Puskesmas Darul Azhar Rekomendasi

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas :
Kab./Kota : Tanah Bumbu Kalsel
Tanggal : 25 - 29 Nopember 2018
Surveior : Reyni Anasiru, SKM, M.Kes.
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
disediakan berdasarkan prioritas penetapan jenis-jenis pelayanan, dengan SK Kepala
Puskesmas No.188.4/1/SK/001/2202 /2018 tanggal 25 Januari
2018 , tentang jenis-jenis pelayanan bukti pertemuan Lintas
program dan lintas sektor oleh tim perencanaan untuk
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer.
membahas KALAU
analisis NEON masyarakat
kebutuhan BOX ADA yangsk digunakan
dan jadwal pelayanan untuk dasar menetapkan prioritas dan menyusun rencana
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada Keputusan Kepala PuskesmasNo.188.4/1
dengan masyarakat. /SK/006/2202 /2018 tanggal 01 Maret 2018 Bukti-bukti
pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat
BUKTI SESUAI REGULASI YANG ADA
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan
survei atau kegiatan lainnya. SMD Musrenbang ,Minlok Linsek dan Kotak Saran\
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program
dengan melibatkan masyarakat dan sektor dan lintas sektor, tidak nampak dalam notulen
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara agenda paparan ka puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada SK Kepala Puskesmas N0. 188.4/I/SK/003/ 2202/2018
aktif untuk memberikan umpan balik tentang tanggal 01 Maret 2018 tentang Cara mendapatkan umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap , ada SOP Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat
pelayanan Puskesmas (survey, pertemuan, kotak saran, WA dan SMS
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Hasil data umpan balik tentang mutu ada namun tidak
masyarakat tentang mutu pelayanan dilakukan identifikasi dan analisis
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Dilakukan Upaya menanggapi umpan balik masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka terhadap mutu pelayanan, tidak berdasarkan hasil analisis dan
memberikan kepuasan bagi pengguna identifikasi
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk tindak lanjut dilakukan namun tidak dengan siklus PDCA
perbaikan Ada Inovasi yang dipaparkan oleh Kepala Puskesmas namun
dokumen penyusunan Inovasi tidak ditemukan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP memberi

pengembangan pelayanan, dan diupayakan pengarahan kepada anak buah, dalam rangka memberikan
pemenuhan kebutuhan sumber daya motivasi dilakukan melalui pertemuan bulanan dan apel pagi
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada perbaikan inovatif sebagai tindak lanjut berupa
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RENSTRA menjadi acuan penyusunan RUK sesuai
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan kebutuhan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas
lintas program dan lintas sektoral. program dan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Ada rencana Integrasi antara RUK dan RPK dari berbagai
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan RENSTRA menjadi acuan penyusunan RUK sesuai
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kebutuhan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada SK Kepala Puskesmas No.188.4/I/SK /004 /2202/2018
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung tanggal 01 Maret 2018 tentang pelaksanaan monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan panduan dan SOP
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas No.
pencapaian hasil pelayanan. 188.4/III/SK/191/2202/2018 tanggal 01 Oktober 2018 tentang
Indokator Mutu Monitoring kinerja puskesmas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Hasil monitoring ada namun Belum ditemukan bukti tindak
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan lanjutnya baik oleh kepala puskesmas maupun para
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas penanggung jawab
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada SOP Revisi perubahan rencana operasional dan dibahas
terhadap perencanaan operasional jika dalam rapat lokakarya mini bulanan dan lokmin pada anggaran
diperlukan berdasarkan hasil monitoring perubahan , dengan mengurangi volume pakasanaan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala Puskesmas No.188.4/1/SK/001 /2202 /2018
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman tanggal 25 Januari 2018 , tentang jenis-jenis pelayanan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan masyarakat/pelanggan, ada penyampaian
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan
program maupun lintas sektoral mendapat lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
informasi yang memadai tentang tujuan, kegiatan puskesmas melalui Lokmin
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh program, lintas sector
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani
pelayanan program, dan akses terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Hasil evaluasi kotak kepuasan di Puskesmas bahwa indeks
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh kepuasan pelanggan baik
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak
ditentukan. lanjutnyadilakukan melalui lokmin evaluasi RPK tidak
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses kerja atau penggunaan tehnologi
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
kemudahan akses masyarakat terhadap memfasilitasi kemudahan aksesKebijakan, panduan, SOP
pelayanan. komunikasi dengan masyarakat
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam
dan pelaksana untuk membantu pengguna bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan pengelola dan/atau pelaksana melalui kotak saran,
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. sms,WA
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan
bersama. maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat
menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
dan rencana yang disusun dengan jadwal
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada Sk Kepala Puskesmas N0188.4/I/SK/ 009/ 2202/2018
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tanggal 01 Maret 2018 .Bukti pelaksanaan koordinasi melalui
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas sector dan lintas program, dan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan mekanisme lain sesuai dengan SOP diperbaiki
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
kegiatan didokumentasikan. melalui ekspedisi
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada Sk Kepala uskesmas No 188.4/SK/I/174 /22010/2018
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan tanggal 13 Maret 2018 Tentang Kajian dan tindak lanjut
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk masalah spesifik namun tidak dilaksanakan kajian masalah
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan spesifik dan tindak lanjutnya dengan siklus PDCA
agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang
yang potensial terjadi dalam proses potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan,
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan pembahasan masalah potensial, dan bukti proses penyusunan
upaya pencegahan. register risiko tidak ditemukan
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Tidak ditemukan pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak program dan pelayanan Puskesmas dilakukan melalui
terkait. pertenuan lokmin bulanan dan melalui media SMS dan leaflet
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dan pelayanan Puskesmas tidak dengan proses PDCA
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika disokumentasikan dalam buku catatan khusus konsultasi
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP Koordinasi dalam
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelaksanaan kegiatan puskesmas
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib SOP dibuat namun pada pelaksanaan tidak sesuai dengan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga SOP, banyak SOP khusus administrasi kepegawaian dilakukan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, oleh masing-masing petugas contoh untuk penyiapan
tidak terjadi penyimpangan maupun dokumen kenaikan berkala dan
keterlambatan.
EP 11 Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan Dilakukan komunikasi dengan masyarakat sesuai panduan dan
masyarakat SOP
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada umpan balik masyarakat yang disampaikan melalui kotak
keluhan dan umpan balik dari pengguna saran, WA dan SMS dan lokmin tribulanan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Tidak dilakukan analisis umpan balik masyarakat namun
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti langsung dengan tindak lanjut keluhan dan umpan balik, bukti
tidak lanjut tidak ditemukan
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
keluhan dan umpan balik. balik tidak ditemukan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum dilakukan evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. balik
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja PKP , AUDIT bulan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Juni , RTM buln Juli (SESUAI REGULASI)
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya dilakukan tidak ditemukan bukti rekam kegiatan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Dilakukan pengumpulan data indicator kinerja oleh masimg-
penilaian kinerja pelaksana dan penanggung jawab program
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan SK Kepal Puskesmas No. 188.4/I/SK/198/2202 /201826
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Nopember 2018 , tidak dibuat lampiran
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Monitoring dan penilaian kinerja dilakukan , namun hasil dan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan tindak lanjutnya belum ditemukan rekam bukti kegiatannya
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja pada pihak-pihak terkait, melalui lokmin tribulan tidak
nampak dalam notulen rapat yang meliputi distribusi hasil
Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit internal
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil pembandingkan data kinerja dapat dilihat perbandingan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dengan standar dan hasil kaji banding
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan perbaikian kinerja yakni melalui inovasi beberapa program
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada inovasi untuk perbaikan kinerja puskesmas namun tidak
perencanaan periode berikutnya direncakan pelaksanaannya pada periode berikut
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
P).
REKOMENDASI
10
Lakukan analisis dan identifikasi terhadap umpan balik

harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan
Untuk memenuhi harapan masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka memberi kepuasan bagi pengguna
pelayanan ditindaklanjuti berdasarkan hasil analisis dan
identifikasi umpan balik yang diberikan pengguna
Lakukan Kaji ulang Inovasi yang ada, sesuaikan dengan
kebutuhan masyarakat yang dianalisis , diidentifikasi dan
buatlah tindak lanjut dengan siklus PDCA
Buatkan tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring baik kepal
Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program
Lakukan kajian terhadap masalah spesifik,lakukan analisis
dan identifikasi tindak lanjuti dengan proses PDCA
Lakukan kajian terhadap masalah potensial lakukan analisis

dan identifikasi tindak lanjuti dengan proses PDCA
Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan

puskesmas
Dalam melakukan perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan

program pelayanan puskesmas dengan proses PDCA
Kebijakn Kepala Puskesmas tentang pentahapan pencapaian
tsrget di Puskesmas Darul Azhar dibuatlam lampiran
pencapaian setiap periode
Lakukan analisis dan identifikasi terhadap keluhan dan

umpan balik pengguna
Pelaksanaan / tindak lanjut menanggapi keluhan dan umpan

bailk pengguna didokumentasikan / rekam bukti kegiatan
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan dan umpan
balik pengguna
Pelaksanaan Tindak Lanjut perbaikan kinerja yang sudah

dilakukan diikuti dengan rekam kegiatan sebagai bukti telah
dilaksanakan
Kebijakn Kepala Puskesmas tentang pentahapan pencapaian

tsrget di Puskesmas Darul Azhar dibuatlam lampiran
pencapaian setiap periode
Hasil pelaksanaan monitoring penilaian kinerja seharusnya
ada bukti rekam kegiatannya
Sebagai bukti pelaksanaan dilakukannya distribusi hasil

penilaian kinerja, RTM, audit internal dan kegiatan lain dapat
dituangkan dalam notulen rapat sebagai bukti rekam kegiatan
Inovasi yang akan dilakukan harus ditunjang dengan rencana

pelaksanaan baik program maupun anggaran
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap

pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah
dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang
kesehatan
berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang
lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi

persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,

keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas,
anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas
sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang

terjadwal terhadap prasarana
Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan prasarana Puskesmas

fungsi prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap

hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non
medis sesuai jenis pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang

terjadwal terhadap peralatan medis dan
non medis
pemeliharaan peralatan medis dan non
medis

fungsi peralatan medis dan non medis

hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan

medis dan non medis yang perlu
dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang
berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi

untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk

setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga
medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan

koordinasi pada posisi-posisi yang ada
pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab
dan kewenangan yang berkait dengan
struktur organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung

jawab Upaya Puskesmas, dan
karyawan memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan

pengelola Puskesmas dan karyawan
sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas

yang disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan, keterampilan
dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan

hasil pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi

bagi karyawan baru baik Pimpinan
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai Puskesmas yang menjadi
acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk

mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau
ulang tata nilai dan tujuan, serta
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai

apakah kinerja Puskesmas sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan
dan mendukung Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran

kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung

jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik
terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh

umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak
lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak

ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi

dan koordinasi dengan pihak-pihak
terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran

serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual)
mutu dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan

prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk

menyusun pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan

untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan

dan didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata

terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Puskesmas terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang

pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk mencegah
terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan

terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap

jaringan dan jejaring fasilitas pelayan
kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan
pelaporan terhadap pelaksanaan
kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
mengikutsertakan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan
anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab

pengelola keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan

audit penilaian kinerja pengelola
keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja

keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai
dengan standar, peraturan yang berlaku
dan rencana anggaran yang disusun
sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban

keuangan dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap

pengelolaan keuangan dan hasilnya
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data
untuk diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan

distribusi informasi kepada pihak-
pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan data dan
informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat

dan pihak-pihak yang terkait tentang
hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang
disepakati bersama oleh pimpinan
Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai

dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas
petugas pengelola Kontrak / Perjanjian
Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian

Kerja Sama yang jelas dan sesuai
EP 3 dengan peraturan yang berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses
kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar
kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi

oleh pengelola pelayanan terhadap
pihak ketiga berdasarkan indikator dan
standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab
barang inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan
peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan

sarana dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana

dan peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang

sarana dan peralatan yang memenuhi
persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan

lingkungan Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program
kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan
kendaraan, baik roda empat maupun
roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
mpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam

pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan
SK Bupati Tanah Bumbu No. 800/274/SET-DINKES
tanggal 20 Oktober 2016 tentang Izin memberikan
pelayanan kesehatan
Puskesmas milik pemerintah daerah dibangun diatas

tanah hibah
Bangunan puskesmas tidak bergabung dengan
bangunan lain
Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan

tindak lanjutnya (jika ada)
Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal

ketersediaan ruangan (jika ada)
Akses pelayanan puskesmas mulai pendaftaran

sampai pasien pulan teraut, aman dan nyaman
Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan

tindak lanjut dalam pengaturan ruang
Ada bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi
prasaran puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas tdak

dilakukan (khususnya listri dan pagar)
Bukti tindak lanjut monitoring fungsi prasarana
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Dilaksankaan pemeliharaan peralatan medis dan non

medis, namun belum didokumentasikan
Diklaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan
tindak lanjut belum dilakukan
Dilaksanakan monitoring fungsi , terhadap alat medis

namun hasil monitoring tidak terdokumentasi
Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring tidak

ditemukan
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan

bukti pelaksanaan kalibrasi
Tidak ada alat yang memerlukan izi
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang

menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga
kesehatan
SK Kepala Puskesmas N0. 188.6/II/SK/060/2202

/2018 tanggal 12 Maret 2018 tentang Persyaratan
kompetensi Kepala Puskesmas,
Ada Uraiian tugas kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan
Bukti analisis kebutuhan tenaga
SK Kepala Puskesmas N0. 188.6/II/SK/060/2202

/2018 tanggal 12 Maret 2018 tentang Persyaratan
kompetensi tentang Persyaratan kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap

persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file kepegawaian
SK Kepala Dinas Kesehatan No. 187 Tahun 2027

tanggal 16 Januari 2017 Stuktur organisasi
Puskesmas dan SK Kepala Puskesmas
188.4/II/SK/180//2202/2018 tanggal 13 Maret 2018
tentang struktur organisasi
SK Kepala Puskesmas 188.4/II/SK/018//2202/2018

tanggal 1 Maret 2018 tentang penetapan Penanggung
jawab UKM dan UKP Puskesmas
Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas

188.4/II/SK/134 //2202/2018 tanggal 12 Maret 2018
tentang penetapan penanggung jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi
dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan
pelaksana, lengkapi dengan SOPhasil pelaksanaan
tidak ditemukan
Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan fungsional yang ada. Uraian
jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung
jawab (lihat 5.3.1. EP 1 dan EP 2)
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti

pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan
baru
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur

organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan
struktur internal yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala PuskesmasNo.

188.6/II/SK/060/2202/2018 12 Maret 2018
Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian dari uraian tugas atau
dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas atau pola
ketenaggan
Rencana pengembangan kompetensi
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai
di Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan

hasil pelatihan
SK Kepala PuskesmasNo. 188.4/II/SK/019/2201
/2018 tanggal 02 Maret 2018 tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
bukti pelaksanaan program orientasi, namun belum

dilakukan evaluasi
Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan
pelatihan
SK kepala Puskesmas No. 188.4/II/SK/020/2202

/2018 tanggal 02 Maret 2018 tentang Visi Misi,
Tujuan dan Tata Nilai PuskesmasBukti pelaksanaan
lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai
Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan

tata nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan
tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan tidak
ditemukan
Penilaian kinerja yang dikaitkan dengan visi, misi,

tujuan dan tata nilai Catatan:Form penilaian kinerja
dapat juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan
kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata
nilai
Revisi 1 SK Kepala Puskesmas
No.188.4/II/SK/2203 /2022 /2018 tanggal 27
Nopember 2018 tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata
Nilai Puskesmas pengarahan Kepala Puskesmas dan
ada bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala
puskesmas dan penanggung jawab melalui apel pagi
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja belum

sesuai dengan SOP yang disusun, karena hasl
pelaksanaan monitoring tidak ada
Dilakukan penilaian/kajian efektivitas struktur yang

ada, dan ditindak lanjutnya
Bukti pencatatan dan pelaporan.

