PETUNJUK PENGISIAN

1 Kolom yang harus diisi adalah kolom yang tidak berwarna.

2 Form 1 Kolom a Di kolom a isikan pada JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN denga
Kolom bDisi nama pos pelayanan yang ada di desa
Kolom c Disis dengan v atau x
3 Form 2A Bln 1 Bln 1 yang diisi adalah kolom a, b, c, d dengan data sasaran sedan
Kolom R dan S wajib diiisi
Untuk pengisian perkiraan tanggal melahirkan atau tanggal melahirkan di
Bln 2 No. diisi dengan nomor urut, kolom f sd n diisi dengan v atau x
Bln 3 No. diisi dengan nomor urut, kolom f sd n diisi dengan v atau x
4 Form 3A Tidak perlu diisi
5 Form 2B Bln 1a Pemantauan bulanana anak usia 0 -23 bulan no diisi dengan no u
Kolom V, W , X dan Y wajib diiisi
Untuk pengisian perkiraan tanggal lahir diisi dengan urutan dd/mm/yy
Bln 2a Pemantauan bulanana anak usia 0 -23 bulan no diisi dengan no u
Bln 3a Pemantauan bulanana anak usia 0 -23 bulan no diisi dengan no u
6 Form 3B Tidak perlu diisi
7 Form imunisasi Pemantauan bulanana anak usia 0 -23 bulan no diisi dengan no urut, kolo
8 Form 2C Pemantauan bulanana anak usia > 2 sd 6 tahun, no diisi dengan no urut, k
Kolom d dan e diisi dengan v atau x sesuai dengan usianya
Kolom f diisi dengan v atau x sesuai dengan pengasuhan yang dilakukan p
9 Form Bantu 0 Tidak perlu diisi
10 Form Bantu 1 Tidak perlu diisi
11 Form Bantu 2 Tidak perlu diisi
12 Form Bantu 3 Form ini adalah Laporan Konvergensi Pencegahan Stunting di desa
Tabel 5 Diisi dengan komitmen desa untuk mengalokasikan penggunaan
dan dialokasikan untuk pencegahan stunting (Rupiah) dan masin
TULASI SASARAN dengan jumlah sesuai masing-masing kolom

ngan data sasaran sedangkan kolom f sd kolom n disi dengan v atau x

u tanggal melahirkan diisi dengan urutan dd/mm/yy

diisi dengan v atau x
diisi dengan v atau x

lan no diisi dengan no urut, kolom a, b, c, d, e data sasaran sedangkan kolom h sd q diisi dengan v atau x

an urutan dd/mm/yy
lan no diisi dengan no urut, kolom h sd q diisi dengan v atau x
lan no diisi dengan no urut, kolom h sd q diisi dengan v atau x

isi dengan no urut, kolom h sd r diisi dengan v atau x

o diisi dengan no urut, kolom a,b dan c diisi data sasaran h sd r diisi dengan v atau x
n usianya
suhan yang dilakukan pada bulan itu

Stunting di desa
alokasikan penggunaan Dana Desa di bid Pembangunan Desa dan Pemberdayaan masy Desa Total Aloka
ting (Rupiah) dan masing-masing berapa persen (%)
diisi dengan v atau x

asy Desa Total Alokasi Desa (Rupiah)

FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
RUMAH ANAK ANAK TANGGA IBU HAMIL ANAK ANAK
TOTAL TANGGA IBU 0 - 23 0 - 23 ANAK TIDAK RUMAH TIDAK 0 - 23 0 - 23
RUMAH ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
KATEGORI HAMIL MEMPUNYAI
TANGGA 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
RENTAN RESTI *** JAMINAN
SASARAN GIZI GIZI STUNTING BERSIH JAMBAN JAMINAN AKTA
** KESEHATAN
KURANG BURUK LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

2 1 0 0 0 0
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA

NO NAMA LAYANAN ADA APAKAH
ADA ADA PENIMBANG PENGUKURAN APAKAH ADA LAYANAN 0 - < APAKAH ADA
PEMERIKS PEMBERIAN PEMERIKS ADA KONSELING LAYANAN 3 - 6
AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
AAN IBU PIL FE AAN NIFAS IMUNISASI BADAN TINGGI BADAN RUTIN (PARENTING) TAHUN
HAMIL

b c
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULAN

No Status Hari Perkiraan

No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d
1 1 aisyah R 4/9/2020
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
 Usia Kehamilan

9
e
(Bulan)
BULAN :

Persalinan
Tanggal Melahirkan

f
(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan
ANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Pemeriksaan

g
Kehamilan
11 Maret 2020

Dapat & Konsumsi

h
Pil Fe
i
Pemeriksaan Nifas
Konseling Gizi
j

(Kelas IH)
K

Kunjungan Rumah
Kepemilikan Akses
l
Status Penerimaan Indikator

Air Bersih
Kepemilikan
m

Jamban
n

Jaminan Kesehatan
 Pemeriksaan
Kehamilan kwartal
sebelumnya
Konseling Gizi
(Kelas IH)

Kunjungan Rumah
Kwartal sebelumnya
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BUL

Status
No No Register Nama Ibu Kehmilan
(KIA)
(KEK/RISTI)

a b c
1 1 aisyah R
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : 03 April 2020

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Pemeriksaan Nifas
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
Hari Perkiraan

Akses Air Bersih

Usia Kehamilan

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)
Lahir

Pemeriksaan

Kepemilikan

Kepemilikan
Melahirkan

Kehamilan

(Kelas IH)
(Tgl/Bln/Thn)

Tanggal

Jamban
(Bulan)

Pil Fe
d e f g h i j K l m
09/04/2020 9 12/30/1899 x x x
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
 Jaminan

n
Kesehatan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULA

No Status
No Register Nama Ibu Kehmilan
(KIA) (KEK/RISTI)

a b c
1 1 aisyah R
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
R 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : 03 April 2020

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Hari Perkiraan

Akses Air Bersih

Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Lahir

Kepemilikan

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

(Kelas IH)
Dapat &
Tanggal
(Tgl/Bln/Thn)

Jamban
(Bulan)

Rumah
Nifas
d e f g h i j K l m
09/04/2020 9 12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
 Jaminan

n
Kesehatan
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMAN
KUARTAL KE

Usia Kehamilan dan Persalinan

No Register (KIA)
Status

Usia Kehamilan
No Nama Ibu Kehmilan
(KEK/RISTI)

(Bulan)
a b c d
1 1 aisyah R 9
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
PITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
KUARTAL KE ……………. BULAN ………………………. sd BULAN ###

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas
Tanggal Melahirkan

Kepemilikan Akses
Pemeriksaan Nifas
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
Kehamilan

Air Bersih
Pil Fe

IH)
e f g h i j k l
12/30/1899 T T TS T T T T
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
 12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899
12/30/1899

umlah Diterima 0 0 0 0 0 0 0
mlah Seharusnya 1 1 0 1 1 1 1
% 0 0 0 0 0 0 0
T
Jaminan Kesehatan

m
Jumlah Diterima

0
n
Lengkap

7
o
Jumlah Seharusnya
Indikator

p
Tingkat Konvergensi

Pemeriksaan Nifas
3
0
0 1 0.00
1 0 1 0.00
0
 FORMULIR 2.B. PEMANT

Jenis Kelamin (L/P)

No Tanggal Lahir
No Register Nama Anak Anak
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d
1 multazamudzikri L 1/30/2020
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
252
MULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : 11/03/2020
Umur dan Status
Indikator Layanan
Status Gizi Tikar
Anak

Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi
Tinggi Badan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran
(Normal/Buruk

Pemberian

Kunjungan
Rumah
/Kurang/Stunti Umur Hasil
ng) (Bulan) (M/K/H)

e f g h i j k1 (L) k2 (P) l
N 1 H
ator Layanan
Akses Air Bersih

Jamban Sehat
Kepemilikan

Kepemilikan

Pengasuhan
Kesehatan
Akta Lahir
Jaminan

(PAUD)
Penimbangan/
pengukuran Konseling Kunjungan Pengasuhan
sebelumnya kwartal kwartal kwartal
kwartal sebelumnya sebelumnya sebelumnya
sebelumnya

m n o p q
3
 FORMULIR 2.B. PEMANTA

Jenis Kelamin (L/P)

No Tanggal Lahir
No Register Nama Anak Anak
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d
1 87042020 multazamudzikri P 3/31/2020
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
 79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
238
ORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : 4/3/2020
Umur dan Status
Indikator Layanan
Status Gizi Tikar

Imunisasi Dasar
Anak

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi
Tinggi Badan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran
Pemberian

Kunjungan
(Normal/Buruk

Rumah
/Kurang/Stunti Umur Hasil
ng) (Bulan) (M/K/H)

e f g h i j k1 (L) k2 (P) l
N 0 H
 Kepemilikan

m
kator Layanan
Akses Air Bersih
Kepemilikan

n
Jamban Sehat

o
Akta Lahir
Jaminan

p
Kesehatan
Pengasuhan

q
(PAUD)
 FORMULIR 2.B. PEM

Jenis Kelamin (L/P)

No Tanggal Lahir
No Register Nama Anak Anak
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d
1 87042020 multazamudzikri P 3/31/2020
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
228
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : 4/3/2020
Umur dan Status
Indikator Lay
Tikar
Status Gizi Anak

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi
Tinggi Badan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran
(Normal/Buruk/Kurang/Stu

Pemberian
Imunisasi
nting)

Dasar
Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

e f g h i j k1 (L)
N 0 H
 Konseling Gizi
Bagi Orang Tua

k2 (P)
Kunjungan

l
Rumah
Kepemilikan

m
Akses Air
Indikator Layanan

Bersih
Kepemilikan

n
Jamban Sehat

o
Akta Lahir
p
Jaminan
Kesehatan
Pengasuhan
q

(PAUD)
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUA

KUARTAL KE ………….. BULA

Jenis Kelamin (L/P)

Umur dan Status
No Register (KIA) Gizi

No Nama Anak
(Buruk/Ku
Umur
rang/Stun
(Bulan)
ting)

a b c d e
1 87042020 multazamudzikri P 0 N
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 Pemberian

f
TS
Imunisasi Dasar
Pengukuran

g
TS
Berat Badan
Pengukuran

h
TS
Tinggi Badan
Konseling Gizi

i
TS
Bagi Orang Tua
Kunjungan

j
T
Rumah
Kepemilikan
T
k
Akses Air Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan
l
T

Jamban Sehat
T
m

Akta Lahir

Jaminan
T
n
HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

Kesehatan
AL KE ………….. BULAN ……………………. S/D BULAN …………………... 2019

Pengasuhan
o
TS

(PAUD)
Jumlah Diterima
0
p

Lengkap
Indikator
Tingkat Konverg
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Tingkat Konvergensi
Indikator
Seharusnya
Jumlah

q r
5 0
1 0.00
 FORMULIR 2.B. PE

Kelamin
No

Jenis

(L/P)
No Register Nama Anak
(KIA)
a b c
1 87042020 multazamudzikri P

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Tanggal Lahir Jenis Imunisasi

Anak
(Tgl/Bln/Thn) Hep-B BCG DPT-1 DPT-2 DPT-3
d h i j k l
3/31/2020
TAHUN

Jenis Imunisasi

Polio-1 Polio-2 Polio-3 IPV Polio-4 Campak

m n o p q r
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN P

Jenis Kelamin (L/P)

Usia Menurut Kategori

Nomor
No Rumah Nama Anak

2 - < 3 Tahun
Tangga

Anak Usia
a b c d
1 1 Diana Novita P
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
 77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
UAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
a Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Tahun : 2019
3 - 6 Tahun
Anak Usia

September
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
e f
x
D
ng Tua Anak Usia
k 3 - 6 Tahun
November

Desember

0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 #NAME? 0 0
0 0 0 0
0 #NAME? 0 0
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN
Tingkat Konvergensi Desa Januari sd
Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..
Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total
Jumlah 0 1
AUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

Desember
Jml Sasaran Total %
1 0%
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAY

Tingkat Capaian Indikator

No

Sasaran Ibu Hamil

1

2
3

5
6
7
8
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1

5
6
7
8
9
 10
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator

Indikator

Sasaran Ibu Hamil

Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
kehamilan

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
N LAYANAN

Kuartal Ke 4
Jumlah
Jumlah Diterima Seharusnya %

0 1 0%

0 1 0%
0 0 #DIV/0!

0 1 0%

0 1 0%
0 1 0%
0 1 0%
0 1 0%

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 1 0%
0 1 0%
0 1 0%
0 1 0%
0 1 0%
0 0 #DIV/0!

0 1 0%
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan OKTOBER sd DESEMBER 2019

No Sasaran

1 Ibu Hamil
2 Anak 0-23 Bulan
Total Tingkat Konvergensi Desa
 KONVERGENSI DESA

nvergensi Desa
KTOBER sd DESEMBER 2019

Jumlah yang
Jumlah Layanan Seharusnya Konvergensi
Diterima %
Diterima
0 1 0%
0 1 0%
0 2 0%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAH
TERHADAP SASARAN RUMA

Kabupaten : Pasuruan
Desa : : Jatirejo

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

2
Jumlah
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

BULAN

Jumlah 1
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTIN
Sasaran Indikator
Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan keham
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap
2 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minima
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal
4
Ibu Hamil kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kron
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan se
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin
 3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga keseh
2 kali dalam setahun

4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegi
secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd
23 Bulan (0
sd 2 Tahun) 5 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting m
ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum ya
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas P
sebulan sekali
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

No SASARAN

1 Ibu Hamil
2 Anak 0 - 23 Bulan
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

Catatan : ini akan Menjadi Laporan Persyaratan Pencairan DD tahap III , 40 % tahun 2019
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
APORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kecamatan : Lekok
Tahun : 2020

AMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL
AH TANGGA 1.000 HPK

TOTAL KEK/RESTI

2 1 1
BUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting)

1 0
T LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Indikator Jumlah
g sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 0
um 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
0
n nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0
seling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
0

nggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat

Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0
i sarana akses air minum yang aman 0
i sarana jamban keluarga yang layak. 0
an kesehatan 0
dapatkan imunisasi dasar lengkap 0
rat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 0
ang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 0

Laki
ki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
ali.
0

us gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan 0

1 bulan sekali
an memiliki sarana akses air minum yang aman 0
an memiliki sarana jamban yang layak 0
e kelahiran 0
minan layanan kesehatan 0
ki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal 0

aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 0

JUMLAH INDIKATOR

YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA

0 1
0 1
0 2
PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNT

TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA

atan Pencairan DD tahap III , 40 % tahun 2019

A

ANAK 0 – 23 BULAN

GIZI KURANG/ GIZI

TOTAL
BURUK/STUNTIN
1 0

Merah Terindikasi Stunting

Jumlah %
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%

0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

Jml

0 #DIV/0!

0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 #DIV/0!

0 0%

TINGKAT KONVERGENSI (%)

0%
0%
0%

USUS PENCEGAHAN STUNTING

% (PERSEN)
nunik
Pasuruan
 Jenis Kelamin
Status Gizi
No Tanggal Lahir Anak

(L/P)
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) /Kurang/Stunti
ng)

a b c d e
87042020 multazamudzikri P 3/31/2020 N
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN :
Umur dan Status
Tikar In

Pemberian Konseling
Umur Hasil Pengukuran Pengukuran
Imunisasi Gizi Bagi
(Bulan) (M/K/H) Dasar Berat Badan Tinggi Badan Orang Tua
f g h i j k (L/P)
0 H 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #N/A 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 #N/A #N/A
0 0 0 0 0 0 #N/A
K 0-2 TAHUN

Indikator Layanan

Konseling Kepemilikan
Kunjungan Kepemilikan Jaminan
Gizi Bagi Akses Air Akta Lahir
Orang Tua Rumah Bersih Jamban Sehat Kesehatan
k (L/P) l m n o p
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#N/A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#N/A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jaminan Pengasuhan
Kesehatan (PAUD)
p q h i j
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
k l m n o p q
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 FO

No Status
No Register Nama Ibu Kehmilan
(KIA) (KEK/RISTI)

a b c
1 aisyah R
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : 1 2 3 1 2 3 1
Usia Kehamilan dan
Sta
Hari Perkiraan Persalinan
Lahir

(Tgl/Bln/Th
Melahirkan
Kehamilan

Tanggal
(Tgl/Bln/Thn) Dapat &
(Bulan)
Pemeriksaan Pemeriksaan
Usia
Konsumsi Pil

n)
Kehamilan Nifas
Fe

d e f g h i
4/9/2020 9 0 0 x 0 0 x 0 0
HAMIL

2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2

Status Penerimaan Indikator

Konseling Kepemilikan
Pemeriksaan Kunjungan Kepemilikan Jaminan
Nifas Gizi (Kelas Rumah Akses Air Jamban Kesehatan
IH) Bersih

i j K l m n
x 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 3

Jaminan
Kesehatan

n
0
PemeriksaaDapat & Kon
Pemeriksaan
Konseling GiKunjungan KepemilikanKepemilika Jaminan Kesehatan

g h i j k l m n
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Jaminan Kesehatan