Puskesmas Campaka

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Campaka
Kab./Kota Purwakarta
Tanggal 27-30 Agustus 2017
Surveior Dra. Dara Amelia Apt.MM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang ada SK, tentang jenis-jenis pelayanan
disediakan berdasarkan prioritas yang disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
tersedia, brosur, leaflet, banner,untuk
dan jadwal pelayanan. informasi tentang jenis pelayanan dan
jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi ada Sk, ada sosialsasi, penyuluhan lintas
dengan masyarakat. sektor pada upaya untuk menjalin
komunikasi dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui harapan masyarakat yang dikumpulkan
survei atau kegiatan lainnya. melalui survei atau kegiatan
lainnya.lewat medsos. Banner, leaflet dll
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun ada dokumen perencanaan Puskesmas
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat yang disusun berdasarkan analisis
dengan melibatkan masyarakat dan sektor kebutuhan masyarakat dengan melibatkan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi masyarakat dan sektor terkait yang
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. bersifat komprehensif, meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, sesuai ada SK, SOS, Sosialisasi dari
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, jawab, dan Pelaksana Kegiatan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas menyelaraskan antara kebutuhan dan
harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara ada medsos, kotak saran untuk
aktif untuk memberikan umpan balik tentang Pengguna pelayanan dan diikutsertakan
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap secara aktif memberikan umpan balik
pelayanan Puskesmas tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan sudah ada identifikasi terhadap

masyarakat tentang mutu pelayanan tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat belum ada upaya menanggapi harapan Lakukan upaya untuk menanggapi menanggapi
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat terhadap mutu pelayanan harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan
memberikan kepuasan bagi pengguna dalam rangka memberikan kepuasan bagi dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pelayanan. pengguna pelayanan. pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam ada identifikasi dan ditanggapi peluang
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pengembangan program, dalam
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
perbaikan pelayanan untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam ada pelayanan masal yg di bentuk
pengembangan pelayanan, dan diupayakan bersama lintas program dan lintas sektor
pemenuhan kebutuhan sumber daya untuk mendorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan ada MOU, kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu dalam pelayanan untuk memperbaiki
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan mutu pelayanan dalam rangka
kepada pengguna pelayanan. memberikan kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) ada RUK disusun berdasarkan Rencana
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Lima Tahunan Puskesmas, melalui
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat.
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) ada RPK Puskesmas sesuai dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara ada notulen rapat ada undangan rapat, ada
lintas program dan lintas sektoral. peserta rapat Penyusunan RUK dan RPK
dilakukan secara lintas program dan
lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana merupakan rencana terintegrasi dari
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. berbagai upaya puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan ada kesesuaian antara RUK dan RPK dan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan rencana lima tahunan puskesmas
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan ada SK, SOP untuk monitoring yang
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin Penanggung jawab Upaya Puskesmas
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai untuk menjamin bahwa pelaksana
dengan perencanaan operasional. melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai proses
pencapaian hasil pelayanan. pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan ada SOP untuk melaksanakan monitoring
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi ada sk revisi terhadap perencanaan
terhadap perencanaan operasional jika operasional jika diperlukan berdasarkan
diperlukan berdasarkan hasil monitoring hasil monitoring pencapaian kegiatan dan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
kebijakan pemerintah.
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai ada SK penetapan tentang jenis-jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan sesuai dengan Peraturan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Perundangan dan Pedoman dari
kebutuhan dan harapan masyarakat Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis ada informasi jenis2 pelayanan pada

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pengguna pelayanan agar mengetahui
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang jenis-jenis pelayanan yang disediakan
disediakan tersebut. oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan tersebut.
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas ada sosialisasi, lokmin kepada
program maupun lintas sektoral mendapat Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
informasi yang memadai tentang tujuan, program maupun lintas sektoral
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan mendapat informasi yang memadai
Puskesmas tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi informasi lewat banner, leaflet untuk
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program penyampaian informasi dan sosialisasi
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh yang jelas dan tepat berkaitan dengan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak program kesehatan dan pelayanan yang
terkait. disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna mudah dijangkau masyarakat , karena
pelayanan dipinggir jalan raya
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi ada alur pelayanan Proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh penyelenggaraan pelayanan memberi
pelayanan kemudahan bagi pelanggan untuk
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ada bentuk banner, petunjuk plat jadwal
ditentukan. pelayanan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam menggunakan teknologi dan mekanisme
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses kerja dalam penyelenggaraan pelayanan
terhadap masyarakat. memudahkan akses terhadap masyarakat,
berupa leaflet dan penunjuk arah
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada strategi komunikasi untuk

kemudahan akses masyarakat terhadap memfasilitasi kemudahan akses
pelayanan. masyarakat terhadap pelayanan dan
membentuk jejaring dg tenaga kesehatan
lain,unit pelayanan lain dengan
menggunakan facebook, minggon desa
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola ada akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai pelayanan dalam memperoleh pelayanan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. sesuai kebutuhan spesifik pengguna
pelayanan.lewat telekomunikasi dan
sosial media
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan belum ada jadwal pelaksanaaan kegiatan buat jadwal pelaksanaan kegiatan agar perencanaan
Puskesmas. kegiatan terlaksana dengan baik
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada kesepakatan pelaksanaan kegiatan, Setiap kegiata harus terjadwal dengan pasti renca
bersama. tapi tidak terjadwal dengan rinci. pelaksanaan kegiatan yang disepakati, sehingga
perencannan tepat waktu dan terukur
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dilaksanakan sesuai dengan rencana tapi rencanakan kegiatan dengan time tale akan lebih
dan rencana yang disusun tidak ada jadwal pelaksanaan yang praktis dalam pelaksanaannya,
disusun.
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam belum ada mekanisme koordinasi dan Harus dibuat mekanisme koordinasi dan intergrasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya integrasi dalam penyelenggaraan dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan. dan menjamin keberlangsungan pelayanan.
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan ada SOP , surat tugas kerja, prosedur dan
kegiatan didokumentasikan. pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah tidak dilakukan kajian terhadap Harus dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses masalah-masalah spesifik yang ada dalam spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya proses penyelenggaraan pelayanan dan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
dan pencegahan agar tidak terulang kembali dilakukan koreksi dan pencegahan agar terulang kembali
tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah tidak dilakukan kajian terhadap masalah- Lakukan kajian terhadap masalah -masalah yang
yang potensial terjadi dalam proses masalah yang potensial terjadi dalam potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan proses penyelenggaraan pelayanan dan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
upaya pencegahan. dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten belum semua dilakukan penyelenggara Semua penyelenggara pelayanan dilaksanakan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelayanan secara konsisten secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten ada berbagai informasi yang akurat dan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan konsisten diberikan kepada pengguna
pihak terkait. pelayanan dan pihak terkait. berupa
banner, penunjuk arah, leaflet
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk pernah dilakukan tapi bukan dengan perlu diperhatikan apakah setiap alur kerja yang
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi tujuan untuk memenuhi kebutuhan dan dibuat sudah memenuhi kebutuhab dan harapan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan harapan pengguna pelayanan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan ada dokumen melakukan konsultatif dan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika berbentuk MOU untuk kemudahan bagi
membutuhkan pelaksana pelayanan untuk memperoleh
bantuan konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi ada SK , SOP yang mendukung

dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib ada SOP kejelasan tertib administrasi,
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, pelaksanaan pelayanan minimal dari
tidak terjadi penyimpangan maupun kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
keterlambatan. maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari ada SK, SOP, ada surat tugas dan
pimpinan Puskesmas mendapat dukungan dari pimpinan
Puskesmas
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima ada SOP untuk menerima keluhan dan
keluhan dan umpan balik dari pengguna umpan balik dari pengguna pelayanan,
pelayanan, maupun pihak terkait tentang maupun pihak terkait tentang pelayanan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, belum ada keluhan umpan balik harus segera direspon,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap tidak ada Lakukan tindak lanjut, sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut belum ada Lakukan evaluasi tindak lanjut, untuk mengetahui
keluhan/umpan balik. dampak atau hasil dari tanggapan terhadap
keluhan..
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian ada SK, SOP untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk sudah fokus pada peningkatan kinerja
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan belum ada indikator penilaian yang jelas buat indikator penilaian dalam melakukan
penilaian kinerja penilaiaan kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan sudah ditetapkan tahapan cakupan Upaya
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Puskesmas untuk mencapai indikator
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan belum dilaksanakan, masih monitoring perlu dilakukan monitoring penilaian kinerja
secara periodik untuk mengetahui kemajuan keseluruhan program secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis belum dilakukan dan penilaian kinerja lakukan analisis hail penilaian kinerja dan umpan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait tidak di analisis kinerja dan umpan balik
balikan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan belum melakukan analisis. Hanya hasil lakukan analisis data kinerja
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan rapat bersama untuk melakukan kaji
dilakukan juga kajibanding banding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk ada dokumen hasil penilaian kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan untuk memperaiki kinerja pelaksanaan
Puskesmas kegiatan
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk ada dokumen hasil penilaian kinerja
perencanaan periode berikutnya digunakan untuk perencanaan periode
berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya ada dokumen hasil penilaian kinerja dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan dilaporkan ke dinas kes kab
Kabupaten/Kota
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas Campaka
Kabuaten/Kota Purwakarta
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS

puskesmas lama
mempertimbangkan tata ruang daerah
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan kesehatan
ada
permanen
tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja

yang lain.
memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.
ada dokumen ketersediaan yang sesuai spm
karena bangunan sudah terbentuk sehingga tata ruang

tidak semua bisa terpenuhi.
Sudah terakomodasi dilakkan untuk kepentingan
disabilitas , untuk anak2 dan orang tua lanjut,
tersedia prasarana tapi belum semua sesuai kebutuhan.
ada jadwal pemeliharaan terhadap prasarana Puskesmas

dilakukan monitoring pemeliharaan tapi tidak spesifik
dan tidak terdokumentasi terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
dilakukan monitoring fungsi prasarana tapi tidak
spesifik dan tidak terdokumentasi
rencana tindak lanjut sudah dilaksanakan, tapi tindak
lanjut belum semua dilakukan
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis

pelayanan yang disediakan
pemeliharaan terjadwal terhadap peralatan medis dan

non medis
tidak dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
tidak dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
tidak dilakukan TL terhadap hasil monitoring
belum, karena letak jauh perusahaan jauh
Tidak ada peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin yang berlaku
Sesuai, Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

Ada acuan persyaratan Kepala Puskesmas
ada acuan uraian tugas Kepala Puskesmas
ada bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
belum dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan.
ada penetapan persyaratan kopetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan,
dilakukan pemenuhan kebutuhan tapi tidak dilakukan
sebagaimana yg dipersyaratkan
ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas
ada Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
(STR)
ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
ada sk Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
belum ada alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-
posisi yang ada pada struktur
ada sk, sop uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
tidak semua paham dengan tugas, tanggung jawab dan
peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas. karena masih membantu pekerjaan di
tempatpelayanan lain.
evaluasi yang dilakukan tidak berdasarkan pada
pelaksanaan uraian tugas.
belum dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

Puskesmas secara periodik
belum dilakukan kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Ada kejelasan dan mengacu permenkes untuk

persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
ada dokumen rencana pengembangan pengelola pusk
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. Tapi
tidak melalui rapat pertemuan.
ada dasar kebijakan kapus pada pola ketenagaan
ada pemeliharaan dokumen, tapi tidak sesuai dengan
kopetensinya. Pendidikan , pelatihan, ketrampilan dan
pengalaman.
ada beberapa dokumen yang menunjukan bukti
kopetensi, tapi tidak keseluruhan, karena masih banyak
pelaksana tugas tidak sesuai kopetensinya.
belum ada evaluasi penerapan
untuk kapus belum ada, tapi ada sk kapus dan SOP

untuk penanggung jawab kegiatan atau program yang
baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan
ada Sk dan KAK kegiatan dan jadwal kegiatan orientasi

bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
ada kesempatan mengikuti pelatihan, walau tidak ada

ketetapan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
ada SK visi, misi dan kejelasannya
SOP mengkomunikasi tata nilai (sosialisasi)
Belum ada SOP meninjau ulang tata nilai tata nilai dan
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan.
ada SOP menilai kinerja Puskesmas
ada SOP bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
ada SOP penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai

tujuan yang ditetapkan.
ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif
tidak ada mekanisme pencatatan daan pelaporan yang
dibakukan
ada SK dan SOP tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,

kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
ada SK dan SOP memfasilitasi peran serta masyarakat

dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya
Puskesmas.
ada komunikasi melalui lokmin , minggon desa,
minggon kecamatan yang efektif dengan masyarakat
belum dilakukan kajian terhadap akuntabilitas

Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
ada sk, ada dokumen pendelegasian tapi masih

keseluruhan kegiatan
Ada SK dan SOP untuk memperoleh umpan balik dari

pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
ada SK penetapan untuk keterlibatan pihak-pihak yang
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
ada penetapan peran pihak2 yang terkait .

ada SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan
pihak-pihak terkait.
belum dilakukan terhadap peran serta pihak terkait
ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan

mutu/kinerja Puskesmas.
ada pedoman panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada SOP pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan

pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
ada SK, SOP, pedoman dan prosedur yang jelas untuk

pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
pedoman ada tapi tidak ada mekanisme penyusunan
pedoman dan prosedur.
Ada SK tentang pelaksanaan komunikasi internal di

semua tingkat manajemen.
Ada SOP komunikasi internal.
dilakukan Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas, tapi tidak ada bukti pelaksanaan
tidak terdokumentasi Komunikasi internal secara baik
rekomendasi hasil komunikasi internal belum dilakukan,

tidak ada tindak lanjut
ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
ada evaluasi, RTL dan tidak ada tindak lanjut
ada dokumen dilakukan identifikasi jaringan dan

jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
ada ada bukti dokumen dilakukan pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
ada bukti Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
dilakukan RTL tapi tidak di tindak lanjuti
ada dokumentasi belum ada pelaporan
ada SK Pimpinan Puskesmas mengikut sertakan

dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
ada bukti dokumen tanggung jawab pengelolan

keuangan
Ada SOP untuk melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas.
Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuanga
Ada hasil audit keuangan /penilaian kinerja keuangan.
Ada SK Petugas Pengelola Keuangan

Ada SOP tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
Sudah mengacu pada standar dan peraturan yg berlaku
dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan
rencana operasional.
laporan mengacu pada ketentuaan berlaku
ada dilakukan audit internal, tapi tidak terdokumentasi
SK identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di

Puskesmas.
Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
Ada SOP analisis data untuk diproses menjadi
informasi.
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
Ada bukti dokumentasi hasil evaluasi
ada SK tertulis, terpampang di banner
pernah di sosialisasikan kepada masyarakat langsung
ada Sk
ada SK peraturan internal
sesuai dg visi misi

SK ada
tidak ada tapi menggunakan MOU Dinkes
tidak terlibat lansung dg pengelola
ada indikator dan standar kinerja
Dilakukan monitoring
dilakukan tindak lanjut
ada SK
ada daftar inventaris
belum ada program
ada dokumen pelksanaan pemeliharaan
tidak ada gudang sarana prasarana
belum ada program
ada dokumen jadwal
belum ada program

belum ada
menggunakan aplikasi ASPAC

s.(KMP).
REKOMENDASI
tata ruang harus memperhatikan akses kenyamanan,

keamanan.
direncanakan dengan benar agar dapat terpenuhi dan sesuai

kebutuhan dan dibicarakan dg dinkes.
monitoring dilakukan dengan instrumen yang jelas dari
permasalahan dan didokumentasi
monitoring dilakukan dengan instrumen yang jelas dari

permasalahan dan didokumentasi
tindak lanjut harus dilaksanakan, agar dapat dievaluasi
hasil monitoring tersebut..
Untuk menentukan kebutuhan tenaga sebaiknya dilakukan

analisis kebutuhan.
lakukan pemenuhan kebutuhan sesuai dengan persyaratan

yang berlaku
buat alur yang jelas dimana ada komunikasi dan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur
organisasi
penempatan tenaga harus sesuai dengan kopetensinya,
Lakukan valuasi sesuai pelaksanaan tugas agar dapat

mengetahui apakah pagawai sesuai kopetensi atau tidak
ditempat tersebut
lakukan kajian terhadap struktur organisasi secara periodik

agar mengetahui apakah masih sesuai dengan kebutuhan.
lakukan kajian dan di TL
Lakukan pertemuan dan ada notulen rapat rencana

pengembangan untuk karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
lakukan penyusunan dokumen berdasarkan arsip paris, dan
lakukan pelatihan bagi tenaga pelaksana.
perlu pengkajian dan pelatihan agar pelaksanaan tugas

seuai dengan kopetensinya sehingga dokumen bukti
kopetensi dapat dibuat dengan benar.
dilakukan evaluasi, sehingga didapat manfaat apakah dg
penerapan pelatihan di dapat manfaat nya sesuai kopetensi.
harus ada ketetapan oleh dinkes atau pemda bagi

pimpinan puskesmas yang baru untuk mengikuti orientasi
dan pelatihan
kesempatan itu sebaikanya di tetapkan dan direncanakan

bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
dibuat SOP untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan,

serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
buat SOP pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
Lakukan kajian terhadap akuntabilitas Penanggungjawab

Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
Sebaiknya dibuat kriteria yang jelas untuk penetapan

pendelegasian kegiatan.
Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
mekanisme kerja harus dibuat agar dalam membuat

pedomen dan prosedur sudah ada mekanismenya.
Buat notulen rapat untuk setiap pelaksanaan kegiatan
komunikasi di dokumentasikan
setiap rekomendasi di tindaklanjuti

harus ditindak lanjuti
setiap kegiatan yang sudah ditetapkan RTL nya harus ada

TL
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan pada setiap
kegiatan agar menjadi bukti dokumentasi pelaksanaan
kegiatan dengan benar
buat KAK
dibut gudang ubtuk sarana dan peralatan
buat KAK
buat program perawatan kendaraaan

buat program pemeliharaan kendaraan
BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas Campaka
Kab/ Kota Purwakarta

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK untuk peralatan medis dan non medis sesuai jenis
pelayanan yang disediakan
ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
ada pedoman peningkatan mutu dan Kinerja disusun bersama
oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
ada notulen rapat untuk menetapkan kebijakan mutu dan tata

nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan Puskesmas.
ada notulen dan daftar hadir dan berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
rencana kegiatan ada dokumen tapi tidak ada bukti lain yang
mendukung
ada dokumen monitoring untuk perbaikan mutu, ada undangan
pertemuan, tetapitidak fokus membahas kinerja pelayanan.
tidak melakukan pertemuan untuk membahas umpan balik,

keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
rekomendasi tidak menjawab permasalahan dan tidak
berdasarkan RTL yang dilakukan
tidak terlalu memahami tugas dalam peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas
sudah ada pihak2 yang terlibat tapi masih sebatas peran saja
tidak aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja
ada ide-ide tapi masih sebatas ide yang masih belum di TL
untuk peningkatan mutu.
sudah ada dokumen data kinerja, analisis tapi belum ada TL

untuk perbaikan kinerja
ada dokumen audit internal pelaksanaan kegiatan, tapi ada yang
akan diukur.
belum dilakukan umpan balik
belum semua RTL di tindak lanjuti
tidak ada penjelasan
ada SOP tapi tidak fokus pelaksanaan asupan
belum dilakukan
belum dilakukan survei untuk dianalisis

tidak ada indikator yang dibuat
tidak berdasarkan akibat upaya perbaikan upaya perbaikan

mutu dan kinerja pelayanan
ada SOP tindakan korektif

ada SOP tindakan preventif
belum ada hasil untuk dilakukan tindak lanjut
ada sk tapi dasar untuk melaksanakan kaji banding tidak

mendasar.
ada notulen rapat penyusunan instrumen kaji banding
kaji banding dilakukan tidak sesuai dengan rencana kaji

banding
hasil kaji banding di analisis, tapi bukan untuk memperbaiki
dengan yang direncanakan kaji banding
ada dokumen rencana tindak lanjut
tidak dilakukan TL kaji banding dalam bentuk perbaikan dan
tapi tidak terdokumentasi
tidak ada dokumen evaluasi kaji banding, TL dan manfaatnya

REKOMENDASI
setiap merencanakan kegiatan harus mempunyai undangan dan

dan notulensi rapat
Setiap merencanakan kegiatan harus diagendakan pembahasan
rapat sehingga menghasilkan tujuan yang direncanakan dari
kegiatan tersebut
Lakukan pertemuan permasalahan di pusk untuk mengetahui

hasil dari perbaikan setelah direkomendasikan.
Lakukan pertemuan dan buat rekomendasi, untuk di TL dan
Evaluasi .
harus tau tupoksi masing2 pimpinan dan penanggung jawab
setiap pihak2-pihak yang terkait harus terlibat aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
ide -ide harus ditindak lanjuti.
data kinerja dilakukan TL setelah dianalisis
Audit internal untuk mutu dan kinerja harus dibuat indikator

yang dapat dinilai.
setiap laporan, harus dianalisis dan umpan balik
setiap RTL ditindak lanjuti dan rekomendasi.
Lakukan rujukan jika tidak dapat dilaksanakan puskesmas.
SOP dibuat sesuai dengan apa yang akan dikerjakan
Lakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
harus dilakukan survey untuk dianalisis
harus membuat indikator penilaian kinerja yang diukur
lakukan perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan

pelayanan yang jelas untuk peningkatan kinerja pelayanan
Harus melakukan kegiatan atau pelayan yang hasilnya akan

ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif dan
tindakan preventif.
setiap melakukan kaji banding harus dilihat permasalahan apa

yang mendasar sehingga harus dilakukan kaji banding
ditempat lain yang lebih baik.
dalam melakukan kaji banding harus sesuai dengan rencana

yang ditargetkan
kaji banding yang dilakukan tidak memperbaiki rencana awal
yang direncanakan
perbaikan sebaiknya disesuaikan dg rencana kaji banding dan

didokumentasi
Lakukan evaluasi dari hasil rencana kaji banding, TL dan

manfaatnya.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas : Campaka
Kab./Kota : Purwakarta
Tanggal : 27 - 31 Agustus 2017
Surveior : DR. Sutjipto, KM, M.Kes, DAP&E

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis

sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM
Puskesmas.
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan

balik dari masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program,
dan jika diperlukan dengan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh

pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan

kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai

akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
mmudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
KRITERIA 4.2.5.
UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan.

UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
tindak lanjut terhadap keluhan.

UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator
dan target pencapaian berdasarkan
pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM,
berupa SMD dan MMD
Ada identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis
yang disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Ada bukti catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM.
Ada bukti rencana Kegiatan UKM, yaitu RUK

puskesmas, proses penyusunannya ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.
Belum ada bukti pelaksanaan koordinasi dan

komunikasi lintas program dan lintas sektor terkait
sesuai pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
Ada bukti rencana kegiatan tiap UKM puskesmas yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, berupa RUK
Puskesmas termasuk rencana kegiatan tiap UKM
Ada bukti kerangka acuan yang disusun oleh Kepala
Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM, untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan kegiatan program UKM
Puskesmas.
Ada bukti dokumen hasil identifikasi umpan balik,

analisis dan terhadap hasil identifikasi umpan balik,
tetapi proses analisis tidak dijelaskan dan belum
dilengkapi tindak lanjut.
Ada bukti SOP tentang pembahasan umpan balik ,

dokumentasi pelaksaaan pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan,
Ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program

kegiatan UKM.
Ada bukti rencana tindak lanjut, tetapi belum dilengkapi

dengan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan kegiatan yang dilakukan.
Ada bukti hasil identifikasi masalah dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.
Ada bukti hasil identifikasi peluang-peluang untuk

perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan, berupa kegiatan " samara ti pasakan" ,
tetapi kegiatan ini berupa imunisasi TT pada calon
pengantin yang merupakan program rutin bukan
program inovatif daan belum melalui proses PDCA.
Ada bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi

atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait, ada bukti undangan dan notulen.
Ada bukti rencana perbaikan untuk mengatasi
permasalahan imunisasi TT pada calon pengantin,
sudah dilaksanakan tetapi bukan program inovatif,
belum dievaluasi belum ada tindak lanjut hasil evaluasi.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kepada lintas sektor

terkait, tetapi belum ada bukti sosialisasi kepada lintas
program.
Ada bkti dokumen jadwal pelaksanaan kegiatan,

rencana.program kegiatan.
Ada bukti dokumen data kepegawaian pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas .
Ada bukti dokumen pelaksanaan sosialisasi.tentang

jadwal kegiatan UKM Puskesmas, berupa sosialisasi "
minggon" di desa.
Ada bukti dokumen pelaksanaan kegiatan UKM

puskesmas sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
Ada bukti dokumen evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan, yaitu berupa penjadwalan ulang
2 program UKM karena masalah penganggaran.
Ada bukti penyampaian informasi tentang kegiatan UKM

disampaikan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

disampaikan kepada lintas program terkait.

disampaikan kepada lintas sektor terkait.
Belum ada bukti evaluasi tentang pemberian informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait.
Belum ada bukti rencana tindak lanjut dan tindak lanjut
hasil evaluasi penyampaian informasi.
Ada bukti dokumen jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

puskesmas, untuk memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
Ada bukti dokumen rencana kegiatan program, hasil

evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program UKM dan tindak lanjutnya.sesuai
kebutuhan masyarakat atau sasaran.
Belum ada bukti dokumen jadwal sosialisasi, yaitu

daftar hadir,notulen dalam mengkomunikasikan
program kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM
dengan masyarakat.
Ada bukti dokumen hasil evaluasi terhadap akses

masyarakat dan/atau sasaran, terhadap pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Belum ada bukti dokumen tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi akses masyarakat dan sasaran terhadap
pelaksanaan UKM Puskesmas, karena tidak ada
masalah terhadap akses masyarakat.
Ada bukti dilakukannya komunikasi tentang

penyampaian informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM, tiak ada dokumennya
karena jika terjadi perubahan waktu dan tempat
komunikasi dilakukan melalui SMS.
Ada bukti dokumen SOP tentang penyusunan jadual

dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan masyarakat dan sasaran
program UKM.
Ada bukti dokumen SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
Ada bukti dokumen hasil monitoring pelaksanaan

kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
Ada bukti dokumen pelaksanaan monitoring dan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada bukti dokumen tindak lanjut hasil evaluasi akses,

yaitu penjadwalan ulang untuk program kesehatan
lingkungan dan program P2 Diare .
Ada bukti dokumen hasil identifikasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada bukti dokumen Kepala Puskesmas, Penanggung

Jawab UKM dan pelaksana melakukan analisis
terhadap masalah dan hambatan dalam pelaksanaan.
Ada bukti rencana tindak lanjut untuk mengatasi

masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Belum ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut

masalah dan hambatan .
Ada bukti SK tentang media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran program
UKM.
Bukti surat keputusan tentang media komunikasi untuk

memberikan umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran program UKM.
Ada bukti analisis terhadap keluhan.
Belum ada bukti dokumen pelaksanaan tindak lanjut

terhadap keluhan.
Belum ada bukti penyampaian informasi tentang umpan

balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
Ada bukti SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan

target pencapaian kinerja UKM.
Ada bukti hasil pengumpulan data berdasarkan indikator

yang ditetapkan, ada laporan bulanan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten.
Ada bukti dokumen analisis pencapaian indikator

indikator kegiatan UKM, yang telah ditetapkan. .
Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Belum ada bukti dokumen hasil analisis dan tindak

lanjut
ran (PPBS)
REKOMENDASI
Laksanakan sosialisasi kepada masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran.
Laksanakan koordinasi dan komunikasi lintas program

dan lintas sektor terkait sesuai pedoman
Lengkapi identifikasi umpan balik, analisis dan terhadap
hasil identifikasi umpan balik, jelaskan proses analisis dan
lengkapi tindak lanjut.
Lengkapi rencana tindak lanjut, dengan tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun
Pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan,

yaitu kegiatan " samara ti pasakan" adalah pemberian
imunisasi TT pada calon pengantin yang merupakan
program rutin bukan program inovatif dan belum melalui
proses PDCA.
Susun rencana perbaikan untuk mengatasi permasalahan
dengan program inovatif melalui proses PDCA..
Laksanakan sosialisasi selain kepada lintas sektor terkait,

juga sosialisasikan kepada lintas program lengkapi
dokumennya..
Evaluasi pelaksanaan pemberian informasi kepada

sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait, untuk
mengetahui apakah informasi tersebut sudah dimengerti.
Susun rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil
evaluasi penyampaian informasi.
Lengkapi dokumen jadwal sosialisasi program kegiatan

dan tahapan pelaksanaan UKM dengan masyarakat
dengan daftar hadir,notulen.
Laksanakan evaluasi terhadap keberhasilan tindak lanjut
masalah dan hambatan .
Laksanakan tindak lanjut terhadap keluhan.
Sampaikan informasi tentang umpan balik kepada

masyarakat dan sasaran dan tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Laksanakan tindak lanjut hasil analisis dalam bentuk

upaya perbaikan
Dokumentasikan hasil analisis dan tindak lanjut

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
Puskesmas : Campaka

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
sesuai dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti
hasil analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi.

kerangka acuan kegiatan orientasi untuk
Penanggung jawab maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap

penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik

sesuai dengan jadwal yang disepakati
dan pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program
dan lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

dan pelaksana melakukan analisis risiko.

dan pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.

dan pelaksana melakukan upaya

melakukan evaluasi terhadap upaya
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
KRITERIA 5.1.6.
kebijakan yang mewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam

survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran, melalui media
komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta.
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan

baik pada RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD, swasta,
dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh

Pelaksana.
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan

dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran.
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan
dengan prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana
kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil
monitoring didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang

EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung

jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan

tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada

lintas program terkait.
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.

melakukan monitoring terhadap
pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas

sektor dilakukan melalui pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas sektor.
KRITERIA 5.4.2.
kebijakan dan prosedur komunikasi dan
koordinasi program.
melakukan komunikasi kepada
pelaksana, lintas program terkait, dan
dan pelaksana melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasi dalam
KRITERIA 5.5.1.
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan
format-format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan
dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan

hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
KRITERIA 5.5.2.
kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.

prosedur monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3.
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
prosedur evaluasi kinerja.

memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi
terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
KRITERIA 5.6.1.
jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.

melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.
KRITERIA 5.6.3.
jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian

kinerja paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak
dan kewajiban sasaran sesuai dengan
kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan
aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

dan Pelaksana memahami aturan
tersebut.
dan Pelaksana melaksanakan aturan
tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti SK Kepala Puskesmas tentang

persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Ada bukti SK penetapan penanggung jawab UKM

Puskesmas .
Ada bukti hasil analisis kompetensi terhadap

Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Ada bukti Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi berupa rencana untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas, tetapi belum ada usulan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten untuk peningkatan
kompetensi Penanggung Jawab UKM.
Ada bukti SK Kepala Puskesmas mewajibkan

Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru untuk mengikuti kegiatan
orientasi.
Ada bukti adanya kerangka acuan kegiatan

orientasi untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru, ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Ada bukti SOP dan bukti pelaksanaan orientasi

berupa laporan pelaksanaan orientasi.
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
Ada bukti kerangka acuan program UKM

Puskesmas, tetapi belum mencakup kejelasan
tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap UKM
Puskesmas.
Belum ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan,

sasaran, dan tata nilai tersebut kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Ada bukti hasil evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait,
tetapi tidak jelas bagaimana cara melakukan
evaluasi untuk memastikan bahwa informasi
tersebut dipahami dengan baik.
Ada bukti pelaksanaan pembinaan oleh

Penanggungjawab UKM Puskesmas kepada
pelaksana, ada jadwal pembinaan dan buku
notulen pelaksanaan pembinaan.
Ada bukti notulen pembinaan yang berisi tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, tetapi belum
menyangkut tentang teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.
Ada bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal

pelaksanaan pembinaan secara periodik sesuai
kesepakatan.
Belum ada bukti komunikasi dengan lintas program

dan lintas sektor tentang tujuan, tahapan, jadwal
Belum ada bukti pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan
Ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program

dan lintas sektor melalui lokakarya mini, tetapi
belum ada bukti kesepakatan peran masing-
masing.
Ada bukti hasil evaluasi pelaksanaan komunikasi

dan koordinasi lintas program dan lintas sektor,
tetapi tidak jelas bagaimana cara evaluasi dan
belum ada tindak lanjutnya.
Ada bukti hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan program UKM .
Ada bukti hasil analisis risiko.
Ada bukti rencana pencegahan dan minimalisasi

risiko.
Ada bukti rencana dan pelaksanaan upaya

pencegahan risiko dan minimalisasi risiko.
Ada bukti penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko, tetapi tidak jelas cara
melakukan evaluasi sehingga hasilnya tidak jelas.
Tidak ada bukti minimalisasi risiko dan pelaporan
dan tindak lanjut oleh Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, karena tidak
ada kejadian akibat risiko pelaksanaan kegiatan
UKM.

kewajiban Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada bukti berupa kerangka acuan, dan SOP

pemberdayaan masyarakat.
Ada bukti SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi

pelaksanaan SMD dan hasil SMD dan masyarakat
terlibat dalam survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM.
Ada bukti SOP komunikasi dengan masyarakat

dan sasaran UKM, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
Belum ada bukti perencanaan dan pelaksanaan

UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat.
Ada bukti RUK puskesmas dengan kejelasan

kegiatan tiap program UKM .
Ada bukti RPK puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap program UKM.
Ada bukti RUK maupun RPK yang bersumber dari

APBN, APBD tetapi belum ada sumber dari swasta
dan swadaya masyarakat.
Ada bukti Kerangka Acuan tiap kegiatan UKM

Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Ada bukti jadwal kegiatan tiap UKM puskesmas,

disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.
Ada bukti hasil kajian kebutuhan masyarakat

dilakukan.
Ada bukti hasil kajian kebutuhan dan harapan

sasaran, dari hasil SMD dan MMD.
Ada bukti hasil analisis kajian kebutuhan dan

harapan masyarakat dalam penyusunan RUK.
Belum ada bukti Kepala Puskesmas bersama

Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas
hasil kajian terhadap kebutuhan dan harapan
masyarakat dan sasaran dalam penyusunan RPK.
Ada bukti jadwal pelaksanaan kegiatan

dilaksanakan dengan memperhatikan usulan
masyarakat atau sasaran, pembahasan dilakukan
setiap minggu di desa.
Ada bukti Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
Ada bukti SOP monitoring jadwal dan pelaksanaan

monitoring .
Ada bukti SOP pembahasan terhadap hasil

monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan.
Belum ada bukti hasil penyesuaian rencana

kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring.
Ada bukti SOP perubahan rencana kegiatan

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Ada bukti dokumentasi keseluruhan hasil

monitoring.
Belum ada bukti dokumentasi keseluruhan proses

dan hasil pembahasan perubahan rencana
kegiatan.
Ada bukti dokumen uraian tugas Penanggung

jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
Ada bukti dokumen uraian tugas Pelaksana yang

Belum ada bukti isi dokumen uraian tugas berisi

tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.
Ada bukti isi dokumen uraian tugas meliputi tugas

pokok dan tugas integrasi.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
kepada pengemban tugas, melalui lokakarya mini
dan pembinaan oleh Penanggung Jawab UKM.
Ada bukti pendistribusian dokumen uraian tugas

kepada pengemban tugas.
Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tugas kepada lintas program terkait.
Ada bukti hasil monitoring pelaksanaan uraian

tugas oleh Kepala Puskesmas terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Ada bukti hasil monitoring oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Tidak terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, oleh karena itu Kepala Puskesmas
tidak melakukan tindak lanjut.
Tidak ada bukti tindak lanjut hasil monitoring uraian

tugas oleh Penanggung Jawab UKM, karena tidak
terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana.
Ada bukti SK Kepala Puskesmas tentang kajian

ulang terhadap uraian tugas, dan ada bukti SOP
kajian ulang terhadap uraian tugas.
Belum ada bukti pelaksanaan kajian ulang

terhadap uraian tugas dan belum ada hasil
tinjauan ulang karena belum 1 tahun sesuai
dengan waktu yang ditetapkan.
Belum ada bukti revisi uraian tugas, karena belum
ada hasil kajian bahwa perlu dilakukan perubahan.
Belum ada bukti ketetapan hasil revisi uraian tugas

oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Ada bukti hasil identifikassi pihak-pihak terkait baik

lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Belum ada bukti uraian peran lintas program terkait

untuk tiap program UKM puskesmas.
Belum ada bukti uraian peran lintas sektor terkait

untuk tiap program UKM puskesmas.
Ada bukti kerangka acuan program memuat peran

lintas program dan lintas sektor terkait.
Ada bukti komunikasi lintas program dan lintas

sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor dalam lokakarya mini,
tetapi tidak dilengkapi dengan dokumen undangan,
daftar hadir.
Ada bukti SK Kepala Puskesmas dan SOP

tentang kebijakan dan prosedur komunikasi dan
koordinasi program.
Belum ada bukti pelaksanaan komunikasi kepada
pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait oleh Penanggung jawab UKM.

dan pelaksana melakukan koordinasi kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran,
berupa log book tetapi belum dilengkapi dengan
undangan, daftar hadir dan notulen.
Belum ada bukti hasil evaluasi, rencana tindak

lanjut dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor..

peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi
acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Ada bukti panduan berupa peraturan, kebijakan,
prosedur, dan format-format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
Ada bukti SOP pengendalian dokumen ekternal
dan bukti pelaksanaannya yaitu peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang
menjadi acuan.
Ada bukti SOP dan bukti penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan dan hasil
pelaksanaan kegiatan dUKM isimpan dan
dikendalikan.

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas dan bukti hasil
monitoring.
Ada bukti SOP monitoring yang ditetapkan Kepala

Puskesmas jadwal dan pelaksanaan monitoring.
Hasil wawancara mendalam dapat disimpulkan
bahwa penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.
Ada bukti hasil pelaksanaan monitoring oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas .
Ada bukti pelaksanaan evaluasi, tetapi bukan

evaluasi terhadaap kebijakan dan prosedur
monitoring.
Ada bukti SK Kepala Puskesmas menetapkan

kebijakan evaluasi kinerja UKM Puskesmas.
Ada bukti SOP Kepala Puskesmas menetapkan

prosedur evaluasi kinerja.
bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
Ada bukti SOP Penanggung jawab UKM

Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik dan hasil evaluasi kinerja
Belum ada bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan

dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas.
Ada bukti SOP monitoring Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM Puskesmas tentang
kesesuaian proses pelaksanaan program UKM.
Ada bukti hasil monitoring, rencana tindak lanjut

dan bukti tindak lanjut hasil monitorng.
Ada bukti dokumentasi hasil monitoring dan tindak
lanjut perbaikan.
Ada bukti pengarahan oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas kepada pelaksana, berupa
dokumen notulen yang di tulis dalam buku khusus
notulen.

melakukan kajian secara periodik setiap 3 bulan
sekali terhadap pencapaian kinerja.
Belum ada bukti Penanggung jawab UKM

Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
Belum ada bukti dokumentassi hasil kajian dan

tindak lanjut dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.
Ada bukti hasil penilaian kinerja oleh Kepala

Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Ada bukti SOP pelaksanaan pertemuan penilaian

kinerja sedikitnya dua kali setahun, tetapi belum
dilengkapi dengan kerangka acuan kegiatan.
Ada bukti hasil penilaian kinerja dilaporkan ke

Dinas Kesehatan Kabupaten, didokumentasikan
tetapi belum ada bukti tindak lanjut hasil penilaian
kinerja.
Ada bukti SK Kepala Puskesmas menetapkan hak
dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
Ada bukti SOP dan sosialisasi hak dan kewajiban

sasaran kepada sasaran, pelaksana, lintas
Ada bukti SK Kepala Puskesmas menentukan

aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Hasil observasi dapat disimpulkan bahwa
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
Tidak ada bukti Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan tindak lanjut, karena tidak
ada pelaksana melakukan tindakan yang tidak
sesuai dengan aturan.
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Kepala Puskesmas membuat surat usulan kepada

Dinas Kesehatan Kabupaten untuk peningkatan
kompetensi Penanggung Jawab UKM.
Kerangka acuan program UKM Puskesmas, dilengkapi
mencakup kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap UKM Puskesmas.
Laksanakan komunikasi tujuan, sasaran, dan tata nilai

program UKM kepada pelaksana, sasaran, lintas
Penyampaian informasi yang diberikan kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait, lengkapi dengan informasi cara evaluasi untuk
memastikan bahwa informasi tersebut dipahami
dengan baik.
Lengkapi pembinaan selain tentang tujuan dan tahapan

pelaksanaan kegiatan, juga pembinaan tentang teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
Komunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor

tentang tujuan, tahapan, jadwal pelaksanaan kegiatan
program UKM Puskesmas .
Laksanakan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
Lengkapi pelaksanaan koordinasi lintas program dan

lintas sektor dengan kesepakatan peran masing-
masing.lintas sektor dan lintas program.
Jelaskan cara evaluasi pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi lintas program dan lintas sektor, dan tindak
lanutnya.
Jelaskan cara melakukan evaluasi terhadap upaya

Lengkapi perencanaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
dan swasta
Lengkapi sumber pembiayaan pada RUK maupun RPK
yang bersumber dari swasta dan swadaya masyarakat.
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM

Puskesmas agar membahas hasil kajian terhadap
kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
dalam penyusunan RPK.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait,
agar menyesuaikan rencana kegiatan berdasarkan
hasil monitoring.
Dokumentasikan keseluruhan proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana kegiatan.
Lengkapi isi dokumen uraian tugas meliputi tugas,

tanggung jawab, dan kewenangan.
Laksanakan sosialisasi uraian tugas kepada lintas
program terkait.
Lengkapi peran lintas program terkait untuk tiap
program UKM puskesmas.
Lengkapi peran lintas sektor terkait untuk tiap program

UKM puskesmas.
Lengkapi bukti komunikasi lintas program dan lintas

sektor melalui lokakarya mini, dengan dokumen
undangan, daftar hadirdan notulen.
Laksanaan komunikasi kepada pelaksana, lintas
program terkait, dan lintas sektor terkait.
Lengkapi pelaksanaan koordinasi kepada lintas

program terkait, lintas sektor terkait, dan
sasaran,dengan undangan, daftar hadir dan notulen.
Lengkapi hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

koordinasi kepada lintas sektor dan lintas program
dengan rencana tindak lanjut dan tindak lanjut.
Laksanakan evaluasi terhadaap kebijakan dan
prosedur monitoring setiap tahun.
Laksanakan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

evaluasi terhadap UKM Puskesmas setiap tahun.
Laksanakan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja.
Dokumentasikan hasil kajian dan tindak lanjut dan

laporkan kepada Kepala Puskesmas.
Laksaanakan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Lengkapi SOP pelaksanaan pertemuan penilaian

kinerja sedikitnya dua kali setahun, dengan kerangka
acuan kegiatan.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan

dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD
Puskesmas : Campaka

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai

dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
KRITERIA 6.1.2.
bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.

bersama dengan Pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas
sektor terkait dalam pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan

tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja

didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
KRITERIA 6.1.6.
menyusun rencana kaji banding.

Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding.

bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.

bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas, berupa penanda tanganan
banner pada rapat lokakarya mini bulanan, tetapi
komitmen ini belum di tindaklanjuti dengan kegiatan nyata
untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
Ada bukti SK Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Ada bukti Kepala Puskesmas menetapkan visi, misi dan

tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil wawancara mendalam menunjukkan bahwa

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Belum ada bukti Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut
yang merupakan bagian dari perencanaan mutu
Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada bukti Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan
upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
Ada bukti penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-
masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Hasil wawancara dan observasi menunjukkan ada bukti

menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan, tetapi belum melalui proses
PDCA dan belum disusun RTL dan TL.

bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.

bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi

kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait, tetapi belum dilengkapi dengan daftar hadir
Ada bukti saran dari lintas program dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja, tetapi belum ada saran inovatif.
Belum ada bukti keterlibatan lintas program dan lintas

sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
Belum ada bukti lintas program dan lintas sektor terkait

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Ada bukti panduan,instrumen survei, bukti pelaksanaan
survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja, melalui pelaksanaan
Survei Mawas Diri
Belum ada bukti dilakukan pertemuan bersama dengan

tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.
Belum ada bukti adanya keterlibatan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja berupa POA perbaikan
program kegiatan UKM
Belum ada bukti adanya keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Ada bukti SK Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

dan prosedur (SOP) pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
Bukti dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Ada bukti rencana kaji banding berupa Kerangka Acuan

Kegiatan yang disusun oleh Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab UKM .
Ada bukti instrumen kaji banding yang disusun oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM dan Pelaksana, tetapi instrumen tersebut belum
mencerminkan tujuan kaji banding untuk memperoleh
informasi tentang kegiatan UKM unggulan yang bersifat
inovatif.
Ada bukti Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding
berupa laporan pelaksanaan kaji banding
Ada bukti rencana perbaikan kinerja yang disusun oleh

berdasarkan hasil kaji banding, tetapi rencana perbaikan
kinerja tersebut tidak merupakan upaya inovatif.
Ada bukti laporan perbaikan kinerja yang disusun oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana,
tetapi perbaikan kinerjanya bukan kegiatan inovatif dan
belum melalui proses PDCA.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
Belum ada bukti hasil evaluasi perbaikan kinerja oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas setelah dilakukan
kaji banding.
).
REKOMENDASI
Lengkapi dengan rencana tindak lanjut dan pelaksanaan

kegiatan untuk meningkatkan kinerja
Penanggung jawab UKM Puskesmas agar menyusun

rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut yang
merupakan bagian dari perencanaan mutu Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas agar memberi

peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan
lintas sektor terkait melaui proses PDCA yang evidence
base untuk perbaikan kinerja pengelolaan UKM Puskesmas,
lenkapi dokumennya.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana agar
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan, melalui proses PDCA dan dilengkapi
dengan RTL dan TL.
Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil

monitoring dan penilaian kinerja.
Laksanakan tindak lanjut perbaikan kinerja secara

berkesinambungan.
Lengkapi pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi

kinerja dengan daftar hadir, notulen.
Upayakan munculnya saran inovatif dari lintas program dan

lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja.
Libatan lintas program dan lintas sektor terkait agar

berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja, lengkapi dokumennya.
Laksanakan pertemuan koordinasi lintas program dan lintas
sektor terkait, identifikasi perannya agar berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Adakan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja, lengkapi
dokumennya
Libatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat

atau sasaran dalam menyusun perencanaan perbaikan
kinerja berupa POA perbaikan program kegiatan UKM
Libatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat

atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja.
Dokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja sesuai

prosedur
Sosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait, lengkapi
dokumennya
Susun instrumen kaji banding yang mencerminkan tujuan

kaji banding untuk memperoleh informasi tentang kegiatan
UKM unggulan yang bersifat inovatif.
Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
banding, berupa rencana perbaikan kinerja yang merupakan
upaya inovatif.
Laksanakan perbaikan kinerja berupa kegiatan inovatif dan

lakukan melalui proses PDCA.
Evaluasi kegiatan kaji banding.
Evaluasi perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : Campaka
Tanggal : 28 sd 30 Agustus 2017
Surveior : dr. Hj. Renny Meilia Yuliawatie (UKP)

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi

dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
klinis FAKTA DAN ANALISIS
ada bagan alur pendaftaran

semua petugas pendaftaran memahami prosedur pelaksanaan
proses pendaftaran.
pelanggan sebagian besar belum mengetahui dan mengikuti
alur yang ditetapkan. ada bukti sosialisasi prosedur
pendaftaran berupa penyediaan media informasi pendaftaran
(papan alur pendaftaran pasien/banner)
ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan (hanya berupa

survey kepuasan pasien di unit pendaftaran), sudah dibuat
kotak kepuasan di setiap unit pelayanan tetapi kotak
kepuasannya belum dikelola sebagai alat untuk mengetahui
kepuasan pelanggan
ada hasil evaluasi dan tindak lanjut tetapi hanya dari hasil
survey dan baru dilakukan 1 kali evaluasi
ada SOP tentang identifikasi pasien tetapi

pelaksanaan pendaftaran belum
menunjukkan upaya menjamin keselamatan/ mencegah
terjadinya kesalahan
Tersedia media informasi tentang pendaftaran di meja

pendaftaran ( ada media yang ditempel, leaflet)
semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
(di unit pendaftaran ada logbook untuk mencatat apabila ada
yg membutuhkan informasi )
ada SOP penyampaian informasi dan ketersediaan informasi
lainnya yang (ditempel di dinding ,leaflet)informasi tentang
sarana pelayanan, jenis pelayanan,informasi tentang tarif
pelayanan dan jam buka pelayanan
ada proses pemberian informasi di meja pendaftaran berupa

leaflet,dilakukan petugas pd saat pelanggan meminta
informasi.( ada logbook)
ada ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan hanya di
media di tempel (2 rmh sakit )
ada MOU
dengan tempat rujukan ( 5 rumah sakit) dari 10 rs rujukan
tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain (ada 5 MOU kerjasama dgn fasilitas rujukan lain
dari 10 rs rujukan)
pemberian informasi hak dan kewajiban pasien belum

dilakukan di meja pendaftaran sesuai dengan sop penyampaian
informasi yang sdh dibuat sebelum pasien mendapatkan
pelayanan.Informasi hak dan kewajiban pasien diletakkan di
ruang pendaftaran dalam bentuk banner
Hak dan kewajiban pasien/keluarga sudah diperhatikan oleh

petugas selama proses pendaftaran
penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien

disampaikan dalam bentuk banner, leaflet dan belum
disampaikan sebelum pasien mendapatkan pelayanan di meja
pendaftaran sesuai dengan sop penyampaian informasi.
pendaftaran dilakukan oleh petugas yang BELUM terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien.sudah
dilakukan usulan permintaan tenaga rekam medis
ada 6 orang (3 orang D3 kebidanan, 3 orang SMA). Belum

ada pelatihan dan sdh diusulkan utk pelatihan saat RTM bulan
april 2017 (blm ada nomor surat yg diusulkan tlg 18 april
2017)
petugas tersebut sudah sepenuhnya bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan (ada bukti
logbook dan sudah ada daftar tilik untuk menilai petugas)
ada SOP tentang koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit2 penunjang terkait yang mencakup
rapat antar unit kerja dan transfer pasien
sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien (dalam

bentuk banner, leaflet) maupun pada karyawan.lansia dan
keterbatasan fisik tidak mendapat prioritas dalam pelayanan
didahulukan dan tidak ada penyediaan kursi khusus di ruang
pendaftaran/ruan tunggu pasien
ada tahapan dan ada SOP alur pelayanan pasien. ada hasil
evaluasi pemahaman semua petugas terhadap alur pelayanan
ada SOP alur pelayanan pasien dan pemberian informasi

tentang alur pelayanan melalui banner.belum semua
pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap
tahapan dan prosedur pelayanan klinis.
ada daftar jenis pelayanan beserta jadwal pelayanan berupa
leaflet, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
ada kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan konsultatif). ada bukti-bukti
pelaksanaan rujukan pelayanan klinis dengan fasiltas
pelayanan kesehatan yang bekerjasama (ada mou dengan 7
lab)
belum dilakukan identifikasi hambatan bahasa,

budaya,kebiasaan dan penghalang yg paling sering terjadi
pada masyarakat yang dilayani
ada SOP tentang pengkajian awal
belum semua petugas memiliki kompetensi utk melakukan

kajian ( ada hasil analisis petugas, 50% petugas dengan
sertifikat yang sdh habis masa berlakuknya) sudah dilakukan
usulan untuk dilakukan pelatihan bagi petugas yang belum
kompeten tetapi belum semua petugas diidentifikasi sesuai
dengan unit kerja nya
ada SOP pelayanan medis, ada SOP asuhan

keperawatan.belum ada sop keperawatan gigi, asuhan gizi ada
monev kepatuhan petugas thd prosedur klnis/standar asuhan
klinis tetapi belum lengkap untuk asuhan lainnya
ada SOP pelayanan medis.

prosedur pengkajian belum lengkap dalam rekam medis
sehingga ada kemungkinan terjadi pengulangan yang tidak
perlu
ada identifikasi informasi yang dibutuhkan dalam pengkajian

dan harus dicatat dalam rekam medis tetapi tidak lengkap
untuk kajian keperawatan/ kebidanan,gigi, gizi di rekam medis
ada SOP dan ada formulir kajian awal yang memuat informasi
apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian tetapi
belum lengkap untuk pengkajian keperawatan, kajian
gigi,kajian kebidanan, kajian gizi
ada sop tentang koordinasi dan komunikasi tentang informasi
kajian kepada petugas/unit terkait dan proses koordinasi
dengan petugas kesehatan yang lain belum terdokumentasi
lengkap di rekam medis (untuk gigi, poned, KB)
ada sop triase
petugas nya sdh dilatih menggunakan kriteria ini tetapi 50%

sdh habis masa berlaku sertifikatnya
pasien dengan kebutuhan urgensi di prioritaskan sesuai dengan
SOP triase
ada sop rujukan pasien emergensi dan ada proses stabilisasi

pasien sebelum dirujuk dan ada bukti proses komunikasi ke
fasilitas rujukan yg menjadi tujuan rujukan
proses kajian ada yang dilakukan bukan oleh tenaga kesehatan

yang profesional dan kompeten (sebagian tenaga sdh habis
masa berlaku sertifikatnya )
ada SK tentang kebijakan pelayanan klinis memuat :”jika

diperlukan penanganan secara tim wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi”
Ada SOP tentang penanganan kasus yang membutuhkan
penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care)
ada SOP pendelegasian wewenang tetapi belum diperjelas

secara rinci wewenang yang didelegasikan
petugas yang diberi kewenangan belum mengikuti pelatihan

yang memadai
tersedia daftar inventaris peralatan klinis sbg sarat peralatan
klinis di puskesmas belum di inventaris peralatan klinis di
desa
ada SOP pemeliharaan peralatan, ada SOP sterilisasi peralatan

yang perlu disterilisasi, ada jadwal pemeliharaan alat. belum
semua peralatan dilakukan kalibrasi tetapi sudah dibuat usulan
untuk dilakukan kalibrasi
ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), ada jadwal

pelaksanaan, ada SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan tetapi tidak ada jadwal sterilisasi per alat medis dan
petugas pelaksananya
ada Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis.

Ada SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis belum

semua mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
belum menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan (ada audit klinis) tetapi belum untuk
kasus tindakan, persalinan normal, gigi dan KIA/KB,
PTM/penyakit menular lain)
ada bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
ada evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjutnya
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan

tujuan yang ingin dicapai tetapi pelaksanaannya belum
maksimal (hanya berupa pengisian form informed consent,
sedangkan rencana layanan belum lengkap terdokumentasi di
rekam medis).
Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan tidak
terdokumentasi lengkap di rekam medis
penyusunan rencana layanan tersebut sudah

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
TDD--SK tentang hak dan kewajiban pasien didalamnya tidak

memuat hak utk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
(informed choice)
layanan secara paripurna belum dilakukan secara optimal

untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan
dan pasien/keluarga pasien (tidak ada bukti Kajian (SOAP)
oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien di
rekam medis
kajian (SOAP) yg dilakukan oleh masing2 anggota tim thd

kondisi pasien utk rencana layanan scr paripurna belum
terdokumentasi lengkap di rekam medis
bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan

dalam rekam medis belum sepenuhnya sesuai dengan rencana
yang disusun (catatan pemeriksaan fisik tidak lengkap sesuai
dengan diagnosis, hasil labor belum dicatat dalam rekam
medis, kajian kebidanan tidak lengkap, kajian gigi tidak ada
odontogram, tidak ada kajian keperawatan di rekam medis
rawat jalan untuk kasus PTM dan penyakit menular)
ada bukti dalam SOAP berupa resiko alergi atau risiko jatuh
yang dapat terjadi selama layanan
ada sop pemberian informasi efek samping dan risiko

pengobatan. ada bukti pemberian informasi di rekam medis
dan pada saat pemberian rencana layanan klinis tentang efek
samping dan resiko pengobatan di rekam medis juga saat
diberikan asuhan layanan klinis
pendokumentasian rencana layanan terpadu dalam rekam
medis belum lengkap
sudah dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan
dalam rekam medis tetapi belum dilakukan oleh petugas gizi,
kesling ,tenaga bidan, perawat
ada bukti pelaksanaan informed consent tetapi belum untuk
pelayanan labor dan saat telusur pasien tidak menandatangani
informed consent
ada form informed consent
ada SOP tentang informed consent
ada dokumentasi bukti pelaksanaan informed consent pada

rekam medis
ada SOP tentang evaluasi informed consent, tetapi bukti hasil

evaluasi informed consent dan tindak tindak lanjut hasil
evaluasi informed consent belum sepenuhnya sesuai dengan
sop nya
ada SOP rujukan
proses rujukan sudah dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien

untuk menjamin kelangsungan layanan
ada SOP persiapan pasien rujukan
ada bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan di rekam medis
ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada form

rujukan
ada form rujukan pada rekam medis mencatat tentang

informasi alasan rujukan, tujuan rujukan dan kapan rujukan
harus dilakukan
ada bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan
rujukan tetapi baru di buat 5 MOU dari 10 fasilitas kesehatan
rujukan
ada bukti resume klinis pasien yg dirujuk di form rujukan
bukti resume klinis pasien yg dirujuk belum memuat kondisi

pasien secara lengkap
resume klinis pasien yang dirujuk sudah memuat prosedur

atau tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang
diberikan
bukti resume klinis pasien yg dirujuk sudah memuat
kebutuhan tindak lanjut
ada bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan yg dilihat

dari resume klinis rujukan pasien tetapi belum semua
dimonitor oleh staf yang kompeten
pelaksanaan monitoring selama rujukan belum semua
dilakukan oleh tenaga yg sdh memenuhi persaratan
kompetensi ( sebagian besar belum update sertifikat utk
pelatihan kegawadaruratan, dan belum semua bidan mengikuti
pelatihan kegawatdarutan kebidanan)
ada pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis

(medis, belum untuk keperawatan/keperawatan gigi, ,gizi
proses penyusunan dan penerapan rencana layanan klinis

belum sepenuhnya mengacu pada pedoman dan prosedur
layanan klinis
pelaksanaan layanan belum sepenuhnya sesuai dengan
pedoman dan prosedur layanan klinis
proses kajian/asuhan medis belum dilakukan secara lengkap

dan belum didokumentasikan lengkap di rekam medias
sehingga layanan/rencana layanan/perubahan rencana
layanannya tidak dapat di dibaca lengkap utk melihat
perkembangan pasien
ada bukti pelaksanaan informed consent sebelum pelaksanaan

tindakan medis yang terdokumentasi di rekam medis (hanya
ada bukti di unit gigi tetapi belum untuk KB dan labor
ada daftar kasus2 gawat darurat dan ada daftar kasus berisiko
tinggi
ada kebijakan dan SOP tentang penanganan pasien gawat

darurat
ada kebijakan dan SOP tentang penanganan pasien berisiko

tinggi dan kebijakan
ada 5 MOU dari 10 rs rujukan/ sarana kesehatan yang lain
ada panduan kewaspadaan universal dan ada SOP

kewaspadaan universal
ada SK dan ada SOP tentang kepala puskesmas tentang

pemberian obat dan atau cairan intravena
pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena sudah diberikan

sesuai kebijakan dan prosedur tetapi belum dilakukan
penilaian pelaksanaannya kepada semua tenaga kesehatan
(dokter, bidan dan perawat)
ada penetapan indikator layanan klinis
ada bukti pelaksanaan pemantauan dan penilaian terhadap

layanan klinis secara kualitatif dan kuantitatif dengan
menggunakan indikator klinis (hasil monev hanya di bln
april,mei, juni 2017)
ada data monitoring dan evaluasi terhadap hasil pelaksanaan

layanan klinis (bulan april,meit, dan juni 2017 saja)
sudah dilakukan analisis terhadap monitoring dan evaluasi

terhadap indikator layanan klinis
ada bukti tindak lanjut setelah dilakukan analisis terhadap

indikator layanan klinis
ada SK dan ada SOP tentang identifikasi dan penanganan
keluhan
ada SOP tentang tindak lanjut/penanganan keluhan pasien
keluhan pasien/keluarga pasien sudah di tindak lanjuti tetapi

hanya dari kotak saran
ada dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan

pasien/keluarga pasien a(hanya dari kotak saran)
ada SK tentang kewajiban penulisan lengkap dalam rekam

medis: semua pemeriksaaan penunjang diagniostik, tindakan
dan pengobatan yang diberikan dan kewajiban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu, dan ada SOP layanan klinis
yang memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan atau pemberian
obat petugas wajib memberitahu dokter yang bersangkutan
ada SK Kepala Puskesmas dan ada SOP layanan klinis yang

menjamin kesinambungan layanan
layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan

belum dipadukan dengan lengkap dan baik
ada Sk tentang hak dan kewajiban pasien yang memuat hak

untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan ada
SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan tetapi belum semua petugas
melaksanakan sesuai dengan sop nya
belum semua petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka (pemberian informasi di form informed consent masih
belum diisi)
belum semua petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.
belum petugas pemberi pelayanan sudah memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
ada SK tentang jenis2 sedasi/anestesi lokal yang dapat

dilakukan dipuskesmas
ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal, ada bukti
pelayanan dilakukan oleh petugas yang belum diberikan
kewenangan
ada SOP tentang pemberian anestesi lokal dan sedasi dan

pelaksanaannya sesuai SOP
ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien

selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
ada pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan tetapi

teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi belum
terdokumentasi dalam rekam medis
ada bukti assesmen pra bedah di rekam medis tetapi belum

terdokumentasi lengkap untuk gigi
belum lengkap soap di gigi
ada bukti edukasi (tetapi belum lengkap) pada pasien/keluarga

pasien yang terdapat dalam catatan di informed consent
ada SOP tentang informed consent
ada SOP tentang tindakan pembedahan tetapi pelaksanaan

pembedahan tidak terdokumentasi
laporan operasi belum semua tercatat dalam rekam medis
ada bukti pelaksanaan monitoring status fisologis pasien

selama pembedahan dan setelah pembedahan
ada bukti KIE pada pasien di rekam medis tetapi belum

dilakukan oleh tenaga bidan, perawat, gizi dan kesling
ada panduan penyuluhan pada pasien tetapi kurang lengkap

mencakup materi penyuluhan, metode dan catatan
pendidikan/penyuluhan pada pasien
metode penyuluhan hanya berupa individual dan tidak ada

media yang tersedia di unit2 pelayanan
tidak ada bukti evaluasi terhadap efektifitas penyampaian

edukasi pada pasien
puskesmas non rawat inap

puskesmas non rawat inap/rawat inap persalinan normal, tidak
ada penyediaan makanan
puskesmas rawat inap persalinan normal, tidak ada penyediaan

makanan
ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
ada SK tentang penetapan penanggung jawab dalam

pemulangan pasien
pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut sudah

dilaksanakan sesuai dengan kriteria pemulangan dan/tindak
lanjut
tidak ada bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, ada
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik
ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan

ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes
yang lain
ada dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman

pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan. Form
informed consentnya sudah memuat secara detail tentang
informasi apa saja yang disampaikan saat akan dilakukan
tindak lanjut layanan saat pemulangan atau rujukan
belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien
ada SOP tranportasi rujukan
ada 10 rs rujukan dan pasien dgn jaminan kesehatan/bpjs di

rujuk sesuai denga jenjang rujukannya
ada SOP rujukan, ada kriteria pasien-pasien yang perlu/harus

dirujuk dan sudah dilaksanakan sesuai SOP
ada bukti pelaksanaan informed consent rujukan

sien (LKPP).
REKOMENDASI
dapat dilakukan juga sosialisasi kepada pasien melalui media

flyer/audio/audiovisual terutama untuk pelanggan dengan
keterbatasan fisik
lengkapi sop menilai kepuasan pasien selain dengan survey kepuasan,

juga dengan kotak kepuasan, sms center, kotak saran dan lakukan
pengumpulan dari kotak kepuasan pasien dari tiap unit pelayanan
kmd dianalisis dan di tindak lanjuti
lakukan evaluasi (sesuai dengan jadwal pelaksanaannya di sop)

terhadap semua metode penilaian kepuasan pelanggan (form
survey,kotak kepuasan,sms,dan kotak saran) kemudian dilakukan
tindak lanjut terhadap hasil kepuasan/keluhan/masukan dari
pelanggan
setiap petugas pendaftaran wajib melakukan crosscheck identitas

pasien dengan menggunakan minimal 2 variabel identitas saat pasien
menyerahkan kartu identitas atau kartu jaminan kesehatan dan
menuliskan lengkap identitas di rekam medis dan ini juga dapat
dilakukan di setiap unit2 pelayanan klinis
lengkapi informasi tentang fasilitas rujukan untuk ke 10 rs rujukan
baik di leaflet juga di media yang ditempel di dinding yang bisa
diakses oleh pasien/keluarga pasien. Buat MOU dengan 5 rumah
sakit rujukan lainnya
lengkapi informasi tentang bentuk kerjasama dengan ke 10 rs rujukan

yang di tuangkan dalam MOU nya
pemberian informasi hak dan kewajiban pasien dilakukan di meja

pendaftaran sesuai dengan sop penyampaian informasi yang sdh
dibuat sebelum pasien mendapatkan pelayanan. buat bukti berupa
tanda tangan bila sudah dilakukan penyampaian informasi, dapat juga
di sediakan media flyer/audio/audiovisual atau dilakukan
sosialisasikan dengan membuat jadwal pelaksanaannya
buat bukti berupa tanda tangan bila sudah dilakukan penyampaian

informasi, dapat juga di sediakan media flyer/audio/audiovisual atau
dilakukan sosialisasikan dengan membuat jadwal pelaksanaannya
lakukan usulan untuk pelatihan kepada ke 6 petugas pendaftaran agar

sesuai dengan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran. Dapat
juga dilakukan magang di rumah sakit bagi petugas di pendaftaran
dan di rekam medis
penyediaan kursi roda di ruang pendaftaran, lansia dan pasien dengan
keterbatasan fisik mendapat prioritas dalam pelayanan, lakukan
sosialisasi kepada pasien/pengunjung/petugas tentang hak dan
kewajiban pasien selain dari media banner, leaflet, juga dengan media
flyer/audio/audiovisual
media informasi tentang alur pelayanan di letakkan di tempat yang

mudah diakses oleh pasien (juga diletakkan di ruang poned),
penyampaian informasi bisa dalam bentuk audio/flyer/audiovisual.
Sosialisasikan juga ke pasien/keluarga di ruang tunggu
lakukan pertemuan antara pimpinan dan semua tenaga layanan klinis

untuk mengidentifikasi hambatan dalam pelayanan yg paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
lakukan identifikasi lagi kesesuaian kompetensi tenaga klinis dengan
unit kerjanya yang bekerja di unit2 pelayanan (tindakan,KIA/KB,
poned, MTBS), kmd usulkan pelatihan/workshop tenaga klinis agar
dapat melakukan kajian sesuai kompetensi termasuk tenaga kesehatan
di desa
lengkapi sop asuhan keperawatan gigi, asuhan gizi. lakukan monev

(buat daftar tiliknya) kepada semua tenaga klinis thd prosedur
klinis/standar asuhan klinis lainnya kepada semua tenaga klinis
lengkapi rekam medis sesuai dengan unit pelayanan (tindakan,

KIA/KB, poned, gigi). dokumentasikan prosedur pengkajian secara
lengkap sesuai untuk masing2 tim di rekam medis untuk mencegah
pengulangan yang tidak perlu. Lakukan audit rekam medis untuk
menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu dengan sample
yang bisa mewakili setiap unit pelayanan (poli
umum,KIA/KB,tindakn, poned, gigi)
lakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam

pengkajian (dokumentasikan proses pertemuan kesepakatan praktisi
klinis (dokter, perawat, bidan, dokter gigi, petugas gizi,) dalam
penyusunan form rekam medis (umum, gigi, gizi, poned,KIA/KB)
(revisi rekam medis untuk rawat jalan pasien umum dgn kajian
keperawatan, gigi, rekam medis kebidanan, gizi)
dokumentasikan lengkap di rekam medis proses koordinasi dan
komunikasi (rujukan internal) tentang kajian di unit poli umum,
poned, gigi dan KIA/KB)
buat usulan pelatihan kegawadaruratan kembali untuk petugas
lakukan usulan pelatihan kembali bagi semua tenaga profesional yang

sdh habis masa berlaku sertifikatnya
rinci lebih detail dan spesifik, wewenang apa yang di delegasikan
buat kerangka acuan pelatihan bagi semua petugas yang sudah

diberikan pendelegasian wewenang dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana nya
lengkapi daftar inventaris peralatan klinis termasuk peralatan klinis di
pustu/polindes
usulan kalibrasi untuk semua alat yang belum di kalibrasi dan di

monev pelaksanaannya
buat jadwal (per hari per bulan ) sterilisasi alat per unit yang ada
peralatan steril dengan jadwal petugas pelaksananaya dan bila alat
tidak di pakai selama 7 hari, wajib di steril ulang. Dan diberi tanggal
pelaksanaan steril nya di box alatnya
lakukan sosialisasi dan monev kepada semua tenaga pemberi layanan

klnis terhadap kebijakan pelayanan klinis, prosedur penyusunan
rencana layanan terpadu secara berkala
lakukan juga evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan untuk kasus tindakan, persalinan, gigi, KIA/KB
serta kasus2 PTM dan penyakit menular lainnya
lengkapi proses penyusunan rencana layanan di rekam medis (form

kajian keperawatan, kebidanan, gigi, gizi). Hasil rujukan internal saat
melakukan asuhan, harus terdokumentasi di rekam medis
dokumentasikan lengkap proses penyusunan rencana layanan/rencana
layanan terpadu (SOAP medis, keperawatan, gigi, gizi, KIA/KB,
kebidanan/poned) di rekam medis
lakukan sosialisasi dan monev (melalui audit rekam medis) kepada

semua tenaga pemberi layanan klinis tentang pelaksanaan layanan
klinis secara paripurna terutama untuk kasus PTM dan kasus penyakit
menular, kebidanan dan keperawatan (buat soap untuk masing2
anggota tim)
lengkapi dan dokumentasikan secara lengkap sesuai dengan rencana

layanan paripurna yang sudah disusun di rekam medis.
dokumentasikan proses kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota
tim terhadap kondisi pasien di rekam medis
lakukan layanan terpadu sesuai dengan rencana yang disusun

(lengkapi form rekam medis dengan pemeriksaan fisik lengkap,
kajian gigi dg odontogram,kajian keperawatan ,kajian gizi untuk
kasus dgn risiko gizi) agar diagnosis yang ditegakkan sesuai dengan
asuhan yg disusun )
rencana layanan terpadu didokumentasian lengkap dalam rekam

medis (untuk masing2 anggota tim)
edukasi yang diberikan ke pasien harus di dokumentasikan di rekam

medis baik oleh dokter, dokter gigi, bidan,perawat, gizi, kesling
sebelum tindakan, petugas memberikan informasi tentang tindakan
medis/pengobatan yang beresiko di form informed consent sesuai
dengan sop tentang informed consent, termasuk untuk pelayanan
labor
lakukan pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasinya

sesuai dengan sop ttg evaluasi informed consent (revisi sop evaluasi
informed consent dengan memuat jelas pelaksanaan evaluasinya :
jumlah sample yang mewakili unit pelayanan dan waktu
pelaksanaannya)
buat MOU/perjanjian kerjasama dengan semua rumah sakit rujukan

lengkapi resume klinis pasien rujukan dengan memuat kondisi pasien
secara lengkap (kesadaran,vital sign, hasil pemeriksaan fisik pasien,
hasil pemeriksaan penunjang )
selama proses rujukan pasien di monitoring oleh petugas yang

memenuhi persyaratan kompetensi (perawat dan bidan nya). Usulan
untuk perawat dan bidan mengikuti pelatihan kegawatdarurat
lengkapi sop keperawatan/keperawatan gigi ,gizi
lakukan audit klinis untuk semua petugas dan utk semua sop layanan
klinis, untuk menilai kesesuaian asuhan dengan panduan
lengkapi kajian/asuhan medis (untuk masing2 tim) (pemeriksaan fisik

lengkap, hasil pemeriksaan laboraorium dicatat dalam rekam medis,
KIE, hasil rujukan internal) unit terkait didokumentasikan lengkap di
rekam medias sehingga layanan/rencana layanan/perubahan rencana
layanannya dapat di dibaca lengkap utk melihat perkembangan
pasien.
pelaksanaan informed consent dilakukan juga utk pelayanan KB,

laboratorium, tindakan/UGD
buat MOU untuk semua rs rujukan
buat daftar tilik untuk menilai pelaksanaan nya kepada semua tenaga
kesehatan (dokter,bidan dan perawat) tentang sop pemberian obat dan
atau cairan intravena
lakukan pemantauan dan penilaian mutu layanan klinis setiap bulan

dan monev sesuai dengan rencana program mutu layanan klinis
lakukan monev dari hasil capaian setiap bulan
lakukan analisis dari hasil monev sesuai dengan jadwal pelaksanaan

monev thd indikator layanan klinis
tindak lanjuti keluhan juga dari sms, survey
dokumentasikan dan publikasikan hasil identifikasi, analisis dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien melalui media yang di
tempel di dinding/papan informasi
lengkapi dan catat secara lengkap dalam rekam medis, dokumen2

pelayanan klinis dan pelayanan penunjang yang dilakukan shg
terhindar terjadinya pengulangan yang tidak perlu (tindakan/poned,
KIA/KB,gigi,poli umum).
lakukan monev terhadap sop penolakan atau tidak melanjutkan

pengobatan kepada semua petugas pemberi layanan klinis
lengkapi dan isi form pemberian informasi di form informed consent

secara lengkap. Lakukan monev thd rekam medis/ form informed
consent
lengkapi dan isi form pemberian informasi di form informed consent
secara lengkap. Lakukan monev thd rekam medis/ form informed
consent
lengkapi SK tentang tenaga kesehatan yang diberi kewenangan untuk

melakukan sedasi/anestesi lokal
teknik pemberian anestesi dan sedasi harus terdokumentasi dalam

rekam medis (rawat jalan, inap persalinan, gigi, KB, imunisasi)
lengkapi assesmen prabedah (proses kajian lengkap sebelum

melakukan tindakan pembedahan) untuk pelayanan gigi.lengkapi
rekam medis gigi dengan odontogram
lengkapi SOAP pembedahan minor/ asuhan pembedahan di rekam

medis termasuk untuk pelayanan gigi
lengkapi edukasi dalam form informed consent dengan risiko,

manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
pasien (terdokumentasi dan di tanda tangani pasien/keluarga)
dokumentasikan tindakan pembedahan sesuai sop nya

buat catatan lengkap di rekam medis laporan tindakan untuk kasus
gigi dan kasus2 tindakan medis lainnya
edukasi yang diberikan ke pasien harus di dokumentasikan di rekam

medis baik oleh dokter, dokter gigi, bidan,perawat, gizi, kesling
lengkapi panduan penyuluhan pada pasien yang mencakup

penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS dan metode penyuluhannya (individual dan kelompok).
Siapkan materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien terdokumentasi di rekam medis
metode lain dapat dilakukan kelompok terutama pada kelompok

prolanis dan letakkan materi2 penyuluhan sesuai dengan pelayanan di
unit2 dan sediakan media audio/flyer/audiovisual di ruang tunggu
pasien
lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi

kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan baik (dapat menbuat questioner pre dan post pada saat
penyuluhan kelompok/pada prolanis, lihat hasil asuhan pelayanan
yang telah diberikan pada rekam medis). lakukan penilaian jg pada
pasien rawat jalan (pasien kasus PTM, menular, kasus2 penyakit
lainnya
lakukan evaluasi (audit rekam medis) thd prosedur penyampaian
informasi pada pasien/keluarga pasien (informed consent) secara
periodik kemudian hasil nya di tindak lanjuti
PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKA
JALAN RAYA SADANG – SUBANG KM.01 PURWAKARTA
e-mail : pkmcampaka@gmail.com
KODE POS 41181
RENCANA PERBAIKAN STRATEGI PUSKESMAS CAMPAKA

BAB VII
Puskesmas : Campaka
NO KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI PERMASALAHAN Aktivitas/langkah-langkah Indikator Pencapaian Target Waktu PJ Pelaksana PJ Monitoring
yang akan diambil Penyelesaian
1 EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. ada sop perndaftaran. ada SK payung ttg
kebijakan pelayanan klinis
2 EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. ada bagan alur pendaftaran
3 EP 3 3. Petugas mengetahui dan semua petugas pendaftaran memahami

mengikuti prosedur tersebut. prosedur pelaksanaan proses pendaftaran.
4 EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan dapat dilakukan juga sosialisasi kepada pelanggan sebagian besar belum mengetahui Melakukan sosialisasi kepada 1. Pelanggan mengetahui Januari 2019 PJ UKP & PMKP Kapus
mengikuti alur yang ditetapkan. pasien melalui media dan mengikuti alur yang ditetapkan. ada bukti pasien melalui media & mengikuti alur pendaftarn
flyer/audio/audiovisual terutama untuk sosialisasi prosedur pendaftaran berupa flyer/audio/audiovisual 2. Tersedianya papan alur
pelanggan dengan keterbatasan fisik penyediaan media informasi pendaftaran terutama untuk pelanggan pasien, brosur, leaflet,
(papan alur pendaftaran pasien/banner) dengan keterbatasan fisik poster dsb
3. Adanya sosialisasi
(dokumentasi
4. Tersedia media
flyer/audio/audiovisual
terutama untuk pelanggan
dengan keterbatasan fisi
5 EP 5 5. Terdapat cara mengetahui lengkapi sop menilai kepuasan pasien ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan 1. Mengadakan pertemuan Adanya hasil KAK dan Januari 2019 PJ UKP & PMKP kapus
bahwa pelanggan puas terhadap selain dengan survey kepuasan, juga (hanya berupa survey kepuasan pasien di unit untuk mengevaluasi masukan- evaluasi dan tindaklanjut
proses pendaftaran. dengan kotak kepuasan, sms center, kotak pendaftaran), sudah dibuat kotak kepuasan di masukan dari pasien dari kepuasan pasien
saran dan lakukan pengumpulan dari kotak setiap unit pelayanan tetapi kotak 2. Membuat kerangka acuan
kepuasan pasien dari tiap unit pelayanan kepuasannya belum dikelola sebagai alat untuk untuk survey kepuasan
kmd dianalisis dan di tindak lanjuti mengetahui kepuasan pelanggan kerangka acuan tentang
metoda survey yang tepat
responden, tepat jumlah
sampel, tepat veriable, tepat
lokasi & tepat waktu
6 EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika lakukan evaluasi (sesuai dengan jadwal ada hasil evaluasi dan tindak lanjut tetapi Menambahkan jadwal dan adanya bukti Januari 2019 PJ UKP & PMKP kapus
pelanggan tidak puas pelaksanaannya di sop) terhadap semua hanya dari hasil survey dan baru dilakukan 1 pertemuan untuk mengevaluasi evaluasi,analisis dan tindak
metode penilaian kepuasan pelanggan kali evaluasi & menganalisis setiap masukan tindak lanjut survey lebih
(form survey,kotak kepuasan,sms,dan dari 1 kali (sesuai dengan
kotak saran) kemudian dilakukan tindak jadwal pelaksanaannya di
lanjut terhadap hasil sop) terhadap semua
kepuasan/keluhan/masukan dari metode penilaian kepuasan
pelanggan pelanggan (form
survey,kotak
kepuasan,sms,dan kotak
saran) kemudian dilakukan
tindak lanjut terhadap hasil
kepuasan/keluhan/masukan
dari pelanggan
7 EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin setiap petugas pendaftaran wajib ada SOP tentang identifikasi pasien tetapi Melakukan monitoring Adanya bukti setiap petugas Januari 2019 PJ UKP & PMKP kapus
di tempat pendaftaran. melakukan crosscheck identitas pasien pelaksanaan pelaksanaan SOP Sosialisasi pendaftaran Bukti sosialisasi
dengan menggunakan minimal 2 variabel pendaftaran belum menunjukkan upaya SOP dentifikasi pasien dan SOP dan Monev yang wajib
identitas saat pasien menyerahkan kartu menjamin keselamatan/ mencegah terjadinya Melakukan Monev melakukan crosscheck
identitas atau kartu jaminan kesehatan kesalahan identitas pasien dengan
dan menuliskan lengkap identitas di rekam menggunakan minimal 2
medis dan ini juga dapat dilakukan di variabel identitas saat pasien
setiap unit2 pelayanan klinis menyerahkan kartu identitas
atau kartu jaminan
kesehatan dan menuliskan
lengkap identitas di rekam
medis dan ini juga dapat
dilakukan di setiap unit2
pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
8 EP 1 1. Tersedia media informasi Tersedia media informasi tentang pendaftaran
tentang pendaftaran di tempat di meja pendaftaran ( ada media yang
pendaftaran ditempel, leaflet)
9 EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan semua pihak yang membutuhkan informasi
informasi pendaftaran memperoleh pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang informasi sesuai dengan yang dibutuhkan (di
dibutuhkan unit pendaftaran ada logbook untuk mencatat
apabila ada yg membutuhkan informasi )
10 EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh ada SOP penyampaian informasi dan

informasi lain tentang sarana ketersediaan informasi lainnya yang (ditempel
pelayanan, antara lain tarif, jenis di dinding ,leaflet)informasi tentang sarana
pelayanan, rujukan, ketersediaan pelayanan, jenis pelayanan,informasi tentang
tempat tidur untuk Puskesmas tarif pelayanan dan jam buka pelayanan
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
11 EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan ada proses pemberian informasi di meja

sesuai yang dibutuhkan ketika pendaftaran berupa leaflet,dilakukan petugas
meminta informasi kepada petugas pd saat pelanggan meminta informasi.( ada
logbook)
12 EP 5 5. Tersedia informasi tentang lengkapi informasi tentang fasilitas rujukan ada ketersediaan informasi tentang fasilitas Melakukan MOU dengan Rs Ketersediaan informasi Januari 2019 PJ UKP & PMKP Kapus
kerjasama dengan fasilitas rujukan untuk ke 10 rs rujukan baik di leaflet juga rujukan hanya di media di tempel (2 rmh sakit ) rujukan baik di leaflet juga di tentang fasilitas rujukan,
lain di media yang ditempel di dinding yang media yang ditempel di dinding MOU dengan tempat rujukan
bisa diakses oleh pasien/keluarga pasien. ada MOU dengan
Buat MOU dengan 5 rumah sakit rujukan tempat rujukan ( 5 rumah sakit) dari 10 rs
lainnya rujukan
13 EP 6 6. Tersedia informasi tentang lengkapi informasi tentang bentuk tersedia informasi tentang bentuk kerjasama Membuat MOU dengan 10 RS Tersedianya MoU dengan 10 Januari 2019 PJ Jejaring & PJ Admen
bentuk kerjasama dengan fasilitas kerjasama dengan ke 10 rs rujukan yang di dengan fasilitas rujukan lain (ada 5 MOU Rujukan lain nya RS Jaringan
rujukan lain tuangkan dalam MOU nya kerjasama dgn fasilitas rujukan lain dari 10 rs
rujukan)
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
14 EP 1 1. Hak dan kewajiban pemberian informasi hak dan kewajiban pemberian informasi hak dan kewajiban pasien 1. Mengadakan sosialisasi Tersedianya informasi Januari 2019 PJ UKP & PMKP Ketua Tim Mutu
pasien/keluarga diinformasikan pasien dilakukan di meja pendaftaran belum dilakukan di meja pendaftaran sesuai tentang hak& kewajiban pasien tentang hak& kewajiban
selama proses pendaftaran dengan sesuai dengan sop penyampaian informasi dengan sop penyampaian informasi yang sdh 2. Mendokumentasikan pasien/ keluarga dalam
cara dan bahasa yang dipahami yang sdh dibuat sebelum pasien dibuat sebelum pasien mendapatkan pelaksanaan sosialisai tersebut bentuk flyer, papan
oleh pasien dan/keluarga mendapatkan pelayanan. buat bukti pelayanan.Informasi hak dan kewajiban pasien pengumuman dsb
berupa tanda tangan bila sudah dilakukan diletakkan di ruang pendaftaran dalam bentuk
penyampaian informasi, dapat juga di banner
sediakan media flyer/audio/audiovisual
atau dilakukan sosialisasikan dengan
membuat jadwal pelaksanaannya
15 EP 2 2. Hak dan kewajiban Hak dan kewajiban pasien/keluarga sudah

pasien/keluarga diperhatikan oleh diperhatikan oleh petugas selama proses
petugas selama proses pendaftaran pendaftaran
16 EP 3 3. Terdapat upaya agar buat bukti berupa tanda tangan bila sudah penyampaian informasi hak dan kewajiban Ada SOP penyampain hak & Ada SOP penyampain hak & Januari 2019 PJ UKP & PMKP Ketua Tim Mutu
pasien/keluarga dan petugas dilakukan penyampaian informasi, dapat pasien disampaikan dalam bentuk banner, kewajiban pasien kepada kewajiban pasien kepada
memahami hak dan kewajiban juga di sediakan media leaflet dan belum disampaikan sebelum pasien pasien & petugas pasien & petugas Adanya
masing-masing flyer/audio/audiovisual atau dilakukan mendapatkan pelayanan di meja pendaftaran Adanya bukti sosialisasi bukti sosialisasi
sosialisasikan dengan membuat jadwal sesuai dengan sop penyampaian informasi. penyampaian informasi penyampaian informasi
pelaksanaannya
17 EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh lakukan usulan untuk pelatihan kepada ke pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Melakukan ususlan SDM rekam Persyaratan kompetensi Januari 2019 PJ Admen Kapus
petugas yang terlatih dengan 6 petugas pendaftaran agar sesuai dengan BELUM terlatih dengan memperhatikan hak- medis petugas, pola ketenagaan,
memperhatikan hak-hak pasien/ persyaratan kompetensi petugas hak pasien/ keluarga pasien.sudah dilakukan Mengadakan pelatihan untuk dan kesesuain terhadap
keluarga pasien pendaftaran. Dapat juga dilakukan magang usulan permintaan tenaga rekam medis petugas pendaftaran persyaratan kompetensi
di rumah sakit bagi petugas di pendaftaran
dan di rekam medis
18 EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang ada 6 orang (3 orang D3 kebidanan, 3 orang 1. Mengadakan pelatihan 1. Persyaratan kompetensi Januari 2019 PJ admen Kapus
bertugas di ruang pendaftaran SMA). Belum ada pelatihan dan sdh diusulkan rekam medik petugas pendaftran
utk pelatihan saat RTM bulan april 2017 (blm (mengikutsertakan) bagi 2. Dokumen permintaan
ada nomor surat yg diusulkan tlg 18 april 2017) petugas pendaftara petugas rekam medis
2. Mengajukan permintaan
petugas rekam medis ke Dinas
Kesehatan
19 EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan petugas tersebut sudah sepenuhnya bekerja

efisien, ramah, dan responsif dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap
terhadap kebutuhan pelanggan kebutuhan pelanggan (ada bukti logbook dan
sudah ada daftar tilik untuk menilai petugas)
20 EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi ada SOP tentang koordinasi dan komunikasi

petugas di ruang pendaftaran antara pendaftaran dengan unit2 penunjang
dengan unit lain/ unit terkait agar terkait yang mencakup rapat antar unit kerja
21 EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas penyediaan kursi roda di ruang sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pelaksanaan sosialisasi hak & Menyediakan fasilitas kursi Januari 2019 PJ UKP & PMKP Ketua Tim Mutu
memenuhi hak dan kewajiban pendaftaran, lansia dan pasien dengan pasien (dalam bentuk banner, leaflet) maupun kewajiban pasien kepada roda di ruang pendaftaran,
pasien/keluarga, dan petugas keterbatasan fisik mendapat prioritas pada karyawan.lansia dan keterbatasan fisik pasien dan karyawan lansia dan pasien dengan
dalam proses pemberian pelayanan dalam pelayanan, lakukan sosialisasi tidak mendapat prioritas dalam pelayanan keterbatasan fisik dan
di Puskesmas kepada pasien/pengunjung/petugas didahulukan dan tidak ada penyediaan kursi Adanya bukti sosialisasi
tentang hak dan kewajiban pasien selain khusus di ruang pendaftaran/ruan tunggu
dari media banner, leaflet, juga dengan pasien
media flyer/audio/audiovisual
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
22 EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur ada tahapan dan ada SOP alur pelayanan
pelayanan klinis yang dipahami pasien. ada hasil evaluasi pemahaman semua
oleh petugas petugas terhadap alur pelayanan
23 EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga media informasi tentang alur pelayanan di ada SOP alur pelayanan pasien dan pemberian Menyediakan media informasi Adanya bukti penyampain Jaanuari 2019 PJ UKP &PMKP Kapus
memperoleh informasi dan paham letakkan di tempat yang mudah diakses informasi tentang alur pelayanan melalui dalam bentuk audio visual informasi dalam bentuk
terhadap tahapan dan prosedur oleh pasien (juga diletakkan di ruang banner.belum semua pasien/keluarga audio visual
pelayanan klinis poned), penyampaian informasi bisa dalam memperoleh informasi dan paham terhadap
bentuk audio/flyer/audiovisual. tahapan dan prosedur pelayanan klinis.
Sosialisasikan juga ke pasien/keluarga di
ruang tunggu
24 EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan ada daftar jenis pelayanan beserta jadwal
di Puskesmas berserta jadwal pelayanan berupa leaflet, papan pengumuman
pelayanan tentang jenis dan jadwal pelayanan
25 EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan ada kerjasama dengan sarana kesehatan lain

sarana kesehatan lain untuk untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis
menjamin kelangsungan pelayanan (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan
klinis (rujukan klinis, rujukan konsultatif). ada bukti-bukti pelaksanaan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) rujukan pelayanan klinis dengan fasiltas
pelayanan kesehatan yang bekerjasama (ada
mou dengan 7 lab)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
26 EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas lakukan pertemuan antara pimpinan dan belum dilakukan identifikasi hambatan bahasa, 1. Menjadwalkan pertemuan 1. Bukti pertemuan Januari 2019 PJ UKP & PMKP Kapus
mengidentifikasi hambatan bahasa, semua tenaga layanan klinis untuk budaya,kebiasaan dan penghalang yg paling 2. Mengundang tim mutu 2. Hasil evaluasi perbaikan
budaya, kebiasaan, dan penghalang mengidentifikasi hambatan dalam sering terjadi pada masyarakat yang dilayani dan unit pendaftaran untuk
yang paling sering terjadi pada pelayanan yg paling sering terjadi pada melaksanakan pertemuan
masyarakat yang dilayani masyarakat yang dilayani 3. Melaksanakan pertemuan
4. Merumuskan RTL
5. Melaksanakan RTL
Evaluasi perbaikan
27 EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
28 EP 3 3. Upaya tersebut telah

dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
29 EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian ada SOP tentang pengkajian awal
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
30 EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh lakukan identifikasi lagi kesesuaian belum semua petugas memiliki kompetensi utk 1. Mengusulkan Kembali 1. Melaksanakan pelatihan Januari 2019-April PJ UKP & PMKP Kapus
tenaga yang kompeten untuk kompetensi tenaga klinis dengan unit melakukan kajian ( ada hasil analisis petugas, pelatihan / workshop untuk / workshop 2020
melakukan kajian kerjanya yang bekerja di unit2 pelayanan 50% petugas dengan sertifikat yang sdh habis petugas yang belum kompeten 2. SDM di upayakan sesuai
(tindakan,KIA/KB, poned, MTBS), kmd masa berlakuknya) sudah dilakukan usulan kompetensi tenaga klinis di
usulkan pelatihan/workshop tenaga klinis untuk dilakukan pelatihan bagi petugas yang 2. Melakukan identifikasi masing-masing unit kerjanya
agar dapat melakukan kajian sesuai belum kompeten tetapi belum semua petugas ksesuaian kompetensi tenaga
kompetensi termasuk tenaga kesehatan di diidentifikasi sesuai dengan unit kerja nya klinis dengan unit kerja nya
desa
31 EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis lengkapi sop asuhan keperawatan gigi, ada SOP pelayanan medis, ada SOP asuhan 1. Membuat SOP 1. SOP Keperawatan Gigi Januari 2019-April PJ UKP & PMKP Kapus
mengacu pada standar profesi dan asuhan gizi. lakukan monev (buat daftar keperawatan.belum ada sop keperawatan gigi, Keperawatan gigi dan asuhan dan Gizi sudah dibuat 2020
standar asuhan tiliknya) kepada semua tenaga klinis thd asuhan gizi ada monev kepatuhan petugas thd gigi 2. SOP Asuhan
prosedur klinis/standar asuhan klinis prosedur klnis/standar asuhan klinis tetapi 2. Melengkapi SOP Asuhan Keperawatan gigi dan gizi
lainnya kepada semua tenaga klinis belum lengkap untuk asuhan lainnya Keperawatan Gigi dan Gizi sudah dilengkapi
3. Melengkapi monev 3. Monev kepatuhan
kepatuhan petugas petugas terhadap prosedur
di lengkapi
32 EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada lengkapi rekam medis sesuai dengan unit ada SOP pelayanan medis. Melengkapi prosedur Lengkapnya prosedur Januari 2019-April PJ UKP & PMKP Kapus
menjamin tidak terjadi pelayanan (tindakan, KIA/KB, poned, gigi). prosedur pengkajian belum pengkajian dalam rekam medis pengkajian dan adanya hasil 2020
pengulangan yang tidak perlu dokumentasikan prosedur pengkajian lengkap dalam rekam medis sehingga ada dan melakukan audit rekam audit dalam rekam medis
secara lengkap sesuai untuk masing2 tim di kemungkinan terjadi pengulangan yang tidak medis
rekam medis untuk mencegah perlu
pengulangan yang tidak perlu. Lakukan
audit rekam medis untuk menganalisis
adanya pengulangan yang tidak perlu
dengan sample yang bisa mewakili setiap
unit pelayanan (poli umum,KIA/KB,tindakn,
poned, gigi)
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
33 EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi lakukan identifikasi informasi apa saja yang ada identifikasi informasi yang dibutuhkan Melengkapi kajian keperawatan Pengkajian Januari 2019-April PJ UKP & PMKP KAPUS
apa saja yang dibutuhkan dalam dibutuhkan dalam pengkajian dalam pengkajian dan harus dicatat dalam / kebidanan, gigi dan gizi di keperawatan/kebidanan, gigi 2020
pengkajian dan harus dicatat dalam (dokumentasikan proses pertemuan rekam medis tetapi tidak lengkap untuk kajian rekam medis dan gizi udah lengkap di
rekam medis kesepakatan praktisi klinis (dokter, keperawatan/ kebidanan,gigi, gizi di rekam rekam medis
perawat, bidan, dokter gigi, petugas gizi,) medis
dalam penyusunan form rekam medis
(umum, gigi, gizi, poned,KIA/KB)
34 EP 2 2. Informasi tersebut meliputi (revisi rekam medis untuk rawat jalan ada SOP dan ada formulir kajian awal yang Melengkapi pengkajian Pengkajian keperawatan, Januari2019-April PJ UKP & PMKP KAPUS
informasi yang dibutuhkan untuk pasien umum dgn kajian keperawatan, gigi, memuat informasi apa saja yang harus keperawatan, gigi, kebidanan gigi, kebidanan dan gizi 2020 & PMKP
kajian medis, kajian keperawatan, rekam medis kebidanan, gizi) diperoleh selama proses pengkajian tetapi dan gizi direkam medis direkam medis sudah
dan kajian lain yang diperlukan belum lengkap untuk pengkajian keperawatan, lengkap
kajian gigi,kajian kebidanan, kajian gizi
35 EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan dokumentasikan lengkap di rekam medis ada sop tentang koordinasi dan komunikasi Belum terdokumentasi Proses koordinasi dan Januari 2019-April PJ UKP & PMKP KAPUS
petugas kesehatan yang lain untuk proses koordinasi dan komunikasi (rujukan tentang informasi kajian kepada petugas/unit Melengkapi proses koordinasi komunikasi (rujukan 2020
menjamin perolehan dan internal) tentang kajian di unit poli umum, terkait dan proses koordinasi dengan petugas dan komunikasi (rujukan internal) sudah lengkap
pemanfaatan informasi tersebut poned, gigi dan KIA/KB) kesehatan yang lain belum terdokumentasi internal)di rekam medis terdokumentasi di rekam
secara tepat waktu lengkap di rekam medis (untuk gigi, poned, KB) medis
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
36 EP 1 1. Petugas Gawat Darurat ada sop triase
Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
37 EP 2 2. Petugas tersebut dilatih buat usulan pelatihan kegawadaruratan petugas nya sdh dilatih menggunakan kriteria Mengusulkan pegawai untuk Pengusulan kembali Januari 2019-April PJ UKP Kapus
menggunakan kriteria ini. kembali untuk petugas ini tetapi 50% sdh habis masa berlaku mengikuti pelatihan pelatihan untuk 2020
sertifikatnya kegawatdaruratan kegawatdaruratan
38 EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar pasien dengan kebutuhan urgensi di Pelaksanaan Survei Januari 2019-April PJ UKP Kapus
urgensi kebutuhan. prioritaskan sesuai dengan SOP triase 2020
39 EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan ada sop rujukan pasien emergensi dan ada Pelaksanaan Survei Januari 2019-April PJ UKP Kapus
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk dan 2020
kemampuan Puskesmas sebelum ada bukti proses komunikasi ke fasilitas rujukan
dirujuk ke pelayanan yang yg menjadi tujuan rujukan
mempunyai kemampuan lebih
tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
40 EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga lakukan usulan pelatihan kembali bagi proses kajian ada yang dilakukan bukan oleh 1. Usulan SDM Rekam Medis Pengusulan Pelatihan dan Januari2019-April PJ UKP & PMKP Ketua Tim Mutu
kesehatan yang profesional dan semua tenaga profesional yang sdh habis tenaga kesehatan yang profesional dan 2. Melakuakn usulan untuk SDM Rekam Medis 2020
kompeten masa berlaku sertifikatnya kompeten (sebagian tenaga sdh habis masa pelatihan bagi semua tenaga
berlaku sertifikatnya ) profesional yang sudah habis
massa berlaku sertifikatnya
41 EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar ada SK tentang kebijakan pelayanan klinis Pelaksanaansurvei
profesi yang profesional untuk memuat :”jika diperlukan penanganan secara
melakukan kajian jika diperlukan tim wajib dibentuk tim kesehatan antar
penanganan secara tim profesi”
Ada SOP tentang penanganan kasus yang
membutuhkan penanganan secara tim antar
profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/home care)
42 EP 3 3. Terdapat kejelasan proses rinci lebih detail dan spesifik, wewenang ada SOP pendelegasian wewenang tetapi Merinci lebih detail dan Pendelegasian wewenang Januari2019-April PJ UKP & PMKP Ketua Tim Mutu
pendelegasian wewenang secara apa yang di delegasikan belum diperjelas secara rinci wewenang yang spesifik, wewenang apa yang sudah dirinci lebih detail dan 2020
tertulis (apabila petugas tidak didelegasikan didelegasikan spesifik
sesuai kewenangannya)
43 EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan buat kerangka acuan pelatihan bagi semua petugas yang diberi kewenangan belum Membuat kerangka acuan Sudah dibuatnya kerangka Januari 2019-April PJ Admen Kapus
telah mengikuti pelatihan yang petugas yang sudah diberikan mengikuti pelatihan yang memadai pelatihan bagi semua petugas acuan (KAK) pelatihan bagi 2020
memadai, apabila tidak tersedia pendelegasian wewenang dan yang sudah diberikan semua petugas yang sudah
tenaga kesehatan profesional yang dilaksanakan sesuai dengan rencana nya pendelegasian wewenang dan diberikan pendelegasian
memenuhi persyaratan dilaksanakan sesuai dengan wewenang
rencana nya
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
44 EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat lengkapi daftar inventaris peralatan klinis tersedia daftar inventaris peralatan klinis sbg Melakukan inventarisasi Ada bukti daftar inventaris Januari 2019 – PJ UKP Kapus
pemeriksaan yang memadai untuk termasuk peralatan klinis di pustu/polindes sarat peralatan klinis di puskesmas belum di peralatan klinis di Pustu peralatan klinis di Pustu April 2020
melakukan pengkajian awal pasien inventaris peralatan klinis di desa
secara paripurna
45 EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap usulan kalibrasi untuk semua alat yang ada SOP pemeliharaan peralatan, ada SOP 1. Melakukan pendataan Kondisi alat yang Baik karena Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
peralatan di tempat pelayanan belum di kalibrasi dan di monev sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, ada peralatan yang perlu di sudah di kaliberasi 2020
pelaksanaannya jadwal pemeliharaan alat. belum semua kaliberasi
peralatan dilakukan kalibrasi tetapi sudah 2. Merencanakan proses
dibuat usulan untuk dilakukan kalibrasi kaliberasi
46 EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan buat jadwal (per hari per bulan ) sterilisasi ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), ada Pengkajian SOP yang sudah ada Adanya SOP sterilisasi dan Januari 2019 – PJ UKP Kapus
yang digunakan menjamin alat per unit yang ada peralatan steril jadwal pelaksanaan, ada SOP sterilisasi dan membuat jadwal sterilisasi jadwal sterilisasi April 2020
keamanan pasien dan petugas dengan jadwal petugas pelaksananaya dan peralatan yang perlu disterilkan tetapi tidak
bila alat tidak di pakai selama 7 hari, wajib ada jadwal sterilisasi per alat medis dan
di steril ulang. Dan diberi tanggal petugas pelaksananya
pelaksanaan steril nya di box alatnya
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
47 EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur ada Kebijakan dan SOP penyusunan rencana Pelaksanaan survei Januari 2019 – PJ UKP Kapus
yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis. Ada SOP penyusunan rencana April 2020
layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
layanan terpadu jika diperlukan secara tim.
48 EP 2 2. Setiap petugas yang terkait lakukan sosialisasi dan monev kepada Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan 1. mensosialisasikan sop 1. Bukti sosialisasi sop Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
dalam pelayanan klinis mengetahui semua tenaga pemberi layanan klnis klinis belum semua mengetahui kebijakan dan penyusunan rencana layanan penyusunan layanan klinis 2020
kebijakan dan prosedur tersebut terhadap kebijakan pelayanan klinis, prosedur tersebut serta belum menerapkan klinis 2. Bukti Monev Layanan
serta menerapkan dalam prosedur penyusunan rencana layanan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau 2. Melakukan monitoring dan klinis
penyusunan rencana terapi terpadu secara berkala rencana layanan terpadu evaluasiSOP layanan klinis
dan/atau rencana layanan terpadu
49 EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian lakukan juga evaluasi kesesuaian layanan ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis Melakukan evaluasi kesesaian Bukti kesesuaian layanan Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
pelaksanaan rencana terapi klinis dengan rencana terapi/rencana dengan rencana terapi/rencana asuhan (ada layanan klinis pada kasus klinis pada kasus tindakan, 2020
dan/atau rencana asuhan dengan asuhan untuk kasus tindakan, persalinan, audit klinis) tetapi belum untuk kasus tindakan, tindakan, persalinan normal, persalinan normal, gigi dan
kebijakan dan prosedur gigi, KIA/KB serta kasus2 PTM dan penyakit persalinan normal, gigi dan KIA/KB, gigi dan KIA/KB, PTM/penyakit KIA/KB, PTM/penyakit
menular lainnya PTM/penyakit menular lain) menular lain) menular lain)
50 EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika ada bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil Pelaksanaan survei Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
terjadi ketidaksesuaian antara evaluasi 2020
rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur
51 EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap ada evaluasi terhadap pelaksanaan tindak Pelaksanaan survei Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. lanjutnya 2020
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
52 EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim lengkapi proses penyusunan rencana Rencana layanan disusun untuk setiap pasien mensosialisasikan sop 1,Bukti sosialisasi SOP Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
kesehatan melibatkan pasien dalam layanan di rekam medis (form kajian dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai penyusunan rencana layanan penyusunan layanan klinis 2020
menyusun rencana layanan keperawatan, kebidanan, gigi, gizi). Hasil tetapi pelaksanaannya belum maksimal (hanya klinis di rekam medis ( form 2,Rencana layanan
rujukan internal saat melakukan asuhan, berupa pengisian form informed consent, kajian keperawatan, kebidanan, tertuang dalam RM
harus terdokumentasi di rekam medis sedangkan rencana layanan belum lengkap gigi, gizi). Hasil rujukan internal
terdokumentasi di rekam medis). saat melakukan asuhan, harus
terdokumentasi di rekam medis
53 EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk dokumentasikan lengkap proses Rencana layanan, proses penyusunan rencana Sosialisasi kepada petugas klinis Kajian pasien di RM sesuai Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
setiap pasien dengan kejelasan penyusunan rencana layanan/rencana layanan tidak terdokumentasi lengkap di rekam untuk mengisi RM dengan SOAP 2020
tujuan yang ingin dicapai layanan terpadu (SOAP medis, medis lengkap yang berisi rencana
keperawatan, gigi, gizi, KIA/KB, layanan sesuai SOAP
kebidanan/poned) di rekam medis
54 EP 3 3. Penyusunan rencana layanan penyusunan rencana layanan tersebut sudah Pelaksanaan survei Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
tersebut mempertimbangkan mempertimbangkan kebutuhan biologis, 2020
kebutuhan biologis, psikologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
sosial, spiritual dan tata nilai pasien
budaya pasien
55 EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, TDD--SK tentang hak dan kewajiban pasien Pelaksanaan survei - Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
pasien/keluarga pasien didalamnya tidak memuat hak utk memilih 2020
diperbolehkan untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed
tenaga/ profesi kesehatan choice)
Jumlah PJ UKP
KRITERIA 7.4.3.
56 EP 1 1. Layanan dilakukan secara lakukan sosialisasi dan monev (melalui layanan secara paripurna belum dilakukan Sosialisasi kepada petugas klinis Kajian pasien di RM sesuai Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
paripurna untuk mencapai hasil audit rekam medis) kepada semua tenaga secara optimal untuk mencapai hasil yang untuk mengisi RM dengan SOAP 2020
yang diinginkan oleh tenaga pemberi layanan klinis tentang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan lengkap yang berisi rencana
kesehatan dan pasien/keluarga pelaksanaan layanan klinis secara pasien/keluarga pasien (tidak ada bukti Kajian layanan sesuai SOAP
pasien paripurna terutama untuk kasus PTM dan (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
kasus penyakit menular, kebidanan dan terhadap kondisi pasien di rekam medis
keperawatan (buat soap untuk masing2
anggota tim)
57 EP 2 2. Rencana layanan tersebut lengkapi dan dokumentasikan secara kajian (SOAP) yg dilakukan oleh masing2 Sosialisasi kepada petugas klinis Bukti sosialisasi Kajian pasien Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
disusun dengan tahapan waktu lengkap sesuai dengan rencana layanan anggota tim thd kondisi pasien utk rencana untuk mengisi RM dengan di RM sesuai SOAP 2020
yang jelas paripurna yang sudah disusun di rekam layanan scr paripurna belum terdokumentasi lengkap yang berisi rencana
medis. dokumentasikan proses kajian lengkap di rekam medis layanan sesuai SOAP
(SOAP) oleh masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien di rekam medis
58 EP 3 3. Rencana layanan tersebut lakukan layanan terpadu sesuai dengan bukti pelaksanaan rencana layanan yang Sosialisasi kepada petugas klinis Bukti Sosialisasi Kajian pasien Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
dilaksanakan dengan rencana yang disusun (lengkapi form didokumentasikan dalam rekam medis belum untuk mengisi RM dengan di RM sesuai SOAP 2020
mempertimbangkan efisiensi rekam medis dengan pemeriksaan fisik sepenuhnya sesuai dengan rencana yang lengkap yang berisi rencana
pemanfaatan sumber daya manusia lengkap, kajian gigi dg odontogram,kajian disusun (catatan pemeriksaan fisik tidak layanan sesuai SOAP
keperawatan ,kajian gizi untuk kasus dgn lengkap sesuai dengan diagnosis, hasil labor
risiko gizi) agar diagnosis yang ditegakkan belum dicatat dalam rekam medis, kajian
sesuai dengan asuhan yg disusun ) kebidanan tidak lengkap, kajian gigi tidak ada
odontogram, tidak ada kajian keperawatan di
rekam medis rawat jalan untuk kasus PTM dan
penyakit menular)
59 EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada ada bukti dalam SOAP berupa resiko alergi atau Pelaksanaan survei Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
pasien dipertimbangkan sejak awal risiko jatuh yang dapat terjadi selama layanan 2020
dalam menyusun rencana layanan
60 EP 5 5. Efek samping dan risiko ada sop pemberian informasi efek samping dan Pelaksanaan survei Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
pengobatan diinformasikan risiko pengobatan. ada bukti pemberian 2020
informasi di rekam medis dan pada saat
pemberian rencana layanan klinis tentang efek
samping dan resiko pengobatan di rekam
medis juga saat diberikan asuhan layanan klinis
61 EP 6 6. Rencana layanan tersebut rencana layanan terpadu didokumentasian pendokumentasian rencana layanan terpadu Sosialisasi kepada petugas klinis Bukti sosialisasi dan bukti Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
didokumentasikan dalam rekam lengkap dalam rekam medis (untuk dalam rekam medis belum lengkap untuk mengisi RM dengan Rencana layanan tertuang 2020
medis masing2 anggota tim) lengkap yang berisi rencana dalam RM secara lengkap
layanan sesuai SOAP
62 EP 7 7. Rencana layanan yang disusun edukasi yang diberikan ke pasien harus di sudah dilakukan pendidikan/penyuluhan Sosialisasi kepada petugas klinis Bukti sosialisasi dan bukti Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
juga memuat dokumentasikan di rekam medis baik oleh pasien dan dituliskan dalam rekam medis petugas gizi, kesling ,tenaga Edukasi pasien tertuang 2020
pendidikan/penyuluhan pasien. dokter, dokter gigi, bidan,perawat, gizi, tetapi belum dilakukan oleh petugas gizi, bidan, perawat untuk mengisi dalam RM
kesling kesling ,tenaga bidan, perawat RM dengan lengkap yang berisi
rencana layanan sesuai SOAP
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
63 EP 1 1. Pasien/keluarga pasien sebelum tindakan, petugas memberikan ada bukti pelaksanaan informed consent tetapi Sosialisasi kepada petugas klinis Bukti Sosialisasi di sertai Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
memperoleh informasi mengenai informasi tentang tindakan belum untuk pelayanan labor dan saat telusur (pelayanan labor) untuk Informed consent dalam RM 2020
tindakan medis/pengobatan medis/pengobatan yang beresiko di form pasien tidak menandatangani informed mengisi informed consent + sudah di tanda tangan
tertentu yang berisiko yang akan informed consent sesuai dengan sop consent tanda tangan di RM khususnya laboratorium
dilakukan tentang informed consent, termasuk untuk
pelayanan labor
64 EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan ada form informed consent Pelaksanaan survei Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
tindakan medis/pengobatan 2020
tertentu yang berisiko
65 EP 3 3. Tersedia prosedur untuk ada SOP tentang informed consent Pelaksanaan survei Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
memperoleh persetujuan tersebut 2020
66 EP 4 4. Pelaksanaan informed consent ada dokumentasi bukti pelaksanaan informed Pelaksanaan survei Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
didokumentasikan. consent pada rekam medis 2020
67 EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lakukan pelaksanaan evaluasi dan tindak ada SOP tentang evaluasi informed consent, Sosialisasi dan monev SOP Bukti sosialisasi SOP dengan Januari 2019 -April PJ UKP Kapus
lanjut terhadap pelaksanaan lanjut hasil evaluasinya sesuai dengan sop tetapi bukti hasil evaluasi informed consent tentang evaluasi informed adanya Monev informed 2020
informed consent. ttg evaluasi informed consent (revisi sop dan tindak tindak lanjut hasil evaluasi informed consent consent
evaluasi informed consent dengan consent belum sepenuhnya sesuai dengan sop
memuat jelas pelaksanaan evaluasinya : nya
jumlah sample yang mewakili unit
pelayanan dan waktu pelaksanaannya)
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
68 EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang ada SOP rujukan Sosialisasi SOP resume klinis Bukti sosialisasi dan bukti Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS &PJ UKP
jelas serta jejaring fasilitas rujukan pasien kemudian membuat lengkapnya resume klinis 2020
resume klinis pasien yg dirujuk pasien yang di rujuk
dengan memuat kondisi pasien
secara lengkap
69 EP 2 2. Proses rujukan dilakukan proses rujukan sudah dilakukan berdasarkan

berdasarkan kebutuhan pasien kebutuhan pasien untuk menjamin
untuk menjamin kelangsungan kelangsungan layanan
layanan
70 EP 3 3. Tersedia prosedur ada SOP persiapan pasien rujukan

mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
71 EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan ada bukti komunikasi dengan fasilitas
fasilitas kesehatan yang menjadi kesehatan yang menjadi tujuan rujukan di
tujuan rujukan untuk memastikan rekam medis
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
72 EP 1 1. Informasi tentang rujukan ada bukti penyampaian informasi tentang
disampaikan dengan cara yang rujukan pada form rujukan
mudah dipahami oleh
73 EP 2 2. Informasi tersebut mencakup ada form rujukan pada rekam medis mencatat
alasan rujukan, sarana tujuan tentang informasi alasan rujukan, tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan
dilakukan
74 EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan buat MOU/perjanjian kerjasama dengan ada bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas
fasilitas kesehatan lain untuk semua rumah sakit rujukan kesehatan rujukan tetapi baru di buat 5 MOU
menjamin kelangsungan asuhan dari 10 fasilitas kesehatan rujukan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
75 EP 1 1. Informasi klinis pasien atau ada bukti resume klinis pasien yg dirujuk di
resume klinis pasien dikirim ke form rujukan
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
76 EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi lengkapi resume klinis pasien rujukan bukti resume klinis pasien yg dirujuk belum Sosialisasi SOP resume klinis Bukti sosialisasi dan bukti Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
pasien. dengan memuat kondisi pasien secara memuat kondisi pasien secara lengkap pasien kemudian membuat lengkapnya resume klinis 2020
lengkap (kesadaran,vital sign, hasil resume klinis pasien yg dirujuk pasien yang di rujuk
pemeriksaan fisik pasien, hasil dengan memuat kondisi pasien
pemeriksaan penunjang ) secara lengkap
77 EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur resume klinis pasien yang dirujuk sudah
dan tindakan-tindakan lain yang memuat prosedur atau tindakan klinis yang
telah dilakukan dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan
78 EP 4 4. Resume klinis memuat bukti resume klinis pasien yg dirujuk sudah

kebutuhan pasien akan pelayanan memuat kebutuhan tindak lanjut
lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
79 EP 1 1. Selama proses rujukan secara ada bukti monitoring kondisi pasien selama
langsung semua pasien selalu rujukan yg dilihat dari resume klinis rujukan
dimonitor oleh staf yang kompeten. pasien tetapi belum semua dimonitor oleh staf
yang kompeten
80 EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan selama proses rujukan pasien di pelaksanaan monitoring selama rujukan belum selama proses rujukan pasien di pasien di monitoring oleh Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS &PJ UKP
monitor sesuai dengan kondisi monitoring oleh petugas yang memenuhi semua dilakukan oleh tenaga yg sdh memenuhi monitoring oleh petugas yang petugas yg berkompetensi 2020
pasien. persyaratan kompetensi (perawat dan persaratan kompetensi ( sebagian besar belum memenuhi persyaratan (yg sudah melakukan
bidan nya). Usulan untuk perawat dan update sertifikat utk pelatihan kompetensi (perawat dan bidan pelatihan)
bidan mengikuti pelatihan kegawatdarurat kegawadaruratan, dan belum semua bidan nya). Dan melakukan usulan
mengikuti pelatihan kegawatdarutan pelatihan sesuai kompetensi
kebidanan) nya
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
81 EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur lengkapi sop keperawatan/keperawatan ada pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP
pelayanan klinis gigi ,gizi pelayanan klinis (medis, belum untuk
keperawatan/keperawatan gigi, ,gizi
82 EP 2 2. Penyusunan dan penerapan lakukan audit klinis untuk semua petugas proses penyusunan dan penerapan rencana lakukan audit proses adanya bukti proses Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
rencana layanan mengacu pada dan utk semua sop layanan klinis, untuk layanan klinis belum sepenuhnya mengacu penyusunan dan penerapan penyusunan dan penerapan 2020
pedoman dan prosedur yang menilai kesesuaian asuhan dengan pada pedoman dan prosedur layanan klinis rencana layanan klinis dan rencana layanan
berlaku panduan harus sepenuhnya mengacu sepenuhnya mengacu pada
pada pedoman dan prosedur pedoman dan prosedur
layanan klinis layanan klinis
83 EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai pelaksanaan layanan belum sepenuhnya sesuai lakukan audit pelaksanaan Adanya bukti pelaksanaan Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
dengan pedoman dan prosedur dengan pedoman dan prosedur layanan klinis layanan pedoman dan layanan sudah sepenuhnya 2020
yang berlaku prosedur layanan klinis sesuai dengan pedoman dan
prosedur layanan klinis
84 EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan lengkapi kajian/asuhan medis (untuk proses kajian/asuhan medis belum dilakukan melengkapi kajian/asuhan semua kajian/asuhan Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
rencana layanan masing2 tim) (pemeriksaan fisik lengkap, secara lengkap dan belum didokumentasikan medis dan audit (untuk medis,rencana 2020
hasil pemeriksaan laboraorium dicatat lengkap di rekam medias sehingga masing2 tim) (pemeriksaan fisik layanan,perkembangan,peru
85 EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada dalam rekam medis, KIE, hasil rujukan layanan/rencana layanan/perubahan rencana lengkap, hasil pemeriksaan bahan tercatat di rekam
pasien didokumentasikan internal) unit terkait didokumentasikan layanannya tidak dapat di dibaca lengkap utk laboraorium dicatat dalam medis
lengkap di rekam medias sehingga melihat perkembangan pasien rekam medis, KIE, hasil rujukan
86 EP 6 6. Perubahan rencana layanan layanan/rencana layanan/perubahan internal) unit terkait
dilakukan berdasarkan rencana layanannya dapat di dibaca didokumentasikan lengkap di
perkembangan pasien. lengkap utk melihat perkembangan pasien. rekam medis sehingga
layanan/rencana
87 EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat layanan/perubahan rencana
dalam rekam medis layanannya dapat di dibaca
lengkap utk melihat
88 EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pelaksanaan informed consent dilakukan ada bukti pelaksanaan informed consent lakukan pelaksanaan informed informed consent pelayanan Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
pasien/keluarga pasien juga utk pelayanan KB, laboratorium, sebelum pelaksanaan tindakan medis yang consent pelayanan KB, KB, laboratorium, 2020
memperoleh informasi sebelum tindakan/UGD terdokumentasi di rekam medis (hanya ada laboratorium, tindakan/UGD tindakan/UGD dan semua
memberikan persetujuan mengenai bukti di unit gigi tetapi belum untuk KB dan unit terlaksana
tindakan yang akan dilakukan yang labor
dituangkan dalam informed
consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
89 EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat ada daftar kasus2 gawat darurat dan ada daftar
dan/atau berisiko tinggi yang biasa kasus berisiko tinggi
terjadi diidentifikasi
90 EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur ada kebijakan dan SOP tentang penanganan
penanganan pasien gawat darurat pasien gawat darurat
(emergensi)
91 EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur ada kebijakan dan SOP tentang penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi pasien berisiko tinggi dan kebijakan
92 EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan buat MOU untuk semua rs rujukan ada 5 MOU dari 10 rs rujukan/ sarana
sarana kesehatan yang lain, apabila kesehatan yang lain
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
93 EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan ada panduan kewaspadaan universal dan ada

(kewaspadaan universal) terhadap SOP kewaspadaan universal
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
94 EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan ada SK dan ada SOP tentang kepala puskesmas
pemberian obat/cairan intravena tentang pemberian obat dan atau cairan
diarahkan oleh kebijakan dan intravena
prosedur yang baku
95 EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan buat daftar tilik untuk menilai pelaksanaan pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena membuat daftar tilik untuk adanya daftar tilik (penilaian) Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
sesuai kebijakan dan prosedur nya kepada semua tenaga kesehatan sudah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur menilai pelaksanaan nya pelaksanaan kepada semua 2020
(dokter,bidan dan perawat) tentang sop tetapi belum dilakukan penilaian kepada semua tenaga tenaga kesehatan
pemberian obat dan atau cairan intravena pelaksanaannya kepada semua tenaga kesehatan (dokter,bidan dan (dokter,bidan dan perawat)
kesehatan (dokter, bidan dan perawat) perawat) tentang sop tentang sop pemberian obat
pemberian obat dan atau dan atau cairan intravena
cairan intravena
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
96 EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk ada penetapan indikator layanan klinis
memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
97 EP 2 2. Pemantauan dan penilaian lakukan pemantauan dan penilaian mutu ada bukti pelaksanaan pemantauan dan melakukan pemantauan dan Pemantauan dan penilaian Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
terhadap layanan klinis dilakukan layanan klinis setiap bulan dan monev penilaian terhadap layanan klinis secara penilaian mutu layanan klinis terhadap layanan klinis 2020
secara kuantitatif maupun kualitatif sesuai dengan rencana program mutu kualitatif dan kuantitatif dengan menggunakan setiap bulan dan monev sesuai dilakukan secara kuantitatif
layanan klinis indikator klinis (hasil monev hanya di bln dengan rencana program mutu maupun kualitatif terpenuhi
april,mei, juni 2017) layanan klinis
98 EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan lakukan monev dari hasil capaian setiap ada data monitoring dan evaluasi terhadap lakukan monev dari hasil Tersedia data yang Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
untuk mengetahui pencapaian bulan hasil pelaksanaan layanan klinis (bulan capaian setiap bulan untuk dibutuhkan untuk 2020
tujuan dan hasil pelaksanaan april,meit, dan juni 2017 saja) mengetahui pencapaian tujuan mengetahui pencapaian
layanan klinis dan hasil pelaksanaan layanan tujuan dan hasil serta
klinis evaluasi terhadap
pelaksanaan layanan klinis
99 EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap lakukan analisis dari hasil monev sesuai sudah dilakukan analisis terhadap monitoring lakukan analisis terhadap Dilakukan analisis terhadap Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
indikator yang dikumpulkan dengan jadwal pelaksanaan monev thd dan evaluasi terhadap indikator layanan klinis monitoring dan evaluasi indikator yang dikumpulkan 2020
indikator layanan klinis terhadap indikator layanan terpenuhi
klinis dari hasil monev
100 EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap ada bukti tindak lanjut setelah dilakukan lakukan rencana tindak lanjut Dilakukan rencana tindak Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
hasil analisis tersebut untuk analisis terhadap indikator layanan klinis setelah dilakukan analisis lanjut setelah analisis 2020
perbaikan layanan klinis terhadap indikator layanan terhadap indikator yang
klinis dari hasil monev dikumpulkan terpenuhi
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
101 EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur ada SK dan ada SOP tentang identifikasi dan
untuk mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
102 EP 2 2. Tersedia prosedur untuk ada SOP tentang tindak lanjut/penanganan

menangani dan menindaklanjuti keluhan pasien
keluhan tersebut
103 EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien tindak lanjuti keluhan juga dari sms, survey keluhan pasien/keluarga pasien sudah di tindak membuat no layanan Keluhan pasien/keluarga Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
ditindaklanjuti lanjuti tetapi hanya dari kotak saran pengaduan dari sms, survey pasien ditindak lanjuti dari 2020
pasien dari media internet semua media
104 EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang dokumentasikan dan publikasikan hasil ada dokumentasi tentang keluhan dan tindak mendokumentasikan dan dokumentasi tentang Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
keluhan dan tindak lanjut keluhan identifikasi, analisis dan tindak lanjut lanjut keluhan pasien/keluarga pasien a(hanya publikasikan hasil identifikasi, keluhan dan tindak lanjut 2020
pasien/keluarga pasien. keluhan pasien/keluarga pasien melalui dari kotak saran) analisis dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
media yang di tempel di dinding/papan keluhan pasien/keluarga pasien pasien terpublikasi di semua
informasi melalui media yang di tempel di media
dinding/papan informasi
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
105 EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur ada SK tentang kewajiban penulisan lengkap
untuk menghindari pengulangan dalam rekam medis: semua pemeriksaaan
yang tidak perlu dalam pelaksanaan penunjang diagniostik, tindakan dan
layanan pengobatan yang diberikan dan kewajiban
perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu, dan ada SOP layanan klinis
yang memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan atau
pemberian obat petugas wajib memberitahu
dokter yang bersangkutan
106 EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur ada SK Kepala Puskesmas dan ada SOP layanan
untuk menjamin kesinambungan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
pelayanan
107 EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan lengkapi dan catat secara lengkap dalam layanan klinis dan pelayanan penunjang yang melengkapi dan dan mencatat terpenuhi nya Layanan klinis Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
penunjang yang dibutuhkan rekam medis, dokumen2 pelayanan klinis dibutuhkan belum dipadukan dengan lengkap secara lengkap dalam rekam dan pelayanan penunjang 2020
dipadukan dengan baik, sehingga dan pelayanan penunjang yang dilakukan dan baik medis, dokumen2 pelayanan yang dibutuhkan dipadukan
tidak terjadi pengulangan yang shg terhindar terjadinya pengulangan yang klinis dan pelayanan penunjang dengan baik, sehingga tidak
tidak perlu. tidak perlu (tindakan/poned, yang dilakukan shg terhindar terjadi pengulangan yang
KIA/KB,gigi,poli umum). terjadinya pengulangan yang tidak perlu,
tidak perlu (tindakan/poned,
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
108 EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan lakukan monev terhadap sop penolakan ada Sk tentang hak dan kewajiban pasien yang Sosialisasikan terhadaf staf pasien dan keluarganya Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
memberitahukan pasien dan atau tidak melanjutkan pengobatan memuat hak untuk menolak atau tidak terhadap sop penolakan atau mengetahui tentang hak 2020
keluarganya tentang hak mereka kepada semua petugas pemberi layanan melanjutkan pengobatan dan ada SOP tentang tidak melanjutkan pengobatan mereka untuk menolak atau
untuk menolak atau tidak klinis penolakan pasien untuk menolak atau kepada semua petugas pemberi tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. melanjutkan pengobatan tetapi belum semua layanan klinis pengobatan.
petugas melaksanakan sesuai dengan sop nya
109 EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan lengkapi dan isi form pemberian informasi belum semua petugas pemberi pelayanan Sosialisasikan terhadaf staf/ semua Petugas pemberi Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
memberitahukan pasien dan di form informed consent secara lengkap. memberitahukan pasien dan keluarganya monev, terhadap informed pelayanan memberitahukan 2020
keluarganya tentang konsekuensi Lakukan monev thd rekam medis/ form tentang konsekuensi dari keputusan mereka consent /penolakan atau tidak pasien dan keluarganya
dari keputusan mereka. informed consent (pemberian informasi di form informed melanjutkan pengobatan tentang konsekuensi dari
consent masih belum diisi) kepada semua petugas pemberi keputusan pasien tercatat di
layanan klinis tentang informed consent
konsekuensi dari keputusan
pasien
110 EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan belum semua petugas pemberi pelayanan Sosialisasikan terhadaf staf/ semua Petugas pemberi Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
memberitahukan pasien dan memberitahukan pasien dan keluarganya monev, terhadap informed pelayanan memberitahukan 2020
keluarganya tentang tanggung tentang tanggung jawab mereka berkaitan consent /penolakan atau tidak pasien dan keluarganya
jawab mereka berkaitan dengan dengan keputusan tersebut. melanjutkan layanan dan tentang tanggung jawab
keputusan tersebut. memberitahukan pasien dan mereka berkaitan dengan
keluarganya tentang tanggung keputusan tersebut. Tercatat
jawab mereka berkaitan di infored consent dan
dengan keputusan tersebut. rekam medis
111 EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan belum petugas pemberi pelayanan sudah Sosialisasikan terhadaf staf/ pelayanan memberitahukan Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
memberitahukan pasien dan memberitahukan pasien dan keluarganya monev, terhadap pelayanan pasien dan keluarganya 2020
keluarganya tentang tersedianya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan memberitahukan pasien dan tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan. keluarganya tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan. tersedianya alternatif pengobatan tercatat di
pelayanan dan pengobatan. rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
112 EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal ada SK tentang jenis2 sedasi/anestesi lokal
dan sedasi sesuai kebutuhan di yang dapat dilakukan dipuskesmas
Puskesmas
113 EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan lengkapi SK tentang tenaga kesehatan yang ada SK tentang tenaga kesehatan yang melengkapi SK tentang tenaga Pelayanan anestesi lokal dan Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
sedasi dilakukan oleh tenaga diberi kewenangan untuk melakukan mempunyai kewenangan melakukan kesehatan yang diberi sedasi dilakukan oleh tenaga 2020
kesehatan yang kompeten sedasi/anestesi lokal sedasi/anestesi lokal, ada bukti pelayanan kewenangan untuk melakukan kesehatan yang kompeten
dilakukan oleh petugas yang belum diberikan sedasi/anestesi lokal dan di berikan kewenangan
kewenangan dengan SK
114 EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan ada SOP tentang pemberian anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan kebijakan sedasi dan pelaksanaannya sesuai SOP
dan prosedur yang jelas
115 EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal ada bukti pelaksanaan monitoring status
dan sedasi petugas melakukan fisiologis pasien selama pemberian anestesi
monitoring status fisiologi pasien lokal dan sedasi
116 EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik teknik pemberian anestesi dan sedasi ada pencatatan pemberian anestesi lokal dan teknik pemberian anestesi dan Anestesi lokal dan sedasi, Januari 2019 -April PJ UKP KAPUS
anestesi lokal dan sedasi ditulis harus terdokumentasi dalam rekam medis sedasi dan tetapi teknik pemberian anestesi sedasi terdokumentasi dalam teknik anestesi lokal dan 2020
dalam rekam medis pasien (rawat jalan, inap persalinan, gigi, KB, lokal dan sedasi belum terdokumentasi dalam rekam medis (rawat jalan, inap sedasi tercatat dalam rekam
imunisasi) rekam medis persalinan, gigi, KB, imunisasi) medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
117 EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang lengkapi assesmen prabedah (proses kajian ada bukti assesmen pra bedah di rekam medis Akan melakukan dan Adanya bukti assesmen pra Januari 2019 sd Pj UKP Kapus
akan melakukan pembedahan lengkap sebelum melakukan tindakan tetapi belum terdokumentasi lengkap untuk melengkapi assesmen bedah di rekam medis di April 2020
minor melakukan kajian sebelum pembedahan) untuk pelayanan gigi prabedah dan melengkapi pelayanan gigi
melaksanakan pembedahan gigi.lengkapi rekam medis gigi dengan rekam medis gigi dengan
odontogram odontogram
118 EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang lengkapi SOAP pembedahan minor/ belum lengkap soap di gigi Akan melengkapi SOAP Adanya bukti lengkap SOAP Januari 2019 sd PJ UKP & PMKP Kapus
akan melakukan pembedahan asuhan pembedahan di rekam medis pembedahan minor / Asuhan di pelayanan gigi April 2020
minor merencanakan asuhan termasuk untuk pelayanan gigi pembedahan di rekamedis
pembedahan berdasarkan hasil untuk pelayanan gigi
kajian.
119 EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang lengkapi edukasi dalam form informed ada bukti edukasi (tetapi belum lengkap) pada Melengkapi format informed Ada bukti edukasi dalam Januari 2019 sd PJ UKP & PMKP Kapus
akan melakukan pembedahan consent dengan risiko, manfaat, komplikasi pasien/keluarga pasien yang terdapat dalam consent dengan resiko, format informed consent April 2020
minor menjelaskan risiko, manfaat, potensial, dan alternatif kepada catatan di informed consent manfaat, komplikasi potensial, yang lengkap ( dengan
komplikasi potensial, dan alternatif pasien/keluarga pasien (terdokumentasi dan alternative kepada pasien / resiko, manfaat, komplikasi
kepada pasien/keluarga pasien dan di tanda tangani pasien/keluarga) keluarga pasien. potensial dan alternative
kepada pasien/keluarga
pasien )
120 EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan ada SOP tentang informed consent Pelaksaanan survey Januari 2019 sd PJ UKP & PMKP Kapus
harus mendapatkan persetujuan April 2020
dari pasien/keluarga pasien
121 EP 5 5. Pembedahan dilakukan dokumentasikan tindakan pembedahan ada SOP tentang tindakan pembedahan tetapi melengkapi dokumentasi pada Ada SOP tentang tindakan Januari 2019 sd PJ UKP & PMKP Kapus
berdasarkan prosedur yang sesuai sop nya pelaksanaan pembedahan tidak saat pelaksanaan pembedahan pembedahan yang April 2020
ditetapkan terdokumentasi sesuai SOP terdokumentasi
122 EP 6 6. Laporan/catatan operasi buat catatan lengkap di rekam medis laporan operasi belum semua tercatat dalam melengkapi dan membuat Ada catatan lengkap direkam Januari 2019 sd PJ UKP & PMKP Kketua Tim
dituliskan dalam rekam medis laporan tindakan untuk kasus gigi dan rekam medis catatan di rekam medis laporan medis untuk gigi dan kasus- April 2020 Mutu
kasus2 tindakan medis lainnya tindakan untuk kasus gigi dan kasus tindakan medis yang
kasus-kasus tindakan medis lainnya
yang lainnya
123 EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor ada bukti pelaksanaan monitoring status Sosialisasi klinis untuk mengisi Ada bukti pelaksanaan Januari 2019 sd PJ UKP & PMKP KAPUS
terus menerus selama dan segera fisologis pasien selama pembedahan dan RM dengan lengkap yang berisi monitoring status fisiologis April 2020
setelah pembedahan dan dituliskan setelah pembedahan rencana layanan sesuai SOAP, pasoen selama pembedahan
dalam rekam medis kode ICD X untuk diagnose, dan setelah pembedahan
rencana layanan, selanjunya,
konseling interpersonal yang
telah diberikan, informed
consent bila di perlukan,
pemberian anestesis local,
tindakan pembedahan dan
monitoring selama
pembedahan, efek samping
obat (bila ada), kondisi pasien
terakhir sebelum di rujuk,
perubahan rencana layanan
bila da dan tanda tangan
petugas yang sudah mengisi
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
124 EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan edukasi yang diberikan ke pasien harus di ada bukti KIE pada pasien di rekam medis Sosialisasi kepada petugas klinis Ada bukti KIE pada pasien Januari 2019 sd PJ UKP & PMKP Kapus
layanan mencakup aspek dokumentasikan di rekam medis baik oleh tetapi belum dilakukan oleh tenaga bidan, untuk mengisi rekam medis direkam medis dengan April 2020
penyuluhan kesehatan dokter, dokter gigi, bidan,perawat, gizi, perawat, gizi dan kesling dengan lengkap. Edukasi yang lengkap. Edukasi yang di
pasien/keluarga pasien kesling di berikan ke pasien harus di berikan ke pasien di
dokumentasikan di rekam dokumentasikan di rekam
medis medis
125 EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan lengkapi panduan penyuluhan pada pasien ada panduan penyuluhan pada pasien tetapi Melengkapi dan Mecatat setiap Ada panduan penyuluhan Januari 2019 sd PJ UKP Kapus
kesehatan mencakup informasi yang mencakup penggunaan obat, kurang lengkap mencakup materi penyuluhan, penyuluhanpenyuluhan pada pada pasien yang mencakup April 2020
mengenai penyakit, penggunaan peralatan medik, aspek etika di Puskesmas metode dan catatan pendidikan/penyuluhan pasien yang mencakup penggunaan obat, peralatan
obat, peralatan medik, aspek etika dan PHBS dan metode penyuluhannya pada pasien penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
di Puskesmas dan PHBS. (individual dan kelompok). Siapkan materi medik, aspek etika di puskemas puskemas dan PHBS dan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien, dan PHBS dan metode metode penyuluhannya
catatan pendidikan/ penyuluhan pada penyuluhannya (individual dan (individual dan kelompok) .
pasien terdokumentasi di rekam medis kelompok) . siapkan materi siapkan materi pendidikan /
pendidikan / penyuluhan pada penyuluhan pada pasien,
pasien, catatan pendidikan/ catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien penyuluhan pada pasien
terdokumentasi di rekam terdokumentasi di rekam
medis. medis
126 EP 3 3. Tersedia metode dan media metode lain dapat dilakukan kelompok metode penyuluhan hanya berupa individual 1. Menempel informasi di Metode penyuluhan hanya Januari 2019 sd PJ UKP & PMKP Kapus
penyuluhan/pendidikan kesehatan terutama pada kelompok prolanis dan dan tidak ada media yang tersedia di unit2 tempat yang mudah dilihat oleh berupa individual dan media April 2020
bagi pasien dan keluarga dengan letakkan materi2 penyuluhan sesuai pelayanan pengunjung audio/flyer/audiovisual yang
memperhatikan kondisi dengan pelayanan di unit2 dan sediakan 2. Menyediakan informasi tersedia di unit 2 pelayanan
sasaran/penerima informasi (misal media audio/flyer/audiovisual di ruang melalui
bagi yang tidak bisa membaca tunggu pasien audio/audiovisual/visual untuk
pemberian informasi kepada
pengunjung di puskesmas
ataupun sasaran di kegiatan
luar gedung, dan menyediakna
lefleat di setiap unit ruangan
3. Mendokumentasikan
pemberian informasi dengan
tersimpan rapihte, mudah
ditemukan (ringkas), dan
selaluterdokumentasi dalam
setiap kegiatan
127 EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap lakukan penilaian terhadap efektivitas tidak ada bukti evaluasi terhadap efektifitas Membuat kuisioner pre dan ada bukti terhadap Januari 2019 sd PJ Jejaring dan PJ Admen
efektivitas penyampaian informasi penyampaian informasi kepada penyampaian edukasi pada pasien post pada saat penyuluhan efektifitas penyampaian April 2020 Jaringan
kepada pasien/keluarga pasien agar pasien/keluarga pasien agar mereka dapat kelompok/prolanis, lihat hasil edukasi pada pasien yang
mereka dapat berperan aktif dalam berperan aktif dalam proses layanan dan asuhan pelayanan yang telah lengkap
proses layanan dan memahami memahami konsekuensi layanan yang diberikan pada rekam medis).
konsekuensi layanan yang diberikan baik (dapat menbuat questioner Lakukan penilaian jaga pada
diberikan pre dan post pada saat penyuluhan pasien rawat jalan (pasien
kelompok/pada prolanis, lihat hasil asuhan kasus PTM, menular kasus-
pelayanan yang telah diberikan pada kasus penyakit lainnya
rekam medis). lakukan penilaian jg pada
pasien rawat jalan (pasien kasus PTM,
menular, kasus2 penyakit lainnya
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
128 EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai puskesmas non rawat inap
untuk pasien tersedia secara
reguler
129 EP 2 2. Sebelum makanan diberikan
pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
130 EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan

atas status gizi dan kebutuhan
pasien
131 EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan
makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
132 EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga

tentang pembatasan diit pasien,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
133 EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara puskesmas non rawat inap/rawat inap
yang baku mengurangi risiko persalinan normal, tidak ada penyediaan
kontaminasi dan pembusukan makanan
134 EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara

yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
135 EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat

waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
136 EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal puskesmas rawat inap persalinan normal, tidak
berada pada risiko nutrisi, ada penyediaan makanan
mendapat terapi gizi.
137 EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai
untuk merencanakan, memberikan
dan memonitor pemberian asuhan
gizi
138 EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan

gizi dimonitor
139 EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan
gizi dicatat dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
140 EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut
dan/tindak lanjut pasien pasien
141 EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam ada SK tentang penetapan penanggung jawab
pelaksanaan proses pemulangan dalam pemulangan pasien
dan/tindak lanjut tersebut
142 EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak
untuk menetapkan saat lanjut sudah dilaksanakan sesuai dengan
pemulangan dan/tindak lanjut kriteria pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
143 EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap tidak ada bukti umpan balik dari sarana
umpan balik pada pasien yang kesehatan lain, ada SOP tindak lanjut terhadap
dirujuk kembali sesuai dengan umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk balik
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
144 EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif ada SOP alternatif penanganan pasien yang
penanganan bagi pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
memerlukan tindak lanjut rujukan dilakukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan ada bukti pemberian informasi tentang tindak Pelaksanaan survey Januari 2019 sd
mengenai tindak lanjut layanan lanjut layanan ketika pemulangan pasien atau April 2020
diberikan oleh petugas kepada ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa ada dalam catatan rekam medis tertulis bukti Pelaksanaan survey Januari 2019 sd
informasi yang disampaikan pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi April 2020
dipahami oleh pasien/keluarga yang diberikan. Form informed consentnya
pasien sudah memuat secara detail tentang informasi
apa saja yang disampaikan saat akan dilakukan
tindak lanjut layanan saat pemulangan atau
rujukan
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik lakukan evaluasi (audit rekam medis) thd belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Melakukan evaluasi (audit dilakukan evaluasi dan Januari 2019 sd PJ UKP & PMKP KAPUS
terhadap prosedur pelaksanaan prosedur penyampaian informasi pada secara periodik terhadap penyampaian rekam medis ) terhadap tindak lanjut secara periodic April 2020
penyampaian informasi tersebut pasien/keluarga pasien (informed consent) informasi pada pasien/keluarga pasien prosedur penyampaian terhadap penyampaian
secara periodik kemudian hasil nya di informasi pada pasien / informasi pada
tindak lanjuti keluarga pasien (informed pasien/keluarga pasien
consent ) secara periodic
kemudian hasilnya di tindak
lanjuti
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan ada SOP tranportasi rujukan
dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu ada 10 rs rujukan dan pasien dgn jaminan
sarana yang dapat menyediakan kesehatan/bpjs di rujuk sesuai denga jenjang
pelayanan rujukan tersebut, rujukannya
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai ada SOP rujukan, ada kriteria pasien-pasien
dengan SOP rujukan yang perlu/harus dirujuk dan sudah
dilaksanakan sesuai SOP
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan ada bukti pelaksanaan informed consent
dari pasien/keluarga pasien rujukan
Jumlah
Kapus
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan
Puskesmas : Campaka

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
KRITERIA 8.1.6.
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK tentang jenis2 pemeriksaan laboratorium yg tersedia

dan ada SOP pemeriksaan laboratorium
ada 1 orang analis kesehatan dan ada jadwal jam buka

pelayanan
pemeriksaan laboratorium sudah dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
(pemeriksaan BTA thn 2015,seminar pranalitik thn 2016).
petugas desa dan petugas yg melakukan di luar jam kerja
belum dilatih
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium ada dilakukan
oleh petugas yang belum terlatih dan berpengalaman utk di
desa dan diluar jam kerja puskesmas belum terlatih
ada SK dan ada SOP permintaan pemeriksaan, ada sop

penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
ada SOP tentang pemeriksaan laboratorium
ada SOP tentang pemantauan prosedur pemeriksaan

laboratorium dan blm ada bukti hasil pemantauan (6 bulan
sekali)berkala serta tindak lanjut pemantauan thd
pelaksanaan prosedur (baru 1 kali di januari)
ada SOP tentang penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
dan sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
tetapi di buku register catatan waktunya tidak secara rutin
dilakukan
ada SK dan prosedur tentang pemeriksaan diluar jam kerja
ada SK dan ada SOP pemeriksaan laboratorium yg berisiko

tinggi
ada SOP tentang kesehatan dan keselamatan kerja bagi

petugas laboratorium
sudah dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat

pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja. ada SOP tentang penggunaan alat
pelindung diri dan ada SOP tentang pemantauan thd
penggunaan alat pelindung diri tetapi yang melakukan
pemantauan adalah diri sendiri
ada SOP tentang pengelolaan bahan berbahaya dan ada SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium tetapi
langkahnya tidak sesuai dengan pelaksanaannya
ada SOP tentang pengelolaan reagen
belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis. ada SOP tentang pengelolaan
limbah berbahaya (ada MOU dg PT medivest tetapi di
sopnya pengelolaannya di dinkes kabupaten)
ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium dan ada SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen
ada SOP tentang pemantauan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium.tetapi belum dicatat secara rutin
ada catatan waktu di buku register pemeriksaan hasil

laboratorium dan hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium belum di rekap dan di tindak
lanjuti
ada bukti dokumen dalam penyusunan prosedur pelaporan
hasil kritis dan pemeriksaan laboratorium dan penyampaian
hasil laboratorium kritis dilakukan secara kolaboratif antara
dokter, perawat dan petugas laboratorium. Ada sop
pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium
pada prosedur pelaporan hasil kritis belum menetapkan nilai
ambang kritis utk setiap tes
prosedur pelaporan hasil kritis sudah menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan (ada sop pelaporan hasil
pemerikssaan laboratorium kritis)
prosedur tersebut sudah menetapkan apa yang dicatat di
dalam rekam medis pasien
belum ada proses monitoringnya (belum ada daftar tiliknya)
ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang

harus tersedia
ada SK tentang buffer stock menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia dan tidak ada bukti pencatatan buffer stock
untuk melakukan order
ada SOP tentang penyimpanan dan distribusi reagensia dan

belum dilakukan sesuai sop oleh petugas laboratorium
tidak ada pedoman tertulis untuk evaluasi keakuratan

reagensia dan tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjutnya
ada sop pelabelan reagensia dan ada bukti dilakukan

pelabelan yang lengkap pada reagensia
ada SK tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium
form laporan hasil pemeriksaan laboratorium sudah memuat
rentang nilai normal, belum semua disertakan didalam
catatan di rekam medis
TDD tidak ada pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar
ada hasil evaluasi thd rentang nilai tetapi tidak dilakukan

secara berkala
ada SK dan ada SOP tentang pengendalian mutu

laboatorium
ada SOP tentang kalibrasi peralatan laboratorium.belum

dilakukan kalibrasi peralatan/instrumen labor dan sudah
diusulkan pengajuan untuk kalibrasi alat labor yang lainnya
ke dinkes
tidak ada bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan

laboratorium sebagai pemantau kondisi peralatan labor
sudah pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan

laboratorium oleh pihak yang kompeten (urinalisa dan
hematologi di thn 2016)
ada SOP tentang rujukan laboartorium
ada bukti lengkap pelaksanaan PME (urinalisa dan

hematologi thn 2016) dan PMI belum lengkap
ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium dan tidak ada bukti pelaksanaan lengkap
program keselamatan/keamanan di laboratorium dan diarea
lain (tidak ada rincian kegiatannya mulai dari perencanaan
sd evaluasi dan pelaporan/matriks jadwal pelaksanaannya sd
1 tahun berjalan)
program ini sudah merupakan bagian dari program

keselamatan di Puskesmas tetapi belum merinci lengkap
kegiatan yang merupakan program keselamatan pasien
petugas laboratorium belum melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan sudah melaporkan bila terjadi insiden
keselamatan
ada SK dan ada SOP tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya tetapi antara sop dengan pelaksanaannya
berbeda ( ada MOU dengan PT Medivest)
belum dibuat register resiko dan ada FMEA labor tetapi

tidak lengkap pelaksanaannya
ada SOP tentang orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja. Tidak ada staf laboratorium
TDD--> tidak ada staf laboratorim
ada SOP tentang penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunaan obat
ada SOP tentang penyediaan dan penggunaan obat
ada SK tentang penanggung jawab pelayanan obat
ada SK dan ada SOP tentang penyediaan obat yang

menjamin ketersediaan obat
ada SK tentang pelayanan obat 24 jam ( PONED)
ada daftar formularium obat
sudah dilakukan evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium
ada dokumen hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium tetapi tidak ada dokumen sample resep yang di
evaluasi dan tidak ada buku register catatan resep setiap hari
ada SK tentang persaratan petugas yg berhak memberikan

resep dan dilaksanakan sesuai kebijakan
ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat tetapi belum memuat untuk petugas yang
diberi kewenangan dlm menyediakan obat (diluar jam dinas
dan di desa)
pelatihan khusus bagi petugas yang diberikan kewenangan

dalam penyediaan obat belum dilakukan untuk petugas di
luar jam dinas dan di desa (perawat dan bidan)
ada SK dan ada SOP tentang peresepan, pemesanan dan

pengelolaan obat
ada SOP tentang tentang menjaga tidak terjadinya

pemberian obat kadaluarsa dan ada bukti pelaksanaan FIFO
dan FEFO , tersedia kartu stok/kendali
ada bukti dilakukan pengawasan yg dilakukan oleh Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota thd penggunaan dan pengelolaan
obat
ada SK dan ada SOP tentang peresepan psikotropika dan

narkotika
ada SK dan ada SOP tentang penggunaan obat yg dibawa

sendiri oleh pasien/keluarga
penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya sudah diawasi dan dikendalikan
secara ketat
ada SOP penyimpanan obat
penyimpanan belum semua dilakukan sesuai dengan

persyaratan (ada obat yang disimpan tidak diberi pallet)
pemberian obat kepada pasien sudah disertai dengan label
obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat
dan frekuensi penggunaannya). Ada SOP tentang pemberian
obat kepada pasien dan pelabelan
pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat
yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien (ada SOP tentang pemberian
informasi penggunaan obat)
petugas memberikan informasi penggunaan obat saat

menyerahkan obat tetapi pemberian informasi obat tidak
lengkap (belum sesuai dengan sop tentang pemberian
informasi obat) dan informasinya tidak selalu diberikan
(efek samping obat/tidak diharapkan, dan tentang
penyimpanan obat di rumah).
ada SK dan ada SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Tidak ada dokumen laporan obat kedaluarsa/rusak karena

obat2n selalu habis sebelum masa kadaluarsanya
ada SOP tentang pelaporan efek samping obat
ada dokumentasi berupa informasi efek samping obat di

rekam medis
ada SK dan SOP tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan

efek samping obat, KTD
ada kejadian efek samping obat dan KTD dan sudah di
tindak lanjuti dan di dokumentasikan
ada SOP tentang identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC dan sudah

dilaporkan tepat waktu
ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
laporan kesalahan pemberian obat dan KNC sudah

digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat
ada SK dan ada SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit

kerja. Ada daftar obat emergensi di unit2 pelayanan yg
memberikan tindakan tetapi di SK nya penetapan jenis obat
nya tidak tersedia di unit pelayanan
ada SK dan ada SOP penyimpanan obat emergensi di unit

pelayanan
ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit

kerja. kegiatan monitoring dan tindak lanjut thd
pelaksanaannya belum maksimal
tidak ada pelayanan radiodiagnostik



ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan
ada dokumen standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi di Puskesmas dengan menggunakan kode ICD
X
ada pembakuan singkatan yang digunakan tetapi belum

lengkap
ada SK dan ada SOP tentang akses terhadap rekam medis
pelaksanaan akses petugas terhadap rekam medis sdh sesuai

dengan tugas dan tanggung jawabnya
pelaksanaan akses terhadap rekam medis sudah sesuai

kebijakan dan prosedur
hak untuk mengakses informasi tersebut sudah

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi (ada buku catatan peminjaman rekam medis)
ada SK pelayanan rekam medis dan ada metode identifikasi
ada SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem

pengkodean, penyimpanan,ada dokumentasi rekam medis
tetapi belum dilaksanakan secara maksimal (masih ada
kejadian rekam medis tidak ditemukan saat pelayanan)
ada SK dan ada sop ttg penyimpanan dan masa retensi

rekam medis. Tetapi kebijakannya dan sopnya belum sesuai
dengan PMK no 269/2008 (untuk rekam medis dengan
informed consent)
ada SK tentang isi rekam medis tetapi belum semua isi
rekam medis mencakup kontinuitas asuhan yang diberikan
ada sop penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam

medis tetapi pelaksanaan audit rekam medis tidak maksimal
ada SOP kerahasiaan rekam medis.
ada SK ttg penyelenggaraan kesehatan lingkungan fisik

(pemantauam lingkungan fisisk 3 bln sekali)Puskesmas: ada
jadwal pelaksanaan dan tidak ada bukti pelaksanaannya
sesuai jadwal
ada sop dan ada jadwal pelaksanaan pemantauan tetapi bukti

dokumen pelaksanaan pemeliharaan belum lengkap dan
belum dilakukan untuk APAR
ada SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, sudah

dilakukan pelatihan penggunaan APAR dan pelatihan jika
terjadi kebakaran
ada SK dan ada SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

sarana dan peralatan
pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat

belum sesuai dengan sop dan jadwal yang sdh ditetapkan
dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan belum lengkap
ada SK dan ada SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya tetapi
penetapan dan langkah2 pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya tidak sesuai dengan
pelaksanaannya di pkm campaka
ada SK dan ada SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya tetapi penetapan dan langkah2 pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya tidak sesuai
dengan pelaksanaannya di pkm campaka
ada dokumen hasil pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

tetapi tidak sesuai dengan kebijakan dan sop penanganan
bahan berbahaya.
belum ada incinerator dan IPAL. ada dokumen hasil

pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut tidak sesuai dengan
kebijakan dan sop penanganan limbah berbahaya. Semua
limbah cair kimia dan infeksius dibuang di Selokan
ada rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

tetapi belum dibuat perencanaan program lengkap
program2nya
ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

belum memuat: perencanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, dan evaluasi
belum dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program tersebut.
ada SK dan ada SOP memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
ada sop tentang sterilisasi tetapi belum memuat proses steril
sesuai dengan metode pensterilan dan sesuai dengan alat
sterilnya
ada SK petugas pemantau, pelaksanaan pemantauan belum
maksimal (hanya berupa laporan hasil pemantauan dan
pelaksanaanya di tiap ruangan PONED, ruang tindakan. KB,
gigi tidak ada bukti dokumennya dan tidak ada jadwal
petugas pelaksanannya
ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas, belum

dibuat daftar inventaris peralatan klinis berdasarkan standar
PMK 75/2014, sudah ada pengelompokkan peralatan per
ruangan dan belum untuk peralatan di desa
ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin untuk peralatan klinis yang digunakan tetapi belum
dilaksanakan sesuai dengan sop nya
ada dokumentasi hasil pemantauan berupa hasil rekapitulasi
peralatan yang dikalibrasi
ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
sudah ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi
berdasarkan PMK 75/2014
ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan tetapi belum dilakukan pelaksanaanya sesuai
dengan SOP nya
ada SOP kredensial, tim kredensial belum lengkap, ada
bukti bukti sertifikasi dan lisensi tetapi pelaksanaannya
belum sesuai dengan sop kredensial
upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar
sesuai persyaratan dan kualifikasinya (hanya dengan
mengajukan usulan ke dinkes untuk pelatihan agar sesuai
dengan persyaratan dan kualifikasi)
ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,
proses penilaian kinerjanya hanya dari pelaksanaan
prosedur2 bagi tenaga pemberi layanan klinis
ada bukti analisis dan tindak lanjutnya
ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan

klinis dalam peningkatan mutu klinis tetapi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis belum semuanya
berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
ada bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan

dan pelatihan berupa undangan seminar, brosur dan surat
pemberitahuan pelatihan dari dinkes
ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga

kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut berupa
pemberian izin/surat tugas mengikuti kegiatan
pelatihan/pendidikan
ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,

sudah dilakukan pelaksanaan evaluasi thd petugas yang
mengikuti pelatihan dan pendidikan
ada bukti dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan
ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis (tugas
pokok dan tugas integrasi) dan wewenangan klinisnya tetapi
belum merinci secara detail kewenangan yg diberikan dan
belum dibuat per petugas
ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, ada bukti
pemberian kewenangan khusus pada petugas tetapi belum
merinci secara detail kewenangan yang diberikan dan belum
utk apoteker ke bidan dan perawat di desa, dari analis
kesehatan kepada bidan dan perawat di luar jam dinas dan
untuk petugas kesehatan di desa
belum dilakukan penilaian kepada tenaga kesehatan yang

diberikan kewenangan khusus oleh tim kredensial ttg
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yg diberikan
sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan tetapi belum sesuai dengan tupoksi dan tugas
integrasi/tambahan
linis (MPLK).
REKOMENDASI
lakukan pelatihan dalam pemeriksaan laboratoriu kepada semua

petugas ( pendelegasian wewengang) di luar jam dinas/ di desa
lakukan monitoring pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium kmd di evaluasi dan di tindak lanjutnya (buat daftar
tiliknya utk setiap prosedur pemeriksaan) sesuai dengan jadwal
pemantauannya (setiap 6 bulan sekali)
catat di register setiap pelaksanaan pemeriksaan di labor tentang
waktu penyerahan hasil pemeriksaan labor kemudian lakukan
evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan labor dan di tindak lanjuti hasil evaluasinya
lakukan pemantauan thd penggunaan alat pelindung diri bagi analis
kesehatan. Buat form monitoring penggunaan APD untuk
pelaksanaan pemantauan
revisi SOP tentang pengelolaan bahan berbahaya dan SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan
pelaksanaannya (MOU dengan PT. Medivest)
lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah

medis apakah sesuai dengan prosedur, baik di unit2 rawat jalan
termasuk laboratorium maupun di ruang persalinan. buat buku
catatan thd pengelolaan limbah berbahaya di tiap2 unit pelayanan
termasuk pemantauan pelaksanaan nya dengan PT Medivest
lakukan rekapitulasi hasil pemantauan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium (baik dari data di buku register maupun
dari daftar tilik sop tentang pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium) kemudian dianalisa dan di tindak lanjuti
lengkapi SK dan prosedur pelaporan hasil kritis dengan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
buat daftar tilik untuk monitoring hasil labor kritis
buat pencatatan buffer stok untuk melakukan order bila reagensian

tidak tersedia
lakukan penyimpanan dan distribusi reagensia sesuai dengan sop

penyimpanan dan distribusi reagensia
buat pedoman tertulis untuk evaluasi keakuratan reagensia dan buat

chek list monitoring dan evaluasi keakuratan reagensia kmd
ditindak lanjuti
laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang memuat rentang nilai
normal untuk pemeriksaan laboratorium harus
terdokumentasi/dicatat di rekam medis dan harus disosialisasikan
kepada semua tenaga pemberi layanan klinis tentang kewajiban
menuliskan rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium
buat buku catatan secara berkala tentang rentang nilai setiap tes lalu
lakukan evaluasi thd rentang nilai, lakukan revisi bila ada
perubahan rentang nilai dan disosialisasikan kepada semua tenaga
pemberi layanan klinis
lakukan monev ke dinkes kabupaten thd usulan kalibrasi semua

peralatan klinis termasuk peralatan laboratorium
lakukan pemantauan kondisi peralatan laboratoium, bisa dgn cara

memeriksa kondisi peralatan sebelum melaksanakan/memulai
pelayanan laboratorium. Buat buku catatan pemantauan thd kondisi
peralatan laboratorium
buat usulan untuk dilakukannya PME thd semua jenis pemeriksaan

labor (hematologi,urinalisa dan parasitologi) secara rutin
lakukan pendokumentasian lengkap pemantapan mutu internal a(pra

analitik, analitik dan pasca analitik) dan usulan dilakukannya PME
utk semua jenis pemeriksaan labor unie,hematologi dan parasitologi
dan buat usulan ke dinkes untuk pelaksanaannya
lengkapi kerangka acuan nya dengan kegiatan perencanaan sd
pelaporan dan membuat matriks jadwal pelaksanaannya sd 1 tahun
berjalan
lengkapi program keselamatan laboratorium sesuai dengan program

keselamatan di puskesmas
petugas labor membuat pelaporan hasil kegiatan pelaksanaan

program keselamatan di laboratorium sesuai dengan kerangka acuan
program keseamatan/keamanan laboaratorium
lakukan revisi SK dan sop tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya sesuai dengan MOU dengan PT Medivest dalam
penanganan dan pengelolaan B3
buat register resiko dan buat FMEA lengkap sampai ke tindak

lanjut dari risiko keselamatannya
lakukan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium kmd
ditindaklanjuti (tetapkan sample resep yang akan di evaluasi dan
buat register catatan resep obat setiap harinya)
revisi SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan

obat termasuk untuk petugas yang diberi kewenangan dlm
menyediakan obat (diluar jam dinas dan di desa)
lakukan pelatihan oleh apoteker untuk semua petugas di luar jam

dinas dan di desa (perawat dan bidan) dalam penyediaan obat
obat2n di gudang di beri pallet terutama obat2n yang diletakkan di
lantai
petugas memberikan informasi penggunaan obat saat menyerahkan

obat sesui dengan check list PIO lengkap termasuk efek samping
obat/tidak diharapkan dan tentang penyimpanan obat di rumah di
buku yang sudah disiapkan. Buat brosur PIO dengan tulisan dan
animasi/gambar
\
revisi SK tentang penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja
(daftar obat emergensi yang tersedia sesuai dengan unit2
pelayanannya)
lakukan monitoring penyediaan obat emergensi di unit pelayanan

(tindakan, labor, ranap persalinan, KIA/KB, ruang gigi). buat daftar
tilik monitoring penyediaan obat emergensi, dianalisis dan ditindak
lanjuti
lengkapi pembakuan singkatan sesuai unit2 pelayanan yang ada
lengkapi SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem

pengkodean, penyimpanan dengan menambahkan tracer untuk
memudahkan pengembalian rekam medis dan meminimalkan
kesalahan dlm penempatan rekam medis
revisi sop ttg penyimpanan dan masa retensi rekam medis sesuai
dgn PMK no 269/2008 untuk rekam medis yang ada informed
consentnya baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap
lengkapi rekam medis yang mencakup kontinuitas auhan yang
diberikan, revisi rekam medis (gigi, kebidanan/poned). Lihat
permenkes no 269/2008 tentang rekam medis
revisi sop penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

dengan sampling yang mewakili tiap unit pelayanan dan waktu
pelaksanaan penilaian dan evaluasinya. Lakukan audit rekam medis
yang mewakili setiap unit pelayanan kemudian dianalisis dan
ditindak lanjuti sesuai dengn sop penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
buat check list pemantauan diletakkan di tiap unit pelayanan dan

gedung dan dilakukan pemantauan secara periodik sesuai dengan
kebijakan yang sudah ditetapkan
buat check list pemantauan untuk instalasi listrik, air, ventilasi dan
APAR dan lakukan monev thd pelaksanaannya dan kepada
pelaksananya
buat monev/buat daftar tilik thd pelaksanaan prosedur2

inspeksi,pemantauan,pemeliharaan dan perbaikan alat termasuk
jadwal yang telah di tetapkan
lakukan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat
sesuai dengan kebijakan dan sop, lengkapi dokumentasi hasil
evaluasinya dari hasil inspeksi,pemantauan, hasil pemeliharaan dan
perbaikan peralatan bila rusak sesuai dengan jadwal yang sudah di
tetapkan
revisi SK dan sop inventaris, pengelolaan,penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya nya yang memuat proses pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya sesuai dengan
pelaksanaanya yaitu ada MOU dengan PT medivest untuk proses
pengelolaan.termasuk proses penyimpanannya di puskesmas
sebelum di keloa oleh pihak ke 3
revisi SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya yang memuat proses pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya sesuai dengan pelaksanaanya yaitu ada MOU
dengan PT medivest untuk proses pembuangan limbah berbahaya
buat check list pemantauan pelaksanaan penanganan bahan

berbahaya per unit pelayanan kmd dilakukan evaluasi dan di tindak
lanjuti dari hasil evaluasinya (sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya yang sudah direvisi)
buat check list pemantauan pelaksanaan penanganan limbah

berbahaya per unit pelayanan (gigi,poned dan labor) kmd dilakukan
evaluasi dan di tindak lanjuti dari hasil evaluasinya (sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya). semua
bahan dan limbah berbahaya cair di tampung sementara dalam
derigen, bahan/limbah berbahaya padat disimpan di tempat khusus
sebelum di kelola oleh pihak ke 3
buat kerangka acuan program keamanan lingkungan lengkap, mulai

dari proses perencanaan sp evaluasi dan pelaporannya (buat matriks
jadwal kegiatannya sp 1 thn berjalan)
lengkapi program keamanan lingkungan fisik puskemas mulai dari

perencanaan, pelaksanaan, pelatihan/pendidikan petugas,
pemantauan, evaluasi, tindak lanjut thd pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya dan pelaporannya
lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut (sesuai jadwal

pelaksanaan program bila perencanaan program sudah dibuat)
revisi sop tentang sterilisasi dengan memuat proses steril sesuai
dengan metode pensterilan dan sesuai dengan alat sterilnya
buat check list pemantauan steril alat per unit (PONED, ruang
tindakan. KB, gigi) dengan jadwal petugas yang mensterilkannya
(per hari selama 1 bulan)
lakukan inventaris peralatan klinis termasuk di pustu/polindes
buat check list untuk pemantauan, kontrol semua peralatan, testing

dan perawatan peralatan medis sesuai dengan sop nya termasuk
kalibrasi alat secara rutin dan didokumentasikan lengkap
lakukan penetapan kewenangan klinis kepada tenaga klinis

berdasarkan penilaian kualifikasi tenaga
tim kredensial lengkap masing2 profesi. lakukan proses kredensial

bagi semua tenaga klinis sesuai dengan sop kredensial
buat pelatihan singkat atau OJT bagi petugas yang belum memenuhi
persyaratan dan kualifikasi sebelum usulan pelatihan terpenuhi
lakukan penilaian kinerja masing2 tenaga klinis (apakah setiap
triwulan, semester). buat instrumen penilaian kinerja
(kepemimpinan, hubungan kerja berupa komunikasi dan koordinasi,
sikap/prilaku/karakter individual dan pencapaian tugas) untuk
masing2 petugas pemberi layanan klinis sesuai tata nilai, tugas
pokok,tugas integrasi/tambahan.
lakukan analisis dan tindak lanjut dari hasil evaluasi kinerja semua
tenaga klinis (PNS, non PNS ) sesuai dengan tata nilai, tugas
pokok,tugas integrasi/tambahan dan pencapaian tugasnya
lakukan sosialisasi dan monev kpd semua petugas pemberi layanan

klinis dalam upaya peningkatan mutu klinis (berperan aktif dalam
tim mutu, keterlibatan dlm PDCA di unit masing2)
rinci lebih detail uraian tugas petugas layanan klinis (tugas pokok
dan tugas integrasinya) dan wewenang yang dilimpahkan untuk
setiap tenaga pemberi layanan klinis (terutama dari apoteker
kepada bidan/perawat di desa, dari analis kesehatan ke
bidan/perawat termasuk kepada petugas kesehatan didesa)
lakukan penilaian oleh tim kredensial ttg pengetahuan dan

keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus kepada setiap
petugas yang diberi kewenangan khusus
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian

tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela
Puskesmas : Campaka

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien tetapi belum semua
tenaga klinis berperan aktif dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
ada SK tentang penetapan indikator mutu puskesmas

campaka
sudah dilakukan pengumpulan data, di analisis, dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis (april,mei, juni
2017). Pelaporan dilakukan bulan juli. Belum untuk
pengumpulan data di tahun 2016 dan data jan,feb,maret
2017
sudah ada dokumen evaluasi, analisis, tindak lanjut (bulan

juli 2017) dari hasil monitoring dan penilaian mutu klinis
tetapi tidak ada dokumen evaluasi di tahun 2016 dan di
triwulan I thn 2017
ada bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus

KTD, KNC, KPC,KTC
ada SK dan ada SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
sdh dilakukan analisis dan tindak lanjutnya (sdh

diidentifikasi, di grading dan di tindaklanjuti sesuai dengan
gradingnya)
ada Panduan Manajemen risiko klinis,belum dibuat register
resiko, sudah dilakukan FMEA di unit pelayanan prioritas
tetapi proses FMEA nya belu lengkap
belum dilakukan analisis dan upaya meminimalkan risiko

ada kerangka acuan program keselamatan pasiennya
tetapi bukan berdasarkan atas hasil analisis risiko, kejadian
KTD, KTC, KNC, KPC
ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku yg baru dilakukan

1 kali (yang pelaksanaannya dilakukan 3 bulan sekali
sesuai dengan sop penilaian prilaku) petugas dalam
pelayanan klinis dan belum dibuat instrumen lengkap
indikator dan target hasil evaluasinya
pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan belum semua diterapkan sesuai dgn kebijakan
(pemakaian APD, pengelolaan bahan berbahaya/limbah
berbahaya, pelayanan labor untuk penderita Tb. Ruang
labor berada di tingkat II)
belum disusun indikator untuk menilai perilaku dalam

pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
belum dibuat rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
belum ada kerangka acuan dan perencanaan program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
ada bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan yang jelas(kegiatan di tahun
2016)
ada dokumentasi penggalangan komitmen, ada
dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien yang dilaksanakan tetapi pimpinan
puskesmas tidak mengetahui secara jelas
proses/kegiatannya
pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien baru kurang 50% dari semua tenaga
ada dokumen proses kepala Puskesmas bersama dengan

tenaga klinis sudah menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki tetapi saat ditelusur tidak mengetahui
secara pasti pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
ada rencana perbaikan pelayanan klinis tapi bukan dari

pelayanan prioritas
ada rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas yang

sudah dilaksanakan
belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Ada Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis tetapi

belum lengkap untuk kasus keperawatan, keperawatan gigi,
gizi
ada SOP-SOP pelayanan klinis yg disusun sudah
menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas tetapi
dokumen referensinya tidak lengkap
ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang
menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
tetapi di lampirannya dokumen2 nya tidak lengkap
ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sudah sesuai

dengan prosedur
ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup

pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, tetapi
aspek penilaian pasien belum semua diukur sesuai dengan
penetapannya
tidak ada dokumen pengukuran sasaran keselamatan pasien
ada penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator

mutu klinis dan belum ada target dari 6 sasaran
keselamatan pasien
penetapan target belum berdasarkan berbagai pertimbangan

(jumlah SDM dan kompetensi SDM, hasil capaian target
sebelumnya/hasil evaluasi capaian kinerja mutu layanan
klinis)
ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis

dalam penetapan target
ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis ( thn 2016

tidak ada pengumpulan data, ada pengumpulan data di
bulan feb, maret, april 2017) dan belum ada pengumpulan
databukti
ada keselamatan pasienpengumpulan data layanan klinis
dokumentasi
dan belum ada sama sekali untuk keselamatan pasien tetapi
tidak lengkap untuk masing2 dari indikator yang sdh
ditetapkan
data mutu layanan klinis sudah dianalisis(dari data di bulan
april, mei, juni 2017) tetapi untuk data keselamatan pasien
pelaksanaan belum dianalisis karena tidak ada data dari
hasil pengumpulannya
ada SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien, memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam tim tetapi masing2 belum
mengetahui secara jelas mengenai tugas, peran dan
fungsinya dalam peningkatan
ada tim peningkatan mutuklinis
mutu layanan layanan
danklinis dan
keselamatan
keselamatan
pasien pasienberfungsi dengan baik (ada SK
yang belum
pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien).
ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim
belum ada rencana dan program tim peningkatan mutu

ada data monitoring mutu layanan klinis (ada data

monitoring bulan april,mei,juni 2017, tidak ada data bulan
agustus, september, oktober, november, desember 2016
dan tidak ada data bulan januari, februari, maret dan juli
2017) dan tidak ada sama sekali data keselamatan pasien
Cuma ada hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi dari

hasil monitoring mutu layanan klinis di bulan april, mei,
juni 2017 dan analisis masalah keselamatan pasien belum
dilakukan karena tidak ada datanya
Cuma ada bukti analisis penyebab masalah dari data di
bulan april, mei, juni 2017
belum dibuat rencana program perbaikan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah
mutu/kinerja
ada SK tentang penanggung jawab untuk melaksanakan

kegiatan perbaikan yang direncanakan
ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan
belum ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
belum semua petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
belum ada pencatatan untuk kegiatan keselamatan pasien
tidak ada bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan

indikator mutu layanan klinis (belum dilakukan
pengukuran setiap bulan) dan tidak ada hasil capaian
untuk keselamatan pasien
belum dilakukan tindak lanjut dari hasil perbaikan
dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien belum lengkap
ada kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan

komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ( di tiap bulan saat lok min)
tidak ada dokumen laporan kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dan bukti sosialisasi dan komunikasi
kepada semua unit pelayanan dan tidak ada bentuk
sosialisasi secara nyata
belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi

dan komunikasi tersebut
belum dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
lakukan sosialisasi, workshop,pelatihan dan monev kepada SEMUA

petugas/tenaga klinis terhadap program peningkatan mutu layanan klins
dan keselamatan pasien dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu
lakukan pengumpulan data (setiap bulan) di tahun 2016 dan

pengumpulan data di bulan jan,feb,maret 2016 kemudian dilakukan
evaluasi untuk di analisis dan dilaporkan
lakukan evaluasi, analisis dan menindak lanjuti dari hasil monitoring

dan penilaian mutu klinis sesuai dengan jadwal monev nya
buat register resiko dan lakukan FMEA di unit2 prioritas dulu sampai di
kegiatan tindaklanjut risiko pelayanan klinisnya
buat kerangka acuan PMKP dengan program keselamatan pasien
berdasarkan analisis risiko yang dibuat dan laporan insiden keselamatan
pasien
susun indikator dan buat intrumen lengkap (kepemimpinan, prilaku

sesuai tata nilai, koordinasi dan komunikasi dgn rekan kerja, dan
pencapaian kinerja) utk penilaian kinerja/prilaku semua petugas,
lakukan evaluasi mandiri, evaluasi oleh rekan kerja dan atasan. lakukan
penilaian evaluasi setiap 3 bulan sekali sesuai dengan sop penilaian
evalausi prilaku petugas pelayanan klinis
sosialisasikan kepada semua petugas klinis tentang kebijakan tata nilai

budaya mutu dan keselamatan pasien (pemakaian APD (sepatu tertutup,
masker utk petugas dan pasien di unit laboratorium) saat memberikan
pelayanan yg memerlukan keselamatan pasien dan petugas). pemakaian
masker untuk pasien dan petugas untuk pasien dg batuk (siapkan
masker di ruang tunggu dekat ruang pendaftaran dan ditiap gedung2
pelayanan). ruang labor di pindahkan di gedung lantai dasar,
pengelolaan limbah berbahaya dilaksanakan sesuai dengan sop
pelaksanaan pengelolaan B3/limbah berbahaya
buat indikator utk menilai prilaku tenaga layanan klinis dan libatkan
semua tenaga klinis baik dalam penyusunan indikator mutu/kinerja
klinis, juga dalam penyusunan indikator perilaku dan kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDCA/PDSA (dan didokumentasikan
pertemuannya, catat lengkap pembahasan nya di notulen pertemuan)
lakukan pertemuan (yang melibatkan praktisi klinis) dalam pembahasan

program mutu dan keselamatan pasien dan buat rencana peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi (sumber
anggaran nya, waktu pelaksanaannya) dan SDM nya
buat 1 (satu) kerangka acuan ( lewat pertemuan dan tergabung dengan

pokja ADMEN,UKM dan UKP/perencanaan program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien) yang dilengkapi dengan rincian
kegiatan sesuai dengan programnya dan buat jadwal pelaksanaannya
sehingga monev dan tindak lanjutnya dapat dilakukan secara maksimal
lakukan sosialisasi secara nyata dan berkesinambungantentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan yang dihadiri
pimpinan puskesmas dan semua tenaga pemberi layanan klinis agar
semua mengetahui secara jelas proses/kegiatannya dan memahaminya
lakukan evaluasi thd pemahaman semua tenaga pemberi layanan klinis

ttg capaian mutu klinis dan keselamatan pasien, keterlibatan dalam
melakukan pengukuran, pengumpulan data ,analisis, monev, tindak
lanjutnya serta pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melakukan penyusunan

rencana perbaikan pelayanan prioritas yang sudah ditetapkan dengan
mempertimbangkan ketersediaan dana (dokumentasikan), ketersedian
SDM dan lakukan advokasi ke dinkes untuk pemenuhan/pelaksanaan
rencana perbaikan tsb
dokumentasikan lengkap pertemuan dalam penyusunan pelayanan

prioritas untuk diperbaiki (surat undangan, daftar hadir, dan notulen
pertemuannya) antara kepala puskesmas, PJ UKP, PJ mutu dan semua
tenaga pemberi layanan klinis kemudian dievaluasi thd pelaksanaan
PDCA di tiap unit pelayanan
lakukan tindak lanjut dari hasil perbaikan pelayanan prioritas yang
sudah dilakukan berupa monitoring dan evaluasi secara
berkesinambungan (PDCA) di tiap unit2 pelayanan prioritas
lengkapi untuk kasus keperawatan, keperawatan gigi, gizi
lengkapi referensi dalam penyusunan sop2 pelayanan klinis sebagai

acuannya
lengkapi SK tentang penetapan dokumen eksternal dengan lampirannya

dengan dokumen eksternal yang di gunakan dalam penyusunan sop2
pelayanan klinis
lengkapi pengukuran mutu layanan klinis dengan aspek penilaian pasien
(kepuasan pasien/keluarga pasien) yang sdh di tetapkan untuk masing2
unit pelayanan
tetapkan target, indikator sasaran keselamatan pasien (rinci aspek

pengukuran masing2 dari 6 sasaran keselamatan pasien secara periodik
(per bulan dan lakukan monev kemudian di analisis dan ditindak lanjuti)
lakukan penetapan target dari 6 sasaran keselamatan pasien
lakukan penetapan target yg berdasarkan pertimbangan pencapaian

target sebelumnya (setelah evaluasi/hasil evaluasi capaian kinerja mutu
layanan klinis sebelumnya), ketersediaan sarana prasarana dan SDM
nya (jumlah dan kompetensi)
lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

secara periodik setiap bulan sejak di tetapkan indikator dan target
capaiannya
dokumentasikan pengumpulan data keselamatan pasien secara periodik
setiap bulan dari tiap2 indikator yang sudah ditetapkan
lakukan pengumpulan data layanan klinis sejak ditetapkan dan tetapkan

target sasaran keselamatan pasien kmd dilakukan pengukuran hasil
capaian nya, lakukan analisis kemudian susun strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dari hasil
analisis capaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
lakukan sosialisasi mengenai uraian tugas dan tanggung jawab masing2
dan monev (PDCA) kpd tim mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
buat perencanaan program peningkatan mutu pelayanan klinis termasuk

untuk keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun
oleh tim
lakukan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (dr

hasil pengumpulan data dari bulan agustus sd desember 2016 dan bulan
januari sd maret dan juli 2017 dan seterusnya)
kemudian hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

di analisis dan di tetapkan permasalahannya kmd di analisis lagi
penyebab masalah nya
dari hasil analisis penyebab masalah dari mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, dibuat rencana tindak lanjut kmd buat rencana
progran perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

disusun berdasarkan peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber
daya (baik berupa ketersediaan dana dan SDM yg ada)
lakukan tindak lanjut setelah ada hasil pemantauan pelaksanaan

program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
semua petugas wajib melakukan pencatatan dan pendokumentasian
lengkap pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien
lakukan evaluasi sesuai jadwal pelaksanaan evaluasi penilaian mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien (dari data bulan agustus 2016 sd
juli 2017)
lakukan tindak lanjut thd hasil perbaikan dari hasil evaluasi penilaian
dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dan dapat dilakukan perubahan sop bila diperlukan
lakukan dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan

hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

(hasil pemantauan,evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasiennya) di sosialisasikan dan dikomunkasikan kemudian
di domumentasikan dalam notulen pertemuan sosialisasi
lakukan evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil

yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
lakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
RENCANA PERBAIKAN STRATEGI PUSKESMAS CAMPAKA

BAB VII
Puskesmas : Campaka
Aktivitas/langkah-langkah Target Waktu
KRITERIA 7.5.3. Elemen Penilaian REKOMENDASI PERMASALAHAN yang akan diambil Indikator Pencapaian Penyelesaian PJ Pelaksana PJ Monitoring
EP 2 2. Resume klinis memuat

kondisi pasien.
lengkapi resume klinis pasien membuat resume klinis
rujukan dengan memuat kondisi bukti resume klinis pasien yg dirujuk
pasien yg dirujuk dan lengkapnya resume klinis KAPUS &PJ
pasien secara lengkap belum memuat kondisi pasien secara memuat kondisi pasien pasien yang di rujuk januari 2020 PJ UKP UKP
(kesadaran,vital sign, hasil lengkap
secara lengkap
pemeriksaan fisik pasien, hasil
pemeriksaan penunjang )
KRITERIA 7.5.4.
EP 2 2. Kompetensi staf yang selama proses rujukan pasien di monitoring
melakukan monitor sesuai pasien di monitoring oleh oleh petugas yg
dengan kondisi pasien. pelaksanaan monitoring selama rujukan petugas yang memenuhi berkompetensi (yg
selama proses rujukan pasien di belum semua dilakukan oleh tenaga yg sdh persyaratan kompetensi
monitoring oleh petugas yang sudah melakukan
memenuhi persyaratan kompetensi memenuhi persaratan kompetensi (perawat dan bidan nya). pelatihan) KAPUS &PJ
( sebagian besar belum update sertifikat Dan melakukan pelatihan januari 2020 PJ UKP
(perawat dan bidan nya). Usulan UKP
untuk perawat dan bidan mengikuti utk pelatihan kegawadaruratan, dan sesuai kompetensi nya
belum semua bidan mengikuti pelatihan
pelatihan kegawatdarurat kegawatdarutan kebidanan)
KRITERIA 7.6.1.
EP 2 2. Penyusunan dan proses penyusunan dan penerapan lakukan audit proses proses penyusunan dan
penerapan rencana layanan rencana layanan klinis belum sepenuhnya penyusunan dan penerapan penerapan rencana
mengacu pada pedoman dan mengacu pada pedoman dan prosedur rencana layanan klinis dan layanan sepenuhnya
prosedur yang berlaku layanan klinis harus sepenuhnya mengacu mengacu pada KAPUS &PJ
pada pedoman dan pedoman dan prosedur januari 2020 PJ UKP
UKP
prosedur layanan klinis layanan klinis
lakukan audit klinis untuk semua
petugas dan utk semua sop layanan
klinis, untuk menilai kesesuaian
EP 3 3. Layanan dilaksanakan asuhan dengan panduan pelaksanaan layanan belum sepenuhnya lakukan audit pelaksanaan pelaksanaan layanan
sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan pedoman dan prosedur layanan pedoman dan sudah sepenuhnya
prosedur yang berlaku layanan klinis prosedur layanan klinis sesuai dengan pedoman
dan prosedur layanan januari 2020 PJ UKP KAPUS &PJ
klinis UKP
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai proses kajian/asuhan medis belum melengkapi kajian/asuhan medis semua kajian/asuhan
dengan rencana layanan dilakukan secara lengkap dan belum dan audit (untuk masing2 tim) medis,rencana
(pemeriksaan fisik lengkap, hasil
didokumentasikan lengkap di rekam pemeriksaan laboraorium dicatat layanan,perkembangan,
lengkapi kajian/asuhan medis (untuk medias sehingga layanan/rencana perubahan tercatat di
masing2 tim) (pemeriksaan fisik dalam rekam medis, KIE, hasil
lengkap, hasil pemeriksaan layanan/perubahan rencana layanannya rujukan internal) unit terkait rekam medis
tidak dapat di dibaca lengkap utk melihat didokumentasikan lengkap di
laboraorium dicatat dalam rekam rekam medis sehingga
medis, KIE, hasil rujukan internal) unit perkembangan pasien layanan/rencana KAPUS &PJ
terkait didokumentasikan lengkap di layanan/perubahan rencana januari 2020 PJ UKP
UKP
didokumentasikan lengkap di rekam pemeriksaan laboraorium dicatat layanan,perkembangan,
lengkapi kajian/asuhan medis (untuk
masing2 tim) (pemeriksaan fisik
medias sehingga layanan/rencana dalam rekam medis, KIE, hasil perubahan tercatat di
EP 5 5. Layanan yang diberikan layanan/perubahan rencana layanannya rujukan internal) unit terkait rekam medis
lengkap, hasil pemeriksaan
kepada pasien laboraorium dicatat dalam rekam tidak dapat di dibaca lengkap utk melihat didokumentasikan lengkap di
didokumentasikan perkembangan pasien rekam medis sehingga
medis, KIE, hasil rujukan internal) unit layanan/rencana KAPUS &PJ
terkait didokumentasikan lengkap di layanan/perubahan rencana januari 2020 PJ UKP UKP
EP 6 6. Perubahan rencana rekam medias sehingga layanannya dapat di dibaca
layanan dilakukan layanan/rencana layanan/perubahan lengkap utk melihat
berdasarkan perkembangan rencana layanannya dapat di dibaca perkembangan pasien.
pasien. lengkap utk melihat perkembangan
pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat
dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan pelaksanaan informed consent ada bukti pelaksanaan informed consent lakukan pelaksanaan informed consent
medis, pasien/keluarga dilakukan juga utk pelayanan KB, sebelum pelaksanaan tindakan medis yang informed consent pelayanan KB,
pasien memperoleh informasi laboratorium, tindakan/UGD terdokumentasi di rekam medis (hanya pelayanan KB, laboratorium, laboratorium,
sebelum memberikan ada bukti di unit gigi tetapi belum untuk tindakan/UGD tindakan/UGD dan
persetujuan mengenai KB dan labor semua unit terlaksana
tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam
informed consent.
KRITERIA 7.6.3. KAPUS &PJ

januari 2020 PJ UKP
EP 2 2. Obat/cairan intravena UKP
diberikan sesuai kebijakan
dan prosedur membuat daftar tilik untuk adanya daftar tilik
buat daftar tilik untuk menilai pelaksanaan pemberian obat/cairan menilai pelaksanaan nya (penilaian) pelaksanaan
intravena sudah diberikan sesuai kebijakan
pelaksanaan nya kepada semua dan prosedur tetapi belum dilakukan kepada semua tenaga kepada semua tenaga
tenaga kesehatan (dokter,bidan dan kesehatan (dokter,bidan dan kesehatan (dokter,bidan
penilaian pelaksanaannya kepada semua
perawat) tentang sop pemberian tenaga kesehatan (dokter, bidan dan perawat) tentang sop dan perawat) tentang
obat dan atau cairan intravena pemberian obat dan atau sop pemberian obat dan
perawat) cairan intravena atau cairan intravena
KRITERIA 7.6.4.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian Pemantauan dan
terhadap layanan klinis melakukan pemantauan dan penilaian terhadap
dilakukan secara kuantitatif lakukan pemantauan dan penilaian penilaian mutu layanan layanan klinis dilakukan
maupun kualitatif mutu layanan klinis setiap bulan ada bukti pelaksanaan pemantauan dan klinis setiap bulan dan secara kuantitatif KAPUS &PJ
januari 2020 PJ UKP
dan monev sesuai dengan rencana penilaian terhadap layanan klinis secara monev sesuai dengan maupun kualitatif UKP
program mutu layanan klinis kualitatif dan kuantitatif dengan rencana program mutu terpenuhi
menggunakan indikator klinis (hasil monev layanan klinis
hanya di bln april,mei, juni 2017)
EP 3 3. Tersedia data yang lakukan monev dari hasil Tersedia data yang
dibutuhkan untuk capaian setiap bulan untuk dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian mengetahui pencapaian mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan lakukan monev dari hasil capaian ada data monitoring dan evaluasi terhadap tujuan dan hasil tujuan dan hasil serta
evaluasi terhadap KAPUS &PJ
layanan klinis hasil pelaksanaan layanan klinis (bulan pelaksanaan layanan klinis januari 2020 PJ UKP UKP
setiap bulan april,meit, dan juni 2017 saja) pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap lakukan analisis terhadap Dilakukan analisis
indikator yang dikumpulkan monitoring dan evaluasi terhadap indikator yang
sudah dilakukan analisis terhadap terhadap indikator layanan dikumpulkan terpenuhi KAPUS &PJ
monitoring dan evaluasi terhadap klinis dari hasil monev januari 2020 PJ UKP
UKP
indikator layanan klinis
lakukan analisis dari hasil monev
sesuai dengan jadwal pelaksanaan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut monev thd indikator layanan klinis Dilakukan rencana tindak
terhadap hasil analisis lakukan rencana tindak lanjut setelah analisis
tersebut untuk perbaikan lanjut setelah dilakukan terhadap indikator yang
ada bukti tindak lanjut setelah dilakukan KAPUS &PJ
layanan klinis analisis terhadap indikator layanan klinis analisis terhadap indikator dikumpulkan terpenuhi januari 2020 PJ UKP UKP
layanan klinis dari hasil
monev
KRITERIA 7.6.5.
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga
pasien ditindaklanjuti membuat no layanan Keluhan
tindak lanjuti keluhan juga dari sms, keluhan pasien/keluarga pasien sudah di pengaduan dari sms, survey pasien/keluarga pasien januari 2020 PJ UKP
KAPUS &PJ
survey tindak lanjuti tetapi hanya dari kotak saran UKP
pasien dari media internet ditindaklanjuti dari
semua media
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi dokumentasi tentang
tentang keluhan dan tindak mendokumentasikan dan keluhan dan tindak
lanjut keluhan publikasikan hasil lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien. dokumentasikan dan publikasikan pasien/keluarga pasien
identifikasi, analisis dan
hasil identifikasi, analisis dan tindak ada dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan terpublikasi di semua KAPUS &PJ
lanjut keluhan pasien/keluarga tindak lanjut keluhan pasien/keluarga media januari 2020 PJ UKP
UKP
pasien melalui media yang di pasien a(hanya dari kotak saran) pasien/keluarga pasien
melalui media yang di
tempel di dinding/papan informasi tempel di dinding/papan
informasi
KRITERIA 7.6.6
EP 3 3. Layanan klinis dan melengkapi dan dan mencatat terpenuhi nya Layanan
pelayanan penunjang yang secara lengkap dalam rekam klinis dan pelayanan
dibutuhkan dipadukan medis, dokumen2 pelayanan penunjang yang
dengan baik, sehingga tidak lengkapi dan catat secara lengkap klinis dan pelayanan dibutuhkan dipadukan
terjadi pengulangan yang dalam rekam medis, dokumen2 penunjang yang dilakukan shg dengan baik, sehingga
tidak perlu. pelayanan klinis dan pelayanan layanan klinis dan pelayanan penunjang terhindar terjadinya tidak terjadi pengulangan
KAPUS &PJ
penunjang yang dilakukan shg yang dibutuhkan belum dipadukan dengan pengulangan yang tidak perlu yang tidak perlu, januari 2020 PJ UKP UKP
terhindar terjadinya pengulangan lengkap dan baik (tindakan/poned,
yang tidak perlu (tindakan/poned, KIA/KB,gigi,poli umum).
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi Sosialisasikan terhadaf staf pasien dan keluarganya
pelayanan memberitahukan terhadap sop penolakan mengetahui tentang hak
pasien dan keluarganya ada Sk tentang hak dan kewajiban pasien atau tidak melanjutkan mereka untuk menolak
tentang hak mereka untuk yang memuat hak untuk menolak atau pengobatan kepada semua atau tidak melanjutkan
lakukan monev terhadap sop tidak melanjutkan pengobatan dan ada
menolak atau tidak penolakan atau tidak melanjutkan petugas pemberi layanan pengobatan. KAPUS &PJ
melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk klinis januari 2020 PJ UKP
UKP
pengobatan kepada semua petugas menolak atau melanjutkan pengobatan
tetapi belum semua petugas
melaksanakan sesuai dengan sop nya
EP 2 2. Petugas pemberi Sosialisasikan terhadaf staf/
pelayanan memberitahukan monev, terhadap informed
pasien dan keluarganya consent /penolakan atau tidak
tentang konsekuensi dari belum semua petugas pemberi pelayanan melanjutkan pengobatan
keputusan mereka. memberitahukan pasien dan keluarganya kepada semua petugas semua Petugas pemberi
pemberi layanan klinis KAPUS &PJ
tentang konsekuensi dari keputusan pelayanan januari 2020 PJ UKP
UKP
tentang konsekuensi dari
mereka (pemberian informasi di form keputusan pasien memberitahukan pasien
informed consent masih belum diisi) dan keluarganya tentang
konsekuensi dari
keputusan pasien tercatat
di informed consent
pelayanan memberitahukan monev, terhadap informed
pasien dan keluarganya consent /penolakan atau tidak
tentang tanggung jawab melanjutkan layanan dan
mereka berkaitan dengan lengkapi dan isi form pemberian memberitahukan pasien dan
keputusan tersebut. informasi di form informed consent belum semua petugas pemberi pelayanan keluarganya tentang tanggung semua Petugas pemberi
secara lengkap. Lakukan monev thd memberitahukan pasien dan keluarganya jawab mereka berkaitan pelayanan KAPUS &PJ
januari 2020 PJ UKP
rekam medis/ form informed tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. memberitahukan pasien UKP
consent dengan keputusan tersebut. dan keluarganya tentang
tanggung jawab mereka
berkaitan dengan
keputusan tersebut.
Tercatat di infored
consent dan rekam medis
pelayanan memberitahukan monev, terhadap pelayanan
pasien dan keluarganya memberitahukan pasien dan
tentang tersedianya alternatif belum petugas pemberi pelayanan sudah keluarganya tentang pelayanan
pelayanan dan pengobatan. memberitahukan pasien dan keluarganya tersedianya alternatif memberitahukan pasien januari 2020 PJ UKP
KAPUS &PJ
tentang tersedianya alternatif pelayanan pelayanan dan pengobatan. dan keluarganya tentang UKP
dan pengobatan. tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan tercatat di
rekam medis
KRITERIA 7.7.1.
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal melengkapi SK tentang tenaga
dan sedasi dilakukan oleh ada SK tentang tenaga kesehatan yang kesehatan yang diberi
tenaga kesehatan yang lengkapi SK tentang tenaga kewenangan untuk melakukan
kompeten kesehatan yang diberi kewenangan mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal Pelayanan anestesi lokal KAPUS &PJ
sedasi/anestesi lokal, ada bukti pelayanan januari 2020 PJ UKP
untuk melakukan sedasi/anestesi dan sedasi dilakukan oleh UKP
lokal dilakukan oleh petugas yang belum tenaga kesehatan yang
diberikan kewenangan kompeten dan di berikan
kewenangan
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik pemberian anestesi dan Anestesi lokal dan sedasi,
teknik anestesi lokal dan teknik pemberian anestesi dan ada pencatatan pemberian anestesi lokal sedasi terdokumentasi dalam teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam sedasi harus terdokumentasi dalam dan sedasi dan tetapi teknik pemberian rekam medis (rawat jalan, inap sedasi tercatat dalam KAPUS &PJ
medis pasien persalinan, gigi, KB, imunisasi) rekam medis pasien januari 2020 PJ UKP
rekam medis (rawat jalan, inap anestesi lokal dan sedasi belum UKP
persalinan, gigi, KB, imunisasi) terdokumentasi dalam rekam medis

Puskesmas Campaka

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Campaka

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan sudah ada identifikasi terhadap

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis ada informasi jenis2 pelayanan pada

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada strategi komunikasi untuk

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi ada SK , SOP yang mendukung

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

FAKTA DAN ANALISIS

mempertimbangkan tata ruang daerah

mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan

tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja

ada dokumen ketersediaan yang sesuai spm

karena bangunan sudah terbentuk sehingga tata ruang

tersedia prasarana tapi belum semua sesuai kebutuhan.

ada jadwal pemeliharaan terhadap prasarana Puskesmas

Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis

pemeliharaan terjadwal terhadap peralatan medis dan

Tidak ada peralatan medis dan non medis yang

Sesuai, Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

belum dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

ada sk, sop uraian tugas, tanggung jawab dan

belum dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

belum dilakukan kajian ditindaklanjuti dengan

Ada kejelasan dan mengacu permenkes untuk

untuk kapus belum ada, tapi ada sk kapus dan SOP

ada Sk dan KAK kegiatan dan jadwal kegiatan orientasi

ada kesempatan mengikuti pelatihan, walau tidak ada

ada SK visi, misi dan kejelasannya

SOP mengkomunikasi tata nilai (sosialisasi)

ada SOP penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai

ada SK dan SOP tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,

ada SK dan SOP memfasilitasi peran serta masyarakat

belum dilakukan kajian terhadap akuntabilitas

ada sk, ada dokumen pendelegasian tapi masih

Ada SK dan SOP untuk memperoleh umpan balik dari

ada penetapan peran pihak2 yang terkait .

ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan

Ada SOP pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan

ada SK, SOP, pedoman dan prosedur yang jelas untuk

Ada SK tentang pelaksanaan komunikasi internal di

rekomendasi hasil komunikasi internal belum dilakukan,

ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

ada dokumen dilakukan identifikasi jaringan dan

ada bukti Program pembinaan terhadap jaringan dan