Ada SK Kepala Puskesmas No.118.4/II/S/2204/ 2202
/2018 tanggal 27 Nopember 2018 tentang
Pemberdayaan Masyarakat yang menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan
pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat uraian tugas semua pegawai mempunyai
tugas memfasilitasi kegiatan berwawasan lingkungan
Pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan

SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM, bukti
pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh
masyarakat
Ada pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya puskesmas
Pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para

penanggung jawab dan tindak lanjutnya belum
dilakukan oleh kepala Puskesmas, karena belum
dipahami dan selama ini dilakukan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten
Buatlah Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian wewenang, dengan kriteria
yang jelasbagaimana proses pendelengasian
wewenang para manajerial dilakukan, dan apa kriteria
yang ditunakan dalam pendelegasian wewenang
Dilakukan pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.

namun tidak dilakukan penyampaian umpan balik
pelaksanaan program kepada pimpinan, SOP
pelaksanaanya tidak dibuat
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan

komunikasi melalui lokakarya mini
Belum dilakukani evaluasi thd peran pihak terkait

dalam upaya puskesmas
Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas

Ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing Upaya Puskesmas
Ada dokumen SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan

Upaya Puskesmas baik UKM maupun UKP
Ada Dokumen Kebijakan, Pedoman, dan SOP

pengendalian dokumen dan SOP pengendalian
rekaman
Pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP sesuai

dilakukan oleh masing-masing pelaksana dan PJ dan
tidak dibahas dalam satu pertemuan, juga belum
disosialisasikan
Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal. (komunikasi internal bisa
dilakukan melalui pertemuan/lokakarya, Telphon
SMS dan WA
Ada prosedur komunikasi internal.
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan

bahasan yang dibahas
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

internal.
Dilakukan tindak lanjut rekomendasi hasil

komunikasi internal melalui pertemuan lokmin
bulanan, tercantum dalam notulen
Dilakukan kajian dampak kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan oleh masing-masing (Admen,
UKM dan UKP)
Kebijakan Kepala Puskesmas No. 188.4/II/SK/135/

2022/2018 tanggal 12 Maret 2018 tentang penerapan
pengelolaan resiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan manajemen risiko
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, tidak di analisis dan tindak lanjut
karena tidbuat register resiko
Daftar jejaring dan jaringan Puskesma
Tidak dibuat rencana Program pembinaan jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
Dilakukan pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan

namun untuk jejaring tidak dilakukan tidak dengan
adanya rencana kerja
Hasil pelaksanaan peminaan belum evaluasi dan bukti

tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
tidak ada
Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring ada
pelaporannya walaupun sangat minim
Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk

penyusunan program dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP
dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
Ada SK Kepala Puskesmas No. 188.4/II/SK/136/

2202/2018 tanggal 12 Maret 2018 tentang uraian
tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Ada Panduan penggunaan anggaran.
Dilakukan pembukuan keuangan puskesmas
Tidak dibuat SOP audit penilaian kinerja pengelola

keuangan namun audit dilakukan oleh Kepala
Puskesmas
Hasil audit kinerja keuangan., dilakukan oleh Kepala

Puskesmas (pengawasan melekat), bukti pelaksanaan
tidak ada
Ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
Dilakukan pengelolaan keuangan sesuai standar atau
aturan yang berlaku , dimana penyusunan Bukti
pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh
Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)
Ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban

keuangan.
Belum dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan (Jadual kegiatan bulan Desember 2018)
SK Kepala Puskesmas No. 188.4/II/SK/023/2202

/2018 tanggal 02 Maret 2018 tentang jenis data dan
informasi yang perlu disediakan di Puskesmas
Ada Panduan pengelolaan data/informasi, SOP

pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali)
data.
Ada SOP analisis data, namun penerapannya belum
sesuai langkah=langkah yang ada.
SOP pelaporan dan distribusi informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)

pengelolaann data dan informasi yang sudah
ditayangkan dalam bentuk grafik (visualisasi)
Ada SK Kepala Puskesmas No.

188.4/SK/II/026 /2202/2018 tanggal 12 Maret
2018 tentang hak dan kewajiban pengguna
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran

program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
dilakukan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban pengguna melalui pertemuan dan
apel pagi
Ada SOP yang menyatakan kewajiban karyawan
puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat
/pengguna. Didukung dengan SOP pendaftaran dan
SOP rekam medik
Ada SK Kepala Puskesmas No, 188.4/II/SK/557

/2202/2018 tnggal 10 Maret 2018 tentang penetapan
pengelola dan pengelolaan kontrak pihak ketigas
bukti pertemuan untuk menyusun dan menyepakati
peraturan internal dilaksanakan pada pertemuan
lokmin bulanan Maret 2018 namun tidak terbukti
dalam notulen
Ada SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

SK Kepala Puskesmas Mo.188.4/II/SK/0-28/
2202/2018 tanggal 02 Maret 2018 tentang Penetapan
Pebgelola Pihak KetigaPenetapan Pengelola Kontrak
Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak

ketiga., dengan Rumah Sakit Bersalin, Rumah Sakit
Jiwa Sambang Umum, Rumah Sakit Umum Daerah
Ada kesesuaian kontrak/perjanjian kerjasama dan ada
Haji Boejasin polaihari dengan Dinas Kesehatan,
kejelasan pekerjaan yang harus dilakukan pihak
BLUD RSU Hi Andi Abdurahman Nur, Rumah Sakit
ketiga
Umum Daerah Kota Baru, RS Umum Daerah Ulin,
Rumah Sakit Umum Dr. HM Ashari Saleh, TK darul
Falah Kecamatan Simpang Emapt dengan Puskesmas
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
dokumen kontrak.
Tidak dilakukan monitoringdan evaluasi kinerja

pihak ketiga ,rekam bukti kegiatan tidak ditemukan
Monitoring tidak dilakukan , tindak lanjut hasil

monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga juga tidk
dilakukan
SK Kepala Puskesmas Mo.188.4/II/SK/029/

2202/2018 tanggal 13 Maret 2018 tentang Penetapan
Pengelola Barang di Puskesmas
Daftar inventaris
tidak dibuat jadual pelaksanaan pemeliharaan sarana

dan peralatan
Tidak ditemukan hasil pelaksanaan program

pemeliharaan , sesuai pengamatan lapangan tentang
fasilitas puskesmas banyak yang masih berdebu dan
kotor
Tidak tersedia tempat penyimpanan (Gudang) serta

pemenuhan persyaratan penyimpanan belum dipenuhi
alias berantakan
SK Kepala Puskesmas Mo.188.4/II/SK/30/ 2202/

2018 tanggal 13 Maret 2018 tentang Penetapan
Pengelola Barang di Puskesmas
Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas
SK Kepala Puskesmas Mo.188.4/II/SK/31/ 2202/
2018 tanggal 13 Maret 2018 tentang Penanggung
jawab kenderaan
Dilakukan pemeliharaan kendaraan khusus untuk

roda 4, untuk roda 2 tidak dilakukan, bukti
pemeliharaan dan program kerja pemeliharaan
kenderaan tidak ada
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan monitoring sesuai jadual pelaksanaanya, buatkan
bukti rekam kegiatannya
Monitoring fungsi prasarana, listri dan pagar dilakukan

berdasrkan jadual pelaksanaan
Tindak lanjut hasil monitoring yang sudah dilakukan dapat

dibuktikan dengan hasil pelaksanaannya
REKOMENDASI
Buatlah program kerja / jadwal pelaksanaan pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
Pelaksanaan monitoring dilaksanakan trhadap alat medis dan
medis dilakukan sesuai rencana kerja / jadwal pelakanaan
dan dilakukan tindaklanjut
Monitoring fungsi alat medis yang dilakukan dicatat dan

dilakukan tindak lanjut perbaikannya
Tindak lanjut hasil monitoring dapat dibuktikan rekam

kegiatannya
Diusulkan kedinas kesehatan pada bulan Agustus 2018
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buatlah SOP untuk melengkapi SK dan lakukan indak lanjut

terhadap hasil pelaksanaannya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan, ada bukti rekam
kegiatan
REKOMENDASI
Implementasikan SOP yang sudah disusun, dan buktikan hasil
pelaksanaannya dalam rangka perbaikan dan peningkatan
kinerja untuk mencapai tujuan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Konsultasikan dengan dinas kesehatan tentang pelaksanaan
penilaian akuntabilitas oleh Kepala Puskesmas terhadap
Kinerja Penanggung jawa Program Puskesmas
Buatlah Kebijakan / SK Kepala Puskesmas tentang
pendelegasian wewenang yang dibedakan antara
pendelegasian struktur dan fungsional dengan batas
kewenangan yang dapat dilaksanakan oleh penerima
pendelegasian
Buat SOP memperoleh umpan balik baik dari pelaksana

kepada PJ dan Pimpinan Puskesmas , lakukan sesuai SOP,
dengan tujuan untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut,
buktikan / dapat ditelusur
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi peran pihak terkait melalui forum rapat
lokakarya mini tribulan puskesmas ataupun pada form lain
misalnya rapat koordinasi dengan camat
REKOMENDASI
Keijakan, Panduan/Kerangka Acuan dan SOP disusun secara
bersama seluruh staf puskesmas. Dipahami bersama,
disosialisasikan dan ada bukti pelaksanaannya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan analisis dan tindaklanjut terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya, sesuai
register resiko buat rekam bukti pelaksaannya
REKOMENDASI
Susunlah rencana program pembinaan jaringan dan jejaring
disertai peananggung jawab tiap kegiatan , dapat
diintegrasikan antara UKM dan UKP
Lakukan pembinaan jaringan dan jejaring sesuai rencana kerja

dan kalau perlu terintegrasi antara UKM dan UKP
Hasil pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dievaluasi

dan ditindak lanjuti untuk perbaikan dan peningkatan kinerja
puskesmas
REKOMENDASI
Tim Audit internal dapat melakukan audit terhadap kinerja
pengelola keuangan puskesmas, SOP sama dengan audit
program
Tim Audit internal dapat melakukan audit terhadap kinerja

keuangan puskesmas, bila dilakukan oleh Kepala Puskesmas
ada bukti pelaksanaannya)
REKOMENDASI
REKOMENDASI
SOP diterapkan sesuai langkah yang ada, ada rekam bukti
kegiatan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan monitoring pelaksanaan kontrak kerja pihak ketiga

sesuai indikator yang tercantum dalam kontrak perjanjian
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring pekerjaan

kontrak pihak ketiga
REKOMENDASI
Buatkan jadual pemeliharaan sarana dan pwralatan puskesmas
Lakukan pemeliharaan sesuai jadual agar sarana dan peralatan

puskesmas tetap bersih dan rapih
Perlu menyediakan gudang untuk penyimpanan sarana dan

peralatan puskesmas, untuk barang yang rusak tdk dapat
digunakan diusulkan ke Dinas Kesehatan untuk pemusnahan
Pemeliharaan kenderaan yang sudah dilakukan seharusnya ada
bukti pellaksanaannya dan bukan hanya untuk kenderaan roda
empat tapi juga untuk kenderaan roda dua
0
10
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung
jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama
dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui

forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
EP 3 pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
Jumlah ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut
sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan
kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai

dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
EP 7 dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK Kepala Puskesmas No. 188.3/III/SK.033 /022/2018
tanggal 3 Maret 2018 tentang penetapan Ketua Tim Mutu
SK Kepala Puskesmas No. 188.4/III/SK/ 033 tanggal 3
Maret 2018 Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan
uraian tugas
Pertemuan khusus penyusunan pedoman mutu dilaknkan
tanggal 14 Maret 2018 , notulen sangat singkat / minim
singkat, tidak nampak adanya penyusunan manual mutu
SK Kepala Puskesmas No. 188.4/III/SK/035/2202/2018

tanggal 14 Maret 2018 tentang Kebijakan Mutu
Puskesmas , pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan
tata nilai
Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan
komitmen bersama bail lintas sektor maupun lintas
program dilaksanakan namun komitmen lintas sektor
hanya mendukung pelaksanaan AKREDITASI
REKOMENDASI
Sudah dibuat rencana perbaikan mutu namun tidak sesuai Disarankan untuk menyusun rencana
tugas tim mutu yang dicantumkan dalam Pedoman kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Manual Mutu Puskesmas, klarifikasi UKP, dimana Puskesmas.sesuai tugas dantanggung
rencana kerja meliputi 30 sekian kegiatan jawa yang dituangkan dalam SK Keala
Puskesmas dan Pedoman Manual mutu
Dalam rangka pelaksanaan program kegiatan perbaikan Pembahasan dalam pertemuan
mutu dan kinerja, dilaksanakan PertemuanTtinjauan difokuskan untuk melakukan
Manajemen , namun dalam pembahasan belum kesesuaian, keberlangsungan dan
menuangkan kegiatan pelaksanaan dalam notulen, efektifitas sistem manajemen mutu,
perbaikan disusun oleh tim mutu dan tidak secara oleh dibahas dalam pertemuan yang
bersamaan dengan pelaksana program, olehnya tidak dilakukan bersama dengan Kepala
dipahami Puskesmas, Tim Mutu, Ttim audit dan
pelaksana program yang bermasalah
notulen pertemuan tinjauan manajemen ada namun dalam Pembahasan dan penyusunan rencana
notulen tidak nampak pembahasan rencana tindak lanjut tidak lanjut terhadap rekomendasi tim
terhadap rekomendasi Tim audit audit internal dibahas secara bersama ,
mendalam sehingga dapat
diimplementasikan dan dapat
dibuktikan
Tidak ditemukan rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Lakukan Tindak lanjut yang sudah
manajemen,dan bukti evaluasitindak lanjut yang direncakan dan dievaluasi
dilakukan belum ditemukan pelaksanaannya
REKOMENDASI
Dilakukan pemahaman tugas dan kewajiban masing-
masing pelaksana untuk meningkatkan mutu dan kinerja
melalui pertemuan baik lintas program maupun lintas
sektor
Ada keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam
peningkatan mutu dan kinerja
Dalam pertemuan lintas program dan lintas sektor Lakukan pembahasan ide dan tindak
(Notulen pelaksanaan) tidak nampak dalam notulen lanjut dalam pertemuan Lintas
pembahasannya baik penyampain ide maupun Program dan Lintas sektor yang
tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas dituangkan dalam notulen pertemuan
program dalam peningkatan mutu dan kinerja sebagai bukti rekam kegiatan
REKOMENDASI
Dilakukan pengumpulan data kinerja, namun tidak Lakukan analisis dan identefikasi
dilakukan analisis, identifikasi langsung ditindak lanjuti, terhada kinerja yang dikumpulkan
dan bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja setiap periode baik oleh pelaksana
kegiatan maupun penanggung jawab
program sebe;um dilakukan dan dibuat
SK Kepala Puskesmas No.188.4/III/SK/196/2202/2018 Hasil audit internal dilakykan
tanggal 11 Juni 2018 tentang Tim Audit ,jadual tidak identifikasi dan analisis masalah dan
dibuat , ada bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut disusun Rencana Tindak Lanjut
audit namun tidak dilakukan dengan sistem PDCS dengan menggunakan sistem PDCA
Hasil pelaksanaan audit internal tidak dilaporkan kepada Hasil pelaksanaan audit internal
kepala puskesmas, Tim Mutu dan Penanggung Jawab dibuatkan laporannya dan dilaporkan
program, dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen ke Kepala Puskesmas, Tim Mutu dan
Penanggung jawab program dan
direncanakan untuk dibahas dalam
pelaksanaan Pertemuan Tinjauan
Ada rencana tindak lanjut audit namun tidak dipahami Rencana Tindak Lanjut yang sudah
oleh petugas, dan belum ditemukan bukti rekan dilaksanakan wajib didokumentasikan
kegiatannya
bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak sebagai bukti rekam kegiatan
dapat diselesaikan sendiri, meliputi ketidak kompoten
tenaga pelaksana, dan pemenuhan alat
REKOMENDASI
Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan
pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas,
bukti survei dan mekanisme lain untuk mendapat asupan
dari pengguna
bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari
forum-forum pemberdayaan masyarakat
Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap Lakukan analisis dan tindak lanjut
masukan atau umpan balik dari pengguna terhadap masukan dan umpan balik
dari pengguna lakukan evaluasi
REKOMENDASI
SK Kepala Puskesmas No. 188.4/III/SK/191/2202/2018
tanggal 1 Oktober 2018 (revisi 1) tentang Indikator Mutu
Kineja
Dilakukan penilaian kinerja namun bukti tindak lanjut
hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam bentuk perbaikan tidak ditemukan
Ada prosedur tindakan korektif.
Ada prosedur tindakan preventif.
Belum dilakukan tindak lanjut dalam bentuk koreksi, Lakukan tindakan korektif dan
tindakan korektif, dan tindakan preventif, bukti prefentif terhadap standar , Kebijakan,
pelaksanaanya tidak ditemukan Pedoman.Panduan dan SOP terhadap
ketidak sesuaian pelaksanaan kegiatan
dalam rangka meningkakan perbaikan
REKOMENDASI
Proses penyusunan rencana kajibanding dalam bentuk Sebelum menyusun rencana
pertemuan tidak ditemukan dan dibuat oleh masing- pelaksanaan kajibanding seharusnya
masing pokja lakukan dulu kajian dan evaluasi
terhadap kinerja puskesmas untuk
meprioritaskan knerja yang akan dikaji
bandingkan, dan disusun secara
Tidak ditemukan bukti rekam proses penyusunan Berdasarkan hasil kajian, evaluasi
instrumen kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas kinerja , ditentukan kegiatan-kegiatan
dan para penanggung jawab, namun ada instrmen tapi yang akan dikaji bandingkan,
tidak sesuai tujuan kaji banding kemudian susun secara bersama
intrumen kegiatan yang akan dikaji
bandingkan, dengan menggunakan
standar, pedoman, panduan / Kerangka
Pelaksanaan kajibanding dilaksanakan sesuai jadual acuan dan SOP yang ada, dengan
bukti analisis hasil kajibanding Lakukan analisis terhadap hasil kaji

banding untuk penyusunan rencana
Dokumen rencana tindak lanjut kajibanding belum dibuat tindak lanjutRencana
Laksanakan (Plan) Tindak Lanjut
Belum dilakukan pelaksanaan tindak lanjut hasil kaji (Do)
Kegaiatn yang sudah dilaksanakan
banding ,rekam bukti kegiatan tidak dilakukan harus dapat dibuktikan, ada dokumen
rekam kegiatan
bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding Lakukan evaluasi pelaksanaannya ©
0
10
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPB
Puskesmas : Darul Azhar
Surveior : I Made Suadnya, SKM, M.Kes.

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis

sebagai masukan untuk penyusunan
EP 4 kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM
Jumlah Puskesmas.
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan
balik dari masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
EP 5 kegiatan.
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan

kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai

akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
EP 2 dan/atau sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.

melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
EP 5 pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan.

UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
tindak lanjut terhadap keluhan.
UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator
dan target pencapaian berdasarkan
EP 2 pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.

menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Ada dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat melalui SMD, dari hasil
tatap muka
Ada KAK, metode dan instrumen survei, ada

analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
Ada acatatan analisis dan identifikasi

kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKMrencana kegiatan UKM yang
Ada dokumen
ditetapkan oleh KaPuskesmas
Dlakukan sosialisasi kegiatan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
tentang kegiatan-kegiatan yang akan diusulkan
pada saat Musrenbang Desa
Sudah dilakukan sosialisasi kegiatan kepada
LP dan LS tentang kegiatan-kegiatan yang
akan diusulkan
Ada dokumen rencana kegiatan UKM yang

ditetapkan oleh KaPuskesmas untuk tiap jenis
kegiatan UKM

Ada KAK untuk memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM
Ada dokumentasi hasil identifikasi umpan

balik (asupan) masyarakat, analisis dan TL
Belum ada SOP pembahasan umpan balik, Buat SOP pembahasan umpan balik
tetapi sudah ada hasil pembahasan
Ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan

program kegiatan UKM
Ada dokumen TL yang dilakukan tetapi belum Lakukan evaluasi terhadap TL yang
dilakukan evaluasi terhadap TL dilaksanakan, apakah TL yang dilaksanakan
sudah tepat atau belum

Ada hasil identifikasi masalah dalam
Ada hasil identifikasi peluang-peluang

perbaikan inovatif melalui proses PDCA
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Dukungan dokumen untuk pembuktian kegiatan
melalui forum-forum komunikasi dalam suatu pertemuan adalah ada undangan,
minilokakarya tribulanan, tetapi belum absensi/daftar hadir, notulen dan diperkuat
terdokumentasi dengan baik dan benar (antara dengan gambar. Pada notulen haruslah tertulis
agenda acara dalam undangan dan notulen secara jelas tentang saran inovatif yang diperoleh
tidak sinkron) dan saran itu dari siapa
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM TL yang dilaksanakan berdasarkan saran inovatif
direncanakan dan dilaksanakan, tetapi belum tadi, selanjutnya dilakukan evaluasi, apakah
dilakukan dievaluasi terhadap TL memang sudah tepat atau belum
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan telah dikomunikasikan
dengan LP, LS dan Dinkes Kabupaten pada
saat minilokakarya tribulanan di Puskesmas
(Undangan, daftar hadir, notulen)

Ada jadual kegiatan UKM Puskesmas dalam
setahun 2018,
Pelaksanaan kegiatan telah dilakukan oleh
pelaksana yang sesuai kompetensinya
Ada bukti jadual pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran pada saat
minilokakarya tribulanan di Puskesmas
(undangan, absensi, notulen)
Pelaksanaan kegiatan ada yang sesuai dan
tidak dengan jadual yang ditetapkan (ada bukti
laporan dan surat
Ada dokumen tugas) evaluasi, dan
dilakukan
dilakukan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan

Ada bukti penyampaian informasi kepada
masyarakat dan sasaran tentang kegiatan
UKM Puskesmas pada ssat minilokakarya
tribulanan (undangan, daftar hadir, notulen)
Ada bukti penyampaian informasi kepada LP
tentang kegiatan UKM Puskesmas pada saat
minilokakarya bulanan (undangan, daftar
hadir, notulen)
Ada bukti penyampaian informasi kepada LS
tentang kegiatan UKM Puskesmas pada ssat
minilokakarya tribulanan (undangan, daftar
hadir, notulen)
Sudah dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
penyampaian informasingan menggunakan
instrumen kuesioner sederhana setelah selesai
penyampaian informasi
Tidak ada kegiatan tindak lanjut karena tidak
ada permasalahan hasil evaluasi

Ada bukti penyampaian informasi kepada
masyarakat dan sasaran tentang kegiatan
UKM Puskesmas pada ssat minilokakarya
tribulanan (undangan, daftar hadir, notulen).
Juga dengan penempelan informasi di papan
informasi di Balai Desa, Poskesdes, Posyandu
Metode dan teknologi dalam pelaksanaan Dokumentasikan berupa tabel dari daftar
program : kunjungan rumah, CTJ, kegiatan UKM yang ada, untuk masing-masing
demonstrasi, tatap muka, simulasi, penyuluhan kegiatan supaya terlihat metode dan tehnologi
langsung, tetapi belum terdokumentasi dengan yang digunakan dalam elaksanaan kegiatan. Hal
baik dan benar ini akan tertuang dalam KAK tiap UKM
Puskesmas
Alur, tahap kegiatan telah dikomunikasikan
kepada masyarakat
Belum ada dilakukan evaluasi Lakukan evaluasi akses masyarakat terhadap
informasi kegiatan yang akan dilaksanakan,
apakah masyarakat sudah mendapatkan
kemudahan terhadap informasi kegiatan yang
akan dilaksanakan atau belum. Hasil evaluasi ini
didokumentasikan dengan baik dan benar
Tidak ada TL karena tidak ada evaluasi Selanjutnya apabila ada ditemukan masalah yaitu
ada masyarakat yang sulit mengakses kegiatan
yang akan dilakukan, maka perlu dilakukan
analisis sebagai dasar menyusun RTL dan
selanjutnya dilakukan TL
Tidak ada perubahan

Ada SOP tentang penyusunan jadual dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama
masyarakat atau sasaran
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama LP dan
LS
Ada hasil monitoring yang dilakukan oleh PJ Sama seperti pada kriteria 4.1.3 tentang daftar
UKM, tetapi cara penulisan hasil masih belum program dan kegiatan dalam satu format tabel.
baik (dalam format hanya memuat yang Maka selanjutnya bisa format ini digunakan
dimonitor pada saat itu sedangkan kegiatan dengan mengubah judul kolom-kolom sebelah
yang lain yang belum dimonitor tidak kanannya. Misalnya untuk keperluan penulisan
nampak) hasil monitoring, tentu tidak ada yang tertinggal
dari hasil monitoring masing-masing kegiatran
Ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi hasil
monitoring terhadap ketapatan waktu, sasaran
dan tempat pelaksanaan kegiatan
Ada bukti telah dilakukan TL terhadap hasil Apabila dari hasil monitoring ada ditemukan
monitoring yang bermasalah, tetapi RTL yang masalah, selanjutnya lakukan analisis masalah
disusun tidak berdasarkan analisis sebagai dasar menyusun RTL, kemudian lakukan
TL. Keseluruhan proses ini didokumentasikan
dengan baik dan benar

Ada dokumen hasil identifikasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Ada dilakukan analisis untuk mencari

penyebab masalah
Ada disusun RTL berdasarkan hasil analisis
Sudah ada kegiatan TL berdasarkan RTL yang

disusun
Belum dilakukan evaluasi terhadap Selanjutnya kolom sebelah kanannya (tabel tsb di
keberhasilan TL atas) adalah evaluasi TL untuk menulis apakah
TL yang sudah dilakukan benar-benar dapat
mengatasi masalah yang ada.

Ada SK KaPuskesmas tentang penetapan
media komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat terhadap
kegiatan UKM
Ada SK KaPuskesmas tentang penetapan
media komunikasi yang digunakan untuk
pemberian umpan balik terhadap keluhan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Ada bukti dokumen analisis keluhan, tetapi Informasi-informasi tentang keluhan yang
pernyataan keluhan masih banyak berupa disampaikan oleh masyarakat yang bisa
harapan atau keinginan, bukan merupakan ditangkap dari berbagai media haruslah benar-
keluhan terhadap pelaksanaan program UKM benar dicermati mana yang benar-benar keluhan
yang dilaksanakan mungkin tidak tepat dan (ada anggapan ketidak sesuaian pelaksanaan
sebagainya kegiatan) dan mana yang hanya sekedar berupa
harapan atau keinginan masyarakat. Yang benar-
benar berupa keluhan sajalah yang perlu
Ada bukti TL dari pernyataan keluhan yang dianalisis (mencari penyebab)
sudah benar
Ada bukti penyampaian informasi tentang

umpan balik dan TL yang akan dilakukan

Ada SK KaPuskesmas tentang indikator dan
target pencapaian kinerja UKM tahun 2018
Ada dikumpulkan data cakupan berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Ada kesulitan dalam melakukan analisis, Buatlah format tabel daftar indikator untuk UKM
karena belum semua indikator dibuat uraian Puskesmas. Setelah diisi target dalam setahun,
target dalam bulanan (sesuai kesepakatan kolom-kolom berikutnya buat judul kolom target
evaluasi periodik setiap akhir bulan sebelum dan capaian setiap bulan mulai januari sampai
minilokakarya bulanan) dengan desember sesuai kesepakatan Tim UKM
melakukan evaluasi kinerja setiap bulan
Belum semua ada RTL berdasarkan hasil Format tabel berikutnya adalah format untuk
analisis evaluasi setiap bulan, yaitu dengan menarik
kolom dalam satu bulan yang bersangkutan untuk
kita melakukan evaluasi. Kolom sebelah
kanannya diisi dengan kolom analisis masalah,
RTL, TL dan evaluasi TL. Sehingga setiap ada
masalah pencapaian indikator dapat langsung
dianalisis sebagai dasar menyusun RTL
Belum semua ada TL Selanjutnya lakukan TL dan evaluasi terhadap
TL yang telah dilakulkan apakah sudah benar-
benar dapat mengatasi masalah pencapaian
kinerja
0
10
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (
Puskesmas
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
sesuai dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti
hasil analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi.
kerangka acuan kegiatan orientasi untuk
Penanggung jawab maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan
EP 4 kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
orientasi Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
EP 3 terkait.
3. Dilakukan evaluasi terhadap
penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan

tentang tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati
dan pada waktu-waktu tertentu sesuai
EP 4 kebutuhan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.
melakukan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program
dan lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan
dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
dan pelaksana melakukan analisis risiko.
dan pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
dan pelaksana melakukan upaya
melakukan evaluasi terhadap upaya
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
kebijakan yang mewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam
survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran, melalui media
komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan
baik pada RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD, swasta,
dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM
Puskesmas disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh
Jumlah dan Pelaksana.
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan
dengan prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana
kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil
monitoring didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung
jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada
lintas program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
melakukan monitoring terhadap
pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung jawab dan
EP 3 pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
EP 4 uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor
untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka
EP 5 acuan.
5. Komunikasi lintas program dan lintas
sektor dilakukan melalui pertemuan
lintas program dan pertemuan lintas
Jumlah sektor.
KRITERIA 5.4.2.
kebijakan dan prosedur komunikasi dan
koordinasi program.
melakukan komunikasi kepada
pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait.
dan pelaksana melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasi dalam
Jumlah pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 5.5.1.
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan
format-format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan
dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan kegiatan
disimpan dan dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
prosedur monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
prosedur evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi
terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan prosedur yang
EP 2 ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.
melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian
kinerja paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak
dan kewajiban sasaran sesuai dengan
kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan
aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
dan Pelaksana memahami aturan
EP 3 tersebut.
dan Pelaksana melaksanakan aturan
EP 4 tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK KaPuskesmas tentang persyaratan
kompetensi PJ UKM
Ada SK KaPuskesmas tentang penetapan PJ UKM,

sesuai dengan persyaratan kompetensinya
Ada analisis kompetensi terhadap PJ UKM oleh Ka

Puskesmas
Tidak ada TL karena sudah sesuai
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kapskesmas tentang kewajiban mengikuti
orientasi bagi karyawan baru
Ada KAK program orientasi
Ada SOP pelaksanaan orientasi
Ada hasil evaluasi. Tidak ada TL karena tidak ada

masalah
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK KaPuskesmas, tetapi bukan tentang kejelasan
tujuan, sasaran dan tata nilai tiap UKM Puskesmas.
Ada dilakukan sosialisasi tentang penyampaian tujuan,

sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, LP dan
LS tetapi belum didukung dengan dokumen yang jelas
Ada dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi
yang diberikan kepada pelaksana, sasaran, LP dan LS,
tetapi hasilnya belum jelas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan pembinaan oleh PJ UKM kepada
Pelaksana secara rutin setiap bulan pada pertemuan
khusus internal UKM (daftar hadir, notulen)
Isi notulen dan catatan harian pembinaan belum berisi

tentang penyampaian tentang tujuan, tahapan dan tehnis
pelaksanaan kegiatan
Ada bukti pelaksanaan pembinaan oleh PJ UKM kepada

Pelaksana secara rutin setiap bulan. Ada dibuat jadual
pelaksanaan pembinaan
Ada bukti dokumen PJ UKM mengkomunikasikan
kegiatan UKM Puskesmas kepada LP dan LS
menyampaikan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan dan jadual pada saat minilokakarya tribulanan I
di Puskesms (undangan, absensi, notulen, gambar)
Ada bukti koordinasi LP dan LS pada saat pertemuan

minilkakarya tribulanan di Puskesmas
Belum ada kejelasan peran LP dan LS yang disepakati
bersama dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Belum ada dilakukan evaluasi pelaksanaan komunikasi

dan koordinasi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan, tetapi masih ada kesalahan dalam
pemahaman risiko (ada yang tidak perlu dan sebenarnya
tidak ada risiko)
Sudah dilakukan analisis risiko
Sudah disusun rencana pencegahan dan minimalisasi

risiko
Sudah dilakukan upaya pencegahan
Sudah ada dilakukan evaluasi
Belum pernah ada kejadian
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK KaPuskesmas tentang kewajiban PJ dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat
Ada KAK dan SOP pemberdayaan masyarakat
Ada SOP SMD dan ada dokumen hasil pelaksanaan

SMD
Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

UKM Puskesmas
Ada kegiatan UKM yang dibiayai oleh swadaya

masyarakat atau swasta maupun dana desa (PMT
Penyuluhan di Posyandu Balita, insentif kader,
pengadaan stick untuk pemeriksaan gula darah di
Posbindu)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada RUK Puskesmas tahun 2019 dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM
Ada RPK Puskesmas tahun 2018 dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM
Ada kejelasan sumber pembiayaan pada RUK maupun
pada RPK
Sudah ada KAK untuk tiap-tiap UKM Puskesmas,

tetapi masih sebagian
Ada jadual pelaksanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS
Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
melalui SMD dan PIS-PK
Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat

melalui SMD dan PIS-PK
Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dijadikan bahan untuk penyusunan
RUK tahun 2019
Ada jelasan hasil kajian kebutuhan dan harapan

masyarakat yang telah diakomodir dalam RPK tahun
2018
Jadual pelaksanaan kegiatan sudah sesuai dengan usulan

masyarakat pada saat pertemuan minilokakarya
tribulanan (undangan, daftar hadir, notulen)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas tetapi dengan format yang masih terpisah-
pisah, sehingga ada yang tercecer dokumennya
SOP monitoring, tetapi langkah-langkahnya belum
mencerminkan untuk langkah melakukan monitoring
Ada SOP pembahasan hasil monitoring. Tidak ada bukti

pembahasan hasil monitoring
Ada dilakukan perubahan rencana
Ada SOP perubahan rencana kegiatan, tetapi isinya

masih belum mencerminkan langkah untuk melakukan
perubahan rencana sesuai hasil pembahasan hasil
monitoring
Ada dokumen hasil monitoring
Ada dokumen keseluruhan proses monitoring
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen uraian tugas PJ UKM ditetapkan oleh
KaPuskesmas
Ada dokumen uraian tugas Pelaksana UKM ditetapkan

oleh KaPuskesmas
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, kewenangan
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi
Ada dokumen sosialisasi uraian tugas kepada

pengemban tugas
Ada tanda terima distribusi uraian tugas kepada
pengemban tugas
Ada dokumen sosialisasi uraian tugas kepada LP terkait
FAKTA DAN ANALISIS

KaPuskesmas telah melakukan monitoring terhadap PJ
UKM dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas
PJ UKM telah melakukan monitoring terhadap

Pelaksana UKM dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas
Tidak ada disusun RTL karena tidak ada penyimpangan
Tidak ada disusun RTL karena tidak ada penyimpangan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK KaPuskesmas dan SOP tentang kajian ulang
uraian tugas
Ada dokumen bukti dilaksanakan kajian ulang uraian

tugas, tetapi isinya tidak fokus untuk mengkaji uraian
tugas yang ada
Tidak ada uraian tugas yang direvisi, karena dari hasil
monitoring pelaksanaan tugas berdasarkan uraian tugas
tidak ada masalah (sesuai)
Tidak ada penetapan hasil revisi karena tidak ada revisi
uraian tugas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dilakukan identifikasi pihak terkait (LP dan LS),
tetapi masih kurang (belum keseluruhan kegiatan UKM)
dan penulisan perannya masih kurang operasional (riil
dilakukan)
Ada uraian peran LP tetapi masih kurang
Ada uraian peran LS tetapi masih kurang
KAK Program UKM telah memuat peran LP dan LS,

tetapi masih kurang
Ada dokumen bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS
pada saat minilokakarya tribulanan (undangan, daftar
hadir, notulen)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK KaPuskesmas dan SOP tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program
Ada bukti pelaksanaan komunikasi LP dan LS pada saat

pertemuan minilokakarya tribulanan (undangan, daftar
hadir, notulen)
Ada bukti pelaksanaan koordinasi LP dan LS pada saat

pertemuan minilokakarya tribulanan (undangan, daftar
hadir, notulen)
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan komunikasi

dan koordinasi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK KaPuskesmas tentang penetapan peraturan,
kebijakan dan prosedur dan acuan dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada panduan pengendalian dokumen
Ada SOP pengendalian dokumen eksternal, tetapi

langkah-langkahnya belum mencerminkan untuk
pengendalian dokumen eksternal
Tidak ada SOP penyimpanan dokumen arsip

perencanaan dan lapotan hasil kegiatan,dan tidak ada
bukti dokumen penyimpanan dokumen
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK KaPuskesmas tentang monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, KAK, rencana kegiatan dan SOP.
Ada hasil monitoring, tetapi penulisan hasil masih
bukan kepatuhan terhadap peraturan, pedoman, KAK,
rencana kegiatan dan SOP.
Ada SOP monitoring. Ada jadual dan pelaksanaan

monitoring
PJ UKM memiliki pemahaman yang cukup baik tentang
kebijakan dan prosedur monitoring
Ada hasil monitoring, tetapi penulisan hasil masih

bukan kepatuhan terhadap peraturan, pedoman, KAK,
rencana kegiatan dan SOP, sehingga ada kesulitan
dalam melakukan evaluasi hasil monitoring
Belum dilakukan evaluasi tentang kebijakan dan

prosedur monitoring
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK KaPuskesmas tentang evaluasi kinerja
Ada SOP evaluasi kinerja, tetapi langkah-langkah yang
disusun belum mencerminkan pelaksanaan evaluasi
kinerja
PJ UKM Puskesmas memiliki pemahaman yang masih
kurang tentang kebijakan dan prosedur evaluasi
Ada dilakukan evaluasi, tetapi formatnya masih

terpisah-pisah antar program, sehingga menyulitkan
dalam melakukan evaluasi dan analisis
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi UKM Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan UKM. Ada bukti pelaksanaan
monitoring
Ada hasil monitoring, ada analisis, ada RTL dan ada
TL, tetapi masih belum lengkap semua kegiatan
Hasil monitoring dan TL perbaikan sudah

didokumentasikan dengan baik, tetapi masih ada yang
kurang
FAKTA DAN ANALISIS

Ada pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana oleh PJ
UKM (bukti notulen dan buku harian PJ UKM)
Ada dilakukan kajian secara periodik terhadap

pencapaian kinerja oleh PJ UKM, tetapi karena format
evaluasi kinerja yang masih terpisah-pisah
menyebabkan ada kesulitan dalam melakukan kajian
Telah disusun RTL dari hasil kajian dan dilakukan TL

Ada dokumen bukti TL dan laporan kepada
KaPuskesmas
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian

kinerja setiap bulan pada saat minilokakarya bulanan
(undangan, daftar hadir, notulen)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil penilaian kinerja
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja baik

setiap bulan ataupun tribulanan (undangan, daftar hadir,
notulen)
Belum ada bukti TL didokumentasikan dan bukti
laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK KaPuskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran program UKM
Ada dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

tetapi belum maksimal, hanya dalam satu kali
pertemuan saja
Ada SK KaPuskesmas tentang aturan, tata nilai dan

budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
PJ dan Pelaksana UKM memiliki pemahaman yang
cukup baik terhadap aturan dan tata nilai
PJ dan Pelaksana UKM melaksanakan aturan dan tata
nilai
Tidak ada yang melanggar
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
10
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat kebijakan berupa SK KaPuskesmas yang
berisi tentang kejelasan tujuan, sasaran dan tata
nilai tiap UKM Puskesmas. Hal ini
dimaksudkan agar tiap UKM Puskesmas ada
kejelasan tentang tujuan, sasaran dan tata nilai
yang tertuang dalam KAK tiap UKM
Bukti kegiatan sosialisasi harus didukung
dengan dokumen yang jelas terutama notulen
yang tertera secara jelas ada penyampaian
informasi tentang tujuan, sasaran dan tata nilai
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan, apakah sudah dipahami atau
belum. Cukup buat kuesioner atau angket
sederhana untuk mendapatkan informasi dari
sasaran tentang pemahaman informasi yang
disampaikan. Hasil evaluasi didokumentasikan
dengan baik dan benar.
REKOMENDASI
Meteri utama yang disampaikan oleh PJ UKM

dalam pembinaan adalah tentang tujuan, tahapan
dan tehnis pelaksanaan kegiatan. Setelah itu
baru tentang hal-hal lain yang diperlukan
Lakukan identifikasi peran Lintas Program (LP)
dan Lintas Sektor (LS) untuk keseluruhan
kegiatan UKM Puskesmas yang dilaksanakan
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi LP dan LS, apakah
ada masalah atau tidak. Hasil evaluasi
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi yang benar-benar ada
kemungkinan terjadinya RISIKO TERHADAP
LINGKUNGAN DAN MASYARAKAT dari
kegiatan UKM Puskesmas yang kita laksanakan.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat KAK untuk keseluruhan tiap UKM

Puskesmas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Hasil monitoring hendaknya tertuang dalam satu
format untuk keseluruhan kegiatan UKM,
sehingga akan cepat terlihat mana yang sudah
dimonitor dan mana yang belum
Buatlah prosedur pelaksanaan monitoring
dengan langkah-langkah yang rasional dengan
kejelasan bahwa monitoring dapat dilakukan
secara langsung (memonitor pada saat
pelaksanaan dilapangan) dan dapat secara tidak
langsung (mewawancari para pelaksana
Setelah ada hasil monitoring, selanjutnya
lakukan pembahasan hasil monitoring dengan
langkah-langkah pembahasan sesuai dengan
SOP yang dibuat. Hasil pembahasan monitoring
Susunlah langkah-langkah dalam SOP yang
benar-benar mencerminkan langkah untuk
melakukan perubahan rencana sesuai hasil
monitoring
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
KaPuskesmas melakukan kajian ulang uraian

tugas, apakah uraian tugas sudah tepat atau perlu
penyempurnaan
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi pihak terkait baik LP dan
LS UNTUK KESELURUHAN pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas. Penulisan perannya
harus nyata, riil dan jelas dapat dilakukan oleh
pihak terkait.
Lakukan identifikasi PERAN LP UNTUK

KESELURUHAN pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas. Penulisan perannya harus nyata, riil
dan jelas dapat dilakukan oleh pihak terkait.
Lakukan identifikasi PERAN LS UNTUK
KESELURUHAN pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas. Penulisan perannya harus nyata, riil
dan jelas dapat dilakukan oleh pihak terkait.
Keseluruhan KAK Program UKM Puskesmas
harus memuat peran LP dan LS
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Pahami dulu apa yang dimaksud dengan
dokumen eksternal. Selanjutnya susun prosedur
dalam pengendaliannya, mulai dari penerimaan
dokumen, pemberian kode sampai dokumen itu
disimpan
Segera susun SOP untuk penyimpanan
dokumen. Bukti penyimpanan dokumen baik
arsip perencanaan maupun laporan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan dengan baik dan
benar
REKOMENDASI
Monitoring yang dilakukan dalam hal ini adalah
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas terhgadap peraturan, pedoman,
KAK, rencana kegiatan dan SOP. Apakah
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan telah
patuh atau belum terhadap hal tersebut
Monitoring yang dilakukan dalam hal ini adalah

kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, KAK,
rencana kegiatan dan SOP. Apakah pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan telah patuh atau belum
terhadap hal tersebut
Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan SOP
monitoring, apakah yang telah ada ini sudah
tepat atau belum
REKOMENDASI
Susunlah langkah-langkah dalam pelaksanaan
evaluasi kinerja yang benar-benar
mencerminkan
PJ UKM harus evaluasi kinerja
terus meningkatkan pemahaman
dan kemampuannya dalam melaksanakan
evaluasi kinerja
Buat daftar indikator kinerja dalam satu format
tabel yang berisi keseluruhan indikator UKM,
kemudian kolom sebelah kanannya berisi target
dalam setahun, dan kolom sebelah kananya
berisi target dan capaian setiap bulan dalam
Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan SOP
evaluasi kinerja, apakah yang telah ada ini sudah
tepat atau belum
REKOMENDASI
Dokumentasikan hasil monitoring untuk

keseluruhan kegiatan UKM Puskesmas, lakukan
analisis terhadap pelaksanaan kegiatan yang
bermasalah sebagai dasar untuk menyusun RTL,
selanjutnya lakukan TL
Dokumentasikan hasil monitoring dan TL untuk
keseluruhan kegiatan UKM Puskesmas dengan
baik dan benar
REKOMENDASI
Buat daftar indikator kinerja dalam satu format

tabel yang berisi keseluruhan indikator UKM,
kemudian kolom sebelah kanannya berisi target
dalam setahun, dan kolom sebelah kanannya
berisi target dan capaian setiap bulan dalam
setahun. Format tabel berikutnya adalah untuk
melakukan evaluasi setiap bulan yang berisi
kolom analisis bila ditemukan ada masalah
sebagai dasar untuk menyusun RTL dan
selanjutnya kolom sebelah kanannya untuk
REKOMENDASI
Dokumentasikan bukti pelaksanaan TL

termasuk cacatatan laporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
REKOMENDASI
Setelah ada ditetapkan hak dan kewajiban

sasaran program UKM dengan SK
KaPuskesmas, maka selanjutnya perlu
disosialisasikan kepada sasaran agar mereka
dapat mengetahuinya. Pelaksanaan sosialisasi ini
dapat dilakukan dengan berbagai cara, tidak
hanya melalui pertemuan saja, misalnya dengan
pemasangan informasi di Posyandu dan di Balai
Desa/Kelurahan, selanjutnya didokumentasikan
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan
EP 4 kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
EP 4 berkesinambungan.
bersama dengan Pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas
sektor terkait dalam pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai prosedur yang
EP 3 ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
menyusun rencana kaji banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding.
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
bersama dengan Pelaksana melakukan
EP 6 perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pertemuan untuk penggalangan komitmen
bersama untuk meningkatkan kinerja (tanda tangan
bersama, undangan, daftar hadir, notulen)
Ada SK KaPuskesmas tentang peningkatan kinerja
Ada SK KaPuskesmas tentang tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
PJ dan Pelaksana UKM memiliki pemahaman yang
masih kurang tentang upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku
Belum ada dilakukan analisis terhadap hasil evaluasi

kinerja, sehingga belum disusun RTL
Ada bukti inovasi program yaitu :: 1.Gerakan

Terpadu Sayang Bunda dan Balita (GERUS BATA)
untuk mendukung perbaikan kinerja Program UKM
Esensial; 2. Jemput Dahak di Rumah (JEDAR) untuk
program penanggulangan TB
Ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya

perbaikan pada pertemuan khusus internal UKM
bulanan (undangan, daftar hadir, notulen)
Sudah ada penetapan indikator kinerja tahun 2018
dan penilaian kinerja dilakukan setiap bulan internal
UKM, tetapi masih dengan format yang terpisah-
pisah sehingga menyulitkan dalam melakukan
analisis
Ada komitmen untuk peningkatan kinerja dengan

melakukan pertemuan rutin setiap bulan
Ada disusun rencana perbaikan kinerja (RTL)

berdasarkan hasil monitoring, tetapi dari hasil
penilaian kinerja belum ada analisis sebagai dasar
menyusun RTL
Ada dokumen pelaksanaan perbaikan (TL)
Ada pertemuan yang membicarakan hasil monitoring

dan evaluasi kinerja
Ada dokumen saran inovatif terkait permasalahan

yang diperoleh dari hasil monitoring dan evaluasi
kinerja
Ada LP dan LS berperan aktif dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja, tetapi belum didukung
bukti yang jelas
Ada keterilabatan LP dan LS dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja, tetapi belum didukung bukti yang
jelas
Ada panduan dan instrumen survei untuk
memperoleh masukan dari masyarakat untuk
perbaikan kinerja
Ada pelaksanaan pertemuan dengan masyarakat

dalam rangka perbaikan kinerja pada saat MMD
(undangan, daftar hadir, notulen)
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, masyarakat

dalam menyusun perencanaan perbaikan kinerja,
tetapi belum didukung bukti yang lengkap dan jelas
Ada keterilabatan tokoh masyarakat, masyarakat

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja, tetapi belum
didukung bukti yang lengkap dan jelas
Ada SK KaPuskesmas dan SOP pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja
Kegiatan perbaikan kinerja sudah didokumentasikan

Belum ada dokumen kegiatan sosialisasi perbaikan
kinerja kepada pelaksana, LP dan LS
Ada perencanaan kaji banding, tetapi tujuan yang

dibuat belum spesifik untuk mendapatkan apa kaitan
dengan perbaikan kinerja program
Ada disusun instrumen kaji banding, tetapi isinya

tidak sesuai dengan tujuan dilakukan kaji banding
Ada laporan pelaksanaan kaji banding
Ada hasil identifikasi peluang perbaikan yang

dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja, tetapi
masih belum maksimal
Belum dilakukan upaya perbaikan sesuai dengan

hasil kaji banding
Belum dilakukan evaluasi pelaksanaan kaji banding
Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya perbaikan

yang dilakukan berdasarkan hasil kaji banding
SKM).
REKOMENDASI
10
PJ dan Pelaksana UKM Puskesmas harus terus
meningkatkan pemahamannya tentang upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
Lakukan analisis terhadap hasil evaluasi kinerja

yang bermasalah sebagai dasar untuk menyusun
RTL yang ditulis dalam satu format
REKOMENDASI
Buat daftar indikator kinerja dalam satu format tabel
yang berisi keseluruhan indikator UKM, kemudian
kolom sebelah kanannya berisi target dalam
setahun, dan kolom sebelah kanannya berisi target
dan capaian setiap bulan dalam setahun. Format
tabel berikutnya adalah untuk melakukan evaluasi
setiap bulan yang berisi kolom analisis bila
ditemukan ada masalah sebagai dasar untuk
menyusun RTL dan selanjutnya kolom sebelah
kanannya untuk kolom TL
Susunlah rencana perbaikan kinerja (RTL)

berdasarkan hasil analisis, baik dari hasil monitoring
maupun dari hasil penilaian kinerja
REKOMENDASI
Keterlibatan pihak terkait dalam penyusunan

rencana perbaikan kinerja pastilah dilakukan dalam
suatu pertemuan. Dokumentasikan dengan baik dan
benar setiap pertemuan yang dilakukan (undangan,
absensi/daftar hadir, notulen dan gambar)
Sebagian besar dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

kegiatan UKM Puskesmas dilaksanakan di
lapangan. Untuk bukti keterlibatan pihak terkait
selain ada catatan perlu ada gambar yang
menunjukkan siapa saja yang terlibat
REKOMENDASI
Keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
pastilah dilakukan dalam suatu pertemuan.
Dokumentasikan dengan baik dan benar setiap
pertemuan yang dilakukan (undangan,
absensi/daftar hadir, notulen dan gambar)
Sebagian besar dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
kegiatan UKM Puskesmas dilaksanakan di
lapangan. Untuk bukti keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM dan sasaran selain ada catatan
perlu ada gambar yang menunjukkan siapa saja
yang terlibat
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja

kepada pelaksana, LP dan LS. Dokumentasikan
keseluruhan proses sosialisasi dengan baik dan
benar
REKOMENDASI
Susunlah perencanaan kajibanding dengan jelas
latar belakang dilakukan kaji banding, tujuan
disusun secara jelas dan terukur untuk memudahkan
dalam melakukan evaluasi hasil kaji banding
Susunlah instrumen kaji banding secara cermat
sesuai dengan tujuan dilakukan kaji banding.
Upayakan mencari informasi mulai dari input (man,
maoney, material) dan proses (kiat-kiat yang
dilakukan) mengapa kinerja ditempat kaji banding
lebih baik
Berdasarkan hasil kaji banding, apabila sudah
didapat informasi tentang kiat-kiat yang dilakukan
di lokasi kaji banding, segera susun rencana
perbaikan atau RTL
RTL yang disusun benar-benar berdasarkan hasil
kaji banding, selanjutnya lakukan upaya perbaikan
(TL)
Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding, apakah
sudah sesuai dengan tujuan yang diharapkan
Lakukan perbaikan kinerja berdasarkan RTL yang
disusun dan selanjutnya lakukan evaluasi apakah TL
yang dilakukan sudah cocok atau sesuai untuk
perbaikan kinerja di Puskesmas Pasang.
Keseluruhan proses ini didokumentasikan dengan
baik dan benar
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)
Puskesmas
Surveior : dr Tito E M Bastiaan M.Kes (MMR)
KRITERIA 7.1.1 Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan

mengikuti prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika

pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin

di tempat pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
EP 3 dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh
informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang

kerjasama dengan fasilitas rujukan
EP 6 lain
6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan
Jumlah lain
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
EP 4 masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh
petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang
bertugas di ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan

efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi
petugas di ruang pendaftaran dengan
unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
EP 3 pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis
(rujukan klinis, rujukan diagnostik,
dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi hambatan
pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh
tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis

mengacu pada standar profesi dan
standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi
apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih
menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar
urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar

profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai
EP 4 kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan
telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
EP 2 secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap
peralatan di tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan

yang digunakan menjamin keamanan
pasien dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan
dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan kebijakan dan
EP 5 prosedur
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk
setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun

dengan tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut

dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
EP 4 pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada
pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko
pengobatan diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam
EP 7 medis
7. Rencana layanan yang disusun
juga memuat pendidikan/penyuluhan
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan
tindakan medis/pengobatan tertentu
EP 3 yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang
jelas serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan

pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
EP 2 pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup
alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
EP 3 dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan
fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima rujukan
EP 2 bersama pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi
EP 3 pasien.
3. Resume klinis memuat prosedur
dan tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan

monitor sesuai dengan kondisi
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan
rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan
rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada

pasien didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24
EP 5 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
EP 2 prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan
sesuai kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk
memantau dan menilai pelaksanaan
EP 2 layanan klinis. dan penilaian
2. Pemantauan
terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian tujuan
dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan

hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk
menangani dan menindaklanjuti
EP 3 keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam pelaksanaan
layanan

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal
dan sedasi sesuai kebutuhan di
EP 2 Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal

dan sedasi petugas melakukan
monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik

anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan

harus mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
EP 6 ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek penyuluhan
kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap

efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
untuk pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada
pasien, makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien rawat
EP 3 inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan
atas status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan
makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
EP 5 dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan
Jumlah bagi pasien.
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara
yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara
yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat
waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi, mendapat
EP 2 terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai
untuk merencanakan, memberikan
dan memonitor pemberian asuhan
EP 3 gizi
3. Respons pasien terhadap asuhan
gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan
gizi dicatat dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan
untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik
terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan
dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu
sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai
dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan
dari pasien/keluarga pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan dan rujukan), terdapat
Panduan pendaftaran,.
Terdapat Bagan alur pendaftaran, saat observasi
ditemukan namun perlu di prbaiki
Terdapat bukti pelaksanaan sosialisasi ( Undangan,

daftar hadir, notulen rapat, foto kegiatan),
Pada saat wawancara petugas memahami ttg prosedur
pendaftaran.
Pada saat observasi ada papan alur pasien, brosur,

leaflet, poster, Pada saat wawancara; Pasien yang
dijadikan sampling paham ttg prosedur pendaftaran.
Terdapat panduan/prosedur survey pelanggan, refernsi
sudah expired. Terdapat hasil survey sudah dianalisis,
belum sesuai dengan kaidah PDCA. Form survei sesuai
panduan belum di buat, yang dilakukan tentang
kepuasan dan tidak puas pada kotak kepuasan.
Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan

hasil survey dan complain pelanggan. Ada beberapa
keluhan yang sudah ditindak lanjuti, walaupun tidak
melalui pembahasan.
Terdapat SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien.
Proses pendaftaran dilaksanakan pada ruangan
tersendiri, dekat pintu masuk.
Pada saat simulasi proses pendaftaran, proses
identifikasi pasien sudah baik, proses pengambilan
rekam medis sudah teratur, sehingga mudah
pengambilan berdasarkan desa asal pasien (identitas)
Terdapat media informasi di tempat pendaftaran, berupa
leaflet, papan pengumunan, banner, tidak ada
audiovisual.
Tidak ada hasil evaluasi terhadap penyampaian
informasi di tempat pendaftaran. pasien mereka mersa
puas
Terdapat SOP penyampaian informasi pada
pasien/masyarakat.Ada brosur, leaflet, poster,
ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, tidak
ada tarif (gratis, pasien BPJS atau bukan), jenis
pelayanan, rujukan.
Pasien mudah mendapat informasi tersebut.
Belum ada logbook (catatan) tanggapan petugas ketika

diminta informasi oleh pelanggan.
Tidak ada hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas
atas permintaan informasi.
Ada ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan,
Ada MOU dengan tempat rujukan.
Saat observasi;Ada ketersediaan informasi tentang
bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain.
Terdapat ketersediaan media informasi ttg hak dan

kewajiban pasien.
Terdapat bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien/pelanggan pada petugas.
Ada proses pelayanan rawat jalan yang memperhatikan
hak dan kewajiban pasien.Tidak semua petugas paham
ttg hak dan kewajiban pasien. Tidak sermua petugas
paham ttg pelayanan yang memperhatikan hak dan
kewajiban pasien.
Terdapat bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien ( ada catatan, ada foto
kegiatan).
Terdapat Petugas dipendaftaran memenuhi persyaratan
kompetensi petugas pendaftaran, dan belum dilakukan
pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien.
Pemahaman petugas pendaftaran ttg hak dan kewajiban
pasien masih kurang. Petugas pendaftaran dalam
pelayanan, tidak sepenuhnya paham.
Terdapat persyaratan kompetensi petugas, pola
ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan Ada petugas D3
Rekam medis. Belum ada yang pelatihan.
Penampilan petugas baik, dan Petugas ramah, sikap
tanggap.
Terdapat SK, panduan, SOP koordinasi dalam

pelayanan klinis. format sudah tersedia.
Ada proses koordinasi tapi tidak pada semua kasus yang
membutuhkan koordinasi.
Terdapat bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien
baik kepada pasien ( brosur, leaflet, poster, tidak ada
audiovisual), ada bukti sosialisasi terhadap karyawan
(undangan, daftar hadir, notulen rapat, foto kegiatan)
terdapat proses pemberian pelayanan sudah
memperhatikan hak dan kewajiban pasien.
Terdapat SOP alur pelayanan pasien.

Terdapat bukti sosialisasi SOP alur pelayanan, tapi
hanya berupa notulen rapat umum, tidak ada hasil
evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan.
Terdapat bukti penyampaian
Pada umumnya informasi
petugas memahami ttgttg tahapan
prosedur
pelayanan klinis
klinis. kepada pasien. Pasien paham thd
tahapan/prosedur pelayanan.
Terdapat brosur, papan pengumuman tentang jenis dan
jadwal pelayanan.
Terdapat perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan

untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif.
Terdapat bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan
klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang
bekerjasama,
Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain, tapi hasilnya identifikasi
hambatan tersebut ada.
Terdapat bukti identifikasi hambatan bahasa, budaya,

dan kebiasaan, sebagian sudah ditindak lanjuti, tapi
tidak ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasinya.
Terdapat pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika

ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam pelayanan, tapi tidak ada
bukti secara tertulis.
Terdapat SOP pengkajian awal klinis (screening).
Terdapat persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan

kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
Terdapat SOP pelayanan medis, SOP asuhan

keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan yang lain.
Proses pelayanan klinis, telaah rekam medis tertutup
maupun terbuka, belum semuanya mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan. Belum semua
Terdapat
mengacu SKpadapelayanan klinis memberikan
standar dalam tercantum keharusan
praktisi klinis untuk tidak melakukan
pelayanan/asuhan. Asuhan gisi tersedia pengulangan yang
namun belum
tidak perlu
dilaksanakan.baik dalam pemeriksaan penunjang maupun
pemberian terapi.
Terdapat SOP pengkajian mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu.
Belum terdapat SK yang menetapkan informasi yang
harus ada pada rekam medis. Tidak ada bukti
pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam
medis.
Terdapat SOP kajian awal yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian.
Telaah rekam medis tidak lengkap baik isi rekam medis
meliputi informasi untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain.
Terdapat SK, panduan, SOP koordinasi dan
komunikasi tentang informasi kajian kepada
petugas/unit terkait.
Tidak semua koordinasi dan komunikasi dalam
pelayanan tercatat dalam rekam medis.
Tidak semua proses koordinasi dalam pemberian
pelayanan, pada telaah rekam medis tertutup dan telaah
rekam medis terbuka dicatat.
Telah dilakukan proses koordinasi antar petugas
Terdapat pedoman/SOP Triase.
pemberi pelayanan klinis dan dengan petugas kesahatan
Staf di Ruangan tindakan paham terhadap proses triase.
yang lain, namun
Pelaksanaan tidak
proses semuanya
triase ditulis
sepenuhnya dalam
sesuai rekam
dengan
medis.
prosedur yang benar.
Terdapat bukti petugas di Ruangan tindakan sudah ada
yang mengikuti pelatihan (Ada sertifikat pelatihan).
Dilakukan proses pelaksanaan triase.
Petugas tau memprioritaskan pasien berdasar urgensi
pelayanan.
Terdapat SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat

proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan).
Ada bukti resume medis pasien yang dirujuk yang
menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk (telaah
rekam medis).
Proses rujukan pasien jika pasien dalam kondisi tidak
stabil dilakukan dengan baik.
Terdapat bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas

pemberi asuhan pelayanan klinis.
Terdapat SK dan SOP Ka Puskesmas tentang penangan
kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar
profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/home care)
Terdapat bukti rekam medis pada kasus yang ditangani
antar profesi.
Petugas memahami bagaimana penanganan pasien yang
memerlukan pendekatan tim, misalnya kasus TB baru.
Terdapat SK dan SOP pendelegasian wewenang klinis.
Terdapat petugas yang mengikuti pelatihan bagi tenaga

kesehatan.
Terdapat daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen

eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas
Puskesmas, tidak dilakukan evaluasi kelengkapan
peralatan
Terdapat SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan
alat.
Ada jadual pemeliharaan, tidak ada jadual kalibrasi
tidak ada bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan
kalibrasi. Ada surat yang diajukan oleh kepala
puskesmas kedinas kesehatan kabupaten kabupaten
untuk kalibrasi.
Terdapat SOP pemeliharaan sarana (gedung), tidak ada
jadwal pelaksanaan,
Terdapat SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.
Ada kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang disposable. Tidak ada bukti
pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.tapi
tidak dilakanakan secara keseluruhan dan kontinue.
Tidak ada bukti pengecekan peralatan yang telah
disterilisasi. Tidak ada bukti monitoring penggunaan
peralatan disposable.
Terdapat kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan

penyusunan rencana layanan. Terdapat SOP
penyusunan rencana layanan medis. Ada SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. Implementasi belum kontinue
Tidak ada bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan
klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis,
dan layanan terpadu.
Belum semua petugas paham kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana asuhan.
Terdapat SK dan SOP audit klinis. Panduan belum di

buat.
Tidak ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan (tidak ada bukti
pelaksanaan audit klinis).
Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi/audit klinis.
Tidak ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak

lanjut.
Pasien dilibatkan dalam proses penyusunan rencana

asuhan, ada penjelasan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan dan di paraf petugas
Tidak semua pasien ada bukti SOAP pada rekam medis.
Tidak semua pasien ada kelengkapan SOAP pada telaah
rekam medis.
Terdapat kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana
proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Ada form
kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual,
dan tata nilai dalam rekam medis pasien.
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan. Tenaga
dokter hanya satu orang.
Terdapat SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan
dengan pendekatan tim.
Belum ada bukti pelaksanaan layanan dengan
pendekatan tim.
Dilakukan proses pelayanan dengan pendekatan tim,
tapi tidak dibuktikan dengan rekaman pada rekam
medik.
Terdapat bukti dokumentasi SOAP tapi tidak semua
disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis.
Terdapat bukti rekam medis ada bukti SOAP pada
telaah rekam medis dan tahapan waktu pelayanan, tapi
tidak dilakukan oleh seluruh praktisi klinis. Tidak ada
tahapan rencana layanan pada rekam medis.
Tidak semua membuat dokumentasi pelaksanaan asuhan

sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang
terkait dalam rekam medis.
Tidak semua pasien dilakukan identifikasi risiko pada
saat kajian pasien. Dilakukan proses kajian awal pada
pasien
Tidak semua ada bukti catatan risiko pengobatan dalam
rekam medis. Belum ada bukti edukasi pasien ttg efek
samping dan risiko pengobatan.
Tidak semua proses edukasi pasien ttg efek samping
dan risiko pengobatan dilakukan.
Tidak semua pasien dibuat dokumentasi SOAP pada

rekam medis.
Tidak semua pasien ada bukti catatan pendidikan pasien
pada rekam medis.
Terdapat bukti pelaksanaan informed consent. Ada

proses pelaksanaan informed consent. raktisi klinis
paham ttg pelaksanaan informed consent.
Ada daftar tindakan yang memerlukan informed

consent, dan formulir informed consent.
Terdapat SK dan SOP informed consent. Terdapat
panduan
Terdapat bukti dokumentasi informed consent.
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
pelaksanaan informed consent (audit thd pelaksanaan
informed consent).
Ada kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam

panduan rujukan disebutkan kriteria rujukan).
Ada bukti rujukan pasien,cocok dengan identitas pasien.
praktisi klinis tidak sepenuhnya paham ttg bagaimana
proses rujukan dilakukan, kriteria rujukan, dan
bagaimana memastikan pasien akan diterima di tempat
rujukan. Kelengkapan rujukan.
Ada SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang

menjadi tujuan rujukan, namun belum konsisten
Praktisi klinis memahami proses rujkan, (dilakukan

simulasi, tidak ada pasien yang dirujuk saat survei).
Ada bukti catatan rujukan dalam rekam medis.

Semua praktisi klinis paham tentang pencatatan rujukan
dalam rekam medis.
Ada bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujuk.
Ada bukti resume klinis pada pasien rujukan.
Isi resume klinis memuat kondisi pasien lengkap.

Isi resume klinis memuat prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan lengkap.
Ada kebijakan/panduan rujukan apakah mengatur isi
resume klinis.
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut.
Ada kebijakan/panduan rujukan apakah ada ketentuan

untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk.
Ada kebijakan/panduan rujukan apakah ada

persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang
mendampingi selama proses rujukan.
Ada bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang
kompeten, (ada STR).
Petugas paham Siapa petugas yang mendampingi,
adakah kriteria tertentu untuk petugas yang boleh
mendampingi, dan apa yang dilakukan petugas selama
mendampingi.
Ada panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis.
Ada acuan yang digunakan untuk menyusun PPK

maupun SOP klinis.
Ada bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP,

namun tidak semua ada acuan yang digunakan dalam
proses pelayanan, utamanya, bidan, perawat.
Tidak semua ada bukti kelengkapan SOAP pada rekam
medis.
Tidak semua praktisi klinis melakukan SOAP yang
benar.
Tidak semua ada bukti dokumentasi SOAP pada rekam
medis.
Ada catatan dalam rekam medis tentang perkembangan
pasien, tidak ada perubahan rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan.
Ada catatan dalam rekam medis tentang perkembangan
pasien, tapi tidak ada catatan tentang perubahan rencana
layanan, ada pelaksanaan layanan.
Ada bukti pelaksanaan informed consent.
Ada daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi

yang biasa ditangani.
Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi.
Ada kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan

tentang penanganan pasien gawat darurat,
Ada SOP penanganan pasien gawat darurat
Ada kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan
tentang penanganan pasien berisiko tinggi.
Ada SOP penanganan pasien berisiko tinggi.
Ada bukti PKS dengan RSUD, jika tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam.
Ada SK dan SOP, panduan kewaspadaan universal thd

infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi.
Ada kebijakan, panduan,

Ada SOP pemberian obat/cairan intravena.
Proses pemberian obat/cairan intravena sesuai

prosedur .
Proses pemberian obat/cairan intravena dikuasai oleh
petugas.
Ada SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan,
Proses monitoring dan evaluasi layanan klinis tidak
dikuasasi oleh seluruh praktisi klinis
Ada beberapa bukti data hasil pengumpulan indikator,

tapi tidak lengkap.
Ada bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan, tapi

belum di pahami oleh petugas lainnya.
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil

monitoring/evaluasi pelayanan klinis namun belim di
tindak lanjuti.
Terdapat SK. panduan dan SOP identifikasi keluhan

pasien dan penanganan keluhan
Ada kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan

Tidak semua keluhan yang ada dibuktikan dengan
Tidak semua keluhan ditindak lanjuti, tidak semua ada
bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan
pelanggan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban
untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara
lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam
medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien
dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
Praktisi klinis paham tentang proses/upaya untuk
mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu.
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan

klinis, pedoman pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam
pelayanan. Ada SOP-SOP layanan klinis yang berisi
alur pelayanan
Tidak klinis,
semua ada pemeriksaan
kelengkapan penunjang,
pendokumentasian rekam
pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin
medis baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan
kesinambungan layanan.
penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan
yang tidak perlu.
Belum semua praktisi klinis paham dan menuliskan
lengkap pada rekam medis tentang bagaimana integrasi
pelayanan klinis dan penunjang untuk mencegah
terjadinya pengulangan yang tidak perlu.
Terdapat SK, panduan, SOP penolakan/tidak

Terdapat form penyampaian informasi jika menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang
terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak
Tidak semua praktisi klinis paham bagaiaman proses
jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan
Tidak semua praktisi klinis paham ttg apa yang
dilakukan oleh petugas, jika pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan, tidak ditulis dalam rekam
medis.
Terdapat bukti dokumentasi penyampaian informasi jika
pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan.
Ada penyampaian informasi petugas pada
pasien/keluarga jika menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
Belum Ada bukti dokumentasi penyampaian informasi
jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan.
Praktisi klinis tidak semuanya paham informasi apa saja
yang disampaikan petugas pada pasien/keluarga jika
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
Terdapat bukti dokumentasi penyampaian informasi jika

pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan.
Pada telaah rekam medis tidak semua ada ketersediaan

pelayanan sesuai dengan kebijakan.
Terdapat pelaksana adalah petugas yang kompeten.
Terdapat SK dan SOP pemberian anestesi lokal dan

sedasi di Puskesmas.
Terdapat SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas dan SK tentang persyaratan
tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi.
Tidak semua dilakukan monitoring anaestesi lokal dan
sedasi dalam rekam medis.
Praktisi klinis paham tentang bagaimana pelaksanaan
anestesi dan monitoringnya, tapi tidak semua ditulis
dalam rekam medis. (tidak ada pasien saat survei).
Tidak semua ada bukti pencatatan dalam rekam medis

memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan.
Ada catatan pada rekam medis yang membuktikan

pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan.
Ada bukti catatan pada rekam medis yang membuktikan
adanya rencana asuhan tindakan bedah, namun belum
dilaksankan secara kontinue
Tidak ada catatan pada rekam medis yang membuktikan

adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat,
komplikasi postensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga.
Praktisi klinis (dokter) paham bagaimana proses
asesmen, rencana pembedahan, tindakan pembedahan,
dan penyampaian informasi pada pasien.
Terdapat bukti informed consent pada kasus
pembedahan.
Terdapat SOP pembedahan.
Terdapat bukti pasien yang dilakukan operasi

mempunyai catatan rekam medis berisi laporan operasi.
Terdapat bukti catatan rekam medis berisi monitoring
selama dan setelah pembedahan.
Terdapat SK pelayanan klinis memuat kewajiban

praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan
pendidikan pasien.
Tidak semua ada bukti catatan dalam rekam medis thd
pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga.
Tidak semua ada bukti catatan dalam rekam medis thd
pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga.
Terdapat panduan, ada catatan ttg metoda yang
digunakan dalam memberikan penyuluhan/pendidikan
pada pasien.
Tidak semua pasien dilakukan pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada pasien.
Tidak semua praktisi klinik paham bagaimana
melakukan penyuluhan/pendidikan pada pasien jika
pasien mempunyai keterbatasan/kendala (bahasa,
pendengaran, penglihatan, dsb.
Tidak semua praktisi klinis paham tentang pelaksanaan
edukasi pasien.
Ada bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian

informasi/ pendidikan/ penyuluhan pada pasien. Tidak
ada catatan petugas dalam rekam medis tentang
pemahaman thd apa yang disampaikan.
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN

TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
Terdapat SOP pemulangan dan tindak lanjut.
Terdapat SK pelayanan klinis juga memuat siapa yang

berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien
(DPJP).
Terdapat SK pelayanan klinis yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak lanjut pasien.
Terdapat SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari

sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik.
Terdapat SOP alternatif penanganan pasien yang

memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.
Tidak semua pasien ada bukti penyampaian informasi
tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada
pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin
dirujuk.
Tidak semua pasien ada bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau
rujukan.
Tidak semua pasien ada bukti bahwa pasien paham

tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf
pada form informasi yang disampaikan).
Terdapat SOP pemulangan pasien/rujukan yang
didalamnya memuat penyampaian informasi tindak
lanjut pada saat pemulangan atau rujukan.
Tidak ada bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan.
Terdapat SK dan SOP rujukan memuat kewajiban

dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan.
Terdapat bukti rujukan ke RS yang telah bekerja sama

(MOU).
Trdapat SK dan SOP rujukan yang memuat kriteria

rujukan.
Terdapat
Terdapat bukti
bukti pelaksanaan rujukandari
persetujuan rujukan sesuai kriteria
keluarga/pasien.
i Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
10
Lakukan survey kepuasan pelanggan sesuai pedoman,
dan dilakukan analisis serta hasilnya di tindak lanjuti.
Lakukan PDCA. lakukan analisis dari keluhan pasien
dan ditidak lanjut.
Lakukan pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil

survey dan complain pelanggan, dibuktikan dengan
(undangan, daftar hadir, notulen rapat, foto kegiatan).
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran, dan hasilnya didokumentasikan.
Agar di buatkan logbook (catatan) tanggapan petugas

ketika diminta informasi oleh pelanggan.
Agar dilakukan evaluasi terhadap tanggapan petugas
atas permintaan informasi.
Lakukan sosialisasi terhadap petugas tentang hak dan

kewajiban pasien dibuktikan dengan bukti sosialisasi.
Lakukan pengadaan tenaga rekam medis yang

kompotensi atau dilakukan pelatihan/magang bagi
petugas yag lainnya.
Lakukan pengadaan tenaga rekam medis yang
kompotensi atau dilakukan pelatihan/magang bagi
petugas yang lain.
Lakukan sosialisasi SOP alur pelayanan, dilengkapi

dengan bukti-bukti pelaksanaan, dilakukan evaluasi
terhadap pemahaman petugas tentang alur pelayanan.
Lakukan PDCA.
Lakukan pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi
hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.(Lengkapi dengan undangan, daftar
hadir, notulen rapat, foto kegiatan).
Laksankan upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika

ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan,
diidentifikasi dulu dan dirumuskan penanganannya.
Lampirkan bukti-bukti penanganannya.
Lakukan pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi

jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan, dan
didokumentasikan.
Lakukan pelatihan dan sosialisasi pada semua petugas

dalam memberikan pelayanan/asuhan supaya mengacu
pada standar profesi dan asuhan. Laksankan screening
gisi
Buat SK dan lakukan pertemuan dan kesepakatan isi
rekam medis, disertai dengan bukti-bukti
pertemuannya, berupa undangan, daftar hadir dan
notulen rapat.
Agar Rekam medis setiap pasien baik rawat jalan
dilengkapi, baik isi rekam medis meliputi informasi
untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain.
Agar dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu, dan ditulis
dalam rekam medis.
Agar petugas yang diberi kewenangan mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan,
dibuktikan dengan sertifikat dan KAK pelatihan.
Agar semua alat yang ada diiventris dievaluasi tentang

kelengkapannya.
Agar dilakukan pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan

peralatan. Agar dilakukan monitoring penggunaan
peralatan disposable. Kesemuanya dilampirkan bukti-
bukti pelaksanaanya.
Lakukan sosialisasi prosedur kepada petugas yang

terkait layanan klinis
Lakukan sosialisasi kepada setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis, supaya mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
Buat panduan dan lakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur (audit klinis) disertai
dengan dokumen bukti pelaksanaan.
Lakukan audit klinis dan ditindak lanjuti. Dibuktikan
dengan dokumen pelaksanaan.
Laksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil

tindak lanjut audit klini, diserati dengan dokumen
pelaksanaannya.
Agar setiap pasien dilengkapi dengan SOAP pada rekam medisnya.

Lakukan pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim,
dan ditulis dalam rekam medis.
Agar semua disiplin, praktisi klinis membuat SOAP.

Rencana layanan agar dibuat dan didokumentasikan
pada rekam medis.
Agar semua disiplin praktisi klinis yang terkait

membuat asuhan sesuai dengan displin praktisinya,
dan ditulis dalam rekam medis.
Agar setiap pasien dilakukan kajian awal dengan
melakjukan identifikasi resiko.
Agar efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan kepada pasien/keluarga dan ditulis
dalam rekam medis, serta ditandatangani oleh
pasien/keluarga.
Agar dsetiap pasien dilakukan SOAP dan ditulis

dalam rekam medis.
Agar setiap pasien dilakukan pendidikan/penyuluhan,
dan ditulis dalam rekam medis, ditandatangani oleh
petugas dan pasien/keluarga.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap informed
consent, lakukan audit.
Agar dilakukan sosialisasi terhadap semua pratisi

klinis tentang proses rujukan, kriteria rujukan, dan
bagaimana memastikan pasien akan diterima di tempat
rujukan. Aperlu melengkapi form rujukan seperti
nama penerima rujukan
Laksanakan pengisian buku kontrol kemunikasi

dengan faskes rujukan yang berisi (Nama pasien, No
dan nama yang menghubungi, No dan nama yang
dihubungi, isi pembicaraannya).
Agar semua praktisi klinis membuat SOAP sesuai
dengan pasien yang ditangani, dan ditulis dalam
rekam medis.
Agar semua praktisi klinis membuat SOAP sesuai
dengan pasien yang ditangani, dan ditulis dalam
rekam medis.
Agar pada setiap pasien yang mengalami perubahan
rencana layanan ditulis dalam rekam medis.
Agar catatan dalam rekam medis dilengkapi dengan
rencana layanan dan perubahan rencana layanan,
dengan melibatkan pasien dibuktikan dengan tanda
tangan pasien/keluarga pada rekam medis.
Agar kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi, dibuktikan
dengan pertemuan untuk mengidentifikasinya
(undangan, daftar hadir, notulen rapat).
Agar dilakukan pelatihan untuk mutu dan keselamatan
pasien terhadap semua praktisi klinis. Lakukan
analisis PDCA.
Agar dilakukan pengunpulan data hasil indikator

mutu.
pasien terhadap semua praktisi klinis.
Agar dilakukan analisis terhadap indikator mutu yang
dikumpulkan.
pasien terhadap semua praktisi klinis. Lakukan PDCA.
Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

mutu.
Agar dilakukan pelatihan untuk mutu dan
keselamatan pasien terhadap semua praktisi klinis.
Lakukan PDCA.
Agar semua keluhan yang ada ditindaklanjuti,

dibuktikan dengan pelaksanaannya. Lakukan analisis
PDCA.
Agar semua keluhan yang ditindak lanjuti dibuktikan
dengan dokumen tindak lanjut.
Agar dilakukan sosialisasi pada semua praktisi klinis
supaya paham dan menuliskan lengkap pada rekam
medis tentang bagaimana integrasi pelayanan klinis
dan penunjang untuk mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak perlu.
Agar dilakukan sosialisasi kepada semua praktisi

klinis apa yang harus dilakukan pada saat pasien
menolak/tidak melanjutkan pengobatan, dan ditulis
dalam rekam medis.
Agar dilakukan sosialisasi kepada semua praktisi
klinis, informasi apa saja yang disampaikan petugas
pada pasien/keluarga jika menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan.Dan ditulis dalam rekam
medis, ditandatangani oleh pasien/keluarga dan
petugas.
Agar disediakan pelayanan anestesi lokal dan sedasi

sesuai kebutuhan di Puskesmas
Agar dilakukan monitoring status fisiologi pasien

selama pemberian anestesi lokal dan sedasi, dan
ditulis dalam rekam medis.
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan

sedasi ditulis dalam rekam medis pasien.
Agar Dokter yang akan melakukan pembedahan

minor melakukan kajian sebelum melaksanakan
pembedahan, dan ditulis dalam rekam medis.
Agar Dokter yang akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan
hasil kajian. Dan ditulis dalam rekam medis.
Dokter yang akan melakukan pembedahan minor

menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial,
dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien, dan
dicacat pada rekam medis.
Lakukan penyuluhan/pendidikan kepada

pasien/keluarga, dan dicatat dalam rekam medis,
ditandatangani oleh keluarga/pasien dan petugas.
Lakukan penyuluhan/pendidikan kepada

pasien/keluarga, dan dicatat dalam rekam medis,
ditandatangani oleh keluarga/pasien dan petugas.
Lakukan sosialisasi kepada semua praktisi klinik
tentang bagaimana cara dan metode
penyuluhan/pendidikan pada pasien/keluarga.
Lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian

informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka
dapat berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang diberikan. Dan
Lakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur
yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
Agar ada bukti penyampaian informasi tentang (dan

penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk., dan
Agar ada bukti pemberian informasi tentang tindak
lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan, dan
Agar ada bukti bahwa pasien paham tentang informasi

yang diberikan (dapat berupa paraf pada form
informasi yang disampaikan).Ditulis dalam RM oleh
petugas
Lakukan evaluasi thd pelaksanaan prosedur
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan.
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPL
Puskesmas

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap pelaksanaan prosedur
EP 4 tersebut
ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
EP 7 lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung
diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
EP 10 laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan
reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan
dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh

siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik
EP 4 harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis
pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan

direvisi berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi,
EP 4 dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
EP 6 kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu
Jumlah internal dan eksternal
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari

program keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur

tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan
orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan

selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
lanjut ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium
lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang
berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang
diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang
berhak menuliskan resep untuk obat-
obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
EP 9 keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan
obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai
dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan
tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk
tentang penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam medis
untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan
KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan
KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil
tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-
unit dimana akan diperlukan atau
dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau
rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur, dan
nyaman untuk memenuhi kebutuhan
Jumlah pasien.
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan
bagian dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur dan memenuhi standar
terkait, undang-undang dan peraturan
EP 4 yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
EP 5 berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik
EP 7 keselamatan
7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan
Jumlah berbahaya
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten
dan pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
EP 3 radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan
Jumlah pasien
KRITERIA 8.3.4.
tentang harapan waktu pelaporan hasil
EP 2 pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi

peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan

testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan
tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat
untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah
pimpinan seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan
oleh petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
EP 5 dilaksanakan.
5. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan
EP 6 dilaksanakan.
6. Penanggung jawab pelayanan
memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk
validasi metode tes.
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
perbaikan cepat bila ditemukan
EP 5 kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
lain yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-
singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
akses petugas terhadap informasi
medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi

yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi

tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam
medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan,

dan dokumentasi memudahkan
petugas untuk menemukan rekam
pasien tepat waktu maupun untuk
mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak

lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga
kerahasiaan rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan
Puskesmas dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air,

ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang
aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
untuk memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-
alat yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan
yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
EP 3 teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol
peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak mengganggu
pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan
tenaga klinis di Puskesmas dengan
persyaratan kompetensi dan
EP 2 kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi
tenaga untuk memberikan pelayanan
yang sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis berperan
aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan bagi
tenaga kesehatan yang memberikan
EP 2 pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut

diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia, ada SOP pemeriksaan laboratorium, ada
brosur pelayanan laboratorium.
Ada pola ketenagaan, persyaratan kompetensi (ada analis
D3), ada ketentuan jam buka pelayanan, jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang ada pada pola ketenagaan.
Ada persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
Pemenuhan persyaratan kompetensi ( profil kepegawaian
petugas laboratorium memenuhi persyaratan kompetensi
yang ditetapkan)
Petugas yang melakukan interpertasi hasil, sesuai dengan
persyaratan kompetensi, sudah mengikuti pelatihan
mokroskopis TB dan malaria.
Ada kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan specimen
Ada SOP pemeriksaan laboratorium
Ada bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur

pelayanan lab, namun belum ada tindak lanjutnya.
Ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi.
Ada kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk

kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan
di luar jam kerja.
kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi), ada SOP
pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi.
kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan
APD), ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi
petugas.
Ada ketersediaan APD di laboratorium sesuai standart,
baik jumlah dan jenisnya.
Ada bukti monitoring penggunaan APD dan tindak

lanjutnya, dilakukan oleh TIM KP dan Tim PPI
Puskesmas, dilaksanakan denganper review.
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium.
Ada SOP pengelolaan reagen.
Ada SOP pengelolaan limbah.

Tidak ada bukti monitoring dan tindak lanjut thd
pengelolaan limbah.
Pembuangan limbah lab tidak sesuai dengan standart,
hanya dibuang ke septitank, tidak ada IPAL, tidak ada
incenerator, ada kerjasama dengan fasilitas pengelola
limbah padat.
Petugas paham tentang bagaimana proses pengelolaan
limbah lab, tapi tidak ada fasilitas pengelolaan limbah cair.
Ada kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
lab cito.
Belum ada bukti hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat.
Belum ada bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium.
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis,
Tidak ada bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan
kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis.
Ada panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk
tiap tes.
Ada panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis, memuat siapa dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan.
Ada panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam
medis.
Tidak ada bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,
tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan laboratorium.
Ada kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan

tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia.
Ada kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang
menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Peletakan reagen tidak sesuai dengan prosedur, reagen
hanya diletakkan pada lemari terbuka tercampur dengan
ATK dan APD.
Ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan
reagen.
Tidak semua reagensia ada kelengkapan pelabelan

reagensia sesuai prosedur.
Ada kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan

hasil pemeriksaan laboratorium
Ada bukti form laporan hasil pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai.
Tidak ada SK yang mewajibkan lab yang bekerja sama

untuk mencantumkan rentang nilai (tidak ada dokumen
PKS)
b) Dokumen : Tidak ada buku laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar
Tidak ada bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang

nilai dan tindak lanjut.
Ada kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan

tentang pengendalian mutu laboratorium. SOP
pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur
PME, dan Prosedur PDCA).
Tidak ada bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi
instrumen, ada usulan yang dilakukan kapus melalui surat
kepada dinkes kabupaten np.800/696/VIII.2018/Adm Pusk.
Tidak ada bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan

kalibrasi atau validasi
Tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan.
Tidak ada bukti pelaksanaan PME.
Ada SOP rujukan laboratorium

Tidak pernah dilakukan pelaksanaan rujukan lab.
Petugas kurang paham bagaimana proses rujukan lab ke
luar
Tidak ada bukti pelaksanaan PMI dan PME.

