Bab II Bismillah

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas CIBUGEL
Kab./Kota SUMEDANG
Tanggal 9 SD 13 Agustus 2017
Surveior
dr.T.MARWAN NUSRI, MPH
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas Ada SK.Kapuskesmas No
440/01/PKM.CBG/X2016
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan.
Ada Brosur,leaflet
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
Ada DUN Lokmin, Kotak saran,sms
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya.
Ada SMD,MMD,Lokmin,musrenbang ,ada
dokumen,foto kegiatan
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada Sk.Kapuskesmas No
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat 440/04/PKM.CBG/I/2017 tentang tim
perencanaan dan tugas membuat rencana,
dengan melibatkan masyarakat dan sektor hanya tidak ditegaskan utk membuat
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK,RPK,PKP
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Agarditegaskan utk dibuat RUK,RPK.,PKP

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas agar dilakukan sosialisasi dan arahan lebih sering
kepada penanggung jawab program,untuk
menyelaraskan kegiatan dengan visi,misi,tupoksi
Belum jelas langkah penyelarasannya puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas Ada Survei Tentang identifikasi kebutuhan
masyarakat.,Musrenbang,rapat lintas sektor.
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan Ada dokumen RTM, DUN
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna Ada dokumen perbaikan kegiatan pelayanan
pelayanan. mis, tambahan korsi pendaftaran dan
loudspeaker
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Ruang main anak, pojok asi, RAPEKAN
perbaikan ( Remaja peduli kes ibu anak ), belum ada
dasar pengembangan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya belum ada SOP, SK Buat SK dan SOP
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan. lakukan tehnologi tepat guna utk perbaiki mutu
Sms, telefon,Piker,terbatas listrik pelayanan agar pasien puas
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada SK Kapuskesmas
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan 440/04/PKM.CBG/I/2017ttg perencanaan.
Ada dokumen Renstra, RUK 2018, RPK 2017,
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan blm ada PKP 2016.
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Ada RPK dan plafon anggaran dari
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. Dinkessesuai SK Kadinkes no
440/001.6/DISKES/BOK/I/2016
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral. Ada kegiatan dilakukan LS dan LP
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Ada Surat Edaran, Lokmin, belum jelas
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. integrasinya Libatkan seluruh staf dalam perencanaan bersama
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Ada dokumen Renstra, RUK 2018,RPK, 2017,
Puskesmas. ada PKP 2016, dan dokumen usulan dari
masyarakat, kesuaian kurang jelas Agar lebih intensif menyesuaikan
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai Ada SK Kapus no 440/04/PKM.CBG/I/2017.
dengan perencanaan operasional. SOP No SOP/ADMIN/II/38 , Belum semua Agar semua staf lebih memahami mekanisme
staf paham mekanisme monitoring monitoring
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
SK Kadinkes no 440/1116/YANKES/IV/2017
pencapaian hasil pelayanan. Ka.Pusk no 440/54/PKM.CBG/X/2017
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada SOP monitoring, bulanan, RTM, ada
buku visum utk kegiatan, audit internal
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Belum ada SOP
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
PMK 75 TH 2014 dan SK Kapusksmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang Rapat lintas sektor, papan
disediakan tersebut. pengumuman,leaflet,namun belum semua
anggota masy tahu
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Ada SOP, SK Kapuskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.
Musrenbang desa, kecamatan, di posyandu,
pertemuan LS, penyuluhan pagi
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan Transport umum, sepeda motor
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan Nyaman dan dikota kecamatan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. Sesuai dengan jadwal, ada sk kapuskesmas .
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat. Online , SIMPUS,PIKER , tapi belum berjalan agar dilaksanakan dengan baik
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan. Ada loktri , Tel, SMS,musrenbang, MMD
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Ada pertemuan lintas sektor,sms,kotak
saran, ada foto-foto kegiatan .
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada SK Kapuskesmas dan jadwal kegiatan
Puskesmas. puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama. Ada dokumen Rrapat, DUN
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada notulen rapat, belum ada kegiatan
dan rencana yang disusun sesuai dengan rencana
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam ADA sop Kapuskesmas ,LOKMIN,RTM, Rapat
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya rutin,
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan. SOP
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
agar tidak terulang kembali
Ada DUN, ada dokumen Kajian buat register resiko
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan. Ada SOP/ADMEN/I07 Belum semua
dilakukan siklus PDCA Lakukan PDCA secara umum
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. Apel, rapat- rapat ,lokmin , belum semua
terdokumentasi, surat perjanjian kinerja
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak
terkait. Ada SK Kapuskesmas, SOP,Brosur
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi Ada foto usulan perubahan alur
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan kerja,dokumen tidak ada
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan Ada MOU dg RSUD, Dinkes,
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada SOP Kapuskesmas ,LOKMIN,RTM, Rapat
rutin
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
Ada SK Kapuskesmas Buat Sk Kapuskesmas tentang dukungan tehnologi
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas Ada sk Ka. Pusk no ?????
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
SOP
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada dokumen tindak lanjut,tapi belum
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti dianalisa lakukan analisa dengan cermat
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Ada dokumen tindak lanjut
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Belum ada kegiatan evaluasi Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya SK Kapus no 440/54/OKM.CBG/X/2016 ada
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas Rapat lintas program,RTM,KAK,surat
perjanjian kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Ada SOP tentang penilaian kinerja, tapi
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas belum dilakukan secara periodik gunakan penilaian utk meningkatkan upaya puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja SK Kapuskesmas dan SK.Kadinkes
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Ada dokumen capaian tapi belum dengan
tahapan capaian
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Ada dokumen kegiatan monitoring kinerja,
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas digunakan utk mengetahui kemajuan
program. lakukan penilaian kinerja dg analisis yg tajam
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada laporan kinerja,belum tertata dengan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait baik lakukan pendokumentasian dengan baik
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Ada dilakukan kajibanding ke Puskesmas
DTP Talaga,majalengka
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Ada dokumen penilaian kinerja yg digunakan
Puskesmas utk perbaikan
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
Ada dokumen penilaian kinerja tapi blm
perencanaan periode berikutnya digunakan sepenuhnya utk perencanaan
berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Hasil kinerja dilaporkan ke dinas ,tapi belum
Kabupaten/Kota ada tindak lanjut Lakukan upaya agar ada tindak lanjut
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas CIBUGEL
Kabupaten/Kota SUMEDANG
Tanggal 9- 13 Agustus 2017
Surveior dr. T.MARWAN NUSRI, MPH
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,
tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Berdiri th 1984, tidak ada analisis
Tidak ada RTRW, hanya hak guna pakai desa.
Ada pertimbangan rasio dan jumlah penduduk
tidak ada surat izin operasional
Berdiri sendiri,tapi bergabung dg ktr camat,tidak berpagar
Memenuhi sebagian syarat lingkungan sehat
Memenuhi syarat sebahagian persyaratan minimal sesuai

PMK 75 th 2014
sebahagian ruang sempit dan kurang nyaman.

Pengaturan ruangan kurang memperhatikan kepentingan
lansia, anak2.
Sarana air bersih, listrik, ruangan pelayanan PONED
ada dokumen pemeliharaan jadwal tidak jelas
dilakukan tindak lanjut, misal kekurangan kursi telah ditindak

lanjuti, tapi belum semua
Belum dilakukan kalibrasi
ada, tapi belum dilakukan dokumentasi
dilakukan sebahagian saja
Ada sosialisasi pelatihan2,tapi belum semua
Ada KAK.
Ada SOP , tapi belum berjalan baik

Ada, tapi belum menyentuh aspek pemberdayaan
masyarakat yg spesifik
belum ada mekanisme
Musrenbangdes/kec,posyandu,linsek
Sk .Kapus 440/30/pkm.cbg/X/2017
Ada dokumen peran serta pihak terkait

Ada SK Kapus no 440/32/PKM.CBG/X/2016 rapat LS,
Musrenbang,MMD,SMD,SOP.
Ada kegiatan tapi blm terjadwal
PMK 75 TH 2014 , dan Pedoman Mutu
Tidak ada S0P Pedoman Penyusunan berdasarkan pedoman

penyusunan dokumen akreditasi
ada prosedur komunikasi internal

belum ada kajian
Ada buku bantu/rekapan kejadian tidak diharapkan
Diikut sertakan tapi tidak seluruh staf terlibat pada proses

perencanaan
Ada hasil audit kinerja,di dinkes
SOP/ADMEN/II/28, namun analisa data belum baik
Ada SOP/ADMEN/II/29, tidak jelas alur bagan
Ada SOP , belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
Ada banner, ada brosur,penjelasan,tapi tidak berjadwal
Ada dokumen SK Kapuskesmas no 188.47/15/PUSK-KT/2017

Ada SK Kapuskesmas , tapi kaitan tdk jelas
Ada dokumen daftar inventaris barang/ SIMDA BMD,format

kurang rapi ada yg tidak ditanda tangani
Tidak ada dokumen program kerja
Ada dokumen pelaksanaan pemeliharaan
Ada gudang,tidak memenuhi syarat

Ada SK ka puskesmas ttg program kebersihan, belum ada
program kerja
Ada jadwal dan program kerja, 2 minggu kerja bakti dalam
dan luar gedung, dan 5 R
Ada dokumen program kerja

s.(KMP).
REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP
MELAKUKAN ANALISIS PENDIRIAN

PUSKESMAS MELIPUTI: 1. Alasan
Geografis 2. Jumlah Penduduk 3.
lakukan analisis Jarak Tempuh
pengajuan izin kepada Rt/Rw di

lingkungan dsn Sirnarasa 05/01, Ke
kordinasi dengan Dinkes dan Pemkab Desa, kemudian pengajuan ke Dinkes
lakukan analisis pendirian puskesmas

lakukan analisis yg lebih baik melalui rasio dan jumlah penduduk
buat surat izin operaasional ke Dinkes pengajuan surat Izin Operasional
pengajuan pemasangan pagar

bangun rg rawat dan pagar sebagai pembatas
melakukakan koordinasi dengan tim

lakukan penataan yang lebih baik perencana untuk penataan ruangan
perbaikan sarana dan pra sarana,

penambahan SDM sesuai dengan
upayakan agar memenuhi persyaratan minimal kebutuhan
lakukan penataan yang lbih baik

rencana pembuangan ruangan
lakukan pengaturan ruangan dengan mengakomodasi khusus untuk lansia, anak2, bumil,
lansia,anak2., bumil. disabilitas
Ipal belum ada pengajuan pembuatan Ipal
buat jadwal pemeliharaan yg jelas pembuatan jadwal pemeliharaan

melakukan monitoring perbaikan
sesuai dengan sarana yang kurang
lakukan terhadap semua hasil monitoring baik
lakukan kalibrasi
pengkajian terhadap struktur yang

lakukan kajian secara periodik lama
lakukan kajian tindak lanjut melakukan perubahan struktur
lakukan pada semua pelatihan
kurikulum diperbaiki, jadwal, materi, bobotnya
Agar mekanisme pencatatan diperbaiki

pemegang program melakukan
koordinasi dengan Linsek terkait,
Agar lebih fokus kepada pemberdayaan masyarakat lintas program, kader
membuat jadwal kegiatan program

Buat mekanisme puskesmas
membuat SK kepala Puskesmas

Agar pada pendelegasian wewenang ditanda tangani kedua tentang Pendelegasian wewenang,
pihak yg memberi dan yg menerima wewenang dan ditanda membuat surat pendelegasian
tangani Ka.pusk. wewenang
agar perannya lebih jelas dan tidak tumpang tindih
agar kordinasi dan pembinaan lebih intens
Agar Dijadwalkan mis 6 bulan sekali
Pahami sepenuhnya proses menyususn pedoman
Agar semua langkah diikuti dengan baik
laksanakan seluruh prosedur komunikasi internal

membuat buku register dampak
negatif kegiatan Puskesmas terhadap
lakukan pengkajian dengan PDCA lingkungan
menganalisa dari hasil register

agar kebersihan sekitar puskesmas dijaga dampak negatif
ikut sertakan seluruh staf pada proses perencanaan dan

penganggaran
agar puskesmas juga dapat tembusan
melakukan analisis data dan ditindak

lakukan analisis data yang baik berbasis evidence lanjuti
menyampaikan informasi kepada

masyarakat, lintas sektor, dan lintas
agar djelaskan kepada siapa saja distribusi informasi diberikan program
menindaklanjuti masalah sesuai

lakukan tindak lanjut hasil pengolalaan data dan informasi dengan hasil analisis masalah
Agar dilakukan juga oleh petugas lain
lebih dikonkritkan prosedur utk memenuhi hak dan kewajiban

pengguna
Dibuat lebih jelas peraturan internal nya terkaitan dengan
visi,misi,tata nilai dan tujuanpusk
buat format yg lebih rapi
mebuat jadwal pemeliharaan yang

buat rencana pemeliharaan yang tertib dan rapi baik
mebuat jadwal pemeliharaan yang

agar dilaksanakan sejak awal tahun baik
penyimpanan barang dirapikan
tingkatkan kebersihan puskesmas
rapikan lemari dan arsip
Dilengkapi dokumennya
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNGJAWAB
dilakukan analisis kebutuhan

Analisis pendirian puskesmas April 2019 Kasubag Tata usaha
dilakukan pengajuan surat

surat Izin Pendirian izin pendirian Puskesmas
bangunanPuskesmas melalui Rt/Rw Desa maret 2019 Kepala Puskesmas
dilakukan analisis kebutuhan

Analisis pendirian puskesmas April 2019 Kasubag Tata usaha
Surat Izin Operasional sudah
surat izin ada April 2019 Kasubag Tata usaha
puskesmas sudah terpasang

pagar
Penataan Puskesmas yang

Penataan Ruangan lebih baik April 2019 Kasubag Tata usaha
sarana dan pra sarana, SDM,

sarana dan prasarana, SDM memenuhi persyaratan Nov-19 Kasubag Tata usaha
sudah terpenuhi
sarana ruangan khusus maret 2020 Kasubag Tata usaha
pengajuan DED, pembuatan Ipal DED sudah ada Kasubag Tata usaha
jadwal sesuai dengan
jadwal pemeliharaan kebutuhan januari 2020 Kasubag Tata usaha
monitoring secara berkala barang yang rusak Kasubag Tata usaha
sudah berjalan
pengkajian terhadap struktur yang

lama struktur organisasi yang baik januari 2020 kasubag TU
dilakukan pengkajian struktur organisasi yang baik januari 2020 kasubag TU
sudah dilakukan di Siang

Klinis Puskesmas setiap 1
minggu satu kali
sudah berjalan
sudah dilakukan sesuai SOP

pemberdayaan masyarakat
berjalan dengan baik
kerjasama dengan lintas terkait terkoordinir Kepala Puskesmas
membuat jadwal kegiatan program mekanisme kegiatan dapat

puskesmas terealisasi di lapangan Kepala Puskesmas
pembuatan pendelegasian
wewenang yang ditandatangani
kedua pihak yg memberi dan yg
menerima wewenang dan ditanda surat pendelegasian yang
tangani Ka.pusk. benar januari 2020 Kepala Puskesmas
sudah dilakukan penataan

SDM
jadwal sudah terbuat
sudah terpenuhi
sudah terpenuhi
sudah terpenuhi
membuat buku register dampak
negatif kegiatan Puskesmas dampak negatif dapat
terhadap lingkungan terdeteksi secara cepat januari 2020 kasubag TU
menganalisis dari hasil register perbaikan dampak negatif

dampak negatif secara cepat januari 2020 kasubag TU
sudah di lakukan
hasil analisis data dapat di

analisis data informasikan ke masyarakat
menyampaikan informasi kepada

masyarakat, lintas sektor, dan lintas informasi dapat diterima
program oleh masyarakat
hasill pengelolaan data

menindaklanjuti masalah sesuai dapat ditindak lanjuti dan
dengan hasil analisis masalah dapat di informasikan
sudah terpenuhi
sudah terpenuhi
sudah dilakukan
sudah terpenuhi
sarana dan peralatan

puskesmas terpelihara
jadwal terpasang di setiap ruangan dengan baik januari 2020 kasubag TU
sarana dan peralatan

puskesmas terpelihara
jadwal terpasang di setiap ruangan dengan baik januari 2020 kasubag TU
sudah ada
sudah Ada
Sudah ada
sudah ada
KET
BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas CIBUGEL
Kab/ Kota SUMEDANG
Tanggal 9 SD 13 AGUSTUS 2017
Surveior dr.T.Marwan Nusri,MPH

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SK.Kapus. No 440/04/PKM.CBG/II/2017
Ada SK uraian tugas dan tanggung jawab, tapi tidak jelas tupoksi
Ada pedoman mutu yang disusun bersama, DUN, namun indikator

belum didukung dokumen eksternal
Ada Manual mutu,foto-foto,tapi tidak ada dokumen pendukung

dalam pedoman
Ada dokumen pernyataan komitmen dan banner
Ada KAK, tapi belum semua staf memahami
Ada kegiatan RTM yg belum sesuai dengan rencana,lebih kepada

rutinitas,belum banyak membahas upaya perbaikan yg lebih spesifik
Ada RTM dan pembahasan keluhan pasien, hasil audit dan

monitoring kinerja, namun baru satu kali dilakukan
Belum adada dokumen tindak lanjut, belum dievaluasi
Memahami tapi tidak ada dokumen pendukung
ada dokumen pihak terkait,tanpa uraian tugas
Ada tindak lanjut dari saran pihak terkait
Ada SK Kapuskesmas no 188.47/94/PUSK-KT/2017,namun data

belum digunakan semuanya utk peningkatan kinerja
ada SOP dan KAK, tapi kegiatan auit internal tidak secara periodik
dan jarang dilakukan
Ada dokumen laporan dan umpan balik
Dilakukan tindak lanjut .
Ada dokumentasi dan surat ke dinkes,tapi belum ada bukti
Ada kotak saran, survei mawas diri, LS.
Ada dokumen survei,kuesioner tapi belum baik
Ada dokumen analisa survei

Ada sk indikator yang belum didukung dokumen SPM /DOKUMEN
EKSTERNAL
Ada dokumen hasil rapat mutu dan RTM, tapi tidak secara langsung
akibat perbaikan mutu
belum ada kegiatan
ada kegiatan FMEA farmasi
belum ada kegiatan
Ada sk 440/55/PKM.CBG/II/2016, disusun dengan bbrp staf
Ada instrumen kaji banding,yg disusun oleh PJ mutu
Ada KAK tidak sesuai dengan rencana karena ada perubahan

Ada dokumen analisis utk persiapan akreditasi dan perbaikan
pelayanan dan DUN
Ada rencana tindak lanjut kajibanding,tapi tidak jelas
Dilakukan tindak lanjut kajibanding,tapi belum menyeluruh
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut serta manfaatnya

REKOMENDASI
buat tupoksi yang jelas
buat indikator kinerja yang berdasar dokumen eksternal yg jelas mis

dari Kem.kes/DINKES
agar dokumen dilengkapi dg pedoman dan disusun bersama
agar semua staf mutu paham tentang rencana kegiatan
agar kegiatan disesuaikan dengan rencana kegiatan
lakukan RTM sesuai pedoman dan bahas hal-hal terkait mutu.

Lakukan evaluasi tindak lanjut
buat pihak terkait dn uraian tugas
usulan agar lebih spesifik
lakukan secara periodik dan berjadwal kegiatan audit internal
laporan agar dianalisis lebih tajam
Tindak lanjut dengan komprehensif dan detail
buat bukti terlaksananya rujukan
perbaiki metodelogi survei
lakukan analisa dengan cermat dan komprehensif

Buat SK dg konsiderans dari PMK atau sk kadinkes
kaitkan upaya perbaikan mutu dengan kinerja

lakukan pada semua kegiatan
langkah-dibuat agar lebih mudah dipahami staff.
lakukan tindak lanjut dengan RCA,MFEA dan AI
lakukan perencanaan dengan seluruh staf
libatkan lebih banyak orang yg terlibat pd penyusunan instrumen

kajibanding
dikaji lebih dalam dan spesifik

buat rencana yang detail
lakukan tindaklanjut kajibanding komprehensif

BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas : Cibugel
Kabupaten : Sumedang
Tanggal : 9 s/d 13 Agustus 2017
Surveior : N.Elih Harlina,SKM,MH

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
lintas program terkait.
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Identifikasi harapan dan kebutuhan dari PKP tahun 2015,hasil
cakupan yang terendah,SMD dengan responden 1252 dibagi
perdesa proporsional sesuai dengan jumlah penduduk dari 7
desa yang ada diwilayah kerja pkm Cibugel,identifikasi harbut
lainnya melalui masukan pada waktu pertemuan,kotak saran
untuk UKP setiap sebulan sekali dibuka,SMS pada no hp
085222846571 dan email puskesmascibugel@yahoo.co.id
Kerangka acuan ada, metode wawancara, instrumen survei

sudah baku tidak semuanya mengacu pada permasalahan,cara
analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM disusun
oleh pj UKM.
Catatan hasil analisis ada,proses pelaksanaan analisis belum

sesuai identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM ada.
SK Kepala Puskesmas No 440/27/PKM.CBG/I/2017 rencana

kegiatan UKM tidak ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran.
Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas

program dilokbul tanggal 8 pebruari 2017 dan lintas sektor
pada tgl 16 pebruari 2017 walau hanya 4 program yang
disampaikan (KIA,Gizi,Promkes dan Kesling).
SK rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala

Puskesmas ada.
Kerangka acuan ada namun belum sesuai pedoman

penyusunan dokumen akreditasi yaitu dalam sistimatika
penulisan(tidak ada latbel,tujuan khusus)) untuk memperoleh
umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak

lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik ada namun
kurang lengkap.
Ada SOP pembahasan umpan balik namun belum sesuai

dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi,
dokumentasi pelaksanaan pembahasan ada, hasil pembahasan
dan tindak lanjut pembahasan tidak lengkap
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM

belum semua hasil identifikasi.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
dilakukan kurang lengkap.
Ada hasil identifikasi masalah dalam kegiatan UKM
Ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif

walau analisanya belum tajam
Ada bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi

dengan masyarakat hanya ada di 2 Desa yaitu Buana
mekar,Cipasang) dari 7 desa yang ada di Cibugel, sasaran
kegiatan UKM, lintas program di lokbul dan dan lintas sektor
di lokmin .
Rencana perbaikan inovatif ada,evaluasi ada,tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi belum ada bukti.
Bukti pelaksanaan komunikasi belum semua kelompok.
Jadual kegiatan ada.
Pelaksana sesuai dengan kualifikasi hanya KIA,Promkes dan

KeslingData kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi ada pada tgl 16 Pebruari kepada

LS kepada sasaran belum disampaikan.
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas ada beberapa
yang tidak sesuai .
Bukti evaluasi dan tindak lanjut ada walau kurang lengkap.
Ada bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

pada saat lokbul
Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait ada
pada saat lokmin
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait hanya di lintas
program
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi ada
sebagian.
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas ada.
Ada bukti rencana kegiatan program,hasil evaluasi tentang

metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak
lanjutnya.
Kurang lengkap Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam

mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan
pelaksanaan UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses baru sebagian kegiatan.
Bukti tindak lanjut tidak ada.
Ada SOP/UKM/IV/03 tentang bukti dilakukannya komunikasi

tentang penyampaian informasi waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat
namun dokumen hasil komunikasi tentang penyampaian
informasi kurang lengkap.
SK No 440/03/PKM.CBG/XI/2016 tentang cara menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan dengan masyarakat/sasaran
SOP No SOP/UKM/IV/04 tentang penyusunan jadual dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan adanya
kesepakatan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat namun belum maksimal
dilaksanakan
SOP/UKM/IV/04 tentang penyusunan jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas program dan lintas sektor.
Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan yang tepat

waktu,tepat tempat dan tepat sasaran walau baru program
PTM,remaja,kesling dan PKPR.
Belum lengkap semua kegiatan ada bukti pelaksanaan

monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran,
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi baru sebagian.
Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,

rencana tindak lanjut.
Rencana tindak lanjut ada.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut kurang lengkap.
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan

buktinya kurang lengkap.
Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM.
Ada bukti analisis keluhan.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut kurang lengkap.
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak

lanjut terhadap keluhan kurang lengkap.
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian

kinerja UKM (dokumen eksternal : Indikator dan target dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
Ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan

UKM.
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut kurang lengkap.

n (PPBS)
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi melalui analisis data capaian kinerja
sebelumnya, analisis perilaku, keluhan/harapan dan potensi
masyarakat, hasil berupa analisis masalah dan
pemecahannya,SMD dan MMD dilaksanakan sesuai dgn
ketentuan.
Buat catatan hasil analisis harbut dan susun rencana kegiatan

berdasarkan prioritas masalah dan pemecahannya dengan
mempertimbangkan potensi yang ada.
Buat KAK umpan balik sesuai dengan ketentuan, tentang
pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
Buat dokumen/pencatatan tentang hasil identifikasi umpan balik

dengan lengkap, lakukan analisis dan rencanakan tindaklanjutnya
Buat SOP sesuai ketentuan dengan isi sbb : pengertian, tujuan,

kebijakan, referensi, langkah2 prosedur, unit terkait, diagram alir
(bila dibutuhkan). SOP dibuat oleh yang melakukan pekerjaan
terkait dan dittd + cap kepala puskesmas. Evaluasi SOP (2tahun
sekali) thd isi/penerapan SOP dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik. SOP bisa diperbaiki/direvisi berdasarkan kebutuhan
dan 2 tahun sekali
Buat perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan UKM sesuai hasil

identifikasi dan laksanakan rencana tsb
Buat dokumen/pencatatan tentang hasil tinjut dari perbaikan
rencana (pemecahan masalah hasil monev)
Buat RTL hasil evaluasi dan laksanakan TL lengkapi dengan
laporan kegiatan
Komunikasikan hasil pelaksanaan dan evaluasi kepada LP dan

LS terkait
Buat pembagian tugas pelaksana UKM sesuai dengan kualifikasi

dan kompetensinya. Bila tidak sesuai buat usulan diklat ke dinas
kesehatan kab/kota untuk peningkatan kompetensi
Lakukan sosialisasi kepada semua sasaran tentang jadual dan

pelaksanaan kegiatan, dan buat laporannya
Buat laporan pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadual yang
ditetapkan
Lakukan evaluasi kegiatan UKM, buat tinjut hasil evaluasi dan
buat laporannya
Lakukan evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran
LP/LS dan buat laporannya
Buat rencana tinjut berdasarkan hasil evaluasi, laksanakan tinjut

tsb dan buat laporannya
Lakukan sosialisasi baik secara langsung atau melalui media dan

buat laporan hasil sosialisasi, daftar hadir, notulen tentang
tahapan kegiatan pelaksanaan UKM
Lakukan evaluasi dan buat dokumen hasil evaluasi tentang akses

masyarakat terhadap pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
sebagai dasar membuat rencana tinjut dan lakukan tinjut tsb
Buat dokumen hasil tinjut tentang akses masyarakat terhadap

pelaksanaan kegiatan UKM
Buat dokumen hasil komunikasi tentang penyampaian informasi

(waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan) termasuk jika terjadi
perubahan waktu atau tempat.
Buat laporan hasil monitoring (ketepatan waktu, tempat dan
sasaran kegiatan)
Lakukan evaluasi dan tindaklanjuti hasil monitoring (ketepatan

waktu, tempat dan sasaran)
Lakukan TL dan buat catatan pelaksanaan kegiatan TL oleh

penanggung jawab dan pelaksana UKM
Lakukan evaluasi TL yang dilaksanakan oleh penanggung jawab
dan pelaksana UKM dan buat dokumennya
Lakukan TL dan buat laporan pelaksanaan tindak lanjutnya
Buat catatan tentang penyampaian informasi baik langsung atau

melalui media tentang umpan balik dan tinjut keluhan
Buat dokumen hasil tinjut analisis capaian indikator

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pus
Puskesmas : Cibugel
Surveior : N.Elih.Harlina,SKM,MH
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SK No 440/21/PKM.CBG/X/2016persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
(dokumen eksternal : Pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas)
SK Kepala Puskesmas No 440/01/PKM.CBG/III/2017

tentang penetapan Penanggung jawab UKM.
Hasil analisis kompetensi ada namun belum ditanda

tangan kapus(pindah).
Ada rencana peningkatan kompetensi ada
Ada SK Kepala Puskesmas No

440/24/PKM.CBG/X/2016 tentang kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas ada namun antara pendahuluan dan
latar belakang tidak relevan.
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan

pelaksanaan orientasi)belum lengkap.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi belum lengkap.
Ada SK No 440/28/PKM.CBG/X/2016 tentang Tujuan,

sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan
dalam kerangka acuan program kegiatan UKM,KAK ada
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran tgl 11

april 2017 dibeberapa posyandu dan tata nilai kepada
pelaksana 19 Januari , sasaran, lintas program 19 Januari,
dan lintas sektor 16 Pebruari .
Hasil evaluasi ada namun tidak mencantumkan tindak

lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung

jawab kepada pelaksana pada tanggal 20 Maret 2017
Notulen pembinaan yang antara lain berisi : tujuan,

tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
kurang lengkap
Bukti pelaksanaan pembinaan baru satu kali dan jadwal

pelaksanaan pembinaan tidak periodik
Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas

sektor tentang tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan
kegiatan belum semua kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor ada bukti namun belum lengkap notulennya.
Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang

diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada hasil analisis risiko program esential .
Ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko .
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis

risiko ada namun bukti pelaksanaan belum lengkap.
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko kurang didukung oleh bukti.
Bukti pelaporan dan tindak lanjut tidak ada.

SK Kepala Puskesmas No 440/07/PKM.CBG/XI/2016
tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Ada rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan

masyarakat ada dalam pelaksanaan SMD dan MMD.
SOP pelaksanaan SMD ada namun kurang operasional,

Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD ada
namun kurang melibatkan masyarakat
SOP/UKM/V/04 tentang komunikasi dengan masyarakat

dan sasaran UKM Puskesmas.
Kurang lengkap bukti perencanaan dan pelaksanaan

UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

belum terintegrasi.
Rencana kegiatan UKM yang sedang berjalan belum
semua terintegrasi dalm RPK Puskesmas .
RUK dan RPK belum mengakomodir kegiatan
bersumber swadaya.
Kerangka acuan kegiatan tiap UKM ada namun belum

semua kegiatan.
Ada jadwal kegiatan tiap UKM.
Bukti hasil kajian kebutuhan masyarakat kurang lengkap.
Bukti hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran kurang

lengkap.
Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan

masyarakat dan sasaran namun kurang melibatkan kepala
puskesmas
Bukti bahwa hasil kajian kebutuhan masyarakat tertuang

dalam RPK kurang lengkap.
Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan

masyarakat/sasaran usulan buktinya kurang lengkap
ditulis baik dalam notulen maupun resume masing2
petugas.
Ada hasil monitoring pada kegiatan pemberian tab

Fe,PTM,CTPS dan penyuluhan kesling
Ada SOP /UKM/V/05 tentang monitoring, jadwal dan
pelaksanaan monitoring.
Ada SOP/UKM/V/06 tentang pembahasan hasil

monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan.
Ada bukti tentang rencana hasil penyesuaian rencana.
Ada SOP/UKM/V/07 tentang perubahan rencana

kegiatan.
Ada dan sama dgn diatas Dokumentasi hasil monitoring.
Ada dan sama dengan dokumentasi proses dan hasil

pembahasan.
Ada SK No 440/01/PKM.cbg/III/2017 tentang penetapan

dan uraian tugas penanggungjawab pemegang program
UKM,UKP dan jejaring pelayanan.
Ada SK uraian tugas pelaksana,dokumen uraian tugas

pelaksana terlampir.
Isi dokumen uraian tugas mencakup
tugas,tanggungjawab dan kewenangan.
Pada isi dokumen ada uraian tugas pokok dan tugas
integrasi
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada tanggal
19 Januari lengkap dengan dokumen penunjang.
Bukti pendistribusian uraian tugas dalam buku ekspedisi
serta foto.
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas
program disertai dokumen dan foto.
Hasil monitoring kapus terhadap pelaksanaan uraian

tugas penanggungjawab UKM belum lengkap.
Hasil monitoring ada satu kali.
Bukti rencana tindak lanjut ada.
Bukti tindak lanjut tidak lengkap.
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas

ada namun tata naskah kurang tepat, ada SOP kajian
ulang uraian tugas.
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang

belum dilaksanakan.
Belum dilaksanakan revisi uraian tugas.
Belum ada SK.

Ada hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-
masing (dokumen eksternal : Pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas)
Ada uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas.
Ada uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas.
Kerangka acuan program baru sebagian dibuat dan yang

sudah ada belum sesuai pedoman penyusunan dokumen
akreditasi.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas

sektor pada tanggal 8 Pebruari.

440/05/PKM.CBG/XI/2016 tentang mekanisme
komunikasi dan SOP tentang mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
SOP/UKM/V/04 tentang SOP komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran UKM puskesmas.Bukti
pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
sektor ada
Bukti pelaksanaan koordinasi tanggal 16 Mei 2017 pada
saat pertemuan kader.
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor dokumennya belum lengkap.
SK Kepala Puskesmas No 440/10/PKM.CBG/XII/2016

tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur
yang digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan

SOP/UKM/V/10 .
SOP/UKM/V/12 tentang Pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen
eskternal.
SOP/UKM/V/13 tentang Penyimpanan dan pengendalian
arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

440/7/PKM.CBG/XII/2016 tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Ada SOP/UKM/V/10 tentang monitoring, jadwal dan

pelaksanaan monitoring.
Penanggungjawab paham terhadap monitoring
prosedurpaham
Hasil monitoring ada namun belum semua program.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring belum ada.
440/08/PKM.cbg/XII/2016 tentang evaluasi kinerja
UKM
Ada SOP/UKM/V/14 tentang SOP evaluasi kinerja.
Penanggungjawab UKM memahami kebijakan dan

prosedur evaluasi
Ada SOP/UKM/V/14 tentang evaluasi kinerja, hasil

evaluasi.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi

UKM Puskesmas belum semua.
Ada SOP/UKM/V/05 tentang monitoring kesesuaian

proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti
pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring ada, rencana tindak lanjut ada bukti

tindak lanjut hasil monitoring ada.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut kurang

lengkap.
Ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
Bukti pelaksanaan kajian tidak secara periodik.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap pencapaian

kinerja tidak lengkap.
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
tidak lengkap.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja tidak

lengkap.
Ada hasil penilaian kinerja.
Tgl 27 Juni Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian

kinerja paling sedikit dua kali setahun
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten kurang lengkap.
Ada SK no 440/43/PKM/cbg/X/2016 tentang hak dan

kewajiban sasaran.
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran hanya disatu

tempat di posyandu 11 april 2017.
Ada SK No 440/28/PKM.CBG/X/2016 tentang tata nilai

puskesmas
Hanya sebagian saja yang memahami terhadap aturan tsb
Bukti belum memahami aturan tidak lengkap

Bukti tindak lanjut kurang lengkap
esmas (KMPP).
REKOMENDASI
Buat KAK sesuai ketentuan tentang program orientasi utk PJ

dan pelaksana UKM yang baru/dimutasi (harus sinkron antara
[pendahuiluan,latbel n tujuan)
Buat SOP tentang pelaksanaan orientasi, lakukan orientasi

sesuai SOP, dan buatkan laporan pelaksanaan orientasi yang
berisi : nota dinas, daftar hadir , notulen dan foto
Lakukan evaluasi pelaksanaan orientasi oleh kepala
puskesmas dan buatkan RTLnya
Evaluasi hasil komunikasi/sosialisasi kegiatan UKM baik

kepada pelaksana, LP/LS serta tinjutnya dibuat laporan yang
lengkap(undangan absensi,notulen dan foto
Buat notulen pembinaan yang mencakup tujuan, tahapan

pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
EP.1 (pembinaan lintas program UKM mulai dari P1, P2 dan
P3)
Lakukan pembinanan dan buat catatan tentang pembinaan
(jadual pembinaan secara periodik/sesuai kebutuhan, materi
pembinaan, peserta pembinaan/pelaksana UKM)
Lakukan komunikasi/sosialisasi semua program UKM oleh
PJ.UKM yang memuat tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas program (admen, UKM, UKP) dan
lintas sektor terkait
Dalam pelaksanaan koordinas kegiatan kepada LP/LS terkait
oleh PJ.UKM harus buat laporannya (daftar hadir, undangan,
notulen lengkap, foto) adapun koordinasi bisa memanfaatkan
rakor di puskesmas/kecamatan/sektor lain
Setelah evaluasi komunikasi dan koordinasi buat tinjut, buat

tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan tsb dengan laporan
yang lengkap.
Lakukan kegiatan pencegahan/minimalisasi risiko sesuai

dengan rencana yang dibuat lampirkan laporannya
Lakukan evaluasi thd pelaksanaan (EP.4)
Buat laporan kegiatan minimalisasi akibat risiko dan

tindaklanjutnya ke Dinkes kabupaten
Buat SOP sesuai ketentuan tentang SMD (pengumpulan data
perilaku dan non perilaku yang menyebabkan masalah
kesehatan, faktor penyebab masalah kesehatan, PSM
kesehatan, kebijakan publik berwawasan kesehatan, data
spesifik yang merupakan faktor risiko terjadinya masalah
kesehatan serta potensi lokal untuk mengatasi masalah
kesehatan ; pengolahan data hasil SMD ; hasil SMD memberi
gambaran masalah, penyebab masalah dan faktor yang
mempengaruhinya serta daftar potensi setempat yang dapat
digunakan untuk mengatasi masalah) dokumentasikan
pelaksanaan SMD, buat laporan hasil SMD
Buat rencana kegiatan UKM yang bersumber dari swadaya

masyarakat/swasta (APB Desa, ADD, swadaya masyarakat,
swasta)
Buat RUK berdasarkan analisis capaian kinerja, harbut

masyarakat yang terintegrasi dengan semua program
Buat RPK program UKM (esensial/pengembangan) yang
terintegrasi dengan semua program
Buat RUK dan RPK dengan berbagai sumber pembiayaan
secara jelas (APBN/BOK, JKN, APBD, APB Desa, BLUD,
swasta dan sadaya masyarakat)
Buat KAK sesuai ketentuan dari tiap kegiatan UKM

(esensial/pengembangan) oleh penanggung jawab UKM
Lakukan kajian kebutuhan masyarakat sesuai dengan prioritas

masalah puskesmas, buat dokumen hasil kajian kebutuhan
masyarakat
Lakukan kajian kebutuhan dan harapan masyarakat sesuai
dengan prioritas masalah puskesmas, buat dokumen hasil
kajian kebutuhan masyarakat
Lakukan pembahasan hasil kajian harbut masyarakat sebagai

bahan penyusunan RUK tahun yad oleh kepala puskesmas
dan penanggung jawab UKM
Susun RPK sesuai dengan hasil harbut masyarakat atas dasar

RUK
Buat jadual sesuai dengan RPK

Buat dokumentasi hasil monitoring sesuai dengan EP.2
Buat dokumentasi hasil monitoring sesuai dengan EP.3

Lakukan monitoring pelaksananan uraian tugas oleh kepala
puskesmas kepada penanggung jawab UKM dengan
menggunakan daftar tilik/catatan
Lakukan monitoring pelaksananan uraian tugas oleh

penanggung jawab UKM kepada pelaksana UKM dengan
menggunakan daftar tilik/catatan
Buat hasil monitoring uraian tugas pelaksana UKM oleh

penanggung jawab UKM dan tindak lanjuti bila terjadi
penyimpangan
Buat SK tentang kajian ulang uraian tugas sesuai dengan

pedoman penyusunan dokumen akreditasi, yang ditentukan
oleh kepala puskesmas. Buat SOP sesuai ketentuan tentang
kajian ulang uraian tugas.
Lakukan kajian ulang uraian tugas sesuai dengan SOP dan
buat laporannya
Lakukan revisi uraian tugas berdasarkan hasil kajian ulang

bila diperlukan perubahan dan dokumentaasikan
Buat SK tentang revisi uraian tugas berdasarkan hasil kajian

ulang yang diusulkan oleh penanggung jawab UKM, bila
diperlukan revisi
Buat KAK tentang peran LP/LS sesuai dengan ketentuan dan
buat dokumentasinya
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasikegiatan
LP/LS sesuai dengan siklus pemecahan masalah oleh
penanggung jawab UKM Puskesmas. Buat tindak lanjut hasil
evaluasi dan buat dokumennya
Lakukan monitoring oleh penanggung jawab UKM kepada

semua program sesuai ketentuan yang berlaku dan buat
laporan hasil monitoringnya
Lakukan evaluasi hasil monitoring tentang kesesuaian
pengelolaan UKM thd kebijakan dan prosedur monitoring
(setahun sekali)
Lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur thd semua program
UKM puskesmas setiap tahun oleh kepala puskesmas dan
buat laporan hasil evaluasinya
Buat dokumen hasil monitoring dan hasil tindak lanjut secara lengkap
Lakukan kajian pencapaian kinerja secara periodik/bulanan

dan buat laporan hasilnya
Lakukan tindak lanjut thd hasil penilaian kinerja oleh

penanggung jawab/pelaksana UKN, buat dokumentasinya
Buat hasil tinjut sesuai dengan EP.2 dan EP.3
Lakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja

bersama kepala puskesmas, dokumentasikan hasilnya
Lakukan tindak lanjut dari EP.2 dan buat dokumentasinya dan

dilaporkan ke dinas kesehatan kab/kot (ada bukti
pelaporan/buku ekspedisi ke dinkes kab/kota)
Lakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban sasaran

kepada semua sasaran, pelaksana, LP/LS terkait. Buat laporan
(undangan/nota dinas, daftar hadir, notulen, foto)
Lakukan peningkatan pemahaman dengan pertemuan2,

monitoring kedisiplinan dalam melaksanakan pekerjaan sesuai
standar, kelengkapan atribut
Lakukan penerapan aturan yang sudah disepakati bersama
(EP.1) sesuai dengan hasil monitoring terhadap pelaksanaan
kegiatan UKM (cross reference…EP….)
Lakukan tindak lanjut atas dasar hasil monitoring EP.3 bila
tidak sesuai dengan aturan yang disepakati. Buat catatan/bukti
teguran sesuai dengan aturan kepegawaian
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD
Puskesmas : Cibugel
Surveior : N.Elih Harlina,SKM,MH
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Tanggal 29 Okt 2016,24 Maret 2017 dengan linsek, bukti adanya
komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti
proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan
adanya kegiatan penggalangan komitmen)
SK Kepala Puskesmas No 440/PKM.CBG/XII/2016 tentang

peningkatan kinerja ada namun bukti kebijakan tsb
diimplementasikan belum lengkap dokumentasinya.
SK Kepala Puskesmas No 440/28/PKM.CBG/X/2016 tentang
tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan ada namun
kebijakan tsb dilaksanakan dalam pengelolaan kegiatan UKM
buktinya belum lengkap.
Belum semua pelaksana paham terhadap upaya perbaikan kinerja

dan tata nilaiyang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut belum ada bukti.
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM melalui proses

PDCA atas masukan, lintas program dan lintas sektor belum
lengkap dokumentasinya.
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan tgl 20

maret.
Indikator penilaian kinerja sudah mengacu kepada PMK No 43
Tahun 2016 tentang SPM namun bukti hasil penilaian belum
lengkap.
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan kurang lengkap.
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring buktinya

kurang lengkap.
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja dilakukan

berkesinambungan.
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja

yang melibatkan lintas program ada namun dengan lintas terkait
belum lengkap buktinya
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
kurang lengkap.
Kurang lengkap bukti keterlibatan LS dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja.
Tidak ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan

kinerja.
Bukti panduan dan instrumen survei belum lengkap, bukti

pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, LSM, dan/atau sasaran kurang lengkap.
Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh
masukan
Belum ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program
kegiatan UKM.
Belum ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Ada SK Kepala Puskesmas No 440/08/PKM.CBG/XI/2016 ,

SOP/UKM/VI/01 tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja namun bukti kebijakan tsb sebagai acuan dalam prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja kurang lengkap
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja belum lengkap.
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan

lintas sektor ada namun notulen tidak lengkap.
Ada SK Kepala Puskesmas No 440/55/PKM.CBG/II/2016

tentang Kaji Banding dan SOP/ADMEN/III/06 Rencana kaji
banding pelaksanaan UKM Puskesmas.
Instrumen kaji banding ada namun kurang berkaitan dengan
kebutuhan program.
Laporan pelaksanaan kaji banding ada.
Bukti rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

berdasar hasil kaji banding kurang lengkap.
Laporan pelaksanaan perbaikan kurang lengkap.
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding dokumen kurang lengkap.
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding

belum ada .
REKOMENDASI
SK tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan upaya

puskesmas (PDCA)yang sudah dibuat diimplementasikan
Buat laporan hasil implementasi dari kebijakan yaitu pada SK

tentang tata nilai dalam pengelolaan upaya puskesmas
Lakukan peningkatan pemahaman Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana UKM terhadap upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
Buat rencana perbaikan kinerja yang terintegrasi dengan rencana
mutu puskesmas oleh penanggung jawab UKM
Lakukan pertemuan pembahasan peluang inovasi oleh penanggung

jawab UKM dengan pelaksana, LP, LS terkait untuk perbaikan
kinerja pengelolaan UKM
Lakukan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan yang

perlu dilakukan oleh penanggung jawab UKM dengan pelaksana
secara periodik, buat laporannya
Lakukan penilaian terhadap indikator2 dan capaiannya sesuai
dengan SPM dari dinkes kab/kkota, dan buat dokumennya
Buat komitmen berkesinambungan dalam bentuk apapun (ttd,

pernyataan, dll) utk meningkatkan kinerja puskesmas
Lakukan monitoring bulanan terhadap kegiatan sesuai rencana

perbaikan kinerja oleh penanggung jawan dan pelaksana UKM
Lakukan perbaikan kinerja sesuai dengan rencana hasil monitoring

dan buat laporannya oleh penanggung jawab daan pelaksana UKM
Lakukan monev kinerja dengan langsung (on the spot) dan tidak
langsung (pertemuan/lokmin puskesmas/kecamatan, telaah
laporan/dokumen) dengan melibatkan LP/LS, buat laporannya
Buat catatan tentang saran/masukan inovatif dari LP/LS untuk
perbaikan kinerja (melalui pertemuan atau membuat usulan2
tersendiri)
Lakukan pertemuan LS untuk membahas perbaikan kinerja, dan
bila memang ada kinerja yang harus diperbaiki buat rencana
perbaikannya, serta laporan secara lengkap
Buat catatan/laporan tentang keterlibatan LP/LS dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja
Buat rencana survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, LSM dan sasaran untuk perbaikan kinerja (panduan
survei, pelaksana survei, jadual survei, instrumen) untuk
replanning (perbaikan kinerja)
Lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran
untuk mendapatkan masukan perbaikan kinerja lebih baikdan buat
laporannya
Buat bukti keterlibatan toma, LSM dan sasaran dalam bentuk

daftar hadir, undangan
Buat catatan/laporan tentang keterlibatantoma, LSM dan sasaran

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja (daftar hadir, undangan,
foto2 kegiatan)
Implementasikan kebijakan dan prosedur pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja. Buat SOP pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
Buat dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja sesuai dengan SOP
Lakukan sosialisasi tentang kegiatan2 perbaikan kinerja kepada

pelaksana, LP, LS dan buat laporannya
Buat instrumen kaji banding sesuai dengan kebutuhan program

UKM oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM
Buat rencana perbaikan kinerja oleh penanggung jawab bersama

pelaksana UKM, dengan melakukan identifikasi peluang perbaikan
kinerja berdasarkan hasil kaji banding
Lakukan rencana perbaikan dan buat laporan pelaksanaan
perbaikan
Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding dan catat hasilnya oleh

penanggung jawab UKM,lengkapi dokumennya
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kaji banding
oleh penanggung jawab UKM buat laporannya
BAB.VII. Layanan Klinis yang Be
Puskesmas CIBUGEL
Kab. SUMEDANG
Tanggal 10-12 AGUSTUS 2017
Surveior Dr. FAZILET SOEPRAPTO MPH

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pendaftaran & dilakukan
ada Bagan alur pendaftaran dan mudah terbaca oleh pasien
petugas hafal tata cara d pendaftaran & dilakukan
tidak semua pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, dan dilakukan ada form survei
kepuasan pelanggan, dilakukan baru bln Juni 2017, baru 1x, : target belum
ditetapkan. dari yang datang ke:PU,PG,KIA-KB, Ruang tindakan . Target
msg2 unit tdk ada. jadi dinilai kepuasan thd pelayanan petugas dan
pelayanan sarana dan prasarana. jumlah sampel 150 orang. dan survey
pemahaman terhadap alur pendaftaran, bln mei 2017. responden 74 orang.
jadwal ada. pedoman tdk ada.
hasil evaluasi dari survey kepuasan pelanggan ,RTL, belum ada tindak
lanjutnya. Karena baru 1 kali. Ada kotak saran ada disebelah kanan meja
pendaftaran di meja informasi , direkap akhir bulan. Pembahasan dan TL
setiap 3 bulan. hasil kegiatan dicatat dibuku register. tidak ada papan utk
mencatat hasil kotak saran. Kotak kepuasan pelanggan ada disamping
kotak saran. kotak kepuasan pelanggan baru bln mei 2017. dibuka setiap
hari, direkap akhir bulan, kemudian setiap 3 bulan sekal.
Ada SOP identifikasi pasien, dilakukan, 1 keluarga mendapat 1 nomor RM,

(family folder), baru bulan Mei 2017. Masing2 orang mempunyai 1 RM.
Yang saat ini masih mengikuti no RM dari individual folder.
Ada Media informasi di tempat pendaftaran ada poster,brosur, leaflet.

Audio visual : TV di ruang tunggu utk kegiatan puskesmas
semua pihak mendapatkan informasi yg dibutuhkan, pasien lama dan baru
dijelaskan hak dan kewajiban. Sosialisasinya hak dan kewjiban setiap hari
senin, berbeda petugas. Belum ada jadwal petugas.Ada ditempel didinding
puskesmas.
Ada SOP penyampaian informasi, Dilakikan.ada ketersediaan informasi
jenis dan jadwal pelayanan, pelayanan rujukan, hak dan kewajiban pasien.
Tarif retribusi sdh terpampang sesuai perda no 7 tahun 2013
Ada Bukti pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas (menanya pelanggan), pasien umum
tidak dipungut bayaran, BPJS atau belum BPJS , KTP kabupaten
Sumedang, . Diluar kabupaten Sumedang, ditarik biaya sesuai Perda no 7 th
2013.
ada Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat

rujukan RSUD sumedang, RSU Pakuwon, Klinik Bedah Siaga, Puskesmas
Limbangan Garut, Klinik Aliyamin Garut., Puskesmas Darmaraja.
ada MOU dengan tempat rujukan : RSUD sumedang dan RSU Pakuwon
MOU dari Dinkes Sumedang, yang lainnya dengan Puskesmas Cibugel.
ada Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga, di sampaikan

langsung, pada pasien baru dan lama, sosialisasi setiap hari senin,
terpampang di dinding.
ada Bukti hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas

selama proses pendaftaran, pasien baru dijelaskan hak dan kewajiban
melalui banner yg bertuliskan hak dan kewajiban pasien
ada Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas (wawancara) belum untuk semua pasien
ada Persyaratan kompetensi petugas, ada pola ketenagaan, dan kesesuaian

terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, ada 2 orang petugas
di loket pendaftaran dan RM. 1 orang D3 akutansi sudah mengikuti
sosialisasiP Care, ada surat tugas. dan 1 orang setara SMP. Usulan ikut
pelatihan dan SDM tambahan, ada surat ke Dinkes 6 feb 2017.
Belum ada Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, belum lengkap
ada SOP pendaftaran, Dilakukan dan petugas hapal SOP. Ada 2 orang di
pendaftaran RM. Waktu tunggu pasien diloket pendaftaran > 10 menit
ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit

penunjang terkait, dilakukan (misal ada SOP rapat antar unit kerja, ada
SOP transfer pasien). Memakai formulir rujukan internal hanya
laboratorium ada disetiap unit pelayanan, formulir rujukan internal klinik
sanitasi, kesling hanya ada di poli umum.Belum dilajalankan. Yang lain
dengan RM dibawa ke unit pelayanan. Hasil rujukan internal dicatat di RM.
ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien , diminta
oleh petugas pendaftaran agar pasien dapat membaca banner hak dan
kewajiban pasien yg ada disamping loket pendaftaran
ada SOP alur pelayanan pasien .
ada SOP alur pelayanan pasien,Dilakukan
ada Brosur, ada papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
ada Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk a) rujukan klinis,
b) rujukan diagnostik, dan c) rujukan konsultatif, d) rawat inap .ada bukti
pelaksanaan rujukan. Dengan formulir rujukan external.
Ada identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain.

Sudah di TL tapi belum ditulis dan belum diinformasikan ke lintas sektor.
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam

pelayanan
sudah dilaksanakan, catatan belum lengkap.
ada SOP pengkajian awal klinis, belum Dilakukan, SOAP. Baru : keluhan
utama, pemeriksaan fisik, diagnosa kode, pengobatan, ttd
Belum ada Persyaratan kompetensi,ada pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis, tdk semua sesuai
kompetensi. Belum mengikuti pelatihan.
ada SOP pelayanan medis, Dilakukan ada SOP asuhan keperawatan,
Dilakukan tapi tidak semua, 023728.
SOP pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu, Sudah dilakukan mis pemeriksaan foto thorax: RM: 022416, 023711
(laboratorium), 023728 ANC baru.
ada SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian, Dilakukan tetapi sebagian. Pakai
SOAP dan tidak pakai SOAP
ada SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian
ada Bukti koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu no RM
019344 (MTBS rujuk ke PU). Jadwal konseling dan petugas ada
ada SOP Triase, Dilakukan pemasangan pita dilengan kanan sesuai

kondisi pasien.
1 orang perawat Bertugas bergantian setiap hari dengan jadwal tetap. Belum
ada petugas yg ikut pelatihan
ada Bukti prioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan). Belum
dicatat baik
ada Persyaratan kompetensi, ada pola ketenagaan, dan ada kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
ada SOP ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care ). SK tim
interprofesi dan lampiran ada.
SK dsn ada SOP pendelegasian wewenang sesuai dengan kompetensinya
ada Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,ada
bukti mengikuti pelatihan:ada sertifikat, belum lengkap belum ada
kerangka acuan pelatihan
Belum ada Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas tidak ada, ada Daftar
inventaris peralatan klinis di Puskesmas, hanya secara global, tidak per unit
pelayanan.
ada SOP pemeliharaan peralatan, ada SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi. Ada ruangan khusus sterilisasi. Tidak ada petugas khusus.
Hanya ada petugas dari masing2 ruangan dan bertanggung jawab pada unit
pelayanan.
ada SOP pemeliharaan sarana (gedung),ada jadwal pemeliharaan, dan
pelaksanaan ditiap ruangan. Tetapi tidak teridentifikasi secara lengkap.
Belum dicatat hasil pelaksanaan kegiatan.
ada Kebijakan penyusunan rencana layanan medis.ada SOP penyusunan

rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim., ada SOP
penyusunan rencana layanan medis. Ada SOP penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. Yg terpadu: ANC dengan
anemia dan TB terpadu, KB dan imunisasi terpadu.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan

dan prosedur tersebut, tapi tdk semua petugas menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu. Alur
pelayanan terpadu belum ada.
Belum ada Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan .
belum ada Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Belum ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
ada Bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana pelayanan.

pengobatan yang diberikan misalnya DM. belum semua dicatat.
Bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai . RM 01-3985
ada Bukti penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan

kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien , RM: 01-262, belum semua
ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di

dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
(informed choice) belum ada
ada Bukti kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi
pasien, belum lengkap , masih ada yang tidak pakai SOAP
ada Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi
pasien, lihat pentahapan waktu yang direncanakan)
ada Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam
rekam medis ttp tdk lengkap
Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi
selama pelayanan, tetapi belum semua menggunakan SOAP
SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan,

belum semua pasien
Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis
Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam rekam

medis, tetapi tidak semua ditulis
ada Bukti pelaksanaan informed consent di Poli Gigi, KIA-KB, ruang

tindakan, poned, laboratorium, belum lengkap pengisian IC.
ada Form informed consent
ada SOP informed consent
ada Dokumen bukti pelaksanaan informed consent di filling di RM masing2

pasien. No RM: 003897
ada SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut belum
dilakukan
ada SOP rujukan , petugas ttd bukan paraf
Ada Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien,

kelengkapan resume klinis pasien pada saat rujukan bila rujukan ke IGD
RS. Tidak selalu dibuat resume klinis, belum lengkap
ada SOP persiapan pasien rujukan, bila dikirim ke RS, yg mengantar :
petugas yg piket diruangan tsb.
ada Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan tapi tidak dicatat.
ada Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga

pada inform consent.
Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang alasan

rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan , belum
dilakukan RM: 004415
ada Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
ada Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk RM 01-58
ada Resume klinis pasien yang dirujuk isi resume memuat kondisi pasien
tapii tidak lengkap
ada Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat prosedur atau
tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan
ada Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat kebutuhan tindak
lanjut, tidak ada tercantum TL
ada Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan tapi kurang lengkap
ada Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti

pelaksanaannya
ada Pedoman pelayanan klinis :: Panduan praktik klinis bagi dokter di
FKTP. Edisi 1 tahun 2013.
ada Bukti penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku Masih belum sesuai
Belum ada monitoring kesesuaian proses pelaksanaan pelayanan kegiatan

UKP dilakukan sesuai SOP. Belum ada Bukti pelaksanaan monitoring
Belum ada Hasil monitoring,ada rencana tindak lanjut dan bukti tindak
lanjut hasil monitoring.
Belum ada Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Belum ada bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis
Belum ada bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis
ada Bukti pelaksanaan informed consent
ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
ada SK payung dan ada SOP penanganan pasien gawat darurat, Petugas
hafal SOP
ada Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi, ada SOP penanganan

pasien berisiko tinggi, Petugas tidak hafal SOP
ada MOU kerjasama
ada Panduan, ada SOP Kewaspadaan Universal, SPAL ada, limbah cair
dibuang di SPAL khusus dipinggir Poned.. Petugas belum hafal SOP
ada SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena, ada SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena
ada Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena :
RM; 002995, RM 003897.
ada Daftar indikator layanan klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis: 7 unit layanan klinis: pendaftaran dan RM, RJ (PU,
PG,KIA,MTBS), PONED, pelayanan USG kehamilan, Laboratorium,
pelayanan farmasi. Notulen rapat tim mutu: 7 Oktober 2017. SK Tim mutu :
20 Oktober 2017. terdiri dari: Pokja I: Admen, PokjaII: UKM, Pokja III
UKP. revisi SK Tim mutu: 20 Feb 2017: Ketua 1, Sekretaris 2 orang ,
anggota: 5 merangkap sebagai sekretaris. pelaksanaan kegiatan penilaian
indikator pelayanan klinis: januari sd Mei 2017.
belum ada buku pemantauan dan penilaian
Belum ada Data hasil monitoring dan evaluasi,
Belum ada Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
Belum ada Data tindak lanjut dan analisa , belum lengkap
ada SK identifikasi dan penanganan keluhan, ada SOP identifikasi dan

penanganan keluhan. Kotak saran dibuka setiap hari, di TL bila yg dapat
segera dilaksanakan langsung dikerjakan, rekapannya ke bag mutu dan
dibahas 3 bln / kali, dan dibawa ke meeting secara keseluruhan 6 bln /x.
Belum ada tindak lanjut/ penanganan keluhan.
Belum ada Hasil identifikasi keluhan, ada analisis dan ada tindak lanjut
Belum ada Dokumentasi hasil identifikasi,ada analisis, dan ada tindak

lanjut keluhan
ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. ada SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.Petugas
belum hafal SOP
ada SK Kepala Puskesmas dan ada SOP layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
ada Bukti keterpaduan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan

yang tidak perlu. ANC terpadu, DM yg diperiksa laboratorium
ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
Masuk dalam SK Payung. Ada SOP tentang penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
alasan penolakan tidak ada.Pasien dan keluarganya paham tentang
konsekuensi dari keputusan mereka , tertulis di form inform consent.
ada Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut. Ada tertulis di formulir.
ada Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di

Puskesmas. Lidokaine 2%, Diazepam rectal, Oral: phenobarbital, topikal:
chloretyl.
ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal
ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas. Hanya dengan
lidokain 2%.
Tidak ada Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi , RM; 023583.
Tidak ada Bukti teknik anestesi lokal dan sedasi, hanya jenis anestesi
lokal dan sedasi , RM; 0223583, RM ; 005410
tidak ada Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah) no RM 022318
Tidak ada Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan

pembedahaan
Tidak ada Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga

sebelum pembedahan
ada SOP informed consent
ada SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatat dalam rekammedis

tetapi belum semua rekam medik dicatat tindakan pembedahannya
Belum ada Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
Belum ada Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama

pembedahan dan setelah pembedahan
ada Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan kepada ibu hami di

posyandu, balita di posyandu,penyuluhan imunisasi, gizi, 1 bln / kali
ada Panduan penyuluhan pada pasien mengacu pada Buku saku pelayanan
promotif dan preventif bagi dokter di FKTP tahun 2013
ada Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan di ruang tunggu
berupa televisi, leaflet dan brosur.
Belum ada Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien belum dianalisa
Puskesmas rawat jalan
Pusskesmas rawat jalan


SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan.
1 mobil puskesmas keliling.
ada SOP rujukan, ada kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
ada Bukti pelaksanaan informed consent rujukan

LKPP).
REKOMENDASI
dibutuhkan petugas khusus untuk penerangan alur
Buat pedoman Survey kepuasan pelanggan
Buat Evaluasi dan RTL serta TL
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lengkapi dokumen
Lengkapi dokumen
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP

Buat SOP dan identifikasi hambatan bahasa,budaya dll
Identifikasi hambatan yg ada

Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Harus dipenuhi Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis,
Lakukan asuhan keperawatan pada semua pasien

Lakukan sesuai SOP
Harus Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan

dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
Koordinasi dengan petugas kesehatan lain harus tepat waktu
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lengkapi data ketenagaan
Lakukan sesuai SOP

Lengkapi dokumen dan tindak lanjuti
Lakukan sesuai SOP
Petugas harus hafal & paham SOP,buat jadwal pemeliharaan alat
Lengkapi dokumen, buat jadwal kegiatan dan pelaksanaan
Lakukan sesuai SOP

Semua petugas harus sesuai SOP penyusunan rencana layanan
terpadu
Buat evaluasi kesesuaian layanan klinis
Buat evaluasi kesesuaian layanan klinis, RTL, TL
Buat evaluasi thd TL
Lakukan sesuai SOP

rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai , dijelaskan pd pasien dan dicatat di RM
penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien,di
catat di RM
Lakukan sesuai SOP
kajian (SOAP) dicatat dg lengkap termasuk yg akan dkonsulkan
Lakukan sesuai SOP

pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam rekam
medis di lengkapi
SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama
pelayanan dilakukaan di setiap RM
Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko

pengobatan dicatet di setiap RM
Lengkapi dokumen
Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan
pasien.
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP

Lakukan sesuai SOP
pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, Dilakukan pada
semua kasus
Lakukan sesuai SOP
Lengkapi buku komunikasi dengan RS tempat rujujkan
Lengkapi sesuai SOP
Lengkapi sesuai SOP
Lengkapi sesuai SOP
Lengkapi sesuai SOP
monitoring pasien selama rujukan
SK kan petugas yg berkompeten utk monitoring pasien yg dirujuk

Lakukan sesuai SOP
monitoring kesesuaian proses pelaksanaan pelayanan kegiatan UKP

dilakukan sesuai SOP,harus dilakukan pada semua pasien
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil

monitoring , Harus dilakukan pada setiap pasien
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut, Harus dilakukan
pada setiap pasien
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Dokumentasikan hasil monitoring dan catat pada RM
Lakukan sesuai SOP
Petugas harus hafal SOP

Lengkapi sesuai SOP
pemantauan dan penilaian, Harus dilakukan pada semua pasien
Data hasil monitoring dan evaluasi, Harus diisi secara lengkap
Data analisis hasil monitoring dan evaluasi diisi secara lengkap
Lengkapi analisa dan tindak lanjut
Petugas harus hafal SOP, identifikasi dan penanganan keluhan
Lengkapi dokumen
Lengkapi dokumen
Lengkapi dokumen
Petugas harus hafal SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan,Petugas

harus hafal SOP
Lengkapi dokumen lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP, lengkapi dokumen
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas, Petugas harus

hafal SOP
Lengkapi semua RM sesuai SOP
Lengkapi semua RM sesuai SOP
Lengkapi sesuai SOP
Lengkapi sesuai SOP
Lengkapi sesuai SOP
Lengkapi sesuai SOP, implementasikan
Lengkapi sesuai SOP
Lengkapi sesuai SOP

Lakukan evaluasi penyampaian informasi dan analisa
BAB.VIII. Manajemen Penunjang
Puskesmas CIBUGEL
Kab SUMEDANG

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,ada SOP
semua pemeriksaan laboratorium( belum hapal semua SOP), ada brosur
pelayanan laboratorium. Ada Pedoman praktik laboratorium kesehatan yang
benar. Pemeriksaan hb dan protein dan glucosa urin dilakukan oleh bidan di
poned.
ada Pola ketenagaan, ada persyaratan kompetensi, ada ketentuan jam buka
pelayanan hanya pd jam kerja. Bila ada jenis pemeriksaan yg tidak ada di
puskesmas oleh dokter dapat dirujuk ke Puskesmas Limbangan, dan
Puskesmas Darmaraja, laboratorium limbangan .
ada Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium, hanya ada 1
petugas perempuan DIII keperawatan, sudah ikut pelatihan basic training
on AFB microscopy th 2009.
Belum ada Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi
hasil pemeriksaan laboratorium
ada SK permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan

penyimpanan spesimen, ada SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen Dilakukan
ada SOP pemeriksaan laboratorium, gula darah, golongan darah, asam urat,
kolesterol,Hb, HIV rapid test, protein urine, glucosa urine.
ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,
belum ada hasil pemantauan, belum ada tindak lanjut pemantauan
ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, belum ada hasil
evaluasi dan belum ada tindak lanjut hasil evaluasi,
ada SK payung, SK pelayanan hanya pada jam kerja

ada SK dan SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, BTA dan
HIV rapid.
ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP pemantauan penggunaan APD di audit belum ada jadwalnya, dan SOP
prosedur kesehatan dan keselamatan kerja., monitoring penggunaan APD:
sesuai. Belum pakai sepatu laboratorium
ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, Ada SOP pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan laboratorium
ada SOP pengelolaan reagen ,belum hafal sop
ada SOP pengelolaan limbah, Petugas hafal SOP dan melakukan SOP.
Limbah medis dibawa oleh petugas laboratorium ke tempat penampungan
sementara di ruangan khusus sebelah kamar mandi rumah dinas dokter .
Pintu Ruangan digembok
ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium

ada lampiran, Ada SOP penetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan. BTA 1 minggu pemeriksaan, karena tidak ada mikroskop
jadi harus ke puskesmas darmaraja. Slide ditumpuk hingga 1 minggu.
karena petugas juga mendapat jadwal tugas di ruang tindakan. Puskesmas
Darmaraja 1/2 jam naik motor dari puskesmas Cibugel
ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium

untuk pasien urgen (cito), SOP pemeriksaan cito belum ada
Belum ada Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium, 5

menit utk gula darah utk pemeriksan , BTA 1 minggu.
ada Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil krtis
akan dilakukan duplo dengan memakai alat yang lain dan langsung
dilaporkan ke dokter yg memberikan belum diberi tanda dilaporkan kpd
pengirim
adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur pelaporan
hasil pemeriksaan, Hb, Gula darah, kholesterol. Asam urat, protein urine,
glukosa urine.
ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, diberi
warna disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan
dicatat di dalam rekam medis pasien RM .003061 Gula darah : 368,

dirujuk ke RSUD Sumedang.
ada SOP monitoring, tindak lanjut monitoring, terhadap penyampaian hasil
kritis, , kurang lengkap.
ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer

stock untuk melakukan order): ditambah 20% dari kebutuhan.
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, tidak hafal SOP
ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, tidak ada bukti evaluasi dan
ada tindak lanjut, Permenkes 43 th 2013 masih sederhana, petugas belum
terlalu paham
ada SOP pelabelan pada reagensia
ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
di RM tidak tertulis rentang nilai rujukan atau hasi lab yg disertakan di

RM
ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar dari puskesmas

Limbangan, dan RSUD Sumedang.
ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai, belum ada hasil evaluasi dan
tindak lanjut tetapi masih sederhana,
ada SK pengendalian mutu laboratorium, ada SOP pengendalian mutu
laboratorium tapi belum dilakukan. Suhu ruangan sejuk. Kulkas
penyimpanan reagen tidak ada karena memang tidak ada reagen yg
disimpan dikulkas.
ada SOP Kalibrasi, dan tidak ada Bukti pelaksanaan kalibrasi.
belum dilakukan kalibrasi
belum ada hasil
belum ada SOP pelaksanaan PME, belum dilakukan PME
ada SOP rujukan laboratorium dan ada SOP rujukan BTA ? Jadi ada
pasien yg pemeriksaan BTA nya di pks Cibugel, ada yg dirujuk ke
puskesmas lain pasiennya.
Belum ada Bukti pelaksanaan PMI sederhana .
ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium. Ada 2

APAR, 1 di samping laboratorium, 1 di ruang poned. Dilakukan sosialisasi
penggunaaan Apar, tgl 18 juli 2107 j. 08.00 - selesai. Di lapangan
kecamatan, diikuti oleh 28 petugas. oleh Damkar Kabupaten sumedang.
ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan ada

Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas diambil adari PMK no
37 th 2012..
ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, belum ada
bukti laporan. Tidak ada case.
ada SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya, ada SOP
tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya . Limbah cair
dibuang di wastafel,masuk ke septik tank di samping Poned. Limbah medis
dibuang ke tempat sampah infectius warna kuning, dibawa oleh masing2
petugas dari unit pelayanan: laboratorium, kia kb, ruang tindakan, Poli gigi,
poned, ditampung di tempat penampungan sampah medis sementara
diruangan tertutup dan digembok, disamping toilet di rumah dinas dokter.
Diantar ke dinas kesehatan jadwal tidak ada, memakai mobil bak, terkadang
dititipkan pada petugas kesehatan yg mau ke sumedang.
SOP manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko,
belum melakukan FMEA
Belum ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja,ada bukti pelaksanaan program orientasi. Belum ada Pelatihan
petugas utk penangan bahan B3 dan cairan korosif
Belum pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru (jika ada), sudah ada sertificat utk petugas
laboratorium
ada Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan

obat. Suhu ruangan gudang farmasi panas, tidak pakai AC.
ada SOP penyediaan dan penggunaan obat , permintaan obat 3 bulan /x ke

Dinkes Kab. sumedang. Bila obat sampai habis di Dinkes boleh meminjam
di Puskesmas terdekat.
ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
ada SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat, ada

SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat.
Tidak ada SK tentang pelayanan obat 24 jam, SOP belum ada . Pelayanan
sesuai jam kerja.
ada Formularium obat 169, sudah termasuk dengan obat program, diluar
reagen dan vaksin imunisasi.
ada Bukti SOP pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium ,ada hasil evaluasi tahun 2016, hasil 97% memakai
formularium
ada Bukti SOP pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium, belum ada hasil evaluasi dan ada tindak lanjut, analisa sesuai
item formularium. Peresepan sesuai dengan obat formularium.
ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep. SK
pendelegasian wewenang., baik 2 pustu maupun polindes 5
ada SK payung tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
Belum ada Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi

kewenangan menyediakan obat. 1 bidan sebagai PJ karena PNS, 1 SMK
farmasi.
ada SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat, ada SOP peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,

pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali dicatat setiap hari, dan
dicatat ED dan no batchnya di buku besar penerimaan obat dan diberi stiker
di masing2 item obat, di gudang obat. Ada obat kedaluarsa di gudang
farmasi. ada BAP obat kedaluarsa yg sdh dikirim ke Dinkes, tgl 5 juni 2017.
Ada Bukti pelaksanaan pengawasan dari Dinas Kesehatan bagian Farmasi 1

tahun/2kali . Jadwal tidak tetap. Belum Ada laporan bimtek dari Dinkes ke
Puskesmas.
ada SK peresepan psikotropika dan narkotika, ada SOP peresepan

psikotropika dan narkotika, ditanda tangani oleh dokter ,belum ditulis
jumlah dan digaris bawahi dengan garis merah untuk narkotika, garis biru
untuk untuk psikotropik.
ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
(rekonsiliasi obat), SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
Belum ada Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika, antara lain:ada lemari narkotika terkunci
dengan dua kunci,dipegang oleh 2 orang yang berbeda, ada pembatasan
siapa yang boleh meresepkan, dan memberikan,ada dokumen ekternal
penggunaan psikotropika dan narkotika,
ada SOP penyimpanan obat sudah lengkap
ada Bukti penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan, suhu ruangan

panas di gudang farmasi
ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan, minta identitas
pasien(KTP) agar tidak terjadi KNC
ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
ada SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan, setelah diberi informasi, pasien ttd dibuku registrasi
harian di apotik.
SOP penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah. Pasien

diminta ttd setelah diberikan informasi mengenai cara minum obat,
penyimpanan obat, efek samping obat.
ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak.
ada obat kedaluwarsa/rusak dalam SOP bila kedaluwarsa dilaporkan ke

Dinkes dan Instalasi farmasi Dinkes kabupaten. Dalam LPLPO dituliskan
nihil setiap bulannya bila tidak ada obat kedaluarsa
ada SOP pelaporan efek samping obat
belum ada Bukti dokumen efek samping obat , dibuat laporan bulanan
dengan hasil nihil.
ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
nihil .
ada SOP pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat , tidak ada case tetap
harus ada laporan nihil
ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
ada KNC, Laporan kesalahan pemberian bulan Juli 1 orang, obat antasid
diberikan antalgin.
ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
tidak ada Laporan dan bukti perbaikan dengan format: Laporan insiden ke
tim keselamatan pasien puskesmas.
ada SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Ada Daftar obat

emergensi di unit pelayanan,ada : epinefrin. diazepam inj, phenobarbital
inj, gluconas, ranitidin,gentamycin, dipenhidramin inj, aminopilin inj. SOP
penyediaan obat-obat emergensi 8 di unit kerja. Pustu 2, 1. poned, kia kb,
laboratorium, poli gigi, ruang tindakan. .Ada Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
ada SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan, ada SOP
penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan: RT,PG,KIA KB, Poned.
ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Tdk ada
Hasil monitoring dan tdk ada tindak lanjut.
tidak ada pelayanan radiodiagnostik



ada SK payung tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan, dokumen ekternal , dari ICD X
ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas,

tidak ada daftar kepustakaan.
ada Pembakuan singkatan yang digunakan, per penyakit. dokumen ekternal

standar rekam medik, Buku Kode klasifikasi penyakit berdasarkan ICD X
ada SK payung tentang akses terhadap rekam medis, ada SOP tentang
akses terhadap rekam medis . Ruang RM dibelakang loket pendaftaran.
ada Bukti akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
Belum ada Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis
Belum ada bukti hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
ada SK pelayanan rekam medis belum memuat tentang sistem pengkodean,

penyimpanan, dokumentasi rekam medis, belum menggunakan tracer
ada SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa

retensi rekam medis 5 tahun. Ada SOP penyimpanan rekam medis di
desentralisasi
ada SK payung tentang isi rekam medis
ada Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam

medis, ada hasil tetapi belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut. dan
tindak lanjutnya
ada SOP kerahasiaan rekam medis
ada Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas: jadwal

pelaksanaan dan bukti pelaksanaan hanya 1 kali dibulan Maret 2017..
ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan air setiap hari berbeda
tempat , belum ada jadwal instalasi listrik , ventilasi, gedung.
ada SOP jika terjadi kebakaran, ada 2 bh ketersediaan APAR,, ada

sosialisasi penggunaan apar.
ada SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan, belum
ada SOP pemantauan genset, ada spal ,ipal belum ada, lingkungan fisik ,
pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
ada Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat, 13 maret
2017. belum ttd pj bendahara barang.
ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

ada SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya, ada SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
ada SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya, ada SOP

pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya, tidak ada Ipal adanya
apal
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, dan tindak lanjut tiap bulan/kali
ada Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

limbah berbahaya, dan tindak lanjut, belum lengkap
Tidak ada Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas, yg ada

dari Puskesmas tapi petugas sanitasi tidak mengerti rencana program tsb
ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik

Puskesmas
Belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Belum ada ada Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut,
dilengkapi catatannya
ada SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya, ada SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, ada SOP alat yang memerlukan sterilisasi, ada SOP alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), ada SOP serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
ada SOP sterilisasi

ada SOP Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, sudah dilakukan ada SK petugas
pemantau, belum ada bukti pelaksanaan pemantauan , hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan, ada bantuan peralatan , ,

tidak ada catatan , tidak sesuai SOP
ada Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas , medis dan non medis,
kurang lengkap
ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi, belum ada
yang dikalibrasi, sudah mengajukan surat ke Dinkes tanggal 18 januari
2017
ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan, untuk uji coba dan kontrol belum
dilakukan
ada Dokumentasi hasil pemantauan, Kurang lengkap
ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, belum semua alat
rusak diperbaiki atau penghapusan bila alatnya rusak berat atau beli baru,
belum lengkap
ada Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi

pelayanan klinis
ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
ada SOP kredensial, ada tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
ada Pemetaan kompetensi, ada rencana peningkatan kompetensi, belum ada

bukti pelaksanaan dan jadwal pelaksanaan
ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, dari SKP ,
belum ada proses evaluasi, dan tindak lanjut
Belum ada Bukti analisis, bukti tindak lanjut
ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam

peningkatan mutu klinis
ada Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan,

ada belum lengkap.
ada dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan ada surat tugas
belum semua, tidak sesuai tanggalnya.
ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, belum ada
bukti pelaksanaan evaluasi
ada Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tetapi kurang

lengkap
ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis,
baru ada uraian tugas utk kepala puskesmas dan DU dan bidan, belum
terhadap masing2 individu sesuai dengan profesi dan kompetensinya.
Petugas belum tahu uraian tugasnya.
ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan

yang memenuhai persyaratan, ada bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas , mis: kepala puskesmas didelegasikan ke kasubag TU, Dokter
umum ke dokter umum, perawat,bidan kompeten,,bidan kompeten ke bidan,
perawat ke perawat, petugas farmasi ke perawat
Belum ada Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus,
SK dan SOP pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian

kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak lanjut
MPLK).
REKOMENDASI
Lakukan sesuai SOP
Usulan tambahan petugas utk Puskesmas
Syarat kompetensi petugas laboratorium
Lakukan sesuai SOP

Petugas harus hafal SOP pemeriksaan laboratorium, HIV rapid test,
golongan darah
Lakukan tindak lanjut pemantauan hasil laboratorium

dibuat tindak lanjut hasil evaluasi
Lakukan sesuai SOP

Petugas harus hafal pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
Petugas harus hafal kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
Petugas harus hafal pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung

diri dan lakukan sesuai SOP
petugas harus paham dan melakukan SOP pengelolaan limbah hasil

pemeriksaan laboratorium
Petugas harus hafal SOP pengelolaan reagen
Limbah medis diangkat siang hari selesai pelayanan
petugas harus paham dan melakukan SOP penetapkan waktu yang

diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. Pengadaan mikroskop
Lakukan sesuai SOP
Lakukan pemantauan secara berkala
Lakukan sesuai SOP dan dokumentasikan
Nilai ambang sesuai referensi yang update

Lakukan sesuai SOP dan dokumentasikan
menetapkan prosedur apa saja yang dicatat di dalam rekam medis

pasien
dibuat Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Petugas harus paham perhitungan buffer stock

petugas harus paham dan melakukan SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia,
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, perlu dibuat lebih baku

dan rapi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam RM
Form dari luar puskesmas harus disimpan rapi

Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan
tindak lanjut dibuat lebih baku dan rapi
SOP pengendalian mutu laboratorium Dilakukan
Buat daftar alat yg di kalibrasi dan jadwal kalibrasi
Ajukan permohonan kalibrasi dan fup
Lakukan PME
petugas harus paham dan melakukan SOP
Lakukan PMI
Sosialisasikan dan implementasikan

Lakukan sesuai SOP

Lakukan pelatihan dan pengusulan ikut pelatihan
Lakukan sesuai SOP.
petugas harus paham dan melakukan SOP tentang penyediaan obat

yang menjamin ketersediaan obat
Lakukan sesuai SOP.
Buat evaluasi, RTL dan tindak lanjutnya, sosialisasikan

Harus ada pelatihan tersendiri
Lakaukan sesuai SOP
dokumentasikan setiap kegiatan
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
pengaturan suhu sesuai SOP , buat monitoring suhu

Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP, beri tanda pd obat yang mau kedaluwarsa
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP
Lakukan sesuai SOP

Buat upaya TL agar tidak terjadi lagi KNC
Lakukan sesuai SOP

dibuat evaluasi dan RTL
Lengkapi dokumen
Buat daftar kepustakaan
Lakukan sesuai standart nasional
Ruang RM terpisah dari loket pendaftaran dan ada pintu yg dapat

terkunci rapat
Sosialisasikan ttg kebijakan dan SOP akses RM
Lakukan sesuai SOP

Sosialisasikaan sistem pengkodean RM
Buat Retensi RM sesuai referensi
Lakukan sesuai SOP
Lengkapi SOP
lakukan sesuai program kerja

Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
Lakukan pelatihan apar
Lengkapi SOP
Lengkapi dokumen pemantauan, evaluasi, pemeliharaan alat
Lengkapi dokumen pemantauan, evaluasi, pemeliharaan alat

Lengkapi dokumen
Lakukan sesuai SOP

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
dibuat Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Implementasikan
Lakukan sesuai SOP
dibuat catatan pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

Lakukan SOP Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
Lakukan sesuai SOP, implementasikan dan dokumentasikan
Lengkapi daftar semua peralatan klinis
Buat daftar alat yg dikalibrasi dan jadwal kalibrasi
Lakukan sesuai SOP

Dokumentasi hasil pemantauan Dilengkapi
Alat yang rusak diperbaiki lakukan sesuai SOP
Lengkapi dokumen
Lengkapi dokumen
Lakukan proses kredential
Lakukan dan dokumentasikan
Lakukan secara berkala dan analisa yang tajam

Lengkapi analisa, RTL dan tindak lanjut
Menetapkan target mutu layanan klinis
Lengkapi informasi pelatihan dan dokumentasikan
Lengkapi dengan surat tugas
Evaluasi pelaksanaaan pelatihan
Lengkapi dokumen pelaksanaan pelatihan
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis harus

paham uraian tugas dan wewenang
Sosialisasikan dan bicarakan oleh tim mutu dan kredensial
Buat penilaian oleh tim kredential
Lakukan sesuai SOP dan kebijakan

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis da
Puskesmas CIBUGEL
Kab SUMEDANG

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK payung tentang peran aktif tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien. Ada Dokumen ekternal : Permenkes No: 1691 th 2017.
Keselamatan Pasien RS.
ada Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas

menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia
dan standar pencapaian, ada SK penetapan indikator mutu dan kinerja, tgl 5
januari 2017. Indikator dan target UKP: Pendaftaran, Pelayanan rawat jalan,
tindakan dan gawat darurat, poned, pelayanan USG, laboratorium, pelayanan
obat ( farmasi).
ada Hasil pengumpulan data, ada bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator
mutu klinis, rawat jalan: waktu tunggu dan kelengkapan pengisian RM januari
s/d maret 2017. laboratorium : waktu tunggu hasil pemeriksaan BTA: 1minggu,
kelengkapan pemakaian APD , poned: pengisian RM dan inform consent,
insiden infeksi nosokomial, kelengkapan apd.
Belum ada Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak
lanjut,belum semua petugas paham dan melakukan
ada Bukti identifikasi, ada dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
KNC, belum semua paham dan melakukan
ada SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, ada SOP penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC. Belum semua paham hal ini
ada Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC belum lengkap
ada Panduan Manajemen risiko klinis, tanggal: 9 Desember 2016 ada bukti
identifikasi risiko, ada analisis, dan ada tindak lanjut risiko pelayanan klinis
belum dilakukan FMEA
ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, memisahkan RT dengan
PU, no antrian sebelumnya pakai paku/kawat, ganti dengan elektrik, gedung
poned atap bocor, ruang RM pisah dengan pendaftaran, apd di lab: masker dan
handschoon.
ada Kerangka acuan,ada Perencanaan Program keselamatan pasien, belum ada
Bukti Pelaksanaan, ada Bukti evaluasi, dan ada tindak lanjut
belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis,
ada evaluasi, dan ada tindak lanjut., evaluasi mandiri dari kapus thd seluruh
staf pelayanan klinis tapi sudah ada pedomannya
belum ada Hasil Obsevasi Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan
dalam pelayanan klinis. Identifikasi pasien belum dilaksanakan
Ada peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu antara lain:
dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan
dalam pertemuan-pertemuan, 3 nov 2016 , 9jan 2017 ( lebih dari 5 x ).
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi

dan kepastian ketersediaan sumber daya belum ada, pelaksanaan mis.: jalan
khusus utk kursi roda dipintu masuk puskesmas
ada Kerangka acuan, ada Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, ada Bukti Pelaksanaan, ada Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut, belum terjadwal dan dievaluasi berkala
belum ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, belum lengkap
bukti pelaksanaan, bukti monitoing
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan

yang jelas. High risk, high volume, high cost, problem prone, tgl 9 Des 2016:
PU, Ruang tindakan, Poned,farmasi, pendaftaran, RM, lab, KIA, MTBS, PG
ada Dokumentasi penggalangan komitmen akreditasi , komitmen peningkatan

mutu dan layanan 29 Okt 2016 di Puskesmas, komitmen lintas sektor
peningkatan kesehatan melalui akreditasi : tanggal 4 Agustus 2017.
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
ada Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki. Tim mutu saja: 7 orang
ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
penyusun rencana, belum ada jadwal rutinrapat mutu
ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, yaitu pelayanan di

laboratorium, farmasi, ruang gawat darurat.
belum ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan, di ruang gawat darurat
petugas memakai APD lengkap, di ruang laboratorium petugas belum memakai
APD lengkap
ada SOP layanan klinis, ada dokumen ekternal semua SOP pelayanan klinis,
ada SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang
jelas
ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis
ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis belum lengkap
Belum ada Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klinik/SOP

layanan klinis di Puskesmas hanya 9 SOP
ada SK tentang indikator mutu layanan klinis: 24 Okt 2016.
ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien tanggal 9 Des 2016. .

Indikator : tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadi kesalahan
pemberian obat kpd pasien, tdk terjadi pasien jatuh, ketepatan prosedur tindakan
medis dan keperawatan.
ada Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis, Dokumen ekternal Dokumen/Panduan sebagai acuan
berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan
rasional. tergabung dalam Kepmenkes no HK. 02.02/ Menkes/514/2015. belum
ada . yang ada Permenkes 30 th 2014, pedoman praktek kedokteran, asuhan
keperawatan, good laboratories, pedoman poned, pedoman USG,
ada Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, belum ada bukti monitoring
dan ada tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis belum lengkap
ada Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien, tetapi belum tercapai semua
target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien blm mempertimbangakan
pencapaian mutu klinis sebelumnya
ada Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan

tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
belum semua paham
ada Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
secara periodik dilaksanakan
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis sudah ada dan harus
lengkap
Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien harus lengkap
ada SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim : 20 feb 2017
ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien. Uraian tugas, program kerja tim
ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing : 8 orang, 1 ketua, 1

sekretaris, 1 koord PU, 1 koord tindakan dan GD, 1 koord PG, 1 KIA, 1 obat, 1
lab
ada kerangka acuan,ada Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, belum
monitoring, dan evaluasi.
Belum ada Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun secara periodik
Belum ada Hasil analisis, ada kesimpulan, dan ada rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum ada Bukti analisis penyebab masalah , belum lengkap

Belum Ada penetapan program-program perbaikan mutu yang dituangkan ,
belum ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja
Belum ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang mempertimbangkan peluang keberhasilan, tapi sdh dilaksanakan
belum lengkap
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam

program perbaikan mutu
ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan

kegiatan
ada Bukti pelaksanaan, belum ada bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Belum ada Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
Belum ada Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis
ada Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum lengkap
ada SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, ada SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
ada Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,

laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
Belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Belum ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
en (PMPK).
REKOMENDASI
Lengkapi dokumen
Lengkapi dokumen
Lakukan sesuai PDCA

semua petugas paham dan melakukan monitoring, evaluasi, analisis,
tindak lanjut
semua petugas paham dan melakukan dentifikasi, dokumentasi dan

pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Petugas harus hafal dan melakukan SOP penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC
Lengkapi analisa RTL dan tindak lanjutnya
Lengkapi analisa RTL dan tindak lanjutnya

Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut dan upaya
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh

tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
Belum semua petugas melaksanakan

dibuat dokumen keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Lengkapi dokumen
Lakukan secara terjadwal dan berkala

Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan
ditindak lanjuti
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk

diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan

mutu dan keselamatan harus secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
Implementasikan prioritas pelayanan yg akan diperbaiki

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan

klinis
Lengkapi dokumen
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
Lengkapi dokumen
Lakukan sesuai prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis
Buat Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan

prosedur
Sosialisasi SK, implementasikan
Lakukan& lengkapi monitoring& TL keselamatan pasien

Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial
Lakukan dan lengkapi monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu

layanan klinis
Lakukan penetapan target dari tiap indikator mutu klinis

target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
mempertimbangakan pencapaian mutu klinis sebelumnya
Semua Petugas harus paham
Lakukan secara periodik dan terjadwal

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
dibuat Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis

untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
Lengkapi dokumen
Lengkapi uraian tugas dari tim
Petugas harus paham uraian tugasnya
Lakukan monitoring dan evaluasi
Lakukan sesuai perencanaan

Dibuat kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
Harus menganalisa penyebab masalah

Tetapkan program perbaikan mutu berdasarkan prioritas perbaikan mutu
layanan
Buat rencana perbaikan mutu layanan klinis dan prioritas perbaikan

Dibuat kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan
perbaikan yang direncanakan
Dilampirkan SK nama yang ditunjuk petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Lengkapi monitoring evaluasi RTL dan tindak lanjut
Lengkapi dokumen
Buat evaluasi thd hasil penilaian dengan menggunakan indikator2 mutu
Tindak lanjuti bukti perubahan prosedur jika diperlukan

Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Lengkapi dokumen
Lengkapi dokumen
Buat evaluasi dan Tl pelaksanaan sosialisasi hsl peningkatan mutu

Buta dokumen laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

Bab II Bismillah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab II Bismillah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Agarditegaskan utk dibuat RUK,RPK.,PKP

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyelenggaraan

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

FAKTA DAN ANALISIS

Berdiri th 1984, tidak ada analisis

Tidak ada RTRW, hanya hak guna pakai desa.

Ada pertimbangan rasio dan jumlah penduduk

tidak ada surat izin operasional

Berdiri sendiri,tapi bergabung dg ktr camat,tidak berpagar

Memenuhi sebagian syarat lingkungan sehat

Memenuhi syarat sebahagian persyaratan minimal sesuai

sebahagian ruang sempit dan kurang nyaman.

Sarana air bersih, listrik, ruangan pelayanan PONED

ada dokumen pemeliharaan jadwal tidak jelas

dilakukan tindak lanjut, misal kekurangan kursi telah ditindak

Belum dilakukan kalibrasi

ada, tapi belum dilakukan dokumentasi

dilakukan sebahagian saja

Ada sosialisasi pelatihan2,tapi belum semua

Ada SOP , tapi belum berjalan baik

belum ada mekanisme

Ada dokumen peran serta pihak terkait

Ada kegiatan tapi blm terjadwal

PMK 75 TH 2014 , dan Pedoman Mutu

Tidak ada S0P Pedoman Penyusunan berdasarkan pedoman

ada prosedur komunikasi internal

Ada buku bantu/rekapan kejadian tidak diharapkan

Diikut sertakan tapi tidak seluruh staf terlibat pada proses

SOP/ADMEN/II/28, namun analisa data belum baik

Ada SOP/ADMEN/II/29, tidak jelas alur bagan

Ada SOP , belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Ada banner, ada brosur,penjelasan,tapi tidak berjadwal

Ada dokumen SK Kapuskesmas no 188.47/15/PUSK-KT/2017

Ada dokumen daftar inventaris barang/ SIMDA BMD,format

Tidak ada dokumen program kerja

Ada dokumen pelaksanaan pemeliharaan

Ada gudang,tidak memenuhi syarat

Ada dokumen program kerja

REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP

MELAKUKAN ANALISIS PENDIRIAN

pengajuan izin kepada Rt/Rw di

lakukan analisis pendirian puskesmas

buat surat izin operaasional ke Dinkes pengajuan surat Izin Operasional

pengajuan pemasangan pagar

melakukakan koordinasi dengan tim

perbaikan sarana dan pra sarana,