmas

ada disetiap ruangan
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan/alat
ukur dan dilakukan kalibrasi--
Pada lampiran SKtdk ada petugas yang ditunjuk dan
uraian tugasnya Untuk melakukan kalibrasi dan validasi
alat secara teratur

1. Adaada
Tidak SOP kontrol peralatan,
Dokumentasi testing, dan perawatan
hasil pemantauan sistem
secara peralatan
kontrol rutin untuktesting
peralatan
dan klinis yang digunakan
perawatan secara rutin
2. Tidak ada Rencana/Jadual pengendalian alat, testing,
dan perawatan secara rutin.
1. Ada Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya
berisi ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang
rusak.
2. Ada SOP penggantian alat yang rusak dan
3. Ada SOP perbaikan alat yang rusak

Pada wawancara Kepala Puskesmas, bersama sama

penanggung jawab pelayanan klinis-- menyusun Pola
ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
memberi pelayanan klinis
Tidak Ada Bukti penghitungan/analisis kebutuhan
tenaga klinis dengan persyaratan kompetensi dan
1. Ada Kebijakan, panduan,
kualifikasi
2. Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan
Ada SOP proses kredensial
Tidak ada Bukti pelaksanaannya
Tidak ada Pelaksanaan SOP kredensial oleh TIM:
Bukti pelaksanaan kredensial, Bukti bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
(Pada Obs , tugas dan fungsi telah dibagi habis, dan
masih ada tenaga yg berkompoten belum mempunyai
tugas)
1. Tidak ada Pemetaan kompetensi,
2. Tidak ada dokumen Rencana peningkatan
kompetensi,
3. Belum ada Bukti pelaksanaan diklat untuk
meningkatkan kompetensi klinis

1. Ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis.

2. Ada ditemukan
Tidak InstrumenBukti
penilaian kinerja
analisis, dantenaga klinis lanjut
bukti tindak
3. Tidak ada Bukti pelaksanaan evaluasi
terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga kliniskinerja tenaga
klinis secara berkala

1.Ada Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
(ikut rapat /kegiatan mutu)
2. Ada Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing (masing2 unit
melakukan PDCA) namun kurang lengkap

Ada Bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan
Ada dan dukungan
Bukti-bukti pelatihan berupa surat untuk
manajemen edaran Kepala
pendidikan
Puskesmas
dan atau
pelatihan: Ka DKKkesempatan untuk mengikuti
memberi
diklat/seminar/workshop

Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan

pelatihan
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut berupa
-Presentasi petugas yang telah mengikuti diklat
-Pelaksanaan tugas sesuai diklat.
Ada Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan. Tetapi tidak lengkap terutama pelatihan
pengelolaan Farmasi di unit Rawat inap dan UGD
Ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis dengan mencantumkan Tugas Pokok
dan Tugas Koordinasi.
Uraian tugas Belum Dimiliki oleh semua petugas
Ada petugas Pendaftara yang belum mengikuti
pelatihan
Ada Petugas Farmasi SAA ditunjuk sebagai
penanggung jawab Farmasi
Ada Perawat yang Tugas Pokoknya tdk sesuai yang
seharusnya menjadi tugas pokoknya.
Ada perawat di Rwt Inap maupun UGD diberi tugas
mengelola kefarmasian di Ruang Rawat Inap dan UGD

Ada Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi

petugas yang diberi kewenangan khusus,
(Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan
dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan
khusus)

Belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan
pada petugas pemberi pelayanan klinis
Rekomendasi
Lakukan registervrisiko dan FMEA
Disarankan Lab dibuka oncall diluar jam kerja atau buat MOU dengan lab,Rs
Buat tindak lanjut setiap hasil rapat pembahasan monitoring
Lengkapi Lampiran SK dengan daftarv reagen buffer stock

1.Buatkan Panduan tertulis untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
2.Lakukan evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen tersebut
Lakukan Evaluasi secara berkala tentang rentang nilai dan dokumentasikan sebagai bahan untuk
tindaklanjut/revisi.

Monitoring surat permintaan PME

Lakukan Kalibrasi Mikroskope dan sterilisator dan alat ukur lainnya seperti pencatat suhu lemari
pendingin dengan mengusulkan ke Dinkeskab.
usul pelaksanaan PME dgn surat ke Dinkeskab

Jika memungkinkan buat MOU dengan fasilitas laboratorium lainnya khusus untuk pemeriksaan yang
tidak dapat dilakukan di Puskesmas

usul pelaksanaan PME dgn surat ke Dinkeskab

Laksanakan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang

potensial di laboratorium dan di area lain termasuk yang mendapat pelayanan laboratorium.
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan
Buatkan Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru serta Lengkapi sertifikat, kerangka acuan dll

Penggunaan obat melalui satu pintu yaitu melalui Apotik/Depot Obat / Ruang Farmasi dengan
membandingkan kartu stok obat keluar dengan kartu stok obat masuk dimasing2 unit pengguna obat.
sk kepala puskesmas menunjuk SAA , sdh diusulkan. Untuk menunjuk Apoteker

Tambahkan contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok minimal mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan,
Jika sampai obat tidak ada dalam stok maka harus dilakukan belanja obat menggunakan dana JKN
dan bon obat IFK

Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi.dan Untuk
puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam

bila stok minimal mencapai batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan,
Jika sampai obat tidak ada dalam stok maka harus dilakukan belanja obat menggunakan dana JKN
dan bon obat IFK
Pada label obat yg tersimpan di rak obat diberikan label Hijau Kuning Merah untuk obat yang
kadaluarsa 3 ,2,1 tahun lagi

