BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas SAWAH BESAR
Kab./Kota JAKPUS
Tanggal 26 - 30 NOV 2017
Surveior dr Henni S., MHA

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Jenis Pelayanan meliputi Pelayanan UKM, UKP tertanggal 03012017
disediakan berdasarkan prioritas

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Tersedia Informasi berupa Brosur/leaflet, banner dan poster, SMS,
dan jadwal pelayanan. Instagram, Facebook/perlu di evaluasi kebiasan pelanggan

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi Tersedia Bukti Notulen rapat linsek 13 Nov'17, SMS, Email, WA, Kotak
dengan masyarakat. saran/perlu evaluasi dan monitor pengguna

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada Bukti Pengumpulan informasi masyarakat berupa survei kepuasan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui pelanggan/Okt-Nov'17 dengan pihak ke3, serta SMD, MMD, Minlok
Linsek dll medsos
survei atau kegiatan lainnya.

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Tersedia Rencana Strategis 2013-2017, 5 tahun ke depan sedang proses
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat di Dinkes, RUK 2017, RPK 2018
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, perencanaan disusun dari masukan masyarakat, sesuai hasil survey perlu lebih paham dalam urutan penyusunan perencanaan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara mawas diri (SMD) dan ada minlok bulanan dikaitkan dengan Visi-Misi/Misi belum memperlihatkan
kegiatan utk UKM/Pemberdayaan Masyarakat
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Survei dilakukan melalui kuesioner dan ada kotak saran. SMD dan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang MMD agustus 2017, linsek nov 2017, dan umpan balik program ke
masy/ada form
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP Identifikasi Tanggapan Masyarakat/03042017
masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat ada Dokumen Bukti Respon thd umpan balik
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam ada hasil identifikasi Peluang perbaikan dan TL/pelayanan DBD, dg
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan larvasonic (juara 2 di DKI Jkt penurunan kasus DBD)-Gugus Kelopak
Mawar.Gema Sahabat/ada Web, untuk Balita Malnutrisi dg aplikasi/ada
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk dokumentasi analisa masalah
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam ada bukti inovasi perbaikan program pelayanan dng metode perlu berkesinambungan, analisa di TL/siklus PDCA
pengembangan pelayanan, dan diupayakan "fishbone" dari program GKM
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dengan GKM perlu berkesinambungan, analisa di TL/siklus PDCA
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) ada RUK 2017 dan RPK 2018, RBA 2017/yang 2018 msh proses
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK sesuai dng Rencana Anggaran Dinkes dan RBK/BLUD
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas dengan perlu kronologis tgl membuat und, kejadian pertemuan, ttd
lintas program dan lintas sektoral. memperhatikan kebutuhan masyarakat serta memperhatikan visi misi hasil notulis; pada prinsipnya perlu lebih paham
puskesmas

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Ada RUK dan RPK dan, RBK kegiatan di dalamnya ada UKP, UKM perlu lebih paham merencanakan kegiatan tahunan, di mulai
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dari SMD-MMD dan hasil analisa bbrp data yang ada di
Puskesmas, di koordinasikan dalam rapat/lokmin, dan sesuai
prioritas yang ada

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Ada Rencana Strategis 2013-2017, RUK dan RPK, RBA Perlu disesuaikan dengan rencana 5 tahunan ke depan yang
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan sdg proses
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada SK Monitoring yang dilakukan Pimpinan Puskesmas 03012017
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada lampiran SK indikator kinerja/SPM 2016
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP Monitoring 0304 2017 , Analisis thd hsl monitoring baru untuk perlu pemahaman, perlu lebih optimal melakukan monev di
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan UKM, untuk UKP format TL dan evaluasi setiap kegiatan pelayanan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi ada Revisi Rencana program kegiatan dan Pelaksanaan Program SOP Revisi, referensi perlu ditulis, perlu lebih paham
terhadap perencanaan operasional jika berdasarkan hsl monitoring, melalui anggaran BLUD yang fleksibel
pemakaiannya
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai ada SK Ka pkm ttg Jenis Pelayanan yg disediakan / 03012017
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis ada notulen, daftar Hadir , Sosialisasi pd Lokmin, brosur dan leaflet,
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan banner
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas ada Notulen Daftar Hadir pd lokmin 3 bulanan linsek/maret 2017
program maupun lintas sektoral mendapat sekaligus komitmen
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi ada Notulen hsl evaluasi, Daftar Hadir pd lokmin linsek 3 bulanan. Ada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program bukti pemberian informasi linsek - linprog, ada kotak saran dan survei
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna ada bukti hasil terhadap kemudahan akses pelayanan di
pelayanan puskesmas/petunjuk arah letak puskesmas, papan informasi di tiap
tikungan jalan dan survei akses/perlu dilengkapi tgl dan ttd

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi FB, SMS, WA, banner

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal pelayanan/banner, poster, leaflet
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada Mekanisme monitor penyelenggaraan pelayanan/contoh KIA, perlu
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dilengkapi tgl
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi FB, SMS, WA, kotak saran, linsek lokbul/minggon
kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola ada papan pengumuman . Ada Kotak Saran , sms, WA, FB
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan ada dokumen jadwal kegiatan, melalui sosmed
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada Komunikasi antara penanggung jawab dengan pelaksana , setahun
bersama. sekali/contoh UKP, untyk UKM ada jadwal-crosschek saat wawancara LS

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal ada dokumen jadwal kegiatan dan realisasi/contoh baru KIA
dan rencana yang disusun
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi penyelenggara prog. Dan layanan.
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 03042017
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada Pedoman penyusunan dokumen/perlu perbaikan urutan kebijakan perlu paham akan tata naskah penyusunan pedoman,
kegiatan didokumentasikan. khususnya tahun khususnya kebijakan-landasan hukum mulai urutan tahun dan
level tertinggi

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada SK ttg Manajemen Risiko/03012017 dan SOP 03042017 perlu paham dan ada alur/identifikasi masalah2 spesifik
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah dokumen hasil kajian dan Tindak lanjut thd masalah yg potensial. ada perlu lebih paham, diidentifikasi masing2 unit/pokja, dibuat
yang potensial terjadi dalam proses dokumen manajemen resiko UKP kajian yang kemudian di analisa, dilakukan kegiatan
pencegahan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten ada Monitoring pelaksanaan dalam bentuk format jadwal perlu di evaluasi secara berkesinambungan dan fokus prioritas
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan yang ada
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada Upaya pemberian informasi melalui brosur dan leaflet , medsos,
diberikan kepada pengguna pelayanan dan lokbul LS dan rapat minggon/senin di Kecamatan
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk dilakukan perbaikan proses kerja utk pelayanan lansia/SOP 03092017,
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dengan petugas yang datang ke lansia
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan ada buku konsultasi terdokumentasi, utk tiap staf di UKM ada, yang lain
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika di KaPusk
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP Koordinasi dalam Pelaks. Program
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SK penerapan Manajemen risiko klinis/10042017, perlu urutan Perlu lebih paham, khususnya urtan kebijakan/landasan hukum
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kebijakan/tahun
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada Dukungan dari Pimpinan Puskesmas, ada buku konsultasi
pimpinan Puskesmas terdokumentasi
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP untuk menerima Keluhan dan umpan balik dr masy / pengguna
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan dan media yang digunakan adalah kotak saran, dan survey
kepuasan pelanggan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada Proses Pengumpulan Data, sudah dianalisa secara bersama dan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti ditindaklanjuti sesuai objek
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada Bukti dokumen Tindak Lanjut
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut ada bukti evaluasi tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP Penilaian Kinerja, disesuiakan dengan visi misi dan tata nilai,
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan 29082017; serta SOP penilaian kinerja 03042017
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Telah ditetapkan indikator Kinerja sesuai SPM/SK Ka Pusk dan PKP
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada indikator untuk penilaian Kinerja puskesmas sesuai SPM dan PKP
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Belum optimal ditetapkan tahapan pencapaian kinerja, perlu difokuskan perlu optimalisasi, sinkron dan terkoordinir menetapkan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahapan2 pencapaian indikator
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan dilakukan monitoring penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya, perlu dilakukan PDCA/sesuai prioritas masalah, dilakukan "Fish
secara periodik untuk mengetahui kemajuan belum sesuai prioritas/baru dilakukan PDCA dengan "Fish bone/Pohon Bone/Pohon Masalah", sehingga jelas apa yang harus dilakukan
masalah" di UKM untuk meminimalisir gap yang ada, bila perlu review
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya perencanaan untuk dilakukan perubahan bila memang
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diperlukan dengan anggaran BLUD, perlu terimplementasi dg
baik/5W1H

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada Dokumen hasil penilaian kinerja , baru ke Sudin dan Dinkes perlu fokus dan ada umpan balik pada lintas program dan lintas
dan diumpan balikkan pada pihak terkait sektor
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
Ada Hasil data kinerja puskesmas dan yang dibandingkan adalah proses perlu dilakukan justifikasi yang jelas/ 5 W 1H sesuai prioritas
akreditasi dengan puskesmas lain/Senen (maret 2017) hanya berupa kinerja yang perlu di kaji banding, bukan proses akreditasi
proses akreditasi; yang terakhir dengan PalMerah bulan
Juli'17.justifikasi perlu yang jelas bukan krn Paripurna
Ada bukti rekam Tindak lanjut /belum fokus pada hasil yang punya gap hasil penilaian kinerja dianalisis, fokus prioritas dan PDCA perlu
yang diprioritaskan dilakukan sesuai prioritas
Hasil Penilaian Kinerja sudah ada, RUK Disusun belum dilengkapi analisis Lengkapi dengan analisis penilaian kinerja dan sesuai prioritas
penilaian kinerja yang ada sesuai prioritas yang ada, dipakai untuk perencanaan periode berikut/ siklus
PDCA harus terus menerus dipakai

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya yang dilaporkan penilaian kinerja setahun sekali, belum secara utuh perlu dilaporkan hasil penilaian kinerja dengan analisanya,
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan hasil kaji banding dilaporkan/karena proses akreditasi sesuai gap yang ada
Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas SAWAH BESAR
Kabuaten/Kota JAKPUS
Tanggal 26 - 30 NOV 2017
Surveior dr Henni S., MHA

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio tersedia,Maret 2015
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ada bukti analisis, agustus 2017 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
ruang daerah puskesmas

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio ada bukti analisis Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Ijin 14 agustus 2017/PTSP
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen di lingkungan pemukiman, gedung baru
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal lahan tersendiri, ada dokumentasi
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan letak di lingkungan perkantoran, gedung baru/belum serah
lingkungan yang sehat. terima, masih masa pemeliharaan, ada dokumen DPLH

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan memenuhi persyaratan minimal
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Denah Tersedia
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan sudah mencakup secara minimal (6 lt, pakai lift)
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan ada dan terdokumentasi

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal pemeliharaan ada di dokumen/perlu kelengkapan tgl
prasarana Puskesmas dokumen
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada bukti Dokumen Pelaksanaan monitoring perlu tindak lanjut monitoring ke petugas di masing-masing
prasarana Puskesmas ruangan
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Ada Dokumen monitoring pemeliharaan dan bukti hasil perlu paham akan monitoring fungsi prasarana seperti GenSet
Puskesmas yang ada tindak lanjut monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Ada bukti dokumen hasil tindak lanjut monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Tersedia daftar invetaris barang/Aspac, Oktober 2017, perlu
jenis pelayanan yang disediakan di update

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap ada jadwal dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Tersedia Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Tersedia Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Tersedia bukti tindak lanjut
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non sudah ada jadwal dan terkalibrasi
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan STP masih dalam kesatuan gedung proses serah
izin memiliki izin yang berlaku terima/agustus'17
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Kepala Puskesmas adalah dokter dan sudah pelatihan
manajemen puskesmas

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Ada kompetensi Pimpinan Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Ada Uraian Tugas, di ttd Kadinkes
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Tersedia Dokumen
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Tesedia Bukti analisis kebutuhan tenaga, sudah diajukan dan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan baru sebagian dipenuhi
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap Persyaratan Kompetensi tersedia
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Tersedia Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut/sesuai ABK dari PPSDM 2015

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Tersedia Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada melalui SK
yang bekerja di Puskesmas Ka UPT
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, tersedia Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada Struktur Organisasi Puskesmas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK Penetapan Penanggung Jawab Program
jawab Program/Upaya Puskesmas Puskesmas/03012017
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada SOP Komunikasi dan Koordinasi/03042017
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan terdapat uraian tugas dan terkait struktur organisasi
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya termonitoring pemahaman tugas dan tg jawab sesuai peran
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, dalam pelaksanaan program, sesuia jadwal sosialisasi
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian sudah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas tugas/ada formula khusus Sudinkes Pusat
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi sudah dilaksanakan, dari struktur 2016 ke 2017, sesuai
Puskesmas secara periodik analisa yg dibuat/PerGub
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ hasil kajian sudah ada, perubahan pada penjab
penyempurnaan struktur program/hanya eselon
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi ada dokumentasi jelas 2017
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas ada pemetaan kompetensi dan rencana TL
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun ada pola ketenagaan

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Tersedia dan terdokumentasi
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil ada terdokumentasi
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap ada usulan diklat, ada hasil laporan
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan ada SK orientasi pegawai baru /03012017
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan ada KAK program orientasi dan SOP 03012017
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, SOP tgl 01082017
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada SK sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen, Visi perlu lebih paham dan perbaikan, sehingga dapat
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Misi Tujuan /perlu perbaikan terimplementasi
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata SOP komunikasi visi misi tata nilai dan tujuan sudah dibuat
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana tertgl 29082017
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai SOP Peninjauan ulang visi misi/29082017
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja SOP penilaian Kinerja puskesmas sudah dbuat
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan ada SOP untuk pengarahan/29082017
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Ada SOP Penlaian Kinerja dan bukti capaian kinerja
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada Struktur Organisasi Tiap Program
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang SOP Pencatatan dan pelaporan dibuat, ada bukti SP2TP
dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Ada Uraian Tugas Seluruh karyawan terkait pembangunan perlu sinkronisasi mulai dari referensi kebijakan, sampai
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas berwawasan kesehatan catatan pelaksanaan kegiatan harian dan dokumentasi yang
lengkap
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan perlu sinkronisasi mulai dari referensi kebijakan, sampai
peran serta masyarakat dalam pembangunan maupun pelaksanaan program puskesmas melalui substansi pertemuan lokmin linprog dan lintor tentang
Pertemuan lokmin lintas sektor substansi "Pembangunan berwawasan Kesehatan"
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat ada SOP Komunikasi serta media ditetapkan yang digunakan perlu monev, di analisa untuk peningkatan kinerja
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. masyarakat dan lintas sektor untuk ikut dalam program
puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Tersedia SOP/01082017 perlu pemahaman
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian ada SK pendelegasian wewenang dan SOP perlu pemahaman ttg pendelegasian wewenang dan
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pelimpahan tugas
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik SOP nya telah tersedia.
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Ada Notulen hasil lokmin terkait identifikasi peran pihak
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan terkait
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. belum di sosialisasikan pada pihak terkait, baru bentuk perlu lebih paham dan disosialisasikan, bila perlu dikukuhkan
matriks peran linprog dan linsek peran dari pihak terkait secara berkesinambungan

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi ada SOP tertgl 03042017 perlu dilakukan pembinaan, koordinasi yang terjadwal
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Evaluasi dan tindak lanjut peran pihak terkait belum perlu ada evaluasi dari peran pihak terkait yang diharapkan
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. tersedia, baru dilaksanakan secara nyata
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Manual Mutu ada (082017)
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan tersedia pedoman kerja penyelenggaraan upaya puskesmas perlu lebih paham, sehingga bisa lebih lengkap, teliti
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan (UKM dan UKP), perlu diperbaiki tgl2
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Tersedia SOP Pelaksanaan Kegiatan Upaya Puskesmas
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas Tersedia SK 03012017 dan SOP,perlu perbaikan tgl dan perlu lebih paham khususnya referensi, sehingga bisa lebih
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian referensi lengkap, teliti
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Tersedia SOP, lengkap
pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Tersedia SK Komunikasi Internal/03012017
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Tersedia SOP Komunikasi Internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Tersedia Dokumentasi Komunikasi Internal, melalui minlok,
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam WA, buku konsultasi
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Tersedia Bukti Pendokumentasian Komunikasi Internal
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap ada hasil TL
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap tersedia SOP 03042017
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko ada pendokumentasian tiap pokja, perlu dilengkapi tgl perlu lebih paham tentang pengelolaan risiko, bagian dari
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan keselamatan pasien dan lingkungan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada evaluasi TL , baru Ada Pencatatan KTD, dan Tindak perlu lebih paham, Lakukan FMEA dan RCA terhadap KTD
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, Lanjutnya,dari UKP
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Telah dilakukan Identifikasi Jaringan (Faskes di wilayah perlu dilengkapi pemetaannya
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah cakupan)
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Belum disusun jadwal pembinaan jaringan dan jejaring serta perlu dibuat forkom selain dengan bidan, dan jelas agenda
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual penanggung jawabnya, tapi ada hasil pembinaan dari Kesling pembinaan termasuk kolaborasi pelayanan cakupan masy. dan
program nasional
dan penanggung jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Kunjungan juga telah dilaksanakan ke sebagian ada buku catatan pembinaan, perlu bentuk forum komunikasi,
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai jejaring/hanya sebatas koordinasi bidan dan pendataan sharing info khususnya program nasional dan dalam rangka
peningkatan pelayanan masy cakupan.
rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Belum optimal tindak lanjut terhadap program pembinaan perlu sinkronisasi dengan program nasional sesuai skala
prioritas
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Hanya berupa bukti kunjungan dan sdh di TL, belum perlu evaluasi hasil dan analisa di feedback ke faskes ybs
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dianalisa
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan ada SK Gub 16012017, SK Ka Pusk/tgl belum sinkron dan perlu perbaikan SK/lebih paham urutan membuat SK
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana perlu diperbaiki, dan dokumen kebijakan yg berhub. Seperti
BOK,DAK ke APBD, BPJS, BLUD
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Ada SK ka pusk Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola
Puskesmas. Keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Terdapat Panduan Pengelolaan keuangan (sesuai Perda utk
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan APBD/ BOK sdh gabung dg APBD, Per MK utk JKN dan
BLUD/PerGub)
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Terdapat Pembukuan yang jelas
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian ada SOP audit pengelola keuangan/03042017 audit telah
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. dilaksanakan 1yang 2016/Eksternal
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. ada hasil audit kinerja keuangan dari Tim AI dan eksternal

Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
Ada SK Gub 16012017
Ada SK dan Uraian Tugas Pengelola Keuangan
Terdapat Panduan Pengelolaan keuangan (Sesuai Perda
APBD dan BOK serta PerMenKes utk JKN dan BLUD)
Laporan Pertanggung jawaban keuangan telah dilakukan
perbulan, sesuai anggaran yg berlaku
Telah dilakukan audit dan hasilnya ditindak lanjuti, audit
dilakukan tiap bulan dan sewaktu-waktu
Ada SK terkait data dan informasi yang ada di puskesmas, SK
Petugas dan tanggung Jawab 01082017
SOP per tgl 03042017
belum Ada SOP Analisis data perlu dibuat SOP, sangat penting untuk dijadikan informasi
kemudian jadi keputusan kebijakan atas dasar hasil analisis
data tersebut
Ada SOP Pelaporan dan distribusi, yg substansi ada utk perlu lebih paham akan "pihak2 terkait' dalam rangka ikut
pihak2 terkait partisipasi peningkatan mutu layanan
perlu hasil TL (ada rencana keg., jadwal, review renc keg) Buat Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan
informasi oleh petugas
Ada SK Hak dan Kewajiban Pelanggan 03012017 dan Hak- perlu pemahaman kebijakan/landasan hukum
Kewajiban sasaran program. Menggunakan Banner, brosur
Ada Banner, brosur/leaflet, formulir yang dibagi dan ada
bukti
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan SK dan SOP 03042017 pemberian informasi untuk
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak memenuhi hak dan kewajiban pengguna
dan kewajiban pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama ada SK 03012017 perlu lebih paham dan perbaikan
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, ada lampiran SK, perlu kelengkapan sesuai tata aturan perlu ada perbaikan, sinkronisasi dengan visi, misi, tata nilai
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. pedoman dan tata nilai 'JUARA" yang sudah disepakati
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Terdapat SK tentang Penyelenggaraan perjanjian pihak perlu perbaikan
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama ketiga, SK Pengelola Kontrak Kerja, 03012017

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Tersedia Dokumen Kontrak (pemesanan makanan box, perlu kelengkapan waktu spt jadwal pemeliharaan dll
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. pemeliharaan AC, PKS (BPJS, Pembuangan sampah non
medis dan limbah, RS Rujukan)

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Tersedia Hak dan Kewajiban masing-masing pihak, ada masa perlu dilengkapi indikator masing2 dari pihak ke3 yang harus
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran berlaku, proses beda pendapat, dan pemutusan selalu di evaluasi
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada ada indikator kinerja (pencapaian tujuan, tepat waktu, perlu dilengkapi pada seluruh pihak ke3
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. kuantitas dan kualitas, kepuasan)
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola baru dimulai nov'17 perlu dilengkapi pada seluruh pihak ke3
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan belum lengkap monitor dan indikator perlu dilengkapi monitor dan indikator
evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada petugas penangggung jawab barang inventaris. Dan
Puskesmas. petugas sarana dan prasarana beserta uraian tugas dan SK
Gub Juni 2017, SK Ka Pus Juli17

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
tersedia daftar barang inventaris sesuai Pemda
tersedia program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
tersedia pelaksanaan program kerja pemeliharaan sarana
dan peralatan
ada gudang farmasi, logistik, ATK, Alkes, arsip, Gadar
Ada SK 10012017, ada list pemantauan harian
belum optimal bukti kegiatan, belum PDCA perlu evaluasi dan TL sesuai PDCA, bukan kopassus
Ada program pemeliharaan kendaraan, ada SOP ambulans, untuk ambulans dan pusling, untuk ambulans belum ada
belum lengkap SOP/perlu kelengkapan juga kelengkapan jadwal pemeliharaan
kendaraan

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Ada pelaksanaan program pemeliharaan kendaraan perlu jadwal dan realisasi pemeliharaan kendaraan khususnya
program kerja ambulans (servis ganti oli, aki, ban dll)
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. tersedia dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas SAWAH BESAR
Kab/ Kota JAKPUS
Tanggal 26 - 30 NOV 2017
Surveior dr Henni S., MHA

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Ada SK Penanggung Jawab wakil manajemen
manajemen mutu. Mutu 03012017
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Ada Uraian Tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. pada SK di atas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Manual Mutu / Pedoman sudah dibuat /03012017
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan ada dokumen pertemuan (April, Juni, Juli'17 perlu adanya sinkronisasi substansi pada proses
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman dengan substansi visi, misi dan tata nilai masuk) penyusunan pedoman mutu, sehingga ada
alur/benang merah
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya ada penggalangan komitmen untuk meningkatkan
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas mutu dan kinerja (23102016)
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja ada rencana tahunan program / kegiatan Perlu sinkronisasi untuk menyusun rencana
Puskesmas. perbaikan mutu , belum sinkron dengan keg kegiatan, sehingga alur berproses terlihat ada
benang merah
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja sdh ada,
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun membahas hasil AI/terdokumentasi
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik dilakukan 03102017, dengan hasil survei dan hasil
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil kinerja
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Rencana Tindak Lanjut hasl AI

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya dibuat tugas dan tanggung jawab masing -
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan masing, di wawancara/monitor untuk
meningkatkan mutu kinerja
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam identifikasi keterlibatan pihak terkait dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. meningkatkan kinerja mutu
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk belum spesifik, bergabung dengan minlok perlu prioritas peningkatan mutu untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. penyampaian ide2

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Laporan Kinerja telah dikumpulkan,dari masing2
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. pokja/PKP 2016 dan SPM
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya SOP Audit Internal ada, Tim ada, Program Kerja
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai ada /ada training Tim AI dari pihak ke3, dan Sudin,
dilakukan AI agustus-sept'17
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Laporan hasil audit ada dan ada TL, baru yang
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen sudah selesai, di rapat TM/ ada 6 keg yang di AI
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada laporan dan pertemuan, baru sebagian belum
rekomendasi dari hasil audit internal. berdasarkan prioritas/perlu dipertajam-fokus

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah baru dilakukan dan hasil nov'17
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari SOP 03042017, kotak saran, survei dan KPI dan
pengguna tentang kinerja Puskesmas. medsos termasuk lokbul LS
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum ada survey okt'17 oleh pihak ke3
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum ada hasil analisa serta sebagian di TL perlu forum yang terfokus
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Ada SK Penetapan UKP, UKM dan Admen
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 03012017
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat sdh dimulai dengan inovasi dan mulai dari UKM dg
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan Fishbone
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada SOP 03042017

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada SOP03042017

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Ada Bukti Pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil perlu prioritas, buat matriks tiap unit dan
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, yang tidak sesuai, ada tindakan korektif kelengkapan dokumen
dilaksanakan, baru sebatas laporan ke Sudinkes
dan tindakan preventif. bln sep'17

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab SK, ada Kerangka acuan dan SOP, belum fokus perlu direncanakan keg kaji banding fokus pada
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. pada kinerja yang akan dikaji kinerja sesuai prioritas dan lokasi yang punya
lingkungan yang hampir sama

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Ada instrumen, berdasarkan indikator program, perlu disusun bersama, tentang keabsahan data
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji Senen dan Palmerah dan kesesuaian lapangan yang dituju, justifikasi
harus jelas, meskipun merupakan model kaji
banding. banding yang efektif efisien. Sehingga hasil kaji
banding dapat dipertanggung jawabkan secara
benar.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana ada dokumen Pelaksanaan Kaji Banding . perlu perencanaan matang/video - call untuk
kaji banding. memastikan situasi kondisi lapangan yang mirip

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Analisis dibuat, ada RTL buat jadwal RTL, yang terukur dan terjadwal
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. ada RTL Buat jadwal Rencana tindak lanjut hasil kaji
banding yang bisa diimplementasikan dan
terukur
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam ada TL perlu perbaikan yang memang sesuai dengan
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam kondisi di wilayah sesuai cakupan, perlu
implementasi "PERKESMAS"
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, ada hasil evaluasi perlu sinkronisasi kegiatan KPLDH/Ketuk Pintu
tindak lanjut dan manfaatnya. Layani Dengan Hati, dengan program yang ada,
dan fokus dalam kemasan PERKESMAS

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas Kec Sawah Besar
Kab./Kota Kota Adm jakarta Pusat
Tanggal 26-29 November 2017
Surveior drg Yulidar Nur Adinda MKM
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Semua UKM ada Bukti Pelaksanaan identifikasi
KEBUTUHAN dan HARAPAN
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM,
INSTRUMEN IDENTIFIKASI. Kalau ada Survey
bulan apa/ Check(Verifikasi). Notulen, Bukti
Kuesioner, Daftar Hadir
Ada KA Identifikasi Kebutuhan Dan Harapan
Masyarakat/Kelompok Masyarakat/Sasaran
Terhadap Kegiatan UKM , Metode
Survey,Instrumen, Melalui Kotak Saran, FB,
Instagram, WA, Umpan Balik
Ada Catatan Hasil Analisis dan Identifikasi
Kebutuhan Kegiatan UKM Dan Rencana
Kegiatan UKM di semua UKM
Keputusan Ka PKM kec Sawah Besar No 105
tahun 2017 Tentang jenis2 pelayanan PKM Kec
Sawah Besar Tahun 2017, Rencana Kegiatan
UKM. Surat Keputusan Ka PKM kec sawah
Besar No 94 Tahun 2017 Tentang penetapan
Dokumen Eksternal Yang Menjadi Acuan
Dalam Penyusunan Standard Pelayanan Klinis
Ada Bukti Pelaksanaan Sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat, dan sasaran (ada Surat
Undangan/Pemberitahuan, Surat Tugas belum
ada , serta Notulen, Materi, Dokumentasi, dan Perlu dibuatkan Surat Tugas Untuk
Presensi ada Pelaksanan Program UKM
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
Ada Bukti2 Pelaksanaan KOORDINADSI dan
KOMUNIKASI Lintas UKM dan Lintas Sektor di
semua UKM . Dokumen Eksternal, Pedoman
Penyelenggaraan UKM dari Kemenkes ada
Ada Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan
oleh Ka PKM

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas. Ada KA untuk memperoleh Umpan Balik
(Asupan) pelaksanaan Program kegiatan UKM
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Ada Dokumen Hasil Identifikasi Umpan Balik,
didokumentasikan dan dianalisis. Analisis dan TL terhadap hasil identifikasi
Umpan Balik
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan Ada SOP Pembahasan Umpan Balik,
dengan lintas sektor terkait. Dokumentasi Pelaksanaan Pembahasan , Hasil
Pembahasan dan TL Pembahasan
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. Ada Bukti Perbaikan Rencana pelaksanaan
program kegiatan UKM di semua UKM
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. Ada Bukti TL dan Evaluasi terhadap perbaikan
yang dilaksanakan di semua UKM
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan Ada Hasil Identifikasi Masalah, Regulasi yang
pedoman/acuan. terkait dengan program, pedoman
penyelenggaraan program dari Kemenkes
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk Ada Hasil identifikasi peluang2 perbaikan
INOVATIF melalui Proses PDCA. Catatan yang
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, dimaksud inovasi adalah segala bentuk Perlu dibuatkan Hasil Identifikasi Peluang2
regulasi, maupun pedoman/acuan. perbaikan dalam mengatasi masalah melalui Perbaikan Inovatif melalui Proses PDCA
proses PDCA tetapi baru beberapa UKM untuk semua UKM
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran Bukti Pembahasan identifikasi masalah melalui
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. Forum2 komunikasi dengan masyarakat,
sasaran kegiatan UKM, Lintas Program dan Harus dibuatkan Surat Tugas Dan Surat
Lintas Sektor., tetapi Surat Tugas Dan Surat Pemberitahuan setiap kali turun ke
Pemberitahuan belum ada lapangan
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan Program Kesehatan Lingkungan yang sudah
dievaluasi. ada Rencana Perbaikan Inovatif (Kelopak
Mawar adalah Kelompok Aktif Melawan Jentik Bisa dibuatkan Rencana Perbaikan
Sawah Besar), Evaluasi dan TL terhadap hasil Inovatif, Evaluasi dan TL terhadap hasil
evaluasi evaluasi di semua UKM
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas Ada Bukti Pelaksanan Sosialisasi hanya
Kesehatan Kabupaten/Kota. Kelopak Mawar dan Gema Sahabat ( Gerakan
Masyarakat Sawah Besar Sehat Dan Hebat)
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
Ada jadwal pertemuan Penasun dan
Pasangannya tidak sesuai dengan rencana Harus dibuatkan Revisi Jadwal dan Surat
pertemuan penasun dan pasangannya tidak Pemberitahuan kepada Lintas Program,
ada untuk bulan November 2017 Lintas Sektor dan Sasaran
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Ada Data Kepegawaian pelaksana2 UKM PKM
yang kompeten. lengkap
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. Ada Bukti Pelaksanaan Sosialisasi
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan. Ada Bukti Pelaksanaan Kegiatan UKM PKM
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Semua UKM ada Bukti Evaluasi, tetapi tidak Harus dibuatkan TL terhadap pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. ada TL karena tidak ada masalah kegiatan
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang Bukti penyampaian informasi kepada
menjadi sasaran. masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM. Belum ada Surat Tugas,
tetapi tidak ada Surat
Undangan/Pemberitahua, Materi, Presensi, Harus dibuatkan surat tugas untuk
Dokumentasi Pelaksana yang menyampaikan informasi
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Ada Bukti Penyampaian Informasi kepada
kepada lintas program terkait. lintas program terkait (materi yang
disampaikan) di semua UKM
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada Ada Bukti Penyampaian Informasi kepada
lintas sektor terkait. lintas sektor terkait (materi yang disampaikan)
di Semua UKM
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, Perlu dibuatkan Bukti Evaluasi Tentang
Tidak semua UKM ada Bukti Evaluasi Tentang Pemberian Informasi kepada Sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait. Pemberian Informasi kepada sasaran, lintas Lintas UKM dan Lintas Sektor terkait di
UKM dan lintas sektor terkait semua UKM
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. Semua UKM ada RTL, TL Hasil Evaluasi
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
Ada Jadwal Pelaksanaan Kegiatan masing2
UKM PKM
Semua UKM ada Rencana Kegiatan UKM, Hasil
Evaluasi tentang Metode dan Teknologi dalam
pelaksanaan UKM, tetapi tidak ada TL karena
tidak ada masalah
Ada Jadwal Sosialisasi, Daftar Hadir/Presensi,
Notulen dalam mengkomunikasikan program
kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM
dengan masyarakat
Hasil Evaluasi terhadap akses (Presensi),
kecuali Promkes dan Imunisasi belum Perlu dibuatkan Hasil Evaluasi terhadap
menunjukkan akses, berupa presensi
Tidak semua UKM ada Bukti TL Perlu dibuatkan Bukti TL di semua UKM
PJ UKM mengingatkan di semua UKM
Tidak semua UKM ada Bukti Dilakukannya untuk membuat Bukti Dilakukannya
Komunikasi tentang Penyampaian Informasi Komunikasi Tentang Penyampaian
Waktu dan Tempat kegiatan termasuk jika Informasi Dan Tempat Kegiatan Termasuk
terjadi perubahan waktu dan tempat jika ada Perubahan Waktu dan Tempat
Pelaksanaan Pelaksanaan

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Ada SOP Tentang Pengaturan Jadwal
Perubahan Jadwal Waktu Dan Tempat
Pelaksanaan Kegiatan Preogram
Ada SOP Tentang Penyusunan Jadwal dan
Tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan
Lintas Program dan Lintas Sektor
Ada semua UKM ada Hasil Monitoring
(Laporan, Buku Visum/Buku Catatan Harian,
Surat Tugas)
Ada semua UKM ada Bukti Pelaksanaan
Monitoring dan Evaluasi terhadap Ketepatan
Waktu, Sasaran dan Tempat Pelaksanaan UKM
(Daftar Tilik/Checklist)
Perlu dibuatkan Bukti TL Evaluasi di semua
Tidak semua UKM ada Bukti TL Evaluasi UKM
Tidak semua UKM ada Hasil Identifikasi
Masalah Dan Hambatan pelaksanaan kegiatan Harus dibuatkanHasil Identifikasi Masalah
UKM Dan Hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti Pelaksanaan Analisis Masalah (Akar
Masalah) dan Hambatan RTL, berupa Fishbone
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Semua UKM ada RTL
Semua UKM ada Bukti Pelaksanaan TL
Perlu dibuatkan Bukti TL Hasil Evaluasi di
Tidak semua UKM ada Bukti TL Hasil Evaluasi semua UKM
Surat Keputusan Ka PKM kec Sawah Besar
Tentang Media Komunikasi Yang Digunakan
Untuk Menangkap Keluhan Dan Umpan Balik
Terhadap Masyarakat Atau Sasaran Program
Surat Keputusan Ka PKM kec Sawah Besar
Tentang Media Komunikasi Yang Digunakan
Untuk Menangkap Keluhan Dan Umpan Balik
Terhadap Masyarakat Atau Sasaran Program
Ada Bukti Analisis Keluhan tetapi tidak semua
UKM karena tidak semua keluhan di TL, harus Harus dibuatkan analisis keluhan di semua
dianalisis UKM
Ada bukti pelaksanaan TL per program berupa
Laporan Pelaksanaan Perbaikan
Tidak semua UKM ada Bukti Penyampaian
Informasi Tentang Umpan Balik dan TL PKM dan pelaksana memberikan informasi
terhadap keluhan (Harus tetap diinfokan ke Umpan Balik kepada masyarakat atau
pasien yang komplain kalau keluhan sudah di sasaran tentang TL yang telah dilakukan
TL, bisa melalui Papan Informasi, telah di TL untuk menanggapi keluhan dengan
dan di foto) memasang jawabannya di Mading PKM
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Surat keputusan Ka PKM Kec Sawah Besar No
35 Tahun 2017 Tentang Penetapan Indikator
Prioritas Untuk Monitoring Dan Menilai
Kinerja PKM Kec Sawah Besar Tahun 2017 .
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Prov DKI
jakarta Tahun 2013-2017 No 1324 Tahun 2013
Ada Hasil pengumpulan data berdasarkan
Indikator yang ditetapkan
Ada Hasil Analisis Pencapaian Indikator
Kegiatan UKM (Yang dianalisis Indikator yang
tidak mencapai Target)
Semua UKM ada Bukti Pelaksanaan TL
Semua UKM ada Dokumentasi Hasil Analisis
Dan TL

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas Kec Sawah Besar

Kab./Kota Kota Adm Jakarta Pusat
Tanggal 26-29 November 2017
Surveior Drg Yulidar Nur Adinda MKM

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
Surat Keputusan Ka PKM Kec Sawah
Besar No 103 Tahun 2017 Tentang
Persyaratan Kompetensi Kepala Satuan
Pelaksana UKM PKM Kec Sawah Besar
Surat Keputusan Ka PKM Kec Sawah
Besar No 110 Tahun 2017 Tentang
Penetapan Ka Satuan Pelaksanan UKM
PKM Kec Sawah Besar
Ada Hasil Analisis Kompetensi
Semua UKM ada Rencana Peningkatan
Kompetensi (Surat Usulan peningkatan
kompetensi ke Dinas Kesehatan)

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Surat Keputusan Ka PKM Kec Sawah
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk Besar No 045 Tahun 2017 Tentang
mengikuti kegiatan orientasi. Kewajiban Mengikuti Orientasi PKM Bagi
Ka PKM, PJ Program Dan Pelaksana Yang
Baru
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru Ada KA Program Orientasi yang
ditugaskan. ditetapkan oleh Ka PKM (Harus
dijelaskan Jadwal Orientasi di KS)
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
Ada SOP Kewajiban Orientasi Bagi
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Karyawan Baru Dan PJ/Pelaksana
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. Program Dan Upaya PKM,
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. Ada Hasil Evaluasi dan TL terhadap
pelaksanaan orientasi
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Semua UKM ada Tujuan, Sasaran, Tata
Nilai masing2 UKM PKM yang dituangkan
dalam KA program kegiatan UKM. KA Harus dibuatkan KA UKM terpisah
hanya UKM, tidak dibuatkan KA UKM menjadi KA UKM Esensial dan UKM
Esensial dan UKM Pengembangan Pengembangan
Bukti Pelaksanaan Komunikasi Tujuan,
Sasaran dan Tata Nilai kepada Pelaksana,
Sasaran, Lintas Program dan Lintas
Sektor
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik. Ada Hasil Evaluasi dan TL terhadap
Sosialisasi Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
Ada Bukti Pelaksanaan Oleh PJ Kepada
pelaksana, ada Buku Visum Pelaksana,
Buku Pembina Kasatpel UKM, Form
Monitoring RPK Program Bulanan
Semua UKM ada Notulen Pembinaan
yang al berisi: Tujuan, Tahapan
Pelaksanaan, dan Teknis Pelaksanaan
kegiatan
PJ UKM secara periodik melaksanakan
Belum semua UKM ada Bukti Pembinaan sesuai dengan jadwal yang
Pelaksanaan Pembinaan dan Jadwal disepakati pada waktu2 tertentu
Pelaksanaan Pembinaan sesuai kebutuhan
Ada Bukti Komunikasi dengan Lintas
Program dan Lintas Sektor tentang
Tujuan, Tahapan, Jadwal, Pelaksanan
Kegiatan (Surat Tugas dan Buku Visum)
Ada Bukti Pelaksanaan Koordinasi Lintas
Program dan Lintas Sektor (Surat Tugas
dan Buku Visum)
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas Tidak semua UKM ada Bukti Hasil
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
Ada Bukti Kesepakatan peran masing2
yang diidentifikasikan dan disepakati
melalui Lokakarya Mini tetapi belum ada
Berita Acara Surat Kesepakatan Bersama Perlu dibuatkan BA Surat Kesepakatan
dengan Lintas Sektor) bersama Lintas Sektor
Harus dibuatkan Bukti Evaluasi dan TL
Evaluasi dan TL Pelaksanaan Komunikasi Pelaksanaan Komunikasi dan
dan Koordinasi Lintas Program dan Lintas Koordinasi Lintas Program dan Lintas
Sektor Sektor
Ada Hasil Identifikasi Risiko terhadap Perlu dibuatkan Hasil Identifikasi
lingkungan dan masyarakat akibat Risiko Terhadap lingkungan dan
pelaksanaan kegiatan UKM, tetapi belum masyarakat akibat pelaksanaan
lengkap kegiatan UKM yang lengkap
Ada Hasil Analisis Resiko, tetapi belum Harus dibuatkan Hasil analisis
lengkap Resikoyang lengkap
Ada Rencana Pencegahan dan Perlu dibuatkan Rencana Pencegahan
Minimalisasi Risiko, tetapi belum lengkap dan Minimalisasi Risiko yang lengkap
Ada Rencana Pencegahan Risiko dan Harus dibuatkan Rencana Pencegahan
Minimalisis Risiko dengan Bukti Risiko dan Minimalisis Risiko dengan
Pelaksanaan tetapi belum lengkap Bukti Pelaksanaan yang lengkap
Semua UKM ada Hasil Evaluasi terhadap Perlu dibuatkan Hasil Evaluasi
Upaya Pencegahan dan Minimalisis terhadap Upaya Pencegahan dan
Resiko, tetapi belum lengkap Minimalisis Resiko lebih lengkap
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan PJ UKM harus bisa mengeksplore
Kejadian yang Tidak Diharapkan
Kabupaten/Kota. Ada laporan ke Ka PKM tetapi tidak ada Akibat Resiko Dalam Pelaksanaan
kejadian KIPI, atau kejadian yang tidak Kegiatan, Dilakukan Minimalisasi
diinginkan Akibat Risiko
Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas. Surat Keputusan Ka PKM Kec Sawah
Besar No 112 Tahun 2017 Tentang
Kewajiban PJ UKM Dan Pelaksana Untuk
Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan Semua UKM ada Rencana, KA, SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. Pemberdayaan Masyarakat
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Ada SOP Pelaksanaan SMD,
Puskesmas. Dokumentasi Pelaksanaan SMD dan
Hasil SMD
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. Ada SOP Komunikasi dengan Masyarakat
dan Sasaran UKM PKM
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
Ada Bukti Pelaksanaan UKM PKM yang
Bersumber dari LSM seperti Aisyiah utk
TB, Yayasan Hidup Positif (Wanita
Pekerja Seks), Yayasan Kharisma
(Pendampingan Waria), Yayasan Kusuma
Buana (Pendampingan WPS) Dan Kotex
(Pendampingan Pasien ARV)
Harus dibuatkan Bukti Perencanaan
yang Bersumber Swasta/LSM, selama
ini bila ada permintaan Doling baru
dibuat Rencana dan Pelaksanaan UKM
PKM yang Bersumber LSM

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. Ada RUK PKM dengan kejelasan tiap2 UKM
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. Ada RPK PKM dengan kejelasan tiap2 UKM
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya Ada RUK dan RPK ada Keterkaitan,
masyarakat. tetapi ada beberapa usulan kegiatan di
RUK di delete karena keterbatasan Perlu dibuatkan RUK yang isinya
anggaran, sehingga kegiatan yang kegiatan/program prioritas dan sangat
prioritas yang akan disetujui dibutuhkan oleh masyarakat/Sasaran
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. Semua UKM ada KA kegiatan tiap2 UKM
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Ada Jadwal Tahunan Dan Bulanan
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. Kegiatan tiap2 UKM
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Semua UKM ada Hasil Kajian Kebutuhan
health analysis) dilakukan. Masyarakat
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Semua UKM ada Hasil Kajian Kebutuhan
dilakukan Harapan Masyarakat
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK. Semua UKM ada Hasil Analisis Kajian
Kebutuhan, Harapan Masyarakat Dan
Sasaran
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
Ada RPK PKM
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
Ada Jadwal Pelaksanaan Kegaiatan UKM
dengan memperhatikan usulan masyarakat Sesuai Dengan Usulan
atau sasaran. Masyarakat/Sasaran
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Semua UKM ada Hasil Monitoring
SOP Monitoring Pelaksanaan Kegiatan
Program UKM , ada Jadwal Dan
Pelaksanaan Monitoring
Ada SOP Pembahasan Hasil Monitoring
Program UKM , Bukti Pembahasan dan
Rekomendasi Hasil Pembahasan di
semua UKM
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

Ada Penyesuaian Rencana di beberapa

UKM
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. Ada SOP Perubahan Rencana Kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Belum semua UKM ada Dokumentasi Harus dibuatkan Dokumentasi Hasil
didokumentasikan. Hasil Monitoring Monitoring di semua UKM
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
PJ UKM harus membuat Dokumentasi
perubahan rencana kegiatan Belum semua UKM ada Dokumentasi Proses dan Hasil Pembahasan di
didokumentasikan. Proses dan Hasil Pembahasan semua UKM
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. Ada Dokumen Uraian Tugas PJ
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. Ada Dokumen Uraian Tugas Pelaksana
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. Ada Isi Dokumen Uraian Tugas
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Semua UKM ada Isi Dokumen Uraian
integrasi. Tugas
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Ada Bukti Pelaksanaan Sosialisasi Uraian
pengemban tugas Tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Semua UKM ada Bukti Pendistribusian
kepada pengemban tugas. Uraian Tugas
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Semua UKM ada Bukti Pelaksanaan
program terkait. Sosialisasi Uraian Tugas pada Lintas
Program
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
Semua UKM ada Hasil Monitoring
tugas. Pelaksanaan Uraian Tugas (Daftar Tilik)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
Semua UKM ada Hasil Monitoring
tugas. Pelaksanaan Uraian Tugas
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring. Tidak ada penyimpangan pelaksanaan
tugas oleh PJ UKM
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak ada penyimpangan pelaksanaan
melakukan tindak lanjut terhadap hasil tugas oleh Pelaksana UKM, PJ UKM PKM
monitoring. tidak melakukan TL terhadap Hasil
Monitoring
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
Surat Keputusan Ka PKM Kec Sawah
Besar No 122 Tahun 2017 Tentang Kajian
Ulang Uraian Tugas, SOP Kajian Ulang
Uraian Tugas
Harus dibuatkan Hasil Tinjauan Ulang
Ada Bukti Pelaksanaan kajian Ulang dan dari Pelaksanaan Kajian Ulang Uraian
belum dilaksanakan Hasil Tinjauan Ulang Tugas
Ada Revisi Uraian Tugas di salah satu
program UKM, tetapi sebenarnya
Perubahan Uraian tugas di beberapa
UKM setelah dilaksanakan Kajian PJ UKM harus membuat Revisi Uraian
Uraian Tugas Tugas untuk pelaksana UKM yang
menjalani rotasi
PJ harus membuat Usulan Perubahan
Uraian Tugas untuk Pelaksana yang
Belum semua UKM ada Ketetapan Hasil mengalami rotasi ke Ka PKM, agar
Revisi Uraian Tugas nanti dibuatkan Surat Ketetapan
Hasil Identifikasi Pihak Terkait dan Peran
Masing2
Uraian Peran Lintas Program untuk tiap
program PKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
Uraian Peran Lintas Sektor untuk Tiap
Program PKM
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. Semua UKM ada KA Program Memuat
Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program Semua UKM ada Bukti Pelaksanaan
Pertemuan Lintas Program dan Lintas
dan pertemuan lintas sektor. Sektor
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. Surat Keputusan Ka PKM Kec Sawah
Besar No 113 Tahun 2017 Tentang
Mekanisme Komunikasi Dan Koordinasi
Program PKM, SOP Mekanisme
Komunikasi Dan Koordinasi Program
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
Ada Bukti Pelaksanaan Komunikasi Lintas
Program dan Lintas Sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
Ada Bukti Pelaksanaan Koordinasi
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
Hasil Evaluasi, RTL, dan TL terhadap
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Pelaksanaan Koordinasi llntas Program
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. dan lintas Sektor
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
Surat Keputusan Ka PKM Kec Sawah
Besar No 100 Tahun 2017 Tentang
Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM
Pedoman Manual Mutu Dan Pedoman
Penyusunan Dokumen, SOP
Pengendalian Dokumen Dan Rekam
Medis
Pedoman Manual Mutu Dan Pedoman
Penyusunan Dokumen, SOP
Pengendalian Dokumen Dan Rekam
Medis, jadi satu
SOP Penyimpanan Arsip, tetapi PJ Admen harus membuat SOP
Pengendalian Arsip Perencanaan Dan Pengendalian Arsip Perencanaan Dan
Penyelenggaraan UKM PKM tidak ada. Penyelenggaraan UKM PKM, dan
Bukti penyimpanan dan pengendalian dibutakan Bukti Penyimpanan dan
tidak ada Pengendalian

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Surat Keputusan Ka PKM Kec Sawah
Besar No 100 Tahun 2017 Tentang PJ UKM Harus membuat Hasil Evaluasi
Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM, jadi Kepatuhan Prosedur Pengelolaan Dan
satu. Belum ada hasil evaluasi Pelaksanaan UKM PKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP Monitoring Pelaksanaan Kegiatan
monitoring. Program UKM. Jadwal dan Pelaksanaan
Monitoring ada
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur PJ UKM paham terhadap kebijakan dan
monitoring. prosedur monitoring
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Semua UKM ada Hasil Monitoring
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Belum ada Hasil Evaluasi terhadap PJ UKM harus membuatkan Hasil
Kebijakan dan Prosedur Monitoring Evaluasi terhadap Kebijakan dan
untuk semua UKM Prosedur Monitoring di semua UKM
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Surat Keputusan Ka PKM Kec No 101
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. Tahun 2017 Tentang Evaluasi Kinerja
UKM PKM Kec Sawah Besar
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. Ada SOP Evaluasi Kinerja UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi PJ UKM PKM memahami Kebijakan dan
kinerja. prosedur Evaluasi Kinerja
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Semua UKM ada Hasil Evaluasi Kinerja
masing2 UKM
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
Belum ada Hasil Evaluasi terhadap PJ UKM harus membuatkan Hasil
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap Kebijakan dan Prosedur Evaluasi UKM Evaluasi Terhadap Kebijakan dan
tahun. PKM Prosedur Evaluasi UKM PKM
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
Ada SOP Monitoring Kesesuaian Proses
UKM Puskesmas melakukan monitoring Pelaksanaan Program Kegiatan UKM.
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Ada Bukti ada
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan Belum lengkap Hasil Monitoring, RTL dan Perlu dibuatkan Hasil Monitoring, RTL
dan Bukti TL Hasil Monitoring yang
kegiatan. Bukti TL Hasil Monitoring lebih lengkap
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Semua UKM ada Dokumentasi Hasil
perbaikan didokumentasikan. Monitoring dan TL
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. Ada Bukti Pelaksanaan Pengarahan
kepada Pelaksana (arahan berhubungan
dengan Target Kinerja, Notulen, Buku
Visum, dan Indikator Capaian Kinerja)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap Kajian secara periodik terhadap
Pencapaian Kinerja. Untuk tahun 2017 Minimal setahun 2 (dua) kali
pencapaian kinerja. baru dilaksakan sekali pada bulan Juni dilaksanakan kajian terhadap
2017 Pencapaian Kinerja
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. Semua UKM ada Bukti Pelaksanaan TL
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada Semua UKM ada Dokumentasi Hasil
Kepala Puskesmas. Kajian dan Pelaksanaan TL
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala Semua UKM ada Bukti Pelaksanaan
Puskesmas. Pertemuan Penilaian Kinerja
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. Ada Hasil Penilaian Kinerja
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Ada Bukti Pelaksanaan Pertemuan Seharusnya minimal 2 kali setahun
paling sedikit dua kali setahun. Penilaian Kinerja baru sekali di bulan Juni dilaksanakan Pertemuan Penilaian
2017 Kinerja
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Ada Bukti TL, Laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan dilaporkan. Kesehatan Kota/Prov
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka Surat Keputusan Ka PKM Kec Sawah
Besar No 114 Tahun 2017 Tentang Hak
acuan. dan kewajiban Sasaran Program PKM
Kec Sawah Besar
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait. Ada Bukti Sosialisasi Hak Dan Kewajiban
Sasaran berupa Standing Banner Di PKM,
dan Leaflet
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan Surat Keputusan Ka PKM Kec Sawah
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Besar No 04 Tahun 2017 Tentang
Pelaksana. Kebijakan Visi, Misi, Tujuan Dan Tat Nilai
PKM Kec Sawah Besar
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
PJ UKM seharusnya tetap
melaksanakan pembinaan kepada
pelaksana sekalian juga mengetes
kemampuan pelaksana terhadap
Tidak Semua UKM paham terhadap pemahaman aturan, tata nilai dan
aturan, tata nilai dan budaya dalam budaya dalam penyelenggaraan UKM
penyelenggaraan UKM PKM PKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
Semua UKM ada Bukti Pelaksanaan
Aturan, Tata Nilai dan Budaya dalam
penyelenggaraan UKM PKM (Observasi)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. Semua UKM ada Bukti TL
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas Kecamatan Sawah Besar

Kab./Kota Kota Adm jakarta Pusat
Tanggal 26-29 November 2017
Surveior Drg Yulidar Nur Adinda MKM

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk Bukti Adanya Komitmen Bersama untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan Meningkatkan Kinerja (bukti2 proses
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara pertemuan, maupun dokumen lain yang
berkesinambungan. membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan Surat Keputusan Ka PKM Kec Sawah Besar No 84
pelaksanaan UKM Puskesmas. Tahun 2017 Tentang Peningkatan Kinerja
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Surat Keputusan ka PKM Kec Sawah Besar No 04
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Tahun 2017 Tentang Visi, Misi, Tujuan Dan Tata
Nilai PKM kec Sawah Besar
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
Tidak semua UKM paham terhadap Kebijakan PJ UKM harus mendorong agar semua pelaksanan
UKM Puskesmas. dan Tata Nilai UKM tahu tentang Kebijakan dan Tata Nilai
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
Tidak Semua UKM ada Rencana Perbaikan Harus dibuatkan Rencana Perbaikan Kinerja dan
Kinerja dan TL TL di semua UKM
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk Tidak Semua UKM ada Bukti2 Inovasi Program Perlu ditingkatkan lagi untuk mencari solusi dari
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan Kegiatan UKM (melalui proses PDCA, atas semua permasalahan yang ada pada kegiatan
UKM Puskesmas. masukan pelaksana, lintas program, lintas UKM dan solusi itu bisa dibuatkan program
sektor) Inovasi
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
Belum Semua UKM ada Bukti Pertemuan Perlu dibuatkan di semua UKM Bukti Pertemuan
Pembahasan Kinerja dan Upaya Perbaikan Pembahasan Kinerja dan Upaya Perbaikan
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Semua UKM ada indikator Penilaian Kinerja dan
hasil2nya
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk Harus dibuatkan Pertemuan dengan Lintas
Belum dibuatkan Bukti Komitmen untuk Program Dan Lintas Sektor untuk Penggalangan
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. Meningkatkan Kinerja Secara Komitmen Meningkatkan Kinerja Secara
Berkesinambungan Berkesinambungan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. Ada Rencana Perbaikan Kinerja Berdasarkan Harus dibuatkan Rencana Perbaikan Kinerja
Monitoring tetapi belum semua UKM berdasarkan Monitoring di semua UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. Ada Bukti Pelaksanaan Perbaikan Kinerja
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi Ada Bukti Pertemuan Pembahasan Kinerja Dan
kinerja. Upaya Perbaikan
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan Semua UKM ada Indikator Penilaian Kinerja dan
kinerja. Hasil2 nya
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana Perlu dibuatkan Pertemuan Dengan Lintas
Program dan Lintas Sektor untuk Menggalang
perbaikan kinerja. Belum ada Bukti Komitmen untuk Meningkatkan Komitmen Meningkatkan Kinerja secara
Kinerja secara Berkesinambungan Berkesinambungan
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan Ada Rencana Perbaikan Kinerja Berdasarak Hasil
kinerja. Monitoring
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
Ada Bukti Pelaksanaan Survei untuk
perbaikan kinerja. Memperoleh Masukan Dari Toma, LSM/Sasaran
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
Ada Pertemuan Bersama Toma, LSM dan
perbaikan kinerja. Sasaran
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
Ada, Keputusan Lurah Gunung Sahari Utara No
48 Tahun 2017 Tentang Pembentukan Kelompok
Kerja Operasional (Pokjanal) Kelurahan Siaga
Aktif Kelurahan Gunung Sahari Utara, Keputusan
Lurah Karang Anyar No 111 Tahun 2016 Tentang
Pembentukan Pokjanal Kelurahan Siaga Aktif
Kelurahan Karang Anyar, Keputusan Lurah
Mangga Dua Selatan No 45 Tahun 2016 Tentang
Pembentukan Pokjanal Kelurahan Siaga Aktif
Kelurahan Mangga Dua Selatan, Keputusan
Lurah Kartini N0 83 Tahun 2016 Tentang
Pembentukan Pokjanal Kelurahan Siaga Aktif
Kelurahan Karini, Keputusan Lurah Pasar Baru
No 24 Tahun 2016 Tentang Pembentukan
Pokjanal Kelurahan Siaga Aktif Kelurahan Pasar
Baru, Keputusan Lurah Pasar Baru No 8 Tahun
2017 Tentang Penetapan Juru Pemantau Jentik
(Jumantik) Kelurahan Pasar Baru Tahun
2017,Keputusan Lurah Kartini Tentang
Penetapan Nama2 Koordinator Jumantik Di Tk
RW Dan Nama2 Jumantik Di Tk RT Dalam
Kegiatan Pengendalian Penyakit Demam
Berdarah Dengue (DBD) Dan Chikungunya
Melalui Pengerahan Juru Pemantau Jentik
(Jumantik) Di Kelurahan Kartini Kec Sawah Besar
Kota Adm Jakarta Pusat TA 2017, Keputusan
Lurah Gunung Sahari Utara No 08 Tahun 2017
Tentang Petugas Jumantik Kelurahan Gunung
Sahari Utara TA 2017
Semua UKM ada Bukti2 Keterlibatan Dalam
Pelaksanaan Perbaikan Kinerja
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. Ada Surat Keputusan Ka PKM Kec Sawah Besar
No 83 Tahun 2017 Tentang Pendokumentasian
Kegiatan Kinerja, ada SOP Pendokumentasian
Kegiatan Perbaikan Kinerja
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Semua UKM ada Dokumentasi Kegaitan
sesuai prosedur yang ditetapkan. Perbaikan Kinerja
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor Semua UKM ada Bukti Sosialisasi Kegiatan
Perbaikan Kinerja ke Lintas Program dan Lintas
terkait. Sektor
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Semua UKM ada Rencana Kaji Banding
rencana kaji banding. Pelaksanaan UKM PKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. Semua UKM ada Instrumen Kaji Banding
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji Semua UKM ada Laporan Pelaksanaan Kaji
banding. Banding
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang Semua UKM ada Rencana Perbaikan
Pelaksanaan Program kegiatan UKM Berdasar
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. Hasil Kaji Banding
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. Semua UKM ada Laporan Pelaksanaan Perbaikan
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Semua UKM ada Hasil Evaluasi Kegiatan kaji
Banding
Hasil Evaluasi Perbaikan Kinerja Sesudah
Kegiatan kaji Banding

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Sawah Besar
Kab./Kota : Jakarta Pusat
Tanggal : 26-30 November 2017
Surveior : dr. Ina Hernawati, MPH

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur SOP pendaftaran
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Pemahaman alur pendaftaran
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Hasil survei dan tindak lanjut survei
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP identifikasi pasien
pendaftaran.
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran Media informasi di tempat pendaftaran
di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran memperoleh informasi sesuai pendaftaran
dengan yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan
fasilitas rujukan lain tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama MOU dengan tempat rujukan
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Proses pendaftaran pasien, apakah memerhatikan hak-hak pasien
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan kewajiban masing- kepada pasien dan petugas
masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian
terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan
keluarga pasien yang diikuti

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, SOP pendaftaran
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan Agar petugas pendaftaran dalam melakukan koordinasi dan komunikasi
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait unit-unit penunjang terkait, namun koordinasi dan komunikasi dengan unit-unit penunjang terkait sesuai dengan prosedur yang telah
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait masih perlu ditetapkan.
pelayanan ditingkatkan.

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui
proses pemberian pelayanan di Puskesmas rapat)

Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pasien
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh SOP alur pelayanan pasien
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan pelaksanaan rujukan.
rujuakn konsultatif)

Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan dan penghalang lain.
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
membatasi hambatan pada waktu pasien dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
kompeten untuk melakukan kajian yang memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
standar profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak SOP pelayanan medis

terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis
perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien)
SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian Agar tenaga pemberi pelayanan klinis segera melaksanaan koordinasi dan
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan kepada petugas/unit terkait masih perlu ditingkatkan lagi komunikasi yang baik dengan petugas/unit terkait.
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat (pemberian asuahn gizi, perawatan kesehatabn masyarakat,
waktu pelayanan program TB).

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas SOP Triase
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti
ini. pelaksanaan
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi,
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai rujukan)
kemampuan lebih tinggi

Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis.
ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian Belum dibuat SOP pendelegasian wewenang dari tenaga dokter Agar kepala puskesmas dan penanggungjawab klinis segera membuat SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak kepada tenaga paramedis. Yang ada adalah SOP pelimpahan tugas pendelegasian kewenangan dari dokter ke tenaga paramedis
sesuai kewenangannya) dari Kepala Puskesmas.

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan
tersedia tenaga kesehatan profesional yang kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
memenuhi persyaratan pelatihan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris
yang memadai untuk melakukan pengkajian awal peralatan klinis di Puskesmas
pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
tempat pelayanan disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP
digunakan menjamin keamanan pasien dan sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
petugas

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Ada kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. Belum Agar penanggungjawab layanan klinis dan petugas pemberi pelayanan
ada SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan klinis segera menetapkan SOP penyusunan rencana terpadu.
penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan Belum semua petugas pemberi pelayanan klinis memahami Agar Kepala Puskesmas dan penanggungjawab pelayanan klinis segera
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis dan melakukan sosialisasi secara berkala kepada petugas pemberi pelayanan
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan layanan terpadu klinis tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu dan layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi kesesuaian rencana terapi/rencana Agar penanggungjawab pelayanan klinis dan petugas pemberi pelayanan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan asuhan dengan kebijakan dan prosedur klinis segera menyiapkan daftar tilik dan segera melakukan evaluasi
kebijakan dan prosedur kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Belum ada hasil evaluasi, belum dilakukan tindaklanjut terhadap Agar Kepala Puskesmas dan penanggungjawab pelayanan klinis segera
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan hasil evaluasi melakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana
kebijakan dan prosedur layanan dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut Agar Kepala Puskesmas dan penanggungjawab pelayanan klinis segera
hasil tindak lanjut. melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien,
melibatkan pasien dalam menyusun rencana menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama
layanan pasien.

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien Rencana layanan

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan.
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
memilih tenaga/ profesi kesehatan dimungkinkan (informed choice)

Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Ada Kajian (SOAP), namun baru SOAP asuhan medis dan kebidanan Agar pemberi pelayanan membuat kajian SOAP asuhan keperawatan dan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terhadap kondisi pasien, belum ada asuhan keperawatan dan asuhan gizi sesuai dengan kebutuhan pasien terhadap pelayanan.
kesehatan dan pasien/keluarga pasien asuhan gizi pada pasien yang membutuhkan asuhan

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap
tahapan waktu yang jelas kondisi pasien, lihat pentahapan waktu yang direncanakan)
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam
dengan mempertimbangkan efisiensi rekam medis
pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun terjadi selama pelayanan
rencana layanan

EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
diinformasikan pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan
pendidikan/penyuluhan pasien. dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Bukti pelaksanaan informed consent
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Form informed consent

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh SOP informed consent
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum dilakukan evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak Agar penanggungjawab pelayanan klinis dan petugas pemberi pelayanan
pelaksanaan informed consent. lanjut klinis segera membuat daftar tilik dan melaksanakan evaluasi informed
consent, dan hasil evaluasi ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta SOP rujukan
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, lihat
kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan juga kelengkapan resume klinis pasien pada saat rujukan (buktikan
layanan pada waktu melakukan telusur rekam medis tertutup maupun
terbuka)

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP persiapan pasien rujukan

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan

Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi resume apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan- Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat prosedur atau
tindakan lain yang telah dilakukan tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang
diberikan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat kebutuhan
pelayanan lebih lanjut tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan
sesuai dengan kondisi pasien. bukti pelaksanaannya
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman Belum ada instrumen pemantauan kesesuaian pelaksanaan Agar penanggungjawab pelayanan klinis dan petugas pemberi pelayanan
dan prosedur yang berlaku layanan dengan SOP klinis segera membuat daftar tilik untuk pemantauan penerapan
pedoman/prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed consent

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko Ada daftar kasus-kasus gawat darurat, belum ada daftar kasus Agar penanggungjawab klinis dan petugas pemberi pelayanan klinis segera
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi berisiko tinggi yang biasa ditangani membuat daftar pasien berisiko tinggi.

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan Belum ada kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi Agar kepala puskesmas, penanggungjawab klinis dan petugas pemberi
pasien berisiko tinggi pelayanan klinis segera membuat kebijakan dan prosedur penanganan
pasien berisiko tinggi.

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan MOU kerjasama

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan/atau cairan intravena
dan prosedur yang baku

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Rekam medis pasien: sudah ada pencatatan pemberian Agar petugas pemberi pelayanan klinis menuliskan cairan intravena yang
kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena, namun belum ada jumlah dan tetesan diberikan: jenis, jumlah dan dosis/tetesan cairan
cairan intravena yang diberikan.

Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. evaluasi layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun indikator yang ditetapkan
kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Data hasil monitoring dan evaluasi
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Belum dilakukan data analisis hasil monitoring dan evaluasi Agar penanggungjawab klinis dan petugas pemberi pelayanan klinis
dikumpulkan segera melakukan data analisis hasil monitoring dan evaluasi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis Belum ada data tindak lanjut hasil analisis indikator klinis Agar penanggungjawab klinis dan petugas pemberi pelayanan klinis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis untuk perbaikan layanan klinis segera menindak-lanjuti hasil analisis monitoring dan evaluasi untuk
perbaikan layanan klinis.
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan belum ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut Agar penanggungjawab pelayanan klinis dan petugas pemberi pelayanan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. keluhan segera mendokumentasikan hasil hasil identifikasi, analisis, dan tindak
lanjut keluhan

Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan
pelaksanaan layanan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin
menjamin kesinambungan pelayanan kesinambungan layanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
pasien dan keluarganya tentang hak mereka didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
pengobatan. tidak melanjutkan pengobatan

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal Sudah dicatat pemberian anestesi lokal dan sedasi dan namun
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab
berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan
di Puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi/anestesi lokal
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi
Agar petugas pemberi pelayanan klinis segera mencatat teknik pemberian
teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi belum ditulis dalam anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis.
rekam medis
belum ada catatan pada rekam medis yang membuktikan Agar petugas pemberi layanan klinis mencatat pelaksanaan kajian sebelum
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra silakukan pembedahan (asesmen pra bedah).
bedah)
Belum ditulis SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan Agar petugas pemberi layanan klinis menulis SOAP pembedahan minor
pembedahaan dan rencana asuhan pembedahaan
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, sebelum pembedahan
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus SOP informed consent

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur Ada SOP tindakan pembedahan, dan tetapi prosesnya belum Agar petugas pemberi layanan klinis menulis segera mencatat proses
yang ditetapkan dicatat dalam rekam medis tindakan pembedahan pada rekam medis.
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Tidak ada catatan/laporan operasi dalam rekam medis Agar dokter atau dokter gigi mencatat laporan operasi dalam rekam medis.
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
selama dan segera setelah pembedahan dan pembedahan dan setelah pembedahan
dituliskan dalam rekam medis

Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Panduan penyuluhan pada pasien

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Belum ada hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian Agar petugas pemberi pelayanan klinis segera melakukan penilaian
informasi/edukasi pada pasien; terhadap efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis

Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan
tersedia secara reguler pada pasien rawat inap
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai prosedur
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.

EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan
kondisi dan kebutuhan pasien
Belum dilakukan SOAP gizi Agar petugas gizi mencatat SOAP asuhan gizi pada rekam medis.
Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap TDD. Jika ada
variasi, maka harus ada dokumen tentang informasi adanya variasi
menu pilihan (informed choice), dan bukti pelaksanaannya.
Pemberian variasi menu juga didasarkan pada hasil SOAP gizi

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Belum ada catatan pemberian edukasi tentang pembatasan diit Agar petugas gizi mencatat edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut pasien untuk pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila pasien yang memerlukan pembatasan diit.
menyediakan makanan bagi pasien. keluarga menyediakan makanan

Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan kegiatan distribusi makanan
khusus

Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi
dan pelaksanaannya
belum ada catatan pada rekam medis yang menunjukkan
kerjasama antar profesi yang menangani dalam perencanaan,
pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi.
Agar petugas gizi mencatat asuhan gizi pada rekam medis, kerjasama
antar profesi dalam perencanaan, pemberian, monitoring pemberian
asuhan gizi.
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor Belum ada catatan dalam rekam medis yang menunjukkan Agar petugas gizi mencatat hasil monitoring pelaksanaan asuhan gizi pada
dilakukannya monitoring pelaksanaan asuhan gizi rekam medis

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat belum ada Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam Agar petugas gizi mencatat respons pasien terhadap asuhan gizi dalam
dalam rekam medis rekam medis rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut pasien

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari balik
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi
bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut tidak mungkin dilakukan
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian Agar petugas pemberi pelayanan klinis segera melakukan evaluasi
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini terhadap prosedur penyampaian informasi
dilakukan melalui audit rekam medis)

Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan SOP tranportasi rujukan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, (informed choice)
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Bukti pelaksanaan informed consent rujukan
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Sawah Besar

Kab./Kota : Jakarta Pusat
Tanggal : 26-30 November 2017
Surveior : dr. Ina Hernawati, MPH

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
laboratorium yang dapat dilakukan di SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka
yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan hasil pemeriksaan laboratorium
berpengalaman

Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
pengambilan dan penyimpan spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium Ada SOP pemeriksaan laboratorium, belum dibuat daftar tilik Agar penanggung jawab pelayanan klinis dan penanggungjawab
pelaksanaan prosedur. laboratorium segera membuat daftar tilik terhadap pelaksanaan
prosedur

EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan Agar penanggung jawab pelayanan klinis dan penanggungjawab
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut laboratorium, namun belum ada hasil pemantauan dan tindak laboratorium segera melakukan pemantauan secara berkala terhadap
lanjut pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium dan hasilnya segera
ditindaklanjuti.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, belum ada Agar penanggungjawab laboratorium segera melakukan evaluasi
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil dan tindak lanjut hasil
evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan Belum ada SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja pada Agar Kepala Puskesmas dan penanggungjawab pelayanan klinis segera
di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap pelayanan persalinan dan UGD 24 jam. membuat kebijakan dan prosedur pelayanan di luar jam kerja bagi
atau pada Puskesmas yang menyediakan persalinan 24 jam dan UGD 24 jam.
pelayanan di luar jam kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap Agar penanggungjawab laboratorium segera mendokumentasikan
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur penggunaan alat pelindung diri, namun belum didokumentasikan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
kesehatan dan keselamatan kerja pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja

EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP Agar penanggungjawab laboratorium segera mendokumentasikan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium, namun pelaksanaan pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan limbah
pemeriksaan laboratorium belum ada dokumentasi bahwa prosedur sudah dilaksanakan medis hasil pemeriksaan laboratorium sesuai prosedur

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Ada SOP pengelolaan reagen, namun belum ada dokumentasi Agar penanggungjawab laboratorium segera melaksanakan pengelolaan
laboratorium bahwa prosedur sudah dilaksanakan, reagen sesuai prosedur

EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Ada SOP pengelolaan limbah, namun belum dilakukan Agar petugas laboratorium segera melaksanakan pemantauan dan
terhadap pengelolaan limbah medis apakah pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
sesuai dengan prosedur medis. prosedur

Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan Agar Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis dan
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. laboratorium, belum ada SK tentang waktu penyampaian petugas laboratorium segera membuat kebijakan tentang penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen hasil laboratorium untuk pasien urgen (cito).
(cito)
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan Agar Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis dan
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat, hasil petugas laboratorium segera melaksanakan pemantauan hasil
pemantauan belum ada. pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
kritis untuk setiap tes prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan
diagnostik harus dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dalam SOP tersebut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam
dicatat di dalam rekam medis pasien medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan Belum ada bukti hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, Agar penanggung jawab pelayanan klinis dan petugas laboratorium
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring terhadap penyampaian hasil kritis, misalnya melalui rapat segera melakukan monitoring dan tindak lanjut monitoring terhadap
penyampaian hasil kritis pada rapat bulanan puskesmas

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
yang harus tersedia tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen buffer stock untuk melakukan order)
tidak tersedia

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan Sudah ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, namun Agar petugas laboratorium segera melakukan evaluasi reagensia dan
untuk mengevaluasi semua reagensia agar belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut
memberikan hasil yang akurat dan presisi

EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Belum dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia Agar petugas laboratorium segera melakukan pelabelan yang lengkap
secara lengkap dan akurat pada reagensia
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang laboratorium
dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang
dalam catatan klinis pada waktu hasil nilai normal
pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat
laboratorium luar harus mencantumkan rentang rentang nilai normal
nilai

EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala Belum dilakukan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi Agar petugas laboratorium segera melakukan evaluasi terhadap rentang
seperlunya dan tindak lanjut nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
mutu pelayanan laboratorium

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak instrumen
yang kompeten sesuai prosedur

EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti pelaksanaan PMI dan PME

pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium,
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan bukti pelaksanaan program
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Agar Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis segera
keselamatan di Puskesmas dan belum ada Panduan Program Keselamatan Pasien di menyusun Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, Agar petugas laboratorium membuat pelaporan kejadian insiden.
pelaksanaan program keselamatan kepada namun belum ada pelaporannya.
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Belum dilakukan manajemen risiko: belum ada identifikasi risiko, Agar petugas laboratorium segera melaksanakan manajemen risiko:
lanjut risiko keselamatan di laboratorium belum dianalisis dan tindak lanjut risiko melaksanakan identifikasi risiko, dianalisis dan tindak lanjut risiko

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika ada)
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan SOP penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat

EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab SK Penanggung jawab pelayanan obat

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada ketersediaan obat

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh Belum ada SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja pada Agar Kepala Puskesmas dan penanggungjawab pelayanan klinis segera
hari dalam seminggu dan 24 jam pada pelayanan persalinan dan UGD 24 jam. membuat kebijakan dan prosedur pelayanan di luar jam kerja bagi
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat persalinan 24 jam dan UGD 24 jam.
darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas Formularium obat

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
kesesuaian peresepan dengan formularium. formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan Bukti pelaksanaan pengawasan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari narkotika terkunci
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara dengan dua kunci, pembatasan siapa yang boleh meresepkan,
ketat dan memberikan)

Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat SOP penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Belum diterapkan SOP penyimpanan obat, obat LASA, high alert Agar penanggungjawab farmasi segera menerapkan SOP Penyimpanan
persyaratan obat.
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
dengan label obat yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi SOP pemberian informasi penggunaan obat
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang Belum ada pemberian informasi tentang efek samping obat atau Agar penanggungjawab farmasi segera mendokumentasikan pemberian
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak

kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek samping obat
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam Ada pendokumentasian efek samping obat
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
mencatat, memantau, dan melaporkan bila KTD,
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Belum dilakukan tindak lanjut efek samping obat dan KTD Agar penanggungjawab klinis dan penanggungjawab farmasi segera
ditindaklanjuti dan didokumentasikan melakukan tindak lanjut efek samping obat dan KTD sesuai dengan
prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC belum ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC Agar penanggungjawab farmasi segera melakukan pelaporan kesalahan
dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang ditentukan
baku

EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Belum ada laporan dan bukti perbaikan Agar penanggungjawab farmasi segera melakukan tindak lanjut
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki terhadap kesalahan pemberian obat dan KNC.
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi di unit pelayanan
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Belum Agar penanggungjawab farmasi segera melaksanakan monitoring
tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah ada hasil monitoring dan tindak lanjut. penyediaan obat emergensi sesuai prosedur dan tindaklanjutnya
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan
nasional, undang-undang dan peraturan yang radiodiagnostik
berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara SOP pelayanan radiodiagnostik

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib Puskesmas
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan
mengatur dan memenuhi standar terkait, perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan
mengatur penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
infeksius dan berbahaya.

EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP
diimbangi dengan prosedur atau peralatan penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi
keselamatan dan tindak lanjut

EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya,
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
bahan berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan persyaratan

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. pemeriksaan radiodiagnostik
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat
memverifikasi dan membuat laporan hasil laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
pemeriksaan

EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak
untuk memenuhi kebutuhan pasien lanjut jika tidak sesuai
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak lanjut
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti monitoring

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan laboratorium
pasien

Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Program/Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan
radiologi dan dilaksanakan peralatan radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Dalam program pemeliharaan ada kegiatan inventarisasi
peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing Dalam progra pemeliharaan ada jadwal dan kegiatan inspeksi
peralatan dan testing
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan Dalam program pemeliharaan ada kegiatan kalibrasi dan
peralatan perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Dalam program pemeliharaan ada kegiatan monitoring dan
lanjut tindak lanjut,
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan, dan
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan kalibrasi peralatan

Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan
lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi SOP dan Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan
sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil
untuk akurasi dan hasilnya. monitoring, dan tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap Bukti Pemberian label pada semua perbekalan
dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan
mengembangkan, melaksanakan, monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.

EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, bukti
mempertahankan program kontrol mutu pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut
me-review pelayanan radiologi yang disediakan hasil pemantauan dan review

Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan Dokumen Program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan Program pengendalian mutu memuat pengawasan harian hasil
harian hasil pemeriksaan. pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila
cepat bila ditemukan kekurangan. ditemukan masalah

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah kegiatan perbaikan, langkah perbaikan dan hasil-hasilnya
perbaikan.

Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten yang digunakan
dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Pembakuan singkatan yang digunakan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Belum dilakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses Agar petugas rekam medis segera melakukan kebijakan dan prosedur
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan terhadap rekam medis akses terhadap rekam medis
prosedur

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Pertimbangan pemberian hak akses

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Ada SK pelayanan rekam medis dan namun belum ada kebijakan Agar Kepala Puskesmas, penanggungjawab pelayanan klinis dan petugas
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang etode identifikasi rekam medis segera menetapkan kebijakan terkait dengan metode
baku identifikasi rekam medis

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean, Agar Kepala Puskesmas, penanggungjawab pelayanan klinis dan petugas
penyimpanan, dokumentasi rekam medis rekam medis segera menetapkan kebijakan terkait dengan sistem
pengkodean dan terminal digit untuk memudahkan pencarian rekam
medis

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa masa retensi rekam medis. SOP penyimpanan rekam medis
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, SK tentang isi rekam medis
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Sudah dilaksanakan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi Agar penanggungjawab pelayanan klinis dan petugas rekam medis
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis rekam medis, ada hasilnya, namun belum ditindaklanjuti untuk segera menindaklanjti hasil penilaian kelengkapan rekam medis untuk
perbaikan. perbaikan.

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP kerahasiaan rekam medis

rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas:
secara rutin. jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi
sistem lain yang digunakan dipantau secara listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan tindak lanjut
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan
listrik/api apabila terjadi kebakaran penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Belum dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan Agar penanggungjawab pemeliharaan alat segera melaksanakan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur pemeliharaan dan perbaikan alat dengan prosedur dn jadwal. pemantauan terhadap kesesuaian pelaksanaan pemeliharaan dan
dan jadwal yang ditetapkan perbaikan alat dengan prosedur dan jadwal yang telah ditetapkan.

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan Belum ada dokumentasi hasil pelaksanaan pemantauan, Agar penanggungjawab pemeliharaan alat segera mendokumentasi hasil
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat.
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.

Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut
prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
dalam perencanaan dan pelaksanaan program Puskesmas
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
pemantauan, dan evaluasi petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
memisahkan alat yang bersih dan alat yang alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang SOP sterilisasi

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan Belum dilaksanakan pemantauan berkala terhadap pelaksanaan Agar petugas pemantau pengelola instrumen segera melaksanakan
prosedur secara berkala prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen. Sudah ada SK pemantauan berkala terhadap pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
petugas pemantau. sterilisasi instrumen dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan.

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang penanganan bantuan peralatan

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya

EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
dan perawatan secara rutin peralatan klinis yang digunakan

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan Dokumentasi hasil pemantauan

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Belum ada kebijakan penggantian dan perbaikan alat yang rusak, Agar kepala puskesmas, penanggungjawab pelayanan klinis segera
penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar sudah ada SOPnya menatapkan kebijakan terkait penggantian dan perbaikan alat yang
tidak mengganggu pelayanan rusak

Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan memberi pelayanan klinis
kualifikasi.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup Ada SOP kredensial, ada tim kredensial, namun belum ada Agar tim kredensial segera mendokumentasikan pelaksanaan kredensial
sertifikasi dan lisensi dokumentasi pelaksanakan kredensial: bukti bukti sertifikasi dan yang mencakup proses sertifikasi dan lisensi
lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan pelaksanaan
kualifikasi

Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, Agar Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis segera
yang memberikan pelayanan klinis secara proses evaluasi, namun hasil evaluasi belum dilakukan tindak melaksanakan evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, dan
berkala lanjut terhadap hasil evaluasi hasil evaluasi segera ditindaklanjuti

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap Sudah dilakukan analisis, namun belum ada bukti tindak lanjut Agar Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis segera
hasil evaluasi melaksanakan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
pelayanan klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu klinis
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan pelatihan
yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan pelatihan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti belum ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan Agar Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis segera
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi menyusun SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. melaksanakan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan klinis
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang Belum ada kebijakan/SK tentang pemberian kewenangan jika Agar Kepala Puskesmas dan penanggungjawab pelayanan klinis dan
memenuhi persyaratan untuk menjalankan tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, petugas pemberi pelayananan klinis segera membuat kebijakan/SK
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan belum ada pemberian kewenangan khusus pada petugas tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu yang memenuhi persyaratan, agar diberikan kewenangan khusus pada
untuk diberi kewenangan khusus petugas
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
Belum ada penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas Agar Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis segera
yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian melakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum dilakukan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis segera
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak melaksanakan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
setiap tenaga kesehatan lanjut kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan melaksanakan
tindaklanjutnya
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Sawah Besar

Kab./Kota : Jakarta Pusat
Tanggal : 26-30 November 2017
Surveior : dr. Ina Hernawati, MPH

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Ada hasil pengumpulan data, namun belum dilakukan analisis Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. indikator mutu klinis secara berkala. jawab manajemen mutu klinis Puskesmas segera melakukan analisis
indikator mutu klinis secara berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Sudah dilakukan monitoring, namun belum dilakukan evaluasi Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut jawab manajemen mutu klinis Puskesmas dan tenaga pemberi segera
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. pelayanan klinis seger melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Ada bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), KTC, KPC, KNC
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Ada panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (sudah
ditindaklanjuti. dilakukan FMEA untuk satu kasus)

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Sudah dulakukan analisis dan upaya meminimalkan risiko
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Ada Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
diterapkan dalam pelayanan klinis pelayanan

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
Belum semua tenaga klinis berperan aktif dalam kegiatan
peningkatan mutu, terutama dalam kegiatan perbaikan mutu
melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan
dalam pertemuan-pertemuan
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung
jawab peningkatan mutu klinis, dokter, perawat secara aktif terlibat dalam
kegiatan peningkatan mutu, terutama dalam kegiatan perbaikan mutu
melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien yang dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. tindak lanjut

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai Ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sudah Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti dilaksanakan, namun belum dilakukan monitoring, evaluasi dan jawab peningkatan mutu pelayanan klinis segera melaksanakan monitoring
tindak lanjut. pelaksanaan apakah sudah sesuai dengan rencana, agar segera dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas.
kriteria yang ditetapkan

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
keselamatan secara berkesinambungan pasien yang dilaksanakan secara periodik
ditingkatkan dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan
memahami pentingnya peningkatan mutu dan pasien
keselamatan dalam layanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan keterlibatan dalam penyusun rencanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan monitoring dalam pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Agar Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis dan penanggung
kegiatan perbaikan pelayanan klinis jawab peningkatan mutu pelayanan klinis segera melakukan evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan

EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan
yang jelas referensi yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
penyusunan standar dalam penyusunan standar pelayanan klinis
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP
sesuai dengan prosedur layanan klinis di Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan SK tentang indikator mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
penunjang diagnosis, penggunaan obat obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
indikator keselamatan pasien sebagaimana monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
keselamatan pasien yang akan dicapai klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
tenaga profesi kesehatan yang terkait menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik pasien secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
pasien didokumentasikan

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Belum dianalisis, hasilnya belum digunakan untuk menyusun Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis dan penanggung
pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan jawab peningkatan mutu pelayanan klinis segera melakukan analisis, hasilnya
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis pasien digunakan untuk menyusun rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien,
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya
keselamatan pasien peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
baik

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun monitoring, dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis
dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
Ada data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang Agar penanggung jawab layanan klinis, penanggung jawab mutu layanan
dikumpulkan namun belum dilaksanakan secara periodik klinis dan keselamatan pasien segera mengumpulkan data secara periodik.
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti analisis penyebab masalah
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang
direncanakan dalam program perbaikan mutu
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut hasil pemantauan Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan,
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Penanggung jawab pemantau kegiatan segera melaksanakan analisis dan
pasien tindak lanjut hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Belum dilakukan evaluasi penilaian dengan menggunakan Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab
dengan menggunakan indikator-indikator mutu indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien segera melaksanakan evaluasi
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Belum ada tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan Agar segera dilakukan tindak lanjut dan perubahan prosedur jika diperlukan
perubahan standar/prosedur pelayanan. untuk perbaikan layanan klinis untuk perbaikan layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Belum ada dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu Agar seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan pasien segera didokumentasikan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
Belum ada dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis Agar segera dilakukan sosialisasi dokumen/laporan kegiatan peningkatan
dan keselamatan pasien, belum ada laporan pemantauan dan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien pasien.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Agar segera dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien.

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu Belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu Agar segera dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN