Rekomendasi PKM Yosomulyo .

REKOMENDASI BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : YOSOMULYO (BLUD)

Kab./Kota : KOTA METRO
Tanggal : 21 sd 23 MEI 2019
Surveior : drs. AMIN KURNIA, SKM, MM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Perencanaan sudah disusun berdasarkan kebutuhan Optimalkan Perencanaan Puskesmas berdasarkan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat masyarakat, melibatkan masyarakat dalam musrenbang kebutuhan masyarakat.
desa dan Lintas sektoral dalam musrenbang kecamatan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait dan lokmin 3 bulanan Puskesmas tertuang dalam RSB.dan
yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, RBA/RUK/RPK.
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Ada bukti yang jelas sebagian besar Perencanaan Seharusnya semua bukti Perencanaan Puskesmas
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara Puskesmas mengacu ke Visi dan Misi dan kegiatan pokok menyelelaraskan kebutuhan dan harapan masyarakat
Puskesmas, sebagaimana yang diharapkan yang dilakukan sesuai dengan visi, misi, fungsi dan tupoksi
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, dalam rapat penyusunan rencana (lokmin) yg dipimpin Puskesmas`
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas oleh kepala Puskesmas.
Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Elemen Penilaian
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Sudah ada Bukti program inovasi untuk perbaikan dan Mengingat Peluang untuk membuat Program inovesi
pengembangan pelayanan, dan diupayakan percepatan pencapaian program yang perlu mendapat sangat dimungkinkan, optimalkan peluang yang ada
perhatian khusus. Program inovasi yang dibuat Puskesmas untuk membuat program inovasi lainnya,karena
pemenuhan kebutuhan sumber daya sudah dengan metode PDSA/PDCA.tetapi baru ada 3 masih banyak program lain yang cakupannya masih
kegiatan program saja seperti JUM`AT BERKEMAS (PTM), rendah.
LARAS (Kes Jiwa) dan TTM (TB. Paru).
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan sudah ada SOP mekanisme kerja dgn pemanfaatan Kedepan Puskesmas harus sdh memanfaatkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu teknologi komunikasi, WA, SMS, telp, untuk mendaftar teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan (online,
pasien belum online, sudah direncanakan untuk sistim pendaftan dan nomor atrian, dsb) secara bertahap
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan oline dari Anggaran BLUD Puskesmas. , sosialisasi sdh dengan memanfaatkan sumber daya yang ada dan
kepada pengguna pelayanan. berjalan di Posyandu, FB dsb pengaduan dan keluahan sudah mulai direncanakan dari sekarang, sosialisasi
dsbnya), belum banyak masyarakat yang tahu dan ke masyarakat harus intensif.
sosialisasi masih kurang`
Kriteria 1.1.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 RUK/RBA mengacu sudah seluruhnya ke Rencana Lima Sebagai Puskesmas yang mempunyai Sumber daya
tahunan /Rencana Bisnis Anggaran, sebagian besar sudah yang cukup, Rencana lima tahunan, sebaiknya
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun menyesuaikan dengan kebijakan pembangunan tahun mengacu juga ke RENSTRA KOTA/Provinsi dan
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, yang berjalan. RENSTRA Kemenkes, sehingga bisa sesuai dan sejalan
dengan Rencana Lima Tahunan yang dibuat
melalui analisis kebutuhan masyarakat. Puskesmas.

Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Mekanisme monitoring yang dilakukan ka. Puskesmas dan Perjelas siapa yang dimaksud Pelaksa n Penanggung
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab penanggung jawab program ke pelaksana kegiatan Jawab yang tercantum dalam SOP
tertuang dalam lampiran SK Kepala Puskesmas NO. ; SK.
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa Ka.Puskesmas No, 800/043/D-2.U.2/SK/2018 tanggal 27
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan Januari 2018 Tentang Kebijakan, Askses dan Evaluasi dan
perencanaan operasional. SOP yang memuat Monitoring Kegiatan, Lokakarya Mini
Puskesmas, Supervisi dengan dokumen bukti yang
lengkap.
EP 2
Penetapan Indokator Perioritas Untuk Monitoring dan
Menilai Kinerja Puskesmas yang ditetapkan dengan SK
2. Ada indikator yang digunakan untuk seharusnya Dinas Kesehatan Kabupaten dan
Kepala Puskesmas No.: SK. Ka.Puskesmas No, 800/005/D-
Puskesmas membuat SK untuk Indikator yang
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan 2.U.2/SK/2019 tanggal 4 Januari 2019 menggunakan
digunakan yang lebih spesifik dan khusus Bidang
pencapaian hasil pelayanan. indikator SPM. Dibuat berdasarkan SK. Ka.Dinkes Kota
Kesehatan.
Metro No. 440/29/D-2.01/2019 . tanggal Januari 2019
Tentang SPM Bidang Kesehatan Kota Metro.
EP 3 Mekanisme monitoring yang dilakukan ka. Puskesmas dan

penanggung jawab program ke pelaksana kegiatan
tertuang dalam lampiran SK Kepala Puskesmas NO. ;
800/047/D-2.U.2/SK/2019 tanggal 27 Januari 2018
Tentang Kebijakan, Askses dan Evaluasi dan SOP yang
memuat Monitoring Kegiatan, Lokakarya Mini Puskesmas,
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Supervisi dengan dokumen buktiyang lngkap, namun
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan SOPnya belum jelas Siapa yang melaksanakannya SOP perbaiki SOP/buat SOP baru. Sehingga jelas dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas tersebut? dan sama dengan Ep 1.1.5.1., seharusnya beda` operasional (5 W + 1 H)
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada ketetapan dengan SK. Kepala Puskesmas No.: SK ka. Puskesmas dalam keputusannya dilengkapi lagi
terhadap perencanaan operasional jika diperlukan 800/018/D-2.U.2/SK/2019 tanggal 24 April 2019,ada Sop dengan mekanisme yang jelas untuk melakukan revisi
yang dibuat untuk Revisi Rencana Operasional. Tdtapi terhadap petrencanaan yang dibuat, sehingga
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan mekanisme nya belum jelas. nyambung dengan SOP yang dibuat
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.

Elemen Penilaian
Ep 5 Secara khusus sudah ada strategi ditetapkan dalam Strategi yang diputuskan dalam SK Ka. Pukesmas agar
SK,Ka. Puskesmas Nomor : : 800/046/D-2.U.2/SK/2019 dibuat jelas dan tepat.
tanggal 17 Januari 2019` tentang Menjalin Komunikasi
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Dengan Masyarakat, tetapi strateginya belum jelas dan
kemudahan akses masyarakat terhadap sudah ada SOP yang jelas dan operasional.
pelayanan.
Ep 6 ADA Media komunikasi yang disediakan (Kotak Optimalkan penggunaan Media komunikasi yang
Saran/Aduan, Telepon langsung, SMS, WA, Istagram, FB, dibuat dan disediakan`
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan email,) belum optimal seluruhnya digunakan.yang
dan pelaksana untuk membantu pengguna banyak Kotak Saran, WA telepon lansung).
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

EP 1 SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program Jika SOP digabungkan agar dibuat tidak hanya
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam dan penyelenggaraan pelayanan sudah ada dan komunikasi dan Koordinasi saja, tetapi termasuk
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya dijalankan, tetapi tidak ada untuk integrasi. Intergrasi.
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi
efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 Ada bukti dokumentasi mekanisme kerja, prosedur dan Harus ada kejelasan dan operasional mekanisme
pelaksanaan kegiatan, mengikuti petunjuk dari buku kerjanya yang dibuat Puskesmas, tidak hanya
PEDOMAN. Belum ada SK Ka.Puskesmas dan SOPnya. dokumentasinya saja harus dibuat SK Kepala
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Puskesmas dan SOPnya.
kegiatan didokumentasikan.
EP 5 ada bukti pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan

5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten pelayanan puskesmas (catatan n dokumennya) walaupun
belum tertib sebagian kecil dan tindak lanjutnya belum
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan optimal dilakukan semua, Laksanakan Penyelenggaraan Pelayanan secara
dilakukan dengan tertib dan akurat agar konsisten dan tertib serta optimal.
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 Puskesmas harus melaksanakan secata konsisten
sudah dilaksanakan, kepada masyarakat sesuai informasi yang akurat kepada pengguna pelayanan
dan pihak terkait.(spesifik dan khusus)
6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kebutuhan ( ada bukti yang tertulis dan catatan
notulensnya serta dokumennya yang ada papan
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. pengumuman. Dan notulen Pertemuan Linsek dan Evaluasi
setelah pelaksanaan Lokmin dengan check list evaluasi),
EP 9 Ada SOP dan Keangka Acuan Lokmin sebagai wadah SOP tentang mekanisme dan dukungan koordinasi
mekanisme koordinasi sudah dilaksanakan untuk dalam pelayanan kegiatan pelayanan yang dibuat
mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas Harus jelas dan operasional dan tidak
9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi pelayanan namun tidak jelas dan operasional. digabung, karena kegiatannya beda.)
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 Ada kebijakan yang dituangakan dalan SK. Kepala

Puskesmas No. : : 800/048/D-2.U.2/SK/2018 tanggal 23
Agustus i 2018 tentang ketertiban Administrasi untuk
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib penyelenggaraan kegiatan sudah ada (keuangan, logistik
kepegawaian, administrasi penyelenggaran Program
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga UKM/UKP), masing-masing sudah dibuatkan SOPnya. perbaiki SOP/buat SOP baru. Sehingga jelas dan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, beberapa langkah/prosedur yang dibuat tidak jelas dan operasional (5 W + 1 H)
tidak terjadi penyimpangan maupun tidak operasional.
keterlambatan.

EP 1
1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP nya untuk untuk menerima keluhan dan umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna SOP yang dibuat agar lebih operasinal terutama
balik dari masyarakat pengguna pelayanan dan media
dalam prosedur/langkah-langkah mekanisme
pelayanan, maupun pihak terkait tentang komunikasi (telepon, SMS, WA,Kotak Saran, kotak
kegiatannya untuk menerima keluhan dan umpan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya kepuasan dan pengaduan langsung) untuk menyampaikan
balik pengguna pelayanan dan pihak terkait.
umpak balik (melalui papan informasi Puskesmas)`
Puskesmas.
EP 2 Keluhan pengguna pelayanan sudah diidentifikasi, Semua keluhan dan umpan balik harus direspoon,
dianalisis dan ditindak lanjuti. Walaupun belum diidentifikasi, dianalisis, dan ditindak lanjuti lengkap
semuanya, dilihatt dari bukti dan catatan dan dengan bukti dan dokumentasinya.
2. Keluhan dan umpan balik direspons, dokumentasi yang ada.
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3
Bukti catatan sebagian besar ada terhadap tindak lanjut

yang dapat dilihat umpan balikan secara periodik baru dari Semua keluhan dan umpan balik harus direspoon,
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap sebagian/dari semua sumber yang masuk (Kotak saran, diidentifikasi, dianalisis, dan ditindak lanjuti lengkap
keluhan dan umpan balik. Survei Kepuasan Pasien, IKH. FGD, Lintas sektor dan dengan bukti dan dokumentasinya.
lainnya.)
EP 4 Lengkapi bukti evaluasi terhadap tindak lanjut dan

Dari bukti yang ditunjukkan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik pihak terkait.(erbaiki
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik Ada tetapi belum lengkap dan belum formatnya sehingga jelas)
keluhan/umpan balik. jelas.formatnya.

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Penilaian kinerja sudah dilakukan selama 3 tahun terakhir Lengkapi bukti pelaksanaan Penilaian kinerja 3 tahun
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya difokuskan untuk meningkatkan peningkatan upaya terakhir.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas (UKM dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas UKP), menggunakan dan format sesuai PMK No. 44 Thn
2014, tetapi bukti pelaksanaan belum lengkap.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Sudah ada penetapan tahapan upaya Puskesmas untuk Penetapan Tahapan upaya Puskesmas untuk
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas mencapai indikator dlam mengukur kenerja
sesuai dengan target yang ditetapkan Dinas Kesehatan Pusskesmas agar disempurnakan dan disesuaikan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Kota Metro, namun tahapan yang dibuat masih perlu dengan sikon dan sumberdaya Puskesmas.
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas disempurnakan, dzissuaikan dengan sikon dan
Kesehatan Kabupaten/Kota sumberdaya Puskesmas.
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada dilakukan dan dibahas dalam lokmin Puskesmas Lengkapi bukti pelaksanaan Penilaian kinerja 3 tahun
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan bulanan dlm lokmin dan tiga bulanan bersama Lintas terakhir.
sektor dan Toma dan yang khusus dilakukan dengan rapat
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya khusus intern khusus penilaian kinerja Puskesmas
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dilakukan secara periodik tiga bulan sekali. bukti yang
dapat dilihat hanya sebagian.
REKOMENDASI BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : YOSOMULYO (BLUD)
Kabuaten/Ko : KOTA METRO
Tanggal : 21 sd 23 MEI 2019
Surveior : drs.AMIN KURNIA, SKM, MM
KRITERIA 2.1.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang Sudah ada, tetapi Belum optimal Pengaturan ruangan untuk Optimalkan pengaturan ruangan yang ada sekarang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut orang dengan kebutuhan khusus (disabilitas, anak-anak dan untuk mengakomodasi kepentingan orang dengan
usila), terutama untuk lansia. arena bermain anak dan disabilitas, anak-anak dan usia lanjut agar lebih baik
ruang konsultasi khusus & Konseling ke umum. lagi/

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan sudah cukup untuk pelayanan pelayanan kesehatan saat ini Beberapa prasarana yang dipakai perlu diperbarui dan
dan yang dilaksanakan, kecuali bila ada pengembangan ditambah untuk pengembangan pelayanan waktu yad.
waktu yad.

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis Sesuai dengan daftar peralatan medis dan non medis belum usulkan ke Dinas Kesehatan Kota atau lengkapi dengan
pelayanan yang disediakan semuanya tersedia sesuai dengan pelayanan yang Anggaran BLUD jika memungkinkan untuk melengkapi
disediakan, kalaupun ada jumlahnya sangat kurang dan juga peralatan medis dan non medis yang ada saat ini.
beberapa belum tersedia (alat diragnostik, sesuai dengan
standar /80 % spt dlm permenkes No. 75 tahun 2014)
KRITERIA 2.2.1. Elemen Penilaian

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Seharusnya agar bisa dipakai oleh seluruh Puskesmas
Kejelasan Persyaratan Kepala Puskesmas di SK kan oleh
Ada Kejelasan mengaju ke Permenkes No. 75 thn 2014 Dinkes Kota Metro.
dibuat oleh Ka. Puskesmadik Nomor : 800/017/D-
2.U.2/SK/2019 tanggal 24 April 2019 800/29/D-
2.U.2/SK/2019 tanggal 1 Februari 2019 , tidak ada yang
dikeluarkan oleh Ka.Dinas Kesehatan Kota Metro.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Kejelasan Uraian tugas Kepala Puskesmas yang tertulis
Ada kejelasan uraian tugas yang jelas dan tertulis Ka. seharusnya tertuang dalam SK Kepala Dinas Kesehatan
Puskesmas. Dikeluarkan oleh Dinkes Kota Metro namun Kota Metro.
tidak ditetapkan dengan SK Ka. Dinas Kesehatan Kota Metro.
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung Walaupun sudah ada buktio sebagaian besar
jawab sesuai dengan yang ditetapkan. pemenuhan persyaratan penangung jawab, namun
Ada bukti yang dapat dilihat untuk pemenuhan persyaratan agar lebih dilengkapi lagi.
penanggung jawab sesuai dengan ditetapkan mengacu
permenkes 75 tahun 2014 dan Pedoman Puskesmas

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang Sudah ada uraian tugas ditetapkan dengan SK Ka. Dinas Ka.Puskesmas membuat dan nelengkapi SK yang
bekerja di Puskesmas Kesehatan Kota Metro No.: 800.1/2214/D-2.01/2019 tanggal dkeluarkan Ka.Dinkes Kota Metro dengan SK Ka.
10 April 2019 sebagian besar ada dan lengkap. Puskesmas dan agar dalam setiap pertemuan tertentu
dengan staf sosialisasikan kembali tentang uraian
tugas dan memberi kesepatan staf untuk
mengungkapkan masalah dengan uraian tugas yang
sudah ditetapkan, sebagai evaluasi``

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Untuk tingkat kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Sosiaisasi secara kontinyu dalam lokmin bulanan
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung Program sudah sangat memahami tugas dan peran dalam Puskesmas tentang tugas, tanggung jawab dan peran
pelaksanaan program, sudah dipahami,sampai tingkat dalam penyelenggaraan Program Upaya Puskesmas
jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya pelaksana masih perlu disosialisakan agar dapat dipahami terutama untuk Pelaksana Program.
Puskesmas. dengan baik.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas Pernah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Evaluasi terhadap pelaksanaan tugas harus dilakukan
tugas oleh Tim diketuai ka. TU Puskesmas, setahun swekali, minimal setahun sekali dari tingkat pimpinan sampai
tetapi belum sesuai dgn khaidah pedoman Evalausasi yang ke tingkat pelaksana tugas/kegiatan dan yang bersifat
seharusnya. (dilaksanakan bulan Desember 2018). Dilihat khusus dan tertentu bisa secara insidentil dan
dari bukti yang ada yang ditunjukkan. mengikuti Pedoman Evaluasi Urai Tugas yang ada.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Sudah Ada Pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi, Puskesmas agar membuat melengkapi kembali Pola
berdasarkan kebutuhan disusun berdasarkan kebutuhan tenaga. keteenagaan dan pemetaan tenaga berdasarkan
kompetensinya dan kebutuhan yang sudah ada untuk
mengantisipasi perkembangan Pelayanan dan Program
yad,
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Pernah dilakukan evaluasi , dengan Instrumen yang tidak Evaluasi terhadap hasil pelatihan baik medis dan
pengelola dan pelaksana pelayanan standar hanya check list saja untuk mengetahui tindak lanjut paramedis dan non medis yang diikuti
penerapan hasil pelatihan yang diterima Petugas/Karyawan Tenaga/karyawan Puskesmas harus di evaluasi minimal
Puskesmas, ( ada intrument hasil evaluasinya, sebatas 6 bulan setelah pelatihan dengan instrumen yang
menilai out put, belum out came) standart bukan hanya untuk mengetahui dilaksanakan
atau tidak hasil pelatihan (out put), tetapi seberapa
jauh berdampak peningkatan program/kegiatan
pelayanan (out come), sehingga dapat diketahui
pengaruh terhadap pelaksanaan program/kegiatan.
(Tehnis dan Administratif)`

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Ada bukti tertulis baik surat pernyataan kepala Puskesmas Perbaiki SOP Mekanisme bahwa Pimpinan Puskesmas
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung dan bukti notulensi dari rapat/ pertemuan n kegiatan mengarahkan dan mendukung PJ Upaya Puskesmas
konsultatif kepala Puskesmas ke Penanggung Jawab Program dan Pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pada pelaksana dan sudah ada SOPnya yang dibuat, tetapi jawabnya, sehingga memuat seluruh mekanisme yang
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka. belum memuat seluaruh mekanisme seperti yang tertuang dilaksanakan.
dalam penyataan/SK kepala Puskesmas.
KRITERIA 2..3.8 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

2
EP 3 2.
3. Ada mekanisme
komunikasi yang
yang jelas untuk
efektif memfasilitasi
dengan masyarakatperan Belumada
Sudah ada SOP
Panduan untuk Pembangunan
yang digabung komunikasi Berwawasan
(komunikasi Perbaiki SOP
Sebaiknya SOPdan Harus
untuk sesuai dengan
komunikasi bukti kegiatan
yang efektif dengan
serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan yang efektif)yang
Kesehatan , informasi dan asupan
ada untuk dari sasaran program
pemberdayaan yang akan
sasaran dilaksanakn. peranagar
program/masyarakat sertadibuat
masyarakat dalam
tersendiri,
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. pembanguan berwawasan sehat.
kesehatan dan Upaya Puskesmas. dan masyarakat
masyarakat/peran tentang penyelenggaraan program dan
serta masyarakat dalam pembangunan sehingga tidak terlalu panjang kalau digabung.
kegiatan Puskesmas, bukti dokumentasi pelaksanaanya
berwawasan
lengkap. sehat. dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program Puskesmas, belum leliputi
Pembangunan berwawasan kesehatan. namun dalam
SOP yang ada belum jelas siapa yang bertanggung
jawab.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang Sudah ada SK Kepala Puskesmas No.: 800/037/D- Peerbaiki SK Kepala Puskesmasnya SOP nya agar jelas
dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya 2.U.2/SK/2018 tanggal 9 Agustus 2018 (untuk dan operasional dan nyambung dengan SK yang
pendelegasian yang bersifat tehnis Administratif) dan ada dibuat/digunakan.
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila SOPnya dibuat untuk adminitratif dan tehnis medis yang
meninggalkan tugas. tidak nyambung dengan SK yang dikeluarkan.
pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas untuk
yang Administratif maupun yang tehnis.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari Sudah ada mekanismenya tertuang dalam SOP untuk Perbaiki kebijakan kepala Puskesmas untuk pembuatan
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung SOP mekanisme untuk memperoleh umpan balik.
jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja, tetapi kebijakannya tidak nyambung dengan SK
kinerja dan tindak lanjut. Kepala Puskesmas yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Sudah ada SOP nya untuk pelaksanaan kegiatan-kegiatan Prosedur/langkah-langkah dalam SOP pelaksanaan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. masing-nasing Upaya Puskesmas, tetapi ada sebagian SOP upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan harus dibuat
prosedur/ langkah-langkahnya tidak jelas. jelas, sehingga mudah dipahami bagi Petugas yang
melaksanakannya.

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. Sudah ada SK kepala Puskesmas No :800/039/D-
2.U.2/SK/2018 tanggal 9 Agustus 2018 tentang komunikasi perbaiki point/diktum keputusan agar jelas dan
internal Puskesmas, dalam point keputusannya belum jelas tambahkan dengan cara/kegiatan komunikasi internal
dan lengkap.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan optimalkan dan Lengkapi bukti yang jelas komunikasi
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam Hasil Komunikasi internal yang terdokumentasi dari internal untuk koordinasi, sehingga diketahui maslah
Lokmin, pertemuan, konsultasi dan koordinasi belum dapat apa yang dibahas.
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
diketahui masalah yang dibahas dan, dikomunikasikan dan
dikoordinasikan. Dilaksanakan tetapi belum optimal.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Dokumentasi internal baik lagsung maupun tidak
didokumentasikan. langsung harus terdokumentasi seluruhnya.
Ada Bukti dari pendokumentasian yang dapat dilihat dari

pelaksanaan komunikasi internal, namun untuk yang
komunikasi langsung belum terdokumentasi.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Kajian terhadap resiko ada dilaksanakan dan tindak Lengkapi bukti evaluasi dari seluruh upaya yang sudah
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk lanjutnya terhadap gangguan/dampak negatif terhadap dilaksanakan.
lingkungan dan pencegahannya sudah dilaksanakan
mencegah terjadinya dampak tersebut. langsung dan ditindak lanjuti, evaluasinya yang lengkap
untuk seluruh upaya belum ada.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian Belum ada SOP untuk audit penilaian kinerja pengelola Buat SOP Mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. keuangan, tetapi kegiatan langsung di lakukan oleh Ka. kinerja pengelola keuangan Puskesmas, yang dilakukan
Puskesmas sebagai pelaksana auditnya (auditornya) kepala oleh Tim Audit Internal Puskesmas yang dibentuk. .
Puskesmas bukan Tim audit yang dibentuk . Pelaksanaannya Audit
internal dilaksanakan oleh Tim Audit Internal yang dibentuk
Kepala Puskesmas termasuk bidang keuangan juga seharusnya ,
tugasnya sperti SPI (Satuan Pengendali/Pengawas Internal)`
disamping itu dilakukan juga audit keuangan dari Auditor Eksternal
(Inspektorat Kota Metro)
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinera pengelola keuangan oleh Kepala Kedepan Audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas ada terdokumentasi di Puskesmas. seharusnya dilakukan oleh Tim Audit Internal hasil
Audit Internal di;aporkan ke Kepala Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan Audit oleh inspektorat pada bulan Maret 2019 dan oleh BPK Seharusnya semua LHP hasil pemeriksaan/Audit
hasilnya ditindaklanjuti. Tahun 2017 yl terhadap pengelolaan keuangan sudah eksternal yang dilakukan oleh Inspektorat maupun
dilaksanakan, karena tidak ada LHPnya dari Inspektorat, BPKP harus tersedia di Puskesmas, kalau Puskesmas
apakah ada temuan atau tidak perlu ditindaklanjut , maka tidak menerima langsung, bisa dimintakan darii Dinas
tidak ada bukti tindak lanjut, namun pemeriksaan dari BPK Kesehatan Kota.
akhir tahun 2018 ada temuan kekuarangan pembayaran
pajak dan sudah di tindak lanjuti.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan Sudah ada SOP untuk pengumpulan, penyimpanan dan perbaiki SOP agar lebih jelas dan operasional (5 W + 1
retrieving (pencarian kembali) data. retrieving (pencarian kembali) data, belum jelas dan belum H)
operasional, tidak sesuai dengan SK Kepala Puskesmas
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi Sudah ada SOP prosedur analisis data untuk diproses perbaiki SOP agar lebih jelas dan operasional (5 W + 1
informasi. menjasi informasi, tetapi belum jelas dan operasnal H)
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi Sudah ada SOP untuk prosedur pelaporan dan distribusi SOP prosedur pelaporan dan distribusi informasi ke
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak informasi untuk dipihak yang membutuhkan dan berhak pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi, tetapi belum lengkap pihak mana memperoleh informasi harus lebih operasional,
memperoleh informasi. saja. sehingga memudahkan petugas yang
melaksanakannya.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada bukti yang dapat dilihat dari dokumen yang ada Evaluasi Tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan
pengelolaan data dan informasi. mengenai evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi harus dibuat instrumennya, sehingga dapat
informasi, berupa check list rekapan laporan saja. diketahui pelaksanaan pengelolaan data informasi
sudah sesuai atau belum dengan SK Kepala Puskesmas
dan SOP yang dibuat.

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Sudah ada SK Kepala Puskesmas No. : 800/043/D- sesuai SK Kepala Puskesmas, hak dan kewajiban untuk
Puskesmas. 2.U.2/SK/2018 tanggal 23 Agustus 2018. tentang hak dan sasaran Program harus jelas disertai dengan bukti
kewajiban pasien/sasaran program/pengguna pelayanan implementasi.peleksanaannya.
Puskesmas, jelas dan terinci, namun implementasinya untuk
sasaran program belum jelas.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan sudah Ada SK ka. Pukesmas No. : 800/043/D-2.U.2/SK/2018 disamping SK buat SOP. SOP agar disusun jelas dan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan tanggal 23 Agustus 2018`. dan belum ada SOP untuk rinci pada langkah-langkah prosedur hak dan
memenuhi hak dan kewajiban pengguna jasa kewajiban pengguna jasa dan Pada saat pendaftaran
kewajiban pengguna. sampai di unit pelayanan seharusnya Pengguna
jasa/pasien/sasaran program diberi informasi tentang
hak dan kewajiban pasien/pengguna jasa/sasaran
program.
KRITERIA 2.4.2.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh peraturan internal dibuat bukan untuk kegiatan dalam
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya gedung saja, tetapi juga kegiatan luar gedung
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Sudah ada SK Kepala Puskesmas No: 800/040/D-
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. 2.U.2/SK/2018 tanggal 9 Agustus 2018 dan berdasarkan
kesepakatan/komitmen bersama untuk mematuhinya
tentang peraturan internal yang memberikan kegiatan
pelayanan baik dalam dan luar gedung.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, Peraturan internal yang dibuat untuk staf/karyawan belum Peraturan internal yang dibuat tidak untuk
tata nilai, dan tujuan Puskesmas. seluruhnya sesuai dengan tujuan, visi, misi dan tata nilai kegiatan/operasional dalam gedung saja tetapi untuk
Puskesmas dgn SK Ka.Puskesmas. No. 800/038/D- kegiatan Program/lapangan juga (luar Gedung) sesuai
2.U.2/SK/2018 tanggal 9 Agustus 2018 dengan Visi, Misi dan Tata Nilai Puskesmas.

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak Kejelasan indikator dan standar kenerja pada pihak ketiga Buat Indikator yang jelas dan lengkap untuk indikator
ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dalam pelaksanakan kegiatan hanya ada untuk kontrak standar kinerja pihak ke-3. baik untuk kontrak
pengadaan barang, sedangkan untuk IKS belum ada. . pengadaan barang maupun IKS
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Ada instrumen yang dibuat Puskesmas untuk melakukan Buat instrumen yang jelas dan lengkap untuk indikator
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator ,monitoring dan evaluasi kontrak dan Ikatan Kerjasama standar kinerja pihak ke-3. baik untuk kontrak
dengan pihak ke-3, untuk kontrak pengadaan barang, pengadaan barang maupun IKS
dan standar kinerja. sedangkan untuk IKS belum ada.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Hasil Monitoring ditindak lanjuti dengan bukti hasil tindak Lengkapi bukti adanya tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi lanjut yang terdokumentasi tidak lengkap. monitoring dan evaluasi`

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan kedepan sudah mulai dicari ruangan untuk gudang
yang memenuhi persyaratan. tempat penyimpanan sara dan peralatan sesuai
Sudah ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan dengan persyratan yang ditentukan. (jika tidak
peralatan (Sementara/ex rumah dokter), tetapi belum memungkinkan lagi usulkan ke Dinas Kesehatan Kota
memenuhi syarat sesuai ketentuan, ruangan cukup untuk untuk pembangunan ruang/Gudang tersebut)
menampung semua untuk penataan lebih baik.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. Ada disusun dan dibuat Program Kebersihan lingkungan Buat Program Kebersihan Puakesmas Minggunan atau
dilaksanakan sesuai dengan programnya baik yang harian bulanan yang melibatkan seluruh staf.
maupun bulanan dengan pemantauan Petugas
Kesling/Sanitarian dan dibawah pengawasan Penanggung
Jawab Sarana dan Prasarana Puskesmas, belum melibatkan
seluruh staf Puskesmas.
pelayanan/
REKOMENDASI BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas YOSOMULYO (BLUD)
Kab/ Kota KOTA METRO
Tanggal 21 sd 23 MEI 2019
Surveior drs.AMIN KURNIA, SKM, MM

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan Sudah ada SK Kepala Puskesmas No.: 800/004/D-2.U.2/SK/2019 Pedoman Peningkatan mutu
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman tanggal 4 Januari 2019 tentang kebijakan mutu disusun bersama tata nilai yang disusun bersama
dalam pedoman (manual) mutu pedoman peningkatan mutu dan harus sesuai dengan visi, misi
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, kinerja, belum dapat dibuktikan sesuai dengan tujuan, visi dan dan tujuan Puskesmas.
misi dan tujuan Puskesmas. misi Puskesmas.
KRITERIA 3.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Elemen Penilaian
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Ada bukti dan dokumen kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Lengkaplagii bukti kegiatan RTL
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang Puskesmas dilakukan sesuai rencana yang disusun seperti. dan TL perbaikan mutu yang
(Workshop Peningkatan mutu dan Kinerja, Whorkshop dilakukan.
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan keselamatan Pasien,, dan beberapa kegiatan yang ditujukan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Lokmin, SMD,
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. Survei IKM, Kaji Banding, dsb). namun bukti RTL dan TL nya yang
dapat ditunjukan tidak lengkap.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan Ada SOP untuk Pertemuan tinjauan manajemen hasil-hasil Perbaiki SOP yang sudah ada,
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit pertemuan dan rekomendasi, untuk membahas umpan balik singkat padat,jelas dan
keluhan pelanggan, audit internal, ada bukti hasil pertemuan operasional (5 W + 1 H)
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses dan rekomendasi yang dapat dilihat. Namun SOPnya terlalu
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan panjang fan sulit dipahami dan dilaksanakan.
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Ada bukti dan dokumen, Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan lengkapi Dokumen hasil-hasil
ditindaklanjuti dan dievaluasi. manajemen Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, ada bukti pertemuan tinjauan
tindak lanjuti dan hasil evaluasi belum dilaksanakan dan belum manajemen dan rekomendasi
diisi lengkap. agar dilengkapi dengan RTL dan
Evaluasinya.
KRITERIA 3.1.3.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Belum seluruhnya staf Puskesmas memahami tugas dan Seharusnya Puskesmas
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja memonitor dan mengevaluasi
Puskesmas, walaupun sudah ada sosialisasi yang terus menerus apakah efektifita sosialisasi
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan dalam apel pagi, pertemuan khusus dan lokmin bulanan. Namun yang dilakukan sudah
mutu dan kinerja Puskesmas. seberapa orang yang memahami kewajiban mereka untuk berdampak terhadap
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas belum dapat pemahaman tugas dan
diketahui, kafrena belum pernah dimonitor dan dievaluasi. kewajian Karyawan
meningkatkan utu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif Indentifikasi pihak-pihak terkait dan peran dan komitmen Puskesmas agar dapat
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. masing-masing dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas mengupayakan agar pihak-
sudah , bukti keterlibatkan sesuaikomitmen/peran masing-2 pihak terkait dapat berperan
pihak terkait baru sebagian. aktif dalam peningkatan mutu
dan kinerja Puskesmas, tidak
cukup harnya hadir dalam
pertemuan saja.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait Rencana program perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas sesuai Notulensi dan catatan serta
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas dengan SK Camat Metro Pusat No.: 43/KPTS/C-1/2019. tanggal dokuemen lain yang
21 Januari 2019 (Notulensi rapat dan catatan yang ada, hasil menunjukan adanya
ditindaklanjuti. penjaringan tentang penjaringan aspirasi/ide-ide dari pihak penjaringan aspirasi /ide-ide
terkait untuk rencana perbaikan mutu dan kinerja puskesmas dari pihak terkait harus
untuk ditindak lanjuti sudah terdokumentasi dan tercatat dengan dilengkapi dan ditindak lanjuti
baik, namun belum ditindak lanjuti semua... semua,
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap Sudah ada SOP dan SK Kepala Puskesmas No.: 800/015/D- Walau[un sudah ada SOP.
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya 2.U.2/SK/2019 tentang pembentukan tim audit internal pelatihan Tetapi Harus ada kejelasan
tim audit internal dan Program kerja audit internal, ada bukti sasaran mutu kinerja yang akan
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu yang dapat dilihat dan lengkap, dicapai dari hasil audit internal
dan kinerja yang ditetapkan. yang secara periodik dilakukan.

Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Sudah ada SOP khusus Asupan Pengguna Tentang kinerja SOP dibuat tersendiri tidak
pengguna tentang kinerja Puskesmas. Puskesmas, yang ada digabung dengan SOP Menjalin Komunikasi gabung dan lebih rinci dan
Dengan Masyarakat. operasional`
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Hasil Survei Sudah dilakukan analisis dan sebagian besar sudah Semua hasil survei maupun
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindak lanjuti semua masih ada yang belum ditindak lanjuti. forum-forum pemberdayaan
Baru dalam tahap RTL untuk Tahun 2019. masyarakat harus dianalisis dan
ditindaklanjuti. ditindaklanjuti semua.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai yang dapat terlihat dan dibuktikan adanya peningkatan kinerja Harus ada bukti lainnya lagi
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas , sebagai akibat adanya perbaikan mutu dan kinerja yang dapat ditunjukan bahwa
penyelenggaraan pelayanan adalah notulensi dari rapat-rapat ada peningkatan kinerja
penyelenggaraan pelayanan dan lokmin bulanan Puskesmas saja. ` pelayanan sebagai akibat dari
adanya perbaikan mutu dan
kinerja penyelenggaraan
pelayanan tidak hanya rai
catatan,notulensi, rapat-rapat
danlokmin bulanan saja `.
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Sudah ada SOP Prosedur tindakan korektif lengkap, lengkap dan SOP Prosesdur tindakan korektif
operasional harus dibuat lebih operasional,
sehingga mudah dipahami dan
dilaksanakan.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Sudah ada SOP Prosedur tindakan preventif tidak jelas hampir SOP Prosesdur tindakan
tidak ada bedanya dengan SOP Tindakan Korektif. Peventif harus dibuat diganti
sesuai dengan tujuan dan
tindakan preventif yang akan
dilakukan. mudah dipahami,
jelas dan operasional.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak Bukti dari hasil tindakan korektif pernah ada juga tindakan Lengkapi bukti kegiatan Korektif
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan preventif yang dilakukan, tetapi bukti kegiatannya tidak lengkap, yang dilakukan, tidak hanya
terutama tindakan korektif dilihat dari dokumen dan catatan bukti tindakan preeventif saja.
korektif, dan tindakan preventif. kegiatannya.
KRITERIA 3.1.7.
Elemen Penilaian
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Instrumen kaji banding sudah disusun oleh Kepala Puskesmas Instrumen yang dibuat spesifik
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun dan penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksana khusus dan sesuai dengan
program, sudah ada, namun sangat umum belum spresifik sesuai Program yang akan di kaji
instrumen kaji banding. dengan program yang
adadihasil
kaji bandingkan. bandingkan.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan Dari dokumen yang kaji banding sudah dilakukan Lengkapi dokumen kaji banding
rencana kaji banding. sebagian sudah sesuai dengan rencana kaji banding`` meliputi seluruh kegiatan kaji
banding yang dilaksanakan
sesuai dengan rencana.
RTL yang dibuat harus memuat
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. RTL sudah dibuat, tetapi dalam format yang dibuat belum
seluruh kegiatan kaji banding
memuat seluruh kegiatan yang di kaji banding .
(Admen, UKM dan UKP)
sebagaimana format RTL dari
hasil kaji banding yang
didianalis.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding Belum semua dilakukan tidak lanjut dari hasil kaji banding dan Pelaksanaan tindak lanjut Kaji
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan dilaksanakan dalam program dan kegiatan. banding dalam bentuk
perbaikan harus dilaksanakan
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan. semua dalam bentuk perbaikan,
baikdalam pelayanan mauoun
pelaksanaan program/kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji belum pernah dilakukan evaluasi secara khusus terhadap Seluruh hasil penyelenggaraan
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan kaji banding tindak lanjut dan manfaatnya. Yang ada kaji banding sebaikanya
dalam format evaluasi perlu diperbaiki , sehingga dapat terlihat dilakukan evaluasi
jelas. menggunakan format yang jelas
dan semua tindak lanjut
bermanfaat untuk pelaksanaan
program/kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
REKOMENDASI BAB.IV. Program Puskesmas yang Berori
Puskesmas : YOSOMULYO
Tanggal : 21 S.D 23 MEI 2019
Surveior : MEILY AROVI QULSUM, SKM
KRITERIA 4.1.1. ELEMEN PENILAIAN

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan

untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait
sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan

untuk tiap UKM Puskesmas.

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan

dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas,
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif
untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-

forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada

sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan.

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas

program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi.

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada

masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas
dan mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat
yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi.
KRITERIA 4.2.5.
ELEMEN PENILAIAN
dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.

dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
melaksanakan tindak lanjut.

mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
KRITERIA 4.2.6 ELEMEN PENILAIAN

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-
indikator yang telah ditetapkan.

dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
ada pelaksanaan identifikasi keb. & harapan masy. Berupa :

survei keb. & harapan masyarakat dan SMD
1. KAK identifikasi keb.& harapan masy. Ada revisi 1x th. 2019

dimana KAK 2016 tidak ada tata nilai, isi KAK belum sesuai, 2. SOP
SMD & SOP identifikas keb. Harapan & masy. Masih perlu
perbaikan, 3. kueiosner SMD masih memakai yg lama, kuesioner
identifikasi keb. & harapan dibuat PKM tapi tidak jelas dasar
penetapan pertanyaan, 4. Panduan yang ada hanya paduan
SMD/MMD isinya tidak lengkap dan tidak menggambarkan
langkah - langkah proses SMD & MMD, tidak ada panduan/
pedoman identifikasi keb. & harapan masya. 5. ada hasil input &
analisis dibuat global tdk per kelurahan
1. ada hasil input & analisis dibuat global tdk per kelurahan, 2.
proses hasil analisis dari identifikasi keb. Dan harapan masy, tidak
terlihat secara eksplisit dalam perencanaan dan penyusunan
RUK, 3. RUK yang ada tahun 2017, 2018, 2019 dan 2020
ada proses sosialisasi terkait kegiatan program pada pelaksanaan

lokmin tribulanan, hanya kurang lengkap pembuktian pada
notulen, dan tidak ada laporan lokmin
1. belum ada pedoman penyelenggaraan kegiatan UKM,

proses sosialisasi dalam pelaksanaan lokmin bulan dan
lokmin tribulanan maupun pembinaan UKM, 2. dok. SOP yg
ada : SOP komunikasi internal, SOP mekanisme komunikasi
& koordinasi upaya, SOP lokmin bulanan, SOP lokmin
tribulanan, SOP komunikasi & koordinasi, SOP pelaksanaan
pembinaan kpdada
ada RUK yang pelaksana upaya
tahun 2017, dalam
2018, 2019melaks. kegiatan
dan 2020, format
==>
RUK tidak seragam dan tidak sesuai dengan PMK 44 ada
Semua SOP tersebut pemenuhan EP belum th. 2016
pemahaman dalam penyusunan SOP & belum ada bukti
kesesuaian SOP tersebut
FAKTA DAN ANALISIS

ada KAK dengan judul umpan balik pelaksanaan UKM, revisi dari
th. 2016 hanya pada tujuan yaitu ada penambahan tata nilai di
tujuan umum, bentuk umpanbalik yang dilakukan yaitu sebatas
penilaian terhadap pelaksanaan pemberian pnyuluhan, pre dan
post test pada pelatihan kader
ada dokumen yang membuktikan proses umpan balik berupa

form hasil analisis dari lembar isian penilaian pd saat penyuluhan,
pre dan post tes pada pelatihan kader, lembar tersebut tidak
menggambarkan adanya umpan balik hanya penilaian
pelaksanaan kegiatan
ada proses pembahasan umpan balik pada pelaksanaan lokmin

bulanan dan tribulanan tapi kurang dalam bukti pelaksanaan
terutama di notulen dan belum ada laporan lokmin
1. ada dokumen sebagai pembuktian EP, tapi tidak sesuai. 2.

tidak ada RUK dan RPK perubahan yang disusun berdasarkan
hasil dari identifikasi umpan balik pelaksanaan kegiatan
1. ada dokumen yg dianggap sebagai bukti TL & evaluasi

terhadap perbaikan rencana perubahan tapi isi masih belum
sesuai, 2. pemahaman terkait proses kegitana tersebut masih
kurang
FAKTA DAN ANALISIS
ada proses identifikasi masalah dalam bentuk format : identifikasi

masalah, USG, fish bone dan alternatif pemecahan masalah ==>
dokumen yang ada masih perlu perbaikan , perlu pemahaman
terkait bagaimana menyusun identifikasi masalah & hambatan
ada inovasi yang dilakukan berupa : laras oleh prog. Keswa,

Jum'at berkemas oleh prog. P2 PTM dan TTM oleh prog. TB,
hanya inovasi tersebut belum bisa menjelaskan 5W + 2 H
ada pembahasan terkait inovasi pada pertemuan lokin tribulan

dan bulanan tapi kurang bukti pelaksanaan terutama dalam
notulen
ada KAK dari semua inovasi yang ada tapi masih perlu perbaikn
karena belum jelas 5W +2H
ada laporan hasil inovasi dari laras dan jumat berkemas ==>
walaupun masih perlu perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS

ada jadwal tahunan dengan judul time schedule, belum ada
jadwal kegiatan bulanan, pelaksanaan kegiatan dilakukan
oleh pelaksana program, ada pengawas kegiatan yang tugas
dari pengawas kegiatan itu tidak tertuang dengan jelas ==>
semua terangkum dalam atu form dgn judul time schedule
ada penyampaian informasi jadwal kegiatan dalam pertemuan

lokmin tribulanan, wa group, telpon dan surat pemberitahuan
ada bukti terkait perubahan jadwal kegiatan berupa screenshoot

wa group bulan mei 2019, tahun sebelumnya perubahan pelaks.
Kegiatan disampaikan melalui tlp, sms dan wa tapi bukti
pelaksanaan hanya berupa catatan di buku perubahan jadwal
pembuktian dok EP ini berupa form perbaikan kinerja pelayanan

th. 2018 dimana tabelnya ada kolom : masalah, penyebab, plan,
do, chek, action ==> form ini tidak menggmbarkan evaluasi dan
TL terhadap pelaksanaan kegaitan
FAKTA DAN ANALISIS

1. bukti EP ini ada dok. Ekspedisi penyampaian surat untuk
kegiatan th. 2019 dan lebh banyak surat pemberitahuan ttg
DBD program lainnya tidak ada, 2. proses penyampaian
informasi kegiatan sebagian besar dilakukan petugas pada
saat akan pelaks. Kegiatan yang dilakukan sec. lisan dan via
wa hanya kurang bukti terutam untuk WA
pembuktian EP ini berupa : time schedule 2019 & SOP

penyampaian informasi kepada masyarakat, ==> pembuktian
ini tidak sesuai, ada proses penyampaian kegiatan pada LP
terkait dalam bentuk lisan, belum ada pembahasan terkait
informasi pelaks. Kegiatan pada saat lokmin bulanan dan
apel pagi
pembuktian EP ini berupa dok pelaks. Lokmin tribulanan
bulan Feb. 2019 dalam notulen tertulis adanya penyerahan
jadwal kegiatan untuk 1 th, 2019. tidak ada bukti
penyampaian informasi pada LS th sebelumnya 2017 &
2018
1. bukti EP ini ada dok. Ekspedisi penyampaian surat untuk

kegiatan th. 2019 dan lebh banyak surat pemberitahuan ttg
DBD program lainnya tidak ada sama dgn EP 1, 2. ada
survei kepuasan peserta (umpan balik kegiatan dari
pelanggan, survei kepuasan peserta (umpan balik kegiatan
dari program), 3. SOP Evalusi terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan kepada masy./sasaran ===> semua dok.
tersebut tidak dapat menggambarkan bukti evaluasi terhadap
kejelasan informasi yg disampaikan pada sasaran, LP dan
LS.
pembuktian EP ini berupa dok. Bukti TL hasil evaluasi

kejelasan informasi UKM th. 2018 dengan kolom : upaya,
renc. Kegiatan, tujuan, sasaran, PJ, pelaksana, waktu,
indikator hasil ==> 1. bukti dokumen tidak relevan karena
tidak ada dok pembuktian informasi kegiatan th. 2018, 2.
kurang memahami pembuktian TL terhadap evaluasi
penyampaian informasi
FAKTA DAN ANALISIS
jadwal kegiatan yang bisa diakses oleh masyarakat baru

posyandu, untuk jadwal kegiatan lainnya belum bisa diakses
dengan baik oleh sasaran, jadwal dikirim ke masing - masing
kelurahan dengan bukti buku ekspedisi.
ada dok. Pembuktian EP berupa hasil evaluasi ttg metoda &

teknologi dalam pelaksanaan program dengan isi tabel : upaya,
kegiatan, tujuan, metoda, teknologi, pelaksana , hasil dan
evaluasi ==> belum ada kesesuaian dengan RUK dan KAK, belum
paham terkait penerjamahan metode dan teknologi dalam
pelaks. kegiatan
bukti EP ini berupa dok. Lokmin tribulanan 2019 dan buku

kegiatan UKM 2019 dalam notulen dan buku kegiatan belum
terlihat gambaran adanya alur atau tahapan dalam pelaks.
Kegiatan
bukti EP berupa dok. Hasil evaluasi terhadap akses dengan kolom
berisi:tanggal evaluasi, kegiatan, tempat, akses, hasil evaluasi ==>
belum ada pemahaman terkait apa yang dimaksud akses dalam
pelaks. Kegiatan form ini hanya menerangkan jarak antara
tempat pelaks. kegiatan, ada bukti wa dan kotak saran tapi tidak
dianalisis dan apa rtl dan tlnya
belum ada bukti TL terhadap hasil evaluasi akses, dok. Yang

dijadika bukti EP ini adalah buku perubahan jadwal UKM yang
dalam isinya tidak menjelaskan ada bukti TL terkait akses
bukti EP ini berupa dok. : SOP perubahan jadwal, perubahan

waktu dan tempat pelaks. Kegiatan upaya, surat perintah tugas
dan buku perubahan jadwal UKM ==> SOP masih perlu perbaikan
dari judul dan isi, buku perubahanjadwal pelaksanan kegiatan
perlu diperbaiki kolomnya supaya jelas dan jika bersumber dari
tlp HP, sms dan WA ada buktinya berupa screenshoot lengkap
ada tanggalnya
FAKTA DAN ANALISIS
ada SOP dgn judul cara untuk menyepakati waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan
lintas sektor terkait isi SOP masih harus diperbaiki
1. pembuktian EP ini ada dok: bukti dan hasil pelaksanaan

monitoring ketepatan waktu, sasaran & tempat dengan isi
kolom : upaya, kegiatan, KAK, SOP, jadwal, petugas,
tujuan, sasaran, waktu, tempat, masalah, TL dan evaluasi
==> belum ada kesesuaian antara format dengan isi , bukti
yang ada th. 2017, 2. hasil monitring UKM tahun 2018 ==>
tidak menggambarkan hasil isi hanya jadwal dan petugas
sesuai, 3. dok. bukti TL hasil evaluasi th. 2018 dengan
kolom: tanggal, tempat, kegiatan, yg menyepakati dan ttd
==> dokumen masih belum sesuai dengan isi
FAKTA DAN ANALISIS

pembuktian EP berupa dok. Hasil monitoring kinerja pokja UKM
2018 dengan isi kolom : upaya, indikator, target 2018, target per
TW, capaian, kesenjangan, masalah, pemecahan masalah, RTL
dan evaluasi ===> isi kolom terkait masalah tidak menjabarkan
masalahnya apa, dari RTL tidak ada bukti TL lanjut evaluasi, masih
kurang pemahaman dlam menyusun identifikasi masalah dan
hambatan
pembuktian EP ini berupa dok. Perbaikan kinerja pelayanan dari

masing - masing program th. 2018 dngn kolom : masalah, analisis
penyebab masalah, plan, do, check, action, ket ==> judul kolom
dan isi kolom belum sesuai, pemahaman terkait PDCA masih
kurang
pembuktian EP ini berupa dok. Dengan judu bukti pelaks. TL

perbaikan, isi kolom : masalah, kegiatan, sasaran, pelaksana, hasil
==> bukti ini belum menggambarkan bukti TL tidak ada
kesesuaian antara judul dengn isi koom yang dibuat, bukti ini th.
2018
pembuktian Epini berupa dok. : SPT dan laporan pelaks. Tugas

ttg pemantauan minum TTD untuk remaja putri, jadwal jumat
berkemas, laporan evaluasi kegiatan PTM posbindu& jumat
berkemas, ==> semua dok. Diatas tidak menggambarkan bukti
pelaks. Evaluasi terhadap TL yg sudah dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK ttg menjalin komunikasi dengan masyarakat ==> SK

masih perlu perbaikan
pembuktian EP ini berupa dok : hasil analisis keluhan

dengan kolom : keluhan yg disampaikan, jml keluhan, pokok
masalah keluhan & jml pokok masalah ==> form kurang
relevan dan kuran mengambarkan maksud dari analisis
pembuktian EP ini berupa dok: pelaksanaan TL dengan

kolom : tangal, jml keluhan, TL ==> isi form kurang sesuai
pembuktian EP ini berupa dok : SOP penanganan eluhan dan
umpan balik pelanggan, form survei kepuasan
peserta/pelanggan, form survei kepuasan peserta/pelanggan,
pre & post test ==> SOP masih perlu perbaikan, form2
umpan balik kurang relevan karena tidak menggambarkan
proses umpan balik
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK terkait indikator kinerja dengan judul SK tahapan

pencapaian target indikator yang ditetapkan diPuskesmas
Yosomulyo tahun 2019 berisi gabungan indikator kinerja UKM,
UKP dan Admen, tahun sebelumnya tidak ada, lampiran SK
indikator tidak di jelaskan mana target SPM, dinkes dan PKM,
penetapan indikator dibuat per 3 bulan
hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan

ada hanya pada indikator kinerja yang SPM dan indikator
Kab/Kota, hanya saja sebagian program masih belum jelas target
yang harus dicapai dan bagaimana DO serta Formulanya
proses analisis pencapaian indikator ada , hasil analisishanya

perlu diperbaiki kekurangannya
ada tindak lanjut dari hasil analisis tersebut hanya perlu

perbaikan untuk beberapa program pengembangan
ada Dokumentasi hasil analisis, bukti tindak lanjut ada

REKOMENDASI
tentukan jenis - jenis identifikasi kebutuhan dan

harapan apa yang akan digunakan, buat
Panduannya, SOP dari masing - masing identifikasi
tersebut.
perbaiki KAK outline sesuaikan dengan aturan tata

naskah yg ditetapkan, instrumen dengan kuesioner
harus jelas dasarnya dan menggunakan bahasa yang
mudah dipaami oleh masyarakat. Buat hasil analisis
dengan jelas dan data yang akurat dari hasil input.
untuk kedepannya hasil analisis harus jelas terutama

untuk analisis SMD buat per kelurahan sehingga
akan memudahkan untuk dibahas pada saat MMK
hasil identifikasi kegiatan dan harapan dituangkan

dalam perencanaan Puskesmas yaitu RUK dan RPK
serta KAK Program
sampaikan kegiatan - kegiatan program pada saat

lokmin bulanan dan lokmin linsek, lengkapi dengan
undangan, daftar hadir dan notulen, dinotulen
tertulis jelas apa yang disampaikan.
sebaiknya dibuatpedoman yang didalamnya
mengatur bagaiman proses komunikasi dan
koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan,
perbaiki SOP untuk pembuktian pelaksanaan
komunikasi & koordinasi di Puskesmas cukup
dengan SOP Lokmin bulana, Lokmin tribulanan, SOP
MMK , SOP apel pagi, SOP rujukan internal dan SOP
ujukan eksternal
pahami cara penyusunan RUK baca Pedoman
Manajemen Puskesmas , Buat KAK Program untuk
semua program
REKOMENDASI
perbaiki KAK terutama outlinenya harus sesuai
dengan tata naskah, umpan balik bisa digabung
dengan KAK identifikasi ebutuhan dan harapan
menjadi bagian dari kegiatan pokok.
umpan balik bisa didapat dari hasil SMD, Survei

kepuasan pelanggan, kotak saran dan medsos hasil
tersebut di identifikasi dan dianalisis seperti
identifikasi kebutuhan dan harapan di 4.1.1
lakukan pembahasan umpan balik pada saat lokmin

baik bulanan maupun linsek atau forum pertemuan
lainnya dan lengkapi dnegan bukti pelaksanaannya
terutama dalam notulen harus lebih jelas lagi
perhatikan jika ada masukan dari hasil pelaksanaan

umpan balik/identifikasi keb. & harapan masy.
Integrasikan dengan perencanaan yang sdg disusun
baik pada saat penyusuna RUK maupun RPK
laukan monitoring dan evaluasi terhadap perbaikan

yang sudah dilakukan lengkapi dengan bukti
pelaksanaan kegiatn, pelaksanaan monev itu pada
RUK dan RPK yang disusun
REKOMENDASI
buat identifikasi masalah secara lengkap

susunannya : masalah, penyebab, alternatif
pemecahan masalah, prioritas utama masalah dan
RTL dalam satu format, antara tabel dan fishone
harus sesuai
lakukan inovasi program kegiatan UKM lakukan

proses PDCA dan libatkan LP/LS dalam
memberikan masukan serta hrus jeas 5 W + 2 H
lakukan pembahasna terkait inovasi tersebut dalam

pertemuan baik lokmin bulanan dan linsek dan
dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
buat perencanaan kegiatan inovasi dengan jelas,
lengkapi bukti pelaksanaan inovasi dan lakukan
monev secara berkala terhadap pelaksanaan inovasi
tersebut
laporkan hasil pelaksanaan dan monev inovasi pada

linprog, linsek dan Dinkes Kab secara berkala
lengkapi dnegan bukti pelaksanaan, output inovasi
harus jelas dan keterkaitan dengan program apa
REKOMENDASI
susun jadwal kegiatan tidak hanya tahunan tapi
jugan bulanan
pelaksana kegiatan harus sessuai dengan

pelaksanan yang tercantum dan perencanaan dan
KAK yang sudah disusun
informasikan jadwal kegiatan semua program baik

melalui surat, WA group ataupun dalam papan
jadwal kegiatan yang ada di Puskesmas, juga pada
sasaran program
bila ada perubahan jadwal aau tempat pelaksanaan

kegiatan cantumkan dalam jadwal tersbut
lakukan monev terhadap pelaks. Kegiatan bisa

dilakukan pada saat pembinaan UKM dengan
menggunakan instrumen monev dan pada saat
lokmin bulanan, bukti TL pelaksanaan kegiatan
berupa laporan hasil kegiatan
REKOMENDASI
sampaikan informasi kegiatan pada sasaran atau

masayrakat lengkap dengan bukti pelaksanannya
sampaikan informasi kegiatan program (RPK

bulanan) pada saat lokmin bulanan ataupun pada
saat apel pagi dan dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan
semua kegiatan program disampaikan pada saat
lokmin linsek dan pada pertemuan linsek lainnya
dan dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi

tersbut bisa dilakukan pada pertemuan lokbul atau
lokmin linsek pada bulan berikutnya, untuk evaluasi
penyampaian informasi pada sasaran akan terlihat
dari laporan hasil kegiatan
lakukan TL terhadap hasil evaluasi dari penyampaian

informasi tersebut da lengkapi dengan bukti
pelaksanaannya
REKOMENDASI
Jadwal pelaksanaan kegiatan harus bisa diakses baik

oleh masyarakat, dan untuk semua program UKM
Esessensial dan Pengembangan, jadwal kegiatan
tersebut bisa diinformasikan perbulannya via papan
kegiatan di PKM, Kelurahan, RW, Posyandu , dll
pembuktian dokumen ini ada di RUK di kolom

kebutuhan sumber daya (man. Material, method),
pahami dan perbaiki RUK serta di KAK pada cara
melaksanakan kegiatan
buat alur tahapan pelaksanaan kegiatan program,

informasikan pada saat pertemuan lokbul maupun
lokmin triwulan lengkapi dengan bukti
pelaksanaannya
buat evaluasi terhadap akses pelaksanaan kegiatan
diantaranya evaluasi terhadap jadwal dan alur
pelaksanaan kegiatan serta umpan balik terhadap
pelaksanaan kegiatan, evaluasi kegiatan ini bisa
dilakukan pada pelaksanaan monev
lakukantindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses

dan lengkapi dengan bukti pelaksanaan
perbaiki judul dan isi SOP perubahan waktu dan

tempat pelaks. kegiatan, Lengkapi Bukti
dilakukannya komunikasi tentang penyampaian
informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat
baik langsung ataupun tidak langsung.
REKOMENDASI
perbaiki SOP, buat SOPnya Penyusunan waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan, pelajari bagaimana
pembuatan SOP, terutama dalam langkah - langkah
ada tertuang kesepakatan deng LP/LS
perbaiki format monev, pahami kemudian harus ada

jadwal yang jelas terkait pelaksanaan monev
perbaiki format monev, pahami kemudian harus ada

jadwal yang jelas terkait pelaksanaan monev
lakukan TL terhadap hasil evaluasi dan lengkapi

dengna bukti pelaksanaan kegiatan
REKOMENDASI
buat form identifikasi masalah sesuai dengan
identifikasi masalah yang ada di PMK 44 th. 2016
kolom yang diambli : identifikasi masalah dan
alternatif pemecahan masalah., identifikasi masalah
dan hambatan, analisis dan RTL bisa juga dibahas
pada saat lokmin dengan bukti dari notulen dan
laporan lokmin
lakukan tindak lanjut terhadap RTL yang dibuat dan

lengkapi dengan bukti pelaksanaannya bisa berupa
laporan hasil kegiatan program, dll
lakukan monev dari pelaks. TL bisa dilakukan pada

saat pembinaan dan lokmin dengan dilengkapi bukti
pelaksanaan kegiatan terutama di notulen dan
laporan
REKOMENDASI
Buat SK Media Komunikasi , SK dibuat sesuai
pedoman penyusunan yang ditetapkan, perhatikan
tata naskah dan dasar hukumnya harus ada
kesinambungan dan ada lampirannya sebaiknya SK
digabung menjadi satu untuk semua pelayanan di
Puskesmas dan lengkapi dengan media komunikasi
apa saja yang digunakan
buat analisis keluhan baik yang bersumber dari

kotak saran , FGD maupun survey , dsb, pahami
bagaimana cara membuat analisis dan menyajikan
analisis tersebut kedalam sebuah tabel
lakukan pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil

analisis dan lengkapi dengan bukti
lakukan penyampaian informasi tentang umpan

balik dan tindak lanjut terhadap keluhan bisa
dilakukan pada pertemuan lokmin bulanan, lokmin
linsek, MMD dan RTM lengkapi dengan buktinya
REKOMENDASI
perbaiki SK sesuai pedoman penyusunan yang

ditetapkan, perhatikan tata naskah dan dasar
hukumnya harus ada kesinambungan dan
lampirannya diperbaiki untuk target yang diluar SPM
dan Dinkes Kab/Kota harus jelas DO dan formulanya
lakukan pengumpulan data berdasarkan indikator

yang ditetapkan untuk semua indikator kinerja yang
ditetapkan, buat DO dan Formula untuk kegiatan
yang belum ada targetnya sesuaikan dengan Renstra
Puskesmas
perbaiki hasil analisis indikator-indikator yang telah

ditetapkan
lakukan pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil

analisis pencapaian indikator untuk semua UKM
(esssensial dan pengembangan)dan lengkapi dengan
buki
lakukan analisis dan tindak lanjut dalam pencapaian

indikator lengkapi dengan bukti pelaksanaan
REKOMENDASI BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
KRITERIA 5.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait untuk
EP 6 6. Ada kejelasan
memastikan peran tersebut
informasi lintas program dandengan
dipahami lintas
sektor
baik. terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
KRITERIA 5.1.5

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat

risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas

diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
serta kontribusi swasta.
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam

RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK

maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana.
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
KRITERIA 5.2.3.
monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban
tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai

dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
masing-masing lintas program terkait.
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format

dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman

yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi
kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan
kegiatan.

kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban
sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai
dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
ASI BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK dengan judul persyaratan kompetensi tenaga, isi SK dan

lampiran tidak menggambarkan standar kompetensi jabatan yang
ada didalam struktur organisasi hanya sebatas standar kompetensi
JFU dan JFT
ada SK dengan judul penanggung jawab kegiatan , isi dan lampiran

SK tidak sesuai. Tim mutu dan PMKP dimasukan, tidak ada
penetapan PJ UKM maupun PJ lainnya
ada dokumen pembuktian analisis standar kompetensi, antara

lapiran standar kompetensi dengan analisis tidak sesuai
ada proses TL terhadap beberapa standar kompetensi yang

ditetapkan tapi tidak dilengkapi dengan bukti
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK dngn judul sesuai EP yaitu SK kewajiban orientasi bagi

Kapus, Pj UKM dan Pelaksana, SK masih perlu perbaikan dan tidak
ada perubahan dari SK sebelumnya, ada SOP orientasi pelaksana isi
SOP masih banyak yang harus diperbaiki
ada KAK orientasi dengan judul KAK orientasi karyawan,, isi KAK
masih banyak perbaikan
ada jadwal orientasi dan hasil oreintasi pada dokumen laporan
orientasi, laporan dan KAK dibuat rangkap 3 karena ada 3 org yang
orientasi dengan isi yang sama semua yaitu pelaksana program P2
TB, P2 Imunisasi dan Kesling. Ada ketidak jelasan terkait
waktuorientasi bagi pegawai dan pelaksana baru
ada dokumen yang menyatakan hasil evaluasi orientasi, tapi isi

dokumen tidak sesuai, proses evaluasi orientasi belum
dilaksanakan
FAKTA DAN ANALISIS
1. ada SK dgn judul SK visi, misi, dan tata nilai organisasi, isi dan
lampiran SK masih perlu perbaikan, 2. KAK program yang ada
adalah KAK kegiatan ada tata nilai yang tertuang di dalam tujuan
1. ada sosialisasi visi misi dan tata nilai pada pertemuan lokmin
tribulan bulan februari 2019, leaflet, dan poster, 2. visi dan misi
masih perlu perbaikan belum sesuai dengan visi dinkes dan misi
sebagian belum bisa terukur
ada dok. Sebagai bukti evaluasi penyampaian informasi yaitu dok.
Tindak lanjut ketidak sesuaian pelaksana upaya terhadap aturan,
tata nilai dan budaya, ada tahun 2018 dan 2019 form dan isi belum
menggamarkan hasil evaluasi
ada pembahasan terkait peran LP/LS dalam pelaksanaan kegiatan

pada pertemuan lokmin baik bulanan maupun tribulanan tapi
kurang dalam bukti pelaksnaan yaitu pada notulen
belum dilakukan evaluasi dan TL terhadap pelaks. Komunikasi &

koordinasi walaupun ada bukti dok. Yang menajwab EP tapi bukti
tersebut tidak sesuai
FAKTA DAN ANALISIS
ada identifikasi risiko dengan menggunakan register risiko FMEA,

hanya saja risiko yang dituangkan dalam kegiatan bukan risiko,
pemahaman terhadap penentuan risiko apa saja dlm pelaks.
Kegiatan masih kurang
ada identifikasi risiko dengan menggunakan register risiko FMEA,
hanya saja risiko yang dituangkan dalam kegiatan bukan risiko,
pemahaman terhadap penentuan risiko apa saja dlm pelaks.
Kegiatan masih kurang
ada dokumen sebagai bukti evaluasi risiko terhadap mesin fogging,

dok. Evaluasi tersebut masih belum sesuai
ada surat pelaporan risiko ke Dinkes terkait kendala mesin fogging
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK ttg kewajiban memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan dan pemberdayaan masyarakat, SK masih perlu
perbaikan
sudah ada keterlibatan masyarakat dalam pelaks. Kegiatan

dalam RUK, hanya masih kurang dalam KAK
ada SOP SMD yang didalamnya memuat keterlibatan masyarakat

tapi masih perlu perbaikan, bukti pelaksanaan SMD ada dibuat
global tidak disusun per kelurahan, peran masyarakat dalam SMD
tidak jelas tertiang dlam panduan SMD/MMD, kuesioner SMD tidak
sesuai karena masih menggunakan kuesioner lama yang bersumber
dr google
1. ada SK dengan judul SK komunikasi internal, SK dan
lampiran masih perlu perbaikan
ada kegiatan dengan sumber pembiayaan yang terdapat di RUK &

RPK bersumber dari CSR
FAKTA DAN ANALISIS
ada RUK yang ada tahun 2017, 2018, 2019 dan 2020 tapi format
tidak seragam dari masing - msing program dan belum sesuai dgn
format RUK di PMK 44 2016, kesalahan terdapat pada pengisian
RUK, kegiatan yang dituangkan dalam RUK baru kegiatan yang
dibiayai dari bOK
RPK ada 2017, 2018, 2019, format sudah sesuai PMK 44 th. 2016,
cara pengisian masih keliru dalam sasaran, Penanggnung jawab
sumber pembiayaan yang terdapat di RUK & RPK bersumber dari

BOK, CSR/Dana desa, BLUD, APBD
ada KAK kegiatan dari masing - masing program hanya perlu

prbaikan belum dilengkapi dengan data, kegitan belum sesuai
dengan RUK dan RPK
ada jadwal kegiatan th. 2019 berupa time schedule, jadwal bulanan
tertuang dalam RPK
FAKTA DAN ANALISIS
kajian yang ada hanya berupa hasil dari PIS -PK , survei dan SMD
ada RUK yang ada tahun 2017, 2018, 2019 dan 2020 tidak terlihat
masukan berdasarkan hasil identifikasi keb. & harapan masyarakat
tapi format tidak seragam dari masing - msing program dan belum
sesuai dgn format RUK di PMK 44 2016,
RPK ada 2017, 2018, 2019, tapi belum menggambarkan hasil dari
kajian identifikasi kebutuhan dan harapan format sudah sesuai
PMK 44 th. 2016, cara pengisian masih keliru dalam sasaran,
Penanggnung jawab.
jadwal pelaksanaan yang disusun beberapa sudah memperhatikan

usulan dari sasaran dan pihak terkait tapi tidak dilengkapi dengan
bukti pelaksanaan kegiatan
FAKTA DAN ANALISIS

pembuktian EP ini berupa dok. Hasil monitoring kinerja Pokja
UKM TW 3 2018 dengan kolom : upaya, indikator, target
2018, target TW III, capaian, GAP, masalah, pemecahan
ada SOP monitoring pelaksanaan kegiatan ==> SOP masih
masalah, RTL, evaluasi ==> hasil monev tidak lengkap th.
perlu perbaikan isi SOP masih kurang sesuai
2018, hasil th. 2017 dan 2019 tidak ada
pembuktian EP ini berupa dok : SOP pembahasan hasil

monitoring dan SOP perubahan rencana kegiatan. ==>
pembuktian tidak sesuai dengan apa yng diminta, belum ada
bukti pembahasan hasil monev baik pada pembinaan, lokmin
bulanan maupun lokmin linsek th. 2018 dan 2019

UKM TW 1 s.d 4 2018 dengan kolom : upaya, indikator,
target 2018, target TW , capaian, GAP, masalah, pemecahan
masalah, RTL, evaluasi ==> bukti yang ada tidak sesuai
dengan apa yang ditanyakan, belum ada penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil monev dari RPK bulanan yang ada
ada SOP perubahan rencana kegiatan ==> SOP masih perlu

perbaikan belum pernah dilakuakn monev berupa bukti daftar
tilik terhadap kesesuaian SOP ini
pembuktian EP ini berupa dok. Buku kegiatan UKM th. 2019
==> tidak sesuai dengan apa yang dimaksud EP yaitu hasil
monev, ada hasil monev kegiatan Pokja UKM per TW dr 1.4
pembuktian EP ini berupa dok : lokmin bulanan Januari 2019,
tapi pada notulen tidak terdapat pembahasan perubahn rencana
kegiatan, tidak ada pembuktian pembahan perubahan rencana
kegiatan di lokmin bulanan th. 2017 dan th. 2018
FAKTA DAN ANALISIS
ada format uraian tugas yang berisi uraian tugas pokok, tugas
tambahan dan tugas terintegrasi, tidak ada SK yang menaungi
uraian tugas tersebut, uraian tugas pokok tidak sesuai dengan
tufoksi yang ada di SKP, tugas tambahan dan integrasi tidak
dijabarkan. pemahaman terkait uraian tugas masih kurang
ada proses sosialisasi terkait uraian tugas pada pertemuan

dilengkapi ada bukti pelaksanaan
proses pendistribusian uraian tugas ada, tapi bukti dokumen yang

menyatakan pendistribusian tersebut tidak ada
ada proses sosialisasi terkait uraian tugas pada pertemuan

dilengkapi ada bukti pelaksanaan
FAKTA DAN ANALISIS

1. ada form evaluasi/monitoring pelaksanaan uraian tugas UKM
tahun 2018 dan hasil monitoring dan tindak lanjut, 2. tabel
keterangan dalam form rincian uraian tugas tidak sesuai dengan
uraian tugas masing - masing, ==> isi kolom tabel dilaksanakan
sepenuhnya, sebagian besar, sebagian kecil dan tidak dilaksanakan
==> tidak ada kriteria yang jelas untuk setiap item nya, 3. pada form
hasil monitoring dan TL pelaksanaan uraian tugas UKM tabel yang
ada berisi : upaya, kegiatan, KAK, SOP, jadwal, petugas, tujuan,
sasaran, waktu, tempat, masalah, TL dan evaluasi ==> tidak bisa
menggambarkan uraian tugas apa yang lagi di monev
tidak ada RTL & TLterhadap uraian tugas yang menyimpang, arena
di form yang dijadikan sebagai pemenuhan bukti EP tidak tertulis
adanya penyimpangan dan RTL
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK kajian ulang uraian tugas UKM, ada SOPkajian ulang urain
tugas, isi SK dan SOP belum sesuai,
pelaksanaan kajian ulang uraian tugas dilakukan th. 2019 karena

ada pegawai baru dan perubahan pelaksana
ada revisi uraian tugas pada pelaksana P2 TB, Pelaksana P2

Imunisasi dan pelaksana kesling
uraian tugas ditetapkan hanya dalam bentuk tanda tangan Kapus,

tidak ada lampiran SK dan tidak ada uraian tugas sebelumnya
FAKTA DAN ANALISIS
ada proses identifikasi peran pihak terkait baik Lp dan LS dalam

pelaks. Kegiatan serta tugasnya apa saja
pada KAK Program belum tertuang peran LP/LS , KAK dilakukan

perbaikan
ada pertemuan LP/LS dalam pelaksanaan Lokmin bulanan dan
triwulan serta pertemuan tk. kelurahan dan kecamatan, tapi bukti
FAKTA DAN ANALISIS

1.ada SK dengan judul SK Komunikasi Internal ==> SK dan
lampira masih perlu peraikan 2.dok. SOP yg ada : SOP
komunikasi internal, SOP mekanisme komunikasi &
koordinasi upaya, SOP lokmin bulanan, SOP lokmin
tribulanan, SOP komunikasi & koordinasi, SOP pelaksanaan
pembinaan kpd pelaksana upaya dalam melaks. kegiatan ==>
Semua SOP tersebut pemenuhan EP belum ada pemahaman
dalam penyusunan SOP & belum ada bukti kesesuaian SOP
tersebut
ada bukti pelaksanaan berupa lokbul, lokmin tribulanan dan

notulen pembinaan tapi kurang lengkap dalam pembuktian
terutama pada notulen, isi dari notulen krg menggambarkan
proses
belum ada dokumen yang mebuktikan adanya evaluasi dari

pelaksnaan komunikasi dan koordinasi
FAKTA DAN ANALISIS

ada pedoman tata naskah isi pedoman mengutip pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Kemenkes, pedoman masih
perlu perbaikan
ada SOP engendalian. Dok. Eksternal tapi masih perlu perbaikan, da

semua SOP yang ada terkait pelaksanaan program belum dilakukan
monev kesesuaiannya
dokmen sudah terismpan dan tertata rapih,hanya pengkodean dari

pengarsipan dokumen yang masih kurang pemahaman, serta waktu
penyimpanan dokumen
FAKTA DAN ANALISIS
1. ada SK dgn judul SK monitoring pelaksanaan kegiatan ==>
ada SOP dgn judul SOP monitoring pelaksanaan kegiatan ==>

SOP masih perlu perbaikan, 2. ada jadwal monitoring 2018 &
2019 dari senin s.d sabtu dengan nama petugas yang berbeda2,
3. ada hasil montoring dalam bentuk buku kegiatan UKM &
buku monioring pelaksanaan kegiatan UKM dgn tabel berisi :
kegiatan, renc. pelaks., surtug, ketepatan waktu, ketepatan
sasaran, ketepatan tempat pelaksanaan, ketepatan petugas yg
melaksanakan, pencapaian kegiatan, paraf petugas monev ==>
kode nilai S, TS dan tercapai, ==> form tersebut tidak bisa
menggambarkan hasil monev dan pelaksanaan monev pun
dilakukan oleh petugas dengan dasar penetapan yg tidak jelas
dan waktu pelaksanaan yang tidak sesuai
masih kurang terkait pemahaman proses monev, baik dalam

penyusunan SOP, instrumen monev dan menyusun serta
menganalisis hasil monev
ada dok. Yang menyatakan hasil monitoring pelaksanaan
UKM sama dengan ep 1, hasil tahun 2018, belum ada hasil
monev tahun 2019
ada bukti monev kebijakan tersebut sebagai pembuktian EP
yaitu notulen pembinaan UKM denga isi notulen terkait
penambahan dan perubahan, SK, SOP dan KAK tanpa ada
bukti daftar tilik dari SOPyang dilakukan perubahan atau
cheklist yang menunjukkan bukti bahwa dok. tersebut tidak
relevan dan perlu diganti
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK ttg penetapan indikator prioritas ==> isi dan lampiran SK
belum sesuai indikator yang ada masih perlu kejelasan baik dalam
target mana yang masuk target SPM, Dinkes dan PKM
ada SOP evaluasi kinerja upaya ==> SOP masih perlu
perbaikan dari judul dan isi
1. pembuktian EP ini berupa dok. Perbaikan kinerja pelayanan

dari masing - masing program th. 2018 dngn kolom : masalah,
analisis penyebab masalah, plan, do, check, action, ket ==>
judul kolom dan isi kolom belum sesuai, pemahaman terkait
PDCA masih kurang, 2. proses evaluasi kinerja sdh dilakukan
dengan menggunakan instrumen PKP dan sudah ada feedback
ada evaluasi kebijakan dan prosedur dalam penyelenggaraan
UKM tapi hanay sebatas revisi SK dan SOP dari segi
penulisan
FAKTA DAN ANALISIS

1. ada SOP dgn judul SOP Monitoring kesesuaian proses
pelaksanaan upaya ==> SOP masih perlu perbaikan secara
keseluruhan, 2. buku monitoring pelaksanaan UKM th. 2018
yang isinya masih perlu perbaikan pada format
pembuktian EP ini berupa dok. Perbaikan kinerja pelayanan

dari masing - masing program th. 2018 dngn kolom : masalah,
analisis penyebab masalah, plan, do, check, action, ket ==>
judul kolom dan isi kolom belum sesuai, pemahaman terkait
PDCA masih kurang

UKM TW 3 2018 dengan kolom : upaya, indikator, target
2018, target TW IV, capaian, GAP, masalah, pemecahan
masalah, RTL, evaluasi ==> hasil monev tidak lengkap th.
2018, hasil th. 2017 dan 2019 tidak ada, tidak ada bukti TL
dari hasil RTL monitoring tersebut
FAKTA DAN ANALISIS

ada proses arahan baik dari Kapus dan PJ pada saat apel pagi,
pembinaan maupun lokmin hanya saja beberpa kegiatan arahan
tersebut masih kurang lengkap bukti pelaksanaannya terutama
yang di notulen
proses kajian terhadap capaian kinerja sudah dilakukan melalui
proses monev hanya saja dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
masih perlu perbaikan dan pemahaman terhadap konsep
monev
sudah ada TL terhadap hasil penilaian kinerja tapi kurang
lengkap dalam bukti pelaksanan baik dalam RUK, RPK dan
laporan hasil kegiatan
ada dokumen yang dibuat sebagai hasil kajian dan TL dalam
satu form tapi masih perlu perbaikan dan pemahaman
pembahasan PKP dilakukan pada saat RTM tapi masih kurang
lengkap dalam bukti pelaks. Yaitu pada notulen
FAKTA DAN ANALISIS
ada proses PKP yang dilakukan dan dilengkapi dengan bukti PKP th.
2017 & 2018
ada pertemuan yang membahas terkait PKP pada RTM tapi kurang
pemaparan pada notulen
ada bukti PKP 2017, 2018 dan 2019, dan yang sudah ada feedback
2017,2018, 2019
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK ttg Hak & kewajiba sasaran program & pasien pengguna
pelayanan, SK dan lampiran masih perlu dilakukan perbaikan
ada sosialisasi terkait hak & kewajiban pasien dalam bentuk leaflet
yang memuat ttg hak & kewajiban dari masing - masing program
dan dalam bentuk poster di PKM, hak dan kewajiban sasaran
FAKTA DAN ANALISIS
lampiran SK masih perlu perbaikan, visi, misi dan tata nilai masih
perlu perbaikan, visi tidak sesuai dengan visi dinkes kota, misi dan
tata nilai sebagian belum bisa terukur
pemahaman terhadap visi, misi dan tata nilai selama 3th terkahir
ini masih kurang, secara hapalan hapal secara terjemahan dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan masih kurang
petugas sudah melaksanakan aturan dari tata nilai tersebut
pembuktian EP ini berupa do.: tindak lanjut ketidaksesuaian

pelaksanaan upaya terhadap aturan, tata nilai dan budaya dengan
isi kolom : upaya, aturan, tata nilai & budaya, tanggal, kegiatan,
sasaran, pelaksana, tindak lanjut ==> dokumen tidak bisa
menggambarkan mana ketidaksesuaiannya kegiatan dgn aturan
dan tata nilai
Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
perbaiki SK standar kompetensi, standar kompetensi dibuat

berdasarkan jabatan yang ada di dalam struktur organisasi dan
tetapkan standar kompetensi untuk semua jabatan dari mulai
kapus sampai pelaksana
sebaiknya buat SK payung saja untuk penetapan PJ UKM dan

Pelaksana UKM digabung dengan semua pelaksana pelayanan.
Koordinasikan dengan Dinkes, Ka TU dan Kapus terkait struktur
organisasi sebagai dasar dalam penyusunan standar kompetensi
buat analisi yang jelas sesuaikan stndar kompetensi yang ada di

lampiran SK dengan yang ada di form analisis.
perbaiki standar kompetensi sehingga akan memudahkan pada

saat analisis dan menyusun RTL serta TL dari hasil tersebut
REKOMENDASI
perbaiki SK orientasi samakan dengan Bab 2 di admen judul SK

cukup keajiban orientasi bagi pegawai baru dan pelaksana baru,
SOP juga dibuat SOP Orientasi bagi pegawai baru dan SOP bagi
pelaksana baru. Pahami cara penyusunan SOP
perbaiki KAK Orientasi sama dengan bab 2 cukup KAK Orientasi

bagi pegawai baru dan pelaksana baru
buat jadwal orientasi, dan laporan hasil orientasi dengan jelas
perorang yang mengikuti orientasi koordinasi dengan Bab 2 di
admen
sebaiknya evaluasi dipisah tidak disatukan dengan laporan hasil

orientasi
REKOMENDASI
perbaiki SK sebaiknya terinclude di SK peraturan internal SK bisa

sama dengan 5.7.2 dan 6.1.1, buat KAK Program harus ada
kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM
lakukan proses sosialisasi terkait visi, misi dan tata nilai pada LP/LS
bisa dalam lokmin linsek dan lokbul, poster, leaflet, semua
pelaksana memahami apa itu maksud dari visi, misi serta tata nilai
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
kegiatan bisa dilaksanakan pada pertemuan lokmin bulan
berikutnya
lengkapi kesepakatan peran masing-masing yang diidentifikasi dan

disepakati melalui lokakarya mini pada semua program UKM
(essensial dan pengembangan) baik dalam pertemuan lokmin
bulanan, lokmin tribulanan dan medias sosial dilengkapi dengan
bukti pelaksanaan
lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi lintas program dan lintas sektor dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan, kegiatan ini bisa dilakukan pada lokmin bulanan atau
lokmin linsek berikutnya
REKOMENDASI
pahami ttg manajemen risiko, buat form identifikasi risiko dan

pencegahannya,
lakukan analisis risiko yang telah diidentifikasi pada semua
program UKM (essensial dan pengembangan) apabila terjadi
kejadian risiko
perbaiki Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko, dari hasil

identifikasi risiko pada semua program UKM
lakukan pelaksanaan upaya pencegahan berdasarkan rencana

pencegahan dan minimalisasi risiko, lengakpi dengan bukti
pelaksanaan
lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi

risiko dan dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
lakukan pelaporan dan tindak lanjut terhadap kejadian yang tidak

diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan lengkapi
dengan bukti pelaksanaan
REKOMENDASI
perbaiki SK sesuai pedoman penyusunan yang ditetapkan,

perhatikan tata naskah dan dasar hukumnya harus ada
kesinambungan saran sebaiknya SK nya adalah SK penyelenggaraa
pelayanan kesehatan di Puskesmas
perhatikan dlam menyusun RUK,RPK dan KAK Program harus

memperlihatkan adanya proses pemberdayaan masyarakt, buat
SOP yang kegiatannya dikerjakan juga oleh masyarakat
perbaiki SOP SMD , SMD dibuat dengan bahasa yang mudah

dipahami masyarakat, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil
SMD dengan melihat dari pedoman Desa Siaga, SMD bisa menjadi
dasar dalam menyusun perencanan tingkat Puskesmas
buat SK Komunikasi dan koordinasi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas, bentuk komuniasi dan koordinasi di
Puskesmas melalui lokmin bulanan dan triwulan lengkapi bukti
pelaksanaan kegiatan
lakukan perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas (essensial

dan pengembangan) yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta dikompilasi dengan kebijakan yang ditetapkan
oleh Kemenkes, Dinkes Provinsi, Dinkes Kab/Kota
REKOMENDASI
Perbaiki RUK sesuaikan dengan pedoman Manajemen Puskesmas,

pahami bagaimana cara pengisiannya, terutama untuk menetukan
kegiatan, rincian kegiatan, target, pelaksana dan indikator
keberhasilan
pahami manajemen Puskesmas untuk semua pemegang program

UKM dan perbaiki RPK dan harus ada kejelasan kegiatan dari
masing - masing program (essensial dan pengembangan)
pembuatan RPK tidak berdasarkan identifikasi masalah
Perbaiki RUK dan RPK pahami PTP, ada kejelasan sumber

pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat
perbaiki KAK masing - masing program buat KAK program d

sebelum KAK kegiatan, lengkapidengan data dan kegiatan
disesuaikan dengan RUK/RPK
buat jadwal bulanan kegiatan program dan informasikan
REKOMENDASI
buat kajian terhadap kebutuhan masyarakat untuk menjadi dasar

perbaikan selanjutnya dan bahan penyusunan rencana kegiatan
buat kajian terhadap kebutuhan masyarakat untuk menjadi dasar
perbaikan selanjutnya dan bahan penyusunan rencana kegiatan
lakukan pembahasan terkait hasil kajian kebutuhan masyarakat,

baik dalam lokbul maupun dalam lokmin linsek lengkapi dengan
bukti pelaksanaan kegiatan
buat jadwal kegiatan semua program berdasarkan hasil

kesepakatan baik dengan sasaran maupun pihak yang terlibat dan
dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
REKOMENDASI
lakukan monitoring pada semua program yang di SK kan baik UKM
essensial maupun pengembangan dan lengkapi bukti
pelaksanannya serta jelas instrumentnya apa yang akan di monev
perbaiki SOP monitoring ada kesinambungan antara outline sesuai

pedoman pembuatan SOP, isi dan judul, dan buat jadual
monitoring
lakukan pembahasan hasil monev pada saat lokmin bulanan

maupun lokmin linsek lengkapi dengan bukti pelaksanaan
lakukan peyesuaian rencana kegiatan terhadap rencana kegiatan

(RPK Bulanan)
Buat SOP perubahan rencana kegiatan dan lengkapi bukti

pelaksanaan pembahasan perubahan rencana kerja
lakukan monitoring pada semua program yang di SK kan baik UKM

essensial maupun pengembangan dan lengkapi bukti
pelaksanannya serta jelas instrumentnya apa yang akan di monev
lakukan pembahasan hasil monev pada saat lokmin bulanan
maupun lokmin linsek lengkapi dengan bukti pelaksanaan
REKOMENDASI
Buat SK yang menaungi uraian tugas tersebut, pahami dan perbaiki

uraian tugas baik tugas pokok dan tugas tambahan serta
terintegrasi serta tanggung jawab dan wewenang
lakukan sosialisasi uraian tugas dan lengkapi dengan bukti

pelaksanaan kegiatan pada saat lokbul atau pada saat pembinaan
oleh PJ
Perbaiki dan lengkapi form bukti pendistribusian uraian tugas

sebaiknya menggunakan buku ekspedisi dokumen internal
lakukan sosialisasi uraian tugas pada LP pada saat lokbul atau apel
pagi dan lengkapi dengan bukti pelaksanaan kegiatan
REKOMENDASI
lakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh Ka. Puskesmas

dan Penanggung jawab UKM terhadap pelaksana program dan
dilengkapi dengan bukti pelaksanaan, monev uraian tugas
pelaksana program dapat dilakukan pada saat lokbul dengan dasar
RPK bulanan program
buat RTL hasil monitoring uraian tugas penannggung jawab UKM
dan lengkapi dengan bukti jika terjadi penyimpangan
lakukan tidak lanjut hasil monitoring uraian tugas pelaksana UKM

dan lengkapi dengan bukti
REKOMENDASI
buat SOP kajian ulang uraian tugas, masukan proses kajian ulang
uraian tugas pada batang tubuh SK penetapan uraian tugas,
lakukan kajian ulang uraian tugas secara berkala bisa berdasarkan
hasil monev
lakukan kajian ulang uraian tugas bila diperlukan dan lengkapi

dengan bukti pelaksanaannya
Proses dan Pelaksanaan revisi uraian tugas bila diperlakukan dan

bila ada penyimpangan uraian tugas
buat ketetapan jika ada uraian tugas yang direvisi
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi pihak - pihak terkait LP/LS dan uraikan peran

masing - masing dalam pelaksanaan kegiatan tuangkan dalam KAK
perbaiki KAK program UKM (essensial dan pengembangan) dan

perjelas peran masing - masing
lakukan pertemuan LP/LS dalam pelaksanaan Lokmin bulanan dan
triwulan serta pertemuan tk. Kelurahan dan kecamatan, dan
lengkapi dengan bukti pelaksanaan (undangan, daftar hadir dan
notulen)
REKOMENDASI
Perbaiki SK dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan

koordinasi ada kesesuaian antara isi dan judul, SOP komunikasi dan
koordinasi adalah : SOP Lokmin bulanan, lokmin linsek, MMD, apel
pagi, rujukan
lakukan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas

sektor terkait pelaksanaan program dalam kegiatan lokmin
bulanan dan triwulan lengkapi dengan bukti pelaksanaan
lakukan evaluasi, evaluasi pada komunkasi & koordinasi dapat

dibutikan melalui lokmin jadwal berikutanya, dan hasil monev
REKOMENDASI
Buat SK dan Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen

yang berlaku untuk di Puskesmas
Buat Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen yang

berlaku untuk di Puskesmas sebagai acauan dalam menyusun SK,
SOP, KAK dll
perbaiki SOP Pengendalian dokumen eksternal harus sesuai antara

isi dan judul dan lakukan pengendalian dokumen eskternal.
lakukan penyimpanan dan pengarsipan dokumen pelaksanaan

kegiatan
REKOMENDASI
perbaiki SK cukup dibuat SK monitoring dan Evaluasi

penyelnggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas pebaiki
konten dan tata naskah. Lengkapi hasil monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM (essensial dan pengembangan)

monitoring
penanggung jawab UKM pahami kebijakan dan prosedur

monitoring pelaksanaan semua program ukm (essensial dan
pengembangan)
lakukan monev pada semua program UKM (essensial dan

pengembangan) dan buat instrumen nya yang jelas
lakukan monev terhadap kebijakan dan prosedur yang digunakan

pada pelaksanaan kegiatan, untuk SOP gunakan daftar tilik untuk
dokumen lainnya menggunakan chek list
REKOMENDASI
perbaiki SK dan harus ada kesesuaian antara isi dan judul serta
dilengkapi lampiran, sebaiknya dibuat SK payung sekalia menjadi
SK Pentepana Indikator mutu dan kinerja serta penilaian kinerja
Puskesmas
Buat dan pahami SOP Evaluasi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Puskesmas atau SOP Monev Penyeenggaraan
pelayanan kesehatan di Puskesmas,
pahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
lakukan evaluasi kinerja secara periodik dala m bentuk monev

pelaksanaan program baik dalam pelaksanaan monev maupun PKP
lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur UKM lengkapi

dengan bukti pelaksanaan
REKOMENDASI

monitoring, pahami prosedur monev
lakukan monev pada semua pelaksana UKM (essensial dan

pengembangan) buat RTL dan Tlnya lengakpi dengan bukti
pelaksanaanya
lakukan monev dengan menggunakan instrumen yang sesuai dan

bisa menggambarkan hasil, bukti TL dari setiap kegiatan bisa
berupa laporan, notulen, dll
REKOMENDASI
lengkapi bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana UKM
lakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja

berupa pelaksanaan MONEV dan lengkapi dengan bukti
pelaksanaanya
lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja dan lengkapi

dengan bukti pelaksanaaannya , tuangkan Tldari PKP tersebut
dalam RUK dan RPK
buat Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut jika
dilaksanakan.
lakukan pertemuan (lokmin) dan RTM untuk membahas hasil

penilaian kinerja dan lengkapi dengan bukti pelaksanaannya
REKOMENDASI
lakukan penilaian kinerja pelaksana UKM oleh Ka. Puskesmas dan

PJ. UKM pahami sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja yang ditetapkan lengkapi dengan bukti pelaksanaannya,
PKP dilakukan bukan berdasarkan indikator PKP tapi menilai
indikator kinerja
lakukan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
lakukan tindak lanjut terhadap penilaian kinerja , dan buat laporan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
REKOMENDASI
perbaiki SK dan lampiran, untuk Sk sebaiknya dibuta gabung SK hak

dan kewajiban pengguna layanan kesehatan dengan lampiran hak
dan kewajiban sasaran dan pasien
perbaiki hak dan kewajiban pengguna layanan terutama hak &

kewajiba sasaran sesuaikan dngn sasarn program dan
sosialisasikan pada saat lokmin, atau berupa leaflet, poster, dll
REKOMENDASI
perbaiki SK tentang Aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas ada kesesuaian antara isi dan judul, sebaiknya
digabung menjadi satu menjadi SK peraturan internal sama dengan
5.1.3, dan 6.1.1
Pahami aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan

UKM Puskesmas lakukan sinkronisasi dengan kebijakan yang
ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota serat visi dan misi itu hanya 1
yaitu visi dan misi Puskesmas
lakukan perbaikan dalam pelaksanaan aturan, tata nilai, dan
budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas
buat instrumen yang jelas bila mau mengukur ketidaksesuaian

pelaks. Kegiatan dngan aturan tata nilai
REKOMENDASI BAB. VI. Sasaran Ki
KRITERIA 6.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan

kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana

perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas
sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-

indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian kinerja.
pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan

saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif

dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai

prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.
Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
kegiatan kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
EKOMENDASI BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
ada komitemn yang kuat dalam upaya perbaikan dan

peningkatan mutu pelayanan UKM
ada SK terkait indikator kinerja dengan judul SK tahapan

pencapaian target indikator yang ditetapkan diPuskesmas
Yosomulyo tahun 2019 berisi gabungan indikator kinerja UKM,
UKP dan Admen, tahun sebelumnya tidak ada, lampiran SK
indikator tidak di jelaskan mana target SPM, dinkes dan PKM,
penetapan indikator dibuat per 3 bulan
lampiran SK masih perlu perbaikan, visi, misi dan tata nilai masih
perlu perbaikan, visi tidak sesuai dengan visi dinkes kota, misi
dan tata nilai sebagian belum bisa terukur
pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai dalam

pelaksanaan kegiatan masih perlu ditingkatkan
ada dok rencana perbaikan kinerja tapi masih perlu perbaikan
ada inovasi yang dilakukan berupa : laras oleh prog. Keswa,

Jum'at berkemas oleh prog. P2 PTM dan TTM oleh prog. TB,
hanya inovasi tersebut belum bisa menjelaskan 5W + 2 H
FAKTA DAN ANALISIS

ada pembahasan terkait perbaikan kinerja dengan LS pada
pertemuan lokmin tribulanan dan lokbul bln Januari,februari
2019, hanya kurang lengkap dalam notulen

belum sesuai indikator yang ada masih perlu kejelasan baik
dalam target mana yang masuk target SPM, Dinkes dan PKM
ada komitmen yang kuat dalam upaya perbaikan mutu

pelayanan UKM
1. pembuktian EP ini berupa dok. Perbaikan kinerja

pelayanan dari masing - masing program th. 2018 dngn
kolom : masalah, analisis penyebab masalah, plan, do,
check, action, ket ==> judul kolom dan isi kolom belum
sesuai, pemahaman terkait PDCA masih kurang, 2. ada
notulen lokmin bulanan dan tribulanan th. 2019 hanya
kurang lengkap pada notulen
FAKTA DAN ANALISIS

bukti EP lokbul bulan februari 2019, tapi dalam notulen tidak
menggambarkan pembahasan hasil monev kinerja
1. bukti EP ini ada pertemuan berupa rapat perencanaan kinerja

Puskesmas bulan januari 2018, isi otulen tidak memuat saran
inovatif dari LP karena pertemuan hanya untuk staf Puskesmas.
2. tidak ada pertemuan dengan LS dan masukan inovatif dari LS
terkait pelaksanaan kegiatan
1. ada dok.sebagai pembuktian EP dgn judul laporan pelaksaaan

tugas berupa kegiatan monitoring gertak PSN DBD, dalam
notulen tidak menggambarkan rencana perbaikan dalam
pelaksanaan kegiatan. 2. pelaks. Lokbul dan lokmin linsek tidak
ada bukti yang menyatakan adanya penyusunan rencana
perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan yg melibatkan LP/LS
FAKTA DAN ANALISIS
1. ada panduan survei SMD/MMD tapi isi panduan tidak sesuai
dan tidak menggambarkan langkah - langkah pelaksanaan survei
sebagai dasar SOP, 2. ada bukti pelaks. SMD, survei keb. &
harapan masy. Dimana hasil input & analisis dibuat global,
instrumen SMD masih menggunakan instrumen dari google
ada pertemuan dengan masy, berupaerkait MMK dan lokmin

tribulanan terkait masukan dalam perbaikan kinerja tapi tidak
tertuang dalam notulen
ada pertemuan Lokmin tribulanan bulan feb 2019 yang mebahas

keterlibatan masy. & sasaran tapi masih kurang pembuktian pada
notulen dan laporan lokmin
ada dok bukti pertemuan peran serta masy. Peduli kesehatan

pada juli th. 2018 , tapi masih kurang dalam bukti pelaksanaan
terutama pada notulen

belum sesuai indikator yang ada masih perlu kejelasan baik
dalam target mana yang masuk target SPM, Dinkes dan PKM
pembuktian EP ini berupa dok. Perbaikan kinerja pelayanan

dari masing - masing program th. 2018 dngn kolom :
masalah, analisis penyebab masalah, plan, do, check, action,
ket ==> judul kolom dan isi kolom belum sesuai,
pemahaman terkait PDCA masih kurang
ada pembahasan hasil PKP pada RTM pada bulan Desember th.
2018 , tapi kurang lengkap pada bukti pelaksanaan untuk notulen
FAKTA DAN ANALISIS

ada kaji banding ke PKM Kopo, Kota Bandung pada tgl. 30 Juli -
01 Agustus 2018, KAK kaji banding ada tpi masih perlu perbaikan
ada instrumen kaji banding tapi lebih banyak berisi pertanyaan
tentang standar intrumen akreditasi
ada surat permohonan dan surat balasan kaji banding serta

laporan kaji banding
ada laporan hasil analisis kaji banding , ada proses pembahasan
hasil kaji banding pada april 2019 tapi kurang bukti pleaksanaan
pada notulen, belum ada dokumen yang menggambarkan
rencana perbaikan pasca kaji banding dan laporan hasil
pelaksanaan kaji banding
pembuktian EP ini adalah dok : evaluasi TL hasil kji banding

dengan tabel : RTL, TL dan evaluasi ==> isi dokumen masih perlu
perbaikan
SKM).
REKOMENDASI
perkuat penggalangan komitmen semua staf Puskesmas terutama

pelaksana program
perbaiki SK sebaiknnya digabung saja menjadi SK penetapan

indikator mutu dan kinerja serta penilaian kinerja Puskesmas,
lampiran SK mohon untuk diperbaiki lengkapi dengan target
program lainnya
perbaiki SK tentang Aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas ada kesesuaian antara isi dan judul, sebaiknya
digabung menjadi satu menjadi SK peraturan internal sama
dengan 5.1.3, dan 5.7.2
Pahami kebijakan dan tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan

UKM
buat Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut untuk

semua program UKM (essensial dan pengembangan
tuangkan dalam RPK perubahan
lakukan inovasi program kegiatan UKM lakukan proses PDCA

dan libatkan LP/LS dalam memberikan masukan serta hrus
jeas 5 W + 2 H
REKOMENDASI
lakukan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan lengkapi dengan bukti pelaksanaannya terutama
pada notulen dan laporan lokmin
perbaiki SK , sebaiknya buat SK indikator mutu dan kinerja serta

penilaian kinerja Puskesmas dan acuannya serta tentukan mana
indikator SPM,Dinkes Kota dan Puskesmas, perbaiki instrumen
PKP pahamai apa PKP di PMK 44 2016
Perkuat komitmen dalam meningkatkan kinerja UKM baik

penanggung jawab maupun pelaksana
Buat Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monev dan

PKP , bahas dalam pertemuan lokbul, lokmin linek dan RTM
lakukan perbaikan kinerja untuk semua program UKM (essensial

dan pengembangan) dengan konsep PDCA
REKOMENDASI
lakukan pertemuan pembahasan hasil monitoring dan evaluasi

kinerja dengan melibatkanLP/LS pada lokmin bulanan dan lokmin
tribulanan lengkapidengan bukti pelaksanaannya
minta saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor

pada saat pelaksanaan lokbul, lokmin linsek atau pertemuan
lainnya dan lengkapi dengan bukti pelaksanaannya.buat
MOU yg jelas dengan smua linsek dan linprog terkait
libatkan LP/LS dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja

berdasarkan hasil dari monev , pembahasan melibatkan
LP/LS ii dibahas dalam pertemuan lokmin bulanan &
tribulanan lengkapi bukti pelaksanaan baik dalam notulen
maupun laporan lokmin
libatkan LP/LS dalam pelaksanaan perbaikan kinerja dan

lengkapi dengan bukti pelaksanaannya
REKOMENDASI
buat panduan survei atau pedoman identifikasi kebutuhan

dan hrapan yang didalamnya memuat tata cara atau langkah
- langkah pelaks. SMD , survei kepuasan pelanggan dan
identifikasi keb. Lainnya sebagai dasar dalam penyusunan
SOP, perbaiki SMD dan bukti SMD di input dan dianalisis per
kelurahan
lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran

kegiatan UKM untuk memperoleh masukan perbaikan kinerja
pada saat lokmin/ forum- forum lainnya dan lengkapi dengan
bukti pelaksanaannya
keterlibatan Toma, LSM dan sasaran dalam penyusunan

rencana perbaikan kinerja, rencana perbaikan program
kegiatan UKM harus dilengkapi bukti keterlibatannya
libatkan Toma, LSM dan sasaran dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja harus dibuktikan dengan bukti
pelaksanaannya
REKOMENDASI
perbaiki SK sebaiknnya digabung saja menjadi SK penetapan
indikator mutu dan kinerja serta penilaian kinerja Puskesmas,
lampiran SK mohon untuk diperbaiki lengkapi dengan target
program lainnya , perbaiki SOP yang berhubungan dengan
perbaikan kinerja
lengkapi dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas

program dan lintas sektor baik pada saat lokmin lengkapi
dengan buti pelaksanaannya
REKOMENDASI
perbaiki KAK kaji banding, lengkapidengan data pada KAK kaji

banding
perbaiki instrumen kaji banding, sesuaikan dengan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan
perbaiki laporan kaji banding
buatRencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

berdasar hasil kaji banding
buat Laporan pelaksanaan perbaikan.
lakukan evaluasi kegiatan kaji banding
lakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji

banding.
REKOMENDASI BAB.VII. Layanan Klinis yan
Puskesmas : Yosomulyo
Kab./Kota : Metro, Lampung
Tanggal : 21 - 23 Mei 2019
Surveior : dr. Yuanita Ananda, MKM

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
KRITERIA 7.1.2.
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien dan/keluarga
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan

paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
KRITERIA 7.2.1.
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.2.2.
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan
untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang

lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
KRITERIA 7.2.3.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih

dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke
pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
KRITERIA 7.3.1.
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional
untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara
tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang

secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti

pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
KRITERIA 7.3.2.
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat
pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

menjamin keamanan pasien dan petugas
KRITERIA 7.4.1.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana

terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian

antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil

tindak lanjut.
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan
pasien dalam menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan

kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai

hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat

pendidikan/penyuluhan pasien.
KRITERIA 7.4.4.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent.
KRITERIA 7.5.1.
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana

tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
KRITERIA 7.5.3.
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan

prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan

perkembangan pasien.
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien

memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
KRITERIA 7.6.2.
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
KRITERIA 7.6.3.
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur
KRITERIA 7.6.4.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui

pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis
KRITERIA 7.6.5.
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
KRITERIA 7.6.7.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan

sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang

ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama

dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
KRITERIA 7.9.3.
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
KRITERIA 7.10.2.
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
KRITERIA 7.10.3.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga
pasien diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan
DASI BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada bagan alur pendaftaran, dan sudahtersedia di ruang
tunggu pasien pendaftaran, tetapi perletakkannya tinggi diatas
sehingga pasien agak sulit untuk melihatnya
Sudah ada tindak lanjut yang dilakukan oleh puskesmas jika ada
keluhan pelanggan, tetapi belum dilakukan monitoring kembali dari
pelaksanaan tindak lanjut tersebut
FAKTA DAN ANALISIS

Setiap pengunjung yang membutuhkan informasi akan dilayani oleh
petugas pendaftaran sesuai dengan yang dibutuhkan oleh
pengunjung puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada media informasi yang diletakkan diruang tunggu pendaftaran,
dan dimeja pendaftaran, pada saat observasi sudah disampaikan
tentang Hak dan Kewajiban pasien, tetapi belum dilakukan evaluasi
penyampaiannya
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah tersedia SOP Alur pelayanan klinis, ada alur pelayanan dengan
tahapan yang jelas. Alur pelayanan tersebut diletakkan pada dinding
ruang pendaftaran, tetapi peletakkannya agak tinggi , sehingga tidak
terlihat oleh pasien
Sejak awal pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang

tahapan pelayanan bengan mendapatkan arahan dari petugas
pendaftaran
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah Ada SOP Pelayanan medis yang tersedia, yang akan menjamin
tidak akan terjadinya pengulangan, dan semua kpemeriksaan dicatat
dengan lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

Pada RM yang di observerb , proses kajian awal yang dilakukan
sebagai proses identifikasi informasi yang dibutuhkan, belum sesuai
dengan SOP kajian awal ( Medis ataupun paramedis )
Pada Saat observasi RM, masih terlihat belum maksimalnya

koordinasi dengan petugas kesehatan lainnya
FAKTA DAN ANALISIS

Perugas`Medis dan Keperawatan , sudah memiliki sertifikat yang
dipersyaratkan, tetapi ada yang hampir habis masa berlakunya
Sudah tersedia SOP Rujukan pasien emergensi, yang didalamnya

tertera, pasien harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dirujuk. Tetapi selama ini puskesmas belum pernah melayani pasien
dengan kondisi emergensi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada tim antar profesi yang profesional sesuai dengan kebutuhan
( Kasus ), tetapi belum ada SK pembentukan TIM nya
Sudah ada pendelegasian wewenang ( SOP Pendelegasian Wewenang

) tetapi tidak ada rekam jejak proses pendelegasiannya .
Petugas yang mendapatkan pelimpahan wewenang sudah ada yang

mengikuti pelatihan, sesuai dengan pelimpahan yang diterimanya
( Sesuai kebutuhan )
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP Pemeliharaan peralatan, SOP Sterilisasi, dan sudah
ada jadwal pemeliharaan alat, serta sudah ada bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan, dan kalibrasi alat, walaupun belum ada KAK
pemeliharaan alat
Sudah ada jadwal pemeliharaan alat, da ada bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan, serta kalibrasi alat, walaupun belum ada KAK
pemeliharaan alat
FAKTA DAN ANALISIS

Belum semua petugas pemberi layanan klinis tersosialisasi dan paham
dengan SOP layanan klinis, sehingga belum semua petugas mengisi
rekam medis sesuai dengan profesinya, hasil observasi RM, belum
semua petugas mengisi secara rinci sesuai profesinya
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian rencana terapi

dengan pelaksanaan terapi yang sesuai dengan prosedur
Belum dapat dilakukan tindak lanjut jika tidak ada kesusuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan atau prosedur
Belum dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut jika tidak ada

kesesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan atau prosedur
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah terlihat pada Rekam medis , rencana layanan melibatkan
pasien pada saat penyusunan rencana layanan tetapi belum semua
prtugas paham, bahwa dalam menyususn layanan harus melibatkan
pasen.
Sudah terlihat pada beberapa Rekam medis yang diobservasi,

rencana layanan disusun dengan tujuan yang jelas
Belum semua rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan secara
holistik
FAKTA DAN ANALISIS

Pada Saat observasi, beberapa RM sudah ada kajian (SOAP) yang
dibuat berdasarkan SOAP layanan medis dan SOP keperawatan, dan
SOAP oleh tenaga kesehatan lainnya
Belum terlihat dalam RM tentang catatan kemungkinan risiko yang

akan terjadi akibat dari pelayanan yang akan diberikan,
Belum terlihat dalam RM tentang catatan kemungkinan risiko yang

akan terjadi akibat dari pelayanan yang akan diberikan,
Sudah ada rencana layanan yang terdokumentasi pada rekam medik,
tetapi masih sangat sederhana, belum secara menyeluruh
Pada saat observasi RM, beberapa catatan medis pasen, sudah

dilakukan penyuluhan kepada pasen, tetapi belum dapat
membuktikan jika pasen dapat mengerti dan paham apa yang
disampaikan saat penyuluhan.
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah tersedia SOP evaluasi informed consent, dan ada pelaksanaan
evaluasi, hasil evaluasi tahun 2018 belum adanya kepatuhan
pengisian informed consent, sehingga dilakukan sosialisasi kembali,
sehingga petugas mulai melaksanakan informent consent, untuk
tahun 2019 belum dilakukan evaluasi kepatuhanterhadap
pelaksanaan informed consent
FAKTA DAN ANALISIS

Hasil wawancara ada dilakukan komunikasi sebelum pasien dirujuk ,
tetapi tidak dapat dibuktikan dengan dokumen rekam jejak
FAKTA DAN ANALISIS

Keluarga pasien / pasien diberikan informasi alasan dirujuk, dengan
bahasa yang sederhana, sesuai dengan kondisi pasien, dengan
menggunakan P-care , rujukan umum, rujukan emergensi,( belum
dapat dibuktikan secara tertulis adanya penyampaian informasi
alasan dirujuk berupa informed consent )
Isi dari informasi yang disampaikan mencakup alasan rujukan, sarana

tujuan rujukan dan saat rujukan harus dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

pada resume klinis belum tertera kebutuhan pasen akan tindakan
lanjut yang dibutuhkan, hanya berisi resume kondisi klinis dan terapi
yang sudah diberikan
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP layanan klinis, tetapi belum ada pedoman layanan
klinis puskesmas
Pelayanan klinis yang diberikan belum pernah dilakukan evaluasi,
apakah sesuai dengan pedoman atau SOP pelayanan klinis, hasil
observasi, Rekam medis , sebagian sudah membuat catatan sesuai
dengansesuai
Layanan diberikan SOAPdengan
walaupun belumlayanan
rencana secara holistik
yang tertera dalam
Rekam medis ( berpedoman pada SOP ), tapi belum dilakukan
evaluasi kesesuaian antara SOP dan rencana layanan.
Hasil observasi, Rekam Medis yang diobservasi tercatat rencana

laynan , dan layanan yang sudah diberikan telah dicatat
Hasil observasi, Rekam Medis yang diobservasi adanya catatan

tentang perubahan rencana layanan berdasarkan hasil perkembangan
kondisi pasien, baiksecara laboraturium maupun konsisi fisik pasien
Ada SOP informed consent dan ada bukti pelaksanaan informed

concern, ada pemberian informasi mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang tertulis dalam informed concent, tetapi belum ada
catatan mengenai resiko dari tindakan yang akan dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP Kewaspadaan universal, tetapi belum ada panduan
untuk kewaspadaan universal
FAKTA DAN ANALISIS

Pelaksanaan cairan intravena yang dilaksanakan sesuai dengan
kebutuhan pasien ( Observasi Rekam medis) tetapi belum pernah
dilakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan pemberian cairan
intravena
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
untuk tahun 2018, tetapi untuk tahun 2019 belum dilakukan
monitoring
Sudah ada datanya yang dikumpulkan untuk memantau dan

melakukan penilaian dengan menggunakan indikator klinis untuk
tahun 2018, tetapi belum dilakukan untuk tahun 2019
Sudah dilakukan analisis untuk data tahun 2018, tetapi belum ada
data hasil analisis untuk tahun 2019
Sudah ada hasil tindak lanjut yang dilakukan untuk kegiatan layanan
klinis tahun 2018 , tetapi untuk tahun 2019 belum dilakukan mulai
dari pengumpulan data pemantauan dan penilaian pelayanan klinis
dengan menggunakan indikator, sehingga belum dapat dilakukan
analisis dan tindak lanjut perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS

Keluhan pelanggan sudah ditindaklanjuti, tetapi belum pernah
dilakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan tindak lanjutnya
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK Tentang Pelayanan Rekam medis, dan ada SOP yang
mewajibkan penulisan lengkap Rekam medis untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
FAKTA DAN ANALISIS

Belum dapat dibuktikan tentang pemberian informasi menyangkut
konsekuensi jika pasien menolak pengobatan/ tidak melanjutkan
pengobatan (yang ada hanya informed consent )
Belum dapat dibuktikan catatan tentang pemberitahuan tentang

tanggung jawab pasien atau keluarganya berkaitan dengan keputusan
tidak melanjutkan pengobatan
Belum dapat dibuktikan tentang pemberian informasi tentang

alternatif pelayanan dan pengobatan lain jika pasien menolak
dilakukanpengobatan. (yang ada hanya informed consent )
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dilakukan monitoring status fisiologi selama pemberian anestesi
lokal ( observasi Rekam medis unuk pelayanan gigi, untuk pelayanan
UGD belum ada ), ada lembar untuk catatan monitoring ( lembar
monitoring)
Pada Rekam medis belum secara lengkap ditulis teknik anestesinya
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan kajian awal yang dilakukan oleh dr/drg seblum
dilakukan tindakan pembedahan tetapi belum secara holistik
( observasi RM )
Belum ada rencana asuhan pembedahan minor di rekam medik, baru

sebatas kajian awal saja .
Sudah dilakukan penanda tanganan informed consent sebagai

persetujuan tindakan, tetapi tidak dapat dibuktikan adanya
penjelasan mengenai risiko yang akan didapat, manfaat dan
komplikasi dari tindakan pembedahan ( catatan pada rekam medis).
Sudah ada SOP pembedahan, tetapi belum terlihat adanya catatan

proses pembedahan, dan belum dilakukan evaluasi apakah
pembedahan sudah sesuai dengan prosedur
Sudah ada SOP pembedahan, tetapi belum terlihat adanya catatan

proses pembedahan ( laporan operasi ) dan belum dilakukan evaluasi
apakah pembedahan sudah sesuai dengan prosedur
Ada dilakukan pencatatan tanda tanda vital saja, tetapi belum ada
catatan monitoring status fisiologis dalam rekam medik pada
pelaksanaan pembedahan
FAKTA DAN ANALISIS

Dari beberapa RM yang diobserverb ada pelaksanaan penyuluhan,
walaupun masih sangat sederhana, tetapi tidak dapat dinilai apakah
pasen tersebut paham dengan apa yang disampaikan oleh dokternya
( penyuluh)
Sudah ada beberapa leaflet dan brosur untuk materi penyuluhan,

tetapi belum ada pedoman untuk penyuluhan. Pada beberapa Rm
sudah ada bukti adanya penyuluhan dan pendidikan kepasien, baik
mengenai penyakit, pengunaan obat, tetapi belum ada bukti evaluasi
pelaksanaan penyuluhan
Ada beberapa leaflet tetapi belum ada inovasi untuk membuat media
penyuluhan bagi pelanggan dg kebutuhan khusus
Belum dilakukan evaluasi atau penilaian terhadap efektifitas

pelaksanaan penyuluhan kepada pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Belum terlihat adanya catatan respon asuhan gizi pada pasien yang
mendapat asuhan gizi
Belum terlihat adanya catatan respon asuhan gizi pada pasien yang
mendapat asuhan gizi
FAKTA DAN ANALISIS

Belum dapat dibuktikan , bahwa informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien / keluarganya
Belum dapat dibuktikan telah dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan penyampaian informasi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada penyampaian pemberian alternatif pemilihan sarana yang akan
dirujuk , dan pasen atau keluarga dapat memilih sesuai dengan
kebutuhan pasen setelah mendapat penjelasan dari petugas, tetapi
tidak ada tertulis ( tidak ada Dokumennya )
LKPP).
REKOMENDASI
Letakkan alur pelayanan pada tempatyang mudah dilihat,
sehingga pasien dapat melihat dan memahaminya
Lakukan monitoring evaluasi dari tindak lanjut yang telah

dilaksanakan dari keluhan pelanggan, agar perbaikan
pelayanan tetap berkelanjutan
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang
dilakukan untuk memastikan bahwa informasi yang
disampaikan dapat dipahami oleh pengunjung puskesmas
REKOMENDASI
Lakukan monitoring dan evaluasi penyampaian informasi agar
dapat mengukur tingkat pemahaman pasien tentang hak dan
kewajibannya
REKOMENDASI
Letakkan bagan alu pelayanan klinis yang tepat sehingga
mudah dilihat oleh pasien
Letakkan bagan alur pelayanan klinis pada tempat yang mudah

dilihat pasen dan dipahami, dan petugas harus menyampaikan
alur pelayanan kepada pasen terutama pasen baru kasus baru.
REKOMENDASI
Semua hasil pemeriksaan, hasil kacin didokumentasikan
( dicatat ) dapam Rekam Medis
REKOMENDASI
Lakukan pencatatan informasi sesuai SOP kajian awal ( sesuai
formulir kajian awal yang sudah ada diisi ) pada RM, baik
Medis maupun paramedis
untuk kasus kasus tertent, yang membutuhkan koordinasi

dalam pelayanan, lakukan koordinasi antar unit, semua hasil
koordinasi ( Rencana layanan terpadu ) harus dicatat dalam
RM
REKOMENDASI
Buat perencanaan untuk ikut pelatihan BCLS, ACLS dan
ketrampilan lain yang berhubungan dengan penanganan
kegawat daruratan pasien, terutama untuk petugas yang akan
berakhir masa berlaku sertifikat tersebut
Lakukan penstabilan ( Stabilisasi pasien ) sebelum dirujuk, jika

menjumpai pasien dengan kondisi emergensi
REKOMENDASI
Buat SK Tim Kesehatan antar profesi, sehingga akan
memudahkan dalam melakukan koordinasi dalam penanganan
kasus
Pendelegasian wewenang untuk tenaga klinis (Dari medis ke

paramedis ) dilakukan proses seleksi kemampuan dan
ketrampilan, untuk melihat kemampuan dan ketrampilan
tenaga yang akan diberikan pelimpahan wewenang
Semua Petugas yang mendapatkan pelimpahan wewenang

wajib mengikuti pelatihan yang sesuai kebutuhan, dan
dilakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaannya
REKOMENDASI
Buat KAK untuk pemeliharaan alat dengan jadwal
pemeliharaannya
Buat KAK untuk pemeliharaan alat dengan jadwal

pemeliharaannya
REKOMENDASI
Latih selalu semua petugas layanan klinis tentang SOP layanan
klinis, dan terpadu, serta buat rekam jejaknya
( dokumentasikan ), sehingga semua petugas yang
memberikan layanan klinis mahir dan bekerja sesuai standar
prosedur
Lakukan evaluasi secara berkala kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dengan kebijakan atau SOP yang ditetapkan
Lakukan tindak lanjut yang diperlukan jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan atau
prosedur
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut yang diperlukan jika

terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan atau prosedur
REKOMENDASI
Proses rencana layanan klinis wajib melibatkan
pasien/keluarganya dan terdokumentasi dalam rekam medik
Semua rencana layanan yang sudah disusun harus dicatat

dengan lengkap dan jelas
Rencana layanan klinis disusun secara menyeluruh ( Holistik)
REKOMENDASI
Lakukan layanan secara paripurna dan terpadu dengan
melibatkan tenaga kesehatan lainnya, juga pasien/keluarga,
dengan memperhatikan efektifitas dan efisiensi yang
didokumentasikan dalam rekam medik
Rencana layanan yang akan diberikan, harus dipertimbangkan

risiko serta efek samping pengobatan yang akan terjadi dan
dicatat dalam Rekam Medis
Lakukan pemberian informasi tentang risiko terapi dan efek

samping pengobatan yang mungkin terjadi, dan semua dicatat
dalam RM.
Lakukan pencatatan pada RM semua rencana layanan klinis
yang dilakukan oleh semua tenaga klinis, serta efek samping/
risiko pengobatan yang akan ditimbulkan
Buat alat ukur ( Tools)untuk mengetahui informasi yang

disampaikan dapat dimengerti atau dipahami saat pasen
diberikan pendidikan atau penyuluhan
REKOMENDASI
Lakukan kembali evaluasi pelaksanaan informed consent ,
apakah petugas sudah menyampaikan seperti isi dari informed
consednt, mengisi dengan lengkap, dan buat rencana tindak
lanjut dari hasil temuan
REKOMENDASI
Setiap akan merujukpasien lakukan komunikasi dengan RS
rujukan, untuk menjamin kesinambungan layanan, dan
dilakukan dokumentasikan
REKOMENDASI
Buat catatan dalam informerd consent tentang alasan
rujukan , rumah sakit rujukan,
Buat catatan dalam informerd consent tentang alasan

rujukan , rumah sakit rujukan, dan buat alat ukur untuk
mengukur apakah informasi yang disampaikan dapat
dimengerti oleh pasen/keluarganya
REKOMENDASI
Pada resume klinis, selain menerangkan kondisi pasen, terapi
yang sudah dilakukan, tetapi juga memuat kebutuhan akan
pelayanan lanjutan dari pasen tersebut
REKOMENDASI
Buat pedoman layanan klinis puskesmas
Lakukan evaluasi untuk menilai layanan yang dilaksanakan

sesuai dengan SOP klinis
Rencana layanan yang diberikan kepada pasen harus sesuai

dengan SOP, dan dilakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaannya
Lakukan pencatatan pada RM semua layanan klinis yang

dilakukan oleh semua tenaga klinis, serta efek samping/ risiko
pengobatan yang terjadi
Lakukan pencatatan setiap perubahan rencana layanan secara

lengkap
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien harus

memperoleh informasi mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam informed consent, maka
lakukan pemberian informasi yang akan dilakukan, efek
samping dari tindakan/pengobatan/ dan di catat dalam
informed consent
REKOMENDASI
Lakukan pengenalan dan pelatihan tentang kewaspaan
universal, untuk semua petugas, terutama untuk petugas yang
paling sering terkontak dengan bahan infeksius, dan lakukan
monioring pelaksanaannya, serta dilakukan evaluasi
REKOMENDASI
Lakukan monitoring dan evaluasi tentang pelaksanaan
pemberian cairan intravena, untuk melihat kesesuaian
pelaksanaan dengan prosedur
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan dan penialian terhadap layanan klinis
untuk tahun 2019
lakukan pemantauan dan penialian terhadap layanan klinis

untuk tahun 2019, data hasil pemantauan dikelola dengan baik
lakukan pemantauan dan penialian terhadap layanan klinis

untuk tahun 2019, dan lakukan analisis dari data tersebut
lakukan kegiatan pemantauan dan penilaian pelayanan klinis
dengan menggunakan indikator, data tersebut kemudian
dilakukan analisis, dan rencana tindak lanjut perbaikan layanan
klinis
REKOMENDASI
Lakukan monitoring dan evaluasi kembali tindak lanjut yang
sudah dilaksanakan dari keluhan pelanggan
REKOMENDASI
Rekam medis harus diisi oleh semua petugas yang
melakukan/memberikan layanan ( RM terintegrasi )
REKOMENDASI
Lakukan penyampaian informasi secara detail kepada pasen
akibat dari penolakan melanjutkan pengobatan, dan buat
catatan pada informed consent jika pasen sudah memahami
dari keputusannya ( buat alat ukur untuk menilai informasi
yang disampaikan dipahami oleh pasen / keluarganya
Lakukan penyampaian informasi secara detail kepada pasen

akibat dari penolakan melanjutkan pengobatan, dan buat
catatan pada informed consent jika pasen sudah memahami
dari keputusannya ( buat alat ukur untuk menilai informasi
yang disampaikan dipahami oleh pasen / keluarganya
Sampaikan informasi untuk alternatif pelayanan dan

pengobatan pada pasien/keluarga pasien jika ada kasus
penolakan
REKOMENDASI
Lakukan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi, baik untuk pelayanan Tindakan di
UGD maupun tindakan d Pelayanan Gigi
Lakukan pencatatan pada Rekam medis, teknik anestesi dan

sedasi baik pada pelayanan UGD maupun pelayanan gigi
REKOMENDASI
Lakukan kajian awal yang menyeluruh sebelum dilakukan
pembedahan dan dicatat dalam RM
lakukan kajian pra pembedahan setiap akan melakukan

tindakan pembedahan minor, dan rencana asuhan
pembedahan yang di catat pada rekam medik
Lakukan penjelasan tentang risiko, manfaat dan komplikasi

potensial yang akan didapat selama dilakukan bedah minor
( dapat dibuktikan dalam RM ), setelah keluarga pasen paham
maka dilakukan penandatangan informed consent
Lakukan monitoring pelaksanaan pembedahan sudah sesuai

atau tidak dengan SOP nya
Lakukan monitoring pelaksanaan pembedahan sudah sesuai

atau tidak dengan SOP nya
Lakukan pencatatan monitoring kondisi pasen ( status

fisiologi ) selama pembedahan dan setelah pembedahan, dan
didokumentasikan dengan baik
REKOMENDASI
Lakukan penyuluhan/pendidikan kepada pasen kemudian
dokumentasikan pada RM, dan buat alat ukur untuk dapat
menilai apa yg kita sampaikan dapat dipahamim oleh pasien
Buat panduan penyuluhan, dan materi penyuluhan sesuai yang

dibutuhkan pasien ( per kasus ) dalam bentuk lembar balik
atau leaflet. Dan dicatat dalam rekam medik.
Buat media penyuluhan untuk pasien dengan kebutuhan

khusus.
Buat tools atau alat ukur untuk menilai efektivitas penyuluhan

kepada pasien, dengan menggunakan alat ukur kita dapat
mengukur pemahaman penyuluhan/edukasi yg diberikan
kepasien.
REKOMENDASI
Lakukan pencatatan pada Rekam medis tentang respons
terhadapa asuhan gizi, agar dapan melihat perkembangan
gizinya.
Lakukan pencatatan pada Rekam medis tentang respons
terhadapa asuhan gizi, agar dapan melihat perkembangan
gizinya.
REKOMENDASI
Buat tools atau alat ukur, untuk mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahamioleh pasien maupun keluarganya
Lakukan evaluasi secara priodik terhadap pelaksanaan

penyampaian informasi yang sudah disampaikan kepada
pasien, dan buat tindak lanjut
REKOMENDASI
Lakukan pencatatan hasil penyampaian informasi tentang RS
yang menjadi rujukan yang dicatat dalam RM
REKOMENDASI BAB.VIII. Manajemen Pen
Tanggal : 21 - 23 Mei 2019

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat

pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu
guna memenuhi kebutuhan pasien

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di

dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan

dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi

EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan
mutu internal dan eksternal

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan

di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur
dan praktik keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang baru.
KRITERIA 8.2.3.
Elemen Penilaian
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan
obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan

terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan

obat di rumah

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam
medis
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti
dan didokumentasikan

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan prosedur baku
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara
rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem

lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh
petugas yang diberi tanggung jawab

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam

perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan,

pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut.

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur

secara berkala

EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan

perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
pelayanan

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi
dan lisensi

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan
atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
OMENDASI BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK Payung tentang pelayanan laboraturium yang didalanya
tertera jenis jenis pemeriksaaan yang dapat dilakukan diPuskesmas
yosomulyo
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboraturium, Sudah dilakukan pemantauan untuk tahun 2018, sedangkan
untuk tahun 2019 belum dilaksanakan.
Hasil pemantauan tahun 2018 untuk kegiatan ketepatan waktu penyerahan

hasil pemeriksaan sudah dilakukan, tetapi tidak dapat dibuktikan dasil
evaluasinya, sedangkan untuk tahun 2019 belum dilakukan.
Sudah dilakukan pemantauan penggunaan APD, dan sudah dilakukan

evaluasi , dan ada tindak lanjut, dengan penyediaan APD dan nilai
kepatuhannya meningkat
1. Belum dilakukan pemantauan terhadap pengelolaan limbah, dan belum

dilakukan analisis, 2.. Limbah B3 cair yang dihasilkan oleh puskesmas sudah
dikelola dengan baik, pada bak terakhir seharusnya dilepaskan ikan sebahai
indikatornya, petugas menjawab, tidak dapat melepaskan ikan krena jika
tidak ditutup , di takutkan akan jatuh anak anak kedalam kolam.
3. Untuk Limbah B3 padat, sudah di tempatkan
disebuah ruangan terkunci, dan akan di jemput oleh pihak ketiga setelah
memenuhi kuaota
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil laboraturium yang
urgen, tetapi belum ada hasil pemantauan dan analisisnya
Hasil laboraturium disampaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan,
tetapi Belum ada bukti monitoring hasil pemantauan pelaporan hasil
laboraturium
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboraturium dengan nilai
kritis, tetapi belum dapat dibuktikan adanya pertemuan yang membahas
tentang metode kolaboratif dalam menyusun prosedur prosedur pelaporan
hasil kritis, ( tetapi penetapan nilai kritis sudah ada )
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboraturium dengan nilai kritis, yang
didalamnya ada pernyataan apa yang dicatat dalam rekam medis ( pada RM
belum ada catatan nilai kritis saat observerb)
Belum dijumpai hasil monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil

laboraturium yang kritis
FAKTA DAN ANALISIS

Belum tersedia pedoman tertulis untuk mengevaluasi reagensia , agar
memberikan hasil yang akurat
FAKTA DAN ANALISIS

Belum dapat dibuktikan adanya pelaksanaan PMI maupun PME yang
dilakukan oleh puskesmas
Belum ada dokumentasi bukti pelaksanaan PMI maupun PME
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada program keselamatan/keamanan laboraturium, tetapi
pelaksanaannya belum maksimal
Belum dapat dibuktikan bahwa program ini merupakan bagian dari program
keselamatan pasien puskesmas
Sudah ada SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden
keselamatan pasen dilaboraturium, tetapi belum ada pelaporan program
keselamatan pasien
Belum dapat dibuktikan sataf laboraturium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan kerja
Belum dapat dibuktikan adanya pelatihan atau pendidikan bagi petugas lab
jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan
baru
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP tentang pemberian informasi penggunaan obat, tapi pada
pelaksanaanya sebatas cara minumnya saja tanpa informasi efek samping
yang akan didapat pada obat obat tertentu ( hasil observerb )
Ada SOP tentang pemberian informasi tentang efek samping obat, tetapi
pelaksanaannya belum maksimal, karena yang disampaikan hanya cara
meminum obat.
Ada SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah, pada

pelaksanaanya petugas tidak menyampaikan cara menyimpan obat
dirumah. (saat observasi )
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pelaporan efek samping obat
Belum pernah ada laporan tentng kejadian efek samping obat
Belum ada pelaporan kejadian efek samping obat, atau KTD , sehingga
belum ada yang ditindak lanjuti dan didokumentasikan
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada laporan kasus kesalahan pemberian obat
Belum ada laporan/ kasus kesalahan pemberian obat
FAKTA DAN ANALISIS

Petugas yang boleh mengakses ke rekam medik sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya, serta instansi lain sesuai dengan ketetapan yang
berlaku ( ( sesuai peraturan dan perundang undangan )
Ada SK tentang kerahasiaan Rekam medis, dan ada ditetapkan batasan

kerahasiaan dalam rangka pemanfaatan rekam medik, yang dapat dilihat
oleh internal maupun eksternal ( sesuai peraturan dan perundang undangan
)
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada SOP kerahasian rekam medis, belum ada bukti peminjaman
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP untuk pemantauan lingkungan, dan sudah ada jadwal, dan
ada bukti pemantauan sesuai dengan jadwal
Sudah ada hasil pemantauan listri, air yang dipantau secara priodik
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penanganan bahan berbahaya, belum ada bukti pemantauan penanganan
bahan berbahaya
Sudah ada pelaksanaan penanganan limbah berbahaya yang dilakukan

sesuai SOP, dengan membuat tempat penampungan sementara limbah
padat B3, sambil menunggu waktu yang akan diangkut oleh PT. Teman
Sejati Sejahtera Abadi, tetapi belum pernah dilakukan pemantauan dan
evaluasi pelaksanaannya
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada rencana untuk menjamin lingkungan fisik yang aman, tetapi
belum ada petugas keamanan
Sudah ada SK penanggung jawab pengeloalaan keamanan lingkungan fisik

puskesmas, tetapi belum ada petugas keamanan ( pelaksana
keamanan/satpam/ )
Sudah ada rencana untuk menjamin lingkungan fisik yang aman, tetapi
belum ada petugas keamanan, tetapi belum mencakup pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan petugas keamanan
Belum ada hasil monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan rencana keamanaan lingkungan fisik
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK dan SOP untuk mengelola peralatan medis yang ada
( memisahkan alat yg bersih dan kotor, alat yg memerlukan sterilisasi, dan
alat yg membutuhkan perawatan lain ), serta ada pelaksanaan prosedur,
tetapi belum semua petugas tersosialisasi.
Belum ada bukti pelaksanaan pematauan berkala pelaksanaan prosedur

sterilisasi alat
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin, tetapi
belum dilakukan kontroling, testing peralatan secara teratur ( belum ada
jadwal yang baku)
Belum ada hasil pemantauan secara berkala untuk kontrol peralatan, testing
alat, yang baru ada perawatan secara berkala
Ada Sop pengantian dan perbaikan alat yang rusak, belum ada bukti
dokumen penggantian alat yang rusak
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan klinis
Sudah ada SOP kredensialing, ada tim kredensialing, dan sudah dilakukan
proses kredensialing hanya melihat sertifikasi dan lisensi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada informasi peluang untuk mengikuti diklat bagi tenaga layanan klinis,
pada papan pengumuman, atau dengan pemanggilan langsung dari Dinkes
Kota maupun provinsi )
Sudah ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, tetapi
belum ada bukti tindak lanjut pasca pelatihan tenaga layanan klinis, hanya
tahap sosialisasi terhadap hasil pelatihan
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada penilaiam terhadap pengetahuan terkait dengan kewenangan
khususnya
Belum ada dukementasi pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan

wewenang yang diberikan
MPLK).
REKOMENDASI
Lakukan penyelenggaraan laboraturium sesuai dengan
permenkes no. 37 tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan
Laboraturium Pusat Kesehatan Mayarakat
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan untuk tahun berjalan ( Tahun 2019 )
Data hasil pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil tahun

2018 dilakukan evaluasi, untuk membuat tindak lanjut , dan
data tahun 2019 langsung dilakukan evaluasi untuk membuat
tindak lanjut
Pantau terus penggunaan APD secara priodik, agar petugas tidak

terjadi penyakit akibat kerja
1. Buat jadwal pemantauan untuk Limbah B3 , untuk

mamastikan air limbah tersebut terkelola sesuai dengan
prosedur 2. Pantau kembali
pengelolaan limbah medis dan analisis, serta tindak lanjuti hasil
analisis
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan ketepatan waktu penyampaian hasil
laboraturium yang urgen, dan lakukan analisis sertatindak
lanjutnya
Lakukan monitoring tentang pemantauan pelaporan hasil
laboraturium, yang dilanjutkan denngan analisis, dan RTL serta
TL nya
REKOMENDASI
Buat pertemuan untuk menentukan nilai kritis dan SOP
pelaporan hasil pemeriksaan dengan nilai kritis yang dilakukan
secara kolaboratif, dan lakukan dokumentasi kegiatan tersebut
Buat catatan pada Rekam Medis untuk hasil pemeriksaan

laboraturium dengan nilai kritis
Lakukan monitoring pelaaksanaan prosedur pelaporan hasil

pemeriksaan laboraturium yang kritis, kemudian dilakukan
analisis pelaksanaanya
REKOMENDASI
Buat pedoman tertulis untuk mengevaluasi reagensia , agar
memberikan hasil yang akurat
REKOMENDASI
lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboraturium oleh pihak luar yang kompeten
Lakukan PMI maupun PME terhadap pelayanan laboraturium
oleh pihak luar yang kompeten
REKOMENDASI
Buat program keselamatan dan keamanan laboraturium ,
dengan memperhatikan sasaran keselamatan pasien yang
mendapat pelayanan laboraturium baik di area laboraturium
maupun diarea lain yang mendapatkan pelayanan laboraturium
Buat program keselamatan pasien dilaboraturium yang

merupakan bagian dari program keselamatan pasien puskesmas
Buat pelaporan program keselamatan pasein dan insiden

keselamatan pasen dilaboraturium minimal setahun sekali atau
setiap ada insiden
Lakukan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan
keamanan kerja
Lakukan pelatihan atau pendidikan bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau
peralatan baru
REKOMENDASI
Lakukan penyampaian informasi penggunaan ( cara minum ),
efek samping obat, dan cara penyimpanan obat dirumah dengan
bahasa yang dimengerti oleh pasen atau keluarga pasen.
Sampaikan kepada pasen tentang efek samping obat, terutama

untuk obat obat yang mempunyai efek samping obat ( mis : obat
yg mengandung efek samping gantuk ) DLL
Lakukan penyampaian informasi tentang cara penyimpanan obat

dirumah
REKOMENDASI
Lakukan pendokumentasiaan yang tertib, jika terjadi kejadian

efek samping obat.
Buat pelaporan jika ada kejadian efek samping obat atau KTD ,
serta dokumentasikan
REKOMENDASI
Latih petugas obat untuk mengenali dan melapotkan kejadian
KNC atau kesalahan pemberian obat
lakukan analisis dan tindak lanjuti , jika ada kesalahan pemberian
obat atau KNC untuk perbaikan pelayanan pemberian obat
REKOMENDASI
Sediakan buku untuk mendokumentasikan terhadap
peminjaman baik internal maupun ekternal ( sesuai peraturan
dan perundang undangan )

REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat jadwal untuk pemantauan fasilitas secara teratur dan
lakukan pemantauan sesuai dengan jadwal , kegiatan ini sangat
penting perannya dalam mensukseskan sistem pelayanan di
puskesmas
Buat jadwal untuk pemantauan fasilitas secara teratur dan

lakukan pemantauan sesuai dengan jadwal , kegiatan ini sangat
penting perannya dalam mensukseskan sistem pelayanan di
puskesmas
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan pelaksanaan dan penanganan bahan
berbahaya, dan lakukan evaluasi, serta TL nya
Lakukan pemantauan, pelaksanaan dan evaluasi serta Tindak

lanjut terhadap penanganan limbah berbahaya ( limbah B3 )
REKOMENDASI
Buat program perencanaan keamanan lingkungan fisik,
pemeliharaan, jadwal pemeliharaan, personel yang bertanggung
jawab, peningkatan kapasitas ( pelatihan petugas ), pantau
pelaksanaannya, lakukan evaluasi, analisis serta RTL dan TL
Buat usulan untuk tenaga pelaksana keamanan
Buat program perencanaan keamanan lingkungan fisik,

pemeliharaan, jadwal pemeliharaan, personel yang bertanggung
jawab, peningkatan kapasitas ( pelatihan petugas ), pantau
pelaksanaannya, lakukan evaluasi, analisis serta RTL dan TL
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan rencana keamanaan lingkungan fisik
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi tentang SOP pengeloalaan alat yang bersih
dan kotor, alat yg perlu disterilkan, agar semua petugas dapat
melakukan pengelolaan barang sesuai dengan standar.
Petugas pemantauan , buat panduan sterilisasi alat, kemudian

lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi secara berkala, dan lakukan evaluasi dari hasil
pemantauan.
REKOMENDASI
Buat jadwal kontrol peralatan, testing dan perawatan alat secara
rutin, lalu lakukan perawatan dan testing alat sesuai jadwal
Lakukan pemantauan secara berkala kontrol peralatan, testing

dan perawatan alat yang dilaksanakan sesuai rencana ( jadwal ),
dan didokumentasikan
Buat jadwal pemeliharaan barang , lakukan pemeliharaannya,

sehingga jika ada alat yang rusak kita akan sesegera mungkin
memperbaikinya, agar tidak menganggu pelayana, serta buat
dokumentasi serah terima alat baru untuk menggantikan alat
yang rusak (tidak dapat berfungsi lagi )
REKOMENDASI
lakukan penetapan kewenanga klinis bagi setiap tenaga
pelayanan kesehatan
Lakukan kredensialing untuk tenaga pemberi layanan klinis,
sehingga penempatan tenaga kesehatan tersebut sesuai dengan
kompetensinya
REKOMENDASI
Tempelkan informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan pada papan pengumuman agar seluruh tenaga
kesehatan mendapatkan informasinya.
lakukan evaluasi penerapan hasil latihan yang diikuti oleh tenaga
kesehatan ditempat kerja
REKOMENDASI
Lakukan penilaian untuk kewenangan khusus yg di limpahkan
terhadap pegawai tertentu terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikannya
Lakukan evaluasi thd uraian tugas yang dilakukan bersama

penilaian pelaksanaan tugas berdasarkan tugasnya
REKOMENDASI BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis
Tanggal : 21 - 23 Mei 2019

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian

Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan

tindak lanjut.
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam
pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-
ide perbaikan
KRITERIA 9.1.3.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana,

dievaluasi, dan ditindak lanjuti
KRITERIA 9.2.1.
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan

didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan

prosedur
KRITERIA 9.3.1.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator

keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
KRITERIA 9.3.2.
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis

untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang

dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
KRITERIA 9.4.4.
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
B.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK tentang kewajiban tenaga layanan klinis untuk
aktif berperan dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, tetapi belum semua petugas pelayanan
klinis tersosialisasi dengan SK tersebut
Pemimpin dan tenaga kesehatan melakukan evaluasi dan tindak

lanjut hasil monitoring untuk tahun 2018, tetapi untuk tahun
2019 belum dilakukan monitoring
Sudah dilakukan identifikasi untuk kemungkinan terjadinya

KTD,KTC, KPS dan KNC, tetapi belum ada pelaporan kasusnya
Ada SK dan SOP tentang penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,

namun masih banyak petugas yang belum tersosilisasi dan
memahaminya
Belum pernah dilaporkan tentang terjadinya KTD, KTC, dan

KNC
Dari hasil analisis risiko, yang mungkin terjadi dan analisis jika
trjadi kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, puskesmas belum
membuat rencana tahun 2019
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis, yang mencerminkan budaya keselamaatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjuatan
Sudah ada penetapan Budaya mutu yang telah ditetapkan

sebagai perilaku sehari-hari dalam tugas
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, tetapi belum dapat dibuktikan oleh
dokumen rapat pertemuannya
FAKTA DAN ANALISIS

Ada program kegiatan peningkatan mutu, tetapi bukan dibuat
dalam rencana kerja untuk peningkatan mutu, hanya dalam
bentuk tabel rencana peningkatan mutu
Ada pelaksanaan kegiatan, tetapi belum maksimal,
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumentasi tentang penggalangan komitmen peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, tidak ada dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu dan keselamatan pasen
yang dilakukan secara berkala.
Belum dapat dibuktikan evaluasi dari pelaksanaan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK dan SOP layanan klinis
proses penyusunan standar/ prosedur layanan klinis sesuai

dengan prosedur, belum dapat dibuktikan
FAKTA DAN ANALISIS

sudah dilakukan pengukuran mutulayanan klinis mencakup
aspek penilaian pasein, penunjang, pengendalian penyakit yang
dilakukan tahun 2018, untuk tahun 2019 belum dilakukan
pengukuran mutu layanan klinis
Sudah dilakukan pengukuran terhadap indikator indikator mutu,

tetapi untuk tahun 2018, untuk tahun 2019 belum dilakukan
pengukuran
FAKTA DAN ANALISIS

Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait, tetapi dokumen tidak lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

Data untuk tahun 2018 sudah dikumpulkan secarapriodik, tetapi
untuk tahun 2019 belum dilaksanakan
Sudah ada data mutu layanan klinis dan keselamatan pasen

untuk tahun 2018, untuk tahun 2019 belum ada
dokumentasinya
Data untuk tahun 2018 sudah dikumpulkan secarapriodik, sudah

dianalisis untuk menentukan langkah langkah perbaikan, tetapi
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK penanggung jawab dalam upaya peningkatan
Sudah ada SK penanggung jawab dalam upaya peningkatan

sudah dibentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dan ada uraian tugas, tetapi belum semua petugas yang
termasuk dalam tim paham akan tugasnya ( masih ada yg belum
paham )
Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun ( Tahun 2018) untuk tahun 2019 belum
dilaksanakan
FAKTA DAN ANALISIS

Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur, yang dilaksanakan d tahun 2018,
Data tahun 2018 sudah dilakukan analisis untuk menentukan

atau menetapkan masalah mutu layanan dan masalah
keselamatan pasien
Data tahun 2018 sudah dilakukan analisis untuk menentukan
penyebab masalah, untuk tahun 2019 belum dilakukan
pengumpulan data monitoring
Belum dapat dibuktikan adanya penetapan program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana tahun 2018
Belum dapat dibuktikan adanya penetapan program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana tahun 2018, dengan
melihat peluang keberhasilan
Belum ada hasil pemantauan upaya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien tahun 2019
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada catatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
tahun 2018, tahun 2019 belum pernah dilakukan monitoring
Belum ada Evaluasi terhadap penilaian dengan menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasen untuk
menilai adanya perbaikan untuk tahun 2018
belum ada hasil perbaikan yang ditindak lanjuti untuk

perubahan prosedur
Ada dokumen upaya peningkatan mutu, tapi belum disatukan
menjadi sebuah laporan kegiatan peningkatan mutu
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada dokumen pelaporan yang sudah disusun sebagai
hasil dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien ( kegiatan
tahun 2018 ), dab belum ada bukti sosialisasi peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang disampaikan kepada
petugaskepada semua petugas
Belum dilakukan sosialisasi hasil peningkatan mutu, sehingga
belum dapat dilakukan evaluasi
Belum ada bukti pelaporan yang disampaikan kedinas kesehatan

kota
sien (PMPK).
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi secara priodik kepada petugas puskesmas
tentang keterlibatan petugas dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, dan dokumentasikan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

penilaian mutu untuk tahun 2019
Lakukan pelaksanaan identifikasi terhadap KTD, KCTC, KPC atau

KNC secara priodik, dan semua petugas wajib terlibat, dan
memahami istilah tersebut dengan benar
Semua petugas wajib terlibat pada program keamanan dan

keselamatan pasien dan memahami KTD, KTC, KPC, dan KNC,
Jika terjadi KTD, KTC dan KNC, dilaporkan, kemudian Lakukan

analisi dan tindak lanjut
Buat rencana kerja atau upaya peningkatan mutu yang
direncanakan, kemudian dilaksanakan, dimonitoring dan
dievaluasi, berdasarkan hasil analisis identifikasi risiko yang
mungkin terjadi atau berdasarkan kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi secara priodik agar pemberi layanan klinik tetap
memberikan pelayanan dengan budaya keselamatan
Sosialisasi secara priodik rencana peningkatan mutu

dnkeselamatan pasien, lakukan monitoring secara berkala
pelaksanaan peningkatan mutudan keselamatan pasien
Buat pertemuan untuk menyusun indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis yang melibatkan tenaga klinis,
dan dilakukan dokumentasinya
REKOMENDASI
Buat KAK perencanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan passien yang merupakan bagian dari peningkatan
mutu puskesmas, lalu laksanakan, monitoring dan evaluasi, serta
membuat rencana tindak lanjut secara priodik
Buat perencanaan program peningkatan mutu seluruh pemberi

layanan klinis, dan lakukan sosialisasi, monitoring secara berkala
dan dilakukan evaluasi serta RTL dan TL
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi peningkatan mutu klinisdan keselamatan pasen
secara berkala dan didokumentasikan
Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap perbaikan pelayanan

klinis, untuk menilai perbaikan sudah sesuai rencana , dan lakukan
analisis untuk membuat tindak lanjut
REKOMENDASI
Buat Panduan praktek klinis untuk puskesmas yosomulyo
Lakukan dokumentasi proses penyusunan pedoman praktik

klinik/SOP layanan klinis
REKOMENDASI
Lakukan pengukuran mutulayanan klinis mencakup aspek penilaian
pasein, penunjang, pengendalian penyakit untuk tahun 2019
Lakukan pengukuran terhadap indikator indikator keselamatan

pasien sebagaimana pokok pikiran
REKOMENDASI
Buat pertemuaan untuk menentukan dan menetapan target
intikator mutu klinis yang akan ditetapkan, dan dokumentasikan
dengan lengkapersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien secara priodik
Lakukan penggumpulan data mutu layanan klinis keselamatan

pasen secara priodik, dokumentasikan, lakukan analisis, kemudian
buat rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasen
Lakukan penggumpulan data mutu layanan klinis keselamatan

pasen secara priodik, dokumentasikan, lakukan analisis, kemudian
buat rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasen untuk tahun 2019
REKOMENDASI
Lakukan rapat dan sosialisasi tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasen secara periodik, serta didokumentasikan agar
tim berfungsi dengan baik
Lakukan rapat dan sosialisasi tentang peningkatan mutu dan

keselamatan pasen secara periodik, serta didokumentasikan agar
tim berfungsi dengan baik
Buat uraian tugas tiap anggota tim peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, dan semua harus paham tugasnya.
Lakukan sosialisasi agar semua petugas terpapar dengan program

kegiatan peningkatan mutu sehingga dapat melaksanakan kegiatan
sesuai dengan rencananya, dan didokumentasikan
REKOMENDASI
Lakukan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk tahun 2019 yang dikumpulkan secara periodik
lakukan monitoring secara berkala, lakukan analisis untuk

mengambil kesimpulan dan merekomendasikan hasil dari
monitoring mutu layanan klinis tahun 2019
mencaridan menentukan penyebab masalah mutu layanan klinis
tahun 2019

tahun 2019, lalu buat atau tetapkan program program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu dengan
melihat peluang kederhasilan

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu dengan
melihat peluang kederhasilan, dan lakukan tindaklanjut hasil
pemantauan
REKOMENDASI
Lakukan pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
Lakukan analisis dari hasil penilaian dengan menggunakan

indikator, dan bandingkan dengan kondisi sebelum ada perbaikan,
untuk melihat keberhasilan ( melihat peningkatan perubahan
kearah perbaikan dari mutu dan keselamatan pasien )
Lakukan tindak lanjut, dengan melakukan perubahan

standar/prosedur pelayanan
Semua hasil dokumen hasil kegiatan dikumpulkan dan dibuat
menjadi sebuah laporan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamaatan pasien
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi tentang laporan hasil kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang telah dilaksanakan tahun 2018
Lakukan sosialisasi tentang laporan hasil kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang telah dilaksanakan tahun 2018,
kemudian lakukan evaluasi terhadap hasil pelaksanaan sosialisasi
laporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Buat laporan hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien tahun 2018, dan sampaikan lapora tersebut kedinkes kota
Kab./ Kota : KOTA METRO
Tanggal : 21 SD 23 MEI 2019
Surveior :
1. drs. AMIN KUNIA, SKM, MM
2. MEILY AROVI QULSUM, SKM
3. dr. YUANITA ANANDA, MKM

Rekomendasi PKM Yosomulyo .

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi PKM Yosomulyo .

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKOMENDASI BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Puskesmas : YOSOMULYO (BLUD)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 Mekanisme monitoring yang dilakukan ka. Puskesmas dan

Kriteria 1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 5 ada bukti pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan

EP 10 Ada kebijakan yang dituangakan dalan SK. Kepala

Kriteria 1.2.6. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Bukti catatan sebagian besar ada terhadap tindak lanjut

EP 4 Lengkapi bukti evaluasi terhadap tindak lanjut dan

Kriteria 1.3.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.5. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.2.1. Elemen Penilaian

KRITERIA 2.2.2. Elemen Penilaian

KRITERIA 2.3.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.4. Elemen Penilaian

KRITERIA 2.3.7. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2..3.8 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.9. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.11. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.12. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada Bukti dari pendokumentasian yang dapat dilihat dari

KRITERIA 2.3.13. Elemen Penilaian

KRITERIA 2.3.15. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.16. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.17. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.4.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.5.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.6.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 4.1.1. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan

KRITERIA 4.1.2. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

KRITERIA 4.1.3. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

KRITERIA 4.2.1. ELEMEN PENILAIAN

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

KRITERIA 4.2.2. ELEMEN PENILAIAN

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang