VERSI 5 bab
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas : TEPUS II
Kab./Kota : GUNUNG KIDUL
Tanggal : 25-27 Juli 2018
Surveior
: EMMA MF SIMANJUNTAK, SKM, MM, MScPH
1.1.1 Kriteria.1.1.1.
Elemen Penilaian
Ep 2 EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis
pelayanan dan jadwal pelayanan.
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin
komunikasi dengan masyarakat.
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan
dan harapan masyarakat yang
dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.
Ep 4 EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab, dan Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara kebutuhan dan
harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan
secara aktif untuk memberikan umpan
balik tentang mutu, kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan
bagi pengguna pelayanan.
Jumlah
FAKTA DAN ANALISIS
Tanggal tidak ada.. Jam pelayanan...
Tangadatnag ka pus tidka da.. Perbaikan
unutk di SK harus ditambah dengan jam
pelayanan
Di loket pendaftaran, di Lab di loket lab, di
KIA, di klinik sehat.
1. Ada SK ttg Metoda dan Media unutk
menjalin komunikasi dengan masyarakat di
wilayah kerja UPT Pusk Tepus II, 2. ada
KA MMD.. 3.. Ada SOP Menjalin
Komunikasi dengan masyarakat.. 4. Ada
SOP MMD.. 5. Ada KAK MMD 2018//
ada undanga, ada notulen, ada daftra hadir,
Ada pengumpulan melalui Indeks
Kepausan masyaraakat, dengan
menggunakan kuesioner ..... 2. Ada bukti
analisis dan tindaklanjut hasil monitoirng
undikator mutu klinis bln Apri, Mei, Juni
2018
Ada SK ttg Timpenysusun Perencaan Tk
Puskesmas.. 2. Ada SK ttg Perubahan
kebijakan tim penysuun perencanaan tk
Puskesmas..
Ada undangan, ada dftar hadir, ada
notulen, ada bukti melakukan rapat-rapat
perencanaan..
Ya, ada bukti Hasil analisa masukan
masyarakat utk Admen
Ada identifikasi kebutuhan dan tanggapan
masyarakat tehadap mutu/kinerja
pelayanan
Telah dilakukan upaya menanggapi
harapan masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan bagi pengguna pelayanan, perlu
peningkatan..
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ya,,, pengadaan soun system, autoclave,
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan jaringan internet
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam 1. Bumbung Penyelamat dna Bumbung
pengembangan pelayanan, dan Penyemangat,. 2. Labuhan Jiwa.... 3.
diupayakan pemenuhan kebutuhan Pokdarwis Pelintang
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Ada SOP Pengembangan teklnologi untk
diterapkan dalam pelayanan untuk mempercepat pelayanan dengan sistem
memperbaiki mutu pelayanan dalam informasi manajmeen Puskesasm
rangka memberikan kepuasan kepada (SISFOMAS)
pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan Ya
(RUK) disusun berdasarkan Rencana
Lima Tahunan Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan masyarakat.

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada

(RPK) Puskesmas sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK Penyusunan RUK dan RPK dilakukan

dilakukan secara lintas program dan secara lintas program dan lintas sektoral,
lintas sektoral. ada daftar hadir dan notulen rapat.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Ya
terintegrasi dari berbagai Upaya
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Ya
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang Ada SK ttg Monitoring unutk menjamin
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai
dan Penanggung jawab Upaya rencana operasional
Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan operasional.

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK ttg Penetsapan indikator prioritas
monitoring dan menilai proses untuk monitoring dan penialian kinerja
pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP monitoring, analisis terhadap
monitoring penyelenggaraan pelayanan hasil monitoring dan tindaklanjut
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan monitoring
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan Ada SK ttg Revisi Perencanaan
revisi terhadap perencanaan operasional Operasionam Program di UPT Puskesmas
jika diperlukan berdasarkan hasil Tepus II.. Ada SOP Revisi Prencanan..
monitoring pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.

Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan Ada SK ttg Jenis-jenis pelayayan di UPT
sesuai dengan Peraturan Perundangan Puskesmas Tepus II
dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui Pertemuan-pertemuan kader..

jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas dan memanfaatkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan
tersebut.

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik YA
lintas program maupun lintas sektoral
mendapat informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan YA

sosialisasi yang jelas dan tepat
berkaitan dengan program kesehatan
dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan
pihak terkait.

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Ya
pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan Ya ada daftra hadir, notulen perremuan
memberi kemudahan bagi pelanggan dengan kader di 3 desa
untuk memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal Ya, ada kesesuaian antara jadwal dengan
yang ditentukan. eavaluasi hasil kegiatan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja Ya
dalam penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Ya, HP, kotak saran, angket kepuasan
memfasilitasi kemudahan akses pengunjung..
masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Ada SK ttg Strategi Komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk masyarakat untuk memfasilitasi
membantu pengguna pelayanan dalam kemudahan akses di wilayah kerja UPT
memperoleh pelayanan sesuai Puskesmas Tepus II
kebutuhan spesifik pengguna
pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Ya ada jadwal : kegiatan Posyandu,
kegiatan Puskesmas. kegatan Pelayanan, Jadwal jaga UGD dan
Rawat Inap, Jadwl jaga Bidan
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan Ada Notulennya, ada undangan, ada
disepakati bersama. daftar hadir,
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Ya ada jadwal : kegoatan Posyandu,
jadwal dan rencana yang disusun kegatan Pelayanan, Jadwal jaga UGD dan
Rawat Inap, Jadwl jaga Bidan
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
Ada KAK Lokakarya Mini Bulanan,
Lokakarya Mini Lintas Sektor, ada SOP
Lokmin Puskesmas, ada undangan, daftar
hadir, notulen,

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Ada SK ttg Pedoman tata naskah,

pelaksanaan kegiatan pendokumentasian dokumen dan rekam
didokumentasikan. kegiatan, teta[i tidak ada lampirannya
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Ada Laporan hasil audit Internal Mei
masalah spesifik yang ada dalam proses 2018..
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- SK ttg Penerapan Manajemen Resiko, ada

masalah yang potensial terjadi dalam Tebal register Resiko Admen
proses penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Ada rapat2 program, Admen, UKP dan

konsisten mengupayakan agar UKM
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
tertib dan akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan pelanggan.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada hasil dan analisa kegiatan dan
diberikan kepada pengguna pelayanan sosialisasi jenis-jenis pelayanan, ana
dan pihak terkait. instrumen evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.... Ada SOP ttg Pemberian
Informasi kepada Masyarakat kegiatn
program dan pelayanan program

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur
kerja untuk meningkatkan efesiensi
agar dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
Ada FMEA, ada bukti Pelaksanaan dan
Evaaluasi Program peningkatan Mutu
Layayan Klinis dan Keselanatan Pasien...
Ada kejelasan tanggungjawab dan
wewenang setiap koordinator

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Ada buku, tetap[i perlu diperbaiki

pelayanan untuk memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung Ada SOP Lokakarya mini Puskesmas, ada
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan KAK Lokmin bulanan dan Lokmin Linsek,
pelayanan
 EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan Ada SK tentang Kewajiban menajalankan
tertib administrasi, dan dukungan tertib administrasi dalam penyelenaggaraan
tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan dan administrasi manajemen,
pelayanan minimal dari kesalahan, tidak ada SOP cara mendapatkan umpan
terjadi penyimpangan maupun balik...ada SOP Pengelolaan Kotak Saran,
keterlambatan. ada SOP Penialian Prestasi Kerja

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat Ya

dukungan dari pimpinan Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk Ada SK ttg Pembentukan Tim Pengelola
menerima keluhan dan umpan balik dari pengaduan Masyarakat, ada buku catatan,,,
pengguna pelayanan, maupun pihak perlu dilengkapi dengan batasan waktu
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Idem

diidentifikasi, dianalisa, dan
ditindaklanjuti

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan idem

terhadap keluhan dan umpan balik.

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum

keluhan/umpan balik.

Jumlah

1.5 Kriteria 1.3.1.

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan Ada SOP Penilaian Kinerja, perlu
penilaian kinerja yang dilakukan oleh perbaikan
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Perlu perbaikan dan peningkatan

meningkatkan kinerja pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk Ya ada, perlu penyempurnaan

melakukan penilaian kinerja

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Ya ada, perlu penyempurnaan

tahapan cakupan Upaya Puskesmas
untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Ya ada, perlu penyempurnaan
dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Ya, perlu perbaikan dan penyempurnaan
dianalisis dan diumpan balikkan pada
pihak terkait

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja Ya, perlu perbaikan dan penyempurnaan

dibandingkan dengan acuan standar
atau jika dimungkinkan dilakukan juga
kajibanding (benchmarking)dengan
Puskesmas lain

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan Ya, perlu perbaikan dan penyempurnaan

untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan
kegiatan Puskesmas

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan Ya, perlu perbaikan dan penyempurnaan

untuk perencanaan periode berikutnya

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Belum, tidak ada bukti

lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI

PKP 2016, capaian PKP 2016, analisa

masalah , dibawah ke PTP, untuk dibut
RUK 2018, di PTP 2017, keluar DPA
2017,...
Sempurnakan lagi dengan info layanan
puskesmas untuk luar gedung...

Susun Perencanaan Puskesmas

berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat (hasil SMD, MMD, atau
survei-survei lain yang sudh dilakukan),
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait, dan bersifat komprehensif,
didalamnya terlihat upaya2 promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Selaraskan lebih tajam lagi antara

kebutuhan dan harapan masyarakat (yang
sudh dilakukan ) analisa dan bandingkan
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas

Upaya yang telah dilakuan menanggapi

harapan masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan bagi pengguna pelayanan,
lakukan PDCA terhadap hasil yang
didapat.
Jabarkan target-target yang akan dicapai
dalam RUK yang berasa; dari Renstra,
gabungkan dengan analisis kebutihana
masyarakat, sehingga menjadi RUK yang
komprehensif.

Setiap dokumen yang ada di Puskesmas,

harus konsisten, sinkron dengan yang
lain, perbaikan perlu dilakukan dalam
Pedoman Pengendalian Dokumen
Buat SOP nya terlebih dahulu..
Kemudian lakukan mengikuti siklus
PDCA dilakukan untuk memastikan tidak
ada proses yang tertinggal, hasil kajian
PDCA kan kembali sampai tuntas/selesai
sebuah masalah.

Lakukan lebih baik lagi, skilus PDCA

dilakukan unutk memastikan tidak ada
proses yang tertinggal, hasil kajian PDCA
kan kembali sampai tuntas/selesai sebuah
masalah.

Belum terjadwal di pedoman manual

mutu.. Perlu perbaikan unutk
penyempurnaan Pedoman Manual Mutu.

Informasi-informasi perlu diberikan

selain kepada masyarakat, juga kepada
lintas sekotr dan pihak2 terkait, lebih baik
kalau diagendakan jadwal pemberian
informasi dan informasi apa saja yang
akan diberikan, sehingga menjadi agneda
tetap Puskesmas.

Untuk meningkatkan efesiensi sehingga

dapat memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarkat, analisa dan pembahsan
terhadap alur kerja perku dilakukan
secara periodik, dibakuak dan
diminitoirng mengikuti siklus PDCA

Perlu pendokumentasian yang lebih baik

lagi, dibuat tersistem, misalnya dengan
menggunakan buku/agneda konultasi,
sehinga semua tercatat dan ada bukti
yang dapat diperlihatkan.
SOP yang sudh dibuat, dilakaksanakan
dan didokumentasikan, prosedur dan tata
tertib admintrasi harus dilaksanakan
secara konsisten dan berrlaku untuk
semua program.

Buat SOP nya, laukan pelaksanaan sesuai

SOP, agar dilengkapi dengan dokumen-
dokumen sebagai bukti bahwa kegatan
tersebut dilaksanakan, ikuti siklus PDCA.

Lakukan sesuai SOP, dilengkapi dengan

dokumen-dokumen sebagai bukti bahwa
kegatan tersebut dilaksanakan, ikuti
siklus PDCA.
Perlu melengkapi dengan dokumen-
dokumen yang medukung, ikuti siklus
PDCA
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik, lakukan mengikuti
siklus PDCA

Lakukan sesuai SOP, dilengkapi dengan

dokumen-dokumen sebagai bukti bahwa
kegatan tersebut dilaksanakan, ikuti
siklus PDCA.

Implementasikan melaluai kegiatan

Penilaian Kinerja, dilakuakn secara
periodik dan ada umpan balik serta ikuti
siklus PDCALalukan secara
komprehensif

Penetapan indikator agar mengacu

kepada target capaian yang ditetapkan
oleh dinas Kesehatan Kab, sehingga
kegiatan-kegiatan Puskesmas merupakan
kegiatan untuk pencapaian indikator yang
sudh ditetapkan Puskesmas (melalaui
rapat penetapan), dan juga untuk Dinas
Kesehatan kabupaten. Agar diisi dengan
baik dan benar serta dapat
dipertanggungjawabkab.

Penetapan indikator agar mengacu

kepada target capaian yang ditetapkan
oleh dinas Kesehatan Kab, sehingga
kegiatan-kegiatan Puskesmas merupakan
kegiatan untuk pencapaian indikator yang
sudh ditetapkan Puskesmas (melalaui
rapat penetapan), dan juga untuk Dinas
Kesehatan kabupaten. Agar diisi dengan
baik dan benar serta dapat
dipertanggungjawabkab.
Lalukan secara periodik dan mengikuti
proses PDCA

Hasil penilaian kinerja Puskesmas yang

sudh dianalisis , diumpan balikkan pada
pihak terkait, baik lintas program maupun
lintas sektor.
Hasil yang sudh dilakukan, sempurnakan
dengan mengijuti siklus PDCA.. Ingat, 1
kriteria penilaian adalah 1 siklus PDCA..
Kaji banding program dan mutu layanan
perlu dilakukan dan direncanakan secara
periodeik, sebagai pembelajaran, dan
pahami langkah--langkah melakukan kaji
banding.

Hasil yang sudh dilakukan, sempurnakan

dengan mengijuti siklus PDCA.. Ingat, 1
kriteria penilaian adalah 1 siklus PDCA.

Hasil yang sudh dilakukan, sempurnakan

dengan mengijuti siklus PDCA.. Ingat, 1
kriteria penilaian adalah 1 siklus PDCA.

Hasil penilaian kinerja dan tindak

lanjutnya harus dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, untuk
mendapat verifikasi dan kemudian
lakukan sesuai siklus PDCA
 PPS BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas : TEPUS II
Kab./Kota : GUNUNG KIDUL
Tanggal : 25-27 Juli 2018
Surveior : EMMA MF SIMANJUNTAK, SKM, MM, MScPH

Kriteria.1.1.1.
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis Di loket pendaftaran, di Lab di loket

pelayanan dan jadwal pelayanan. lab, di KIA, di klinik sehat.

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas Ada SK ttg Timpenysusun Perencaan

yang disusun berdasarkan analisis Tk Puskesmas.. 2. Ada SK ttg
kebutuhan masyarakat dengan Perubahan kebijakan tim penysuun
melibatkan masyarakat dan sektor perencanaan tk Puskesmas..
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Ada undangan, ada dftar hadir, ada

Penanggung jawab, dan Pelaksana notulen, ada bukti melakukan rapat-
Kegiatan menyelaraskan antara rapat perencanaan..
kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas

Kriteria 1.1.2.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Telah dilakukan upaya menanggapi
harapan masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan bagi pengguna pelayanan,
perlu peningkatan..

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan Ya
(RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang Ada SK ttg Monitoring unutk menjamin
dilakukan oleh Pimpinan bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai
Puskesmas dan Penanggung jawab rencana operasional
Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
Kriteria 1.2.5.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap Ada Laporan hasil audit Internal Mei
masalah-masalah spesifik yang ada 2018..
dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas,
untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang
kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap SK ttg Penerapan Manajemen Resiko,

masalah-masalah yang potensial ada Tebal register Resiko Admen
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Ada rapat2 program, Admen, UKP dan

konsisten mengupayakan agar UKM
pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan
konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait.
Ada hasil dan analisa kegiatan dan
sosialisasi jenis-jenis pelayanan, ana
instrumen evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program dan lintas
sektor terkait.... Ada SOP ttg
Pemberian Informasi kepada
Masyarakat kegiatn program dan
pelayanan program
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur
kerja untuk meningkatkan efesiensi
agar dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh
bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur,
kejelasan tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik
dari pengguna pelayanan, maupun
pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Ada FMEA, ada bukti Pelaksanaan
dan Evaaluasi Program peningkatan
Mutu Layayan Klinis dan Keselanatan
Pasien... Ada kejelasan
tanggungjawab dan wewenang setiap
koordinator
Ada buku, tetap[i perlu diperbaiki
Ada SK tentang Kewajiban
menajalankan tertib administrasi
dalam penyelenaggaraan pelayanan
dan administrasi manajemen, ada
SOP cara mendapatkan umpan
balik...ada SOP Pengelolaan Kotak
Saran, ada SOP Penialian Prestasi
Kerja
Ada SK ttg Pembentukan Tim
Pengelola pengaduan Masyarakat,
ada buku catatan,,, perlu dilengkapi
dengan batasan waktu
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik Idem
direspons, diidentifikasi, dianalisa,
dan ditindaklanjuti

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai idem

tanggapan terhadap keluhan dan
umpan balik.

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak Belum

lanjut keluhan/umpan balik.

Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk Ada SOP Penilaian Kinerja, perlu
melakukan penilaian kinerja yang perbaikan
dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan Perlu perbaikan dan peningkatan
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk Ya ada, perlu penyempurnaan
melakukan penilaian kinerja

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas Ya ada, perlu penyempurnaan

menetapkan tahapan cakupan
Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Ya ada, perlu penyempurnaan

dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Ya, perlu perbaikan dan
Puskesmas dianalisis dan diumpan penyempurnaan
balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja Ya, perlu perbaikan dan
dibandingkan dengan acuan penyempurnaan
standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas
lain

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan Ya, perlu perbaikan dan

untuk memperbaiki kinerja penyempurnaan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan Ya, perlu perbaikan dan

untuk perencanaan periode penyempurnaan
berikutnya

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Belum, tidak ada bukti

lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
uskesmas (PPP)

REKOMENDASI
Langkah Pemenuhan EPMetode perbaikan
Sempurnakan lagi dengan info Memperbaiki informasi review dan revisi
layanan puskesmas untuk luar tentang layanan jenis pelayanan dan
gedung... puskesmas, dengan jadwal pelayanan
menambahkan jenis-
jenis layanan yang
berada di luar gedung
puskesmas

Susun Perencanaan Puskesmas Menyusun perencanaan 1. Menganalisis

berdasarkan analisis kebutuhan puskesmas berdasarkan kebutuhan
masyarakat (hasil SMD, MMD, atau analisis kebutuhan masyarakat
survei-survei lain yang sudh masyarakat (yang berdasarkan hasil
dilakukan), dengan melibatkan didapat melalui SMD/MMD, SKM, PIS
pelaksanaan SMD/MMD, PK bersama linsek
masyarakat dan sektor terkait, dan SKM, PIS PK )dengan (lokmin linsek); 2.
bersifat komprehensif, didalamnya melibatkan masyarakat Mengadakan
terlihat upaya2 promotif, preventif, dan sektor terkait, dan pertemuan
kuratif, dan rehabilitatif. bersifat komprehensif, penyusunan
didalamnya terlihat perencanaan
upaya2 promotif, puskesmas
preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.

Selaraskan lebih tajam lagi antara
kebutuhan dan harapan masyarakat
(yang sudh dilakukan ) analisa dan
bandingkan dengan visi, misi, fungsi
dan tugas pokok Puskesmas
Melakukan penajaman 1. mereview visi, misi
analisa kebutuhan dan dan tupoksi
harapan puskesmas yg puskesmas;
selaras dengan visi, 2.Melaksanakan
misi, fungsi, tupoksi analisa kebutuhan
dan harapan
puskesmas puskesmas dikaitkan
dengan visi misi dan
tupoksi puskesmas
Upaya yang telah dilakuan 1. Meningkatkan Melengkapi hasil
menanggapi harapan masyarakat tanggapan harapan identifikasi, analisis,
terhadap mutu pelayanan dalam masyarakat terhadap tanggapan terhadap
rangka memberikan kepuasan bagi mutu pelayanan; 2. kebutuhan dan
pengguna pelayanan, lakukan PDCA Mencatat tanggapan dan harapan masyarakat
rekam implementasi serta menetapkannya
terhadap hasil yang didapat. dalam menanggapi sesuai dengan
harapan masyarakat  prioritas  prioritas
masalah masalah
sebagai tolak
ukur/dasar
 perencanaan
 perencanaan
kegiatan kegiatan dan
memberikan
kepuasan bagi
 pengguna
/masyarakat

jabarkan target-target yang akan 1. Menjabarkan target- menyusun target

dicapai dalam RUK yang berasa; dari target yang akan puskesmas dalam
Renstra, gabungkan dengan analisis dicapai dalam RUK RUK berdasarkan
kebutihana masyarakat, sehingga yang berasal; dari Renstra dan analisis
menjadi RUK yang komprehensif. Renstra Puskesmas; 2. kebutuhan
masyarakat
Menggabungkan
dengan analisis
kebutuhan masyarakat,
sehingga menjadi RUK
yang komprehensif.

Setiap dokumen yang ada di Memperbaiki pedoman Mereview dan revisi

Puskesmas, harus konsisten, sinkron pengendalian dokumen pedoman
dengan yang lain, perbaikan perlu pengendalian
dilakukan dalam Pedoman dokumen
Pengendalian Dokumen
Buat SOP nya terlebih dahulu.. 1. Menyusun SOP 1. Pembahasan
Kemudian lakukan mengikuti siklus tentang kajian dan TL bersamaSOP tentang
PDCA dilakukan untuk memastikan terhadap kajian dan TL
tidak ada proses yang tertinggal, hasil masalah –  masalah terhadap masalah  – 
kajian PDCA kan kembali sampai spesifik; 2. Melakukan masalah spesifik.; 2.
PDCA tentang kajian Mereview tentang
tuntas/selesai sebuah masalah. terhadap masalah –  kajian terhadap
masalah spesifik hingga masalah  –  masalah
tuntas spesifik yang ada
dalam proses
 penyelenggaraan
 pelayanan
 pelayanan dan
Upaya Puskesmas

Lakukan lebih baik lagi, skilus PDCA Melaksanakan siklus Pembahasan

dilakukan unutk memastikan tidak PDCA terhadap maslah masalah potensial
ada proses yang tertinggal, hasil potensial dalam yang ada hingga
kajian PDCA kan kembali sampai penyelenggaraan suatu masalah selesai
tuntas/selesai sebuah masalah. pelayanan hingga tuntas tertangani melalui
siklus PDCA

Belum terjadwal di pedoman manual Memperbaiki pedoman 1. Menginventaris

mutu.. Perlu perbaikan unutk manual mutu jadwal rapat program
penyempurnaan Pedoman Manual UKP, UKM dan
Mutu. admen.; 2.mereview
dan merevisi
pedoman manual
mutu

Informasi-informasi perlu diberikan 1. Mengagendakan 1. Mengadakam

selain kepada masyarakat, juga jadwal pemberian pertemuan untuk
kepada lintas sekotr dan pihak2 informasi kepada linsek menyusun jadwal
terkait, lebih baik kalau diagendakan dan pihak terkait. 2. pemberian informasi.;
jadwal pemberian informasi dan mendata informasi apa 2. Menentukan
saja yang akan diberikan macam informasi
informasi apa saja yang akan kepada linsek dan pihak yang akan diberikan
diberikan, sehingga menjadi agneda terkait
tetap Puskesmas.
Untuk meningkatkan efesiensi
sehingga dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarkat,
analisa dan pembahsan terhadap
alur kerja perku dilakukan secara
periodik, dibakuak dan diminitoirng
mengikuti siklus PDCA
1. Melaksanakan Melaksanakan
perbaikan alur kerja pertemuan rutin untuk
(FMEA) secara periodik .; perbaikan alur kerja
2. Memonitoring setiap1 tahun sekali
pelaksanaan FMEA.; 3.
Menyusun Alur Kerja
Yang baru berdasarkan
hasil monev

Perlu pendokumentasian yang lebih Memperbaiki 1. Menyediakan buku

baik lagi, dibuat tersistem, misalnya pendokumentasian agenda konsultasi
dengan menggunakan buku/agneda konsultasi untuk setiap
konultasi, sehinga semua tercatat karyawan; 2.
dan ada bukti yang dapat Monitoring kepatuhan
pengisian buku
diperlihatkan. konsultasi

SOP yang sudh dibuat, 1. Melaksanakan dan 1.

dilakaksanakan dan mendokumentasikan Mendokumentasikan
didokumentasikan, prosedur dan tata SOP yang ada, 2. SOP yang ada;
tertib admintrasi harus dilaksanakan mensosialisasikan SOP 2.Sosialisasi SOP
secara konsisten dan berrlaku untuk yang ada kepada
karyawan.
semua program.

Buat SOP nya, laukan pelaksanaan 1. Menyusun SOP 1. Melaksanakan

sesuai SOP, agar dilengkapi dengan untuk menerima penyusunan SOP
dokumen-dokumen sebagai bukti keluhan dan umpan untuk menerima
bahwa kegatan tersebut balik dari pengguna keluhan dan umpan
dilaksanakan, ikuti siklus PDCA. pelayanan, maupun balik dari pengguna
pihak terkait tentang pelayanan, maupun
pelayanan dan pihak terkait tentang
penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas. 2. penyelenggaraan
Tersedianya bukti Upaya Puskesmas.
menerima keluhan dan 2.Pengadministrasi
umpan balik menerima keluhan
dan umpan balik
Lakukan sesuai SOP, dilengkapi
dengan dokumen-dokumen sebagai
bukti bahwa kegatan tersebut
dilaksanakan, ikuti siklus PDCA.
Perlu melengkapi dengan dokumen- Melengkapi dokumen
dokumen yang medukung, ikuti siklus pendukung tindak lanjut informasi atas
PDCA
Lakukan evaluasi terhadap tindak
lanjut keluhan/umpan balik, lakukan
mengikuti siklus PDCA
Lakukan sesuai SOP, dilengkapi
dengan dokumen-dokumen sebagai
bukti bahwa kegatan tersebut
dilaksanakan, ikuti siklus PDCA.
Implementasikan melaluai kegiatan
Penilaian Kinerja, dilakuakn secara
periodik dan ada umpan balik serta
ikuti siklus PDCALalukan secara
komprehensif
Meyusun dokumen bukti Melengkapi dokumen
respon, identifikasi, catatan identifikasi,
analisa dari keluhan dan analisa, tindak lanjut
terhadap keluhan dan
umpan balik
umpan bali
1.Menyampaikan
keluhan dan umpan balik keluhan dan
menuliskan
tanggapan terhadap
keluhan tersebut
langsung ataupun
tidak langsung
2. Menginventarisasi
dokumen bukti tindak
lanjut keluhan dan
umpan balik
Melakukan evaluasi
terhadap tindak lanjut
keluhan dan umpan balik Melaksanakan rapat
pembahasan evaluasi
tidak lanjut keluhan
dan umpan balik
1.Memperbaiki SOP 1. Melaksanakan
Penilaian Kinerja, 2. review SOP Penilaian
Menyediakan dokumen Kinerja, 2. Menyusun
bukti PDCAnya dokumen buktinya
Mengimplementasikan Melakasnakan
kegiatan penilaian kinerja implementasi
seca periodik dan penilaian kinerja
mengikuti siklus PDCA setiap bulan
Penetapan indikator agar mengacu Menetapkan indikator Menyusun SK idikator
kepada target capaian yang penilaian kinerja penilaian kinerja
ditetapkan oleh dinas Kesehatan puskesmas, Mengisi puskemas, menyusun
Kab, sehingga kegiatan-kegiatan dengan benar penilaian profil indikator
Puskesmas merupakan kegiatan kinerja puskesmas penilaian puskesmas,
mensosialisasi
untuk pencapaian indikator yang indikator penilaian
sudh ditetapkan Puskesmas puskesmas
(melalaui rapat penetapan), dan juga
untuk Dinas Kesehatan kabupaten.
Agar diisi dengan baik dan benar
serta dapat dipertanggungjawabkab.

Penetapan indikator agar mengacu Menetapkan indikator Menyusun SK idikator

kepada target capaian yang penilaian kinerja penilaian kinerja
ditetapkan oleh dinas Kesehatan puskesmas, Mengisi puskemas, menyusun
Kab, sehingga kegiatan-kegiatan dengan benar penilaian profil indikator
Puskesmas merupakan kegiatan kinerja puskesmas penilaian puskesmas,
mensosialisasi
untuk pencapaian indikator yang indikator penilaian
sudh ditetapkan Puskesmas puskesmas
(melalaui rapat penetapan), dan juga
untuk Dinas Kesehatan kabupaten.
Agar diisi dengan baik dan benar
serta dapat dipertanggungjawabkab.

Lalukan secara periodik dan melaksanakan Memonitoring

mengikuti proses PDCA monitoring dan penilaian penilaian kinerja
kinerja upaya puskesmas puskesmas setiap 3
secara periodik bulan

Hasil penilaian kinerja Puskesmas Menyampaikan hasil Hasil PKP

yang sudh dianalisis , diumpan PKP kepada linsek dan disampaikan pada
balikkan pada pihak terkait, baik linprog pertemuan dengan
lintas program maupun lintas sektor. linsek, linprog
Hasil yang sudh dilakukan, 1. Menyempurnakan 1.Melakukan
sempurnakan dengan mengijuti siklus hasil analisis data penyempurnaan hasil
PDCA.. Ingat, 1 kriteria penilaian kinerja, 2. merencanakan analisis data kinerja,
adalah 1 siklus PDCA.. Kaji banding kaji banding secara 2. melaksanakan kaji
program dan mutu layanan perlu periodik, 3. memahami banding satu tahun
langkah kaji banding sekali, 3.menyusun
dilakukan dan direncanakan secara dan
periodeik, sebagai pembelajaran, dan mensosialisasikan
pahami langkah--langkah melakukan SOP kaji banding
kaji banding.

Hasil yang sudh dilakukan, Memperbaiki kinerja

sempurnakan dengan mengijuti siklus puskesmas
PDCA.. Ingat, 1 kriteria penilaian menggunakan hasil Melaksanakan
adalah 1 siklus PDCA. penilaian kinerja pertemuan perbaikan
mengikuti siklus PDCA kinerja puskesmas
menggunakan hasil
penilaian kinerja
mengikuti siklus
PDCA
Hasil yang sudh dilakukan, Menyusun perencanaan
sempurnakan dengan mengijuti siklus berdasarkan hasil Melaksanakan
penilaian kinerja perencannaan
PDCA.. Ingat, 1 kriteria penilaian
mengikuti siklus PDCA berdasarkan hasil
adalah 1 siklus PDCA. penilaian kinerja
mengikuti siklus
PDCA
Hasil penilaian kinerja dan tindak Melaporkan penilaian Mengirimkan hasil
lanjutnya harus dilaporkan kepada kinerja puskesmas PKP ke dinkes setiap
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, kepada Dinkes setiap semester,
untuk mendapat verifikasi dan semester berkoordinasi dengan
kemudian lakukan sesuai siklus dinkes terkait hasil
PKP
PDCA
 Waktu PJ Ket.
Indikaror Pencapaia
tersusunnya Februari 2019 PJ UKP, PJ closed
informasi tentang UKM, PJ
jenis pelayanan Admen, PJ
dan jadwal Mutu
pelayanan baik
dalam maupun
luar gedung di
Puskesmas Tepus
II

Tersusunnya 1 tahun Tim closed

Dokumen perencanaan
perencanaan
puskesmas (RUK,
RPK) berdasarkan
analisis kebutuhan
masyarakat

Tersusunnya 1 tahun Kapusk, PJ

Dokumen analisa UKM, PJ
kebutuhan dan Admen, PJ
harapan masyarakat UKM
yang selaras
dengan visi misi
tupoksi puskesmas
Tersedia dokumen 1 tahun - Tim Mutu -
Rekam PJ Admen -
implementasi PJ UKM - PJ
terhadap upaya UKP - Tim
menanggapi identifikasi
harapan masyarakat Kebutuhan
terhadap mutu dan harapan
pelayanan

Tersusunnya 1 tahun Tim

Dokumen RUK yang perencanaan
komprehensif puskesmas
berdasarkan
pencapaian target
renstra dan analisa
kebutuhan
masyarakat

Tersusunnya Desember PJ Admen,

dokumenrevisi 2019 Kasubbag
pedoman TU
pengendalian
dokumen
1. Tersusunnya 1 tahun PJ Mutu
SOP tentang kajian
dan TL terhadap
masalah  –  masalah
spesifik. 2. PDCA
terlaksana kajian
terhadap masalah
masalah spesifik
yang ada dalam
proses
 penyelenggaraan
 pelayanan
 pelayanan dan
Upaya Puskesmas

Terlaksananya 1 tahun PJ Mutu,

siklus PDCA untuk Ketua tim
menangani maslah KP, Ketua
potensial dalam Tim PMKP
proses pelayanan

Tersusunnya Revisi Desember PJ Mutu

Dokumen Pedoman 2018
Manual Mutu

Tersusunnya jadwal Desember PJ Admen,

pemberian informasi 2018 PJ UKP, PJ
dan informasi yang UKM, PJ
akan diberikan Mutu
Tersusunnya Desember PJ PMKP, PJ
dokumen FMEA 2018 Mutu
setahun sekali dan
alur kerja yang baru

Tersediannya buku Desember PJ Admen,

konsultasi untuk 2018 PJ UKP, PJ
setiap karyawan dan UKM, PJ
terisi ketika Mutu
konsultasi.

1. SOP Desember PJ Admen,

terdokumentasi; 2018 PJ UKP, PJ
2.Karyawan patuh UKM, PJ
melaksankan SOP Mutu

1. Tersusun Desember PJ Admen,

dokumen SOP 2018 PJ UKP, PJ
untuk menerima UKM, PJ
keluhan dan Mutu
umpan balik dari
pengguna
pelayanan,
maupun pihak
terkait tentang
pelayanan dan
penyelenggaraan
Upaya
Puskesmas. 2.
Ada bukti
menerima keluhan
dan umpan balik
Tersusunnya 1 tahun PJ UKP, PJ
dokumen bukti UKM, PJ
keluhan dan umpan Admen, PJ
balik Mutu

Tersusunnya 1 tahun - Tim Mutu -

Dokumen Tim pengelola
pendukung tindak  pengadua
klanjut keluhan
lengkap

Tersusunnya 1 tahun Tim Mutu,

dokumen bukti Tim
evaluasi tindak lanjut pengelola
keluhan dan umpan pengaduan
balik

1. tersusunya SOP 1 tahun PJ UKP, PJ

penilaian kinerja UKM, PJ
revisi , 2. Ada Admen, PJ
dokumen bukti Mutu
penilaian kinerja

Penilaian kinerja 1 tahun PJ UKP, PJ

pelaksanaan upaya UKM, PJ
puskesmas dan Admen, PJ
kegiatan pelayanan Mutu
puskesmas
terlaksana rutin
setiap bulan
Tersusunnya SK 1 tahun PJ UKP, PJ
indikator penilaian UKM, PJ
puskesmas, Admen, PJ
tersusunnya profil Mutu
indikator
puskesmas,
terlaksananya
sosialisasi indikator
penilaian
puskesmas

Tersusunnya SK 1 tahun PJ UKP, PJ

indikator penilaian UKM, PJ
puskesmas, Admen, PJ
tersusunnya profil Mutu
indikator
puskesmas,
terlaksananya
sosialisasi indikator
penilaian
puskesmas

monitoring Penilaian 1 tahun PJ UKP, PJ

kinerja pelaksanaan UKM, PJ
upaya puskesmas Admen, PJ
terlaksana rutin Mutu
setiap 3 bulan

.Terlaksananya 1 tahun PJ UKP, PJ

penyampaian hasil UKM, PJ
PKP pada linsek dan Admen, PJ
linrog Mutu
Tersusunnya hasil 1 tahun PJ UKP, PJ
analisis data kinerja, UKM, PJ
terlaksananya kaji Admen, PJ
banding setahun Mutu
sekali, tersusun dan
tersosialisasinya
SOP kaji banding

Tersusunnya 1 tahun PJ UKP, PJ

dokumen perbaikan UKM, PJ
kinerja Admen, PJ
Mutu

Tersusunnya 1 tahun PJ UKP, PJ

dokumen UKM, PJ
perencanaan Admen, PJ
Mutu

Terdapat hasil 1 tahun PJ UKP, PJ

verifikasi PKP dari UKM, PJ
dinkes Admen, PJ
Mutu