Ada kerangka acuan/ rencana program
keselamatan/keamanan laboratorium,
Tidak ada bukti pelaksanaan program
keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area
lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
Ada Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di

Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
Ada SOP pelaporan program keselamatan dan SOP
pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium,
Tidak ada bukti pelaporan pelaksanaan program
keselamatan pelayanan lab.
Ada kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat

kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
Ada SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya.
Ada bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium
(bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register
pelayanan lab)
Tidak ada bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja. Ada usulan dari
Dinas untuk magang di RS.
Tidak ada bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi
petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan yang baru.
Ada pedoman layanan kefarmasian, yang didalamnya

memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat. Ada SOP penilaian dan
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat.
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat

Ada Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. Ada
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok minimal
mencapai batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan,
jika sampai obat tidak ada dalam stok, apa yang harus
dilakukan)
Ada kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya

memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas
dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24
jam,
Ada tersedia formularium obat, tapi tidak lengkap.
ada hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

terhadap formularium.
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain peresepan

thd formularium.
Ada kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat ketentuan tentang siapa saja petugas yang berhak
memberi resep
memuat tentang petugas yang berhak menyediakan obat.
Tidak ada bukti sudah dilakukan pelatihan khusus pada

petugas farmasi yang diberi kewenangan. D3 Farmasi, S1
Farm sedang melanjutkan kuliah un mendapatakan
apotekernya ( TUBEL).
Ada kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan
tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa,
dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa
dengan system FIFO dan FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat pada pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa.
Ada bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut
puskesmas thd hasil pengawasan belum secara teratur.
Ada kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya

memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika. Ada SOP peresepan
psikotropika dan narkotika.
memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga.
Ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika
Tidak ada bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika
dan narkotika
Penyimpanan psikotropika dan narkotika sudah
menggunakan kaidah 2 pintu 2 kunci, tapi tidak dipahami.
Ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat. Ada SOP
penyimpanan obat
Tidak semua penyimpanan obat: penyimpanan di tempat
pelayanan, gudang obat sesuai dengan metode LASA.
Ada bukti pelabelan obat yang sesuai
Pada saat pemberian obat pada pasien disertai penjelasan

menggunakan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien.
oleh petugas. Ada paraf pada resep jika penerima obat
mengerti.

ttg penyimpanan obat di rumah
Ada kebijakan, panduan, SOP penanganan obat

kadaluwarsa/rusak.
Ada bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak,
Ada SOP pelaporan efek samping obat .
Tidak semua ada bukti catatan efek samping obat dalam

rekam medis.
memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
Ada bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat

dan KTD. Antalgin efek
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC.
Ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap

pelaporan insiden kesalahan pemberian obat , Tim
Keselamatan Pasien
Tidak ada laporan dan bukti perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian obat dan KNC
Ada bukti tersedia di unit yang potensial terjadi emergensi

obat emergensi dan obat anafilaktik.
Ada kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat

ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan,
monitoring dan penggantian obat emergensi. Ada SOP
penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian
obat-obat emergensi di unit kerja.
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat
emergensi.
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN

TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN

TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN

TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
TIDAK ADA PELAYANAN
Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan
Ada bukti dalam rekam medis (pada waktu telaah rekam
medis, bagaimana penggunaan kode klasifikasi diagnosis
Ada SK tentang yang
dan terminologi standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
digunakan
terminologi yang digunakan
Ada keputusan tentang pembakuan singkatan
Ada kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya

berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis.
Ada ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi
kesehatan yang boleh mengakses
Tidak ada tertempel pengumuman pembatasan siapa saja

yang dapat mengakses rekam medis
Saat ditanyakan pada petugas rekam medis tentang siapa
saja yang berhak mengakses rekam medis, dan bagaimana
melakukan proteksi thd kerahasiaan isi rekam medis, tidak
sepenuhnya dikuasai, tidak semua petugas paham.
Ada dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam

medis bahwa ada ketentuan bahwa hak akses
mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan
Ada batasan siapa saja yang dapat mengakses rekam
medis, ada pengumuman yang tertempel.
Petugas rekam medis menetahui siapa saja yang berhak
mengakses rekam medis, dan bagaimana melakukan
proteksi thd kerahasiaan
Ada kebijakan isi rekam medis
pengelolaan medis,yang
dapatdidalamnya
dipahami
oleh petugas
berisi rekam
ketentuan medis,
tentang namuntiap
keharus belum semua
pasien petugas
mempunyai
memahaminya.
satu rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal
dua cara identifikasi yang relative tidak berubah)
Petugas rekam medis paham cara identifikasi rekam
medis.tapi semua pasien mempunyai rekam medis.
Petugas rekam medis paham bagaimana cara/metoda
identifikasi rekam medis.
Ada dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis

didalamnya memuat tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam
medis, dan SOP penyimpanan rekam medis.

didalamnya memuat tentang ketentuan tentang isi rekam
medis
Pada telaah rekam medis, tidak semuanya mencakup
kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan (SOAP)
Tidak ada bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut
penilaian.
Ada SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
Tidak ada program/jadual pemantauan fisik lingkungan

puskesmas. Ada SOP pemantauan fisik lingkungan
puskesmas.
b) Dokumen : Ada bukti pelaksanaan pemantauan
lingkungan fisik puskesmas tapi tidak semua ada
catatannya.
Tidak ada program/jadual pemantauan sistem
utilitas/prasarana. Ada SOP pemantauan.
Ada bukti pelaksanaan pemantauan sistem
utilitas/prasarana tapi tidak semua terdokumentasi.
Ada program pelatihan penanggulangan kebakaran. Ada

SOP penanggulangan kebakaran
Ada bukti pelatihan penanggulangan kebakaran. Ada
ketersediaan APAR
Petugas mengetahui bagaimana penggunaan APAR.
Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

sarana dan peralatan.
Tidak ada program/jadual pemeliharaan alat.
Ada pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat tapi tidak semuanya sesuai prosedur
Ada dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan

perbaikan, tapi tidak semua ditulis dalam buku perbaikan.
Ada SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya.
Ada SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan

limbah berbahaya.
Tidak dilaksanakan penanganan bahan berbahaya secara

baik, Tidak ada .bukti pemantauan terhadap pelaksanaan
penanganan bahan berbahaya.
Peletakan/penyimpanan bahan berbahaya tidak sesuai
prosedur.
Petugas belum terlalu paham bagaimana penanganan jika
terjadi tumpahan, ada jika terjadi paparan thd bahan
berbahaya
Ada bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya. Bukti

pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya . Namun belum memenuhi ketentuan yang ada
Ada rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas,
Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas.
Tidak ada rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Tidak Ada bukti pelaksanaan program. Bukti monitoring,
tapi tidak sesuai dengan prosedur, belum dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut.
Ada kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan,

yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat
yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang
membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan
alat.SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus.
Ada kebijakan, panduan melalui kewaspadaan universal,
dan SOP sterilisasi.
Tidak ada bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan.
Ada proses pelaksanaan sterilisasi alat
Petugas memahami proses sterilisasi alat dilakukan.
Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Ada bukti jika puskesmas memperoleh bantuan alat ada
dokumentasi apakah persyaratan-perayaratan dipenuhi
baik persyaratan fisik, tehnis, maupun kompetensi/ Tidak
ada pelatihan untuk petugasnya.
Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas.
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi, namun lampiran berisikan penanggunjawab
ruangan asinh-masing
Tidak ada rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan
perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan.
Belum ada bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi.
Belum ada kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya
berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok
pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat yang rusak
dan SOP perbaikan alat yang rusak.
Ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga

yang memberi pelayanan klinis.
Ada bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga
Ada kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi
tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan, panduan,
dan SOP proses kredensial).
Belum ada bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi tenaga klinis.
Ada rencana pengembangan/peningkatan kompetensi staf
klinis.
Ada bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan
kompetensi klinis.
Ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen

penilaian kinerja tenaga klinis.
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis.
Tidak ada bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga klinis.
Ada bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Tapi bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA) hanya contoh.
Petugas belum semuanya paham tentang bagaimana peran
petugas dalam peningkatan mutu layanan klinis.
Ada bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan.
Ada bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan

dan pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop.
Ada pelatihan namun bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut belum dilaksankan
Ada bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan. Ada file kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat
pelatihan, seminar/workshop.
Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis.
Ada SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak

tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan.
Tidak ada dokumen kebijakan/panduan kredensial apakah

juga mengatur pemberian kewenangan khusus untuk
tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena
tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan.
Tidak
Tidak ada
ada bukti
bukti pelaksanaan
evaluasi dan penilaian (kredensial)
tindak lanjut terhadap
pengetahuan dan keterampilan bagi petugas
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang setiap yang diberi
tenaga
kewenangan khusus.
kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)..
inis (MPLK).
REKOMENDASI
10
Perhatikan Permenkes 75/2014
Lakukan tindak lanjutnya dari hasil monitoring,

dibuktikan dengan dokumen serta analisis dengan
PDCA.
a) Agar dilakukan monitoring penggunaan APD
oleh tim mutu, dibuktikan dengan buku kontrol, dan
ditindak lanjuti dengan terlebih dahulu dilakukan
analisis dengan PDCA.
Agar pengadaan IPAL yang sudah dijadwalkan oleh

Dinas kesehatan Kabupaten untuk secepatnya di
tindak lanjuti.
Agar dilakukan pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat.
Agar hasil pemantauan pelaporan lab yang urgen

/gawat darurat dicatat dalam buku kontrol.
Agar dilakukan pertemuan kolaboratif untuk
menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan
menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis.
Dibuktikan dengan(undangan, daftar hadir, notulen
rapat, foto kegiatan )
Agar dibuat buku kontrol tentang monitoring

pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan laboratorium.
Agar penyimpanan penyimpanan dan distribusi

reagensia sesuaidengan prosedure, buatkan lemari
khusus ubtuk reagensia.
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan reagen, buat buku kontrol reagen,
analisis dengan metode PDCA.
Agar semua reagensia dilengkapi dengan pelabelan

sesuai prosedure.
a) Agar dibuat SK tentang mewajibkan lab yang
bekerja sama untuk mencantumkan rentang nilai
(buat dokumen PKS),
b) Buat buku laporan tentang hasil pemeriksaan luar.
a) Agar dilakukan evaluasi tentang rentang nilai, dan

ditindak lanjuti dengan analisis PDCA.
a) Agar dilakukan kalibrasi dan catatan validasi

instrumen (buat buku bantu).
a) Agar dilakukan kalibrasi dan catatan validasi

instrumen (buat buku bantu).
a) Agar dilakukan validasi instrumen, dan dilakukan
perbaikan bagi yang masih bisa diperbaiki, buat
buku kontrol.
a) Agar dilakukan kerjasama dengan fihak luar untuk
PME, dan dibuktikan dengan dokumen pelaksanaan.
a) Agar dilakukan pelatihan petugas laboratorium

tentang tatacara rujukan keluar.
Agar petugas laboratorium dilatih untuk PMI dan

PME, serta bagaimana menganalisis RCA, FMEA,
PDCA.
Agar dilakukan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium. (dibuktikan
dengan buku kontrol).
Agar dilakukan pelaporan program keselamatan dan

SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium,
Tidak ada bukti pelaporan pelaksanaan program
keselamatan pelayanan lab. (buat buku kontrol).
Agar dilakukan pelatihan terhadap petugas

laboratorium tentang pelaksanaan manajemen risiko
di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register pelayanan lab)
Agar dilakukan pelaksanaan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja.
(buat laporan pelaksanaannya).
Agar dilakukan pelatihan /pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang
baru.(sertakan bukti pendidikan/pelatihannya).
Agar dibuat daftar formularium obat yang lengkap sesuai
dengan ICD X.
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat terhadap formularium.. (buat buku
kontrol).
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut keseuaian
peresepan terhadap formularium. Analisis dengan
PDCA, buat buku bantu.
Agar dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur, dibuktikan dengan
buku kontrol.
Agar dibuat laporan penggunaan obat psikotropika

dan narkotika, diisi nihil kalau tidak ada stok dan
pemakaian,
Agar disosialisasikan pengertian dan penerapan
metode 2 pintu 2 kunci.
Agar penyimpanan obat dilakukan dengan

mempertimbangkan LASA.
Agar dilakukan pencatatan pada rekam medis
tentang efek samping obat.
Agar dilakukan pembukuan dan laporan tentang

kesalahan pemberian obat/KNC
Agar dilakukan pelatihan petugas farmasi tentang
manajemen resiko dan keselamatan pasien, lakukan
pelaporan dan analisis KNC, lakukan RCA, FMEA,
PDCA.
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Agar dilakukan pengadaan petugas rekam medis D3
rekam medis, atau dilakukan pelatihan bagi petugas
rekam medis.
Agar dilakukan pembatasan siapa saja yang berhak
untuk mengakses rekam medis (bukti
pengumuman).

rekam medis.
Agar dilakukan pembatasan siapa saja yang berhak
untuk mengakses rekam medis (bukti
pengumuman).

rekam medis.
Agar diperhatikan tentang kelengkapan rekam
medis, mencakup kelengkapan diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan (SOAP)
Agar dilakukan pelaksanaan penilaian kelengkapan

dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian., buat buku kontrol, analisis dengan
PDCA.
Agar dibuat jadwal pelaksanaan jadual pemantauan

fisik lingkungan puskesmas.
Agar semua hasil pemantauan lingkungan fisik
puskesmas dicatat dalam buku kontrol.
Agar dibuat jadwal pelaksanaan jadual pemantauan

sistem utilisasi prasarana puskesmas.
Agar semua hasil pemantauan sistem utilisasi
prasarana puskesmas dicatat dalam buku kontrol,
dianalisis dengan PDCA.
Agar dibuat program/jadwal pemeliharaan alat.
Agar dilakukan pelaksanaan inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat tapi tidak
semuanya sesuai prosedur . Buat buku kontrol.
Agar dilakukan pelaksanaan pemantauan dan
perbaikan alat, ditulis dalam buku kontrol, dianalisis
dengan PDCA.
Dilakukan pelatihan terhadap petugas dalam hal

Lakukan evaluasi, buat buku kontrol, lakukan RCA,
FMEA dan PDCA.
Dilakukan pelatihan terhadap petugas dalam hal

Lakukan evaluasi, buat buku kontrol, lakukan RCA,
FMEA dan PDCA.
Agar dibuat rencana program keamanan lingkungan

fisik Puskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Agar dibuat pelaksanaan program dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik yang
aman, dilakukan evaluasi dan tindak lanjut.
Lakukan analisis PDCA.
Agar semua pemantauan sterilisasi ditulis dalam

buku kontrol, dilakukan analisis dengan PDCA.
Agar dilakukan pelatihan kepada petugas puskesmas

jika puskesmas memperoleh bantuan alat ada
dokumentasi apakah persyaratan-perayaratan
dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis, maupun
kompetensi/adakan pelatihan untuk petugasnya.
Agar dibuat rencana/Jadual pengendalian alat,

testing, dan perawatan secara rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan.
Agar dilakukan pelaksanaan perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring. Buat buku kontrol
monitoring.
Agar di buat SK pemeliharaan alat yang didalamnya
berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok
pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian
dan perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat
yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak.
Agar dilakukan perhitungan kredensialing,

lampirkan dengan bukti pelaksanaan.
Lakuukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis secara berkala,
lampirkan bukti evaluasi, lakukan analisis PDCA.
Lakukan analisis, lakukan tindak lanjut hasil
analisis, lampirkan bukti (PDCA).
Agar dilakukan pelatihan terhadap petugas tentang
mutu pelayanan klinis, keselamatan pasien dan
manajemen resiko.
Agar dilakukan evaluasi kepada tenaga kesehatan
yang mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.Lampirkan bukti hasil evaluasi.
Agar dibuat regulasi kebijakan/panduan kredensial

apakah juga mengatur pemberian kewenangan
khusus untuk tenaga kesehatan yang diberi
kewenangan khusus karena tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan
bagaimana proses penilaian thd pengetahuan dan
keterampilan
Agar dilakukanyang bersangkutan.
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Agar dilakukan kredensialing dan dilampirkan
pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap bukti
pel;aksanaannya.
tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan
klinis).Buat buku kontrol, lakukan analisis PDCA.
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien
Puskesmas

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian
mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis,
dan pelaporan mutu klinis dilakukan
secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga

klinis melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera
(KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi

dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-

upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya keselamatan
dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan direncanakan
oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi,
dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan
secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis

tenaga klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki

tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas

tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan atas
prioritas fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati
bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang akan
EP 2 dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan secara
periodik
keselamatan pasien didokumentasikan
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan
tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan dikumpulkan secara
teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan dalam
rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber
daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab

untuk melaksanakan kegiatan perbaikan
yang direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab

untuk memantau pelaksanaan kegiatan
EP 8 perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi
hasil-hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Jumlah Kabupaten/Kota
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan
semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan,
monitorin dan evaluasi.
Ada bukti pertemuan dengan agendanya, tapi tidak
semua dilakukan kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap
unit pelayanan klinis.
Belum semua petugas memahami bagaimana perannya
dalam peningkatan mutu.
Ada SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja
klinis.
Ada hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis, semuanya
indikator mutu dianalisis dengan metode yang benar.
Ada bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil

monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis, dilakukan
pada semua indikator mutu, tidak dilakukan pada semua
ruangan.
Ada bukti identifikasi berupa registrasi insiden KP,
dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan tindak lanjutnya, tapi belum semua
paham dan menguasai sesuai dengan kaidah yang
sebenarnya.
Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
Ada bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC,

KNC, tapi belum paham dan menguasai sesuai dengan
kaidah yang sebenarnya.
Ada bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut

risiko pelayanan klinis, dalam bentuk FMEA disusun
register risiko pelayanan klinis, tapi belum semua
petugas memahaminya, dan tidak semua terlibat.
a) Dokumen; Tidak ada bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko, disusun register risiko pelayanan
klinis, tapi belum semua petugas paham dan terlibat
dalam analisis dan penyusunannya.
Ada bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut yang dilakukan, tapi analisis RCA
belum sepenuhnya benar.
Ada pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan

(self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas
klinis.
Ada bukti dilakukan evaluasi perilaku dalam pelayanan
klinis, ada bukti pelaksanaan evaluasi ada tindak lanjut.
Ada kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu

dan keselamatan pasien.
Tidak semua petugas pada unit pelayanan melakukan
Saat wawancara,
penerapan tidak
tata nilai semua
dalam praktisi klinis.
pelayanan klinis terlibat
dalam menyusun
Tidak semua indikator
petugas pahamperilaku
tentangpetugas
tata nilaiklinis.
dalamTidak
ada bukti (undangan,
pelayanan klinis. daftar hadir, notulen rapat, foto
kegiatan).
Tidak semua petugas paham tentang penerapan tata nilai
dalam pelayanan klinis.
Ada rencana program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya.
Ada program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
Ada pertemuan penyusunan program peningkatan mutu
klinis yang melibatkan praktisi klinis, tapi tidak ada
bukti tertulis, (undangan, daftar hadir, notulen rapat yang
Ada
berisibukti Pelaksanaan,
analisis, evaluasi, tindak lanjut program
foto kegiatan)
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, tapi
belum sesuai dengan kaidah yang sebenarnya.
Ada kebijakan penetapan area prirotias dengan
mempertimbangkan 3 H + 1 P.
Ada bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk
menentukan area prirotias, ada hasil identifikasi
pemilihan area prioritas, tapi tidak sesuai dengan kaidah
sebenarnya.
Tidak semua tim paham bagaimana proses penetapan
area prioritas.
Tidak ada dokumentasi penggalangan komitmen,

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik. (belum periodik)
Ada bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien,ada dokumentasi (dok)
Tidak semua petugas paham tentang pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis.
a) Regulasi; Ada keputusan Kepala Puskesmas tentang
area prirotias.
b) Dokumen; Tidak semua ada bukti keterlibatan praktisi
klinis dalam proses penetapan area prioritas pelayanan
klinis.
Ada rencana program peningkatan mutu klinis pada area

prioritas.
Ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
penyusunan program peningkatan mutu pada area
priroitas. Namun belum semua memahami
Ada bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis

dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang
disusun, tapi pelaksanaan PDCA tidak di tiap-tiap unit
Ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu
klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA tapi tidak dilaksanakan di tiap unit
pelayanan.
Ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan,

farmasi, gizi, dsb). Ada buku panduan praktik klinik.
Ada bukti pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis.
Ada referensi yang digunakan untuk menyusun sop. Ada
dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi
acuan.
Tidak semua ada referensi yang digunakan untuk

menyusun sop. Ada dokumen SOP mencantumkan
referensi yang menjadi acuan. Ada SK tentang penetapan
dokumen ekternal.
Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis.
Ada bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan

klinis, tapi tidak didukung dengan notulen rapat yang
khusus untuk membahasnya.
Tidak semua staf paham tentang proses penyusunan SOP
klinis.
Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis

Tidak ada bukti pertemuan penyusunan indiaktor mutu
layanan klinis, ada notulen rapat yang khusus
membahasnya. Petugas belum semua memahamproese.
Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien.
Ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, tapi tidak semua ada
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, tapi

tidak semua ada bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis.
Ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap

indikator mutu klinis dan keselamatan pasien.
Ada bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar
penetapan target pada pertemuan tersebut,tapi tidak
didukung dengan notulen yang khusus membahas hal
tersebut. Digabung dengan penetapan indikator u
botulennya.
b) Saat wawancara; Ada pertimbangan dalam
menetapkan target untuk tiap indikator.
Ada bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan
praktisi klinis,tidak dilengkapi dengan notulen yang
baik, Setiap unit agar membuat buku register tentang
peningkatan mutu, sesuai dengan indikator yang
telah ditetapkan.
Ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik, tapi tidak
dilaksanakan pada semua unit pelayanan klinis.
Tidak semua petugas memahami simulasi identifikasi
Ada bukti
pasien, unit layanan
simulasi klinis simulasi
cuci tangan, ada dokumentasi
asesmen jatuh,
pengumpulan
dsb. data layanan klinis.
Tidak semua ada bukti analisis, penyusunan strategi dan
rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.Analisis RCA,FMEA, PDCA belum
sepeuhnya benar.
Ada penetapan penanggung jawab mutu klinis dan

keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas.
Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program
kerja tim.
Ada beberapa bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu, tapi
Ada
tidakuraian tugasdengan
didukung dan tanggung jawabyang
dokumentasi masing-masing
baik.Buku
anggota tim
kontrol tersedia, namun pemahaman terhadap tugas
belum di ahami
Ada rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring, dan evaluasi.
Tidak semua unit ada bukti-bukti pelaksanaan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
c) Saat simulasi; Tidak semua petugas klinis paham
tentang simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan
gelang, dsb.
semua unit pelayanan klinis melakukan pengumpulan
data monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, belum teratur
Semua unit layanan klinis ada bukti analisis terhadap
masalah mutu klinis dan keselamatan pasien.
Semua unit layanan klinis ada bukti analisis penyebab

masalah namun
Ada rencana program perbaikan mutu klinis dan

keselamatan pasien.
Tidak semua petugas klinis paham tentang

pertimbangan-perteimbangan dalam menyusun program
mutu klinis dan keselamatan pasien.
Ada kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan

program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, tapi tidak semua anggota tim memahami tugas
pokok dan fungsinya.
Ada SK penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor internal).
Tidak semua ada tindak lanjut hasil audit internal
terhadap pelayanan klinis, tetapi pelaksanaan audit
belum sepenuhnya benar.
Semua unit pelayanan ada bukti dokumentasi

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, ada dalam register
Ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP dan SK kewajiban
komunikasi dokter dan apoteker
Ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Ada SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-

hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Tidak semua petugas paham tentang peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, walaupun ada
bukti pelaksanaan sosialiasiasi.
Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan

sosialisasi.
Ada bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota. Bukan okt 2018 dan bulan
agustus
n Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
a) Agar dilakukan sosialisasi kepada seluruh
petugas pada semua unit layanan klinik agar
memahami dengan jelas tentang peran aktifnya
dalam hal perencanaan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien, dengan dibuktikan prosesnya (undangan,
daftar hadir, notulen rapat).
5
a) Agar semua data menyangkut mutu klinis dan
peningkatan keselamatan pasien dikumpulkan,
dianalisis dan dilaporkan secara berkala, dan
analisisnya dibuktikan dengan prosesnya
(undangan, daftar hadir, notulen rapat.
b) Agar dilakukan work shop ttg manajemen mutu
dan keselamatan pasien, (analisis RCA, FMEA, 10
PDCA).
a) Agar semua unit pelayanan klinik melakukan
evaluasi, dianalis, dan tindak lanjut hasil analisis
terhadap pelaksanaan indikator mutu dan
peningkatan keselamatan pasien, dibuktikan dengan
prosesnya (undangan, daftar hadir, notulen rapat),
dengan melibatkan seluruh staf pada unit yang
terkait.
b) Agar dilakukan pelatihan tentang manajemen
mutu klinik dan peningkatan keselamatan pasien
(RCA, FMEA, PDCA)
a) Agar semua kejadian pada semua unit pelayanan
klinik melakukan identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD,KTC,KPC,KNC, dibuktikan
dengan buku registernya. Lakukan grading, dan
analisis dengan RCA.
b) Agar dilakukan pelatihan kepada semua staf
pada unit pelayanan klinik tentang manajemen
mutu dan manajemen resiko dan keselamatan
pasien.
a) Agar dilakuka pelatihan dan pembinaan bagi

semua staf pada unit pelayanan klinik tentang
metode RCA jika terjadi KTD, KTC, KPC, KNC.
b) Agar semua kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
Dianalisis dan ditindak lajuti. Pelu pemahaman
kepada seluruh staf tentang manajemen mutu dan
manajemen resiko dan keselamatan pasien.
a) Agar semua unit pelayanan klinik

mengidentifikasi resiko-resiko yang mungkin
terjadi, serat dianalisis dengan metode FMEA,
kemudian ditindak lanjuti.
b) Agar dilakukan pelatihan bagi semua staf pada
unit pelayanan klinik tentang managemen resiko
utamanya metode FMEA.
a) Agar semua unit pada pelayanan klinik
mengidentifikasi, menganalisis resiko dan upaya-
upaya untuk meminimalkan resiko, dengan
melibatkan seluruh sataf pada unit pelayanan
terkait, dan dibuktikan dengan prosesnya
(undangan, daftar hadir, notulen rapat ).
b) Agar dilakukan identifikasi resiko pada masing-
masing unit pelayanan klinik, dengan melibatkan
semua staf yang ada.
a) Agar semua unit pelayanan klinik merencanakan,
mengevaluasi, dan tindak lanjut program
keselamatan pasien berdasarkan hasil analisis
resiko,dan adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan,
daftar hadir, notulen rapat) dengan melibatkan
seluruh staf pada unit pelayanan yang terkait.
b) Agar diadakan pelatihan manajemen resiko dan
keselamatan pasien bagi semua dtaf pada unit
pelayanan klinik.
c) Lakukan analisis RCA bagi semua KTD,
sebelumnya dilakukan matriks grading.
a) Agar dilakukan evaluasi perilaku petugas dalam

pelayanan klinis, dan ditindak lanjuti.
b) Analisisnya agar dilakukan pada semua staf pada
unit pelayanan klinik, dibuktikan dengan prosesnya
(undangan, notulen rapat).
Agar kepala puskesmas memerintahkan kepada

semua unit dan semua staf pada pelayanan klinik
menerapkan budaya mutu dan keselamatan
a) Agar semua unitpemantauan
pasien.Dilakukan dan sataf pada
olehpelayanan
tim mutu,klini
berperan aktif
dibuktikan dalam
dengan peningkatan
buku register. mutu
(penyusunan indikator untuk menilai perilaku, ide-
ide perbaikan), di buktikan dengan prosesnya
b) Agar dilakukan pelatihan dan pembidaan dalam
hal penyusunan PDCA.
Agar Kepala Puskesmas mengalokasikan sumber

daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
a) Agar KAK Perencanaan Program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien, dibahas secara
rinci dan dibuktikan dengan prosesnya (undangan,
daftar hadir, notulen rapat).
b) Agar semua tenaga klinis dilibatkan dalam
Agar semua
program unit pelayanan
peningkatan melaksanakan
mutu klinik dan keselamatan
program
pasien. peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang disusun bersama, dievaluasi dan ditindak
lanjuti, dibuktikan dengan prosesnya (undangan,
daftar hadir, notulen rapat ).
b) Agar dilakukan sosialisasi tentang manajemen
resiko, peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pada semua staf pada unit pelayanan klinik.
c) lakukan analisis FMEA, PDCA
penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan yang jelas. (Identifikasi
proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa
saja yang terlibat ), dan dibuktikan dengan
prosesnya (undangan, daftar hadir, notulen rapat).
b) Agar dilakukan analsisi FMEA, dan PDCA,
yang sebelumnya ditentukan dulu area
prioritas.Lakukan pelatihan terhadap semua staf.
a) Agar dilakukan penggalangan komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, serta keseluruhan prosesnya
didokumentasikan. (undangan, daftar hadir, notulen
rapat, foto).
b) Agar dilakukan sosialisasi tentang peningkatan
mutu pelayanan klinik, dan dibuktikan dengan
pelaksanaannya.
Agar dilakukan sosialisasi/pelatihan terhadap
seluruh staf pada unit pelayanan klinik mengenai
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
a) Agar semua staf dan semua unit pelayanan klinik

terlibat dalam penetapan prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki, di buktikan dengan prosesnya
(undangan ,daftar hadir, notulen rapat).
b) Agar disosialisasikan bagaimana analisa
menetukan area prioritas dengan pola 3H1P.
a) Agar semua staf dan semua unit pelayanan klinik

terlibat dalam penyusunan rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran
yang jelas, dibuktikan dengan prosesnya
b) Agar dilakukan sosialisasi terhadap penentuan
area prioritas dengan pola 3H1P.
Agar dilaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinik sesuai dengan rencana yang telah dibuat
sebelumnya, serta tidak dimonitoring dan di tindak
lanjuti hasilnya, di buktikan dengan buku register,
bukti analisis, bukti prosesnya (undangan, daftar
hadir, notulen rapat).
b) Agar dilakukan sosialisasi analisis FMEA,
PDCA.
a) Agar dilakukan evaluasi dari pelaksanaan
peningkatan mutu pada semua unit pelayanan
klinik, sesuai dengan rencana yang sudah dibuat,
dan dilakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi
tersebut.
b) Agar dilakukan sosialisasi analisis menggunakan
RCA,FMEA, PDCA kepada seluruh staf pada unit
pelayanan klinik.
b) Agar semua unit pelayanan klinis melaksanakan

penyusunan standart/SOP pelayanan klinis
berdasarkan fungsi dan proses pelayanan.
a) Agar SOP-SOP pelayanan klinis dengan
referensi yang jelas dibahas secara rinci dan di
buktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir,
notulen rapat).
b) Dibuat laporan pembahasan SOP layanan klinis
tersebut.
c) Dilengkapi buku-buku acuan yang digunakan
untuk
a) Agarmenyusun SOP
SK tentang layanan dokumen
penetapan klinis tersebut.
eksternal
yang acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis, dibahas secara rinci dan dibuktikan dengan
b) Agar disiapkan referensi untuk penyusunan SOP.
a) Agar semua proses penyusunan pedoman praktik

klinis/SOP layanan klinik yang mengacu pada
prosedur penyusunan yang disepakati
didokumentasikan, di buktikan dengan prosesnya
b) Agar disosialisasikan kepada semua staf tentang
penyusunan SOP klinis.
Agar semua staf dan semua unit pelayanan klinik

terlibat dalam proses menyepakati indikator
layanan klinik, dan dilakukan pada masing-masing
unit layanan klinik, dengan dibuktikan prosesnya
a) Agar semua unit layanan klinik melakukan
pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis,
b) Agar semua unit pelayanan klinik melakukan
pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan
tindak lanjut, yang ditulis dalam buku register, dan
juga di buktikan dengan prosesnya (undangan,
daftar hadir, notulen rapat )
c) Agar disiapkan dokumen eksternal berupa ;
Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1)
Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2)
Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP.
d) Lakukan analisis RCA,FMEA, Audit internal,
Agar Semua unit layanan klinik melakukan
pengukuran sasaran keselamatan pasien,
dimonitoring dan di tindak lanjuti, di catat dalam
buku register, dibuktikan dengan prosesnya
B) Agar semua unit layanan klinik melakukan
pengukuran terhadap indikator keselamatan pasien,
dengan analisis RCA, FMEA, Audit Internal, dan
PDCA (perlu sosialisasi).
Agar dicantumkan pertimbangan dalam

menentukan target pencapaian mutu layanan klinik
yang rasional, melalui pembahasan dengan seluruh
staf pada unit pelayanan klinik, dibuktikan dengan
a) Agar semua tenaga klinis pada unit pelayanan
klinik terlibat dalam penetapan tingkat pencapaian
mutu layanan klinik untuk pelayanan yang prioritas
akan diperbaiki, di buktikan dengan prosesnya
b) Setiap unit agar membuat buku register tentang
peningkatan mutu, sesuai dengan indikator yang
telah ditetapkan.
Agar semua unit layanan klinik melakukan

pengumpulan data mutu layanan klinik dan
keselamatan pasien secara periodik, dibuktikan
dengan buku register.
pendokumentasian pengumpulan data layanan
klinik, di buktikan dengan buku register.
a) Agar semua unit layanan klinik melakukan
analisis, penetapan strategi penyusunan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, di buktikan dengan prosesnya (undangan,
daftar hadir, notulen rapat ).
b) Agar dilakukan sosialisasi tentang mutu dan
keselamatan pasien (RCA, FMEA, PDCA).
c) lakukan pelatihan kepada semua staf tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Lakukan sosialisai
Agar semua rencana yang telah disususn oleh tim

peningkatan mutu dan kesematan pasien
dilaksanakan sepenuhnya, dimonitoring, dievaluasi
dan di tindak lanjuti hasilnya.Perlu sosialisasi
tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pada semua staf di unit pelayanan klinik (RCA,
FMEA, Audit Internal, PDCA).
monitoring mutu layanan klinik dan keselamatan
pasien, dan datanya disusun secara periodik, di
buktikan dengan buku register.
Agar semua unit pelayanan klinik membuat
analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Agar dilakukan analisis dengan PDCA.
Agar semua unit pelayanan klinik membuat analisis
penyebab masalah peningkatan mutu layanan klinik
dan keselamatan pasien. Agar dilakukan analisis
dengan metode PDCA.
Agar semua unit pelayanan klinik membuat rencana

program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, yang didasarkan pada
pertimbangan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya. Lengkapi dengan data
untuk input, dan buktikan prosesnya (undangan,
daftar hadir, notulen rapat ). Lakukan PDCA.
Agar penanggung jawab yang melaksanakan
kegiatan perbaikan mutu layanan klinik dan
keselamatan pasien sesuai dengan yang direncakan
dibahas secara rinci dan di buktikan dengan
prosesnya (undangan, daftar hadir, notulen rapat),
seta disosialisasikan pada semua staf yang terlibat.
Agar semua unit pelayanan klinik melakukan

monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, di catat pada buku
register, dan dibuktikan dengan prosesnya
b) Agar dilakukan sosialisasi tentang manajemen
resiko dan peningkatan mutu, keselamatan pasien.
Agar semua petugas pada unit pelayanan klinik

melakukan pencatatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, di buktikan dengan buku register.
evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, di
buktikan dengan prosesnya (undangan, daftar hadir,
notulen rapat).
b) Agar dilakukan sosialisasi terhadap indikator-
indikator peningkatan mutu layanan klinik dan
keselamatan
Agar pasien. dievaluasi, dan ditindak
semua indikator
lanjuti dengan perobahan prosedur yang diperlukan
dalam perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, di buktikan dengan prosesnya
(undangan, daftar hadir, notulen rapat )
b) Agar dilakukan pembimbingan terhadap
penyusunan FMEA, RCA, Audit Inernal, PDCA).
Agar semua proses dalam rangka upaya
peningkatan mutu layanan klinik dan keselamatan
pasien didokumentasikan. Ditulis dalam buku
register.
Panduan buat
Agar semua unit layanan klinik membuat dokumen

laporan peningkatan mutu layanan klinik dan
keselamatan pasien yang berisi pemantauan dan
hasil evaluasinya, serta mensosialisasikan dan
mengkomunikasikannya, di buktikan dengan
prosesnya masing-masing.
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan
hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien, di
buktikan dengan proses evaluasi, dan proses
sosialisasi dan komunikasi.
Agar laporan peningkatan mutu layanan klinik dan

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten
di lengkapi.

Puskesmas Darul Azhar Rekomendasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Darul Azhar Rekomendasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP memberi

Lakukan analisis dan identifikasi terhadap umpan balik

Lakukan kajian terhadap masalah potensial lakukan analisis

Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan

Dalam melakukan perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan

Lakukan analisis dan identifikasi terhadap keluhan dan

Pelaksanaan / tindak lanjut menanggapi keluhan dan umpan

Pelaksanaan Tindak Lanjut perbaikan kinerja yang sudah

Kebijakn Kepala Puskesmas tentang pentahapan pencapaian

Sebagai bukti pelaksanaan dilakukannya distribusi hasil

Inovasi yang akan dilakukan harus ditunjang dengan rencana

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap

EP 2 2. Ada rencana pengembangan

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi

EP 2 2. Ada mekanisme untuk

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut

EP 2 2. Disusun program pembinaan

EP 3 3. Program pembinaan terhadap

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap