Juli - Rekom Puskesmas Lekok

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas : LEKOK
Kab./Kota : KABUPATEN PASURUAN JAWA TIMUR
Tanggal : 17 s/d 21 JULI 2018
Surveior : DRG. RETNO BUDIASTUTI, MS
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Ka. Pusk.No.440/001/A/424.072.32/2018 tentang
disediakan berdasarkan prioritas Penetapan Jenis-2 pelayanan di UPTD Kesehatan Pusk>lekok
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada brosur, papan , banner sebagai informasi tentang jenis
dan jadwal pelayanan. pelayanan dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada SK Ka.Pusk No. 440/087/A/424.072.32/2018 tentang
dengan masyarakat. Komunikasi & Informasi, Ada SOP komunikasi dengan
masyarakat ( pertemuan, lokakarya internal dan linsek, WAG )
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui Ada notulen SMD, Ada SOP tentang Identifikasi Kebutuhan &
survei atau kegiatan lainnya. Harapan Masyarakat Thd mutu pelayanan
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor
dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi kuratif, dan rehabilitatif.( Ada RUK 2019 dengan bukti notulen
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. tgl.31 Januari 2018, daftar hadir )
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara Ada notulen rapat internal antara program
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, UKM/UKP/Manajemen dan penyampaian reviw vii/miii
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey, pertemuan,
aktif untuk memberikan umpan balik tentang kotak saran, keluhan, dsb)
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan Ada SK Ka.Pusk.No.440/003/A/424.072.32/2018 tentang media
komunikasi untuk mendapat umpan balik dari masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka Ada Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat,
memberikan kepuasan bagi pengguna dan pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk perencanaan
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Ada Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan
perbaikan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) . Ada dokumen hasil
identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung
pengembangan pelayanan, dan diupayakan jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada Kerangka Acuan, Hasil-hasil perbaikan inovatif (Kopersae )
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu dapat berupa perubahan mekanisme kerja yang digunakan untuk
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan penyuluhan dengan menggunakan bahasa lokal /budaya lokal
kepada pengguna pelayanan. dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja
pelayanan ( mesin antrian, tilp utk rujukan ke rs )
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RUK 2019 berdasarkan standar pelayanan minimam dan PKP
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan ( Penilaian Kinerja Puskesmas, disebabkan Bupati baru yg belum
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan dilantik. Sedangkan RUK sebelumnya mengacu pada Renstra
masyarakat. 2013-2018
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Ada dokumen RPK 2018 & dokumen pelaksanaan anggaran 2018
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan
lintas program dan lintas sektoral. lintas sektoral, Ada bukti notulen tgl.31 Januari 2018 dilengkapi
dengan daftra hadir dan undangan utk sosialisasi kegiatn UKM,
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Ada dokumen RUK dan RPK Puskesmas yang merupakan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. rencana terintegrasi
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Tahunan Puskesmas, kecuali RUK 2019 karena baru pelaksanaan
Puskesmas. pilkada Bupati yg belum dilantik ( Renstra mengacu 2013-2018)
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Monitoring kinerja dilakukan antara lain melalui pertemuan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung (lokakarya) pembahasan kinerja secara periodic dengan indicator
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin yang jelas. Monitoring juga dapat dilakukan dengan cara
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai supervise, maupun menelaah laporan kegiatan (bulanan) untuk
dengan perencanaan operasional. tiap-tiap kegiatan UKM maupun UKP oleh penanggung jawab
program UKM/UKP dan Kepala Puskesmas
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Penetapan Indikator yang digunakan untuk monitoring
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan
pencapaian hasil pelayanan. No. 440/ 004/A/424.072.32/2018
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada mekanisme (SOP) untuk melaksanakan monitoring
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada SK Ka. Pusk. No.440/086/A/424.072.32/2018 dan SOP
terhadap perencanaan operasional jika untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada penetapan untuk jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kebutuhan dan harapan masyarakat melalui SMD/MMD ada notulen/undangan dan daftar hadir
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada SK dan SOP tentang Komunikasi dan Informsi agar
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
disediakan tersebut. pelayanan yang disediakan tersebut, melalui brosur, papan visual ,
banner, WA, lokmin linsek, pengajian fatayat / Aisyiah
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas Ada SK Ka. Pusk.tentang Komunikasi dan Informasi No.
440/086/A/424.072.32/2018
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program ADA DOKUMEN Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program,
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak lintas program, lintas sector
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan paling
pelayanan jauh 5 km.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Ada alur pelayanan sebagai Bukti tindak lanjut perbaikan akses
pelayanan terhadap Puskesmas/ ada mesin antrian pelayanan pendaftran
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan di
ditentukan. papan/brosur/bannner.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada Teknologi dan mekanisme kerja ( mesin antrian & Alur
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses pelayanan )dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat. terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan yang memuat strategi komunikasi dengan masyarakat
kemudahan akses masyarakat terhadap untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan. pelayanan, kotak saran
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pengelola dan/atau pelaksana, ( Kotak saran, tilp, WAG, lokmin
dll) SK Ka. Pusk tentang Komunikasi dan Informasi.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama, tertuang dalam
bersama. minilok linsek bulan 27 Maret 2018 ( ada notulen, daftar hadir,
undangan), dengan program minilok bulanan bulan Januari 2018.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang
dan rencana yang disusun disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Ada SOP Koordinasi minilokakarya puskesmas untuk koordinasi
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

kegiatan didokumentasikan. Ketentuan tata naskah dan pendokumentasian dokumen dan
rekam kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Ada dokumen Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi
yang potensial terjadi dalam proses dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan pencegahan.
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
pihak terkait. informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi Ada dokumen Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung
membutuhkan jawab, ada buku kegiatan, WAG
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada mekanisme ( SOP ) koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan / program
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib BELUM ADA Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, manajemen,ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program,
tidak terjadi penyimpangan maupun SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib
keterlambatan. administrasi (misalnya tertib administrasi surat menyurat, tertib
adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas Ada Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan
program dan pelayanan di Puskesmas yang ditunjukkan dalam
pemberian motivasi, kesempatan berkonsultasi, dan pemberian
arahan pada waktu memberikan arahan pada rapat maupun dalam
pelaksanaan kegiatan, tertuang dalan notulen lokmin.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang Ada SOP keluhan & umpan balik
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada dokumen bukti respon Keluhan dan umpan balik,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada format dokumen utk tindak lanjut sebagai tanggapan
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut BELUM Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SK dan SOP untuk melakukan penilaian kinerja yang
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Ada dokumen Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perbaikan kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK No.440/004/A/424.072.32/2018 tentang indikator-indikator

penilaian kinerja yang digunakan untuk penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pencapaian indicator kinerja yang jelas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan BELUM ADA Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya kinerja, hasil dan tindak lanjutnya (lihat juga 5.6.2,dan 7.6.4,
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 9.3.1 )
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dari Puskesmas Purwosari Kab.Pasuruan.
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas dengan memasukkan dlm RUK
Puskesmas utk dibuat RPK
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode
perencanaan periode berikutnya berikutnya ( utk penyusunan RUK )
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Ada Laporan penilaian kinerja dikirimkan kepada Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REKOMENDASI
Agar disesuaikan jenis-2 pelayanan ynga dipampang didepan
Pusk.
Lengkapi tahapan pelaksanaan survey mawas diri ( instrumen

survey, tim survey )
Tingkatkan dan pahami pelaksanaan perencanaan Puskesmas

disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Agar menyelaraskan perencanaan program dengan visi/misi

pusk.
Perbaiki dokumen bukti umpan balik ke masyarakat
Agar umpan balik disampaikan di papan pengumuman dengan

ketikan yg bisa dibaca. ( besar dan jelas )
Tingkatkan pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas

maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan
proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) . Ada dokumen hasil
identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya.
Agar pimpinan terus mendorong adanya inovasi dalam

pengembangan pelayanan, dan diupayakan pemenuhan
kebutuhan sumber daya
Ciptakan terus inovasi sebagai kegiatan terobosan utk

percepatan pencapaian tujuan / target
Agar mulai dilaksanakan SMD /MMD dan analisa kebutuhan
masyarakat utk menyiapkan pembuatan Renstra 5 th ( 2019-
2024)
Perbaiki dan Tingkatkan pelaksanaannya
Segera menyiapkan SMD/MMD utk menganalisa kebutuhan

dan harapan masyarakat utk pelayanan di Pusk.lima tahun
mendatang ( 2019-2014)
AGAR DIBUAT KEBIJAKAN TENTANG MONITORING

dan lakukan dengan benar sesuai ketentuan.
Pahami dan Implementasikan
Pahami dan Implementasikan
Buat bukti pelaksanaannya ( undangan, Notulen, daftar hadir,

dokumentasi )
perbaiki dokumen alur komunikasi agar jelas.
AGAR DIBUAT KEBIJAKANN STRATEGI KOMUNIKASI

KEBIJAKAN KA.PUSK.TERKAIT
PEDOMAN/PANDUAN/SOP DLL
PERBAIKI FORM TL/RTL/EVALUASI
Perbaik pelaksanaan dan dokumen bukti kegiatan monitoring

pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak
lanjutnya
Agar dilakukan evaluasi dan tingkatkan pelaksanaannya.
Lengkapi dokumen Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam

pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
Agar SOP dibuat yg efisien dan efektif

AGAR DIBUAT Kebijakan tentang kewajiban menjalankan
tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan
administrasi manajemen,ketersediaan, SOP tentang
penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib
administrasi surat menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib
adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)
Agar dilakukan dan didokumentasikan arahan-2 pada saat

ambil apel pagi.
Agar seluruh kegiatan dilakukan Monev dengan benar

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas : LEKOK
Kabuaten/Kota : KABUPATEN PASURUAN JAWA TIMUR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
Ada dokumen Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah

penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku s/d September

2020
Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan

yang sehat.
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan

kebutuhan pelayanan sesuai Permenke 75/2015
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Ada dokumen daftar inventaris peralatan medis dan non
medis Puskesmas sesuai kebutuhan
Ada jadwal pemeliharaan y terhadap prasarana Puskesmas

( ada juga di masing-2 ruangan)
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana

Puskesmas, ada dokumen checklist monitoring dan hasil.
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
Ada dokumen tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Ada Daftar inventaris peralatan medis dan non medis, ada

dokumen Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan

medis dan non medis perbulan
Ada dokumen monitoring terhadap pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan
non medis oleh masing-2 petugas
Ada dokumen tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Sudah Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yangyg diusulkan 2017 dan sdh masuk dalam DPA
utk 2018 yg belum perlu dikalibrasi. ( terlampir alat alat yg
masih perlu kalibrasi)
Tidak ada Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Tenaga medis
Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas ( Sesuai
Permenkes 75/2015)
Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas SK Bupati
No. 5 Tahun 2018
Ada SK Ka.Pusk No.440/007/A/424.72.32/2018 tentang
Penetapan Penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Ada dokumen analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan

kebutuhan dan pelayanan yang disediakan ( Sesuai dengan
format BKPPD )
Ada dokumen persyaratan kompetensi masing-2 pegawai
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

sesuai dengan yang dipersyaratkan, melalui anggaran DPA
Puskesmas.
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang

bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan,

dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Dinas Kesehatan Kabupaten.( SK Ka.Dinkes
Kab.No.800/4.1/424.072/2017 )
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

Program/Upaya Puskesmas ( SK. Ka. Pusk No.
440/007/A/424.72.32/2018 )
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-
posisi yang ada pada struktur
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang

berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
BELUM Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

dengan menambah struktur Tim Mutu, ( ada notulen,
undangan)
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur dengan penambahan Tim Mutu
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
Ada dokumen rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan
kebutuhan ( Sesuai BKPPD)
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan

kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman ( ada dalam satu file masing-masing pegawai )
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan

pengelola dan pelaksana pelayanan ( berupa sertifikat/
surat penghargaan )
BELUM Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
TIDAK Ada SK Ka. Pusk tentang penetapan persyaratan

bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan pelatihan.
TIDAK ADA kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain. ( SERTIFIKAT,
BENCHMARKING )
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
Ada SOP untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan

Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat
Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

Puskesmas
Ada SOP tentang penilaian kinerja (tahunan) yang

menjelaskan dilakukannya penilaian kesesuaian pencapaian
kinerja puskesmas terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas
Ada Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan

pengarahan, panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program
dalam
Ada SK Ka. Pusk.No. 440/004/A/424.072.32/2018 dan

SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja
Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
Ada SOP pencatatan dan pelaporan.

Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi yang
tertuang dalam uraian tugas masing-2 pegawai.
Ada SOP untuk memfasilitasi peran serta masyarakat

dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya
Puskesmas.
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas melalui SMD.MMD.
Minlok linsek ( ada bukti pertemuan, notulen dan daftara
hadir)
Ada SOP tentang penilaian kinerja Penanggung jawab

program dan Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud
akuntabilitas (bisa menggunakan Sasaran kinerja Pegawai)
Ada SK Kepala Puskesmas No.

440/011/A/424.072.32/2018 dan SOP tentang
pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas
Ada SOP untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana
kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak
lanjut.
Ada dokumen Hasil lokakarya mini lintas program dan

lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan ( notulen, daftar
hadir, undangan linsek dan linprog )
Ada Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
Ada dokumen Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan

dan komunikasi melalui lokakarya mini 27 Maret 2018
BELUM Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan

mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk

tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas

baik UKM maupun UKP
Ada SK Ka. Pusk.No.440/012/A/424.072.32/2018, ttg
pengendalian dokumen & pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
Ada dokumen penyusunan pedoman dan prosedur.
Ada SK No.440/012/A/424.072.32/2018 tentang

pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
Ada SOP komunikasi internal.
Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.

(komunikasi internal bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi)
Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal di

semua tingkat manajemen.
Ada bukti tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi

hasil komunikasi internal.
Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan dan tindak lanjutnya
Ada SK Kepala Puskesmas No.
440/013/A/424.072.32/2018 tentang penerapan manajemen
risiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas dan
Panduan manajemen risiko.
Ada dokumen Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko.
Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak
negatif terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan
analisis dan tindak lanjut (register risiko)
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas

pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
( Ada daftar jaringan dan jejaring fasyankes)
TIDAK Ada dokumen program pembinaan terhadap

jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
BELUM ADA Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
Ada dokumen tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap

pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan
anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.( daftar hadir tgl. 31 Januari 2018, 24 Februari
2018, ada undangan & notulen )
Penunjukkan pengguna barang, kuasa pengguna barang,

pejabat penatausahaan pengguna barang, penggunaan
barang pengguna & pengurus barang pembantu pada
Dinkes Kab.Pasuruan; No. 950/141/HK/424.014/2018
penunjukkan pengguna anggara kuasa pengguna
anggara....dan SK Kadinkes No. 950/85/424.072/2018
penunjukkan pembantu bendahaa..
Panduan penggunaan anggaran

( Perbup.No.36/2016; Juknis jamkesmas, jampersal,
bendahara barang/penerimaan dan bendahara pengeluaran )
Panduan pembukuan anggaran. (Perbup.No.36/2016;

Juknis jamkesmas, jampersal, bendahara
barang/penerimaan dan bendahara pengeluaran )
Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan berupa berita
acara pemeriksaan kas ole Ka.pusk

Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan

yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional.
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindaklanjuti.( Berita acara dan SKP pengelola
keuangan)
SK Kepala Puskesmas No. 440/018/A/424.072.32/2018

tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan di
Puskesmas
Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
Ada SOP analisis data.
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
BELUM ADA Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)

pengelolaann data dan informasi.
SK Kepala Puskesmas NO. 440/035/A/424.072.32/2018

tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban mereka, melalui banner,
brosur, pertemuan / lokmin linsek dan linprog
Ada SK KA.PUSK.440/018/A/424.072.32/2018
TENTANG pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Ada SK Ka. Pusk. No.440/019/A/424.072.32/2018 ttg
peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan Puskesmas. Terlampir Peraturannya.
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata

nilai, dan tujuan Puskesmas.
Ada SK Ka.Pusk.No.440/20/A/424.072.32/2018 dan

No.440/21/A/424.072.32/2018 penunjukkan secara jelas
petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas

dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada

kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, belum dimasukkan
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Ada SK Ka.Pusk.No. 440/021/A/424.072.32/2018 ttg

kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan
standar kinerja.( Ada form/ceklis monitor/evaluasi dan
dokumen TL hasil Monev)
BELUM Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang

digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan
yang memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas dan
penanggungjawab
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja, ada jadwal, ada ceklis dan TL
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua ( ada jadwal, penanggungjawab
Ada jadwal Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
Ada dokumen Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
MP).
REKOMENDASI
Puskesmas RI th.1980, Rehab th.2017, Lengkapi analisis

utk kebutuhanakan puskesmas
cek TT yg bertanggungjawab
Perbaiki dan tingkatkan pelaksanaan tindak lanjut

terhadap hasil monitoring
Perbaiki dan tingkatkan pelaksanaan monitoring terhadap

pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Perbaiki dan tingkatkan dan pahami pelaksanaan
monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis
oleh masing-2 petugas
Perbaiki dan tingkatkan dan pahami kegiatan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring
lengkapi dengan lampiran pemenuhan persyaratan utk
pen.jawab.
Agar dibuat Penetapan / SK Ka.Puslk.utk kompetensi

pegawai
Tingkatkan / kembangkan kompetensi SDM
Agar di TL yang belum ada surat ijin ( perawat 3 or dan 2

orang bidan )
agar dibuat alur komunikasi dan koordinasi dengan benar

Agar terus dilakukan monev thdpelaksanaan kegiatan
sesuai uraian tugas
lengkapi dengan daftar hadir
Agar terus dikaji struktur organisasiyang ada
Laksanakan rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
Agar pelaksanaannya ditingkatkan
Buat SK OrRIENTASI PEGAWAI BARU ( baik yg baru

diangkat maupun mutasi)
Agar dibuat orientasi pegawai baru dengan jadwal / seperti
kurikulum, baik utk pegawai baru masuk maupun yg
mutasi
Perlu ditingkatkan pelaksanaannya dan dialokasikan utk

pengembangan sdm
Tambahkandalam kebijakan bahwa semua pegawai

berkewajiban utk melaksanakan kegiatan berdasarkan visi,
misi & tata nilai Pusk
Lengkapi dengan SK ( kebijakan) / Panduan

Lengkapi Kebijakan untuk dapat memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat dan laksanakan dan pahami.
Tingkatkan dan implementasikan SOP
Tingkatkan pelaksanaan komunikasi dengan masyarkat

melalui SMD /MMD/Minlok Linsek
Lengkapi dengan SK Kebijakan dan bukti

pelaksanaannya .
Implementasikan SOP untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
Tingkatkan pelaksanaan lokakarya mini lintas program

dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program dan kegiatan.
Pantau Peran dari masing-masing pihak yang sudah
ditetapkan.
Agar pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk

tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diselaraskan, tidak membuat sendiri-2.
Komunikasikan SOP di masing-2 Pokja dengan pokja yg
lain, agar tidak ada dokumen yg double dengan hal yang
sama
Agar di cek kembali ada no.SK yang sama beda judul
Review semua dokumen pada periode tertentu
Agar dicek karena SK Ka.

Pusk.No.440/012/A/424.072.32/2018 ada 2 judul, ttg
pengendalian dokumen & pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan dan pelaksanaan komunikasi internal
di semua tingkat manajemen.
Pantau pelaksanaannya
Laksanakan pendokumenan uuntuk setiap kegiatan
Tingkatkan pelksnaan tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Agar dilengkapi dengan notulen dari pertemuan kajian,
undangan dan daftar hadir
Agar didesuaikan Pedoman penyusunan Panduan
Tingkatkan pelaksanaan kegiatan evaluasi
Tingkatkan pelaksanaan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas.
SUSUN program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas
AGAR DIBUAT Program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
TINGKATKAN pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil

pembinaan
Tingkatkan pelaksanaan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
SK Bupati yang digunakan
Tingkatkan pelaksanaannya
Tingkatkan pelaksanaannya
Perbaiki dan Tingkatkan pelaksanaan sosialisasi,

komunikasi dan informasi sesuai SOP yang ada dan pantau
pelaksanaannya
Pantau pelaksanaannya
Tingkatkan pemahaman dan implementasikan dalam tugas
LENGKAPI dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
agar dimasukkan indikator dan standar kinerja dalam

MOU,
Tingkatkan pelaksanaan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.( Ada form/ceklis
monitor/evaluasi dan dokumen TL hasil Monev)
Agar dilaksanakan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi
BAB.III. Peningkatan Mutu P
Puskesmas : LEKOK
Kab/ Kota : KABUPATEN PASURUAN JAWA TIMUR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

SK Ka. Pusk. No.440/025/A/424.072.32/2018 menetapkan
Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu. ( terlampir dalam SK)
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama

oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan

dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
( Ada pertemuan internal dan linsek tgl.31 januari dan 27
Maret 2018, ada undangan,daftar hadir, dokumentasi/foto-2)
Ada Komitmen Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas,

tapi belum sesuai dengan program mutu yang dimaksud.
Ada bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen.
( rapat staf dan minilok bulanan tgl.3 Januari, tgl.5
Februari,Minilok : 24 Februari, 31 Jan, 24 Febr, 23 April,22
Mei , 5 Juni -2018 )
Rapat Tinjauan Manajemen 5 Juni 2018 ( ada notulen
pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut terhadap
rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen dan target
penyelesaian )
Ada bukti rekomendasi/ Tindak lanjut hasil pertemuan tinjauan

manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan .
Ada uraian tugas Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan Pelaksana dan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Ada keterlibatan Pihak-pihak terkait dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.( dokumen notulen
okmin, wawancara dg linsek)
Ada dokumen penyampaian Ide-ide yang disampaikan oleh
pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti. ( pada kegiatan lokmin linsek
tribulanan 27/3 2018 di kec.Lekok)
Ada dokumen Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas berupa PKP
( Penilaian Kinerja Puskesmas)
Ada SK tim audit, Audit plan, kerangka acuan kegiatan audit
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
Ada dokumen Tindak lanjut yg dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
BELUM ada masalah yang dirujuk ke Dinas Kesehatan
Kabupaten. ( Ada SOP Rujukan audit internal)
SK. Ka.Puskesmas No. 440/087/A/424.072.32/2018 ttg

Komunikasi & Informasi, SOP asupan pengguna tentang
kinerja puskesmas untuk mendapat umpan balik dari
penggunan
Ada bukti pelaksanaan survei (SMD) 26 Agustus 2017, ada

dokumen bukti umpan balik dari forum-forum pemberdayaan
masyarakat .
Ada bukti dokumen Asupan dan hasil survei maupun forum-
forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Ada SK Ka.Pusk No. 440/ 027/A/424.072.32/2018 tentan

penetapan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
Ada dokumen bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator
dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk
perbaikan .
Ada SOP tindakan korektif.

Ada SOP tindakan preventif.
Belum Ada bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding,
ada instrumen kaji banding
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji
banding.
Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
Ada dokumen rencana tindak lanjut kaji banding.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk

perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak

lanjut dan manfaatnya.
REKOMENDASI
Agar terus dipantau pelaksanaannya sesuai tupoksi,

agar pelaksanaan peningkatan mutu dengan baik
Tingkatkan pemahaman dan pelaksanaannya
Tingkatkan dan pantau serta evaluasi pelaksanaannya
Perbaiki pelaksanaan rencana Program dan kegiatan

perbaikan mutu
Laksanakan program perbaikan berkelanjutan, tidak

hanya untuk mempersiapkan pelaksanaan akreditasi
saja.
Tingkatkan pelaksanaan rapat tinjauan manajemen
dan tindaklanjuti untuk perbaikan
Tingkatkan dan Tindak lanjui hasil pertemuan

tinjauan manajemen, dan laksanakan evaluasi dari
tindak lanjut yang dilakukan.
Tingkatkan pemahaman dan laksanakan uraian tugas

yang telah didistribusikan ke masing-masing
pegawai.
Agar peran serta pihak-2 terkait diperjelas
Tingkatkan dan review terus Ide-ide yang

disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Perbaiki dan Tingkatkan pelaksanaan analisisdata

kinerja utk meningkatkan kinerja
Agar dibuat rencana program audit
Agar dilengkapi dengan umpan balik hasil audit

internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas
Perbaiki dan Tingkatkan serta pantau dan evaluasi
pelaksanaan
Perbaiki, Tingkatkan , pantau dan evaluasi pelaksanaannya
Perbaiki, Tingkatkan , pantau dan evaluasi

pelaksanaannya
Lengkapi dengan indikator mutu
Lengkapi dokumen bukti tindak lanjut hasil

pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam bentuk perbaikan .
Perbaiki dan pahami SOP yang ada
Perbaiki dan pahami SOP yang ada
Perbaiki dan Tingkatkan penyusunan rencana kaji banding
Lengkapi bukti pelaksanaan penyusunan instrumen

kaji banding
Perbaiki dan Tingkatkan pelaksanaan analisis Hasil
kaji banding untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
Perbaiki dan pahami penyusunan rencana tindak

lanjut kaji banding
Tingkatkan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
Agar pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

banding, tindaklanjut hasil kaji banding dilaksanakan
dengan benar sesuai ketentuan Monev dan dilaporkan
ke dinkes
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas : LEKOK
Kab./Kota : PASURUAN
Tanggal : 17 - 21 JULI 2018
Surveior : TITIK KARTININGSIH, SKM, MPH

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
terhadap kegiatan UKM (menggunakan Tatanaskah yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas). Ada bukti dilaksanakannya
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
UKM. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
dilakukan dengan cara SMD yang dilanjutkan dengan MMD
kepada masyarakat meskipun SMD belum dintegrasikan dengan
Pendataan PIS PK.
Ada Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM meskipun belum
sesuai dengan tatanaskah yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. Ada instrumen untuk analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat berupa instrumen SMD yang dirancang sendiri tetapi
belum dintegrasikan dengan pendataan PIS PK
Telah ada bukti catatan/rekapan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan kegiatan UKM (sebaiknya notulensi ditulis dengan
lengkap ) akan tetapi belum dilanjutkan dengan rencana kegiatan
UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas yang sesuai dengan
analisis yang telah ditetapkan
Telah ada rencana kegiatan UKM (kerangka acuan) yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas meski sesuai dengan hasil
analisis yang telah dibuat.
1. Ditemukan bukti pelaksanaan Sosialisasi kegiatan berupa:

daftar hadir dan foto kegiatan, Notulen, melalui forum
Minilokakarya triwulanan dan Group WA, tetapi materi
komunikasi belum dilampirkan, 2. Berdasarkan wawancara
dengan sasaran dan lintas sektor ada beberapa kegiatan yang
1. Ada dengan
terkait SOP koordinasi
komunikasidanselain
komunikasi lintas
lokakarya program
mini dan lintas
teribulanan
sektor dan bukti komunikasi dan koordinasi kegiatan lintas
program dan lintas sektor, namun SOP yang dibuat belum
mengacu pada tatanaskah yang telah ditetapkan, 2. Komunikasi
dilaksanakan dalam Forum Lokakarya mini tribulanan (dengan
bukti berupa notulen, daftar hadir dan foto), tetapi notulennya
belum dibuat dengan lengkap.
1. Ada rencana kegiatan per program, namun belum ada analisis
kebutuhan, 2. tidak ada bukti dilakukannya analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar untuk menentukan jenis-jenis kegiatan
yang diusulkan pada tiap program UKM, 3. rencana tersebut
belum disusun berdasarkan analisis kebutuhan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)
dari masyarakat tentang pelaksanaan program kegiatan UKM,
tetapi belum jelas waktu pelaksanaan dan sasaran yang ingin di
lakukan
Ada rekapan dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan

tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik (tidak
disertakan dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak
lanjut)
Ditemukan bukti pembahasan terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran dalam notulen pertemuan
minilokakarya bulanan Puskesmas meskipun notulen belum
sesuai dengan materi yang diagendakan dalam lokakarya mini
bulanan Puskesmas.
Tidak ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan

UKM, dokumen yang ada hanya berupa rekapan perbaikan
rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
Tidak ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan, yang ada hanya berupa rekapan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan
FAKTA DAN ANALISIS

Telah ada hasil identifikasi masalah, perubahan
regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan puskesmas yang
dilakukan pada Lokakarya Mini Tribulanan
Hasil identifikasi peluang-peluang inovatif tidak terlihat adanya

perubahan regulasi, ada peluang inovasi sesuai dengan
perkembangan teknologi. Belum dilakukan identifikasi secara
mendalam terhadap peluang-peluang inovatif terhadap kinerja
program yang ada.
Ada bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
sektor melalui kegiatan Pra Lokakarya mini bulanan dan WA
Group
Ada bukti perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi Inovasi UKM
(Surat Perintah Tugas)
Ada rekapan pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil

program inovasi namun belum dibahas dan didokumentasikan
dengan baik
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Jadwal kegiatan penyampaian informasi kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Ada jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang

bertanggung jawab dan kompetensi petugas
Ada bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan, yang
kepada sasaran yang dibahas dalam lokakarya mini tribulanan
namun belum terdokumentasi secara lengkap(Notulennya)
ada bukti pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas namun belum menggambarkan
pelaksanaan evaluasi
Ada bukti rekapan evaluasi namun belum ada bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti rekapan penyampaian informasi kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

melalui kegiatan pra Lokakarya mini bulanan
Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
melalui kegiatan Lokakarya mini tribulanan lintas sektor
Ada bukti dan hasil evaluasi tentang pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait tetapi
menggambarkan pelaksanaan evaluasi tentang pemberian
informasi
belum ada bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi
FAKTA DAN ANALISIS
Telah ada jadwal pelaksanaan kegiatan per program UKM dan
dilengkapi dengan rencana program UKM meskipun belum
lengkap
Ada rekapan hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam

pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya, yang dirinci per
program
Tidak ada alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyampaian
informasi kepada lintas sektor terkait. Ada jadwal sosialisasi,
daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan tahapan
program kegiatan UKM dengan masyarakat.
Ada rekapan hasil evaluasi terhadap akses masyarakat dan atau
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM masyarakat
Ada bukti tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas. Ada foto kegiatan posyandu, lansia, gizi, kesorga,
kelas ibu hamil.
Ada bukti penyampaian informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM (notulensi, daftar hadir dan foto
kegiatan)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP tentang cara untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat meskipun SOPnya
belum jelas
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
Ada rekapan pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran

dan tempat tetapi belum dapat digunakan untuk analisis
Ada bukti rekapan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu,

sasaran, dan tempat pelaksanaan
Belum ditemukan bukti tindak lanjut hasil evaluasi

FAKTA DAN ANALISIS
Ada rekapan identifikasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, ada ceklist monitoring identifikasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
Ada rekapan bukti analisis masalah dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan, meskipun penanggung jawab dan
Pelaksana UKM belum paham tentang proses PDCA
Ada rekapan rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, tetapi pemahaman PDCA
bahwa rencana tindak lanjut merupakan satu kesatuan dari
analisis masalah dan hambatan perlu ditingkatkan
Ada rekapan tindak lanjut, ada foto tindak lanjut, daftar hadir,
notulen
Ada rekapan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM
Ada SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM
Ada rekapan bukti analisis terhadap keluhan tetapi belum paham
PDCA, ada bukti catatan keluhan tetapi belum terintegrasi
Ada rekapan bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan

tetapi lampiran buktinya belum sesuai untuk tindak lanjut
terhadap keluhan
Ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan yang dilakukan pada Lokakarya
Mini Tribulaan berupa undangan, daftar hadir,foto kegiatan
namun dalam notulen belum mencatat tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhaadap keluhan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
Ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk

kegiatan tiap UKM meskipun hasilnya analisisnya belum tepat
Ada rekapan bukti pelaksanaan tindak lanjut, foto kegiatan dan

daftar hadir
Ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian

kinerja
(PPBS)
REKOMENDASI
Penggunaan format tata naskah yang telah ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas harus dilberlakukan untuk Pokja. Sebaiknya
pelaksanaan SMD diintegrasikan dengan pendataan PIS PK.
Penyusunan Kerangka acuan harus mengacu pada tata naskah

yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Instrumen
pendataan SMD disesuaikan dengan instrumen pendataan PIS
PK dan diintegrasikan pelaksanaannya dalam SMD
Bukti catatan/rekapan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan

kegiatan UKM sebaiknya didukumentasikan dalam notulensi
yang lengkap serta form yang sama untuk semua pokja dan
dilanjutkan dengan rencana kegiatan UKM yang sesuai dengan
permasalahan yang kemudian ditetapkan oleh kepala puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM (kerangka acuan) yang ditetapkan

oleh kepala puskesmas harus menacu pada analisis yang telah
dilaksanakan.
1. Melengkapi dokumen dengan materi yang dikomunikasi, 2.

melengkap dokumentasi notulen dan menyepakati form Notulen
yang akan digunakan untuk kegiatan lokakarya mini tribulanan.
1. Penyusunan SOP koordinasi dan komunikasi lintas sektor

mengacu pada tatanaskah, 2. bukti pendomumentasian bukan
hanya berasal dari Lokmin tribulanan tetapi juga dari kegiatan
yang telah dilakukan dalam mengkomunikasikan kegiatan
lainnya dan notulen harus lengkap
1. rencana kegiatan per program didasarkan analisis per
program, 2 dilampirkan dokumentasi kegiatan (dengan bukti
berupa notulen, daftar hadir dan foto)
REKOMENDASI
Kerangka acuan dilengkapi dengan kejelasan waktu pelaksanaan
dan saasaran yang ingin di intervensi
Melengkapi semua dokumen hasil identifikasi unpan balik,

menyertakan dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak
lanjut
1. Notulen harap dibuat dengan lengkap, 2. Notulen harus sesuai

dengan materi yang diagendakan.
Bukti-bukti perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan

didokumentasikan (kerangka acuan, undangan, notulensi, daftar
hadir, foto kegiatan)
Bukti-bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
dilakukan didokumentasikan (kerangka acuan, undangan,
notulensi, daftar hadir, foto kegiatan)
REKOMENDASI
Terus tingkatkan identifikasi dan analisis masalah terhadap
perubahan yang terkait dengan pelayanan Puskesmas
Perlu dilakukan identifikasi peluang-peluang inovatif dengan

mengundang pihak terkait (undangan, notulensi, daftar hadir,
foto kegiatan) sehingga dihasilkan peluang inovatif
Tingkatkan pembahasan melalui forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan
lintas sektor serta dokumentasikan dengan tertib (kerangka
acuan, undangan, notulensi, daftar hadir, foto kegiatan)
Dokumentasi kegiatan dilampirkan (kerangka acuan, undangan,
notulensi, daftar hadir, foto kegiatan) dan pembahasan
dikembangkan pada program lain untuk meningkatkan peluang
inovatif
Dokumentasi kegiatan dilampirkan (kerangka acuan, undangan,
notulensi, daftar hadir, foto kegiatan) dan pembahasan
dikembangkan pada program lain untuk meningkatkan peluang
inovatif
REKOMENDASI
Dokumen sebaiknya dilengkapi dengan rencana kegiatan, jadwal
kegiatan, undangan, notulensi, daftar hadir, foto kegiatan, dan
bukan hanya kegiatan yang dilaksanakan pada bulan Februari
2017, tetapi meliputi seluruh kegiatan pada tahun berjalan
Jadwal pelaksanaan kegiatan meliputi seluruh kegiatan pada

tahun berjalan
Bukti pelaksanaan kegiatan meliputi seluruh kegiatan pada tahun
berjalan dengan melampirkan (notulensi yang lengkap sesuai
dengan agenda yang direncanakan)
Buatkan instrumen pelaksanaan evalusi ketepatan waktu yang
dapat dianalisis
lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi pelaksanaan kegiatan

tiap-tiap UKM, dan dokumentasikan
REKOMENDASI
Lanjutkan dan perbaiki dokumentasi kegiatan dengan
menggunakan form yang mudah untuk dievalusi