Perlu pengawasan khusus obat psikotropika yang disimpan di UGD

Untuk pelaksanaan SOP dan kontrol Gunakan logbook 8 Benar Obat

Untuk pelaksanaan SOP dan Kontrol ,Bila perlu menggunakan logbook Apotik yang memuat 8 cara
pemberian obat yang benar, efek samping obat, cara penyimpanan obat dirumah, dll
Catatan Surveior:
SOP ini kurang berkaitan dengan Petugas Farmasi.karena efek samping obat masih termasuk
tanggung jawab penulis resep.
Form ESO ditulis di Poliklinik.
Catatan Surveior:
Kasus ini terjadi di Pelayanan Klinis yang berkaitan akses rekam medik.
Laksanakan dan dokumentasikan ESO dan KTD serta tindak lanjutnya

Laporkan jika ada kasus sesuai pedoman KP

Buatkan daftar 10 penyakit terbesar di Puskesmas
Catatan
PMK 269 2008 Rekam Medis
Pmk 55-2013 PENYELENGGARAAN PEKERJAAN PEREKAM MEDIS

Catatan
(Kebijakan
Catatan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien
mempunyai
Dalam satu rekam
Kebijakan medis rekam
pengelolaan denganmedis
metode identifikasi
didalamnya pasien tentang:
memuat (minimal dua cara identifikasi yang
-relative
sistemtidak berubah)
pengkodean,
yaitu Nama dan Uur atau alamat
- penyimpanan
- dokumentasi rekam medis
Catatan
Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang ketentuan tentang isi rekam medis
antara lain kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan (SOAP)

Catatan
Penanggung jawab dan petugas rekam medis melakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
ada

Catatan Surveior :
Untuk monitor tiap ruang perlu
Setiap ruangan. dilengkapi
-Cek List Monitor Kondisi prasarana Instalasi Ristrik, Air, Ventilasi, Gas serta pemeliharaan dan
perbaikannya.
-Ceklist Monitor Kondisi Sarana/peralatan serta jadual pemeliharaan dan perbaikannya
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 101 TAHUN 2014 TENTANG
PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Catatan
Addendum MOU tentang waktu penyerahan limbah berbahaya.
Dokumentasikan pelaksanaan monitoring , evaluasi, dan tindak lanjut terhadap plaksanaan program.
Fungsikan daftara tilik untuk memonitor pelaksanaan SOP. Dengan capaian 100%

Menunjuk 1 petugas untuk pelaksanaan dan penanggung jawab.

Dokumentasikan pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan adanya

daftar penggunaan alat..

Jika puskesmas memperoleh bantuan alat,

cek dokumentasi apakah persyaratan-perayaratan yang diminta dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis,
maupun kompetensi/pelatihan untuk petugasnya
Buatkan lampiran SK dengan penunjukan petugas dan uraian tugasnya.

Buatkan List Monitor masing masing alat.

-- Penanggung
Buatkan jawab pengelolaan
Dokumentasi peralatan--
hasil pemantauan sistem kontrol peralatan testing dan perawatan secara rutin
sebagai
1. sistem kontrolperawatan
Bukti pelaksanaan peralatan dan
testing dan perawatan secara rutin
uji fungsi.
2. Bukti monitoring

Dokumentasikan Bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga klinis dengan persyaratan

kompetensi dan kualifikasi

Dokumentasikan bukti pelaksanaannya

Buatkan / dokumentasikan Bukti pelaksanaan kredensial, Bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
dan tugas dan fungsi yg telah dibagi habis, serta tenaga yg berkompoten harus mempunyai tugas)
Dokumentasikan
1. Pemetaan kompetensi,
2. Rencana peningkatan kompetensi,
3. Pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis

Dokumentasikan Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis secara berkala

Buatkan Berdasarkan Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis secara berkala dilakukan
analisis kinerja dan tindak lanjut --
1. Bukti analisis,
2. bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis

Sempurnakan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing

(masing2 unit melakukan PDCA) dengan menggunakan Matriks PDCA.

Lakukan evaluasi kinerja petugas yang telah mengikuti pelatihan

Buatkan surat keterangan. Pelatihan.

Uraian tugas seharusnya Dimiliki oleh semua petugas

Buatkan SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan.
Juga diberikan uraian tugas dengan kewenangan khusus

Cantumkan dalam kebijakan/panduan kredensial untuk mengatur pemberian kewenangan khusus

untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan, dan cara proses penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan

Laksanakan/dokumentasikan pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bila perlu ada sistem Rework.
PENGINGAT

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
FAKTA&
DIISI
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
FAKTA&
DIISI
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
FAKTA&
DIISI
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI

FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
FAKTA&
ANALISI
S DAN
REKOM
FAKTA&
ENDASI
ANALISI
HARUS
S DAN
DIISI
REKOM
ENDASI
HARUS
DIISI
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

KRITERIA 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses

peningkatan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

EP 1
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 2
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.

EP 3
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 4
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 5
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis.
EP 6
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis
dan tindak lanjut.

EP 7
 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan
klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.

EP 8
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 9
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti

EP 10
Jumlah

KRITERIA 9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam

memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam

pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.

EP 1
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan
dalam pelayanan klinis

EP 2
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien tersebut dilaksanakan

1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.

EP 1
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 2
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama

diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya
perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan

yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan

EP 1
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi

EP 2
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis

EP 3
 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

EP 4
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas

EP 5
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana

EP 6
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis

EP 7
Jumlah

KRITERIA 9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang

disusun berdasarkan acuan yang jelas.

1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan

EP 1
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang
jelas
EP 2
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar
EP 3
4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
EP 4
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai
dengan prosedur

EP 5
Jumlah
KRITERIA 9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen
yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

klinis
2. yang telah
Ditetapkan disepakati bersama
sasaran-sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.

EP 2
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial

EP 3
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran

EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran

keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan

keselamatan
2. pasien
Target tersebut yang akan
ditetapkan dicapai
dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

EP 2
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola
secara efektif
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan
2. Data mutu secara
layananperiodik
klinis dan keselamatan pasien
didokumentasikan
EP 2
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien didukung oleh tim yang
berfungsi dengan baik
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

EP 1
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan
3. pasien
Ada kejelasan yang
uraian berfungsi
tugas dengan baik
dan tanggung jawab
tim

EP 3
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan disusun dan dilaksanakan
berdasarkan hasil evaluasi
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien

EP 2
3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 3
4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

EP 4
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
EP 5 ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan

EP 6
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 7
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

EP 8
Jumlah

KRITERIA 9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan

EP 2
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.

EP 3
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 1
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan
3. klinisevaluasi
Dilakukan dan keselamatan pasien
terhadap pelaksanaan
disosialisasikan
sosialisasi dan dikomunikasikan
dan komunikasi tersebut kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis

EP 3
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
(PMPK).

Sasaran Materi Telusur

Pemberi pelayanan klinis Keterlibatan dalam peningkatan mutu

dan keselamatan pasien

Kepala fasyankes, penanggung Pengumpulan data, analisis, pelaporan

jawab pelayanan klinis, penanggung pencapaian indikator mutu klinis
jawab manajemen mutu klinis
fasyankes
Kepala fasyankes, penanggung Evaluasi dan tindak lanjut hasil
jawab pelayanan klinis, penanggung monitoring dan penilaian mutu klinis
jawab manajemen mutu klinis
fasyankes

Kepala fasyankes, penanggung Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi

jawab pelayanan klinis, penanggung dan pelaporan KTD, KPC, KNC
jawab manajemen mutu fasyankes

Kepala fasyankes, penanggung Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi KTD,
jawab pelayanan klinis, penanggung KPC, KNC
jawab manajemen mutu fasyankes
Kepala fasyankes, penanggung Pelaksanaan manajemen risiko klinis di
jawab pelayanan klinis, penanggung fasyankes
jawab manajemen mutu fasyankes

Kepala fasyankes, penanggung Analisis risiko dan upaya meminimalkan

jawab pelayanan klinis, penanggung risiko
jawab manajemen mutu fasyankes

Kepala fasyankes, penanggung Pelaksanaan program keselamatan

jawab pelayanan klinis, penanggung pasien
jawab manajemen mutu fasyankes

Penanggung jawab pelayanan klinis, Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan

penanggung jawab evaluasi perilaku perilaku pelayanan klinis
pelayanan

Kepala fasyankes, penanggung Budaya mutu dan keselamatan pasien

jawab pelayanan klinis, penanggung
jawab manajemen mutu klinis
fasyankes pemberi pelayanan klinis

Kepala pukesmas, penanggung keterlibatan dalam penyusunan indikator

jawab pelayanan klinis, penanggung mutu klinis dan indikator perilaku
jawab peningkatan mutu klinis, pemberi pelayanan klinis, serta
dokter, perawat peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Kepala fasyankes, penanggung Alokasi dan ketersediaan sumber daya
jawab pelayanan klinis, penangung untuk peningkatan mutu klinis dan
jawab peningkatan mutu pelayanan keselamatan pasien
klinis

Kepala fasyankes, penanggung Perencanaan program peningkatan

jawab pelayanan klinis, penanggung mutu klinis dan keselamatan pasien
jawab peningkatan mutu pelayanan
klinis

Kepala fasyankes, penanggung Pelaksanaan, evaluasi, tindaklanjut

jawab pelayanan klinis, penanggung program peningkatan mutu klinis dan
jawab peningkatan mutu pelayanan keselamatan pasien
klinis

Kepala fasyankes, penanggung Identifikasi proses prioritas, kriteria,

jawab peningkatan mutu klinis dan proses identifikasi, siapa saja yang
keselamatan pasien terlibat

Penanggung jawab pelayanan klinis, Penggalangan komitmen dan sosialisasi

penanggung jawab peningkatan mutu mutu klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien,
petugas pemberi pelayanan

Petugas pemberi layanan klinis Pemahaman ttg peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien
Kepala fasyankes, penanggung Keterlibatan dalam menetapkan prioritas
jawab pelayanan klinis, petugas
pemberi layanan klinis

Kepala fasyankes, penanggung Keterlibatan dalam penyusunan rencana

jawab pelayanan klinis, petugas perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
pemberi layanan klinis

Kepala fasyankes, penanggung Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis

jawab layanan klinis, dan petugas
pemberi layanan klinis

Kepala fasyankes, penanggung evaluasi dan tindak lanjut peningkatan

jawab pelayanan klinis, penanggung mutu layanan klinis
jawab peningkatan mutu pelayanan
klinis

Kepala fasyankes, penanggung Pelaksanaan penyusunan Standar/SPO

jawab layanan klinis, pemberi pelayanan klinis berdasarkan prioritas
layanan klinis fungsi dan proses pelayanan

Kepala fasyankes, penanggung Adanya laporan pembahasan SPO

jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis di fasyankes
layanan klinis

Kepala fasyankes,penanggung jawab Pemahaman semua pihak yang terlibat

layanan klinis, pemberi layanan klinis dalam penyusunan SPO tentang
prosedur penyusunan SPO layanan
klinis
Kepala fasyankes, penanggung Proses penyusunan standar dan SPO
jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis, mengacu pada prosedur
layanan klinis penyusunan yang disepakati
Kepala fasyankes, penanggung proses menyepakati penetapanan
jawab layanan
Kepala klinis,
fasyankes, pemberi
penanggung indikatormenyepakati
proses mutu layanan klinis
penetapanan
layanan
jawab klinis klinis, pemberi
layanan sasaran keselamatan pasien
layanan klinis

Kepala fasyankes, penanggung Pelaksanaan pengukuran mutu layanan

jawab layanan klinis, pemberi klinis, monitoring, dan tindak lanjut
layanan klinis

Kepala fasyankes, penanggung Pelaksanaan pengukuran sasaran

jawab layanan klinis, pemberi keselamatan pasien, monitoring, dan
layanan klinis tindak lanjut

Kepala fasyankes, penanggung Proses penetapan target yang akan

jawab
Kepalalayanan klinis,penanggung
fasyankes, penanggung dicapai
Proses penetapan target yang akan
jawab peningkatan mutu layanan
jawab layanan klinis,penanggung dicapai:pertimbangan dalam
klinis,
jawab peningkatan mutuklinis
pemberi layanan layanan menetapkan target
klinis, pemberi layanan klinis

Kepala fasyankes, penanggung Proses penetapan target yang akan

jawab layanan klinis,penanggung dicapai:keterlibatan tenaga klinis dalam
jawab peningkatan mutu layanan menetapkan target
klinis, pemberi layanan klinis
Pemberi layanan klinis, penanggung Proses pengumpulan data
jawab peningkatan
Pemberi mutupenanggung
layanan klinis, klinis dan Prosed dokumentasi data mutu layanan
keselamatan
jawab pasien,
peningkatan danklinis
mutu Kepaladan klinis
fasyankes pasien, dan Kepala
keselamatan
fasyankes
Kepala fasyankes, penanggung Pelaksanaan analisis, penetapan
jawab peningkatan mutu klinis dan strategi, dan penyusunan rencana
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

Kepala fasyankes, penanggung Tanggung jawab dan uraian tugas,

jawab peningkatan mutu klinis dan pihak-pihak terlibat dalam peningkatan
keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Tim peningkatan mutu layanan klinis Pembentukan tim, penyusunan program

dan keselamatanmutu
Tim peningkatan pasien
layanan klinis kerja, pelakasanaan
Pemahaman program
terhadap uraian kerja
tugas tim
dan keselamatan pasien

Tim peningkatan mutu layanan klinis Pelaksanaan peningkatan mutu

dan keselamatan pasien pelayananklinis dan keselamtan pasien
yang mengacu pada rencana yang
disusun oleh tim
Kepala fasyankes, Penanggung Analisis dan pembahsan berkala hasil
jawab layanan klinis, Penanggung monitoring dan evaluasi program
jawab mutu layanan klinis dan peningkatan mutu pelayanan klinis,
keselamatan pasien kesimpulan dan rekomendasi

Kepala fasyankes, Penanggung Pelaksanaan analisis penyebab masalah

jawab layanan klinis, Penanggung dan hambatan peningkatan mutu
jawab mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

Kepala fasyankes, Penanggung Penyusunan program perbaikan mutu

jawab layanan klinis, Penanggung layanan klinis dan keselamatan pasien
jawab mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Kepala fasyankes, Penanggung Pertimbangan dalam menyusun rencana

jawab layanan klinis, Penanggung
jawab mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Kepala fasyankes, penanggung Pelaksanaan program, monitoring

jawab pelaksanaan kegiatan, program, analisis dan tindak lanjut
penanggung jawab pemantau monitoring
kegiatan
Kepala fasyankes, Penanggung Pelaksanaan evaluasi dengan
jawab layanan klinis, Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
jawab mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

Kepala fasyankes, Penanggung Tindak lanjut perbaikan dan perubahan

jawab layanan klinis, Penanggung SPO
jawab mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Kepala fasyankes, Penanggung Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil

jawab layananjawab
Penanggung klinis,peningkatan
Penanggung peningkatan
Pelaksanaanmutu layanan
evaluasi klinis dan
sosialisasi dan
jawab mutu layanan
mutu layanan klinis klinis dan keselamatan
komunikasi pasien
keselamatan pasien
 Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Pukesmas
acuan
SKOR
SK tentang kewajiban tenaga klinis
dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.

Pemilihan dan penetapan prioritas

indikator mutu klinis di fasyankes
menurut kriteria fasyankes berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang
tersedia, dan standar pencapaian

Hasil pengumpulan data, bukti analisis,

dan pelaporan berkala indikator mutu
klinis

Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti

analisis, bukti tindak lanjut

SK tentang keharusan melakukan

identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kasus KTD, KPC, KNC

SK dan SPO penanganan KTD, KPC,

KNC.

Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,

KPC, KNC
SK tentang penerapan manajemen
risiko klinis, Panduan Manajemen risiko
klinis, bukti identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu
kasus)

Bukti analisis dan upaya meminimalkan

risiko

Kerangka acuan, Perencanaan

Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut

SKOR
SK tentang evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perilaku pelayanan klinis. SK tentang mandiri dan rekan (self
penanggung jawab pelaksanaan evaluation, peer review) mutu
evaluasi perilaku petugas dalam klinis
pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak lanjut

SK tentang budaya mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis di fasyankes, bukti sosialisasi,
evaluasi terhadap budaya mutu dan
keselamatan pasien, serta tindak
lanjutnya

SK dan SPO tentang penyusunan

indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan penilaiannya

0
 SKOR
Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya

Kerangka acuan, Perencanaan

Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut

Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,
bukti monitoing, bukti evaluasi dan
tindak lanjut

SKOR
SPOuntuk memilih fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki, kriteria menetapkan proses
prioritas, bukti identfikasi proses
prioritas

Dokumentasi penggalangan komitmen,

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara
periodik
Bukti keterlibatan kepala fasyankes dan
tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki

Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
penyusun rencanan

Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan

SKOR
SK tentang standar dan SPO layanan
klinis, bukti monitoring pelaksanaan
standar dan SPO, hasil monitoring dan
tindak lanjut

SK tentang penyusunan standar dan Acuan yang digunakan untuk

SPO klinis mengacu pada acuan yang menyusun standar dan SPO
jelas layanan klinis

SK tentang penetapan dokumen Acuan yang digunakan untuk

eksternal yang menjadi acuan dalam menyusun standar dan SPO
penyusunan standar pelayanan klinis layanan klinis

SPO tentang prosedur penyusunan

layanan klinis

Dokumen SPO layanan klinis di

fasyankes

0
 SKOR
SK tentang indikator mutu layanan klinis
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien

Bukti pengukuran mutu layanan klinis Dokumen/Panduan sebagai

yang mencakup aspek penilaian pasien acuan berupa: (1) Pedoman
terhadap pelayanan klinis, asuhan pemeriksaan fisik diagnositik, (2)
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, Pedoman pemeriksaan
penggunaan obat antibiotika, dan penunjang medik, (3) Pedoman
pengendalian infeksi nosokomial, bukti pengobatan dasar, (4) Pedoman
monitoring dan tindak lanjut pengukuran Pengobatan rasional, (5)
mutu layanan klinis Pedoman PI/UP

Bukti pengukuran sasaran keselamatan

pasien, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis

SKOR
Penetapan target yang akan dicapai
dari tiap target
Adanya indikator mutu klinis
pencapaian danklinis
mutu
keselamatan pasien
yang rasional di fasyankes berdasarkan
berbagai pertimbangan

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas
akan diperbaiki

0
 SKOR
Bukti pengumpulan data mutu layanan
klinis dan
Bukti keselamatan
dokumentasi pasien secara
pengumpulan data
periodik klinis
layanan

Bukti analisis, penyusunan strategi dan

rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

SKOR
SK semua pihak yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim

SK pembentukan tim peningkatan mutu

layanan klinisdan
Uraian tugas dantanggung
keselamatan
jawabpasien.
Uraian tugas, program
masing-masing anggotakerja
tim tim

Rencana dan program tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan evaluasi

SKOR
Laporan hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan
rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Rencana program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

Rencana program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

Ketetapan tentang petugas yang

bertanggung jawab untuk pelaksanaan
kegiatan yang direncanakan

SK tentang petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,

bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

SKOR
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Bukti tindak lanjut, buktri perubahan

prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis

Dokumentasi keseluruhan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

SKOR
SK dan SPO penyampai informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan

mutu klinis dandan
Hasil evaluasi keselamatan pasien,
tindak lanjut
laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

Dokumen pelaporan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

0
0
0
SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal

0 #DIV/0!
SKOR Maksimal

0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal

0 #DIV/0!
SKOR Maksimal

0 #DIV/0!

SKOR Maksimal

0 #DIV/0!
SKOR Maksimal

0 #DIV/0!

SKOR Maksimal

0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal

0 #DIV/0!
#DIV/0!
 FILE BANTU RODWS

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) Kepala Puskesmas yang mewajibkan

semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai
dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi. (lihat pada pokok
pikiran). * Bukti
dokumen : Ada bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan
perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
* Wawancara : Bagaimana peran saudara sebagai
tenaga klinis dalam peningkatan mutu ?.

* Regulasi : Ada SK penetapan indikator-indikator mutu/kinerja Puskesmas

* Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil pengumpulan data, bukti analisis,

dan pelaporan berkala indikator mutu klinis.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd
hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis

* Bukti dokumen : Terdapat bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan

kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya

* Regulasi : Terdapat SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,
KPC, KNC
* Bukti dokumen : Terdapat bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus),
disusun register risiko pelayanan klinis

* Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko,

disusun register risiko pelayanan klinis

* Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap

insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak
lanjut yang dilakukan

* Regulasi : Terdapat Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan

(self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis
* Bukti dokumen : Ada bukti
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut.

* Regulasi : Ada Kebijakan (SK) yang menetapkan tata nilai budaya mutu
dan keselamatan pasien. *
Observasi : Penerapan tata nilai dalam proses pelayanan klinis
* Wawancara : Tata nilai
dalam pelayanan klinis, dan, bagaimana penerapannya ?.
* Simulasi : Penerapan tata nilai
dalam pelayanan klinis

* Bukti dokumen : Terdapat bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

menyusun indicator perilaku petugas klinis
* Regulasi : Ada rencana program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

* Regulasi : Ada program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,

* Bukti dokumen :
Ada bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis yang
melibatkan praktisi klinis.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut

program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) penetapan area prirotias dengan

mempertimbangkan 3 H + 1 P
* Bukti dokumen : Ada bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P
untuk menentukan area prirotias Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
* Wawancara : Bagaimana
proses penetapan area prioritas ?.

* Bukti dokumen : Terdapat dokumentasi penggalangan komitmen,

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien.
* Wawancara : Bagaimana pemahaman tenaga klinis dan
manajemen tentang pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan klinis ?.
* Regulasi : Ada Keputusan (SK) Kepala Puskesmas tentang area prirotias
yang akan diperbaiki.
* Bukti dokumen : Ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
penetapan area prioritas pelayanan klinis
* Regulasi : Ada rencana program peningkatan mutu klinis pada area
prioritas * Bukti
dokumen : Ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu pada area priroitas, termasuk di dalamnya bukti
implementasi FMEA pada area prioritas

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu

klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program

mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit pelayanan

* Regulasi : Ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,

dsb). * Bukti
dokumen : Ada bukti pertemuan-pertemuan penyusunan SOP klinis.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti Referensi yang digunakan untuk

menyusun SOP. Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi
acuan
* Bukti dokumen : Terdapat bukti Referensi yang digunakan untuk
menyusun SOP.

* Regulasi : Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti proses penyusunan standar/prosedur

layanan klinis. *
Wawancara : Bagaimana proses penyusunan SOP klinis ?.
* Regulasi : Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
* Bukti dokumen
* Regulasi : Ada SK tentang sasaran-sasaran : Ada bukti
keselamatan pertemuan
pasien
penyusunan indiaktor.
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,

bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.

* Regulasi : Ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
*mutu klinis
Bukti dan keselamatan
dokumen : Terdapat pasien
bukti pertemuan penyusunan indikator dan
dasar penetapan target pada pertemuan tersebut
* Wawancara : Pertimbangan dalam menetapkan target
untuk tiap indikator ?.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pertemuan penyusunan indikator

melibatkan praktisi klinis
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
dan keselamatan
* Bukti dokumenpasien secara
: Terdapat buktiperiodik.
dokumentasi pengumpulan data layanan
klinis * Simulasi : Simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan,
simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb

* Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

* Regulasi : Ada SK penetapan penanggung jawab mutu klinis dan

keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas.

* Regulasi : Ada SK tentang pembentukan tim peningkatan mutu layanan

*klinis dan keselamatan
Regulasi : Ada uraianpasien. Uraian
tugas dan tugas,jawab
tanggung program kerja tim.
masing-masing anggota
tim. * Bukti dokumen : Ada bukti-bukti
pelaksanaan kegiatan tim mutu.

* Regulasi : Ada rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi * Bukti
dokumen : Ada bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien *
Simulasi : Simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi
asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pengumpulan data monitoring

mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
* Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan
keselamatan pasien

* Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis penyebab masalah

* Regulasi : Ada rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan

pasien.

* Wawancara : Pertimbangan-pertimbangan dalam menyusun program

mutu klinis dan keselamatan pasien.

* Bukti dokumen : Terdapat kejelasan penanggung jawab untuk tiap

kegiatan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

* Regulasi : Ada SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan

kegiatan perbaikan (auditor internal).

* Bukti dokumen : Ada bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis

dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.(hasil audit internal) terhadap pelayanan
klinis.

* Bukti dokumen : Terdapat bukti dokumentasi Pencatatan pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan pasien

* Bukti dokumen : Terdapat bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian

kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP

* Bukti dokumen : Terdapat bukti bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

* Regulasi : Ada SK , panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan sosialiasiasi

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan
sosialisasi

* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
 Fakta Analisi

1.Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.--
2. Ada Pedoman Keselamatan Pasien
3. Ada Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. --
- Bukti pertemuan dengan agendanya.
- Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit
pelayanan klinis

Ada SK penetapan indicator-indikator mutu / kinerja

klinis

1. Ada Pengumpulan data(Catatan, Lbr Monitoring, Hsl

survey dari semua petugas/Unit pelayanan yang
berkaitan dengan indikator)
2.Ada Analisis,
Ada
3.Adabukti Penanggung
Pelaporan jawab manajemen
pencapaian mutu
indikator mutu klinis
klinis
Puskesmas -- Bersama
dilakukan secara berkalasama melakukan Evaluasi dan
tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis
2. Bukti evaluasi,
3. Bukti analisis,
1.
4. Ada
BuktiBukti
tindakdentifikasi
lanjut KTD, KTC,KPC,KNC
2. Ada Dokumentasi dan
Ada Notulen, Daftar Hadir, Foto2 dilakukan tiap bulan
3. Ada Pelaporan KTD, KPC, KNC

1.Ada SK dan
2. Ada SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.dan
Risiko dalam pelayanan klinis
1.Ada Bukti Analisi (analisa laporan EP5) dengan RCA
dan
2. Ada Bukti Tindak lanjut KTD, KPC, KNC --
1. Bukti identifikasi risiko,
2. Bukti analisis, dan
3. Bukti Tindak lanjut risiko pelayanan klinis
dilakukan FMEA untuk satu kasus
4. Ada Panduan Manajemen risiko klinis

1. Ada Analisis risiko dan

2. Ada Upaya meminimalkan risiko --

Upaya Peningkatan Keselamatan Pasien :

a. Ada Kerangka acuan,
b. Ada Perencanaan Program keselamatan pasien,
c. Ada Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut analisa risiko kejadian KTD, KTC, KPC, DAN KNC

Pelaksanaan budaya keselamatan dan budaya

perbaikan yang berkelanjutan.
1.Ada Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan
rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku
petugas klinis
2.Ada evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis,
3.Ada Pelaksanaan tindak lanjut

1. Ada Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya

mutu dan keselamatan pasien
2. Ada Penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis

1. Ada Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu

klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis,
serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien --
2. Ada Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan
indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA,
menyampaikan ide-ide perbaikan dalam pertemuan-
pertemuan--
Dilaksanakan tgl 28 Maret 2018, ada absensi dan
notulen
Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien --
1. Ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya--
1. Ada Kerangka acuan, Perencanaan Program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
2. Ada Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien,
3. Ada Bukti pertemuan penyusunan program
peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis
1. Ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien,
2. Ada Bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
evaluasi dan Dan blm ada bukti tindak lanjut--

1. Ada Kebijakan penetapan area prirotias dengan

mempertimbangkan 3 H + 1 P
2. Ada Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P
untuk menentukan area prirotias
3. Ada Hasil identifikasi pemilihan area prioritas

Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan

keselamatan pasien --
-Ada Dokumentasi penggalangan komitmen,
- Ada Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekali

1. Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien
2. Pada wawancara ada Pemahaman pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki terlihat pada
1. Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias
2. Keikutsertaan praktisi klinis dalam proses penetapan
1. Ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
area prioritas pelayanan klinis yang akan diperbaiki
prioritas,
dalam pertemuan/rapat
2. Ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
penyusunan rencana perbaikan pelayanan prioritas
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas

1.Ada Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis

dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang
disusun,
2. Ada Pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
menggunakan matrix IPO

-- Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan

klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan
klinis--
1.Ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program
mutu klinis dan keselamatan pasien,
2. Ada Evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan
2.- Ada Bukti evaluasi dan belum ada tindak lanjut
perbaikan pelayanan klinis

1.Ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan,

farmasi, gizi, dsb) sesuai pedoman
2. Ada Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis

Semua Penyusunan SOP mencantumkan referensi

yang jelas sebagai acuan

1.Ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis--
2. Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan
Ada SOP tentang penyusunan Standar prosedur
SOP layanan klinis yaitu Permenkes
layanan klinis--
Pada wawancara Pemahaman semua pihak yang
terlibat dalam penyusunan SOP cukup baik
Ada Dokumentasi pelaksanaan proses penyusunan
SOP layanan klinis di Puskesmas
1. Ada bukti Proses menyepakati penetapan indikator
mutu
1. layanan
Ada klinis sasaran-sasaran
SK tentang --dalam notulen dan daftar hadir
keselamatan
2. Ada
pasien--SK tentang indikator mutu layanan klinis--
yang memuat Sasaran keselamatan pasien adalah :
(Indikator pengukuran keselamatan pasien) yaitu
a. Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien
Tidak ditemukan
b. Tidak Bukti pengukuran
terjadi kesalahan pemberian mutu
obatlayanan klinis
yang mencakup aspek penilaian pasien,
c. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan pelayanan
medik dan
penunjang
keperawatan diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian
d. Pengurangan infeksi nosokomial)
terjadinya risikoinfeksi
e. Tidak terjadi pasien jatuh.

Tidak ditemukan dokumen Pelaksanaan pengukuran

sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak
lanjut --

1.Tidak ditemukan dokumen Proses Penetapan target

yang akan
Tidak dicapaiProses
ditemukan dari tiap indikatortarget
penetapan mutu klinis
yang dan
akan
keselamatan pasien--
dicapai:
2.Ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien

Tidak ditemukan Proses penetapan target yang akan

dicapai: melibatkan tenaga klinis yang terkait dalam
suatu rapat atau pertemuan.
1. Ada jadual pengumpulan data Mutu layanan klinis dan
keselamaan pasien
Ada Proses dokumentasi data mutu layanan klinis
2. Pada Simulasi identifikasi
Ada Bukti dokumentasi pasien, simulasi
pengumpulan cuci klinis
data layanan
tangan,
dan simulasi asesmen
keselamatan jatuh, Data
pasien berupa simulasi pemasangan
tabulasi
gelang, cukup baik
Ada bukti Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan
penyusunan rencana dan langkah
peningkatan/perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilakukan dalam suatu pertemuan

Ada SK Tim peningatan mutu puskesmas dan

keselamatan pasien, memuat kewajiban semua pihak
yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam
tim--
-- Tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasienmutu
-- Tim peningkatan belum berfungsi
layanan Maksimal
klinis dan
keselamatan pasien--
1. Ada Pemahaman terhadap uraian tugas tim --
2. Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
Pelaksanaan peningkatan
anggota tim-tdk tercantum mutu
dalampelayanan
SK. klinis dan
keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang
disusun oleh tim --
1.Ada Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien,
2. Ada Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sesuai rencana
Pada simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan,
simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang,
dsb cukup baik
Tidak ditemukan mekanisme Pencatatan, monitoring,
Pengumpulan data analisis, dan analisanya secara tim

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusunsekali
Tidak ditemukan bukti bersama sama dalam rapat
melakukan Analisis dan pembahsan berkala hasil
monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu
pelayanan klinis, dan menetapkan kesimpulan dan
rekomendasi --

Tidak ditemukan bukti Pelaksanaan pertemuan

dilakukan analisis penyebab masalah dan hambatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Belum ada Penyusunan program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu
dari penyebab masalah dan hambatan dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu

Tidak ditemukan Rencana program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya
Tidak ada bukti tentang Ada kejelasan penanggung
jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam
program perbaikan mutu--

Ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan-(Auditor Internal)-

Tidak ada Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti

analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien-dari hasil audit internal merupakan
rekomendasi untuk RTM (Rapat tinjauan Manajemen)

Tidak ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien--
Belum dilakukan perbandingkan dengan indikator
(evaluasi) untuk menilai adanya perbaikan.

Tidak ada Hasil evaluasi yang menunjukan adanya

perbaikan menjadi dasar perubahan standar / prosedur
pelayanan

Tidak ada Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
(Pencatatan, Monitoring, Analisa dan tindak lanjut)
sesuai jadual yang ditetapkan dan oleh petugas yang
ditunjuk

Ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien--berupa

Belum dilakukan Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil

peningkatan mutusosialisasi
Belum dilakukan layanan klinis
hasildan keselamatan
peningkatan mutu
pasien klinis dan keselamatan pasien
layanan

Tidak ada Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien .
 Rekomendasi

Catatan Surveior
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian- belum dilakukan pada elemen penilaian ini

Catatan Surveior:
Agar memudahkan proses berkala (frek Pengumpulan data) gunakan NWP (Net Work
Planning) berdasarkan Periode Evaluasi masing masing indikator yang ada di lampiran 2
Uraian SPM

Untuk memudahkan Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,

KTC, KPC, KNC--
tetapkan cara alur mulai pengumpulan data primer dst
Catatan
Susun Register Risiko
-No
-Pelayanan/Unit Kerja
-Risiko yang mungkin terjadi
-Tingkat risiko (sangat tinggi, tinggi, sedang, rendah)
-Penyebab terjadinya
-Akibat
-Pencegahan risiko
-Upaya penanganan jika terkena risiko
-Penanggung jawab (PIC)
-Pelaporan jika terjadi paparan
Dokumentasikan TL bila sdh dilaksanakan

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodik
Penetapan Prioritas pelayanan yang akan diperbaiki menggunakan methode USG

Pelaksanaan PDCA sebaiknya menggunakan Matrix PDCA yg terstandar

Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut perbaikan

permenkes-11-2017 KESELAMATAN PASIEN

Dokumentasikan pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian

pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial)
No-Aspek Mutu_Indikator-Target-Capaiqn/bln/trw/s/thn
Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa:
(1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik,
(2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik,
(3) Pedoman pengobatan dasar,
(4) Pedoman Pengobatan rasional,

Laksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak lanjut --

Dokumentasikan. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis--

Dokumentasikan Proses Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan
Laksanakan pasien-- Proses penetapan target yang akan dicapai: dgn
dan dokumentasikan
pertimbangan
a. Capaian mutu klinis sebelumnya
b. Pencapaian optimal sasaran kesehatan
c. Sumber data yang dimiliki

Pada Proses penetapan target yang akan dicapai: melibatkan tenaga klinis yang terkait
dalam suatu rapat atau pertemuan.
Tim KP tersendiri sesuai PMK 11 2017

Bentuk Tim KP dengan uraian tugas tersendiri sesuai PMK 11 2017.

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim- tercantum dalam SK.

Lakukan mekanisme pencatatan, monitoring Pengumpulan data analisis kmd analisis

secara tim.

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
secara periodik--Buatkan jadual pengumpulan data secara periodik)
Lakukan dan dokumentasikan bersama sama dalam rapat melakukan Analisis dan
pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan
klinis, dan menetapkan kesimpulan dan rekomendasi --

Laksanakan dan dokumentasikan pertemuan dilakukan analisis penyebab masalah dan

hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Laksanakan dan dokumentasikan Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang mengacu dari penyebab masalah dan hambatan
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

Laksanakan dan dokumentasikan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan
sumber daya

Buat SK ysng mrnunjuk Petugas yang bertanggung jawab melakukan kegiatan perbaikan
yang direncanakan merupakan kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Lampiran SK menunjuk petugas

Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien-dari hasil audit internal merupakan rekomendasi untuk RTM (Rapat
tinjauan Manajemen)

Laksanakan dan dokumentasikan pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien--
Laksanakan dan dokumentasikan monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien serta membandingkan dengan indikator (evaluasi) untuk menilai
adanya perbaikan.

Laksanakan dan dokumentasikan evaluasi yang menunjukan adanya perbaikan menjadi

dasar perubahan standar / prosedur pelayanan

Laksanakan dan Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien (Pencatatan, Monitoring, Analisa dan tindak lanjut) sesuai jadual
yang ditetapkan dan oleh petugas yang ditunjuk

Lakukan dan dokumentasikanSosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu

layanan klinissosialisasi
Laksanakan dan keselamatan pasien --proses peningkatan mutu dan keselamatan
dan komunikasi
- laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
pasien-
klinis dan keselamatan pasien(audit internal) kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Catatan Surveior:
Ungkapkan pesan2 sosialisasi al.
- Hal positif yangpelaksanaan
Dokumentasikan mendukung program
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
.- Hal yang menghambat/ masalah
-Dilaporkan
Rekomendasi yangKesehatan
ke Dinas perlu ditindak lanjuti
Kabupaten/Kota-
- Perubahan Kebijakan / prosedur