Buatkan instrumen evaluasi tentang pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait, untuk
pelaksanaan evaluasi sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan
Buatkan dokumentasi kegiatan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi
REKOMENDASI
Perlu dilengkapi dengan format cecklist untuk memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses
oleh masyarakat
Perlu evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan

program dan tindak lanjutnya sehingga menghasilkan inovasi-
inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
Dibuat alur dan tahapan kegiatan komunikasi kegiatan dari
puskesmas kepada lintas sektor dan masyarakat, sednagkan
kegiatan sosialisasi perlu dilampirkan surat undangan
Perlu analisis dan evaluasi yang mendalam terhadap akses

asyarakat dan atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM masyarakat
Perlu analisis dan evaluasi yang mendalam terhadap tindak
lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM masyarakat
Bukti tersebut perlu dilengkapi dengan undangan, jika perlu

dengan kerangka acuan sehingga informasinya jelas mencakup
perubahan yang diberikan sehingga jelas dan mudah diakses
oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
REKOMENDASI
Perbaiki SOP pada langkah-langkah kegiatan dan lakukan
pengecekan tata bahasa dan teknik penulisannya sesuai dengan
panduan yang telah ditetapkan
SOP dilakukan pengecekan tata bahasa dan teknik penulisannya
sesuai dengan panduan yang telah ditetapkan
gunakan cecklist pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, tepat

sasaran dan sesuai dengan program dan kegiatan.
Tingkatkan pelaksanaan evaluasi dan lengkapi dengan foto

kegiatan serta cecklist kesesuaian dan ketepatan waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
Lakukan tindaklanjut hasil pelaksanaan evaluasi dan
dokumentasikan
REKOMENDASI
Hasil rekapan identifikasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan perlu dilanjutkan dengan analisis masalah
dan hambatan
Pemahaman siklus PDCA dari Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana perlu ditingkatkan

jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana perlu ditingkatkan
Lakukan dokumentasi hasil masing-masing tindak lanjut

(undangan, kerangka acuan, notulen, daftar hadir, foto kegiatan)
Pemahaman PDCA perlu ditingkatkan terutama pemahaman

terhadap proses evaluasi terhadap tindaklanjut.
REKOMENDASI
Lakukan pengecekan SK sesuai tata bahasa dan teknik
penulisannya sesuai dengan panduan yang telah ditetapkan
Lakukan pengecekan SK sesuai tata bahasa dan teknik

penulisannya sesuai dengan panduan yang telah ditetapkan

jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana perlu ditingkatkan.
Mekanisme penangangan keluhan perlu dikelola dengan baik
Buatkan lampiran buktinya sesuai dengan bukti pelaksanaan

tindak lanjut terhadap keluhan
Buatkan Notulen yang sesuai dengan topik pembahasan (umpan

balik dan tindak lanjut terhadap keluhan) dalam Lokakarya mini
tribulanan
REKOMENDASI
Lakukan pengecekan SK (tata bahasa dan teknik penulisannya
sesuai dengan panduan yang telah ditetapkan)
Perlu ditingkatkan pengumpulan data berdasarkan indikator
SPM untuk tiap UKM
Perlu penigkatan pemahaman tentang metode-metode analisis

data
Perlu dilampirkan dokumentasi kegiatan tindak lanjut dengan

bukti lain berupa notulen dan surat undangan kegiatan
Perlu pemahaman mendalam tentang analisis dan tindak lanjut

terhadap capaian kinerja. Secara umum perlu juga peningkatan
pemahaman terhadap kriteria, Pokok Pikiran, elemen penilaian
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pus
Puskesmas : LEKOK
Kab./Kota : PASURUAN
Tanggal : 17 - 21 JULI 2018
Surveior : TITIK KARTININGSIH, SKM, MPH
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas, tetapi Persyaratak Kompetensi yang
digunakan belum sesuai dengan Permenkes 75 tahun
2014
Ditemukan SK penetapan Penanggung jawab UKM
Ada analisis kompetensi terhadap penangungjawab

UKM Puskesmas meskipun belum sesuai dengan
standar kompetensi sehingga terjadi kesenjangan
Ada rekapan rencana peningkatan kompetensi tetapi
karena analisis kompetensinya belum sesuai dengan
standar kompetensi sehingga kesenjangan. Hal ini
berdampak pada tindak lanjut hasil analisis
kompetensinya yang kurang tajam
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK kewajiban Penanggung jawab UKM
Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi.
Ada KA program orientasi bagi penanggung jawab

UKM maupun pelaksana baru, tetapi KA tersebut belum
jelas
Ada SOP program orientasi bagi penanggung jawab

UKM maupun pelaksana baru, tetapi SOP tersebut
belum sesuai tata naskah dalam penyusunannya, ada
jadwal dan laporan pelaksanaan
Ada rekapan hasil evaluasi dengan menggunakan ceklist
namun belum ada tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM dan
Pelaksana tugas yang baru
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas,
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan
tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan
lintas sektor dalam forum lokakarya mini bulanan
maupun tribulanan ( undangan Lokakarya mini bulanan,
notulen, daftar hadir, foto kegiatan)
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai. Belum semua
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
memahami tujuan, sasaran dan tata nilai
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP tentang pelaksanaan pembinaan kepada
pelaksana pada saat pra lokmin (dilampirkan notulen,
daftar hadir dan foto kegiatan)
Ada KA dan SOP Pembinaan namun belum tertulis
dengan jelastentang tentang tujuan, tahapan dan teknis
pelaksanaan kegiatan pembinaan.
Ada bukti pelaksanaan pembinaan dalam bentuk buku

dan jadwal pembinaan dilakukan dalam forum pra
Lokmin
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi lintas program dan
lintas sektor melalui lokakarya mini, tetapi belum ada
disertai notulen yang lengkap. Pelaksanaan sosialisasi
belum berpedoman pada rencana tahapan pelaksanaan,
jadwal kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan

lintas sektor dan disertai dengan foto kegiatan, namun
notulennya belum sesuai dengan topik kegiatan
Ada bukti rekapan adanya kesepakatan peran lintas

program dan lintas sektor yang dibahas pada lokmin
lintas program dan lokmin lintas sektor tetapi belum
dilengkapi dengan urat, notulen, daftar hadir dan foto
kegiatan
Belum ditemukan bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor,
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM dan
belum dilakukan pada semua kegiatan.
Ada hasil analisis risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM dan
belum dilakukan pada semua kegiatan.
Ada dokumen rencana pencegahan dan minimalisasi
risiko disertai dengan foto kegiatan dan belum dilakukan
pada semua kegiatan
Ada rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi

risiko dengan bukti pelaksanaan, tetapi karena
analisisnya kurang optimal maka kurang dalam
pembuktian pelaksanaannya
Ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko disertai dengan berita acara
pelaksanaan evaluasi dan foto kegiatan, tetapi belum
menerangkan apa, bagaimana, metode yang digunakan,
kapan dan kepada siapa dilakukan serta tentang apa
evaluasi dilakukan
Belum ada bukti pelaporan tindak lanjut terhadap

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
Telah ada rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan

masyarakat tetapi belum mengacua pada tata naskah
dalam penyusunannya
Ada jadwal SMD, surat tugas untuk pelaksanaan SMD,
laporan hasil SMD dan foto kegiatan, tidak ada bukti
keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader dalam SMD,
MMD dalam monitoring dan evaluasi kegiatan UKM,
Dalam wawancara membuktikan keikutsertaan tokoh
masyarakat/kader dalam dalam SMD, MMD, lokmin
perencanaan, dalam monitoring dan evaluasi kegiatan
UKM sebagai peserta
Ada SK komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

UKM, notulensi belum lengkap
Ada bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas yang

bersumber dari swadaya masyarakat/swasta yang dapat
dilihat di Posyandu berupa PMT (berdasarkan
wawancara Linsek) namun belum diDokumentasi
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada RUK untuk tahun 2018 (karena data yang
ditampilkan tahun 2017), yang menggambarkan rencana
puskesmas per program
RUK dan RPK sudah ada serta terintegrasi dengan
program yang lain dan ada kejelasan per program UKM
Belum ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat (dokumentasi hanya
untuk UKM tidak terlihat dokumen aslinya)
Ada kerangka acuan kegiatan tiap program UKM
Sudah disusun jadwal kegiatan untuk setiap kegiatan

UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat (dilampirkan
dokumen notulen, daftar hadir)
Kajian kebutuhan masyarakat dan harapan sudah

dilakukan, tetapi belum ditindaklanjuti dengan
penentuan prioritas kegiatan dan telaah staf
Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan pada
masyarakat dan sasaran
RPK 2017 sudah ada dan memuat semua kegiatan yang

tertera di dalam SK penetapan jenis-jenis kegiatan.
Sudah ada kajian penyesuaian kegiatan dengan

kebutuhan dan harapan masyarakat, tetapi kajiannya
kurang mendalam
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP monitoring, rekapan bukti pelaksanaan
kegiatan tiap bulan, notulen, daftar hadir, foto kegiatan
(tiap bulan)
Belum ada ketetapan dan panduan monitoring, ada SOP
monitoring, dokumen jadwal dan pelaksanan kegiatan,
jadwal pertemuan UKM (pra lokmin)
Ada SOP pembahasan hasil monitoring, bukti hasil
pembahasan dan rekomendasi hasil monitoring tiap
bulan
Ada tindak lanjut hasil monitoring perbulan tetapi belum

diintegrasikan di dalam lokakarya mini bulanan dan
tribulanan. Belum dilampirkan undangan, jadwal
kegiatan, notulensi, daftar hadir, foto kegiatan dari
tindak lanjut hasil monitoring
Belum ada ketetapan dan panduan perubahan rencana

kegiatan, ada SOP perubahan rencana kegiatan, belum
ada dokumen pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Ada foto kegiatan, belum ada lampiran dokumentasi

Belum dilampirkan undangan, jadwal kegiatan,
notulensi, daftar hadir, foto kegiatan dari keseluruhan
proses dan hasil monitoring
Ada notulen dan daftar hadir dari lokakarya mini
bulanan dan tribulanan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan lampiran uraian jabatan Penanggung jawab
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Ada SK dan lampiran uraian jabatan pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Ada uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab dan
kewenangan dari penangung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana program esensial dan pengembangan
Ada uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab dan
kewenangan dari penangung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana program esensial dan pengembangan,
tetapi belum spesifik tentang tugas integrasi
Ada notulen, daftar hadir dan foto kegiatan dari
sosialisasi uraian tugas kepada pelaksana tugas
Ada foto buku ekspedisi penyampaian uraian tugas,
tetapi belum diketahui oleh kepala puskesmas
Ada undangan, notulen, daftar hadir dan foto kegiatan

dari sosialisasi uraian tugas kepada lintas program
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil monitoring terhadap penanggung
jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka yang dilakukan oleh kepala puskesmas
Ada hasil monitoring terhadap pelaksana dalam

melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas yang
dilakukan oleh penangung jawab UKM Puskesmas
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring oleh

kepala puskesmas jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. Tidak ada dokumentasi KA, jadwal
pelaksanaan, undangan, notulensi, daftar hadir, foto
kegiatan
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring oleh

pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas jika
terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh pelaksana. Tidak ada dokumentasi KA, jadwal
pelaksanaan, undangan, notulensi, daftar hadir, foto
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang
terhadap uraian tugas
Belum ada bukti pelaksanaan kajian ulang terhadap
uraian tugas dan hasil tinjauan ulang karena belum
saatnya (sesuai SK Kaji ulang akan dilakukan setahun
sekali)
Belum ada hasil tinjuan uraian tugas yang ditinjau ulang
karena belum saatnya
Belum ada Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program
maupun lintas sektor dan peran masing-masing untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Ada identifikasi hasil uraian peran lintas program untuk

tiap program Puskesmas
Ada identifikasi uraian peran lintas sektor untuk tiap

program Puskesmas
Ada KA peran lintas program dan lintas sektoral
Ada surat undangan, notulen, daftar hadir dan foto

kegiatan untuk mengkomunikasikan program UKM
lintas sektor dan lintas program
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi program tetapi
sistematika dan penulisan belum sempurna sesuai
dengan tatanaskah yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Ada surat undangan, notulen, daftar hadir dan foto

kegiatan untuk mengkomunikasikan program UKM
lintas sektor dan lintas program
Ada foto kegiatan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran (tetapi belum
ada undangan, jadwal kegiatan, notulensi, daftar hadir)
Ada hasil evaluasi pelaksanaan koordinasi lintas sektor

dan lintas program tetapi belum ada hasil tindak lanjut
dan buktinya
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas
Ada SOP tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur

yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Ada SOP dan bukti bahwa peraturan perundangan dan

pedoman-pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal
Belum semua catatan atau rekaman yang merupakan

hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada SOP tentang prosedur monitoring dan ada bukti

pelaksanaan monitoring, tetapi tidak ada jadwal
monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum optimal
memahami kebijakan dan prosedur monitoring terkait
manfaatnya dengan terhadap mutu layanan puskesmas.
Monitoring belum dilakukan dengan mekanisme PDCA
sehingga langkah langkah tersebut belum di tuangkan
dalam SOP
Telah ada bukti Penanggung jawab melakukan

monitoring meskipun belum sesuai dengan SOP yang
ditetapkan
Dilaksanakan evalusi dan tindak lanjut dan
didokumentasikan walaupun monitoring tidak dilakukan
melalui mekanisme PDCA
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas
Ada SOP prosedur evaluasi kinerja tetapi tetapi
sistematika dan penulisan belum sempurna
Pemahaman cukup baik dari penanggung jawab UKM
dalam prosedur evaluasi kinerja
Ada hasil Evalusi kinerja secara Periodik namun belum

semua Program UKM
Ada evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi

terhadap UKM puskesmas tetapi belum dilengkapi
dengan instrumen evaluasi kebijakan dan prosedur
evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada panduan namun ada SOP monitoring
pelaksanaan program kegiatan UKM. Ada bukti
pelaksanaan monitoring tetapi belum dilengkapi dengan
jadwal monitoring
Belum semua hasil dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring pelaksanaan kegiatan tiap program UKM
dilakukan dan belum mencakup data kuantitatif
Ada bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan

kegiatan tiap program UKM tetapi belum dilengkapi
dengan dokumen tindak lanjut perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan,
yang ada adalah pengarahan pada pra dan lokakarya
mini bulanan (ada pada nolulensinya). Bukti belum
dilengkapi dengan surat undangan, notulen, daftar hadir
dan foto kegiatan
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja

tetapi belum dilakukan pada semua tiap-tiap program
UKM. Bukti belum dilengkapi dengan surat undangan,
notulen, daftar hadir dan foto kegiatan
Belum ada bukti pelaksana tindak lanjut terhadap hasil

penilaian kinerja
Belum ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan

tindak lanjut.
Belum ada dokumentasi pertemuan untuk membahas

hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas (hanya ada foto yang kurang bermakna)
FAKTA DAN ANALISIS
Ditemukan bukti hasil penilaian kinerja berdasarkan
SPM semester I tetapi indikator yang ada berbeda
dengan penetapan yang ada pada PKP (penilian kinerja
puskesmas)
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja:

lokmin penilaian kinerja semester namun belum tertuang
dalam notulen
Ada bukti rekapitulasi rencana tindak lanjut yang
dikirim ke dinas (dalam buku ekspedisi tertanggal 5 Juli
2018)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK hak dan kewajiban sasaran.
Ada bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran tetapi

belum spesifik tujuan apakah kepada sasaran, pelaksana,
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

telah sepenuhnya memahami aturan tersebut
Belum ada mekanisme penilaian perilaku staf dalam

melaksanakan aturan/tata nilai, walaupun sudah ada
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
Ada bukti tindak lanjut terhadap penilaian perilaku staf
dalam melaksanakan aturan/tata nilai, tetapi belum
menggunakan instrumen yang spesifik dan dianalisis
esmas (KMPP).
REKOMENDASI
1. Perbaiki SK sesuaikan dengan uraian kompetensi yang
mengacu mengacu Permenkes 75 tahun 2014
Analisis menggunakan standar kompetensi dengan mengacu

pada Permenkes 75 tahun 2014
Analisis menggunakan standar kompetensi dengan mengacu

pada Permenkes 75 tahun 2014
REKOMENDASI
Sesuai SK dengan tata naskah yang telah ditetapkan
Buatkan KA sesuai dengan tata yang ditetapkan sehingga

akan lebih jelas dalam pelaksanannya
Penyusuanan SOP sesuai dengan tata yang ditetapkan.
Lakukan tindaklanjut hasil evaluasi dan dokumentasikan

REKOMENDASI
SK harus sesuai dengan tata yang telah ditetapkan
Pelaksanaan pengkomunikasian tujuan, sasaran dan tata nilai

sebaiknya dilakukan melalui kegiatan terpisah dan tidak
berbarengan dengan kegiatan lokakarya mini bulanan
Lakukan kegiatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

sosialisasi tujuan, sasaran dan tatanilai serta buatkan
dokumentasinya
REKOMENDASI
Pembinaan mencakup seluruh kegiatan pembinaan (tidak
hanya ketika Pra lokmin dan lokakarya mini bulanan)
Penyusunan KA dan SOP sesuai dengan tata yang ditetapkan

serta tuliskan dengan jelas langkah-langkah pembinaan
mencakup seluruh kegiatan pembinaan (tidak hanya
lokakarya mini bulanan)
Buatkan dokumentasi pembinaan yang lebih dapat dianalisis
dan bukan hanya dalam forum pra lokmin
Buatkan notulen secara lengkap sesuai agenda serta

pelaksanaan sosialisasi harus sesuai dengan rencana/tahapan
pelaksanaan, dan jadwal kegiatan UKM
Buatkan notulen secara lengkap sesuai dengan topik

pembahasan pertemuan
Buat peran lintas sektor sesuai pedoman penyelenggaraan

UKM Puskesmas dan dituangkan dalam SK serta uraian
tugas dan perannya.
Lakukan evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan koordinasi
lintas sektor dan lintas program secara terpisah,
dokumentasikan dalam catatan buku kerja/notulensi, berikan
foto situasi melakukan evaluasi dan buat daftar hadir
REKOMENDASI
Buat identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat untuk semua program UKM dan
pertajam kemampuan untuk melakukan analisis resiko
Buat analisis risiko terhadap lingkungan dan masyarakat

untuk semua program UKM dan pertajam kemampuan untuk
melakukan analisis resiko
Buat rencana pencegahan dan minimalisasi risiko terhadap
pertajam kemampuan untuk melakukan rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko
Buat rencana pencegahan dan minimalisasi risiko terhadap
pertajam kemampuan untuk melakukan rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko sehingga pelaksanaan pencegahan
dan minimalisasi resko menjadi optimal
Evaluasi upaya pencegahan dan minimalisasi resiko

ditingkatkan untuk menerangkan apa, bagaimana, metode
yang digunakan, kapan dan kepada siapa dilakukan serta
tentang apa evaluasi dilakukan.
Buatkan Bukti pelaporan disertai dengan pencatatan yang

lengkap dan jelas pada buku ekspedisi dan dilakukan evaluasi
terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
REKOMENDASI
Sesuaikan SK dengan tata yang ditetapkan
Sesuaikan KA dan SOP dengan tata yang ditetapkan
Libatkan masyarakat untuk berran dalam SMD dan MMD,

Berikan foto kegiatan, bukti buku tugas dari pelaksana ada
tanda tangan keluarga atau sasaran survei, ada tanda tangan
RT/RW/Desa.
Buat SK sesuai Tatanaskah yang telah ditetapkan dan buat

notulen sesuai dengan Topik pembahasan lokmin
Dokumentasikan semua kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta
kontribusi swasta.
REKOMENDASI
Dokumentasikan RUK tahun 2018 dan 2019 yang
menggambarkan rencana puskesmas per program (karena
data yang ditampilkan adalah 2017)
RUK dan RPK tahun 2017 sudah terintegrasi dengan
program yang lain, hanya pemahaman tentang manajemen
puskesmas perlu ditingkatkan terutama timing penyusunan
RUK dan RPK
Dokumentasikan seluruh aspek yang ada di RUK dan RPK
terutama sumber pembiayaan
Penyusunan KA sesuai dengan tata yang ditetapkan
Pemahaman tentang manajemen puskesmas perlu

ditingkatkan pada seluruh staf
REKOMENDASI
Dokumentasi kegiatan kajian kebutuhan masyarakat meliputi
kerangka acuan, undangan, jadwal kegiatan, notulensi, daftar
hadir, foto kegiatan)
Pelajari Permenkes nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas sehingga optimal dalam melakukan
kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
Perlu dilampirkan pula bukti hasil kajian kebutuhan dan
harapan masyarakat pada RUK tahun 2018 sehingga menjadi
RPK tahun 2018
Perlu dilampirkan bukti hasil kajian kebutuhan dan harapan

masyarakat pada RUK tahun 2018 sehingga menjadi RPK
tahun 2018, demikian juga dengan RUK tahun 2019
Pelajari Permenkes nonor 44 tahun 2016 tentang Pedoman

Manajemen Puskesmas sehingga optimal dalam melakukan
kajian kebutuhan dan harapan masyarakat. Secara umum
perlu juga peningkatan pemahaman terhadap kriteria, pokok
pikiran, elemen penilaian.
REKOMENDASI
Penyusunan SOP sesuai dengan tata naskah yang ditetapkan.
Buat buku monitoring kesesuaian antara jadwal dan
pelaksanaan kegiatan
Susun ketetapan dan panduan monitoring dan SOP sesuai
dengan tata naskah yang ditetapkan. Buat buku monitoring
kesesuaian antara jadwal dan pelaksanaan kegiatan.
Pindahkan bukti rekapan bukti pelaksanaan kegiatan tiap
bulan, notulen, daftar hadir, foto kegiatan (tiap bulan) ke
elemen ini (lampirkan surat undangan dan kerangka acuan
pelaksanaan)
Penyusunan SOP sesuai dengan tata naskah yang ditetapkan.
Buat buku monitoring kesesuaian antara jadwal dan
pelaksanaan kegiatan.Lampirkan bukti hasil monitoring tiap
bulan, notulen, daftar hadir, foto kegiatan (tiap bulan) ke
elemen ini (lampirkan surat undangan dan kerangka acuan
pelaksanaan) .
Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor

untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasar
hasil monitoring dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan.
Susun ketetapan dan panduan perubahan rencana kegiatan

dan SOP sesuai dengan tata naskah yang ditetapkan.
Lampirkan bukti rekapan bukti perubahan rencana kegiatan,
notulen, daftar hadir, foto kegiatan, surat undangan dan
kerangka acuan pelaksanaan.
Lampirkan undangan, jadwal kegiatan, notulensi, daftar

hadir, foto kegiatan dari keseluruhan proses dan hasil
monitoring
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi

perubahan rencana kegiatan pada dokumentasi lokakarya
mini diberi tanda.Secara umum perlu juga peningkatan
pemahaman terhadap kriteria, pokok pikiran, elemen
penilaian.
REKOMENDASI
Penyusunan SK sesuai dengan tata yang ditetapkan
Sesuaikan judul dan isi uraian tugas sehingga

menggambarkan tugas pokok dan tugas integrasi
Buatkan uraian tugas sesuai dengan tugas pokok dan tugas
integrasi
Buatkan formulir pendistribusian uraian tugas kepada

pengemban tugas yang ditanda tangani oleh kepala
puskesmas
Lampirkan undangan, jadwal kegiatan, notulensi, daftar
hadir, foto kegiatan dari keseluruhan sosialisasi uraian tugas
kepada lintas program
REKOMENDASI
Buatlah formulir hasil monitoring terhadap penanggung
jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian tugas
mereka yang dilakukan oleh kepala puskesmas
Buatlah formulir hasil monitoring terhadap pelaksana dalam

pelaksanaan uraian tugas mereka yang dilakukan oleh
penangung jawab UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penangung jawab UKM

melaksanakan rencana tindak lanjut perbaikan uraian tugas
dengan melampirkan dokumentasi KA, jadwal pelaksanaan,
undangan, notulensi, daftar hadir, foto kegiatan

melaksanakan rencana tindak lanjut perbaikan uraian tugas
dengan melampirkan dokumentasi KA, jadwal pelaksanaan,
undangan, notulensi, daftar hadir, foto kegiatan
REKOMENDASI
SK harus sesuai dengan tatanaskah yang telah ditetapkan
Lakukan proses pelaksanaan kajian ulang terhadap uraian
tugas Minimal setiap enam bulan
Lakakukan tinjauan terhadap uraian tugas minimal enam

bulan sekali
Segera buatkan revisi uraian tugas jika telah dilakukan

tinjauan ulang
REKOMENDASI
menginformasi kriteria, peran aktif agar lintas sektor
mengetahui peran dan tangung jawab dalam pelaksanaan
program UKM. Sosialisasikan hasil identifikasi kepada pihak
terkait

menginformasi kriteria, peran aktif agar lintas program
mengetahui peran dan tangung jawab dalam pelaksanaan
program UKM. Sosialisasikan hasil uraian peran lintas
program kepada setiap pelaksana
Sosialisasikan hasil uraian peran lintas sektor pada setiap

lokakarya mini tribulanan dan pada setiap event lintas sektor
lainnya
Penyusunan KA sesuai dengan tata yang ditetapkan
Maksimalkan penguatan komunikasi lintas sektor dan lintas

program mengingat positifnya dukungan lintas sektor dan
banyaknya event yang dapat menjadi media untuk
mengkomunikasikan hal tersebut. Secara umum perlu juga
peningkatan pemahaman terhadap kriteria, pokok pikiran,
elemen penilaian.
REKOMENDASI
Penyusunan KA dan SOP sesuai dengan tata yang ditetapkan,
sesuai dengan dokumen penyusunan akreditasi yang
ditetapkan Kepala Puskesmas. Maksimalkan penguatan
komunikasi lintas sektor dan lintas program mengingat
positifnya dukungan lintas sektor dan banyaknya event yang
dapat menjadi media untuk mengkomunikasikan hal tersebut
Maksimalkan penguatan komunikasi lintas sektor dan lintas

program mengingat positifnya dukungan lintas sektor dan
banyaknya event yang dapat menjadi media untuk
mengkomunikasikan hal tersebut.
Lakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor secara
terpisah, dokumentasikan dalam catatan buku
kerja/notulensi, berikan dokumentasi undangan, jadwal
kegiatan, notulensi, daftar hadir
Lakukan evaluasi dan koordinasi lintas sektor dan lintas

program secara terpisah,
REKOMENDASI
Penyusunan SOP sesuai dengan tata yang ditetapkan
Penyusunan SOP tentang peraturan perundangan dan

pedoman-pedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal didasarkan pada penetapan tata naskah
oleh Kepala Puskesmas
Dokumentasikan semua catatan dan rekaman hasil
pelaksanaan kegiatan (lokakarya mini tribulanan dan kegiatan
lintas sektor lain yang ada) harus disimpan dan dikendalikan.
Secara umum perlu juga peningkatan pemahaman terhadap
kriteria, pokok pikiran, elemen penilaian.
REKOMENDASI
Penyusunan SOP sesuai dengan tata yang ditetapkan tersebut.

Perlu dilengkapi dengan format cecklist untuk memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan monitoring
Lakukan monitoring sesuai dengan prosedur dan kebijakan
yang sudah di tetapkan terutama dengan menganut
mekanisme PDCA dan tuliskan dalam SOP
Laksanakan monitoring sesuai dengan SOP yang sudah di

tetapkan
Lakukan evaluasi, tindak lanjut dan didokumentasikan serta

dilakukan melalui mekanisme PDCA. Secara umum perlu
juga peningkatan pemahaman terhadap kriteria, pokok
pikiran, elemen penilaian.
REKOMENDASI
Penyusunan SK sesuai dengan tata naskah yang ditetapkan
Penyusunan SK sesuai dengan tata naskah yang ditetapkan
Tingkatkan kemampuan penanggung jawab UKM dalam

pemahaman kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja melalui
pelatihan dan on the job training
Perlu dilakukan evaluasi kinerja untuk semua program UKM
Perlu penetapan kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun dengan
menggunakan instrumen evaluasi kebijakan dan prosedur
evaluasi
REKOMENDASI
Penyusunan SOP sesuai dengan tata yang ditetapkan dan
perlu dilengkapi dengan format cecklist untuk memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan monitoring
Lakukan dokumentasi bukti tindak lanjut hasil monitoring

pelaksanaan kegiatan tiap program UKM dan pertajam
dengan penyusunan instrumen yang mencakup data
kuantitatif dan kualitatif
Lakukan monitoring secara optimal mencakup data
kuantitatif dan kualitatif dan lakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil analisis hasil monitoring
REKOMENDASI
Perlu ada wadah atau pertemuan sendiri untuk melakukan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan oleh
penanggung jawab UKM Puskesmas. Lengkapi pelaksanaan
arahan dengan surat undangan, notulen, daftar hadir dan foto
kegiatan
Lakukan monitoring kinerja secara optimal mencakup data

kuantitatif dan kualitatif dan lakukan tindak lanjut pada tiap-
tiap program UKM. Lengkapi kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerjadengan surat undangan, notulen, daftar
hadir dan foto kegiatan
Hasil penilaian kinerja yang dihasilkan berdasarkan

monitoring dan evaluasi kinerja perlu ditindak lanjuti oleh
penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana, serta
dibuktikan dengan dokumentasi pelaksanaan tindak lanjutnya
(dilampiri dengan surat undangan, notulen, daftar hadir dan
foto kegiatan tindak lanjut tersebut)
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut

didokumentasikan dan dibuat per program UKM (dilampiri
dengan surat undangan, notulen, daftar hadir dan foto
kegiatan hasil kegiatan dan tindak lanjut tersebut).
Perlu dilakukan pertemuan utuk membahas hasil penilaian
kinerja bersama dengan kepala puskesmas dan
mendokumentasikannya. Lakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas dan didokumentasikan serta dilakukan melalui
mekanisme PDCA. Secara umum perlu juga peningkatan
pemahaman terhadap kriteria, pokok pikiran, elemen
penilaian.
REKOMENDASI
Pelajari Permenkes nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas sehingga pemahaman penilaian
kinerja puskesmas optimal. Secara umum perlu juga
elemen penilaian.
Buatkan Notueln yang memuat bahasan tetang penilaian

kinerja semester
Tingkatkan terus pendokumentasian terhadap semua kegiatan
REKOMENDASI
Penyusuanan SK sesuai dengan tata naskah yang ditetapkan
Dokumentasikan bukti komunikasi hak dan kewajiban

sasaran secara spesifik ditujukan kepada sasaran, pelaksana,
REKOMENDASI
Penulisan SK disesuaikan dengan tata naskah yang ditetapkan
Perlu terus dilakukan sosialiasi secara rutin dan

berkesinambungan (dibuktikan dengan dokumentasi
undangan, notulensi, jadwal kegiatan, daftar hadir, foto
kegiatan)
Menyusun mekanisme penilaian perilaku staf dalam
melaksanakan aturan/tata nilai dan mengintegrasikannya
dengan pelaksanaan monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. Perlu
elemen penilaian. Perlu dilengkapi dengan rencana
pengembangan staf
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut
jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut berdasarkan kajian dan analisis sesuai kaidah
sehingga menghasilkan kinerja yang optimal. Pelajari
Permenkes nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas sehingga pemahaman penilaian
kinerja puskesmas optimal. Secara umum perlu juga
elemen penilaian.
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya Pembuatan Notulen harus memuat topik bahasan yang
pelaksana melakukan pertemuan membahas perbaikan yang perlu dilakukan , ada bukti notulen hasil diagendakan
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. pertemuan, daftar hadir dan foto kegiatan #REF!
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Belum ada panduan namun telah ada SOP evaluasi kinerja dan Buat panduan, lakukan evaluasi kinerja dengan menggunakan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja berdasarkan SPM Permenkes nomor 43 tahun 2016 untuk penetapan indikator
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada kinerja UKM.
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan #REF!
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum ada bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja Buktikan keterlibatan penangungjawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk dengan pendekatan PDCA. pelaksana dalam peningkatan kinerja dengan pendekatan PDCA #REF!
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. (berupa cecklist kegiatan, notulen, daftar hadir dan foto kegiatan)
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum ada bukti adanya pertemuan penyusunan rencana Buktikan adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis dan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja berdasarkan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja pendekatan PDCA (berupa cecklist kegiatan, undangan, notulen, #REF!
kinerja. daftar hadir dan foto kegiatan)
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum ada bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing- Buktikan adanya kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja masing program UKM masing program UKM (berupa cecklist kegiatan, undangan,
secara berkesinambungan. notulen, daftar hadir dan foto kegiatan). Secara umum perlu juga #REF!
peningkatan pemahaman terhadap kriteria, pokok pikiran, elemen
penilaian.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : LEKOK
Kab./Kota : KABUPATEN PASURUAN
Tanggal : 17 S/D 21 JULI 2018
Surveior : dr. EKO HARIAWAN

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SK Pelayanan Klinis ada ( SK Payung) , SOP Pendaftaran ada,
Buku panduan ada
ada Bagan alur pendaftaran
Bukti sosialisasi ada, Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
belum ada, Pemahanan petugas baik
Belum semua pasien memahami alur pendaftaran
ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei

pasien, hasil survei ada.
Belum ada Bukti pertemuan pembahasan survei, RTL, Bukti
pelaksanaan RTL
ada SOP identifikasi pasien, pelaksanaan identifikasi pasien
sesuai SOP
ada Media informasi di tempat pendaftaran
Belum ada Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di

tempat pendaftaran
ada SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain,
Logbook ada, tp evaluasi belum ada
ada informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat

rujukan ada.
Belum ada Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
ada Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
Proses pendaftaran pasien, memerhatikan hak-hak pasien,

Bukti sosialisasi kepda petugas belum ada, pemahaman
petugas belum semua memahami
Belum da Bukti penyampaian informasi tetang hak dan

kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
Persyaratan kompetensi ada, petugas memenuhi syarat
Ada Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, pola

ketenagaan.
Proses pendaftaran pasien ramah, tanggap dan efisien.
Ada SK Ka Puskesmas, Panduan ttg koordinasi pelayanan

klinis, Belum ada bukti pelaksanaan koordinasi
ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada

pasien, maupun karyawan melalui rapat
ada SOP alur pelayanan pasien, ada bukti sosialisasi alur

pelayanan, namun belum ada evaluasi,
Ada Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis,

namun pemahaman pasien masih kurang.
ada brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan
ada MOU, reg rujukan

Belum ada bukti Pertemuan, ada Hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
Belum ada Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan dalam pelayanan.
Belum ada upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
ada SOP pengkajian awal klinis
ada pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang

memberikan pelayanan klinis, persyaratan kompetensi
ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan,
Tidak ada pengulangan yang tidak perlu. SOP Pengkajian

mencerminkan pencegahan pengulangan yg tidak perlu
SK Ka Puskesmas Yang menetapkan informasi yg harus ada

dalam rekam medis ada, Bukti pelaksanaan pertemuan ada
ada SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
Ada Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi

tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait
ada SOP Triase, pelaksanaan belum sesuai SOP
ada kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, ada

bukti pelaksanaan
Pasien diprioritaskan sesuai urgensi, Belum sesuai SOP
ada SOP rujukan pasien emergensi, bukti resume rujukan.
Bukti kelengkapan STR, SIP, SIK ada
ada tim interprofesi bila dibutuhkan, namun belum sesuai

SOP
ada SOP pendelegasian wewenang klinis
Ada Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
ada Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar

inventaris peralatan klinis di Puskesmas
ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan

yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat belum sesuai
ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,

SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.Kebijakan
pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable.
Ada SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Bukti sosialisasi ada undangan , daftar hadir dan notulen rapat,

Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan layanan terpadu, namun belum
semua petugas
Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis ada, belum ada

Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
belum ada Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi
belum ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Belum semua Proses penyusunan rencana layanan: melibatkan

pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan
bersama pasien.
Rencana layanan belum semuanya disusun dg jelas
Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan belum

semuanya disusun dg pertimbangan kebutuhan pasien
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)
Ada SOP Pelayanan terpadu, Ada Bukti Kajian (SOAP) oleh

masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien.Namun
belum semua RM memuat hal itu
Belum semua ada Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing
anggota tim terhadap kondisi pasien, dg pentahapan waktu
yang direncanakan)
Belum semua Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam
medis
ada Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang
mungkin terjadi selama pelayanan, namun belum semua
ada Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan

risiko pengobatan, namun belum semua
Ada Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam
medis
Ada Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan
dituliskan dalam rekam medis
Ada bukti pelaksanaan informed consent
Daftar tindakan yg perlu inform consent ada , ada Form

informed consent
ada Kebijakan, panduan dan SOP informed consent
Ada Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada

rekam medis
belum ada SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi,
tindak lanjut
ada SK, panduan, dan SOP rujukan
Belum semua Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan

kebutuhan pasien
ada SOP persiapan pasien rujukan
ada Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan,namun belum lengkap
ada Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada

pasien/keluarga
Ada SOP Rujukan, pada rekam medis mencakup informasi
tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan
ada Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
ada Resume klinis pasien yang dirujuk
Resume klinis pasien yang dirujuk: isi resume memuat kondisi

pasien
Resume klinis pasien yang dirujuk: memuat prosedur atau
tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang
diberikan
Resume klinis pasien yang dirujuk: memuat kebutuhan tindak
lanjut
ada Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
ada Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

monitoring dan bukti pelaksanaannya
ada Pedoman pelayanan klinis, dan SOP pelayanan klinis
Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan sesuai SOP
Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP belum ada
Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis ada
Ada Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis
Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan

perkembangan pasien.
Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

Ada bukti pelaksanaan informed consent
ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang

biasa ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan ada
ada Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
ada Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
ada MOU kerjasama
ada SK, Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan

pemberian obat dan/atau cairan intravena
Ada Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan

intravena
ada SK ttg Daftar indikator klinis yang digunakan untuk

pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan

indikator yang ditetapkan
ada Data hasil monitoring dan evaluasi, namun belum lengkap
ada Data analisis hasil monitoring dan evaluasi, namun belum

lengkap
ada Data tindak lanjut, namun belum lengkap
ada SK, Panduan dan SOP identifikasi dan penanganan

keluhan
ada SK dan SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
ada Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut,

namun belum lengkap
ada Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut

keluhan, namun belum lengkap
ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis untuk

menghindari pengulangan yg tidak perlu
Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan, sesuai

SK dan SOP
Pendokumentasian dalam rekam medis lengkap, sehingga

tidak terjadi pengulangan yg tidak perlu
ada SK Kepala Puskesmas dan Panduan tentang hak dan

kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang
penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. Ada Form menolak pengobatan
Belum ada Bukti dokumentasi Pelaksanaan pemberian
informasi tentang konsekuensi keputusan untuk menolak dan
tidak melanjutkan pengobatan
Belum ada Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung

jawab berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
Belum ada Pelaksanaan pemberian informasi tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat

dilakukan di Puskesmas.
ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai

kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
adaSK dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas
ada Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien

selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Ada Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik

pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis,
namun belum semua RM
ada Catatan pada rekam medis yang membuktikan

pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen
pra bedah)
Ada Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan

pembedahaan, namun belum semua RM
ada Bukti penyampaian informasi/edukasi pada

pasien/keluarga sebelum pembedahan, namun belum semua
RM
ada bukti pelaksanaan informed consent dalam RM
ada SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya belum dicatat

dalam rekam medis
Tidak ada bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam
medis
ada Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien

selama pembedahan dan setelah pembedahan, tidak semua RM
Ada SK Ka Puskesmas,dan Pedoman ttg kewajiban
melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien, belum semua
ada Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
ada Panduan penyuluhan pada pasien, namun belum lengkap
ada Metode pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan

pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
belum ada Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien
Ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian

makanan pada pasien rawat inap
Ada SOP penyediaan makanan pada pasien, ada Bukti

pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai prosedur
Belum ada bukti catatan asesmen status gizi pasien pada

rekam medis (ADIME)
Tidak ada Variasi pilihan makanan
Belum semua ada Bukti pemberian edukasi tentang

pembatasan diit pasien untuk pasien yang memerlukan
pembatasan diit, bila keluarga menyediakan makanan
ada SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
Tidak ada Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan

ada Distribusi makanan, ketepatan waktu distribusi makanan
Belum semua ada Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien

dengan risiko nutrisi dan pelaksanaannya
Ada SOP asuhan gizi, ada Catatan pada rekam medis yang
menunjukkan kerjasama antar profesi yang menangani dalam
perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi,
namun tidak semua RM
Ada Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan
dilakukannya monitoring pelaksanaan asuhan gizi, namun
tidak semua rekam medis
Tidak ada Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi
dalam rekam medis
ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
ada SK tentang penetapan penanggung jawab dalam

pemulangan pasien
ada Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
ada Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak
lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik, Register belum ada
ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan

rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan. Bukti penyampaian
informasi tidak ada. Register belum ada
Belum ada Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut

layanan ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk
ke faskes yang lain
Dalam catatan rekam medis belum ada tertulis bukti
pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan,
tidak semua rekam medis
Tidak ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya
evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis)
ada SK dan SOP tranportasi rujukan. Ada Bukti dilakukan

identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan
Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang pilihan tempat

rujukan (informed choice)
ada SK, Panduan dan SOP rujukan, kriteria pasien-pasien

yang perlu/harus dirujuk. Bukti pelaksanaan rujukan sesuai
kriteria rujukan
ada Bukti pelaksanaan informed consent rujukan, namun tidak
semua rekam medis
ien (LKPP).
REKOMENDASI
Melengkapi Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
Sosialisasikan pasien memahami alur pendaftaran
Melengkapi Bukti pertemuan pembahasan survei, RTL, Bukti

pelaksanaan RTL
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat

pendaftaran
Laksanakan sesuai SOP
Melengkapi Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan

fasilitas rujukan lain
REKOMENDASI
Meningkatkan pemahaman semua petugas Puskesmas
Melengkapi Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban

pasien kepada pasien dan petugas
Melengkapi bukti pelaksanaan koordinasi
REKOMENDASI
Laksanakan evaluasi
Meningkatkan pemahaman pasien
REKOMENDASI
Melengkapi bukti Pertemuan staff Puskesmas
Melengkapi Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan dalam pelayanan.
Melengkapi upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Laksanaan sesuai SOP
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi
Lakukan evaluasi , dan tindak lanjut terhadap evaluasi
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
REKOMENDASI
Rencana layanan melibatkan semua pasien
Rencana layanan disusun dengan jelas untuk semua pasien
Rencana layanan disusun dengan pertimbangan kebutuhan untuk

semua pasien
Melengkapi SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan (informed choice)
REKOMENDASI
Melengkapi semua RM agar berisi SOAP
Melengkapi Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim

terhadap kondisi pasien, dg pentahapan waktu yang direncanakan)
Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Melengkapi Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang
mungkin terjadi selama pelayanan
Melengkapi bukti pemberian informasi tentang efek samping dan

risiko pengobatan
REKOMENDASI
Melengkapi SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak

lanjut
REKOMENDASI
Melengkapi Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan

pasien
Melengkapi Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan audit compliance thd SOP

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Melengkapi data monitoring
Melengkapi analisa data

Melengkapi tindak lanjut
REKOMENDASI
Melengkapi Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Melengkapi dokumen Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak

lanjut
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Melengkapi Bukti dokumentasi Pelaksanaan pemberian informasi

tentang konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan
Melengkapi pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan

dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Melengkapi pemberian informasi tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
REKOMENDASI
Melengkapi semua Rm dengan pemberian Anestesi
REKOMENDASI
Melengkapi Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan

pembedahaan
Melengkapi Bukti penyampaian informasi/edukasi pada

pasien/keluarga sebelum pembedahan
prosesnya dicatat dalam rekam medis
Melengkapi laporan operasi dalam rekam medis
Melengkapi semua rekam medis,dengan bukti pelasanaan monitoring

REKOMENDASI
Melengkapi bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
Membuat Panduan penyuluhan pada pasien
Melengkapi Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien
REKOMENDASI
Melengkapi variasi makanan
Melengkapi bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien

untuk pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila keluarga
menyediakan makanan
REKOMENDASI
Melaksanakan Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan

REKOMENDASI
Melengkapi bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko
nutrisi dan pelaksanaannya
Melengkapi semua RM
Melengkapi Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan

dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi
Melengkapi Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam

rekam medis
REKOMENDASI
Pelaksanaan sesuai SOP
Melengkapi bukti penyampaian informasi
REKOMENDASI
Melengkapi Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan

ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang
lain
Melengkapi catatan rekam medis bukti pemahaman pasien/keluarga
tentang edukasi yang diberikan
Melengkapi evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian

informasi pada pasien/keluarga pasien
REKOMENDASI
Melengkapi bukti penyampaian informasi tentang pilihan tempat

rujukan (informed choice)
Melegkapi semua RM
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan K
Puskesmas : LEKOK

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia, Ada SOP pemeriksaan laboratorium, ada brosur
pelayanan laboratorium
Ada Pola ketenagaan, ada persyaratan kompetensi, ada ketentuan

jam buka pelayanan, jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang
ada pada pola ketenagaan
Ada Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium, dan

Petugas Lab memenuhi syarat
Petugas yang melakukan interpertasi hasil: dokter, dan sesuai

dengan persyaratan kompetensi: sudah dilatih/berpengalaman
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK dan panduan pelayanan laboratorium serta SOP

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
Ada SOP pemeriksaan laboratorium
Belum ada Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur

pelayanan lab, dan tindak lanjutnya
Ada Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Ada Kebijakan pelayanan lab diluar jam kerja dan SOP pelayanan
di luar jam kerja
Ada Kebijakan pelayanan lab yang berisiko tinggi, SOP

pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
Belum ada Kebijakan pelayanan lab termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD, Ada SOP
kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas lab. Ada APD di
Lab
Belum ada Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak

lanjutnya
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, Ada SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
Ada SOP pengelolaan reagen
Ada SOP pengelolaan limbah, tetapi belum ada Bukti monitoring

dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito
Belum ada Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

lab yang urgen/gawat darurat
ada Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,

Ada Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan kriteria hasil
lab yang krities, dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis

memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,

memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
Ada SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana

pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis
Ada Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Pelayanan lab memuat juga kebijakan tentang jenis
reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Ada SK Pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, Peletakan

Reagentia sesuai prosedur
Ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium
Ada form lab yang mencantumkan rentang nilai
Dalam MOU ada klausul mewajibkan lab yang bekerja sama

untuk mencantumkan rentang nilai , ada laporan hasil
pemeriksaan lab luar
Belum ada bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan
tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian
mutu laboratorium. Ada SOP pengendalian mutu laboratorium.
PMI dan PME sdh dilaksanakan
Ada Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen
Ada Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau

validasi
Ada Bukti pelaksanaan perbaikan
Ada Bukti pelaksanaan PME, namun sertifikat belum keluar
Ada SOP rujukan laboratorium, ada Bukti pelaksanaan rujukan

lab
Ada bukti pelaksanaan PMI dan PME
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan

laboratorium, ada bukti pelaksanaan Program
Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas

didalamnya memuat program keselamatan/keamanan
laboratorium
Ada SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan

insiden keselamatan pasien di laboratorium, serta bukti
pelaksanaannya
Ada Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. Ada SOP tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Ada Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti

pelaksanaan FMEA dan adanya risk register pelayanan lab)
Belum ada bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja
Belum ada bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi

petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan yang baru
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK,Pedoman, SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunaan obat
ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat, namun belum sempurna
ada SK tentang pelayanan obat 24 jam
ada Formularium obat, mengacu pada Formularium Dinas

Kesehatan Kabupaten
ada bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
ada bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan

obat
Ada kebijakan ttg pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan

menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan
ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
ada SK dan SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
ada Bukti pelaksanaan pengawasan
ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
Ada SOP Pengawasan dan Pengendalian Psikotropika dan

Narkotika, ada Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari
narkotika terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa yang
boleh meresepkan, dan memberikan.
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK dan SOP penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan SOP
ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
ada SOP pemberian informasi penggunaan obat, serta

dilkasanakan sesuai SOP
ada Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau

efek yang tidak diharapkan
ada Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di

rumah
ada SK, Panduan dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
ada Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
FAKTA DAN ANALISIS
ada SOP pelaporan efek samping obat
ada Pendokumentasian efek samping obat
ada SK dan SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek

samping obat, KTD,
Ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD
FAKTA DAN ANALISIS
ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC
ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
ada Laporan dan bukti perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Bukti ketersediaan obat emergency di unit pelayanan

ada SK dan SOP Penyediaan,penyimpanan, monitoring dan
penggantian obat emergensi di unit pelayanan. Ada Daftar obat
emergency
ada bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat

emergensi
FAKTA DAN ANALISIS
Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan
ada SK Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di

Puskesmas
ada SK Pembakuan singkatan yang digunakan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK, Pedoman dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
Ada Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi

kesehatan yang boleh mengakses
Ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap

rekam medis
Pertimbangan pemberian hak akses, sesuai tingkat kerahasiaan

dan keamanan
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi. Hasil
observasi: semua pasien punya rekam medis
SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean,

penyimpanan, dokumentasi rekam medis
SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan

masa retensi rekam medis. SOP penyimpanan rekam medis
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK tentang isi rekam medis,Dalam rekam medis

kelengkapan pengisiian belum semua RM
ada Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya
ada SOP kerahasiaan rekam medis
FAKTA DAN ANALISIS

ada Program/jadual pemantauan fisik lingkungan puskesmas.
Ada SOP pemantauan fisik lingkungan puskesmas. Ada bukti
pelaksanaan.
ada Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana. SOP

pemantauan, ada bukti pelaksanaan pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain,
dan tindak lanjut
Ada Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP

penanggulangan kebakaranSOP ada, latihan kebakaran, Apar ada
4 di Puskesmas
Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana

dan peralatan
Ada Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat

belum ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK,Panduan dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya
ada Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut. Belum punya
MSDS
ada Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS
ada Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan

fisik Puskesmas
ada Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, evaluasi
belum ada Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi
Ada SK, Panduan dan SOP sterilisasi
Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,

tindak lanjut pemantauan
ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
FAKTA DAN ANALISIS
ada Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
ada Jadwal dan SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan

secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Tidak ada Dokumentasi hasil pemantauan
Ada SK Pemeliharaan alat, SOP penggantian dan perbaikan alat

yang rusak
FAKTA DAN ANALISIS

ada Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
memberi pelayanan klinis. Belum ada bukti penghitungan
kebutuhan tenaga
ada SK, Panduan dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan
belum ada Bukti pelaksanaan kredensial, ada bukti bukti

sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
ada Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan
FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,
namun belum ada instrumen, pelaksanaan,proses evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada Bukti analisis, bukti tindak lanjut
Ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis

dalam peningkatan mutu klinis. Ada bukti pelaksanaan perbaikan
mutu
FAKTA DAN ANALISIS
ada Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan

pelatihan
ada bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan

pelatihan
ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti

pelaksanaan evaluasi belum ada
Tidak ada Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis
Ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas
Ada Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang
diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis,
dan tindak lanjut
nis (MPLK).
REKOMENDASI
Melengkapi Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan

lab, dan tindak lanjutnya
Melengkapi Kebijakan pelayanan lab termasuk kebijakan keselamatan
kerja, dan kewajiban penggunaan APD
Melengkapi Bukti monitoring penggunaan APD
Melengkapi bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah
Melengkapi pemantauan
Melakukan evaluasi thd rentang nilai
Melengkapi SOP dan melaksanakan
Melakukan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru

Tidak ada Rekomendasi




Melengkapi RM yang belum terisi lengkap
Melengkapi dokumen pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Melengkapi MSDS
Melengkapi bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut
Melengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut

Melengkapi bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
Melengkapi dokumen hasil pemantauan
Lakukan penghitungan kebutuhan tenaga
Melengkapi bukti pelaksanaan kredensial

Melengkapi instrumen, pelaksanaan,proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
Melengkapi bukti analisis dan tindak lanjut
Melengkapi bukti pelaksanaan evaluasi
Melengkapi Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Melengkapi bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela
Puskesmas : LEKOK

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien. Ada Bukti pertemuan
dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-
tiap unit pelayanan klinis
ada SK penetapan indikator-indikator mutu/kinerja klinis
ada Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan

berkala indikator mutu klinis, namun belum terperinci
Ada bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti

tindak lanjut. Namun belum terperinci
ada bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus

KTD, KTC, KPC, KNC, Belum ada analisis dan tindak
lanjutnya
ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
ada bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC,

KNC, namun belum lengkap
ada Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) , ada register
risiko pelayanan klinis
ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, namun
belum terperinci
ada Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan

pasien, Bukti Pelaksanaan, Belum ada bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS
Belum ada Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan
rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku
petugas klinis, ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak lanjut
Ada Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu
dan keselamatan pasien, Pelaksanaan budaya mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan, belum merata semua
petugas
Ada bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan indikator
mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan
mutu melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide
perbaikan dalam pertemuan-pertemuan
FAKTA DAN ANALISIS

ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
ada Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien, ada bukti Pertemuan
penyusunan program peningkatan mutu klinis yang
melibatkan praktisi klinis
ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

bukti pelaksanaan, bukti monitoring, namun belum ada
bukti evaluasi dan tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada Kebijakan penetapan area prioritas dengan
mempertimbangkan 3 H + 1 P, belum ada bukti
penghitungan penetapan pelayanan prioritas untuk
diperbaiki,
ada Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Ada Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien, Pemahaman tentang
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,belum
semua petugas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang area prirotiasada Bukti
keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam
menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
Ada Rencana program peningkatan mutu klinis pada area

prioritas, bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
penyusunan rencana, namun belum lengkap
Ada Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan

keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun,
namun belum ada bukti pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
Belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program

mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
FAKTA DAN ANALISIS
ada Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis, Ada

bukti pertemuan penyusunan SOP klinis
ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis.
Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi
acuan
Ada referensi yg digunakan
ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis,

namun belum dipahami benar
ada dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik
Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK tentang indikator mutu layanan klinis, ada bukti
pertemuan penyusunan indikator
ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup

aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis, namun belum lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien,
ada target pencapaian mutu klinis yang rasional di

Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan, ada bukti
pertemuan penyusunan indikator
ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan

klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
FAKTA DAN ANALISIS
ada Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik, namun belum lengkap
Ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis,

namun belum lengkap
ada bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, namun belum
lengkap
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan

keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas
ada SK Pembentukan tim, penyusunan program kerja,

pelakasanaan program kerja, ada bukti-bukti pelaksanaan
kegiatan tim mutu
ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim, namun belum lengkap
ada rencana dan program tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS
Ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun secara periodik, namun
belum lengkap
ada Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien,namun belum lengkap
ada bukti analisis penyebab masalah, belum lengkap
ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah
mutu/kinerja, belum lengkap
ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, belum lengkap
ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang

direncanakan dalam program perbaikan mutu
ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan
Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, namun belum
lengkap
ada Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
namun belum lengkap
ada Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika

diperlukan untuk perbaikan layanan klinis, belum lengkap
ada dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, belum lengkap
FAKTA DAN ANALISIS
ada SK, Panduan dan SOP pendistribusian informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ada Bukti pelaksanaan sosialiasiasi
ada sebagian Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
tan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Melengkapi data indikator mutu klinis
Melengkapi monitoring, evaluasi, analisis dan tindak lanjut
Melengkapi bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,

KTC, KPC, KNC
Melengkapi bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
Melengkapi analisis dan upaya meminimalkan resiko
Melengkapi bukti evaluasi dan tindak anjut

REKOMENDASI
Melengkapi bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam

pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
Sosialisasikan Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan
REKOMENDASI
Melengkapi rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti

pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
REKOMENDASI
Melengkapi Kebijakan penetapan area prioritas dengan

mempertimbangkan 3 H + 1 P, bukti penghitungan penetapan pelayanan
prioritas untuk diperbaiki,
Sosialisasikan Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua petugas
Melengkapi rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
keterlibatan dalam penyusun rencanan
Melengkapi bukti pelaksanaan PDCA tiap unit
Melengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
REKOMENDASI
Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP tentang

prosedur penyusunan SOP layanan klinis
REKOMENDASI
Melengkapi bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Melengkapi bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik
Melengkapi Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Melengkapi bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu

REKOMENDASI
Melengkapi uraian tugas masing masing anggota tim

REKOMENDASI
Melengkapi laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
Melengkapi Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Melengkapi bukti analisis penyebab masalah
Melengkapi encana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja
Melengkapi rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
Melengkapi bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
REKOMENDASI
Melengkapi Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

Melengkapi bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator

mutu
Melengkapi bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika

diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Melengkapi Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan

REKOMENDASI
Melengkapi Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! #REF!
5 #REF! #REF!
6 #REF! 290
7 #REF! #REF!
8 #REF! #REF!
9 #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas : LEKOK
Kab./ Kota : KAB.PASURUAN JAWA TIMUR
Tanggal : 17 s/d21 Juli 2018
Surveior
1. DRG. RETNO BUDIASTUTI, MS
2. TITIK KARTININGSIH, SKM, MPH
3. dr EKO HARIAWAN
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Juli - Rekom Puskesmas Lekok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juli - Rekom Puskesmas Lekok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK No.440/004/A/424.072.32/2018 tentang indikator-indikator

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Lengkapi tahapan pelaksanaan survey mawas diri ( instrumen

Tingkatkan dan pahami pelaksanaan perencanaan Puskesmas

Agar menyelaraskan perencanaan program dengan visi/misi

Agar umpan balik disampaikan di papan pengumuman dengan

Tingkatkan pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas

Agar pimpinan terus mendorong adanya inovasi dalam

Ciptakan terus inovasi sebagai kegiatan terobosan utk

Perbaiki dan Tingkatkan pelaksanaannya

Segera menyiapkan SMD/MMD utk menganalisa kebutuhan

AGAR DIBUAT KEBIJAKAN TENTANG MONITORING

Pahami dan Implementasikan

Buat bukti pelaksanaannya ( undangan, Notulen, daftar hadir,

AGAR DIBUAT KEBIJAKANN STRATEGI KOMUNIKASI

PERBAIKI FORM TL/RTL/EVALUASI

Perbaik pelaksanaan dan dokumen bukti kegiatan monitoring

Agar dilakukan evaluasi dan tingkatkan pelaksanaannya.

Lengkapi dokumen Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam

Agar SOP dibuat yg efisien dan efektif

Agar dilakukan dan didokumentasikan arahan-2 pada saat

Agar seluruh kegiatan dilakukan Monev dengan benar

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan